KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE CHRONICKÝCH BLUDÙ

Transkript

1 KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE CHRONICKÝCH BLUDÙ COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF CHRONIC DELUSIONS KRISTÝNA VRBOVÁ 1, JÁN PRAŠKO 1, MARIE OCISKOVÁ 1,2, PETR MOŽNÝ 3, DANIELA JELENOVÁ 1, BARBORA MAINEROVÁ 1, DANA KAMARÁDOVÁ 1 1 Klinika psychiatrie, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc 2 Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci 3 Psychiatrická nemocnice Kromìøíž SOUHRN Øada randomizovaných kontrolovaných studií prokázala úèinnost kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) u pacientù s psychotickým onemocnìním, pokud se tato terapie provádí jako doplnìk k antipsychotické medikaci. Vzhledem k pøesvìdèivosti dùkazù svìdèících o úèinnosti KBT u psychóz byla KBT v této indikaci zahrnuta ve Velké Britanii do doporuèených terapeutických postupù (NICE). Až do 80. let 20. století byly pøitom snahy ovlivnit bludná pøesvìdèení pomocí psychoterapie pokládány za marné, a nìkdy dokonce nebezpeèné kvùli obavì, aby pacient neztratil v psychiatra dùvìru. První systematické pokusy ovlivnit bludná pøesvìdèení pomocí KBT se objevují až na konci 80. let. Výsledky výzkumných studií prokázaly, že obsah bludù je pøinejmenším u èásti pacientù srozumitelný z hlediska vlastní osobní zkušenosti a že jej lze psychoterapeuticky ovlivnit. V KBT chronických bludù se pacient nejdøíve uèí rozlišovat mezi vnímáním a interpretací. Terapeut zaèíná zkoumáním platnosti pro pacienta ménì významných èástí bludného systému, o kterých si pacient sám není stoprocentnì jistý, zda platí (napøíklad zda všichni muži v èerném, které potkává, jsou policisté, kteøí ho pronásledují). Pozdìji se pacient uèí, jaké si má sám klást otázky, aby zpochybnil své mylné pøedpoklady, stanovil si alternativní hypotézy a ovìøoval si platnost svých pøesvìdèení pomocí behaviorálních experimentù. Souèástí psychoterapeutické práce je také propojení bludného systému s jádrovými pøesvìdèeními a podmínìnými pravidly, na základì kterých bludný systém v dobì zátìže vznikl a které se dále podílejí na jeho udržování. Klíèová slova: schizofrenie, bludy, periferní dotazování, alternativní pohled, kognitivní schémata SUMMARY A number of randomized controlled trials showed the efficacy of cognitive-behavioral therapy (CBT) in patients with psychotic disorders when the therapy was added to the antipsychotic medication. Given the strong evidence supporting the efficacy of CBT for psychosis, CBT was included in the NICE guidelines. Up to the eighties of the 20th century, the attempts to influence delusional beliefs by psychotherapy seemed to be unnecessary, sometimes even dangerous, and there were apprehensions that the patient might lose trust in the psychiatrist. The first systematic attempts to influence delusional beliefs through psychotherapy appeared at the end of the eighties. The experience gained from studies from this time showed that the content of delusions could be understood from personal experience and psychotherapy could be effective at least in some patients. The patient with chronic delusions gradually learns through inductive questioning to distinguish between perception and interpretation, firstly on the periphery of the vicious system. Then he learns the Socratic dialogue himself to challenge false assumptions, provide an alternative hypothesis, and test the beliefs by behavioral experiments. The therapy includes an interconnection of delusional system with core schemas and conditional rules that the delusional system originally arises from and now is involved in its maintenance. Key words: schizophrenia, delusion, peripheral questioning, alternative view, cognitive schemas Vrbová K., Praško J., Ocisková M., Možný P., Jelenová D., Mainerová B., Kamarádová D. Kognitivnì-behaviorální terapie chronických bludù. Psychiatrie 2014; 18(2): Úvod Psychoterapie patøí k nejstarším léèebným pøístupùm v terapii psychických poruch. Pokusy ovlivnit psychotické pøíznaky pomocí léèby slovem však nebyly až do sedmdesátých let minulého století pøíliš úspìšné. Psychoanalýza, pøedstavující v první polovinì 20. století základ všech psychoterapeutických smìrù, nebyla v této oblasti úspìšná, i když vytvoøila nìkolik teorií pro pochopení psychotického prožívání. Hegemonie psychoterapie v léèbì psychóz skonèila objevem chlorpromazinu v padesátých letech 20. století (Kane a McGlashan, 1995). Díky úèinným psychofarmakùm se daøilo zmírnit intenzitu floridních psychotických pøíznakù (halucinací a bludných pøesvìdèení), zkrátila se délka hospitalizace a léèba psychóz se ve vìtší míøe pøesunula do ambulantních podmínek. Ambulantní léèba psychotických pacientù mìla øadu pozitivních dùsledkù, napø. vìtší autonomii pacienta, léèbu v rámci rodinného prostøedí a øešení konkrétních problémù 60

2 pacienta. To vedlo i ke zmìnì cílù psychoterapeutické péèe, která se více zamìøila na zvýšení spolupráce pacienta pøi užívání lékù, ale i na zvýšení jeho kontroly nad pøíznaky a na øešení nesnází v interpersonálním i širším sociálním kontextu. Ani úèinné antipsychotické léky však neøeší problém psychóz v plném rozsahu. I nadále øada pacientù strádá, má pøetrvávající pøíznaky, neužívá medikaci, žije v izolaci a èasto na okraji spoleènosti. Rovnìž samotný prožitek psychózy mùže být natolik odlišný od bìžného prožívání reality, že bez psychoterapeutické pomoci se pacientovi nemusí podaøit integrovat ho do života. Øada randomizovaných kontrolovaných studií prokázala úèinnost KBT u pacientù s psychotickým onemocnìním, když byla KBT využita spolu s antipsychotickou medikací (Kuipers et al., 1997; Sensky et al., 2000; Tarrier et al., 1998; Turkington et al., 2002). Stafford s kolegy (2013) zjistili, že využívání KBT metod v dobì remise prodlužuje èas do relapsu. Na základì nìkolika metaanalýz dospìli nìkteøí autoøi k závìru, že KBT u psychóz je natolik úèinná, že by mìla patøit do rutinní péèe (Gould et al., 2001; Rector a Beck, 2001). KBT lze bez vìtších problémù zaèlenit do bìžné péèe o pacienta (Morrison et al., 2004). Aèkoliv názory ohlednì úèinnosti KBT u psychóz nejsou zcela jednotné, NICE (National Institute for Clinical Excellence 2003) ve Velké Británii ji ve svých doporuèeních zaøadil mezi léèbu první volby u psychotických pacientù. Metaanalýzy potvrdily úèinnost první