Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje

Transkript

1 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje Záznam Kulatého stolu pořádaného v rámci individuálního projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje Karlovy Vary, 17. března 2011 Konferenci uspořádaly Karlovarský kraj pod záštitou Miloslava Čermáka, náměstka hejtmana Karlovarského kraje pro oblast sociálních věcí a oblast neziskových organizací, a MUDr. Václava Larvy, radního pro oblast zdravotnictví Karlovarského kraje a Centrum pro rozvoj duševního zdraví Projekt je financován z prostředků Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a ze státního rozpočtu ČR

2

3 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 3 Obsah Úvodem Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje Ing. Stanislava Správková, vedoucí sociálního odboru Karlovarského kraje 4 Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje situační analýza, východiska a cíle projektu Mgr. Barbora Wenigová, ředitelka Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví 6 Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje koncepce a implementace MUDr. Ondřej Pěč, konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví 8 Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje ekonomická analýza Doc. Mgr. Ing. Martin Dlouhý, MSc., PhD., Vysoká škola ekonomická Praha, konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví 10 Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje vytvoření nových sociálních služeb MUDr. Jan Stuchlík, ředitel společnosti FOKUS Mladá Boleslav a konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví 13 Z diskuse 14 Shrnutí 17 Jednání Kulatého stolu se zúčastnili (v abecedním pořadí) mj.: MUDr. Jiří Bartoš, ambulantní psychiatr a zástupce regionální sociální služby; Miloslav Čermák, náměstek pro oblast sociálních věcí a pro oblast neziskových organizací Kar lovarského kraje; Doc. Mgr. Ing. Martin Dlouhý z Vysoké školy ekonomické v Praze a konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví; MUDr. Václav Ferus, primář psychiatrického oddělení nemocnice Ostrov; Marcela Hlisníková, Občanské sdružení Paprsek; Bc. Joža Lokajíček, vedoucí odboru zdravotnictví Krajského úřadu Karlovarského kraje; Dr. Naděžda Němcová, předsed kyně západočeské pobočky asociace klinických psychologů; Dr. Ondřej Pěč, konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví; Mgr. Jiří Pilař, ředitel GI projektu; MUDr. Jan Pokštefl, (Všeobecná zdravotní pojišťovna); Ing. Stanislava Správková, vedoucí odboru sociálních věcí Krajského úřadu Karlovarského kraje; MUDr. Jan Stuchlík, ředitel Fokusu Mladá Boleslav a kon zultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví; Mgr. Barbora Wenigová, ředitelka Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví; MUDr. Vladislav Žižka, ředitel Psychiatrické léčebny Dobřany. Miloslav Čermák, náměstek hejtmana Karlo var ského kraje pro oblast sociálních věcí a pro oblast neziskových organizací Jsem velmi rád, že vás z tohoto místa mohu oslovit za Karlovarský kraj, který tento projekt realizuje. Máme zde skupinu výborných odborníků a náš odbor sociálních věcí, který s nimi spolupracuje, se postaral o to, že jsme vlastně unikátem v celé České republice. Žádný jiný podobný projekt se zatím nikde jinde nerealizuje a jsme proto vlastně pilotním krajem. Nastala zde situace, kdy je péče o duševně nemocné systematicky řešena shora z iniciativy samosprávy, nikoliv z terénu, jak je tomu obvyklé v jiných krajích. Je to proto, že uživatelé a jejich blízcí za roky nečinnosti v pomoci jim prostřednictvím v sociálních služeb, tedy služeb pro osoby s duševním onemocněním, už rezignovali. Mám velkou radost, že oblast podpory a péče, která bude do budoucna nesporně velmi důležitá, je u nás v předstihu, co se týče zejména typů sociálních služeb a potřebných kapacit, takto včas řešena. Lze totiž předpokládat, že až se podaří vyřešit civilizační nemoci typu kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, bude tento problém přímo zásadní - jak vyplývá ze světových, ale i domácích výzkumů a statistik. Proto mě velmi těší, že se nám podařilo shromáždit velmi dobrý tým odborníků, který nyní na půdě Karlovarského kraje co nejsrdečněji vítám. Jak víte, právě v současnosti probíhá nebo se chystá řada změn v sociální, ale i zdravotní oblasti, které budou velmi komplikovaně dopadat na naše kraje i na naše zařízení služeb a poskytovatele. Pevně doufám, že i v těchto těžkých dobách celé sociální oblasti dokážeme i tímto projektem předvést, že jsme odborně zdatní a organizačně připraveni i pro řešení problematiky péče o osoby s duševním onemocněním. V oblasti sociálních věcí totiž nejde jen o politiku, nýbrž zde jde o věc, a to o konkrétní, adresnou, potřebnou pomoc občanům. Rád bych vám všem popřál, abyste si dnes odsud odnesli cenné poznatky, které budou v tomto procesu důležité. Děkuji za vaši účast a přeji tomuto jednání hodně zdaru. Redakce sborníku: Mgr. Jaroslav Hořejší Grafická úprava, zlom: nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, Praha 5 Tisk:

4 4 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje Ing. Stanislava Správková, vedoucí odboru sociálních věcí Krajského úřadu Karlovarského Karlovarský kraj se skládá ze tří okresů (Karlovy Vary, Sokolov, Cheb), má celkovou rozlohu km 2, a žije v něm cca obyvatel. Ambulance psychiatrie navštěvuje, podle údajů z let 2007 a 2008 zhruba osm a půl tisíce osob, které mají nějaké duševní onemocnění. Předpokládá se však, že v kraji je těchto osob více až což je 7 až 14 % obyvatel kraje (jde o tzv. skrytou psychiatrickou nemocnost). Jaká je situace v počtu lůžek v zdravotnictví kraje v současné době, ukazuje tabulka: Lůžka akutní 40 Lůžka následná 0 Psychiatrické ambulance 15 AT ordinace 1 Pedopsychiatrie 3 Klinická psychologie ambulance 13 Denní stacionář 10 (součást nemocnice Ostrov) Krizové centrum 0 Psychiatrická sestra 0 Nedostatek služeb pro seniory a děti s psychickými poruchami Jak je patrné, v kraji zcela chybějí lůžka následné péče a krizové centrum, stejně jako psychiatrické sestry, a nedostatek je i služeb pro seniory a děti s psychickými poruchami. Co se týče sociálních služeb, což je oblast našeho oboru sociálních věcí, je situace následující: Domovy se zvláštním režimem (Alzheimerova demence): Domovy pro osoby se zdravotním postižením (mentální postižení): NNO zejména Res Vitae sociální služby: cca 251 lůžek cca 629 lůžek v 7 zařízeních Krizová a telefonická krizová pomoc (nefunguje 24 hodin) Všechna uvedená lůžka zřizuje Karlovarský kraj; krom toho zde existuje i nestátní nezisková organizace jménem Res Vitae, kam docházejí osoby s duševním onemocněním a která provozuje telefonickou krizovou linku a krizovou pomoc. Samozřejmě s tímto stavem nemůžeme být a nejsme spokojeni. Kraj má proto zpracován tzv. Střednědobý plán rozvoje sociálních služeb na léta , v němž je péče o osoby s chronickým duševním onemocněním zakotvena jako priorita. Ukládá odboru sociálních věcí, aby provedl analýzu stavu péče o tyto osoby na území regionu a aby se na jejím základě zabýval vytvořením sítě služeb pro tuto cílovou skupinu. Proto jsme využili možnosti evropských sociálních fondů a připravili pro kraj individuální projekt, který má název Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje. Projekt je financován z Evropského sociálního fondu, programu OP LZZ. Hlavními cíli projektu jsou zejména: Přesun péče z ústavních zařízení do přirozeného prostředí (domácností) vznik potřebných sociálních služeb (např. podpora samostatného bydlení, sociální rehabilitace). Projekt je rozvržen do dvou let (začali jsme v lednu 2010 a končíme v prosinci 2011). Hodnota projektu je 23,5 milionu korun. Realizátorem projektu se na základě veřejné soutěže stalo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví. Na jaké cílové skupiny je projekt zaměřen? Především na úředníky obecních úřadů, dále na poskytovatele sociálních služeb, a konečně i přímo na osoby se zdravotním postižením (depresivní a bipolární poruchy, úzkostné poruchy, schizofrenie, poruchy příjmu potravy, závislosti, demence). Se vzděláváním v těchto oblastech máme velký úspěch; ukázalo se, že je o ně opravdu zájem a proto i účast na nich je značná. K dalším aktivitám projektu patří: Mapování současného stavu služeb a existujících potřeb Tvorba koncepce péče o osoby s duševním onemocněním Tvorba modelu a podpora zahájení činnosti sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním Vzdělávání a stáže Informační a destigmatizační kampaň Komunitní plánování podpůrné pracovní skupiny

5 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 5 Jaké jsou další aktivity projektu? První je mapování současného stavu služeb a existujících potřeb, kde jsme se snažili zjistit, o jaké skupiny uživatelů a jaká onemocnění jde, jaký je jejich výskyt, jaké služby jsou těmto osobám k dispozici v našem kraji. V rámci mapování také zjišťujeme, jaké jsou nejpotřebnější služby pro osoby s duševním onemocněním. Dali jsme si za úkol na základě zmapovaných potřeb vytvořit Koncepci péče o osoby s duševním onemocněním, což je vlastně hlavní téma dnešního kulatého stolu. Dále jde o tvorbu modelu a podporu zahájení činnosti sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním. V projektu jsme si dali za úkol popsat modely čtyř sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním, a z toho dvě popsané, potřebné služby ještě v rámci projektu vytvořit a zprovoznit. V projektu jsme se soustředili na velký soubor vzdělávání a stáží. Stáže budou ve Fokusu Mladá Boleslav a v Holandsku. Velice důležitá je informační a destigmatizační kampaň; v tomto směru se náš projekt podílel na významné celostátní konferenci na téma sociální psychiatrie, která proběhla na podzim roku 2010 v hotelu Thermal v Karlových Varech a které se zúčastnili odborníci z celé republiky i ze zahraničí. Myslíme samozřejmě také na komunitní plánování. Zakti vizovali jsme podpůrné pracovní skupiny ke komunitnímu plánování zejména v obcích III. typu, protože je třeba, aby se péče o osoby s duševním onemocněním dostala do komunitních plánů obcí a samozřejmě i do plánu krajského.

