STEREOTAKTICKÁ OPERAÈNÍ TECHNIKA V TERAPII BOLESTI HISTORIE A SOUÈASNÉ MOŽNOSTI

Transkript

1 Pøehledné èlánky STEREOTAKTICKÁ OPERAÈNÍ TECHNIKA V TERAPII BOLESTI HISTORIE A SOUÈASNÉ MOŽNOSTI STEREOTACTIC SURGERY IN PAIN TREATMENT HISTORY AND CONTEMPORARY POSSIBILITIES JAN CHRASTINA 1,3, ZDENÌK NOVÁK 1,3, IVO ØÍHA 1,3, RADOVAN HØIB 2, DUŠAN HRABOVSKÝ 1 Masarykova universita, lékaøská fakulta a FN u sv. Anny, 1 Neurochirurgická klinika 2 Anesteziologicko-resuscitaèní klinika, Brno 3 Masarykova universita, CEITEC, Brno SOUHRN Terapie bolesti se stala souèástí funkèní stereotaktické neurochirurgie èasnì po provedení první stereotaktické operace mozku v roce Cílem stereotaktických výkonù v terapii bolesti je ovlivnìní struktur a drah zodpovìdných za pøenos bolestivých stimulù a dávajících podklad emoèním procesùm spojeným s vnímáním bolesti. Podobnì jako u dalších stereotaktických funkèních výkonù (poruchy pohybu, farmakorezistentní epilepsie, psychiatrická onemocnìní) je možné stereotaktické operace v terapii bolesti rozdìlit na skupinu výkonù lezionálních destrukèních (anatomická destrukce cílové struktury nejèastìji elektrotermokoagulací) a stimulaèních neuromodulaèních (ovlivnìní zvolené oblasti elektrickou stimulací pomocí implantovaného generátoru). Podmínkou pro využití stereotaktické operaèní techniky v terapii bolesti byly nové poznatky v oblasti patofyziologie bolesti, spolehlivé stereotaktické operaèní systémy, rozvoj neuroradiologických a elektrofyziologických technik pro identifikaci cílových struktur a vývoj implantabilních baterií. Cílovými strukturami lezionálních výkonù v terapii bolesti v historii byly napøíklad struktury míchy a mozkového kmene, hypotalamu a hypofýzy, specifická i nespecifická jádra talamu a oblast cingula. Nevýhodou lezionálních výkonù je ireverzibilita destrukce cílové struktury a tedy nežádoucích úèinkù výkonu. V souèasnosti jsou provádìny pouze ojedinìle. Výhodou stereotaktických neuromodulaèních výkonù je minimalizace rozsahu anatomické léze a možnost modulace úèinkù stimulaèní terapie zmìnou stimulaèních parametrù. Poèet nemocných se zavedenou hlubokou mozkovou stimulací v léèbì bolesti je nižší než poèet nemocných stimulovaných pro Parkinsonovu chorobu. Nejobvyklejšími cíli stereotaktické neurostimulace v terapii bolesti jsou specifická senzitivní jádra talamu a periakveduktální/periventrikulární šedá hmota. Ménì obvyklé je využití stimulace zadního raménka capsula interna, hypotalamu, nespecifických jader talamu a cingula. Souèasná data ukazují na lepší efekt stereotaktické neurostimulace u nemocných s nociceptivní ve srovnání s neuropatickou bolestí. Nejzávažnìjší komplikací je nitrolební krvácení, infekce a mechanické narušení systému. Pro indikaci funkèního stereotaktického výkonu u nemocných je nutné zdùraznit interdisciplinární charakter terapie neztišitelné bolesti s vedoucí úlohou specialistù algeziologù po vyèerpání možností souèasné velmi propracované efektivní medikamentózní terapie a rùzných invazivních algeziologických technik. Klíèová slova: stereotaxiz, chirurgie bolesti, neuromodulace, lezionální stereotaxie, hluboká mozková stimulace SUMMARY Treatment of intractable pain became an integral part of functional stereotactical neurosurgery shortly after the first stereotactic brain surgery was performed in The aim of stereotactical surgeries in the treatment of pain is the modulation of structures and neural pathways responsible for the transmission of painful stimuli and underlying emotional processes associated with pain perception. Similarly to other stereotactical functional surgeries (movement disorders, intractable epilepsy, treatment resistant psychiatric problems) the stereotactical surgeries aiming to treat pain can be divided into lesional surgeries destructive (anatomical destruction of target structure using electrocoagulation in the majority of cases and a stimulation surgeries neuromodulation (modulation of the target structure by means of the implantable generator). The necessary preconditions for the use of stereotactical surgical technique for pain treatment were the new knowledge in the field of pain pathophysiology, reliable stereotactic frame based systems, the development of radiological and electrophysiological techniques for target structure identification and confirmation and the progress in the field of implantable generators. During history the target structures for stereotactic pain treatment were spinal cord and brainstem regions, hypothalamus, pituitary gland, specific and non specific thalamic nuclei and cingulate gyrus. Irreversibility of target structure destruction and therefore also of side effects are the principal disadvantages of lesional surgeries. Lesional surgeries are therefore only exceptionally performed nowadays. The main advantageous features of stereotactic neuromodulation system are minimalisation of the extent of anatomical lesion and the possibility to modulate the effect of stimulation by changing the stimulation parameters. The number of patients with implanted neuromodulation system in the pain treatment is substantially lower than the number of patients stimulated for Parkinson disease. The most frequently used target structures for stereotactic neurostimulation for intractable pain are specific sensory thalamic nuclei and periaquaeductal/ periventricular gray matter. Stimulation of the posterior limb of internal capsule, hypothalamus, non specific thalamic nuclei and cingular gyrus is uncommon. The contemporary data show better effect of stereotactic neurostimulation on nociceptive than on neuropathic pain. Intracranial bleeding, infection and mechanical system violation are the most serious complications. It is important to underline the interdisciplinary character of intractable pain treatment with the leading role of pain specialists for indication of stereotactic surgery after the failure of contemporary elaborated effective medical treatment and various invasive techniques of pain treatment. Key words: stereotaxy, pain surgery, neuromodulation, deep brain stimulation, lesional stereotaxy 8 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1

