UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. Praha Jiří Otta

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Praha 2011 Jiří Otta

2 Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Klinika rehabilitačního lékařství Albertov 7 Praha 2 Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie Jiří Otta Možnosti řízení motorových vozidel u pacientů po poranění míchy Options of driving in patients after spinal cord injury Bakalářská práce Vedoucí závěrečné práce: prim. Mudr. Yvona Angerová Datum obhájení práce Praha, 2011

3 Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracoval samostatně a že jsem uvedl všechny použité informační zdroje. Současné dávám svolení k tomu, aby tato závěrečná práce byla archivována v Ústavu vědeckých informací 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a zde užívána ke studijním účelům. Za předpokladu, že každý, kdo tuto práci použije pro svou přednáškovou nebo publikační aktivitu, se zavazuje, že bude tento zdroj informací řádně citovat. Souhlasím se zpřístupněním elektronické verze mé práce v Digitálním repozitáři Univerzity Karlovy v Praze ( Práce je zpřístupněna pouze v rámci Univerzity Karlovy v Praze. V Praze dne: Jiří Otta podpis autora

4 Touto cestou bych velmi rád vyjádřil poděkování vedoucí mé bakalářské práce, primářce Kliniky rehabilitačního lékařství na Albertově, paní doktorce Yvoně Angerové, v první řadě za navrhnutí tohoto tématu, dále za pomoc při vedení, cenné rady, doporučení a připomínky. Bez její pomoci by realizace byla pro mne velice obtížná. Dále bych chtěl poděkovat paní Zdeně Faltýnkové, vrchní ergoterapeutce a fyzioterapeutce Centra Paraple, která mi umožnila absolvovat dlouhodobou odbornou praxi na pracovišti specializovaném na komplexní péči o osoby po poranění míchy a moci si všechny teoretické znalosti ověřit v praxi. Jiří Otta

5 Otta Jiří. Možnosti řízení motorových vozidel u pacientů po poranění míchy. [Options of driving in patients after spinal cord injury]. Praha, s., 5 příl., 1 tabulka, 2 grafy, 46 obr. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK Vedoucí bakalářské práce: prim. MUDr. Yvona Angerová Jméno a příjmení autora: Jiří Otta Obor: Fyzioterapie, rok imatrikulace: 2008 Název bakalářské práce: Možnosti řízení motorových vozidel u pacientů po poranění míchy Pracoviště: Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Vedoucí bakalářské práce: prim. MUDr. Yvona Angerová Konzultant: Zdena Faltýnková Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 ABSTRAKT Řízení automobilu je v současné době nedílnou součástí našeho života, součástí aktivit běžného dne. Snahou práce je přinést komplexní přehled klíčových oblastí. Práce hodnotí celý proces od vzniku myšlenky řízení automobilu až po náležitosti nutné k jejímu zrealizovaní. Z pozice fyzioterapeuta je důležité určení funkčního motorického potenciálu pacienta, aby se na jeho základě mohla stanovit strategie způsobu přesunu do automobilu, nakládání a vykládání vozíku a samozřejmě samotného řízení. Podrobně je pojednáno o typech úprav ručního řízení a možnostech transferu do vozidla. Pacienti jsou rozděleni do tří hlavních skupin podle tíže jejich postižení. Řidiči zcela samostatní, řidiči s určitou nutností asistence a neřidiči. Míra nezávislosti se odvíjí od výšky poškození míchy. Rozhodujícím faktorem a kritériem, jež sehrává zásadní roli v typu úpravy automobilu, je míra posturální kontroly trupu. Zachovalý motorický potenciál se může značně lišit u paraplegika a kvadruplegika, proto je důležité znát, které jednotlivé úkony musí být vozíčkář schopen vykonat, aby mohl započít vlastní jízdu. Tyto dílčí pohybové rutiny

6 lze poté jednoduše funkčně implementovat do terapie, a tak uměle vytvořit podmínky pro nácvik specifické funkce. Práce se také opírá díky dotazníku o konkrétní názory a náhledy samotných klientů na důležitost automobilu pro jejich život. Snahou bylo zjistit, zdali se v jistých bodech shoduje typ úpravy vozidla korelující s výškou léze míchy, což by vedlo k snadnější orientaci v možnostech doporučení té určité úpravy pro konkrétního klienta. Klíčová slova: míšní léze, posturální kontrola, paraplegie, kvadruplegie, řízení vozu

7 Author s first name and surname: Jiří Otta Field of study: Physiotherapy, Year of matriculation: 2008 Title of bachelor thesis: Options of driving in patients after spinal cord injury Working place: Department of Rehabilitation Medicine of the First Faculty of Medicine and General Teaching Hospital in Prague Bachelors thesis supervisor: prim. MUDr. Yvona Angerová Consultant: Zdena Faltýnková Year of bachelor thesis defence: 2011 ABSTRACT Car driving is in these days a fix part of our lives, a part of daily activities. The point of this thesis is to bring a complex overview of key areas. This thesis evaluates the whole process from the beginning of car driving idea up to the terms needed to its realisation. From therapist position it is important to asses patient s functional kinetic potencial, to set the strategy of transfer into a car, loading and loading out of a wheelchair and driving itself, of course. In detail it is spoken about the types of adjustment of manual steering and possibilities of transfers into the car. Patients are divided into three main groups, according to their grade of disability. Absolutely selfconfindent drivers, drivers with particularly need of assistance and non-drivers. The measure of independence depends on level of the spinal cord lesion. The deciding factor and criteria, which is the main point of car adaptation, is the rate of trunc postural control. The well-preserved kinetic potential can be highly different in paraplegic and quadruplegic, therefore it is important to know, which single operation must be done to start driving the car. These single movement routines can be easily functionaly implemented into the therapy and so create conditions for a training for a specific function. This thesis is supported by a client question form with their particular opinions and points of view about the car importace for their live. The tendency was to find out, if there is any paralel in some points between the way of car adaptation and level of the spinal cord injury, which would lead to easier orientation in recommendation possibilities for client s special adjustment. Key words: spinal cord lesion, postural control, paraplegia, quadruplegia, car driving

8 EVIDENCE VÝPŮJČEK Prohlášení: Beru na vědomí, že odevzdáním této závěrečné práce poskytuji svolení ke zveřejnění a k půjčování této závěrečné práce za předpokladu, že každý, kdo tuto práci použije pro svou přednáškovou nebo publikační aktivitu, se zavazuje, že bude tento zdroj informací řádně citovat. V Praze, Podpis autora závěrečné práce Jako uživatel potvrzuji svým podpisem, že budu tuto práci řádně citovat v seznamu použité literatury. Jméno Ústav/ pracoviště Datum Podpis

9 Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta Kateřinská 32, Praha 2 Prohlášení zájemce o nahlédnutí do závěrečné práce absolventa studijního programu uskutečňovaného na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze Jsem si vědom/a, že závěrečná práce je autorským dílem a že informace získané nahlédnutím do zveřejněné závěrečné práce nemohou být použity k výdělečným účelům, ani nemohou být vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora. Byl/a jsem seznámen/a se skutečností, že si mohu pořizovat výpisy, opisy nebo kopie závěrečné práce, jsem však povinen/a s nimi nakládat jako s autorským dílem a zachovávat pravidla uvedená v předchozím odstavci. V dne jméno a příjmení zájemce

10 OBSAH 1. ÚVOD PŘEHLED PROBLEMATIKY Řízení vozidla po poranění míchy Obecný pohled Problematika řízení vozu Předpoklady Ruční řízení Řidičské oprávnění PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Poranění míchy Neurologie Mícha Míšní dráhy, jejich poruchy Míšní syndromy Kineziologie Axiální motorika Kineziologie svalstva trupu Kineziologie pletence ramenního Vyšetření pacienta s míšní lézí Vstupní vyšetření Zhodnocení motorického potenciálu Funkční zhodnocení motoriky Biomechanika základních vykonávaných pohybů, cvičení v terapii a užití v praxi Úpravy vozidla Klienti neřidiči Klienti řidiči s potřebou určitého rozsahu asistence Klienti řidiči zcela samostatní SPECIÁLNÍ ČÁST Přístupy a koncepty fyzioterapie využívané u pacientů po poranění míchy Použité metody Senzomotorická stimulace... 44

11 4.2.2 Argumentace výběru metody Balanční válce PRAKTICKÁ ČÁST Metodologie KVANTITATIVNÍ VÝZKUM Předpoklady Úkoly a cíl práce Dotazník KVALITATIVNÍ VÝZKUM Kritéria výběru pacientů Kazuistika Kazuistika DISKUSE ZÁVĚR LITERATURA PŘEHLED ZDROJŮ PŘÍLOHY... Chyba! Záložka není definována. 9.1 Kazuistika 1... Chyba! Záložka není definována. 9.2 Kazuistika 2... Chyba! Záložka není definována. 9.3 Ukázka dotazníku... Chyba! Záložka není definována. 9.4 Fotodokumentace viz. kap Chyba! Záložka není definována. 9.5 Hlavní upravovatelé vozidel pro zdravotně postižené... Chyba! Záložka není definována. 9.6 Seznam zkratek... Chyba! Záložka není definována.

12 1. ÚVOD Svoboda je možnost, případně také schopnost volit, rozhodovat a jednat podle své vůle a nést za to přiměřenou odpovědnost. Svobodu, tento abstraktní pojem, každý bude vnímat podle své životní situace trochu jinak. Bude potom opačný výraz slova nesvoboda, závislost, nesoběstačnost? Pohledem člověka, kterého postihne poranění míchy, se jistě tato spojení nabízejí. Poranění míchy s sebou nese mnoho překážek. Přirozená touha nebýt v izolaci, moci svobodně na všechna místa a nebýt odkázán na neustálou pomoc druhých osob. Všechny tyto uvedené příklady však bohužel často nejdou uskutečnit z důvodu bariérovosti prostředí. Bezstarostný život není samozřejmostí, která může trvat stále. V roce 2006 jsem prodělal závažné polytrauma po pádu z horolezecké stěny, jež si vyžádalo vícenásobné operační řešení. Následná nutná fyzioterapie a osobní pocítění ohromného přínosu cvičení mne velmi motivovalo. Právě tato negativní životní etapa mne vedla k rozhodnutí působit ve zdravotnictví a studovat fyzioterapii. Postupným studiem a náhledem do oblastí působení tohoto krásného, stále se rozvíjejícího oboru, jsem se začal nejvíce zajímat o oblast neurorehabilitace. Neurologie mne fascinuje především svou specifičností, různorodostí a zrcadlením prakticky ve všech projevech narušení hybného systému. Porušení míchy provází ztráta mnoha, do té doby běžných a samozřejmých funkcí a schopností. Součástí soběstačnosti u člověka po poranění míchy je bezpochyby důležitost nezávisle cestovat a dopravit se na místa, jichž běžným způsobem nedosáhne. Pro mnoho z nás automobil plní postavení nenahraditelného pomocníka, který usnadňuje mnoho našich aktivit. Jakou úlohu sehrává pro osoby, které po poranění míchy přišli o nezávislou schopnost pohybu? Takovouto otázku jsem si položil, abych lépe pochopil skutečnou důležitost automobilu pro pacienty po poranění míchy. Řízení vozidla se po poškození míchy jeví jako absurdní či velmi těžko realizovatelné. Názory nejen laické veřejnosti, ale i zdravotníků na tuto problematiku se značně liší a spíše podceňují možnosti, kdy a za jakých okolností člověk s takovýmto postižením může řídit vůz. Významnou motivací pro zpracování této práce byl také fakt, že prakticky neexistují ucelené materiály či publikace, které by komplexně pojímaly a zhodnocovaly toto téma z pohledu funkčního, motorického a ergonomického. 11

