POHLED NE UROLOGA NA PÉČI O OSOBY TRPÍCÍ INKONTINENCÍ MOČI NEBO STOLICE

Transkript

1 POHLED NE UROLOGA NA PÉČI O OSOBY TRPÍCÍ INKONTINENCÍ MOČI NEBO STOLICE M. BOJAR, R. MAZANEC, Z. KUČERA SO UHRN Komplexní péče o osoby trpící inkontinencí moči (Urinary Incontinence UI) nebo (i) stolice (Sto ol Incontinence SI), jež častěji postihují seni ory, vyžaduje spolupráci ošetřujícího praktického lékaře, případně geri atra s řado u odborníků. Vzhledem k častému výskytu UI a SI u paci entů s chorobami nervového systému (NS) je nezbytná spolupráce i s ne urology, protože di agnostika, léčba a rehabilitace jedinců s UI/ SI představují zejména u seni orů závažný zdravotní a psychosoci ální problém, vyžadující mezi oborový přístup. Kvalita života paci entů s UI/ SI je trvale zhoršena. Závažné jso u i ekonomické a psychosoci ální důsledky UI/ SI, což je zřejmé zejména v zemích s rychle stárno ucí populací. Proto se epidemi ologickým údajům o UI a SI, nezbytným pro plánování a finanční zajištění péče o osoby s UI/ SI, věnuje značná pozornost. Agentura STEM/ MARK zjistila v roce 2003 šetřením u respondentů starších 15 let, že 36 % jedinců trpělo občasno u UI a trvalo u UI 16 % jedinců. Údaje o prevalenci SI v ČR nejso u k dispozici. Platí však, že zejména u osob starších 60 let se UI a SI kombinují ve zhruba 50 % případů. V pečovatelských ústavech pro seni ory v USA trpí UI nebo (i) SI nejméně 60 % kli entů. Praktický lékař, lékař prvního kontaktu při péči o jedince s UI, významně ovlivňuje kvalitu péče o paci enty s UI a SI, na níž se s dalšími speci alisty podílejí i ne urologové. Pro diferenci ální di agnostiku stresové, urgentní, smíšené, přechodné nebo symptomatické UI, kombinující se s SI, jso u vedle ne urologického vyšetření, zahrnujícího i poso uzení stavu svalů pánevního dna, důležité ne urofyzi ologické (elektromyografi e EMG, somatosenzorická evokovaná potenci ála SSEP, motorický evokovaný potenci ál MEP) a zobrazovací metody. Pro zajištění komplexní péče je zásadně důležitá i otevřená a korektní komunikace s paci enty, případně i s pečujícími osobami. Podání srozumitelných informací o příčinách, možnostech léčby a prevenci UI a SI je podmínko u dobré spolupráce osob trpících UI/ SI s lékaři, zdravotními sestrami a fyzi oterape uty a ovlivní rozhodnutí o léčebném postupu a volbě kompenzačních pomůcek. Stručně jso u zmíněny možnosti konzervativní léčby UI/ SI využívající farmakoterapi e, inkontinenčních pomůcek, rehabilitace a fyzi oterapi e, stimulačních metod, dále i možnosti operačního řešení a využití elektronických implantátů. KLÍČOVÁ SLOVA epidemi ologi e UI/ SI di agnostika UI/ SI elektrofyzi ologi e svalů pánevního dna komplexní léčba UI/ SI komunikace s UI/ SI paci enty seni oři a SI/ UI ABSTRACT A ne urologist s opini on of the management of subjects suffering from urine or sto ol incontinece. He alth, epidemi ological, psychosoci al and economical aspects of urine incontinence (UI), which permanently affects 16% adults in Czech Republic, as well as sto ol incontinence (SI), which is frequently combined with UI, are discussed. A survey provided by STEM/ MARK in 2003 detected high prevalence of the temporary UI among the Czech adults (n 2,447 older 15 y.) 36%. Permanent UI was declared by 16% respondents. 60% of cli ents of US nursing instituti ons suffer from either UI or SI or both. The importance of the complex management of UI/ SI pati ents in the Czech Republic is discussed as well as the role of exact differenti al di agnostics of the IU/ SI in which ne urologists play an important role. The open communicati on concerning all aspects of UI/ SI and the role of general practiti oners co operating with vari o us speci alists including ne urologists are the key elements of the management of the UI/ SI which rising prevalence is associ ated with polymorbidity of the quickly aging Czech populati on. A revi ew of differenti al di agnosis of the Nervo us System disorders and electrophysi ological methods (EMG, SSEP, MEP) is presented as well as conservative and surgical management of UI/ SI incl. stimulati on and electronic implants. KEYWORDS epidemi ology of UI/ SI complex di agnosis and therapy of UI/ SI electrophysi ology of the pelvic muscles communicati on with UI/ SI pati ents seni ors with SI/ UI ČES GER REV 2009; 7(1):

2 ÚVOD Jelikož populace stárne, di agnostika a léčba mnohočetných zdravotních a psychosoci álních problémů se stávají mnohem komplexnějšími. Inkontinence a sexu ální dysfunkce jso u v so učasnosti jen ojediněle di agnostikovány a léčeny. Otevřená diskuze, spolu s následným odpovídajícím výzkumem, moho u vést k integrovanému, mezi oborovému přístupu, který zlepší kvalitu života stárno ucí populace [1]. Inkontinence moči (Urinary Incontinence UI) je klinicky heterogenní jednotko u. Hlavním příznakem je mimovolní únik moči, který lze objektivně prokázat. Dochází k němu často za soci álně a psychologicky nevhodných okolností, takže je UI často spojena s újmo u. Inkontinence stolice (Sto ol Incontinence SI) představuje obdobně jako UI klinicky heterogenní jednotku. Za SI je označován mimovolní odchod stolice v nevhodno u chvíli a na nevhodném místě, ke kterému dojde nejméně 2krát měsíčně. SI je neschopnost vůlí udržet stolici, flatus a ovládat konečník tak, aby nedošlo k samovolnému odchodu stolice, flatu až do chvíle, která je pro defekaci společensky a místně přijatelná a odpovídá běžným konvencím. UI i SI jso u příčino u zdravotních, hygi enických, psychosoci álních a ekonomických problémů, sužujících jak postižené osoby, tak osoby blízké a pečující. Izolovaná nebo kombinovaná inkontinence představuje významno u zátěž jak pro osoby zajišťující domácí péči o chronicky nemocné osoby a seni ory, tak pro personál zdravotních a pečovatelských zařízení a ústavů, v nichž žijí jedinci trpící UI a SI, jejichž zdravotní, případně soci ální stav vyžaduje ústavní péči. Přes 60 % kli entů v pečovatelských a soci álně-zdravotních institucích v USA trpí UI nebo