ZÁKLADNÍ TEZE REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ

Transkript

1 ZÁKLADNÍ TEZE REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ 1

2 2 Ministerstvo zdravotnictví ČR červenec 2004

3 Základní teze koncepce systému zdravotnictví ČR (verze červenec 2004) Obsah : ÚVOD 5 PROBLÉMY SOUČASNÉHO STAVU 6 NÁVRH ŘEŠENÍ 7 A) MODEL FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE A INSTITUCIONÁLNÍ ZABEZPEČENÍ 7 Financování zdravotní péče 6 Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení 12 Veřejné finance pod veřejnou kontrolu 15 Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči 15 Národní referenční centrum 24 Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven 24 Správa zdravotního pojištění 26 Sloučení zdravotního pojištění 27 B) SÍŤ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ 27 C) ZÁCHRANNÁ ZDRAVOTNICKÁ SLUŽBA 29 D) ZDRAVOTNÍ PÉČE VČETNĚ REGIONÁLNÍCH A ZDRAVOTNICKÝCH UKAZATELŮ A INDIKÁTORŮ KVALITY 29 E) REZORTNÍ A EVROPSKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM 30 Integrovaný Zdravotnický Informační Systém IZIS 31 Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum. 33 Elektronický identifikátor pojištěnců a zdravotnických profesionálů 35 F) VEŘEJNÉ ZDRAVÍ 36 G. POSÍLENÍ ROLE PACIENTA 36 REFORMNÍ KROKY 37 ZÁVĚR 37 PŘÍLOHA: ROZDÍLY MEZI NAVRHOVANÝM SYSTÉMEM A MODROU ŠANCÍ, NAVRHOVANOU OD ODS 38 3

4 Seznam zkratek CMÚ Centrum mezistátních úhrad DRG - Diagnostic Related Groups, skupiny diagnostických případů se statisticky stejnými nároky na zdroje EHS Evropské hospodářské společenství EU Evropská Unie EZICC Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum ICT Informační a komunikační technologie (Information and Communication Technologies) IZIS Integrovaný zdravotnický informační systém IZIP Internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta - uchovávání zdravotnické dokumentace pacienta ve vzdálené databázi s chráněným přístupem prostřednictvím Internetu MZ Ministerstvo zdravotnictví ČR NRC Národní referenční centrum PACS Systémy pro archivaci a předávání obrazových informací (Picture Archiving and Communication Systems) SZP Správa zdravotního pojištění ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR VZP Všeobecná zdravotní pojišťovna

5 Úvod Předložená koncepce si klade za cíl vytvoření obecného modelu systému zdravotnictví, který je navržen nadčasově tak, aby mohl být změnou jednotlivých parametrů využíván dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Hlavním cílem je návrh reformních kroků směřujících k naplnění koncepce fi nančně stabilního systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany. Navrhovaná koncepce vychází z naší ústavy, která garantuje právo občanů na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění (článek 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku). Tento článek našeho nejvyššího zákona defi nuje tři základní pilíře, na kterých spočívá péče o zdraví občana a které má garantovat stát, který si občané zřizují mimo jiné i s tímto cílem. Jsou to: ochrana zdraví (rozumí se předcházení nemocem) zdravotní péče (služba, kterou občan využívá, když nemoc nastane) zdravotní pojištění (ekonomické zajištění prvních dvou pilířů fi nancování) Základními principy koncepce jsou : veřejné zdravotní pojištění, solidarita zdravotní a sociální důsledná transparentnost nakládání s veřejnými prostředky dostupnost kvalitní péče pro všechny vymezení mimostandardní péče sledování, vyhodnocování a zveřejňování indikátorů kvality a nákladů zdravotní péče jasné vymezení kompetencí (stát, kraje, pojišťovny) svobodný výběr poskytovatele zdravotní péče i zdravotní pojišťovny ekonomická rovnováha dynamická zpětnovazební regulace vyváženost odpovědnosti společnosti a jedince posílení role pacienta v systému zdravotnictví Nosnou myšlenkou koncepce je předpoklad, že ekonomická zátěž občana pacienta nebude zvýšena a bude zaveden princip spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Zůstane zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovatelném a fi nančně stabilním systému.

