Terapie acne vulgaris

Transkript

1 Doc. MUDr. Olga Vohradníková, CSc. Dermatovenerologická klinika 3. LF UK, Praha Souhrn Vohradníková O.. Remedia 2009; 19: Článek věnuje hlavní pozornost zevní i vnitřní léčbě akné, jejím indikacím, mechanismům účinku i kontraindikacím. V části pojednávající o zevní léčbě je zmíněna správná volba účinné látky a vhodné kombinace jednotlivých extern. Část týkající se celkové léčby popisuje kromě terapie antibiotiky možnosti antiandrogenní terapie a vhodné kombinace hormonálních kontraceptivních preparátů u žen. V rámci léčby izotretinoinem jsou uvedeny nejen kontraindikace, ale zejména správné dávkování a délka podávání izotretinoinu. Práce uvádí i méně obvyklé možnosti celkové terapie akné a přehled metod korektivní dermatologie. Klíčová slova: acne vulgaris akné terapie. Summary Vohradnikova O. Acne vulgaris therapy. Remedia 2009; 19: Article includes possibilities of topical and systemic treatment, their indications, mechanisms of action and side effects. Good choise of external therapy agent is completed by different possibilities of their combinations. Systemic therapy includes antibiotic therapy possibilities and espetially the combinations of contraceptive and hormonal drugs in detail. Isotretinoin therapy includes not only the conditions of treatment, but also good choice of doses and duration of therapy. The other less used acne healing drugs and corrective dermatology methods used are presented. Key words: acne vulgaris acne therapy. Úvod Acne vulgaris je chronické zánûtlivé onemocnûní pilosebaceózní jednotky, zaãíná obvykle v pubertû a ãasto trvá více let, nûkdy i desetiletí. Etiopatogeneze acne vulgaris je multifaktoriální. Vzniká na základû genetické dispozice s polygennû vázanou dûdiãností, základním faktorem je seborea (zv en mazotok). Seboreu stimulují zejména androgeny a tlumí ji estrogeny, vliv na ni má i hladina 5-α-reduktázy, SHBG (sex hormon binding globulin), ale i citlivost receptorû mazov ch Ïláz aj. Dal ím faktorem je hyperkeratóza v ostiofolikulárním ústí pfieváïnû retenãního charakteru, která brání odtoku mazu. ZmnoÏení saprofytick ch bakterií v komedonech, hlavnû anaerobních Propionibacterium acnes, je dûsledkem zv - ení nabídky jejich substrátu, mazu, a to vede k vût í produkci enzymû propionibakterií. Jedná se pfiedev ím o lipázy, které tûpí triglyceridy mazu na volné mastné kyseliny. Volné mastné kyseliny pak iritací provokují pfiemûnu komedonû na sekundární zánûtlivé léze. Navíc antigeny propionibakterií pfiispívají k chronicitû zánûtliv ch zmûn reakcí pozdní pfiecitlivûlosti [3, 6]. Klinické projevy akné V terénu mastnûj í kûïe, nûkdy s velk mi póry, jsou základním, primárním projevem akné nezánûtlivé ãerné a bílé komedony (acne comedonica). âerné, tzv. otevfiené komedony vytváfiejí ãerné, popfi. u jedincû se svûtlej í pletí hnûdavé teãky, vût inou do prûmûru 2 mm v koïních pórech, tedy v ústí folikulû mazov ch Ïláz. âerné zbarvení konce komedonu je vytvofieno zv en m poãtem hustû paralelnû uspofiádan ch koïních rohovinov ch bunûk v ústí mazové Ïlázy, a tím i s v raznûj í koncentrací koïního pigmentu melaninu. Po vymáãknutí vidíme bûlavou s rovitou hmotu ve tvaru roz ífieného ústí folikulu. Bílé komedony mají podobnou velikost jako ãerné a ãasto pfievy ují poãet ãern ch komedonû, v pomûru pfiibliïnû 5 : 1. Jsou v barvû kûïe nebo bûlavû prosvítají, jejich v vod je mikroskopické velikosti, a tudíï není viditeln. Velmi ãasto jsou bílé komedony nenápadné a vidíme je aï pfii ostrém osvûtlení po