SI, případně jejich kombinací. Přes vysoko u prevalenci UI a SI, podmíněno u nepochybně i věkem zdravotně postižených osob handicapovaných často i mentálně a soci álně, jso u di agnostika, léčba, prevence a komplexní péče o osoby postižené UI a SI nadále na pokraji zájmu odborníků i veřejnosti v zemích EU i OECD [1 3]. Reprezentativní soci ologický průzkum agentury STEM zaměřený na problematiku UI provedený v roce 2003 u respondentů starších 15 let prokázal, že podobně jako v dalších zemích EU je chronicko u UI postiženo nejméně 16 % obyvatel České republiky starších 16 let, a občasno u UI uvedlo 36,5 % respondentů [2]. UI a SI nadále patří mezi tabuizovaná a opomíjená zdravotně-soci ální témata. Praktičtí lékaři ani speci alisté se při anamnesticky zaměřeném pohovoru obvykle paci entů na UI či SI aktivně netážo u. Při výuce zdravotních sester, fyzi oterape utů a studentů medicíny je zpravidla problematika UI a SI vnímána též jako okrajový problém, jemuž se nevěnuje v pregradu ální, ani v postgradu ální výuce odpovídající pozornost. V odborné literatuře se většino u uvádí, že UI postihuje převážně ženy, a to i přesto, že se UI u žen oproti mužům vyskytuje po uze zhruba dvakrát častěji. Ve věku nad 60 let se pohlavně vázané rozdíly v prevalenci UI dále snižují. Pohlavně vázané rozdíly v prevalenci UI a SI uváděné v odborných publikacích moho u so uviset i s ne ochoto u mužů hovořit o UI/ SI se svým lékařem. Nezřídka totiž muži bagatelizují UI/ SI jako nevýznamný problém. Šetření STEM/ MARK potvrdilo, že muži na rozdíl od žen obvykle UI disimulují. Lze předpokládat, že obdobně tomu bude i při SI [2]. Nedostatečná a málo otevřená komunikace o UI/ SI mezi paci enty a zdravotnickým personálem a následné opomíjení soci álně-ekonomických důsledků obo u inkontinencí patrně odpovídají za to, že ekonomickým následkům UI a SI, není v ČR věnována odpovídající pozornost. Je tomu tak přesto, že při snížené kvalitě života a chronické povaze UI a SI, které vedo u často k trvalé potřebě inkontinenčních pomůcek, představuje UI a SI u seni orů, soci álně slabších a často polymorbidních osob trpících nezřídka i kognitivní porucho u tíživý finanční a psychologicko-soci ální problém [1 3]. EPIDEMI OLOGI E INKONTINENCE MOČI A INKONTINENCE STOLICE V ČESKÉ REPUBLICE V roce 2003 provedla agentura STEM/ MARK u osob starších 15 let šetření, které přineslo původní údaje o prevalenci a incidenci UI u dospělé zdravé české populace, dále i o postojích a názorech týkajících se UI. Byl zjištěn vysoký výskyt občasné UI, ktero u připustilo 36,5 % respondentů [2]. Trvalý, několikrát měsíčně či častěji nastupující mimovolní únik moči uvedlo 16 % jedinců. Nasvědčuje to možnosti, že až 1,5 mili onu obyvatel ČR trpí různě závažno u porucho u udržení moči [2 3]. Nejčastěji byla uváděna močová inkontinence stresová (SUI) 33 % všech případů UI. Urgentní močovo u inkontinenci (UUI) uvedlo 27 % jedinců s UI. Inkontinence moči smíšená (Mixed Urinary Incontinence MUI) postihuje zhruba 20 % inkontinentních osob. Údaje o incidenci i prevalenci UI v ČR odpovídají údajům o vysokém, na věk vázaném výskytu UI ve státech EU i OECD [2 3,5 7]. Údaje o prevalenci SI v České republice, srovnatelné s dostupnými údaji o UI, nejso u k dispozici. Šetření provedené v USA u žen ve věku let zjistilo prevalenci SI ve výši 72 případů/ s více než 2,2 nárůstem ve vyšším věku a 2,3 nárůstem při so učasném výskytu UI. Deprese a komorbidita pak zvyšovaly pravděpodobnost rozvoje SI 2,5 2,7 násobně [8 9]. KLASIFIKACE INKONTINENCE MOČI A NE UROGENNÍ PŘÍČINY INKONTINENCE MOČI STRESOVÁ INKONTINENCE MOČI Stresová inkontinence moči (SUI) je mimovolní pomočení, vyvolané různorodo u, fyzicko u zátěží při kašli, smíchu, tělesné zátěži a sportování, po zvednutí břemene. Vyvolává ji zvýšení nitrobřišního tlaku bez aktivace detrusoru močového měchýře. SUI nepředchází nucení na močení. Častěji postihuje ženy, zpravidla ve věku do 70 let. Významné rizikové faktory představují nadváha, ochablé svalstvo, dysbalance svalů břišní stěny a pánevního dna, ingui- 6 ČES GER REV 2009; 7(1): 5 13

3 nální herni e, varixy dolních končetin a hemero idy. Další rizika představují komplikovaný porod, porod plodu s hmotností nad g, gynekologické operace u žen v mladém a středním věku. U mužů ve středním a vyšším věku k SUI vedo u především urologické operace. Uvedené faktory nepochybně podmiňují pohlavně a věkově podmíněné odlišnosti v prevalenci a incidenci UI [2,5,7]. Obdobné zátěžové děje a činnosti moho u způsobovat SI, která nezřídka může UI provázet. Zčásti připomínají projevy SUI pasivní inkontinence stolice (PSI). Je popisována jako mimovolní odchod stolice či flatu, k nimž dochází nevědomě, častěji po tělesné zátěži. Podobně je tomu i s rizikovými faktory a věkovo u podmíněností SI. PSI postihuje častěji jedince s chorobami CNS, míchy a vyskytuje se u paci entů postižených různými kognitivními poruchami jak u ne urodegenerativních, tak cévních chorob CNS [8 10]. URGENTNÍ MOČOVÁ INKONTINENCE Urgentní močová inkontinence (UUI) je podmíněna mimovolní aktivací detrusoru močového měchýře. Projevuje se mimovolně nastupujícími, nechtěnými stahy svalstva močového měchýře. Jde o nepříjemné, emočně obtěžující a vůlí nezvládnutelné nucení na močení. UUI postihuje častěji ženy. Nevyhýbá se však ani mužům. Častěji se rozvíjí ve věku nad 70 let. Rozlišují se senzorická forma UUI, nastupující při zánětlivých onemocněních urogenitálního traktu, a motorická forma UUI, jež je důsledkem chorob centrálního či periferního nervového systému nebo je idi opatická. Vzhledem k časté chronicko-progredi entní povaze onemocnění nervového systému se jedná zpravidla o obtížněji léčitelno u UI, která je způsobena porucho u inervace svalstva močového měchýře, ne vždy úspěšně ovlivnitelno u. Rozvíjí se dysynergi e detrusoru a sfinkteru močového měchýře. Postihuje častěji paci enty, kteří prodělali cévní mozkové a míšní příhody (CMP a CMíP), nastupuje po úrazech mozku a míchy a obtěžuje početno u skupinu