Těhotná žena v ordinaci dentální hygienistky

Transkript

1 Těhotná žena v ordinaci dentální hygienistky Absolventská práce Klára Buřičová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Mgr. Markéta Marušanová, DiS. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2016

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 15. dubna 2016 Podpis

3 Děkuji paní Mgr. Markétě Marušanové, DiS. za její rady a zkušenosti, které mi poskytla k vypracování absolventské práce a za její odborné vedení.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT BUŘIČOVÁ, Klára. Těhotná žena v ordinaci dentální hygienistky. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Markéta Marušanová, DiS. Absolventské práce Těhotná žena v ordinaci dentální hygienistky se zabývá obecnými informacemi o těhotenství, vývojem zubů od jejich založení až po jejich prořezání do dutiny ústní, a dále onemocněními, které se v období těhotenství mohou v dutině ústní vyskytnout. K těmto onemocněním patří například gingivitis gravidarum, hyperplazie gingivy, pyogenní granulom a epulis. Praktická část práce se věnuje uplatnění těchto teoretických znalostí v praxi dentální hygienistky. Je v ní uveden podrobný přehled péče o těhotnou pacientku z pohledu dentální hygienistky od vstupního vyšetření přes ošetření až po fáze udržovací. Při péči se klade důraz na dodržování pravidel a doporučení při ošetřování těhotných žen. Práce splnila cíl vytvořit přesný a podrobný návod a doporučení, jak s těhotnou ženou pracovat. Uvádí možná rizika, na co si dát pozor při ošetření a také jak tyto pacientky efektivně motivovat a instruovat v péči o dutinu ústní. Klíčová slova: těhotenství, dentální hygienistka, dutina ústní, vyšetření, pravidla.

6 ABSTRACT BUŘIČOVÁ, Klára. Pregnant woman in dental hygienist s office. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Mgr. Markéta Marušanová, DiS. The graduate work Pregnant Woman in Dental Hygienist s Office deals with general information about pregnancy, development of teeth from their inception to their eruption into the oral cavity, and further diseases, which can occur in the period of pregnancy. These diseases are for example pregnancy gingivitis, gingival hyperplasia, pyogenic granuloma and epulis. The practical part of the thesis is concentrated on use of the theoretical knowledge in the dental hygienist practice. The practical part is formed by a detailed overview of care for the pregnant woman from the perspective of dental hygienist from the first examination through treatment to recall system. In the process of care the emphasis on rules and recommendation during treatment of pregnant woman is laid. The work performed the aim to create accurate and detailed guidance and recommendations how to work with pregnant women. It introduces the risks, what to pay attention to providing treatment and how to motivate this type of patients and instruct them in care of the oral cavity effectively. Key words: pregnancy, dental hygienist, oral cavity, examination, treatment.

7 Obsah Úvod 8 Teoretická část 9 1 Těhotenství Příznaky těhotenství Časové členění těhotenství Vývoj plodu Rizikové a patologické těhotenství Těhotenské změny v organismu ženy Změny v dutině ústní během těhotenství Vývoj zubu Diferenciace buněk Vývoj a prořezávání mléčných a trvalých zubů Prořezávání zubů- výměna zubů Určení růstového stádia, zubní a kostní věk Gingivitis gravidarum Hyperplazie gingivy v těhotenství Pyogenní granulom Epulidy Typy epulid...33 Praktická část 34 7 Management těhotné ženy v ordinaci dentální hygienistky Závěr 54 Seznam použité literatury 55 Seznam obrázků 56 Seznam zdrojů obrázků 57

8 Úvod Správná péče o dutinu ústní a optimální stav tvrdých i měkkých tkání je u těhotné pacientky velmi důležitý, protože se nejedná o zdraví pouze nastávající matky, ale i o zdraví dítěte. Správně informovaná matka, která správným způsobem pečuje o svoji dutinu ústní, je předpokladem pro zdravý vývoj ještě nenarozeného dítěte a pro zdravý vývoj zubů po narození dítěte. Tato práce je rozdělena na dvě části. První část popisuje všeobecné poznatky, tj. popisuje průběh těhotenství, dále pak vývoj zubů, onemocnění v dutině ústní spojená s těhotenstvím. Druhá část je věnována podrobnému managementu ošetření těhotné pacientky. Managementy jsou rozděleny na 3 části odpovídající jednotlivým trimestrům s důrazem na specifika každého z nich. 8

9 Teoretická část 1 Těhotenství Těhotenství je období života ženy, kdy v jejím organismu dochází k vývoji plodu. Trvá asi 40 týdnů od prvního dne posledního menstruačního cyklu do porodu (38 týdnů od oplodnění). Je rozděleno do tří trimestrů. V prvním trimestru hrozí nejvyšší riziko spontánního potratu plodu. Potrat je často výsledkem defektů plodu, jeho rodičů, nebo poškození způsobeného po početí. Těhotenství začíná splynutím mužské a ženské pohlavní buňky a je ukončeno porodem plodu. Období těhotenství se dělí na oplození, implantaci a nidaci a vývoj plodového vejce. Přechodem z intrauterinního života do mimomateřského prostředí v době porodu se z plodu stává novorozenec. (Moderní porodnictví, A. Roztočil a kol.) ( 1.1 Příznaky těhotenství Příznaky, známky těhotenství se podle průkaznosti označují jako: nejisté, pravděpodobné, jisté. Nejisté známky těhotenství Jsou vyvolány celkovými změnami organismu ženy, které se projevují: střídáním nálad, únavou, sklonem k závratím a mdlobám, ranní nevolností až zvracením, zvýšeným sliněním, změnami chuti k jídlu, pocitem zvýšeného napětí v prsech a zvětšením prsů, tvorbou tekutiny v prsech tzv. kolostra, častým nucením k močení. Pravděpodobné známky těhotenství Pravděpodobnou známkou těhotenství je vynechání očekávané menstruace. Jisté známky těhotenství Jisté známky těhotenství představují objektivní průkaz plodu a jeho projevů. V dnešní době těhotenství prokazujeme objektivně velmi brzy těhotenskými testy nebo ultrazvukem. (Kniha o 2. vydání, A. Pařízek) 9

10 1.2 Časové členění těhotenství První trimestr: začíná oplozením a končí 13. týdnem těhotenství. Je charakterizován bouřlivým vývojem zárodků v děloze matky. Protože se vyvíjí jednotlivé orgány, je plod v tomto období velmi zranitelný a citlivý na působení nejrůznějších škodlivin. Druhý trimestr: začíná na konci 13. týdne a končí ve 26. týdnu. Nevolnosti a únava ustoupily a bříško, které se již stává patrné pro okolí, nebývá ještě tak veliké. Z pohledu sexuality u žen často dochází ke zvýšení libida. V tomto období ženy navštěvují tzv. screeningová vyšetření a další metody prenatální diagnostiky (ultrazvukové vyšetření, kombinovaný test, amniocentéza, biopsie choriových klků aj.) na odhalení vývojových vad plodu. Třetí trimestr: období od 27. týdne těhotenství do porodu. Typický je bouřlivý růst plodu v děloze a postupná fyzická i psychická příprava ženy na porod. Miminko v děloze již slyší a reaguje na hudbu. Rozeznává světlo a tmu. (Psychologie 1. díl, Pro studenty zdravotnických oborů, J. Kelnarová, E. Matějková) 1.3 Vývoj plodu Během asi 24 dní po oplodnění existuje jednoduché rourkové srdce ve tvaru písmene S, které začne pulsovat. V této fázi začne proudit krev embryem. Vývoj dítěte v děloze matky se dělí na dvě období: Vývoj zárodku: prvních 8 týdnů po oplodnění vajíčka (odborně embryo, embryonální) Vývoj plodu: od 9.týdne po oplodnění do porodu (odborně fétus, fetální) (Kniha o 2. vydání, A. Pařízek) 1. měsíc (4. týden) Hlava a nohy embrya rostou, vyvíjejí se oči a uši. V budoucím hrudníku bije srdce a vytvářejí se plíce. 2. měsíc (8. týden) Nenarozené dítě přestává být embryem a stává se plodem. Plod už má všechny orgány. Vytváří se čelist včetně zárodků zubů v dásních. V mozku probíhá elektrická aktivita. Plod měří asi 2 cm a jeho srdce tepe asi 140 až 150 krát za minutu. 10