6 6 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje situační analýza, východiska a cíle projektu Mgr. Barbora Wenigová, ředitelka Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, které je dodavatelem většiny služeb pro tento projekt, je nestátní nezisková organizace, která vznikla v roce 1995 a jejímž cílem je nejrůznějšími cestami a způsoby zlepšovat péči o osoby s duševním onemocněním v České republice. Cílovými skupinami jsou odborníci, pracovníci veřejné správy, pacienti a příbuzní, poskytovatelé služeb. Našimi hlavními úkoly jsou: koncepční práce, vytváření pilotních modelů, vzdělávání a výzkum, podpora uživatelských a odborných organizací. Zaměřujeme se rovněž na metodiku zjišťování dodržování lidských práv u duševně nemocných. Od roku 2005 se snažíme působit i ve sféře destigmatizace. Od roku 2002 pracujeme se Světovou zdravotnickou organizací a s Ministerstvem zdravotnictví na projektech, které jsou vždy dvouleté a zaměřují se zejména na rozvoj komunitní péče. Rozvoj komunitní péče, tedy rozvoj péče v přirozených podmínkách našich pacientů, je hlavním záměrem Centra. Posledním projektem v tomto směru Centra byla práce pro Magistrát hlavního města Prahy v letech 2006 a 2007 byl to návrh optimální péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Prahy. Zkušenosti z tohoto projektu jsme převzali i do Karlovarského kraje. Unikátní na tomto projektu je, jak již bylo řečeno, snaha řešit péči o duševně nemocné systémově a od začátku v těsné spolupráci se samosprávou. Jeho první fází byla situační analýza, tedy mapování současného stavu služeb na jedné straně, a potřeby vzhledem ke službám na straně druhé (plná verze Situační analýzy je k dispozici na Dokument obsahuje popis situace a trendů v péči o duševně nemocné v zahraničí, popis situace v České republice, přehled legislativy i strategických dokumentů, a samozřejmě především zhodnocení stavu péče v Karlovarském kraji. Výsledkem tohoto šetření bylo zjištění, že Karlovarský kraj je na tom v rozvoji komunitní péče ze všech našich regionů nejhůře; nedostatky byly zjištěny v oblasti jak zdravotní, tak i sociální. A protože sám Karlovarský kraj měl již v té době ve svých dokumentech zlepšení péče o duševně nemocné jako prioritu, ukázalo se, že je to ideální východisko pro zahájení tohoto projektu. Kontextem pro projekt je prevalence duševních onemocnění. V současnosti se odhaduje, že v rozmezí jednoho roku trpí některou z duševních chorob nejméně 30 % Evropanů středního věku. Nejrozšířenějšími duševními poruchami v Evropské unii jsou úzkostné stavy a deprese; u obou těchto diagnóz se navíc do budoucna předpokládá spíše nárůst jejich výskytu. Navíc z deseti nemocí, které se nejvyšší měrou podílejí na počtu dní strávených v pracovní neschopnosti v produktivním věku, je sedm právě psychiatrických. V samotném Karlovarském kraji bylo v letech (z nichž jsou k dispozici údaje), v péči psychiatrických ambulancí, psychiatrického oddělení nemocnice Ostrov a Psychiatrické léčebny Dobřany, kterou má Karlovarský kraj jako spádový, celkem osob (tj. 3 % obyvatelstva kraje). Podle statistik a epidemiologických studií však lze předpokládat, že existuje také velká tzv. skrytá nemocnost, která může toto číslo znásobit až pětinásobně. Celkový počet obyvatel s duševními potížemi tak může být až osob. Jak vypadá současný stav zdravotnických a sociálních služeb v kraji, ukazují následující dvě tabulky. Současný stav a potřebné počty zdravotnických služeb Služba Karlovarský kraj Přepočet dle normativů PS ČLS JEP Akutní lůžka Následná lůžka Psychiatrické ambulance 15 27,6 AT ordinace 1 4,6 Pedopsychiatrie 3 4,6 Klinická psychologie Denní stacionář 10 míst 55 míst Krizové centrum 0 6 lůžek Psychiatrická komunitní sestra 0 9 pracovníků Čísla v levém sloupci jsou služby, které v Karlovarském kraji již jsou. Čísla ve sloupci pravém ukazují žádoucí stav. Referenčním dokumentem je pro nás Koncepce oboru psychiatrie, která je schválena Ministerstvem zdravotnictví, a údaje jsou vždy v přepočtu na počet obyvatel. V kraji je k dispozici 40 lůžek, z nichž ale 15 je psychoterapeutických, takže akutních lůžek je ve skutečnosti pouze 25; následná lůžka nejsou k dispozici žádná. Psychiatrická léčebna je lokalizována v Plzeňském kraji. Psychiatrických ambulancí je 15, specializovaná ordinace AT jediná, pedopsychiatrické ambulance jsou tři, klinických psychologických ordinací 13, v jediném denním stacionáři v rámci Nemocnice Ostrov je k dispozici 10 míst. Krizové centrum, nebo vůbec jakákoli 24 hodinová krizová pomoc, neexistuje. Musíme