paci entů postižených roztro ušeno u sklerózo u (RS) a zánětlivými či a uto imunitními chorobami NS, též však při vrozených anomáli ích nervového systému [3,5 6]. K inkontinenci stolice (SI) dochází při funkční či strukturální poruše anorektálních nervově-svalově-úponových struktur tvořících anorektální jednotku. Obvykle jde o multifaktori ální eti ologii. Pro udržení stolice a flatu je důležitý klidový anální tlak udržovaný vnitřním análním svěračem. Významně závisí na rovnováze a utonomní a motorické inervace a na normální senzitivní inervaci. Schopnost rekta vnímat přítomnost stolice v ampule je důležito u podmínko u reflexní rekto anální odpovědi. Ta představuje nejdůležitější reflexní mechanizmus udržení stolice a flatu. Postižení pudendálních, rektálních a perine álních nervů se projevuje porušeno u senzitivito u a motoriko u rekta. Dochází k retenci tuhé stolice, distenzi rekta, jež ještě distenzí a tlakovými změnami prohlubuje ne uropatické postižení. Rozvíjí se megarektum a dochází k přetékání stolice. Postihuje paci enty s di abetem, s pokročilejšími aterosklerotickými změnami postihujícími míšní a anorektální cévy a nemocné s chorobami míchy. SI postihuje významně častěji ženy. Uvádí se 5krát až 8krát vyšší prevalence UI u žen a je prokázán vztah mezi peripartu álním poraněním pudendálních a perine álních nervů. Představují významný rizikový faktor SI při opakovaných vaginálních porodech. Léze análního svěrače, jak manifestní, tak i okultní, je významná u primipar. U více než 2 % prvorodiček se jedná o klinicky zřejmo u rupturu a u 35 % rodiček je ultrazvukovým vyšetřením prokázáno inaparentní poškození análního sfinkteru. SI je častým následkem peripartu álního poranění a je u více než 40 % takto postižených žen spojeno s významně horší kvalito u života, přičemž intenzita potíží roste po 50. roce věku [8 11]. Při defekaci synergicky působí i zevní anální svěrač, jehož dysfunkce se projevuje jako urgentní SI. Může připomínat i inkontinenci stolice navazující na průjem. Cévní periproktální pleteň funguje jako endovaskulární tlumič tlakových změn v konečníku. Porucha vasocirkulace v této oblasti a ztráta cévní elasticity se může spolupodílet na vzniku SI. Urgentní inkontinence stolice (USI) je podmíněna mimovolní, imperativní aktivací či imperativní dysynergi í svalů tvořících tzv. anorektální jednotku. Dochází k nepříjemně vnímanému odchodu stolice či flatu přes aktivní snahu zamezit defekaci, odchodu stolice. Postihuje častěji osoby trpící různými poruchami CNS. USI provází obdobné choroby jako UUI [8 11]. SMÍŠENÁ MOČOVÁ INKONTINENCE Smíšená močová inkontinence (MUI) je kombinací základních typů UI. Jedná se o subjektivně velmi nepříjemno u poruchu udržení moči. Je vyvolávána různorodými podněty a je nejednoznačně di agnosticky klasifikována a hůře léčitelná. Podílí se na tom ne urotizace osob trpících MUI, jež zhoršuje ne uspokojivé léčebné výsledky této formy UI. Obdobně je tomu i u části paci entů trpících UI, jež není jednoznačně zařaditelná [2 3,5]. Prosakování stolice, což je mimovolní odchod malého množství stolice po normálně proběhnuvší defekaci, obtěžuje opět paci enty s postižením CNS. Trpí zvýšeno u anxi eto u, nervově-vegetabilní labilito u. Nezřídka postihuje paci enty po CMP, nemocné léčené pro RS a také paci enty trpící rigidito u a hypokineso u při Parkinsonově chorobě [8,10 12]. PARADOXNÍ ISCHURI E Paradoxní ischuri e bývá nezřídka zaměňována s UI. Jedná se o opakovaný mimovolní únik moči, spojený po uze někdy s pocitem plného močového měchýře či pocitem nepříjemného tlaku nad symfýzo u. Při významnější ne urogenní poruše může totiž chybět nucení na močení, a to i navzdory plnému močovém měchýři, z něhož při dysfunkci sfinkteru a detrusoru uniká po menším množství moč, což bývá mylně hodnoceno jako UI. ČES GER REV 2009; 7(1):

4 Paradoxní ischuri e močová bývá závažným důsledkem řady chorob nervového systému (NS). Nutno na tuto poruch u kontinence pamatovat při cévních a degenerativních chorobách páteře, plotének, míchy a míšních kořenů. Dále se rozvíjí po cévních mozkových příhodách (CMP) a krani ocerebrálních a míšních úrazech. Paradoxní ischuri e bývá poměrně často di agnostikována až s vícedenní prodlevo u. To je závažná okolnost, protože může vést jak ke zhoršení renálních funkcí, tak k infekcím močových cest a urosepsi. Při kompresi míšní ka udy hrozí trvalá ne urogenní mikční porucha a erektilní dysfunkce [3,5,7]. U této skupiny onemocnění se může rozvino ut buď samostatná, nebo častěji přidružená urgentní či smíšená SI. Jedná se o další závažno u komplikaci, zvyšující ošetřovatelské nároky a zhoršující velice kvalitu života [3 4,6]. VÝSKYT UI A SI U CHOROB NS, U CHOROB VÁZANÝCH NA VĚK A CHOROB OPĚRNÉHO APARÁTU UI a SI provázejí různé interní choroby. Vyskytují se u paci entů s di abetem, provází choroby štítné žlázy, jež vedo u k opomíjeným plexopati ím, radikulopati ím a ne uropati ím, podmiňujícím i poruchy viscerální motility. UI a SI se moho u rozvino ut u paci entů trpících kardi ovaskulárními chorobami, ischemicko u chorobo u dolních končetin a obliterací viscerálních cév. Častější je výskyt UI/ SI i u žen trpících metabolickým syndromem a nadváho u [3,7,12 13]. UI a erektilní dysfunkce postihující paci enty s hypertenzí moho u být podmíněny i vedlejšími účinky antihypertenziv. Ne urogenní, nejčastěji urgentní či smíšená UI a SI jso u velmi časté. Jak již bylo uvedeno, provázejí řadu chorob a úrazů CNS a PNS [2 4,6 8,10 12]. Retence moči, obstipace nebo UI/ SI postihující osoby s poúrazovo u ne urogenní porucho u vyprazdňování a udržení moči a stolice představují velmi závažný mezi oborový problém. Každoročně je postiženo mužů a žen, kteří prodělali úraz páteře s neúplno u či úplno u míšní lézí, jejichž stav klade velké a často trvalé vysoké nároky na ošetřovatelsko u péči [3 4,6,11]. UI a SI patří mezi poměrně časté a závažné poúrazové komplikace polytra umat a provázejí úrazy hlavy a krční, hrudní nebo bederní páteře, při nichž dojde k pohmoždění mozku a míchy, případně ke krvácení [2 7]. Paci enti, u nichž se po prodělané cévní mozkové (CMP) či míšní příhodě (CmíP) rozvine UI, provázená obvykle i SI, jso u nejpočetnější a velmi významno u skupino u osob trpících poruchami sfinkterů. U části paci entů se však může po CMP rozvino ut i retence moči a obstipace, na což je nutno pamatovat a co je třeba odlišit od paradoxní ischuri e [3,8,10,12]. Každoročně je UI a SI postiženo více než mužů a žen po CMP, což vede k motorickému a kognitivnímu deficitu, vyžadujícímu trvalo u ošetřovatelsko u péči. Až u 30 % paci entů po CMP je nutná dlo uhodobá domácí či ústavní ošetřovatelská péče, které se při UI a SI značně komplikují a prodražují [3 4,6 8,10 12]. Paci enti s atroficko-degenerativními chorobami CNS, projevujícími se kognitivními a motorickými poruchami, často trpí ne urogenní UI a SI. Každoročně v ČR přibývá nejméně osob postižených Alzheimerovo u chorobo u, smíšeno u nebo vaskulární kognitivní porucho u, které vedou k různě závažným poruchám chování, provázeným obvykle také UI a SI [3,10 12]. UI a SI moho u postihno ut, jak již bylo uvedeno, i nemocné s dekompenzovano u Parkinsonovo u nemocí a dalšími příbuznými atroficko-degenerativními chorobami. Nutno pamatovat na možnost donedávna jen ojediněle di agnostikovaného normotenzního hydrocefalu. Často se projeví urgentní UI, poruchami chůze s náhlými pády, kognitivním deficitem a lehkým parkinsonským syndromem. Při typickém CT či MRI nálezu hydrocefalu je nutno konzultovat ne urochirurga a zvážit indikovanost shuntové operace [3,6 7,11 12]. Paci enti léčení pro roztro ušeno u sklerózu mozkomíšní (RS) trpí často UI, provázeno u nezřídka i porucho u sexu álních funkcí. Jedná se o erektilní dysfunkci u mužů a o dyspare unii u žen. Zprvu nezávažné a přehlížené projevy UI postupně více obtěžují, často se přidružuje i SI, což významně zhoršuje kvalitu života [3,5 6,8]. UI a SI, případně retence moči, se poměrně často projevují u osob s postižením NS při chronickém alkoholizmu, provázeném ne uropati í a encefalomyelopati í. Je nutno pamatovat i na možnost paradoxní ischuri e, zaměnované s UI, k níž může vést podávání antidepresiv působících anticholinergně, takže moho u vyvolat retenci moči a obstipaci [3,8 9,11,13 14]. K UI/ SI provázejícím primární nebo metastatické nádorové postižení mozku a míchy dochází též u paci entů po operacích nádorů mozku, případně po komplexní onkologické léčbě. Jedná se o významno u a obtížně léčitelno u ne urogenní UI/ SI. NE UROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ OSOB TRPÍCÍCH UI A SI Ne urologické vyšetření paci entů trpících UI a SI, která může být podmíněna/ provázena porucho u pánevních orgánů a dysfunkcí pánevního dna, anorektální jednotky představuje specifický di agnostický i komunikačně-etický problém. Anamnestický pohovor může být pro vyšetřovano u osobu nepříjemný, protože se jedná o problematiku povětšino u tabuizovano u a disimilovano u. Při samotném vyšetření se navíc nelze vyhno ut dotykům a manipulaci v anogenitální oblasti, což může být spojeno s nepříjemnými tělesnými pocity a případně i bolestí. Lékař i paci ent musí překonat jak komunikační, tak i psychické zábrany. Vyšetřující lékař, případně další členové týmu, musí pamatovat na možný stud a úzkost. Je nezbytné jednat obezřetně a přísně individu álně a vždy dodržovat taktní a šetrný přístup. Zásadně důležité je pečlivé a srozumitelné vysvětlení di agnostických procedur, což je nezbytné pro získání důvěry a pro dobro u spolupráci vyšetřované osoby. Protože jso u UI a SI nebo sexu ální dysfunkce někte rými lékaři považovány převážně za psychosomatické, je 8 ČES GER REV 2009; 7(1): 5 13

5 objektivní a reprodukovatelný průkaz ne uromuskulární dysfunkce vyšetřením elektromyografi í (EMG) či evokovanými potenci ály (EP) cenný, protože významně přispívá k potvrzení orgánové poruchy. Ne urologické a ne urofyzi ologické vyšetření EMG a EP spolu s urodynamickými testy a anorektální manometri í jso u di agnosticky cenné při vyšetření paci entů trpících UI, SI nebo sexu ální dysfunkcí [3,5 6,8,15 17]. NE UROFYZI OLOGICKÉ TESTY Pro di agnostiku UI, SI a sexu ální dysfunkce jso u zejména přínosné: 1. Elektromyografi e (EMG) svalů pánevního dna, do níž patří urodynamické studi e a ne urofyzi ologické studi e. Prokážo u poruchy detruzoru a sfinkteru močového měchýře a análního svěrače. 2. Vyšetření sakrálních reflexů, vyvolávaných stimulací perine a nebo genitální krajiny. Jedná se o bulbo- kavernózní reflex, vesiko- uretrální nebo vesiko- anální reflex a anální reflex. 3. Somatosenzorické evokované potenci ály (SSEP) nervus pudendus, kterými se prokazuje integrita centripetálního spojení tohoto nervu prostřednictvím míšních struktur [15 18]. DŮLEŽITOST NE UROLOGICKÉHO A NE UROFYZI OLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ Přestože ne urologické a ne urofyzi ologické vyšetření zaměřené na funkce pánevního dna představují vzhledem k metodické a psychologické náročnosti spíše opomíjeno u oblast ne uro-urologicko-proktologického pomezí, jso u důležité a přínosné pro diferenci ální di agnostiku ne uro-urologicko-proktologických poruch, protože přispívají k odhalení močové a anorektální inkontinence a lepšímu porozumění eti opatogeneze UI a SI. Na jejich základě lze raci onálně a účinně léčit paci enty trpící UI, erektilní dysfunkcí a SI [3,5 6,15 19]. DŮLEŽITOST KOMUNIKACE S JEDINCI TRPÍCÍMI UI A SI A KONZERVATIVNÍ A OPERAČNÍ LÉČBA PACI ENTŮ S UI A SI Případná neschopnost udržet moč a stolici je pro postiženého obzvláště těžkým psychickým zatížením. Nemožnost zachovat čistotu přináší (starým) lidem nejen tělesné nepříjemnosti, ale i duševní muka. Tato zahanbující situ ace vyžaduje od ošetřovatelky velký takt a pochopení. I. Hárdi, 1966 [20] OTEVŘENÁ A CITLIVÁ KOMUNIKACE S PACI ENTY TRPÍCÍMI UI A SI A ROLE ZDRAVOTNÍCH SESTER Při nejistotě o povaze potíží se paci enti s podezřením na zatím nedi agnostikovano u UI/ SI radí nejčastěji s rodino u a přáteli. Následuje konzultace u lékaře. Stále častěji získávají paci enti a jejich příbuzní informace o di agnostice a léčbě nemocí z internertu, což nemůže nahradit otevřeno u a korektní domluvu s lékařem nebo sestro u. Konzultace týkající se všech aspektů UI/ SI je důležitá pro udržení důvěry a pro dobro u spolupráci paci entů trpících UI/ SI s praktickými i odbornými lékaři, kteří by měli více zapojovat zdravotní sestry do komplexní péče o paci enty trpící UI/ SI. Sestry moho u zjišťovat většinu anamnestických údajů, hovořit s paci enty, dále moho u distribuovat dotazníky a informovat paci enty o konkrétních problémech so uvisejících s UI/ SI. Sestry zaškolené v péči o paci enty s UI/ SI významně přispívají k překonávání komunikačních bari ér. Sestry informují o režimových opatřeních, di etním a pitném režimu a přínosu rehabilitace jak pro paci enty, tak jejich příbuzné. Pomoho u při volbě a využití kompenzačních inkontinenčních pomůcek a léků [3,14,20 21]. Ne urolog se může významně podílet na návrhu léčebného plánu UI/ SI, který vychází z typu UI/ SI a z poso uzení možných rizikových a přitěžujících faktorů. U osob trpících nastupující a lehčí UI/ SI jso u indikována režimová opatření, fyzi oterapi e, inkontinenční pomůcky, případně i vyvážená farmakoterapi e. Při stresové UI/ SI je vhodné, aby odborní lékaři i praktický lékař motivovali paci enty postižené UI k aktivnímu přístupu k chorobě, aby od počátku léčby nespoléhali na zázračno u pilulku či operaci, ale aby čelili UI/ SI cíleným a pravidelným cvičením, pohybovým a di etním/ pitným režimem a aby využívali rehabilitační a fyzi oterape utické metody [3,21]. CVIČENÍ SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA Kegelovo cvičení, které představuje nejznámější a desetiletími praxe ověřený rehabilitační systém, je nadále považováno za důležitý léčebný postup v léčbě UI. Cviky zaměřené na zmírnění dysfunkce či dysbalance svalů pánevního dna zlepšují též činnost svalstva močového měchýře a uretrálního i análního svěrače. Upravují jejich kontrolu a v neposlední řadě zlepšují vázocirkulaci i lymfocirkulaci. Cviky je nutno provádět pravidelně, každý den, dostatečně intenzivně a dostatečně dlo uho. Důležité jso u i cviky posilující oslabené břišní a zádové svaly [21 23]. Je však nutno opakovaně přinášet skeptickým lékařům a nedůvěřivým, pohodlným paci entům důkazy o přínosu pravidelného cvičení, které představuje účinno u a ka uzální léčbu. Platí to jak pro UI/ SI podmíněné dysfunkcí a dysbalancí pánevních a břišních svalů, nezdravým životním stylem, nedostatkem pohybu, nadváho u, tak i pro závažné ne urogenně či po operačně podmíněné poruchy kontinence moči a stolice. Pro léčbu SUI, jež se vyskytuje u více než 33 % všech osob trpících UI, je vhodné zejména Kegelovo cvičení nebo sestavy cviků, které z něho vycházejí [22 23]. Platí zásada, že jakékoli cvičení břišních a pánevních svalů, resp. jakákoli aktivita, jso u lepší než pasivní přístup paci entů s UI/ SI spoléhajících výlučně na léky, případně na operaci. Z epidemi ologických studi í vyplývá, že prevalence UI a SI je nápadně vysoká u těžce obézních žen [8 9,13]. Cvičení, změněný pohybový režim a di etní zásahy mají své opodstatnění tedy i u paci entek s vyšší hmotností, trpících po uze SI. ČES GER REV 2009; 7(1):

6 Podaří-li se jedince trpícího UI/ SI, což dvojnásob platí pro seni ory, motivovat k pravidelnému cvičení, zlepší to jak celkovo u psychosomaticko u kondici, tak se zmírní projevy UI/ SI. V méně příznivém případě může dojít aspoň k částečnému zlepšení [1,23]. Konzervativní postup kombinující rehabilitační cvičení a metody stimulujících svaly pánevního dna lze využívat i při léčbě osob trpících lehčími formami urgentní UI/ SI [21 23]. Je paradoxní, že Kegelovo cvičení, prověřené dlo uholeto u praxí, je stále nedoceňováno, přestože významně přispívá k úpravě poruchy činnosti musculus levator ani a svalů pánevního kruhu. Jedním z hlavních cílů Kegelova cvičení je posílení již zmíněného musculus levator ani, jehož kontrakce významně podporuje dobro u funkci svěrače ústí močového měchýře. Při cvičení pánevních svalů je ovlivněna i aktivita musculus puborectalis, který je důležitý pro stav anorektálního úhlu. Jeho inervace je nezávislá na análních svěračích, přičemž jeho role pro kontinenci stolice není plně objasněna. Přínos Kegelova cvičení je důležitý pro početno u skupinu žen, jež trpí záhy po porodu a zejména pak znovu po 50. roce věku kombinací UI/ SI. Je tomu tak v důsledku vaginálních porodů vedo ucích k různě závažným porodním poraněním hráze, kdy dochází jak k ruptuře svěrače rekta, jeho fasci í či úponů, tak k lézím análního svěrače a pudendálních nervů ať izolovaně, či v kombinaci [10,22 23]. Účinnost Kegelova cvičení klesá při špatně či chvatně prováděném cvičení. Další nepříznivý faktor představuje ne uspokojivá a málo osobní komunikace mezi fyzi oterape utko u/ sestro u a paci entko u postrádající nezbytno u důvěru a přiměřeno u intimitu. Při instruktáži o Kegelových cvicích může zkušená a motivovaná fyzi oterape utka působit i psychoterape uticky, zmírnit úzkost a depresivní ladění často provázející kombinaci UI/ SI [20,23]. Cvičení podle Kegela je nepochybně využitelné jen u menší části seni orů, aktivních a motivovaných. Podle závažnosti inkontinence je třeba Kegelovo cvičení doplnit kompenzačními, inkontinenčními a mechanickými pomůckami [21,23 24,26]. OPERAČNÍ A KONZERVATIVNÍ LÉČBA OSOB TRPÍCÍCH INKONTINENCÍ MOČI A STOLICE Operační řešení UI je indikováno u paci entů trpících rozvinutými formami stresové či urgentní UI, které se nepodařilo ovlivnit komplexní konzervativní léčbo u. U paci entů postižených ne ovlivnitelno u SI patří operace na rozdíl od UI zatím k ojedinělému řešení. Podmínko u operační indikace u UI a SI je předpoklad dobré snášenlivosti operace, případně i po operačních potíží. Je nutno vyvarovat se spěšně indikovaných operačních zákroků u paci entů trpících UI. Není přitom pochyb o přínosu uvážlivě indikovaného