Klinické komplikace a deficity u jednofázového postupu implantace

Transkript

1 Implantologie Markus B. Hürzeler, prof., Dr. med. dent.*, Stefan Fickl, Dr. med. dent.**, Otto Zuhr, Dr. med. dent.***, Hannes Wachtel, prof., Dr. med. dent.**** Estetický výsledek ošetření implantáty ve frontálním úseku je jedním z naléhavých úkolů moderní zubní medicíny. To platí zvláště pro jednofázový postup (single-step), u kterého se extrakce, implantace a augmentace provádějí v průběhu jednoho jediného chirurgického zákroku. Tyto stále oblíbenější postupy jsou výhodné z hlediska zachování měkkých tkání, zvláště v aproximálním prostoru, ovšem při nevhodném výběru pacienta mohou díky vyššímu riziku a možným komplikacím rychle vést k neúspěchu. Klinická zkušenost a vědecké poznatky nám říkají, že okamžitou implantaci musíme dělit do dvou skupin: Náhrada jednoho zubu implantátem a náhrada více sousedních zubů. Při správné indikaci mohou implantace v rámci náhrady jednoho zubu často vést k uspokojivým estetickým výsledkům. Ovšem u stejného jednofázového postupu u více sousedících implantátů je výsledek mnohem méně předvídatelný a je spojen s vysokým klinickým rizikem. Cílem tohoto článku je na příkladu dvou kazuistik ukázat komplexnost a rizikovost okamžité implantace. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise The European Journal of Esthetic Dentistry, č. 2, ročník 1, 2006) Úvod Esteticky náročná rehabilitace náhradou nesenou implantáty ve frontálním úseku je dnes jedním z nej - obtížnějších problémů moderní zubní medicíny. Vedle dosavadních vícefázových postupů podle Brånemarka (staged approach) 1 jsou v těchto situacích stále oblíbenější jednofázové postupy (single-step) 2 5. Při tomto postupu proběhne extrakce, implantace a augmentace v jedné návštěvě, což je výhodné menší časovou náročností a tím pádem i komfortnějším průběhem pro pacienta 3, 4, 6. V esteticky exponovaném úseku je jednodobý postup z hlediska zachování architektury měkkých tkání oproti vícedobému postupu lepší 3, 7. Morfologické změny, které nastávají po extrakci, však u jednodobého postupu mohou ohrozit estetický výsledek V předkládaném článku ukazujeme, jak může být okamžitá implantace komplexní a jakým omezením podléhá. V následujícím textu popisujeme klinické stavy, u kterých můžeme při jednodobém postupu docílit předvídatelných estetických výsledků, ale též stavy, kde můžeme očekávat problémy. ****Lehrbeauftragter, Abteilung Poliklinik für Zahner hal - tung und Parodontologie, Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg, SRN ****Privatpraxis, München, SRN ****Privatpraxis, München, SRN ****Klinischer außerordentlicher Professor, Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie, Zahnmedi - zinische Fakultät, Freie Universität Berlin, SRN Základní úvahy Z četných klinických, rentgenologických a his to - logických studií vyplývá, že hojení extrakčního alveolu probíhá na jedné straně prostřednictvím resorpce původních stěn alveolu zvnějšku a na druhé straně kostním vyhojením alveolu zevnitř. Co se týká morfologických změn, Schropp a kol. v jedné klinické studii ukázali, že se v průběhu 6 12 měsíců resorbuje asi 50 % bukolinguálního rozměru alveolárního hřebene 10. V rámci těchto morfologických změn se snížil vertikální rozměr alveolárního hřebene o 2,0 4,5 mm 10. Většina těchto změn se vyskytla v prvních čtyřech měsících hojení a přestavby. Dvě třetiny horizontálních změn při tom proběhly v bukální části. Změny rozměrů alveolární kosti po extrakci mohou ovlivnit různé faktory 6. Při tom mohou hrát důležitou roli systémové (např. kouření) a lokální faktory (např. biotyp gingivy i počet a vzájemné prostorové vztahy zubů). Bylo též prokázáno, že u více sousedících extrakčních alveolů jsou zvláště apikokoronální změny větší než u jed not - livých alveolů 6, 10. Morfologické změny po extrakci nelze ovlivnit ani zavedením implantátů do extrakčních alveolů 11. Z toho lze vyvodit, že zvláště u jednodobého postupu (extrakce a okamžitá implantace) můžeme očekávat velké změny struktury tkání. Stupněm oseointegrace po okamžité a odložené implantaci se zabývaly různé studie. Krátkodobě je životnost implantátů po okamžité a odložené časné implantaci srovnatelná 12. Kromě toho je životnost implantátů po okamžité a odložené časné implantaci obdobná jako u im - plantátů, které byly zavedeny do zhojeného alveolárního hřebene (odložená, pozdní implantace) 4, Co se tedy týká čistě uchování implantátů v ústech, je okamžitá implantace vědecky podloženým postupem. Oproti pouhé 7

2 Implantologie životnosti však estetický výsledek okamžitých implantací téměř nebyl vědecky zkoumán 3, 16. Estetické neúspěchy, zvláště ty v horním frontálním úseku, mohou mít ničivé, často ireverzibilní klinické následky. Protože se oseointegruje velká většina implantátů, je možné estetické chyby následně upravit jen v omezené míře. Pro estetické hodnocení prací na implantátech můžeme použít i estetické parametry, které byly formulovány pro konvenční náhrady kotvené na vlastních zubech 17, 18. Podstatnými cíli ošetření jsou intaktní papily a harmo - nický průběh gingivy bez recesů bukálních měkkých tkání 19, 20. Odborná literatura o estetice náhrad nesených na implantátech sestává většinou ze studií o ošetření/nahrazení jednoho zubu. V těchto případech však výška tkání papily závisí na výšce kosti v okolí implantátu méně než na výšce kosti aproximálně u sousedních zubů 16, 21. Proto by u implantátu zavedeného v optimální poloze odstup mezi implantátem a sousedním zubem měl činit minimálně 1,5 mm 22, aby nedošlo k resorpci interproximální kosti a aby nedošlo k oploštění papily. Když porovnáváme jednofázový a vícefázový postup z hlediska estetiky, musíme rozlišovat dvě podstatné složky: bukální a aproximální oblast. Podle studií zabývajících se interproximální výškou papil se ukázalo, že při vícefázovém postupu je možné zachovat asi čtyři milimetry měkkých tkání nad úroveň kosti 16. Kan a kol. však po okamžité implantaci a přímém zatížení provizorní náhradou nezjistili téměř žádnou ztrátu tkání papily 3. Schropp a kol. ukázali, že riziko ztráty nebo dokonce vzniku miskovitých papil bude po odložené implantaci sedmkrát vyšší než u implantace okamžité 7. Stav měkkých tkání se však v období od výchozího stavu až po 1,5 roku po implantaci výrazně zlepšil natolik, že v tomto okamžiku již nebyl patrný žádný významný rozdíl 7. Je tak možné konstatovat, že jednofázový postup bude z hlediska zachování papilární tkáně výhodný oproti tradičnímu vícefázovému postupu minimálně v časné fázi. Co se týká zachování měkkých tkání v bukální krajině, bude rozhodujícím faktorem dostatečný rozměr bukální kostní lamely 20, 23. Grunder u vícefázového postupu zjistil, že jeden rok po nasazení definitivní práce došlo k prů měr - nému ústupu bukálních měkkých tkání ve srovnání se stavem v době zavedení o 0,6 mm 16. Kan a kol. naproti tomu u jednofázového postupu rok po nasazení definitivní práce hovoří pouze o malých změnách apikokoronální dimenze komplexu bukálních měkkých tkání 3. Kromě toho Kan a kol. ukázali, že fenotyp gingivy pacienta může rozhodujícím způsobem ovlivnit stabilitu bukálních měkkých tkání a že u pacientů s tlustou a plochou gingivou bude labiální recesus méně pravděpodobný než u pa cien - tů s vysokým girlandovitým průběhem gingivy a tenkou tkání 24. Údaje z literatury bychom měli interpretovat tak, že u jednofázového postupu budeme moci dosáhnout lepších estetických výsledků než u postupu vícefázového za předpokladu, že pečlivě vybereme vhodného pacienta. V této 8 souvislosti je rozhodující tlustý