UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU. KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DERMATOMYOZITIDOU Bakalářská práce

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DERMATOMYOZITIDOU Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Maršáková Vypracovala: Hana Melicharová Praha 2012

2 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel se svým podpisem zavazuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými zdroji. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem řádně uvedla a citovala všechny použité prameny a literaturu. Současně prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne Podpis studenta

4 PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat paní Mgr. Kateřině Maršákové za cenné rady, připomínky a pečlivé vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat Bc. Maje Špiritovič a paní Evě Ištvánkové za odborné vedení během souvislé praxe v Revmatologickém ústavu v Praze a za cenné rady při zpracovávání kazuistiky pacienta. Také bych chtěla poděkovat pacientce za svolení ke zpracování jejích údajů, možnost nahlížení do zdravotnické dokumentace a spolupráci.

5 Abstrakt Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s dermatomyozitidou. Cíl práce: Shrnutí teoretických poznatků, provedení studie metodiky ucelené rehabilitace, navržení terapie a zhodnocení jejího efektu u pacienta s dermatomyozitidou. Metoda: Rešerše s případovou studií vznikla během odborné praxe od do v Revmatologickém ústavu v Praze. Práce je rozdělena do dvou částí obecná a speciální. Obecná část shrnuje etiologii, epidemiologii, klinický obraz, léčbu a také využití fyzioterapeutických metod a přístupů u dermatomyozitidy. Ve speciální části je popsána kazuistika pacientky s dermatomyozitidou. Na základě anamnézy a vstupního vyšetření byl stanoven návrh terapie. Z jednotlivých terapií a výstupního kineziologického rozboru byl zhodnocen efekt terapie. Výsledky: U pacientky došlo ke snížení bolesti, ke zlepšení stabilizace trupu a v neposlední řadě k zvýšení celkové fyzické kondice a zlepšení stereotypu a vytrvalosti chůze. Pozitivní motivace a výsledky terapie zlepšily přístup pacienta k rehabilitaci celkově. Klíčová slova: dermatomyozitida, polymyozitida, zánětlivé myopatie, rehabilitace, fyzioterapie, svalová slabost

6 Abstract Title: Case study of physiotherapy treatment of a patient with Dermatomyositis. Aims: A summary of theoretical background, study of comprehensive rehabilitation methodology, proposal of therapy and evaluation of its effect in a patient with dermatomyositis. Methodology: Review of literature and case study was made during practice in Instute of Rheumatology in Prague from to It has two parts. Theoretical part sumarizes etiology, epidemiology, clinical manifestation, therapy and use of physiotherapy in dermatomyositis. A case study is presented in the special part. Therapeutical approach was prescribed according to the medical history and physical examination and its effect was assessed using kinesiology analysis at the end. Results: In my patient back pain was decreased and the trunk stability was increased. Also the overall physical fitness increased as well as the stereotype of gait and endurance. Positive motivation and results of therapy the patient improved patient access to rehabilitation in general. Key words: dermatomyositis, polymyositis, inflammatory myopathy, rehabilitation, physiotherapy, muscle weakness.

7 OBSAH 1 ÚVOD OBECNÁ ČÁST Diagnóza dermatomyozitis Povědomí dermatomyozitidy Historie Klasifikace Epidemiologie Etiologie Klinické projevy a průběh onemocnění Svalové postižení Kožní projevy Kloubní příznaky Postižení orgánů Ostatní projevy Diagnostika Pomocná vyšetření Diferenciální diagnostika Léčba Farmakoterapie Rehabilitace Fyzioterapie Ergoterapie Sociální rehabilitace Ostatní druhy terapie Prognóza SPECIÁLNÍ ČÁST Metodika práce Anamnéza Vstupní kineziologický rozbor Cíle terapie Krátkodobý plán: Dlouhodobý plán:

8 3.5 Průběh terapie Výstupní kineziologický rozbor Zhodnocení efektu terapie ZÁVĚR POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY

9 1 ÚVOD Pod názvem revmatické choroby se skrývá velké množství poměrně zákeřných nemocí, mezi něž nepatří jen revmatoidní artritida a ankylozující spondylitida. Jedná se o progresivní, dlouhodobé a nevyléčitelné nemoci. Své místo zde má i méně známé zánětlivé onemocnění pojiva dermatomyozitida. I toto onemocnění, stejně jako ty ostatní, postupně invalidizuje pacienty. Právě proto by fyzioterapeutická péče měla být cíleným aspektem léčby a součástí komprehensivní rehabilitace, kde má své čestné místo. Fyzioterapie by měla doprovázet život pacienta, ať už v rámci prevence či léčebné terapie ušité na míru. Hlavním cílem této bakalářské práce je získání teoretických znalostí o diagnóze dermatomyozitida a ověření praktických dovedností na základě zpracování kazuistiky pacientky s touto nemocí. V teoretické části je zahrnuta geneze pojmu, historie, klasifikace, epidemiologie, etiologie, klinický obraz a diagnostika nemoci. Je zde popsaná léčba, jejíž součástí je rehabilitace a farmakoterapie. V rámci fyzioterapie jsou popsány metody, postupy a speciální přístupy. Speciální část obsahuje kazuistiku s konkrétní popsanou fyzioterapeutickou léčbou. Tato terapie byla aplikována na základě anamnézy a vstupního kineziologického rozboru v rámci souvislé odborné praxe v Revmatologickém ústavu v Praze v rozmezí Terapie probíhala na základě provedeného vyšetření a indikace od lékaře. V závěru speciální části je popsáno zhodnocení efektu terapie. 9

10 2 OBECNÁ ČÁST 2.1 Diagnóza dermatomyozitis Jde o získané zánětlivé onemocnění příčně pruhovaných svalů neznámé etiologie, které se řadí mezi systémová revmatologická onemocnění (41). Ambler i Vencovský řadí dermatomyozitidy i polymyozitidy mezi idiopatické zánětlivé myopatie. Z patologického hlediska představují tato onemocnění dvě odlišné choroby, ale klinická a diagnostická kritéria jsou společná (3, 41). Tyto myopatie jsou charakterizovány symetrickou proximální bolestí a oslabením proximálních svalů, snížením svalové vytrvalosti a chronickým zánětem svalové tkáně. Dermatomyozitida se objevuje jak v dětském věku, tak v dospělosti (31). Rozsah funkčního dopadu závisí na typu myopatie, klinických postiženích, době trvání nemoci, míře progrese a léčebné odpovědi organismu. Výsledná negativa dopadají nejen na mobilitu, aktivity všedních denních činností a komunikaci, ale toto onemocnění především snižuje kvalitu života - viz příloha č. 6, 7 (13) Povědomí dermatomyozitidy Pacienti si vytváří skupiny, spolky či asociace, ve kterých se snaží si navzájem pomáhat. Oni sami totiž nejlépe vědí, čím si člověk musí projít, než lékaři stanoví na základě mnoha testů a vyšetření konečnou diagnózu a jak těžké je toto období nejistoty. Snaží se proto zlepšit povědomí o této nemoci a zvýšit informovanost pacientů. Účelem není jen vzdělání pacientů a jejich rodinných příslušníků, ale také inspirace a naděje, popřípadě rady jak s touto nemocí nakládat, bránit se jí a nepodléhat. Proto byl v USA stanoven Mezinárodní den informovanosti společně pro myozitidy na 21. září (6, 38). Obr. č. 1 symbol dermatomyozitidy (6) 10

11 2.2 Historie Mezi první popisy svalových onemocnění a dermatomyozitidy patří německá data z let Do roku 1939 bylo v literatuře popsáno na 239 případu svalových postižení. První klasifikace byla zavedena Waltonem a Adamsem v roce Další klasifikace je dodnes používaná, zavedli ji Bohan s Peterem v roce V roce 1980 byla identifikována specifická anti Jo-1 autoprotilátka a později v roce 1983 rozeznávaný antigen histidyl-trna syntáza (41). 2.3 Klasifikace Z historie víme, že byla navrhována celá řada klasifikací rozdělení myozitid. Žádné rozdělení nevyhovuje plně všem požadavkům a poukazuje na neustálou neznalost etiologie a celé patogeneze nemoci. Základní rozdělení vymezuje několik skupin těchto onemocnění. Rozdělení dle Bohana a Petera z roku 1975 je uvedené v tabulce 1. Skupina Rozdělení Skupina 1 Primární, idiopatická polymyozitita Skupina 2 Primární, idiopatická dermatomyozitida Skupina 3 Dermatomyozitida nebo polymyozitida spojená s nádorovým procesem Skupina 4 Dětská dermatomyozita nebo polymyozitida Skupina 5 Dermatomyozitida nebo polymyozitida spojená se systémovým onemocněním pojivové tkáně Tab. č. 1 klasifikace polymyozitidy a dermatomyozitidy dle Bohana a Petersona (42) Vedle tohoto dělení se zvlášť zařazují myozitida s inkluzními tělísky (IBM), granulomatózní myozitida, eozinofilní myozitida či fokální a nodulární myozitida (16, 41). Česká republika přijala v roce 1994 mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů, publikovanou světovou zdravotnickou organizací, WHO. Klasifikace dermatomyozitidy dle platného 3. aktualizovaného vydání MKN 10 k je znázorněna v tabulce č

12 Označení Název nemoci M 30 Polyarteritis nodosa a příbuzné stavy M 31 Jiné nekrotizující vaskulopatie M 32 Systémový lupus erythematodes M 33 0 Dermatomyozitida 0 Juvenilní dermatomyozitida 1 Jiná dermatomyozitida 2 Polymyozitida 9 Dermatopolymyozitida NS M 34 Systémová skleróza M 35 Jiné systémové postižení pojivové tkáně M 36 Systémové onemocnění pojivové tkáně při nemocech zařazených jinde 0 Dermato(poly)myozitida při novotvarech zařazených jinde (C00 D48+) Tab. č. 2 klasifikace dermatomyozitidy dle WHO (45) 2.4 Epidemiologie Myozitidy nejsou častá onemocnění, roční incidence je v rozmezí 2 10 nových onemocnění na milión obyvatel za rok (42). Ambler udává kombinovanou incidenci těchto vzácných onemocnění na 1 na za rok (3). Venclovský uvádí, že poslední dobou nemocných myozitidou přibývá, spíše však z důvodu lepší záchytnosti a diagnostiky. Tato onemocnění se objevují v každém věku. V dětství je poměr nemocných chlapců a dívek 1:1. V dospělosti je výskyt 2,5x častější u žen než u mužů.(3, 41) Faustmannová popisuje, že některé demografické studie uvádějí začátek nemoci u většího počtu pacientů na jaře (10). 2.5 Etiologie Etiologie nemoci je nejasná, neustále se spekuluje o spouštěči autoimunitní reakce nebo virové infekci u geneticky vnímavých jedinců (2). Jedná se o imunitní poškození svalů, které se pravděpodobně spouští zevním, nejčastěji infekčním činitelem. Svědčí o tom i sdružování s jinými autoimunitními chorobami, přítomnost 12

13 autoprotilátek, imunogenetická asociace, charakter zánětlivého infiltrátu ve svalu a současně i léčebná odpověď na imunosupresivní terapii (2,41). Vznik dermatomyozitidy se v některých případech jeví jako léky vyvolané onemocnění. Lze zde zmínit hydroxyurea, penicilamin, HMG-CoA reduktázy a také TNF inhibitor lenercept a etanercept. TNF inhibitory jsou cenným nástrojem léčby u řady zánětlivých a autoimunitních onemocnění. Zatímco mají ve většině případů významný přínos pro pacienta, v některých případech mohou působit i opačně a vyvolat onemocnění (24). Faustmanová popisuje, že se zvyšuje vznik onemocnění při virových infektech a proto je i předmětem zkoumání, zda imunitní proces nespouští právě viry (10). Je zde pravděpodobná genetická predispozice, ale je různá pro odlišné autoprotilátkové skupiny. Právě autoprotilátky hrají pravděpodobně důležitou roli v patologickém ději, vzhledem k asociaci s klinickými příznaky (41). U pacientů prokazujeme protilátky proti některým jaderným a cytoplasmatickým složkám buněk. Mezi prokazované protilátky náleží antisyntetázové protilátky, kam patří anti-jo-1, anti-pm-scl a anti-mi2 (2, 30). Dle Faustmannové se u pacientů nachází kromě již zmíněných autoprotilátek i anti PL-11, anti-ku a anti-cik zvýšené až u 70% nemocných (10, 30). Ačkoli přesná patogeneze zánětlivých myopatií zůstává i nadále nejasná, vědecké úsilí posledních deseti let přineslo mnoho informací k bližšímu pochopení patofyziologie těchto chorob. Výše zmíněné molekulární patologické dráhy v podobě protilátek, hrají důležitou roli v patogenezi a v budoucnu snad i v cílené léčbě (30). 2.6 Klinické projevy a průběh onemocnění V předchorobí se může vyskytovat febrilní onemocnění, Raynaudův fenomén, kloubní ztuhlost až artritida, pokles hmotnosti a nechutenství. Toto onemocnění začíná většinou pomalu a nenápadně během několika týdnů až měsíců, kdy se objevují kožní příznaky, progredující svalová slabost a další malé celkové příznaky. Průběh nemoci může být subakutní nebo chronický. Velmi vzácná je akutní forma, provázená celkovými příznaky, teplotami a schváceností. Toto stádium může být i letální (2, 3, 5, 10, 41). 13

14 2.6.1 Svalové postižení Dominantním příznakem onemocnění je svalová slabost. Původem by měla být oxidační vlákna typu I, která vyžadují přísun kyslíku. Právě ztráta kapilár ve svalech je příčinou destrukce svalových vláken, která vzniká na základě nedostatku kyslíku. To je charakteristickým znakem dermatomyozitidy, jak je vidět na obrázku č. 1 (29). Porovnání zdravých svalových vláken a vláken napadených myozitidou je v příloze č. 11. Obr. č. 2 nekróza a zánět svalových buněk (43) Svalová slabost symetricky postihuje především proximální svalové skupiny končetin, trupu a krku. S postupem onemocnění dochází ke vzniku atrofií, které nebývají v chronických případech příliš patrné. Svaly bývají nahrazovány tukovou a pojivovou tkání. Časem se rozvíjejí i svalové kontraktury (16, 31, 41). Při objektivním palpačním vyšetření bývá svalstvo tužší (3). Ve svalové biopsii je nekróza a regenerace svalových vláken s perifascikulárním a intravaskulárním zánětlivým infiltrátem, eventuálně s perifascikulární atrofií (10). Bolest a citlivost svalstva se projevuje asi u poloviny pacientů a bolesti mohou mít difúzní charakter (3, 41). Svalová slabost se projevuje nejčastěji na dolních končetinách, kdy pacient zjistí, že mu činí obtíže chůze do schodů, zvedání se ze sedu nebo dřepu. Chůze začíná mít kolébavý charakter. Slabost svalstva na horních končetinách si pacient uvědomí, až když nemůže zvednout předměty do výšky na poličku, má problémy s česáním nebo oblékáním viz příloha č. 6, 7 (31, 37, 41). Typické je postižení šíjových svalů a m. deltoideus (3). U ležících pacientů bývá problém zvednout hlavu od podložky. Z dalších svalových postižení jsou časté poruchy polykání, které jsou nebezpečné pro snadnou aspiraci jídla a tekutin. Chrapot a nosní hlas je projevem postižení svalstva hrtanu a měkkého patra (3, 41). U těžších akutních stavů může být postiženo také svalstvo dýchací (10). 14

15 2.6.2 Kožní projevy Kožní změny jsou charakteristickým projevem u dermatomyozitidy. Mezi typické kožní projevy patří: heliotropní exantém červenofialové zabarvení oteklých očních víček (2, 25, 41) příznak horního torza exantém na rozhraní trupu a krku (2, 25, 41) příznak V exantém na přední části krku a hrudníku ve tvaru písmene V (2, 25, 41) Gottronovy papuly tmavě červená až fialová, mírně vyvýšená a většinou nesvědící vyrážka na dorsu metakarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubů (46) ruce mechanika zdrsnělá, popraskaná a olupující se kůže na palmární a laterální straně prstů (2, 25, 46) kožní valy na nehtových lůžkách (2, 25, 41) Tyto kožní změny jsou zobrazeny v příloze č. 9. Mezi další kožní změny patří projevy vaskulitidy zejména u dětského typu dermatomyozitidy, kalcifikace, hyper a hypopigmentace, kožní atrofie atd. (2). Kožní nález bývá patognomický, u více než poloviny pacientů předchází svalovému postižení. Histologický nález v kůži se liší podle stádia choroby. U akutní dermatomyozitidy připomínají změny subakutní lupus erytematodes. Je zde dermální edém, poškozující vrstvy dermis, vakuolární degenerace bazální vrstvy a obvykle i lymfocytární infiltrát. V pozdějších stádiích onemocnění kolagen v dermis vykazuje ztluštění, homogenizaci a sklerózu. Epidermis bývá atrofická (10, 46) Kloubní příznaky Mezi kloubní projevy patří bolesti zejména drobných kloubů ruky a zápěstí. Méně často dochází ke vzniku artritidy. Pokud se u pacientů projeví, má neerozivní charakter. Někdy však může vést společně se svalovými kontrakturami k deformitám (2). 15

16 2.6.4 Postižení orgánů Plíce nejčastěji jde o dušnost způsobenou slabostí dýchacích svalů. Závažným příznakem může být difúzní alveolitida, progredující do intersticiální plicní fibrózy. Ta se objevuje u 10 30% nemocných a je poměrně častým a v některých případech i vedoucím příznakem. Jako nejčastější příčina úmrtí těchto pacientů bývá uváděna aspirační pneumónie. Projevuje se u ležících pacientů, kteří trpí dysfagií a slabostí dechového svalstva a nejsou schopni aspirovanou potravu vykašlat (2, 41). Srdce cíleným vyšetřením lze u 70% diagnostikovat postižení srdce. Ve většině případů se jedná o postižení s asymptomatickým projevem (2). Patří sem blokáda Tawarova raménka, AV-blokády 1., 2. a 3. stupně a změny připomínající infarkt myokardu. Dále jsou to síňové a komorové arytmie, kdy pacienti popisují palpitace. Méně časté jsou myokarditidy nebo náhrady myokardu fibrinózním vazivem (41). Gastrointestinální trakt zde dominuje dysfagie, která se objevuje u 10 15% pacientů dle Vencovského, Amblér udává dysfagii u 30% pacientů (3, 41). Obvykle se projevuje u těžších forem onemocnění s horší prognózou. Je zde také popisována porucha motility jícnu s gastroezofageálním refluxem a pálením žáhy (2, 3, 41) Ostatní projevy U juvenilní dermatomyozitidy vznikají kalcifikace velmi často, naopak u dospělých je výskyt velmi vzácný. Postižena bývá často podkožní tkáň v místech vystavených mikrotraumatům lokty, hýždě, prsty rukou, kolena atd. (41). Faustmannová uvádí, že podkožní depozita kalcia vedou často k chronickým ulceracím (10). Výskyt malignit bývá u 15 20% pacientů s polymyozitidou, častěji s dermatomyozitidou. Tumory mohou být různě lokalizované, nejčastěji se však objevuje karcinom ovárií a prsu u žen a karcinom plic u mužů. Každý podezřelý laboratorní či klinický nález by měl být pečlivě vyšetřen (4, 24, 41). 16

17 2.7 Diagnostika Vencovský popisuje, že v současné době se používají minimálně upravená kritéria, která popsal Bodan a Peter. Diagnostika dermatomyozitidy je pravděpodobná pokud pacient splňuje 2 kritéria a je přítomná vyrážka. Diagnóza je jistá za přítomnosti vyrážky a 3 kritérií. proximální svalová slabost, obvykle symetrická, progreduje po týdny až měsíce s myalgií nebo bez ní průkaz nekrózy svalových vláken na biopsii a jejich regenerace, průkaz mononukleárního zánětlivého infiltrátu (perivaskulární nebo intravaskulární) s perifascikulární atrofií nebo bez ní zvýšená hladina kreatinkinázy, aldolázy nebo myoglobinu multifokální elektromyografické myopatické změny (malé, krátké, polyfázické potenciály) se zvýšenou inzerční aktivitou a spontánními potenciály nebo také bez nich typická vyrážka heliotropní exantém, Gottronovy známky, ruce automechanika nebo vyrážka na obličeji, také často patrná u lupus erythematosus Obr. č. 3 oblasti bolesti (36) Současně se k diagnostice využívá laboratorních vyšetření, kde bývají zvýšené sérové hladiny keratinkinázy, laktátdehydrogenázy, aldolázy a myoglobinu při akutním onemocnění, v remisi se tyto hladiny normalizují. V séru se vyskytují autoprotilátky u 70 80% (41,42). 17

18 Amblér však uvádí, že diagnostická kritéria dle Bodana a Petera se již nepoužívají. Byla nahrazena 9 kritérii podle Tanimota a kolektivu. (3). Pro stanovení diagnózy dermatomyozitidy je potřeba přítomnosti 4 kritérií spolu s jednou typickou kožní změnou. kožní léze proximální končetinová slabost zvýšená hladina kreatinkinázy nebo aldolázy v séru svalové bolesti při námaze nebo spontánně (v klidu) myogenní změny na EMG (polyfázické akční potenciály motorických jednotek nízké amplitudy a krátkého trvání se spontánní aktivitou charakteru fibrilací) pozitivní anti-jo protilátky nondestruktivní artritida či altralgie systémové zánětlivé příznaky (zvýšená teplota nad 37 C v axile, zvýšená hladina CRP v séru či zvýšená FW nad 20 mm/h) histologické změny kompatibilní se zánětlivou myozitidou Senzitivita kritérií dle Tanimota a spol. je 95% u dermatomyozitidy a 99% u polymyozitidy (3) Pomocná vyšetření elektromyografie (EMG) je dostatečně senzitivní, ale nepříliš specifické vyšetření. Výsledný nález bývá bez patologie, ale není to vždy pravidlem, protože dermatomyozitida může být kombinovaná s polyneuropatií. Normální nález tedy toto onemocnění nevylučuje (3, 31, 41). Na druhé straně může být dle Žurka svalové postižení u myozitidy provázeno typickým myopatickým elektromyografickým nálezem viz příloha č. 8 (46). biopsie svalové tkáně prokazuje multifokální změny. Typickým nálezem je zánětlivá infiltrace, degenerace a nekróza svalových vláken viz příloha č. 8. V pozdějším stádiu jsou známky fibrózy, tukové náhrady a atrofie (3, 31, 40). magnetická rezonance (MR) umožňuje zjištění rozsahu a závažnosti postižení. Výhoda magnetické rezonance je zacílení biopsie a možnost sledování aktivity (31, 41). 18