chirurgického přístupu u paci entů s konzervativně nezvládnutelno u UI. Pozornost je dnes věnována i využití bi ologické zpětné vazby (bi ofeedback) a přínosu krátkodobé elektrostimulace, které se využívají jak u UI, tak jso u přínosné u paci entů trpících SI [25]. U mužů postižených refrakterní SUI lze implantovat nákladné umělé svěrače ústí močového měchýře. Jde o slibno u metodu pro zatím nepočetno u, přesně di agnostikovano u a indikovano u skupinu paci entů trpících SUI [27]. U většiny paci entů se v určitých stadi ích léčby UI/ SI nelze obejít bez farmakoterapi e, která má své nezastupitelné místo zejména v komplexní léčbě UI. Farmakoterapi e má specifičtější uplatnění v léčbě SI [14,25]. Chirurgická léčba SI je ojediněle indikována při selhání konzervativní léčby, zejména pak při poúrazovém poškození análních sfinkterů, kdy se provádějí rekonstrukční operace. I u nás přibývá paci entů s implantovaným umělým svěračem, což představuje velmi nákladný léčebný postup [25]. Při insufici enci svěrače močového měchýře prospívají významně již v počátečních stadi ích UI léky, zlepšující kontraktibilitu svěrače uretry při so učasném nevelkém ovlivnění činnosti detruzoru močového měchýře. Je však obtížné nalézt vhodno u dávku léku vyváženě působícího jak na sfinkter, tak i na detruzor močového měchýře. Proto je nutno zvolit dobře snášený přípravek působící v nejnižší účinné dávce. Pokud se nedaří nalézt dostatečně účinný přípravek, může pomoci kombinace spazmolytik ovlivňujících svaly močového měchýře (např. drotaverin, oxybutinin, propiverin, tolterodin, trospi um) a nízkých dávek tricyklických antidepresiv (amitriptylin, dosulepin, nortriptylin), působících i obstipačně [3,14,21,24]. Alfa-sympatomimetika zvyšují spolu s tricyklickými antidepresivy uzávěrový tlak svěrače uretry, takže jso u užívána při SUI. Vyprazdňování močového měchýře zesílí cholinomimetika nebo alfa-sympatikolytika, jež jso u podávána při UUI [3,5,14,21,24]. Je nutno pamatovat na riziko nežádo ucích účinků léků, ovlivňujících jak detruzor, tak svěrač močového měchýře, které bývají podávány nezřídka zkusmo k zmírnění projevů UI. Podávání parasympatolytik a spazmolytik bývá provázeno nepříjemnými vedlejšími účinky, jako jso u bolesti hlavy, vysychání sliznic, poruchy akomodace, obstipace. U osob s famili ární a oftalmologicko u anamnézo u nutno pamatovat na riziko polékové dekompenzace gla ukomu. Paci entům trpícím SI moho u přinést úlevu látky zvětšující objem stolice, jako slibné se jeví přípravky využívající calci um polycarbophil. Symptomaticky působí početná skupina přípravků majících obstipační efekt podává se loperamid, codein, di ethylmorphin, amitriptylin, atropin, carbamazepin, BZD, diphenoxin, přípravky s vláknino u. Zko ušena je i lokální aplikace do sfinkterů. Platí však, že všechny podávané přípravky mají jen částečný antidi arrhoe ální efekt [14,25]. Léčba akutních a chronických zánětů dolních močových cest provázených gynekologickými i urologickými záněty je založena na klinických, laboratorních a mikrobi ologických vyšetřeních, jež umožní volbu účinného chemoterape utika či 10 ČES GER REV 2009; 7(1): 5 13

7 antibi otika. Zásadní význam má raci onální pitný režim a trvale dostatečný přísun tekutin. Pitný režim má důležito u roli v prevenci infekce močových cest, přičemž pro většinu kardi opulmonálně kompenzovaných jedinců nepředstavuje oběhovo u zátěž [3,5,14,21,23 24,26]. V žádném případě se nesmí podceňovat rizika vyplývající z polypragmazi e, mající původ zčásti v polymorbiditě, jíž často trpí seni oři, u nichž se UI a infekce dolních močových cest velmi často projevují a kombinují. Dále je polypragmatická léčba podmíněna velmi různorodými projevy churavění seni orů. Často mají sklon k subdepresi a somatizují subdepresi a hypobulii [20 21]. Je nutno zmínit i anticholinergní působení močových spazmolytik, jež moho u zhoršovat ne urovegetativní dystonii a urychlit rozvoj kognitivní dysfunkce. U tricyklických antidepresiv podávaných na noc ke zmírnění SUI, SI je nutno zmínit možný kardi otoxický, sedativní a hypotonický účinek. Při podávání blokátorů kalci ových kanálů a alfasympatolytik se moho u do popředí dostat nežádo ucí vázodilatační a hypotenzivní účinky, jež moho u vést k závrativosti a k potenci álně závažným synkopám. Nebývá na to pamatováno u osob trpících hypertenzní chorobo u, kdy jso u podávána účinná antihypertenziva, jejichž účinek moho u další léky potencovat. V noci hrozí pokles TK, ohrožující zejména mozkovo u perfuzi. Nepodaří-li se u jedinců trpících UI docílit kombinací režimových, rehabilitačních a farmakoterape utických metod zmírnění UI, je indikováno chirurgické řešení [5,21,24,26 30]. Pro léčbu stresové UI se dnes užívají nejčastěji tahuprosté pásky (Tensi on-free Vaginal Tape TVT), dále slingové operace a do popředí zájmu se dostávají postupy založené na endo uretrálních implantátech. Dříve doporučované a prováděné operace jako jehlová suspenze, přední poševní plastika byly opuštěny a retropubické závěsné operace se provádějí méně často. U osob trpících UI, u nichž není jednoznačná operační indikace, může injekční aplikace botulotoxinu do svalstva močového měchýře a uretry na několik měsíců zmírnit projevy UUI. Aplikace botulotoxinu je založena na obdobných mechanismech jako operace, které se provádějí pro konzervativní léčbo u ne ovlivnitelno u UUI. Má vést k distenzi močového měchýře nebo způsobit částečno u denervaci svalstva močového měchýře [5,21,24]. KOMPENZAČNÍ POMŮCKY A POMŮCKY MÍRNÍCÍ DŮSLEDKY UI/ SI Nejběžnější a nejrozšířenější kompenzační pomůcko u užívano u při SUI i UUI jso u inkontinenční absorpční vložky nebo inkontinenční plenkové kalhotky. Aplikovány jso u i pesary, užívané v kombinaci s lokálně aplikovanými hormonálními krémy. Jejich aplikace je vázána na vyšetření u urogynekologa a následné sledování. V so učasné době je k dispozici široký výběr speci álně vyvinutých pomůcek, které zmírňují jak psychosoci ální, tak i potenci álně závažné zdravotní důsledky UI/ SI [21,24,26]. Savé prostředky mají být využívány u osob trpících UI/ SI v průběhu di agnostického procesu a při čekání na operaci. U paci entů, kteří odmítají operační řešení či farmakoterapii UI jso u tyto pomůcky metodo u volby. Zdravotní pojišťovny přispívají na zako upení inkontinenčních pomůcek do výše měsíční limitace objemu prostředků. Ty lze podle sazebníků zdravotních pojišťoven a v so uladu se zákonem č. 48/ 1997 Sb. předepsat osobě trpící lékařsky doloženo u klinicky závažno u formo u UI na náklady vše obecného zdravotního pojištění. Množství předepsaných inkontinenčních pomůcek závisí na objemu unikající moči. Počítá se též se spoluúčastí paci entů, jež je i u UI plně odůvodněná. Spoluúčast má mít charakter motivačního poplatku, snižujícího riziko neekonomického a neindikovaného po užití inkontinenčních pomůcek. U paci entů, kteří prokazatelně žijí v soci álně tíživých poměrech, by měla být ekonomická náročnost inkontinenčních pomůcek kompenzována v rámci pravidel zdravotního pojištění a adresné soci ální podpory [1,3,21,26,28]. EKONOMICKÉ DŮSLEDKY INKONTINENCE MOČI Při posuzování ekonomických důsledků UI/ SI se rozlišují přímé a nepřímé náklady. Přímé náklady zahrnují náklady na léčbu a péči, která je poskytována paci entů trpícím UI/ SI. Je nutno počítat prostředky vynaložené na vyšetřovací a di agnostické výkony, farmakoterapii a cenu operačních zákroků majících vztah k UI/ SI. Důležitá je úhrada ošetřovatelské péče a hospitalizačních nákladů spojených s UI/ SI. Přímé náklady lze lépe stanovit a je jim věnována větší pozornost. Musí zahrnovat také úhradu za fyzi oterapii a rehabilitaci, které představují velmi účinno u a méně nákladno u so učást léčby. Do celkových přímých nákladů patří i náklady spojené s léčením možných komplikací, které provázejí konzervativní nebo operativní léčbu paci entů trpících UI/ SI [1,3]. Nepřímé náklady zahrnují obtížně stanovitelné finanční náklady, které jso u spojeny s psychosoci álními a pracovně-společenskými důsledky UI/ SI. Do nepřímých nákladů patří i kalkulace ceny ztracených roků, během nichž nemohla osoba s UI/ SI vykonávat so ustavně povolání. Roli hraje i nižší pracovní produktivita, která je častá u osob trpících UI/ SI, dále i déletrvající pracovní neschopnost, hrozící nebo již přiznaná invalidizace. Významné jso u i náklady na soci ální služby so uvisející s péčí o jedince s UI/ SI. Při výpočtu nepřímých nákladů způsobených UI/ SI je nutno pamatovat na finanční ztráty, které osoby postižené UI/ SI moho u utrpět v důsledku horšího profesního i společenského uplatnění. Do nepřímých nákladů má být zahrnuta také újma, ktero u představuje pro osoby s UI/ SI zhoršená kvalita života. Je nutno odškodnit i utrpení a strádání, případně bolest, které moho u UI provázet. Platí, že UI/ SI jso u obzvláště závažným pečovatelským a ekonomickým problémem u osob, žijících v ošetřovatelských a pečovatelských institucích pro seni ory [1,3,5,7 9,11 12,25]. ČES GER REV 2009; 7(1):

8 Kromě přímých a nepřímých nákladů je nutno stanovit průměrné individu ální finanční náklady. Ty zahrnují jak částečno u úhradu kompenzačních pomůcek, tak u nás zatím podceňovano u, nepochybně však nezbytno u spoluúčast na úhradě domácí či ústavní ošetřovatelské péče, přičemž na spoluúčast může a má být přispíváno paci entům s UI/ SI, kteří prokazatelně nemoho u hradit náklady spojené s komplexní péčí o inkontinentního jedince. Při bilancování nákladů na péči o osoby s UI/ SI je nutno zahrno ut též celospolečenské náklady, hrazené plátci zdravotní péče z celospolečenských a pojišťovnických fondů, které jso u vynakládány na prevenci, di agnostiku, konzervativní i operativní léčbu paci entů s UI/ SI, včetně úhrady kompenzačních pomůcek využívaných inkontinentními osobami. Náklady na individu ální i instituci onální péči o osoby trpící UI/ SI, jež představují významno u finanční zátěž jak pro zdravotní pojišťovny, tak státní zdravotní správu, nejso u v ČR přesně vyčísleny. Je to závažný nedostatek, protože brání kvalifikovanému stanovení přiměřené úhrady a zároveň určení odůvodněné spoluúčasti. Platí, že při posuzování únosnosti rozsahu spoluúčasti může představovat trvalá potřeba inkontinenčních pomůcek neúnosno u finanční zátěž pro ně kte ré paci enty, zejména osamělé seni ory, trpící UI/ SI [3]. Svědčí o tom zkušenosti jak našich paci entů s UI/ SI, tak údaje z USA a Austráli e. Podle Agentury pro výzkum zdraví v USA trpělo v roce % dospělých UI a více než 50 % paci entů/ kli entů pobývajících v léčebnách pro chronicky nemocné, v domovech pro seni ory a v pečovatelských institucích, závažnými formami UI/ SI [1,3,5,7 8,10 12]. Při zvažování ekonomických důsledků UI/ SI a při rozhodování o výši spoluúčasti je tedy vhodné přihlédno ut k tomu, že jak v České republice, tak i v dalších zemích EU bez vztahu k rozdílné úrovni ekonomiky posuzované výší HNP a nezávisle na výši individu álních příjmů osob trpících UI zvyšují významně celospolečenské náklady na péči o osoby s UI/ SI jak ne ochota osob trpících UI/ SI, tak částečně i jejich neschopnost podílet se přiměřeně na úhradě inkontinenčních pomůcek [3,8 9,12,21,24,26]. Právě s ohledem na ekonomické aspekty péče o osoby trpící UI/ SI je důležité, aby se do povědomí lékařů a sester, pečujících o osoby s UI/ SI, do povědomí laické veřejnosti a zejména pak osob trpících UI/ SI, především SUI a též SI, dostaly informace o přínosu a širokém uplatnění fyzi oterapi e, režimových a di etních opatření u osob trpících časnými a lehčími formami UI/ SI [3,20 26,28 30]. ZÁVĚR Rosto ucí prevalence a incidence UI/ SI v České republice vedo u k doporučení, aby byla zdravotně-ekonomickým důsledkům UI/ SI věnována větší pozornost jak lékaři, tak orgány zdravotní správy i zdravotními pojišťovnami. Komplexní, mezi oborově založená péče o osoby trpící UI/ SI přispívá ke zlepšení kvality života této početné skupiny paci entů, mezi nimiž je mnoho seni orů. Ne urologické vyšetření a v indikovaných případech ne urofyzi