parodontální biotyp, intakt ní labiální kostní lamela a dostatek kosti apikálně od extrakčního alveolu. U rekonstrukce více extrakčních alveolů je však dosažení uspokojivých estetických výsledků podstatně obtížnější. Extrakce více sousedních zubů v horním frontálním úseku často vede ke kolapsu bukální kostní lamely a k oploštění aproximální podpůrné tkáně. U více sousedních extrakčních alveolů literatura popisuje větší změny tkání než u osamocených extrakčních alveolů, které navíc mohou probíhat po delší dobu 10. Zdá se, že chybějící závěsný aparát sousedních zubů, který u mezery po extrakci jednoho zubu brání kompletnímu kolapsu aproximálních měkkých tkání, u vícečetné extrakce povede k nepředvídatelným morfologickým změnám měkkých tkání. Navíc u sousedících okamžitě zavedených implantátů máme k dispozici jen málo vědecky podložených údajů nebo klinických protokolů naznačujících, jak docílit estetického úspěchu 25. Kazuistika 1 Do ordinace se dostavila 50letá pacientka s pokročilou parodontitis (obr. 1 a 2). Již předtím ztratila více zubů a všechny zbývající zuby v horní čelisti se viklaly a vy - značovaly se pokročilou resorpcí kosti. Stav celého chrupu jsme hodnotili jako beznadějný a v léčebném plánu jsme navrhli v jedné fázi spojit extrakci a okamžitou implantaci. V této kazuistice se nadále budeme soustředit na horní čelist. Po extrakci jsme odklopili mukoperiostální lalok. Abychom zachovali aproximální okrsky tkáně, provedli jsme incizi na palatinální straně a lalok odklopili bukálně (obr. 3). Do extrakčních alveolů v horní čelisti jsme okamžitě zavedli osm implantátů (obr. 4). Vzniklé okrsky s nerovnoměrným množstvím tkáně mezi implantáty a labiální kostní lamelou jsme augmentovali lokálně odebranými kostními chipsy (obr. 5). Pro okamžité zatížení jsme vybrali čtyři implantáty, Obr. 1 Panoramatický snímek, na kterém je patrné onemocnění parodontu 50leté pacientky.

3 07-14 Hurzeler 8: MUSTR VELKY :29 Stránka 9 Implantologie Obr. 2 Klinický stav před ošetřením. Obr. 2a Pohled zpředu. Obr. 2b Okluzální pohled na horní čelist. Obr. 2c Okluzální pohled na dolní čelist. Obr. 3 Okluzální pohled po odklopení a extrakci zubů. Všimněme si vedení řezu na palatinální straně, který má usnadnit uzávěr rány. Obr. 4 Do extrakčních alveolů bylo zavedeno osm implantátů. Obr. 5 Mezery mezi krčky implantátů a labiální kostní lamelou byly vyplněny chipsy autogenní kosti. Obr. 6 Do vybraných implantátů jsme zavedli provizorní abutmenty, na kterých jsme kotvili provizorium. 9

4 07-14 Hurzeler 8: MUSTR VELKY :29 Stránka 10 Implantologie Obr. 7 Provizorium jsme po úpravě nasadili na čtyři implantáty, které jsme vybrali pro okamžité zatížení. do kterých jsme zavedli provizorní abutmenty (obr. 6). Na zbylé implantáty, které jsme chtěli zatížit později, jsme nasadili vhojovací válečky. Provizorní náhradu, která byla zhotovena před zákrokem, jsme upravili a nasadili na zmíněné vybrané čtyři implantáty (obr. 7). Šest měsíců po implantaci jsme sejmuli otisk na definitivní náhradu. Vyzkoušeli jsme individualizované celokeramické abutmenty a zašroubovali jsme je až do doporučovaného bodu (obr. 8). Fixní náhradu s kovovou konstrukcí, která navzájem propojovala implantáty (obr. 9 a 10), jsme poté nacementovali. Architektura gingivy zůstala v průběhu hojení zachována. V prvních šesti měsících po extrakci došlo pouze k malým změnám morfologie tkání. Šest let po implantologickém ošetření byly všechny implantáty stále ještě oseointegrovány. Na pa- Obr. 8 Na implantáty jsme připevnili celokeramické abutmenty a zašroubovali jsme je až do doporučeného bodu. Obr. 8a Pohled zpředu. Obr. 8b Okluzální pohled. Obr. 9 Definitivní práce. Architektura měkkých tkání zůstala v průběhu ošetření zachována. Obr. 9a Pohled zpředu. 10 Obr. 9b Okluzální pohled.