19 2.8 Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika může být u těchto onemocnění značně široká a někdy velmi obtížná. Stále častější příčinou, o které je nutno uvažovat, jsou onemocnění způsobená léky. Je nutno odlišit eozinofilní myozitidu, eozinofilní faciitidu, granulomatózní myozitidu a fokální formy myozitidy. Z dalších onemocnění rozlišujeme: neuromuskulární onemocnění (geneticky podmíněné svalové dystrofie, spinální svalové dystrofie, neuropatie myasthenia gravis, myotonická dystrofie, proximální myotonická myopatie..) endokrinní onemocnění a poruchy elektrolytů (hypokalémie, hypokalcémie, hyperkalcémie, hypomagnézie, akromegalie, hypothyreóza, hypertyreóza, Cushingův syndrom, Addisiniva choroba..) metabolické myopatie (familiární periodická paralýza, porucha metabolismu cukrů, lipidů, purinů, mitochondriální myopatie..) toxické myopatie (alkohol, léky) infekce (virové, bakteriální, parazitární) další (polymyalgia rheumatica, vaskulitidy, myositis ossificans, paraneoplastické syndromy, syndrom eozinofilie a myalgie, jiná systémová autoimunitní onemocnění...) (25, 41) 2.9 Léčba V rámci léčby je důležité stanovit cíle terapie. Mezi obecné principy patří: zachování existující svalové funkce prevence atrofie z inaktivity prevence kloubních kontraktur včasná a dostatečná léčba těžšího onemocnění a extramuskulárních projevů (3, 16, 31, 41) Farmakoterapie je jeden z aspektů managementu léčby dermatomyozitidy. Mezi další aspekty patří sluneční blokátory na kůži, odpovídající využití fyzioterapie, ergoterapie a další (16). 19

20 2.9.1 Farmakoterapie Léčba začíná monoterapií kortikosteroidy, na kterou zareaguje podle Ambléra 70 80% pacientů (3). Podává se obvykle Prednizon v dávkách 1 2 mg/ kg hmotnosti pacienta, to znamená nejčastěji mg/den. Po zlepšení zdravotního stavu se doporučuje snížení dávky o 20 25% na udržovací dávku, která denně činí 5 10 mg. Pokud terapie kortikosteroidy nestačí, po 4 6 týdnech se začíná s podáváním imunosupresivní terapie. Mezi podávané léky patří nejčastěji Metotrexát v dávkách 7,5 10 mg týdně s možností navýšení dávky. Dále se podává Azathioprin v dávkách 2 3 mg/kg/den. Mezi další léky patří Cyklofosfamid, používaný u plicních postižení či vaskulitidy, Chlorambucil a Cyklosporin A. Vencovský uvádí, že v kontrolované studii se prokázal příznivý efekt intravenózních imunoglobulinů (IVIg) u chronických pacientů, nereagujících na jinou léčbu (2, 5, 39, 41). Obr. č. 4 farmakoterapie (49) Odpověď na léčbu můžeme monitorovat sledováním svalové síly, aktivity orgánových projevů a některých enzymů v séru (39). Léčba by měla být dlouhodobá, udržovací dávky podáváme minimálně 2 roky. V průběhu farmakologické léčby se sleduje krevní obraz a jaterní funkce (3). Důležité je také sledovat nežádoucí účinky léčby, nejčastěji steroidů, a aplikovat léky pro zmírnění těchto projevů. Farmakoterapie je pouze symptomatická. Účelem léčby je potlačení sekundárních infekcí a kalcinóz, podpora hojení ulcerací, zmírnění zánětlivé reakce v kůži nemocného, snížení infiltrace a erytému v exantému (10). 20

21 Molekulární vliv na zánět svalů většiny imunosupresivních léků používaných v dnešní době je do značné míry neznámý. Dokud nebudou provedeny studie, lze se držet doporučení pro určité období léčby dermatomyozitidy. Ty jsou z velké části založeny na nekontrolovaných studiích s hodnocením klinických a biomechanických výsledků. Na druhé straně jsou tyto studie omezeny tím, že existuje několik způsobů testování svalů a jejich svalové síly a proto je velmi problematické porovnání výsledků těchto studií (31) Rehabilitace Komprehensivní, nebo-li ucelená rehabilitace zahrnuje složku léčebnou, sociální, pedagogickou (spíše u juvenilní dermatomyozitidy) a v neposlední řadě pracovní. Pro zajištění této funkčnosti je důležitá úzká spolupráce multidisciplinárního týmu, který společně usiluje o vytyčený cíl (44). Rehabilitace má být pacientovi vysvětlena jako součást celkového léčebného postupu, který ordinuje vždy lékař (27). Graf č. 1 ucelená rehabilitace (43) Toto onemocnění má negativní dopad na schopnost člověka fungovat normálně a přirozeně ve svém prostředí. Mnoho zdravotních problémů, včetně přerušení pracovní schopnosti se odráží na fyzické a psychické stránce člověka. Cílem rehabilitace je zvýšit funkčnost a kvalitu pacientova života (13). Vzhledem k diagnóze se zde z rehabilitačního hlediska objevují dva závažné problémy. Tím závažnějším je svalová slabost pletencových svalů a jiných svalových skupin. V akutních případech mohou být postiženy proximální i distální svalové skupiny současně, což vede k rychlému rozvoji svalové atrofie. Další problém činí 21

22 aktivní artritický syndrom více kloubů. Může tu docházet až k nekrózám velkých kloubů, které bývají bolestivé a mnohdy probíhají asymptomaticky, a proto bývají dlouho nepoznány. V těchto stádiích se postižený kloub nezatěžuje, pro odlehčení pacienti používají berle a končetina se polohuje (37). Složitá funkční propojenost pohybového ústrojí většinou vede k tomu, že kterékoli periferní onemocnění a tím spíše kořenových kloubů, ovlivňuje výrazně i funkci páteře, stejně tak jako se primární onemocnění páteře promítají na periferii (27) Fyzioterapie Koordinace zdravotní péče a fyzioterapie je účinná. Přispívá ke zlepšení svalové síly, tolerance fyzické zátěže, udržuje odpovídající rozsah pohybu, předchází vzniku kontraktur, chrání před svalovou atrofií a oddaluje únavu (7). V literatuře je uvedeno velmi málo informací o specifických rehabilitačních postupech u těchto onemocnění (37). Nejde proto mluvit o standardní pohybové léčbě. V různých obdobích lze aplikovat různé přístupy, a proto nebývá úspěchem jen jedna metoda (27). Právě z těchto důvodů musí být rehabilitační postupy sestaveny přísně individuálně. Zánětlivý proces postihuje především svalový systém a vzhledem k tomu se mění terapeutický přístup. Rozsah a intenzita rehabilitačního plánu musí zohledňovat, zda jde o difúzní postižení svalstva nebo o lokalizované zánětlivé procesy postihující určitou svalovou skupinu. Také závisí na klinickém obrazu, na aktivitě procesu, stádiu choroby, na celkovém somatickém a psychickém stavu pacienta (27). Trnavský udává, že v období akutních bolestí a zduření svalů má být zachován úplný klid na lůžku a pacient má mít dostatečné množství podávaných analgetik. Současně je nutné zamezit vzniku kontraktur pomocí pasivního polohování, opatrných masáží nebo využitím fyzikálních procedur (magnet, interferenční proudy apod.) (40). Venclovský uvádí, že v rámci rehabilitace se dnes volí aktivnější postupy, ale je také důležité si uvědomit, že při hojení je regenerující svalstvo zranitelnější. Vyšetření a zejména hodnocení výsledků terapie by mělo probíhat častým sledováním výsledků svalového testu. Podobně by se měly hodnotit schopnosti zvednout hlavu z podložky, pohyb na lehátku, sezení, elevace končetin, chůze atd. (37). 22

23 Akutní stádium V době akutního stádia jsou typické vysoké hodnoty svalových enzymů, celkové zánětlivé projevy a výrazná svalová slabost (37). Proto jsou vhodné aktivní pohyby s dopomocí, cvičení a asistencí a s vyloučením gravitace a izometrická cvičení (40). Hicks přidává ještě v tomto období velmi lehká izotonická posilovací cvičení (13). Stádium časné rekonvalescence V tomto období a za podmínky, že je svalová síla alespoň stupně 3 dle Jandy se začíná se svalovou reedukací. Izometrické posilování klíčových svalových skupin je důležité pro dostatečnou svalovou sílu proti gravitaci. Mezi další postupy patří nácvik chůze nebo aktivit všedního denního života (13, 37). Chronické stádium Chronické stádium může trvat roky. Do rehabilitačního plánu zařadíme izotonická cvičení např. s lehkým závažím (2 4 kg), cvičení ve vodě a posilování na bicyklovém ergometru. Zátěž by neměla překročit dle Venclovského 60% VO2 max. (37). I Hicks pro toto období udává nízko - zátěžové aerobní programy na bicyklovém ergometru, na bedýnkách pro step aerobic nebo v bazénu (13). Využití cvičení je sporné, zvláště u pacientů s juvenilní dermatomyozitidou, nicméně obavy z rostoucího zánětu či zvýšení hladiny svalových enzymů se zmírnily (7). Studie rakouských autorů z roku 1998 ukázala u 8 pacientů s dermatomyozitidou a polymyozitidou při 6 - ti měsíčním cvičení pod dohledem terapeuta, že nedošlo k výraznému zvýšení zánětlivé aktivity. Přínos našli autoři v zlepšení kardiorespirační funkce až o 28%, zvýšení svalové síly a přínosu pro pacientovy všední denní činnosti (44). Fyzioterapeutické metody Při rehabilitaci pacienta je důležité mít na paměti, že provádíme cvičení pro udržení vzpřímeného stoje, pro udržení svalové kvality a v neposlední řadě i pro funkční zdatnost nemocného (15). 23

24 Polohování Pacienta polohuje zejména proti vzniku deformit, svalových kontraktur, omezenému pohybu v kloubech a také proti vzniku dekubitů (11). Polohování má zde především preventivní význam, hlavně v počátečních stádiích choroby (15). V pozdějších stádiích se mění na charakter antalgický ke snižování bolesti a samozřejmě na korekční, kdy je snaha o upravení nefyziologické postavení (11). Pasivní pohyby Pohybová terapie u revmatických onemocnění je nedílnou součástí komplexní léčby a stává se pro každého pacienta nezbytnou činností jeho denního režimu (15). U pacientů upoutaných na lůžko, kteří nemohou sami aktivně cvičit, se využívá masáží nebo aplikace tepla před pasivními pohyby a strečinkem do pocitu mírného tahu (7). Pasivní pohyby jsou takové, které vykonává jiná osoba či přístroj za naprosté relaxace svalstva. Tyto pohyby jsou využívány především, aby nedošlo ke vzniku kontraktur a udržel se kloubní rozsah a také aby došlo k protažení již zkrácených svalů (11). Význam pasivních pohybů je informativní, uvolňovací, mobilizační a udržovací (40). V dnešní době hrají významnou roli motodlahy a motomedy (26). Aktivní cvičení s asistencí Při aktivním cvičení pomáhá pacientovi se svalovou slabostí fyzioterapeut k dokončení prováděného pohybu. Terapeut také vede pohyb, aby byl prováděn v co nejlepší kvalitě, to znamená v centrovaném postavení kloubů (26). Respirační fyzioterapie Respirační fyzioterapie je součástí každého systému tělesných cvičení (11). U pacientů s dermatomyozitidou dochází velmi často k plicním postižením. Proto by dechová cvičení měla být součástí léčebného plánu pacienta nebo v průběhu jednotlivých cvičebních jednotek kontrolovat, aby pacient správně dýchal a nezadržoval dech (15). 24

25 Techniky měkkých tkání Ve cvičebních jednotkách využíváme měkké techniky, protože manuální kontakt s bolestivou oblastí má na pacienta analgetický účinek (15). Při terapii měkkých tkání se se terapeut snaží o normalizaci jejich elasticity a pohyblivosti navzájem nebo vůči jiným strukturám. Princip techniky spočívá v dosažení předpětí (bariéry) a potom bez změny tlaku či tahu působí fenomén uvolnění (release), po latenci několika sekund (28). Mobilizace Mobilizace se vztahují téměř na všechny pohyblivé struktury, které souvisí s pohybovou soustavou. Nejčastěji mobilizujeme klouby s omezeným rozsahem pohyblivosti a tzv. funkční blokádou v oblasti páteře a končetinových kloubů. Kromě čekání na release se u kloubů používá často pružení po dosažení bariéry, náraz, kdy dochází k manipulaci či trakce (26,28). Zvyšování svalové síly - posilování Program zaměřený na zvyšování svalové síly by měl zahrnovat izometrické, izotonické, koncentrické a excentrické pohyby a cvičení, zaměřené vzhledem k pacientovu stavu a stupni jeho svalové síly (7). Lze sem zařadit analytické posilování určitých svalových skupin dle svalového testu, úskalím je nedostatečná mezisvalová koordinace. Výhodou syntetického posilování je větší zapojení a koordinace mezisvalových struktur. Během posilování jednotlivých svalů se zapojují i svaly zajišťující posturální stabilizaci a v neposlední řadě svaly, které přednastavují a zabezpečují atitudu hybné soustavy. Na posilování se účastní několik proměnných. Patří sem typ svalové aktivity, počet opakování v jedné sérii cviků, správný výběr cviku, délka přestávek, rychlost pohybu a frekvence cvičení (20, 26). Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové Tato metodika byla prvotně využívána pro terapii nestabilního kotníku a kolene. Dnes se využívá kromě již zmíněného k terapii funkčních poruch pohybového aparátu, zvláště stabilizačních svalů (26). Nejde tedy pouze o cvičební postup, kterým se dosahuje automatizovaná svalová aktivita potřebná k odstranění svalové nerovnováhy v určité oblasti, ale je velmi důležité, že pomocí této techniky můžeme dobře ovlivnit 25

26 nejčastější pohybové aktivity, kam patří stoj a chůze. Cviky prováděné ve vertikále jsou nejdůležitější právě proto, že usnadňují zánik špatných pohybových stereotypů, dosažení rychlé automatizované aktivace svalů, potřebných pro správné držení těla a stabilitu při stoji a chůzi (21). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata Tato metoda usnadňuje reakci nervosvalového mechanismu pomocí proprioceptivních orgánů (14). Principem je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla, ze svalových a kloubních receptorů (26). Při nácviku proprioceptivní neuromuskulární facilitace je zapotřebí aktivity pacienta, který provádí přesně definované sdružené pohybové vzorce, které mají diagonální a spirální charakter. Tyto facilitační pohybové vzorce se mohou provádět jako pasivní pohyby, aktivní pohyby s dopomocí, aktivní pohyby a pohyby proti odporu a to buď v plném či omezeném rozsahu pohybu nebo v malých úsecích jednotlivých vzorců. Cílem metody je provádění facilitačních vzorců v plném rozsahu pohybu, v rovnováze agonistů i antagonistů v normálním časovém sledu (14). Balneologie Lázeňská léčba nemocí pohybového aparátu má v České republice dlouholetou tradici. Široká zkušenost revmatologů, která je doložená přesně kontrolovanými studiemi ukázala, že přírodní zdroje mají v lázeňském léčení revmatiků podružený význam. Kompletní lázeňská terapie zahrnuje krom balneoterapie peloterapii, mechanoterapii, dietoterapii, psychoterapii a klimatickou léčbu (40). Výrazné efekty lázeňské léčby jsou empiricky ověřené u dermatologických onemocnění, kdy má rozhodující úlohu vlastní orgán kůže a humorální pochody. Jandová uvádí, že balneologie má vysoký léčebný efekt s omezením progrese, užitím stabilizace a zvýšení psychomotorické kondice, funkčních potenciálů a imunitních dějů u myopatií, které ale dále nespecifikuje (22). Fyzikální terapie Hicks uvádí, že pro pacienty je vhodná aplikace tepelných a chladných procedur. Teplo, aplikované povrchově i do hloubky, zvyšuje protažitelnost šlach, relaxaci svalů a proto se často využívá ke zvýšení šlachové plasticity jako přípravná technika před 26

27 cvičením na udržení či zvýšení kloubního rozsahu a pro úlevu od bolesti svalů. Tepelné procedury by neměly být používány u pacientů s akutním zánětem kloubů. Na druhé straně je zde vhodné i využití studených procedur (13). Edukace V rámci fyzioterapeutické péče by nemělo dojít k vynechání edukace pacienta ohledně šetření vlastní energie, informací o ochraně kloubů, sexuálních a psychologických záležitostí. Škola zad a správné držení těla chrání klouby a předchází tak jejich bolestem a nadměrnému opotřebování. Pacientovi je možné také doporučit vhodnou kompenzační pomůcku a poradit mu jak fungovat ve svém zaměstnání bez omezení. Poučit ho o správném sedu a případných úpravách pracoviště, které by mu zkvalitnily jeho činnost a předcházely případným dalším problémům (13). Autoterapie Využití domácího cvičení u těchto pacientů zkoumali Alexanderson, Stenström a Lundberg u 13 pacientů s polymyozitidou a dermatomyozitidou v roce Autoterapie zahrnovala 15 - ti min cvičení zaměřené na horní a dolní končetiny, krk a trup a 15 - ti min chůzi po dobu 5 - ti dnů v průběhu 12 - ti týdnů. Pacienti byli poučeni o prováděném cvičení fyzioterapeutem, byly jim poskytnuty instrukce i v tištěné podobě a každý týden jim telefonoval fyzioterapeut ke konzultaci problémů. Výsledkem bylo zlepšení svalové síly a výdrže při chůzi, dle možností jedince. Ani v jednom případě nedošlo ke zhoršení onemocnění, ale naopak ke zlepšení mírnému nebo výraznému (1) Ergoterapie Ergoterapie využívá specifické diagnostické a léčebné metody a postupy. Cílem je dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti v rámci domácího, sociálního a pracovního prostředí. Díky těmto činnostem se snaží zvyšovat kvalitu života pacientů. Právě ergoterapeut navazuje a propojuje léčebnou a pracovní rehabilitaci a pomáhá pacientům se zapojením v pracovním procesu (43). 27

28 Sociální rehabilitace V této sféře je důležitá spolupráce se sociální pracovnicí. Ta by pacientovi měla poradit a pomoci v záležitostech sociálních dávek, částečných či plných invalidních důchodů a podobně (43) Ostatní druhy terapie Krom farmakologie a rehabilitace je důležité zmínit, že se využívá i dalších terapií zaměřených především na orgánová postižení. Je zde proto důležitá respirační, kardiovaskulární, gastrointestinální a v neposlední řadě urologická a gynekologická léčba a pravidelná preventivní návštěva lékaře. Dále sem patří léčba kožních projevů u dermatologa a přidružených onemocnění (revmatoidní artritida, diabetes mellitus II. typu, kalcifikace..). Za zmínku určitě stojí i terapie malignit, která je bohužel u těchto diagnóz dost častá. Z výše zmíněných důvodů bývá někdy důležitá i pomoc psychologa (3, 27, 31, 41) Prognóza Dle Venclovského byla před zavedením steroidní terapie mortalita pacientů 50% (42). V dnešní době je prognóza lepší. U juvenilní dermatomyozitidy dochází ke kompletní remisi asi u 50% pacientů % pacientů se léčí s aktivním chronickým onemocněním, vyžadují dlouhodobou terapii. Zbytek tvoří těžké komplikované případy s orgánovým postižením a kacitózou. U dospělých je prognóza nepříznivější, většinou vyžaduje chronickou, dlouhodobou léčbu. Jsou však i pacienti s dlouhodobými remisemi a minimální léčbou (41). Za prognosticky nepříznivé faktory se považuje věk nad 60 let, krátkodobá anamnéza (větší mortalita v prvním roce trvání nemoci), rezistence na glukokortikoidy, dysfagie či plicní fibróza. Velmi špatnou prognózu mají pacienti s maligním onemocněním (2). Studie prováděná na Amsterodamské univerzitě u 165 pacientů (120 žen a 45 mužů) v průběhu 5 let ukazuje na úmrtnost spojenou často s malignitou u 10% pacientů. U většiny (80%) se projevilo chronické zánětlivé onemocnění, jen 20% zůstalo v remisi a bylo osvobozeno od léků. Pouze 16% pacientů mělo normální hodnocení testu kvality 28

29 života. V dlouhodobém horizontu tato studie poukazuje na to, že pacienti velmi vnímají své postižení a ovlivnění kvality svého života (4). Obecně lze říci, že včasné rozpoznání nemoci a zahájení léčby zlepšuje celkovou prognózu a prevenci komplikací. Většinou však toto onemocnění vede k trvalé invaliditě pacienta (41). 29

30 3 SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Metodika práce Tato bakalářská práce vznikla na základě konání souvislé odborné praxe na lůžkovém oddělení v Revmatologickém ústavu v Praze ve dnech , kam jsem docházela v dopoledních hodinách. Cílem této souvislé odborné praxe bylo vypracování kazuistiky a speciální části u vybraného pacienta a současně zpracování obecné části. Na začátku terapie byla pacientka seznámena s vypracováním bakalářské práce a podepsala informovaný souhlas viz příloha č. 2, na jehož základě byl projekt práce schválen Etickou komisí UK FTVS pod jednacím číslem 038/2012 viz příloha č. 1. Obecná část práce je zaměřena na teoretické poznatky daného onemocnění a speciální část je vypracována formou kazuistiky. Na základě odebraných dat byl proveden vstupní kineziologický rozbor, na jehož podkladě vznikl závěr a také byl sestaven krátkodobý a dlouhodobý terapeutický plán. Ten respektoval aktuální stav pacientky a její reakci na terapii v průběhu rehabilitační léčby. Ošetřující lékař indikoval fyzioterapii každý den, po celou dobu pobytu. Terapeutické jednotky probíhaly každý den v dopoledních hodinách, vyjma dvou dnů, kdy byla pacientka na biopsii a druhý den měla klidový režim. Celkem bylo provedeno 12 terapeutických jednotek, včetně vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Během jednotlivých terapií bylo kontrolováno dýchání pacientky, aby nedocházelo k zadržování dechu během cvičení. Fyzioterapeutické metody aplikované během terapií byly náplní tříletého bakalářského studia oboru fyzioterapie. V rámci terapie byly použity techniky měkkých tkání, postizometrické relaxace a mobilizace dle Lewita, metody senzomotorické stimulace dle Vojty a Vávrové, proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata, posilování stabilizačního systému dle Australské školy, cviky k úpravě svalových dysbalancí atd. Při vyšetření jsem použila tyto pomůcky: olovnici, metr, plastový goniometr, neurologické kladívko, dynamometr. V průběhu terapií byl využit overball, plastová čočka (labilní plocha), posturomed, žebřiny, molitanové míčky a gumový míček s bodlinkami tzv. ježek. 30

31 V průběhu poslední terapeutické jednotky byl proveden výstupní kineziologický rozbor, stanoven závěr a zhodnocen efekt terapie. Pacientka dostala rady a tištěné materiály pro autoterapii a doporučení na pohybové aktivity ve svém volném čase. 3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: L. K. (žena) Ročník: 1956 Dg.: M Dermatomyositida anti Pl-40 (anti MJ pozitivní) Status praesens: 164cm, 87kg, BMI 32,3, TK 127/80 Pacientka je zde pro vyšetření a možné opakované podání biologické léčby pomocí Abataceptu v klinickém hodnocení (Artemis). Stěžuje si na bolesti drobných kloubů LDK a bederní páteře. Bolest vystřeluje měsíc do hýždí a boku, po zadní straně nohy, oblast S1, až ke kolenním kl. bilat., horší na LDK. Charakter bolesti pálivá, řezavá bolest, kterou vyvolá vždy nějaká poloha pokaždé jiná. Úlevu způsobuje častá změna jakékoli polohy, pacientka udává, že je vždy jiná. Na vyvolávající moment bolesti si nepamatuje. Pravidelně 2x týdně cvičí a teď měsíc necvičila vůbec. Pacientka je plně orientovaná, spolupracuje dobře. Rodinná anamnéza: matka zemřela v 56 letech - srdeční selhání, nález na plicích, astma a revmatoidní artritida otec zemřel v 74 letech na CMP, trpěl DM II. typu 5 sourozenců sestra po operaci srdce pro nedomykavost chlopně v 10 letech Osobní anamnéza: běžné dětské nemoci ve 14 letech Hongkongská chřipka hospitalizována na infekčním oddělení 31

32 1990 dlouhodobě vertebrogenní algický syndrom LS páteře s kořenovým drážděním S1 dx., pacientka odmítla operaci 2004 gonartróza bilaterálně dx. II st., l.sin. IV. stupeň, stav po fraktuře patelly LDK 2006 hypertenze vz. po cyklosporinu 2006 DM II.typu při terapii kortikoidy 4x denně inzulín + léky 2006 hypercholesterolémie 2007 nespecifická intersticiální pneumonie 2007 porucha motility distální třetiny jícnu 2011 sběhlá Bakerova pseudocysta mezi svalstvo lýtka LDK recidivující leukopenie zde i podíl imunosupresivní terapie aortální insuficience I-II. stupně, hemodynamicky nevýznamná arteriální hypertenze, na terapii normotenzní smíšená hyperlipidémie presbyopie Operace: 1974 apendix 1998 odstranění části svalu v podkolenní vpravo (m. triceps surae) pro cévní útlak 2006 kyretáž pro metroragii 2007 opakovaná kyretáž 2007 artroskopie P kolenního kloubu 2010 punkce P kolenního kloubu Úrazy: 1981 fraktura patelly LDK pacientka neřešila 2010 st.p. fraktuře V. metatarsu PDK 2000, 2003, 2008 opakovaná subluxace P hlezenního kloubu Nynější onemocnění: 1998 začaly první kloubní potíže, otoky a bolesti DKK 32

33 2004 progrese kl. obtíží, přidala se sv. slabost a bolest DKK 3/2005 pro polyartritidu nasazen Metotrexát (MTX) 7/2005 zvýšené jaterní testy, zvýšené svalové markery, provedeno EMG s nálezem podporujícím diagnostiku polyomyozitidy léčba kortikosteroidy přechodně až 100mg Prednisonu a navýšen Metotrexát o 20mg týdně rozvoj šálového erytému, přehodnoceno na dermatomyositidu 11/2005 hospitalizace v RÚ přidání medikace (Azathioprom) dobrá tolerance 2/2006 hospitalizace v RÚ rezistence na kortikoidy, Azathioprom vysazen, nasazen Cyclosporin 200mg v kombinaci s Metotrexátem 5/2006 hospitalizace v RÚ zvýšení Cyclosporinu na 300mg 11/2006 hospitalizace v RÚ vysazen Cyclosporin, podána Mabthera několikrát hospitalizována v RÚ - svalové bolesti, zvýšené svalové enzymy a svalová slabost a změny medikace (Azathioprom, Cyclosporin, MTX) 1/2007 hospitalizace v RÚ mírné zlepšení stavu, kontrolní vyšetření pro zhodnocení účinku terapie 5/2007 hospitalizace v RÚ z laborator. vyšetření patrná přetrvávající aktivita onemocnění, porucha motility jícnu s váznutím sousta v distální třetině, podán Cyklofosfamid, pacientka pod laborator. sledováním 9/2010 hospitalizace v RÚ - pacientka je rezistentní na dosavadní terapii, dle konzilia rozhodnuto podání imunologické léčby (IVIG) v rámci studie s imunoglobuliny (účinnost IVIG x placebo v rámci klinického hodnocení Orfagen) 10-12/2010 hospitalizace v RÚ podávány 3 série studijní medikace po 2 infúzích, bez komplikací 1/2011 hospitalizace v RÚ mírný plicní emfyzém, incipientní interstic. fibrózy se známkami bronchiolitidy, funkční vyšetření plic v normě 2/2011 hospitalizace v RÚ MRI L lýtka cystické septované ložisko při dorsální kontuře kortikalis prox. části tibie, v těsné blízkosti nervově cévního svazku, nejspíše sběhlá Bakerova pseudocysta doporučena punkce, od zákroku upuštěno 1/2012 pacientka je zde pro zadání 3. biologické léčby 33

34 Gynekologická anamnéza: menses od 13 let cykly jsou nyní pravidelné brala Triaklym po 10 let, nyní Aktivelle 3 porody, 1 spontánní potrat 12/06 kyretáž pro metroragii, 07 opakovaně kyretáž Sociální anamnéza: žije s manželem v bytě ve 3. patře, v domě je výtah pacientka je plně soběstačná ve všech všedních denních činnostech Pracovní anamnéza: od roku 1991 je v invalidním důchodu, dříve pracovala jako řeznice v masokombinátu Farmakologická anamnéza: Prednison 15mg/den KCl 3x1tbl Oratanol 20mg Calcichew D Prenessa 4mg Vasocardin 50mg ½-0-½ Letrox 50ug Glucophage 1000mg Inzulin Noborapid 4-3-3j. na noc Insuman basal 0-0-7j. Activelle Ezetrol Alergie: náplast - vyrážka Abusus: alkohol neguje, kouření neguje, 2x denně černá káva 34

35 Kompenzační pomůcky: dioptrické brýle francouzské hole Předchozí RHB: probíhá poslední 3 roky v Revmatologickém ústavu při pobytu pacientky, v místě bydliště nikam nedochází 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Aspekce Barva kůže narůžovělá, bez defektů, drobné tečky nafialovělé barvy na dolním rtu, pacientka se hodně potí (sekundárně po lécích) Deformity varózní postavení kolenních kloubů, výraznější na LDK, halux valgus bilaterálně Jizva stará jizva v podkolenní jamce na PDK 15 cm dlouhá, dobře zhojená, dobře posunlivá Vyšetření stoje Stoj bez opory o velmi úzké bazi, je zde patrné, že pacientka zatěžuje z větší části PDK, zejména na patách, prsty jsou volně položené na podložce nebo 1 mm nad zemí, ale pacientka nestojí na celých chodidlech, PDK lehce předsunutá Zezadu: Paty LDK kulatější, PDK hranatější Hlezenní klouby ve stejné úrovni, na LDK mírné varózní postavení Achillova šlacha štíhlá a dlouhá bilaterálně Lýtka nesymetrická, PDK atrofie m. triceps surae Podkolenní rýhy na PDK zhojená, jizva 15cm dlouhá, ve stejné výši Konfigurace vnitřní strany stehen hypertrofie, hypotonie mm.adductores Subgluteální rýha na L straně níže 35

36 Thorakobrachiální trojúhelník na L straně větší Paravertebrální valy výrazné paravertebrální valy Th7 - L3 Postavení páteře výrazná hyperlordóza a prolomení L páteře Lopatky dolní úhel na P straně níže Reliéf m. trapezius hypertrofie bilaterálně, na L straně větší Uši ve stejné výšce Postavení hlavy předsunuté držení Zboku: Hlezenní, kolenní, kyčelní kloub nejsou ve stejné linii, trup je v záklonu, který kompenzuje předsunem hlavy Páteř hyperlordóza krční páteře, oploštělá hrudní páteř, výrazná hyperlordóza a prolomení bederní páteře Postavení pánve anteverze palpačně ověřená Trup prominující břišní stěna Postavení ramenních kloubů protrakce Postavení hlavy předsunuté držení HKK drženy v lehké semiflexi v loketních kloubech Zepředu: Halux valgus bilaterálně Nožní klenba příčně i podélně plochá bilaterálně Hlezenních klouby ve stejné úrovni, na LDK mírné varózní postavení Lýtka LDK hypertonie, PDK atrofie m.triceps surae Patella nejsou moc patrné (prosáknutí kolen.kl.) Kolenní klouby otok L kolenního kloubu, varózní postavení kolenních kloubů, výraznější na LDK Konfigurace stehen hypetrofie, hypotonie adduktorů, více na LDK, reliéf není stejný Postavení pánve P strana pánve postavená výše (spina iliaca anterior superior a posterior, crista iliaca) palpačně ověřeno Thorakobrachiální trojúhelník větší na L straně Pupek na středu 36

37 Břišní stěna povolená břišní stěna, břišní obezita Klavikuly ve stejné výšce, nejsou moc patrné Ramenní klouby v protrakci, L ramenní kloub výše postavený Uši ve stejné výšce Hlava předsunuté držení, mírná rotace hlavy vpravo, obličej je symetrický Vyšetření pánve zvětšená anteverze pánve, spina iliaca anterior superior a spina iliaca posterior superior na P straně výše, crista iliaca je na P straně výše postavená Vyšetření na 2 vahách LDK 37 kg, PDK 50 kg Stoj na patách pacientce nedělá obtíže Stoj na špičkách neprovede, LDK se trochu postaví na špičku nohy, ale PDK neprovede Stoj na 1DK neprovede, bojí se zatížit pouze 1DK Trendelenburgova zkouška neprovede, pacientka si nevěří a bojí se zatížit pouze 1DK Dřep - neprovede Vyšetření olovnicí olovnice spuštěná z pevného bodu Zezadu dopadá do itergluteální rýhy a mezi paty popis viz vyšetření stoje zezadu mírná esovitá dextroskolióza v Th10 12 a sinistroskolióza v L1-3 Zboku na P straně olovnice dopadá před zevní kotník PDK hlava v předsunutém držení, olovnice neprochází zevním zvukovodem ramenní klouby v protrakci osa kyčelního kloubu prochází za olovnicí olovnice prochází středem kolenního kloubu na L straně olovnice dopadá před hlezenní kloub a prochází zevním zvukovodem 37

38 protrakce ramenních kloubů osa kyčelního kloubu probíhá za olovnicí kolenní kloub v mírné semiflexi, olovnice prochází osou kolenního kloubu Vyšetření chůze Antalgická chůze, trojdobá o 2 francouzských holích, pacientka ujde cca m, pak únava a musí si odpočinout, aby mohla pokračovat, na LDK je minimální pohyb do extenze v kyčelním kloubu typ chůze dle Jandy proximální, kolébavá pohyb pánve i trupu celý trup i pánev se rotuje naráz rytmus chůze nepravidelný, více zatěžuje PDK délka kroku PDK dělá mnohem delší krok, LDK spíše přísun šířka baze široká baze odvíjení chodidla je špatné, pacientka došlapuje na patu a současně zevní stranu plosky páteř minimální pohyb hrudní a bederní páteře pohyb HKK vychází z ramenních kloubů, v rukou francouzské hole modifikace: chůze pozpátku zvládá, ale na LDK vázne extenze v kyčelním kloubu chůze po patách zvládne bez obtíží chůze po špičkách neprovede chůze se zavřenýma očima pacientka ztrácí stabilitu, okamžitě otevře oči, protože se bojí bolesti na LDK a nekontrolovaného kroku chůze po čáře zvládá s obtížemi Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy (28) Extenze v kyčelním kloubu LDK - nejdříve se zapojují homolaterální pak kontralaterální mm.erector spinae, m. gluteus maximus a m. biceps femoris spolu s ramenním pletencem PDK je horší, zapojení ve stejném pořadí, ale mnohem větší zapojení 38

39 ramenního pletence Abdukce v kyčelním kloubu LDK/ PDK - bilaterálně shodné - pacientka neprovede čistou abdukci v kyčelním kloubu, je zde patrný tensorový mechanismus nejprve se zapojí m.tensor fasciae latae teprve až po něm se zapojuje m. gluteus medius, pohyb není čistě ve frontální rovině. Dochází k flexi v kyčelním kloubu a lehké zevní rotaci a pak až k abdukci v kyčelním kloubu, bilaterálně shodné. Flexe trupu začíná předsunem brady, obloukem k fossa jugularis, ale až tam nedojde, s velkým vypětím nadzdvihne ramenní klouby, neodlepí však ani lopatky od podložky Klik neprovede, při modifikaci ve stoje nepropne loketní kl., ale lopatky se pohybují symetricky, neodlepují se od hrudníku Flexe šíje brada jde předsunem vpřed, pak dojde k zalomení a obloukem flektuje, ale nedojde do fossa jugularis, chybí 3cm Abdukce v ramenním kloubu LHK/PHK - pohyb začíná zvýšenou aktivitou m. trapezius a elevací ramen a teprve potom dochází k zapojení m.deltoideus a m.supraspinatus, bilaterálně shodné 39

40 Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti dle Jandy Ke goniometrickému měření aktivních i pasivních pohybů byl použit plastový a prstový goniometr. Horní končetina LHK ( ) PHK ( ) Aktivně Pasivně Aktivně Pasivně S souhyb lopatky Ramenní F kloub souhyb lopatky T R Loketní kloub S Radioulnárn í kloub R Zápěstní S kloub F Klouby S prstů ruky MCP F IP1 S IP2 S Palec CMC MCP IP S F S S Tab. č. 3 - vstupní kineziologický rozbor - goniometrie 40

41 Antropometrické vyšetření dle Haladové a Nechvátalové (12) Antropometrické vyšetření probíhalo vleže nebo ve stoje za použití páskové míry. Obvod hrudníku měřen 3x a z toho průměrný výsledek. Délkové rozměry HKK Levá (cm) Pravá (cm) Celá HK Paže + předloktí Paže Předloktí Ruka Obvod HKK Paže relaxovaná 33 31,5 Paže v kontrakci 35,5 34,5 Loket Předloktí 26,5 27 Nad zápěstím Ruka- přes MTC 20,5 21 Délkové rozměry DKK Levá Pravá Funkční délka Anatomická délka 82,5 83 Pupek Maleolus med Stehno Bérec Noha Obvod DKK Stehno (10cm nad patellou) 57,5 60 Koleno Lýtko (nejširší část) 41,5 34 Lýtko (přes tuberositas 39 34,5 41

42 tibiae) Přes kotníky Přes nárt a patu 31 30,5 Přes hlavičky MTT Obvod hlavy 55 Obvod hrudníku při exspiriu 98 Obvod hrudníku při inspiriu 102 Obvod pasu 109 Obvod boků 114 Tab. č. 4 - vstupní kineziologický rozbor - antropometrie Distance na páteři Distance na páteři byly měřeny ve stoje s využitím páskové míry. Název zkoušky Rozvoj (cm) Schoberova distance 3,5 Stiborova distance 7,5 Ottova distance- inklinační 3 Ottova distance- reklinační 1 Thomayerova zkouška +13 Čepojova distance 1 Forestierova flesche 2 Tab. č. 5 - vstupní kineziologický rozbor distance na páteři Dynamické zkoušky páteře flexe pohyb začíná od hlavy, ale flexe krční páteře není obloukovitá, k pohybu dochází hlavně v C/Th přechodu, hrudní páteř je oploštělá, k flexi dochází až v Th/L přechodu, bederní páteř je oploštělá, není asymertrie paravertebrálních svalů, Thomayerova zkouška je + 13 cm 42

43 extenze pohyb vychází z C2-3, v C/Th dochází k zalomení, k drobnému pohybu ještě dojde v L3-4 oblasti a následuje zalomení, pacientka se bojí většího záklonu, nejistota lateroflexe pohyb začíná čistým úklonem hlavy, dochází opět k zalomení v C/Th přechodu, v hrudní páteři není pohyb, na levé straně se úklon rozvíjí mnohem lépe, L strana 22 cm, P strana 16 cm Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (20) Zkrácené svaly Levá Pravá M. triceps surae 1 2 Flexory kyčelního kloubu m. iliopsoas 1 1 m. rectus femoris m. tensor fascie latae M. piriformis 1 1 Flexory kolenního kloubu m. biceps femoris 2 2 m. semitendinosus m. semimembranosus Adduktory kyčelního kloubu dvoukloubové jednokloubové M. quadratus lumborum 0 0 Paravertebrální zádové svaly 2 (35 cm) 2 (35 cm) M. pectoralis maior (dolní, střední a klavikulární část) 1 1 M. pectoralis minor 1 1 M. trapezius 2 2 M. levator scapulae 1 1 M. sternocleidomastoideus 1 1 Tab. č. 6 - vstupní kineziologický rozbor zkrácené svaly 43

44 Vyšetření svalové síly dle Jandy u vybraných svalů (20) Pohyb Sval Periferní inervace Segmentová inervace Levá Pravá Flexe krku sunutím obloukem Extenze krku Flexe trupu Extenze trupu Rotace trupu Elevace pánve Flexe kyčelního kloubu Extenze kyčelního kloubu Addukce kyčelního kloubu Abdukce kyčelního m.sternocleidomastoid N XI, C 2 - eus, mm. scaleni, plexus cervicalis longi C 1 6 m. trapezius, pars cranialis n. accessorius, plexus cervicalis m. rectus abdominis, nn. intercostales m. transversus VI. - XII. abdominis m. sacrospinalis, m. rr. dorsales, n. spinalis dorsi, m. subcostalis, quadratus lumborum plexus lumbalis m. bliqus externus nn. intercostales abdominis, m. obliqus V. XII. internus abdominis VIII. XII. m. quadratus n. subcostalis, lumborum plexus lumbalis m. iliopsoas plexus lumbalis, n. femoralis n.gluteus m. gluteus maximus, caudalis, m. semitendinosus, n. tibialis, m. semimembranosus n. fibularis N XI C Th6 Th12 L L2 C2 Th12 L Th5 12 Th Th12 L L L5 S2 L4 S1 2 2 mm. adductores n. obturatorius L m.gluteus medius n. gluteus cranialis L4 S

45 kloubu m. obturatorius Zevní externus, m. rotace n. obturatorius, L3 4 obturatorius internus, kyčelního plexus sacralis L4 S2 m. quadratus, mm. kloubu gemelli 3 3 Vnitřní rotace m. gluteus medius et n. gluteus kyčelního minimus cranialis L4 S1 3 3 kloubu Flexe kolenního m. biceps femoris, m. semitendinosus, n. ischiadicus, n. tibialis, L1 S1 3 4 kloubu m. semimembranosus n.fibularis Extenze kolenního m. quadriceps femoris n. femoralis L kloubu Plantární flexe n. ischiadicus, m. triceps surae hlezenního n. tibialis L4 S1 4 2 kloubu Supinace a dorsální flexe m. tibialis anterior n. ischiadicus, n. fibularis profundus L Supinace a n. ischiadicus, plantární m. tibialis posterior n. tibialis flexe L n. ischiadicus, Plantární m. peroneus longus et n. fibularis pronace brevis superior L5 S1 4 2 Tab. č. 7 - vstupní kineziologický rozbor svalový test 45

46 Vyšetření reflexních změn dle Lewita (28) Při vyšetření dochází k větší potivosti kůže po celém těle, hlavně na zádech, hrudníku a v podpaží (sekundárně po farmakách). Pektorální oblast Vyšetření kůže a podkoží Kůže je jemná, protažitelnost a posunlivost kůže je možná všemi směry. Kiblerovu řasu lze nabrat, vyšetření je pacientce nepříjemné, dále nevyšetřeno. Diagnostickým hmatem nemohu nabrat rovnoměrnou řasu. Vyšetření fascií Protažitelnost latero mediálním směrem je snížená v oblasti pod klíčními kostmi. Je zde omezení protažitelnosti. Abdominální oblast Vyšetření kůže a podkoží Je zde patrná abdominální obezita. Kůže je posunlivá a protažitelná ve všech směrech. Kiblerova řasu i diagnostický hmat je pacientce velmi nepříjemný, dále nevyšetřeno. Vyšetření fascií Protažitelnost fascií je možná všemi směry. Dorsální oblast Vyšetření kůže a podkoží Snížená posunlivost kůže je v oblasti C páteře, protažení lze provést ale je zde zvýšený odpor. V oblasti Th páteře je kůže dobře protažitelná i posunlivá. V Th/L přechodu a L přechodu narážím na tvrdý odpor, posunlivost je snížená, protažitelnost také mnohem výrazněji než v C oblasti. Kiblerovu řasu nelze nabrat v oblasti L páteře a při diagnostickém hmatu se nevytvoří rovnoměrná řasa, v horním segmentu L páteře a Th/L přechodu se řasa láme. V dolní Th oblasti lze nabrat rovnoměrně řasu, ale je zde trochu patrný odpor. V horní Th oblasti lze Kiblerovu řasu nabrat mnohem lépe, bez odporu a rovnoměrně. I diagnostický hmat zde vytvoří rovnoměrnou řasu. V C/Th 46

47 přechodu je opět zaznamenán zvýšený odpor a nabraná řasa mizí směrem k hlavě. Dermografismus přetrvává v celé délce dorsa, je výraznější v L oblasti a Th/L přechodu, nález je symetrický. Vyšetření fascií Posunlivost fascií je mírně snížená kraniálním směrem, ale tvrdá bariéra je i v kaudálním směru bilaterálně. Oblast HKK Vyšetření kůže a podkoží Posunlivost i protažitelnost kůže je možná ve všech směrech na pažích i předloktí bez omezení. Vyšetření fascií Mírný odpor nalezen na předloktí PHK, bariéra je měkká. Fascie jinak dobře protažitelné, bez omezení. Oblast DKK Vyšetření kůže a podkoží Kůže je na stehnech posunlivá a protažitelná všemi směry, ale je zde patrný mírný odpor. Na lýtku a bérci LDK je kůže dobře protažitelná i posunlivá, ale na lýtku PDK je tvrdá zarážka v protažitelnosti, posunlivost lze s odporem ve všech směrech, pravděpodobně způsobeno odstraněním části m. triceps surae. V podkolenní jamce PDK je 15 cm dlouhá stará jizva dobře posunlivá a zhojená. Vyšetření fascií Fascie na stehnech lze protáhnout s odporem do měkké bariéry všemi směry, stejně tak lýtko na LDK. Na PDK je na lýtku tvrdá bariéra všemi směry a k protažení fascií nedochází. 47

48 Palpační vyšetření některých svalů: Sval Levá Pravá M. soleus normotonie atrofie M. quadriceps femoris hypertrofie, hypotonie hypertrofie, hypotonie Mm. adductores hypertrofie, hypotonie hypertrofie, hypotonie, trigger point Ischiocrurální svaly hypertonie hypertonie M. gluteus maximus hypertrofie, hypotonie hypertrofie, hypotonie M. erector spinae hypertrofie, hypertonie hypertrofie, hypertonie Th 7 L3, trigger point Th 7 L3, trigger point M. quadratus lumborum hypertonie hypertonie M. pectoralis maior, minor hypertonie, trigger point hypertonie, trigger point M. trapezius - horní část - střední část hypertrofie, hypotonie, trigger point hypertrofie, hypotonie, trigger point M. supra- a infraspinatus hypertonie, trigger point hypertonie, trigger point M. supinator, m. biceps brachii a extenzory prstů hypertonie hypertonie Mm. scaleni trigger point trigger point Krátké extenzory horní krční hypertonie, trigger point hypertonie, trier pointg Mm. rhomboidei hypertrofie, hypertonie hypertrofie, hypertonie M. levator scapulae hypertonie, trigger point hypertonie, trigger point Tab. č. 8 - vstupní kineziologický rozbor - palpace Vyšetření některých periostových bodů dle Lewita (28) Periostový bod Levá Pravá Hlavička fibuly bolestivost bolestivost Úpony kolaterálních vazů bolestivost laterálně bolestivost mediálně Horní okraj patelly bolestivost --- Trnové výběžky, nejčastěji L5 bolestivost, nepruží bolestivost, nepruží 48

49 Trnový výběžek C2 bolestivost bolestivost Sternokostální spojení bolestivost (3. 7. žebro) bolestivost (3. 7. žebro) Sternum těsně pod klíční kostí bolestivost bolestivost Erbův bod bolestivost bolestivost Příčné výběžky atlasu bolestivost bolestivost Bolestivé body na linea nuchae bolestivost bolestivost Procesus styloideus radii bolestivost --- Bolestivé epikondyly bolestivost mediálního a laterálního epicondylu humeru bolestivost mediálního a laterálního epicondylu humeru Tab. č. 9 - vstupní kineziologický rozbor periostové body Vyšetření fibromyalgických bodů (26) Testování fibromyalgických bodů dle American Collage of Rheumatology pro stanovení diagnózy fibromyalgie. Tento test je používán i v Revmatologickém ústavu. 18 párových diagnostických bodů Levá Pravá Úpon m. suboccipitalis bolestivost --- Krční páteř intertransversálních prostorů C5 7 zpředu Střední část horního okraje m. trapezius --- bolestivost M. supraspinatus med. Okraj pod hřebenem lopatky žebro při kostochondrálním spojení Lat. epikondyl lokte, distálně Gluteální bod v horním zevním kvadrantu bolestivost --- Velký trochanter za vrcholem

50 prominence Koleno mediální část, proximálně od štěrbiny --- bolestivost Kontrolní body Střed čela nad glabelou Proximální třetina předloktí PHK bolestivost --- Nehet palce PHK Tab. č vstupní kineziologický rozbor fibromyalgické body (Hodnocení: Pokud tlakem (4 kg nebo menším) vyvoláme u 11 z 18 bodů bolest, je splněno hlavní diagnostické kritérium fibromyalgického syndromu negativní v tomto případě.) Neurologické vyšetření Hlavové nervy Nerv Výsledek vyšetření N. olfactorius při zavřených očích je schopna rozpoznat známé aromatické látky káva, mandarinka, cibule, paprika.. N. opticus vyšetření zorného pole pomocí prstu, vidí dobře nosí brýle N. oculomotorius, N. trochlearis, normální funkce, nešilhá, není nystagmus N. abducens N. trigeminus výstupy nervů nebolestivé, citlivost obličeje bilat. shodná, žvýkací svaly bez obtíží N. facialis zapíská, zamračí se, nafoukne tváře, vycení zuby, napne platysmu N. vestibulocochlearis slyší i slabé šeptání přes celou místnost N. vagus polykání a řeč normální, patrové oblouky symetrické, N. glossopharyngeus dávivý reflex výbavný, elevace ramenních kloubů bez N. accessorius omezení, sekundárně po lécích špatná citlivost chutí N. hypoglossus pohyblivost jazyka v normě, postavení jazyka ve střední čáře Tab. č vstupní kineziologický rozbor hlavové nervy 50

51 Vyšetření čití HKK povrchové i hluboké čití bez patologického nálezu DKK povrchové: - taktilní snížené na celé PDK přes všechny dermatomy L4, L5, S1 - termické bez patologického nálezu bilaterálně, symetrické - algické bez patologického nálezu bilaterálně, symetrické hluboké: - polohocit na PDK bez patologického nálezu, zhoršené vnímání na akru LDK - pohybocit na PDK bez patologického nálezu, zhoršené vnímání na akru LDK Myotatické reflexy Reflex Levá Pravá Bicipitový C Tricipitový C7 2 2 Flexorů prstů C8 2 2 Epigastrický Th Mezogastický Th Hypogastrický Th Patelární L Medioplantární L Achillovy šlachy L5-S2 1 1 Tab. č vstupní kineziologický rozbor myotatické reflexy 51

52 Pyramidové jevy LHK PHK Hoffman negativní negativní Pyramidové jevy Juster negativní negativní iritační HKK Trömner negativní negativní LDK PDK Babinski negativní negativní Chadock negativní negativní Pyramidové jevy Rocheuv negativní negativní iritační DKK Oppenheim negativní negativní Rossolimo negativní negativní Žukovski negativní negativní LHK PHK Mingazzini negativní negativní Pyramidové jevy Dufour negativní negativní zánikové HKK Rusecký negativní negativní Barré negativní negativní Hanzal negativní negativní Pyramidové jevy LDK PDK zánikové DKK Mingazzini negativní negativní Tab. č vstupní kineziologický rozbor pyramidové jevy Taxe ukazovák na nos při zavřených očích bez patologického nálezu bilaterálně patou sjet po holenní kosti při zavřených očích bez patologického nálezu bilaterálně Diadochokineza střídání supinace/pronace v rychlém tempu bez patologického nálezu bilaterálně 52

53 Stoj Romberg I zvládá bez obtíží Romberg II padá na L stranu Romberg III nestabilita, padá na L stranu Tab. č vstupní kineziologický rozbor neurologický stoj Test stabilizačních schopností bederní páteře dle Australské školy (34) Vyšetření probíhalo vleže na zádech nebo břiše na lehátku na základě aspekce a palpace, bez použití stabilizeru nebo tonometru. Test vtahování břišní stěny vleže na břiše pacientka při pokynu vtahování břicha a oploštění břišní stěny provádí lordotizaci bederní páteře, nedokáže provést pohyb bez souhybu páteře Test vtahování břišní stěny abdominal drawing in test vleže na zádech - pacientka zvládne vtahovat/aktivovat dolní část břicha, ale až s pokynem vtahování pánevního dna. Palpačně je patrné malé zapojení m. transverzus abdominis, dochází k rozšíření obvodu pasu, pacientka při testu nedokáže volně dýchat a v krční páteři provádí předsun hlavy Test vtahování břišní stěny abdominal drawing in test se zatížením dolní končetiny vleže na zádech pacientka aktivuje svaly dolní části břicha proti páteři a svaly pánevního dna, ale při tomto držení nezvládne nadzvednout jednu dolní končetinu, jen udržení základního postavení je pro pacientku problematické, jakmile se pokusí zvednout dolní končetinu, dochází k lordotizaci bederní páteře a lehkému předsunu hlavy v krční páteři Vyšetření bederní páteře - pružením dle Lewita (2 prsty na processi transverzi) (28): bolestivost v Th/L přechodu a L páteři, je zde tvrdá bariéra, při postupu výše po páteři udává pacientka už jen tlak 53

54 Vyšetření joint play SI kloubu (28): - dorsálně vleže na břiše i na boku dle Lewita tvrdá bariéra bilaterálně - ventrálně - křížový hmat dle Stoddarda tvrdá bariéra bilaterálně Patrickův fenomén (28): pozitivní na PDK Spine sign (28): SI posun na L straně, na P straně k posunu nedochází Fenomén předbíhání (28): SI posun na L straně Laseguova zkouška: 70 LDK, 65 PDK Barthel Index Činnost Najedení, napití Oblékání Koupání Osobní hygiena Kontrola moči Kontrola stolice Použití WC Přesuny Chůze po rovině Chůze po schodech Samostatně bez pomoci /10b. ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano Závěr 100b. S dopomocí /5b. Neprovede Tab. č vstupní kineziologický rozbor Barthel index (Hodnocení: Pacientka je plně soběstačná, BI je 100b. Samostatně bez pomoci zvládá všechny všední denní činnosti.) /0b. 54

55 Vyšetření úchopů dle Nováka (12) LHK Dominantní HK PHK Nedominantní HK Jemná motorika: Štipec Provede provede Pinzetový úchop Provede provede Špetka Provede provede Laterální úchop Provede provede Hrubá motorika: Kulový úchop Provede provede Válcový úchop Provede provede Háčkový úchop Provede provede Tab. č vstupní kineziologický rozbor - úchop Dynamometrie ruky Vyšetření stisku pěsti je prováděno na hydraulickém ručním dynamometru. Pacient sedí, testovaná HK je extendována vedle těla. Vyšetření stisku jednotlivých prstů proti palci je opět provedeno vsedě, testovaná HK je flektovaná v loketním kloubu v 90. K vyšetření je použit prstový digitální dynamometr. Dominantní je pro pacientku pravá HK. Měření LHK [kg] PHK [kg] Stisk pěstí Palec + 2. prst 4 2 Palec + 3. prst 3 2 Palec + 4. prst 3 2 Palec + 5. prst 2 2 Tab. č vstupní kineziologický rozbor dynamometrie ruky 55

56 Závěr vyšetření Pacientka s dermatomyozitidou, je zde pro opakované podání biologické léčby. Kloubní obtíže, bolesti a otoky začaly v roce 1998, od té doby progrese, svalová slabost a bolesti. Roku 1990 diagnostikován radikulární vertebrogenní algický syndrom LS páteře, s pravostranným kořenovým drážděním S1, pacientka odmítla operaci. Nyní je bolestivost v oblasti bederní páteře oboustranně, větší vlevo. Není potvrzená radikulární symptomatologie. Je zde pravděpodobně funkční příčina bolestivosti způsobená svalovými dysbalancemi a asymetrickým držením ve stoji. Zhoršené hlubokého čití na LDK je pravděpodobně změněno vlivem diabetes mellitus II. typu. Z kineziologického vyšetření je patrné, že má pacientka asymetrické držení ve stoji. Na DKK je varózní postavení kolenních kloubů, výraznější na LDK, na PDK je atrofie m. triceps surae (po operačním zákroku pro cévní útlak). Přesto je PDK více zatěžovanou DK, ověřeno vyšetřením stoje na dvou vahách. Kloubní rozsah je omezený v kolenním kloubu LDK a hlezenním kloubu PDK. Svalová síla je na DKK proximálně snížená, stejně tak jako u svalů krku a trupu. Pacientka chodí o dvou francouzských berlích trojdobou, kolébavou chůzí, dle Jandy proximálním typem. Ujde velmi krátkou vzdálenost m, delší vzdálenost činí obtíže. Všední denní činnosti i instrumentální všední denní činnosti (nákupy, úklid domácnosti, cesta MHD ) zvládá pacientka bez obtíží. Jediné omezení jí činí ranní ztuhlost, která většinou trvá 15 min, po rozhýbání už může fungovat bez obtíží. Indikace RHB: mobilizace drobných kloubů periferie končetin techniky měkkých tkání kolenních kloubů, trakce kolenních kloubů ovlivnění bolesti bederní páteře individuální léčebný tělocvik, včetně ILTV na neurofyziologickém podkladě nácvik chůze o dvou francouzských holích 56

57 3.4 Cíle terapie Cílená terapie u této pacientky vyžaduje pravidelný a dlouhodobý přístup, který nebude mít jen udržovací efekt, ale bude progresivní. Na straně druhé nesmí dojít k přetížení pacientky, vždy je nutná akceptace subjektivního pocitu únavy a bolesti. Proto je vhodnější vícevrcholová jednotka s případným odpočinkem. Základním cílem terapie je odstranění bolesti. Ten se prolíná jak do krátkodobého plánu, tak do plánu dlouhodobého v podobě prevence - zlepšení držení těla. Dále sem patří zlepšení stability DKK a korekce postavení DKK a tím i zlepšení stereotypu chůze a výdrž na více jak 200 m. Vzhledem k diagnóze pacientky je důležité zařadit individuální léčebný tělocvik zaměřený na konkrétní problém, ale také pro zvýšení svalové síly a zlepšení kondice. Proto je vhodné zařadit cviky analytické, ale hlavně syntetické. Pro udržování a zlepšování kondice budou pacientce doporučeny vhodné pohybové aktivity na doma Krátkodobý plán: odstranění bolesti bederní páteře zvýšení protažitelnosti omezených měkkých tkání zvýšení kloubní vůle při omezení či kloubních blokádách úprava svalové dysbalance trupu a aktivace stabilizačního systému trupu korekce postavení a zlepšení stability DKK zlepšení stereotypu chůze fyzikální terapie - analgezie zlepšení kondice Návrh terapie: míčkování dle Jebavé hlazení dle Hermachové techniky měkkých tkání dle Lewita postizometrická relaxace u hypertonických svalů dle Lewita postizometrická relaxace s protažením u zkrácených svalů dle Jandy 57

58 posilování oslabených svalů analytické cvičení cvičení s overballem, u žebřin propriceptivní neuromuskulární facilitace DKK dle Kabata aktivace stabilizačního systému dle Australské školy senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové nácvik stereotypu chůze Dlouhodobý plán: zvětšení svalové síly HKK, DKK zlepšení funkce stabilizačního systému trupu zlepšení držení těla postavení DKK, snížení krční a bederní hyperlordózy zlepšení celkové kondice a větší výdrž při chůzi škola zad vhodná pohybová aktivita pro volný čas procházky, jóga, pillates, zdravotní léčebný tělocvik balneoterapie Návrh terapie posilování oslabených svalů cvičení s overballem, therabandem proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata - HKK, DKK, horního trupu, dolního trupu, pánve, lopatky posilování stabilizačního systému trupu dle Australské školy, dle Koláře senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové balanční plochy, posturomed nácvik chůze 58

59 3.5 Průběh terapie 1. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka udává bolest v oblasti bederní páteře, která vystřeluje do hýždí, boku a po zadní straně nohy S1, až ke kolennímu kloubu, horší na LDK. Bolest trvá poslední měsíc. Pacientky pravidelně cvičí 2x týdně, ale nyní skoro měsíc necvičila a objevila se bolest. Na jiný vyvolávající mechanismus si nepamatuje. Pro úlevu od bolesti musí pacientka často měnit polohu, delší setrvání v poloze vyvolává bolest. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Vstupní kineziologické vyšetření. Provedení a závěr: Viz vstupní kineziologický rozbor 2. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka je dobře naladěná, stěžuje si na bolesti v bedrech více na L straně. Drobné klouby LDK bolí stále stejně, pro pacientku únosná dlouhodobá bolest, je na ní zvyklá. Kontrolní vyšetření: kůže, podkoží a fascií zad výsledek stejný viz kineziologický rozbor joint play SI skloubení dorsálně, ventrálně výsledek stejný viz kineziologický rozbor vyšetření zkrácených paravertebrálních svalů vsedě na lehátku výsledek stejný viz kineziologický rozbor vyšetření stabilizačního systému dle Australské školy výsledek stejný viz kineziologický rozbor 59

60 Cíl dnešní terapeutické jednotky: zlepšení posunlivosti kůže, podkoží a fascií protažení paravertebrálních svalů obnovení kloubní vůle v SI skloubení ovlivnění svalových dysbalancí pomocí individuálního léčebného tělocviku Návrh terapie: techniky měkkých tkání zad dle Lewita postizometrická relaxace s protažením paravertebrálních svalů dle Jandy mobilizace SI kloubu dorsálně dle Lewita, ventrálně dle Stoddarda trakce bederní páteře dle Bruggera individuální léčebný tělocvik na oblast krční a bederní páteře Provedení: techniky měkkých tkání zad - míčkování zad dle Jebavé se zaměřením hl. na paravertebrální svaly, protažení zádových fascií kraniokaudálním směrem, protažení krčních fascií laterolaterálním směrem dle Lewita postizometrická relaxace s protažením paraveretbrálních svalů dle Jandy mobilizace SI skloubení ventrálně křížovým hmatem dle Stoddarda a dorsálně vleže na břiše dle Lewita trakce bederní páteře dle Bruggera individuální léčebný tělocvik: o VP: vsedě, HKK volně podél těla, DKK se opírají o podložku, pacientka provádí zásuvku retrakce krční páteře, 2 s výdrž a návrat do normálního postavení o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech, pacientka se nadechne a s výdechem se snaží oploštit břišní stěnu, výdech je pomalý a plynulý, snaží se udržet stejný tlak v dutině břišní o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech a střídavě přitahuje kolena k břichu, nesmí dojít k hyperlordóze během pohybu o VP je stejná, pacientka střídavě přitahuje koleno k protilehlému rameni 60

61 o VP: vleže na břiše, HKK flektované v loketních kloubech a složené pod čelem, plazení na místě pacientka střídavě krčí kolena a vytáčí je směrem ven pohyb plazení snaží se v této pozici setrvat 10s, pak posunout pokrčené koleno směrem do strany cca o 1 cm a zpět o opakování cviku 8x nebo do únavy pacientky Závěr: Subjektivní: Pacientka se cítí příjemně, udává pocit uvolnění v oblasti zad. Objektivní: Techniky měkkých tkání zlepšily posunlivost kůže a podkoží všemi směry. Kiblerova řasa jde mnohem lépe nabrat ve všech oblastech páteře. Fascie jsou dobře posunlivé kaudálním směrem, v kraniálním směru je mírná zarážka, na P straně horší. Joint play v SI kloubech je omezená směrem dorsálním, ventrálním na P straně, L strana bez patologického nálezu. Při opětovném otestování předklonu vsedě na lehátku se zmenšila vzdálenost čela od stehna na 30 cm, ale stále odpovídá hodnocení 2 dle Jandy. Cvičení pacientku unavilo. Zpočátku jí cviky dělaly mírné obtíže, proto neustálá kontrola, aby nedocházelo k souhybům, lordotizaci bederní páteře atd. I z těchto důvodů nebyl 3. a 4. cvik prováděn, protože pacientka ho nedokázala provést správně. 3. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka je po víkendu trochu unavená, byla u dcery a procházely se po městě. Udává bolesti v L kolenním kloubu a v drobných kloubech LDK. Bolest bederní páteře se přesunula na P stranu. Pacientka udává, že po minulé terapii se jí velmi ulevilo od bolesti. Kontrolní vyšetření: chodidla DKK hypotonus plosek, zvýšené napětí extenzorů prstců bilaterálně joint play MT, IT kloubů DKK dorsoplantárním směrem mírné omezení plantárně bilaterálně kolenní kloub PDK bez patologického nálezu, na LDK palpuji mírný otok, je zde snížená posunlivost i protažitelnost kůže, kolenní kloub není palpačně bolestivý, goniometrie - 61

62 LDK S / (aktivně/pasivně) PDK S / joint play patelly kraniokaudálně omezení pohyblivosti - laterolaterálně jsou zde patrné drásoty, snížení pohyblivosti kůže, podkoží a fascií zad snížená posunlivost a protažitelnost kůže v oblasti krční a bederní páteře bilaterálně, Kiblerova řasa téměř nejde nabrat v bederní oblasti, hlavně na P straně, kůže se láme. V Th/L přechodu jde bilaterálně řasa špatně nabrat, v hrudní oblasti lze nabrat rovnoměrně a kraniálně se řasa vytrácí. Fascie jsou méně posunlivé kaudálně, na P straně je patrná tvrdá bariéra v obou směrech kaudálním i kraniálním. Na L straně je menší posunlivost kraniálním směrem. joint play SI skloubení ventrálně křížovým hmatem dle Stoddarda, dorsálně vleže na boku dle Lewita na L straně omezení, na P straně blokáda Cíl dnešní terapeutické jednotky: ovlivnění bolesti LDK a zad zlepšení posunlivosti měkkých tkání kolenního kloubu a zad normalizace napětí chodidla DKK zvětšení kloubní vůle prstců, patelly a SI skloubení zvětšení kloubního rozsahu kolenního kloubu LDK ovlivnění svalových dysbalancí Návrh terapie: techniky měkkých tkání nohy DKK, kolenního kloubu LDK dle Lewita, hlazení dle Hermachové, míčkování dle Jebavé techniky měkkých tkání zad dle Lewita, míčkování dle Jebavé mobilizace patelly a trakce kolenního kloubu LDK dle Lewita individuální léčebný tělocvik na oblast krční a bederní páteře Provedení: techniky měkkých tkání na dorsální a plantární straně nohy obou DKK dle 62