6 Problémy současného stavu 1. Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní). 2. Objektivně se zvyšující nároky na zdroje v důsledku zvýšených výdajů vlivem stárnutí obyvatelstva, zvyšující se nemocností, zaváděním nových technologií, úpravami DPH, úhradami neodkladné péče v cizině, zvyšováním platů ve zdravotnictví. 3. Problematické rozdělování fi nančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: o hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); o o nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče; nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami. 4. Nejsou přesně defi novány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. 5. Nedostatečné vymezení vícezdrojového fi nancování (úhrady sociálně-zdravotní péče, zdravotnického školství). 6. Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů. 7. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví. 8. Nejsou defi novány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. 9. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). 10. Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. 11. Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení ). Tyto problémy zapříčiňují finanční nerovnováhu systému, nestejnou úroveň kvality poskytované zdravotní péče a nedostatečnou úroveň prevence. 6

7 Návrh řešení A) Model financování zdravotní péče a institucionální zabezpečení Ekonomický model financování zdravotní pé e Platby od zahrani ních pacient : - pojišt ní, -p ímá platba - paušální úhrada Správa systému financování zdravotní pé e Ve ejné zdravotní pojišt ní Zam stnanci Mimostandardní pé e OSV OBZP Zdravotní pé e Základní (standardní) Nemocenské pojišt ní Zástupná platba, D chodci Státem hrazení pojišt nci Nemocenské dávky Ošet ovatelskope ovatelské pojišt ní sociální pojišt ní Limitované p ísp vky pojišt nc Dopl kové zdroje dobrovolné: - komer ní p ipojišt ní -p ímé platby Dopl kové zdroje povinné - povinné úrazové pojišt ní - povinné pojišt ní odpov dnosti z provozu vozidla Ve ejné prost edky: -stát, -kraje, -obce Zdroje jiných rezort : MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV Soukromé prost edky: - soukromé zdrav. za ízení Obr. 1 Náklady na systém zdravotní péče můžeme rozdělit na náklady na vlastní zdravotní péči (standardní a mimostandardní) a na náklady spojené se správou systému. Předpokládané zdroje financování systému zdravotní péče jsou následující: veřejné zdravotní pojištění, veřejné prostředky (zejména investice státu, krajů a obcí), soukromé prostředky (většinou investice), zdroje jiných rezortů, ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění, limitované příspěvky pojištěnců, povinné doplňkové zdroje (z povinného úrazového pojištění a z povinného ručení motorových vozidel), dobrovolné doplňkové zdroje (komerční připojištění a přímé platby) a platby od zahraničních pacientů. Součástí navrhované koncepce je sloučení veřejného zdravotního a nemocenského pojištění. 7

8 Financování zdravotní péče Veřejné zdravotní pojištění skládá se z plateb odváděných za zaměstnance (zaměstnanec a zaměstnavatel), pro které navrhujeme v souladu s doporučením EU, stanovení maximálního vyměřovacího základu. Dalším kategoriemi plátců jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) a státem hrazení pojištěnci. Tato kategorie je nesystémovým řešením bez analogie v EU. Pro ČR z toho vyplývají nepříznivé dopady při kompenzaci úhrad mezi státy EU 1. Kategorii státem hrazených pojištěnců proto navrhujeme zrušit a nahradit ji: 1. zástupnou platbou, kdy rodinný příslušník ekonomicky závislý na živiteli je zdravotně pojištěn z titulu zdravotního pojištění živitele (jedná se o děti a studující do 26 let a matky pečující o jedno dítě do 7 nebo o dvě a více do 15 let). Živitel bude za ekonomicky závislé osoby platit zvýšené pojistné, které bude kompenzováno zvýšením daňových úlev za vyživované osoby. Zvýšení pojistného bude procentuální a jeho celková výše bude odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Daňové úlevy budou paušální a jejich celková výše bude rovněž odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce. 2. platbou pojistného za důchodce a nezaměstnané, kterým by zdravotní pojištění bylo kompenzováno navýšením důchodu resp. příspěvku v nezaměstnanosti v rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Způsob hrazení pojistného za další kategorie státem hrazených pojištěnců (např. osob ve výkonu trestu) bude řešen po dohodě s příslušnými rezorty. Limitované příspěvky pojištěnců je nový prvek fi nancování zdravotnického systému. Slouží především k zabezpečení fi nancování správy systému a částečně i na úhradu zdravotní péče. Při jeho zavedení předpokládáme podstatně neměnit celkovou zátěž plátců pojistného v úhrnné bilanci se o příslušnou částku sníží procento odvodu zdravotního pojistného. Hlavním cílem tohoto prvku totiž není zvýšení fi nančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Týkala by se příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti v oblasti ambulantní péče (zavedení ambulantního poplatku za návštěvu lékaře), hotelových služeb při hospitalizaci (nemocniční poplatek), dopravy nemocných a zpracování receptů a poukazů (poplatek za vystavený recept či poukaz). Tyto poplatky budou mít roční limity po jejichž dosažení nebudou dál vybírány a budou daňově odpočitatelné. To dává možnost zachovat zdravotní a sociální solidaritu i finanční únosnost pro pacienta. Zavedení limitovaných příspěvků předpokládá jednoduchost jejich používání. Podmínkou je plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí zaplacených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude využita i pro jiné účely (pro elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Zavedení tohoto mechanismu zprůhlední fi nanční toky mezi poskytovatelem a pacientem a omezí daňové úniky poskytovatelů. 1 Tak např. za dítě občana Francie, pracujícího v ČR, jehož dítě zůstává s nepracující matkou ve Francii, uhradí ČR veškerou zdravotní péči poskytnutou ve Francii, protože podle francouzských zákonů se zdravotní péče nemocného dítěte se platí ze zdravotního pojištění živitele; v opačném případě ale platba zdravotní péče za dítě českého pracovníka ve Francii se v České republice uhradí podle českých zákonů: uhradí ji česká VZP, do níž pojistné za dítě platí český stát. 8