2 Úvod Možnosti stereotaxe pro terapii bolesti byly rozpoznány ve velmi krátkém odstupu po provedení první stereotaktické operace mozku (Spiegel a Wycis, 1946 léze dorzomediálního jádra talamu u psychotika). Hécaen et al. (1949) popsali efekt koagulace v centrum medianum talami na talamickou a postherpetickou bolest již v r Stereotaktické funkèní operace (léèba poruch pohybu, nìkterých psychiatrických onemocnìní, jinak neovlivnitelné farmakorezistentní epilepsie a také léèba bolesti) v souèasnosti zahrnují výkony lezionální (destrukce zvolených struktur mozku nejèastìji elektrokoagulací) a stimulaèní neuromodulaèní (elektrická stimulace zvolené struktury mozku) (Houdek et al., 2007). Pøi stereotaktické operaci pro bolest mùže být principem výkonu nejen ovlivnìní drah a struktur zodpovìdných za pøenos bolestivých vjemù, ale také modulace emoèních procesù s bolestí spojených. Zde je nutné zdùraznit v souèasnosti vedoucí roli specialistù algeziologù v léèbì bolesti a velmi efektivní medikamentózní terapii a invazivní techniky léèby bolesti, což do urèité míry odsouvá stereotaktické výkony do pozadí. Ovšem ani sofistikované algeziologické postupy nemusí dostateènì kontrolovat bolest u všech nemocných a v této situaci je možné zvážit stereotaktickou operaci. Cílem sdìlení je podat pøehled možností stereotaktické neurochirurgie u nemocných s neztišitelnou bolestí spolu se základními poznatky o mechanizmu úèinku jednotlivých metod, historických indikacích a možnostech použití v souèasnosti. Lezionální výkony Práce pøedního neurochirurga Sweeta uvádí nejménì 10 potenciálních operaèních výkonù (vèetnì nìkterých z oblasti psychochirurgie), které mohou bez neakceptovatelného neurologického deficitu utlumit jinak neovlivnitelnou bolest (Sweet, 1980). a) léze dolní posteromediální nebo subkaudátové bílé hmoty èelního laloku b) léze pøední èást gyrus cinguli c) talamotomie v centrum medianum nebo parafascikulárních jádrech d) parasagitální talamotomie oddìlující specifický a nespecifický talamus e) léze oblasti pulvinar thalami f) amygdalotomie g) frontotalamická traktotomie h) hypotalamotomie posteromediální jádra i) hypotalamotomie periventrikulární jádra j) hypofyzektomie K tomuto výètu je dále nutné pøiøadit stereotaktické operace specifických talamických jader, mozkového kmene a míchy. Stereotaxe míchy Poèátky stereotaxe míchy se datují na konec 19. století, kdy Dittmar a Woroshiloff z Fyziologického ústavu v Lipsku navrhli cílící pøístroje ke studiu míšních struktur v experimentu. Jiný experimentální systém pro vytváøení pøesnì cílených míšních lézí vytvoøil r Clarke (Gabriel a Nashold, 1996). Užití míšní stereotaxe v terapii bolesti podpoøily zkušenosti s otevøeným protìtím tractus spinothalamicus (spinotalamická traktotomie chordotomie) v terapii bolesti a možnost perkutánního provedení tohoto výkonu v krèní oblasti z laterálního pøístupu realizovaná r Mullanem (bez stereotaxe). Jako první použil stereotaxi k provedení perkutánní spinotalamické traktotomie v úrovni C1/2 (Gabriel a Nashold, 1996). Stereotaktická technika pøispìla k exaktnímu plánování operace s cílem maximalizace léèebného efektu a minimalizace rizika komplikací pøedevším syndromu spánkové apnoe (Ondinina kletba). Kromì nutnosti pøesného plánování podporuje užití stereotaktické techniky také relativní imobilita míchy v úrovni C1/2 díky fixaci hlavovými nervy a ligamenta denticulata a možnost zavedení operaèní sondy mezi okrajem foramen occipitale magnum a obloukem atlasu (Crue et al., 1976). R Hitchcock publikoval sdìlení o možnostech využití speciálního míšního stereotaktického systému k provádìní krèních spinotalamických i trigeminálních traktotomií (Hitchcock, 1969). Historicky je možné dále zmínit využití stereotaktického systému nejen pro zavedení chordotomické sondy, ale také pro pøesnou navigaci endoskopu ( needle scope ) sloužícího pøímé inspekci cílových struktur pøed zavedením sondy (Crue et al., 1976). Stereotaktický rám byl také vyzkoušen k provádìní støedoèárových myelotomií pro bolest (protìtí køížících se vláken spinotalamické dráhy) (Gabriel a Nashold, 1996). Stereotaktický míšní aparát vlastní konstrukce využil Nádvorník k provedení 66 analgetických výkonù v úrovni C1/2, ale také k operacím pro spasticitu a neurogenní mìchýø po míšním poranìní (Nádvorník et al., 1972). Další rozvoj míšní stereotaxe ovšem kromì vývoje vhodných stereotaktických operaèních systémù vyžaduje také vytvoøení map jednotlivých míšních segmentù, srovnatelných se stereotaktickými atlasy mozku. Stereotaktická trigeminová nukleotraktotomie a pontinní traktotomie v terapii bolesti Hitchcock (1969) a Hitchcock a Teixeira (1987) doporuèovali stereotaktickou medulární trigeminální nukleotomii u deaferentaèních bolestí oblièeje, protože pøerušuje intranukleární spoje v nucleus caudalis n. trigemini. Autoøi rovnìž provedli 13 pontinních spinotalamických traktotomií pro bolest. V souèasnosti v terapii neuralgie trigeminu dominují jiné typy výkonù. Stereotaktické výkony v