5 07-14 Hurzeler 8: MUSTR VELKY :29 Stránka 11 Implantologie Obr. 10 Panoramatický snímek po nasazení definitivní práce. Výška kosti v okolí implantátů je vyhovující. Obr. 11 Panoramatický snímek, šest let po ošetření. Výška kosti interproximálně v okolí implantátů je zachována. noramatickém snímku je patrné, že mesiálně a distálně od implantátů nedošlo k žádné resorpci kosti v okolí implantátů (obr. 11). Došlo však k výraznému recesu měkkých tkání (obr. 12). Objem interdentálních tkání zůstal zhruba stejný, ale bukálně byly v měkkých tkáních patrné recesy až do hloubky čtyř milimetrů. Kazuistika 2 Obr. 12 V průběhu šesti let došlo k výraznému úbytku měkkých tkání. Všimněme si výrazného recesu na bukální straně. Interdentálně je úbytek měkkých tkání pouze nevýrazný. Do ordinace se dostavil 34letý pacient s nálezem vnější resorpce u pravého středního řezáku (obr. 13). Navrhli jsme extrakci zubu a okamžitou implantaci, což jsme také provedli. V tomto případě jsme zvolili postup bez incize, abychom předešli traumatizaci spojené s odklopením laloku a pooperačnímu jizvení (obr. 14). Implantát jsme okamžitě zatížili, k formování (conditioningu) a opoře měkkých tkání sloužila provizorní korunka (obr. 15). Šest Obr. 13 Klinický stav před ošetřením. Obr. 13a Pohled zpředu, kde jsou patrné známky vnější resorpce kořene pravého středního řezáku. Obr. 13b Okluzální pohled. 11

6 07-14 Hurzeler 8: MUSTR VELKY :29 Stránka 12 Implantologie Obr. 14 Extrakci jsme provedli bez odklopení a bez traumatizace okolních měkkých tkání. Obr. 15 Po okamžité implantaci jsme na implantát zavedli provizorní korunku, abychom tvarovali měkké tkáně. Obr. 16 Šest měsíců po implantaci jsme pomocí individualizované otiskovací kapny provedli otisk na definitivní práci. Obr. 17 Po zavedení celokeramického abutmentu jsme nacementovali definitivní práci. Architektura měkkých tkání se v průběhu hojení uchovala. Obr. 18 Klinický stav tři roky po ošetření. Obr. 18a Pohled zpředu: Došlo k minimálnímu vertikálnímu úbytku měkkých tkání. 12 Obr. 18b Okluzální pohled: Významný úbytek měkkých tkání v horizontálním rozměru. Obr. 18c Pohled ze strany: Výrazný úbytek měkkých tkání horizontálně.

7 Implantologie měsíců po zavedení implantátu a okamžitém zatížení provizorní korunkou jsme otiskli na definitivní práci (obr. 16): zavedli jsme celokeramický abutment a definitivní náhradu celokeramickou korunku jsme nacementovali. Na pohledu zpředu po ošetření (obr. 17) je patrné úspěšné zachování architektury měkkých tkání. Na fotografiích z frontálního a okluzálního pohledu, které jsme zhotovili tři roky po ošetření, je však patrné, že došlo k malému vertikálnímu ústupu tkání a masivnímu zmenšení objemu měkkých tkání v horizontálním směru (obr. 18). Diskuse Uvedené klinické případy a vědecké poznatky naznačují, že okamžitou implantaci bychom měli dělit do dvou skupin: implantace jako náhrada jednoho zubu a více sousedících implantátů. Proces přestavby tkání po extrakci zubu může probíhat po dlouhou dobu. Tyto procesy však tam, kde byl extrahován jediný zub, probíhají v menším rozsahu, protože kost se zachovanou výškou v okolí sousedních zubů stabilizuje měkké tkáně v aproximální krajině okolí implantátu a tím brání jejich významnému úbytku 16, 21. V této souvislosti je třeba zdůraznit zásadní význam zavedení implantátu do optimální polohy tak, aby neohrozil výšku kosti u sousedních zubů 6. Z pohledu odbornosti je okamžitá implantace, co se životnosti implantátů týče, rovnocenná s tradičním po - stupem 4, Z pohledu estetiky máme k jednofázovému postupu jen málo vědeckých poznatků, ovšem v určitých klinických situacích můžeme docílit lepších estetických výsledků než u vícefázového postupu, zvláště co se týká zachování interproximálních měkkých tkání. To však vyžaduje pečlivý a důkladný výběr vhodných pacientů 3. Vysoké riziko je u pacientů s tenkým parodontálním biotypem, protože zde musíme po extrakci počítat s většími alteracemi tkáně. U těchto pacientů mohou být recesy měkkých tkání zvláště bukálně z důvodu přestavby tkání a ustalování biologické šířky hlubší než 0,6 1 mm pozorovaných u vícefázového postupu 26. Byly vyvinuty a stále se vyvíjejí techniky a jejich modifikace, jak se vyhnout recesům tkání po okamžité implantaci. Pro úpravu tkání u pacientů s tenkým parodontálním biotypem můžeme měkké tkáně na bukální straně před výkonem augmentovat subepiteliálním pojivovým štěpem, a tak působit proti pooperačnímu ústupu tkání 27. V případech, kde jsou