9 Zdravotní pojiš ovna ambulantní poplatek záznam o platb nemocni ní poplatek za hotelové služby záznam o platb poplatek za dopravu záznam o platb poplatek za recept záznam o platb Pojišt nec P ísp vky pojišt nc p ed vy erpáním ro ního limitu Zdravotní pojiš ovna ambulantní poplatek záznam o platb informace o p ekro ení limitu nemocni ní poplatek za hotelové služby záznam o platb informace o p ekro ení limitu poplatek za dopravu záznam o platb informace o p ekro ení limitu poplatek za recept záznam o platb informace o p ekro ení limitu Pojišt nec P ísp vky pojišt nc po vy erpání ro ního limitu Obr. 2. Princip limitovaných příspěvků pojištěnce 9

10 všeobecné zdravotní pojištční Vize Souþasný stav Zdravotní pojišģovna limitované pĝíspčvky pojištčncĥ PojištČnec vize souþasnost Poskytovatel zdravotní péþe pĝímá spoluúþast Varianta bez kompenzace všeobecné zdravotní pojištční Vize Souþasný stav Zdravotní pojišģovna limitované pĝíspčvky pojištčncĥ PojištČnec vize souþasnost Poskytovatel zdravotní péþe pĝímá spoluúþast Varianta s kompenzací Obr. 3. Hlavním cílem zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců není zvýšení finančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Proto jejich zavedení bude kompenzováno snížením rozsahu odvodu pojistného na rozdíl od jiné možné varianty, kde zavedení limitovaných příspěvků není kompenzováno snížením rozsahu odvodu pojistného. V případě varianty bez kompenzace se však zvýší celková finanční zátěž pojištěnce a proto tuto variantu nepreferujeme. 10

11 Ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění je rovněž novým prvkem fi nancování zdravotnického systému. 90% obyvatel někdy v životě potřebuje nebo bude potřebovat ošetřovatelskopečovatelské služby na rozhraní zdravotní a sociální péče. Týká se to zejména seniorů, postižených lidí, lidí po těžkých úrazech apod. Zkušenosti z EU (Holandsko, Německo, Rakousko) ukazují, že nejlépe fi nancování těchto služeb zajišťuje zvláštní typ pojištění ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění. Jsou z něj fi nancovány jak terénní služby (domácí péče, asistence) tak i služby rezidenční (ústavní péče ošetřovatelského typu) v domovech důchodců, domovech pro postižené apod. Jeho zavedením v citovaných zemích skončily diskuse jaká část této péče bude hrazena ze sociálního a jaká ze zdravotního pojištění. Předpokládáme, že tento typ pojištění dosáhne úrovně 1,5-2% hrubého platu a o stejný objem se sníží v součtu veřejné zdravotní pojištění a sociální pojištění. Komerční připojištění defi nicí mimostandardů pro rozsah péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění se vytvoří prostor pro doplňkové pojištění pokrývající péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění (a nemocenského pojištění) s možností pojištění vlastní osoby i rodinných příslušníků. Povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidel kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou dopravními nehodami v rámci tohoto pojištění doporučeno Světovou bankou, existuje v řadě zemí např. v Rakousku nebo Španělsku. Povinné úrazové pojištění kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou pracovními úrazy (placeno zaměstnavateli). Dobrovolné havarijní a dobrovolné úrazové pojištění jsou dalšími možnými fi nančními zdroji pro systém zdravotní péče. Zdroje z jiných rezortů např. spolufi nancování fakultních nemocnic v oblasti universitní činnosti ze zdrojů rezortu školství Celý systém fi nancování je koncipován tak, aby měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých fi nančních zdrojů. Prvky regulace: Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu (minimální a maximální výše). Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců. Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění. Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel). Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění. Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění. Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví (investiční politika). Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivních programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami). 11

12 Ekonomický model financování zdravotní pé e % odvodu Platby od zahrani ních pacient : - pojišt ní, -p ímá platba - paušální úhrada Motivace k prevenci Správa systému financování zdravotní pé e Všeobecné zdravotní pojišt ní Zam stnanci Mimostandardní pé e OSV OBZP Zdravotní pé e Základní (standardní) Nemocenské pojišt ní Zástupná platba, D chodci Státem hrazení pojišt nci Ošet ovatelskope ovatelské pojišt ní % odvodu Nemocenské dávky sociální pojišt ní % odvodu Nastavení výše p ísp vk a výše limit Limitované p ísp vky pojišt nc Definice mimostandard Nastavení podílu odvodu Dopl kové zdroje dobrovolné: - komer ní p ipojišt ní Výše odpo itatelných -p ímé platby položek komer ního p ipojišt ní Dopl kové zdroje povinné - povinné úrazové pojišt ní - povinné pojišt ní odpov dnosti z provozu vozidla Ve ejné prost edky: -stát, -kraje, -obce Zdroje jiných rezort : MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV Investi ní politika státu, kraj, obci Soukromé prost edky: - soukromé zdrav. za ízení Obr. 4 Možnosti regulace systému financování zdravotní péče (viz obr. 1) nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů. Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení Pro nastavení spravedlivých a rovných podmínek pro práci zdravotních pojišťoven se postupně zavádí 100% přerozdělení vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví tak, aby žádná z pojišťoven nebyla zvýhodňována či znevýhodňována lepší nebo horší strukturou pojištěnců. Dalším reformním krokem nového systému, který umožní snížit režijní náklady veřejného zdravotního pojištění bude společný výběr povinného veřejného zdravotního pojištění zřízení jednoho společného výběrčího místa pro všech devět zdravotních pojišťoven. Další cestu zefektivnění nabízí možnost společného výběru povinného zdravotního a sociálního pojištění tento krok ovšem předpokládá sladění s reformou sociálního a důchodového pojištění, nicméně přinesl by nemalé úspory na režijních nákladech výběru. Poněkud futurologickou (avšak reálně uskutečnitelnou) vizí je zřízení clearingového a informačního centra, přes které by se prováděly veškeré platby fyzickým osobám toto centrum (přístupné prostřednictvím zabezpečeného přístupu přes Internet) by automaticky on-line vypočetlo a (prostřednictvím generovaných bankovních příkazů) rozeslalo zdravotní a sociální pojistné a zálohu na daň. Čistá mzda by pak byla poslána na příslušné osobní konto zaměstnance nebo k vyzvednutí do pokladny zaměstnavatele pro hotovostní výplatu. Toto centrum by podstatně zjednodušilo mzdovou agendu malých a středních podnikatelů. Pokud by legislativní úprava zároveň stanovila, že jako uznané mzdové náklady lze 12

13 uznat pouze takové, které byly provedeny (nebo evidovány) přes výše zmíněné centrum, podstatně by to zprůhlednilo ekonomiku a zlepšilo platební morálku odvodu pojistných dávek. Možnosti zefektivn ní výb ru zdravotního pojišt ní Sou asný stav 9 Zdravotních pojiš oven Sociální pojišt ní Da z p íjmu (zálohy na da ) Zam stnavatel Zam stnanci Spole ný výb r zdravotního pojišt ní Vize Sociální pojišt ní Da z p íjmu (zálohy na da ) 9 Zdravotních pojiš oven jediné výb r í místo Zam stnavatel Zam stnanci 13

14 Spole ný výb r zdravotního a sociálního pojišt ní Vize Sociální pojišt ní Da z p íjmu (zálohy na da ) 9 Zdravotních pojiš oven jediné výb r í místo Zam stnavatel Zam stnanci Zpr hledn ní výb ru daní, zdravotního a sociálního pojišt ní Technologicky možné ešení Zdravotní pojiš ovny Sociální pojišt ní Zprost edkování p íkaz bankám Informa ní a clearingové centrum Informace Da z p íjmu (zálohy na da ) Zam stnavatel Zam stnanci Obr 5. Různé možnosti zefektivnění výběru pojistného. Společný výběr zdravotního pojistného, společný výběr zdravotního a sociálního pojistného, informační a clearingové centrum pro výběr zdravotního a sociálního pojistného a zálohy na daň z příjmů. 14

15 Veřejné fi nance pod veřejnou kontrolu V systému zdravotní péče se uplatňují jak veřejné, tak i soukromé zdroje. Pro zajištění transparentnosti fi nančních toků je nutno důsledně uplatňovat zásadu, že kontrola fi nancí přísluší jejich vlastníkovi. V případě veřejných prostředků to znamená, že jejich uplatnění musí kontrolovat veřejnost. Z tohoto důvodu důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné. Občan tedy musí mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění vyúčtovaných na jeho jméno. Proto v navrhovaném systému vytvoříme podmínky aby občan (prostřednictvím Internetu) se mohl (zabezpečeným způsobem) podívat na svůj účet vyúčtované zdravotní péče. Zdravotnické zařízení (bez ohledu na formu vlastnictví), které využívá veřejné prostředky musí umožnit veřejnosti získat informace o uplatnění těchto prostředků. Veřejnost tedy bude mít možnost získat úplné informace o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, smluv s pojišťovnami, až po výsledky výběrových řízení a jednotlivé investiční faktury. Zároveň bude mít veřejnost k dispozici průběžně statisticky vyhodnocované srovnání nákladů a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Obdobné informace musí být dosažitelné i od zdravotních pojišťoven. Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči Změna systému dohodovacích řízení Z důvodu dlouhodobě nefunkčního systému dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče předpokládáme zásadní změnu tohoto institutu spočívající v: rozdělení dohodovacího řízení na segmenty (lůžková péče, ambulantní a ostatní péče, léky a zdravotnické prostředky) s vlastním režimem dohodování vytvoření Rady pro úhradu zdravotní péče pro určení základních parametrů úhrad a řešení nedohod využití Národního referenčního centra pro zabezpečení objektivních podkladů pro dohodovací řízení Změna systému úhrad Současný systém úhrad zejména v akutní lůžkové péči je nevyhovující, neumožňuje dynamické změny ve struktuře péče a dlouhodobě konzervuje neefektivní síť poskytovatelů lůžkové péče. S cílem překonat tyto problémy je nutno provést systémová opatření, která budou v souladu s vývojem v EU spočívající v: zavedení systému DRG pro změnu úhrad akutní lůžkové péče a sledování kvality poskytnuté zdravotní péče zavedení jednoročního období úhrad optimalizaci rozsahu hrazené péče na základě podrobné analýzy s využitím standardů; revize seznamu zdravotních výkonů, dopravních výkonů, seznamu léčiv a zdravotnických prostředků, indikačního seznamu lázeňské péče s cílem eliminovat dosud hrazené výkony, které nejsou základní zdravotní péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění 15

16 redukci úhrad nadbytečně prováděných výkonů o účinnou revizní činností o zavedením DRG o zavedení systému motivace pojištěnce limitovanými příspěvky pojištěnců zpřístupněním informací o poskytnuté péči snížení růstu výdajů za léky a zdravotnické prostředky o využitím centra účelné farmakoterapie při NRC o kategorizační komisí pro léky i pro zdravotnické prostředky o regulačními opatřeními preventivní péči včasným zachycením vysoce nákladných onemocnění a včasnou léčbou dojde ke snížení nákladů za zdravotní péči DRG Náklady na zdravotnické výkony Pacienti s r znými diagnózami Roz len ní na skupiny dg se statisticky obdobnými nároky na zdroje Náklady na vyšet ení R zné nároky na zdroje porovnání Náklady na léky a zdravotnický materiál Mzdové náklady Režijní náklady na provoz Obr.6. Základem DRG je porovnávání spotřebovávaných nákladů na odléčení různých onemocnění.výsledkem DRG je rozdělení léčených pacientů do skupin, které (statisticky) mají obdobné nároky na zdroje. 16

17 Porovnáním s celkovými náklady lze vyjád it kolik stojí pr m rné náklady jednoho pacienta v dané DRG skupin v celém stát DRG Porovnáním s náklady ve zdravotnickém za ízení lze vyjád it nakolik je levn jší i dražší lé ení v dané nemocnici -d ležitý údaj pro management náklad Náklady na zdravotnické výkony Náklady na vyšet ení Náklady na léky a zdravotnický materiál Roz len ní na skupiny dg se statisticky obdobnými nároky na zdroje R zné nároky na zdroje porovnání DRG skupinám je p i azeno íslo, vyjad ující relativní Pacienti náro nost s na r znými zdroje (1 = pr m rný diagnózami nemocný) Mzdové náklady Režijní náklady na provoz Obr. 7. DRG umožní porovnávat náklady na daného pacienta v dané DRG skupině se statisticky průměrnými náklady v rámci regionu či státu. 17

18 Informace od pojiš oven Informace od poskytovatel Národní referen ní centrum Pojiš ovny Stanovení norem kvality Vyhodnocení kvality lé ení Ukazatele kvality lé ení Stanovení norem náklad pro jednotlivé DRG skupiny pacient Stanovení úhrady Po ty pacient v jednotlivých DRG skupinách Úhrady poskytovatel m Pojišt nci Poskytovatelé zdravotní pé e Obr. 8. Úspěšné zavedení systému DRG v podmínkách zdravotnictví České republiky je možné pouze za předpokladu, že budou na základě jednotné metodiky od všech nemocnic a pojišťoven získávána a zpracovávána potřebná data. Všechna data v systému budou mít stejnou váhu bez ohledu na to, u jaké zdravotní pojišťovny je pacient pojištěn, v jaké nemocnici byl hospitalizován a se kterou zdravotní pojišťovnou je ta která nemocnice ve smluvním vztahu. Znamená to, že veškerá data tohoto systému budou zpracovávána jedním nezávislým centrem (Národním referenčním centrem, dále NRC), které bude vytvářet jednotnou metodiku společnou pro všechny nemocnice a zdravotní pojišťovny. Do působnosti tohoto centra bude také příslušet výpočet a nastavení výše uvedených relativních vah, tj. vzájemný poměr nákladů na léčbu jednotlivých DRG skupin. NRC se bude zabývat též vývojem a kultivací systému DRG v podmínkách ČR a jeho modifikací. Pro fungování systému DRG bude nezbytné, aby se centrum těšilo důvěře všech jeho uživatelů a mělo zároveň dostatečnou autoritu jako předpoklad pro zamezení účelovému zpochybňování jednotlivých dat. Národní referenční centrum DRG je referenční jednak proto, že pracuje s předmětnými daty nejvyšší, v daných podmínkách reálně dosažitelné kvality a reprezentativnosti a jednak proto, že poskytuje ostatním subjektům (například nemocnicím, zdravotním pojišťovnám) informace pro objektivní srovnání různých ukazatelů jejich aktivit, a tímto způsobem jim napomáhá při hledání nelepších dosažitelných řešení. Národní referenční centrum stanoví, obrazně řečeno, normy nákladů a normy kvality jako podklad pro rozhodování o výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění a tvorby optimální sítě poskytovatelů zdravotní péče. Pro zavedení CASE-MIX systémů do široké praxe jsou referenční centra obvyklým nástrojem používaným i v zahraničí. NRC bude nezávislou autoritou především v oblasti měření výkonnosti a kvality zdravotní péče a publikování klinických a ekonomických hodnocení poskytovatelů péče. Data zjištěná národním referenčním centrem jsou veřejná (při zachování ochrany osobních dat). Postavení NRC je rovněž předpokladem role nezávislého arbitra, smírčího či rozhodčího orgánu v případě nedohody mezi poskytovateli a plátci zdravotní péče. 18

19 Léková politika Cílem lékové politiky je zajistit dostupnost kvalitních, bezpečných a účinných léčiv, včetně krve a krevních derivátů, zdravotnických prostředků a bioimplantátů pro všechny pacienty, bez ohledu na jejich sociální situaci. Z hlediska ekonomické stability systému je nutno dodržet zásadu že růst nákladů na léky nesmí překročit růst příjmů zdravotního pojištění. V každé ze skupin léčivých látek, které jsou vymezeny zákonnou normou, bude zajištěno, aby minimálně jeden léčivý přípravek byl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. K zařazení produktů je využíváno regulačních mechanismů, které respektují aktuální úroveň medicínského poznání, ekonomické možnosti a stupeň vyspělosti občanské společnosti, s plným respektováním transparentních postupů při zařazování inovativních léčiv a zdravotnických prostředků do úhradového systému v souladu se směrnicí 89/105/ EHS. Stejný postup se bude využívat i v případě potravin pro zvláštní lékařské účely. Za zásadní se považuje postavení pacienta v oblasti spotřeby léčiv a zdravotnických prostředků. Hlavní koncepční změnou v oblasti lékové politiky je zavedení systému třístupňových regulačních opatření lékové politiky a spotřeby zdravotnických prostředků, viz. následující schéma Léková politika Porovnání evropských cen Historie a empirický výpo et MF Cena požadovaná výrobcem Regulace maximální cenou MF Stanovisko státu Stanovisko firem Kategoriza ní proces Informace evropské agentury Stanovisko plátc Cena, úhrady z v.z.p., Úrove doplatku Preskrip ní omezení Snaha firem Proces dohodnuté nejvyšší ceny Cena pro plátce Doplatek pacienta Obr. 9. Třístupňová regulace lékové politiky 19

20 Úkoly pro dosažení cílů: zavedení kontinuálního procesu hodnocení efektivity intervencí spolupráce s orgány EHS v oblasti evropské cenotvorby a evropského hodnocení prospěšnosti léčivých látek opatření k zavedení generických léčivých přípravků nastavení motivace distributorů a lékáren degresní obchodní přirážkou standardizace zdravotnických prostředků a jejich kategorizace restrukturalizace sítě výrobců transfuzních přípravků a tkáňových bank vznik Národní transfuzní služby Elektronická prescripce Id pojišt nce Id pojišt nce Id pojišt nce Registr pojišt nc Jméno, p íjmení, Jméno, p íjmení,. Jméno, p íjmení, Registr vydaných recept Id receptu Id pojišt nce Platnost receptu Id receptu Id pojišt nce Platnost receptu Id receptu Id pojišt nce Platnost receptu Jméno, P íjmení Platnost receptu Obsah receptu Id pojišt nce Ov ení oprávn nosti p ístupu Registr vydávaných lék Id receptu obsah receptu Id receptu obsah receptu Id receptu obsah receptu Id receptu obsah receptu Sdílené bezpe né referen ní rozhraní vydané léky vydané léky vydané léky Léka Pacient Vystavení receptu Id. receptu = identifikátor receptu Id. pojišt nce = identifikátor pojišt nce Obr. 10. Jedno z možných uspořádání elektronické preskripce v určitém zjednodušení ukazují následující obrázky. Elektronický recept je reprezentován záznamem v databázi. Databáze je rozdělena na dvě části, první představuje Registr vydaných receptů, kam se zapisuje identifikátor pojištěnce, platnost receptu apod. Do druhé části Registru vydávaných léků lékař (jistým strukturovaným způsobem) zapisuje vlastní obsah receptu a lékárník tam pak zapisuje údaje o vydaných lécích. Tato databáze pak obsahuje jak údaje o specifikaci předepsaných a vydaných léků, tak i údaje o jejich ceně. Obě databáze se mohou propojit pouze přes referenční, sdílené a bezpečné rozhraní - při vypisování receptu a při výběru léků v lékárně. Při vypisování receptu lékař (po ověření oprávněnosti přístupu) zapíše potřebné údaje do obou databází. Lékař může také zjistit jaké léky pacient užíval (zjistí i léky předepsané jiným lékařem). Situaci může dále zjednodušit využití čipových karet pacienta recept se vypíše na čipovou kartu /a následné zápisy do registrů se udělají off-line, buď z lékařské ordinace, nebo, později, v lékárně podle zápisů v čipové kartě. 20