generace KBT postupù pro léèbu pozitivních pøíznakù, i když v tzv. intention-to-treat (ITT) analýze se ukázalo, že tato úèinnost je v prùmìru jen mírná až støední (Zimmermann et al., 2005; Wykes et al., 2008; NICE 2009). Výsledkem další rozsáhlé studie Psychological Prevention of Relapse in Psychosis bylo zdánlivì ještì ménì pøíznivé zjištìní, že pøi náhodném zaøazení pacientù s psychózou do KBT terapie je prùmìrná efektivita této léèby jen nevýznamnì vìtší než u obvyklého klinického vedení (Garety et al., 2008). K tomu je potøeba uvést, že v této studii prošlo aktivní formou KBT pouze 41 % pacientù. Dalších 21 % pacientù do KBT vùbec nevstoupilo nebo pøestali docházet hned na poèátku a u ostatních šlo o jen o psychoedukaci s prvky KBT. Pøi analýze podskupiny pacientù, kteøí byli léèeni metodami KBT dostateènì dlouho, se ukázalo, že tito pacienti mìli významnì delší remisi a dokázali své psychotické pøíznaky ve sledovaném období lépe kontrolovat (Dunn et al., 2012). Úèinnost KBT je také pøirozenì výraznì vyšší u pacientù, kteøí jsou k léèbì motivovaní, a je nepatrná u tìch, kteøí se k léèbì staví pasivnì. Freeman s kolegy (2013a) sledovali skupinu 92 pacientù, kteøí se zúèastnili KBT zamìøené na psychózy, s cílem zjistit, zda pøesvìdèení pacientù o pøíèinách, pøetrvávání a kontrole psychotických prožitkù predikuje výsledky KBT. Prokázali, že z KBT mìli prospìch ti pacienti, kteøí byli v léèbì aktivní, což souviselo s tím, že pøisuzovali své problémy nejen biologickým pøíèinám, ale také svému stavu mysli a svým rysùm osobnosti. Pøitom úspìšnost léèby nesouvisela s mírou náhledu na nemoc, ani se závažností psychotických pøíznakù na poèátku léèby. Jak již bylo uvedeno výše, až do 70. let 20. století byly pokusy ovlivnit bludná pøesvìdèení psychoterapií obvykle pokládány za zbyteèné, nìkdy dokonce nebezpeèné. V doporuèeních se objevovaly zásady typu nevyvracet pacientovi bludy, protože jej tím zbyteènì vystavujeme silným emocím (Heindrichs a Carpenter, 1981; Mueser a Berenbaum, 1990) a riskujeme ztrátu dùvìry v psychiatra, pokud by byla psychoterapie neúspìšná. Pøekážkou uplatnìní psychoterapie u tìchto Pøehledné èlánky pacientù byl už samotný pojem schizofrenie. Podle tradièního pohledu šlo o poruchu, která se projevuje psychickými pochody kvalitativnì odlišnými od tìch bìžných a její pøíznaky, napø. bludy, byly už ze samotné definice považovány za nevývratné (Birchwood a Tarrier, 1994). Obsah bludù nebyl považován za dùležitý, protože samotné bludy nebyly pokládány za smysluplné (Coursey, 1989). Našly se však výjimky, C. G. Jung se domníval, že bludy lze pochopit v kontextu kolektivního nevìdomí nebo archetypù, nikoliv však v kontextu vlastní životní historie pacienta. První systematické pokusy ovlivnit bludná pøesvìdèení pomocí psychoterapie se objevují až na konci 80. let ve Velké Británii, když došlo ke zmìnì paradigmatu chápání psychotických onemocnìní (Birchwood a Tarrier, 1992; Chadwick et al., 1996). Pro tento posun v chápání psychóz existovalo nìkolik dùvodù: navzdory léèbì pomocí antipsychotik u znaèné èásti pacientù bludy dále pøetrvávaly; pøestože po antipsychotické léèbì došlo k podstatnému ústupu pøíznakù, nevymizely zcela a reziduální bludná symptomatologie významnì zvyšovala riziko relapsu; bludy èasto souvisely s odmítavými postoji k psychofarmakùm a vedly k jejich vysazování; opakované navyšování dávek lékù pøi rezistentních bludech vedlo k závažným nežádoucím úèinkùm. Od 80. let 20. století se však pohled na psychózy výraznì zmìnil. Podle øady odborníkù, kteøí pracují s pacienty trpícími psychózou, pøedstavují bludná pøesvìdèení a halucinace extrémní pøípady normálních psychických procesù (Birchwood a Tarrier, 1992; Tarrier et al., 1993; Haddock et al., 1996; Wykes et al., 2008). Obsah bludù a halucinací má osobní smysl a lze jej psychologicky ovlivnit. Podle tohoto pojetí nelze bludy jednoznaènì odlišit od jiných typù osobnì dùležitých pøesvìdèení (Rector a Beck, 2001). I když je obtížné bludy zmìnit logickými argumenty, totéž platí napøíklad i o náboženském nebo politickém pøesvìdèení. Proto lze na bludy nahlížet jako osobní pøesvìdèení, která nejsou kvalitativnì odlišná od jiných dogmatických názorù. Nìkterým bludùm je možné porozumìt jako dùsledku poruchy vnímání (napø. halucinace) a v situaci, která souvisí s dysfunkèními schématy o sobì (napø. Jsem neschopný!, Jsem bezcenný!, Jsem bezmocný! ) nebo druhých lidech (napø. Lidé jsou zlí!, Nikdo nemá rád neschopné!, Lidé manipulují a využívají! ). Mezi konkrétní životní události, které se mohou podílet na vytváøení dysfunkèních schémat, patøí nadmìrná kritika v dìtství, opuštìní a nezájem ze strany rodièù nebo emoèní, tìlesné a nìkdy i sexuální zneužívání (Read et al., 2003). Read s Argylem (1999) zjistili, že obsah schizofrenních pøíznakù hospitalizovaných pacientù, kteøí v dìtství zažili zneužívání, ve více než polovinì pøípadù (v 54 %) zøetelnì souvisel s touto zkušeností. Pøíkladem vlivu traumatických zkušeností na formování bludu je pøípad ženy, kterou od pìti let pohlavnì zneužíval její otec a která pozdìji v životì zaèala slyšet mužské hlasy vnì své hlavy a jeèící dìtské hlasy uvnitø ní. Bebbington s kolegy (2004) zkoumali hypotézu, že èasná zkušenost s rolí obìti zvyšuje zranitelnost ke vzniku psychózy. V této Britské národní studii psychiatrické morbidity (British National Survey of Psychiatric Morbidity) na souboru 8580 dospìlých bylo prokázáno, že lidé trpící psychózou byli pohlavnì zneužíváni až 15,5krát èastìji než lidé bez psychotické poruchy a také významnì èastìji než jiné diagnostické skupiny. 61

3 Výzkum bludù a práce s nimi Kahraman s Kraemerem (2002) ve výzkumu s dlouhodobì léèenými psychotickými pacienty ukázali, že kromì výrazného poklesu výskytu chronických bludù a halucinací dochází po kognitivní terapii také ke snížení poètu relapsù ve sledovaném období jednoho roku. Dùležitý faktor ovlivòující celkový výsledek léèby podle nich pøedstavuje míra náhledu. I nìkolik dalších studií (Álvarez-Jiménez et al., 2009; Wittorf et al., 2009; Barrowclough et al., 2010) dochází ke stejnému závìru, totiž že úèinnost KBT se snižuje, pokud je pacient pøesvìdèen, že není nemocen, nemá o léèbu zájem nebo ji pøedèasnì ukonèuje. Základní principy KBT u psychotických pacientù KBT u psychotických pacientù trvá jeden rok i déle. Pacient absolvuje sezení, pøièemž v prvních šesti mìsících se terapeutická setkání konají jednou až dvakrát týdnì a jsou kratší, pak se snižuje frekvence na dvakrát a poté jednou mìsíènì. Kuipersová s kolektivem (1997) rozdìlili proces kognitivnì-behaviorální terapie psychotických pøíznakù do 6 fází: 1. Vyšetøení a utváøení terapeutického vztahu V úvodu terapie je potøeba, aby terapeut navázal s pacientem kvalitní terapeutický vztah. Pouze v bezpeèné atmosféøe dùvìrného a spolupracujícího vztahu lze získat dùležité a pro mnohé pacienty citlivé anamnestické údaje, a tak lépe porozumìt okolnostem vzniku a udržování souèasných psychotických pøíznakù a životních problémù. Teprve ve chvíli, kdy terapeut shledá, že navázal s pacientem vztah vzájemné spolupráce a dùvìry a má kvalitní obraz o životì pacienta a jeho souèasné situaci, je na místì zahájit samotnou KBT. 2. Nácvik postupù umožòujících lepší zvládání psychotických pøíznakù Jde o psychoedukaèní fázi, kdy terapeut pacientovi nabízí vhodné postupy, které mohou zmírnit bezprostøední negativní dopad souèasných psychotických pøíznakù na pacientovo prožívání a fungování a snižovat prožívanou nepohodu. Patøí sem napøíklad techniky odvedení pozornosti, zapojení se do zajímavých èinností, nácvik relaxace nebo nácvik sebeinstruktáže. 3. Vytvoøení spoleènì sdíleného modelu vzniku a udržování pøíznakù a problémù V této fázi terapeut nabízí pacientovi vysvìtlení vzniku jeho potíží pomocí modelu vrozená dispozice-stres, který pomáhá normalizovat pacientovy potíže v kontextu jeho životní historie. Tento model pøedpokládá, že k propuknutí psychotických pøíznakù dochází v okamžiku, kdy specifická zátìž pùsobí na terénu biologicky podmínìné dispozice, tedy vulnerability (Zubin a Spring, 1997). Èím silnìjší má pacient vrozenou dispozici pro rozvoj psychózy, tím menší intenzita zátìže staèí ke spuštìní onemocnìní. Cílem tohoto kroku je zmírnit sebepodceòování a sebestigmatizaci pacienta. Pacient si ujasòuje, které konkrétní stresové situace v jeho životì souvisely s rozvojem psychotických pøíznakù, stanovuje si reálné cíle a hledá zpùsoby k jejich dosažení. 4. Zpochybòování bludných pøesvìdèení a chybných interpretací halucinatorních prožitkù Terapeut s pacientem v sokratovském dialogu diskutují o jednotlivých psychotických pøíznacích a hledají pro nì ménì stresující alternativní vysvìtlení. Pacient se nìkdy dotazuje na názor terapeuta, zda vìøí jeho bludnému pøesvìdèení. Pokud by terapeut øekl, že nevìøí, pacient by mohl terapii ukonèit, protože by ho zaèal považovat za další osobu, která mu nevìøí. Terapeut by mìl proto odpovìdìt, že neví a cílem terapie je zjistit pravý stav vìcí. Pøitom by mu nemìlo vadit, pokud se ukáže, že pacient má pravdu nebo na svém pøesvìdèení setrvá. 5. Zpochybòování dysfunkèních jádrových schémat o sobì a druhých Terapeut s pacientem postupnì odkrývají pacientovo negativní sebepojetí a pohled na druhé, zjišśují, jak se tyto postoje utváøely, a hledají vyváženìjší a pro pacienta prospìšnìjší pohled. Dysfunkèní schémata (tzv. jádrová pøesvìdèení) vznikají v prùbìhu života, èasto kvùli stresujícím zkušenostem v dìtství. Pozdìji pøispívají k negativnímu hodnocení zevních událostí, které pacient vnímá jako ještì více stresující než reálnì jsou. Nìkteré psychotické pøíznaky lze na základì urèení dysfunkèních schémat více pochopit. Dysfunkèní schémata zásadním zpùsobem ovlivòují chování každého èlovìka, vedou k selektivnímu výbìru informací a zpùsobu jejich zpracování a mohou sama o sobì souviset s rozvojem a udržováním psychotické zkušenosti (Beck, 1976; Wells a Matthews, 1994). 6. Upevòování nových strategií zvládání problémù a osamostatòování pacienta Hlavním cílem této fáze je upevnit nové prospìšné strategie ke zvládání psychotických pøíznakù a øešení životních problémù, aby je pacient dokázal samostatnì používat i po ukonèení terapie. Na závìr terapie by si mìl pacient vypracovat tzv. krizový plán pro pøípad relapsu v budoucnu. Kognitivnì-behaviorální terapie bludù Za prùkopníky kognitivnì-behaviorální terapie psychóz jsou považováni angliètí psychologové David Kingdon a Douglas Turkington (1994). Oproti dogmatické tezi o nevývratnosti bludù tito psychoterapeuti pøedpokládali, že má smysl hovoøit s pacientem o jeho bludném pøesvìdèení, okolnostech jeho vzniku a že pomocí psychoterapeutických metod lze docílit zmìny pacientova bludného pøesvìdèení a pomoci mu nalézt alternativní vysvìtlení toho, co se s ním a kolem nìj dìje. Pravdìpodobnost úspìchu psychoterapeutické práce s psychotickým pacientem se zvyšuje za následujících podmínek (Možný et al., 2007): Empatický, vøelý a pøijímající postoj terapeuta. Zkušenost s prací s pacienty trpícími psychotickými pøíznaky. Pøesné slovní formulace a konzistence projevu základem je nekonfrontovat a nezpochybòovat pacientovy prožitky, naopak ke všem jeho tvrzením pøistupovat nepøedpojatì, jako k možnostem, které je potøeba spoleènì zkoumat. Schopnost pøijmout skuteènost, že názory pacienta a terapeuta se mohou lišit. Dovednost takticky se stáhnout, pokud je pacient nadmìrnì rozrušen. Dovednost zpracovat množství psychotického materiálu a zamìøit se na jeho trpìlivou postupnou analýzu a pochopení. 62

4 Schopnost vyložit pacientovi kognitivní model psychických procesù a na konkrétních situacích mu pøedvést, jak emoce a chování v urèité situaci souvisejí s interpretací této situace. Bìhem psychoterapie pomáhá terapeut pacientovi uvìdomit si, že své vlastní názory a postoje mùže zkoumat jako hypotézy, které mohou být správné nebo mylné, a že lze uvažovat i o jiných pohledech, které mu pomohou cítit se lépe. Je dùležité zamìøit se na dobu a okolnosti, za kterých se bludné pøesvìdèení objevilo poprvé. Terapeut pøitom musí postupovat citlivì a taktnì, protože bludná pøesvìdèení se mohla vyvíjet v dùsledku velmi bolestných zážitkù, jako jsou selhání, zklamání, opuštìní nebo zneužití. Je také dùležité prozkoumat postoje, hodnoty, potøeby pacienta a jejich frustrace v období vzniku bludu. Pokud terapie probíhá úspìšnì, mùže pacient postupnì dospìt k náhledu, který se mùže v optimálním pøípadì projevit ve všech následujících bodech (Možný et al., 2007): Pacient chápe svoje pøesvìdèení jako názor, a ne jako fakt; Uvìdomuje si, že tento názor vznikl jako reakce na urèité životní události a že pøedstavuje snahu nalézt pro nì vysvìtlení, které chrání sebeúctu pacienta a jeho hodnoty; Chápe, že mu toto pøesvìdèení v souèasné dobì pøináší mnohé problémy; Uznává, že mohou existovat i jiná vysvìtlení jeho minulých i souèasných prožitkù, která mohou pomoci jeho souèasné problémy a stres zmírnit. Postup pøi kognitivnì-behaviorální terapii bludných pøesvìdèení Vyšetøení Vlastní psychoterapeutická práce s bludnými pøesvìdèeními zaèíná až poté, co terapeut navázal s pacientem dobrý terapeutický vztah, poznal jeho životní pøíbìh a aspoò rámcovì zjistil, jaké bludné pøesvìdèení pacienta nejvíce trápí a zpùsobuje mu nejvìtší životní problémy. Bývá to tedy až ve fázi tøi a ètyøi podle Kuipersové a kol. Jednou z nejèastìjších Pøehledné èlánky terapeutických chyb je to, že terapeut zaène zkoumat a zpochybòovat bludná pøesvìdèení pacienta pøíliš brzy a pøíliš razantnì, takže jej pacient pøestane vnímat jako svého spojence, pøestane mu dùvìøovat a spolupráce se naruší. Právì nedostateèný respekt k názorùm pacienta, byś bludným, byl hlavní pøíèinou neúspìšnosti døívìjších snah o psychoterapeutické ovlivnìní bludných pøesvìdèení. Po navázání terapeutického vztahu a zjištìní obsahu bludného pøesvìdèení se terapeut zamìøí na urèení situací, ve kterých se toto bludné pøesvìdèení projevuje. V dalším kroku spoleènì s pacientem zjišśuje, jak si tyto situace pacient vykládá a je hodnotí a jak se jeho hodnocení odrážejí v jeho emocích a chování. Aby terapeut porozumìl, z jakých dysfunkèních schémat bludné pøesvìdèení pacienta vychází, je potøeba aby v rámci vyšetøení prozkoumal, jaké životní zážitky ovlivnily postoje pacienta k sobì samotnému, k druhým lidem a svìtu vùbec. Cílem vyšetøení je vytvoøení tzv. formulace (konceptualizace) pøípadu, která popisuje, jak urèité životní zážitky vedly k vytvoøení konkrétního bludného pøesvìdèení. To v souèasné dobì ovlivòuje interpretaci a hodnocení øady bìžných situací v životì pacienta takovým zpùsobem, že to v nìm vyvolává silné negativní emoce a vede k chování, které je pro druhé nesrozumitelné a narušuje pacientovy mezilidské vztahy. Dysfunkèní schémata, která mají podobu nepodmínìných soudù o sobì, druhých nebo o okolním svìtì, se aktivují nejèastìji pøi nadmìrné zátìži. Èastá schémata, která se objevují u lidí se stresujícími psychotickými zkušenostmi, bývají: ve vztahu k sobì: Jsem neschopný!, Nejsem hoden lásky!, Jsem bezmocný!, Jsem špatný!, Jsem zranitelný!, Jsem odlišný! o druhých lidech: Druzí využijí mé slabosti! nebo Nikomu nejde vìøit! o svìtì: Svìt je nepøátelský! nebo Osud je zlý! Aby se pacient vyhnul aktivaci dysfunkèních schémat, popøípadì k jejich kompenzaci si vytváøí podmínìná pøesvìdèení. Podmínìná pøesvìdèení se èasto dají vyjádøit ve formì Pokud..., tak... nebo sdìlení zaèínající Musím (napø.: Pokud SPOUŠTĚČE: Vejdu do místnosti a ostatní přestanou mluvit. V televizi povídají o krizi. Projela dvě auta s černými skly. Na ulici se ten člověk divně tvářil. MYŠLENKY: Pomlouvají mě! Všichni vědí, že nepracuji a naznačují mi to i v televizi! Sledují mě, chtějí mě dostat! Sledují mě a dávají mi najevo, ať si dám pozor! Nedám se! EMOCE: Strach Hněv TĚLESNÉ POCITY: Napětí v těle, sevření žaludku, hučení v uších, rozostřené vidění. CHOVÁNÍ: Pečlivé sledování okolí, vyhýbání se lidem, zavírání se doma, nevycházení z domu. Chození po ulici u zdi, kontrola bytu, zda se v něm někdo neschoval, žádání policie o ochranu, vedle postele na nočním stolku nůž na obranu, časté chození k oknu a sledování dění na ulici. DŮSLEDKY (subjektivní): Krátkodobé pozitivní: Po kontrole na chvíli menší napětí. Dlouhodobě pozitivní: Nejsem s nepříjemnými lidmi. Krátkodobé negativní: Často nacházím další podezřelé věci a strach se ještě zvyšuje. Dlouhodobě negativní: Moje nedůvěra stále roste. Obrázek 1: Bludný kruh pocitù ohrožení 63

5 Tabulka 1: Pøíklady ABC analýzy bludu BLUD SPOUŠTĚCÍ UDÁLOST (A) BLUDNÉ PŘESVĚDČENÍ (B) DŮSLEDKY (C) Čtení myšlenek Pacient nemůže najít slovo a terapeut je doplní. Čte mi myšlenky, přistihl jsem ho. Povznesená nálada, potřeba to říci dalším pacientům a rodině Vysílání myšlenek V obchodě někdo řekne slovo, na které pacient zrovna myslel (chléb). Moje myšlenky jsou přenášeny na druhé. Panika, úprk z obchodu Vkládání myšlenek Pacienta napadne vtíravá nechutná myšlenka. To není moje, někdo mi ji vyslal do hlavy pomocí vysílačky. Cítí se bezmocně, má strach, snaží se schovat Paranoidní Před domem zatroubí auto. Už jsou tady, přišli mě zabít. Strach, útěk z domu Vztahovačnost Lékař prošel kolem domu a měl vztyčenou hlavu. Myslí si, že je něco lepšího než já, a dává mi to znát. Stud, odchod od okna Megalomanický Herečka v televizi řekla, že má ráda lidi. Myslí tím mě, miluje mě, jsem její dcera. Povznesená nálada Depresivní V novinách píšou, jak vysoká je u nás korupce. Vědí, že jsem se dostal na školu protekcí, budu potrestaný, vezmou mi důchod. Smutná nálada, pocity viny, strach Tabulka 2: Formulace pøípadu Predisponující faktory: Teta léčena pro schizoafektivní poruchu. Uzavřený a tichý od dětství, obavy v sociálních situacích. Precipitující faktory: Potíže s přípravou na zkoušky v prvním semestru vysoké školy. Udržující faktory: Málo přátel. Kritická atmosféra v rodině, kde jej oba rodiče nutí dokončit školu. Úspěšný starší bratr, se kterým se srovnává. Protektivní faktory: Velmi dobrá inteligence. Podpora babičky. Pracovitost. Dobrý vztah k psychiatrovi. Jádrová schémata: O sobě: Jsem nezajímavý a hloupý. Jsem slabý. O druhých: Pohrdají slabšími. O světě: Svět přeje jen silným. Podmíněná pravidla: Musím se snažit, abych ostatním ukázal, že nejsem nezajímavý a hloupý ani slabý. Nesmím se moc projevovat, aby ostatní neviděli, jaký ve skutečnosti jsem. Jak vznikla: Potíže se zařazením do kolektivu ve školce i ve škole, šikana ve škole (posmívání i fyzické napadání), na okraji kolektivu na střední škole (vyhýbal se), celý život málo kamarádů. Vliv na způsob života: Výhody: Snažil jsem se dobře učit, doma pomáhat, udělal jsem dobře střední školu. Vyhýbám se špatným lidem. Nevýhody: Neměl jsem čas na nic než na učení. Když mi to nejde, propadám zoufalství. Mám na sebe tak vysoké nároky, že propadám bezmoci, když se mi nedaří. Vyhýbám se i lidem, kteří nejsou špatní a mohli by se se mnou spřátelit. Hlavní současné potíže: 1. Lidé si o mně říkají, že jsem hloupý a bezcenný, že jsem slaboch. 2. Nedokážu se soustředit na učení. 3. Po kritice rodiči se uzavřu a nejsem schopen několik hodin vůbec nic dělat. Myšlenky: Zase se mi všichni smějí. Všichni mnou pohrdají. Jsem nudný a nezajímavý. Vím, že do mě vidí a vědí, že jsem hloupý a slabý. Vím, co si o mně myslí, vnímám, jak myslí. Zase mě kritizují (hlasy), proč mě nenechají být? Na tu školu nemám, proč mě do toho nutí. Emoce: Úzkost Bezmoc Stud Strach Vztek Chování: Uzavírám se doma, ve svém pokoji, nemluvím ani s rodinou. Nevycházím mezi lidi, vyhýbám se jim. Nutím se k učení, pak se mu vyhýbám. Mám vztek na rodiče. Hádám se s rodiči nebo se před nimi skrývám. Ležím většinu dne v posteli. Hraju počítačové hry. Sociální situace: Žiju s rodiči a starším bratrem. Kamarády nemám, holku taky ne. S nikým mimo rodinu se nestýkám. Nesportuji, nemám žádné záliby kromě počítačových her. Tělesné zdraví a příznaky: Tlaky v hlavě a píchání u srdce občas. Únava pořád (asi po lécích). Přerušovaný spánek v noci a pospávání během dne. Další potíže, problémy, obavy: Časté obavy z budoucnosti, že nedokončím školu, nenajdu si práci, zůstanu sám bez přátel a bez partnerky, zůstanu na krku rodičům, nikdy mi nebude líp, zůstanu jen unavený, stále ležící budižkničemu. 64

6 budu perfektní, budu milovaná!, Budu mít hodnotu, když všechno zvládnu sám!, Když se budu bránit, nikdo mì nezneužije!, Musím vždy ustoupit ostatním. ). Kompenzaèní strategie v chování jsou pak vyjádøením takových pravidel (napø. stálé usilování o dokonalost, ostražitost pøed druhými lidmi, uzavírání se do sebe nebo ustupování druhým). Pochopení schémat je obzvláštì dùležité pro spoleèné vytvoøení historické nebo vývojové formulace pøípadu. Terapeut by se mìl také zamìøit na zjištìní tzv. procedurálních pøesvìdèení, která ovlivòují zpùsob zpracování informací (Wells a Matthews, 1994). Procedurální pøesvìdèení jsou èasto nevìdomá a mají podobu meta-kognitivních pøesvìdèení, to znamená, že jimi pacient hodnotí své vlastní zpùsoby uvažování. U lidí trpících psychózou se mùže jednat napøíklad o pøesvìdèení o tom, že vztahovaènost a podezíravost vùèi druhým jsou užiteèné (napø. Podezøívavost je na místì, protože si dávám pozor a nic se mi pak nemùže stát. ) nebo o pøesvìdèení o neobvyklých smyslových zážitcích (napø.: Hlasy mi pomáhají, abych nebyl špatný., Hlasy jsou nepøíjemné, ale alespoò vím, že po mnì stále jdou. èi Hlasy mi dìlají spoleènost. ). Je dùležité také zjistit, jaké výhody pøipisuje pacient tomu, že prožívá psychotickou zkušenost ( Byl jsem vybrán Bohem, abych všemu rozumìl. ), a porozumìt tomu, jak se postoje nemocného k této psychotické zkušenosti vyvíjely ( Zpoèátku jsem si myslel, že mi to škodí, když vnímám myšlení druhých lidí, byl jsem tím zahlcen, ale teï si už umím poradit a vnímám jen to, co chci. ) Tyto informace mohou být velmi dùležité pro dobré porozumìní tomu, co se s pacientem dìje. Psychotické pøíznaky (bludná pøesvìdèení i halucinace) mnohdy souvisí s ranými zkušenostmi a z nich vycházejících jádrových pøesvìdèeních o sobì, o svìtì a druhých lidech. Lidé s persekuèními bludy èasto zažili v dìtství nebo rané dospìlosti averzivní pøíhody, byli týráni nebo pronásledováni a vytvoøili si pøesvìdèení, že se jim to kdykoliv mùže stát znovu. Dlouhodobá šikana spolužáky mùže být základem vytvoøení pøedpokladu, že lidé jsou zlí a kdykoliv mohou ublížit, nebo pøedpokladu, že postižený je neschopen se v pøípadì nebezpeèí bránit a musí stále hlídat, aby na nìj nìkdo nezaútoèil. Dále to vede ke vzniku nízké sebeúcty a neustálé tendence se bránit (Bentall et al., 2001). Podobnì obsah halucinací mùže odrážet jádrová pøesvìdèení. Napøíklad hlasy èasto souvisejí s èasnými zkušenostmi a jsou k pacientovi vysoce kritické. V takovém pøípadì odrážejí negativní pøesvìdèení o sobì i negativní oèekávání od druhých. Pacient, který v dìtství slýchával, jak mu matka nadává, že za nic nestojí, že je kripl nebo budižknièemu, mùže halucinovat podobné obsahy, které slyší zvenèí, a dokonce se mùže i sám sebe stejným zpùsobem kritizovat. Naopak grandiózní bludy o vlastních neobvyklých schopnostech mohou být dùsledkem nevìdomé snahy o hyperkompenzaci nízkého sebevìdomí. I když øada odborníkù vìøí, že bludná pøesvìdèení jsou nemìnná a vysoce rezistentní ke zmìnì, novìjší studie ukazují, že to nemusí být pravda (Chadwick a Lowe, 1990). Bludné pøesvìdèení mùže samo o sobì v prùbìhu èasu kolísat v míøe pøesvìdèivosti i ve vlivu na chování a emoce (Garety a Hemsley, 1994) a je rovnìž pøístupné verbálnímu a behaviorálnímu testování (Chadwick a Lowe, 1990). Metody zamìøené na zmìnu dysfunkèních schémat tedy mají právem místo v kognitivnì-behaviorální terapii psychóz. Identifikace precipitujících událostí Rozvoj bludného myšlení zpravidla navazuje na stresující události, které pøekroèí zvládací možnosti pacienta. Nejèastìji Pøehledné èlánky jde o zmìny role v životì (zvýšené nároky po pøechodu z dìtství do dospìlosti, nároky ve škole nebo zamìstnání, narození dítìte), zraòující interpersonální konflikty (ponížení, konflikty v rolích, hádky nebo napìtí ve vztazích) a ménì èasto o náhlé události, jako je ztráta (úmrtí blízké osoby, rozchod) nebo traumatické životní události (pøepadení, znásilnìní). U vìtšiny pacientù lze nalézt kombinaci tìchto událostí a je tìžké øíci, která z nich je nejdùležitìjší. Spíše jde o kumulaci faktorù. Pøi identifikaci precipitujících událostí bývá patrné, že jejich bludný charakter je zpùsobem, jak kompenzovat pocity vlastního selhávání v dané oblasti. Zjišśování spouštìèù Bludné myšlení se opakovanì objevuje nebo zesiluje po nìkterých spouštìcích událostech, kterými bývají zážitky související se specifickou zranitelností pacienta. Pøi zjišśování spouštìèù je dùležité zmapovat konkrétní situace, které v pacientovi vyvolávají stres. Tyto mohou být vnìjší (kritika, odmítnutí, nezájem druhé osoby, zatìžující úkol, tìlesný pøíznak, nebo vnitøní (napìtí, tìlesné pøíznaky, halucinace, pocity ovládání, flashbacky, nespavost). Podobnì jako u precipitujících událostí, je hodnocení spouštìèù (resp. automatických myšlenek navazujících na událost) spojeno s potvrzováním platnosti bludu. Zjišśování okolností a modifikujících faktorù Výrazný vliv na zhoršení bludného prožívání a jeho emoèní dopad má insomnie (Freeman et al., 2010, 2011, 2012, 2013b). A naopak úspìšná léèba nespavosti bludné pøesvìdèení oslabuje. Myers s kolektivem (2011) ukázali v sérii 15 kazuistik pacientù s paranoidními bludy, které byly rezistentní na pøedchozí léèbu, že KBT léèba nespavosti odstranila