11 3. měsíc (13. týden) Tlukot srdce je slyšet stetoskopem. Vytvořily se prsty s měkkými nehty. Na prstech jsou zřejmé otisky prstů. Plod reaguje na dotyk. Vyvíjejí se pohlavní orgány, ale určení pohlaví je stále obtížné. Plod se pohybuje, svírá pěst a pohybuje hlavou. Na konci třetího měsíce (prvního trimestru) je plod asi 10 cm dlouhý a váží asi 150 g. 4. měsíc (17. týden) Plod slyší matčin hlas, tlukot srdce a další okolní zvuky. Plodová voda je dvakrát až třikrát denně obměněna. Matka přibývá na váze asi čtvrt kg za týden. Plod měří asi 16 cm a váží asi 250 g. Obrázek 1 Růst dítěte během těhotenství 5. měsíc (21. týden) Matce se dále zvětšují prsa, zpravidla pociťuje první pohyby dítěte. Plod je asi 19 cm dlouhý a váží 350 g. Začínají mu růst vlasy a oční řasy. Na ultrazvukovém vyšetření jsou vidět pohyby a bývá možno rozpoznat pohlaví. 6. měsíc (25. týden) Plod je aktivní a otáčí se. Saje si palec (ve skutečnosti však dosud nemá vyvinutý sací reflex). Má reálnou šanci (asi 70 %) na přežití v případě předčasného porodu. Měří přes 30 cm a váží asi 900 g. 7. měsíc (29. týden) Plod rychle roste a přibývá na váze. Kope, může škytat a plakat. Chutí rozlišuje mezi sladkým a kyselým. Pracuje všech pět smyslů. Měří téměř 40 cm a váží asi 1,8 kg. 8. měsíc (34. týden) Plodu rychle narostl mozek. V případě předčasného porodu má dítě velmi dobrou šanci na přežití. Měří asi 42 cm a váží 2,3 kg. 11

12 9. měsíc (38. týden) Je krátce před porodem. Dítě měří od 48 do 54 cm a váží od 2,8 do 4 kg. Průměr jeho hlavy je 9,5 až 10,5 cm. ( 1.4 Rizikové a patologické těhotenství Zdravá matka a porod fyziologického novorozence jsou cíle perinatální medicíny. K jejich docílení je mimo jiné nutná identifikace a kvantifikace rizikových faktorů v těhotenství, s následnou diferencovanou péčí o rizikové těhotné podle stupně rizika. (Moderní porodnictví, A. Roztočil a kol.) Většina těhotenství probíhá fyziologicky. U jedné čtvrtiny až třetiny těhotných se však vyskytují rizikové faktory, které mohou změnit dosud fyziologicky probíhající těhotenství. Pokud nejsou u těhotné provedena určitá preventivní opatření, může vzniknout závažná těhotenská patologie. V některých případech může nekontrolované riziko vyústit v patologický průběh porodu. Většina nepříznivých symptomů se projevuje v pozdním stádiu gravidity a porodník většinou nestačí provést příslušná preventivní opatření. Proto je nutno rizikové faktory stanovit již na začátku těhotenství, nejlépe během prvních návštěv v prenatální poradně. Při rizikovém průběhu těhotenství je matka, plod a po porodu i novorozenec ve zvýšeném nebezpečí. Těhotenství je velmi dynamický děj, při kterém může kdykoliv a v kterékoliv době gestace nastat situace, která dosud fyziologický průběh gravidity zkomplikuje. Řada rizikových a patologických stavů je způsobena samotnou těhotnou. Některé ženy nepovažují pravidelnou prenatální péči za důležitou a navštěvují prenatální poradny nepravidelně. Jedná se většinou o ženy s nižším socioekonomickým statutem nebo nechtěnou graviditou. Jsou to také ženy s významnou interní či jinou chorobou, o které vědí a obávají se, že jim lékař těhotenství nedoporučí. Proto jej raději ani nenavštíví. V současné době přistupuje další skupina žen závislá na abúzu drog, které podstatným způsobem komplikují průběh těhotenství a zároveň ohrožují novorozence po porodu významnými abstinenčními příznaky. I v těchto případech, pokud žena pravidelně navštěvuje prenatální poradnu, lze cílenou péčí a prevencí zmírnit riziko pro ženu i plod na minimum. 12

13 I když je pouze 20% těhotenství komplikováno nějakým rizikem, právě v této skupině zjišťujeme největší výskyt perinatální úmrtnosti a perinatální morbidity. (Rizikové a patologické těhotenství, Z. Hájek a kol.) Rizikové těhotenství Rodinná anamnéza: je prokázáno, že existuje hereditární predispozice k rozvoji určitých rizikových faktorů. Ze strany matky se jedná o hypertenzi, vícečetné těhotenství, diabetes mellitus, určité typy hemoglobinopatií, ženy s myomatózní dělohou a s preeklampsií. Ze strany jak matky, tak otce jde o mentální retardaci, vrozené vývojové vady a různé typy alergií. Všeobecná anamnéza: ekonomický status zahrnuje stupeň dosaženého vzdělání, stav, finanční příjem a druh zaměstnání. Nízký socioekonomický status vede ke zvýšení jak perinatální mortality, tak morbidity. (Moderní porodnictví, A. Roztočil a kol.) Patologické těhotenství Jsou stavy, které těhotenství předcházejí a s kterými žena do těhotenství vstupuje, jiné vznikají až v jeho průběhu. (Rizikové a patologické těhotenství, Z. Hájek a kol.) Patologické stavy vzniklé v nynějším těhotenství. V průběhu těhotenství vznikají další patologické stavy, které mohou ovlivnit stav matky a perinatální mortalitu a morbiditu. Některé jsou odhalovány při pravidelných kontrolách v prenatální poradně, některé se manifestují jako akutní příhoda. 1.5 Těhotenské změny v organismu ženy Organismus ženy velmi pohotově reaguje na vyvíjející se plodové vejce v dutině děložní. To se projevuje jednak známkami těhotenství, změnami v orgánových systémech, zejména v genitální a endokrinní oblasti. 1.6 Změny v dutině ústní během těhotenství Vysoké hladiny estrogenů zvyšují vaskularitu dásní, které jsou hypertrofické a měkké. Na mírné trauma, jako je běžné čištění zubů, reagují krvácením. Estrogeny také vyvolávají 13

14 proliferaci slinných žláz. Následkem je zvýšená produkce slin. Jejich snížená kyselost může vést ke vzniku zubního kazu. Jeho frekvence je také ovlivněna možným vznikem demineralizace a zanedbáváním hygieny dutiny ústní. (Moderní porodnictví, A. Roztočil a kol.) 14

15 2 Vývoj zubu Pod pojmem vývoj zubu se rozumí celý postup společné přípravy, která je v lidském chrupu od prvního zárodku mléčného zubu až po erupci trvalých zubů: vznik zárodečné zubní lišty, založení zárodku zubu, diferenciace sklovinného orgánu, vznik zubní korunky, mineralizace tvrdých tkání, vznik zubního kořene, vývoj parodontu (závěsného aparátu) resorbce kořene mléčného zubu, ztráta mléčného zubu, prořezání (erupce) trvalého zubu. Zub a závěsný aparát se vyvíjí z vnějšího zárodečného listu (ektodermu) a středního zárodečného listu (mezodermu). Tento vývoj začíná již v prvních týdnech embryonálního života (těhotenství). Obrázek 2 Příčný řez embryonálními zárodečnými listy 15

16 Obrázek 3 Embryo ve 2. měsíci těhotenství V 2. měsíci těhotenství (embryonální měsíc) vzniká pruh výstelky ústní dutiny - zubní lišta. Jejím zahuštěním vzniká zubní pupenec (sklovinný uzel). V 3. embryonálním měsíci se odděluje zárodek. Vyvíjí se zárodek mléčného a trvalého zubu. Po oddělení zubních zárodků se začíná formovat zubní pohárek (zvon) nebo sklovinný orgán. Z vrstvy tkání, které leží pod ním (mezoderm) se začíná vyvíjet dentin a pulpa. Obrázek 4 Oddělení zárodku, vznik náhradní lišty 16

17 Obrázek 5 Vývoj dentinu a pulpy V 5. měsíci těhotenství začíná vápenatění (mineralizace) sklovinné a dentinové vrstvy. Tyto tkáně rostou a pomalu napodobují tvar zubní korunky. Do narození je vývoj zubní korunky mléčného zubu ukončený. Po narození začíná růst kořen a ukončený je dva až tři roky po prořezání zubu. Z počátku jsou kořeny krátké a široce otevřené. Potom jsou postupně obklopené vrstvou cementu. Před prořezáním do ústní dutiny je zub obklopený zubním váčkem, z jehož buněk se vyvíjí periodoncium (desmodont) a periost alveolu. Až do 6. měsíce života je dítě bezzubé. Potom začíná erupce zubů (první prořezání zubu). Obrázek 6 Fáze vývoje zubu 17

18 2.1 Diferenciace buněk Sklovina (dentin) - vývoj Sklovinný orgán nebo zubní pohárek (zvon): uvnitř zvonového orgánu leží vývojové tkáně nazývané zubní papila nebo zubní pulpa. Sklovinný orgán nabývá tvar, který odpovídá budoucí korunce. Se zubní lištou je spojený už jen nepatrně. Za prvním zárodkem se tvoří druhý zubní pruh (lišta) pro trvalé zuby. Ve sklovinném orgánu probíhá velmi důležitá diferenciace buněk. Sklovinný orgán obklopuje po dobu vývoje zubní papilu a nabývá podobu korunky zubu. Jeho buňky se diferencují na 4 vrstvy: vnější sklovinný epitel (buňky ploché) sklovinná dřeň (buňky hvězdicovité) stratum intermedium (2-3 řady kuboidných buněk) vnitřní sklovinný epitel (buňky cylindrické) Na okraji sklovinného orgánu, budoucího krčku zubu, se vnější a vnitřní epitel přikládá k sobě a vytvářejí tak Hertwigovu epitelovou pochvu. Adamantoblasty (ameloblasty) Jsou to buňky vnitřního sklovinného epitelu. Mají cylindrický tvar a vytvářejí souvislou vrstvu zvanou membrána eboris. Bazální konec ameloblastů je v kontaktu s pojivem (mezodermu), periferní část naléhá na stratum intermedium. Bazální části ameloblastů se nazývají Tomesové výběžky. Diferenciace ameloblastů postupuje od incizní hrany nebo hrbolku ke krčku. Tvorba skloviny (amelogenéze) probíhá ve třech fázích: 1. tvorba sklovinné matrice, 2. mineralizace sklovinné matrix, 3. dozrávání skloviny. Tvorba sklovinné matrice Ameloblasty vytváří na svých bazálních koncích krátké výběžky tzv. Tomesovy. Hmota těchto výběžků je homogenní organická matrice nazývaná pre . 18

19 Mineralizace sklovinné matrix Začíná ihned po vytvoření sklovinné matrix v extracelulárním prostoru. Když výběžek pre u (matrice) dosáhne určité délky, začnou se do něho ukládat nerostné soli - kalciové krystaly (kalciumfosfát). Fosfát ve sklovině je v krystalické formě a nazývá se APATIT. Touto mineralizací vznikají sklovinné prizmy (hranoly). Dozrávání skloviny Nastává po mineralizaci skloviny. Toto vyzrávání tvoří mnoho procesů, které přeměňují mineralizovaný sklovinný matrix na krystalickou strukturu. Krystaly apatitu rostou a mineralizovaný sklovinný matrix se zahušťuje a tvrdne. Odontoblasty Jsou to buňky cylindrického tvaru, leží v souvislé vrstvě na povrchu pulpy (papily). Později odstupují z odontoblastů na periferním konci dlouhá protoplazmatická vlákna - Tomesova vlákna, které v hotovém zubu probíhají v dentinovém kanálku. První známka tvorby dentinu je zhrubnutí bazální membrány ležící mezi vnitřním sklovinným epitelem a mezodermální papilou. V další fázi vzniká organická matrice dentinu - tzv. predentin. Do predentinu zasahují periferní výběžky odontoblastů. Do této organické matrice se ukládají minerální látky (nerostné soli) - vzniká dentin. 2.2 Vývoj a prořezávání mléčných a trvalých zubů Zuby se začínají vyvíjet v 5. týdnu embryonálního vývoje. Vznikají ze dvou zárodečných tkání, z ektodermu vzniká sklovina a z mezodermu vzniká zubovina, zubní dřeň, cement a ozubice. Vývoj nebo-li histogenéze zubů probíhá ve čtyřech fázích, které na sebe navzájem navazují. Jsou to: 1. fáze růstu zubů 2. fáze mineralizace (kalcifikace, zvápenatění) zubů 3. fáze erupce zubů 4. fáze resorbce kořenů mléčných zubů Vývoj mléčných zubů Trvá 2-4 roky, je to kratší období než vývoj trvalých zubů. Zárodky se zakládají v embryonálním týdnu, mineralizace probíhá ve embryonálním měsíci a končí v 1. roce 19

20 života. Prořezávání mléčných zubů probíhá od 6. do 30. měsíce. Jako první se prořezávají první dolní řezáky, druhé řezáky, první moláry, špičáky a druhé moláry. Do konce prvního roku má dítě 8 zubů, do konce druhého roku 16 zubů a 2,5 leté dítě má prořezané obvykle všechny zuby. Po prořezání zubů dorůstají kořeny v průběhu jednoho až dvou let. Nastává období klidu. U řezáků jsou to asi dva roky, u ostatních zubů 4-5 let. Po tomto období se začínají kořeny mléčných zubů rosorbovat. Resorbce začíná dva roky před eliminací mléčného zubu, takže asi od čtvrtého roku dítěte. Vývoj zubů v jednotlivých stádiích je možné sledovat na rtg snímcích. Vývoj trvalých zubů Trvá 10 a více roků. Jejich zárodky se zakládají během embryonálního vývoje (horní první moláry a střední řezáky, dolní postranní řezáky a špičáky) a po narození ostatní zuby. Mineralizace začíná v období narození a po narození. Trvalé zuby se prořezávají od 6. do 13. roku v pořadí první moláry, střední řezáky, postranní řezáky, první premoláry, špičáky, druhé premoláry, druhé moláry a třetí moláry. Dolní zuby se prořezávají skoro jako horní, kromě premolárů. Třetí moláry se prořezávají po 18. roku života. Růst kořenů končí dva až tři roky po jejich prořezání. Vývoj zubů v jednotlivých stádiích je možné sledovat na rtg snímcích. Vývojové poruchy v oblasti orofaciální soustavy Vývojové poruchy rozdělujeme na poruchy vývoje tváře, horní a dolní čelisti a vývojové anomálie zubů. Prevencí a léčbou nepravidelností orofaciální soustavy se zabývá čelistní ortopedie. Příčiny jsou různé: dědičnost, infekční choroby matky a dítěte během vývoje, metabolické a hormonální poruchy, neznámé příčiny. Rozdělují se do několika skupin, nejčastěji na: a) vývojové vady (chyby) tváře, čelistí: rozštěpy rtů a patra rozštěpy tváře deformity tváře anomálie jazyka anomálie čelistí a mezičelistních vztahů anomálie postavení zubů 20

21 b) poruchy vývoje zubů se dělí na: poruchy počtu zubů - hypodencie, hyperdoncie, srostlice anomálie tvaru zubů anomálie velikosti zubů - mikrodoncie, makrodoncie anomálie polohy zubů poruchy tvorby tvrdých zubních tkání: -hypoplázie a hypomineralizace -z hlediska časového: -zpomalený vývoj zubů -zpomalené prořezávání zubů -urychlený vývoj zubů -urychlené prořezávání zubů 2.3 Prořezávání zubů- výměna zubů Prořezávání zubů Pod tímto pojmem se rozumí pohyb zárodku zubu v kosti a prořezání zubu přes sliznici. Prořezání (erupce) začíná tehdy, když korunka zubu a část kořene jsou mineralizované. Celý tento děj probíhá do té doby, dokud zub nedosáhne výšku okluzní roviny. Ve chvíli, když zub prořeže do dutiny ústní, je vývoj jeho kořene ještě neukončený a z jeho rozšířeného otvoru ještě vyčnívá pulpa zubního zárodku. Růstem do délky a tloušťky se prostor zubního zárodku zužuje a vzniká dlouhý, tenký, kořenový kanál, který je spojený s alveolem malým otvorem- foramen apicale. Obrázek 7 Schématické znázornění prořezávání zubu Výměna zubů Zuby podléhají jednorázové výměně. Rozeznáváme první a druhou dentici. 21

22 Rozeznáváme: mléčný chrup, smíšený chrup, trvalý chrup. První dentice Pod pojmem první dentice se rozumí mléčný chrup. Až do 6. měsíce života je dítě bezzubé. Poté prořezává první zub, nejčastěji je to dolní střední řezák. Je pozoruhodné, že se téměř vždy zuby v dolní čelisti prořezávají o něco dříve než zuby v horní čelisti. Čas erupce mohou ovlivnit různé faktory, např. geny, věk matky, průběh těhotenství, zdravotní stav a tělesný vývoj dítěte. První mléčný zub proto může prořezat dříve nebo později. Obrázek 8 Období prořezávání mléčných zubů Relativní klid Asi tři roky vládne v dětské čelisti relativní klid. Až v 6. roce, ještě při kompletním mléčném chrupu, začínají prořezávat trvalé zuby. Druhá dentice- trvalý chrup 1. fáze: V 6. roce se začíná prořezávat 2. dentice. Prořezává první trvalý molár tzv.,,6-roční molár za druhým mléčným molárem. Aby tento zub mohl být zařazený ve správné výšce a poloze, je důležité, aby mléčné zuby a moláry byly zachované co nejdéle. Tyto zuby se proto označují jako opěrná zóna. 22

23 Místo 6- ročních molárů rozhodne o postavení dalších prořezávajících se trvalých zubů. Když jsou mléčné zuby ve správném postavení a jsou zdravé, je to příznivý základ pro trvalý chrup. Jinak jsou nevyhnutelné nejrůznější úpravy postavení zubů. Erupce 6-ročních prvních molárů je proto důležitým obdobím v životě dítěte. Po prořezání prvních molárů začíná v 7. roce života výměna zubů. Dolní střední mléčné řezáky se uvolňují a vypadávají. Trvalé prořezávají krátce na to a vyplňují místo po mléčných zubech. Máme teď tzv. smíšený chrup, který pozůstává z mléčných a trvalých zubů. Když jsou všechny trvalé frontální zuby prořezané nastupuje další období relativního klidu. V tomto období klidu jsou důležité mléčné zuby a mléčné moláry, které udržují místo pro trvalé zuby. Proto je tento úsek zubořadí označovaný jako opěrná zóna. 2. fáze: Ve věku 9-12 let jsou zuby opěrné zóny vyměněné. Při normálním stavu první premolár prořezává jako první. Když jsou ve 14. roce prořezané druhé trvalé moláry, hovoříme o konci prořezávání druhé dentice: všechny trvalé zuby jsou prořezané. Prořezávání 3. molárů nebo-li,,zubů moudrosti je nepravidelné a nedá se určit. Obrázek 9 Období prořezávání trvalých zubů 23

24 Poruchy dentice Obě dvě dentice se nemusí vyvíjet u všech lidí ve stejném časovém sledu a stejně pravidelně. Občas dochází ke zpoždění dentice. Předčasná dentice je také možná. Ve vyjímečných případech se dokonce může narodit již ozubené dítě. 2.4 Určení růstového stádia, zubní a kostní věk Zubní věk je jednou z hodnot, které pomáhají určit, jestli somatický vývoj dítěte probíhá fyziologicky z časového hlediska. Stanovení zubního věku je důležité pro porovnání souladu vývoje celého organizmu, který se určuje podle kostního věku. Nesoulad mezi zubním a kostním věkem je charakteristický pro některé vážné celkové onemocnění. Vyšetření je důležité pro zubního lékaře, pediatra, antropologa, soudního lékaře. Vývoj zubů je rozdělený do 7 stádií: I. Vznik zubního váčku, jeví se jako oválné projasnění přesně ohraničené tenkou linií kompaktní kosti. II. Začínající mineralizace korunky, drobné stíny objevující se v místech mineralizačních center. Jsou to hrbolky a incizní hrany. Na konci tohoto stádia navzájem splývají a tvoří jednotnou žvýkací plochu a incizní hranu. III. Pokročilá mineralizace korunky - hodnotí se od splynutí mineralizačních center až po vytvoření celé korunkové části. IV. Začínající tvorba kořene - u vícekořenových zubů je prvním projevem vytvoření tzv. stříšky, která zahajuje tvorbu dřeňové dutiny a kořenů. U jednokořenových zubů se stříška netvoří, nutné je orientovat se podle vzniklého zúžení v oblasti krčku. Dřeňová dutina v korunkové části ztrácí konkávní tvar, začíná mít tvar normální zubní dřeně. V. Rozbíhavost stěn kořenového kanálku - vytvořené jsou ¾ stěn kořenové části dřeňové dutiny, směrem k apexu se rozbíhají. V oblasti kořenového hrotu je široká plocha, která odpovídá mezodermální papile. VI. Stěny kořenového kanálku jsou paralelní - kořenový otvor není uzavřený kořen už má téměř definitivní délku. VII. Stěny kořenu se sbíhají směrem k hrotu - kořen má definitivní délku. Foramen apicis dentis není úplně uzavřený, nejsou vytvořené ramifikace. Tyto zákonitosti vývoje platí pro obě dentice. U mléčných zubů probíhají jednotlivá stádia kratší čas v souladu s kratší životností zubů. Určování zubního věku je poměrně přesný 24

25 způsob hodnocení. Je řízen hypofýzou a nepodléhá tak často změnám jako prořezávání zubů, které je ovlivněné činností štítné žlázy. Její činnost je labilnější a je vystavená vnějším vlivům. (Preventívna stomatologia, MuDr. Tatiana Čarnoká, MuDr. Eva Kovaľová, PhD.) 25

26 3 Gingivitis gravidarum Gingivitis gravidarum je zánět dásně, kdy vlivem hormonů i malá přítomnost plaku způsobí zánět marginální gingivy. Těhotenská gingivitida (gingivitis gravidarum) je hormonálně modulovanou formou chronické plakem podmíněné gingivitidy. Objevuje se během gravidity u části těhotných žen, již dříve postižených gingivitidou. Nepůsobí výraznější subjektivní potíže. Postižená dáseň je výrazně zbytnělá, snadno krvácející při iritaci i spontánně, jen někdy je i bolestivá. Obrázek 10 Gingivitis gravidarum ve frontálních úsecích Může dojít i k výraznému zbytnění některé z mezizubních papil, označovanému jako těhotenská epulida. Obrázek 11 Zhoršený průběh gingivitis gravidarum 26

27 Příčinou změny klinického obrazu chronické gingivitidy je zřejmě změněná vnímavost gingivy k antigenně a toxicky účinným látkám bakteriálního původu, obsažených v dentálním plaku, zvýšená permeabilita cévní stěny krevních cév gingivy i její méně výrazné keratinizace. Bez léčby dojde po skončení gravidity opět k přechodu v obvyklou chronickou formu plakem podmíněné gingivitidy. Terapie těhotenské gingivitidy je obdobná terapii ostatních forem plakem indukovaného zánětu dásní. (Atlas chorob ústní sliznice, Radovan Slezák, Ivo Dřízhal) 27

28 4 Hyperplazie gingivy v těhotenství V těhotenství (zejména ke konci prvního trimestru) může dojít většinou v rámci exacerbace již dříve přítomné gingivitidy či parodontitidy ke vzniku generalizované či v některých případech lokalizované hyperplazie gingivy. Vysoké hladiny estrogenů a progesteronu mohou vést při dlouhodobém působení na epitel orální sliznice k redukci míry jeho keratinizace. Ve spojení se stupňovanou propustností kapilár je pak výsledkem snížená odolnost tkáně. Gingiva je zbytnělá, měkká a zarudlá, což je způsobeno přítomností kypré a cévami bohaté granulační tkáně. Lokální exofytické hyperplazie marginální gingivy nacházíme zejména ve frontálním úseku chrupu. Jsou známy pod označením pyogenní granulom (dříve epulis granulomatosa) či,,těhotenská epulida (epulis gravidarum). Obrázek 12 Hyperplazie gingivy v těhotenství K těmto změnám dochází v důsledku drobných tkáňových traumat způsobujících nadměrnou zánětlivě podmíněnou tvorbou granulační tkáně. Pyogenní granulomy se však nevyskytují pouze během gravidity, můžeme je nalézt i mimo gingivu, a to např. na sliznici jazyka, rtů, tváří a patra, nebo také ve vestibulu či na slizničních řasách. Pyogenní granulom má podobu polypu s interdentálně umístěnou stopkou a striktní lokalizací (ve srovnání s ostatními tkáňovými změnami). Plné velikosti dosahuje během několika málo měsíců. Granulom má sytě rudou barvu s často ulcerovaným či fibrinem pokrytým povrchem a se silným sklonem ke spontánnímu krvácení. Incidence vzniku pyogenního granulomu v průběhu těhotenství se pohybuje mezi 0,5 a 5%. Operativní odstranění má význam pouze tehdy, jestliže granulom působí potíže při jídle či mluvení. V ostatních případech dochází po 28

29 porodu jak u lokalizované, tak i generalizované formy granulomu k jeho vymizení i bez chirurgické intervence. Vedle pyogenního granulomu existují ještě dva další typy lokálně ohraničených hyperplazií gingivy, jež dříve nesly označení epulis fibromatosa a epulis gigantocellularis. (Parodontologie od A do Z, Peter Eickholz) 29

30 5 Pyogenní granulom Pyogenní granulom je méně obvyklým onemocněním kůže a sliznic zánětlivé povahy. Vzniká jako lokální zánětlivá reakce na různé podněty (trauma, infekce). Vyskytuje se nejčastěji u mladistvých a mladých dospělých jedinců. Má vzhled rychle se vyvíjejícího (dny-týdny) polokulovitého, široce přisedlého, výrazně prominujícího útvaru různé velikosti, lokalizovaného relativně často na kůži obličeje včetně retní červeně i na ústní sliznici. V dutině ústní je nejčastěji na gingivě ve frontálním úseku horní čelisti, méně často se nachází na bukální sliznici. Relativně častější je na gingivě u těhotných žen, kdy je nesprávně označován také jako těhotenský tumor. Pyogenní granulomy jsou měkké konzistence, hladkého či rozbrázděného až laločnatého povrchu, červené až modročerné barvy. Obrázek 13 Pyogenní granulom na dolním rtu Obrázek 14 Pyogenní granulom ve frontálním úseku dolní čelisti 30

31 Obrázek 15 Pyogenní granulom na horním rtu Ve všech lokalizacích snadno dochází k jejich zraňování, ke krvácení, na kůži ke tvorbě hemoragických krust. V dutině ústní může být útvar krytý šedou, nekrotickou, popřípadě prokrvácenou sliznicí, či žlutavou fibrinovou pseudomembránou. Jeho přítomnost na retní červeni a v dutině ústní je silně obtěžující. Není-li afekce operativně odstraněna, může po delší době jejího trvání dojít k fibrotizaci, tj. vazivové přeměně pyogenního granulomu v iritační (nepravý) fibrom. Terapie je chirurgická, spočívá v excizi či exkochleaci celého granulomu. K recidivám nedochází. Histopatologicky je pyogenní granulom identický s kapilárním hemangiomem, přítomnost zánětlivého infiltrátu je jen minimální. Afekce je zcela benigní. Pyogenní granulom může být zdrojem diagnostických rozpaků i příčinou neadekvátních léčebných zákroků. (Atlas chorob ústní sliznice, Radovan Slezák, Ivo Dřízhal) 31

32 6 Epulidy Epulis je pojem, který označuje útvary různého původu přisedající na gingivu. Většina projevů na gingivě je vazivového původu a má histopatologický charakter iritačního pseudofibromu, který je výsledkem reakce na dlouhodobé zánětlivé a mechanické dráždění gingivy. Objevuje se v místě mezizubní papily, častěji mezi frontálními zuby a na vestilbulární straně. Ke gingivě široce přisedá, je elastické až tuhé konzistence a nezánětlivého vzhledu. Doba trvání afekce je obvykle několik měsíců až let. Terapie spočívá v excizi celého útvaru a odstranění příčiny (převislá výplň, zubní kámen) je podmínkou pro zamezení vzniku recidiv. Afekce je zcela benigní. Obrázek 16 Epulis v laterálním úseku Obrázek 17 Epulis ve frontálním úseku 32

33 6.1 Typy epulid Epulis granulomatosa je opuštěným označením pro pyogenní granulom. Epulis gravidarum a epulis haemangiomatosa jsou histopatologicky identickými chorobnými jednotkami. Při dostatečně dlouhé době trvání všechny tyto stavy končí jizvením, tj. vazivovou přeměnou, která vede ke klinickému a histopatologickému nálezu fibromatózní epulidy. Epulis gigantocellularis čili obrovskobuněčná epulida je starším názvem pro periferní obrovskobuněčný granulom, nenádorové gingivální afekce vznikající z nejasných příčin, snad jako reaktivní postižení. Klinicky se jeví jako zarudlé, měkké nevelké zduření přisedající široce ke gingivě. Terapie spočívá v kompletní excizi útvaru a po jeho neúplném odstranění dochází často k recidivám. Epulis congenita je označením pro vrozený, obvykle nevelký útvar nacházející se nejčastěji ve frontální části horního alveolárního výběžku. Po excizi nerecidivuje. Epulis plasmocellularis je méně často užívaným pojmem pro solitární projev plazmocytomu na gingivě. Neoplastické epulidy je pojem označující projevy maligních nádorů, zejména metastáz adenokarcinomů a maligních lymfomů, v oblasti alveolárního výběžku. (Atlas chorob ústní sliznice, Radovan Slezák, Ivo Dřízhal) 33

34 Praktická část 7 Management těhotné ženy v ordinaci dentální hygienistky Úvod Cílem ošetření u těhotné ženy je mít sanovaný chrup již před těhotenstvím a tento stav udržet po celou dobu jeho trvání i po jeho ukončení. Péče o chrup těhotné ženy je tedy součástí před a poporodní přípravy. Zde je velice důležitá prevence a profylaxe u žen fertilního věku. Často se ale stává, že těhotná žena přijde k dentální hygienistce či zubnímu lékaři po několika letech a to ne z důvodu zájmu o zdraví stav dutiny ústní, ale z důvodu potřebné kontroly na těhotenskou průkazku. Tato situace je velice komplikovaná a nepříjemná jak pro samotnou pacientku, tak i pro ošetřujícího. V průběhu těhotenství by se z pohledu zubního lékaře měli řešit pouze akutní stavy a to co nejšetrnějším způsobem, zde ale vyvstává otázka co je to akutní stav. V těhotenství je každé onemocnění mnohem více nebezpečné než je tomu u osob ostatních a to jak v oblasti dutiny ústní, tak i mimo ni. Stav dutiny ústní by se měl tedy dostat do stabilizované fáze, kdy dojde k ošetření všech rizikových faktorů, což jsou rozsáhlé kazivé léze, záněty, retenční místa plaku, zuby nevitální, perzistující kořeny zubů, tyto rizikové faktory souhrnně nazýváme fokální infekce dentálního původu. Pro dosažení a udržení stabilizovaného stavu je velice důležitá motivace a instruktáž pacientky, tedy zavedení optimálních hygienických návyků. Zde se ve velké části uplatňuje dentální hygienistka, která se zubním lékařem spolupracuje. Pro ústup zánětlivých změn a tedy pro vytvoření podmínek pro následující ošetření zubním lékařem je důležitá iniciální hygienická fáze, kde pacientce vysvětlíme souvislosti mezi zdravým stavem dutiny ústní a zdravým celkovým, vysvětlíme jeho důležitost, možná rizika a komplikace. Pacientku důkladně motivujeme a instruujeme, vybíráme pomůcky pro individuální ústní hygienu a pacientu s nimi naučíme správně zacházet. V této fázi jsou velice důležité kontrolní návštěvy, kde zkontrolujeme účinnost pomůcek a provedeme reinstruktáž a remotivaci pacientky. Během těhotenství bychom měli působit na pacientu i v odvětví stravování, analýza stravovacích návyků, výživový protokol, doporučení pro nasávající matku i dítě ohledně kariogenních a karioprotektivních potravin, pitný režim, struktura a skladba potravin a rizikové potraviny pro těhotné ženy (plísňové sýry, alkohol, káva, agresivní potraviny, syrová masa). V průběhu těhotenství pacientky se tedy 34

35 snažíme omezit invazivní zákroky na minimum, lékař i hygienistka musí individuálně zvážit co je větším rizikem (ošetření nebo možné následky a komplikace pokud ošetření provedeno nebude). Nastavení správné ústní hygieny již v těhotenství je důležité pro budoucí ústní hygienu dítěte, kde hygienistka působí preventivně na těhotnou ženu, která péči o ústní zdraví dítěte bude provádět v prvních letech jeho života. I. Trimestr: Provádíme kompletní vyšetření nastávající matky (anamnéza, extraorální a intraorální vyšetření). V tomto období klademe důraz na motivaci pacientky a na její informovanost. Ošetřujeme pouze akutní a bolestivé stavy, protože v tomto období se zakládají všechny důležité orgány plodu, plod je velice citlivý na poškození a na nedostatečnou výživu. Zde je prostor pro analýzu stravovacích návyků (výživový protokol pacientky). Pacientce dáváme možnost volby pro čas ošetření (není vhodné hned po ránu, kvůli ranním nevolnostem). Pacientku informujeme o rizicích, které mohou způsobit ranní nevolnosti a poskytujeme ji dostatek informací jak těmto rizikům předcházet (nečistit zuby ihned po zvracení - 30 minut, výplach vodou nebo lépe ústní vodou s obsahem fluoru), pokud je pro pacientku vyvolávajícím faktorem zvracení čištění zubů doporučujeme sólo techniku čištění doplněnou o výplachy dutiny ústní. II. Trimestr: Kontrola účinnosti individuální dentální hygieny, remotivace a reinstruktáž pacientky. Doporučení pro sanaci a kompletní hygienickou fázi chrupu, pro dosažení stabilizovaného stavu v ústech pacientky. Znovu analyzujeme s upravujeme stravovací návyky a postupně se zaměřujeme i na doporučení pro dítě. Informujeme pacientku o hygieně dutiny ústní u dětí a také o přenosu bakteriální mikroflóry z matky (jiných členů rodiny) na dítě. III. Trimestr: Kontrola, remotivace a reisntruktáž pacientky. Hlavní fáze pro preventivní působení na matku v péči o dítě (hygiena, pomůcky, přenos MIO, výživa, rizika, zlozvyky). Stanovení recallů matky po šestinedělí a po prořezání prvního zubu s dítětem. 35

36 Terapeutický plán Během těhotenství by žena měla absolvovat alespoň 3 návštěvy u dentální hygienistky. První vyšetření - stav chrupu, stav parodontu a hygieny (pomůcky, technika, výživa). Druhá návštěva - kontrola, remotivace a reinstruktáž pacientky, informace o výživě matky i dítěte a informace o péči dutiny ústní dítěte. Kontrolní návštěva před porodem - doplnění informací v péči o dítě (hygiena, výživa, zlozvyky, návštěva zubního lékaře). V tomto období většina žen vítá nové informace a rady, protože se těší na dítě a je tak snadno motivovatelná. Prevence je zaměřená na kazivost zubů, těhotenskou gingivitidu a péči o dutinu ústní dítěte. Budoucí matka si musí uvědomit, že její orální zdraví a hygienické návyky přímo ovlivňují tvorbu a složení bakteriální flóry dítěte a tím jeho náchylnost k tvorbě zubního kazu. Dostatečně a vhodně motivovaná matka tak může zabránit přenosu infekce na dítě. Základní informací je, že zubní kaz není dědičný, ale je přenosný jako každá jiná infekce a vhodnými návyky mu lze předcházet. Kontraindikace v těhotenství Během těhotenství se snažíme minimalizovat invazivní zákroky, které by mohli poškodit plod i nastávající matku. Obzvláště v prvním trimestru je plod velice náchylný na poškození, protože v tomto období je vytváří všechny důležité orgány a plod je velice citlivý. Kontraindikovány jsou všechny zákroky, které nejsou nezbytně nutné a které se mohou odložit. Kontraidikovány jsou: RTG vyšetření laser bělení zubů sedace amalgám chirurgické výkony 36

37 Účinek těchto látek na plod nejí zcela jasný, bylo by velice rizikové a neetické projevy těchto látek na plod zkoumat. Preventivně se tyto látky tedy nepoužívají, abychom zabránili možným následkům na plod i těhotnou ženu. Pokud to situace nevyžaduje je zbytečné organismus těhotné ženy zatěžovat zbytečnými výkony a použitými prostředky (chemické, fyzikální). Čím méně rizikových látek a prostředků použijeme, tím menší je riziko poškození plodu. Ergonomie Polohování těhotné ženy na dentálním křesle Polohování pacientů v ordinaci zubního lékaře či dentální hygienistky má několik pravidel: poloha by pacientovi neměla být nepříjemná poloha pacienta by měla ošetřujícímu umožňovat ergonomické podmínky pro ošetření (poloha maxilární a mandibulární), pacient je v této poloze o mnoho kratší dobu než ošetřující měla by ošetřujícímu umožnit možnost přímého pohledu na pracovní místo (pokud je to možné) K polohování pacientů bychom měli využívat všechny možné prostředky (všechny směry pohybu křesla, úprava podhlavníku, úprava pracovní židle ošetřujícího) a neměli bychom ho podceňovat. Při polohování pacientů tu jsou skupiny pacientů, kde se jejich polohování liší od předchozích pravidel. Jsou to pacienti vyššího věku, pacienti s tělesným handicapem, pacienti po úrazech, děti a těhotné ženy. Při polohování těhotné ženy je důležité zeptat se a dohodnout se s pacientkou co jí vyhovuje a co ne. Těhotnou pacientku ve vyšší fázi těhotenství bychom neměli ošetřovat v poloze v sedě a to z důvodu tlaku na dolní dutou žílu a následnému nedostatečnému prokrvení plodu a důležitých orgánů. Tato poloha je pacientce velice nepříjemná, protože plod je neklidný a tím nás upozorňuje na poruchu jeho fyziologických potřeb. Těhotnou pacientku bychom měli ošetřovat v poloze vleže s podložením páteře nebo vleže na boku. Tyto polohy jsou příjemné jak samotné pacientce, tak i plodu a ošetřujícímu umožňují dostatečný pohled a manipulaci na pracovním prostoru v ústech pacientky. 37

38 Obrázek 18 Nesprávná poloha těhotné ženy pro ošetření Obrázek 19 Správná poloha těhotné pacientky v leže na boku 38

39 Obrázek 20 Správná poloha těhotné pacientky v leže s podloženou páteří Obrázek 21 Schéma polohování těhotné ženy Anamnéza Anamnéza je soubor informací o stavu pacienta, které nám slouží k posouzení celkového zdravotního stavu pacienta. Zdravotní stav pacienta musíme znát pro zvolení léčebného postupu a znalost možných rizik a komplikací během léčby. 39

40 Anamnézu získáváme při první návštěvě pacienta a to formou přímou (osobní rozhovor s pacientem a zaznamenání získaných informací) nebo nepřímou (od doprovodu např. dětský pacient, vyplnění formuláře). Nejčastěji se v praxi používá forma kombinovaná, kdy pacient obdrží připravený formulář, který si vyplní v čekárně, kde na to má dostatek času a klidu a následně se lékař přímou formou doptá na důležité informace, přesvědčí se, že pacient všemu porozuměl a že si uvědomuje důležitost těchto informací. Na anamnestickém dotazníku nesmí chybět datum a podpis pacienta a tento dokument je součástí pacientovi dokumentace. Pacient by měl hlásit případné změny v anamnéze a minimálně jednou ročně by měla být anamnéza aktualizována. Části anamnézy Osobní anamnéza: s jakým problémem k nám pacient přichází současný zdravotní stav pacienta (onemocnění, gravidita) celková onemocnění onemocnění prodělaná v dětství léky, které pacient užívá alergie operační zákroky a hospitalizace, kterými pacient prošel sociální informace (vzdělání, zaměstnání) Rodinná anamnéza: zdravotní stav rodinných příslušníků (děti, rodiče) závažná onemocnění v rodině dědičná onemocnění a anomálie Stomatologická anamnéza: úrazy v orofaciální oblasti hygienické návyky (pomůcky, prostředky, technika čištění, fluoridace ) předchozí stomatologická léčba poslední RTG snímky zubní náhrady extrakce 40

41 ortodontická léčba citlivost, bolestivost, krvácení zda pacient již byl na dentální hygieně Součástí anamnestického rozhovoru by měli být informace o tom, co pacient očekává, jaké má požadavky, jaké má možnosti (finanční, časové), co by pacient chtěl zlepšit, kde vidí problém a co je jeho příčinou. Pokud anamnézou zjistíme graviditu pacientky vyptáváme se na průběh těhotenství, období těhotenství, problémy s těhotenstvím spojené (ranní nevolnosti, krvácení, bolestivost). Tyto informace jsou pro nás důležité, protože se jejich následky mohou objevit v dutině ústní těhotné ženy (eroze tvrdých zubních tkání, záněty). Obrázek 22 Anamnestický dotazník 1. část Obrázek 23 Anamnestický dotazník 2. část Kompletní vyšetření chrupu Kompletní vyšetření chrupu rozdělujeme na vyšetření extraorální a intraorální. 41

42 Extraorální vyšetření Již extraorální vyšetření, může poukázat a upozornit nás na problémy v ústech pacienta. Toto vyšetření začíná již příchodem pacienta do ordinace, kdy pozorujeme chůzi a stav pohybového aparátu pacienta, změny na kůži, anomálie, atypie a vady, které jsou zjevné na první pohled. O tomto prvním vyšetření pacient většinou neví, probíhá tedy vědomě ze strany vyšetřujícího, ale nevědomě ze strany pacienta. Těchto aspektů si vyšetřující všímá při seznámení s pacientem, rozhovoru s ním a detaily ohledně zjištěných informací vyplynou z anamnestického vyšetření. Po rozhovoru s pacientem a odebráním anamnézy provedeme extraorální vyšetření, kde nás zajímá již výhradně obličejová část těla pacienta. Všímáme si: asymetrií obličeje, změn barvy a povrchu kůže, jizev, otoků, bolestivostí, teploty, parestezií, vyšetřujeme regionální lymfatické uzliny a temporomandibulární kloub. Výsledky tohoto vyšetření musí být zaznamenány v dokumentaci pacienta a musíme počítat s tím, že mohou ovlivňovat léčbu a spolupráci pacienta. Intraorální vyšetření Toto vyšetření je již zaměřené na dutinu ústní pacienta, kde provádíme vyšetření celé dutiny, všech jejích částí a struktur. Vyšetření provádíme: Aspekcí = pohledem: hodnocení úrovně hygieny otoky, zarudnutí, vředy, eroze, píštěle a jiné změny na sliznici stav parodontu otevírání úst skusové podmínky postavení zubů (anomálie, ortodontická terapie) zubní kazy, perzistující kořeny kvalita dosavadního ošetření (výplně, náhrady) pohyblivost a změny na jazyku Palpací = pohmatem prsty, sondou (ostrou, tupou) palpace prsty: pohyblivost a struktura sliznice palpace v oblasti hrotů kořene (záněty) viklavost zubů 42

43 palpace hrotem sondy: kazy stav tvrdých zubních tkání (praskliny, ostrá místa) stav výplní a náhrad (spáry, praskliny, převisy) palpace parodontální sondou: stav parodontu (množství připojené gingivy, úroveň dna dásňového sulku) Perkuse = poklep Při vyšetření poklepem používáme konec držadla nástroje např. sondy a jemným poklepem na zub zjišťujeme jeho vitalitu. Při zjišťování vitality zubů můžeme použít další způsob vyšetření a to reakci na chlad za použití proudu studené vody ze vzduchové pistole a nebo pomocí speciálních přípravků k tomu užívaných. Dále pro zhodnocení stavu chrupu používáme pomocná vyšetření jako RTG vyšetření nebo různá biochemická vyšetření. Rentgenologické vyšetření (RTG) Rentgenologické vyšetření je velkým pomocníkem pro zhodnocení stavu chrupu. Ačkoli pořizování RTG snímků není v kompetenci českých dentálních hygienistek, je pro ně velmi přínosné pokud mají od ošetřujícího zubního lékaře možnost nahlédnout do RTG dokumentace pacienta. Na RTG snímcích se zaměřujeme na rozsáhlé kazivé léze, atypie, nálezy a asymetrie např. čelistních dutin, stav alveolární kosti (úbytek kosti lokální, celkový), subgingivální zubní kámen, kdy snímky používáme při jeho odstraňování a při kontrole po odstranění. Biochemická vyšetření Tato vyšetření nám mohou pomoci zejména při detekci zubního kazu či plaku, který se speciálními roztoky nebo tabletami obarví a jako obarvená část zubu je pro pacienta lépe viditelná. Tuto metodu používáme při motivaci a instruktáži pacienta. Vyšetření pomocí indexů Hygienické indexy jsou důležitou vyšetřovací metodou pro práci dentální hygienistky. Pomáhají nám při vyšetření stavu dutiny ústní a pomocí jasných výsledků kontrolovat při dalších návštěvách účinnost a úroveň individuální ústní hygieny pacienta. Důležitou úlohu 43

44 mají indexy při motivaci pacienta a ke stanovení léčebného plánů. Jedná se o číselný údaj vztažený na jeden zub, zubní plošku nebo mezizubní papilu. Požadavky na indexy: srozumitelnost a názornost pro pacienta i ošetřujícího možnost jednoduchého porovnání při kontrolách rychlost a nenáročnost provedení Hygienické indexy dělíme na: Indexy krvácivosti: PBI index (papila bleeding index, index krvácivosti papil) KOD index (krvácení okolo dásně) Gingivální indexy: GI index dle Silnesse a Loea Plakové indexy: PI index (plaque index) OHI-S index (oral hygiene index simplified) API index (aproxima plak index) Parodontální indexy: CPITN index (community periodontal index of treatement needs) Indexy zubního kazu: KPE index (kaz, plomba, extrakce) Obrázek 24 Protokol indexu QHI Obrázek 25 Protokol indexu API 44

45 Obrázek 26 Protokol indexu PBI Intraorální vyšetření zahrnuje: Stav chrupu: - počet zubů (vývojové anomálie, extrakce) - postavení zubů v zubním oblouku a vzájemný vztah čelistí - stav tvrdých zubních tkání (kariézní léze, nekariézní poškození např. eroze, fraktury, abraze ) - výplně a náhrady zubů - vitalita zubů Stav parodontu: - vyšetření gingivy (barva, struktura, šířka připojené gingivy, patologické projevy) - vyšetření dásňového sulku (pravé a nepravé parodontální choboty, hloubka, aktivita) - vyšetření pohyblivosti zubů - vyšetření furkací - vyšetření úponu frenula a slizničních řas Stav ústní hygieny: - přítomnost plaku - přítomnost zubního kamene (supragingivální, subgingivální) 45

46 - krvácivost dásní - vyšetření zápachu z úst - úroveň individuální ústní hygieny pacienta (znalosti, manuální zručnost, pomůcky) Obrázek 27 Základní vyšetřovací nástroje Diagnostika těhotné pacientky Pro úspěšnou léčbu je důležitá správná diagnóza pacienta. Dentální hygienistka může určit tzv. dentálně-hygienickou diagnózu, nemá však oprávnění stanovovat diagnózu lékařskou. Běžný pacient Pacient, který má maximálně 3 kazy nebo 3 výplně nebo 3 zuby extrahované. Pacient nemá vysokou kazivost chrupu, alveolární kost není resorbovaná. Kariologický pacient KAR Tento typ pacienta má problémy s kazivostí a ne s onemocněním parodontu. Do této skupiny řadíme pacienty, kteří mají více jak 3 zubní kazy nebo 3 zubní výplně nebo 3 zuby extrahované. U těchto pacientů často nacházíme bílé demineralizované skvrny na zubech, kdybychom udělali RTG vyšetření nebyla by na něm resorbce aleveolární kosti. Pokud bychom udělali mikrobiologické vyšetření výsledkem by byla vysoká hladina Sreptococcus mutans a Lactobacillus. 46

47 U těchto pacientek v období těhotenství je důležité upozornit na přenos těchto mikroorganismů z matky na dítě, ale upozornit, že se nejedná o stav dědičný. Pacientku upozorníme na nekariogení stravu pro matku i dítě a informujeme o správných hygienických návycích. Parodontologiký pacient PAR U tohoto typu pacienta nacházíme nízkou kazivost chrupu, měně než 3 kazy nebo 3 výplně nebo 3 extrahované zuby, ale je zde patrná resorbce alveolární kosti na RTG snímcích. Je zde přítomna parodontitida. Výsledkem mikrobiologického vyšetření by bylo malé množství Streptococcus mutans a Lactobacilus. Důležité je zde informovat matku o správné individuální hygieně pro matku i pro dítě, upozornit, že toto onemocnění není dědičné, ale dochází k přenosu bakterií z matku na dítě. Snažíme se o zastavení progresse onemocnění a zavedení správné ústní hygieny. Při vyšetření stanovíme stav ústní hygieny a důkladné měření parodontálních kapes pro zjištění úbytku aleveolární kosti. Po čas těhotenství je kontraindikováno RTG vyšetření. KAR - PAR pacient Pacient, který je diagnostikován jak pacient s vysokou kazivostí chrupu KAR a současně je zde přítomná resorbce alveolární kosti, parodontitida PAR. Pacient s diagnózou BEZ Pacient po ztrátě všech zubů - bezzubý pacient. Odstranění zubního kamene Jestliže je to možné, vybíráme si vždy kvalitní a vhodný typ ultrazvukového scaleru, jehož koncovka se pohybuje lineárně. Pokud tento přístroj se správnou koncovkou používáme dle doporučení výrobce je toto ošetření zcela nebolestivé nebo jen minimálně, protože koncovka nenaráží na povrch zubu. Ultrazvuk nepoškozuje měkké tkáně, nemá na ně žádný účinek (při práci s ultrazvukovým přístrojem dochází k tvorbě kavit, při svém zhroucení uvolňují do okolí velké množství energie, která je ve formě tepla a má tedy letální účinek na bakterie). Pokud přístroj je používán správně nedochází k poškození cementu na povrchu kořene zubu. Během 47

48 použití ultrazvuku vzniká akustické proudění, kde je chladící tekutina v pohybu a to nám umožňuje vyplachování pracovního pole v průběhu ošetření. Použití ručních nástrojů je dnes indikováno spíše na hrubé odstranění velkých nánosů zubního kamene, nevýhodou jejich použití je riziko poškození měkkých tkání, cementové vrstvy na kořeni zubu, neumožňují nám oplachování pracovního pole během ošetření a musíme zde přihlížet i k náročnosti použití pro ošetřujícího. Pokud ošetřujeme subgingivální prostory zubu musíme vždy provést ohlazení kořene zubu tzv. root planing. Pro ošetření velkých nánosů zubního kamene u těhotných pacientek zvážíme konzultaci s gynekologem a stomatologem. Pískování zubů Pískování zubů je výkon, který provádíme k odstranění zubního plaku. Tento výkon provádíme vždy po odstranění zubního kamene a při kontrolních návštěvách tzv. recall. Odstraňování zubního plaku se provádí pískovačem s použitím erytritolu. Erytritol je bezpečná látka pro odstraňování povlaků a frekvence jeho použití v dutině ústní není omezena. Tato látka se používá jako sladidlo v potravinářství, obsahuje 0,3% chlorhexidin. Chlorhexidin pracovní místo ihned dezinfikuje během ošetření, nemá negativní vliv na měkké tkáně, lze ho použít i na protetické práce a implantáty aniž by došlo k jejich poškození. Tento typ prášku je vhodný k pískování všech zubů supragingiválně i subgingiválně, lze s ním pískovat i měkké tkáně např. gingivu, patro a jazyk. 48

49 Obrázek 28 EMS Air Flow Fluoridace Důležitý je fakt, že fluoridace bez správné individuální ústní hygieny nemá smysl a je neúčinná, tuto informaci je nutné sdělit i pacientovi. Fluoridaci lze provádět různými způsoby dle dostupnosti, osobního uvážení a preferenci ošetřujícího. Na trhu jsou různé formy fluoridačních přípravků: gely, laky, roztoky, které mohou mít i různé příchutě. Motivace těhotné ženy Jako u ostatních pacientů je i u těhotných žen motivace velice důležitým krokem dentální hygieny a to hlavně proto, že v této době žena není zodpovědná jen sama za sebe, ale i za miminko. Držíme se zde názoru, že dobře motivovaný pacient je jen správně informovaný pacient. Ve většině případů jsou těhotné ženy velice dobře motivovatelné a to z důvodů, že se těší na miminko, že miminko nechtějí ohrozit a snaží se dodržovat veškerá doporučení od specialistů. Během motivace pacientce sdělujeme informace o anatomických strukturách zubů a parodontu, upozorňujeme zde na onemocnění, která se zde mohou objevit a jak tato onemocnění vznikají. Dále mluvíme o možných rizicích a komplikacích onemocnění v dutině 49

50 ústní a vliv na organismus ženy i plodu. V neposlední řadě informujeme pacientku o možnostech jak onemocnění lze léčit. K motivaci využíváme řadu pomůcek, jako například motivační atlas, fotografie, RTG snímky, modely zubů, intraorální kameru a zrcadlo. Jinou možnou pomůckou je detektor plaku, který obarví plak na zubech pacienta a během následné instruktáže slouží jako ukazatel efektivity správně prováděné techniky čištění zubů. Tyto pomůcky nám pomáhají pro lepší orientaci a představivost pacienta pro dané struktury a procesy v dutině ústní. Obrázek 29 Motivační pomůcky v ordinaci dentální hygienistky Aby motivace byla účinná měli bychom dodržovat určitá pravidla: doba trvání motivace by neměla být delší než 5 minut ke každému pacientovi musíme přistupovat individuálně (znalosti pacienta, stav dutiny ústní pacienta) upravený vzhled mluvit jasně, stručně a nepoužívat odborné výrazy, kterým pacient nerozumí úroveň očí by měla být ve stejné výši, aby se pacient necítil méněcenný během motivace pacienta chválit, zároveň i upozornit na chyby, ale taktně ujistit se, že pacient všemu rozumí (případně znovu zopakovat) 50

51 Obrázek 30 Kufřík TePe s pomůckami pro dentální hygienu Důležité je, aby se pacient s naším názorem ztotožnil a přijal ho za svůj. Snažíme se docílit, aby se pacient stal naším partnerem a společně se snažíme docílit co nejlepších výsledků. Pacienta musíme zaujmout a dobře informovat, jedině tak si získáme jeho důvěru, kterou potřebujeme pro další terapeutické kroky. Motivaci opakujeme i během udržovacích kontrol, abychom se ujistili, že pacient všemu rozumí a případně zopakovali nejdůležitější informace. Instruktáž Po motivaci pacienta je zapotřebí seznámit ho s pomůckami a činnostmi, které mu pomůžou při terapii onemocnění a následnému udržení zdravého stavu dutiny ústní. Nejprve pacienta seznámíme s jednotlivými pomůckami a s tím jak mají správně vypadat a co musí splňovat. Je dobré mít tyto pomůcky v ordinaci na ukázku pro pacienta (motivační kufry, jednotlivé pomůcky). Po seznámení pacienta s pomůckami, vybereme techniku čištění zubů individuálně pro daného pacienta. Techniku vysvětlíme, popíšeme a předvedeme na modelu. Aby byla instruktáž účinná měli bychom techniku čištění zubů ukázat v ústech pacienta a poté nechat pacienta zopakovat, případně opravit nedostatky a znovu zopakovat. Naším cílem je, aby pacient odcházel z ordinace se zvládnutou technikou čištění a mohl tak 51