7 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 7 být vděčni za nestátní neziskovou organizaci Res Vitae, která poskytuje krizovou linku alespoň přes noc. Psychiatrická komunitní sestra není v kraji žádná. Současný stav sociálních služeb (počet zařízení/počet klientů) Služba/onemocnění Mentální retardace Demence Psychózy Závislosti Ostatní Svépomocné a aktivizační programy 3/149 1/30 1/8 /0 /0 Poradenství 2/123 1/121 1/5 /4 1/1 Případové vedení 1/11 3/37 2/2 1/2 1/1 Ústavní rezidenční služby 18/724 18/596 19/282 11/65 6/101 Pracovní rehabilitace 2/72 1/15 2/6 1/4 0/0 Rezidenční komunitní služby 2/21 0/0 1/4 1/1 0/0 Krizové služby 0/0 0/0 0/0 0/0 1/79 Protidrogové služby 2/500 Ostatní 4/35 4/110 4/78 4/227 3/153 Šetření stavu sociálních služeb bylo prováděno formou dotazníků. Z hlediska diagnóz se ukázalo dobré pokrytí sociálních služeb pro mentální retardace a organické poruchy, a to služeb celoročních pobytových (ústavních). Do jisté míry existují i služby kontaktní a protidrogové. Naopak všechny ostatní služby - svépomocné, poradenské, případové vedení, pracovní rehabilitace, rezidenční služby, komunitní služby, krizové služby, služby pro pacienty s psychotickými poruchami, závislostmi a ostatními duševními poruchami prakticky chybějí. Zajímavá je ještě skupina Jiných služeb, do které patří například služby Armáda spásy a azylové domy atd., které v regionu jsou, a do těch přichází mnoho pacientů s duševním onemocněním. Chceme tím říci, že řada lidí s duševním onemocněním, pro které potřebné služby neexistují, se ocitá ve službách pro bezdomovce, a jiných, ne pro ně specifických. To, jaké služby by v kraji měly existovat, jsme se ptali odborníků a uživatelů. Na základě focus groups a dotazníků jsme zjišťovali, které tipy služeb především chybí. Z tohoto šetření vyplynulo, že zde chybí základní psychiatrické služby, jako jsou psychiatrické ambulance, krizové služby a krizové centrum, denní stacionář, terapeutická komunita pro závislé, práce terénních psychiatrických sester, specializované školní třídy a mateřské školy. Chybí nám také lidé; vzdělaní pracovníci z kraje odcházejí a příprava nových vzdělaných odborníků trvá několik let. Chybí nám samozřejmě finance, a vzhledem k sociodemografickým charakteristikám kraje je problémem i špatná dostupnost služeb, je zde velmi rozdílná hustota obyvatel v rámci kraje, velká vzdálenost do Psychiatrické léčebny v Dobřanech, vzdálené jsou i ostatní služby, je tu špatná dostupnost i špatná obslužnost a chybí propojování služeb mezi sebou. Opět vzhledem k demografickým datům, ale i k aktuálním trendům, chybí rovněž služby, které jsou mobilní (lidé s psychózami běžně sami aktivně psychiatrické služby nevyhledávají). V kraji existuje nízká informovanost a špatné povědomí o duševních onemocněních, což může zvyšovat stigmatizaci. Je proto potřeba, aby bylo zřízeno buď informační centrum nebo informační linka k tomuto účelu. A samozřejmě chybějí také služby preventivního charakteru a mnoho lidí se dostává do psychiatrických ambulancí nebo psychiatrických oddělení spíše v důsledku sociálního selhávání a sociálních problémů. Jaké služby by tady byly tedy nejvíce potřeba? Odborníci i uživatelé se shodli na tom, že jsou to především služby případového vedení, tedy práce psychiatrických terénních sester, sociálních pracovníků, mobilní týmy, gerontopsychiatrické sestry a asistenti. Ani jednu z těchto služeb nemá kraj pro jednu nebo více psychiatrických diagnóz. Dále jsou to rezidenční psychiatrické služby, tedy tréninkové a chráněné a komunitní bydlení. Další potřeba se týká mobilních služeb, denních stacionářů, denních psychoterapeutických programů a pracovní rehabilitace (chráněné dílny, přechodné nebo podporované zaměstnávání). Z mapování a ze situační analýzy vyplynulo, že kraj by potřeboval informační centrum nebo linku- odborné sociální poradenství, a také organizaci nebo instituci, která bude provádět systematickou a dlouhodobou destigmatizační kampaň. Chybí též provázanost jednotlivých služeb, je potřeba vytvořit síť služeb, propojit služby sociální a zdravotní služby, vytvořit vazbu na další instituce, jako jsou města, policie, školy atd. Doporučeno je, aby služby měly zejména preventivní charakter. V rámci projektu proběhl během mapování stavu péče o duševně nemocné i výzkum stigmatu a diskriminace těchto osob na území Karlovarského kraje. K výzkumu byl použit dotazník s názvem DISC-12 který byl vyvinut v rámci mezinárodního projektu INDIGO. Projekt je zaměřen na mapování diskriminace z důvodu duševního onemocnění (deprese, schizofrenie) při všedních situacích; v rámci výzkumu se zjišťuje, do jaké míry je ovlivněn běžný život těchto osob. Projekt je koordinován výzkumným týmem profesora Grahama Thornicrofta z Psychiatrického institutu při Kings College v Londýně. Z výsledků výzkumu vyplynula zjevná neinformovanost a neznalost problematiky projevů duševních onemocnění, zakořeněné mýty a předsudky, a to často v nejbližším okolí nemocných osob rodina, lidé v okolí bydliště, lékaři. Nemocné, a to zejména s depresí, provází velké nepochopení při hledání práce po četných neúspěších na volném trhu práce začíná bludný kruh výčitek, sebepodceňování a sebestigmatizace. Podobný model je nastartován v případě navazování přátelství, a tak dochází k přerušení vazeb a sociální exkluzi, skrývání a maskování onemocnění. Lidé se schizofrenií častěji cítí nespravedlivé chování vůči své osobě v okolí svého bydliště (sousedé, lidé na ulici). Lidé s depresí mohou spíše vzbuzovat soucit a pochopení, kdežto lidé se schizofrenií budí spíše pocit nemožnosti porozumět jejich potížím či přímo obavy. Na základě výsledků výzkumu lze doporučit zavádění těchto druhů služeb a akcí: edukace veřejnosti, rodin i samotných uživatelů; nízkoprahové služby a psychoterapeutické intervence pro osoby s duševním onemocněním, odborné poradenské služby, osvětové akce, služby na pomoc integrace duševně nemocných do společnosti. Na závěr bych ráda poděkovala všem, kteří se podíleli na mapování a dalších našich šetřeních, za spolupráci. (Celá situační analýza, jakož i všechny ostatní dokumenty, jsou umístěny na stránkách což jsou stránky projektu, informace o Centru lze nalézt na stránkách

8 8 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje koncepce a implementace MUDr. Ondřej Pěč, konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví Jak už bylo řečeno, provedli jsme nejprve šetření potřebnosti služeb v kraji, ať už formou diskusních skupin, tzv. focus group s odborníky a uživateli, nebo formou dotazníků. Výsledky tohoto šetření byly, spolu s výsledky šetření v rámci projektu Světové zdravotnické organizace z roku 2009, východiskem pro tvorbu koncepce péče v Kar lovarském kraji. V prů běhu této tvorby jsme pak ještě připomínkovali první verze koncepce dalšími dvaceti dotazníky vyplněnými odborníky ze sociálních a zdravotních služeb a uživateli z kraje, takže jsme měli průběžnou zpětnou vazbu k našim návrhům tvorby koncepce. Poté, co byla provedena situační analýza, bylo dalším krokem projektu vytvoření koncepce a jejího implementačního plánu. Koncepce se dotýká obecného charakteru služeb a jejich kvalitativních znaků, tedy toho, jak by péče o duševně nemocné měla vypadat. Dále obsahuje část stanovující, jaké typy služeb zejména z oblasti zdravotnictví a sociálních služeb by se měly rozvíjet a v jakém množství. Velmi nás trápí, že služby jsou děleny do resortu zdravotnického, sociálního a také do resortu školství. Tyto resorty spolu velmi málo a špatně komunikují, což se v projektu také snažíme řešit. V koncepci jsou určeny časové horizonty vzniku jednotlivých zařízení a služeb, a to až do deseti let (2012, 2015, 2020). Začněme obecným charakterem služeb. Jak už zde zaznělo, je potřeba se zaměřit na informovanost, a to nejen o službách, ale také o duševním onemocnění. Právě taková informovanost obecně může velmi napomoci destigmatizaci. Některé kampaně již byly započaty a je potřeba v nich dále pokračovat. Dalším krokem k informovanosti by mělo být zřízení informačního centra, které by mělo za úkol informovat o službách i celé problematice, a také o duševních onemocněních obecně. Bylo by dobré, kdyby informační centrum vzniklo buď na bázi některého úřadu nebo stávající neziskové organizace. Mohla by to být například také celorepubliková klientská organizace Vida, která v regionu také působila. To jsou varianty, které se budou dále řešit. Co se týká provázanosti služeb, chtěli bychom navrhnout zřízení tzv. koordinačního týmu; v některých regionech máme s tímto řešením dobré zkušenosti. Je to skupina tvořená zástupci zařízení a zástupci úřadů, která si může zvát i tzv. nestálé hosty. V řadě případů se problematika duševního onemocnění dotýká práce policie a dalších institucí, a jejich představitelé proto mohou tvořit stálé či nestálé členstvo s pravidelným setkáváním a s pravidelným řešením nějakých úkolů. Mobilita a mobilní charakter služeb se již odrážejí v jednotlivých navrhovaných službách. Stejně tak preventivní charakter, na jehož potřebu poukazovala předchozí zjištění. Ve službách by neměly chybět ani poradenství, terapeutické služby a péče o rodinu. Následující tabulky ukazují různé typy služeb, které by měly být v kraji zřízeny do roku 2020, a to v pořadí podle priority, jež jim byla přidělena na základě výsledků šetření. Přitom jsme se snažili navrhnout takovou míru, která se nám zdála realistická po stránce finanční i po stránce realizovatelnosti během deseti let. Služby zdravotnické: První službou jsou denní stacionáře s psychoterapeutickými službami. Návrh je směřován ke stacionářům jak pro psychózy a úzkostné poruchy, tak pro závislé, jako doléčovací centra. Jeden stacionář o kapacitě 10 lůžek už tady existuje na lůžkovém oddělení; touto službou by měl být počet lůžek zvýšen na 25 a současně by měla být zřízena další zařízení, jako denní stacionáře pro organické poruchy, pro demence a psychoterapeutické středisko pro děti. O potřebě zvýšení ambulantní péče pro psychiatrické pacienty už zde řeč byla, takže zde je návrh koncepce na zvýšení úvazků právě v kategoriích psychiatr pro dospělé, pro děti, pro závislosti, sexuologická ambulance a psychoterapeutické a psychiatrické ambulance. Mělo by dojít ke zvýšení úvazků klinických psychologů. Krizové centrum je další návrh, který je v koncepci. Zřízení krizového centra včetně výjezdového týmu o kapacitě zhruba osm lůžek. Mezi službami resortu sociálních věcí měly velkou prioritu residenční terénní služby a bylo navrhováno zřízení tréninkového bydlení a komunitního bydlení pro psychózy (komunitní bydlení je spíše skupinový typ s delší dobou setrvání, zatímco v tréninkových bytech jde hlavně o trénink sociálních dovedností a pobyty jsou kratší). Dále se jedná o pobyty pro děti a adolescenty, s terapeutickou komunitou se počítá i pro závislé a pro pacienty s poruchami osobnosti. Další v pořadí priority jsou služby pracovní rehabilitace; jde o návrh na zřízení jak chráněných dílen pro psychózy, tak i terénnějšího typu pracovní rehabilitace, jako je přechodné a podporované zaměstnávání (v přechodném zaměstnávání, na rozdíl od chráněných dílen, už klienti pracují v běžných pracovních podmínkách, v podporovaném zaměstnávání jde o podporu při vyhledání, získání a udrže-

9 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 9 Služby v resortu zdravotnictví Druh programu Kapacita Časový plán Denní stacionář psychózy 45 míst 1 2 zařízení + 18 míst od míst od 2015 Denní stacionář úzkostné poruchy 25 míst + 15 míst od zařízení Denní stacionář doléčovací pro závislé 25 míst + 25 míst od zařízení Denní stacionář organické p. /demence/ 35 míst + 35 míst od zařízení Psychoterapeutické středisko děti 20 míst + 20 míst od zařízení Druh ambulantní péče Počet úvazků Časový plán Ambulantní psychiatr dospělí , 2015 Ambulantní psychiatr děti Ambulance pro léčbu závislostí Ambulance sexuologická Ambulance psychoterapeutická (psychiatr) Klinický psycholog , 2015 ní pracovního místa pro duševně nemocné. Koncepce obsahuje i návrh na zřízení míst specializovaného poradenství, což jsou specializovaní sociální pracovníci. Specializované poradenství zdůrazňujeme ze dvou důvodů. Prvním je, že tyto služby by měly být vždy začleněny do komplexu sociálně zdravotních služeb, druhým pak to, že problematika sociálního zabezpečení je u duševně nemocných hodně specifická a sociální pracovníci musejí mít zkušenost v této oblasti a trénovat se třeba i několik let. S obecným sociálním poradenstvím nejsou v této oblasti Služby v resortu sociálních věcí Typ rezidenční komunitní Lůžka/zařízení Časový plán služby Komunitní bydlení psychózy + 80/ (1), 2015 (1), 2020 (2) Tréninkové byty psychózy + 30/ (10), 2015 (10), 2020 (10) Pobyty děti a adolescenti + 20/ (20) Terapeutická komunita + 30/ závislí Terapeutická komunita + 30/ poruchy osobnosti Typ pracovní rehabilitace Pracovníci/ Časový plán zařízení Chráněné dílny psychózy + 30/ (6), 2015 (12), 2020 (12) Přechodné zaměstnávání + 20/ (5), 2015 (5), 2020 (10) Podporované zaměstnání + 20/ (5), 2015 (5), 2020 (10) Typ programu Počet zařízení Časový plán Centra denních aktivit , 2015, 2020 psychózy Denní centra demence , 2015 Uživatelské organizace Nízkoprahová centra závislí Střediska rané péče Centra autistické děti dobré zkušenosti. Další skupinou jsou svépomocné a aktivizační programy, kde by bylo dobré zřídit centra sociálních aktivit pro psychózy, ale i denní centra pro pacienty s demencí. Není zde žádná uživatelská organizace, a podpora alespoň jedné takové organizace by byla velmi zapotřebí (je zde možnost vedení dialogu, nebo spíše tetralogu různých stran). Bylo by potřeba zřídit také jedno nízkoprahové centrum pro závislé, stejně tak jako středisko rané péče a středisko pro děti s autismem. Mezi službami, které zasahují do více resortů, jde především o již zmiňované případové vedení. Pro všechny služby z této sféry je společné, že působí v přirozeném prostředí pacientů a klientů. Tato služba jde za lidmi tam, kde žijí či pracují; nečeká se, až přijdou do ordinace nebo kanceláře. Tyto služby zajišťují buď komunitní psychiatrické sestry (jejich úkolem je monitoring zdravotního stavu, podpora perorální medikace, ale vlastně i rehabilitace v domácím prostředí) nebo sociální pracovníci, kteří v mnoha případech dělají totéž, ale jsou více zaměřeni na sociálně pracovní rehabilitaci a podporu v oblasti sociálního zabezpečení. Je velmi výhodné mít týmy smíšené ze sociálních pracovníků a zdravotních sester, protože se mohou velmi dobře doplňovat. Variantou case managementu jsou také adiktologové pro závislé. Pro děti potřebujeme asistenty, pro dementní pacienty gerontologické sestry. Služby z více resortů Typ případového vedení Resort Počet úvazků Časový plán Komunitní psychiatrické sestry Zdravotnický (2), 2015 (3), 2020 (4) Sociální pracovníci CM Sociální (2), 2015 (1) Adiktolog CM Protidrogový (3), 2015 (1) Asistenti (děti adolescenti) Sociální (3), 2015 (3), 2020 (4) Gerontologické sestry Zdravotnický (2), 2015 (3) Služby resortu školství už byly uvedeny; jde zejména o speciální programy v základních školách, nebo speciální mateřské školy pro děti s autismem a hyperkinetickým syndromem. Nelze se nezmínit o tom, že implementace koncepce má i svá rizika. Ta jsme se pokusili analyzovat pomocí focus groups s vedoucími regionálních služeb na pěti místech a následujícím dotazníkovým šetřením. Hlavními odhadovanými riziky této koncepce jsou rizika finanční (nesystémové financování sociálních služeb, možnost či nemožnost čerpat zdroje EU, neuzavření nových smluv ze strany zdravotních pojišťoven), organizační a koordinační (například změna strategie koncepce při vedení kraje, nevyjasněnost, právní subjektivity nových sociálních služeb, nepropojenost zdravotní a sociální péče). A samozřejmě také zapojení cílových skupin (nepřiznání příspěvků na péči pro DN, zaplnění služeb méně potřebnými klienty), zapojení lidských zdrojů (pro zřízení nových služeb nepotřebujeme jenom peníze, ale i kvalitně vzdělané profesionály, sestry, a sociální pracovníky) a zlepšení postojů veřejnosti. Závěrem bych rád zdůraznil, že jsme se dnes prezentovanou koncepcí pokusili dát odpovědi na otázku, které služby a pro koho jsou zapotřebí, kdyby bylo vhodné je zavést a kolik by to mělo přibližně stát. Na některé otázky však odpovědět nemůžeme: kdo přesně převezme za tyto služby zodpovědnost a bude je dále rozvíjet, kdo a odkud poskytne potřebné finanční zdroje.

10 10 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje ekonomická analýza Doc. Mgr. Ing. Martin Dlouhý, MSc., PhD., konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví Návrh kvantitativních změn ve využití služeb pro duševně nemocné Typ služby Současné využití (pacienti) Navržené využití (pacienti) Ambulantní péče Případové vedení Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnic Následná lůžková péče psychiatrické léčebny Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby Linky důvěry Denní stacionáře a psychoterap. programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství Mým úkolem je odpovědět na otázku, kolik nás bude stát, pokud nové služby pro osoby s duševním onemocněním skutečně zavedeme. Problém je, že na tuto otázku nelze přesně odpovědět už proto, že paradoxně neznáme, kolik nás tyto dnešní existující služby stojí. Prvním krokem proto musel být odhad, jaké jsou náklady na péči o duševně nemocné, v tomto případě v Karlovarském kraji, v současnosti. Taková data prostě k dispozici nejsou a nikdo je nesleduje, zvláště pak na pomezí zdravotnického a sociálního sektoru. Bylo proto třeba využít dílčích dat z ČSU, ze zdravotních pojišťoven a z ÚZIS, které popisují zdravotnickou část, jakož i dat z různých zdrojů o sociálních službách, kde je situace ještě méně přehledná. Dalším problémem je, že uvedené služby jsou financovány z různých zdrojů. Zvláště v sociálním sektoru existují některé dotace od krajů a od obcí, jinde zase fungují neziskové organizace, které žijí z příspěvků klientů a uživatelů, z grantových prostředků a ze soukromých zdrojů ve formě nadací. Součet těchto různorodých zdrojů neexistuje. Další záležitostí jsou náklady a úhrady. Například od zdravotních pojišťoven se dozvíme, kolik platily. To ale ještě vůbec nemusí znamenat, že známě skutečné náklady dané služby. Ostatně i samotné služby jsou velmi různorodé a i služby stejně nazývané se mohou navzájem v mnohém významně lišit. Tak např. na poradenství může mít jedna organizace diametrálně odlišné náklady než jiná, a nezbývá proto než pracovat s průměrem. U sociálních a sociálně zdravotních služeb jsou definice velmi široké, ve zdravotnictví je to o něco lepší, protože tam díky tlaku pojišťoven přece jen určitá standardizace existuje. Souhrnně řečeno vzhledem k uvedeným skutečnostem odhad současných i budoucích nákladů nemůže být a není dokonalý, je to však to nejlepší, co máme k dispozici. Následující tabulky a grafy ukazují, k čemu jsme dospěli. Je to nejprve přehled navrhovaných kvantitativních změn ve využití služeb pro duševně nemocné (současné versus navržené využití), dále časový harmonogram navrhovaných změn a konečně i odhad současných nákladů a nákladů předpokládaných v roce Transformace péče navržená v koncepci je rozdělena do tří etap; čísla v tabulce ukazují, kolik klientů by využívalo služby v jednotlivých etapách. Samozřejmě s vyšším počtem klientů porostou i náklady; v některých případech by se naopak mohlo dosáhnout i určitých úspor, ty však dnes nemůžeme odhadovat. Průběh transformace kapacit Typ služby Výchozí stav Ambulantní péče Léky na předpis Případové vedení Akutní lůžková psychiatrická péče Následná lůžková péče PL Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby (a linka důvěry) Denní stacionáře a psychoterap programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství

11 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 11 Odhad současných nákladů (419 mil. Kč) Pracovní rehabilitace 0,4 % Denní stacionáře a psychoterap. programy 0,1 % Krizové služby a linka důvěry 0,0 % Svépomocné a aktivizační programy 0,2 % Poradenství 0,1 % Ambulantní péče 4,3 % Léky na předpis 8,6 % Případové vedení 0,2 % Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnice 13,1 % Ústavní rezidenční služby 59,8 % Následná lůžková péče PL 13,2 % Rezidenční komunitní služby 0,1 % Odhad nákladů 2020 Pracovní rehabilitace 7,7 % Denní stacionáře a psychoterap. programy 1,6 % Krizové služby a linka důvěry 0,6 % Svépomocné a aktivizační programy 1,6 % Poradenství 1,0 % Ambulantní péče 4,0 % Léky na předpis 8,1 % Případové vedení 3,8 % Ústavní rezidenční služby 44,5 % Akutní lůžková psychiatrická péče nemocnice 12,1 % Následná lůžková péče PL 9,8 % Rezidenční komunitní služby 5,1 % Odhad současných nákladů, k němuž jsme došli, činí tedy 419 milionů Kč. Dominují v něm ústavní služby (služby, kde lidé stráví celý den, jsou samozřejmě dražší, než služby pojaté ambulantně nebo komunitně). Jak můžeme vidět, u některých služeb jsou minimální procenta (0,1 nebo 0,2). To znamená, že v Karlovarském kraji v podstatě neexistují. Druhý graf znázorňuje, jak by se změnilo rozložení jednotlivých typů služeb. Obraz by doznal proměn jak z hlediska služeb, tak samozřejmě i z hlediska nákladů. Služby, které bychom potom financovali, budou pestřejší a pokryjí tedy i pestřejší spektrum klientů. Podíl tradičních služeb, které zde v kraji rozvinuty jsou (ústavní a rezidenční služby a zdravotnictví), se zmenší, protože dojde k nárůstu služeb, které zde dosud neexistovaly. Nárůst by byl podle odhadů asi o jednu třetinu, což by bylo pokud jde o Karlovarský kraj a jeho velikost asi 144 milionů ročně. To ovšem neznamená, že půjde o třetinu navíc oproti současnosti zhruba polovina z toho je již někde ukryta. Klienti zde existují už dnes, a pokud nemohou konzumovat neexistující nebo nedostatečné služby, někdo je musí suplovat a také hradit. Rodinní příslušníci například suplují služby, které neexistují, a náklady se platí ve formě domácích činností nebo omezování jejich pracovní činnosti. Změní se tedy pouze to, že z těchto nákladů se stane služba a budou vidět. A kdo by měl vše zaplatit? Jak už jsem uvedl, část z toho (skryté náklady) hradí někdo již dnes. Část (zdravotní služby) budou samozřejmě hradit zdravotní pojišťovny, další část pak

12 12 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním kraj a obce (služby zdravotně sociální a sociální), dotace MPSV a konečně i klienti. Jak a kdo by přesně co platil, to je samozřejmě ještě ošemetnější otázka, protože dnes lze sotva říci, jak bude vypadat sociální a sociálně zdravotní systém roku Očekáváme, že sociální systém se bude i nadále měnit, a proto říci, kdo bude jakou část z oněch 144 milionů hradit, opravdu nemůžeme. Zřejmé ovšem je, že klienti a rodiny dnes hradí značnou část a je třeba se snažit o to, aby se na těchto dosud skrytých výdajích podíleli i další plátci. Závěrem lze konstatovat, že existují rozevřené nůžky mezi potřebami péče v kraji a jejím současným kapacitním a finančním zajištěním. Odhadovaný nárůst nákladů při realizaci koncepce rozšíření těchto služeb by však neměl být tak dramatický, aby ho nebylo možno financovat. Transformace péče o duševní zdraví v kraji znamená zvýšení celkových výdajů z odhadovaných 419 na 563 milionů Kč ročně, což znamená nárůst o 144 milionů Kč (+ 34 %). Část pokryje veřejné zdravotní pojištění, část bude nutno získat z veřejných rozpočtů (kraj, obce, MPSV) a část od uživatelů služeb.

13 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 13 Péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje vytvoření nových sociálních služeb MUDr. Jan Stuchlík, ředitel společnosti FOKUS Mladá Boleslav a konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví Fokus Mladá Boleslav je nestátní nezisková organizace, občanské sdružení, které pracuje od roku Začali jsme chráněnými dílnami, které se pak přetransformovaly do sociálně terapeutických dílen. Postupně přibývaly programy sociální rehabilitace a také programy zaměřené na bydlení jak chráněného, tak podporovaného. Pro Fokus Mladá Boleslav je však typický především model case managementu. Jádrem služeb je tým, který je složen ze zdravotních sester a sociálních pracovníků dnes sedmičlenný. Přes něj přicházejí všichni klienti, ať už z domova, na doporučení příbuzných či doporučení ošetřujících lékařů, anebo ti, kteří jsou kontaktováni během hospitalizace. Členové týmu pomáhají klientovi naplánovat další péči a služby, a řeší s ním jakékoli eventuální problémy. Někdy nejde ani tak o služby, jako o vyjednávání s rodinou. Ideální je, když takovýto model zajišťující integraci služeb funguje na dvou úrovních. Na úrovni koordinace služeb shora, kdy se v rámci regionu zástupci služeb potkávají v nějakém koordinačním týmu, a potom na úrovni klienta, kdy ho někdo službami provází a pomáhá mu v nich najít cestu. Údaje za loňský rok ukazují, že máme zaregistrováno je denáct sociálních služeb, v jejichž rámci jsme poskytovali péči 413 klientům. Osmdesát procent z nich má diagnózu schizofrenie nebo jiného vážného duševního onemocnění. Kromě sociálních služeb jsme se v loňském roce pustili do něčeho, co pro nás není úplně tradiční otevřeli jsme nový provoz pro zdravotně postižené s osmdesáti pracovními místy v automobilce Škoda. Jedná se o společný projekt s automobilkou Škoda, který není původně určen pro duševně nemocné, nicméně v tuhle chvíli už máme první dva klienty s duševní poruchou. Tato aktivita nám navíc výrazně zlepšuje ekonomickou stabilitu organizace. Pokud jde o personál, měli jsme na začátku tohoto měsíce 189 zaměstnanců. A jak je to s financováním? Loňské dotace na poskytování služeb činily 9,3 milionů Kč. Příspěvky klientů na chráněné a sociální bydlení činí (protože v cílové skupině duševně nemocných klientů není posuzování příliš šťastné) pouze asi Kč, čili spíše zanedbatelnou částku. Dále získáváme finance z Operačního programu lidské zdroje a zaměstnanost, samozřejmě příspěvky od úřadu práce na zaměstnávání zdravotně postižených, a konečně jsou zde i vlastní tržby a sponsorské dary. Dohromady je to asi 40 milionů Kč, takže dlouhodobě si na to, co děláme, vyděláváme přes polovinu prostředků jinak než z veřejných prostředků. S těmito zkušenostmi, zázemím a výše uvedenými záměry nyní nabízíme své služby také Karlovarskému kraji.