nejen nespavost, ale také snížila naléhavost bludných pøesvìdèení. Dalším dùležitým modifikujícím faktorem je reakce blízkých lidí na bludné pøesvìdèení pacienta. Studie o vyjadøovaných emocích (napø. Vaughn a Leff, 1985), prokázaly, že kritické nebo nadmìrnì emoènì angažované chování blízkých lidí vùèi èlovìku s psychózou má negativní vliv na prùbìh jeho onemocnìní, zatímco klidná a podpùrná rodinná atmosféra prùbìh psychotického onemocnìní zlepšuje. Emoèní reakce Spouštìè a jeho hodnocení formou automatických myšlenek vede k emoèní reakci, která nejèastìji souvisí s obsahem automatických myšlenek. Jde o prožitky strachu, studu, hnìvu nebo bezmoci a pøi extrapotenèních bludech pýchy, pohrdání a nadšení. Terapeut pomáhá pacientovi v rámci probírání bludného kruhu propojit emoce s myšlenkami, které pacientovi probíhaly hlavou, a hodnotí intenzitu tìchto emocí na èíselné škále. Chování pacienta Chování spojené s automatickými myšlenkami a emocemi mùže být velmi rùznorodé co do obsahu i intenzity. Schematicky je lze rozdìlit na zabezpeèující chování, kam patøí vyhýbání se, skrývání, izolace, ucpávání uší nebo matení stop, a kompenzaèní chování, kam patøí aktivní snaha spouštìèe neutralizovat, napøíklad konfrontací domnìlých pronásledovatelù, psaní stížností èi volání policie. Zabezpeèovací i kompenzaèní chování mùže být nepravidelné a nesystematické, takže se po daném spouštìèi nemusí objevovat vždy. Terapeut zpravidla zjišśuje, co pacient v dùsledku svého bludu dìlá a co naopak nedìlá, jak se zabezpeèuje, èemu se vyhýbá a co dìlá navíc. Rovnìž je dùležité 65

7 Tabulka 3: Přerámování nezvykle prožívané skutečnosti Nezvykle prožívaná skutečnost Kdy to vzniklo Co svědčí proti mému přesvědčení Nový pohled na věc Přerámování Co mohu udělat Mám pocit, že spolužáci o mně všechno vědí. Asi jim to řekl někdo z původní školy. Chovají se ke mně proto divně. Měl jsem velký stres před zkouškami, nemohl jsem se soustředit na učení. Asi zase tak důležitý nejsem, aby se o mně všichni museli informovat. Ale i kdyby o mně všechno věděli, mám normální osud a nic zajímavého nebo špatného by na tom nebylo. Řada spolužáků se chová normálně a normálně se mnou mluví. Ve stresu se u mě rozvinula vztahovačnost. Asi jak mám strach ze zkoušek, tak se to přeneslo na lidi. Spolužáci asi o mně vědí jen to, co jsem jim řekl. Spíše než by se oni chovali divně, já jsem nadměrně ostražitý a slyším trávu růst. Přiznám si, že se bojím zkoušek. Když mi nepůjde učení, navštívím psychiatra, řeknu mu, co se děje, a přeruším školu než se uklidním. zjistit, jak se domnívá, že by se choval, kdyby jej jeho bludné pøesvìdèení neomezovalo. Hodnocení bludných pøesvìdèení Bludná pøesvìdèení se mohou lišit svou pøesvìdèivostí, èetností výskytu a délkou èasu, kterou se jimi pacient zabývá, mírou stresu a vlivu na pracovní aktivity, vztahy a volný èas. Za nejdùležitìjší parametry hodnocení bludù lze pokládat: Pøesvìdèivost bludu. Ta zohledòuje míru pacientova pøesvìdèení o pravdivosti bludu, která se zpravidla hodnotí procenty (0 100 %). Nìkteré èásti bludu jsou centrální a pacient jim zcela vìøí (na 100 %), jiným èástem bludu však pacient vìøí ménì, ty oznaèujeme jako periferní èásti bludu. Pacient mùže být napø. pevnì pøesvìdèen, že jej pronásleduje policie, nicménì tím, že všichni lidé v èerném, které potkává, jsou tajní policisté, si tak jistý není. Právì na tyto periferní èásti bludu se terapeut zamìøuje nejdøíve, protože pacient je více ochoten pøijmout jejich alternativní vysvìtlení. Terapeut by nemìl pacientovi øíkat, že kromì nìj bludu nikdo nevìøí, ani to, že s bludným obsahem souhlasí. Mìl by zaujmout postoj otevøené zvìdavosti, že zatím ještì neví, zda je jeho pøesvìdèení pravdivé, ale že chápe dùvody pacienta, proè svému názoru nebo postoji vìøí. Ze své strany pak nabízí pomoc pøi spoleèném hledání, zda blud je nebo není úplnì pravdivý. Frekvence výskytu a délka zabývání se bludem hodnotí, jak èasto pacient na své bludné pøesvìdèení myslí (napø. jednou týdnì, každý den, vícekrát za den) a prùmìrné množství èasu, které mu toto zabývání se bludem zabírá (napø. pìt hodin za týden, hodinu dennì, pìt hodin dennì). Míra stresu, kterou bludné myšlení vyvolává, je hodnocena intenzitou emocí, které v pacientovi blud vyvolává, když na nìj myslí. Pacient ji hodnotí v procentech maxima. U nìkterých pacientù se pøi pøemýšlení o bludu žádné emoce neobjevují (desakutalizace bludu). U vìtšiny pacientù však bludy vyvolávají znaèné napìtí a stres. Narušení života vlivem bludného pøesvìdèení se projevuje v rùzných oblastech, jako je pracovní èinnost èi studium, fungování v rodinì, vztahy èi volnoèasové aktivity. Formování bludu lze zjistit dotazováním na období, kdy se dané bludné pøesvìdèení poprvé objevilo, jak se vyvíjelo a jaké události na to mìly vliv. Blud se èasto zaèíná vyvíjet po stresující traumatické události, vlivem nahromadìní stresorù nebo jiných výše popsaných precipitujících událostí, které u pacienta vyvolávaly pocity ohrožení, selhání, opuštìní, vlastní nedostateènosti nebo viny. Testování bludného pøesvìdèení Obsah bludù není tak nedostupný logickému testování, jak se v minulosti uvádìlo (Kingdon a Turkington, 1994). Terapeut se nesnaží pacientovi jeho bludné pøesvìdèení vyvracet a pøesvìdèovat jej, že nemá pravdu, když si myslí to a ono, ale spíše se postupnì krok za krokem snaží oslabit pøesvìdèivost bludného systému z jeho periferních èástí. Terapeut vede pacienta, aby si uvìdomil, že jeho bludné pøesvìdèení mu neslouží pouze k ochranì pøed ohrožením, ale že mu pøináší také øadu nepøíjemných emocí, vede k vyhýbání se èinnostem, které by jinak rád dìlal (mluvil s druhými, setkával se s pøáteli, chodil do zamìstnání nebo tøeba sportoval) a narušuje jeho vztahy s druhými lidmi. Hlavním cílem KBT bludù není zjistit, jak je to doopravdy, ani pøesvìdèit pacienta, že se mýlí, ale zlepšit kvalitu jeho života a snížit míru jeho utrpení. Terapeut s pacientem proto probírají, jak bludné pøesvìdèení ovlivòuje jednotlivé oblasti jeho života, v èem mu pøináší výhody, v èem nevýhody, jak by jeho život vypadal, kdyby se ukázalo, že øada vìcí je trochu jinak, a jaké výhody a nevýhody by to pøineslo. Pokud by se ukázalo, že se pacient v nìkterých vìcech mýlil (napøíklad v tom, že jej sleduje policie), terapeut zkoumá, zda by se pacientovi ulevilo a jak by se cítil, co by z toho vyplývalo pro jeho