oblasti mezencefala v terapii bolesti Stereotaktické lezionální výkony v oblasti mezencefala je možné pøirovnat k rostrálnìji umístìné chordotomii. Stereotaxe umožnila provedení pøesných lézí, nacházejících se mezi drahami spinotalamickými a drahami spojujícími trigeminální jádro s talamem laterálnì a mediálnì procházejícími difúzními ascendentními dráhami retikulární formace (Bosch, 1991). Tasker v souboru 92 nemocných uvádí 80% úspìšnost stereotaktické mezencefalotomie u nociceptivní bolesti a podstatnì nižší úspìšnost u bolesti neuropatické (27 %). Soubor byl zatížen vysokou mortalitou (5 10 %) a èastými komplikacemi, pøedevším dysesteziemi a okohybnými poruchami (15 20 %) (Tasker, 1984). Bosch provedl stereotaktickou mezencefalotomii u 33 nemocných s nádorovou bolestí a 7 nemocných s bolestí deaferentaèní. Dlouhodobé kontroly bylo dosaženo u 57 % nemocných s maligní bolestí. Operace selhaly u bolesti deaferentaèní. Pøi hodnocení podle lokalizace bolesti byly nejlepší výsledky dosaženy u bolestí konèetinových. Jako pøíèinu špatné kontroly bolestí Pøehledné èlánky BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1 9

3 Pøehledné èlánky Obrázek 1: Lokalizace cíle ve specifických jádrech thalamu stereotaktický atlas Talairach Tournoux (vyznaèeno žlutì) trupu autoøi uvádìjí, že aferentní dráhy trupu jsou ve spinotalamické dráze zastoupeny ménì než dráhy konèetin a navíc vytváøejí velké množství kolaterál a zkøížení. Z komplikací autoøi mimo okohybných poruch popisují i fatální poškození aktivaèního systému retikulární formace po oboustranné operaci (Bosch, 1991). V dalším období bylo publikováno pouze minimum prací s tematikou stereotaktické mezencefalické traktotomie. Jednou z výjimek je sdìlení Fountase, popisující nemocnou s metastazujícím karcinomem pøíušní žlázy, u níž byla pro neovlivnitelnou bolest hrudníku a oblièeje provedena mezencefalická traktotomie s peroperaèní elektrofyziologickou monitorací (Fountas et al., 2004). Lezionální výkony v oblasti talamu v terapii bolesti Talamus jako cílová stanice senzitivních drah je atraktivní cíl lezionálních operací pro bolest. Senzitivní dráhy vedou k ventroposteriorní èásti talamu, která se dìlí na jádra ventroposterolaterální a ventroposteromediální (VPL a VPM specifická jádra talamu) se somatotopickým uspoøádáním (obr. 1). Mediálnì (VPM jádro) se nachází oblast odpovídající projekci oblièeje (8 10 mm laterálnì od støední èáry) a smìrem laterálním (VPL jádro) do vzdálenosti mm následují projekèní oblasti pro ruku, trup a nohu. Jiná nociceptivní vlákna smìøují do retikulární formace mezencefala a odtud èetnými polysynaptickými spoji do mediálních talamických jader (nespecifický talamus centrum medianum thalami, nucleus parafascicularis, centralis lateralis, submedius a lamina interna thalami). Protože po lezionálních výkonech v oblasti specifických jader byly popisovány poruchy èití, jsou jako cíle lezionálních stereotaktických operací využívána také nespecifická jádra, pøedevším centrum medianum. Je nutné uvést, že èastou pøíèinou centrální bolesti je ischemické ložisko postihující talamus (specifická i nespecifická jádra), což velmi snižuje možnost úspìchu pøípadné talamotomie. Úspìšnost lezionálních výkonù v talamu je nejvyšší u bolesti nociceptivní, kde dosahuje %. U centrálních a deaferentaèních bolestí je nižší % (Urgošík, 2006; Gybels, 2001). Hariz a Bergenheim (1995) v souboru 19 nemocných operovaných v oblasti specifických i nespecifických jader talamu (centrum medianum, pulvinar thalami, nucleus ventralis posteromedialis a nucleus ventralis posterolateralis) dosáhl úspìchu v 52,6 %. Výkony v nespecifickém talamu (centrum medianum) považuje za vhodnìjší u nemocných s centrální nebo nádorovou bolestí. Sano doporuèil u nemocných s talamickou bolestí operaci v oblasti lamina medialis nebo nucleus ventralis intermedius thalami, tedy v cíli pro terapii tøesu (Sano, 1987). Lezionální operace pulvinar thalami byly publikovány v 70. a 80. letech 20. století (Vrba, 2004). Mimo standardnì používané elektrokoagulace a radiochirurgie je možné zmínit také talamotomii s využitím MRI navigovaného transkraniálního fokusovaného ultrazvuku (Jeanmonod et al., 2012). I když se jedná o neinvazivní výkon bez nutnosti ionizujícího záøení, bez rizika infekce, s možností real time monitorace výkonu v intraoperaèní MRI vèetnì termometrie, za nevýhodu považujeme nemožnost peroperaèní elektrofyziologické monitorace k optimalizaci efektu a redukci rizika výkonu. Stereotaktická cingulotomie v terapii bolesti Lezionální výkony v pøedním gyrus cinguli se pohybují na pomezí psychochirurgie. Kromì ovlivnìní psychické tenze a subjektivní percepce bolesti podporuje využití výkonu k terapii bolesti také prokázaná cingulární projekce algické aferentace dráhy z mediálních a intralaminárních jader talamu do pøední èásti cingula a vysoká koncentrace opioidních receptorù v rostrálním cingulu. Z klinických výsledkù je možné uvést práci Yena et al. z r Autoøi operovali 15 nemocných s bolestí maligní a 7 s bolestí nenádorovou. Úleva od bolesti byla za mìsíc po výkonu u 67 % nemocných s maligním onemocnìním, ovšem za 5 mìsícù tento podíl poklesl na 50 %. Ve skupinì s nenádorovou bolestí mìlo 57,1 % nemocných významnou úlevu a 28,8 % bylo bez úlevy. Výkon nebyl dle autorù zatížen neakceptovatelnými poruchami psychiky (Yen et al., 2005). Èasovou limitaci efektu výkonu (8 12 mìsícù) (Urgošík, 2006; Yen et al., 2005) nepotvrzuje Wilkinson et al. (1999). Tito autoøi popsali výsledky stereotaktické cingulotomie u 28 nemocných s nenádorovou bolestí nejrùznìjší etiologie s prùmìrnou dobou sledování 8 let. Zlepšení bolesti v tomto horizontu bylo dosaženo u 72 % nemocných a 56 % hodnotilo výsledek operace jako pøíznivý, i když celkem u 39 % nemocných byly pøechodnì epileptické záchvaty. Stereotaktická hypofyzektomie v terapii bolesti Hypofyzektomie byla používána pøedevším k terapii bolesti u nemocných s generalizovaným hormonálnì závislým maligním onemocnìním (tumory prsu a prostaty). Ovšem v terminální fázi onkologického onemocnìní byl transkraniální i transsfenoidální pøístup zatížen znaènou morbiditou a mortalitou (Levin et al., 1980; Urgošík, 2006). Proto se pøešlo k využití radiochirurgie (nevýhodný pozdní nástup efektu s odstupem týdnù) nebo stereotaktického transkraniálního zavedení operaèního nástroje do oblasti hypofýzy mezi obìma optickými nervy nad tuberculum sellae. Levin et al. (1980) provádìli stereotaktickou hypofyzektomii instilací absolutního alkoholu do tureckého sedla. U 94 % nemocných s karcinomem prostaty dosáhli dobré nebo vynikající kontroly 10 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1

4 Obrázek 2: Plánování stereotaktické operace v oblasti posteromediálního hypotalamu 3 mm za støedem interkomisurální linie, 5 mm pod støedem interkomisurální linie a 2 mm laterálnì od støedoèárové roviny mozku. bolesti, trvající po dobu pøežití (maximálnì 9 mìsícù). Podobné výsledky, ovšem pøi nižší dobì pøežití, popisují i u jiných maligních tumorù (Levin et al., 1980). Ovšem tento analgetický efekt není konstantní a stupeò úlevy od bolesti nezávisí na regresi základního onemocnìní (Lišèák a Vladyka, 1998). Podle patologických nálezù mùže k úlevì bolesti dostaèovat i neúplná destrukce hypofýzy. Podobnì nebyl potvrzen vztah mezi hladinami hypofyzárních hormonù a ústupem bolesti. Hypotézu o zvýšené pooperaèní produkci endorfinù nepodporuje zjištìní, že podání Naloxonu analgetický efekt operace nesnížilo. Pitevní nálezy u nemocných s delším pøežitím po operaci prokázaly subependymální gliózu podél spodiny III. komory a zmìny nucleus supraopticus, paraventricularis a eminentia mediana, což ukazuje na možnou úlohu jader hypotalamu v ovlivnìní bolesti (Levin et al., 1980). Zadní (posteromediální) hypotalamotomie v terapii bolesti Výkon známý z oblasti psychochirurgie je souèástí schématu, které pro volbu lezionálního stereotaktického výkonu u nemocných s neztišitelnou bolestí navrhl právì proponent stereotaktické hypotalamotomie pro agresivitu prof. Sano (Sano, 1987) (obr. 2). U jednostranné nádorové bolesti trupu a konèetin sice navrhoval perkutánní chordotomii, ale pøi oboustranné bolesti volil stereotaktickou zadní hypotalamotomii nebo mezencefalotomii. Tento výkon se ale v souèasnosti pro bolest neprovádí. Stereotaktická neurostimulace (neuromodulace) obecné poznámky Poèátky terapie bolesti stimulací mozkových struktur je možné datovat do 50. let 20. století, kdy Heath a Pool nemocným se schizofrenií a metastatickými tumory zavádìli na pøechodnou dobu zevnì vyvedené elektrody do oblasti septálních jader. Vycházeli z pøedpokladu, že stimulace centra slasti (pøedpokládané v septálních strukturách) mùže zlepšovat stav. Heath ovšem podobné výkony provádìl i u epileptikù nebo psychiatrických nemocných pøed hospitalizací ve státních ústavech. Výrazný rozvoj nastává v období 60. let, kdy Sweet a Mazars popsali stimulaci senzitivních talamických jader (Mazars et al., 1980; Gybels, 2001) a Ervin stimulaci nucleus caudatus pro oblièejovou bolest (Vrba, 2004; Rokyta a Fricová, 2012). R zahájil Hosobuchi spolupráci s Medtronic na projektu systému ke stimulaci talamických jader (Nizard et al., 2012). Celkový poèet nemocných, kterým byl od tìchto zaèátkù implantován systém hluboké mozkové stimulace pro bolest, je sice uvádìn rùznými autory odlišnì (bez ohledu na dobu publikace) 485 nemocných publikovaných do r (Rasche et al., 2006), více než 600 nemocných v klinických studiích (Nizard et al., 2012) a 1863 nemocných v 38 publikacích do r (Gybels, 2001), ale tyto poèty jsou výraznì nižší než poèet nemocných stimulovaných pro Parkinsonovu chorobu více než I když bylo využíváno stimulace více možných cílových struktur, v terapii bolesti je nejèastìji provádìna stimulace talamických jader a periakveduktální/periventrikulární šedé hmoty (PAG/PVG). Toto potvrzuje i práce Bittara et al., analyzující 6 studií s tematikou hluboké mozkové stimulace pro bolest z let (databáze MEDLINE a EMBASE, inkluzní kritéria na základì pacientských charakteristik a protokolu léèby s dùrazem na evaluaci výsledkù a sledování). Pøi hodnocení vztahu výsledku léèby a cílové struktury byl podíl nemocných s dlouhodobou úlevou bolesti nejvyšší pøi stimulaci PVG/PAG (79 %) nebo PVG/PAG + talamus (87 %). Práce dále prokázala lepší dlouhodobý efekt hluboké mozkové stimulace u nemocných s nociceptivní (63 %) než deaferentaèní bolesti (47 %). Velmi dobré výsledky byly u nemocných s failed back surgery 80 % s dlouhodobým efektem (Bittar et al., 2005). Na druhé stranì ve sdìlení, hodnotícím publikované práce s tematikou hluboké mozkové stimulace pro bolest, Cruccu uvádí, že vìtšina hodnocených studií byla nižšího stupnì prùkaznosti s jedinou výjimkou všechny Class IV (nekontrolované studie, soubory nemocných, kazuistiky nebo názory expertù). Navíc ze 12 hodnocených studii pouze dvì využívaly nyní standardní techniku MRI navigované stereotaxe a moderní generátory. Autoøi prokázali lehce pozitivní léèebný efekt stereotaktické stimulace v terapii neuropatické bolesti vèetnì amputaèní bolesti a bolesti oblièeje (Cruccu et al., 2007). Pro stereotaktickou stimulaci pro bolest nevyznívá pøíznivì práce Coffeyho (2001). Autoøi vyhodnotili výsledky dvou multicentrických studií hluboké mozkové stimulace pro bolest. V první studii využívající elektrodu model 3380 (vyvinuta v letech , finální zpráva prosinec 1993) bylo zahrnuto 196 nemocných. Druhá studie se elektrodou typu 3387 (zaèátek studie 1992, finální zpráva 1998, odpovìï na dotazy FDA 10/98 6/98, schválena r pro tøes) analyzovala 50 nemocných. Kritéria pro hodnocení terapie jako úspìšné byla nejménì polovina implantovaných nemocných s alespoò 50 % úlevy od bolesti s odstupem 1 roku po výkonu. Ani jedna ze studií nevedla sponzora k žádosti o tržní schválení pro terapii bolesti. Navíc studie typu 3387 byla pøedèasnì ukonèena pro pomalý nábor nemocných a nízkou efektivitu stimulace. Tyto výsledky zpùsobily významný pokles užití stereotaktické stimulace k terapii bolesti v USA (Coffey, 2001). Pøehledné èlánky BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1 11

5 Pøehledné èlánky Obrázek 3: Plánování stereotaktické operace v oblasti PAG cílová struktura koordináty 1 mm za zadní komisurou, 3 mm laterálnì, 2 mm pod interkomisurální linií. Stimulace periakveduktální/periventrikulární šedi (PAG/ PVG) Experimentální studie prokázaly, že stimulace laterálního okraje periakveduktální šedi vyvolává u laboratorních potkanù analgézii. Jejím podkladem je vzestup mokových koncentrací endorfinù a methionin- enkefalinù. Tento efekt nenastává pøi stimulaci VPL jádra talamu (Hosobuchi et al., 1977; Gybels, 2001). Ovšem tato zvýšená sekrece endorfinù a methionin-enkefalinù není konstantní. Navíc efekt stimulace dorzální èásti se liší od stimulace ventrální oblasti PAG. Analgetický efekt stimulace dorzální PAG trvá pouze pøi zapnutém stimulátoru, což vyluèuje úlohu protrahované sekrece endorfinù. Navíc tato stimulace je spojena s pocitem strachu, úzkostí a nìkdy excitací (Rasche et al., 2006). Dalším možným vysvìtlením je zvýšená aktivita mediálního dorzálního jádra talamu (rozsáhlá spojení s amygdalou a cingulárním kortexem) pozorovaná v prùbìhu stimulace PVG (Bittar et al., 2005). Klinické využití stimulace periakveduktální a periventrikulární šedé hmoty v léèbì bolesti se objevuje poprvé v 70. letech 20. století. Cíl se nachází 2 3 mm laterálnì od stìny III. komory a nejhlubší kontakt zavedené elektrody je obvykle lokalizován na úrovni colliculi superiores (obr. 3). Stimulaèní elektroda je obvykle implantována kontralaterálnì ke stranì bolesti. Pøi intraoperaèní stimulaci je mimo prognosticky pøíznivého pocitu tepla nebo chladu kontralaterálnì ke stranì stimulace nebo oboustrannì nutné vìnovat pozornost dvojitému vidìní nebo poruše zrakové ostrosti, protože cíl se nachází v blízkosti Edinger-Westphalova jádra. PAG/PVG stimulace je indikována pøedevším u nociceptivního typu bolesti napøíklad metastatické postižení nebo bolest pøi FBSS, kdy je dosaženo úlevy u % nemocných (Rezai a Lozano, 2002; Gybels, 2001). Po implantaci jednostranné elektrody mùže vzniknout tolerance a øešením je druhostranná implantace (Kumar et al., 1997). Stimulaèní výkony v oblasti talamu I když priorita v problematice talamické stimulace pro bolest je pøipisována Hosobuchimu, støednìdobou stimulaci specifických jader talamu pomocí externalizovaných elektrod provádìl v èasných 60. letech Mazars (Gybels, 2001). Tyto výkony dokonce pøedcházely publikaci Melzacka a Walla o vrátkové teorii z r Mazars vycházel z teorie Heada a Holmese (19. století), která vznik bolesti pøièítala nerovnováze mezi protopatickou a epikritickou senzitivní funkcí. Podle této teorie mùže stimulace v oblasti talamického relé zvyšovat epikritickou komponentu èití a tedy inhibovat protopatický vstup. Melzackova a Wallova vrátková teorie pøedpokládá, že stimulace velkých myelinizovaných senzorických vláken zablokuje pøenos signálu v malých a málo myelinizovaných nociceptivních axonech, což v pøípadì stimulaèní léèby bolesti vysvìtluje efekt stimulace zadního raménka capsula interna a lemniscus medialis. Na rozdíl od stimulace PAG/PVG, kde byly pøed klinickým použitím provedeny behaviorální studie, žádná podobná experimentální data pro stimulaci specifických jader talamu nebyla k dispozici a úvahy o využití se opíraly výluènì o elektrofyziologické nálezy u anestezovaných zvíøat. Mechanizmus pùsobení stimulaci VPL a VPM jader talamu není zcela jasný. Stimulace pravdìpodobnì výraznìji inhibuje spinotalamické neurony, které jsou excitovány nociceptivním dráždìním kožních aferentních vláken (Gybels, 2001; Urgošík, 2006). Jiné možné vysvìtlení pøináší práce popisující výsledky PET (Positron Emission Tomography) u 5 nemocných, u kterých talamická stimulace dlouhodobì kontrolovala bolest. Pøi stimulaci se výraznì zvýšil prùtok krve pøímo ve stimulované talamické oblasti a v pøední inzule na stranì stimulace. Ménì významný nárùst prùtoku krve byl pozorován v primárním somatosenzitivním kortexu na stranì stimulace. Tyto výsledky ukazují na možné ovlivnìní talamokortikálních drah (Duncan et al., 1998). Ze starších klinických dat je možné zmínit výsledky stimulace VPL jádra talamu pro chronickou bolest u 124 nemocných operovaných Mazarsem (1980). Mimo pozitivního ovlivnìní bolesti elektrická stimulace rovnìž pozitivnì ovlivnila patologické pohyby postihující oblast bolesti. Autor považoval v duchu Headovy a Holmesovy teorie talamickou stimulaci za náhradu senzitivní informace vstupující do VPL jádra (Mazars et al., 1980). Gybels se spolupracovníky sice dosáhli pøi stimulaci specifických jader talamu iniciální úlevu od bolesti u 61 % ze souboru 36 nemocných s deaferentaèní bolestí, ovšem po období sledování trvajícím prùmìrnì 4 roky tento pozitivní efekt trval jen u 30 % nemocných (Gybels, 2001). Podle práce Harize a Bergenheima (1995) je stimulace specifických talamických jader nejefektivnìjší u periferní deaferentaèní bolesti. Pøíèinou špatného efektu hluboké mozkové stimulace na bolest postihující oblast koneèníku, genitálu nebo perinea mùže být právì malý rozsah reprezentace tìchto støedoèárových oblastí v talamické somatotopii (Rasche et al., 2006). Stimulace senzitivních jader talamu se podle výsledkù souhrnné práce analyzující publikace z let jeví jako ménì úèinná než stimulace PVG/PAG aś samostatnì, nebo v kombinaci (Bittar et al., 2005). Pokud se týèe stimulace nespecifických talamických jader, omezená literární data ukazují, že jejich stimulace (centrum medianum talami) je ménì efektivní než stimulace senzitivních jader, snad s výjimkou centrální bolesti (Andy, 1983). 12 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1

6 Ménì obvyklé cílové struktury Indikace pro stimulaci zadního hypotalamu u nemocných s cluster headache se opírá o výsledky PET studií, které prokazují hypermetabolismus ipsilaterálního zadního hypotalamu pøi bolestivé atace. Cílovou strukturu je možné lokalizovat do støedu Sanova trojúhelníku (intertalamická adheze intermamilární recessus ústí mokovodu) 2 mm laterálnì od støedoèárové roviny mozku. Kontrolu cefaley popsal Leone u více než 60 % stimulovaných nemocných zaøazených v multicentrické studii (Leone et al., 2008). Mimo tìchto pozitivních výsledkù je ale nutné zohlednit i možnost recidivy potíží po iniciálnì úspìšné stimulaci a nároènost výkonu. Jako alternativu nároèné hypotalamické stimulace právì u nemocných s cluster headache je možné zmínit v ÈR provádìnou stimulaci n.occipitalis maior, která pøi dobrých klinických výsledcích eliminuje rizika spojená se zavedením elektrody do hlubokých struktur mozku. Jiným pøíkladem ménì obvyklých cílù stimulace mohou být struktury ve vztahu k limbickému systému s cílem ovlivnìní vnímání bolesti nemocným. Je možné zmínit kazuistiku nemocného s kompletní míšní lézí v úrovni C4 a refrakterní neuropatickou bolestí. Nemocnému byly zavedeny oboustrannì elektrody do cingula a jednostrannì elektroda do PAG/PVG s lepším analgetickým efektem stimulace cingula ve srovnání se stimulací PAG/PVG. Za hlavní výhodu stimulace cingula ve srovnání s lézí autoøi považují reverzibilitu stimulace a možnost nastavení jejich parametrù (Spooner et al., 2007). Dalším popsaným cílem je nucleus accumbens jako souèást okruhu zpracovávajícího pocit ocenìní a bolesti, byla využita pro stimulaèní terapii napøíklad OCD. Mallory et al. (2012) u nemocné po rozsáhlém infarktu pravé hemisféry s refrakterní bolestí levé poloviny tìla implantovali doèasné stimulaèní elektrody do PAG/PVG, talamu a nucleus accumbens vpravo. Efekt byl nejlepší pøi souèasné stimulaci PAG/PVG a nucleus accumbens. Úleva od bolesti trvala 1 rok od operace. U nemocných s talamickou bolestí po iktu, kde rozsah postižení talamu znemožòuje jeho pøímou stimulaci, Kumar provádìl stimulaci zadního raménka capsula interna, ale i tak byly výsledky stimulace u tìchto nemocných špatné (Kumar et al., 1997). Za ojedinìlou je možné považovat stimulaci parabrachiálních dorzolaterálních oblastí pontu (Coffey, 2001). et al., 2013). Podobnì Hamani et al. (2006) u 8 z 21 nemocných s neuropatickou bolestí kombinoval stimulaci talamických jader a PAG/PVG. U 13 nemocných byla v prùbìhu testovací periody redukce bolesti alespoò o 50 %, ale z tohoto poètu jediný s kombinovanou stimulací. Dlouhodobý efekt byl pouze u 5 nemocných (4 s talamickou a jeden s kombinovanou stimulací). Podobnì Owen et al. (2007) kombinovali stimulaci PAG/PVG a talamických jader u 16 z celkového poètu 47 nemocných s neuropatickou bolestí. V prùbìhu testovací periody byla stimulace efektivní u všech nemocných s fantómovou bolestí, bolestí po postižení plexu a anaesthesia dolorosa. U nemocných s postiktální bolestí byla pravdìpodobnost úspìchu stimulace v prùbìhu zkušební periody 67 %. Pøi srovnání efektu cílových struktur byla nejúèinnìjší stimulace oblasti PAG/PVG. U 3 nemocných s postiktální bolestí volil Kim et al. (2012) jednostrannou stereotaktickou stimulaci talamu s bilaterální cingulotomií. Rizika hluboké mozkové stimulace I když u nemocných s implantovaným stimulaèním systémem pro bolest nejsou pøítomny tak významné rizikové faktory pro vznik infekèních komplikací a mechanického narušení kožního krytu nebo systému, jako napøíklad obtížná hygiena kožního krytu u nemocných s Parkinsonovou chorobou, extrémní patologické pohyby dystonikù a fragilní kožní kryt u dìtí s nezvladatelnou epilepsií, není jejich výskyt možné podcenit. Uvedené komplikace mohou postihovat celý systém od trepanace pro zavedení elektrod pøes prùbìh spojovacích kabelù po oblast baterie. Jejich èetnost se uvádí ve velmi širokém rozmezí v závislosti na typu operace a komplikace 0 až % (Bhatia et al., 2011). Významným rizikem je intracerebrální krvácení, které mùže postihnout funkènì závažné hluboké struktury mozku (kde se nacházejí cílové oblasti) a zpùsobit trvalý neurologický deficit nebo úmrtí. Èetnost intracerebrálního krvácení vèetnì asymptomatických hematomù se obecnì u nemocných s hlubokou mozkovou stimulací pohybuje mezi 2 4 %. Jako ménì závažný problém je možné zmínit i zkušenosti Kumara, který u % nemocných s hlubokou mozkovou stimulací pro bolest popisuje pooperaèní rozvoj bolestí hlavy, pøipomínající migrény (Kumar et al., 1997). Pøehledné èlánky Kombinovaná stimulace Kombinovaná stimulaci cílù, patøících do rùzných systémù zodpovìdných za pøenos a vnímání bolesti, mùže mít lepší výsledky než stimulace jedné struktury. Kombinovanou stimulaci je tedy možné zvážit pøedevším u nemocných s hùøe ovlivnitelnými bolestivými stavy, tedy neuropatickou centrální bolestí. V souboru u 32 nemocných s neuropatickou bolestí Mundinger a Salomao (1980) indikovali kombinovanou stimulaci talamu, PVG a lemniscus medialis v oblasti mezencefala, což ovlivnilo i spino a retikulotalamickou dráhu. U 53 % nemocných bylo dosaženo úlevy bolesti vìtší než 50 %. Boccard z celkového poètu 85 nemocných stimulovaných pro neuropatickou bolest kombinoval stimulaci PVG/PAG a senzitivních jader talamu u 37 z nich. Autoøi popisují pøekvapivì vysoký podíl dobrých výsledkù u nemocných po iktu 70 %. Navíc hodnocení bolesti a celkového stavu v èasové ose prokazuje narùstající efekt stimulace pøi srovnání výsledkù s odstupem po operaci (Boccard Shrnutí Stereotaktická neurochirurgie nabízí postupy opírající se o patofyziologické poznatky o vedení a zpracování bolesti v centrálním nervovém systému a empirické zkušenosti. V prùbìhu historie byly stereotaktické lezionální i stimulaèní operace provádìny na nejrùznìjších strukturách mozku i míchy (tab.). V souèasnosti jsou stereotaktické lezionální výkony u nemocných s nezvladatelnou bolestí provádìny zcela výjimeènì (snad s výjimkou radiochirurgie) a jsou spíše zvažovány výkony neuromodulaèní. Ovšem mimo ekonomické nároènosti dané cenou implantovaného systému je nutné zmínit limitovanou dobu pøežití, imunosupresi a poruchu hojení ran u nemocných s nádorovou bolestí. Dalším možným argumentem, který do urèité míry podporuje možné použití lezionálních stereotaktických výkonù pro jinak nezvladatelnou bolest, je jednorázový charakter výkonu se zkrácením doby hospitalizace. Navíc je nutné vzít do úvahy další minimalizaci operaèní zátìže pøi využití radiochirurgie nebo BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1 13

7 Pøehledné èlánky Tabulka: Historický pøehled stereotaktických operacích v terapii bolesti (tuènì zvýraznìny výkony popisované i v nedávných pracích) Cílová struktura Typy lezionálních výkonù pro stereotaktický výkon Mícha Spinotalamická chordotomie vèetnì C1/2 Støedoèárová myelotomie Mozkový kmen Stereotaktická trigeminální nukleotomie Pontinní stereotaktické traktotomie Stereotaktická mezencefalotomie Typy stimulaèních výkonù Neprovádìny Stimulace PAG/PVG Stimulace parabrachiálních oblastí pontu Hypofýza Stereotaktická hypofyzektomie Neprovádìny Hypotalamus Posteromediální stereotaktická hypotalamotomie Stimulace zadního hypotalamu Talamus Léze specifických jader talamu (VPM a VPL) Léze nespecifických jader talamu (centrum medianum thalami, pulvinar thalami) Stimulace specifických jader talamu (VPM a VPL) Stimulace nespecifických jader talamu (centrum medianum thalami) Bazální ganglia Stimulace nucleus caudatus Mozková kùra Stereotaktická cingulotomie Stimulace cingula Jiné Stimulace capsula interna Stimulace nucleus accumbens nových vyvíjejících se technik. Nejobvyklejšími cílovými strukturami pro neurostimulaèní léèbu pro bolest (provádìna ménì èasto než stereotaktická neurostimulace u extrapyramidových poruch) jsou v souèasnosti talamická jádra a PAG/PVG. Za pøíèinu nižší úspìšnosti neuromodulaèních výkonù u neuropatické bolesti lze považovat pøedevším centrální reorganizaci a zmìny drah vedoucích bolest a center modulujících bolest po probìhlých míšních a mozkových lézích. Navíc strukturální léze, zodpovìdné za vznik bolesti, mohou postihovat právì struktury, které se nacházejí v blízkosti potenciálních cílù neurostimulace nebo tyto struktury pøímo postihují (talamická jádra). Cílem dalších studií by mìlo být urèení optimálních indikací pro stimulaci výše uvedených nejèastìji stimulovaných cílù, studium dalších cílových struktur (cingulum, hypotalamus, nc. accumbens) pøedevším s ohledem na terapii nejrefrakternìjších stavù a zlepšení pomìru riziko + cena/benefit pro hlubokou mozkovou stimulaci v terapii bolesti. Právì refrakternost nìkterých bolestivých stavù i vùèi stereotaktické neurostimulaci a rizika spojená s implantací elektrod do hlubokých mozkových struktur vyvolala úvahy o možném využití jiných stimulaèních technik nahrazujících elektrody implantované do hlubokých struktur mozku, jako je již zmínìná stimulace nn. occipitales nebo stimulace motorického kortexu, které jsou nìkdy považovány za bezpeènìjší, snadnìjší a u nìkterých nemocných snad i úèinnìjší (napøíklad bolest po cévní mozkové pøíhodì). K dosažení optimálního efektu stereotaktické operace je mimo operaèní techniky nutné zdùraznit i úlohu dalších faktorù, a to pøedevším ve vztahu k osobnosti nemocného a jeho oèekáváním, což vyžaduje dokonalou spolupráci neurochirurgù se specializovaným centrem pro léèbu bolesti. Literatura 1. Andy OJ. Thalamic stimulation for chronic pain. Appl Neurophysiol 1983; 46: Bhatia R, Dalton A, Richards M, Hopkins C, Aziz T, Nandi D. The incidence of deep brain stimulator hardware infection: the effect of change in antibiotic prophylaxis regimen and review of the literature.br J Neurosurg 2011; 25: Bittar RG, Kar-Purkayastha I, Owen SL, Bear RE, Green A, Wang S, Aziz TZ. Deep brain stimulation for pain relief: a meta-analysis. J Clin Neurosci 2005; 12: Boccard SG, Pereira EA, Moir L, Aziz TZ, Green AL. Long-term Outcomes of Deep Brain Stimulation for Neuropathic Pain. Neurosurgery 2013; 72: Bosch DA. Stereotactic rostral mesencephalotomy in cancer pain and deafferentation pain. J Neurosurg 1991; 75: Coffey RJ. Deep brain stimulation for chronic pain: results of two multicenter trials and a structured review. Pain Med. 2001; 2: Crue BL, Lasby V, Kenton B, Felsoory A. Needle scope attached to stereotactic frame for inspection of cisterna magna during percutaneous radiofrequency trigeminal tractotomy. Appl Neurophysiol ; 39: Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS,Lefaucher JP, Simpson BA, Taylor RS. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. European Journal of Neurology 2007; 14: Duncan G, Kupers R, Marchand S, Villemure J.-G., Gybels JM, Bushnell MC. Stimulation of human thalamus for pain relief: possible modulatory circuits revealed by positron emission tomography.j Neurophysiology 1998; 80: Fountas KN, Lane FJ, Jenkins PD, Smith JR. MR-based stereotactic mesencephalic tractotomy. Stereotact Funct Neurosurg. 2004; 82: Gabriel EM, Nashold BS. History of spinal cord stereotaxy. Neurosurgery 1996; 85: Gybels J. Thalamic stimulation in neuropathic pain: 27 years later. Acta Neurol Belg 2001; 101; Hamani C, Schwalb JM, Rezai AR, Dostrovsky JO, Davis KD, Lozano AM. Deep brain stimulation for chronic neuropathic pain: long-term outcome and the incidence of insertional effect. Pain. 2006; 125: Hariz MI, Bergenheim AT. Thalamic stereotaxis for chronic pain: ablative lesion or stimulation? Stereotact Funct Neurosurg 1995; 64: Hécaen H, Talairach J, David M, Bell MB. Coagulations limiteés du thalamus dans les algies du syndrome thalamique. Rev Neurol 1949; 11: BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1

8 16. Hitchcock ER. Stereotactic spinal surgery. A preliminary report. J Neurosurg 1969; 31: Hitchcock E, Teixeira MJ. Pontine stereotactic surgery and facial nociception. Neurol Res 1987; 9: Hosobuchi Y, Adams JE, Linchitz R.Pain relief by electrical stimulation of the central gray matter in humans and its reversal by Naloxone. Science 1977; 197: Houdek M a kol. Neuromodulace. Praha: Grada Publishing 2007; Jeanmonod D, Werner B, Morel A, Michels L, Zadicario E, Schiff G, Martin E. Transcranial magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound: noninvasive central lateral thalamotomy for chronic neuropathic pain. Neurosurg Focus 2012; 32(1):E Owen SL, Green AL, Nandi DD, Bittar RG, Wang S, Aziz TZ. Deep brain stimulation for neuropathic pain. Acta Neurochir 2007; 97(Suppl): Rasche D, Rinaldi PC, Young RF, Tronnier VM. Deep brain stimulation for the treatment of various chronic pain syndromes. Neurosurg Focus 2006; 21: E Rezai AR, Lozano AM. Deep brain stimulation for chronic pain. In: Burchiel K, Rast J (Eds). Surgical management of pain. New York: Thieme, 2002: Rokyta R, Fricová J. Neurostimulation methods in the treatment of chronic pain. Physiol Res. 2012; 61(Suppl 2): Sano K. Neurosurgical treatment of pain - a general survey. Acta Neurochir (Wien) 1987; 38(Suppl): Pøehledné èlánky 21. Kim JP, Chang WS, Park YS, Chang JW. Impact of ventralis caudalis deep brain stimulation combined with stereotactic bilateral cingulotomy for treatment of post-stroke pain. Stereotact Funct Neurosurg. 2012; 90: Kumar K, Toth C, Nath RK. Deep brain stimulation for intractable pain: a 15-year experience. Neurosurgery 1997; 40: Leone M, Proietti Cecchini A, Franzini A, Broggi G, Cortelli P, Montagna P, May A, Juergens T, Cordella R, Carella F, Bussone G. Lessons from 8 years experience of hypothalamic stimulation in cluster headache. Cephalalgia 2008; 28: Levin AB, Katz J, Benson RC, Jones AG. Treatment of pain of diffuse metastatic cancer by stereotactic chemical hypophysectomy: long term results and observations on mechanism of action. Neurosurgery 1980; 6: Lišèák R, Vladyka V. Radiochirurgická hypofysektomie u bolestivých kostních metastáz karcinomu prsu. Èas Lék Èes 1998; 137: Mallory GW, Abulseoud O, Hwang SC, Gorman DA, Stead SM, Klassen BT, Sandroni P, Watson JC, Lee KH. The nucleus accumbens as a potential target for central poststroke pain. Mayo Clin Proc. 2012; 87: Mazars G, Merienne L, Cioloca C. Control of dyskinesias due to sensory deafferentation by means of thalamic stimulation. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1980; 30: Mundinger F, Salomão JF. Deep brain stimulation in mesencephalic lemniscus medialis for chronic pain. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1980; 30: Nádvorník P, Fröhlich J, Šramka M. Spinal cord stereotaxy for the treatment of pain. Cesk Neurol Neurochir. 1972; 35: Nizard J, Raoul S, Nguyen JP, Lefaucheur JP. Invasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain. Discov Med 2012; 14: Spooner J, Yu H, Kao C, Sillay K, Konrad P. Neuromodulation of the cingulum for neuropathic pain after spinal cord injury. Case report. J Neurosurg. 2007; 107: Sweet WH. Central mechanisms of chronic pain (neuralgias and certain other neurogenic pain). Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1980; 58: Tasker RR. Stereotaxic surgery. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984: Urgošík D. Stereotaktická léèba bolesti a gama nùž. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds). Bolest. Praha: Tigis, 2006: Vrba I. Historie chirurgie bolesti. Bolest 2004; 3: Wilkinson HA, Davidson KM, Davidson RI. Bilateral anterior cingulotomy for chronic non cancer pain. Neurosurgery 1999; 45: Yen CP, Kung SS, Su YF, Lin WC, Howng SL, Kwan AL. Stereotactic bilateral anterior cingulotomy for intractable pain. J Clin Neurosci 2005; 12: MUDr. Jan Chrastina, Ph.D. Neurochirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brnì Pekaøská 53/ Brno jan.chrastina@fnusa.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato: BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1 15