tkáně deficitní již před výkonem, musíme navíc použít techniky, které budou bránit zvětšení defektu po implantaci a tak budou působit proti estetickému neúspěchu. V takových případech se zdá, že velký klinický potenciál má technika ortodontické extruze příslušného zubu. O tomto postupu však téměř nemáme k dispozici žádné studie a z důvodu klinických omezení se extruze zatím nestala standardní metodou, nasazovanou před jednofázovým postupem 28, 29. Dosažení esteticky uspokojivého výsledku u více sousedících implantátů je naproti tomu mnohem méně předvídatelné, protože míru přestavby tkání ve srovnání s implantátem nahrazujícím jeden zub nelze před výkonem prakticky vůbec odhadnout. Hlavně z důvodu chybění závěsného aparátu sousedních zubů dochází k oploš - tění průběhu gingivy a morfologickým změnám po dlouhou dobu. U první kazuistiky vidíme, že i léta po implantaci je třeba počítat se změnami architektury gingivy. Mimo to se zdá, že vyplnění inkongruencí mezi krčkem implantátu a stěnou extrakčního alveolu autogenními kostními chipsy nestačí ke stabilizaci extrakčního alveolu ani k zabránění ústupu měkkých tkání. Můžeme se domnívat, že k udržení opory pro struktury měkkých tkání může do určité míry pomoci neresorbovatelný xenogenní kostní výplňový materiál. Z klinického pohledu by bylo žádoucí, abychom byli schopni přenést výhody jednofázového postupu i tam, kde budeme zavádět více implantátů vedle sebe. Ze studií týkajících se estetiky náhrad jednoho zubu můžeme soudit, že zachování interdentálních měkkých tkání a papil bude spíše podpořeno okamžitým zavedením implantátů. U jednofázového postupu je však zvláště u tenkých parodontálních biotypů velkým problémem pooperační recesus měkkých tkání. Proto nelze jednofázový postup z důvodu špatné předvídatelnosti alterací měkkých tkání po výkonu vůbec provádět se spolehlivým a předví da - telným výsledkem. Jsou však k dispozici různé techniky, které prostřednictvím přestavby vertikální komponenty alveolární kosti budou působit proti resorpcím vyskytujícím se po extrakci. U kostních augmentací však dochází k rozsáhlé a dlouho trvající resorpci. Ze studií víme, že výška kosti u výchozího klinického stavu až do doby tří let po výkonu neustále klesá. Tímto přetrvávajícím úbytkem tkání je do velké míry ovlivněno i dosažení estetických výsledků 32, 33. V této souvislosti se zdá, že distrakční osteogeneze bude z hlediska dlouhodobé stability účinnější než augmentace autologními kostními bločky a řízenou kostní regenerací. Je to však postup velmi citlivý na techniku provedení, často klinicky komplikovaný a spojený s velkými omezeními pro pacienta 30, 31. Dosažení přirozeného vzhledu a tvaru gingivy v okolí více sousedících implantátů stále zůstává velkým problémem. Okamžitou implantaci v indikaci náhrady jednoho zubu můžeme provést s předvídatelným výsledkem tam, kde je tlustý parodontální biotyp a dostatek tvrdých a měkkých tkání. Tam, kde je fenotyp gingivy tenký, chybí bukální kostní lamela nebo je dokonce již recesus měkkých tkání, narážíme na přísné limity tohoto postupu ošetření. V této souvislosti je pro dosažení vysoce estetického výsledku nutný důkladný a detailně naplánovaný postup ošetření. V takových případech často musíme postupovat tradičním, vícefázovým postupem a kvůli prevenci větších úbytků tkání po výkonu musíme sáhnout po dalších zákrocích (štěp z pojivové tkáně, ortodontická extruze, řízená kostní regenerace, distrakční osteogeneze). Pro situace s více sousedícími implantáty však neexistují žádné standardní doporučené postupy. Z estetického hlediska však není okamžitá implantace v situacích, kdy im- 13

8 Implantologie plantáty nahrazujeme více sousedících zubů, klinicky rutinním postupem a z vědeckého pohledu také není dodnes jasně dokumentovaný. Závěr Ukázalo se, že okamžitá implantace je z hlediska oseointegrace srovnatelná s tradičním protokolem s odloženou implantací. Co se týká dosažení estetických výsledků a přínosu pro pacienta, mohou být však jednofázové postupy v určitých indikacích lepší a výhodnější. Zvláště tam, kde je tlustý biotyp gingivy a dostatek měkkých a tvrdých tkání, můžeme postupovat jednofázově s výbornými estetickými výsledky. Oproti tomu je docílení a uchování estetiky gingivy v okolí sousedících implantátů a též v případech nedostatečného množství měkkých a tvrdých tkání z klinického hlediska nepředvídatelné. V této souvislosti jsou dosud používané vícefázové postupy stále cennými metodami, především v situacích s více sousedícími implantáty. Literatura 1. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, Polizzi G, Grunder U, Goene R, et al. Immediate and delayed implant placement into extraction sockets: A 5-year report. Clin Implant Dent Relat Res 2000; 2: Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: Garber DA, Salama MA, Salama H. Immediate total tooth replacement. Compend Contin Educ Dent 2001; 22: , Touati B, Guez G. Immediate implantation with provisionalization: From literature to clinical implications. Pract Proced Aesthet Dent 2002; 14: , quiz Chen ST, Wilson TG Jr, Haemmerle CF. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: Review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(Suppl): Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A, Isidor F. Clinical and radiographic performance of delayed-immediate single-tooth implant placement associated with peri-implant bone defects. A 2-year prospective, controlled, randomized follow-up report. J Clin Periodontol 2005; 32: Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32: Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol 2004; 31: Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: A clinical and radio-graphic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23: Degidi M, Piattelli A. Immediate functional and non-functional loading of dental implants: A 2- to 60-month follow-up study of 646 titanium implants. J Periodontol 2003; 74: Yukna RA. Clinical comparison of hydroxyapatite-coated titanium dental implants placed in fresh extraction sockets and healed sites. J Periodontol 1991; 62: Mensdorff-Pouilly N, Haas R, Mailath G, Watzek G. The immediate implant: A retrospective study comparing the different types of immediate implanta - tion. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: Gelb DA. Immediate implant surgery: Three-year retrospective evaluation of 50 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 8: Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois J. Dimensions of peri-implant mucosa: An evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol 2003; 74: Grunder U. Stability of the mucosal topography around single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: Belser UC. Esthetics checklist for the fixed prosthesis. Part 2: Biscuit bake try-in. In: Shärer P, Rinn LA, Kopp FR (eds). Esthetic Guidelines for Resto - rative Dentistry. Chicago: Quintessence, 1982: Magne P, Belser UC. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Chicago: Quintessence, Belser UC, Bernard JP, Buser D. Implant-supported restorations in the anterior region: Prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: , quiz Belser UC, Buser D, Hess D, Schmid B, Bernard JP, Lang NP. Aesthetic implant restorations in partially edentulous patients A critical appraisal. Periodontol ; 17: Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malavez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to singletooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001; 72: Esposito M, Ekestubbe A, Grondahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993; 4: Buser D, von Arx T. Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants. Clin Oral Implants Res 2000; 11(Suppl 1): Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000; 71: Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999; 11: , quiz Studer S, Lehner C, Bucher A, Schärer P. Soft tissue correction of a single-tooth pontic space: A comparative quantitative volume assessment. J Prothet Dent 2000; 83: Salama H. Prosthodontics, periodontics, and orthodontics: A multidiscipli - nary approach to implant dentistry Part I. Dent Implantol Update 1995; 6(9): Salama H. A multidisciplinary approach to implant dentistry: Prosthodontics, periodontics, orthodontics Part II. Dent Implantol Update 1995; 6(10): Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1-5 year follow-up. Clin Oral Implants Res 2001; 12: Cordaro L, Amade LS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002; 13: Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L. Alveolar distraction osteogenesis vs vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: A 1-3-year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res 2004; 15: Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Vertical distraction osteogenesis of edentulous ridges for improvement of oral implant positioning: A clinical report of preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16: