METODY KOREKCE ZRAKU A LÉČBA OČNÍCH ONEMOCNĚNÍ U VYBRANÝCH SKUPIN PACIENTŮ

Transkript

1 PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI KATEDRA OPTIKY METODY KOREKCE ZRAKU A LÉČBA OČNÍCH ONEMOCNĚNÍ U VYBRANÝCH SKUPIN PACIENTŮ Bakalářská práce VYPRACOVALA : Gabriela Adamcová obor 5345R008 OPTOMETRIE studijní rok 2015/2016 VEDOUCÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE: Mgr. Eliška Najmanová 1

2 Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Elišky Najmanové za použití literatury a dalších informačních zdrojů uvedených v závěru práce. V Olomouci dne Gabriela Adamcová 2

3 Poděkování: Děkuji své vedoucí práce Mgr. Elišce Najmanové za odborné vedení, konzultace a cenné názory a rady, které mi poskytla při realizaci mojí bakalářské práce. Tato práce byla vytvořena za podpory projektu IGA Př. F UP v Olomouci s názvem Optometrie a její aplikace, č. IGA_PrF_2016_015. 3

4 OBSAH ÚVOD 6 1 OBECNÁ CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH SKUPIN PACIENTŮ Popis specifických vlastností jednotlivých skupin Dětský pacient Senior Mentálně postižený pacient Základní pravidla komunikace s nespolupracujícím pacientem Komunikace s dítětem Komunikace se seniorem Komunikace s mentálně postiženým člověkem KOREKCE ZRAKU Specifické vyšetřovací metody jednotlivých skupin pacientů Dětský pacient Senior Mentálně postižený pacient Základní přístroje pro vyšetření nespolupracujícího pacienta Plusoptix Ostatní přístroje APLIKACE KOREKČNÍ POMŮCKY A ORGANIZACE SOUSTŘEDĚNÉ NA TUTO PROBLEMATIKU Korekce brýlemi a kontaktními čočkami Kompenzační pomůcky a zvětšovací systémy Specifika využití a snášenlivosti korekční pomůcky Organizace pro pomoc osobám se zrakovým či kombinovaným postižením Tyfloservis Centrum Kociánka Společnost pro ranou péči Dětské oční centrum KUKÁTKO

5 4 NEJČASTĚJŠÍ OČNÍ ONEMOCNĚNÍ A PORUCHY ZRAKOVÉHO APARÁTU U JEDNOTLIVÝCH SKUPIN PACIENTŮ Dětský pacient Senior Mentálně postižený člověk ZÁVĚR 56 LITERATURA 57 Seznam a zdroje obrázků 59 5

6 ÚVOD V této bakalářské práci se budu věnovat problematice korekce zraku a zároveň nejčastějším typickým onemocněním u vybraných skupin pacientů. Práce je soustředěna na takové pacienty, u kterých je samotné vyšetřování a korekce zraku komplikována zejména jejich nespoluprácí, tedy nelze je vyšetřit takovými standardními metodami, jenž jsou v praxi běžné. Jedná se o tyto tři skupiny malé děti, mentálně postižení lidé (či pacienti s jiným hendikepem, který komplikuje spolupráci s vyšetřujícím) a staří lidé, často již s pokročilou demencí nebo pacienti upoutaní na lůžko. Pro všechny tři skupiny je brýlová korekce, stejně jako pro každého člověka se zrakovou vadou, nutná. Pomáhá jim vést plnohodnotný život a začlenit se do společnosti, bez ohledu na míru jejich postižení. Toto téma jsem si vybrala, protože jsem měla možnost se osobně setkat se všemi těmito pacienty, u kterých byla korekce zraku či použití dioptrické pomůcky žádoucí, ovšem samotné vyšetření se komplikovalo díky neschopnosti spolupráce. Velice mne zaujalo, jaká je mezera v oblasti vyšetřování mentálně postižených osob a pacientů, kteří vyžadují speciální a individuální přístup. Bohužel se tito pacienti nejednou setkali s neochotou jejich problém řešit, jak ze strany ošetřujících lékařů tak i optometristů a většina z nich často skončila se stanoviskem nevyšetřen z důvodu nespolupráce, ačkoliv oni sami vědomě vyšetření nijak nekomplikovali, pouze se jim nedostalo dostatečně aktivního přístupu, prostředků, ochoty a času jejich problém řešit. Tato situace nejčastěji pramení ze strachu a nevědomosti vyšetřujících, jak k takovým pacientům přistupovat a jaké vyšetřovací metody zvolit. Při vyšetřování nespolupracujících pacientů je důležitý zejména přístup vyšetřujícího, to znamená vhodná komunikace v závislosti na dané skupině a znalost jejích povahových a psychologických rysů. Pokud vyšetřující nebude ovládat tyto stěžejní postupy, bude vyšetřování tím více komplikováno. Dalším důležitým bodem ve vyšetřování je efektivita a čas. Musíme najít takové vyšetřovací pomůcky a metody, abychom v co nejkratším čase mohli stanovit co nejpřesněji diagnózu a využít tak doby, kdy pacient ještě dokáže relativně komunikovat a spolupracovat. Charakteristická je totiž pro tyto tři skupiny zejména krátkodobá snaha a výdrž komunikovat 6

7 a spolupracovat, protože jak malé děti, tak staří lidé i mentálně postižení jedinci velice rychle ztrácí soustředivost a vnímavost, ale hlavně je pro ně velice nepohodlné a obtížné setrvat delší chvíli v jedné pozici tak, aby mohlo být vyšetření realizováno. Budu se tedy snažit najít co nejefektivnější způsoby vyšetření a vhodně zvolit vyšetřující pomůcku, která nám zajistí objektivní a co nejpřesnější informace o stavu očního aparátu v co nejkratším čase. V dalších kapitolách se budu věnovat typům korekčních pomůcek, které jsou pro jednotlivé skupiny pacientů nejvhodnější, a které jimi budou dobře snášeny, protože vhodně zvolená korekční pomůcka může pacientovi život velice ulehčit. Ve volbě vhodné korekční pomůcky nám můžou pomoci organizace zabývající se touto problematikou, a které pomáhají pacientům a jejich rodinám vyrovnávat se s různými typy zrakových postižení a onemocnění. V závěru rozeberu nejčastější oční onemocnění těchto skupin pacientů, ať již vrozené v závislosti na jejich mentálním postižení, nebo získané, které jsou typické pro stáří daného pacienta. Informace a metodiky uvedené v mé práci jsem kromě literatury získávala také z konzultací s erudovanými odborníky z oblasti očního lékařství (Oční Klinika FN Olomouc) a sociální péče (Domov pro seniory Vychodilova Brno). V závislosti na obsáhlosti dané problematiky a nutnosti zpřehlednění tématu, se rozsah mojí práce zvětšil a překračuje stanovenou normu počtu znaků. Po důkladném rozboru a konzultaci s Mgr. Najmanovou jsem však naznala, že pro zachování podstaty a ucelenosti práce, bylo zapotřebí zpracovat všechny následující informace a takto může tato bakalářská práce v budoucnu posloužit mnoha absolventům jako pomůcka při vyšetřování nespolupracujících pacientů. 7

8 1 OBECNÁ CHARAKTERISTIKA VYBRANÝCH SKUPIN PACIENTŮ 1.1 Popis specifických vlastností jednotlivých skupin Je známo, že i zdraví lidé reagují na zdravotnická vyšetření různě. Většina se dokáže plně přizpůsobit, ale pro některé pacienty představuje ošetření těžké trauma a jsou i takoví, kteří se vyšetření záměrně a dlouhodobě vyhýbají či trpí specifickou fobií. Každý lékař či zdravotník, který chce být ve svém oboru úspěšný, musí být kompetentní nejméně ve dvou oblastech. Je nutné být dobře vzdělán ve svém medicínském oboru a druhou důležitou částí je schopnost porozumění psychice pacienta a vhodně zvolit způsob komunikace. [29, 15] Dětský pacient Jedním z nejdůležitějších poznávacích procesů pro dítě, a to zejména v kojeneckém věku, je vnímání. Zajišťuje mu přímý styk se skutečností a okolím. V útlém věku se dítě zaměřuje v myšlení obzvláště na poznávání věcí, v předškolním věku zkoumá a objevuje vztahy a vzájemné souvislosti mezi věcmi - zajímá ho jejich příčina, účel, původ a význam. Ačkoliv se myšlení zaměřuje zejména k poznávání souvislostí a vztahů mezi věcmi, je jeho charakteristickým znakem přesto i nadále výrazná konkrétnost a názornost. Proto je vhodné dítě vždy před jakýmkoliv zákrokem či vyšetřením seznámit s tím, co jej bude čekat a vysvětlit mu souvislosti. Je velmi důležitá i komunikace vyšetřujícího a dítěte, vysvětlit mu, co bude vyšetření obnášet, seznámit ho s vyšetřovacími pomůckami a tím dáme dítěti pocit zájmu, jistoty a bezpečí. V praxi je zásadní rozdíl mezi dospělým a dětským pacientem. Spočívá již v samotném rozhodnutí dát se vyšetřit, natož ošetřit. Na rozdíl od malého dítěte dospělý přesně ví, proč do ordinace přichází. Chce se nechat vyšetřit z vlastní vůle a obvykle již tuší, co jej v ordinaci čeká. Malé, ale často i větší děti se při kontaktu s lékařem či jiným vyšetřujícím dostávají do zcela jiné situace než dospělý pacient. Nepřicházejí z vlastního rozhodnutí (existují samozřejmě výjimky, ale sporadické), mnohdy 8

9 se příchodu brání a jsou do ordinace přivedeny. K hlavním postupům úspěšného vyšetření dítěte patří hlavně uvědomění si jeho věku. Pokud nebudeme respektovat věkové zvláštnosti v komunikaci, je možné, že naše snaha nebude mít úspěch a nikdy si nezískáme dítě na svoji stranu pro trvalou spolupráci. Zásadní rozdíl ve vyšetřování dětských a dospělých pacientů vyplývá především z odlišných charakteristik osobnosti. Musíme si uvědomit, že rozumové schopnosti dítěte jsou nezralé a jeho emocionalita je zvýšená a netlumená, z čehož vyplývá, že má malou schopnost se ovládnout a rychle se jak duševně tak tělesně unaví. [15, 43] Často není jednoduché se s dítětem dorozumět, a to s ohledem na jeho malou aktivní slovní zásobu, která v případě potřeby nemusí stačit na přesné vyjádření jeho problému či pocitu a pasivní slovní zásoba dítěte zase nemusí být dostačující pro to, aby pochopilo, co po něm lékař žádá. Verbální schopnosti dítěte jsou tedy při lékařském ošetření důležitým zprostředkujícím faktorem. [37, 29] Senior Stáří je individuální, nezvratný fyziologický proces, který u každého člověka probíhá charakteristicky, s různou rychlostí a odlišným projevem. Diagnostika, léčení a předcházení komplikací u starých pacientů je náročnější z řady důvodů. Proto je nutné jim věnovat, tak jako u předcházejících skupin, speciální péči. Zvolit vhodný způsob komunikace a upravit postup a metody vyšetřování jinak, než je tomu u pacientů v produktivním věku. [15,33] Vyšetřování a komunikace s pacientem může být náročnější z řady důvodů. Jedním z nejdůležitějších je změna psychiky jedince a postupný rozvoj psychopatologie. Nastává také postupné zhoršování zraku, sluchu, zapamatování či vybavení si z paměti. Je omezeno pohotové reagování na změny a komplikuje se zvládání zátěžových situací. Stáří také omezuje celkovou schopnost pohybu i jemnou motoriku. Snižuje se soběstačnost jedinců a zvyšuje se jejich závislost na pomoci druhých, s čím přichází i pocit méněcennosti a nepotřebnosti. Od toho se potom také odvíjí chování jedinců k ostatním lidem a jejich reakce na okolí. Důležité je vědět, že řada chorob probíhá odlišněji, než u pacientů v produktivním věku. Snižují se funkční rezervy organizmu a jeho schopnost kompenzace, a jelikož staří lidé trpí většinou více než jednou chorobou a užívají větší množství léků, symptomy konkrétních nemocí se nemusejí vždy 9

10 projevovat tak, jak je vyšetřující zvyklý. Každá nemoc, která starého člověka postihne, se pro něj stává problémem nejen medicínským, ale také psychologickým a sociálním, protože se čím dál častěji objevuje bolest chronická, která vede organismus k pocitům vyčerpání a lidskou psychiku k pocitu beznaděje a deprese. [15, 19, 39, 20] Mentálně postižený pacient Slovo hendikep znamená znevýhodnění či nerovnost podmínek. Vyjadřuje subjektivní pocit člověka, který se cítí být v oslabené pozici vůči okolí. Sociálně a zdravotně znevýhodnění lidé jsou především ti, kteří trpí různými dlouhodobými, závažnými a často již vrozenými tělesnými či duševními nemocemi. Jako výsledek těchto primárních postižení tedy nemohou dosahovat srovnatelného fungování jako lidé zdraví a díky tomu jsou ve společnosti vystavováni velkému sociálnímu tlaku.[22] Lidé hendikepovaní trpí především trvalým vrozeným postižením (např. dětskou mozkovou obrnou, která je doprovázena poruchou hybnosti různého stupně), mentální retardací, ale také kombinovanými postiženími, kdy se spojí jak postižení tělesné tak mentální i smyslové (porucha zraku a sluchu). Ať jsou příčiny mentální retardace jakékoliv, jedná se vždy o nedostatečný vývoj rozumových schopností vrozených nebo vzniklých v časném věku. Mentální retardace bývá spojená s negativním sebe pojetím, z čehož vyplývá, že si postižený člověk nevěří a jeho zkušenosti, často již z dětského věku, ho utvrzují o jeho opakovaných selháních a uvědomuje si, že často zklamával očekávání svých rodičů, blízkých a společnosti. Jedním z faktorů, které zvyšují jeho zranitelnost, jsou i nedostatečné komunikační schopnosti, které mohou prohlubovat jeho pocit izolace, úzkosti a vzteku. Schopnost pacienta uvědomovat si míru svého postižení a jeho negativní důsledky záleží na stupni mentálního postižení. Ačkoliv se v současné době respektuje klasické dělení postižení podle hodnot IQ (inteligenční kvocient), rozhodujícím kritériem jsou především adaptační schopnosti člověka, tedy míra schopnosti přizpůsobit se životním podmínkám a předpoklady jedince pro zlepšení těchto schopností. Našim cílem by měla být redukce prožívané nepohody a snaha o zlepšení životní spokojenosti pacientů. Součástí celkové péče o zdravotní stav mentálně postižených je tedy nejen trénink sociálních a komunikačních dovedností, ale také péče o celkové zdraví, včetně péče oftalmologické. [22,44, 30] 10

11 Dělení a rozsah současných poruch chování: Lehká mentální retardace (F70) do této skupiny můžeme zahrnout lehkou slabomyslnost, lehkou mentální subnormalitu. Hodnota IQ se zde pohybuje přibližně mezi 50 69, což odpovídá u dospělého jedince věku 9 12 let. Střední mentální retardace (F71) k této skupině zahrnujeme střední mentální subnormalitu, střední slabomyslnost a imbecilitu. IQ dosahuje hodnot 35 49, u dospělých odpovídající mentálnímu věku 6 9 let, mnozí jedinci však dokážou dosáhnout přiměřené komunikace a vyvinout se k určité hranici nezávislosti a soběstačnosti. Těžká mentální retardace (F72) zahrnuje těžkou mentální subnormalitu až těžkou slabomyslnost. IQ se pohybuje mezi 20 34, u dospělých odpovídá mentálnímu věku 3 6 let. Tento stav vyžaduje trvalou asistenci. Hluboká mentální retardace (F73) patří sem těžká mentální subnormalita až hluboká slabomyslnost. IQ zde dosahuje hodnoty 20, což u dospělého odpovídá mentálnímu věku pod hranici 3 let a tento stav vyžaduje kompletní péči pečovatele včetně hygienické péče. Jiná mentální retardace (F78) a neurčená mentální retardace (F79) charakterizují typ mentální retardace, který pro nedostatek znaků nelze přesně určit. Většinou je zde těžce postižena nervová soustava. [42] 1.2 Základní pravidla komunikace s nespolupracujícím pacientem Vyšetřující komunikuje s pacientem nejen tím, co říká, ale také tím, jak se tváří a jaká slova volí. Kromě verbální složky je tedy důležitá i složka nonverbální. Musíme mít na paměti, že pacient přichází do prostředí, které je pro něj cizí a ve kterém se necítí jistý, naopak někdy se může cítit až ohrožený (zejména u malých dětí a mentálně postižených). Skutečnost, že má navštívit lékaře, je pro něj výjimečná, zvláštní a často se k ní odhodlává delší dobu (hlavně staří lidé). Zdravotní obtíže jsou pro každého člověka věcí nepříjemnou a ne vždy dokáže vyjádřit kde přesně trpí bolestí a jaký je charakter prožívaných obtíží v těchto případech se u dětí a hendikepovaných pacientů snaží obtíže co nejlépe popsat rodič či doprovod. 11

12 V průběhu vyšetřování se pacienta ptáme tak, aby nám porozuměl a chápal, co po něm vyžadujeme. Někdy nám nemusí odpovědět hned. U hendikepovaných pacientů je vhodné chvíli počkat, poskytnout čas na zformulování odpovědi. Většina pacientů přichází k lékaři sama, v našem případě je ale někdy nutné, aby s pacientem přišel i doprovod odborný či rodinný. Pokud budeme hovořit o dětských pacientech, existuje názor, že rodič do ordinace nepatří. Pokud se ale jedná o nespolupracující nebo velmi malé dítě, je přítomnost rodiče žádoucí (zejména při vyšetřování batolat je ideální, aby dítě sedělo rodiči na klíně a ten jej přidržoval). Pocit blízké osoby může v dítěti vyvolat větší jistotu, psychickou a sociální podporu a tím větší míru spolupráce dítěte. Doprovod, který přichází s mentálně postiženým jedincem, bývá pro lékaře mnohdy cenným pomocníkem. Zná svého svěřence, dokáže rychle a vhodně interpretovat jeho chování a zná jeho verbální i nonverbální projevy. [29, 18] Komunikace s dítětem Jak jsem již uvedla, správná komunikace s dětským pacientem je zásadní podmínkou vyšetření, přičemž důraz bychom měli klást zejména na komunikaci s ním samým. Důležité je navázání kontaktu. Když máme pocit, že se nám to nezdařilo, protože je dítě příliš malé a nereaguje na nás tak, jak bychom si představovali, musíme být trpěliví a klidně se na dítě opakovaně obracet. U velmi malých dětí a kojenců je dobré přistoupit k dítěti tak, aby nám dobře vidělo do obličeje, mluvit klidným a vlídným hlasem a vyhnout se přehnané stimulaci. Je vhodné také používat nonverbální komunikaci (držení, houpání, hlazení), abychom dítě utišili a navázali s ním dobrý vztah. V předškolním věku dítěte se vyjadřujeme stručně, jasně a srozumitelně. Používáme jednoduchá slova a krátké věty a mluvíme klidně a pomalu. Udržujeme oční kontakt, pokud to dítě toleruje. Když nám dítě něco sděluje, nepřerušujeme jej. Velice dobré je využívat,,terapii hrou pro vysvětlení vyšetřovatelských úkonů a dáváme dítěti možnost, aby se samo rozhodovalo. Při komunikaci s dítětem jsou rozdíly nejen v jeho individualitě, ale také v pohlaví. Zatímco děvčátko se může zdát klidnější a více nakloněné spolupracovat, chlapci mohou být při ošetřování poněkud netrpěliví a mohou špatně snášet jakákoliv omezení (nemusí to být ale pravidlem). Nesmíme zapomenout dítě chválit a oceňovat jeho snahu. Prostředí, kde je dítě vyšetřováno, hraje také 12

13 důležitou úlohu. Bílá sterilita a anatomické nákresy na zdi jsou zcela nevhodné. Snažíme se tedy maximálně o neformální a nejzábavnější úpravu pracoviště a využíváme toho při navázání kontaktu s dětským pacientem. [30, 29] Komunikace se seniorem Komunikace se starým pacientem má svá specifika, kterých si každý vyšetřující musí být vědom. Jak jsem již zmiňovala výše, se stářím přichází kromě zhoršení zraku, sluchu a paměti také postupná změna celé psychiky a tím se pro starého člověka dříve běžné situace a úkony stávají obtížnějšími a často je nedokážou zvládnout bez pomoci druhých. Protože samotná návštěva lékaře nebo jakékoliv jiné vyšetření je pro starého člověka zátěžovou situací, na kterou se dlouze fyzicky a psychicky připravuje, je důležité na něj nespěchat a nedávat najevo svoji netrpělivost. Je důležité mluvit pomalu a zřetelně, protože mnoho starých lidí trpících nedoslýchavostí si napomáhá odezíráním z pohybu našich úst. Při vysvětlování postupu vyšetření či sdělování diagnózy se snažíme vyvarovat dlouhým souvětím a složitým odborným výrazům. Při odebírání anamnézy můžeme počítat s určitou rozvláčností při vysvětlování pacientových potíží a často i s přibarvením informací ze strany pacienta, v jeho snaze vylíčit daný problém co nejpřesněji. Toho ale můžeme využít a důkladně se vyptat pacienta na další nemoci, kterými trpí a zároveň provést lékovou anamnézu.[28,33] U samotného vyšetření je potřeba pacienta povzbuzovat ke spolupráci a chválit. Pokud si pacientův stav vyžaduje zdlouhavější a rozsáhlejší výkony, je dobré je rozdělit do více návštěv. Toto může být komplikovanější ve smyslu dopravy a další přípravy na vyšetření. Pokud však budeme pacienta,,trápit v ordinaci delší dobu, může to mít za následek únavu, nespolupráci a neochotu přijít příště. Během vyšetření dáváme pacientovi delší přestávky pro odpočinek (,,můžete si oddálit čelo, promrkat, napít se ). Zejména při zdlouhavějším vyšetřování na štěrbinové lampě je vhodné nechat pacienta chvíli odpočinout. Pokud během vyšetření očekáváme jakékoliv komplikace například při dlouhém osvitu štěrbinovou lampou, je na místě o tom pacienta (popřípadě jeho doprovod) informovat a vyhnout se tak případným konfliktům. (,,Vy jste ale neříkala, že mi budete tak dlouho svítit do oka, vždyť teď nic nevidím! ) Pokud máme již pacienta vyšetřeného a je třeba zvolit vhodnou korekční pomůcku či lék, musíme počítat s tím, že se staří lidé často obtížně rozhodují pro radikálnější 13

14 řešení. Připravme se na variantu, že budeme muset pacienta třeba delší dobu přesvědčovat, proto naše argumenty musí být stručné, dobře pochopitelné a optimisticky naladěné. [20, 28, 29] Příklad: pacient si žádá brýle hrazené zdravotní pojišťovnou a nechce platit navíc. Díky jeho vysokým dioptriím je ale sklo těžké a brýle mu kloužou z nosu. Zkusme pacienta přesvědčit, že při zvolení plastikových skel a mírného ztenčení se mu tak dostane většího pohodlí, byť za příplatek. Na závěr, pokud pacienta informujeme o dalším postupu léčby a instrukcích, si ověříme, zda všem našim informací porozuměl a nezapomněl je. Pacient nám může vlastními slovy popsat, jaké budou následující postupy. Pokud budeme vyšetřovat člověka velmi starého, či s pokročilou demencí, měli bychom o postupu léčby, případně o nošení korekční pomůcky informovat i rodinného příslušníka či doprovod Komunikace s mentálně postiženým člověkem V praxi se velmi často setkáváme s vyšetřováním starých lidí, méně často ovšem s lidmi mentálně postiženým nebo jakkoliv hendikepovanými. Ti však potřebují také pomoc a vyžadují si profesionální zacházení a vysokou míru naší trpělivosti a empatie. Mentálně postižení pacienti tvoří velkou skupinu v rozsahu předškolního věku až po dospělé. I když se jedná o dospělé pacienty, povaha jejich postižení je vede k tomu, že na mnohé situace reagují jako děti. Velmi často přicházejí na vyšetření s doprovodem. Několik základních pravidel pro komunikaci při ošetřování mentálně postiženého pacienta zní takto: K mentálně postiženému člověku je třeba přistupovat jako k běžným jedincům. Nechceme hrát roli pěstouna, rodiče ani vychovatele a i když je přítomen doprovod, snažíme se komunikovat přímo s pacientem, abychom navodili pocit důvěry. Před samotným vyšetřením je zapotřebí si od rodiče či doprovázející osoby zjistit, na co je pacient zvyklý, co mu vadí a čeho se bojí (například nesnese, aby se někdo cizí dotkl jeho hlavy) a jak se chová, když má podstoupit bolest či něco nepříjemného. Tímto krokem si můžeme ušetřit pozdější problémy a komplikace. Stejně jako u starých lidí, na hendikepované pacienty nespěcháme, jednáme s nimi trpělivě a jsme vůči nim a jejich projevům tolerantní. Tito pacienti jsou totiž velmi citliví i na nonverbální projevy, může je tedy jednoduše vyvést z míry i tón našeho hlasu, mimika, gestikulace 14

15 a rychlost pohybů. V průběhu vyšetření je potřeba pacienta pochválit a povzbuzovat jej, abychom v něm vyvolali pocit, že jde vlastně jen o jakousi formu hry a vyšetřování se pro něj stalo něčím jiným a zábavným. Hovoříme vždy pomalu, klidně, v krátkých větách a opět nebudeme používat složité výrazy, kterým by pacient nemusel rozumět. S mentálně postiženým člověkem vždy jednáme s úctou a trpělivostí, protože musíme mít na paměti, že za svůj hendikep nemohou a snaží se s ním sžít s pomocí druhých. [30, 27, 24] U somaticky postižených pacientů bývá rozsah jejich pohyblivosti značně omezen, využívají tak různých ortopedických pomůcek, berlí a vozíčků. Je tedy dobré uzpůsobit vyšetřovnu potřebám i těchto pacientů a zajistit, aby její dostupnost pro ně nebyla bariérou. Tělesně postižení pacienti jsou zcela normální lidé, duševně zdraví, i když jejich vnější projevy chování mohou laika zmást. Výraz obličeje v nás může vyvolat mylnou představu, že jde o člověka, který je postižený mentálně, protože různé formy tělesných postižení často postihují i orgány řeči a ta se potom stává těžko srozumitelnou. Součástí některých somatických postižení mohou být i mimovolné pohyby hlavy nebo končetin, což samozřejmě stěžuje průběh vyšetření zejména mimovolné pohyby hlavy při vyšetření očí jsou nebezpečné. Přestože tělesné postižení zhoršuje jejich pohyblivost, jsou ve velké míře schopni a naučeni se o sebe postarat sami. Buďme tedy opatrní při nadměrném pomáhání při přemisťování, usazování a vstávání, aby se pacient necítil poníženě a méněcenně. Stejně jako u předchozích skupin pacientů je nutné obrnit se určitou mírou trpělivosti, nezapomínat na pochvaly, které povzbuzují ke spolupráci a jednat s pacienty s úctou a respektem. [27, 30] 15

16 2 KOREKCE ZRAKU 2.1 Specifické vyšetřovací metody jednotlivých skupin pacientů Při vyšetřování a léčbě musíme přistupovat ke každému člověku individuálně, s ohledem na jeho potřeby a fyzické i duševní zdraví. Způsoby vyšetřování a léčby různých nemocí nelze popisovat paušálně a aplikovat je stejně na všechny pacienty. Po odebrání anamnézy a zjištění pacientova problému si sami zvolíme, jaký způsobem budeme vyšetřovat a které přístroje a metody jsou nejvhodnější právě pro daného jedince. Stejně je tomu i u dětí, mentálně či jinak hendikepovaných pacientů a starých lidí, kteří individuální přístup potřebují více, než kdokoliv jiný Dětský pacient V předchozích kapitolách jsem uvedla, jak důležitou roli před a během vyšetření hraje komunikace. Nyní si zmíníme nejefektivnější metody vyšetřování dětí, které nám pomohou co nejlépe objasnit příčiny nemocí či refrakčních vad. Jednou z nejdůležitějších součástí samotného vyšetření je příprava. Dítě je třeba na vyšetření připravit dostatečně dopředu, obeznámit ho s tím, jak bude vyšetření probíhat a za jakým účelem se provádí (už tě nebude bolet hlavička, budeš vidět hezky na tabuli, uvidíš lépe na televizi) a motivovat jej tak, aby se na vyšetření těšilo. Je také třeba dítěti vysvětlit, jaké nástroje či pomůcky se budou u vyšetření používat a doma dítěti připravit podobnou pomůcku - vynikající metodou je například předkreslení obrázkových optotypů (srdíčko, kolečko, domeček). Vyšetřování dětí je o to komplikovanější, že vývoj oka není zcela dokončen dochází k postupné emetropizaci, proto se můžeme setkávat s vadami, které jsou pro daný věk specifické a netřeba je pokládat za nějakou patologii či špatnou diagnózu (v průběhu emetropizace může v časném věku dítěte oko dosáhnout hodnot až + 3 D). [3] Vyšetření refrakce a zrakové ostrosti: Novorozenci, kojenci a někdy i větší děti, které ještě příliš nespolupracují, se nejlépe vyšetřují v leže se zafixovanou hlavou. Druhou volbou je vyšetření za asistence 16

17 rodiče, kterému dítě sedí na klíně a sestra nebo sám rodič pomáhají fixovat hlavičku. Vyšetření refrakce u dětí se nejčastěji provádí za pomoci skiaskopu v cykloplegii. U dětí předškolního věku je toho docíleno za pomocí 0,5 % nebo 1 % atropinu, který se vkapává do obou očí 1 2 x denně po dobu až jednoho týdne. Ve školním věku se k cykloplegii používá Cyklogyl, Mydriacyl nebo Skopolamin. Kromě cykloplegie můžeme využít také tzv. Mohindrovu metodu. Tato metoda je rychlejší a umožňuje následné kompletní vyšetření. Je prováděna v úplné tmě, kdy mají obě oči uvolněnou akomodaci. Vyšetřované dítě sedí na klíně rodičů, a je proto při pomalém snižování intenzity světla klidnější. Vyšetření je prováděno monokulárně a ze vzdálenosti 50 cm a proto se doporučuje odečíst 1,25 D od zjištěné hodnoty refrakce. [5, 21,19] Při opakovaných měřeních refrakce není výsledná hodnota vždy stejná. Pokud změna v naměřené hodnotě nepřekračuje ±0,5 D, považujeme stav refrakce za nezměněný. Je-li nově naměřená hodnota vyšší než 0,75 D hodnotíme refrakci jako změněnou vyšší, nebo nižší. Na některých pracovištích lze vyšetřit refrakci a vady oka pomocí přístroje Plusoptix, který je velice rychlou a snadnou metodou při preventivním screeningovém vyšetření. Vyšetřování může provádět i optometrista či odborně proškolený zdravotnický personál. Podrobněji se tímto přístrojem budu zabývat v následujících kapitolách. V předškolním věku již můžeme využívat optotypů obrázkových nebo E háků. [19,35,45] Nejčastější optotypy pro vyšetření dětského pacienta tedy jsou: Tellerovy karty Tellerovy karty jsou rychlá a spolehlivá metoda stanovení ostrosti zraku u kojenců, dětí a neverbálních dospělých. Princip toho vyšetření spočívá v tom, že pokud je zraková ostrosti dítěte v pořádku, automaticky fixuje kontrastní pruhy nakreslené na předkládaných kartách a sledujeme pohyb jeho očí směrem ke vzoru. Této metodě vyšetření se říká preferenční technika a několikaletou studií bylo zjištěno, že touto metodou lze zjistit odchylky od normálního vývoje zraku. [11, 24] 17

18 Obr. 1: Tellerovy karty [46] Cardiff cards Podobně jako Tellerovy karty funguje i princip Cardiff cards. Dítě pozoruje jednotlivé karty, na kterých jsou nakreslené různé obrázky umístěné v horní nebo dolní části karty. Obrázky jsou nejdříve velmi dobře vidět a jsou výrazné, postupně však jejich intenzita slábne a vyšetřující opět pozoruje, když dítě přestane obrázek fixovat, protože jej už nebude moci rozeznat. Vyšetřujeme na vzdálenost 1 metru. [ 3,11] Kay pictures Tato metoda testování zrakové ostrosti je určena nejen pro děti, ale i pro dospělé s mentální poruchou. Slouží k vyšetření dětí již od 18 měsíců a fungují na stejném principu jako Lea symbols. Existuje celkem 6 sad obrázků pro měření na dálku i na blízko a každá sada nabízí různé testovací vzdálenosti. [19, 15, 49] Lea cards Lea Cards jsou speciálně vytvořené optotypy pro malé děti a analfabety. Lze je využívat při posouzení zrakové ostrosti jak do dálky, tak na blízko. Existují v několika variantách a jsou v provedeních i pro zjišťování kontrastní citlivosti, rozsahů zorného pole, barevného vidění adaptace, vnímání pohybů, akomodace atd. Klasickými znaky jsou symboly - jablko, pětiúhelník, čtverec a kruh. [15,24] Pflügerovy háky Pflügerovy háky jsou znaky složené ze tří čar stejně dlouhých a jedné kratší o 1/5 18

19 velikosti háku. Vyšetřované osoby určují polohu otevřené strany znaku a jako pomůcka jim slouží napodobenina znaku, kterou natáčí do téhož směru. (u malých dětí lze natrénovat průběh vyšetření doma). Také je možné směr určit slovně, pokud to znalosti pacienta dovolí. Využití je zejména u dětí a analfabetů. Děti ve školním věku, které už znají abecedu, můžeme vyšetřit klasicky za pomoci vyšetřovací sady s předchozím objektivním měřením na autorefraktometru. [5, 15] Doplňková vyšetření: V období vývoje zrakového aparátu je důležité pozorovat vývoj postavení očí a schopnost binokulárního vidění. Vyšetřujeme tedy motilitu, postavení očí, směr fixace a barvocit. Motilitu vyšetřujeme v devíti pohledových směrech, a to pomocí perimetru, který nám udává míru postižení v jednotlivých pohledových směrech a je to tzv. kvantitativní vyšetření. Orientační vyšetření provádíme pomocí bodového zdroje či hračky, kterou pohybujeme v jednotlivých pohledových směrech a zjišťujeme pohyb očí dítěte. Vyšetření postavení očí provádíme pomocí zakrývacích testů, které nám pomohou odkrýt okohybné odchylky a tím zjistit i přítomnost strabismu. Další metody vyšetření, jako je Hirschbergova metoda nebo Brücknerův test, jsou určeny pro děti od 2 let věku a je nutné je provádět v zatemněné místnosti, což může být pro některé dětské pacienty stresující a může to ovlivnit míru jejich spolupráce. Nejpřesnější a nejefektivnější metodou tedy zůstává zakrývací test, prováděný za normálního osvětlení bez doplňujících pomůcek. Tím je možné jej provést prakticky kdekoliv, i v domácím prostředí. Barvocit vyšetřujeme od tří let věku a nejjednodušším způsobem je použití pseudoizochromatických nebo Ishihara tabulek. U velmi malých dětí lze již v útlém věku sledovat vývoj barvocitu pomocí seřazování kostek stejných barev. Na přístroji zvaném Nagelův anomaloskop je vyšetření možné až od šesti let věku. [3, 5, 26, 8] 19

20 Obr. 2: Barevné kostky pro vyšetření barvocitu [47] V tzv. senzitivní periodě (období do ukončení vývoje oka binokulárních funkcí) je velice důležitá stimulace zraku. Pokud je stimulace zraku nedostatečná nebo je cvičení zanedbáváno, může se oko stát amblyopickým a objeví se nystagmus. Do programu pro stimulaci zraku jsou zařazeny děti, u kterých se projevuje alespoň reakce na světelný podnět. Kromě stimulačních pomůcek (hraček) se také vytváří takzvané stimulační koutky, kde se prostředí kolem dítěte (postýlka, dětský koutek) upraví pomocí barevných a kontrastních černobílých ploch takovým způsobem, aby zaujalo zrak dítěte. Tento způsob cvičení se nazývá,,pasivní zraková stimulace. (viz. kapitola ) [8] Obr. 3: Stimulační koutek [48] 20

21 Vyšetřování očních chorob: Nejčastějšími očními chorobami u dětí jsou kongenitální katarakta, retinopatie nedonošených, glaukom a retinoblastom. U velmi malých dětí se komplikovanější vyšetření těchto onemocnění vyšetřují v anestezii, aby bylo dosaženo co nejpřesnějších vypovídajících hodnot. Přední segment oka lze pozorovat s pomocí přenosné štěrbinové lampy, u větších dětí lze zvolit vyšetření klasickou ŠL. Pro vyšetření zadního segmentu je pro dítě nejrychlejší vyšetření oftalmoskopem (lze v jakékoliv pozici) či fundus kamerou. Ostatní podrobnější vyšetření jako je ultrazvuk, počítačová tomografie či magnetická rezonance je nutné provádět v anestezii. Kongenitální kataraktu můžeme diagnostikovat i makroskopicky, kdy se při osvitu zornic dítěte nevybaví červený reflex, ale bílý reflex očního pozadí (tzv. leukokorie), který je pro toto onemocnění klasickým projevem. Při vyšetřování nám může pomoci přenosná štěrbinová lampa či retinoskop, vyšetřen provádíme v cykloplegii a vyšetření ultrazvukem (B-scan) v narkóze. Glaukom lze i u velmi malých dětí nejjednodušeji vyšetřit tonometrií v anestezii dítěte. Nebude tak hrozit naměření falešně vysokých hodnot při nespolupráci dítěte (např. mrkání odrazem od víčka se mohou načíst falešně vysoké hodnoty tlaku). V anestezii vyšetřujeme také při podezření na retinoblastom za pomocí fluorescenční angiografie či počítačové tomografie. [3, 5, 16,19] Senior Také vyšetřování starších pacientů má svá úskalí. Jedním z nejdůležitějších momentů je samotné rozhodování se pacienta, zda se na vyšetření zraku dostaví. V kapitole o komunikaci jsme si zmínili, jak se s postupujícím stářím mění pacientova psychika a tím i priority. U velmi starých osob je důležité rozhodování, jaký přínos má pro ně kvalitní vidění, a zda pro ně nebude samotné oční vyšetření neúměrnou zátěží ve srovnání s výsledkem. Často se řídí heslem, že přínos pro ně musí být efektivnější než úskalí spojená s vyšetřením. U pacienta s demencí je potřeba vypozorovat důležitost dobrého vidění. Ať již při běžné orientaci pohybu, což je velkým přínosem pro jeho větší samostatnost, nebo zda se pacient věnuje specifickým aktivitám, jako jsou různá ergoterapeutická cvičení či výtvarné činnosti, které napomáhají jeho spokojenosti a zlepšení duševního stavu. Je vhodné od rodinných příslušníků či pečujícího personálu 21

22 zjistit, zda pro daného pacienta bude akceptovatelné mít na obličeji brýlové obruby a zda je schopen posoudit jejich význam a pochopí jejich přínos. [20, 28] Vzhledem k různým typům a stupňům demence u seniorů, se musí postupovat vysoce individuálně, v některých případech je vhodné zapojit i rodinné příslušníky, protože ti mohou mít pozitivní vliv na pacientovo rozhodování. Vyšetřování refrakce: Při vyšetřování refrakce u starších pacientů můžeme postupovat obdobně, jako jsme zvyklí v běžné praxi, pokud to ovšem pacientův zdravotní stav dovolí (neomezuje tělesné onemocnění). Orientační vyšetření provedeme na autorefraktometru (ideálně vybaveným zhodnocením OT) a subjektivní refrakci provedeme pomocí vyšetřovací sady, snadnější a rychlejší způsob pro pacienta může být stanovení refrakce za pomoci foropteru. Přestože může být při vyšetření navozena přístrojová myopie (odchylka však bude velmi malá), s ohledem na vysoké dioptrie ve stáří je však měnění čoček ve foropteru rychlejší, přesnější a pro pacienta se vyšetření výrazně zkrátí. (Pokud budeme pacienta s vysokými dioptriemi vyšetřovat pomocí vyšetřovací sady, pomůžeme si předsazováním čoček s vyššími hodnotami, kdy se pohybujeme okolo hodnot naměřených autorefraktometrem, a pokládáním jednoduchých, ale přesně specifikovaných dotazů na změnu obrazu). Při zdlouhavém vyšetření můžeme snadno ztratit pacientovu pozornost a jeho zájem na spolupráci, zejména pokud se jedná o velmi starého či labilního jedince. ( Kolikrát mi tam tu čočku ještě dáte? Už jsem vám říkala, že jednička je lepší, tak proč to pořád měníte? Víte co, já už ani nevím, co vám mám odpovědět, dejte mi tam, co chcete ). Pokud pacient nespolupracuje při vyšetřování subjektivní refrakce, nebo mu to zdravotní stav nedovoluje, lze velikost vady určit také pomocí skiaskopu. [5, 28,20] Doplňková vyšetření: Pokud je pacient schopen i jiných doplňkových vyšetření, nebo by nás specifické vyšetření mohlo přivést ke zjištění či potvrzení jiné předpokládané diagnózy, můžeme provést například vyšetření barvocitu pomocí barvocitových tabulek (lze provádět i v leže), vyšetření motility (alespoň orientačně) v devíti pohledových směrech, pomocí bodového zdroje světla, či schopnost binokulárního vidění nebo přítomnost okohybných odchylek za využití zakrývacího testu. [34] 22

23 Vyšetřování očních chorob: S postupujícím stářím se nemoci a zdravotní stav projevují také na očním aparátu. Typická onemocnění spojená se stářím, jako je věkem podmíněná makulární degenerace, šedý zákal, glaukom či diabetická retinopatie, lze diagnostikovat pomocí několika přístrojů, které představují nejefektivnější a nejrychlejší způsob vyšetření. Oční koherentní tomografie je neinvazivní vyšetření předního i zadního segmentu oka a diagnostikuje onemocnění jako je Věkem podmíněná makulární degenerace, diabetická retinopatie, glaukom či odchlípení sítnice v důsledku stárnutí sklivce. Pokud je pacient schopen alespoň chvíli setrvat v takové pozici, aby bylo vyšetření provedeno, může nám přístroj komplexně zhodnotit celý zadní segment oka a odhalit spoustu abnormalit a patologií. Přesný obraz stavu sítnice nám poskytne také fundus kamera. Zde je vyšetření velice rychlé, nemapuje však sítnici ve 3D obraze a opět vyžaduje vyšetření v sedě s nehybnou fixací hlavy. V případě nespolupráce či tělesného omezení, lze oční pozadí zhodnotit pomocí oftalmoskopu, takové vyšetření ale není příliš přesné. Při zkoumání předního segmentu oka lze jako nejrychlejší metodu využít štěrbinovou lampu. Pokud pacient není schopen déle setrvat v jedné pozici, můžeme jej vyšetřit i v leže pomocí přenosné ruční štěrbinové lampy. [5,21] Mentálně postižený pacient Poslední skupinou pacientů, která si vyžaduje zřejmě nejvíce pozornosti, jsou mentálně postižení lidé. Metodika a způsob vyšetření jsou si velice podobné s vyšetřováním dětí a starých pacientů, je to v podstatě kombinace metod, používaných u těchto dvou skupin. Rozdíl je pouze v přístupu k těmto pacientům a komunikaci s nimi. Vyšetřování hendikepovaných pacientů například ve stomatologii velice pokročilo, a začíná se o metodiku a způsob zajímat čím dál více lékařů a vyšetřujících. V našem oboru ovšem vidím velkou mezeru v přístupu k těmto pacientům, zejména ze strany lékařů, kteří těmto pacientům nevěnují takovou pozornost, jakou by si zasloužili a jakou potřebují. Vysvětlováno je to zejména nedostatečnou časovou kapacitou potřebnou k vyšetření. Zajímavé ale je, že například ve stomatologii takový problém neexistuje. [29, 28,30] 23

24 Vyšetřování refrakce: Vyšetření refrakce je hlavním a nejdůležitějším úkolem optometristy či očního lékaře, nejedná-li se o oční choroby. Důležitou roli zde hraje efektivita a čas. Mentálně postižení jedinci, stejně jako děti, nedokážou příliš dlouho udržet pozornost a mnohým působí velký problém nepohybovat se a zůstat delší dobu v klidu na jednom místě. Na rozdíl od malých dětí, kde hrají velkou roli i rodiče, kteří mohou dítě různými způsoby motivovat, uklidňovat nebo dítěti přikázat, aby zůstalo v klidu, na mentálně postižené pacienty, kteří často trpí specifickými psychickými chorobami, žádné,,donucovací prostředky aplikovat nelze. Pokud jednou ztratíme důvěru a pozornost, je velmi těžké na vyšetřování navázat. Proto je důležité provést co nejlépe a nejrychleji refrakci, a doplňkové testy provést při příští návštěvě nebo v případě, že bychom měli podezření na výskyt jiné poruchy očního aparátu a tato vyšetření nám mohla být předpokladem pro jejich objasnění. Pokud pacient není i somaticky postižený, je možné jej vyšetřit na klasickém stolním autorefraktometru nebo použít přenosný autorefraktometr, kterým lze vyšetřit i ležícího pacienta. I když jsou hodnoty refrakce z toho přístroje nepřesné a v běžném vyšetřování jsou pokládány za orientační, nemáme-li jinou možnost vyšetření, lze tyto hodnoty v krajním případě použít jako výchozí pro brýlovou korekci. Druhým a přesnějším způsobem vyšetření je použití skiaskopu, kterým opět můžeme vyšetřovat i pacienty kteří jsou upoutaní na lůžko. (způsobem vyšetřování pomocí skiaskopu jsem se budu zabývat v následujících kapitolách). Během vyšetřování je ovšem důležité zajistit to, aby pacient fixoval na vzdálený bod za vyšetřujícím z důvodu pozorování odrazu paprsku od sítnice. Z vlastní zkušenosti však vím, že je to velice náročné, zejména pokud se jedná a vyšší stupeň postižení. K této metodě korekce je zapotřebí ideálně 3 osob - vyšetřujícího, sestry či rodinného příslušníka, který bude udržovat pacientovu pozornost a soustředění, a člověka, který by mohl mentálně postiženému,,přidržovat či fixovat hlavu v jedné pozici. (pokud vyšetření trvá déle, pacient již podobně jako malé dítě nedokáže držet hlavu ve vzpřímené pozici a ta mu klesá dolů). Pokud se jedná o lehčí formu postižení, lze využít pomůcek pro vyšetřování dětí zjednodušené optotypy jako Lea symbols, Kay Pictures, popřípadě E háky či Pflügerovy 24

25 háky. Jako nejefektivnější obrázkový optotyp se u této skupiny osvědčily Kay Pictures. Obrázky jsou zde různé a vyšetřovaný tak dokáže lépe rozlišit různé tvary. V případě Lea symbols jsou některé znaky (kolečko, jablíčko) pro mentálně postiženého člověka nejednoznačné. [24, 41] Obr. 4: Kay pictures [49] Doplňková vyšetření : Jak jsem již zmínila, ideálního stavu, kdybychom mohli během jedné návštěvy provést celou sérii standardních testů, dosáhneme velice zřídka. Můžeme provést testy na barvocit či kontrastní citlivost ( Hiding Heidi low kontrast test, Lea gratings ). Přesto, bude-li to alespoň trochu možné, měli bychom vyšetřit správnou funkci okulomotoriky, která nám poskytuje informace o stavu okohybných svalů, a mohli bychom se tak do budoucna vyhnout například problémům s tupozrakostí. Vyšetření lze lehce provést pomocí světelného podnětu, nebo předmětu, který bude pro pacienta dostatečně zajímavý, aby jej fixoval. Ze vzdálenosti asi 50 cm pohybujeme předmětem v 9 základních směrech (podobně jako při vyšetřování motility) a sledujeme pohyby očí (divergence, konvergence, plynulost). Mnoho pacientů s mentální poruchou (např. Downovým syndromem) však trpí nystagmem, což může být při vyhodnocení výsledků tohoto vyšetření zavádějící. [29,41,37] Vyšetřování očních chorob: Mentálně postižení jedinci v závislosti na typu postižení velmi často trpí různými chorobami, typickými pro jejich poruchu. Jsou to například keratokonus, retinopatie 25

26 nedonošených, odchlípení sítnice, nystagmus. Orientačním vyšetření lze provést pomocí oftalmoskopu, kde můžeme pozorovat oční pozadí a změny na sítnici, v případě předního segmentu oka lze použít přenosnou štěrbinovou lampu. Některé patologie, jako je nystagmus či keratokonus, lze pozorovat makroskopicky, v případě keratokonu však až ve stádiu značné progrese, kdy nám tvar víčka napoví o změně tvaru rohovky. Na očních klinikách se tato či komplikovanější vyšetření provádí v anestezii (stejně jako u malých dětí), aby bylo dosáhnuto co nejpřesnějších a nejkvalitnějších výsledů. Pacienti s těžkou psychickou poruchou nemusí cizí osoby akceptovat nebo jim umožnit bližší kontakt. Je nutné mít na paměti, že asistence rodiče, či pečovatele je při veškerých vyšetřeních žádoucí. Ačkoli se během návštěvy a vyšetření musíme soustředit výhradně na pacienta a co nejvíce s ním komunikovat, nesmíme zapomenout, že samotná návštěva je pro mentálně postiženého vysoce nestandardní situací a může u něj docházet k emočnímu vypětí, které dokáže eliminovat pouze jemu blízká osoba. [13,19,23, 29] 2.2 Základní přístroje pro vyšetření nespolupracujícího pacienta Vzhledem k omezené spolupráci pacienta a časové tísni musíme při vyšetřování zraku zvolit co nejpřesnější a nejefektivnější způsoby vyšetření. Některé přístroje vyžadují určitou míru spolupráce pacienta a absolutní klid v průběhu měření. V našem případě je ale třeba volit takové techniky, které jsou pro pacienta nenáročné a rychlé. Jedním z největších přínosů při vyhodnocování refrakce je přístroj Plusoptix, který slouží zejména ke screeningu a preventivnímu vyšetřování refrakčních vad u dětí, lze jej ale využít i pro měření refrakce dospělého pacienta. V současné době se tento přístroj využívá zejména na specializovaných pracovištích soustředěných na vyšetřování a korekci zraku u dětí, postupně se ale začíná používat i v ambulancích dětských oftalmologů. [5,35] Plusoptix Přístroj Plusoptix je primárně určený k preventivnímu, screeningovému záchytu refrakčních vad u dětí v rizikovém období věku, to znamená od 6 měsíců do 3 let. Je to ruční binokulární autorefraktometr (videoretinoskop), který objektivně zhodnocuje 26

27 refrakci a jeho funkce je podobná videokameře. Přístroj slouží jako preventivní test a nenahradí podrobné vyšetření oftalmologa nebo optometristy. Na trhu existují dvě varianty tohoto přístroje. Varianta A09 pro oftalmology a ortoptisty a varianta S08 a S09 pro pediatry. Varianta A09 je přistroj bez automatického vyhodnocování a je třeba, aby výsledky vyhodnotila zodpovědná osoba, která potom svým podpisem do certifikátu potvrdí správnost výsledků a má odpovědnost za závěr. Měření na tomto přístroji by se mělo opakovat s 1 roční pravidelností a bez podpisu odpovědné osoby není tento test validní. Varianta S08 a S09 pro pediatry je nastavena pro automatické vyhodnocování výsledků měření a naměřené veličiny se hodnotí vždy podle tabulky kritických hodnot. I v případě měření tímto přístrojem je potřeba podpis pověřené osoby, aby byly výsledky považovány za platné. Vyšetřování na přístroji Plusoptix může vykonávat oftalmolog, zejména dětský oftalmolog a praktický lékař. Z nelékařských profesí optometrista, ortoptik a zrakový terapeut - ovšem pouze v omezeném rozsahu a za asistence lékaře. Optik, optický technik nebo prodavač v optice toto vyšetření vykonávat nesmí vůbec. Tento test je nejlepší provádět mezi měsícem věku a rescreening provádíme za 1 rok, takže v 18 měsících věku. Má-li dítě pozitivní rodinnou anamnézu, bylo by vhodné vyšetření poté opakovat častěji asi ve 2 a 3 letech věku. Pokud měříme děti do 3 let, jedná se o screeningové měření, po 4. roce se již jedná o test pro záchyt kritických hodnot refrakce, které nebyly dříve zjištěny. Obr. 5: Vyšetřovací přístroj Plusoptix [50] 27

28 Během neinvazivního měření jsou oči testovány současně (binokulárně), a jak již bylo zmíněno, není zapotřebí užití cykloplegik. Dítě sedí rodiči na klíně a vyšetřující je ve vzdálenosti asi 1 metru. Snímač je ovládán jedním spínačem a lze zde tedy přednastavit hraniční (prahové) hodnoty, které potom odpovědná osoba porovnává s kritickými hodnotami tabulky a databáze. Při měření přístroj vydává zvukový signál, aby se napomohlo fixaci očí dítěte. Doba měření je velice krátká, trvá zpravidla jen několik sekund. Za takto krátkou dobu je změřen refrakční stav, hodnoty PD, pupilometrie a pohledový směr v reálném čase. Obr. 6: Hodnoty naměřené přístrojem Plusoptix [51] Přístroj vyžaduje jen minimální spolupráci pacienta, je třeba zajistit jen fixaci očí směrem k přístroji, proto může být také využíván jako pomůcka při vyšetřování refrakce u nespolupracujících pacientů či pacientů s psychickou či mentální poruchou. Velikou výhodou toho přístroje je také jeho mobilnost a jednoduchost provedení. Každý rodič nebo zákonný zástupce by měl po vyšetření obdržet certifikát s vyhodnocenými výsledky, podepsaný odpovědnou osobou nebo štítek s výsledky měření do zdravotního průkazu dítěte. Kopie výsledku vyšetření musí být uchována i u vyšetřujícího lékaře. V případě měření refrakce ve školkách, ústavech nebo jiných zařízeních je zapotřebí souhlas zákonného zástupce s provedením vyšetření a kontakt na odpovědného lékaře. Pokud Plusoptix vyhodnotí test jako pozitivní (překročení nastavených kritických hodnot), mělo by následovat standardní pedooftalmologické vyšetření. Dle výsledků 28

29 měření by se pediatři měli obracet na dětského oftalmologa. Plusoptix není klasický autorefraktor a nelze podle něj psát předpis na brýle. Neodborné a neprofesionální používání Plusoptixu způsobuje znehodnocení možného přínosu nové metody a nadměrné a zbytečné zahlcení dětských oftalmologů. [5,10,35,45] Ostatní přístroje Retinoskopie Retinoskopie je vyšetřující metoda založená na vizualizaci sítnice, která funguje na principu pozorování stínů. Je to poměrně jednoduchý a velmi přesný způsob, jak zjistit pacientův refrakční stav a základní informace o předním segmentu oka bez nutného nákladného vybavení a jeho spolupráce. Tato metoda vyšetření je v praxi jednou z nejlepších voleb v momentě, kdy není možná spolupráce s klientem - jedná se o malé dítě či mentálně postiženého člověka. Jediné čeho musíme docílit je, aby pacient seděl klidně, vzpřímeně a fixoval zrak na nějaký daleký bod. Přístroj je složený z rukojeti, zdroje světla a pozorovací části, přes kterou sledujeme vyvolaný červený reflex, který vzniká odrazem světla od očního pozadí. Samotné vyšetřování spočívá ve sledování červeného reflexu, tj. ve sledování směru pohybu paprsku odraženého světla od sítnice v závislosti na směru pohybu světelného svazku přístroje. Současně s pohybem retinoskopu (po vyhodnocení směru pohybu) předkládáme před oko skiaskopickou lištu se vsazenými sférickými čočkami (spojkami či rozptylkami) s dioptrickými hodnotami a ve chvíli, kdy se reflex přestane pohybovat a pouze problikává, můžeme stanovit hodnotu dioptrií, protože jsme dosáhli tzv. neutrálního stavu. S pomocí pásového retinoskopu můžeme dále pokračovat i ve vyhodnocování míry astigmatismu. [1,5] Autorefraktometr Autorefraktometr je rychlý a snadný způsob jak objektivně zhodnotit pacientovu refrakci bez nutnosti jeho spolupráce. Za běžných podmínek se tento přístroj využívá pro stanovení orientační hodnoty refrakční vady, naměřené dioptrie nemusí být přesné a je tak vhodné jej použít před zjišťováním subjektivní refrakce, abychom si udělali 29

30 obrázek o refrakčním stavu oka pacienta. Nepřesné hodnoty mohou vzniknout jako důsledek navozené akomodace při pohledu do přístroje. Nastává zde tzv. přístrojová myopie a vada tak může být vyhodnocena s většími minusovými hodnotami, což zapříčiní, že hodnoty myopie jsou nadhodnoceny a hypermetropie je naopak často podhodnocena. V případě, kdy se však jedná o nespolupracujícího člověka či dítě a žádná jiná metoda nám nedovoluje zjistit refrakční stav, můžeme výsledky autorefraktometru použít jako výchozí. Podobně jako u retinoskopie musíme docílit alespoň toho, aby se pacient posadil vzpřímeně směrem k přístroji, opřel si bradu a čelo o opěrky přístroje a v klidu pozoroval promítaný obrázek v přístroji. Autorefraktometry mohou být také vybaveny funkcí měření očního tlaku keratometrem, pachymetrem či aberometrem. [5, 10] Oftalmoskop Oftalmoskopie je metoda vyšetřování zadního segmentu oka. Pomocí ručního oftalmoskopu můžeme poměrně jednoduchým způsobem zhodnotit zadní segment oka a orientačně také změřit jeho refrakční stav. Vzhledem ke své velikosti a možnosti manipulace bývá velmi často využíván při komplikovaném vyšetřování nespolupracujících osob, ale hlavně ležících či jinak somaticky postižených pacientů. Přístrojem lze totiž pohodlně vyšetřit jak ležící osoby, tak pacienty v anestezii (používáno zejména u dětí). Vyšetřující pozoruje osvětlenou sítnici otvorem umístěným v hlavě přístroje a pomocí tzv. Reikossova kotouče, ve kterém jsou umístěny čočky v různém dioptrickém rozsahu, může pozorovat detaily sítnice v různém zvětšení nebo s různým filtrem například předřazením zeleného filtru si můžeme zkontrastnit cévy na fundu. Vyšetření probíhá monokulárně, pro každé oko zvlášť a vidíme neobrácený zvětšený obraz. Druhou metodou použití oftalmoskopu je metoda nepřímá. Indirektní hlavový oftalmoskop se liší v úpravě zdroje světla a speciálního binokulárního nosiče kondenzovaných čoček v konvergentní pozici. [1, 5,10,12] Elektofyziologické metody Další kategorií vyšetření, která nám mohou poskytnout objektivní údaje o funkci zrakové dráhy, jsou elektrofyziologické metody. Lze díky nim lokalizovat vrozené i získané poruchy zraku, diagnostikovat onemocnění v souvislosti s toxickým působením léků a využívají se i v případech totální ztráty zraku. Nejčastější metodou, 30

31 která je užívána hlavně při vyšetřování dětí v neverbálním věku či neschopných spolupráce, je metoda snímání vizuálních zrakových potenciálů VEP. VEP (visual evoked potential) fungují na principu změny elektrické aktivity mozku vyvolané působením podnětů z vnějšího okolí, slouží tedy jako odpověď mozkové zrakové kůry na vizuální stimul, která je zaznamenávána pomocí elektrod umístěných na týlní části lebky a odráží oblast od retiny až po okcipitální kortex. Tato metoda je jednoduchá, objektivní a bezbolestná a je využívána především v klinické praxi. [5,36,37] OCT Optická koherentní tomografie Optická koherentní tomografie je bezkontaktní neinvazivní diagnostická metoda, která hodnotí prostor zadního segmentu oka a vzniklé změny na očním pozadí v důsledku očních onemocnění. Zobrazuje přední i zadní segment oka, v případě předního segmentu se soustředí na oblast duhovkorohovkového úhlu a jeho struktur. Výsledkem vyšetření jsou obrazové tomogramy, což jsou řezy strukturou oka, které jsou svojí kvalitou rozlišení dokonalejší než klasický ultrazvuk nebo magnetická rezonance. V případě vyšetření předního segmentu se nejčastěji hodnotí tloušťka rohovky, rohovkové zákaly a měří se velikost komorového úhlu, což je důležité při diagnostice glaukomu uzavřeného úhlu. V okolí sítnice můžeme pozorovat a vyšetřovat zejména VPMD (suchou i vlhkou formu), odchlípení sítnice, diabetickou retinopatii a glaukom. Toto vyšetření je tedy vhodné pro diagnostiku nemocí i u starých pacientů, protože vyžaduje jen minimální aktivní spolupráci. [5, 19] Fundus kamera Fundus kamera slouží pro fotodokumentaci sítnice ale lze s ní snímat i přední část oka. Velice často se používá pro analyzaci možných odchylek od normálu, jednotlivé snímky se v přístroji ukládají a tak je možné i po delším časovém úseku jednotlivé patologie srovnávat a kontrolovat při postupující léčbě. Hlavní část přístroje tvoří pozorovací a osvětlovací systém. Osvětlení sítnice je provedeno paprsky bílého světla, takže barevný obraz je stejný jako při oftalmoskopii. Další důležitou součástí přístroje je kamera, která umožňuje několik snímacích režimů v závislosti na patologii, kterou 31

32 chceme detailně pozorovat. Při detailnějším pozorování zejména dětské sítnice je vhodné využít mydriatika pro rozšíření zornice, není to ale podmínkou, takže na fundus kameře lze pozorovat děti i pacienty, u kterých by bylo obtížné aplikovat kapky do očí, protože vyšetření je nenáročné a velmi rychlé. Fundus kamera nám tedy vyhodnocuje vcelku podrobný záznam struktury sítnice, oblasti makuly a vstupu očního nervu a jeho cév. Lze zde dobře rozeznat diabetickou retinopatii, VPMD, vrozené vady cév, vznik nádorů, krvácení a rychlé informace o stavu oka při úrazu. [1, 5, 19] Ruční štěrbinová lampa Ruční (přenosná) štěrbinová lampa je velice praktickou variací na klasickou štěrbinovou lampu. Používá se v případech, kdy není možné pacienta vyšetřit na klasickém přístroji, a v sedě. Lze s ní tak vyšetřovat somaticky postižené pacienty nebo pacienty upoutané na lůžko. Nejnovější typy poskytují plnohodnotné vyšetření předního segmentu oka, obsahují výměnné filtry například modrý pro podrobné vyšetření rohovky a xenon-halogenová technologie poskytuje jasné bílé světlo srovnatelné s jasem stolního provedení přístroje. Nejmodernější typy jsou vyrobeny ze speciálních odlehčených materiálů (ty nejlehčí váží 70g), takže vyšetřování a manipulace jsou maximálně komfortní jak pro pacienta tak pro vyšetřujícího. [7,17, 31] Obr. 7: Ruční štěrbinová lampa [52] Přenosný autorefraktometr Přenosný autorefraktometr je velkým pomocníkem při vyšetřování refrakce imobilních, mentálně retardovaných či dětských pacientů, kde není možné provést vyšetření na klasickém přístroji, v pozici v sedě. Jednou z výhod přístroje je snadná 32

33 manipulace, kdy se stačí přizpůsobit poloze pacienta a přiblížit se k němu tak, abychom dosáhli optimální vzdálenosti potřebné pro vyměření hodnot. Pro lepší fixaci přístroje můžeme opěrku položit na pacientovo čelo. Pokud jsme dosáhli požadované vzdálenosti, zobrazí se na rohovce pacienta fixační světelný kruh a provede se několik za sebou jdoucích měření, kdy se opět jako výchozí hodnota počítá průměr všech měření. Na přístroji lze také navolit tzv. Quick mode pro rychlé změření refrakce neklidných pacientů či jedinců trpících nystagmem (vhodné zejména u mentálně postižených pacientů, u kterých se v případě postižení Downovým syndromem nystagmus vyskytuje velice často). Součástí přístroje je i oddělitelná tiskárna pro vyvolání naměřených dat a stojan pro automatické dobíjení. [23,25] Obr. 8: Přenosný autorefraktometr [53] 33

34 3 APLIKACE KOREKČNÍ POMŮCKY A ORGANIZACE SOUSTŘEDĚNÉ NA TUTO PROBLEMATIKU 3.1 Korekce brýlemi a kontaktními čočkami Nejčastějším způsobem korekce refrakční vady jsou brýlové čočky. Představují nejjednodušší způsob korekce a často také slouží jako módní doplněk. V našem případě se však musíme soustředit zejména na odolnost brýlí i obruby a na zajištění co nejlepší snášenlivosti korekční pomůcky. U dětí, ale i mentálně postižených jedinců může brýlová korekce představovat velký problém, protože často nemusí pochopit účel nošení brýlí a vnímají je jen jako něco, co je jim vnucováno a co jim překáží na obličeji. Je tedy výhodné volit brýle z co nejlehčích a nejodolnějších materiálů, aby představovaly jen minimální omezení a přizpůsobily se anatomii obličeje. Mnoho vad oka lze také korigovat kontaktními čočkami, které jsou buď tvrdé, nebo měkké. Pro jejich užívání je však nutné dodržovat několik pravidel, která jsou pro uživatele zásadní. U starších lidí může brýlová obruba také sloužit jako nosič naslouchacího zařízení či ektoprotézy. [4,8,45] Brýle Brýle pro děti i hendikepované by měly být vyrobeny z lehkých, pružných a biokompatibilních materiálů. Často se klade důraz také na antialergické materiály, jako jsou grilamid v kombinaci s gumou, či titanflex. Brýlové čočky by měly být ideálně vyrobené z plastových materiálů, neboť jsou velmi odolné a několikanásobně lehčí než čočky minerální. Jsou vhodné do všech typů obrub, lze je snadno zabarvit a tak se bez potřeby střídání brýlí chránit i proti ostrému slunci. Toto mohou ocenit zejména hendikepovaní pacienti. Základním materiálem je polykarbonát, který je lehký a pružný, nevýhodou je však jeho nízká odolnost proti oděru. Častěji bývá nahrazen materiálem Trivex, který se pro svoji vysokou odolnost a praktickou nerozbitnost doporučuje nejen do speciálních sportovních a desénových obrub, ale hlavně nachází uplatnění v dětských brýlích, které jsou stejně jako brýle mentálně postižených dětí i dospělých vystavovány vysoké zátěži. 34

35 Jako doplněk k těmto brýlím lze zvolit i silikonové zarážky za uši, šňůrky či posuvná ramínka, která zajistí, že brýle nebudou klouzat z obličeje. Pro velmi malé děti se vyrábí silikonové či gumové pásky, které pomáhají brýle lépe fixovat. [4,54] Obr. 9: Brýle z odolného plastu se silikonovými zarážkami [54] Kontaktní čočky Korekce vad pomocí kontaktní čočky může být realizována již u dětí v útlém věku. Velkým pomocníkem se stává při korekci dětské afakie. Je to vrozené onemocnění, kdy oční čočka chybí v optické ose a často bývá nahrazena umělou. Jelikož u malých dětí tuto vadu nelze operovat, nejčastějším způsobem je korekce brýlovou či kontaktní čočkou. Nevýhodou brýlového skla a jeho vysokých dioptrií (až + 10 D) je vysoké zvětšení obrazu a změna orientace v prostoru. Častěji se tedy přistupuje ke korekci pomocí kontaktní čočky, kdy změna zvětšení obrazu nepřesahuje 10 % a jsou vhodné i pro korekci jednostranné afakie. Kontaktní čočky mohou pomoci také v korekci amblyopie, kdy může být použití okluzoru nahrazeno neprůhlednou kontaktní čočkou. Druhým typem kontaktních čoček jsou tvrdé čočky, které mají stabilní tvar, díky kterému lze korigovat vady rohovky jako je vysoký astigmatismus či keratokonus, způsobené jejím nepravidelným tvarem či vyklenutím. V případě léčby keratokonu volíme RGP tj. čočky propustné pro plyn, které jsou ve většině případů léčby úspěšné. Jak již bylo výše zmíněno, zásadní je naučit se při používání všech typů kontaktních čoček dodržování pravidelnosti jejich výměny a péči o čočky samotné. Je 35

36 nutné poučit rodiče jak s čočkami správně zacházet a jak je aplikovat, aby se vyhnuli možnému zavedení infekce do oka či propuknutí jiného onemocnění v závislosti na nedostatečné hygieně (např. acanthamoeba). Režim nošení je individuální, dle potřeb jedince, jedná li se ale o malé děti, které čočky používají spíše příležitostně, je nejlepší z hlediska hygieny a péče zvolit čočky jednodenní, u terapeutických čoček je ale možný i roční režim výměny. [3,5,39] 3.2 Kompenzační pomůcky a zvětšovací systémy Aby zrakově postižení mohli lépe vnímat detaily, číst a pracovat na různé vzdálenosti a jejich dioptrie jsou tak vysoké, že brýlová korekce nestačí nebo ji z jakéhokoliv důvodu nemohou nosit, musí využít jiných zvětšovacích pomůcek a zařízení, které jim pomohou se lépe orientovat v běžném životě. Optické kompenzační pomůcky dělíme do dvou skupin: pomůcky do blízka (hyperkorekce - lupy, hyperokulární skla) a do dálky (dalekohledy). Lupy Jednou z nejčastějších kompenzačních pomůcek jsou zvětšovací lupy. Je to nejjednodušší systém, který se používá pro zvětšení předmětu či textu. Základem takovéto lupy je spojná čočka, nebo soustava spojných čoček, které za sebou musí být umístěny tak, aby vyrušily jakoukoliv sférickou a zobrazovací vadu. Takto sestrojená zvětšovací pomůcka potom zprostředkovává obraz, který je přímý, neskutečný a zvětšený. Výhodou těchto pomůcek je, že jsou velmi rozšířené a jejich ovládání je velmi jednoduché. Lehce si s nimi poradí jak staří lidé, tak i mentálně postižení nebo jinak hendikepovaní lidé. Vyrábí se v mnoha variantách tak, aby vyhověly potřebám každého pacienta. Je možné zakoupit lupy světelné, kapesní, ruční a stojánkové, které lze libovolně uchytit a mohou je tak bez problému využívat i ležící pacienti. [5,9] 36

37 Obr. 10: Stojánková světelná lupa [55] Hyperokulární brýle nebo předsádky Další možností, jak zlepšit zvětšení obrazu pozorovaného předmětu, jsou zvětšovací systémy, které se na rozdíl od lup vsazují přímo do speciální brýlové obruby a tím umožní lepší zobrazení a větší pohodlí. Jsou to tzv.,,lupové brýle. Podobně jako zvětšovací lupy, i lupové brýle (hyperokulární čočky) obsahují silné spojkové čočky, které mohou být jednoohniskové či bifokální. Vzhledem k vysoké optické mohutnosti je obvykle pracovní vzdálenost o hodně kratší než u jiných klientů. Tato pomůcka je u zrakově postižených klientů velmi žádaná, protože se dá nosit při všech příležitostech a podobá se běžným brýlím, takže tolik neupozorňuje na přítomnost zrakového postižení a klienti se v ní cítí lépe. [9] Elektronické lupy Hlavním principem elektronických lup je kamera, která vytváří zvětšený obraz předmětu a textu. Takto vytvořený zvětšený obraz se přenáší do monitoru, který už může být součástí systému nebo může být převáděn na televizní obrazovku. Dělí se do tří kategorií televizní lupy, ruční elektronické lupy a zvětšovací software. [9] Televizní lupy Tento systém funguje na základě kamery pevně zabudované na svislém stojanu. Pod kamerou je umístěný pozorovaný předmět (kniha), která je snímána a pacient 37

38 si může libovolně předmět posouvat buď pomocí posuvného stolku (svislým či horizontálním směrem) nebo ručně. Nevýhodou tohoto systému je, že ovládání je poměrně složité a je třeba používání natrénovat. Práce s televizní lupou totiž vyžaduje jinou koordinaci očí a rukou, a to může být zejména pro mentálně postižené klienty velmi problematické. Tato pomůcka je tedy vhodnější pro mladší pacienty, kteří trpí pouze zrakovým postižením, ale orientují se v práci s elektronikou. [9] Ruční elektronické lupy Ruční elektronické lupy jsou plně mobilní. Proto jsou konstruovány tak, aby byly lehké a plně přenosné a poskytly tak uživateli co největší komfort a stálý přístup k informacím. Jsou vhodnější pro osoby s nižším intelektem nebo velmi staré osoby, protože nevyžadují žádné speciální zacházení a nenaruší tolik koordinaci oko - ruka, protože klient posouvá kameru přímo po dokumentu a sleduje zvětšený text na obrazovce. Nevýhodou může být pouze menší rozměr obrazovky, ale i přesto jsou tyto lupy velmi vyhledávanými pomůckami. [9] Zvětšovací software U počítačů se často využívá nainstalování zvětšovacích softwarů, které zvětší text, obrázky i ovládací panely a je tak možné prohlížet si jednotlivé soubory, mít přístup na internet a lze také změnit kontrast a jas písma. Tento software může být užitečný také pro malé děti, které využívají počítačů a tabletů při tréninku zrakových postižení. [9,38] Pomůcky denní potřeby Kompenzační pomůcky pro osoby s postižením zraku nemusí být pouze optického charakteru. Vyrábějí se i drobné pomůcky pro každodenní užívání, které jsou určeny přímo pro klienty slabozraké nebo jinak postižené. Jedná se například o jednoduchou úpravu předmětů užívaných v běžném životě, která může zejména starší generaci osvobodit od neustálého používání optických či elektronických pomůcek. [9,26,44] 3.3 Specifika využití a snášenlivosti korekční pomůcky Jako nejlepší a nejpraktičtější varianta korekčních pomůcek pro pacienty pokročilého věku zůstávají brýle s plastovou brýlovou čočkou, která díky speciálnímu 38

39 odlehčenému materiálu uživatelům přináší úlevu a pohodlí při užívání, jelikož starší lidé mívají dioptrie několikanásobně vyšší než lidé produktivního věku. Vyhnou se tak nepříjemnému sklouzávání brýlí po nose a bolesti za ušima v důsledku jejich váhy. Bohužel plastová brýlová čočka není plně hrazena pojišťovnami, a tak velmi často zůstávají první volbou skla minerální, která ale způsobují v případě vysokých dioptrií problémy se snášenlivostí. Z kompenzačních pomůcek jsou velice často voleny lupy a hyperokulární předsádky. Dětem a mentálně postiženým jedincům je doporučována korekce ve formě brýlí, hlavně v případě vad refrakčních. Je nutné zvolit odolné a odlehčené materiály, které se perfektně přizpůsobí anatomii obličeje, s využitím doplňků, které zabraňují jejich padání (gumičky, zarážky) a tudíž představují zatím jednu z nejpohodlnějších a nejlépe snášených korekčních pomůcek. Mentálně postižení jedinci také velice často využívají pomůcek kompenzačních, jako jsou lupy, či zvětšovací software, které jim umožňují práci a terapii na PC či tabletech. Kontaktní čočky jsou použity zejména při léčbě různých onemocnění oka (terapeutické KČ) nebo korekci nepravidelností rohovky. 3.4 Organizace pro pomoc osobám se zrakovým či kombinovaným postižením Tyfloservis Projekt Tyfloservis napomáhá zrakově postiženým pacientům starším 15- ti let, kteří mají výrazné potíže se zrakem nebo jsou zcela nevidomí. Zajišťuje profesionální služby, podporu a nácvik dovedností, které mohou zvýšit samostatnost takto postižených osob v každodenních činnostech. Snaží se vybavit zrakově postiženého člověka potřebnými informacemi a dovednostmi, aby byl schopen samostatně naplňovat své životní potřeby, orientovat se v běžném životě, seberealizovat se a začlenit do společnosti. Další důležitou úlohou je zprostředkování a nácvik užívání různých kompenzačních pomůcek, které mohou jeho klientům velmi usnadnit orientaci v jejich okolí a alespoň částečně vykompenzovat postižení, nejen zrakové, se kterým se musí dennodenně vypořádávat. Jelikož se Tyfloservis zabývá pomocí zejména osobám starším 15 let, jeho služby 39

40 využívají také dospělí lidé, a ve významné míře napomáhá také seniorům a senilním pacientům v různých stadiích demence. Je zde však vhodné začít spolupracovat s klientem co nejdříve, abychom si získali klientovu důvěru a ochotu spolupracovat a kompenzovat projevy stárnutí i oční vady co nejrychleji. Těmto pacientům se tedy věnuje především z hlediska seznámení se sortimentem různých speciálních optických pomůcek, jak rehabilitačních tak kompenzačních, a s možnostmi jejich získání a způsobem užívání. S ohledem na stáří pacientů je často poskytováno poradenství speciálních komunikačních technik při potížích nejen se zrakem ale i se sluchem, protože tato kombinace je hlavně v pokročilém věku pacientů velmi častá. Je zde kladen důraz na individuální práci s klientem ať už v jeho domácnosti nebo v terénu, na dostatečnou informovanost veřejnosti, a odbornost poskytovaných služeb. Poradenství, výběr pomůcek i rehabilitace jsou poskytovány bezplatně, čímž jsou jeho služby dostupné a otevřené pro každého. [40] Centrum Kociánka Centrum Kociánka poskytuje služby sociální péče pro děti a mládež trpící různými formami postižení, ať už mentálními či fyzickými. Zprostředkovává svým klientům péče týdenní či celoroční v závislosti na míře a typu jejich postižení. Snaží se připravit své klienty na začlenění do společnosti a připravit je na budoucí povolání, pokud jim to jejich zdravotní hendikep dovoluje. Je zde kladen důraz na individuální přístup ke klientovi, na odbornou přípravu pro život, která spočívá v jejich rekvalifikaci, práci v chráněných dílnách a začleňování jedinců do sociálně vzdělávacích programů. Organizace spolupracuje také se speciálními školami, středními a vysokými brněnskými školami a uskutečňuje středoškolské a praktické vyučování přímo v areálu zařízení. V rámci organizace je klientům zajišťována také komplexní zdravotnická péče a různé formy terapií jako fyzioterapie, hipoterapie a různé volnočasové aktivity. Na rozdíl od organizace Tyfloservis, která se věnuje klientům starším 15- ti let a zprostředkovává pomoc převážně při zrakových postiženích, centrum Kociánka se věnuje dětem a mládeži trpící různými formami postižení a podává jim pomocnou 40

41 ruku při začlenění se do společenského života, dosažení normální sociální funkce a uspokojení jejich potřeb a práv a napomáhá také rodinám umět se přizpůsobit a vyrovnat se s postižením, které zasáhlo člena jejich rodiny. [6] Společnost pro ranou péči Společnost pro ranou péči je nestátní organizace, která již 25 let napomáhá rodinám, ve kterých se narodilo dítě se zrakovým nebo kombinovaným postižením a poskytuje jim odborné služby a poradenství při výchově dětí v domácím prostředí. Takto handicapovaným dětem je zajišťována odborná péče v domácím prostředí a jejich rodiče či pečující osoby jsou seznamovány se speciálním způsobem výchovy dětí a spolupracují s odborníky v oboru, kteří jim zajišťují potřebné a včasné informace související s výchovou a podporou vývoje s postižením. Hlavním cílem této společnosti je tedy předat svým klientům cenné zkušenosti a informace potřebné pro vychovávání postižených dětí či dětí s ohroženým vývojem v domácím prostředí a zajistit jim maximální péči a podporu a služby. SPRP zprostředkovává také služby stimulace zraku pro dětské pacienty se zrakovým postižením. Ke cvičení stimulace zraku dochází v domácím prostředí, kdy poradkyně zapůjčuje rodině různé hračky s ohledem na věk a psychický vývoj a úroveň zrakových funkcí a napomáhá tak k rozvoji zrakových funkcí a dalších dovedností dítěte. Jako pomůcky slouží běžné hračky upraveny speciálně tak, aby odpovídaly sníženému zrakovému vnímání. [38] Dětské oční centrum KUKÁTKO Dětské oční centrum KUKÁTKO je na rozdíl od ostatních organizací úzce profilováno na vyšetřování a léčbu očních vad u dětí. Specializuje se na nejčastější oční onemocnění a šilhání, tupozrakost či průplach slzných kanálků u miminek. Toto léčebné centrum se odlišuje od běžných vyšetřovacích metod tím, že se snaží nacházet vlastní nové moderní metody vyšetřování a léčby v závislosti na konkrétním dětském pacientovi a co nejvíce se mu přiblížit pomocí vyvíjení nových edukativních metod a léčebných her v elektronické formě, speciálně pro počítače a tablety. Centrum je vybaveno vlastní ambulancí, kvalitními odbornými pomůckami 41

42 pro léčbu jako jsou okluzory, brýle ) a zabývá se také následnou ortoptickou a neoptickou léčbou. Veškerá léčba je zde plně hrazena pouze některými pojišťovnami, v některých případech tedy musí rodina vyšetření a péči hradit sama. [8] 42

43 4 NEJČASTĚJŠÍ OČNÍ ONEMOCNĚNÍ A PORUCHY ZRAKOVÉHO APARÁTU U JEDNOTLIVÝCH SKUPIN PACIENTŮ Různým typem refrakčních vad oka či onemocněním očního aparátu, které je získané či vrozené, může trpět kdokoliv, bez ohledu na věk, pohlaví či rasu. Existují ale onemocnění, která jsou typická právě svým častým výskytem u pacientů se specifickými předpoklady a náchylností pro výskyt konkrétní vady. V následujících kapitolách si proto rozdělíme konkrétní onemocnění s typickým výskytem u námi vybraných skupin pacientů. 4.1 Dětský pacient Nejčastěji se u dětských pacientů setkáváme s různě rozvinutými refrakčními vadami, které bývají typické pro daný věk dítěte. Dalekozrakost (hypermetropie) Hypermetropie je nejčastěji způsobena tím, že je předozadní osa oční koule od narození kratší, než by měla být. Světelné paprsky se pak lámou až za sítnicí, místo na ní. Jelikož je lidské oko tento fakt schopno částečně kompenzovat zmohutňováním čočky (akomodací), nemusí být vada z počátku patrná. Tato vada může způsobit u dětí předčasnou únavu a bolesti hlavy z nadměrné akomodace. Dítě má problémy se čtením, malováním, s jemnou motorikou. Napravuje se brýlemi s konvexními čočkami, tedy spojkami. [1,2] Krátkozrakost (myopie) Dispozice ke krátkozrakosti je vrozená. Většinou se myopie projeví až ve školním věku, ale výjimečně i dříve, například u nedonošených dětí. Příčinami může být optická mohutnost rohovky a čočky větší, než je pro oko potřebné. Světelné paprsky se tedy sbíhají před sítnicí a na sítnici vzniká neostrý obraz. Další příčinou je příliš,,dlouhé oko. Nablízko vidí dítě bez problémů. Nejčastěji se přítomnost myopie zjistí po nástupu do základní školy, kdy má dítě problémy přečíst text na tabuli. Pokud venku 43

44 či při sledování televize mžourá nebo přivírá oči, je vhodné navštívit co nejdříve dětského oftalmologa a začít korigovat tuto vadu co nejdříve. Krátkozrakost se dělí na 3 stupně: lehká do - 3D (dioptrií), střední -3,25 až -6 D, těžká nad -6,25 D. Krátkozrakost se koriguje rozptylnými čočkami a měla by být korigována nejslabší hodnotou dioptrie, se kterou dítě přečte požadovanou velikost znaků. [1,2] Astigmatismus Astigmatismus je refrakční vada, kdy optický systém oka nemá ve všech svých meridiánech stejnou optickou mohutnost. Astigmatismus může být fyziologický (vzniká tlakem horního víčka na rohovku, a tak mění její zakřivení) nebo se změna zakřivení může projevit po úrazu, operaci nebo jako následek prodělaného zánětu. Tato vada se dělí do několika skupin v závislosti na lomivosti jednotlivých os. Dítě s nekorigovaným astigmatismem může pociťovat rozmlžené vidění, astenopické potíže, bolesti hlavy a oka a na základě těchto příznaků by mělo být co nejdříve vyšetřeno oftalmologem, neboť toto onemocnění může vznikat již od útlého věku. Při korekci astigmatismu je třeba dbát na individuální přístup k dítěti, protože při korekci vyšších hodnot vzniká tzv. meridionální aniseikonie, což je nestejná velikost obrazu. V případě korekce astigmatismu u dětí se vždy předepisuje plná cylindrická korekce. Tyto refrakční vady se projevují nejčastěji u dětí v předškolním věku, avšak vzniknout mohou již v útlém věku a je tedy důležité nepodceňovat jejich příznaky a dodržovat pravidelné návštěvy u dětského oftalmologa. [2, 3, 15,19] Kromě vad refrakčních se u dětských pacientů vyskytuje celá škála vad optického aparátu buď časem získaných, či vrozených. Mezi nejčastější onemocnění patří následující: Kongenitální katarakta Katarakta bývala jednou z hlavních příčin dětské slepoty. Příčinou vzniku kongenitální katarakty je působení škodlivé noxy, ať již jde o virová onemocnění (např. rubeola) v období gravidity nebo působením toxických vlivů, včetně farmak, v časném období vývoje plodu. Podle doby působení vznikají rozličné formy zákalů čočky. Například nukleární katarakta se formuje již v časné gestaci, zatímco zonulární zákal čočky až později. Asi v 1/3 případů je kongenitální katarakta dědičná, u další třetiny 44

45 nalezneme souvislost s některým systémovým onemocněním či syndromem a ve zbylé třetině zůstává etiologie neobjasněna. Monokulární infantilní katarakty obvykle nejsou geneticky ani metabolicky zapříčiněny. Nejefektivnější léčbou je extrakapsulární extrakce zákalu (ECCE) aspirací měkkých čočkových hmot po otevření předního pouzdra. Další užívanou technikou je pars plana (plicata) lensektomie, kdy se odstraní celé čočkové pouzdro i přední část sklivce. Korekci vysoké hypermetropie po odstranění čočky komplikuje proměnlivost refrakce dětského oka, proto se k dioptrické korekci afakického oka v prvních dvou až třech letech většinou používá kontaktních čoček, jejichž dioptrickou sílu měníme podle potřeby. [16, 19, 21,39] Obr. 11: Vrozená katarakta [56] Glaukom V časném období života reaguje oko na vyšší nitrooční tlak zvětšením ještě elastického obalu, zvětšuje se celý bulbus i rohovka, a tím hrozí nebezpečí vzniku glaukomu. Rozlišujeme 2 typy glaukomu v časném období života: Primární vrozený glaukom (hydroftalmus, buftalmus ) vzniká při vrozené překážce odtoku v komorovém úhlu. Tvoří jej šedavá plsťovitá membrána, která je zbytkem embryonální tkáně. Brzy začne dítě slzet a je světloplaché. Onemocnění může být jednostranné i oboustranné. Rohovka zašedne a vytvoří se trhliny Descementovy membrány tzv. Haabovy strie. Tonometrie bez celkové anestezie je obtížná, někdy lze však tlak změřit při dobré lokální anestezii. Novorozencův zrakový nerv je citlivý a rychle atrofuje. Léčbou je 45

46 pouze rychlá operace, která zabrání postupu onemocnění [37] Sekundární glaukom Sekundární vývojový glaukom s sebou přináší kromě vývojových změn úhlu přední komory také další vývojové abnormality jako je postižení duhovky. Goniskopickým vyšetřením můžeme prokázat duhovku překrývající trámčinu úhlu přední komory a autozomálně dědičnou aniridii, doprovázenou postižením makulární oblasti. Riziko jeho vzniku se zvyšuje zejména při prodělaných dystrofiích rohovky, intrauterinních, zánětech oka či nádorech. Léčba formou kortikosteroidů s sebou nese nebezpečí vzniku hydroftalmu. [37] Retinopatie nedonošených Retinopatie nedonošených je jednou z hlavních příčinou slepoty u dětí. Vzniká jako důsledek předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností - nižší než 1500g, narozených před 32. gestačním týdnem. V důsledku nedostatečného vývoje trpí tyto děti respirační nedostatečností a je nutné podstoupit oxygenoterapii. Nejvýznamnějším faktorem ovlivňující vznik tohoto onemocnění je velmi vysoká koncentrace kyslíku v inkubátoru, která překračuje hranici 40%. U nezralé sítnice novorozence v tuto chvíli není dokončena vaskularizace a sítnicové cévy končí v oblasti okolo ekvátoru oka. Pokud novorozenec v důsledku respirační nedostatečnosti podstupuje oxygenoterapii dlouhodobě, sítnice se adaptuje na vysoký parciální tlak kyslíku a jakmile dítě opustí inkubátor, okolní prostředí s normálním parciálním tlakem způsobí, že se sítnice dostane do hypoxického stavu. Sítnice potom na tuto situaci reaguje tvorbou vazoproliferačního faktoru a následnou neovaskularizací. Novotvořené cévy proliferují do sklivcového prostoru a způsobují trakční odchlípení sítnice. Jako preventivní opatření se doporučuje udržovat nedonošené děti při oxygenoterapii v inkubátorech jen po nezbytně nutnou dobu, nepoužívat větší koncentraci kyslíku než 30% a po ukončení terapie postupně přecházet do normální atmosféry. Nejúčinnějším způsobem terapie je kryokoagulace sítnice doplněná laserovou fotokoagulací v avaskulární oblasti. Další metodou je vitroretinální operace, ta se ale aplikuje v již pozdních stadiích ROP, kdy je částečně či zcela odchlípnutá sítnice. Vyjme se sklivec, sítnice se odoperuje z vazivových membrán, znovu přiloží na správné místo a do prostoru sklivce se aplikuje silikonový olej. Nejlepší prevencí je ale vždy spolupráce 46

47 s neonatologem a dětským oftalmologem při včasném zachycením nemoci a zabránění předčasným porodům. [21,32,37] Retinoblastom V období prvního, vzácně druhého roku dítěte je bohužel možné diagnostikovat i zhoubný nádor sítnice (retinoblastom). Retinoblastom představuje nejdůležitější problematiku dětské oční onkologie. Je to nádor kongenitálně determinovaný a místem vzniku jsou nádorové vrstvy sítnice. Okolo 5% dětské slepoty je způsobeno retinoblastomem a ve statistice dětské letality z maligních příčin patří retinoblastomu 1%. Postihuje stejně obě pohlaví a ve 30% případů je nádor bilaterální. Průměrný věk při stanovení diagnózy je okolo 1,5 roku života (u oboustranných nálezů o rok dříve). Autozomálně dominantní dědičnost. Typickým reflexem zde i u katarakty je leukokorie. Toto nádorové onemocnění se řeší pouze na specializovaném pracovišti a ve spolupráci s onkology (zevní radioterapie, ozařování radioaktivní plombou, laserová fotokoagulace, kryoterapie). Komplexní a včasná terapie má velmi dobré výsledky.[21,37] Onemocnění slzných cest a spojivky Pro novorozence a kojence jsou typické záněty spojivek či problémy se slznými cestami (vrozené zúžení nebo neprůchodnost), které se projeví opakovanými záněty a slzením většinou jednoho oka. Vrozená neprůchodnost slzných cest je anomálie nalézaná u 6 až 8% dětí. Nejčastější příčinou zvýšené slzivosti u dětí je tedy kongenitální artézie slzovodu. Blokáda je obvykle lokalizována v dolní části, kde se neotevřel slzovod do nosu. Trvalé slzení, kterým se ze začátku projevuje, je třeba odlišit od podobných projevů kongenitálního glaukomu. Léčbou je zprůchodnění cest sondáží (průplach slzných cest). Častým postižením zraku v dětském věku jsou různé formy poruch binokulárního vidění a jeho vývoje. Nejpalčivějším problémem v období vývoje motoriky očí je právě strabismus. [37] Strabismus (heterotropie) Tato porucha je definována jako stav, kdy osy vidění obou očí nesměřují současně k fixovanému objektu (jedno oko sleduje předmět, druhé se stáčí jiným směrem) 47

48 a v důsledku toho vzniká takzvané dvojité vidění. Mozek se dvojitému vidění brání tím, že přestane vnímat informaci z šilhajícího oka, a pokud tento stav trvá dlouho, vznikne tupozrakost. Další možností, jak se mozek s touto situací vyrovnává, je vytvoření patologické spolupráce. To znamená, že se spolu oči naučí spolupracovat, ale na sítnici se vytvoří nové místo nejostřejšího vidění. Toto místo ale fyziologicky neodpovídá žluté skvrně na sítnici a vytvořená spolupráce očí je tedy nekvalitní. Celé spektrum různých forem strabismu můžeme klasifikovat následovně: Podle etiologie konkomitující a inkomitantní strabismus Podle směru strabismu esotropie, exotropie, hypertropie, hypotrofie Podle preference fixace monokulární, alternantní Podle stability úhlu strabismu konstantní, intermitentní, latentní Nejdůležitějšími postupy při léčbě strabismu jsou získání podrobné rodinné anamnézy zaměřené na výskyt refrakčních vad, zjištění centrální zrakové ostrosti, kde cílem je detekce amblyopie a dioptrických vad, vyšetření refrakce a motility očí se zhodnocením konvergentního souhybu obou očí a biomikroskopie oka s vyšetřením očního pozadí (je nutno vyloučit leukom rohovky, retinoblastom či kataraktu). Zvláštním postupem při vyhodnocování přítomnosti strabismu je zkoumání postavení a fixace očí. Zakrývací test je nejběžnější a optimální metodou vyšetření postavení očí. Dokáže odhalit zjevné nebo latentní šilhání, určí vedoucí a šilhající oko a velikost úchylky šilhání. Doplňující alternující zakrývací test slouží hlavně k detekci latentního šilhání a vertikálních úchylek. Přístrojově lze strabismus odhalit pomocí ortoptických přístrojů za pomocí troposkopu, Maddoxova kříže, Worthova testu a pomocí Hessova Lancasterova štítu zjistit detailní funkci okohybných svalů. Léčba strabismu se skládá z konzervativní a chirurgické terapie a měla by být ukončena v předškolním věku dítěte. Metoda konzervativní terapie (korekce pomocí prizmat, antikorekce či plná brýlová korekce) má za úkol převést monokulární formu strabismu na alternující čímž se sníží riziko amblyopie a dosáhnout normální zrakové ostrosti obou očí a optimálního stupně binokulárního vidění. Cílem chirurgické operace je upevnit centrální fixaci obou očí a kosmeticky upravit jejich postavení. Získanou formu strabismu lze operovat mezi 48

49 3. až 5. rokem života, u vrozené odchylky se však operují již od 1 roku. [11, 14,37] Amblyopie (Tupozrakost) Tupozrakost je nejzávažnější funkční komplikací strabismu. Je to neschopnost mozku vnímat obraz přicházející ze sítnice. Vzniká v období, kdy obě oči začínají spolupracovat prostřednictvím fúzního reflexu. Pokud je v tomto období či později obraz přicházející z jednoho oka méně ostrý ve srovnání s druhým okem, mozek toto oko vypne, aby jej nerušilo dvojité vidění. Příčinou může být kromě strabismu i astigmatismus či vyšší dioptrická vada na jednom oku. Tupozrakost může doprovázet oční vady, zejména pokud je na každém oku jiný počet dioptrií, ale příčinou mohou být někdy i různé vrozené vady oka, získané zákaly, poruchy sítnice či zrakového nervu. Dítě s tupozrakostí nemusí mít žádné obtíže, často je náhodně zjištěna při očním vyšetření. Základním principem léčby je dokonalé zakrytí vedoucího oka pomocí okluzoru či neprůhlednou kontaktní čočkou, a tím snaha přinutit tupozraké oko k aktivní činnosti. Kromě zakrytí vedoucího oka doplňujeme léčbu i aktivním cvičením, tzv. pleoptická terapie (v případě spolupracujícího staršího dítěte) pomocí pleoptických přístrojů v několikatýdenních cyklech se snahou stimulovat mozkové centrum. Pokud se jedná o velmi malé či nespolupracující děti, lze vedoucí oko utlumit kápnutím 0,5 1 % atropinu (navodí cykloplegii). Léčbu lze doplnit cvičením za pomocí přístrojů jako stereoskop, synoptofor či cheiroskop. Efektivita terapie a výsledky cvičení však závisí ve velké míře i na stupni vady, při kterém byla zjištěna a spolupráci dítěte a rodičů.[3,19,21] 4.2 Senior Věkem podmíněná makulární degenerace Toto onemocnění makuly je projevem stárnutí a je nejčastější příčinou praktické slepoty u lidí nad 60 let věku. Je typické postupným progresivním úbytkem kapilár v choriokapilaris a pro starší jedince představuje závažný zdravotní problém. Choriokapilaris zajišťuje látkovou výměnu v makulární oblasti sítnice a pokud počet jejích kapilár klesá, výživa makuly je nedostatečná a v závislosti na tom klesá i zraková 49

50 ostrost. Toto onemocnění se může projevit ve dvou formách, a to vlhké a suché. Suchá, neboli atrofická forma makulární degenerace, je charakteristická svým zánikem kapilár v choriokapilaris makulární krajiny. Oftalmoskopicky lze pozorovat atrofující pigmentový epitel, který se postupně ohraničuje a vzniká tzv. geografická atrofie, což je terminální stádium suché formy. Součástí projevu tohoto onemocnění je také vznik tzv. drúz, což jsou okrouhlá běložlutavá ložiska, která se vytváří na úrovni Bruchovy membrány hluboko v sítnici. Projevem suché formy makulární degenerace je pozvolný pokles zrakové ostrosti, vznik skotomů v centrální části zorného pole, které se postupně spojí v centrální skotom a nastane praktická slepota. Druhým způsobem projevu VPMD je vlhká forma makulární degenerace, kde je oproti suché formě její progrese rychlejší a dramatičtější, protože způsobuje náhlý pokles zrakové ostrosti a velkým centrálním skotomem. Je způsobena rozrůstáním novotvořených cév, které se z cévnatky šíří pod Bruchovou membránou, kde následně vznikají trhliny, kterými nové cévy pronikají pod pigmentový epitel a pod sítnici, kde se šíří jako subretinální membrána. Tyto procesy mají za následek serózní ablaci pigmentového epitelu, která způsobuje výrazný a náhlý pokles zrakové ostrosti. Protože jsou novotvořené cévy křehké, často krvácejí do subretinálního prostoru a toto krvácení stimuluje tvorbu vazivové tkáně, která se postupně formuje v útvar nazývaný pseudotumor. Vlhká forma makulární degenerace lze léčit pomocí koagulace laserem nebo fotodynamickou terapií. Metodu koagulace laserem lze aplikovat pouze v případě, že se jedná o membránu s extrafoveolární lokalizací, to znamená, že je dostatečně vzdálena od centra, protože se terapií současně ničí i sítnice. Fotodynamickou terapií lze léčit subfoveolárně lokalizované membrány, protože léčba funguje na principu laserového ozařování novotvořených cév. Dalšími metodami léčby jsou například radioterapie nebo aplikace látek blokující růstový faktor. Všechny tyto formy však pomáhají stabilizovat zbytkovou zrakovou ostrost, nikoliv ji znovu obnovit. V případě suché formy makulární degenerace účinná terapie neexistuje. [19,21,37] Senilní katarakta Katarakta neboli šedý zákal je typickým onemocněním postihující čočku v závislosti na postupujícím věku. Je charakterizována postupným zkalením čočky, 50

51 které je prokazatelné až u 50% jedinců nad 65 let a u 70% starších více než 75 let. Patogeneze tvorby katarakty má prokazatelně multifaktoriální charakter s postupujícím věkem a pro senilní přeměnu jsou charakteristické zejména chemické změny čočkových proteinů, změny koncentrace draslíku, sodíku a vápníku a zvýšená hydratace čočky. Těmito biologickými změnami se mění hmotnost a předozadní rozměr čočky a zároveň klesá její akomodační schopnost. Podle zkalení lze kataraktu dělit na kortikální, nukleární a zadní subkapsulární. Senilní katarakta bývá specifická ve spojení s těmito chorobami: diabetes mellitus, myotonická dystrofie a atopická dermatitida a hlavními rizikovými faktory jsou UV záření, kouření a dlouhodobé požívání kortikosteroidů. [19,31,27] Diabetická retinopatie Diabetická retinopatie vzniká jako pozdní orgánová komplikace diabetu a je nejčastějším vaskulárním onemocněním sítnice. Toto onemocnění je závažným zdravotním problémem, který může postihnout i pacienty v produktivním věku a má za následek pokles zrakové ostrosti až slepotu, což má značný vliv na kvalitu života diabetika. Čím lépe je diabetes kompenzován, tím později nastupují jeho projevy na oku a tak se retinopatie může manifestovat až po 10 letech trvání diabetu. Komplikace vznikají v souvislosti s proliferativní diabetickou retinopatií (krvácení do sklivce, trakční odchlípení sítnice v důsledku častého jizvení) a také v souvislosti se vznikem diabetické makulopatie (vznik edému a tvrdých exudátů v makule). Účinky terapie jsou závislé na formě a pokročilosti onemocnění. V časném stádiu onemocnění lze využít terapii fotokoagulace argonovým nebo diodovým laserem, kdy se zredukuje hypoxická tkáň, a tím se snižuje riziko oslepnutí na minimum, v pokročilém stadiu lze využít terapie zeleného světla argonového laseru, kdy postupně vymizí edém v makule, ovšem zraková ostrost se zlepší jen výjimečně. Cílem léčby je tedy alespoň stabilizovat diabetické změny a udržet stávající zrakové funkce a co nejlépe kompenzovat diabetes a komplikace tohoto onemocnění. [37,39] Glaukom s otevřeným úhlem Glaukom je progresivní, ireversibilní optická neuropatie, která je výsledkem zvýšeného nitroočního tlaku, který postupně poškozuje zrakový nerv, způsobuje úbytek jeho nervových vláken a způsobuje defekty zorného pole. Vyvíjí se asymetricky a jedno 51

52 oko je zpravidla více postižené než druhé. Glaukom otevřeného úhlu (POAG) nazývaný také chronický prostý glaukom většinou postihuje obě oči a je charakterizován nitroočním tlakem vyšším než 21 mmhg, otevřeným úhlem přední komory, nálezem v zorném poli a začíná v dospělosti. Hlavními rizikovými faktory jsou věk (s rostoucím věkem progreduje), rasa, dědičnost a onemocnění sítnice jako je retinis pigmentosa či odchlípení sítnice. Projevuje se zvýšeným nitroočním tlakem, výrazným kolísáním nitroočního tlaku během dne, patologiemi na disku zrakového nervu a typickými výpadky v zorném poli. Úhel přední komory však zůstává gonioskopicky normální. Dokud nejsou zaznamenány výrazné změny zorného pole, probíhá POAG obvykle bez příznaků. Výpadky v zorném poli vznikají postupně a centrální oblast je postižena až v pozdním stadiu. Léčba glaukomu otevřeného úhlu probíhá zpravidla medikamentózně, podáváním kapek snižující nitrooční tlak. Pokud se však tato léčba nedaří, je nutno přejít k chirurgickému laserovému zákroku v oblasti trámčiny. Klasickou operací tohoto typu glaukomu je trabukulektomie. [21,37,39] Anomálie víček S postupujícím věkem mohou v oblasti očí a víček probíhat degenerativní morfologické změny. Jejich tvorba je podmíněna věkem, nemusí však být pravidlem. Nějčastějšími anomáliemi jsou blefarospasmus a spastické entropium. Blefarospasmus je anomálie charakteristická křečovitým svíráním m.oribicularis oculi a mimovolnými spastickými kontrakcemi víčka. Přestože kontrakce trvají zpravidla jen několik vteřin, intenzita a počet kontrakcí se může měnit a může se vyvinout do stadia trvalého sevření oční štěrbiny. Tato diagnóza je charakteristická zejména osobám pokročilého věku a může se vyskytnout po Bellově obrně (jednostranná obrna n.facialis) nebo po encefalitidě. Terapií je aplikace injekcí botulotoxinu do m. orbicularis oculi a je nutné aplikaci opakovat po dobu 2 3 měsíců. Spastické neboli akutní entropium vzniká u osob vyššího věku v důsledku křeče m.orbicularis oculi na dolním víčku, při senilní ochablosti kůže. Tato křeč může být vyvolána při zánětech rohovky, chronické konjunktivitidě nebo po očních operacích. Víčko se po odstranění příčiny samo navrátí do původního postavení, lze tomu ale také napomoci mechanickým vytočením okraje víčka pomocí náplasti či stehu ke tváři. [37] 52

53 Obr. 12: Spastické ektropium [57] 4.3 Mentálně postižený člověk Refrakční vady jsou v populaci u zdravých jedinců velmi časté, u lidí s mentálním postižením jsou však prakticky běžné, ale vada je několikanásobně vyšší, co se týče hodnot dioptrií, a často je doprovázena ještě jinými očními onemocněními. Každý druh postižení k sobě váže i specifické oční vady a onemocnění, ale refrakční vady jako je myopie, hypermetropie či astigmatismus jsou v zesílené míře u takto postižených pacientů běžné. Co se týče pohybového aparátu oka, jsou mentálně postižení již od dětského věku náchylní ke strabismu. [26,37] Astigmatismus Astigmatismus se u mentálně postižených jedinců vyskytuje velmi často, zejména pak v kombinaci s Downových syndromem či Marfanovým syndromem, kde vzniká jako důsledek špatného zakřivení rohovky postižené keratokonem. Keratokonus se objevuje až u 30% případů onemocnění Downovým syndromem a projevuje se již mezi 12. až 17. rokem života. [37,41] Strabismus Je onemocnění vznikající poruchou ve vývoji binokulárního vidění, kdy osy obou očí nesměřují současně k fixovanému objektu a je s ním spojena i dysfunkce akomodace. Bylo prokázáno, že nejčastěji se vyskytuje u osob s postižením mozku, tedy osob s mentálním postižením, kteří v případě Downova syndromu mají až 40 % riziko 53

54 onemocnění. Strabismus se klasifikuje do několika skupin podle směru, etiologie, úhlu a preference fixace ( viz. 4.1 podkapitola Strabismus). V případě strabismu vzniknutého postižením mozku převažuje esotropie, což je směr, kdy je šilhající oko uchýleno směrem dovnitř. [14] Keratokonus Keratokunus je degenerativní onemocnění rohovky, které je specifické svým vyklenutím v centrální či paracentrální části rohovky. Toto onemocnění je progredující a klinicky se projevuje v období puberty (u jedinců postižených Downovým syndromem) nebo i později. Jedná se o dědičné onemocnění a může se vyskytovat samostatně, nejčastěji však ve spojení s jinými chorobami jako je Downův syndrom, Marfanův syndrom, Turnerův a Ehler Danlosův syndrom. Ve většině případů jsou postiženy obě oči a projeví se nárůstem myopie a nepravidelného astigmatismu. Vada je tak vysoká, že obvykle nelze korigovat brýlemi (pouze v časném stadiu), jako jedna z mála možnosti korekce se však nabízí tvrdá kontaktní čočka. Makroskopicky můžeme pozorovat tzv. Munsonův příznak, tedy deformaci dolního víčka (jeho vyklenutí při pohledu dolů), na štěrbinové lampě pak Vogtovy strie, což jsou trhliny v oblasti Descemetské membrány. Tyto ruptury mohou způsobit akutní zhoršení zraku, hrozí také nebezpečí edému stromatu rohovky. Při špatné snášenlivosti tvrdé kontaktní čočky zejména u mentálně postižených jedinců - se doporučuje chirurgické řešení, a sice transplantace rohovky v celé její tloušťce, nebo zachování její části tzv. hluboká lamelární keratoplastika. Méně radikálním řešením je voperování intrastromálních rohovkových prstenců z polymethykrylátu pro částečnou stabilizaci keratokonu. [19,37,39] Anomálie očních víček a změny vzhledu duhovky Typickou vrozenou anomálií víčka u mentálně postiženého člověka je epikantus. Vyskytuje se vždy při postižení Downovým syndromem a je zároveň jednou z nejčastějších vývojových anomálií. Tvoří jej vertikálně probíhající kožní řasa, která v obloukovitém tvaru překrývá vnitřní koutek oka. [37] Epikantus Epikantus se může vyskytovat i u malých dětí, kdy překrytí vnitřního koutku může imitovat konvergentní šilhání = pseudostrabismus. Zda se jedná opravdu o strabismus 54

55 můžeme snadno rozpoznat pomocí zakrývacího testu. V průběhu vývoje obličeje epikantus mizí a u dětí ve školním věku již vymizí úplně. [37] Obr. 13: Epikantus [58] Nystagmus Nystagmus jsou mimovolné pohyby očí způsobené poruchou jejich motility, snižující kvalitu vidění. Patologický nystagmus je často symptomem očního či neurologického onemocnění, projevující se trhavými pohyby očí a kompenzačním náklonem hlavy. Léčba je možná několika metodami, přesto je však málo účinná. Jednou z možných metod je brýlová či prizmatická korekce. Chirurgická korekce nystagmu založená na principu rotovat oči ve směru rychlé fáze nystagmu je komplikovaná a minimálně účinná. Nystagmem trpí až 10% pacientů postižených Downovým syndromem a některé pozice oka (směry pohybu) jsou dosti omezené. [37,41] Brushfieldovy skvrny Jsou malé, bílé nažloutlé skvrnky při okraji duhovky, vznikající v důsledku nahromadění pojivové tkáně. Vyskytují se u novorozenců postižených Downovým syndromem až s 75% pravděpodobností. S postupem času mohou tyto skvrny úplně vymizet, vzácně se ale vyskytují i u zdravých jedinců a přetrvávají do dospělého věku. [21] 55