Nekrotizující infekce měkkých tkání - klasifikace

Transkript

1 Nekrotizující infekce měkkých tkání - klasifikace, epidemiologie, evidence. Efekty HBO u pacientů s nekrotizující infekcí měkkých tkání- praktické poznámky, kontroverze, mýty, kazuistiky Michal Hájek, Ivana Zýková Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava Katedra biomedicínských oborů, LF OU ARO Krajská nemocnice Liberec

2 Nekrotizující infekce měkkých tkání - klasifikace Dříve Amsterdamská, Altemeierova, Finegoldova klasifikace- klinika a bakteriologieznačná nepřehlednost- Progresívní bakter. gangréna, Hemolytická streptokoková gangréna, Meleneyův vřed apod. Dnes klinicko-anatomická klasifikace Tkáň Nástup Baktérie Nemoc Lokalita Svaly Akutní Clostrid. Neclostri diové Cl.Myonek róza Podkoží Akutní Smíšená Nekrotizující fascii Fournier-urogenitálně Hluboká fascie flóra tida Ludwigsubmandibulárně Podkoží Progre Strept. Cellulitis Povrch. sívní Staphyl. fascie Anaerob

3 Anatomické oblasti trup Perianální a urogenitální oblast Oblast krku končetiny

4 Patogeny Aerobní S. pyogenes E. coli Enterococci S. viridans Staphylococci P. mirabilis Klebsiella P. aeruginosa Anaerobní 0-5%O2 striktní 5-20%O2 fakultativní Bacteroides Peptostreptococci C. perfringens sporulující G+ tyčka-půda(všude ve světě kromě pouští S.Afriky),GIT Toxiny-alfa,beta,delta,teta C-fosfolipáza (Lecithináza)- hydrolyzuje lecithin buň.membrán Prokolagenáza,hyaluronidáza,proteináza,koagul áza atd.

5 Anaerobní myonekróza -plynatá sněť Klostridiová plynatá sněť je infekce měkkých tkání s vysokou letalitou způsobené Klostridiemi- produkujícími toxiny a plyn Incidence 0,1-0,4 případy/ obyvatel/rok I. Svět.válka 5% válečných ran, II.sv.-1%, Vietnam 0,016%...přitom až 30% všech ran je kontaminováno(a z nich se vyvine 3% gangrén ) Clostridia- objeveno 150 dr., patogeneticky u lidí 6 dr.,cl.perfringens až 80-90%,zbylých 10% non Cl.,většinou B.fragilis a Str h-ostrá bolest,bledá,šedá,bronzová nehojící se rána, edém,tachykardie,hemolýza, krepitus,bubliny na RTG,úzkost, alterace, známky šoku, oligurie, koagulopatie, rychlost šíření 2cm/h Zonča P., Hájek M., Matušek A., Hyperbaroxie u pacientů s nekrotizující infekci měkkých tkání. XVI. Kongres ČSHM, Čeladná,

6 Nekrotizující fasciitida Původně spojená s gangrénou zp. hemolytickým Streptokokem Meleneyova g Nyní se termín používá pro infekce šířící se podél hluboké fascie Smíšená flóra-aerobní, anaerobní G+koky - Strept., Enterococcus, Peptostreptoc. G- bacily-bacteroides Příznaky-bledost, svědění, parestézie, pocit plnosti, poté bolest, otok, zarudnutí, rychlé šíření, krepitace méně časté Systémové změny- horečka, SIRS, org. dysfunkce, porucha vědomí, koagulopatie

7 Nekrotizující fasciitis (NF) Typ I: polymikrobiální Smíšená flóra-aerobní, anaerobní G+koky - Strept.,Enterococcus,Peptostreptoc. G- bacily-bacteroides Typ II: streptococcus sk. A (masožravá bakterieflesh eating bacteria)

