-Tenké střevo. -Tlusté střevo, rektum. - Apendix. - Incidence zhoubných nádorů GIT. MUDr. Helena Skálová

Transkript

1 -Tenké střevo -Tlusté střevo, rektum - Apendix - Incidence zhoubných nádorů GIT MUDr. Helena Skálová

2 Infekční Malabsorpce Idiopatické střevní záněty Ischemie Divertikulitida

3 Ztráta absorpční fce, sekrece, osmotický tlak, destrukce sliznice s exudací a hemoragií, narušená motilita, malabsorpce Symptomy: Průjem ( frekvence, objem, obsah vody) (norma 200g, 65-85% voda >250g, 70-95% voda) Např. virové enteritidy, cholera Dysenterie ( objem, bolest, krev) Např. bacilární (shigellóza), E. coli, salmonelóza, amébová Ileus (většinou paralytický) Např. ischemická Srůsty v dutině břišní, peritonitida Např. IBD, divertikulitida

4 2. nejčastější infekční onemocnění (/osoba/rok) V rozvojových zemích dětských / den, 50% před 5. rokem Kontaminovaná voda, potrava Akutní, self-limited onemocnění Různé patogeny dle věku, výživy, imunity, prostředí (vč. úrovně veřejného zdravotnictví, cestování) U 50% případů se agens nepodaří izolovat

5 Rotavirus, calicivirus, adenovirus, astrovirus Krátká inkubační doba (1-2 dny), krátká imunita Děti, kolektivy Gastritida (zvracení), kolitida Snížené klky, lymfocytární infiltrát v LPM, ztráta kartáčového lemu enterocytů, převaha mucinózních bb, hypertrofické krypty

6 Ingesce bakteriálního toxinu: - Nástup během hodin, odezní po cca 1 dni - Prudký vodnatý průjem, dehydratace, bolest - Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Clostridium perfringens Infekce toxigenními mikroorganismy, které ve střevě produkují toxin: - Nástup během hodin dní - Průjem vodnatý, méně často krvavý, dehydratace, bolest - Cestovatelské průjmy Infekce enteroinvazivními mikroorganismy: - Nástup během hodin dní - Destrukce epiteliálních buněk - Dysenterie, horečka - E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter

7 SHIGELOVÁ DYSENTERIE (ÚPLAVICE): Shigella A-D, G- anaerob Shiga toxin (A) Antropotropní: - endemicky v rozvojových zemích - nemoc špinavých rukou - vysoce infekční Hemoragická kolitida: - krev a hlen ve stolici - křečovitá bolest - horečka ESCHERICHIA COLI: Střevní komensál, působící infekce při zavelčení do jiných tkání Střevní infekce vyvolaná enteropatogenními kmeny Verotoxin (Shiga toxin) Hlavně děti, vč. novorozenců Připomíná shigelovou dysenterii

8 Komplikace střevních infekcí způsobených enteroinvazivními bakteriemi (90% enterotoxická E. coli, Shigella, Salmonella), jinými bakteriemi (Streptococcus pneumoniae), léky Hlavně děti Shiga toxin poškozuje endotelie trombotická mikroangiopatie - Akutní renální selhání - Hemolytická anémie (poškození erytrocytů v poškozených cévách) - Trombocytopenie (spotřebování destiček mikrotromby) - Poškození dalších orgánů Mortalita 5% Možné trvalé následky (chronická renální insuficience, hypertenze) U infekčních hemoragických průjmů sledovat urémii!!!

9 SALMONELÓZA G- S. enteritidis, S. typhimurium Fekální kontaminace kuřecího, hovězího masa Vodnatý průjem, self-limited BŘIŠNÍ TYFUS S. typhi Zdroj - akutně a chronicky nemocní, výkaly Rozvojové země Afinita k RES, makrofágům Průběh onemocnění: 1.týden: bakteriémie, horečka, bolest hlavy (hlavnička) 2.týden: vyrážka, bolest břicha, vyčerpání 3.týden: ulcerace Payerských plátů, krvácení do střev, šok Komplikace: ruptura střeva, peritonitis, cholecystitis

10 CHOLERA G-, Vibrio cholerae Choleratoxin Epidemie (Ganga, Haiti) Zdroj kontaminovaná voda, potraviny, nemocní PSEUDOMEMBRANÓZNÍ KOLITIDA - Clostridium difficile - Přemnožení po systémové atb léčbě Vodnatý průjem (ochromení absorpční funkce enterocytů) Ztráty vody až 14l/den Těžká dehydratace, minerálový rozvrat Není horečka, bolest břicha, krev ani hlen ve stolici Terapie: atb, hrazení iontů a tekutin

11 Porucha příjmu a transportu živin střevní sliznicí (všeobecná, selektivní) Patologické změny způsobené nedostatkem živin Příznaky: - průjem, hubnutí, anémie (všeobecná malabsorpce) - intolerance některých potravin (selektivní - enzymatický deficit) Celiakie Tropická sprue Enzymatický defecit laktáza, porucha transportu glukózy, galaktózy, fruktózy, cystinurie Whipleova choroba Postradiační enteritida a kolitida Amyloidóza Nedostatek pankreatických enzymů (chronická pankreatitida) Idiopatické střevní záněty

12 Alergie na obilné protieny (gluten = lepek) Chonický zánět, T-lymfocyty Protilátky proti tkáňové transglutamináze, endomysiu, gliadinu, retikulinu serologie Příznaky: průjmy, nadýmání, ztráta váhy, únava Děti: neprospívání (malá, hubená postava), neurologické poruchy Doprovodná autoimunitní onemocnění: dermatitis herpetiformis Komplikace: - Refrakterní celiakie, lymfom Léčba: bezlepková dieta Běloši, familiární (HLA-DQ2) Dg. v každém věku, hlavně děti a mladí dospělí norma celiakie

13 Tropheryma whippelii (G+) Muži, běloši, let Střevo, CNS, klouby Příznaky: průjem, úbytek váhy, polyartritida, psychiatrické změny, srdeční abnormality Trvání: roky Léčba: atb

14 Chronická relabující zánětlivá onemocnění Neadekvátní imunitní odpověď na běžnou střevní flóru u geneticky predisponovaných jedinců (T-lymfocyty) Nejvyšší incidence: Evropa, USA Příznaky: opakované průjmy s příměsí krve (dny až týdny), bolesti břicha, váhový úbytek, únava, teploty Dg.: příznaky, rtg, lab, biopsie Léčba: medikamentózní, chirurgická Asociovaná onemocnění: primární sklerózující cholangoitida, polyartritida, iriditida, karcinom (UC)

15 Segmentální postižení celého GIT, zejména tenkého a tlustého střeva, nejčastěji terminální ileum Transmurální zánět, aftózní a fisurální vředy, píštěle, jizvení, srůsty, abscesy, stenóza Mikro: nekaseifikující mikrogranulomy Komplikace: stenóza, porucha pasáže, perforace, peritonitida, píštěle mezi kličkami i do jiných orgánů a na kožní povrch (perianálně), krvácení, malabsorpce, AA amyloidóza, karcinom Jakýkoliv věk, hlavně let, běloši

16 Tlusté střevo (proktitida), při pankolitidě i terminální ileum Ploché, mapovité ulcerace ve sliznici, pseudopolypy (regenerace a hyperplazie sliznice) Mikro: nejsou mikrogranulomy Komplikace: toxické megakolon, krvácení, perforace, peritonitida, karcinom Léčba: 20% kolektomie

17 Příčiny akutní ischemické enterokolitidy: - Uzávěr t. coeliacus, a. mesenterica superior a inferior (trombóza, embolie) transmurální nekróza - Hypoperfuze (srdeční selhání, šok) nekróza sliznice, části střevní stěny - Ostatní: volvulus, striktura, herniace, amyloidóza, vaskulitidy (polyaretriitis nodosa, Henoch-Schönlein, Wegener) Příčiny chronické enterokolitidy: - Atheroskleróza - Amyloidóza RF: vyšší věk, srdeční onemocnění, adheze v břišní dutině Symptomy: - transmurální nekróza: prudká bolest, krvavá stolice, známky peritoneálního dráždění - vymizení peristaltiky (paralytický ileus), nausea, zvracení - šok během hodin

18 Mechanický: - Okluzní (tumor, cizí těleso, žlučový kámen, paraziti) - Stenóza - Komprese - Strangulace Paralytický: - Hemoragická infarzace - Hnisavá peritonitida - Pooperační - Spastický (otrava olovem) Komplikace: - nekróza a perforace dilatované části nad stenózou - peritonitida - minerálový rozvrat

19 Získané výchlipky střevní stěny (0,5-1cm) Tlusté střevo, hl. sigmoideum Jícen, žaludek, duodenum, appendix Tenká nebo chybějící muscularis propria 50% pacientů nad 60 let (Evropa, USA) Komplikace: divertikulitida, perforace, obstrukce, stenóza

20 Nejčastější vrozená vada GIT (3%) Reziduum ductus omphaloentericus (10 cm nad IC chlopní) Většinou délky 1-10 cm Často obsahuje ektopickou tkáň: - žaludeční sliznici (kolonizace H. pylori, zánět) - tkáň pankreatu Komplikace: zánět, vřed, krvácení, obstrukce střeva, nádor

21 Polyp = vyklenutí sliznice Stopkatý, přisedlý Hyperplastický Zánětlivý Mezenchymový nádor Adenom Kancerizovaný adenom

22 Polypózní léze, na stopce nebo sesilní Tubulární, vilózní, tubulovilózní, serrated Low grade high grade dysplazie Riziko karcinomu u sesilního vilózního adenomu > 4 cm 50% po 60. roce Sporadické, familiární, FAP Biopsie: - Nenádorový polyp x adenom x karcinom - Stupeň dysplazie - Okraje

23 98% adenokarcinom, 55% rektosigmoideum Malignizace adenomu Karcinogeneze: APC, K-RAS, p53 RF: dieta, obezita, nedostatek pohybu Příznaky: únava, slabost, anémie, okultní krvácení, dyskomfort Metastázy: LU, játra, plíce, kosti Prognóza závisí na stage (lokální invaze, ne/přítomnost uzlinových a vzdálených metastáz) let, před 50 u pacientů s UC, FAP, Lynch sy USA, Australie, Nový Zéland, střední a východní Evropa Mexico, Jižní Amerika, Afrika, Japonsko

24 AD, zárodečná mutace APC Stovky až tisíce adenomů po celém tlustém střevu Vznik adenokarcinomu kolem 20. roku Adenomy, adenokarcinom duodena (Vaterské papily) Polypy z fundických žlazek v žaludku Gardnerův syndrom: - atheromy, osteomy, desmoidy Turcotův syndrom: - mozkové nádory

25 AD, defektní systém oprav DNA (mutace genu mismatch repair) Nevznikají polypy, ale plošné adenomy, dysplazie Kolorektální (CRC), endometroidní, uroteliální karcinomy, karcinom žaludku, tenkého střeva CRC- vznik před 50. rokem, v levé části colon, mohou být vícečetné IHC nebo molekulární metodou lze prokázat MSI (nestabilita mikrosatelitů) Turcotův syndrom: - mozkové nádory

26 Každý věk, hl. adolescenti, mladí dospělí (7% populace) Koprostáza, žlučový kámen, paraziti (oxyuriáza) tlak na stěnu ischemie Katarální ulceroflegmonózní gangrenózní Příznaky: bolest, nausea, zvracení, peritoneální dráždění, teplota, leukocytóza Komplikace: 2% perforace, pyeloflebitida, trombóza portálního řečiště, jaterní abscesy, bakteriemie Dif. dg.: lymphadenitis mesenterialis, akutní salpingitida, extrauterinní gravidita Chronická apendicitida: sporná jednotka! Crohnova choroba!

27 Neuroendokrinní tumor (NET) Neuroendokrinní karcinom (NEC) Vychází z DNES (difúzní neuroendokrinní systém) Často náhodný nález při appendektomii Hrot apendixu, 1-3 cm Příznaky: - akutní apendicitida - karcinoidový syndrom (produkce serotoninu, metastázy v játrech): - záchvatovitý flush - astmatické záchvaty - ataky průjmů - ztluštění trikuspid. a pulmon. chlopně Nejčastější nádor apendixu a tenkého střeva, dále žaludek, pankreas, bronchy

28 Jícen: Adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom Žaludek: Intestinální a difúzní adenokarcinom Tenké střevo a apendix: NET Tlusté střevo a rektum: Adenom, adenokarcinom

29 CELOSVĚTOVĚ - DLE ČETNOSTI VÝSKYTU KARCINOMU 1. Kolorektální 2. Žaludku 3. Jater 4. Jícnu 5. Pankreatu 6. Dutiny ústní 7. Žlučníku ČR INCIDENCE, MORTALITA Karcinom Incidence (počet nových případů / rok) Kolorektální % Žaludek % Dutina ústní % Mortalita Jícen %

30 CELOSVĚTOVĚ Muži: 1. Karcinom plic 2. Karcinom prostaty 3. Kolorektální karcinom Ženy: 1. Karcinom prsu 2. Karcinom děložního čípku 3. Kolorektální karcinom 4. Karcinom plic Mortalita: 1. Kardiovaskulárni onemocnění (50%) 2. Nádory (30%) ČR Muži: 1. Karcinom prostaty 2. Kolorektální karcinom 3. Karcinom plic Ženy: 1. Karcinom prsu 2. Kolorektální karcinom 3. Karcinom dělohy (tělo + čípek) 4. Karcinom plic karcinom pankreatu, ovarií, žaludku Nejvyšší mortalita: karcinom plíce, prsu Nejnižší mortalita: karcinom prostaty