vypûtí kûïe, které zv razní jejich vyklenutí. Bílé komedony pravdûpodobnû vedou ãastûji ke vzniku zánûtliv ch projevû akné neï ãerné, jejichï obsah mûïe snáze ir ím v vodem unikat na povrch kûïe. Sekundárnû vznikají nápadnûj í zánûtlivé zmûny papuly, pustuly, nûkdy aï noduly, abscesy a cysty, klinicky pak hovofiíme o acne papulosa, papulopustulosa, nodularis, nodulocystica, abscedens, conglobata. Hojení papul a pustul obvykle trvá 3 10 dnû, hojí se vût inou bez jizev. Hrboly mohou pfietrvávat 2 3 t dny, cysty i více neï nûkolik mûsícû. V sledkem hojení zánûtliv ch projevû akné mohou b t u men- í ãásti disponovan ch jizvy rûzného charakteru. Jizvy mohou b t ztlu tûlé, vyv - ené nad okolní kûïi (hypertrofické, keloidní jizvy) nebo vznikají jizvy vtaïené pod úroveà okolní kûïe (atrofické, vpáãené jizvy). Nûkdy jsou jizvy v barvû kûïe, jindy mohou b t pigmentované nebo depigmentované. Na tûstí pfii men ích zánûtliv ch lézích akné nejsou jizvy bûïné, a pokud vznikají, obvykle b vá jejich hlavní pfiíãinou krábání a vymaãkávání projevû. Vzhledem k existenci fiady moderních úãinn ch pfiípravkû k léãbû akné budou jizvy po akné v budoucnosti stále men ím problémem. Terapie akné Pro prognózu akné je dûleïité zaãít s léãbou v okamïiku v skytu prvních uhfiíkû, tak mûïeme zabránit rozvoji tûï ích forem a pfiípadnému jizvení. Tato skuteãnost je v praxi bohuïel podceàována lékafii i pacienty. Proto je dûleïité hned na zaãátku léãby pacientovi zdûraznit, Ïe v sledky jsou znatelné nejdfiíve po mûsíci terapie, a informovat o individualitû délky trvání akné. Pfii dobré odezvû na léãbu dojde ke zlep ení obvykle aï za 1 mûsíc, za 2 3 mûsíce dojde ke zlep ení asi o %. I pfii zahrnutí nejúpornûj ích pfiípadû se uvádí v 80 % pfiípadû prûmûrné zlep ení o 80 % v prûbûhu 6 mûsícû. VÏdy je nezbytná dal í udrïovací léãba, mnohdy i po dobu nûkolika let. Pfii pfiedãasném ukonãení léãby musíme poãítat s nov m vypuknutím projevû akné, i pokud byla léãba úspû ná. TudíÏ i pfii ideálním v sledku je vhodné pokraãovat alespoà v zevní léãbû tzv. do ztracena, ãili o etfiovat kûïi ob den, dvakrát t dnû apod., popfi. je tû nûjakou dobu pouïívat alespoà kosmetiku pro pleè s akné a pfii sebemen ím náznaku opûtovné tvorby nov ch projevû léãbu opût zintenzivnit. Vysvûtlíme nutnost spolupráce spoãívající v pravidelném ãi tûní pleti (speciální pleèové vody, syndety k ãi tûní pleti). ZdÛrazníme, Ïe manipulace jako maãkání, krábání apod. jsou naprosto nevhodné a mohou projevy akné zhor ovat. Prodlu- Ïují hojení, vedou ke vzniku sekundární infekce a k progresi do hloubky, ke vzniku jizev a hyperpigmentací [1, 3, 6]. V anamnéze se zamûfiíme na faktory zhor ující akné, napfi. horké dusné prostfiedí, mechanické vlivy (faktory vyvolávající akné ze zevních pfiíãin). Pouãíme pa- 14

2 cienta o dûleïitosti volby kosmetick ch pfiípravkû pro tzv. problematickou pleè. BûÏná kosmetika ãasto neb vá testována na komedogenitu a mûïe akné zhor ovat, a to vãetnû opalovacích krémû s UV filtry. Neopomeneme farmakologickou anamnézu zamûfienou na léky (vãetnû nevhodnû zvolen ch kontraceptiv), které provokují vznik tzv. acne medicamentosa, a tudíï pochopitelnû zhor ují i prûbûh acne vulgaris. Pfiipomeneme moïnost kamufláïe lézí, napfi. zelen mi korektivními tyãinkami. Zevní léčba V zevní terapii akné jsou vyuïívány keratolytické, komedolytické a antimikrobiální úãinky lokálnû podávan ch léãiv. Sebostatick efekt dosavadní externa nemají, v jimkou je mírn sebostatick efekt pfieváïnû komedolyticky pûsobícího retinoidu 3. generace adapalenu (viz níïe). Lokální léãbu uplatàujeme témûfi u v ech pacientû, a to obvykle i pfii nutnosti perorální léãby. V jimkou je nadprûmûrná citlivost pokoïky napfi. pfii souãasném v skytu ekzémû ãi periorální dermatitidy, ale i v dûsledku intenzivního sníïení produkce mazu pfii perorální aplikaci izotretinoinu. Kontraindikací pouïití externího pfiípravku b vá obvykle kontaktní alergie na úãinnou látku, popfi. na sloïky vehikula. Pfiehled jednosloïkov ch lokálních pfiípravkû uvádí tab. 1. K dosaïení optimálních v sledkû zevní léãby je zapotfiebí podrobné pouãení o zpûsobu o etfiování vãetnû moïnosti iritace v poãátku léãby. Externa s v raznûj ím, popfi. rychlej ím úãinkem (retinoidy, benzoylperoxid) mají vy í iritaãní potenciál (pálení, erytém, deskvamace). Vysvûtlíme proto pacientovi tzv. hardening fenomén, tj. Ïe si kûïe na pfiípravek postupnû bûhem asi 2 t dnû zvykne, tudíï se potom reakce, která je souãástí úãinku, zmírní a postupnû odezní. Pacienta pouãíme i o moïnosti omezení pfiípadné iritace postupn m prodluïováním doby pûsobení, popfi. o moïnosti pauzy 1 2 dny pfii v raznûj ích projevech podráïdûní. V letním období je vhodné pfiedráïdûní pokoïky pfiedcházet UV filtry. Vût ího efektu léãby dosáhneme kombinací 2 rûzn ch úãinn ch látek (tab. 2), nûkdy je moïné zvolit kombinaci aï po postupné adaptaci kûïe na léãbu [2, 8, 12]. Retinoidy (tretinoin 0,025 0,1%, adapalen 0,1%, izotretinoin 0,05%) pûsobí keratolyticky a komedolyticky, jsou vhodné zejména u akné s v razn m zastoupením komedonû. Vzhledem k nejkauzálnûj- ímu úãinku jsou na prvním místû nejen na zaãátku léãby, ale hlavnû pfii udrïovací terapii dlouhodobû, dokud akné neodezní, obvykle více let. Úãinek zevních retinoidû nastupuje aï koncem prvního mûsíce terapie. Ve t dnu léãení dokonce vzniká u ãásti pacientû pfiechodné zhor ení v dûsledku urychlení zánûtlivé pfiemûny Tab. 1 stávajících komedonû (rebound fenomén), na coï je dûleïité pacienta upozornit. Relativní kontraindikací je gravidita a laktace. Adapalen je novûj í retinoid, fiadíme jej do 3. generace tzv. polyaromátû. Ve srovnání s ostatními retinoidy je draï í, ale je lépe tolerován. Kromû úãinku na komedony má navíc v raznûj í protizánûtliv úãinek. Nûkteré studie uvádûjí i mírn sebostatick efekt. Dobrá tolerance umoïàuje urychlit úãinek adapalenu kombinací s dal ími níïe uveden mi externy, nejvhodnûji s lokálními antibiotiky. Zatím u nás není znám pfiípravek kombinující retinoid 3. generace adapalen s dal í zevnû pûsobící úãinnou látkou, coï Tab. 2 LOKÁLNÍ JEDNOSLOÎKOVÉ LÉâIVÉ P ÍPRAVKY POUÎÍVANÉ K TERAPII AKNÉ úãinná látka název léãivého léková forma koncentrace poznámka pfiípravku úãinné látky (%) adapalen Differine krém, gel 0,1 pobyt na slunci v prûbûhu léãby tretinoin Airol krém, lotio 0,05 mûïe vyvolat Locacid krém 0,05 podráïdûní Locacid roztok 0,1 léãené pokoïky Retin A krém 0,025 a 0,05 benzoylperoxid Akneroxid 5 gel 5 pozor na bûlicí Akneroxid 10 gel 10 úãinky odbarvuje Eclaran 5 gel 5 vousy, oboãí Eclaran 10 gel 10 kyselina azelainová Aknoren krém 20 lze podávat bûhem Skinoren krém 20 tûhotenství a kojení klindamycin Dalacin T roztok, emulze 1 po 3mûsíãní kúfie se doporuãuje 2 3mûsíãní pauza erytromycin Aknemycin 2000 mast 2 lze podávat bûhem Aknemycin roztok 2 tûhotenství a kojení Aknefug-EL roztok 1 Eryfluid roztok 4 tetracyklin chloramfenikol magistraliter pfiíprava podle [14] AISLP verze by jistû bylo dal ím pfiínosem v compliance pacienta [2, 3, 6, 8]. Z retinoidû jsou na na em trhu k dispozici v kombinacích: tretinoin se 4% erytromycinem a izotretinoin v kombinaci s 2% erytromycinem. V hodou je, Ïe retinoidy potencují penetraci dal ího externa a v kombinaci s lokálními antibiotiky redukují riziko vzniku bakteriální rezistence. Benzoylperoxid ve 3 10% koncentraci pûsobí hlavnû antimikrobiálnû, ale i mírnû komedolyticky a protizánûtlivû. Je vhodn jako úvodní terapie pfii v razné pfievaze zánûtliv ch lézí akné pro rychlej í nástup úãinku, ãasto jiï bûhem 2 t dnû. MÛÏe LOKÁLNÍ KOMBINOVANÉ LÉâIVÉ P ÍPRAVKY POUÎÍVANÉ K TERAPII AKNÉ kombinace úãinn ch název léãivého léková forma poznámka látek pfiípravku benzoylperoxid 5% Duac gel gel uchovávání pfied v dejem klindamycin 1% pacientovi: 2 8 C uchovávání po v deji pacientovi: pfii teplotû do 25 C je pouïiteln 2 mûsíce izotretinoin 0,05% Isotrexin gel erytromycin 2% tretinoin 0,025% Aknemycin plus roztok erytromycin 4% zinkacetát 1,2% Zineryt prá ek a rozpou tûdlo lze podávat bûhem erytromycin 4% pro pfiípravu roztoku tûhotenství a kojení podle [14] AISLP verze roztok, mast, pasta 3 pfiipravují se spí e v jimeãnû 15

3 b t kombinován s lokálními antibiotiky, téï redukuje vznik bakteriální rezistence. V hodnûj í je kombinace s kauzálnû pûsobícími lokálními retinoidy [3, 6, 8]. Kyselina azelainová (azelaová) ve 20% koncentraci v lékové formû krému má hlavnû antimikrobiální úãinek, pfiiãemï nevyvolává bakteriální rezistenci, doba aplikace je tudíï neomezená. Dobrá tolerance je v hodou u jedincû s citlivûj í pletí. Nástup úãinku je pomalej í, pfii dlouhodobé aplikaci jsou v sledky dobré, omezuje tvorbu komedonû i zánûtliv ch lézí. Navíc pûsobením na enzym tyrozinázu ovlivàuje pfiíznivû hyperpigmentované jizviãky. MÛÏeme ji kombinovat s kter mkoli z uveden ch extern, mûïe dokonce sniïovat pocit pfiesu ení pfii souãasné aplikaci retinoidû ãi benzoylperoxidu [2, 8]. Antibiotika, obvykle erytromycin (1 4%) nebo klindamycin (1%), jsou alternativou zevní léãby u jedincû s citlivûj í pletí. PÛsobí pokles poãtu propionibakterií s následnou redukcí vzniku voln ch mastn ch kyselin uplatàujících se pfii pfiemûnû komedonû na zánûtlivé projevy akné. Proto jsou indikována pfii pfievaze zánûtliv ch lézí. PouÏíváme je vïdy ve formû prody n ch vehikul, nikdy ne ve formû mastí. Obvykle je neaplikujeme v jedné kúfie déle neï 2 3 mûsíce vzhledem k rozvoji bakteriální rezistence. Kombinace se solemi zinku, s retinoidy ãi s benzoylperoxidem riziko bakteriální rezistence sniïuje [3, 8]. Kolorovaná externa ve formû make-upu, napfi. s klotrimazolem ãi hexachlorofenem, mají jen slab antibakteriální úãinek, jsou spí e kosmetick m nadstandardem. Magistraliter pfiípravky pouïíváme dnes jiï v jimeãnû pfii intoleranci hromadnû vyrábûn ch léãiv ch pfiípravkû, napfiíklad pfii souãasném v skytu atopického ekzému, seboroické a periorální dermatitidy. Ichtamol, známé antiflogistikum, je nyní k dispozici i jako kosmeticky pfiijatelná specialita v bílé formû. Také mast Saloxyl s obsahem ichtamolu a 10% kyseliny salicylové a je stále nezastupitelná pfii léãbû abscesû. Celková léčba Pfii v razném postiïení zánûtliv mi formami akné, pfii sklonu k jizvení nebo není-li úãinek samostatné zevní léãby dostateãn, a také u akné dospûl ch Ïen je namístû zváïit pouïití celkové terapie. Dal í indikací je pfiípadná silná psychická alterace postiïeného. Celkovou léãbu zahajujeme radûji bûhem zimního zhor ení. Souãasnou lokální léãbou nejen napomáháme regresi, ale pfii ukonãování perorální terapie ji volíme tak, aby co nejlépe dlouhodobû stabilizovala stav onemocnûní. Kontraindikací perorální léãby je pfiedev ím gravidita nebo její plánování, laktace, hepatopatie ãi jiná závaïnûj í onemocnûní. Pfii indikaci hormonální léãby kontrolujeme pacientky gynekologicky, pfii nûkter ch gynekologick ch odchylkách i endokrinologicky. Celkovou léãbu tedy volíme obvykle v poãátku terapie ãi pfii v raznûj ím zhor- ení stavu. Nûkdy je intenzita onemocnûní taková, Ïe celkovou léãbu musíme pouïít opakovanû, hlavnû v zimním období. VÏdy musíme kaïd pfiípad posoudit individuálnû a vysvûtlit pacientovi, co mûïe oãekávat od samotné zevní léãby, jaká celková léãba pfiipadá v úvahu, jak zlep í úãinek léãby pouhá aplikace extern. Objasníme, za jak dlouho se dostaví efekt léãby a jak dlouhá bude léãebná kúra. Je nutno pacienta pouãit o eventuálních vedlej ích neïádoucích úãincích a omezeních (napfi. alkohol, slunûní) ãili posoudit pomûr pfiínosu a rizika. Perorálně podávaná antibiotika Antibiotika pouïívaná pfii terapii akné sniïují poãet propionibakterií a jejich enzymû a tím sniïují vznik zánûtliv ch lézí. Tetracyklinová antibiotika a erytromycin jsou nejv hodnûj í pro souãasné mírné protizánûtlivé pûsobení sniïováním chemotaxe polymorfonukleárû i pro urãit sebostatick efekt. U Ïen jsou indikována hlavnû pfii kontraindikaci hormonální léãby (vûk aj.), pfiípadnû k urychlení nástupu úãinku hormonální léãby. U muïû je pouïijeme, pokud tíïe nálezu je tû neindikuje zahájení léãby izotretinoinem nebo pfii jejich kontraindikacích (nízk vûk, hyperlipoproteinémie, tûï í hepatopatie). Nev hodou tetracyklinov ch antibiotik je riziko fototoxick ch ãi fotoalergick ch reakcí (není vhodné je aplikovat v období solární expozice), event. vaginální kandidózy. Kontraindikací je gravidita. Minocyklin a erytromycin nejsou v souãasné dobû na trhu dostupné. Tetracyklinové antibiotikum doxycyklin se na zaãátku léãby podává v dávkování aï 200 mg/den, které po regresi zánûtliv ch lézí redukujeme na 100 mg/den, ke konci kúry nûkolikrát 100 mg ob den, posléze ob dva dny. Délka aplikace b vá 3 6 mûsícû, v jimeãnû i cel rok. Tablety s doxycyklinem se uïívají po jídle nebo bûhem jídla. DÛleÏité je upozornit pacienty na zhor ené vstfiebávání doxycyklinu v kombinaci s mléãn mi v robky (Ca ionty), ale i s Fe, Mg, Zn a s jin mi dvoj- a trojmocn mi kovy. Doxycyklin je proto moïné uïívat 2 3 hodiny pfied jejich uïitím nebo 4 5 hodin po uïití. Vzhledem k délce terapie je vhodná preventivní péãe o stfievní flóru doporuãujeme doplàovat probiotika. Jiná antibiotika se pouïívají jen v jimeãnû, obvykle vzhledem k vy í toxicitû v krat- ích kúrách, popfi. v pulzním dávkování, jsou v ak ménû úãinná neï tetracyklinová antibiotika. PouÏívá se azithromycin (Sumamed 500 mg po dobu 3 dnû, následuje 7denní pauza; celkem obvykle 4 5 cyklû). Dal í moïností je klindamycin v kúfie maximálnû nûkolik t dnû (riziko prûjmû aï pseudomembranózní kolitidy), popfi. chemoterapeutikum trimethoprim sulfamethoxazol [2, 8, 12]. Hormonální léčba akné žen a dívek Hormonální terapii je moïno pouïít u dospûl ch Ïen, ale i u dívek 2 roky po menarché, hlavnû u acne premenstrualis a acne postpubertalis [4]. Nicménû i u dívek s acne vulgaris bez cyklick ch v kyvû zaznamenává hormonální léãba vût inou dobré v sledky, tudíï i pfii volbû kontracepce je v hodné preferovat níïe uvedené preparáty. Zejména akné dospûl ch Ïen obvykle dostateãnû nereaguje na samotnou zevní léãbu. Navíc úãinnûj í pfiípravky jsou dosti agresivní a hlavnû v poãátku léãby vyvolávají podráïdûní kûïe. Po 20. roce vûku je jiï pleè ãasto citlivûj í, v raznû stoupá citlivost pokoïky kolem 30 let. Úãinky antibiotik celkovû jsou krátkodobé, proto je v hodnûj í dlouhodobá, i fiadu let trvající hormonální léãba. Nejúãinnûj í moïností hormonální terapie je stále pouïití antiandrogenu cyproteronacetátu (2 mg) v kombinaci s ethinylestradiolem ve formû kontracepãního pfiípravku. UÏívá se od prvního dne menstruace ( den cyklu). Cyproteronacetát pûsobí hlavnû kompeticí s dihydrotestosteronem na úrovni receptorû mazov ch Ïláz a má i gestagenní úãinek. Estrogenní komponenta zpûtnou vazbou pfies gonadotropiny sniïuje produkci androgenû, zvy uje v ak i hladinu SHBG, a tím vede ke sniïování frakce voln ch androgenû [4, 10]. Úãinek léãby zaãne b t v razn zhruba po 2 3 cyklech, % efekt se projeví aï mezi mûsícem léãby [9]. V tûï ích pfiípadech a hlavnû u pfiípadné hyperandrogenémie se doporuãuje pouïít v poãátku léãby vy í dávkování pfiidáním cyproteronacetátu, obvykle mg (na trhu jsou k dispozici pouze 50mg tablety proto je v pfiípadû potfieby niï ích dávek nutné pfiipravit magistraliter kapsle s pfiíslu n m obsahem úãinné látky). Tato dávka se uïívá pouze den cyklu (prvních 10 dnû souãasnû s kontraceptivem uïívan m den) jedná se o tzv. reverznû segmentální reïim. Vût inou po 2 3 cyklech mûïeme podávání cyproteronacetátu ukonãit a dále pokraãovat jiï jen v léãbû kontraceptivem. U obézních Ïen vzhledem k depozici cyproteronacetátu v tukové tkáni postaãuje aplikovat zv enou dávku cyproteronacetátu obvykle jen prvních 8 dnû cyklu. Vzácnû lze podávat vy í dávky samotného cyproteronacetátu kontinuálnû, ov em bez kontraceptivního úãinku. 16

4 Tato léãba se sv mi kontraindikacemi a neïádoucími úãinky prakticky neli í od léãby bûïn mi perorálními kontraceptivy. Dal í moïností s ponûkud slabûji antiandrogennû pûsobící gestagenní sloïkou jsou novûj í kontraceptiva s obsahem dienogestu ãi drospirenonu, jehoï pfiedností je sníïení v skytu mineralokortikoidních úãinkû. Na dal ím místû jsou kontraceptiva s obsahem chlormadinonacetátu a desogestrelu. Mírn pfiízniv úãinek na akné má i trifázické kontraceptivum s obsahem norgestimátu, pûsobí hlavnû zvy ováním hladiny SHBG a tím sniïováním podílu volného testosteronu. Netoleruje-li pacientka nejúãinnûji pûsobící kontracepci s cyproteronacetátem, a pfiitom je její akné tûï ího stupnû, mûïeme pouïít kombinaci v e uveden ch kontraceptiv s mg cyproteronacetátu den cyklu. DÛleÏité je také vûdût, Ïe gestagenní komponenty nûkter ch, zejména star ích kontraceptiv mohou akné zhor ovat [5, 10, 13]. Pfii kontraindikaci perorálních kontraceptiv (tromboembolismus aj.) je alternativou hormonální léãby vyuïití vedlej ího antiandrogenního úãinku diuretika spironolaktonu v dávce mg/den, za kontrol hladin natria a kalia [6, 13]. U pacientek s nadprodukcí adrenálních androgenû indikuje nûkdy endokrinolog k doplnûní léãby kontraceptivem glukokortikoidy v dávce 5 10 mg; podávají se veãer, kolem 22. hodiny, k potlaãení veãerního vrcholu sekrece nadledvinek [13]. Izotretinoin Izotretinoin, 13-cis-retinová kyselina, je nejúãinnûj ím celkov m lékem akné, je indikován pfiedev ím u acne conglobata, pfiípadnû u mírnûj ích forem akné pfii rezistenci k jiné celkové terapii, pfii v raznûj ím sklonu k jizvení. Izotretinoin pûsobí komplexnû, kromû silného sebostatického efektu (s následkem redukce poãtu propionibakterií) reguluje keratinizaci ve folikulárním v vodu a má imunomodulaãní úãinky. Nev hodou izotretinoinu je teratogenita, pfii indikaci Ïenám je nutno vylouãit graviditu a zajistit spolehlivou antikoncepci mûsíc pfied zahájením terapie, v jejím prûbûhu a vzhledem k poloãasu vyluãování je tû alespoà 1 mûsíc po ukonãení léãby. Pacientky podepisují informovan souhlas s tím, Ïe byly o rizicích pro plod pfii pfiípadném otûhotnûní pouãeny. Pfied zapoãetím terapie ode leme pacientku na poradu s gynekologem a necháme si od nûho pfiedloïit zprávu. Pro v echny tûhotenské testy je nutná minimální citlivost 25 mlu/ml. První gravitest se provádí cca 3 t dny po posledním nechránûném pohlavním styku. Druh po minimálnû 4 t dnech uïívání úãinné antikoncepce (lépe kombinovat 2 kontraceptivní metody) pfied zaãátkem léãby, a sice maximálnû bûhem 3 dnû pfied termínem pfiedepsání izotretinoinu. Kontrolní vy etfiení musí b t provádûna pravidelnû v intervalech 1 mûsíce vïdy v posledních 3 dnech pfied dal í preskripcí. Pût t dnû po ukonãení léãby musí pacientka podstoupit závûreãn tûhotensk test. To samé platí, i pokud pacientka není sexuálnû aktivní. Pacientky i pacienty upozorníme, Ïe nemohou v tomto období darovat krev. Ke kontraindikacím léãby izotretinoinem patfií také v razné zv ení hladiny krevních lipidû, zejména triglyceridû, a také jaterní a renální insuficience. NeÏádoucí úãinky izotretinoinu se projevují pfiedev ím jako hypervitaminóza A (suchost kûïe a sliznic, epistaxe aj.), vznikají v závislosti na denní dávce. Xeróza kûïe sniïuje toleranci vûãi UV záfiení (varovat pfied solárii), pfii vzrûstající expozici je vhodné zlep it toleranci kûïe pouïitím pfiípravkû s UV filtry (pozor i na dovolené v jiïních krajích mimo sezonu). Obdobnû je rozumné v prvních mûsících terapie redukovat lokální terapii na minimum ãi ji zcela vynechat a aï po 2 3mûsíãní adaptaci zaãít opatrnû s prodluïující se dobou aplikace lokálních retinoidû. Ty po ukonãení léãby izotretinoinem pomáhají udrïet efekt celkovû podávaného izotretinoinu a bránit relapsûm akné. Dal í neïádoucí úãinky této léãby jsou ãetné, ale vzácné a obvykle pfiechodné (myalgie, alopecie, zákaly ve sklivci, ale i hyperostózy, pfiedãasné uzavfiení rûstov ch linií dlouh ch kostí doporuãován je vûk nad 16 let). Dávkování izotretinoinu se pohybuje mezi 0,5 1,0 mg/kg/den v závislosti na onemocnûní (v ménû tûïk ch pfiípadech 0,2 0,5 mg/kg/den). Délka kúry b vá minimálnû 3 4 mûsíce, ãasto i více. JelikoÏ v sledek léãby odpovídá nejlépe celkovému mnoïství izotretinoinu podanému v prûbûhu kúry (obvykle mg/kg), je vût inou dostateãná dávka do 0,5 0,7 mg izotretinoinu/kg/den i za cenu pomalej ího nástupu úãinku, popfi. del í kúry, ale mírnûj ích vedlej ích úãinkû. Nedostateãná kumulativní dávka vede k ãastûj ím recidivám. MoÏné je i intermitentní dlouhodobûj í podávání v pulzech. Z interakcí izotretinoinu je tfieba zdûraznit nevhodnost kombinace s tetracyklinov mi antibiotiky pro zv ené riziko vzniku nitrolební hypertenze. U v raznû zánûtliv ch forem acne conglobata, zejména v obliãeji, je vhodné pfiedcházet urãitému riziku rebound fenoménu (pfiechodnému zhor ení akné) v poãátku léãby izotretinoinem souãasn m krátk m podáváním glukokortikoidû v klesajících dávkách, cca od 1 mg/kg/den první 2 3 t dny. Navíc kortikoidy urychlí ústup infiltrace projevû akné sv m protizánûtliv m pûsobením, coï mûïe b t ve velmi tûïk ch pfiípadech dûleïité i z psychologického aspektu, ale téï jako prevence rizika provokace rozvoje acne fulminans (acne conglobata s nekrózou lézí, septick mi symptomy horeãka, artralgie, myalgie, zv ení hladiny leukocytû, sedimentace erytrocytû, CRP, imunologické abnormity) [2, 3, 6, 11]. Další možnosti celkové léčby akné Vzácnû, pokud klasická perorální terapie není úspû ná, mûïeme u tûïk ch forem akné vyuïít jin ch moïností léãby: sulfony, imunoterapie (autovakcíny, levamizol, transfer faktor, zinek), popfi. protizánûtliv úãinek zinku ãi ibuprofenu. Nûkdy musí b t souãástí léãby akné i psychoterapie. Korektivně dermatologické a fyzikální možnosti léčby akné Patfií sem odborné ãi tûní pleti s expresí komedonû, peeling, CO 2 lasery, dermabraze vysokofrekvenãní elektrickou bruskou k v brusu jizev, popfi. pigmentací, injekce kolagenu nebo silikonu do jizev, soft lasery s mírn m protizánûtliv m pûsobením, diodové lasery, novû i intenzivní pulzní zdroje svûtla vedoucí ke sníïení poãtu propionibakterií ve folikulech. Smoothbeam laser pûsobí hlavnû prostfiednictvím tepelné nekrózy mazov ch Ïláz a folikulárního epitelu. Dal í doplàující metody pfiedstavuje fototerapie solux, biolampy, modré svûtlo o vlnové délce 415 nm 2krát t dnû, popfi. fotodynamická terapie s aminolevulovou kyselinou s následn m ozáfiením modr m svûtlem. Metody korektivní dermatologie jsou ãasto pouïívány k ovlivnûní jizev. Ovlivnit jiï stávající jizvy je vïdy obtíïné, jizva nezmizí, je moïno jen zmen it její nápadnost. DÛleÏité je, aby léãbu provádûl zku en odborník, pfii indikaci je dûleïitá i míra motivace pacienta a jeho oãekávání. Závûr Je nutno zdûraznit, Ïe léãba akné dosahuje lep ích v sledkû, pokud je zahájena v okamïiku v skytu prvních uhfiíkû, popfiípadû drobn ch zánûtliv ch zmûn. To je nejlep í cesta, jak pfiedejít rozvoji tûï ích forem akné a pfiípadnému vzniku jizev. Velkou chybou mûïe b t samoléãení kosmetick mi ãi rostlinn mi pfiípravky, homeopatiky a podobnû. Nedoporuãujeme ani fiídit se pouze radami pracovníkû kosmetick ch zafiízení. Základní podmínkou úspû - né léãby je pouãení o nezbytnosti pravidelné péãe a nutnosti dobré a dlouhodobé spolupráce a také o správném pouïívání lékû. Délka léãby je individuální, závisí na stupni postiïení, a hlavnû na intenzitû genetické vlohy, která je zodpovûdná nejen za míru postiïení, ale i za délku trvání akné. 18

5 Literatura [1] Arenberger P. Akné hádanka pro dermatovenerologa, pediatra, imunologa, psychologa, kosmetiãku Akne Report 2003; 2: 2. [2] Bienová M, Kuãerová R. Acne vulgaris osvûdãené postupy i novinky ve farmakologické léãbû. Dermatologie pro praxi 2007; 2: [3] Cunliffe WJ. Acne. Martin Dunitz Ltd 7 9 Pratt Street, London Nwl OAE, reprinted 1991, 1993; [4] Cibula D. Hormonální kontracepce. In Cibula D, Henzl MR, Îivn J, a kol. Základy gynekologické endokrinologie. Praha, Grada Publishing [5] âechová Z. Hormonální terapie akné. Medica revue 1995; 2: 28. [6] Plewig G, Kligman AM. Acne and rosacea. 2 Completely Revised and Enlarged Edition. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 1993; [7] Rabe T, Kowald A, et al. Treatment of hyperandrogenism in women. Gynecol Endocrinol 1996; 10 (suppl. 3): [8] Rulcová J. Akné terapeutické moïnosti. Trendy v medicínû 2001; 3: 3 7. [9] Rulcová J. V sledky léãby Diane-35 u pacientek s acne vulgaris. Praktická gynekologie 2000; 1: [10] Rulcová J. MoÏnosti hormonální léãby akné. Dermatologie pro praxi 2008; 2: 6 9. [11] Rulcová J, Vanûãková J, et al. Kasuistiky pacientû léãen ch isotretinoinem. Praha, Maxdorf [12] Rulcová J. Terapeutické postupy v dermatovenerologii. Acne vulgaris. âs Derm 2006; 81: [13] Vohradníková O. Terapie akné dospûl ch Ïen. Trendy v medicínû 2000; 2: [14] AISLP verze inzerce Editorial Lékové profily PND Klinické studie Lékové formy Aktuality Veni, vidi... Kazuistiky novû od roku 2009 více na perindoprilum 19