8 Léčba - chirurgie dříve rozsáhlé, mutilující válečně-chirurgické výkony (amputace, exartikulace, rozsáhlé excize všech podkožních tkání až po fascii včetně nekrózou nezasažených) výrazně zvyšovaly morbiditu V dnešní době je preferována tzv. tkáně šetřící chirurgie- včasné provedení širokých incizí, drenáží, dekompresních fasciotomií k snížení otoku ve tkáních spolu s debridementem mrtvých tkání tak, aby amputace byly co nejvíce konzervativní či se jim zcela vyhnulo ponechání tkání sporných za předpokladu HBO krk, mediastinum- cervikotomie vs. pr. thorakotomie (šíření pod aort.oblouk) proplachy-betadine, chlorhexidine- ne H202- nebezpečí plynové embolie - převazy co 8-12 h Perianální oblast-kolostomie zpravidla není doporučována- Pro odvod tekuté nebo polotekuté stolice lze použít systém dočasného záchytného zařízení, které spolehlivě a účinně odvádí výkaly, chrání pacientovy rány od kontaminace stolicí, snižuje riziko rozpadu kůže a rozšíření infekce.

9 Kombinace chirurgické léčby, antibiotické léčby a HBO snižuje úmrtnost HBO je významnou adjuvantní metodou, tedy v kombinaci s oběma předchozími a nikoli samostatně a zástupně. Bylo publikováno minimálně 15 sérií případů a 11 kohortových retrospektivních studií hodnotících výsledky léčby s použitím HBO. Co se týče léčby bez použití HBO, existuje minimálně 45 sérií případů a 2900 citací v literatuře. V sérii publikovaných klinických studií byla průměrná úmrtnost pacientů s těžkou nekrotizující infekcí měkkých tkání: užitím pouze chirurgických metod v kombinaci s antibioterapií 46% (rozmezí 15-71%) ve srovnání s 22% (rozmezí 13-30%) při kombinaci chirurgické léčby, antibiotické léčby a HBO

10 Předběžná zpráva Cochranovy review z roku klinických komparativních studií publikovaných v letech Celkově se jednalo o 330 pacientů, z nichž 187 obdrželo HBO a 143 pacientů mělo běžnou léčbu bez HBO. Ze 187 případů léčených HBO 33 zemřelo (17,6%), vs. 49 zemřelých (34,3%) v kontrolní skupině 143 případů (statisticky významný rozdíl, p = 0,02). Stejná zpráva, ale z roku 2013, již hodnotila 12 studií a celkově 633 pacientů. Ve skupině HBO zemřelo 39 z 256 pacientů (15,2%), v non-hbo skupině 79 z 377 (21%, rozdíl byl statisticky významný, p = 0,008).

11 Soh et al., pacientů v letech Pacienti, kteří obdrželi léčbu HBO, měli nižší mortalitu (4.5 vs. 9.4 %, p = 0.001). Tato retrospektivní analýza HBO u NSTI prokázala, že navzdory vyšším hospitalizačním nákladům a délce pobytu došlo k statisticky významné redukci mortality.

12 Shaw et al., 2014 ve 14 amerických nemocnicích s dostupností metody HBO sledovali případů NSTI v letech , z nichž 117 (7%) z nich bylo léčeno metodou HBO. V podskupině s extrémní závažností onemocnění byla aplikace HBO spojena s významným přínosem v menší míře komplikací (45% vs. 66%; p <0,01), a menším rizikem úmrtí (4% vs. 23%; p <0,01). Autoři došli k závěru, že použití HBO ve spojení se současnými postupy pro léčení NSTI může být jak finančně efektivní, tak život zachraňující, zejména pro nejvíce nemocné pacienty.

13 Význam multidisciplinárního přístupu v Karolinska University Hospital, kde HBO centrum zajišťuje obslužnost pro spádovou oblast 5 milionů obyvatel, je zaveden od roku 1995 multidisciplinární léčebný protokol ošetřování pacientů s těžkou nekrotizující infekcí měkkých tkání. V souboru pacientů v letech bylo 52 pacientů. Očekávaná mortalita dle APACHE II činila 26%, skutečná 90 - denní mortalita byla 6,2%. Podobné výsledky HBO při multidisciplinárním přístupu zaznamenali v univerzitní nemocnici v Kodani

14 Doporučený léčebný režim aplikaci HBO po dobu 60 až 90 minut na ATA, 2-3 krát denně během prvního dne, poté dvakrát denně v průběhu příštích dnů. Různá centra poskytují HBO zpravidla po dobu 5 až 7 dnů nebo do zhojení rány. HBO je podle 10. konsensuální konference ECHM 2016 velmi doporučena pro léčbu NSTI, zejména u perineální gangrény (doporučení typu 1; stupeň důkazů C). HBO musí být integrována do léčebného protokolu kombinujícího okamžitý a odpovídající operační zákrok a antibiotika cílená na anaerobní a aerobní mikroflóru. (doporučení typu 1; stupeň důkazů C).

15 Mýty a kontroverze!!

16 Nález klostridií či jiných anaerobů v MK= okamžitá indikace k převozu na pracoviště s hyperbarickou komorou?? K překladu a léčbě HBO jsou opakovaně nabízeni pacienti, kteří klinicky nevykazují známky tohoto onemocnění. Pozitivní kultivační nález v žádném případě nepotvrzuje diagnózu klostridiové infekce, zejména u obtížně se hojících defektů v sakrální oblasti, u pacientů s afebrilním, stabilizovaným stavem. Mnohdy se jedná o bakteriální kontaminaci nebo kolonizaci. Je nutné vždy vycházet především z lokálního a celkového klinického nálezu, vývoje stavu v čase. Stejně tak nález bublinek vzduchu na RTG, CT nebo třaskání nemusí jistě znamenat toto onemocnění

17 Opačným extrémem jsou pacienti s již značně rozvinutým onemocněním včetně rozvoje syndromu multiorgánové dysfunkce, Zde je nutno zvážit riziko nákladného, zpravidla leteckého transportu u pacientů se zejména oběhovou nestabilitou, na vysokých dávkách vazopresorů, kdy riziko transportního traumatu může převýšit prospěch hyperbaroxie. Také je nutné zvážit to, jestli pacientův zdravotní stav odpovídá typu oddělení, na kterém bude pacient hospitalizován (ARO, oborová, multioborová JIP, dostupnost a možnosti přístrojového vybavení k podpoře vitálních funkcí, možnost umělé plicní ventilace, dostupnost eliminačních metod, kvalita ošetřovatelské péče apod.), V mnoha případech bylo nutné provést amputaci bezprostředně po transportu.

18 Jedna fotografie je cennější než tisíc slov. Drtivá většina pacientů je referována z regionálních nemocnic telefonicky popisovaný stav během konzultace bohužel často není vždy v korelaci s klinickým nálezem, který zaznamenáváme po transportu pacienta. často je deklarováno primární chirurgické ošetření, které je naprosto neadekvátní, nedostatečné a alibistické zápis ve zdravotnické dokumentaci o provedeném zákroku s minimálním či nulovým prospěchem pro pacienta může mít pro prognózu pacienta závažné až fatální důsledky.

19

20 HBO je preferenční před chirurgickým zákrokem?? HBO je adjuvantní metodou, tedy v kombinaci s oběma předchozími a nikoli samostatně a zástupně. Demello et al na experimentálním modelu infekce Clostridium perfringens traumatizovaných ischemických končetin psů prokázali mortalitu 100 % použitím monoléčby HBO, stejně tak použitím pouze chirurgické intervence, a také dokonce i při vzájemné kombinaci obou předchozích metod! Léčba antibiotiky samotnými vedla k úmrtnosti 50%, při kombinaci ATB a chirurgie klesla mortalita na 30%, kombinace obou předchozích s HBO snížila mortalitu dokonce na 5%.

21 Nutnost kvalitního a adekvátního chirurgického ošetření

22 VK, 63 y., Fourniers gangrene, from Dpt. Of Urology, extensive debridment, epidural analgesia, antimicrobial treatment- gentamicin + clindamicin + metronidazol, 17 HBO sessions at 2,5 ATA, suture, discharge

23 Když dva dělají totéž, není to vždy totéž

24

25

26

27 Muž, 1964, indikován k přijetí na CHJIP-S pro rozvíjející se Fournierovu gangrénu Obraz těžké NSTI v oblasti skrota vlevo Indikován k incisím, necrectomii, drenáži

28 2. den po incisi a nekrekromii pro Fournierovu gangrénu Indikován k dalšímu extenzivnímu převazu nekrotické a typické purulentní abscedující ložiska v podkoží perineogluteální oblasti Vlevo horší nález, provedena incise, zaveden drén :30 zahájena HBO při 2,5 ATA

29 Extenzivní převaz second look Zánět se dále nerozšiřuje, nekrózy neprogredují, testes jsou vitálníí, uretra není poškozena Nekrektomie, rozsáhlá toaleta, laváž, krytí v ranách Aquitoxem HBO pokračuje při 2,5 ATA 1x D

30 Po 22. expozici HBO

31

32

33

34 Primární sutura po ošetření NSTI v žádném případě není vhodná!!

35 Naše zkušenosti V našem centru poskytujeme léčebnou péči minimálně u pacientů s těžkou anaerobní či smíšenou infekcí měkkých tkání ročně. Pacienti jsou hospitalizováni zpravidla na septické jednotce intenzívní péče chirurgického oddělení, velmi ojediněle pak na anesteziologickoresuscitačním oddělení. Zpravidla se jedná o pacienty s těžkou nekrotizující fasciitidou. Přes užití HBO je mortalita pacientů relativně vysoká - v retrospektivních analýzách našich souborů kolísá mezi 25-33%. Výsledky je nutno kriticky hodnotit a analyzovat, zejména ve srovnání s výsledky dosaženými a prezentovanými z amerických pracovišť či ze špičkových evropských center excelence se zavedeným multidisciplinárním protokolem léčby (Karolinska Stockholm, Kodaň).

36 Závěry Jedná se o jednu z nejobtížnějších a nejnáročnějších skupin nemocných, se kterou se v rámci naší poskytované péče setkáváme. Léčba těchto stavů je z hlediska diagnosticko-léčebné i ošetřovatelské péče velmi náročná po časové, technické, přístrojové, personální, organizační, logistické i finanční stránce. Plátci zdravotní péče odmítají zohledňovat finanční nákladnost při organizaci zdravotní péče o tyto pacienty, včetně zajištění provozu 24/7, v úhradách za tyto pacienty. Jediné pracoviště hyperbarické medicíny není a ani nemůže být logicky schopné pokrýt reálné požadavky na tak náročnou léčbu z regionů se spádovou oblastí přes čtyři milióny obyvatel. Státní orgány, organizující systém zdravotní péče, zatím nevyhodnotily dostatečně citlivě řešení této situace.

37 Závěry Mnoho vědeckých publikací podporuje používání HBO u tohoto hypoxického zánětlivého onemocnění. Přesto terapie HBO zůstává kontroverzní, neboť neexistuje žádná dvojitě zaslepená prospektivní kontrolovaná studie. Randomizované studie hodnotící účinek HBO u NSTI nebudou pravděpodobně v brzké době provedeny. Je však nutné provádět systematické mezinárodní prospektivní studie sledující dlouhodobý efekt k porovnání nákladů, nemocnosti a úmrtnosti mezi centry s odbornou znalostí a zkušeností s léčbou NSTI metodou HBO a bez ní. HBO může být odůvodněna v případě, že je dostupná hyperbarická komora. Při rozhodování o způsobu léčby je nutné vzít v úvahu rizika transportu pacienta ve velmi nestabilním stavu. V neposlední řadě je nutno zvážit to, na jakém typu oddělení bude pacient po případném transportu do hyperbarického centra hospitalizován.