14 14 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním Z diskuse Mgr. Jiří Pilař, ředitel GI projektu: Rád bych se podíval na problematiku z hlediska plánování sociálních služeb jako takových, protože se v této oblasti v Karlovarském kraji pohybuji už více než deset let. Chtěl bych uvést, že se podařilo nastavit systém koncepční práce v sociální oblasti, vytvořil se Střednědobý plán rozvoje sociálních služeb na území Karlovarského kraje na období let , a máme také dobrou představu o tom, co bude potřeba v nejbližších letech. Při tvorbě střednědobého plánu sociálních služeb jsme cíleně odsunuli oblast péče o osoby s duševním onemocněním, a to proto, aby se nám podařilo do této problematiky zapojit zejména odbornou veřejnost zdravotnických i sociálních služeb, protože ty se zde potkávají velmi těsně. Z dostupných statistik i ze zkušenosti všichni víme, že osob s duševním onemocněním, které potřebují pomoc a péči, je značné množství a že tuto péči je nutno systematizovat. Zatím nemáme mnohé věci zajištěny, takže bych chtěl vyzvat všechny, aby se pokusili podílet na rozvoji těchto služeb, ale zejména na informovanosti veřejnosti. Jsem velmi rád, že byl tento projekt zahájen. Nyní se všichni společně snažme, aby se nám podařilo krásné vize, o nichž se zde hovořilo, dotáhnout do reálné podoby. MUDr. Vladislav Žižka, ředitel psychiatrické léčebny Dobřany: Tým, který zpracovával tuto koncepci, je velmi zkušený, a já bych se rád zeptal pouze na to, zda při své práci zohlednili Národní koncepci péče o duševně nemocné s demencí jako takovou a o pacienty s Alzheimerovou chorobou, která je velmi precizně a detailně zpracována. Je v ní mj. uvedeno, kolik má být rehabilitačních center, poradenských center, počítá se tam i s velkým množstvím sociálních služeb a s tím, že značná část péče by byla poskytována také v domácím prostředí formou komunitní péče a ve stacionářích. Výrazná pozornost je věnována i destigmatizaci. Navíc se tam pamatuje i na školy a na to, že se musí změnit postoj celé veřejnosti ke starším občanům. Že stáří je nutno pojímat jako normální část lidského života, nikoli jako chorobu. Také na Ministerstvu práce a sociálních věcí a pod gescí Ministerstva zdravotnictví probíhá příprava nové koncepce následné péče, a jistě existují i další aktivity a iniciativy. Proto by asi bylo záhodno, kdyby existoval nějaký koordinační výbor, který by tyto různé progresivní koncepce spojoval. MUDr. Ondřej Pěč, konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví: Je pravda, že více jsme asi přihlíželi ke koncepci psychiatrické péče, než ke koncepci demencí, takže děkujeme za upozornění; určitě budeme koncepci dále aktualizovat. Myslím, že destigmatizaci je potřeba dělat stále a bez umdlení, a to na mnoha úrovních a cíleně na konkrétní skupiny populace. MUDr. Václav Ferus, primář psychiatrického oddělení nemocnice Ostrov: Za Nemocnici v Ostrově bych především chtěl říci, že se snažíme ošetřit všechny pacienty, které nám kraj posílá. Snažíme se dělat, co je v našich silách, takže léčíme prakticky celé spektrum diagnóz a zejména akutní klienty tak, jak je to možné v nemocničním zařízení. V loňském roce to bylo 700 klientů, čili v průměru dva na den. Já jsem velmi rád, že se teď v našem regionu vytváří určitá síť, která může na to, co se u nás s klientem začne dělat, navazovat. Pokud taková síť neexistuje, lze nejvýše roztočit systém otáčivých dveří, ale nikoli takového klienta úplně uzdravit. MUDr. Jiří Bartoš, ambulantní psychiatr a zástupce regionální sociální služby Res Vitae: Zaznělo zde, že byly zmapovány služby v Karlovarském kraji a definována potřeba sociálních i zdravotních služeb pro duševně nemocné. Byly uvedeny i první kroky, které jsou k realizaci nových služeb potřebné, a lze tedy s potěšením konstatovat, že projekt se posouvá do realizační fáze. V této fázi je velmi nutné sledovat, kde se nacházejí lidské zdroje a kde jsou možná centra vzniku potřebných aktivit. Pokud tato centra existují, je velmi důležité povzbuzovat je, kde naopak neexistují, je nutné podporovat a koordinovat jejich vznik. Rád bych zde upozornil na to, že v organizaci Res Vitae máme linku důvěry, a tak mě oslovilo, že v rámci tohoto projektu existovala několik dní linka, která se řídila z Prahy, zabývala se destigmatizací a měla dobrý ohlas. My totiž můžeme naplánovat, že je potřebných tolik a tolik stacionářů ale je možné, že se nenaplní, protože lidé tam nebudou chtít. V tomto případě měla linka velký úspěch a tak mě napadlo, že v tomto ohledu by bylo dobré pokračovat. Naše organizace by se k tomu mohla přihlásit, protože poradenská linka, která by pokračovala v destigmatizaci, v poskytování informací o stávajících sociálních službách a v jednoduchých radách a edukaci, je v kraji velmi potřebná. Souhlasím s tím, že destigmatizace musí být stálá aktivita a nemá být omezená pouze na jednorázové akce.

15 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 15 Dále bych rád ocenil, že psychiatrie v Ostrově staví celé nové, velmi moderní oddělení. Celá řada duševně nemocných lidí se totiž nerada léčí jen proto, že mají špatný zážitek z akutního stavu. Pokud se budou léčit v lepších, kulturnějších podmínkách, je větší naděje, že se nám s nimi bude lépe pracovat. Konečně bych se přimlouval za to, aby se už v zárodku tohoto projektu podařilo rozšířit počet komunitních psychiatrických sester. Jak zde již bylo připomenuto, máme v kraji špatnou dopravní obslužnost a o řadu velmi nemocných pacientů přicházíme jen proto, že prostě do ordinace nedojedou. Když je někdo vážně duševně nemocný, tak i cesta autobusem, která trvá několik hodin, je pro něj naprosto nezvladatelnou záležitostí. Bc. Joža Lokajíček, vedoucí odboru zdravotnictví Krajského úřadu Karlovarského kraje: Já na zde presentovaném projektu oceňuji, že zdůrazňuje nutnost provázání sociální a zdravotní sféry. Mám pocit, že projekty tohoto typu mohou nám jako garantům poskytování péče pomoci v potřebném tlaku na nejdůležitější hráče v této sféře zdravotní pojišťovny. V léčebnách i v sociálních ústavech vidíme snahu kategorizovat člověka nějakým způsobem na jednu či druhou stranu. Myslím si proto, že zmapování skutečných zdravotních a sociálních služeb a potřeb s důrazem na souvislost obou oblastí by mohla krajům v tlaku na úpravu legislativy i financování velmi pomoci. Pokud jde o náš odbor, může k řešení problematiky přispívat jen v omezené míře, nicméně už jsme avizovali snahu najít a poskytnout i určité finanční prostředky. Budeme např. přispívat na to, abychom mohli hned od počátku angažovat do tohoto projektu komunitní psychiatrické sestry. Druhá věc je samozřejmě personální otázka, protože lidí je v této sféře velmi málo, stejně jako ve zdravotnictví obecně. Jinak platí, že sice budeme velmi rádi tento projekt podporovat, ale dotáhnout do finále ho bez pochopení plátců sami dotáhnout nemůžeme. MUDr. Jan Pokštefl, vedoucí oddělení kontroly a revize Všeobecná zdravotní pojišťovna. Bylo řečeno, že bychom měli najít peníze, ale pokud znáte letošní situaci, tak ta je úplně tristní. Já si samozřejmě dovedu spočítat, kolik budou stát dvě komunitní sestry. To je jednoduché. Mají čtyři výkony, které bychom platili podle sazebníku. Než jsem sem přišel, představoval jsem si, že uslyším: budeme se starat o lidi v jejich domácím prostředí a doktor Žižka zavře S tím by se mi počítalo lépe. Ale celý projekt je naprosto extenzivní. Nepočítá s tím, že by se jakákoli kapacita zavřela všechno se má jenom rozšířit. A vzhledem k tomu je velice těžké říci, kde a jak se na to vezmou peníze. Další věc, kterou bych chtěl říci, se týká provázanosti sociálních a zdravotních oblastí. I my s tím máme opravdu špatné zkušenosti; dohadujeme se, co je sociální a co je zdravotní, protože co je zdravotní, proplácejí pojišťovny, co je pečovatelské, hradí či připlácejí lidé sami. Není to tak, že bychom nechtěli platit, co nám patří, ale bráníme se logicky snaze zařadit do oblasti zdravotnictví co nejvíce služeb za každou cenu. Ideální řešení by byla zdravotně sociální lůžka tam by se platil paušál, my tam dáme 30 %, sociální 70 %, a nebudeme se o ničem dalším dohadovat. Ale to je hudba budoucnosti. Pokud jde o projekt, o němž dnes jednáme, považuji ho za dobrý a souhlasím s ním. Na druhé straně ovšem musím říci, že s financováním to zcela jednoduché nebude. Marcela Hlisníková, Občanské sdružení Paprsek (sdružení příbuzných osob s duševním onemocním): Ráda bych vás pozdravila za armádu lidí, kteří jsou na druhé straně, a já bych byla nerada, aby na té druhé straně zůstali. Všechno jsem poslouchala a něco k tomu za sebe doplním. Možná to bude trochu chaotické, ale snad to splní to, abyste se vy něco dozvěděli a my si zase trochu polepšili. Naše sdružení existuje asi 15 let, takže jsme už z minulého tisíciletí. A už asi v polovině té doby, kdy jsme se pohybovali v okruhu lidí s diagnózou a jejich rodinných příslušníků, jsme zjistili, že sami si nikde nic nevykopeme. Že to opravdu chce, aby se toho ujal někdo shora. To se teď stalo a my to velmi nadšeně vítáme. Když někde na veřejném prostoru, dejme tomu na tramvajové nebo autobusové zastávce, budou stát tři lidé, vozíčkář, slepec a člověk s duševní chorobou, rozhodně každý spíše pomůže těm prvním dvěma, než tomu třetímu. Člověk s psychiatrickou diagnózou ale může mít problém už s tím do autobusu vůbec nastoupit. A když někoho požádá o pomoc, ten se na něj podívá a řekne si, že je buďto zfetovaný, opilý nebo nějak divný. Raději rychle nastoupí do autobusu a bude rád, když odjede. Z úst psychiatrů jsem už několikrát slyšela, že tato diagnóza může každého potkat přes noc. Prostě nějak přestane fungovat chemie v našem mozku a člověk se už veze. Jeden čas jsem řešila otázku, jak se to mohlo stát v mé rodině, co jsem udělala špatně, jak jsem to zavinila Chválabohu, že odborníci ze mne tento problém sejmuli, když mi vysvětlili, že jde o chorobu jako každou jinou. Zde bych chtěla říci, že naše skupina souzní s tím, co jste zde presentovali a co jste začali realizovat. Proto děkuji, že jsme i my byli pozváni k tomuto kulatému stolu a těším se na další vývoj, byť i s nejrůznějšími riziky. Mgr. Jiří Hort, Občanské sdružení Kotec: Naše občanské sdružení se věnuje primární, sekundární a terciární prevenci návykového chování. Nepracujeme však jen s vlastními postiženými osobami, ale i s jejich rodinami. V podstatě realizujeme čtyři služby sociální prevence dle zákona o sociálních službách, a to na okrese Sokolov, Cheb a Tachov. Jako sociální služba jsme často na pomezí resortů, a bohužel často to také podle toho vypadá a dopadá. Jsem přesvědčen, že pro oblast užívání návykových látek má primární prevence zásadní význam, nicméně bohužel v tuto chvíli primární prevence užívání návykových látek nebo šíře rizikového chování není ze strany ústředních orgánů dotažena do konce a hlavně je nedostatečně financována. V podstatě peníze, které dostáváme pro oblast primární preven-

16 16 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním ce užívání návykových látek, stačí možná na čtyři školy v celém regionu, což je zcela nedostatečné. Rozvíjíme programy pro druhý stupeň základní školy, ale aby primární prevence měla smysl, měli bychom začít mnohem dřív, než v pubertě. Navíc se bohužel negativně mění i společenské klima nejen tabák a alkohol, ale teď už vlastně i marihuana, jsou u nás společensky tolerovány. A to už se vlastně dostávám na další přesah našich aktivit směrem k ministerstvu vnitra a tedy k represivním aktivitám, které jsou ve vztahu k lidem de facto nemocným velmi sporné. Byli jsme proto velmi rádi, že jsme se mohli do projektu zapojit nejen my, ale i naši klienti, a že proběhly focus groups, ve kterých bylo možno vyjádřit se k tomu, jaké služby v kraji chybí a jaké by bylo třeba budovat. Já za sebe skutečně můžu říci, že velkou roli hraje dostupnost, ať už dopravní, nebo to, že služba pro klienty, se kterými pracujeme, není právě v lokalitě, kde se nacházejí, protože oni do zařízení dojíždět nebudou. Máme terénní program, který skutečně pracuje s klienty v terénu, a mohl bych na řadě kasuistik doložit, že do dalšího zařízení, kterým je nízkoprahové K centrum, se dostane jenom malá část lidí. Takže důraz je třeba klást opravdu především na terénní program, přes který můžeme motivovat a provázet klienty v dalších krocích, které je čekají. Proto jsem moc rád, že se zde hovořilo o terénních službách. A když už jsem se zmínil o přesazích, budu rád, když se case management (s nímž máme zkušenosti v oblasti podpory rodin s dětmi) rozšíří i na další oblasti. MUDr. Jiří Bartoš, ambulantní psychiatr a zástupce regionální sociální služby: Já bych rád zdůraznil význam dobrovolnických organizací, jako je občanské sdružení Paprsek. Přínos takovýchto organizací, které sdružují rodiče a přátele duševně nemocných, ale také odborníky a lidi, kteří se pohybují v blízkosti duševně nemocných, je velký. Populace, která je oslabena, tvoří vysoké procento, a sama se nedokáže prosadit. Duševně nemocní se dokonce prosazují mnohem hůře než např. vozíčkáři. Proto je na nás, abychom za ně bojovali. Účastnice z publika: Ráda bych se zeptala, zda se nějakým způsobem řešilo nebo se připravuje vzdělávání odborného zdravotnického personálu, sester. Byly např. osloveny zdravotnické školy v Karlových Varech nebo v Chebu? Mgr. Barbora Wenigová, ředitelka Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví: V tomto projektu se se vzděláváním zdravotnických sester nepočítá, ale vůbec ne proto, že by vzdělávání zdravotních sester nebylo potřeba nebo že bychom práci zdravotních sester podceňovali. Tento projekt je primárně cílen na sociální služby a na vzdělávání sociálních pracovníků, protože je právě z této sféry financován. Nicméně už zde bylo řečeno, že odbor zdravotnictví Krajského úřadu Karlovarského kraje a já budu doufat, že někdy v budoucnu přece jenom i pojišťovny nám zdravotní sestry, psychiatrické sestry, pomohou zavést alespoň pilotně. Paní Hrdinová, Západočeský Paprsek: Naši klienti, když zestárnou, nemají možnost se začlenit do normálního domova důchodců. Většinou skončí v Dobřanech, kam se za nimi příbuzní, kteří rovněž stárnou, vůbec nedostanou. Počítá se s tím, že by byl v budoucnu také nějaký domov důchodců pro psychicky nemocné lidi? MUDr. Vladislav Žižka: Cesty jsou dvě. Byly a jsou domovy důchodců a ústavy sociální péče, kde jsou slušní a kde by takové pacienty mohli mít. Ale oni je tam nemají, protože se urputně drží toho, že v zastaralém zákoně č. 20 je napsáno, že duševní choroba je kontraindikací přijetí. Řešením by byl nový zákon, který připravuje ministerstvo práce a sociálních věcí, s gescí ministerstva zdravotnictví, a který by měl začít platit v roce MUDr. Ondřej Pěč, konzultant Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví: Já si dovolím ještě jednu poznámku k naší koncepci, a sice že na základě šetření potřebnosti byla vyhodnocena potřeba komunitní péče, což není domov důchodců. Je to vlastně typ skupinového bydlení pacientů s duševním onemocněním, kde je vše utvářeno tak, aby to co nejlépe odráželo podmínky běžného života. Jinou otázkou je ovšem také financování, což by ale bylo téma na samostatnou konferenci. Moderátor Mgr. Jaroslav Hořejší: Dovolte, abych na závěr dnešního jednání poděkoval představitelům Karlovarského kraje a pracovníkům Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví, v čele s magistrou Barborou Wenigovou a jejími kolegy a kolegyněmi, kteří připravili dnešní zasedání, všem přednášejícím a diskutujícím, a samozřejmě vám všem, účastníkům této konference. Mně nezbývá, než vám popřát, aby se vám v tomto kolektivu společně podařilo něco pro pacienty tohoto regionu, udělat, protože tím uděláte hodně i pro své duševní zdraví. Práce, která přináší nějaký efekt, je totiž tím nejlepším lékem.

17 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 17 Shrnutí Karlovarský kraj realizuje v letech projekt, zaměřený na osoby s duševním onemocněním. V rámci tohoto projektu se zmapoval stav péče o tyto osoby a byla navržena Koncepce péče o osoby s duševním onemocněním do roku V koncepci jsou stanoveny priority rozvoje služeb pro tuto cílovou skupinu v sociální a zdravotnické oblasti do roku V rámci projektu budou vytvořeny modely čtyř služeb s podrobnou metodikou pro jejich fungování a dvě nejpotřebnější budou během projektu zaregistrovány. Projekt je unikátní v tom, že péče o osoby s duševním onemocněním je zde poprvé systematicky řešena shora z iniciativy samosprávy, nikoliv z terénu od poskytovatelů, jak tomu bylo a je v dalších krajích. Kontextem pro projekt je prevalence duševních onemocnění. V současnosti se odhaduje, že v rozmezí jednoho roku trpí některou z duševních chorob nejméně 30 % Evropanů středního věku. Nejrozšířenějšími duševními poruchami jsou úzkostné stavy a deprese; u obou těchto diagnóz se do budoucna předpokládá nárůst jejich výskytu. Navíc z deseti nemocí, které se nejvyšší měrou podílejí na počtu dní strávených v pracovní neschopnosti v produktivním věku, je sedm psychiatrických. V samotném Karlovarském kraji bylo v letech v péči psychiatrických ambulancí, psychiatrického oddělení nemocnice Ostrov a Psychiatrické léčebny Dobřany, zhruba osob (tj. 3 % obyvatelstva kraje). Podle statistik a epidemiologických studií lze předpokládat, že existuje také velká tzv. skrytá nemocnost, která může toto číslo znásobit až pětkrát. Celkový počet obyvatel s duševními potížemi v Karlovarském kraji tak může být až osob. Další důležitou okolností jsou mezinárodní i české strategické dokumenty, které prosazují rozvoj komunitní péče. Pro Karlovarský kraj na období je to zejména Střednědobý plán rozvoje sociálních služeb, v němž je podpora péče o osoby s chronickým duševním onemocněním zakotvena jako zvláštní priorita. Na základě této zvláštní priority bylo plánem stanoveno, že do konce roku 2010 bude provedena analýza stavu péče o osoby s chronickým duševním onemocněním a následně bude vytvořen návrh tvorby a rozvoje systému sociálních služeb pro tuto cílovou skupinu. Výsledkem mapování stavu služeb bylo zjištění, že Karlovarský kraj je na tom v rozvoji komunitní péče ze všech krajů nejhůře; nedostatky byly zjištěny v oblasti jak zdravotní, tak i sociální. Co se týče sociálních služeb situace je následující: Z hlediska diagnóz se ukázalo dobré pokrytí sociálních služeb pro osoby s mentální retardací a organickými poruchami, a to služeb celoročních pobytových (ústavních). Do jisté míry existují a potřeby klientů naplňují i služby kontaktní a protidrogové. Naopak všechny ostatní služby svépomocné/sociálně aktivizační služby, poradenské, sociální pracovníci pracující systémem případového vedení, pracovní rehabilitace, rezidenční služby/ pobytové služby umístěné v komunitě, krizové služby, služby pro klienty s psychotickými a návykovými poruchami a ostatními duševními poruchami prakticky chybějí. Ze zdravotních služeb v kraji zcela chybějí lůžka následné péče a krizové centrum, stejně jako psychiatrické sestry. Ne dostatek je i služeb pro seniory a děti s psychickými poruchami. Koncepce péče o osoby s duševním onemocněním se dotýká obecného charakteru služeb a jejich kvalitativních znaků. Dále obsahuje část kvantitativní, stanovující, jaké typy služeb zejména z oblasti zdravotnictví a sociálních služeb by se měly rozvíjet a v jakém množství.*- Obecný charakter služeb: Pokud začneme obecným charakterem služeb, tak se jako žádoucí ukazuje: Informovanost o duševních poruchách (napomáhající destigmatizaci) Provázanost Mobilita Prevence Navrhované typy služeb: Služby v resortu zdravotnictví Druh programu Kapacita Časový plán Denní stacionář psychózy 45 míst 1 2 zařízení + 18 míst od míst od 2015 Denní stacionář úzkostné poruchy 25 míst + 15 míst od zařízení Denní stacionář doléčovací pro závislé 25 míst + 25 míst od zařízení Denní stacionář organické p. /demence/ 35 míst + 35 míst od zařízení Psychoterapeutické středisko děti 20 míst + 20 míst od zařízení Druh ambulantní péče Počet úvazků Časový plán Ambulantní psychiatr dospělí , 2015 Ambulantní psychiatr děti Ambulance pro léčbu závislostí Ambulance sexuologická Ambulance psychoterapeutická (psychiatr) Klinický psycholog , 2015

18 18 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním Mezi službami resortu sociálních věcí měly velkou prioritu tyto služby (za lo mítkem jsou uvedeny služby dle terminologie zákona o sociálních službách): Typ rezidenční komunitní služby/pobytové služby umístěné v komunitě Lůžka/zařízení Časový plán Komunitní bydlení psychózy a afektivní poruchy/chráněné bydlení skupinového typu (3) a domov se zvláštním režimem (1) pro osoby s chronickým duševním onemocněním ( 51) Tréninkové byty psychózy a afektivní poruchy/chráněné bydlení (formou bytů pro 2 4 uživatele) pro osoby s chronickým duševním onemocněním ( 51) Pobyty děti a adolescenti/terapeutická komunita ( 68) nebo týdenní stacionář pro děti a adolescenty trpící duševní nemocí ( 47) + 80/ (1), 2015 (1), 2020 (2) + 30/ (10), 2015 (10), 2020 (10) + 20/ (20) Terapeutická komunita závislosti/terapeutická komunita pro osoby závislé na návykových látkách ( 68) + 30/ Terapeutická komunita poruchy osobnosti/terapeutická komunita pro osoby s chronickým duševním + 30/ onemocněním ( 68) Typ pracovní rehabilitace Pracovníci/zařízení Časový plán Chráněné dílny psychózy/sociálně terapeutické dílny pro osoby s chronickým duševním onemocněním ( 67) (část kapacity je možno realizovat mimo režim sociálních služeb formu chráněných dílen) Přechodné zaměstnávání/sociální rehabilitace ( 70) zajištující podporu klientům při krátkodobém zaměstnání na částečně chráněných místech Podporované zaměstnání/sociální rehabilitace ( 70) zajištující podporu klientům při krátkodobém zaměstnání na běžných pracovních místech Typ Svépomocné a aktivizační programy/sociálně aktivizační služby Centra denních aktivit psychózy a afektivní poruchy /Sociálně aktivizační služby pro osoby s chronickým duševním onemocněním ( 66) + 30/ (6), 2015 (12), 2020 (12) + 20/ (5), 2015 (5), 2020 (10) + 20/ (5), 2015 (5), 2020 (10) Počet zařízení Časový plán , 2015, 2020 Denní centra organické poruchy/sociálně aktivizační služby pro osoby s demencemi ( 66) , 2015 Uživatelské organizace/sociální rehabilitace ( 70), sociální poradenství ( 37) nebo sociálně aktivizační služby poskytované svépomocnými organizacemi uživatelů Nízkoprahová centra závislí/kontaktní centra osoby závislé na návykových látkách ( 59) Střediska rané péče/střediska rané pro rodiče dětí s duševním onemocněním ( 54) Centra děti trpící autismem/centra sociální rehabilitace ( 70) pro děti trpící duševní poruchou (autismus apod.) Mezi službami, které zasahují do více resortů, jde především o Služby z více resortů Resort Počet úvazků Časový plán Typ případového vedení Komunitní psychiatrické sestry Zdravotnický (2), 2015 (3), 2020 (4) Sociální pracovníci Case manager Sociální (2), 2015 (1) Adiktolog Case manager Protidrogový (3), 2015 (1) Asistenti (děti adolescenti) Sociální (3), 2015 (3), 2020 (4) Gerontologické sestry Zdravotnický (2), 2015 (3) V resortu školství jsou prioritou speciální programy v základních školách, nebo speciální mateřské školy pro děti s autismem a hyperkinetickým syndromem. Průběh transformace kapacit Typ služby Výchozí stav Ambulantní péče Léky na předpis Případové vedení Akutní lůžková psychiatrická péče Následná lůžková péče PL Rezidenční komunitní služby Ústavní rezidenční služby Krizové služby (a linka důvěry) Denní stacionáře a psychoterap. programy Pracovní rehabilitace Svépomocné a aktivizační programy Poradenství

19 Regionální koncepce péče o osoby s duševním onemocněním 19 Služby, které budou vytvořeny v roce 2011: Realizované služby Popis služby Nízkoprahový docházkový program typu centrum denních aktivit. Možnost přijít bez předchozí domluvy, být s ostatními. Nabídka základní pracovní rehabilitace (jednoduchá, často obměňovaná výroba). Nácviky dovedností (komunikace, vaření atd.). Nabídka sportovních a zájmových aktivit dle aktuálního zájmu uživatelů a dispozice personálu. Terénní program case management (systematická a dlouhodobá práce s klientem na základě rehabilitačního plánu, zapojování dalších lidí rodiny a přátel klienta, profesionálů poskytujících podporu či péči). Možnost pracovat s klientem v jeho domácím prostředí, po tréninku personálu možnost asertivně kontaktovat obtížně spolupracující uživatele na základě požadavků rodinných příslušníků nebo ambulantních psychiatrů. Intenzivní case management s cílem udržet uživatele v jeho vlastním prostředí v rodině, v samostatném bytě. Služba je potřebná jen pro malou část cílové skupiny. Navíc podle zákona o sociálních službách její poskytování vyžaduje písemnou smlouvu s uživatelem, což může být v některých případech překážka, překážkou může být i nutnost úhrady z příspěvku na péči přitom stejné intervence lze poskytovat v rámci sociální rehabilitace na základě ústní smlouvy. Registrovaná tato služba bude až ve chvíli, kdy pro ni budeme mít konkrétní příjemce. Typ služby (pro registraci) Sociální rehabilitace ambulantní forma Sociální rehabilitace terénní forma Podpora v samostatném bydlení Úvazky Začátek 2,0 Plná kapacita 3,0 Kapacita Počty uživatelů Začátek 10 denně Začátek 2,0 Začátek 10 Plná kapacita 6, Začátek 0 Začátek 0 Plná kapacita 15 denně Plná kapacita 12 uživatelů/1 pracovníka (70) Plná kapacita 1,0 Plná kapacita 5 Teoreticky připravené služby Operační manuál služby, plán vzdělávání personálu Popis služby Typ služby (pro registraci) Kapacita Úvazky Počty uživatelů Pracovně rehabilitační programy Socioterapeutická dílna 3, Chráněné bydlení Chráněné bydlení 2,0 4,0??? (dle ubytovací kapacity) Jádrem služeb je tým, který je složen ze sociálních pracovníků. Přes něj přicházejí všichni klienti, ať už z domova, na doporučení příbuzných či doporučení ošetřujících lékařů, anebo ti, kteří jsou kontaktováni během hospitalizace. Členové týmu pomáhají klientovi naplánovat další péči a služby, a řeší s ním jakékoli eventuální problémy. Někdy nejde ani tak o služby, jako o vyjednávání s rodinou. Principem práce je především model case managementu. Závěrem bychom rádi zdůraznili, že jsme se dnes prezentovanou koncepcí pokusili dát odpovědi na otázku, které služby a pro koho jsou zapotřebí, kdy by bylo vhodné je zavést a kolik by to mělo přibližně stát. Na některé otázky však odpovědět nemůžeme: kdo přesně převezme za tyto služby zodpovědnost a bude je dále rozvíjet, kdo a odkud poskytne potřebné finanční zdroje.

20