13 Snahou této práce bude podat komplexní zhodnocení funkčních charakteristik týkajících se motorického potenciálů v závislosti na výšce léze míšní, nutné úpravy vozidla a opatření, která zajistí maximální využití vlastní iniciativy pacienta při řízení vozidla. Cílem je podat přehledný materiál, který by vhodně informoval, jaké existují možnosti v oblasti ergonomie úprav vozu pro daného klienta, jaké části pohybového aparátu nejvýznamněji participují v obsáhlém procesu řízení vozidla, na které je nutno přihlížet a na kterých bude, z pohledu fyzioterapie, důležité cíleně působit cvičením. 12

14 2. PŘEHLED PROBLEMATIKY 2.1 Řízení vozidla po poranění míchy Obecný pohled Pro většinu lidí, kteří utrpí poranění míchy, je kontakt se svým okolím stejně důležitý jako před úrazem. Často však bývají odkázáni na pomoc druhých osob. Možnost být nezávislý a vyhnout se překážkám běžného přepravování, řízení vozidla nabízí. Pro vozíčkáře řízení automobilu potom znamená synonymum aktivního způsobu života. Na první pohled by se mohlo zdát, že člověk s takovýmto typem postižení toho schopen nebude. Opak je však pravdou. Samozřejmě to s sebou přináší řadu specifických opatření, ale ani takováto služba pro vozíčkáře není neuskutečnitelná. Existuje již velké množství specializovaných firem, které se přímo zaměřují na úpravu vozů pro individuální potřeby toho daného člověka s postižením. Proces, který je důležité krok po kroku projít pro dosažení stavu, kdy je klient maximálně vybaven svými vlastními schopnostmi, stejně tak kompenzační úpravou vozidla a je s to vůz řídit, závisí na mnoha faktorech. Středem zájmu se nestává pro fyzioterapeuta pouze motorický potenciál klienta, avšak i zhodnocení hlediska přesunů, zevních opor a vhodných úprav vozu. Dříve, než klient vůz může řídit, je také zásadním předpokladem úspěšné absolvování autoškoly, která je odlišná, jelikož ovládání vozu je uzpůsobeno na ruční řízení. 2.2 Problematika řízení vozu Předpoklady Dosažený stupeň stability sedu je důležitý údaj o tom, co bude moci klient dělat po ukončení rehabilitace (1). Celý proces užívání automobilu sestává z několika dílčích, základních úkonů. Důležité je zvládnutí především bezpečného přesunu z vozíku na sedačku a zpět, stabilní poloha v automobilové sedačce, nakládání vozíku a samotné řízení. Při obsluze automobilu se klient vyrovnává s mnohými nástrahami, které musí být schopen bezpečně zvládnout. Míra jeho soběstačnosti se odvíjí od výšky léze míchy. Je nutné nejdříve 13

15 zjistit a stanovit, jaké potenciály klient má, tedy, jaké všechny svalové skupiny může být schopen využít. Jinak bude zvládat přesuny klient s výškou poškození míchy v oblasti dolní hrudní páteře a naprosto odlišně v oblasti krční páteře. Významným bodem v hodnocení schopností klienta bude míra funkčnosti pletence ramenního, v čemž sehrává důležitou úlohu stabilizace lopatky. Základním stavebním prvkem ramenního pletence je lopatka. Krobot píše, že pokud dojde k dysfunkci v dynamické stabilizaci lopatky, vede to k neschopnosti udržet optimální kongruenci kloubních ploch při vzájemných pohybech končetiny a trupu. Cílem je zajištění posturálních synergií mezi svaly kolem lopatky a dosažení jejího postavení především v mediokaudální pozici (3). Důležitým faktorem při přesedání z vozíku do sedačky automobilu je úroveň kontroly trupu, z čehož vyplývá, jak moc bude přesun bezpečný a zdali ho klient zvládne sám bez pomoci či naopak s asistencí. Člověk s míšní lézí může dosáhnout jednoho ze šesti stupňů stability sedu Ruční řízení Vzhledem k motorickému deficitu na dolních končetinách, případně samozřejmě i na končetinách horních, je základní odlišností od klasického nožního ovládání vozu, uzpůsobení na obsluhu plynu, brzdy i spojky pomocí ručního ovládání Řidičské oprávnění Dříve, než klient vůz může řídit, je také zásadním předpokladem úspěšné absolvování autoškoly, která je odlišná, jelikož ovládání vozu je uzpůsobeno na ruční řízení. Pokud však již řidičské oprávnění vlastnil před poškozením míchy, provede se pouze záznam o změně na ruční řízení a zaeviduje se na příslušném úřadě (10,11) Autoškola V autoškolách získá klient lepší dovednost a zručnost při používání ručního řízení. Autoškol, které by měly speciálně upravené auto, není mnoho. Pokud si chce takto postižený člověk udělat řidičský průkaz na svém upraveném voze, musí podat žádost o povolení použít svůj vůz při výuce na odboru dopravy magistrátu nebo městského úřadu podle místa bydliště (10,11). 14

16 3. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 3.1 Poranění míchy Poškození míchy je jedním z nejhůře devastujících zdravotních postižení. Jedinci s míšní lézí netrpí jen ztrátou hybnosti či citlivosti na trupu a končetinách, ale rovněž poruchami autonomního nervového systému (7). Z hlediska náročnosti léčby a následné rehabilitace je stav po poškození míchy jedním z nejkomplikovanějších. Vyžaduje interdisciplinární spolupráci již od hospitalizace na spinální jednotce a dále v následných měsících intenzivní terapie. Vývoj stavu pacienta je do jisté míry limitován časem. Nejvyšší schopnost zlepšování stavu má pacient asi do dvou let od úrazu. Pokud je zvolena vhodná a usilovná fyzioterapie již od počátku, je možné významně využít zachovalých svalových struktur pro kompenzaci ztracených funkcí (7). Pokud pacient zvládne vertikalizaci do sedu, dosáhne určité úrovně soběstačnosti v závislosti na úrovni míšní léze, jsou u něho nastaveny režimy močení, vyprazdňování a vyřešeny zdravotní komplikace, je odeslán do rehabilitačního ústavu (Kladruby, Luže-Košumberk, Hrabyně), kde pokračuje v intenzivní rehabilitaci dalších 5-6měsíců. Poté je vybaven kompenzačními pomůckami a je propuštěn do domácího prostředí či ústavu sociální péče. Takto probíhá tradičně rehabilitace v České republice. Mnohdy od tohoto okamžiku nepokračuje soustavná komplexní terapie a zlepšující se stav pacienta se v této fázi zastaví. Často takový pacient nedosáhne vrcholu ve využití všech zachovalých struktur a vytváří si nevhodné kompenzační pohybové stereotypy. Porušení míchy provází ztráta mnoha, do té doby, běžných a samozřejmých funkcí a schopností. Fyzioterapie, jež se snaží o co největší možné zachování zbylého potenciálu, musí být včasná a musí nalézt vhodnou cestu k oslovení zachovalých svalových struktur. 3.2 Neurologie Mícha Mícha je součástí CNS, pracuje ve funkční návaznosti na ostatní struktury nervové soustavy. 15

17 Mícha je provazec dlouhý asi 40-50cm, který kraniálně přechází v prodlouženou míchu. Hranici mezi krční míchou a oblongatou tvoří výstup prvního krčního nervového kořene, na ventrální straně se v této výši kříží pyramidová dráha. Kaudálně se mícha zužuje v conus medullaris, který končí na rozhraní obratle L1-2, pokračuje pak kaudálně uvnitř durálního vaku nitkovitým filum terminale až k druhému kostrčnímu obratli (S2), kde srůstá s jeho periostem. Embryonálně mícha zprvu vyplňuje celou délku páteřního kanálu. Od 4. fetálního měsíce roste páteř rychleji, mícha v růstu zaostává. Při narození sahá mícha k 3. bedernímu obratli (L3). Protože mícha je podstatně kratší než páteřní kanál, je pro praxi důležitý vztah mezi míšním segmentem a obratli (Obrázek 1.). (6) Obrázek 1 Vztah míšních segmentů k obratlovým tělům a obloukům. Zdroj: (viz. kap. 8 LITERATURA) Užíváme Chipaultovo pravidlo: Obratlové trny Horní C p. Dolní C p. Horní Th p. Dolní Th p. Th10 Th11 Th12 L1 Míšní segment (M.S.) Shodný M.S. M.S. + 1 M.S. + 2 M.S. + 3 M.S. Th12- L1 M.S. L2-3 M.S. L4-5 M.S. S a Co p. 16

18 Příklad: Pokud dojde k poranění páteře v oblasti hrudního obratle Th2, poškození míchy bude pro míšní segment Th4. Či naopak, pokud známe lokalizaci poškození míšního segmentu, určíme místo obratlového trnu odečtením daného počtu segmentů. Kupříkladu, míšní segment Th9 odpovídá obratlovému trnu Th6/7. Mícha se na dvou místech vřetenovitě rozšiřuje v intumescencích. Krční zahrnuje segmenty C3-Th2 a zajišťuje inervaci Hkk. Bederní je v segmentech Th9-L1 a inervuje Dkk. (6) Pro inervaci velkého množství končetinových svalů a pro inervaci rozsáhlého kožního povrchu končetin je zapotřebí větší neuronální aparát, než pro svalovou a kožní inervaci krku nebo hrudníku. (12) Míšním epikonem rozumíme segmenty L5-S2, míšním konem S3-5. Kaudálně od míšního konu (níže od těla obratle L2) probíhají již jen míšní kořeny cauda equina (koňský ocas). (6) Axony zajišťující spojení mezi CNS a ostatními částmi těla tvoří periferní nervy. Část periferních nervů, vystupujících z míchy a označovaných jako míšní nervy nn.spinales, začíná na povrchu míchy jako kořenová vlákna fila radicularia. Kořenová vlákna se spojují a vytvářejí přední míšní kořeny radices anteriores a zadní míšní kořeny radices posteriori. Při výstupu z foramen intervertebrale se zadní a přední míšní kořen spojují a vytvářejí míšní nerv n.spinalis. Z funkčního hlediska jsou přední míšní kořeny motorické, tj. obsahují vlákna (axony) vedoucí nervové vzruchy z míchy do svalů. Zadní míšní kořeny jsou senzitivní a vedou nervové vzruchy z buněk spinálních ganglií do míchy. Míšní nervy jsou tedy smíšené a obsahují vlákna motorická i vlákna senzitivní. Při poranění míšních nervů proto nacházíme poruchy činnosti svalů (obrny) zároveň s poruchami kožního čití. (12) Míšní segment je část míchy, odkud přecházejí vlákna v jeden míšní kořen. Lidská mícha má 31 párů míšních nervů a 31 míšních segmentů. Z toho je osm krčních segmentů segmenta cervicalia (C1- C8), dvanáct hrudních segmentů segmenta thoracica ( Th1-Th12), pět bederních segmentů segmenta lumbaga (L1 L5), pět křížových segmentů segmenta sacralia (S1 S5), jeden až tři kostrční segmenty segmenta coccygea. 17

19 3.2.2 Míšní dráhy, jejich poruchy Senzitivní (ascendentní) dráhy Dráha zadních provazců (tr.spinobulbothalamicus/ tr.lemniscus medialis) Dotykové čití Vibrační čití Propriocepce Diskriminační čití Tr.spinothalamicus Ostrá, řezavá, dobře lokalizovatelná bolest Teplo, chlad Dotekové čití Tr.spinoreticularis Pomalá, difuzní, težko lokalizovatelná bolest Tr.spinocerebellaris dorsalis Tr.spinocerebellaris ventralis Propriocepce (informace ze šlachových a svalových receptorů) a informace z kožních receptorů Propriocepce (informace ze šlachových a svalových receptorů) a informace z kožních receptorů kontralaterální poloviny trupu a dolní končetiny Motorické (descendentní) dráhy Pyramidová dráha (tr.corticospinalis) Tr.rubrospinalis in- Přenášené formace in- Přenášené formace Hlavní dráha volní motoriky Přerušením dojde k druhostranné obrně končetin a trupu (hemiplegii) Excitační vliv na motoneurony flexorů Tr.reticulospinalis Excitace i inhibice motoneuronů Vliv na udržování svalového tonu cestou systému gama - γ Tr.tectospinalis Zajištění koordinovaných pohybů hlavy a očí v závislosti na změnách ve zrakovém poli Tr.vestibulospinal is Tr.intersticiospina lis Upravování činnosti antigravitačních svalů a tím udržování vzpřímeného postavení trupu a šíje. Signalizace přichází z vestibulárního ústrojí a mozečku. Ovlivnění aktivity šíjového svalstva v závislosti na signalizaci z vestibulárních jader a ze zrakové dráhy Tabulka 1. Míšní dráhy, modality čití a druhy přenášené informace 18

20 3.2.3 Míšní syndromy Pro prognózu je rozhodující, zda-li byla mícha primárně poraněna kompletně (transverzální léze) nebo jen částečně. Léze může být lokalizována do určité výškové oblasti, kde postihuje buď celý míšní průřez, nebo jeho část. V tomto případě jde o kombinaci lokálního segmentálního postižení v místě léze (symptomatika míšních rohů, event. kořenů) a současně provazcové léze (postižení drah, které se manifestují pod lézí). Jindy může dojít i k systémovému postižení, kdy je jen selektivně i ve větší oblasti míchy postižen jen určitý systém. Míšní léze se projeví většinou oboustrannou (i když asymetrickou) poruchou. (15) Syndrom transverzální léze míšní Při transverzální míšní lézi horní hranice léze určuje horní hranici poruchy čití i motorického deficitu, přičemž tíže postižení se liší při lézi inkompletní nebo kompletní. Neurologickou hranici určuje nejkaudálnější segment, který má ještě zachovanou funkci. Deficit vzniká vždy pod místem léze, dochází k degenerativním změnám kaudální oddělené části. Ve výši léze bývá někdy pruh hyperestézie nebo hyperalgézie, někdy i lokalizované fascikulace, svalová atrofie nebo snížení reflexu. Jedná se o lokální segmentální příznaky ze současné léze kořenů nebo míšních rohů, pod místem léze je symptomatika dána provazcovou poruchou. Při akutně vzniklé transverzální míšní lézi vzniká míšní šok, který je provázen kompletním útlumem míšní činnosti, což se v tomto období projeví úplným vyhasnutím reflexní míšní činnosti, je snížený tonus a léze má charakter pseudochabé obrny. Močový měchýř je atonický, detrusor je chabý a dochází k retenci moči. Později po spinálních lézích dochází k vytvoření automatického reflexního měchýře, kdy je zachováno reflexní mikční centrum a k mikci dochází ideálně reflexně při náplni kolem 300ml. V případě destrukce přímo mikčního centra v míše v segmentech S2- S4 dochází k vytvoření tzv. autonomního, kaudového močového měchýře, kdy je moč evakuována manuálním tlakem na podbřišek. Pod místem léze míchy dochází k poruchám motoriky a senzitivity. Z hlediska hybnosti dochází k rozvoji plegie v rámci příznaků pouze centrálních spastických (z léze 1. motoneuronu). V prvních dnech po úraze lze pozorovat pod úrovní léze příznaky poruchy hybnosti periferního typu (období míšního šoku), které během několika dní až 19

21 týdnů odeznívají a přecházejí ve stádium spastické. Senzitivita je narušena pro všechny přenášené kvality čití, segmentálně ohraničená od přerušení směrem kaudálním. Při částečném přerušení míchy se mohou objevit různé druhy disociací, podle toho, jak je která vodivost zachovaná nebo porušená (16). Destrukcí drah aferentních, neboli ascendentních, přestávají struktury CNS dostávat informace z periferie. To má za následek ztrátu schopnosti vnímat teplo, chlad, dotek, bolest a hluboké čití Klinické projevy při transverzální míšní lézi Důsledky podle výskytu v určité úrovni míchy: kraniálněni od segmentu C5: nejhorší prognóza pro nemocného pro ochrnutí bránice, na Hkk a Dkk je centrální (spastická) kvadruparéza nebo kvadruplegie cervikální intumescence: je přítomna smíšená paréza nebo plegie Hkk, s centrální poruchou hybnosti Dkk (paraparéza nebo paraplegie) hrudní segmenty: je přítomna centrální paréza (při inkompletní lézi) nebo plegie (při kompletní lézi) Dkk (paraparéza nebo paraplegie) lumbální intumescence: při kompletní lézi míšní se rozvine smíšená plegie na Dkk (paraplegie), inkompletní léze je příčinou smíšené parézy Dkk (paraparéza) (6, 13, 14, 15) Ostatní míšní syndromy Syndrom míšního epikonu (postižení segmentů L4 S2): z hybnosti je zachována v kyčli addukce a flexe, v koleni extenze, vzniká porucha extenzorů nohy, potiženo je svalstvo na přední i zadní straně bérce, proto hlavním příznakem je omezení dorzální i plantární flexe nohy, někdy bývá omezena flexe v koleni. Syndrom míšního konu (postižení segmentů S3 S5): postiženy jsou svaly pánevního východu, tedy poruchy sfinkterové (porušením spinálního mikčního centra autonomní močový měchýř s následnou inkontinencí nebo retencí moči), poruchy čití perianální a perigenitální, poruchy hybnosti drobných svalů prstců. Syndrom kaudy: nejde již o lézi míšní, ale kořenovou (postižení míšních kořenů pod úrovní obratle L2), vznikají často spontánní, palčivé kořenové bolesti, asymetrické parézy a poruchy čití, rozvíjet se mohou i sfinkterové poruchy. 20

22 Syndrom Brown Séqaurdův (míšní hemisekce): vyjadřuje postižení jedné poloviny míchy, pod úrovní léze na straně postižení je spastická paréza z poruchy pyramidové dráhy (1. motoneuron), porucha hlubokého čití z postižení dráhy zadních provazců a často v místě léze kořenové, kontralaterálně je disociovaná porucha čití pro teplo a bolest z léze zkřížené spinothalamické dráhy, jejíž hranice vlivem lokalizace zkřížené spinothalamické dráhy bývá 2 3 segmenty kaudálněji. Syndrom intramedulární léze: periferní motorická porucha ve výši léze a spastická paréza kaudálně, postižením v oblasti krční intumescence bývá motorický deficit větší na Hkk, než na Dkk, dochází k poruchám čití pro bolest a teplo, často ušetření segmentů ležících níže (sakrální), které se do spinothalamického traktu přikládají nejvíce na povrchu, důležité je testování perianálního a perigenitálního čití a motorickou volní aktivitu análního sfinkteru. Syndrom extramedulární léze: dochází k rozvoji tlaku na míchu zvnějšku, poruchy čití se šíří zdola nahoru. Syndrom zadních provazců: disociovaná porucha hluboké citlivosti a spinální ataxie, některé choroby vedou k poruše silných proprioceptivních vláken, což má za následek snížení svalového tonu a šlachookosticovou hypo- až areflexii. Syndrom postranních provazů: rozvoj spatických paréz, poruchy povrchové citlivosti a někdy i mozečkové poruchy (léze spinocerebelárních drah). (6, 13, 14, 15) 3.3 Kineziologie Axiální motorika Udržování těla ve vzpřímené poloze vůči zemské gravitaci zajišťuje osový orgán těla. Je tvořen dvěma, naproti sobě stojícími póly, hlavou a pánví, jež jsou vzájemně spojeny páteří. Páteř tvoří pevnou strukturu, která je formována z jednotlivých segmentů páteře, obratlů. Obratle jsou pohyblivými segmenty osového orgánu vytvářející tři flexibilní oporné sloupce. Masivní sloupec tvoří obratlová těla a dva menší oporné sloupce tvoří kloubní výběžky. Tyto sloupce umožňují jak omezenou pohyblivost jednotlivých segmentů, tak i flexibilní lokální zpevnění určitého úseku páteře podle okamžité potřeby. Pružně spojené obratle páteře tvoří současně pohybovou osu těla i pevné pouzdro pro ochranu míchy. 21

23 Páteř v ose sagitální vytváří dvě zakřivení konvexitou dopředu, krční a bederní lordózu a zakřivení konvexitou dozadu, hrudní kyfózu. Toto zakřivení slouží k dynamickému odpružení otřesů a tlaků, které na struktury páteře působí jak při pohybu, tak i při statickém zatížení. Pro vhodné nastavení jednotlivých obratlů vůči sobě a tím rozložení ideálního zatížení slouží hluboký svalový systém páteře Kineziologie svalstva trupu Pro osobu, která je nucena setrvávat na invalidním vozíku, je významné, jakým způsobem udržuje trup v sedu. Kvalita sedu na vozíku se poté odvíjí od skutečnosti, jaké svalové struktury mají zachovanou inervaci. Pokud osoba po poranění míchy neutrpěla kompletní transverzální lézi míšní je šance, že jsou zachovány určité svalové kapacity pro korekci udržování trupu proti gravitaci, napřímení hrudní páteře pro zvýšení kapacity hrudníku pro dýchání a zlepšení držení páteře a hlavy pro odlehčení jednotlivým strukturám páteře, vedoucí k oddálení rozvoje degenerativních změn. Véle píše: Svaly jsou zdrojem síly jak pro stabilizaci osového orgánu, tak i pro pohyb segmentů i celého těla. Hluboká vrstva krátkých zádových svalů ležících těsně na obratlích propojuje obratle mezi sebou a má vliv na jejich vzájemné postavení. (16) Jedná se o takzvané lokální stabilizátory páteře. Jejich aktivita započíná ještě před vykonáním pohybu, již při pouhé představě přednastavují osový orgán. Svaly, jež se významně podílejí na této iniciující posturální reakci, jsou krátké hluboké intersegmentální svaly zejména v cervikální oblasti, které velmi živě reagují i na slabý podnět změnou postavení obratlů. Krátké subokcipitální svaly mají bohaté proprioceptivní zásobení, tudíž se stávají významným zdrojem informací pro CNS o poloze hlavy vůči zbylým částem páteře. Pro osoby po lézi míšní, které ztratili senzitivní aferentaci z oblasti pánve, je podstatně složitější vyrovnávat odchylky rovnováhy. Hluboká vrstva zádových svalů je uložena paravertebrálně. Nejhlouběji uložené svaly spojují dva sousední obratle. Patří mezi ně mm. rotatores a mm. multifidi, jež se řadí mezi složky hlubokého stabilizačního systému páteře. Zádové svaly ležící více na povrchu, spojují více obratlů. Jejich funkce se odvíjí podle vrstev. Hluboko ležící svaly adjustují vzájemnou polohu obratlů, působí lokálně, segmentálně. Povrchové silné svaly jako celek zvaný m. erector spinae se uplatňují při destabilizaci, kdy musí vyvíjet intenzivní silový moment, aby nedošlo k pádu. Jejich akti- 22

24 vita při udržení přímého stoje je malá, zvětšuje se při předklonu. Jedná se o takzvané globální stabilizátory. (16) Nedílnou součástí svalového korzetu trupu, která se podílí na dynamické stabilizaci páteře během všech našich pohybů, kompenzuje statické zatížení, udržování trupu v sedu či stoji, je tzv. hluboký stabilizační systém páteře. Kolář uvádí: Hluboký stabilizační systém páteře představuje svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci, neboli zpevnění páteře během všech našich pohybů. Svaly HSSP jsou aktivovány i při jakémkoliv statickém zatížení, tj. stoji, sedu apod. Doprovází každý cílený pohyb horních resp. dolních končetin. Zapojení svalů do stabilizace páteře je automatické. HSSP plní významnou ochranou roli páteře proti působícím silám. V centrálním programu stabilizace páteře hraje hlavní roli souhra mezi hlubokými svaly a svaly dlouhými povrchovými. Konkrétně jde o kokontrakci mezi monosegmentálními svaly, v prvé řadě m. multifidus a s tímto svalem zřetězenou bránici, pánevní dno a břišními svaly, které jsou přední oporou břišní dutiny a spoluregulují nitrobřišní tlak. V oblasti horní hrudní páteře a krční páteře jde o souhru mezi hlubokými flexory a extenzory páteře. (18) Véle ve své práci uvádí, že břišní stěna trupu je svalový systém navazující na postranní sval m. quadratus lumborum, jehož hlavní funkcí je ipsilaterální flexe trupu ve spolupráci s m. obliguus abdominis internus i externus. Stěna břišní vytváří pružné spojení hrudníku s pánví a páteří. V určité smyslu představuje antagonisty svalů zádových. Tvoří ji skupina čtyř symetricky uložených svalů. Významnou posturální funkci sehrává m. transversus abdominis, jelikož iniciuje aktivitu všech břišních svalů jak při flexi, tak při extenzi hrudníku a působí při dechových pohybech v partnerském vztahu k bránici. Jeho funkce podporuje fixaci páteře a snižuje tím zátěž meziobratlových plotének v bederní oblasti (17). V terapii osob po poškození míchy by se mělo, pokud to motorický potenciál dovoluje, co nejvíce docílit aktivace zbylých svalů pro vylepšení stereotypu sedu, dýchání a podporu trupu ve všech denních činnostech Kineziologie pletence ramenního Kapitolu, jež se zaměřuje na popis funkce pletence ramenního, přikládám z více důvodů. Horní končetina se stává pro osobu po poranění míchy klíčovým prostředkem pro sebeobsluhu. Nemožností vykonávat značnou část pohybů dolními končetinami a 23

25 trupem následně zastupuje horní končetina. Zásadním atributem pro správnou funkci celé paže je její dostatečná centrální stabilizace. Následné periferní nastavení paže vůči tělu předurčuje postavení lopatky. Čápová zdůrazňuje, že pro dobrou funkci ramenního kloubu, horní končetiny jako takové, ale i vlastní ruky, musí být zajištěna jednak velká míra volnosti pohybu, ale i kvalitní stabilizace kloubů při zátěži (20). Kolář popisuje pletence ramenní, kořenový kloub horní končetiny, jako neúplný kostní prstenec, který vpředu uzavírá hrudní kost. Pletenec ramenní se konstituuje z pevného kloubního spojení klíční kosti s hrudní kostí vpředu (articulatio sternoclavikularis) a s lopatkou vzadu (articulatio acromioclavicularis), jež dovoluje malou, avšak pro funkci nezanedbatelnou pohyblivost. Svou specifičnost má pozice lopatky. Jedná se o připojení lopatky k hrudní stěně a tzv. subacromiální spojení, což znamená vznik dalších pohyblivých spojů pletence (spojení scapulothorakální a subdeltoideální). Nejde o pravé klouby, ale spoje zvyšující pohyblivost celé končetiny. Toto uzpůsobení pletence předurčuje přetížení celého závěsu s nemalými nároky na svalový korzet pletence (7). Jako již bylo uvedeno, neustálým využívání horní končetiny ke všem činnostem, je ramenní kloub a celý svalový korzet přetěžován. Nezaměřuji se zde pouze na nutnost kompenzace pro optimální funkčnost horní končetiny pro řízení vozidla, ale na obecnou problematiku této choulostivé oblasti (19). Svalový korzet lopatky sestává z mnoha svalů odlišné funkce. Pro ideální postavení lopatky je nutné vyvážené rozložení aktivity mezi jednotlivými svaly Funkční stabilizace lopatky Jakýkoli pohyb horní končetiny považujeme za fyziologický tehdy, když jeho realizaci předchází stabilizace lopatky (20). Stabilizace lopatky je zajišťována harmonicky vyváženou aktivitou svalových smyček a tím je udržována v neutrálním postavení, dynamicky stabilizována v rovině frontální a jakoby zanořena do svaloviny, přičemž není téměř vidět. Svalové smyčky Stabilizace dolního úhlu lopatky v neutralitě mezi abdukcí a addukcí - koaktivace mezi mm. rhomboidei (addukce) a kaudálními snopci m. serratus anterior (abdukce) 24

26 Stabilizace lopatky v rovině frontální - koaktivace středních snopců m. serratus anterior a m. trapezius pars medialis Neutralita mezi kaudalizací a elevací - koaktivace kaudálních snopců m. serratus anterior, m. trapezius pars caudalis (deprese) a m. levator scapulae, m. pectoralis minor, m. trapezius pars cranialis a m. omohyoideus (elevační tah) (20). Na postavení a stabilizaci lopatky se odráží převaha či nedostatečnosti jednotlivých svalových komponent. Nejčastěji se vyskytuje přetížení a hypertonus v m. trapezius pars cranialis, m. levator scapulae, m. pectoralis minor a zkrácený m. subclavius, což způsobuje chybné destabilizované postavení lopatky v kraniální posunutí, abdukci a stočením dolního úhlu vnitřně. Typický je pak obraz protrakčního držení ramen. Naopak svaly významné pro stabilizaci lopatky na hrudní stěnu jsou insuficientní a nedostatečně se ve své funkci uplatňují. Pro dolní fixaci lopatky jsou významné části m. trapezius pars medialis a caudalis, fixaci a přitláčení lopatky k hrudníku zajišťují m. rhomboidei a zásadní m. serratus anterior, při jehož oslabení odstává vnitřní hrana lopatky. Kolář považuje stabilizační aktivitu m. serratus anterior závislou na postavení hrudníku a souhře s bránicí a břišními svaly, které vytvářejí pro jeho funkci punctum fixum. Při inspiračním postavení hrudníku není tato stabilizační funkce možná (7). Postavení pažní kosti je ovlivněno nejen nastavením glenoideální jamky lopatky, ale také mírou aktivity svalů se na ni upínajících. Převahou dominující jsou i z vývojového hlediska vnitřní rotátory paže (m. latissimus dorsi, m. pectoralis major, m. subscapularis), které potencují časté protrakční postavení ramen. Důležité je nastavení harmonické rovnováhy i v aktivitě rotátorů, tudíž je v terapii na místě podporovat zevní rotaci paže, kterou zajišťují m. teres minor a m. infraspinatus. 3.4 Vyšetření pacienta s míšní lézí Kvalitně provedené a často se opakující neurologické vyšetření umožňuje sledovat vývoj stavu pacienta v různých stádiích míšního poranění, který se dynamicky vyvíjí. Lze tak hodnotit reziduální funkční kapacitu svalů, stav zachovalé citlivosti a zvolit tak adekvátní a individuální léčebný rehabilitační postup (21). 25

27 3.4.1 Vstupní vyšetření Anamnéza Významné informace čerpáme z úrazové anamnézy popsané v lékařské zprávě z předchozí hospitalizace. Zajímáme se o okolnosti průběhu předchozí rehabilitace a prodělané terapeutické postupy. Měli bychom zjistit, jaké je celkové zázemí pacienta, jeho nejbližší okolí, jaký je postoj rodiny, eventuálně školy či zaměstnavatele. Šetrně bychom se také měli zeptat, jak nese pacient svůj stav a jaké má od nás očekávání. Dále je důležité zaznamenat, jaká je míra soběstačnosti pacienta. Jak ovládá přesuny z lůžka na vozík, z vozíku na WC, jak vozík ovládá, zda a jak využívá kompenzační pomůcky, do jaké míry má vyřešenou bariérovost domácího prostředí (20) Neurologické vyšetření a kineziologický rozbor Na základě provedeného neurologického vyšetření a kineziologického rozboru vyhodnotíme, jaký je neurologický a funkční stav pacienta, klasifikujeme a kvantifikujeme následky míšního poranění. Pozornost nesmí uniknout zjištění o stavu skeletu a kloubního aparátu. Tedy, jakým způsobem jsou zvládnuty případné zlomeniny, zda a v jakém rozsahu byla provedena fixace fraktur na páteři. Neurologické vyšetření má důležitost ve sledování vývoje symptomaticky a tak lze lépe hodnotit aktuální změny stavu pacienta a přizpůsobit jim terapii. V rámci vyšetření sledujeme: míšní spasmy, zda jsou flekční nebo extenční dekubity, kontinenci, vyprazdňování trofiku a konzistenci svalové hmoty schopnosti aktivního pohybu (20) Stanovení neurologické úrovně míšní léze Motorická úroveň je vyšetřována pomocí tzv. klíčových svalů. Pro každý segment míšní, který motoricky inervuje svaly horní a dolní končetiny, je určen jeden klíčový sval. Každý z těchto svalů vyšetříme ve specifické poloze a označíme stupněm svalové síly 0 5 (odpovídá stupňům svalové síly podle Jandy) (Jan- 26

28 da et al., 2004). Motorická úroveň léze je pak určena míšním segmentem, v jehož myotomu je síla klíčového svalu nejméně na stupni 3. Síla klíčového svalu nad ním však musí být 5. V segmentech C1-C4, Th2 L1, S2-S5 se motorická úroveň určuje podle hranice čití. (21) Senzitivní úroveň je stanovena analogicky pomocí tzv. klíčových bodů. Pro každý míšní segment je v odpovídajícím dermatomu určen jeden klíčový bod, u něhož vyšetřujeme dvě modality lehký dotyk a diskriminační čití (ostrý tupý podnět). Jako senzitivní úroveň stanovíme nejnižší segment s plně zachovanou citlivostí pro obě modality. Neurologickou úroveň míšní léze pak stanovíme jako nejnižší segment s normální motorickou a senzitivní funkcí a to na obou stranách. (21) V rámci vyšetření kvality čití dále můžeme hodnot modality jako termické čití, hluboké čití (polohocit, pohybocit, vibrační čití), diskriminační čití (20). Standardem pro neurologické hodnocení spinálních pacientů je protokol podle ASIA (American Spinal Injury Association). V Centru Paraple používají tento typ vyšetření. Obrázek 2. Ukázka protokolu pro záznam vyšetření spinálních pacientů. Zdroj: (viz. kap. 8 LI- TERATURA) 27

29 Stanovení rozsahu míšní léze Kříž uvádí, že ke stanovení rozsahu míšní léze používáme škálu AIS (ASIA Impairment Scale) se stupni označenými A až E (21). AIS A označuje kompletní motorickou a senzitivní lézi. Podmínkou je v tomto případě nulová motorická a senzitivní funkce v segmentech S2-S4. AIS B označuje lézi motoricky kompletní, přičemž je zachována citlivost pod úrovní léze včetně S2-S4 segmentů, ale není zde přítomna žádná motorická funkce. AIS C je označena nekompletní léze, kdy motorická funkce je zachována u více než ½ klíčových svalů pod neurologickou úrovní a to na stupni méně než 3. AIS D označuje nekompletní lézi, kdy motorická funkce u více než ½ klíčových svalů pod neurologickou úrovní je na stupni 3 a více. AIS E vyjadřuje normální hybnost a citlivost ve všech segmentech. Může být ovšem přítomna porucha autonomních funkcí. (20, 21) Vyšetření nezávislosti pacienta K objektivnímu vyšetření stavu soběstačnosti pacienta je využíváno několika testovacích škál. Test FIM (Functional Independance Measure) neboli Funkční míra nezávislosti zahrnuje pouze kvantitu pohybových dovedností, avšak pro lepší úsudek je důležité zhodnotit a popsat kvalitu prováděných pohybů. Tyto požadavky lépe splňuje Přehled funkční zdatnosti od Mgr. A. Majkusové. Disabilitu pacientů po míšním poranění velmi podrobně hodnotí speciálně vytvořená škála SCIM (Spinal Cord Independance Measure). Je rozdělena do čtyř oblastí. První část hodnotí oblast sebeobsluhy jako sebesycení, koupání, oblékání, část druhá hodnotí ovládání dýchání a svěračů, třetí částí je pohyblivost v místnosti a na toaletě, čtvrtá část se týká pohyblivosti v interiéru a exteriéru s dotazy na pohyblivost na krátké vzdálenosti, střední vzdálenosti ( m) a pohyblivost v exteriéru (nad 100 m) a na schopnost zvládnout schody a přesun vozíkauto (20,21). 3.5 Zhodnocení motorického potenciálu Při zhodnocování motorického potenciálu osoby po poranění míchy vycházíme primárně z informace o lokalizaci a výšce léze míšní. Od výše léze míšní se odvíjí tíže postižení a počet zachovalých svalů, tedy kapacit, které osoba využije při sebeobsluze. 28

30 Dosažený stupeň stability sedu je důležitý údaj o tom, co bude moci klient dělat po ukončení rehabilitace. (1) Celý proces užívání automobilu sestává z několika dílčích, základních úkonů. Důležité je zvládnutí především bezpečného přesunu z vozíku na sedačku a zpět, stabilní poloha v automobilové sedačce, nakládání vozíku a samotné řízení. Při obsluze automobilu se klient vyrovnává s mnohými nástrahami, které musí být schopen bezpečně zvládnout. Míra jeho soběstačnosti se odvíjí od výšky léze míchy. Je nutné nejdříve zjistit a stanovit, jaké potenciály klient má, tedy, jaké všechny svalové skupiny může být schopen využít. Jinak bude zvládat přesuny klient s výškou poškození míchy v oblasti dolní hrudní páteře a naprosto odlišně v oblasti krční páteře. Důležitým faktorem při přesedání z vozíku do sedačky automobilu je úroveň kontroly trupu, z čehož vyplývá, jak moc bude přesun bezpečný a zdali ho klient zvládne sám bez pomoci či naopak s asistencí. Člověk s míšní lézí může dosáhnout jednoho ze šesti stupňů stability sedu. 3.6 Funkční zhodnocení motoriky Při funkčním zhodnocování motoriky u klienta přikládáme pozornost několika významným oblastem. Zajímá nás kvalita a schopnost aktivního pohybu klienta, jeho síla, kterou dokáže v základních pohybech vyvinout, zdali bude vyžadovat určitý typ zevní opory při přesunech či nikoli. Hodnotíme dále velikost kontroly trupového svalstva a míru stability pletence ramenního, stejně tak schopnost úchopu, jež má nespornou důležitost pro bezpečné točení volantem. V následující části budou podrobně popsány jednotlivé klinické obrazy podle výše léze míchy. Toto rozdělení zohledňuje anatomicko-neurologickou a kineziologickou podstatu pro každou míšní oblast, tedy, jaké svaly budou pro pohyb zachovány a naopak jaká to přináší omezení. Důraz bude zaměřen na funkční dovednosti pro přesuny do vozidla a zpět, jeho obsluhu a řízení. Podrobnější rozbor funkční závislosti je kvalitně zpracován v dílech ergoterapeutických pojednávajících o schopnostech v ADL (activity of daily living aktivity běžného dne). 29

31 Stupně stability sedu a schopností volní motoriky stupně 1-4 různé stupně tetraplegie Stupeň 1 ( C4, C4/5 ) Kořen C4: inervace: n. phrenicus, n. dorsalis scapulae zachovalé svaly: bránice (diafragma), m. trapezius (pars cranialis, media, caudalis), svaly krku možné pohyby: pohyby krku v plném rozsahu, elevace lopatky, nádech funkční schopnost/omezení: závislost v ADL, některé aktivity pomocí ústní tyčinky manipulace s vozíkem: ovládání elektrického vozíku bradou či ústy přesuny: nutná plná asistence technické pomůcky: elektrický vozík ovládaný bradou/ ústy, zvedák testovací pohyb: elevace ramen (8) Zhodnocení možnosti řízení Vzhledem k přítomnému motorickému deficitu je samostatné řízení automobilu prakticky nemožné. Přesto však se lze často setkat s případy jedinců, kteří mají sice lokalizovánu výšku léze míchy do tohoto segmentu, avšak porušení míchy je inkompletní a mohou mít částečně zachované některé svaly pro funkci. Doležel uvádí, že 47 80% transverzálních míšních lézí je inkompletních, kdy nejsou přerušeny všechny dráhy míšní (2). Z tohoto vyplývá, že je obtížné jednoznačně vycházet z informace o výšce poškození míchy, jelikož funkční motorický projev může být diametrálně u každého jedince odlišný. Klienty s takovýmto dosaženým motorickým stupněm bude vhodné z hlediska systematiky dělení zařadit do skupiny klientů ne řidičů, kteří potřebují plnou asistenci. Takovéhoto klienta lze přepravovat různými způsoby. Hlavní faktor, od kterého se odvíjí typ automobilu, v němž bude klient přepravován, je způsob přesunů. To klade vysoké nároky na pomocná zařízení pro jeho přesun. Existuje několik způsobů, jakými může být klient do vozidla přepraven.(viz kap ) 30

32 Stupeň 2 ( C5, C5/6 ) Kořen C5: inervace: n. dorsalis scapulae, n. suprascapularis, n. axilaris, n. musculocutaneus, n. radialis, n. thoracicus longus, nn. pectorales úplně zachovalé svaly: bránice (diafragma), m. trapezius (pars cranialis, media, caudalis), svaly krku, mm.rhomboidei, m. supraspinatus částečně zachované svaly (svalstvo s vícekořenovou inervací - možné zachování funkce při snížení síly či snížení myotatických reflexů): m. deltoideus, m. infraspinatus, m. subscalularis, m. teres major et minor, m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis, m. supinator, m. serratus anterior, m. pectoralis major možné pohyby: ramenní kloub: extenze, flexe, abdukce (do 90 ), horizontální abdukce a addukce loketní kloub: flexe předloktí: supinace lopatka: abdukce, addukce s rotacemi funkční schopnost/omezení: základní padl, mobilita na lůžku manipulace s vozíkem: ovládání elektrického vozíku rukou, schopni postrkovat mechanický vozík rovně, manipulace s brzdami přesuny: nutná plná asistence technické pomůcky: mechanický vozík s úpravou pro tetraplegiky testovací pohyb: flexe lokte (m. biceps brachii) (8). Zhodnocení možnosti řízení S přihlédnutím na poměrně dostatečné zastoupení funkčních svalů plnících funkci stabilizace lopatky, bude již v určitých individuálních případech možnost ovládání ručního řízení. Stupeň 3 ( C6, C6/7 ) Kořen C6: inervace: n. suprascapularis, n. axilaris, n. musculocutaneus, n. radialis, n. thoracicus longus, nn. pectorales, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, n. medianus úplně zachovalé svaly: m. deltoideus, m. teres minor, m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. supinator 31

33 částečně zachované svaly: teres major,, m. brachialis,, m. serratus anterior, m. pectoralis major, m. coracobrachialis, m. pronator teres, m. extenzor carpi radialis longus et brevis, m. latissimus dorsi, m. triceps brachii, m.extensor digitorum, m.flexor carpi radialis možné pohyby: ramenní kloub: extenze, flexe, abdukce (do 90 ), addukce, vnější a vnitřní rotace v plném rozsahu předloktí: supinace, pronace lopatka: abdukce, addukce s rotacemi zápěstí: extenze zápěstí směrem radiálním funkční schopnost/omezení: samostatní v mobilitě na lůžku, oblékání především horní eventuálně dolní poloviny těla, osobní hygieně, vyměšování, některé aktivity s pomůckou pro úchop, eventuální jízda autem * manipulace s vozíkem: zvedne předměty ze země, jízda na nerovném terénu, schopnost přenést těžiště na zadní kola a zvednout přední, naložení vozíku do auta přesuny: vozík WC, auto (se skluznou deskou), postel technické pomůcky: mechanický vozík s úpravou pro tetraplegiky, eventuálně přizpůsobené ruční ovládání řízení auta, sedačka do vany, skluzná deska pro samostatný přesun, zvedák testovací pohyb: extenze zápěstí směrem radiálním (m. extensor carpi radialis longus et brevis) (8). * Ze studie týmu japonských lékařů a terapeutů z roku 2001 vyplývá, že nezávislosti při řízení automobilu již dosahují osoby s takovouto výškou léze míšní, tedy v oblasti C6. (9) Stupeň 4 ( C7, C7/8 ) Kořen C7: inervace: n. musculocutaneus, n. radialis, n. thoracicus longus, nn. pectorales, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, n. medianus úplně zachovalé svaly: m. teres major, m. pronator teres, m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. coracobrachialis částečně zachované svaly: m. serratus anterior, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. triceps brachii, m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. abduktor polli- 32

34 cis longus, m. extensor digiti minimi, m. extensor pollicis longus, m. extensor carpi ulnaris, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis možné pohyby: ramenní kloub: všechny pohyby možné v plném rozsahu loketní kloub: extenze zápěstí: extenze směrem ulnárním, flexe směrem radiálním ruka: extenze MCP kloubů, flexe proximálních IP kloubů, extenze prstů, abdukce palce funkční schopnost/omezení: samostatní v mobilitě na lůžku, oblékání, obouvání, osobní hygieně, vyměšování, péči o kůži, jízda autem manipulace s vozíkem: zvedne předměty ze země, jízda na nerovném terénu, schopnost přenést těžiště na zadní kola a zvednout přední, naložení vozíku do auta přesuny: vozík WC, vozík, vana, auto technické pomůcky: mechanický vozík s úpravou pro tetraplegiky, přizpůsobené ruční ovládání řízení auta testovací pohyb: extenze lokte (m. extensor triceps brachii) (8). Stupeň 4 ( C8 ) Kořen C8: inervace: n. thoracicus longus, nn. pectorales, n. thoracodorsalis, n. medikus, n. radialis, n. ulnaris úplně zachovalé svaly: m. serratus anterior, m. latissimus dorsi, m. triceps brachii, m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. abduktor pollicis longus, m. extensor digiti minimi, m. extensor pollicis longus, m. extensor carpi ulnaris, m. flexor carpi ulnaris, m. extensor indicis částečně zachované svaly: m. pectoralis majorm. flexor digitorum superficialis et profundus, m. extensor pollicis brevis, m. palmaris longus, m. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus, svaly thenaru a hypothenaru možné pohyby: ramenní kloub: všechny pohyby možné v plném rozsahu loketní kloub: flexe i extenze v plném rozsahu zápěstí: plný rozsah pohybů ruka: extenze všech prstů, flexe prstů oslabena funkční schopnost/omezení: samostatní v ADL, jízda autem 33

35 manipulace s vozíkem: překonání obrubníku, jízda z mírného svalu po zadních kolech přesuny: vozík WC, vozík, vana, auto technické pomůcky: mechanický vozík, aparát či dlahy pro stoj, přizpůsobené ruční ovládání řízení auta testovací pohyb: extenze lokte (m. extensor triceps brachii) (8). Stupeň 5 je označován jako vysoká paraplegie Stupeň 5 (Th1 Th6) Kořeny Th1 Th6: Na základě výše poškození v oblasti horní hrudní páteře bude zachováno různé množství svalstva kolem páteře, v oblasti hrudního koše a břišní stěny. inervace: nn. intercostales rami dorsales et ventrales I VI. zachovalé svaly: m. pectoralis major (od výše Th2), m. flexor digitorum superficialis et profundus, m. extensor pollicis brevis, m. palmaris longus, m. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus, svaly thenaru a hypothenaru částečně zachované svaly: (Th2 a níže pouze jednokořenová inervace) musculi dorsi (svaly zad): m.serratus posteriori superior, m.erector trunci pars thoracica musculi thoracici(svaly hrudníku): mm. intercostales externi, interni, intimi, subcostales, m. transversus thoracis (nn. intercostales III VI) funkční schopnost/omezení: samostatní v ADL, jízda autem, schopen sedět bez opory, může najednou zvednout obě horní končetiny současně nad hlavu a pohybovat s nimi všemi směry přesuny: nestabilita dolního trupu, není aktivita břišního svalstva (inervace od Th6/7) Stupeň 6 je označován jako nízká paraplegie Stupeň 6 (Th10 L1) Kořeny Th10 L1: Na základě výše poškození v oblasti dolní horní hrudní či přechodu hrudní a bederní páteře bude zachováno různé množství svalstva kolem páteře, v oblasti hrudního koše a břišní stěny. inervace: nn. intercostales rami dorsales et ventrales X XII, n.subcostalis, horní část plexus lumbalis 34

36 zachovalé svaly: musculi dorsi(svaly zad): m.serratus posterior superior, m.erector trunci pars thoracica, lumbalia (L1) musculi thoracici(svaly hrudníku): mm. intercostales externi, interni, intimi, subcostales (kromě dolních žeber s inervací Th10 Th12), m. transversus thoracis musculi abdominis(svaly břicha): m. rectus abdominis (VII X), m. obliquus externus abdominis ( V- X), m. obliquus internus abdominis (VIII X), m. transversus abdominis (VII X) částečně zachované svaly: (od Th12 L1) m.serratus posterior inferior, m. pyramidalis, m. rectus abdominis (XI - XII), m. obliquus externus abdominis (XI - XII ), m. obliquus internus abdominis (XI XII, iliohypogastricus, ilioinguinalis), m. transversus abdominis (XI, subcostalis, ilioinguinalis, ilihypogastricus, genitofemoralis), m. quadratus lumborum možné pohyby: flexe trupu v lehu na zádech, flexe trupu s rotací, lateroflexe, extenze trupu do Th/L přechodu funkční schopnost/omezení: samostatní v ADL, klient může sedět bez opory, může házet a chytat míč nad hlavou přesuny: stabilní horní a střední trup, při kompletní lézi není zachováno svalstvo m. erector trunci v bederní oblasti, proto nestabilita trup dopředu, vzad a do stran udržuje svalstvo břišní Biomechanika základních vykonávaných pohybů, cvičení v terapii a užití v praxi Tato část pojednává o nejčastěji vykonávaných pohybech, které jsou při procesu řízení vozu prováděny. Účelem je podat přehled základních dílčích pohybů, které jsou nejen základním atributem pro bezpečné řízení vozidla, ale také pro přesun do a z vozidla. Při znalosti terapeuta, které pohybové schopnosti jsou významné v praktickém procesu řízení vozu, má poté mnohem lepší předpoklady pro vhodné a cílené zlepšování daného úkonu při terapii. Proces obsluhy vozidla se stává z části přesunu do vozidla a poté samotného řízení. Pozice na sedačce vozu vyžaduje také svou stabilizaci nejen ve směru předozadním, ale také laterolaterálním. Dalšími úkony při řízení vozu jsou prvky z ručního ovládání, které kladou nároky na úchop, otáčení volantem a obsluha brzdy a plynu. 35

37 Vychýlení trupu z vertikální rovnovážné osy - přesun Tento typ přesunu je zaměřen na klienty z oblasti řidičů bez nutnosti asistence, kteří jsou samostatní a k přesunu nevyžadují žádný typ zevní opory. Počátek přesunu je iniciován vychýlením trupu z jeho rovnovážné stabilní polohy šikmo směrem k otevřeným dveřím vozidla. Již tato poloha vyžaduje jistou míru aktivity trupového svalstva, především oblasti vzpřimovače trupu. Pro člověka na invalidním vozíku je zásadní aktivní práce trupového svalstva pro vytvoření dostatečné opory pro stabilní sed. Stabilní sed vychází ze společné koaktivace trupového svalstva. Tento jeden z hlavních atributů pro soběstačnost a samostatnost pacienta je významný nejen pro správný sed ve vozíku, ale také pro přesuny a jízdu v automobilu. Pokud je dosaženo aktivity trupového svalstva, významně to zvyšuje pocit jistoty při všech aktivitách. Tato labilní poloha je ukončena vytvořením opory o horní končetiny, které musejí následně vyvinout dostatečnou sílu nato, aby nejen zajistili udržení trupu, ale také jeho aktivní přenesení ze sedačky vozíku do sedačky vozidla. Výstup pro terapii Aktivace trupového svalstva na balančních válcích Stabilizace lopatky a zvýšení síly pletence ramenního - PNF v diagonálách - metoda Brunkow - cvičení v oporách (o pevnou podložku, labilní plochy) Zajištění opory o horní končetinu posílením m. triceps brachii Točení volantem Hlavní a jistě nejzásadnější úlohu při ovládání volantu vozidla sehrává správná funkce pletence ramenního. Pro správné zajištění následné práce distální části horní končetiny je nutné centrované postavení pletence ramenního, které se odvíjí od postavení celého trupu na sedadle vozidla. Při centrovaném postavení kořenového kloubu horní končetiny je poté vhodné nastavení vzdálenosti ramene od osy otáčení volantu. S přihlédnutím na stav svalové síly v této lokalitě bude zásadní snížit potřebnou sílu na otočení volantem zkrácením páky. Pokud je paže při otáčení natažená, je oproti paži s mírnou flexí v loketním kloubu, síla k otočení volantem, především přes střední osu podstatně vyšší, což zhoršuje možné manévrovací schopnosti klienta. Dále tato menší 36

38 vzdálenost od volantu nenutí klienta k propulzi a protrakci v rameni při otáčení přes střední osu. Z kineziologického hlediska je tato činnost výsledkem několika dílčích pohybů. Jedná se při postavení horní končetiny ve ventrální flexi v ramenním kloubu o pohyby: horizontální flexe a horizontální extenze, flexe a extenze, v malých vyjádřeních addukce a abdukce. Hlavní zúčastněné svaly thoracohumerální skupiny horizontální flexe: hlavně sternální část m. pectoralis major, při kaudálním pohybu paže více část abdominální, naopak při pohybu paže směrem kraniálním část claviculární, m. coracobrachialis. horizontální extenze: spinálno-scapulární část m. deltoideus (při klasickém držení volantu), acromiální část m. deltoideus (při držení volantu ve vidličce či trozubci) extenze: m. latissimus dorsi, caput longum m. tricipitis brachii ventrální flexe: claviculární část m. pectoralis major, claviculární část m. deltoideus Výstup pro terapii Cvičení v diagonálách PNF dle Kabata především se zaměřením na pletenec ramenní Modifikace točivého pohybu v opoře o gymball Obsluha brzdy a plynu Tato část, týkající se obsluhy plynu a brzdy je z hlediska bezpečnosti provozu stěžejní. Při ovládání především páky brzdy bude vyžadována nejen dostatečná síla ve vykonání pohybu pákou do brzdné polohy, avšak i nutná schopnost rychlé, pohotové a přesné reakce při pohybu k páce brzdy. Brzda v automobilu upraveném na ruční řízení bývá umístěna na různých místech. Nejčastěji se nachází vedle volantu a brzdný pohyb se vykonává směrem od řidiče. Toto ovládání vyžaduje při funkčním akru pouze jemný pohyb vycházející ze zápěstí směrem od řidiče, pokud akrum funkční není, vychází pohyb z ramenního pletence do propulze vpřed. Takovýto pohyb klade nároky na funkci m. serratus anterior. Pozice plynu bývá často na stejném místě jako brzda na totožné páce, ale přidávání plynu se děje pohybem k tělu řidiče. Stejně jako u brzdy je možné 37

39 ovládání vycházející ze zápěstí či celou paží směrem do retropulze v ramenním pletenci, což zajišťují svaly fixující lopatku, hlavně m. trapezius pars medialis. Výstup pro terapii propulzní pohyb s nataženou paží vpřed před tělo (koulením po míči v odlehčení, proti tahu therabandu, tlak proti gymballu zapřenému o stěnu) pohyb do retropulze (koulením po míči v odlehčení, proti odporu therabandu) 3.7 Úpravy vozidla Pro jasnější a přehlednější orientaci mezi jednotlivými klienty podle hybných kapacit a nutností zásahu do způsobu přesunů, nakládání vozíku a samotného řízení, je na místě uvést rozčleňující tři hlavní skupiny. Klienti neřidiči Klienti řidiči s potřebou určitého rozsahu asistence Klienti řidiči zcela samostatní Klienti neřidiči Transfer do vozidla Klienti, jejichž motorický potenciál není dostatečně vysoký pro samostatný přesun do vozu a také nejsou schopni řízení, využívají několika možných způsobů přesunu. Více-funkční sedačka se speciálním podvozkem Tato více-funkční sedačka nasedá na odnímatelný podvozek. S touto sedačkou se dojede až do dveří vozu, kde se sedačka přesune spolu s klientem na speciální ližiny na točně, která umožňuje otočení sedačky o 90. Obrázek 3. Sedačky (viz příloha kap. 9.4) Přesedací zařízení Umožňuje přenést postiženou osobu z vozíku do vozu a naopak. Obrázek 4. Přesedací zařízení (viz příloha kap. 9.4) Elektrohydraulické zdvižné plošiny Lze využít pro najetí tělesně postiženého na vozíku do velkoprostorového automobilu. 38

40 Obrázek 5. Elektrohydraulická zdvižná plošina (viz příloha kap. 9.4) Mechanické nájezdové rampy teleskopické Umožňuje nájezd vozíčkáře s doprovodnou osobou do velkoprostorového automobilu. Obrázek 6. Mechanická nájezdová rampa teleskopická (viz příloha kap. 9.4) Ližiny pro nájezd invalidního vozíku Vhodné pro vozy se sníženou podlahou. Obrázek 7. Ližiny pro nájezd invalidního vozíku (viz příloha kap. 9.4) Zabezpečení vozíku v automobilu pro přepravu Automatické upínací zařízení pro invalidní vozík Podlahové kotvící lišty připevnění upínáků invalidního vozíku k podlaze automobilu Bederní pás umožňuje bezpečné upnutí osoby na invalidním vozíku Klienti řidiči s potřebou určitého rozsahu asistence Transfer do vozidla Klienti, jejichž motorický potenciál umožňuje již řízení vozidla za předpokladu kompenzace prostředí vozidla a zároveň zajištění vhodného přesunu do vozidla. Takovýto klient nemusí mít ještě dostatečnou funkční kapacitu na zvládnutí přesunu samostatně, ale obsluhy vozidla schopen je. Skluzná deska Přesedací skluzná deska umožňuje bezproblémové přesednutí osobám, kterým činí potíže se přesunout přes mezeru mezi vozíkem a sedačkou vozu. Existují ve dvou provedeních. Mobilní (externí) Je určena pro přesun z vozíku do sedačky vozu. Na povrchu je hladká, zespodu je opatřena protiskluznou vrstvou. Obrázek 8. Mobilní skluzná deska (viz příloha kap. 9.4) Integrovaná (stacionární) Toto zařízení je pevně namontováno mezi sedačkou a prahem vozu. V základní poloze je přesedací deska zasunuta v úzkém držáku. Při použití stačí desku povytáhnout 39

41 z držáku směrem nahoru a poté sklopit do vodorovné polohy. Deska sama drží ve vodorovné poloze, nemusí se opírat o vozík (4). Obrázek 9. Integrovaná skluzná deska (viz příloha kap. 9.4) Pomocné madlo Obrázek 10. Pomocné madlo (viz příloha kap. 9.4) Elektrohydraulické přesedací zařízení Postižená osoba sedící na vozíku se přesune na sedák zvedacího zařízení. Zvedací zařízení zvedne osobu, do úrovně sedačky vozu. Osoba se lehce přesune do vozu. Nutné zůstává pro využití této pomůcky stabilní držení trupu. Obrázek 11. Elektrohydraulické přesedací zařízení (viz příloha kap. 9.4) Otočná sedačka řidiče Tato otočná sedačka umožňuje pohodlné přesednutí z vozíku do sedadla a je výhodná z hlediska otevřenosti prostoru na přesun vně vozu. Otočný mechanismus je ovládán samostatnou páčkou, umístěnou v otočné části sedadla na straně dveří. Podélný posuv sedačky je zachován a ovládán aretační páčkou nebo hrazdičkou na přední straně sedáku (4). Obrázek 12. Otočné sedačky řidiče (viz příloha kap. 9.4) Výsuvná sedačka Elektricky ovládaná sedačka se vysune z vozidla a zároveň sníží na takovou míru, aby bylo možné pohodlně se posadit, případně snadno přesednout z vozíku. Poté se sedačka se sedící osobou znovu zvedne a zasune zpět do vozidla (4). Obrázek 13. Výsuvná sedačka (viz příloha kap. 9.4) Nakládání vozíku Nakládání a vykládání vozíku klade vysoké nároky na klientovy silové kapacity, zručnost a schopnost úchopu. Existuje řada alternativ, kterými lze usnadnit manipulaci s vozíkem a které pomohou zastoupit neschopnost v dostatečné síle a potřebě úchopu. Nakládací robot Robot je osvědčený nakládací systém pro invalidní vozíky a lze použít pro většinu typů vozidel. Nakládání a vykládání vozíku trvá jen 80 sec. Pro pohodlné naložení/vyložení vozíku do/z kufru vozidla není třeba žádný zásah do karoserie nebo interiéru vozidla. Obrázek 14. Nakládací robot (viz příloha kap. 9.4) 40

42 Elektrický interiérový jeřábek Pomocí tohoto zařízení snadno a bez cizí pomoci naloží sám klient vozík do automobilu na místo mezi přední a zadní sedačky (4). Obrázek 15. Elektrický interiérový jeřábek (viz příloha kap. 9.4) Odsuvné dveře Odsuvné dveře u běžného osobního automobilu umožňují vozíčkáři větší samostatnost. Odsunuté zadní dveře odkrývají velký prostor sedícímu vozíčkáři na přední sedačce, která může být navíc otočná. Pro usnadnění nakládání lze rovněž využít přesedací desku. Naložení vozíku je pak snadnější. Rameno odsuvných dveří zabírá v interiéru minimální prostor. K naložení vozíku je též vhodné použít jednoduchý elektricky ovládaný naviják (4). Obrázek 16. Odsuvné dveře (viz příloha kap. 9.4) Nastavení sedačky uvnitř vozidla Elektrický posuv sedačky Je vhodný především pro osoby, které vzhledem k svému handicapu nedokáží posunout sedačku po ližinách a přitom potřebují různou polohu sedačky pro nastupování a pro samotnou jízdu (4). Obrázek 17. Elektrický posuv sedačky (viz příloha kap. 9.4) Elektrické polohování zádové opěrky Elektrické polohování zádové opěrky sedačky je přídavně montovaný mechanizmus na standardní sedačku s mechanickým ovládáním. Mechanismus je vhodný především pro osoby, které vzhledem k svému handicapu nedokáží ovládat otočný mechanizmus. Elektrické výškové nastavení sedačky Umožňuje snadné nastavení sedačky do požadované výšky. Vhodné pro osoby menšího vzrůstu (5). Obrázek 18. Elektrické výškové nastavení sedačky (viz příloha kap. 9.4) Loketní opěrka Obrázek 19. Loketní opěrka pro levou Hk (viz příloha kap. 9.4) Obrázek 20. Loketní opěrka pro pravou Hk (viz příloha kap. 9.4) 41

43 3.7.3 Klienti řidiči zcela samostatní Transfer do vozidla Třetí skupina zahrnuje klienty, kteří dosahují maxima ve využití vlastních motorických kapacit, tedy, míra nutnosti zásahu do pomoci při přesunech bude minimální a zevní podpory nejsou prakticky potřeba. Není již v žádném ohledu potřeba asistence. Technika přesunu do vozidla Klient zajede s vozíkem mírně šikmo k předním dveřím, blíže okraji vozu. Svůj vozík zabrzdí. Dále se můžeme setkat s dvěma způsoby přesunu. Jeden probíhá tak, že klient nejprve pomocí HKK přenese své DKK do vozidla. Vzhledem k neschopnosti s dolními končetinami volně a vědomě pohybovat, je vhodné je zkřížit a opřít ploskami nohou o okraje. Takto jsou dostatečně zastabilizovány a podporují tak napřímení trupu na sedadle. Druhý způsob probíhá opačně, nejprve přenese klient své tělo do sedačky vozidla a až poté pomocí Hkk přenese své Dkk Úpravy ručního ovládání Ovládání plynu Obrázek 21. Pákové provedení plynu (viz příloha kap. 9.4) Obrázek 22. Kruhové provedení plynu (viz příloha kap. 9.4) Ovládání brzdy Obrázek 23. Pákové provedení vedle volantu (viz příloha kap. 9.4) Možné úpravy volantu pro různé typy úchopu Obrázek 24. Nasazovací koule na volant (viz příloha kap. 9.4) Obrázek 25. Vidlička (viz příloha kap. 9.4) Obrázek 26. Trojzubec (viz příloha kap. 9.4) 42

44 4. SPECIÁLNÍ ČÁST 4.1 Přístupy a koncepty fyzioterapie využívané u pacientů po poranění míchy Metody na neurofyziologickém podkladě Při aktivních pohybech je fyzioterapie zaměřena na svaly a svalové skupiny, které mají úplně nebo částečně zachovanou funkci. Pracujeme na obnově svalové síly, na zapojení svalů do správných svalových vzorců a na postupné zvládnutí určitých poloh. Cílem je dosažení co nejlepších posturálních funkcí v individuálních úrovních vertikalizace. (7) Při aktivním individuálním cvičení používáme různé metody a techniky založené na neurofyziologickém podkladě. Využívá se Vojtova metoda, při které se provádí stimulace tzv. spoušťových zón v určitých výchozích polohách, kdy jsou aktivovány globální lokomoční vzory. Odpovědí na stimulaci je automatická, na vůli nezávislá komplexní motorická aktivita svalových skupin a ovlivnění vegetativních funkcí. Tato metoda se s úspěchem používá v akutní fázi pro ovlivnění respiračních funkcí, v subakutní a chronické fázi k oslovení CNS a jeho prostřednictvím k zapojení svalů do pohybových stereotypů. PNF je technika zaměřená na facilitaci pohybu vedeného v diagonálách případně s využitím odporu za současného zapojeni svalů ve všech rovinách. Důraz je kladen na nejslabší článek. Bobath koncept je komplexní široký přistup k neurologicky nemocným. U spinálních pacientů využíváme hlavně tzv. placing kořenových kloubů a trupu s dobrým efektem na spasticitu. Rovněž lze využit principů Bobath konceptu při nácviku mobility na lůžku a běžných denních činností. S. E. T. je koncept, který pro aktivní cvičení využívá systém Redcord, speciální závěsné zařízení s pevnými a pružnými tahy. Tento přístup umožňuje například cvičení v odlehčení či proti odporu a tak individuální nastavení zátěže pacienta a přesné dávkováni terapie. (21) Dále jsou využívány i k fyzioterapeutickým terapiím pomůcky, mezi něž patří Therabandy, balanční pomůcky (míče, válce, balanční podložky) (7). 43

45 4.2 Použité metody Senzomotorická stimulace Technika zdůrazňuje systematické svalové koordinace a funkční souhru svalových skupin. Pozornost klade na výcvik koordinace v nejrůznějších posturálních situacích, především u poruch rovnováhy a koordinace, ke kterým dochází na podkladě změněné proprioceptivní informace. Při užití techniky nedochází pouze však ke stimulaci proprioceptorů, ale také k aktivaci podkorových mechanismů, které se podílejí na řízení motoriky. Senzomotorická stimulace (dále jen SMS) vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení. První stupeň je charakterizován snahou zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení. Na tomto procesu se výrazně podílí mozková kůra, a to hlavně oblast parietálního a frontálního laloku, tedy oblast senzorická a motorická. Řízení pohybu na této úrovni je ovšem únavné jako každý proces, který vyžaduje výraznou kortikální aktivaci. Proto se po dosažení alespoň základního provedení pohybu CNS snaží přesunout řízení pohybu na nižší, podkorová regulační centra. Tento druhý stupeň motorického řízení je méně únavný a rychlejší. Cílem SMS je právě dosažení reflexní, automatické aktivace žádaných svalů a to v takovém stupni, aby pohyby a pracovní úkony nevyžadovaly výraznější kortikální, resp. volní kontrolu. Jen dosažení subkortikální kontroly aktivace nejdůležitějších svalů dává záruku, že tyto svaly budou aktivovány v potřebném stupni a časovém sledu tak, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu. Metoda vychází tedy z ovlivnění pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu v rámci určitého pohybového stereotypu facilitací několika základních struktur, a to proprioceptorů, které se výrazně podílejí na řízení zvláště stoje a vertikálního držení a dále na aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah a center, které se významných způsobem podílejí na regulaci stoje a provedení přesně adjustovaného a koordinovaného pohybu. (22) Při regulaci správného držení trupu u osob po poranění míchy sehrávají velkou důležitost informace přicházející z, bohatě proprioceptory zásobených, hlubokých šíjových svalů. Je to proto, že většina pacientů má porušené vnímání z oblasti pánve, což znemožňuje adekvátní kontrolu sedu a korekci vychýlení trupu. Krátké okcipitální svaly jsou považovány za svaly rovnováhy. 44

46 4.2.2 Argumentace výběru metody S využíváním této metody jsem se poprvé setkal v Centru Paraple, které se zaměřuje na práci s osobami po poranění míchy. Již po týdnu cvičení klientů na balančních pomůckách jsem sám mohl zaznamenat pokroky, které se ukazovaly. Janda pomocí povrchové elektromyografie prokázal, že již po jednotýdenním cvičení chůze v balančních sandálech urychluje schopnost svalu dosáhnout maximální kontrakci přibližně dvakrát. Pozitivum užívání spatřuji v komplexnosti metodiky a možnostech modifikace cvičení pro dané pacienty. Sami pacienti mohou pociťovat poměrně rychlé výsledky, což zvyšuje i jejich motivaci pro cvičení Balanční válce Pravidelně se na pracovištích fyzioterapie můžeme setkat s klasickými pomůckami využívanými na terapie pomocí SMS. Patří mezi ně plastové nebo dřevěné úseče, bosu polokoule, pěnové podložky, čočky, overbally a míče. Pomůckou, se kterou se málokdy setkáme, jsou pevné válce různých parametrů. Velice využívány jsou v Centru Paraple, kde jsou vyhotoveny ve čtyřech různých velikostech odlišného průměru a tuhosti. Vhodné jsou nejen pro pacienty chodící, naopak, významně se osvědčují v nácviku posturální kontroly trupu ve vertikále u spinálních pacientů. 45

47 Ukázka balančních válců (dále jen BV) Balanční válec (BV 1) je měkký, zaujatá vzpřímená poloha se na něm těžko udržuje, vhodné jsou tvrdší, větší barevné válce, seřazené podle velikosti od nejmenšího k největšímu. Dlouhý červený válec lze využít na terapii dvou klientů současně sedícím proti sobě. Obrázek 27. BV 1 Obrázek 28. BV 2 Obrázek 30. BV 4 Obrázek 31. BV 5 Obrázek 29. BV 3 Obrázek 32. Všechny válce podle velikosti Princip metody Válce jsou vhodné až ve fázi, kdy je pacient schopen dostatečné stabilizace trupu v nižších, posturálně méně náročných polohách. Poloha na válci již vyžaduje lepší schopnost kontroly trupu a je náročnější na udržení těžiště. Zejména se jedná o stabilizaci trupu v latero-laterálním směru, jelikož pacient s paraplegií nemůže využít opory o Dkk a veškeré výchylky musí kontrolovat svalstvem trupu a páteře. Zásadou správné výchozí polohy na válci je poloha Dkk pacienta. Správná výchozí poloha na nízkém válci: Věcí, na kterou je důležité upozornit, je poloha a zajištění Dkk pacienta. Dkk jsou flektovány v kolenou pod tělem a kotníky jsou v semiflexi v hlezenních kloubech, vypodloženy malým polštářkem, udržovány ve středním postavení bez deviace kolen do strany. 46

48 Správná výchozí poloha na nízkém válci: Obrázek 33. Správná výchozí poloha na vysokém válci: Dkk nejsou již flektovány pod tělem pacienta dozadu, ale jsou již flektovány v kyčelních i koleních kloubech před tělem pacienta a opírají se ploskami o podložku. Správná výchozí poloha na vysokém válci: Obrázek Stabilizace trupu Na válci lze využít nejen poloh, kdy je trup ve vertikále, ale lze začínat nejprve v oporách Hkk s trupem v horizontále a postupně tak adaptovat pacienta na nové labilní podmínky. Pro větší jistotu pacienta dáváme nejprve větší zevní opory. Využít můžeme prvků placingu trupu z Bobath konceptu. Vhodné je doplnění o nejrůznější pomůcky pro zpestření terapie, gymball, overball, theraband atd. 47

49 Ukázka využívaných cvičení na válcích Příklady cviků na balančních válcích 1. Cvičení pro stabilizaci lopatky a aktivaci břišní svalových řetězců v poloze na zádech a) poloha na zádech, Dkk ve flexi 90 v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech podložené válcem, hlava v napřímení podložena polštářkem - Hkk (akrum dorzální flexe zápěstí, sexiflexe a abdukce prstů, semiflexe loketních kloubů, lopatky spočívají na podložce) podvědomý tlak dlaněmi do stropu a současně roztahování gumy do stran, lokty protlačovat dopředu a mírná ZR v ramenním kloubu) Obrázek 35. b) poloha na zádech, Dkk ve flexi 90 v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech podložené válcem, hlava v napřímení podložena polštářkem - Hkk svírají v otevřených dlaních gymball - úkolem cvičence je udržet lopatky na podložce stažené dolů od uší, udržovat konstantní tlak rukama do gymballu, bedra přitisknutá na podložce - terapeut v této pozici vytváří přes míč různé tlaky, na které cvičenec musí Obrázek 36. reagovat (rotace míče v ose longitudinální, transverzální, sagitální, do diagonál) - dochází tak k aktivaci šikmých břišních řetězců 2. Cvičení pro stabilizaci lopatky a aktivaci břišní svalových řetězců vsedě na čočce a) poloha v sedě na labilní čočce proti stěně, Dkk v abdukci podloženy pod koleny polštářkem, možné vypodložená pod patami, Hkk nataženy před tělem v opoře s otevřenými dlaněmi o gymball (první poloha míče je na zemi a úkolem cvičence je udržet trup v napřímení, stabilizovaný pletenec a tlačit propulzně z ramene proti odporu míče směrem vpřed nebo míčem točit kolem osy sagitální s přítlakem Obrázek 37. proti stěně/druhá poloha míče je ve výši ramen cvičence) - aktivace stabilizátorů lopatky, m. serratus anterior, stabilizace trupu 48

50 Obrázek 39. Obrázek Stabilizační a aktivační cvičení ve vertikále na válci Vybereme válec podle velikosti klienta, aby úhel v kolenním kloubu byl 90 a více. a) poloha na velkém válci vsedě na sedacích hrbolech v napřímení páteře, opora o Hkk před tělem - adaptace na vertikální labilní polohu (dále vychylování trupu cvičence, placing trupu dle Bobatha do flexe, extenze či lateroflexe, dále postrky do válce nutit cvičence k zaujetí stále se měnící Obrázek 40. rovnovážné polohy) b) výchozí poloha na válci ad a), opora Hkk o gymball před tělem - snaha o odlehčování Hkk od míče a samostatné udržování stabilní polohy Obrázek 41. Obrázek 42. c) výchozí poloha viz. a), opora jednou Hk před tělem o válec, druhá Hk se vytahuje dopředu před tělo d) stabilizace v napřímení bez opory o Hkk s izometrickým drže- Obrázek 43. ním gumy - zacentrovaný pletence ramenní, tlak dlaněmi konstantně proti gumě dopředu, (možné propulze z ramene vpřed) 49 Obrázek 44.

51 e) výchozí poloha viz a), míč před tělem zvednout nad válec, terapeut klade odpor do všech směrů, míč může držet a vytvářet tak podporu pro cvičence, cvičenec může gymball předávat terapeutovi dopředu i do stran), těžší varianta s malým overballem vytahování se do diagonál Obrázek 45. Obrázek Stabilizace lopatky Funkce lopatky je především stabilizační, tudíž je zásadním předpokladem pro následný kvalitní pohyb a funkci Hk důležitá její správná stabilizace. Pokud je lopatka destabilizovaná, ramenní kloub není správně centrovaný a častými nevhodnými stereotypy a zátěží se kloub poškozuje a opotřebovává. Centrovaný ramenní kloub je předpokladem pro minimální zátěž na pouzdro, vazy kloubu a je zajištěno ideální vyvážení sil na něj působících. S nácvikem stabilizace začínáme v uzavřených kinematických řetězcích, v oporách, lze využít vhodné aktivace fixátorů lopatky také pomocí metody Brunkow. Dále postupujeme v otevřeném kinematickém řetězci, nejprve izometrickým cvičením, odporovým cvičením s therabandem například v diagonálách dle Kabata, propulzním cvičením proti gymballu atd. 50