63 Lewita, hlazení dle Hermachové, míčkování dle Jebavé i pomocí ježka - pro snížení napětí na dorsální straně nohy a facilitaci proprioreceptorů na plantární straně nohy mobilizace IT a MT kloubů DKK plantárním směrem, dorsální a plantární vějíř dle Lewita techniky měkkých tkání L kolenního kloubu mobilizace patelly dle Lewita kraniokaudálním a laterolaterálním směrem na LDK trakce kolenního kloubu LDK v ose femuru a v ose bérce dle Lewita techniky měkkých tkání zad míčkování dle Jebavé, protažení zádových fascií kraniokaudálním směrem, protažení krčních fascií laterolaterálním směrem mobilizace SI kloubu ventrálně dle Stoddarda a kaudálně dle Lewita vleže na boku individuální léčebný tělocvik - autoterapie o VP: vsedě, HKK volně podél těla, DKK se opírají o podložku, pacientka provádí zásuvku retrakce krční páteře, 2 s výdrž a návrat do normálního postavení o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech, pacientka se nadechne a s výdechem oploští břišní stěnu, výdech je pomalý a plynulý, snaží se udržet stejný tlak v dutině břišní o automobilizační cvik na SI kloub - plazení na místě VP: vleže na břiše, HKK flektované v loketních kloubech a složené pod čelem, pacientka střídavě krčí kolena a vytáčí je směrem ven pohyb plazení snaží se v této pozici setrvat 10 s, pak posunout pokrčené koleno směrem do strany cca o 1 cm a zpět o opakování cviku 8 x nebo do únavy pacientky Závěr: Subjektivní: Pacientce se ulevilo od bolesti na nohou i zad, ale čeká, že se bolest na P straně zad a vystřelování do nohy zase vrátí. Sama si zpětně uvědomuje, že se hodně během víkendu přemáhala na procházkách městem. Objektivní: Bolesti drobných kloubů a kolenního kloubu LDK byly způsobené 63

64 únavou během víkendu. Stimulace ježkem na ploskách a mobilizace drobných kloubů nohy obou DKK pacientce ulevila od bolesti. Při mobilizaci patelly byly v laterolaterálním směru patrné drásoty, které jsou pacientce nepříjemné a proto dále neprováděno, v kraniokaudálním směru došlo ke zlepšení pohyblivosti. Trakce v kolenním kloubu LDK ulevily pacientce od bolesti. Goniometrie LDK S , S (aktivně / pasivně), PDK stejné. Technikami měkkých tkání na zádech se zlepšila posunlivost kůže a podkoží ve všech směrech. Fascie jsou stále méně posunlivé na P straně zvláště kaudálnám směrem. Kiblerova řasa se v bederní oblasti nabírá lépe, kůže se neláme. Aktivně se pacientce moc cvičit nechtělo. Cviky už znala a věděla jak je správně provádět, je to pro ni snazší a poté ji byly zadány i jako autoterapie. První dva k ovlivnění dysbalancí krku a trupu a prvotní cviky k nácviku stabilizačního systému. Plazení bylo pacientce zadáno hlavně kvůli vracejícím se blokádám SI, způsobeným špatným stereotypem chůze. 4. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka se dnes cítí dobře, stěžuje si na bolest na P straně bederní páteře. Cviky v rámci autoterapie odpoledne zapomněla cvičit. Kontrolní vyšetření: vyšetření joint play MT, IT kloubů DKK dorsoplantárním směrem mírně omezená plantárním směrem bilaterálně vyšetření kloubního rozsahu kolenních kloubů LDK S / (aktivně/pasivně) PDK S / Kolenní klouby bez bolesti. vyšetření zkrácených svalů DKK m. triceps surae LDK 1 PDK 2 hamstringy LDK 1 PDK 1 vyšetření kůže, podkoží, facií zad kůže i podkoží je protažitelné všemi směry, posunlivost je lehce snížená v oblasti bederní páteře. Kiblerova řasa jde v bederní oblasti nabrat nerovnoměrně, kraniálněji jde nabrat rovnoměrně. Fascie jsou 64

65 kaudálním směrem méně protažitelné bilaterálně, kraniálně je zde zarážka bilaterálně Cíl dnešní terapeutické jednotky: ovlivnění bolesti zad zvětšení joint play na drobných kloubech nohy protažení zkrácených svalů DKK korekce postavení a zlepšení stability DKK zlepšení protažitelnosti kůže, podkoží, fascií zlepšení stabilizace trupu posílení trupového svalstva Návrh terapie: techniky měkkých tkání nohy obou DKK, zad dle Lewita mobilizace drobných kloubů nohy obou DKK dle Lewita postizometrická relaxace zkrácených svalů DKK dle Jandy nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové individuální léčebný tělocvik na oblast nohou DKK a oblast krku, trupu a bederní páteře Provedení: techniky měkkých tkání na nohou obou DKK dle Lewita mobilizace MT a IT kloubů nohy plantárním směrem dle Lewita cvičení vsedě: o VP: vsedě, HKK podél těla nebo se přidržují lehátka, DKK flexe v kyčelních, kolenních i hlezenních kloubech 90, pacientka zvedá nohy na špičkách, na patách a střídavě 8x o VP stejná, maximální flexe a extenze prstců, provádí tzv. píďalkový pohyb 8x nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové malá noha vsedě postizometrická relaxace s protažením m. triceps surae, hamstringů dle Jandy techniky měkkých tkání zad míčkování dle Jebavé, protažení zádových facií dle Lewita 65

66 individuální léčebný tělocvik: o VP: vsedě, HKK volně podél těla, DKK se opírají o podložku, pacientka provádí zásuvku retrakce krční páteře, 2 s výdrž a návrat do normálního postavení o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech, pacientka se nadechne a s výdechem oploští břišní stěnu, vtáhnout dolní břicho a pánevní dno, výdrž 5 s, volně dýchat o VP stejná, pacientka přitáhne kolena k břichu, drží je HKK a protlačuje kolena vzhůru směrem ke stropu s nádechem, s výdechem uvolní DKK zpět o VP stejná, pacientka předpaží HKK, jako kdyby chtěla položit ruce na kolena a pomalu obloukem zvedá hlavu a lopatky s výdechem, s nádechem si lehá zpátky na podložku o VP stejná, pacientka zvedá s výdechem obloukovitě hlavu a lopatky, ale rukou se snaží dotknout opačného kolene o VP stejná, pacientka oploští břišní stěnu, stáhne hýždě, zvedá pánev nad podložku, výdrž nahoře 2 s, postupně od lopatek pokládá zpět na podložku o opakování cviku 6 x nebo do únavy pacientky Závěr: Subjektivní: Pacientka je unavená po cvičení, udává úlevu od bolesti beder. Objektivní: Pacientka se během cvičení několikrát hodně zpotila a unavila. Terapii jsem začala technikami měkkých tkání nohou, aby se zlepšilo vnímání a propriocepce z DKK. Po mobilizaci IT a MT kloubů DKK už není omezená kloubní vůle v těchto kloubech. Cvičení s akry DKK pacientce moc nešlo, PDK neprovede platnární flexi. Píďalka pacientce taky moc nešla, ale po několika pokusech se zlepšil pohyb a koordinace pohybu nohou. Po těchto přípravných technikách následoval nácvik malé nohy. Pomocí postizometrické relaxace s protažením se zlepšil pohyb do dorsální flexe v hlezenním kloubu LDK, PDK beze změny, a zlepšil se rozsah pohybu v kyčelních kloubech s extendovanými DKK, ale stále hodnoceno jako 1 dle Jandy. Pacientka cvičí pouze pod dohledem, odpoledne sama necvičí, protože zapomíná anebo si cviky 66

67 nepamatuje. Cvičení je směřováno ke zlepšení stabilizace trupu a posílení trupového svalstva. 5. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka je unavená, v noci moc nespala.(ne kvůli bolesti, ale spolubydlící na pokoji) Včera bez bolesti, ale ráno opět mírná bolest bederní páteře s projekcí do PDK do segmentu S1 ke kolennímu kloubu, nepamatuje si vyvolávající polohu. Pacientka také udává bolest P hýždě, která ji obtěžuje v sedu. Kontrolní vyšetření: vyšetření měkkých tkání zad dle Lewita u pacientky stále nalézám bariéru při vyšetření zádových fascií kraniokaudálním směrem, horší na P straně m. gluteus maximus - hypertonie joint play IT a MT DKK dorsoplantárním směrem - bilaterálně bez patologického nálezu vyšetření chůze stejné viz kineziologický rozbor Cíl dnešní terapeutické jednotky: ovlivnění bolesti zad a P hýždě zlepšení protažitelnosti zádových facií normotonie m. gluteus maximus korekce postavení a zlepšení stability DKK cvičení v rámci zlepšení stability trupu posílení trupového svalstva, proximálních svalů DKK zlepšení stereotypu chůze Návrh terapie: techniky měkkých tkání zad dle Lewita postizometrická relaxace m. gluteus maximus dle Lewita individuální léčebný tělocvik na oblast nohou obou DKK, oblast krční páteře, bederní páteře dle Australské školy a posílení svalů trupu posilování DKK dle proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata 67

68 o 1.extenční diagonála posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m.gluteus medius, minimus a m. tensor fasciae latae) o 1.flekční diagonála posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m. iliopsoas, mm. adductores) o 2. extenční diagonála s flexí kolenního kloubu posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m. gluteus maximus, m. semitendinosus, m. semimembranosus) nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové (včetně přípravnách technik měkkých tkání) nácvik správného stereotypu chůze Provedení: techniky měkkých tkání zad dle Lewita míčkování dle Jebavé, protažení zádových fascií kraniokaudálním směrem postizometrická trakce bederní páteře dle Lewita postizometrická relaxace m. gluteus maximus dle Lewita proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata o 1.extenční diagonála posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m.gluteus medius, minimus a m. tensor fasciae latae) 3 5x o 1.flekční diagonála posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m. iliopsoas, mm. adductores) 3 5x individuální léčebný tělocvik: o VP: vsedě, HKK volně podél těla, DKK se opírají o podložku, pacientka provádí zásuvku retrakce krční páteře, 2 s výdrž a návrat do normálního postavení o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech, pacientka se nadechne a s výdechem oploští břišní stěnu, vtáhnout dolní břicho a pánevní dno, výdrž s, volně dýchat o VP stejná, pacientka s výdechem oploští břišní stěnu, vtáhne pánevní dno, drží toto postavení a současně nadzvedává jednu končetinu asi 10 cm nad podložku, krátká výdrž 2 s, pokládá DK zpět a totéž opakuje s druhou DK, nesmí dojít k lordotizaci ani kyfotizaci bederní páteře 68

69 o VP stejná, pacientka předpaží v rukou overball, jako kdyby chtěla položit overball na kolena a pomalu obloukem zvedá hlavu a lopatky s výdechem, s nádechem si lehá zpátky na podložku o VP stejná, pacientka zvedá s výdechem obloukovitě hlavu a lopatky, ale overballem se snaží dotknout opačného kolene o VP stejná, overball drží mezi koleny, pacientka oploští břišní stěnu, stáhne hýždě, zvedá pánev nad podložku, výdrž nahoře 2 s, postupně od lopatek pokládá zpět na podložku o opakování cviku 5 x nebo do únavy pacientky techniky měkkých tkání chodidel pomocí ježka exteroceptivní facilitace píďalka o VP: vsedě, HKK volně podél těla nebo se přidržují podložky, DKK v 90 flexi v kyčelních, kolenních i hlezenních kloubech, pacientka provádí maximální flexi a extenzi prstců, provádí tzv. píďalkový pohyb 8x nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové malá noha vsedě nácvik správného stereotypu chůze o 2 francouzských berlích Závěr: Subjektivní: Pacientka je ráda, že aktivně cvičí, protože má poslední dobou problém začít zase sama cvičit. Udává úlevu v oblasti hýždí a úlevu od bolesti v bedrech. Objektivní: Měkké tkáně jsou posunlivější a fascie mnohem lépe protažitelné. V P SI kloubu je zde omezená kloubní vůle. Hypertonus P hýždě byl podmíněn bolestivou iritací, po postizometrické relaxaci je zde normotonie. Pomocí proprioceptivní neuromuskulární facilitace pacientka posilovala proximální svalstvo DKK 1. flekční a extenční diagonálou, další už z důvodu únavy vynecháno. Po každém cviku následovala pauza, aby si pacientka odpočinula. Cviky šly dnes pacientce mnohem lépe, i když se dost potila. Techniky měkkých tkání chodidel jsou přípravou před senzomotorickým cvičením malé nohy, které šlo dnes pacientce mnohem lépe. Před nácvikem chůze jsem pacientku edukovala o správné chůzi, došlapu chodidla na podložku apod. Pacientka zatím nezvládá myslet na došlap chodidla a současně používat berle, je to pro ni dost obtížné. 69

70 Pacientka dnes odeslána na biopsii, kvůli dalšímu testování pro podání biologické léčby Status praesens: Pacientka je dnes velmi unavená po zákroku a v noci moc nespala. Ztěžuje si na bolest LDK, odkud byla z m. quadriceps femoris odebrána biopsie. Terapie je dnes zrušena. 6. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka je unavená a udává mírnou bolestivost a občasné zaškubnutí v ráně LDK. Jinak se cítí dobře. Kontrolní vyšetření: vyšetření stabilizačního systému bederní páteře dle Australské školy o test vtahování břišní stěny vleže na břiše dochází k oploštění břišní stěny, k lordotizaci stále dochází, ale není již tak výrazná jako poprvé, je zde mírné zlepšení o test vtahování břišní stěny vleže na zádech pacientka zapojuje m. transversus abdominis, zapojují se svaly pánevního dna, nedochází k předsunu hlavy, ale když pacientka není plně soustředěná dochází k pohybu pánve nebo bederní páteře o test vtahování břišní stěny se zatížením DK vleže na zádech pokud se pacientka soustředí, zvládne udržet základní postavení (předchozí test), při nadzvedávání DK se přestane soustředit na břicho a pánev a dochází k lordotizaci bederní páteře, už se zde neobjevuje předsun krční páteře vyšetření svalového testu krku a trupu Pohyb Vstupní vyšetření Po 5 terapiích Flexe krku 3 3+ sunutím obloukem Extenze krku

71 Flexe trupu Extenze trupu Rotace trupu 2 2+ Elevace pánve 3 3 Tab. č. 18 kontrolní vyšetření svalový test trupu a krku joint play IT a MT kloubů DKK dorsoplantarním směrem bez patologického nálezu vyšetření chůze stejné viz kineziologický rozbor Cíl dnešní terapeutické jednotky: korekce postavení a zlepšení stability DKK nácvik správného stereotypu chůze se zaměřením na správné odvíjení chodidla od podložky individuální léčebný tělocvik v rámci zlepšení stability trupu a posílení trupového svalstva Návrh terapie: nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové (včetně přípravných technik měkkých tkání) individuální léčebný tělocvik nácvik správného stereotypu chůze Provedení: techniky měkkých tkání chodidel exteroceptivní facilitace nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové - malá noha vsedě,ve stoji - korigované držení u žebřin prosté, s postrky v oblasti ramenního a pánevního pletence cvičení u žebřin: o VP: stoj o úzké bazi, HKK se mírně přidržují žebřin, pacientka provádí střídavě stoj na špičkách, na patách 71

72 o VP: stoj na plastové balanční čočce, HKK se mírně přidržují žebřin, pacientka musí najit rovnováhu, prostý stoj o VP stejná, vychyluji pacientku z rovnováhy drobnými postrky ze strany na stranu v oblasti ramenního a pánevního pletence o opakování cviku 5 x nebo do únavy pacientky nácvik správného stereotypu chůze chůze po tělocvičně s korekcí, důraz na správný dopad chodidla na podložku i odvíjení chodidla od podložky Závěr: Subjektivní: Pacientka je unavená. Je pro ni těžké soustředit se na pohyb trupu, HKK a DKK současně. Z čočky byla zpočátku velmi nejistá. Objektivní: Páteční bolesti po zákroku odezněly, ale pacientku doléhá nyní více únava a bojí se bolesti v LDK. Při dnešní terapii vše trvalo mnohem déle než obvykle a pacientka byla mnohem rychleji unavená a musela odpočívat. Proto dnes omezeno cvičení. Pacientka se naučila malou nohu, aby ji mohla využít při korigovaném stoji u žebřin. Dále pacientka procvičila DKK před chůzí na balanční čočce a pak už následoval nácvik správného stereotypu chůze se zaměřením na správný došlap nohy na podložku a odvíjení chodidla. Provedení je lepší než minule, ale stále chůze hlavně po patách a zevní straně nohy, krok už je stejně dlouhý, ale jen pod dohledem. Pacientka z terapie odchází svým obvyklým stereotypem. 7. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka se cítí dobře. Bolesti na P straně bederní páteře jsou mírnější, LDK po zákroku mírně citlivá. Kontrolní vyšetření: vyšetření měkkých tkání zad dle Lewita u pacientky stále nalézám bariéru při vyšetření zádových fascií kraniokaudálním směrem, horší na P straně joint play SI skloubení ventrálně křížovým hmatem dle Stoddarda, dorsálně vleže na boku - blokáda joint play dorsálně v P SI kloubu joint play IT a MT kloubů DKK dorsoplantárním směrem dle Lewita- bilaterálně bez patologického nálezu 72

73 vyšetření chůze stejné viz kineziologický rozbor, ale došlo ke zlepšení odvíjení chodidla z paty přes laterální stranu plosky, ještě není odraz z palce jen při plném soustředění pacientky Cíl dnešní terapeutické jednotky: zlepšení protažitelnosti zádových facií zlepšení joint play SI kloubu zlepšení stabilizační funkce trupu posílení trupového svalstva zlepšení koordinace a svalové síly DKK korekce postavení a zlepšení stability DKK nácvik dvoudobé chůze o 2 francouzských berlích Návrh terapie: techniky měkkých tkání zad dle Lewita mobilizace SI kloubu dorsálně dle Lewita individuální léčebný tělocvik nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové nácvik dvoudobé chůze o 2 francouzských berlích Provedení: techniky měkkých tkání zad dle Lewita protažení zádových facií kraniokaudálním směrem mobilizace SI skloubení dorsálně vleže na boku dle Lewita individuální léčebný tělocvik o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech, pacientka se nadechne a s výdechem oploští břišní stěnu, vtáhnout dolní břicho a pánevní dno, výdrž s, volně dýchat o VP stejná, pacientka s výdechem oploští břišní stěnu, vtáhne pánevní dno, drží toto postavení a současně nadzvedává jednu končetinu asi 10 cm nad podložku, krátká výdrž 2 s, pokládá DK zpět a totéž opakuje s druhou DK, nesmí dojít k lordotizaci ani kyfotizaci bederní páteře 73

74 o VP stejná, pacientka předpaží HKK, drží v nich overball a pomalu obloukem zvedá hlavu a lopatky s výdechem, s nádechem si lehá zpátky na podložku o VP stejná, pacientka zvedá s výdechem obloukovitě hlavu a lopatky, ale overballem se snaží dotknout opačného kolene o VP stejná mezi koleny drží overball, pacientka oploští břišní stěnu, stáhne hýždě, zvedá pánev nad podložku, výdrž nahoře 2 s, postupně od lopatek pokládá zpět na podložku o VP stejná, pacientka tiskne DKK k sobě, výdrž 2 s, povolit sevření o VP stejná, pacientka natahuje jednu DK a vrací zpět a střídá DKK o VP: vleže na břiše, HKK pokrčené, dlaně pod rameny, DKK volně, pacientka postupně obloukovitě zvedá hlavu a tělo do záklonu do pozice sfingy o VP: vleže na břiše, HKK volně podél těla nebo pod hlavou, pacientka provádí flexi v kolenním kloubu střídavě o VP stejná, pacientka zanožuje střídavě DKK o opakování cviku 3-5x nebo do únavy pacientky nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové - malá noha ve stoji - korigované držení u žebřin prosté, s postrky v oblasti ramenního a pánevního pletence cvičení u žebřin: o VP: stoj o úzké bazi, HKK se mírně přidržují žebřin, pacientka provádí stoj na špičkách, na patách o VP: stoj na plastové balanční čočce, HKK se mírně přidržují žebřin, pacientka musí najít rovnováhu, prostý stoj o VP stejná, vychyluji pacientku z rovnováhy drobnými postrky ze strany na stranu v oblasti ramenního a pánevního pletence nácvik dvoudobé chůze obě berle s LDK současně a poté krok PDK v tělocvičně 74

75 Závěr: Subjektivní: Pacientka udává pocit větší stability při stoji i chůzi. Dvoudobá chůze jí přijde praktičtější než třídobá, ale střídavou chůzi se učit nechce, nemůže zatížit obě DKK stejně. Objektivní: Došlo k uvolnění měkkých tkání a zlepšení joint play P SI kloubu dorsálně, zůstává opět omezení dorsálním směrem. Po těchto technikách je navázáno na cvičení stejných nebo podobných cviků ale s využitím overballu. Cviky pacientka zvládala dobře, je hodně motivovaná svým dobrým pocitem po cvičení, ale musela často odpočívat, aby nedošlo k přetížení. Kvůli většímu počtu cviků je snížen i počet opakování. Pacientka je jistější při senzomotorickém cvičení ve stoje u žebřin, lépe zvládá i korigovaný stoj s postrky na pevné podložce i na mírně labilní ploše (čočka), dřevěnou úseč by pacientka nezvládla. Nácvik dvoudobé chůze zpočátku dělal problémy, ale poté pacientka zvládla chůzi bez obtíží. Při terapii jsem pacientce ukazovala i dvoudobou střídavou chůzi, ale tu odmítla, protože nedokáže stejně zatížit DKK stejně. 8. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka se dnes cítí dobře, bolest v bederní páteři na P straně se stále objevuje. Plánované vyšetření páteře prý pacientka žádné nemá. Kontrolní vyšetření: vyšetření měkkých tkání zad dle Lewita omezení posunlivosti a protažitelnosti zádových fascií kraniokaudálním směrem, horší na P straně joint play IT a MT DKK dorsoplantárním směrem dle Lewita - bilaterálně bez patologického nálezu vyšetření zkrácených svalů DKK dle Jandy m. triceps surae LDK 1 PDK 2 hamstringy LDK 1 PDK 1 Cíl dnešní terapeutické jednotky: zlepšení protažitelnosti zádových facií protažení zkrácených svalů DKK korekce postavení a zlepšení stability DKK 75

76 posílení svalstva DKK zlepšení stabilizační funkce trupu nácvik dvoudobé chůze o 2 francouzských berlích Návrh terapie: techniky měkkých tkání zad dle Lewita postizometrická relaxace zkrácených svalů dle Jandy proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové nácvik dvoudobé chůze o 2 francouzských berlích individuální léčebný tělocvik Provedení: techniky měkkých tkání zad dle Lewita protažení zádových facií kraniokaudálním směrem postizometrická relaxace s protažením m. triceps surae, hamstringů dle Jandy proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata o 1. extenční diagonála posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m. gluteus medius, minimus a m. tensor fasciae latae) o 2. extenční diagonála s flexí kolenního kloubu posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m. gluteus maximus, m. semitendinosus, m. semimembranosus) individuální léčebný tělocvik vleže na zádech o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech, pacientka se nadechne a s výdechem oploští břišní stěnu, vtáhnout dolní břicho a pánevní dno, výdrž s, volně dýchat o VP stejná, pacientka s výdechem oploští břišní stěnu, vtáhne pánevní dno, drží toto postavení a současně nadzvedává jednu končetinu asi 10 cm nad podložku, krátká výdrž 2 s, pokládá DK zpět a totéž opakuje s druhou DK, nesmí dojít k lordotizaci ani kyfotizaci bederní páteře 76

77 o VP stejná, pacientka předpaží HKK, drží v nich overball a pomalu obloukem zvedá hlavu a lopatky s výdechem, s nádechem si lehá zpátky na podložku o VP stejná mezi koleny drží overball, pacientka oploští břišní stěnu, stáhne hýždě, zvedá pánev nad podložku, výdrž nahoře 2 s, postupně od lopatek pokládá zpět na podložku vleže na břiše o VP: vleže na břiše, hlava opřená o čelo, HKK do svícnu zvedá lokty s nádechem a s výdechem pacientka táhne lokty směrem dolů, vrátí do svícnu a uvolní HKK, DKK jsou celou dobu volně o opakování cviku 3-5 x nebo do únavy pacientky nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové - korigované držení u žebřin prosté, s postrky v oblasti ramenního a pánevního pletence nejdříve na pevné podložce, na labilní plastové čočce - protažení páteře u žebřin pacientka stojí dál od žebřin, stoj o široké bazi, předklon směrem k žebřinám, HKK jsou vzpažené a drží se žebřin, vytahuje se, pacientka se s nádechem snaží co nejvíce nahrbit a s výdechem rovný předklon - cvičení na posturomedu pacientka se přidržuje madel, rozhýbu posturomed a pacientka se snaží zpevnit tělo a zastavit posturomed nácvik dvoudobé chůze o 2 francouzských berlích po tělocvičně Závěr: Subjektivní: Pacientka se po cvičení cítí unavená, je spokojená, bolest v bederní páteři se po cvičení snižuje a objevuje se k večeru, v noci nebo až ráno. Dvoudobá chůze jí vyhovuje, přijde jí jednodušší a rychlejší. Objektivní: Terapie probíhala podobně jako předešlý den. Dnes změněny některé cviky nebo přidány nové, ty starší alespoň zopakovány (2-3 opakování), aby je pacientka nezapomněla. Pro pacientku je dobré obměnit pár cviků pro zpestření, jinak jí vyhovuje cvičit stejné cviky, které si pamatuje a ví, jak je má provádět. Cvičení diagonál dle proprioceptivní neuromuskulární facilitace je pro pacientku složité, ale je motivovaná a snaží se plnit všechny pokyny. Přidán cvik na posturomedu, který je důležitý i pro všední život např. v MHD. Pacientka se zprvu obávala, ale po několika pokusech 77

78 zlepšení, ale také únava. Dvoudobou chůzi pacientka zvládá, odchází i tímto způsobem z tělocvičny na pokoj. 9. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka se cítí dobře, pooperační rána po biopsii na LDK se dobře hojí, zítra budou vyndávat stehy. Kontrolní vyšetření: vyšetření měkkých tkání zad dle Lewita omezení posunlivosti a protažitelnosti zádových fascií kraniokaudálním směrem, horší na P straně joint play SI ventrálně křížovým hmatem dle Stoddarda, dorsálně vleže na břiše - blokáda joint play dorsálně v P SI kloubu vyšetření zkrácených paravertebrálních svalů stupeň 2 dle Jandy (28 cm) vyšetření chůze Cíl dnešní terapeutické jednotky: zlepšení protažitelnosti zádových fascií zlepšení kloubní vůle SI kloubu protažení zkrácených paravertebrálních svalů zlepšení stabilizačního systému trupu korekce postavení a zlepšení stability DKK korekce chůze Návrh terapie: techniky měkkých tkání zad dle Lewita postizometrická relaxace s protažením zkrácených svalů dle Jandy individuální léčebný tělocvik nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové nácvik správného stereotypu chůze Provedení: techniky měkkých tkání zad dle Lewita míčkování dle Jebavé, protažení zádových facií 78

79 postizometrická relaxace s protažením paravertebrálních svalů dle Jandy automobilizační cviky pro bederní páteř: o VP: vleže na zádech, HKK volně podél těla, DKK flektované v kolenních kloubech a střídavě přitahuje kolena k břichu, nesmí dojít k hyperlordóze během pohybu o VP je stejná, pacientka střídavě přitahuje koleno k protilehlému rameni o VP: vleže na břiše, HKK flektované v loketních kloubech a složené pod čelem, plazení na místě pacientka střídavě krčí kolena a vytáčí je směrem ven pohyb plazení snaží se v této pozici setrvat 10s, pak posunout pokrčené kleno směrem do strany cca o 1 cm a zpět cvičení vsedě: o VP: vsedě, korigovaný sed, hlava v napřímení páteře, bederní páteř v neutrální poloze, DKK flekované v 90 v kyčelních, kolenních i hlezenních kloubech, HKK volně podél těla, vtahuje spodní břicho a pánevní dno aniž by se změnilo postavení bederní páteře o VP stejná, pacientka vtahuje spodní břicho proti páteři, snaží se udržet základní postavení a současně nadzvednout jednu DK asi 10 cm nad podložku, vrátí zpět a vystřídá DK cvičení ve stoje u žebřin: - VP: stoj u žebřin, HKK se přidržuje, DKK stoj o úzké bazi, pacientka provádí plynulé střídavé zanožování DKK, unožování DKK do strany - protažení páteře u žebřin pacientka stojí dál od žebřin, stoj o široké bazi, předklon směrem k žebřinám, HKK jsou vzpažené a drží se žebřin, vytahuje se, pacientka se s nádechem snaží co nejvíce nahrbit a s výdechem rovný předklon nácvik senzomotoriky dle Jandy a Vávrové: - korigované držení u žebřin prosté, s postrky v oblasti ramenního a pánevního pletence nejdříve na pevné podložce, na labilní plastové čočce - cvičení na posturomedu pacientka se přidržuje madel, má zpevněné tělo, provádím postrky v oblasti ramenního a pánevního pletence, musí stabilizovat tělo a zastavit posturomed - VP na posturomedu stejná, rozhýbu posturomed a pacientka se snaží zpevnit tělo a zastavit posturomed 79

80 korekce dvoudobé chůze se 2 francouzskými berlemi s důrazem na odvíjení chodidla od podložky, extenzi v kyčelním kloubu a pohyb HKK bez elevace ramenních kloubů Závěr: Subjektivní: Pacientka chodí dvoudobou chůzí, je to pro ni rychlejší, rychle si zvykla. Udává, že je při chůzi jistější a že má pocit jako kdyby lépe stála na zemi, proto se dnes ani nebála cviků na posturomedu. Objektivní: Před samotným cvičením jsem zlepšila posunlivost a protažitelnost měkkých tkání zad technikami měkkých tkání a pro odblokování SI skloubení jsem zvolila automobilizační cviky, které by případně i sama pacientka byla doma schopná provádět. Protažením paravertebrálních svalů se zmenšil rozdíl vzdálenosti mezi čelem a kolenními klouby pacientky na 25 cm. Cvičení vsedě je obměnou pro zlepšení stabilizace trupového svalstva dle Australské školy. Senzomotorické cvičení pacientka prováděla na stabilní i labilní ploše (čočka), výkroky pacientka nezvládne provádět. V rámci cvičení u žebřin přidáno hlavně zanožování, důležité pro využití při chůzi. Pacientka vydrží stát na jedné DK velmi krátkou dobu i když se přidržuje žebřin HKK. Cvičení na posturomedu šlo pacientce mnohem lépe než při předešlé terapii. Pacientka přišla na terapii i odcházela dvoudobou chůzí o dvou francouzských berlích. V závěru terapie ještě trochu nacvičovala správnou chůzi s korekcí extenze v kyčelních kloubech, pohybu HKK. 10. terapeutická jednotka ( ) Status praesens: Pacientka se dnes cítí dobře. Bolesti jsou stále na pravé straně bederní páteře, občas střílejí do PDK ke kolennímu kloubu do segmentu S1. Pacientka udává, že se bolest zmírnila a že se cítí lépe, než když nastupovala na hospitalizaci. Dále udává, že se cítí stabilnější, lépe se jí vstává z postele i ze židle a ujde delší vzdálenost, aniž by byla tolik zpocená a unavená jako dříve. Cíl dnešní terapeutické jednotky: výstupní kineziologický rozbor posílení svalů DKK 80

81 Návrh terapie: posilování DKK - proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata Provedení: viz výstupní kineziologický rozbor proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata o 1.extenční diagonála posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m.gluteus medius, minimus a m. tensor fasciae latae) o 2. extenční diagonála s flexí kolenního kloubu posilovací technikou pomalý zvrat výdrž (m. gluteus maximus, m. semitendinosus, m. semimembranosus) edukace o autoterapii a vhodném pohybovém cvičení ve volném čase v okolí domova Závěr: Subjektivně: Pacientka je ráda, že si již trochu pamatuje, jak se cvičí diagonály. Dále je spokojená s pravidelným cvičením a chce ho opravdu dodržovat. Motivací pro ni je celkové zlepšení pohybu, které na sobě pociťuje a zhubnutí v pase. Objektivně: V průběhu dnešní terapeutické jednotky jsem si vyšetřila pacientku, před jejím ukončením hospitalizace. Poté následovalo posilování DKK zaměřené na proximální svaly DKK, dnes mnohem lépe prováděné. V závěru jednotky jsem pacientce předala materiály s prováděnými cviky během terapeutických jednotek s instrukcemi a radou pohybové aktivity na doma. 81

82 3.6 Výstupní kineziologický rozbor Aspekce Barva kůže narůžovělá, bez defektů, drobné tečky nafialovělé barvy na dolním rtu, modřina na levém předloktí z volární strany po vpichu inzulinu. Velká potivost kůže na zádech, hrudníku, v podpaží a na čele (sekundárně po lécích) Deformity varózní postavení kolenních kloubů, výraznější na LDK, halux valgus bilaterálně Jizva stará jizva v podkolenní jamce na PDK 15 cm dlouhá, dobře zhojená, dobře posunlivá Vyšetření stoje Stoj bez opory bez francouzských holí, mírně předsunutá PDK, pacientka zatěžuje celá chodidla, více zatížená je PDK. Po delším stání zatěžuje více na paty, prsty jsou volně položené na podložce. Zezadu: Paty LDK kulatější, PDK hranatější Hlezenní klouby ve stejné úrovni, na LDK mírné varózní postavení Achillova šlacha štíhlá a dlouhá bilaterálně Lýtka nesymetrická, PDK atrofie m. triceps surae Podkolenní rýhy na PDK zhojená, jizva 15cm dlouhá, ve stejné výši Konfigurace vnitřní strany stehen hypertrofie, hypotonie mm.adductores Subgluteální rýha na L straně níže Thorakobrachiální trojúhelník na L straně větší Paravertebrální valy výraznější v oblasti Th7 - L3 Postavení páteře výrazná hyperlordóza, není prolomení Lopatky dolní úhel na P straně níže Reliéf m. trapezius hypertrofie bilaterálně Uši ve stejné výšce Postavení hlavy předsunuté držení 82

83 Zboku: Hlezenní, kolenní, kyčelní kloub nejsou ve stejné linii, trup je v záklonu, který pacientka kompenzuje předsunem hlavy Páteř hyperlordóza krční páteře, oploštělá hrudní páteř, výrazná hyperlordóza bederní páteře Postavení pánve anteverze palpačně ověřená Trup prominující břišní stěna Postavení ramenních kloubů protrakce Postavení hlavy předsunuté držení HKK drženy v lehké semiflexi v loketních kloubech Zepředu: Halux valgus bilaterálně Nožní klenba příčně i podélně plochá bilaterálně Hlezenních klouby ve stejné úrovni, na LDK mírné varózní postavení Lýtka LDK hypertonie, PDK atrofie m. triceps surae Patella lehce tažené zevně Kolenní klouby mírný otok L kolenního kloubu, varózní postavení kolenních kloubů, výraznější na LDK Konfigurace stehen hypetrofie, hypotonie adduktorů, více na LDK, reliéf není stejný Postavení pánve P strana pánve postavená výše (spina iliaca anterior superior a posterior, crista iliaca) palpačně ověřeno Thorakobrachiální trojúhelník větší na L straně Pupek na středu Břišní stěna povolená břišní stěna, břišní obezita Klavikuly ve stejné výšce, nejsou moc patrné Ramenní klouby v protrakci, L ramenní kloub výše postavený Uši ve stejné výšce Hlava předsunuté držení, není žádný úklon hlavy, obličej je symetrický 83

84 - Vyšetření pánve zvětšená anteverze pánve, spina iliaca anterior superior a spina iliaca posterior superior na P straně výše, crista iliaca je na P straně výše postavená Vyšetření na 2 vahách LDK 39 kg, PDK 48 kg Stoj na patách zvládá bez obtíží Stoj na špičkách LDK se postaví na špičku nohy, ale PDK neprovedestoj na 1DK provede s držením př. o žebřiny, na krátkou dobu nedochází k posunu pánve ke straně ani u jedné DK Trendelenburgova zkouška neprovede Dřep - neprovede Vyšetření olovnicí olovnice spuštěná ze stropu Zezadu dopadá do itergluteální rýhy a mezi paty popis viz vyšetření stoje zezadu mírná esovitá dextroskolióza v Th 10 12, sinistroskolióza v L1-3 Zboku na P straně olovnice dopadá před zevní kotník PDK hlava v předsunutém držení, olovnice neprochází zevním zvukovodem ramenní klouby v protrakci osa kyčelního kloubu prochází za olovnicí olovnice prochází středem kolenního kloubu na L straně olovnice dopadá před hlezenní kloub a prochází zevním zvukovodem protrakce ramenních kloubů osa kyčelního kloubu probíhá za olovnicí kolenní kloub v mírné semiflexi, olovnice prochází osou kolenního kloubu 84

85 Vyšetření chůze Pacientka nyní chodí dvoudobou chůzí o 2 francouzských berlích, chůze je stále kolébavá s větším zatížením PDK. Pacientka ujde 100 m, podle momentální únavy, většinou ušla i 200 m. Zlepšil se pohyb DKK pacientka lépe extenduje DK v kyčelním kloubu bilaterálně. typ chůze dle Jandy: proximální, kolébavá pohyb pánve i trupu celý trup i pánev se rotuje naráz rytmus chůze nepravidelný, více zatěžuje PDK délka kroku PDK dělá delší krok, LDK už nedělá přísun, je zde i pohyb do extenze v kyčelním kloubu šířka baze široká baze odvíjení chodidla dopad chodidla na patu přes zevní stranu plosky, není odraz od palce, jen pokud se na to pacientka soustředí nevydrží dlouho páteř pohyb v Th/L přechodu pohyb HKK vychází z ramenních kloubů modifikace: chůze pozpátku zvládá, LDK menší extenze v kyčelním kloubu než u PDK chůze po patách zvládne bez obtíží chůze po špičkách neprovede chůze se zavřenýma očima pacientka otevírá oči, při zavřených očích ztrácí stabilitu chůze po čáře zvládne se zhoršením rytmu chůze Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy (28) Extenze v kyčelním kloubu LDK zapojí se homolaterální následně kontralaterální mm. erector spinae, m. gluteus maximus současně s m. biceps femoris a ramenní pletenec PDK zapojí se kontralaterální následně homolaterální mm. erector spinae, m. gluteus maximus, m. biceps femoris Abdukce v kyčelním kloubu 85

86 LDK/ PDK tensorový mechanismus bilaterálně, pacientka neprovede čistou abdukci v kyčelním kloubu, dochází k flexi a zevní rotaci v kyčelním kloubu, teprve následuje abdukce v kyčelním kloubu jako první se zapojí m. tensor fasciae latae a dále m. gluteus medius Flexe trupu pohyb začíná obloukovitou flexí do fossa jugularis, pacientka odlepí lopatky od podložky, větší flexi neprovede Klik neprovede, při modifikaci ve stoje nepropne loketní kl., ale lopatky se pohybují symetricky, neodlepují se od hrudníku Flexe šíje obloukovitá flexe do fossa jugularis, není předsun, bradou se téměř dotkne fossa jugularis chybí 0,5 cm Abdukce v ramenním kloubu LHK/PHK - pohyb nezačíná elevací ramenních kloubů, ale je zde patrná zvýšená aktivita m. trapezius a následné zapojení m. deltoides a m. supraspinatus, bilaterálně shodné Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti dle Jandy Ke goniometrickému měření aktivních i pasivních pohybů byl použit plastový a prstový goniometr. Horní končetina LHK ( ) PHK ( ) aktivně pasivně aktivně pasivně S Ramenní kloub souhyb lopatky F souhyb lopatky T

87 R Loketní kloub Radiouln ární kloub Zápěstní kloub Klouby prstů ruky MCP IP1 S R S F S F S IP2 S Palec CMC MCP IP S F S S Dolní končetina LDK ( ) PDK ( ) Kyčelní kloub S s extenzí kolenního kloubu s flexí kolenního kloub F R

88 Kolenní kloub Hlezenní kloub S S S F Aktivně ( ) Pasivně ( ) S Hlava F R Tab. č výstupní kineziologický rozbor - goniometrie Antropometrické vyšetření dle Haladové a Nechvátalové (12) Antropometrické vyšetření probíhalo vleže nebo ve stoje za použití páskové míry. Obvod hrudníku měřen 3x a z toho průměrný výsledek. Délkové rozměry HKK Levá (cm) Pravá (cm) Celá HK Paže + předloktí Paže Předloktí Ruka Obvod HKK Paže relaxovaná 33 31,5 Paže v kontrakci 35,5 34,5 Loket Předloktí 26,5 27 Nad zápěstím Ruka- přes MTC 20,5 21 Délkové rozměry DKK Levá Pravá Funkční délka Anatomická délka 82,

89 Pupek Maleolus med Stehno Bérec Noha Obvod DKK Stehno (10cm nad patellou) Koleno Lýtko (nejširší část) Lýtko (přes tuberositas tibiae) 39 34,5 Přes kotníky Přes nárt a patu 31 30,5 Přes hlavičky MTT Obvod hlavy 55 Obvod hrudníku při exspiriu 98 Obvod hrudníku při inspiriu 102 Obvod pasu 105 Obvod boků 112 Tab. č výstupní kineziologický rozbor - antropometrie 89

90 Distance na páteři Distance na páteři byly měřeny ve stoje s využitím páskové míry. Název zkoušky Rozvoj (cm) Schoberova distance 5 Stiborova distance 8,5 Ottova distance- inklinační 3 Ottova distance- reklinační 1 Thomayerova zkouška 10 Čepojova distance 2 Forestierova flesche 2 Tab. č výstupní kineziologický rozbor distance na páteři Dynamické zkoušky páteře flexe pohyb do předklonu začíná obloukovitou flexí krční páteře, hrudní páteř je oploštělá, k pohybu dochází zase až v Th/L přechodu, L páteř je také oploštělá, Thomyerova zkouška +10 cm extenze záklon v krční páteři je plynulý, v C/Th přechodu dochází k zalomení, hrudní páteř je oploštělá a další pohyb je v oblasti L2 4 lateroflexe po čistém úklonu v krční páteři se pohyb objevuje až v bederní páteři, v hrudní páteři není pohyb patrný, úklon se rozvíjí lépe na L straně 23 cm, na P straně 18 cm Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (20) Zkrácené svaly Levá Pravá M. triceps surae 1 2 Flexory kyčelního kloubu m. iliopsoas 1 1 m. rectus femoris m. tensor fascie latae 90

91 M. piriformis 1 1 Flexory kolenního kloubu m. biceps femoris 1 1 m. semitendinosus m. semimembranosus Adduktory kyčelního kloubu dvoukloubové jednokloubové M. quadratus lumborum 0 0 Paravertebrální zádové svaly 2 2 M. pectoralis maior (dolní, střední a klavikulární část) 1 1 M. pectoralis minor 1 1 M. trapezius 1 1 M. levator scapulae 1 1 M. sternocleidomastoideus 1 1 Tab. č výstupní kineziologický rozbor zkrácené svaly Vyšetření svalové síly dle Jandy u vybraných svalů (20) Pohyb Sval Periferní inervace Segmentová inervace Levá Pravá Flexe krku m.sternocleidomasto Sunutím ideus, mm. scaleni, plexus cervicalis N XI, C Obloukem longi C Extenze krku m. trapezius, pars cranialis n. accessorius, plexus cervicalis N XI C Flexe trupu m. rectus abdominis, m. transversus abdominis nn. intercostales VI. - XII. Th6 Th12 L Extenze trupu m. sacrospinalis, m. spinalis dorsi, m. quadratus lumborum rr. dorsales, n. subcostalis, plexus lumbalis L2 C2 Th12 L

92 Rotace trupu Elevace pánve Flexe kyčelního kloubu Extenze kyčelního kloubu Addukce kyčelního kloubu Abdukce kyčelního kloubu Zevní rotace kyčelního kloubu Vnitřní rotace kyčelního kloubu Flexe kolenního kloubu m. bliqus externus nn. intercostales abdominis, m. Th5 12 V. XII. obliqus internus Th 9-12 VIII. XII. abdominis 3-3- m. quadratus n. subcostalis, Th12 lumborum plexus lumbalis L m. iliopsoas plexus lumbalis, n. femoralis L m. gluteus maximus, n.gluteus m. semitendinosus, caudalis, L5 S2 m. n. tibialis, L4 S1 3 3 semimembranosus n. fibularis mm. adductores n. obturatorius L m.gluteus medius n. gluteus cranialis L4 S1 3 3 m. obturatorius externus, m. obturatorius n. obturatorius, L3 4 internus, m. plexus sacralis L4 S2 3 3 quadratus, mm. gemelli m. gluteus medius et n. gluteus minimus cranialis L4 S1 3 3 m. biceps femoris, n. ischiadicus, m. semitendinosus, n. tibialis, m. n.fibularis semimembranosus L1 S

93 Extenze m. quadriceps kolenního femoris kloubu n. femoralis L Plantární flexe n. ischiadicus, m. triceps surae hlezenního n. tibialis L4 S1 4 2 kloubu Supinace a dorsální flexe m. tibialis anterior n. ischiadicus, n. fibularis profundus L Supinace a n. ischiadicus, plantární m. tibialis posterior n. tibialis flexe L n. ischiadicus, Plantární m. peroneus longus n. fibularis pronace et brevis superior L5 S1 4 2 Tab. č výstupní kineziologický rozbor svalový test Vyšetření reflexních změn dle Lewita (28) Při vyšetření dochází k větší potivosti kůže po celém těle, hlavně na čele, zádech, hrudníku a v podpaží (sekundárně po farmakách). Pektorální oblast Vyšetření kůže a podkoží Kůže je jemná,dost potivá. Protažitelnost a posunlivost kůže je možná všemi směry. Kiblerova řasa jde nabrat bilaterálně rovnoměrně. Vyšetření fascií Pod klíčními kostmi je bariéra v lateromediálním směru, protažitelnost je v této oblasti snížená. 93

94 Abdominální oblast Vyšetření kůže a podkoží Pacientka je obézní hlavně v abdominální oblasti. Kůže je dobře posunlivá všemi směry. Kiblerova řasa nejde rovnoměrně nabrat, pacientce je toto vyšetření nepříjemné. Vyšetření fascií Fascie jsou protažitelné ve všech směrech. Dorsální oblast Vyšetření kůže a podkoží Posunlivost kůže je možná všemi směry. Diagnostický hmat a Kiblerova řasa se hůře nabírá v bederní oblasti a to spíše na pravé straně, kde se nevytvoří rovnoměrná řasa. Čím výše postupujeme k hlavě lze lépe nabrat řasu rovnoměrněji a bez bariéry. Dermografismus je po obou stranách páteře, výraznější je vpravo v oblasti bederní páteře. Vyšetření fascií Při vyšetření zádových fascií je na pravé straně patologická bariéra kaudálním směrem a omezení protažitelnosti kraniálním směrem. Na levé straně je omezená posunlivost kaudálním směrem. Oblast HKK Vyšetření kůže a podkoží Posunlivost i protažitelnost kůže je možná ve všech směrech na pažích i předloktí bez omezení. Vyšetření fascií Fascie na HKK jsou protažitelnévšemi směry bez omezení a patologických bariér. Oblast DKK Vyšetření kůže a podkoží Kůže je posunlivá a protažitelná ve všech směrech, výjimku tvoří lýtko PDK, kde je bariéra ve všech směrech. Na PDK je v podkolenní jamce 15 cm dlouhá stará jizva, dobře zhojená a posunlivá bez omezení. 94

95 Vyšetření fascií Protažení fascií je trochu omezené na stehnech a lýtku LDK. Na lýtku PDK je tvrdá bariéra ve všech směrech. Palpační vyšetření některých svalů: Sval Levá Pravá M. soleus normotonie atrofie M. quadriceps femoris hypertrofie, hypotonie hypertrofie, hypotonie Mm. adductores hypertrofie, hypotonie hypertrofie, hypotonie, trigger point Ischiocrurální svaly hypertonie hypertonie M. gluteus maximus hypertrofie, hypotonie hypertrofie, hypotonie M. erector spinae hypertrofie, hypertonie hypertrofie, hypertonie Th 7 L3 Th 7 L3 M. quadratus lumborum hypertonie hypertonie M. pectoralis maior, minor hypertonie, trigger point hypertonie, trigger point M. trapezius - horní část - střední část hypertrofie, hypotonie, trigger point hypertrofie, hypotonie, trigger point M. supra- a infraspinatus hypertonie, trigger point hypertonie, trigger point M. supinator, m. biceps brachii a extenzory prstů hypertonie hypertonie Mm. scaleni trigger point trigger point Krátké extenzory horní krční hypertonie, trigger point hypertonie, trier pointg Mm. rhomboidei hypertrofie, hypertonie hypertrofie, hypertonie M. levator scapulae hypertonie, trigger point hypertonie, trigger point Tab. č výstupní kineziologický rozbor palpace 95

96 Vyšetření některých periostových bodů dle Lewita (28) Periostový bod Levá Pravá Hlavička fibuly bolestivost bolestivost Úpony kolaterálních vazů bolestivost laterálně bolestivost mediálně Horní okraj patelly bolestivost --- Trnové výběžky, nejčastěji L5 bolestivost, pruží bolestivost, nepruží Trnový výběžek C2 bolestivost bolestivost Sternokostální spojení (všechna) bez bolesti bez bolesti Sternum těsně pod klíční kostí bolestivost bolestivost Erbův bod bolestivost bolestivost Příčné výběžky atlasu bolestivost bolestivost Bolestivé body na linea nuchae bolestivost bolestivost Proc. styloideus radii bolestivost --- Bolestivé epikondyly bolestivost mediálního a laterálního epicondylu humeru bolestivost mediálního a laterálního epicondylu humeru Tab. č výstupní kineziologický rozbor periostové body Vyšetření fibromyalgických bodů (26) Testování fibromyalgických bodů dle American Collage of Rheumatology pro stanovení diagnózy fibromyalgie. Tento test je používán i v Revmatologickém ústavu. 18 párových diagnostických bodů Levá Pravá Úpon m. suboccipitalis bolestivost --- C páteř intertransversálních prostorů C5 7 zpředu Střední část horního okraje m. --- bolestivost 96

97 trapezius m. supraspinatus med. okraj pod hřebenem lopatky žebro při kostochondrálním spojení Lat. epikondyl lokte, distálně Gluteální bod v horním zevním kvadrantu Velký trochanter za vrcholem prominence Koleno mediální část, proximálně od štěrbiny --- bolestivost bolestivost Kontrolní body Střed čela nad glabelou Proximální třetina předloktí PHK Nehet palce PHK Tab. č výstupní kineziologický rozbor fibromyalgické body (Hodnocení: Pokud tlakem (4 kg nebo menším) vyvoláme u 11 z 18 bodů bolest, je splněno hlavní diagnostické kritérium fibromyalgického syndromu negativní v tomto případě.) Neurologické vyšetření Hlavové nervy Nerv N. olfactorius N. opticus N.oculomotorius N. trochlearis N. abducens N. trigeminus Výsledek vyšetření při zavřených očích je schopna rozpoznat známé aromatické látky pomeranč, cibule, čokoláda.. vyšetření zorného pole pomocí prstu, vidí dobře nosí brýle normální funkce, nešilhá, není nystagmus výstupy nervů nebolestivé, citlivost obličeje bilaterálně shodná, žvýkací svaly bez obtíží 97

98 zapíská, zamračí se, nafoukne tváře, vycení zuby, N. facialis napne platysmu N. vestibulocochlearis slyší i slabé šeptání přes celou místnost N. vagus polykání a řeč normální, patrové oblouky symetrické, N. glossopharyngeus dávivý reflex výbavný, elevace ramenních kloubů bez N. accessorius omezení, sekundárně po lékách špatná citlivost chutí pohyblivost jazyka v normě, postavení jazyka ve N. hypoglossus střední čáře Tab. č výstupní kineziologický rozbor hlavové nervy Čití HKK povrchové i hluboké čití bez patologického nálezu DKK povrchové: - taktilní snížené na celé PDK přes všechny dermatomy L4, L5, S1 termické bez patologického nálezu bilaterálně, symetrické algické bez patologického nálezu bilaterálně, symetrické hluboké: - polohocit na PDK bez patologického nálezu, zhoršené vnímání na akru LDK pohybocit na PDK bez patologického nálezu, zhoršené vnímání na akru LDK Myotatické reflexy Reflex Levá Pravá Bicipitový C Tricipitový C7 2 2 Flexorů prstů C8 2 2 Epigastrický Th

99 Mezogastický Th Hypogastrický Th Patelární L Medioplantární L Achillovy šlachy L5-S2 1 1 Tab. č výstupní kineziologický rozbor myotatické reflexy Pyramidové jevy LHK PHK Hoffman negativní negativní Pyramidové jevy Juster negativní negativní iritační HKK Trömner negativní negativní LDK PDK Babinski negativní negativní Chadock negativní negativní Pyramidové jevy Rocheuv negativní negativní iritační DKK Oppenheim negativní negativní Rossolimo negativní negativní Žukovski negativní negativní LHK PHK Mingazzini negativní negativní Pyramidové jevy Dufour negativní negativní zánikové HKK Rusecký negativní negativní Barré negativní negativní Hanzal negativní negativní Pyramidové jevy LDK PDK zánikové DKK Mingazzini negativní negativní Tab. č výstupní kineziologický rozbor pyramidové jevy 99

100 Taxe ukazovák na nos při zavřených očích bez patologického nálezu bilaterálně patou sjet po holenní kosti při zavřených očích bez patologického nálezu bilaterálně Diadochokineza střídání supinace/pronace v rychlém tempu bez patologického nálezu Stoj Romberg I zvládá bez obtíží Romberg II padá na L stranu Romberg III nestabilita, padá na L stranu Tab. č výstupní kineziologický rozbor - neurologický stoj Test stabilizačních schopností bederní páteře dle Australské školy (34) Vyšetření probíhalo vleže na zádech nebo na břiše na lehátku na základě aspekce a palpace, bez použití stabilizeru nebo tonometru. Test vtahování břišní stěny vleže na břiše pacientka dokáže oploštit břišní stěnu, zapojit m. transversus abdominis a mm. multifidi, aby nedocházelo k pohybu v bederní páteři. Test vtahování břišní stěny abdominal drawing in test vleže na zádech pacientka dokáže aktivovat dolní část břicha, vtahovat pánevní dno a zapojit m. transversus abdomis. Ještě není úplně správné volní dýchání. Test vtahování břišní stěny abdominal drawing in test se zatížením dolní končetiny vleže na zádech pacientka aktivuje dolní část břicha a pánevní dno proti páteři. Pacientka udrží základní polohu a nadzvedne DK, ale výdrž v této poloze nezvládá, dojde k povolení břišní stěny a lordotizaci páteře. 100

101 Vyšetření bederní páteře - pružením dle Lewita (2 prsty na processi transverzi) (28): v oblasti bederní páteře až k Th/L přechodu je tvrdá bariéra, více na pravé straně, v hrudní a krční páteři pacientka cítí jen tlak Vyšetření joint play SI kloubu (28): - dorsálně vleže na břiše dle Lewita bariéra pravostranně - ventrálně křížovým hmatem dle Stoddarda bariéra pravostranně Patrickův fenomén (28): pozitivní na PDK Spine sign (28): SI posun na L straně, na P straně k posunu nedochází Fenomén předbíhání (28): není, bez nálezu Laseguova zkouška: 80 LDK, 75 PDK Barthel Index Činnost Samostatně bez S dopomocí Neprovede pomoci /10b. /5b. /0b. Najedení, napití ano Oblékání ano Koupání ano Osobní hygiena ano Kontrola moči ano Kontrola stolice ano Použití WC ano Přesuny ano Chůze po rovině ano Chůze po schodech ano Závěr 100b. Tab. č výstupní kineziologický rozbor Barthel index(hodnocení: Pacientka je plně soběstačná, BI je 100b. Samostatně bez pomoci zvládá všechny všední denní činnosti.) 101

102 Vyšetření úchopů dle Nováka (12) LHK Dominantní HK PHK Nedominantní HK Jemná motorika: Štipec provede provede Pinzetový úchop provede provede Špetka provede provede Laterální úchop provede provede Hrubá motorika: Kulový úchop provede provede Válcový úchop provede provede Háčkový úchop provede provede Tab. č výstupní kineziologický rozbor - úchop Dynamometrie ruky Vyšetření stisku pěsti je prováděno na hydraulickém ručním dynamometru. Pacient sedí, testovaná HK je extendována vedle těla. Vyšetření stisku jednotlivých prstů proti palci je opět provádeno v sedě, testovaná HK je flektovaná v loketním kloubu v 90. K vyšetření je použit prstový digitální dynamometr. Měření LHK [kg] PHK [kg] Stisk pěstí Palec + 2. prst 4 2 Palec + 3. prst 3 2 Palec + 4. prst 3 2 Palec + 5. prst 2 2 Tab. č výstupní kineziologický rozbor dynamometrie ruky 102

103 Závěr vyšetření Pacientka s dermatomyozitidou, která zde byla pro testování před dalším podáním biologické léčby, nebyla zařazena do první skupiny a léčba jí nyní nebude podána. Pacientka si stěžovala na bolesti bederní páteře, vystřelující do DKK ke kolenním kloubům do segmentu S1, bilaterálně, ale s horší bolestivostí na levé straně. Nyní je bolestivost bederní páteře občas, ale na pravé straně. Projekce bolesti je stejná, ale bolesti se objevují méně často s menší intenzitou. Zvětšil se rozvoj páteře do flexe, především v krční i bederní páteři. Zlepšila se svalová síla svalů krku a trupu a také stabilizační funkce trupu. Na měkkých tkáních nalézám omezení posunlivosti zádových fascií v kraniokaudálním směru horší na pravé straně a omezení posunlivosti fascií na DKK, tvrdá bariéra je na lýtku PDK, kde byla dříve odebrána část m. triceps surae. Pacientka chodí o dvou francouzských berlích dvoudobou chůzí. Chůze není pravidelná, rytmická, ale kolébavá a dle Jandy proximální. Pacientka ujde i 200 m a pak si musí odpočinout. Ranní ztuhlost je stále 15 minut. 3.7 Zhodnocení efektu terapie Na základě odebrané anamnézy a vstupního kineziologického rozboru byl stanoven cíl terapie, krátkodobý a dlouhodobý plán. Celkem bylo provedeno 12 terapií, včetně vstupního a výstupního vyšetření. Jednotlivé terapie byly směrovány ke stanovenému cíli, ale za předpokladu respektování aktuálního stavu pacientky. Cílem terapie bylo odstranění bolesti, zvýšení protažitelnosti měkkých tkání, zvýšení kloubní vůle u kloubních blokád, úprava svalových dysbalancí a aktivace stabilizačního systému trupu a v neposlední řadě zlepšení stereotypu chůze a zlepšení kondice. Výstupní kineziologický rozbor byl porovnán s výsledky vstupního a na tomto základě vzniklo zhodnocení efektu terapie. Stoj Korekce stoje je pro pacientku velmi důležitá, protože její špatné postavení a je pro ni zdrojem problémů a bolestí. Pacientka byla dle fyzioterapeutky Revmatologického ústavu indikována k totální endoprotéze kolenního kloubu, ale 103

104 vzhledem k její diagnóze byla operace kontraindikována. Korekce stoje je u této pacientky dlouhodobou záležitostí. Mně se podařilo snížit zalomení v bederní oblasti, zůstává však hyperlordóza. Změnilo se i rozložení váhy při stoji. Před terapií Stoj na 2 LDK 37 kg, PDK 50 kg vahách Tab. č stoj na dvou vahách Po terapii LDK 39 kg, PDK 48 kg Chůze Chůze se změnila z třídobé na dvoudobou, zároveň došlo k zlepšení pohybu extenze v kyčelním kloubu při chůzi a tím i zlepšení stereotypu chůze. Zhodnocení chůze Chůze Před terapií antalgická, trojdobá o 2 francouzských berlích Po terapii dvoudobá o 2 francouzských berlích m dle momentální Vzdálenost únavy PDK dělá mnohem delší krok, Délka kroku LDK spíše přísun došlap na patu a současně zevní Odvíjení stranu plosky, odraz z celé nohy chodidla Tab. č zhodnocení chůze m dle momentální únavy PDK dělá delší krok, LDK menší krok, už není přísun, lepší extenze v kyčelních kloubech došlap na patu, přes zevní stranu plosky, odraz od palce jen při velkém soustředění 104

105 Goniometrie U pacientky došlo během terapie ke zlepšení pohyblivosti a kloubního rozsahu určitých kloubů, změny jsou srovnány v tabulce. Horní končetina Před terapií Po terapii Před terapií Po terapii Rovina LHK ( ) LHK ( ) PHK ( ) PHK ( ) Ramenní kloub Sa Sp Fa Fp Dolní končetina LDK ( ) LDK ( ) PDK ( ) PDK ( ) Kyčelní kloub Sa s extenzí Sp kolenního Sa kloubu Sp s flexí Fa kolenního Fp kloubu Kolenní kloub Sa Sp Hlezenní kloub Sa Sp Před terapií ( ) Po terapii ( ) Sa Hlava Sp Fa Fp Tab. č změny kloubního rozsahu 105

106 Antropometrie Při zhodnocení antropometrických údajů nedošlo ke změně obvodů HKK ani DKK. Jediná změna je patrná při měření obvodu pasu a boků. I tyto údaje pomohly pacientku motivovat k autoterapii a pohybovým aktivitám v domácím prostředí. Před terapií ( ) Po terapii ( ) Obvod pasu 109 cm 105 cm Obvod boků 114 cm 112 cm Tab. č změny antropometrie Distance na páteři a dynamické zkoušky páteře Během terapie došlo k zlepšení rozvoje celé páteře. Předpokládám, že k těmto změnám došlo díky protažení měkkých tkání a odstraněním kloubních blokád. Název zkoušky Před terapií Po terapii Schoberova distance 3,5 cm 5 cm Stiborova distance 7,5 cm 8,5 cm Thomayerova zkouška + 13 cm + 10 cm Čepojova distance 1 cm 2 cm Tab. č změny distancí na páteři Pohyb do flexe nyní pacientka provádí obloukovitě v krční oblasti páteře a plynule, hrudní páteř je oploštělá a k pohybu dochází v Th/L přechodu, bederní oblast je oploštělá. Extenze je nyní také prováděna bez zalomení v krční páteři, plynule, hrudní oblast je oploštělá, k zalomení dochází v oblasti L2 4. U lateroflexe dochází ke zlepšení rozvoje na obě dvě strany. Strana Před terapií Po terapii L strana 22 cm 23 cm P strana 16 cm 18 cm Tab. č rozvoj lateroflexe 106

107 Svalová síla U pacientky došlo při porovnání vstupního a výstupního kineziologického rozboru ke zlepšení svalové síly zejména na svalech trupu, nicméně jde jen o mírné zvýšení svalové síly. Proto je důležité, aby pacientka i nadále cvičila a snažila se tak zabránit progresi onemocnění. Při terapii došlo ke zvýšení celkové kondice a větší výdrže při chůzi. Tento výsledek ji hodně motivoval k tomu, aby doma ve cvičení pokračovala. Pacientka dokonce chtěla projít všechny cviky, které dostala v tištěné podobě, aby si je dobře pamatovala, v tomto směru se její přístup úplně změnil v pozitivní slova smyslu. Před terapií Po terapii Pohyb Levá Pravá Levá Pravá Flexe krku sunutím obloukem Extenze krku Flexe trupu Extenze trupu Rotace trupu Elevace pánve Flexe kyčelního kloubu Extenze kyčelního kloubu Addukce kyčelního kloubu Abdukce kyčelního kloubu Zevní rotace kyčelního kloubu Vnitřní rotace kyčelního kloubu Flexe kolenního kloubu Extenze kolenního kloubu

108 Plantární flexe hlezenního kloubu Supinace a dorsální flexe Supinace a plantární flexe Plantární pronace Tab. č zhodnocení svalové síly Reflexní změny V průběhu terapie byly použity techniky měkkých tkání dle Lewita, míčkování dle Jebavé, hlazení dle Hermachové apod. Došlo ke zlepšení protažitelnosti a posunlivosti kůže, podkoží i fascií. Zhodnocení terapie prováděné zejména na zádech a oblasti DKK je zaznamenáno v tabulce. Před terapií Po terapii krční oblast snížená posunlivost kůže je možná posunlivost, Kiblerova řasa všemi směry, v oblasti jde hůře nabrat bilaterálně bederní páteře jde hůře nabrat Kůže a podkoží hrudní oblast dobře protažitelná a posunlivá - bilaterálně Kiblerova řasa na pravé straně, nevytvoří se rovnoměrná řasa Dorsální oblast bederní oblast tvrdý odpor, Kiblorova řasa se zde láme bilaterálně protažitelnost snížená patologická bariéra kraniálním směrem, kaudálně kaudálním směrem, omezení Fascie je tvrdá bariéra bilaterálně protažitelnosti kraniálním směrem na pravé straně, na levé straně omezení protažitelnost kaudálně DKK Kůže a podkoží protažitelná a posunlivá ve všech směrech, mírný odpor protažitelná a posunlivá všemi směry, lýtko PDK 108

109 na stehnech obou DKK, na lýtku PDK tvrdá zarážka protažitelné všemi směry s mírným odporem na Fascie stehnech a lýtku LDK, na lýtku PDK tvrdá bariéra Tab. č reflexní změny tvrdá zarážka protažitelné s mírným omezením na stehnech a lýtku LDK, na lýtku PDK je tvrdá bariéra Test stabilizačních schopností bederní páteře dle Australské školy Stabilizační funkce trupu byla posilována v průběhu celé terapie pomocí cvičení vleže na břiše, vleže na zádech a vsedě. Stabilizace trupu se zlepšila. Před terapií Test vtahování břišní lordotizace bederní páteře, stěny vleže na břiše souhyb páteře rozšíření obvodu pasu, Test vtahování břišní zadržování dechu, není stěny abdominal drawing volné dýchání, předsun in test vleže na zádech hlavy v krční páteři Test vtahování břišní při nadzvednutí jedné DK, stěny abdominal drawing dochází k lordotizaci in test se zatížením DK bederní páteře a lehkému vleže na zádech předsunu hlavy Tab. č porovnání stabilizačních schopností bederní páteře Po terapii zvládá bez obtíží zvládá bez obtíží, volní dýchání základní poloha bez obtíží, při nadzvednutí DK povolí břišní stěnu a lordotizace páteře Celkové hodnocení Základem terapie bylo odstranění bolesti zad. Současně jsem se snažila o stabilizaci trupu spolu s korekcí postavení a stability DKK. Dále se jednalo o úpravu svalových dysbalancí a vzhledem k onemocnění pacientky také o posílení svalstva. Mezi další cíle patřilo zlepšení stereotypu chůze, výdrže při chůzi a zlepšení celkové kondice jako prevence před problémy s aktivitami všedních denních činností. Zvolené fyzioterapeutické postupy považuji za adekvátní vzhledem ke stavu pacientky. Techniky měkkých tkání dle Lewita, míčkování dle Jebavé, hlazení dle 109

110 Hermachové, mobilizace dle Lewita byly využity k ovlivnění patologických bariér posunlivosti a protažitelnosti měkkých tkání a omezené kloubní vůli jednotlivých kloubů. Blokáda SI skloubení se neustále vracela, nejspíše je způsobena předchozími problémy bederní páteře z roku 1990, špatným držením těla a špatným stereotypem chůze. Proto jsem se snažila ovlivnit postavení DKK a zlepšit stabilitu stoje a chůze pomocí senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové a také pomocí korekce chůze a nácviku správného stereotypu chůze. Ke zlepšení stability trupu jsem zvolila techniku dle Australské školy. Pacientka prováděla cviky dle této metody každý den. Zlepšování celkové kondice a posilování svalů bylo zpočátku jednodušší, analytické. Posilování technikou proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata jsem zahrnula do terapie jen několikrát z důvodu, že toto cvičení bylo dost náročné. Pacientka není sportovně zdatný jedinec a provádět dané pokyny a správně na ně reagovat pro ni bylo dost náročné. Z použitých technik byly nejefektivnější techniky měkkých tkání, kde byl patrný okamžitý výsledek, senzomotorická stimulace a cvičení dle Australské školy. Efekt senzomotoriky se brzy projevil a myslím si, že to byl pozitivní impulz pro pacientku, aby na sobě začala pracovat a věnovala se svému onemocnění. Cvičení dle Australské školy se projevilo na držení těla. Pokud by pacientka pokračovala, došlo by jistě k ještě lepšímu efektu. Bylo možné použít i posilování stabilizačního systému dle Koláře, ale u této pacientky mi přišlo vhodnější využití Australské školy, protože je toto cvičení pro pacientku jednodušší. Tato metoda se mimo jiné zaměřuje na práci globálních a hlavně lokálních stabilizátorů (mm. multifidi, m.transversus abdominis), což pro mě v tomto případě bylo důležité pro lokalizaci cvičení na oblast bederní páteře. Hluboký stabilizační systém dle Koláře představuje celý dlouhý svalový řetězec, který zabezpečuje zpevnění páteře, ale navrhla bych ho této pacientce v následné terapii. Jak již bylo výše zmíněno techniky proprioceptivní neuromuskulární facilitace mají sice skvělé účinky, ale jejich použití u této pacientky nebylo úplně možné. Pro posílení svalstva bylo lepší využití jednoduchých cviků, které si pacientka osvojila, pamatovala si jak je správně provádět, jak dýchat a vyvarovat se chyb. Posilovací cviky měly velice dobrý terapeutický efekt. V průběhu všech terapií jsem pacientku kontrolovala a edukovala, aby nezadržovala dech a správně volně dýchala. Při jednotlivých terapiích byl zohledňován aktuální zdravotní a psychický stav. Pacientka zpočátku nechtěla moc aktivně cvičit, terapii si představovala spíše pasivně s aktivní rolí terapeuta. Takže pokusy o zadání autoterapie byly zpočátku 110

111 neúspěšné. V průběhu terapie se mi povedlo pacientku vhodně motivovat. Další pozitivní motivací pro ni bylo snížení bolesti, zlepšení pohyblivosti a dobrý pocit po cvičení. Pacientka se začala snažit a zajímat o další terapii. Za pozitivní považuji změnu vztahu k pohybové aktivitě a změnu přístupu k vlastní léčbě. Z pohledu odborných studií je u tohoto onemocnění velmi důležitá autoterapie jak popisuje Hicks či Alexanderson (1, 13). S pacientkou jsem konzultovala její domácí prostředí a možné zlepšení nebo využití kompenzačních pomůcek hlavně v oblasti koupelny (13, 43). Dále byla probrána oblast instrumentálních všedních denních činností zejména využití MHD, úklid domácnosti atd. (43). Pacientka dostala na poslední terapii vytištěné materiály se cviky, které prováděla v průběhu terapeutických jednotek a dobře je znala. Dále jsem pacientce doporučila v okolí domova docházet na zdravotní léčebný tělocvik, pillates, jógu nebo jen dělat často procházky a udržovat se tak i nadále v kondici. 111

112 4 ZÁVĚR Zpracování této práce mi pomohlo lépe nahlédnout do oblasti revmatologických nemocí. I když mají tyto nemoci hodně znaků společných, v mnoha příznacích se liší a to je dále specifikuje. Rozšířila jsem své vědomosti o etiologii, klinický obraz, a léčbu těchto onemocnění. Rehabilitace je u těchto pacientů nezbytnou součástí každodenního života a fyzioterapie je v tomto případě jejím největším bojovníkem proti vzniku deformit, kontraktur atd. Ve spoustě knih se píše, že fyzioterapie má zde pouze udržovací efekt. To vždy ale nebývá pravdou, a proto by terapie měla mít charakter preventivní a progresivní. Výběr fyzioterapeutických metod a velikost zátěže by měly být individuální. Stanoveným cílem bylo zpracování kazuistiky pacientky na základě teoretických znalostí o problematice dermatomyozitidy, uplatnění dovedností a zkušeností ve stanovení rehabilitačního plánu, s následnou terapií respektující individualitu pacienta. Stanovené cíle byly splněny. Za důležité považuji změnu postoje mé pacientky k autoterapii, která je podle studií vhodná a důležitá pro pacienty s tímto onemocněním. Samostatná dlouhodobá práce s pacientkou a s možností konzultace na pracovišti nebo ve škole pro mě byla velkým přínosem, jak z hlediska odborného, tak z hlediska osobního. 112

113 5 POUŽITÁ LITERATURA 1. ALEXANDERSON H., STENSTRÖM C. H., LUNDBERG I., Safety of a home exercise programme in patients with polymyositis and dermatomyositis: a pilot study, Rheumatology, 1999, no. 38, s , ISSN ALUŠÍK Š., Revmatologie, 1. vydání, Praha: Galén, 2002, s. 110, ISBN AMBLÉR Z., Zánětlivé myopatie, Neurologie pro praxi online, 2004, č. 3, s , cit , Dostupné z 03/06.pdf, ISSN BRONNER I. M., G. VAN DER MEULEN M. F., VISSER M., KALMIJN S., J VAN DER VENROOIJ W. J., VOSKUYL A. E., DINANT H. J., LINSSEN W. H. J. P., WOKKE J. H. J., HOOGENDIJK J. E., Long-term outcome in polymyositis and dermatomyositis, Annals of the Rheumatic Diseases online, 2006, vol. 65, no. 11, s , cit , Dostupné z ISSN CAPELL H. A., DAYMOND T. J., DICK W. C., Rheumatic Disease, 1st printing, 1983, Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg, s. 196, ISSN COHEN J., Information on Dermatomyositis with Treatment and Prevention, Wahmuniversity online, 2011, cit , Dostupné z 7. CORDEIRO A. C., ISENBERG D. A., Treatment of inflammatory myopathies, Postgraduate Medical Journal online, 2006, vol. 82, no. 969, s , cit , Dostupné z PMC /?tool=pubmed, ISSN

114 8. DUGAN E. M., HUBER A. M., MILLER F. W., RIDER G., Photoessay of the cutaneous manifestations of the idiopathic inflammatory myopathies, Dermatology Online Journal online, 2009, vol. 15, no. 2, cit , Dostupné z ISSN DOLEŽALOVÁ P., Systémová onemocnění pojiva v dětském věku, Pediatrie pro praxi online, 2008, v. 9, č. 3, s , cit , Dostupné z ISSN FAUSTMANNOVÁ O., Dermatomyositis, Interní medicína pro praxi online, 2002, č. 12, s. 8 10, cit , Dostupné z pdfs/int/2002/12/14.pdf, ISSN HALADOVÁ E. A KOLEKTIV, Léčebná tělesná výchova - cvičení, 1. vydání, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997, s. 135, ISBN HALADOVÁ E., NECHVÁTALOVÁ L., Vyšetřovací metody hybného systému, 1. vydání, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997, s. 137, ISBN X. 13. HICKS J. E., Role od rehabilitation in the management of myopathies, Current Opinion in Rheumatology, 1998, no. 10, s , ISSN HOLUBÁŘOVÁ J., PAVLŮ D., Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1. vydání, Praha: Karolinum, 2007, s. 115, ISBN HROMÁDKOVÁ J. A KOLEKTIV, Fyzioterapie, dotisk 1. vydání, Praha: H and H, 2002, s. 428, ISBN CHOY E. H. S., ISENBERG D., A., Treatment of dermatomyositis and polymyositis,, Rheumatology, 2002, no. 41, s. 7 13, ISSN CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYRADICU- LONEUROPATHY, Cidpusa online, cit , Dostupné z 114

115 18. CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYRADICU- LONEUROPATHY, Myositis, Cidpusa online, cit , Dostupné z IMMUNOPADIA, Dermatomyositis, Immunopaedia online, 2010, cit , Dostupné z JANDA V. A KOLEKTIV, Svalové funkční testy, 1. vydání, Praha: Grada, 2004, s. 328, ISBN JANDA V., VÁVROVÁ M., Senzomotorická stimulace základy metodiky proprioceptivního cvičení, Rehabilitácia, 1992, vol. 25, no. 3, s , ISSN JANDOVÁ D., Balneologie, Praha: Grada, 2009, s. 440, ISBN KANTOR J., Dermatomyositis, Gottron's papules on the hand, University of Meryland Medical Center online, 2009, cit , Dostupné z KLEIN R. S., ROSENBACH M., KIM E. J., WERTH V. P., DUNHAM J., Tumor necrosis factor inhibitor associated dermatomyositis, Archives Of Dermatology online, 2010, vol. 146, no. 7, s , cit , Dostupné z pubmed, ISSN KLIPPEL J. H., DIEPPE P. A., FERRI F. F., Rheumatology primary care, 1st printing, 1999, London: Mosby, s. 364, ISBN KOLÁŘ P. A KOLEKTIV, Rehabilitace v klinické praxi, 1. vydání, Praha: Galén, 2009, ISBN KRÁLOVÁ M., MATĚJÍČKOVÁ V., Rehabilitace u revmatických nemocí, 1. vydání, Praha: Avicenum, 1985, s. 164, ISBN

116 28. LEWIT K., Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, 5. přepracované vydání, Praha: Sdělovací technika, spol. s. r. o., 2003, s. 411, ISBN LOELL I., LUNDBERG I. E., Can muscle regeneration fail in chronic inflammation: a weakness in inflammatory myopathies?, Journal of Internal Medicine online, 2011, vol. 269, no. 3, s , cit , Dostupné z x/full, ISSN LUNDBERG I., GRUNDTMAN C., Developments in the scientific and clinical understanding of inflammatory myopathies, Arthritis Research & Therapy online, 2008, vol. 10, no. 5 s. 1 10, cit , Dostupné z ISSN LUNDBERG I., CHUNG Y.-L., Treatment and investigation of idiopathic inflammatory myopathies, Rheumatology, 2000, no. 39, s. 7 17, ISSN MASSAD S., Vital Signs Confusing Cues, Discover Magazine, Health and Medicine online, 2009, cit , Dostupné z NETTER F. H., CRAIG J., MACHADO C., Dermatomyositis, Netterimages online, , cit , Dostupné z mit.x=0&submit.y= PALAŠČÁKOVÁ ŠPRINGROVÁ I., Funkce diagnostika terapie hlubokého stabilizačního systému, 1. vydání, Praha: Rehaspring, 2010, ISBN RIDER L. G., The Heterogeneity of Juvenile Myositis, Archives Of dermatology online, 2006, vol. 6, no. 4, s , cit , Dostupné z ISSN SMIDA V., Polymyositis And Dermatomyositis Symptoms, Diagnosis And Treatment, Doctor Tipster online, 2011, cit , Dostupné z 116

117 37. TAUCHMANOVÁ H., GUBZOVÁ Z., Revmatologická rehabilitace, In PAVELKA K., ROVENSKÝ J., Klinická revmatologie, Praha: Galén, 2003, s , ISBN The Myositis association online, cit Dostupné z TRNAVSKÝ K., Příručka farmakoterapie revmatických chorob, 1. vydání, Praha: Grada, 1994, s. 128, ISBN TRNAVSKÝ K. A KOLEKTIV, Léčebná péče v revmatologii, Praha: Grada, 1993, s. 168, ISBN VENCLOVSKÝ J., Idiopatické zánětlivé myopatie, In PAVELKA K., ROVENSKÝ J., Klinická revmatologie, Praha: Galén, 2003, s , ISBN VENCOVSKÝ J., JIRÁSEK A., TRNAVSKÝ K., Novinky v medicíně (48), Dermatomyositis a polymyositis, Praha: Avicenum, 1989, s. 50, ISBN VOTAVA J. A KOLEKTIV, Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením, 1. vydání, Praha: Karolinum, 2003, s. 207, ISBN WIESINGER G. F., QUITTAN M., GRANINGER M., SEEBERG A., EBENBICHLER G., STURM B., KERSCHAN K., SMOLEN J., GRANINGER W., Benefit of 6 months long-term physical training in polymyositis/dermatomyositis patients, British Journal of Rheumatology online, 1998, no. 37, s , cit , Dostupné z ISSN

118 45. WHO, Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN 10), 2. aktualizované vydání, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2011, s. 865, ISBN ŽUREK M., Systémová onemocnění pojiva (I.), Dermatologie pro praxi online, 2009, r. 3, č. 4, s , cit , Dostupné z ISSN

119 6 PŘÍLOHY Příloha č. 1 žádost o vyjádření etické komise UK FTVS Příloha č. 2 informovaný souhlas pacienta Příloha č. 3 seznam zkratek Příloha č. 4 seznam obrázků a grafů Příloha č. 5 seznam tabulek Příloha č. 6 problémy pacientů s dermatomyozitidou I. Příloha č. 7 problémy pacientů s dermatomyozitidou II. Příloha č. 8 kožní a laboratorní nálezy Příloha č. 9 kožní projevy Příloha č. 10 EMG a svalová biopsie Příloha č. 11 svalová tkáň

120 Příloha č. 1 žádost o vyjádření etické komise UK FTVS

121 Příloha č. 2 informovaný souhlas pacienta INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2zákona č.20/1966 Sb.) s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č.96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum:. Osoba, která provedla poučení:. Podpis osoby, která provedla poučení:. Vlastnoruční podpis pacienta:.

122 Příloha č. 3 seznam zkratek Atd. Apod. AV blokáda BI BMI Cca C oblast CMC CMP CRP DK DKK DM Dx. EMG FW HK HKK IBM IP IT IVIg Kl. L L oblast Lat. LDK LHK LTV M./Mm. MCP a tak dále a podobně atrioventrikulární blokáda Barthel index body mass index cirka krční oblast carpometacarpový kloub palce cévní mozková příhoda C reaktivní protein dolní končetina dolní končetiny Diabetes Mellitus dexter, pravý elektromyografie sedimentace erytrocytů horní končetina horní končetiny myozitida s inkluzními tělísky interphalangové klouby HK interphalangové klouby DK imunoglobulin kloub levá bederní oblast laterární, zevní levá dolní končetina levá horní končetina léčebný tělocvik musculus, sval/ musculi, svaly metacarpophalangové klouby

123 Med. MHD MKN 10 MR MT MTX N./Nn. Např. P PDK PHK RÚ SI Sin. St. p. Th oblast TK TNF Tzv. VO2 max. VP WHO mediální, vnitřní městská hromadná doprava mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, při její desáté revizi magnetická rezonance metatarzální klouby metotrexát nervus, nerv/nervi, nervy například pravá pravá dolní končetina pravá horní končetina Revmatologický ústav sacroiliacální kloub Sinister, levý stav po hrudní oblast krevní tlak tumor necrosis faktor faktor nádorové nekrózy tak zvaný maximální spotřeba kyslíku výchozí poloha Světová zdravotnická organizace

124 Příloha č. 4 seznam obrázků a grafů Obr. č. 1 symbol dermatomyozitidy Obr. č. 2 nekróza a zánět svalových buněk Obr. č. 3 oblasti bolesti Obr. č. 4 farmakoterapie Graf. č. 1 ucelená rehabilitace

125 Příloha č. 5 seznam tabulek Tab. č. 1 klasifikace polymyozitidy a dermatomyozitidy dle Bohana a Petersona (30) Tab. č. 2 klasifikace dermatomyozitidy dle WHO (32) Tab. č. 3 vstupní kineziologický rozbor goniometrie Tab. č. 4 vstupní kineziologický rozbor antropometrie Tab. č. 5 vstupní kineziologický rozbor distance na páteři Tab. č. 6 vstupní kineziologický rozbor zkrácené svaly Tab. č. 7 vstupní kineziologický rozbor svalový test Tab. č. 8 vstupní kineziologický rozbor palpace Tab. č. 9 vstupní kineziologický rozbor periostové body Tab. č. 10 vstupní kineziologický rozbor fibromyalgické body Tab. č. 11 vstupní kineziologický rozbor hlavové nervy Tab. č. 12 vstupní kineziologický rozbor myotatické reflexy Tab. č. 13 vstupní kineziologický rozbor pyramidové jevy Tab. č. 14 vstupní kineziologický rozbor neurologický stoj Tab. č. 15 vstupní kineziologický rozbor Barthel Index Tab. č. 16 vstupní kineziologický rozbor úchop Tab. č. 17 vstupní kineziologický rozbor dynamometrie ruky Tab. č. 18 kontrolní vyšetření svalový test krku a trupu Tab. č. 19 výstupní kineziologický rozbor goniometrie Tab. č. 20 výstupní kineziologický rozbor antropometrie Tab. č. 21 výstupní kineziologický rozbor distance na páteři Tab. č. 22 výstupní kineziologický rozbor zkrácené svaly Tab. č. 23 výstupní kineziologický rozbor svalový test Tab. č. 24 výstupní kineziologický rozbor palpace Tab. č. 25 výstupní kineziologický rozbor periostové body Tab. č. 26 výstupní kineziologický rozbor fibromyalgické body Tab. č. 27 výstupní kineziologický rozbor hlavové nervy Tab. č. 28 výstupní kineziologický rozbor myotatické reflexy Tab. č. 29 výstupní kineziologický rozbor pyramidové jevy Tab. č. 30 výstupní kineziologický rozbor neurologický stoj Tab. č. 31 výstupní kineziologický rozbor Barthel Index

126 Tab. č. 32 výstupní kineziologický rozbor úchop Tab. č. 33 výstupní kineziologický rozbor dynamometrie ruky Tab. č. 34 stoj na dvou vahách Tab. č. 35 zhodnocení chůze Tab. č. 36 změny kloubního rozsahu Tab. č. 37 změny antropometrie Tab. č. 38 změny distancí na páteři Tab. č. 39 rozvoj lateroflexe Tab. č. 40 zhodnocení svalové síly Tab. č. 41 reflexní změny Tab. č. 42 porovnání stabilizačních schopností bederní páteře

127 Příloha č. 6 problémy pacientů s dermatomyozitidou I. (33)

128 Příloha č. 7 problémy pacientů s dermatomyozitidou II. Příloha č. 8 kožní a laboratorní nálezy (33) (33)

129 Příloha č. 9 kožní projevy heliotropní exantém ruce mechanika příznak V (8) (17) kožní valy na nehtových lůžkách Gottronovy papuly (23) (8) (32) (23)

130 Příloha č. 10 EMG a svalová biopsie (33)

131 Příloha č. 11 svalová tkáň překlad - hranice svalového svazku - normální svalová vlákna - když je normální svalové vlákno pozorováno pod mikroskopem, vypadají jakou kousky puzzlí, které do sebe úhledné zapadají - zánětlivé buňky - invaze na vlákna zánětlivé buňky - u polyomyositidy, zánětlivé buňky imunitního systému napadají dříve zdravé svalové buňky, které se stávají v kulaté a mění se jejich velikost - inklúzní tělíska - vakuoly - myozitida s inklúzními tělísky je charakterizována svalovými vlákny, která obsahují prázdné bubliny nebo shluky buněčné hmoty (inklúzní tělíska). Zánětlivé buňky jsou mezi svalovými vlákny. (18) - smrštění (atrofie) vláken v blízkosti hranice fascikulu - zánětlivé buňky okolo fascikulu a mezi svalovými vlákny - manžeta zánětlivé buňky v okolí cév - u dermatomyozitidy jsou zánětlivé buňky soustředěny v okolí cév na hranicích svalových fascikulů a vláken v této oblasti se často scvrknout. Zánětlivé buňky mohou někdy tvořit manžetu kolem cév