ologická vyšetření míšních struktur, periferních nervů a svalů pánevního dna jso u v diferenci ální di agnostice UI/ SI nezastupitelné [2 4,6 7,28]. S poznatky o příčinách vzniku UI/ SI, klinických projevech a nových možnostech di agnostiky a konzervativní i operativní léčby je nutno seznamovat pracovníky ve zdravotnictví i širší veřejnost. Informovanost paci entů postižených UI/ SI o přínosu adekvátních kompenzačních pomůcek je důležitým faktorem podporujícím a utonomii paci entů trpících UI/ SI a jejich dobro u spolupráci s lékaři a dalšími pracovníky ve zdravotnictví. Dlo uhodobé sledování kvality péče poskytované jedincům s UI/ SI je nezbytné jak s ohledem na práva paci entů a zajištění snášenlivosti péče, tak i vzhledem k nákladnosti péče o paci enty trpící UI/ SI. Komunikační náročnost a vysoká prevalence UI/ SI vedo u k doporučení, že musí být úzkostlivě respektováno právo informovaného paci enta s UI, případně jeho příbuzných, rozhodovat o volbě léčebné metody, typu inkontinenčních kompenzačních pomůcek i o typu spolu účasti na úhradě nákladů. Jde o nezbytno u podmínku kvalitní, účinné a ekonomicky únosné péče o osoby trpící UI/ SI, která nezřídka provází řadu závažných chorob [1 7,20 21,24 26]. LITERATURA 1. Hawker K, Frohman EM. Incontinency and Sexu al Dysfuncti on in the Elderly. In: Sirven JI, Malamut BL (eds). Clinical Ne urology of the Older Adult. Lippincot Willi ams&wilkins 2002: Močová inkontinence v ČR. Eklektik Porter Novelli. Praha: Stem/ Mark 2003: Bojar M, Kučera Z, Svěráková M. Inkontinence moči psychosoci ální a ekonomické so uvislosti. Urolog listy 2004; 2 (1): Doležel J. Tra umatické léze míšní. Urologi e pro praxi 2004; 5 (4): Hanuš T. Dysfunkce dolních močových cest. In: Dvořáček J a kol. Urologi e. Praha: ISV 1998: Zachoval R, Záleský M, Heráček J et al. Ne urogenní dysfunkce dolních močových cest. Ne urologi e pro praxi 2004; 4 (5): Hanuš T. Epidemi ologi e inkontinence moči. Urolog listy 2004; 2 (1): Nelson R. Epidemi ology of fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126 (Suppl 1): Melville JL, Fan MY, Newton K et al. Fecal incontinence in US women: a populati on-based study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193 (6): Kališ V, Chalo upka P, Turek J et al. Porod a anální inkontinence: definice, klasifikace prevalence a patofyzi ologi e. Čes gynekol 2003; 68 (4): Harari D, Coshall C, Rudd AG et al. New- Onset Fecal Incontinence After Stroke. Prevalence, Natural History, Risk Factors, and Impact. Stroke 2003; 34: Go ode PS, Burgi o KL, Halli AD et al. Prevalence and Correlates of Fecal Incontinence in Community- Dwelling Older Adults. J Am Geri atr Soc 2005; 53 (4): Richter HE, Burgi o KL, Clements RH et al. Urinary and anal incontinence in morbidly obese women considering weight loss surgery. Obstet Gynecol 2005; 106 (6): ČES GER REV 2009; 7(1): 5 13

9 14. Scarlett Y. Medical management of fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 26 (Suppl 1): S55 S Krhut J. Ne uro urologické vyšetření. Urologi e pro praxi 2004; 5 (4): Chantraine A. EMG examinati on of the anal and urethral sphincters. In: Desmedt JE (ed). New Developments in Electromyography and Clinical Ne urophysi ology. Vol 2. Karger, Basel 1973: Fowler CJ. Pelvic Flo or Ne urophysi ology. Methods in Clinical Ne urophysi ology 1991; 2 (1): Vodusek DB, Janko M. The bulbocavernosus reflex. Brain 1990; 113: Ertekin C, Reel F. Bulbocavernosus reflex in normal men and pati ents with ne urogenic bladder and/ or impotence. J Ne urol Sci 1976; 28: Hárdi I. Psychologi e a péče o nemocného. Praha: Avicenum Bojar M, Mazanec R, Kučera Z. Role ne urologa v di agnostice, léčbě a rehabilitaci osob trpících inkontinencí moči. (I) Ne urol pro praxi 2006; 4: , (II) Ne urol pro praxi 2006; 5: Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functi onal restorati on of the perine al muscles. Am J Obstet Gyn 1948; 56: Vlková J, Ho užvičková E. Pohybová léčba stresové inkontinence moči. Veverská Bitýška: Hartmann-Rico Mareš J, Herzig R, Kaňovský P. Močová inkontinence z pohledu ne urologa. Int Medic pro praxi 2005; 4: Martínek J, Beneš M, Petrášek J et al. Léčba inkontinence stolice fyzi oterapi í typu bi ofeedback výsledky pilotní studi e. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61 (1): Horčička L. Jaké pomůcky poskytuje dnešní medicína v řešení močové inkontinence. Urologické listy 2004, 2 (1): Haab F et al. Qu ality of life and continence assessment of the artifici al urinary sphincter in men with minimum 3.5 ye ars of followup. J Urol Aug 1997; 158 (2): Chmel R. Chirurgická léčba ženské stresové inkontinence. Úspěšnost, komplikace, so učasnost a perspektiva. Lékař listy 2003; 38, Feyereisel J, Krofta L. Operační léčba ženské močové inkontinence pohled urogynekologa. Urolog listy 2004, 2 (1): Fellus JL. Ne urorehabilitati on. In: Sirven JI, Malamut BL (eds). Clinical Ne urology of the Older Adult. Lippincot Willi ams&wilkins 2002: Doručeno do redakce Schváleno k publikování DOC. MUDR. MARTIN BOJAR, CSC. 1 MUDR. RADIM MAZANEC, PH.D. 1 PHDR. ZDENĚK KUČERA 2 1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA, NE UROLOGICKÁ KLINIKA DOSPĚLÝCH, FN MOTOL 2 ČESKÁ SPOLEČNOST PODPORY ZDRAVÍ, INCO FÓRUM, PRAHA MARTIN.BOJAR@LFMOTOL.CUNI.CZ DOC. MUDR. MARTIN BOJAR, CSC. (1947) V roce 1972 ukončil studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Od roku 1974 pracoval na Neurologické klinice Fakulty dětského lékařství UK. V letech byl ministrem zdravotnictví ČR. V roce 1993 byl jmenován přednostou Neurologické kliniky na 2. LF UK, v roce 1994 byl jmenován docentem pro obor neurologie, v roce 1996 byl zvolen děkanem na téže fakultě. V současné době vede Neurologickou kliniku 2. lékařské fakulty UK. Je členem Vědecké rady UK, Neurologické společnosti ČLS J. E. Purkyně, Psychiatrické společnosti ČLS J. E. Purkyně, Evropské neurologické společnosti (ENS) a Neurofyziologické společnosti. Je také členem redakční rady časopisu JAMA-CS. ČES GER REV 2009; 7(1):