fungování v práci, doma, pro jeho vztahy i volný èas. Probírání bludných pøesvìdèení pomocí induktivních otázek má za cíl navodit a podpoøit pacientovy vlastní pochybnosti o pøesvìdèivosti bludù a hledání alternativních vysvìtlení. Periferní dotazování Zkoumání bludného systému obvykle zaèíná otázkami na periferní, ménì dùležité èásti bludu. Jádro bludného systému zpravidla vzniklo zobecnìním øady mylnì interpretovaných zkušeností, a je pøímému testování ménì pøístupné. Kingdon s kolektivem (1994) proto doporuèují smìøovat otázky na ménì významné nebo okrajové èásti bludného systému (napø. nezpochybòovat pøesvìdèení, že je pacient sledován policií, ale ptát se, kolik lidí je do sledování zapojeno, jak je poznává a zda si je jistý, že nìkteré z nich nepodezøívá neoprávnìnì). Po nalezení alternativních vysvìtlení pro okrajové èásti bludného systému se terapeut postupnì propracovává k jádru bludu a pomáhá pacientovi, aby si uvìdomil rozpory ve svém pøesvìdèení a aby hledal nová vysvìtlení pro celou øadu situací, které byly pùvodnì souèástí bludu. Testování reality Typickým domácím úkolem pro pacienta je, aby si každý den zaznamenával fakta, která jeho bludné pøesvìdèení potvrzují, a fakta, která by mohla svìdèit proti, což jde zpoèátku 66

8 Pøehledné èlánky Tabulka 4: Plán behaviorálního experimentu Problém: Mám obavy z toho, že když zavolám spolužačce Lucii, jestli by mi půjčila své zápisy ze školy k oxeroxování, odmítne to, protože si myslí, že jsem k ničemu. Cílové přesvědčení: Lidé (Lucie také) si myslí, že jsem bezcenný, a odmítnou mi pomoci, když o to požádám. Alternativní přesvědčení: Lucie mi pomoc neodmítne, protože si nic takového o mně nemyslí. Plán experimentu: Zavolám Lucii, řeknu jí, že jsem teď dlouho do školy nechodil, a zeptám se jí, zda by mi na odpoledne půjčila svoje zápisky ze školy, abych si to mohl přečíst. Nacvičím si předem s panem doktorem, jak to udělat. Experiment: Po nácviku telefonického rozhovoru jsem zavolal Lucii a požádal ji o půjčení zápisků. Řekla mi, že mi je půjčí, ať si pro ně přijedu na kolej. Výsledek experimentu: Lucie mi půjčila svoje zápisky. Neodmítla mi pomoc, jak jsem se obával. Je možné, že si o mně nic špatného nemyslí. Je možné, že i další lidé si o mně nic špatného nemyslí a mohli by mi pomoci, kdybych je o to požádal. jen s obtížemi. V následujícím sezení pak pacient s terapeutem o tìchto faktech diskutují a uvažují, zda je lze vysvìtlit i nìjakým jiným zpùsobem. Emoèní dopad bludu Bludné myšlení má zpravidla silný emoèní dopad, který se zmíròuje po nalezení alternativních vysvìtlení. Ke zvládání silné úzkosti však mùže terapeut pacienta nauèit další užiteèné strategie, jako je kontrolované dýchání nebo relaxace. Hlavní cestou, jak zmírnit emoèní dopad bludu, je nalezení alternativních a vyváženìjších názorù na sebe i na druhé lidi, které vedou k ménì negativním emocím (Kahraman a Kraemer, 2002). Dále je možné použít hierarchicky uspoøádanou expozici situacím, kterým se pacient z dùvodù svých obav vyhýbá, aby si ovìøil, zda se jeho obavy vyplní nebo ne. Další metodu pøedstavuje pøepis traumatických událostí z minulosti v imaginaci. Tento postup je však emoènì velmi nároèný, a proto je tøeba jeho použití u psychotického pacienta dobøe zvážit. Akomodace dysfunkèních schémat Po zmapování jádrových dysfunkèních schémat, která vytváøejí pøedpoklady pro vznik bludu, terapeut s pacientem pracují na jejich akomodaci tedy jejich zmìnì tak, aby více odpovídaly skuteènosti. Práce se schématy se provádí podobnì jako u jiných psychických poruch, pouze tempo je potøebné pøizpùsobit kognitivním schopnostem pacienta a celou práci zjednodušit. Prvním krokem je zjištìní, jak jsou schémata spojena s bludným systémem, jak ovlivòují fungování pacienta v jednotlivých oblastech života i v souèasné situaci. Zážitky spojené s vytvoøením schémat a jejich udržováním jsou probrány od dìtství do souèasnosti. Terapeut s pacientem pak probírají výhody a nevýhody každého schématu a vytváøejí seznam událostí od dìtství do souèasnosti, které zpochybòují platnost dysfunkèního schématu. Nakonec formulují schéma nové, které vytváøí vyváženìjší pohled na sebe a na druhé lidi, a diskutují o tom, jaké nové chování by z nìho mohlo vyplývat. Toto (adaptivnìjší) chování si pak pacient formou tzv. behaviorálních experimentù zkouší v každodenních situacích a zjišśuje, zda mu to pøináší prospìch. Závìr I pøes moderní antipsychotickou léèbu øada pacientù trpí chronickými bludy, které je zatìžují a vedou k obtížnìjší adaptaci. Pro hlubší porozumìní bludu je dùležité zamìøit se na dobu jeho formování. Pøi prozkoumávání bludného myšlení se terapeut zpoèátku zamìøuje na porozumìní tomu, jak si pacient interpretuje konkrétní situace, a až poté na obecná hodnocení a témata, která tvoøí jádro daného bludného systému. Bludné pøesvìdèení oznaèuje jako názor nebo pohled, nikoliv jako blud. Pomocí periferního dotazování jsou nejdøíve zpochybòovány ménì dùležité okrajové èásti bludného systému, postupnì je pak hledáno alternativní vysvìtlení jádrových èástí. Psychoterapeutická práce s chronickými bludy pomáhá pacientùm snížit stres, zlepšit kvalitu života a podpoøit spolupráci pøi farmakoterapii. MUDr. Kristýna Vrbová FN Olomouc Klinika psychiatrie I. P. Pavlova Olomouc krist@atlas.cz Do redakce pøišlo: K publikaci pøijato: LITERATURA Álvarez-Jiménez M, Gleeson JF, Cotton S, Wade D, Gee D, Pearce T, Crisp K, Spiliotacopoulos D, Newman B, McGorry PD. Predictors of adherence to cognitive-behavioural therapy in first-episode psychosis. Canadian Journal of Psychiatry 2009;54: Barrowclough C, Meier P, Beardmore R, Emsley R. Predictingtherapeuticalliance in clients with psychosis and substance misuse. Journal of Nervous and MentalDisease2010;198: Bebbington PE, Bhugra D, Brugha T, Singleton N, Farrell M, Jenkins R, Lewis G, Meltzer H:Psychosis, victimization and childhood disadvantage: Evidence from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity. British Journal of Psychiatry 2004;185: Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press Bentall RP, Corcoran R, Howard R, Blackwood R, Kinderman P. Persecutorydelusions: A review and theoretical integration. Clinical Psychology Review 2001;22:

9 Birchwood M, Tarrier M. Psychological management of schizophrenia. Wiley, London, Birchwood M, Tarrier N (eds). Innovations in the Psychological Management of Schizophrenia. Wiley NY: New York Coursey RD. Psychotherapy with persons suffering from schizophrenia: the need for a new agenda. Schizophrenia Bull 1989; 15: Freeman D, Brugha T, Meltzer H, Jenkins R, Stahl D, Bebbington P. Persecutory ideation and insomnia: findings from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity. J Psychiatr Res 2010;44: Freeman D, Dunn G, Garety P, Weinman J, Kuipers E, Fowler D, Jolley S, Bebbington P. Patients beliefs about the causes, persistence and control of psychotic experiences predict take-up of effective cognitive behaviour therapy for psychosis. Psychol Med. 2013a;43(2): Freeman D, Stahl D, McManus S, Meltzer H, Brugha T, Wiles N, Bebbington P. Insomnia, worry, anxiety and depression as predictors of the occurrence and the persistence of persecutory ideation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012;47: Freeman D, Startup H, Myers E, Harvey A, Geddes J, Yu LM, Zaiwalla Z, Luengo-Fernandez R, Foster R, Lister R. The effects of using cognitive behavioural therapy to improve sleep for patients with delusions and hallucinations (the BEST study): study protocol for a randomized controlled trial.trials 2013b;14:214. doi: / Freemna D, McManus S, Brugda T, Meltzer H, Jenkins R, Bebbington P. Concomitants of paranoia in the general population. Psychol Med 2011;41: Garety PA, Hemsley DR. Delusions. London: Psychology Press Gould RA, Mueser KT, Bolton E, Mays V, Goff D: Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: An effect size analysis. Schizophrenia Research 2001;48: HaddockG, Slade PD (eds.). Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders. Routledge, London, Heinrichs DW, Carpenter WT Jr. The efficacy of individual psychotherapy: A perspective and Review emphasizing controled outcome studies. In: Arieti, S. and Brodie, H.K (eds): The American Handbook of Psychiatry New York: NY: BasicBooks, 1981; Chadwick P, Birchwood M, Trower P. Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester: Wiley Chadwick P, Lowe CF. The measurement and modification of delusional beliefs. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990; 58: Kahraman B, Kraemer S. Cognitive behavioral psychotherapy of a schizophrenic patient with persistent auditory halucinations. Verhaltenstherapie 2002; 12: Kane JM, McGlashan TH. Treatment of schizophrenia. Lancet 1995; 346: Kingdom D, Turkington D, Carolyn J. Cognitive behaviour therapy of schizophrenia: the amenability of delusions and hallucinations to reasoning. Br J Psychiatr 1994;164: Kingdon DG, Turkington D. Cognitive-behavioral therapy of schizophrenia. Guilford Press, New York Kuipers E, Garety P, Fowler D, Dunn G, Bebbington P, Freeman D, Hadley C. The London-East Anglia randomised controlled trial of cognitivebehavior therapy for psychosis I: Effects of the treatment phase. British Journal of Psychiatry 1997;171: Morrison AP, Renton JC, Dunn H, Williams S, Bentall RP. Cognitive therapy for psychosis: A formulation-based approach. London: Psychology Press Možný P, Španiel F, Rodriques M, Horáèek J, Praško J. KBT schizofrenie. In: Praško J, Možný P, Šlepecký M (eds). Kognitivnì behaviorální terapie psychických poruch. Triton, Praha 2007; Mueser KT, Berenbaum H. Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future? Psychol Med 1990; 20: Myers E, Startup H, Freeman D. Cognitive behavioral treatment of insomnia in individuals with persistent persecutory delusions. J Behav Ther Exp Psychiatry 2011;42: National Institute for Clinical Excellence: Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. London: Author NICE: Schizophrenia. Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in Primary and Secondary Care. NICE Clinical Guideline 82. National Institute for Clinical Excellence: London Read J, Argyle N. Hallucinations, delusions, and thought disorder among adult psychiatric inpatients with a history of child abuse. Psychiatric Services 1999;50: Read J, Agar K, Argyle N, Aderhold V. Sexual and physical abuse during childhood and adulthood as predictors of hallucinations, delusions and thought disorder. Psychology and Psychotherapy 2003;76:1-22. Rector N, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: An empirical review. Journal of Nervous and Mental Disease 2001;189: Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: An empirical review. J Nerv Ment Dis 2001;189: Scott J, Kingdon D, Turkington D. Cognitive-behavior therapy for schizophrenia. In: Wright JH (ed): Cognitive-behavior therapy. Review of Psychiatry, American Psychiatric Press, Washington 2004; Sensky T, Turkington D, Kingdon D, Scott JL, Scott J, Siddle R. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Archives of General Psychiatry 2000;57: Stafford MR, Jackson H, Mayo-Wilson E, Morrison AP, Kendall T. Early interventions to prevent psychosis: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f185. doi: /bmj.f185. Tarrier N, Sharpe L, Beckett R, Harwood S, Baker A, Yusopoff L. A trial of two cognitive-behavioral methods of treating drug-resistant psychotic symptoms in schizophrenic patients, I: outcome. Br J Psychiatry 1993; 162: Tarrier N, Yusupoff L, Kinner C, McCarthy E, Gladhill A, Haddock G, Morris J. A randomized controlled trial of intense cognitive behavior therapy for chronic schizophrenia. British Medical Journal 1998;317: Turkington D, Kingdon D, Turner T. Effectiveness of a brief cognitive behavioral therapy intervention in the treatment of schizophrenia. British journal of Psychiatry 2002;180: Vaughn Ch, Leff JP. Expresssed emotions in families. Guilford Press, New York, Wells A, Matthews G. Attention and emotion. London: LEA Wittorf A, Jakobi U, Bechdolf A, Muller B, Sartory G, Wagner M, Wiedemann G, Wolwer W, Herrlich J, Buchkremer G, Klingberg S. The influence of baseline symptoms and insight on the therapeutic alliance early in the treatment of schizophrenia. European Psychiatry 2009;24: Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin 2008;34: Wykes T, Tarrier N, Lewis S (eds). Outcome and innovation in Psychological Treatment of Schizophrenia. Wiley, New York, Zimmerman G, Favrod J, Trieu VH, Pomini V. The effect of cognitive behavioural treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta-analysis. Schizophrenia Research2005;77:1-9. Zubin J, Spring B: Vulnerability a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1997; 86: