SYSTÉMOVÝ POHLED NA ZDRAVOTNICTVÍ JAKO DŮLEŽITÉ VÝCHODISKO JEHO REFORMY

Transkript

1 SYSTÉMOVÝ POHLED NA ZDRAVOTNICTVÍ JAKO DŮLEŽITÉ VÝCHODISKO JEHO REFORMY Jozef Kubinyi, Jiří Kofránek Anotace Autoři prezentují svůj pohled na základní prvky koncepce reformy zdravotnictví, která vychází ze systémového pohledu na zdravotnictví jako východiska k návrhu reformních kroků, Snaží se navrhnout obecný pružně regulovatelný model systému zdravotnictví, který by mohl být využíván dlouhodobě a jehož struktura by se při změnách politické reprezentace nemusela zásadně měnit, u kterého by se mohly měnit pouze hodnoty jednotlivých parametrů obdobně, jako se při změnách vládní orientace pozměňují daňové kvóty. Hlavním cílem autorů byl návrh systémových reformních kroků směřujících k vytvoření finančně stabilního zdravotnického systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany. Klíčová slova Reforma zdravotnictví, e-health, financování zdravotníctví, systémový přístup 1. Úvod Dnes v podstatě existuje všeobecná shoda na tom, že české zdravotnictví se v současné době nachází v bodě, kdy se změna tedy reforma systému jeví jako nezbytná pro zachování alespoň stávající funkčnosti a dostatečné financování systému s ohledem na ekonomické možnosti zdrojů, které jsou či mohou být k dispozici. Diskuse na toto téma se tak účastní prakticky každý, hovoří se jak o problémech nemocnic, tak ambulancí a zdravotních pojišťoven, lékárníků a distributorů léků, fungování pohotovostních služeb atd. Téma je bohužel v poslední době silně zpolitizované a často se přitom jednostranně vytrhují jen některé dílčí aspekty a v politických prohlášeních se nezřídka nabízejí na první pohled zdánlivě jednoduchá řešení složitého problému. Přitom málokde platí tolik jako ve zdravotnictví, že vše souvisí se vším a systém zdravotnictví je proto nutné řešit jako celek. Reformní kroky musí být vyvážené a nesmí sloužit jen jako jednostranné prosazení některých politických cílů. To ovšem vyžaduje obecnou politickou shodu na základních racionálních principech jeho struktury a funkce tak, aby reformovaný zdravotnický systém byl natolik pružný, že změna politické orientace se projeví pouze ve změně nasta-

2 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 104 vení některých jeho parametrů (např. v novém stanovení poměru mezi rozsahem solidárně a individuálně hrazené péče) a nikoli celkovou změnou jeho struktury. Autoři zde navazují na intenzívní tříměsíční týmovou práci interdisciplinárního kolektivu pracovníků Ministerstva zdravotnictví ČR, odborníků z akademické sféry, z odborné společnosti biomedicínského inženýrství, ze společnosti pro kybernetiku a informatiku, expertů ze zdravotnické a ekonomické praxe a expertů Světové banky. Práce probíhaly v létě loňského roku, kdy jeden z autorů vykonával funkci ministra zdravotnictví ČR (a posléze v mnohem mírnějším tempu pokračovaly v akademickém prostředí Univerzity Karlovy). Autoři tohoto článku proto děkují všem, kteří svou prací i kritickými poznámkami přispěli k formulaci základních tezí koncepce systému zdravotnictví ČR jejichž plné znění je mimo jiné dostupné na internetové adrese Autoři si jsou vědomi toho, že řada námětů může vyvolávat diskusi a byli by rádi, kdyby tento materiál tuto věcnou diskusi pomohl vyvolat. Autoři proto budou vděčni za jakékoliv připomínky, které můžete zasílat na adresu: kofranek@cesnet.cz, nebo kubinyij@volny.cz. Na výše uvedených internetových stránkách 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy případně můžeme tuto diskusi moderovat. 2. Problémy současného stavu Klíčovými problémy současného stavu, které nová koncepce systému zdravotnictví musí vyřešit jsou: 1. Objektivně se zvyšující nároky na zdroje v důsledku zvýšených výdajů vlivem stárnutí obyvatelstva, zvyšující se nemocností, zaváděním nových technologií, úpravami DPH, úhradami neodkladné péče v cizině, zvyšováním platů ve zdravotnictví. 2. Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a jejich problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní). 3. Problematické rozdělování finančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: a. hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); b. nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče;

3 105 J. Kubinyi, J. Kofránek c. nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami. 4. Nejsou přesně definovány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. 5. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování (úhrady sociálně-zdravotní péče, zdravotnického školství). 6. Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů. 7. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví. 8. Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. 9. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. 10. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). 11. Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a dávno přežitým zákonem č. 48/97 Sb., složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení ). Tyto problémy zapříčiňují finanční nerovnováhu systému, nestejnou úroveň kvality poskytované zdravotní péče a nedostatečnou úroveň prevence. 3. Cíle řešení Při vytváření koncepce jsme si kladli za cíl navrhnout obecný pružně regulovatelný model systému zdravotnictví, který by mohl být využíván dlouhodobě a jehož struktura by se při změnách politické reprezentace nemusela zásadně měnit. Snažili jsme se navrhnout takový systém, u kterého by se mohly měnit pouze hodnoty jednotlivých parametrů obdobně, jako se při změnách vládní orientace pozměňují daňové kvóty. Naším hlavním cílem byl návrh reformních kroků směřujících k vytvoření finančně stabilního zdravotnického systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany. Navrhovaná koncepce vychází z naší ústavy, která garantuje právo občanů na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění (článek 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku). Tento článek našeho nejvyššího

4 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 106 zákona definuje tři základní pilíře, na kterých spočívá péče o zdraví občana a které má garantovat stát, který si občané zřizují mimo jiné i s tímto cílem. Jsou to: ochrana zdraví (rozumí se předcházení nemocem); zdravotní péče (služba, kterou občan využívá, když nemoc nastane); zdravotní pojištění (které je ekonomickým zajištěním prvních dvou pilířů zabezpečuje financování zdravotní péče). Ústředním prvkem navrhovaného systému je pacient, aby toto tvrzení bylo pravdivé, je nutné aby měl informace: cenách (což znamená důslednou veřejnou kontrola veřejných financí); kvalitě poskytované péče (nástrojem jsou veřejné informace o indikátorech kvality zdravotní péče v zdravotnických zařízeních). Nosnou myšlenkou koncepce je předpoklad, že ekonomická zátěž občana pacienta nebude zvýšena a bude zaveden princip spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Zůstane zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovatelném a finančně stabilním systému. 4. Návrh řešení Při vytváření koncepce jsme si kladli za cíl navrhnout obecný pružně regulovatelný model systému zdravotnictví, který by mohl být využíván dlouhodobě a jehož struktura by se při změnách politické reprezentace nemusela zásadně měnit. Snažili jsme se navrhnout takový systém, u kterého by se mohly měnit pouze hodnoty jednotlivých parametrů obdobně, jako se při změnách vládní orientace pozměňují daňové kvóty. 4.1 Role občana, pojišťoven, zdravotnických zařízení a státu Klíčovou roli v navrhovaném systému zdravotnictví bude hrát občan, který bude mít zachovánu svobodnou volbu výběru zdravotnického zařízení i zdravotní pojišťovny. Znamená to ale přesně vymezit roli státu jako "tvůrce pravidel", "rozhodčího" a poskytovatele informací o nákladech a o statisticky vyhodnocovaných indikátorech kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. To poskytne důležité informace občanovi, o které se může opírat při volném výběru zdravotnického zařízení. V navrhovaném systému se tím podpoří rozvoj trhu zdravotnických služeb.

5 107 J. Kubinyi, J. Kofránek Předpokládáme zachovat i nadále možnost uplatnění více zdravotních pojišťoven v systému zdravotnictví. Základem pro financování zdravotní péče bude nadále veřejné zdravotní pojištění, které předpokládáme sloučit z nemocenským pojištěním (obdobně, jako v řadě okolních evropských zemích, z důvodů vzájemného ovlivňování veřejných nákladů na proplácení nemocenské a nákladů na poskytování zdravotní péče). Dále předpokládáme z veřejného zdravotního (a částečně i sociálního) pojištění vyčlenit kategorii veřejného ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění pro úhrady pečovatelské a sociálně ošetřovatelské péče. ZP ZZ ZP ZP Občan ZP Informace ZP Pravidla a informace ZP Zdravotní pojišťovna ZP Zdravotnické zařízení Stát Role občana, pojišťoven, zdravotnických zařízení a státu v navrhovaném systému zdravotní péče ZP Smlouvy, úhrady ZP Informace Smlouvy, úhrady ZP ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Volný výběr ZZ Obr. 1 V navrhovaném systému zdravotní péče klíčová role patří občanovi Pravidla a informace Informace V oblasti veřejného pojištění chceme zachovat princip stejné dostupnosti (ekvity) péče z veřejného zdravotního pojištění pro všechny občany. Znamená to, že nezávisle na pojišťovně u které je pacient pojištěn a zdravotnického zařízení, kde je ošetřován, by měl z veřejného zdravotního pojištění dostávat obdobnou (stejně nákladnou a stejně kvalitní) zdravotní péči. Nad dodržováním zásad ekvity by průběžnou kontrolou nákladů (pomocí DRG aj.) a kvality (sledováním a statistickým vyhodnocováním ukazatelů kvality) měl bdít především stát. Na druhé straně se definicí mimostandardů otevře zdravotní pojišťovnám možnost nabízet různé formy komerčního připojištění (pro vlastní zdravotní péči, oblast dodatečných nemocenských dávek i oblast ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění). Předpokladem ovšem je, že využití soukromých prostředků (ze zdrojů přímých plateb pojištěnců a komerčního připojištění u různých zdravotních pojišťoven bude vždy (i ve zdravotnických zařízeních) důsledně odděleno od veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o důsledně zachovávání osvědčené ekonomické zásady, že kontrola investic přísluší investorovi. V systému veřejného pojištění to tedy znamená, že uplatnění veřejných prostředků musí kontro-

6 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 108 lovat veřejnost proto tak důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné občan bude mít prostřednictvím Internetu přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění na jeho jméno, veřejnost bude mít úplné informace dosažitelné přes Internet o hospodaření všech zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven - tedy subjektů které hospodaří s veřejnými penězi: od účetních přehledů, až po jednotlivé investiční faktury a statisticky vyhodnocené srovnání nákladů (podle DRG) a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Právě možnost důsledné veřejné kontroly bude určitou bariérou, která zajistí, aby např. nebylo už tak snadné zakoupit jisté zařízení z veřejných prostředků do nemocnice za cenu, která podstatně převyšuje cenu, za kterou se stejné zařízení prodalo do jiné nemocnice (jak toho byl autor svědkem v době kdy vykonával státní funkci). Pacient bude vtažen i do rozhodování o úhradách zdravotní péče zavedením limitovaných příspěvků pojištěnce (viz dále), které budou mít zejména regulativní význam pro omezení čerpání nadbytečné péče. 4.2 Změny modelu financování zdravotní péče a institucionálního zabezpečení Financování zdravotní péče Navrhované změny v ekonomickém modelu financování zdravotní péče jsou uvedeny na obr. 2. Pro dlouhodobou stabilizaci financování zdravotnictví bude podle názoru autorů nutno provést několik zásadních opatření: Zrušení kategorie státem hrazených pojištěnců Zavedení ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění Zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců Zavedení povinných doplňkových zdrojů financování: o z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel o z povinného úrazového pojištění Zavedení doplňkových dobrovolných zdrojů o komerční připojištění o zdroje z dobrovolného havarijního a dobrovolného úrazového pojištění o Zdroje financování zdravotní péče z jiných rezortů (např.. spolufinancování fakultních nemocnic ze zdrojů ministerstva školství)

7 109 J. Kubinyi, J. Kofránek Ekonomický model financování zdravotní péče Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, -přímá platba - paušální úhrada Správa systému financování zdravotní péče Veřejné zdravotní pojištění Zaměstnanci Mimostandardní péče OSVČ OBZP Zdravotní péče Základní (standardní) Zástupná platba, Důchodci Státem hrazení pojištěnci Nemocenské pojištění Ošetřovatelskopečovatelské pojištění Nemocenské dávky sociální pojištění Limitované příspěvky pojištěnců Doplňkové zdroje dobrovolné: -komerční připojištění -přímé platby Doplňkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Veřejné prostředky: -stát, -kraje, -obce Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení Obr. 2 Náklady na systém zdravotní péče můžeme rozdělit na náklady na vlastní zdravotní péči (standardní a mimostandardní) a na náklady spojené se správou systému. Předpokládané zdroje financování systému zdravotní péče jsou následující: veřejné zdravotní pojištění, veřejné prostředky (zejména investice státu, krajů a obcí), soukromé prostředky (většinou investice), zdroje jiných rezortů, ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění, limitované příspěvky pojištěnců, povinné doplňkové zdroje (z povinného úrazového pojištění a z povinného ručení motorových vozidel), dobrovolné doplňkové zdroje (komerční připojištění a přímé platby) a platby od zahraničních pacientů. Součástí navrhované koncepce je sloučení veřejného zdravotního a nemocenského pojištění Zrušení kategorie státem hrazených pojištěnců Veřejné zdravotní pojištění skládá se z plateb odváděných za zaměstnance (zaměstnanec a zaměstnavatel), pro které navrhujeme v souladu s doporučením EU, stanovení maximálního vyměřovacího základu. Dalším kategoriemi plátců jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) a státem hrazení pojištěnci. Právě tato poslední kategorie je nesystémovým řešením bez analogie v EU. Pro ČR z toho vyplývají nepříznivé dopady při kompen-

8 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 110 zaci úhrad mezi státy EU 1. S růstem platů či důchodů se automaticky nezvyšuje a její výše byla spíše předmětem dohadování mezi ministrem zdravotnictví a ministrem financí. Pokud by se tato kategorie zrušila došlo by k faktickému oddělení státního rozpočtu od financování veřejné zdravotní péče. Státní rozpočet by pak kryl cílené investiční akce nebo deficit veřejného zdravotního pojištění (k čemuž by ale ve finančně vyrovnaném systému nemělo docházet). Na druhé straně zrušení této položky nesmí jít na úkor zvýšení současné daňové zátěže obyvatel. Proto kategorii státem hrazených pojištěnců proto navrhujeme zrušit a nahradit ji: 1. zástupnou platbou, kdy rodinný příslušník ekonomicky závislý na živiteli je zdravotně pojištěn z titulu zdravotního pojištění živitele (jedná se o děti a studující do 26 let a matky pečující o jedno dítě do 7 nebo o dvě a více do 15 let). Živitel bude za ekonomicky závislé osoby platit zvýšené pojistné, které bude kompenzováno zvýšením daňových úlev za vyživované osoby anebo zvýšením příspěvku sociálních dávek. Zvýšení pojistného bude procentuální a jeho celková výše bude odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Daňové úlevy budou paušální a jejich celková výše bude rovněž odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce. 2. platbou pojistného za důchodce a nezaměstnané, kterým by zdravotní pojištění bylo kompenzováno navýšením důchodu resp. příspěvku v nezaměstnanosti v rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Způsob hrazení pojistného za další kategorie státem hrazených pojištěnců (např. osob ve výkonu trestu) by měl být řešen po dohodě s příslušnými rezorty. Vlastní platbu je možno realizovat i tak, že příslušné kompenzační navýšení i následný odvod zástupné platby či pojistného z důchodu či sociálních dávek bude administrativně prováděn státem důležité je, že výše pojistného za současné "státní pojištěnce" bude zákonem navázána na skutečnou výši platů živitelů rodin, důchodů a sociálních dávek a při jejich růstu se bude automaticky zvyšovat (na rozdíl od dosavadního stavu, kdy zvýšení odvodu za tzv. státní pojištěnce závisí na dohodě ministra financí s ministrem zdravotnictví a vůli poslanecké sněmovny). Po diskusi se odborníky z ministerstva financí dnes autoři preferují druhou, administrativně méně náročnější, možnost "odstranění státních 1 Tak např. za dítě občana Francie, pracujícího v ČR, jehož dítě zůstává s nepracující matkou ve Francii, uhradí ČR veškerou zdravotní péči poskytnutou ve Francii, protože podle francouzských zákonů se zdravotní péče nemocného dítěte se platí ze zdravotního pojištění živitele; v opačném případě ale platba zdravotní péče za dítě českého pracovníka ve Francii se v České republice uhradí podle českých zákonů: uhradí ji česká VZP, do níž pojistné za dítě platí český stát.

9 111 J. Kubinyi, J. Kofránek pojištěnců": platba pojistného za důchodce a nezaměstnané formou zástupné platby státem a navázání této platby procentně na konkrétní výši důchodů a dávek v nezaměstnanosti tak jak bude růst výše důchodů, bude růst i celková zástupná platba státu. Zástupnou platbu za ekonomicky neaktivní občany (děti a matky v domácnosti) nerealizovat a zahrnout tyto osoby do veřejného zdravotního pojištění v rámci společenské solidarity ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními. Procento zástupné platby za důchodce a nezaměstnané je třeba nastavit tak, aby byla celkově fiskálně neutrální (tj. aby součet současných plateb za všechny "státní pojištěnce" odpovídal součtu zástupných plateb státu za důchodce a nezaměstnané). Rizikem, které je třeba propočíst při nastavování procenta zástupné platby je možnost snížení příjmů v situaci kdyby přírůstek dětí převýšil růst počtu důchodců a nezaměstnaných (avšak náhlá populační exploze v ČR, zdá se, nehrozí) Zavedení ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění Ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění je rovněž novým prvkem financování zdravotnického systému. 90% obyvatel někdy v životě potřebuje nebo bude potřebovat ošetřovatelsko-pečovatelské služby na rozhraní zdravotní a sociální péče. Týká se to zejména seniorů, postižených lidí, lidí po těžkých úrazech apod. Zkušenosti z EU (Holandsko, Německo, Rakousko) ukazují, že nejlépe financování těchto služeb zajišťuje zvláštní typ pojištění ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění. Jsou z něj financovány jak terénní služby (domácí péče, asistence) tak i služby rezidenční (ústavní péče ošetřovatelského typu) v domovech důchodců, domovech pro postižené apod. Jeho zavedením v citovaných zemích skončily diskuse jaká část této péče bude hrazena ze sociálního a jaká ze zdravotního pojištění. Předpokládáme, že tento typ pojištění dosáhne úrovně 1,5-2% hrubého platu a o stejný objem se sníží v součtu veřejné zdravotní pojištění a sociální pojištění Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění V členských zemích EU je obvyklé, že nemocenské a zdravotní pojištění tvoří jednotný celek. Důvodem je vzájemná ovlivnění vynakládaných prostředků z hlediska účelnosti a délky léčby. Při oddělení zdravotního a sociálního pojištění lékař není motivován ke snížení nákladů na nemocenské dávky využitím intenzivnější (ale z hlediska zdravotního pojištění nákladnější) léčby. Při sloučení obou pojištění a sdílení infor-

10 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 112 mací je možno nastavit optimální proporce mezi výdaji na léčbu a výdaji na nemocenské dávky. Zdravotní pojišťovna ambulantní poplatek záznam o platbě nemocniční poplatek za hotelové služby záznam o platbě poplatek za dopravu záznam o platbě poplatek za recept záznam o platbě Pojištěnec Příspěvky pojištěnců před vyčerpáním ročního limitu Zdravotní pojišťovna ambulantní poplatek nemocniční poplatek za hotelové služby poplatek za dopravu poplatek za recept záznam o platbě záznam o platbě záznam o platbě záznam o platbě informace o překročení limitu informace o překročení limitu informace o překročení limitu informace o překročení limitu Pojištěnec Příspěvky pojištěnců po vyčerpání ročního limitu Obr. 3 a obr. 4. Princip limitovaných příspěvků pojištěnce (platby před a po vyčerpání ročního limitu).

11 113 J. Kubinyi, J. Kofránek Zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců Limitované příspěvky pojištěnců je nový prvek financování zdravotnického systému. Slouží především k zabezpečení financování správy systému a částečně i na úhradu zdravotní péče. Při jeho zavedení předpokládáme podstatně neměnit celkovou zátěž plátců pojistného v úhrnné bilanci se o příslušnou částku sníží procento odvodu zdravotního pojistného nejde tedy v principu o zvýšení finanční zátěže pacienta, jak to někteří novináři a politici nesprávně interpretují. Hlavním cílem tohoto prvku totiž není navýšení finančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Týkala by se příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti v oblasti ambulantní péče (zavedení ambulantního poplatku za návštěvu lékaře), hotelových služeb při hospitalizaci (nemocniční poplatek), dopravy nemocných a zpracování receptů a poukazů (poplatek za vystavený recept či poukaz). Tyto poplatky budou mít roční limity po jejichž dosažení nebudou dál vybírány a budou daňově odpočitatelné (obr. 3 a 4). To dává možnost zachovat zdravotní a sociální solidaritu i finanční únosnost pro pacienta. Zavedení limitovaných příspěvků předpokládá jednoduchost jejich používání. Podmínkou je ovšem plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí zaplacených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude využita i pro jiné účely (pro elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Zavedení tohoto mechanismu zprůhlední finanční toky mezi poskytovatelem a pacientem a omezí daňové úniky poskytovatelů Doplňkové zdroje povinné Povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidel kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou dopravními nehodami v rámci tohoto pojištění doporučeno Světovou bankou, existuje v řadě zemí např. v Rakousku nebo Španělsku. Povinné úrazové pojištění kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou pracovními úrazy (placeno zaměstnavateli) Doplňkové zdroje dobrovolné Komerční připojištění definicí mimostandardů pro rozsah péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění se vytvoří prostor pro doplňkové pojištění pokrývající péči nehrazenou z veřejného zdravotního

12 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 114 pojištění, ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění (a nemocenského pojištění) s možností pojištění vlastní osoby i rodinných příslušníků. Dalšími možnými finančními zdroji pro systém zdravotní péče jsou dobrovolné havarijní a dobrovolné úrazové pojištění Zdroje financování zdravotní péče z jiných rezorů Zdroje z jiných rezortů např. spolufinancování fakultních nemocnic v oblasti universitní činnosti ze zdrojů rezortu školství Financování zdravotní péče jako parametrizovaný regulovaný systém Ekonomický model financování zdravotní péče % odvodu Platby od zahraničních pacientů: -pojištění, -přímá platba - paušální úhrada Správa systému financování zdravotní péče Všeobecné zdravotní pojištění Zaměstnanci Mimostandardní péče OSVČ OBZP Zdravotní péče Základní (standardní) Nemocenské pojištění Zástupná platba, Důchodci Státem hrazení pojištěnci Ošetřovatelskopečovatelské pojištění % odvodu Nemocenské dávky sociální pojištění % odvodu Motivace k prevenci Nastavení výše příspěvků a výše limitů Limitované příspěvky pojištěnců Výše odpočitatelných položek komerčního připojištění Definice mimostandardů Nastavení podílu odvodu Doplňkové zdroje dobrovolné: -komerční připojištění -přímé platby Doplňkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Veřejné prostředky: -stát, -kraje, -obce Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV Investiční politika státu, krajů, obci Soukromé prostředky: -soukromé zdrav. zařízení Obr. 5 Možnosti regulace systému financování zdravotní péče (viz obr. 2) nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů. Celý systém financování je koncipován tak, aby byl finančně stabilní a měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů (obr. 5). Prvky regulace: Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu (minimální a maximální výše).

13 115 J. Kubinyi, J. Kofránek Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců. Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění. Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel). Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění. Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění. Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví (investiční politika). Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivníchko programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami nebo uplatnění sankcí zvýšením pojistného za neúčast v prohlídkách). Tyto regulační parametry by se mohly měnit při změnách politické reprezentace nebo při finanční nerovnováze systému s cílem dosažení finanční rovnováhy Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení Pro nastavení spravedlivých a rovných podmínek pro práci zdravotních pojišťoven se postupně zavádí 100% přerozdělení vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví tak, aby žádná z pojišťoven nebyla zvýhodňována či znevýhodňována lepší nebo horší strukturou pojištěnců. Dalším reformním krokem nového systému, který umožní snížit režijní náklady veřejného zdravotního pojištění bude společný výběr povinného veřejného zdravotního pojištění zřízení jednoho společného výběrčího místa pro všech devět zdravotních pojišťoven. Další cestu zefektivnění nabízí možnost společného výběru povinného zdravotního a sociálního pojištění tento krok ovšem předpokládá sladění s reformou sociálního a důchodového pojištění, nicméně přinesl by nemalé úspory na režijních nákladech výběru. Poněkud futurologickou, avšak reálně uskutečnitelnou vizí (v současné době realizovanou např. v Belgii) je zřízení clearingového a informačního centra (obr. 6), přes které by se prováděly veškeré platby fyzickým osobám toto centrum (přístupné prostřednictvím zabezpečeného přístupu přes Internet) by automaticky on-line vypočetlo a (prostřednictvím generovaných bankovních příkazů) rozeslalo zdravotní a sociální pojistné a zálohu na daň. Čistá mzda by pak byla poslána na příslušné osobní konto zaměstnance nebo k vyzvednutí do pokladny zaměstnavatele pro

14 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 116 hotovostní výplatu. Toto centrum by podstatně zjednodušilo mzdovou agendu malých a středních podnikatelů. Pokud by legislativní úprava zároveň stanovila, že jako uznané mzdové náklady lze uznat pouze takové, které byly provedeny (nebo evidovány) přes výše zmíněné centrum, podstatně by to zprůhlednilo ekonomiku a zlepšilo platební morálku odvodu pojistných dávek. Zprůhlednění výběru daní, zdravotního a sociálního pojištění Technologicky možné řešení Zdravotní pojišťovny Sociální pojištění Zprostředkování příkazů bankám Informační a clearingové centrum Informace Daň z příjmu (zálohy na daň) Zaměstnavatel Zaměstnanci Obr. 6 Zefektivnění výběru pojistného a daní prostřednictvím informačního a clearingového centra Veřejné finance pod veřejnou kontrolu V systému zdravotní péče se uplatňují jak veřejné, tak i soukromé zdroje. Pro zajištění transparentnosti finančních toků je nutno důsledně uplatňovat zásadu, že kontrola financí přísluší jejich vlastníkovi. V případě veřejných prostředků to znamená, že jejich uplatnění musí kontrolovat veřejnost. Z tohoto důvodu důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné. Občan tedy musí mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění vyúčtovaných na jeho jméno. Proto v navrhovaném systému vytvoříme podmínky aby občan (prostřednictvím Internetu) se mohl (zabezpečeným způsobem) podívat na svůj účet vyúčtované

15 117 J. Kubinyi, J. Kofránek zdravotní péče. Tím se zamezí tomu, aby zdravotnické zařízení nemohlo vykazovat (a požadovat úhradu) neprovedené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení (bez ohledu na formu vlastnictví), které využívá veřejné prostředky musí umožnit veřejnosti získat informace o uplatnění těchto prostředků. Veřejnost tedy bude mít možnost (prostřednictvím Internetu) získat úplné informace o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, smluv s pojišťovnami, až po výsledky výběrových řízení a jednotlivé investiční faktury (povinnost zveřejnit náklady se začlení do příslušných smluv). Bude tedy např. nemožné utajit nákup předražených investic z veřejných prostředků. Zároveň bude mít veřejnost k dispozici průběžně statisticky vyhodnocované srovnání nákladů a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Obdobné informace musí být dosažitelné i od zdravotních pojišťoven Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči Změna systému dohodovacích řízení Z důvodu dlouhodobě nefunkčního systému dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče předpokládáme zásadní změnu tohoto institutu spočívající v: rozdělení dohodovacího řízení na segmenty (lůžková péče, ambulantní a ostatní péče, léky a zdravotnické prostředky) s vlastním režimem dohodování; vytvoření Rady pro úhradu zdravotní péče pro určení základních parametrů úhrad a řešení nedohod; využití Národního referenčního centra pro zabezpečení objektivních podkladů pro dohodovací řízení Změna systému úhrad Současný systém úhrad zejména v akutní lůžkové péči je nevyhovující, neumožňuje dynamické změny ve struktuře péče a dlouhodobě konzervuje neefektivní síť poskytovatelů lůžkové péče. S cílem překonat tyto problémy je nutno provést systémová opatření, která budou v souladu s vývojem v EU spočívající v: zavedení systému DRG pro změnu úhrad akutní lůžkové péče a sledování kvality poskytnuté zdravotní péče; zavedení jednoročního období úhrad; optimalizaci rozsahu hrazené péče na základě podrobné analýzy s využitím standardů; revize seznamu zdravotních výkonů, doprav-

16 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 118 ních výkonů, seznamu léčiv a zdravotnických prostředků, indikačního seznamu lázeňské péče s cílem eliminovat dosud hrazené výkony, které nejsou základní zdravotní péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění; redukci úhrad nadbytečně prováděných výkonů: o účinnou revizní činností; o zavedením DRG; o zavedení systému motivace pojištěnce: limitovanými příspěvky pojištěnců; zpřístupněním informací o poskytnuté péči; snížení růstu výdajů za léky a zdravotnické prostředky; o využitím centra účelné farmakoterapie při NRC; o kategorizační komisí pro léky i pro zdravotnické prostředky; o regulačními opatřeními; preventivní péči včasným zachycením vysoce nákladných onemocnění a včasnou léčbou dojde ke snížení nákladů za zdravotní péči Léková politika Cíl lékové politiky Cílem lékové politiky je zajistit dostupnost kvalitních, bezpečných a účinných léčiv, včetně krve a krevních derivátů, zdravotnických prostředků a bioimplantátů pro všechny pacienty, bez ohledu na jejich sociální situaci. Z hlediska ekonomické stability systému je nutno dodržet zásadu že růst nákladů na léky nesmí překročit růst příjmů zdravotního pojištění. V každé ze skupin léčivých látek, které jsou vymezeny zákonnou normou, bude zajištěno, aby minimálně jeden léčivý přípravek byl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. K zařazení produktů je využíváno regulačních mechanismů, které respektují aktuální úroveň medicínského poznání, ekonomické možnosti a stupeň vyspělosti občanské společnosti, s plným respektováním transparentních postupů při zařazování inovativních léčiv a zdravotnických prostředků do úhradového systému v souladu se směrnicí 89/105/EHS. Stejný postup se bude využívat i v případě potravin pro zvláštní lékařské účely. Za zásadní se považuje postavení pacienta v oblasti spotřeby léčiv a zdravotnických prostředků. Hlavní koncepční změnou v oblasti lékové politiky je zavedení systému třístupňových regulačních opatření

17 119 J. Kubinyi, J. Kofránek lékové politiky a spotřeby zdravotnických prostředků, viz. následující schéma na obr. 7. Léková politika Porovnání evropských cen Historie a empirický výpočet MF Cena požadovaná výrobcem Regulace maximální cenou MF Stanovisko státu Stanovisko firem Kategorizační proces Informace evropské agentury Stanovisko plátců Cena, úhrady z v.z.p., Úroveň doplatku Preskripční omezení Snaha firem Proces dohodnuté nejvyšší ceny Cena pro plátce Doplatek pacienta Obr. 7 Třístupňová regulace lékové politiky. Úkoly pro dosažení cílů lékové politiky: zavedení kontinuálního procesu hodnocení efektivity intervencí; spolupráce s orgány EHS v oblasti evropské cenotvorby a evropského hodnocení prospěšnosti léčivých látek; opatření k zavedení generických léčivých přípravků; nastavení motivace distributorů a lékáren degresní obchodní přirážkou; standardizace zdravotnických prostředků a jejich kategorizace; restrukturalizace sítě výrobců transfuzních přípravků a tkáňových bank vznik Národní transfuzní služby Elektronická preskripce Další modernizační změnou v lékové politice bude postupné zavedení elektronické preskripce léků (tzv. e-prescribing). Tato metoda, úspěšně zaváděná v okolních státech EU (Dánsko, Británie, Švédsko,

18 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 120 Finsko, Německo, Nizozemí, Španělsko, Slovinsko), využívá pro předepisování léků a léčivých přípravků informační technologie (čipové karty a databáze dostupné přes Internet) a přináší řadu výhod. Umožňuje ošetřujícímu lékaři získat informace o všech lécích, které momentálně pacient užívá (a vyhnout se tak lékové inkompatibilitě). Zároveň prakticky zamezuje padělání receptů, zjednodušuje a zprůhledňuje účetnictví spojené s preskripcí a výdejem léků a veškeré související ekonomické operace. Zkušenosti ukazují, že zavedení elektronické preskripce sníží nadužívání (zbytečné, duplicitní předepisování) léků Národní referenční centrum Národní referenční centrum Poskytovatel zdravotní péče Toky dat Pojišťovna Pojišťovna Poskytovatel zdravotní péče Poskytovatel zdravotní péče Pojišťovna Obr. 8 Předpokládaná vize toků dat mezi zdravotními pojišťovnami, poskytovateli zdravotní péče a Národním referenčním centrem. V současné době každé zdravotnické zařízení posílá data všem svým smluvním pojišťovnám a každá pojišťovna posílá data všem svým smluvním poskytovatelům zdravotní péče. Data od poskytovatelů k pojišťovnám jsou posílána v jednotném formátu. Neplatí to však o datech z pojišťoven posílaných zdravotnickým zařízením (tam formát dat často závisí na příslušném softwaru na straně pojišťovny), což způsobuje jisté

19 121 J. Kubinyi, J. Kofránek komplikace při napojení dat z pojišťoven do informačních systémů zdravotnických zařízení. Pokud pojišťovny a poskytovatelé budou spolu komunikovat přes Národní referenční centrum (NRC), komunikace se zjednoduší (viz obr. 8) poskytovatelé posílají data o všech svých pacientech na jediné místo, v Národním referenčním centru se zkontroluje syntaktická správnost dat, správná data jsou rozeslána jednotlivým pojišťovnám, špatná zpět k opravě poskytovatelům. Pojišťovny posílají data na jediné místo, odkud jsou data (v jednotném formátu) rozesílána poskytovatelům. Národní referenční centrum tak získává průběžné informace pro statistiku i DRG (důležité je, že data, při zachování ochrany osobních dat, a výsledek jejich zpracování dat jsou veřejná není zde žádný datový monopol). Je pak snadné zavést přístup přes Internet k přehledu o čerpání zdravotní péče pro každého pojištěnce jako kontrolu zamezující připisování neprovedených výkonů a vyšetření ze strany poskytovatelů. Poskytovatelům může Národní referenční centrum poskytnout garantované informace o závazcích pojišťoven jako podklad pro žádosti o bankovní úvěry apod. Národní referenční centrum může poskytovat primární data pro zdravotnickou statistiku řada statistických šetření se tak zjednoduší. Kromě informací o úhradách zdravotní péče bude NRC sbírat, vyhodnocovat a zveřejňovat statisticky vyhodnocené údaje o kvalitě a nákladech poskytnuté zdravotní péče agregované na jednotlivé regiony a zdravotnická zařízení. Tímto způsobem zajistíme informovanost veřejnosti o statisticky srovnávaných indikátorech kvality a nákladů poskytované péče ve zdravotnických zařízeních což bude důležitou zpětnou vazbou pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení i podporou pro rozhodování na úrovni pacienta, pojišťovny, kraje, státu i samotného zdravotnického zařízení. NRC bude zároveň místem, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích veřejného zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly nakládání s veřejnými prostředky. Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven Cílem je sjednocení zákonů o VZP a o ostatních zdravotních pojišťovnách do jednotné legislativní normy. Chceme dosáhnout toho, aby všechny pojišťovny měly stejná práva a povinnosti. Činnosti společného zájmu, které v současné době vykovává VZP nebo ostatní pojišťovny, budou přeneseny do společného orgánu Správy zdravotního pojištění (SZP) viz obr 9. Nejedná se o vytvoření nového úřadu, ale o vznik organizační jednotky společně spravované zdravotními pojišťovnami,

20 Systémový pohled na zdravotnioctví jako důležité východisko jeho reformy 122 ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem financí. Informační, technickou a expertní podporu bude zajišťovat NRC. Institucionální zajištění Veřejného zdravotního pojištění Zdravotní pojišťovny Správní rada SZP Zdravotní pojišťovny MZ MF Rada pro úhrady zdr. péče Zdravotní pojišťovny Poskytovatelé zdrav. péče MZ MF Ministerstvo zdravotnictví Správa zdravotního pojištění Dohodovací řízení Kraje Pojištěnec NRC Informační, technická a expertní podpora. Zdravotnická zařízení Obr.9. Činnosti společného zájmu systému veřejného zdravotního pojištění budou zajišťovány veřejnoprávní institucí Správou zdravotního pojištění (SZP) se správní radou (případně i dozorčí radou) složenou ze zástupců zdravotních pojišťoven a zástupců Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí. Zabezpečení úhrad zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak bude zajišťovat Centrum mezistátních úhrad (CMÚ) spravované SZP. Institut dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče bude řešen dvouúrovňově, kdy základní parametry úhrad a řešení případné nedohody bude zajišťovat Rada pro úhrady zdravotní péče, která bude složena ze zástupců poskytovatelů zdravotní péče, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí. Informační, technickou a expertní podporu sytému veřejného zdravotního pojištění bude zajišťovat Národní referenční centrum (NRC) Správa zdravotního pojištění Správa zdravotního pojištění (SZP) je veřejnoprávní instituce založená a pracující na základě podmínek a v rozsahu definovaných záko-