Compliance u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Compliance u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin Bakalářská práce Jana Rejnušová Vedoucí práce: Mgr. Jana Straková, Ph.D. Brno 2016

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a všechny využité literární a elektronické prameny, které jsem použila, jsem uvedla v závěrečném seznamu použitých zdrojů. V Brně, dne Jana Rejnušová

3 Poděkování Děkuji Mgr. Janě Strakové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce a cenné rady při jejím zpracování. Dále můj dík patří všem pacientům, kteří obětovali svůj čas a jako respondenti se zapojili do výzkumu.

4 OBSAH ÚVOD ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN AKUTNÍ ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN CHRONICKÁ ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN ETIOPATOGENEZE ATEROSKLERÓZY DOLNÍCH KONČETIN Ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy Neovlivnitelné rizikové faktory DIAGNOSTIKA ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONČETIN Lékařská anamnéza Fyzikální vyšetření Zobrazovací metody Laboratorní vyšetření Instrumentální vyšetření Hodnocení dle Fontaina TERAPIE Konzervativní léčba Endovaskulární a chirurgická terapie OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ S ICHDK POSOUZENÍ DIAGNOSTIKA Možné ošetřovatelské diagnózy PLÁNOVÁNÍ REALIZACE VYHODNOCENÍ COMPLIANCE POSTOJ NEMOCNÉHO K NEMOCI FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ COMPLIANCE Povaha léčení Typ onemocnění Osobnost pacienta Osobnost zdravotníků Metody pro zlepšení compliance

5 4 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY METODIKA VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA DISTRIBUCE A NÁVRATNOST DOTAZNÍKŮ ANALÝZA VÝSLEDKŮ DISKUSE NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION POUŽITÁ LITERATURA POUŽITÉ ELEKTRONICKÉ ZDROJE SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

6 ÚVOD Tématem mé bakalářské práce je Compliance u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin, tedy jak pacienti celkově spolupracují, podílejí se na léčbě a dodržují lékařem doporučená opatření či postupy, které jim mohou pomoci ke stabilizaci onemocnění, jeho zlepšení, či zlepšení komplikací doprovázejících toto onemocnění. Na individuální praxi jsem byla na oddělení cévní chirurgie. Byla jsem svědkem dobře i hůře končících případů defektů na dolních končetinách, u převazů nekrotizující tkáně dolních končetin, starala jsem se o pacienty po právě amputované končetině. A všechny tyto případy byly převážně důsledkem ischemické choroby dolních končetin. A otázka, kterou jsem si tehdy kladla, zda takový stav byl nutný, mě přivedla k nápadu zpracovat tuto problematiku v rámci bakalářské práce. Ischemická choroba dolních končetin patří k onemocněním, která se dají z velké části ovlivnit zdravým životním stylem, a není to takový způsob životosprávy, o kterém by člověk nevěděl, že je zdraví prospěšný a týkal by se prevence pouze před tímto onemocněním. Je to způsob životního stylu, v dnešní době velice dobře známý a čím dál více publikovaný, aby se lidem dostal co nejvíce do paměti a žili podle něj. Životní styl pro snížení rizika vzniku kardiovaskulárních chorob, tedy i ischemické choroby dolních končetin. A jelikož kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastějším onemocněním vedoucím ke smrti, klade se na propagaci jejich prevence (předcházení vzniku aterosklerózy) velký důraz. Slyšíme a vidíme to všude: důležitost zanechání kouření, dostatečná fyzická aktivita, zdravá a pestrá strava, redukce tělesné hmotnosti aj. Každý už to zná nazpaměť, ale stále můžeme vidět, že to některým nestačí a žijí bez zodpovědnosti k vlastnímu zdraví. Dokud je člověk zdravý, takové věci jako zdravý životní styl příliš neřeší a mávne nad ním rukou. Co se však stane, když přijdou potíže? Zamyslí se nad sebou a začne žít jinak? Zdravěji? Právě touto problematikou jsem se zabývala ve své práci a pozorovala změny u klientů poté, co se u nich začala projevovat ischemická choroba dolních končetin a začala jim do jisté míry komplikovat život. Ať už bolestí, sníženou pohyblivostí nebo tvořícími se defekty na dolních končetinách. 6

7 V teoretické části jsem se zabývala obecnou charakteristikou onemocnění, jeho etiopatogenezí, možnými rizikovými faktory pro vznik aterosklerózy a jejího rozvoje. Dále jsem se zabývala diagnostikou a léčbou, ať už chirurgickou nebo konzervativní, zahrnující právě úpravu životosprávy. Krátce jsem se v práci také zaměřila na ošetřovatelský proces, konkrétněji jaké ošetřovatelské diagnózy se u pacientů mohou nejčastěji vyskytnout. Jako poslední mám zmíněnou problematiku compliance. V empirické části jsem použila dotazníkové šetření pro zjištění míry compliance u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin. 7

8 vznik. 2 Onemocnění se dle klinického obrazu dělí do dvou forem, na akutní 1 ISCHEMICKÁ CHOROBA DOLNÍCH KONČETIN Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je onemocnění, jehož důsledkem je tkáň dolních končetin nedostatečně prokrvená a tedy nedostatečně vyživovaná a okysličovaná. Vyznačuje se bolestí končetin, možným vznikem defektů až ztrátou končetiny, která může končit až smrtí. 1 Výskyt onemocnění stoupá s věkem (prevalence asymptomatického stadia je 3-10 %, ve věku nad 70 let stoupá na %, klaudikačního stadia je ve věku 40 let 3 % a ve věku 60 let 6 %) a postihuje častěji muže. Nejčastější příčinou onemocnění je ateroskleróza, proto jsou postiženi především jedinci s rizikovými faktory pro její a chronickou ischemickou chorobu dolních končetin. Závisí to na rozsahu změn cévního řečiště, kvalitě vyvinutí kolaterálního oběhu a také na vnímání prahu bolesti u každého jedince Akutní ischemická choroba dolních končetin Akutní končetinová ischemie je náhlá porucha prokrvení, která pokud není rychle odstraněna, ohrožuje nemocného nejen ztrátou končetiny, ale také na životě. Akutní tepenná okluze může být zapříčiněna embolií, trombózou nebo traumatem tepny. Nejčastěji vzniká na základě embolie (70 %), a to například u pacientů s fibrilací síní, chlopenními vadami, endokarditidami nebo po infarktu myokardu. Emboly se nejčastěji zachycují v zúžených místech tepen postižených aterosklerotickým plátem. Méně často (20 %) může akutní ischemie vznikat na podkladě trombózy v místě stenózy tepny nebo při ruptuře aterosklerotického plátu 1 Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s

9 s následnou trombózou. V 10 % bývá příčinou jiný patologický faktor jako trauma, zevní komprese tepny, arteriitidy, punkce tepny aj. 4 Závažnost končetinové ischemie závisí na rozsahu a výši uzávěru a na funkčnosti kolaterálního řečiště. Pro charakteristiku končetiny postižené akutní ischemií se podle anglické literatury užívá popis 5 P : - Pulselessness nepřítomnost pulzací oproti zdravé končetině - Paraesthesia pocit nepříjemného brnění, pálení apod. v končetině - Pain silná až nesnesitelná bolest, především v akrálních částech končetiny - Pallor bledost končetiny - Paralysis neschopnost pohybu končetinou (v pokročilém stadiu) Dále je pro končetiny typický chlad. Společně s bledostí jsou ukazatelem výše uzávěru tepny. S postupem času se končetina stává necitlivou a nehybnou. Léčba spočívá v bezodkladném převozu nemocného do specializovaného centra s možností katetrizačních a chirurgických zákroků. V rámci první pomoci se zabraňuje otlačení končetiny (obalení měkkým materiálem), podávají se analgetika (ne intramuskulárně) a bolusově j. heparinu, není-li známa kontraindikace Chronická ischemická choroba dolních končetin Nejčastější příčinou chronické ischemické choroby dolních končetin je ateroskleróza, jen výjimečně je tomu jinak. Patří mezi nejčastější a nejvýznamnější onemocnění tepen. V Evropě a Severní Americe trpí klaudikačními formami asi 5 % populace nad 50 let, asymptomatickými formami 2-3x více osob. U osob s ICHDK je velmi častý současný výskyt i jiných kardiovaskulárních chorob. Onemocnění se rozvíjí pozvolna. U neléčených jedinců probíhá ve 4 stadiích (dle Fontaina) od asymptomatického stadia přes stadium klaudikační, klidových bolestí až po vznik kožních defektů a gangrén. V léčbě se využívá v první řadě konzervativní terapie, jejímž základem je úprava rizikových faktorů (ukončení kouření, léčba dyslipidémie, léčba DM, redukce nadváhy 4 Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s Srov. KARETOVÁ, D., ROZTOČIL, K.., HERBER, O., Ischemická choroba dolních končetin, s

10 apod.). Mimo to je také důležité kondiční cvičení, a to u pacientů v klaudikačním stadiu. Nezbytnou součástí je prevence poranění kůže dolních končetin a zamezení či důkladné léčení jiných chorob nohou. Ve farmakoterapii se jako prevence trombózy podávají antiagregační léky, pro rozšíření tepen vazodilatancia a další léky pro prodloužení klaudikační vzdálenosti. K chirurgické léčbě se přistupuje až jako k poslední variantě Etiopatogeneze aterosklerózy dolních končetin Jak již bylo řečeno, nejčastější příčinou ischemické choroby dolních končetin je ateroskleróza. Možných příčin je však více, z 5 % je zastupuje dilatační arteriopatie. Tepny jsou rozšířené a obsahují aneuryzmatické vaky, které mohou být zdrojem trombotického materiálu. Mezi další méně časté příčiny ICHDK patří koarktace aorty, vaskulitidy, Buergerova choroba, cévní trauma, útlak okolními strukturami, fibromuskulární dysplázie, postradiační postižení tepen aj. 7 Ateroskleróza, nebo-li kornatění tepen, patří mezi multifaktoriální onemocnění cévní stěny. Je to zánětlivý proces, který postihuje poškozené stěny cév ať už biochemickými, chemickým nebo fyzikálními vlivy. Dochází ke strukturálním změnám cévní stěny a tvorbě aterosklerotických plátů, vedoucích buď jen ke ztluštění cévní stěny a tím pádem zmenšení jejího lumen, anebo k aterotrombotickým procesům. 8 Aterosklerotické pláty rozdělujeme do dvou skupin: stabilní a nestabilní. Stabilní plát má nízký obsah lipidů, u nestabilního plátu je to právě naopak. Nestabilní plát je na lipidy bohatý, a proto často dochází k jeho rupturám, čímž vznikají trombózy a následkem toho akutní cévní příhody. Dá se tomu však předejít intenzivní hypolipidemickou léčbou, která mění nestabilní plát na stabilní, a to už i po několika týdnech. 9 Vznik aterosklerózy je částečně závislý na viskozitě a proudu krve a na lumen cévy. Ta místa cév, která jsou vystavena většímu riziku vzniku aterosklerózy, jsou 6 Srov. HRADEC, J., SPÁČIL, J., KLENER, P., Vnitřní lékařství, Kardiologie, angiologie, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s Srov. HROMADOVÁ, D., Kardiovaskulární onemocnění, s Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s

11 však na druhou stranu vybavena jiným ochranným faktorem, a to zvýšenou aktivitou endoteliální NO syntézy (enos), která chrání vnitřní endotel cévy. Proto jsou aterosklerózou nejvíce postižena místa za stenózami anebo křížením Ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy Obecně můžeme rizikové faktory rozdělit podle jejich působení do čtyř skupin: přispívající ke vzniku aterosklerózy, podporující usazování tuků v cévní stěně, napomáhající vzniku trombózy a urychlující projevy cévní nestability a insuficience. 11 Mnoho rizikových faktorů, potencujících vznik aterosklerózy je ovlivnitelných. Mezi ty nejdůležitější a nejčastěji zmiňované patří hyperlipoproteinémie, kouření a hypertenze. Mimo jiné sem můžeme zařadit také onemocnění diabetes mellitus, obezitu, metabolický syndrom, trombogenní rizikové faktory, nízkou fyzickou aktivitu a homocystein. 12 Kouření Kouření vede k vyššímu riziku vzniku všech kardiovaskulárních onemocnění (KVO), a to až o 50 %. Riziko je závislé na expozici, po jakou dobu daná osoba kouřila, a na počtu vykouřených cigaret. Celkový vliv kouření se ještě zhoršuje, pokud člověk začne kouřit ve věku do 15 let. Je také známo, že kouření má o něco horší účinek u žen než u mužů, díky rychlejšímu metabolismu nikotinu. Kouření bylo v minulosti velmi rozšířené, jak u mužů, tak u žen. I v současné době je prevalence kuřáků v České republice proti vyspělým západním zemím vysoká. Zatímco na západě je cca 20 % kuřáků, u nás kouří 31,9 % mužů a 23,3 % žen. 13 Mezi účinky kouření patří narušení funkce endotelu cévy. Dále způsobuje oxidační stres a následné uvolnění volných radikálů, vedoucí k oxidaci LDL a aktivaci zánětu. Mimo to je také zvýšená funkce trombocytů, jejich adhezivita a porušen metabolismus lipidů hladina LDL cholesterolu se zvyšuje a HDL snižuje. Kouření ovlivňuje také funkci autonomního nervstva. Zvyšuje aktivitu sympatiku a snižuje parasympatiku. V důsledku toho se zvyšuje klidová tepová frekvence a naopak při zátěži je snížena. Kuřáci bývají častěji chronotropně inkompetentní, mají zvýšenou 10 Srov. VOJÁČEK, J., KETTNER, J., Klinická kardiologie, s Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. VOJÁČEK, J., KETTNER, J., Klinická kardiologie, s

12 potřebu kyslíku a dochází u nich k vazokonstrikci cév. Zvláště pro pacienty po IM nebo po srdečním selhání se zvyšuje riziko fibrilace komor a komorové tachykardie. V neposlední řadě má kouření negativní vliv pro diabetiky, neboť je jeho vinou zhoršena inzulínová rezistence. Ani pasivní kuřáci se nevyhnou zvýšení rizika KVO. Kouř, který je jimi vdechován, má jiné složení a obsahuje více pevných složek. Je jím, po poměrně krátké expozici, navozena endoteliální dysfunkce vedoucí ke zrychlení vzniku aterosklerózy. U chronických pasivních kuřáků je aktivován zánět prezentovaný zvýšením CRP a leukocytů. Mimo to dochází k poruše metabolismu lipidů stejně jako u aktivního kuřáka. 14 Stop kuřáctví má zaručený příznivý účinek na zdraví kuřáka. Některé účinky se projeví ihned, jiné po delší době. Udává se, že po letech od zanechání kouření se riziko KVO u stop kuřáka může snížit až k riziku u osoby, která nikdy nekouřila. 15 Každý lékař by měl svého pacienta - kuřáka motivovat k tomu, aby kouřit přestal a vysvětlit mu souvislosti kouření s jeho problémem. Nápomocny mu mohou být různé letáky či knihy. Z farmakoterapie se využívá Vareniklin, Bupropion SR, nebo substituční nikotinová terapie (NTN) nejčastěji ve formě náplasti, inhalátoru, žvýkačky nebo pastilky. 16 Hyperlipoproteinémie Hyperlipoproteinémie (HLP) neboli dyslipoproteinémie je onemocnění charakterizované zvýšenou koncentrací lipidů a lipoproteinů v plazmě. Dle původu ji dělíme na primární, geneticky podmíněnou (častější) a sekundární, jako projev jiného onemocnění (hypothyreóza, DM aj.). 17 Fyziologické hodnoty cholesterolu v krvi není vůbec jednoduché stanovit. Nejdříve je důležité určit kardiovaskulární riziko a až poté se dá stanovit, jaké hodnoty jsou pro daného pacienta optimální. Normální hodnota celkového cholesterolu je například u zdravého člověka 5 mmol/l a u rizikových pacientů klesá k 4,5 4,0 mmol/l Srov. VOJÁČEK, J., KETTNER, J., Klinická kardiologie, s Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. ASCHERMANN, M., Kardiologie, s Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s

13 Hypertenze Arteriální hypertenze je nejčastějším onemocněním kardiovaskulárního systému. Ve vyspělých zemích jí trpí % dospělé populace a její výskyt s věkem ještě vzrůstá. Mezi osobami nad 60 let má toto onemocnění %. Spolu s hyperlipoproteinemií a kouřením je jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů pro vznik ischemické choroby srdeční (ICHS). Dle světové zdravotnické organizace hovoříme u dospělého jedince o hypertenzi v případě, pokud jsou mu v průběhu několika týdnů naměřeny alespoň ve 2 z 3 měření, hodnoty vyšší než 140/90 mmhg. 19 Co se vlivu na kardiovaskulární systém týče, způsobuje hypertenze endoteliální dysfunkci, zvyšuje cévní propustnost pro lipoproteiny, vede ke zvýšené tvorbě endotelinu a vyšší přilnavosti leukocytů. Zvýšená hladina angiotensinu II přispívá k remodelaci cévní stěny a má vliv na vznik hypertrofie levé srdeční komory. Mimo to má vysoký krevní tlak významnou roli při vzniku cévních mozkových příhod. 20 Diabetes mellitus Diabetes mellitus je metabolické onemocnění, které svým dlouhodobým trváním vede ke tkáňovým a orgánovým postižením. Právě cévní stěna je jednou z nejvíce ovlivněných struktur. Dle úseku cévního řečiště se postižení rozlišuje na mikroangiopatii projevující se retinopatií, nefropatií a neuropatií a makroangiopatii, vedoucí k ICHS, cerebrovaskulární příhodě a ICHDK. Hyperinzulínemie může vést ke zvýšení TK svojí stimulací sympatiku, dále k retenci sodíku a hypertrofii cévní hladké svaloviny. Svou stimulací jaterní syntézy lipoproteinů přispívá k dyslipidémii a trombogenezi. Bylo prokázáno, že část těchto změn byla podmíněna spíše zvýšenou hladinou proinzulinu než inzulínu. Mezi další významné změny patří změny koagulační rovnováhy a fibrinolýzy způsobené zvýšenou hladinou fibrinogenu. 21 Fyzická inaktivita Pohyb má významný pozitivní vliv na organismus, a to zejména ve smyslu snížení krevního tlaku a tělesné hmotnosti, snížení výskytu metabolických poruch glycidů, zlepšení lipoproteinového profilu aj. Je důležitý nejen jako prevence u zdravých jedinců, ale má velký význam u již rizikových osob např. s hypertenzí, chorobou periferních tepen, po IM nebo srdečním selhání. 19 Srov. WIDIMSKÝ, J., Arteriální hypertenze minimum pro praxi, s Srov. WIDIMSKÝ, J., Dyslipidémie:léčba dyslipidémií a ICHS, s Srov. ASCHERMANN, M., Kardiologie, s

14 Už i malá intenzita provozovaného pohybu má pozitivní vliv na tělo, ale je potřeba si ji udržet. Doporučení, jak pro děti, tak pro dospělé zní: provozovat alespoň mírnou tělesnou aktivitu minimálně 30 minut denně. Pro léčbu ICHDK je doporučováno plavání, jízda na kole nebo rychlejší chůze. Navýšením tělesné aktivity od optimálního rozsahu může člověk docílit ještě lepších účinků na organismus. 22 Obezita Obezita je onemocnění charakterizované zvýšenou tělesnou hmotností, ale mimo to může být hodnocena dle obsahu tuku. Právě množství viscerálního tuku je pro organismus větším rizikem kardiovaskulárních komplikací než samotná hmotnost jedince. 23 Možných nežádoucích účinků obezity na kardiovaskulární systém je mnoho. Můžeme začít nárůstem inzulínové rezistence, tedy rozvojem DM II. typu, poruchou glukózové tolerance nebo rozvojem metabolického syndromu. Je zvýšené riziko rozvoje hypertenze, systémového zánětu cév s následným protrombotickým stavem. Obézní jedinci trpí navíc albuminurií a dyslipidémií, tedy jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik aterosklerózy. Další nežádoucí účinky se mohou projevit anomáliemi kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního systému, a to například srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční, hypertrofií levé komory srdeční, endoteliální dysfunkcí nebo cévní mozkovou příhodou. 24 Homocystein Souvislost zvýšené koncentrace homocysteinu s výskytem kardiovaskulárních onemocnění je známa už dlouho. Tento vztah ovšem není zcela příčinný. Zvýšený homocystein je pouze ukazatelem rizika, nikoliv důvodem pro vznik kardiovaskulárních chorob. Proto není v diagnostice doporučováno vyšetření jeho hladiny, navíc může být také navýšena klasickými rizikovými faktory, jako je kouření, hypertenze, či diabetes mellitus. 25 Trombogenní faktory Rizikovým faktorem je také vysoká hladina fibrinogenu v séru. Ale zda má význam preventivní vyšetřování jeho hladiny, se stále studuje. Jako trombogenní 22 Srov. HROMADOVÁ, D., Kardiovaskulární onemocnění, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s Srov. VOJÁČEK, J., KETTNER, J., Klinická kardiologie, s Srov. SOUČEK, M., Vnitřní lékařství, s

15 faktor má dále význam lipoprotein(a). Vliv PAI-I (plasminogen activator inhibitor typ I) a faktoru VIII na aterosklerózu, je intenzivně studován Neovlivnitelné rizikové faktory Neovlivnitelné, neboli nemodifikovatelné rizikové faktory. Jsou to ty, jejichž výskyt nelze preventivně ovlivnit ať už farmakologickými, nebo nefarmakologickými vlivy. Patří mezi ně věk, pohlaví a genetické faktory. Zda má na vznik aterosklerózy vliv i rasa zatím není objasněno. 27 Věk Ateroskleróza patří mezi dlouhodobé procesy, proto její manifestace roste s věkem. U muže považujeme za rizikový věk 45 let a více, u ženy 55 let a více. Je-li však žena po artificiální menopauze a neužívá substituční dávku estrogenů, věková hranice se u ní snižuje. 28 Pohlaví Je prokázáno, že ateroskleróza je až 5x častější u mužů než u žen ve věku do 50 let. Je to způsobeno protektivním vlivem estrogenů u žen na vyšší koncentrace HDL cholesterolu a příznivým vlivem na cévní endotel. Po menopauze se proto mezi oběma pohlavími rozdíly v četnosti aterosklerózy vyrovnávají. V posledních letech je však pozorován zvýšený výskyt kardiovaskulárních chorob u mladých žen. Je to bezpochyby zapříčiněno oblibou kouření cigaret a zvýšeným užíváním perorální antikoncepce. 29 Genetické faktory To, že genetické faktory mají na vzniku aterosklerózy také účast, svědčí zvýšený výskyt aterosklerotických plátů v některých rodinách u mladších jedinců. O pozitivní rodinné anamnéze můžeme mluvit v případě výskytu infarktu myokardu, anginy pectoris či náhlé smrti u otce nebo prvostupňového mužského příbuzného ve věku do 55 let a u matky či prvostupňového ženského pohlaví do 65 let. V takovém případě je nutné pátrat po dalších rizikových faktorech Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. HROMADOVÁ, D., Kardiovaskulární onemocnění, s Srov. ČEŠKA, R., Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, s Srov. HROMADOVÁ, D., Kardiovaskulární onemocnění, s Srov. HROMADOVÁ, D., Kardiovaskulární onemocnění, s

16 1.4 Diagnostika ischemické choroby dolních končetin Základem diagnostiky ICHDK je kvalitní anamnestický sběr informací a provedení fyzikálního vyšetření. Nápomocny mohou být různé zobrazovací metody, laboratorní nebo instrumentální vyšetření Lékařská anamnéza Kvalitní anamnéza spolu s klinickým vyšetřením patří mezi základní diagnostické prostředky. Velmi důležitou oblastí, na kterou se v otázkách zaměřujeme, je popis klaudikací. Pacient odpovídá na to, jakého charakteru klaudikace je, zda se projevuje únavou, křečemi, napětím dolní končetiny, či jinak. Důležitá je lokalizace těchto klaudikací, nejčastěji udávaná v bérci nebo stehně a také intenzita a klaudikační interval, tedy vzdálenost, kterou je pacient schopný ujít, aniž by zastavil pro bolest dolních končetin. Pacient je dále dotazován na to, zda k projevu klaudikace musí vykonávat nějakou tělesnou zátěž, popřípadě jak velkou, nebo jestli se bolesti vyskytují i v klidu a jestli k pocitu úlevy stačí ukončení prováděné zátěže. Je potřeba ptát se důkladně, aby se předešlo špatné diagnostice. Podobné klaudikační problémy (tzv. pseudoklaudikace) mohou být totiž zapříčiněny např. traumaty, ortopedickými potížemi, neurologickými nemocemi apod. Nesmí se zapomenout zejména na otázku ohledně jiných onemocnění dolních končetin a jak je na tom pacient s rizikovými faktory: zda kouří, pije alkohol, trpí poruchami krevního srážení, hyperlipoproteinemií aj. Jelikož při ischemické chorobě dolních končetin bývá nedokrvená malá pánev, je dobré se ptát, zda pacient netrpí poruchami sexuálních funkcí. 31 V rodinné anamnéze se pátrá po výskytu anginy pectoris, infarktu myokardu nebo mozkové příhodě. Především výskyt v mladším nebo středním věku do 60 let je důležitý pro potvrzení pozitivní rodinné anamnézy. Dále se zjišťuje přítomnost diabetu mellitu nebo hypertenze jako faktoru souvisejícího se vznikem aterosklerózy Srov. DÍTĚ, P., Vnitřní lékařství, s Srov. HROMADOVÁ, D., Kardiovaskulární onemocnění, s

17 1.4.2 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření je základním postupem při posuzování stavu pacienta, kde se využívá jen vlastních smyslů a jednoduchých nástrojů. Patří sem aspekce, auskultace, perkuze, palpace a vyšetření per rektum. Avšak perkuze a vyšetření per rektum nemá v cévní chirurgii takový význam. Aspekce Pohledem se sleduje celkový stav pacienta, včetně chůze, dušnosti a vzhledu těla. Sledují se otoky, které mohou být způsobeny například úrazy, záněty nebo žilní nedostatečností. Ne však tepennými uzávěry. Je hodnocena barva kůže, stav pokožky, ochlupení, výskyt defektů, případné hypertrofie či atrofie, které mohou být v důsledku dlouhotrvajících chronických uzávěrů tepen. Palpace Pohmatem je zjišťována hlavně pulzace, hmataná na typických místech. Rozlišují se 4 kvality pulzů: tep plný, měkký, nitkovitý a nehmatný. Dále je hodnocena teplota, kterou lze snadno objektivně změřit teploměrem. Je důležité měřit rozdíly proti zdravé končetině. Hmatem může být zjišťována také různá rezistence pod kůží, např. aneurysma, zvětšené uzliny, zduřené tkáně nebo víry, které mohou být hmatatelné např. za stenózami cév. Auskultace Fenomén, který je zjišťován poslechem, je šelest. Znamená turbulentní proudění krve v místě zúžení nebo výdutí tepen. Síla šelestu roste zhruba do 70-80% stenózy. Dalším zvětšením stenózy šelest slábne, až postupně zmizí úplně. 33 Ratschowův test Ratschowův test je polohový a zátěžový test umožňující jednoduché posouzení stupně poruchy prokrvení končetiny. Nemocný leží a po dobu 30 vteřin má zvednuté dolní končetiny v úhlu asi 60. Mezitím je sledována barva kůže. Pokud končetina zbledne, značí to významně snížený perfuzní tlak. Poté nemocný provádí dorzální a plantární flexi po dobu 120 vteřin. Pokud to pro bolest ukončí dřív, značí to poruchu prokrvení. Dále nemocný svěsí končetiny a sleduje se barva kůže a náplň žil. 33 Srov. KALA, Z., Perioperační péče o pacienta v cévní chirurgii, s

18 U zdravého člověka dojde ke zčervenání do 5 vteřin. Podmínkou pro provedení testu je dobré osvětlení, a aby pacient nebyl prochladlý Zobrazovací metody Mezi hlavní zobrazovací metody, využívané při diagnostice ICHDK, patří angiografie, CT a MR angiografie, UZ doppler a duplexní ultrasonografie. Angiografie Využívá se dvojího typu angiografie: konvenční a digitální subtrakční angiografie (DSA). Konvenční angiografie se v dnešní době pro monitoring tepen využívá méně, spíše jako flebografie. Kontrastní látka je aplikována do příslušné tepny a daná oblast je poté snímkována pod RTG zařízením. Digitální subtrakční angiografie je invazivní metoda, kdy je potřeba punkce tepny, popřípadě žíly. RTG obraz je snímán nejen po, ale také před aplikací kontrastní látky. Oba obrazy jsou od sebe posléze odečteny počítačem, díky tomu lze zobrazit průběh cévy i za kostí. Této metody se využívá například při nejasném nálezu z CT angiografie nebo pro endovaskulární výkony. 35 CT angiografie CT angiografie je semiinvazivní zobrazovací metoda, která vyžaduje žilní aplikaci kontrastní látky. Její výhodou je možnost trojrozměrného zobrazení, jež umožňuje diagnostiku složitěji umístěných stenóz. Tato metoda se dá použít i u nemocných s kardiostimulátory. 36 Magnetická rezonance Magnetická rezonanční angiografie (MRA) je šetrná metoda nevyužívající kontrastní látky ani radiačního záření jako předchozí zobrazovací metody. Na druhou stranu není ale ani tolik dostupná a nemá příliš dobrou rozlišovací schopnost. 37 Kontraindikací této metody je vyhodnocení tepen v místě kovů, přítomnost kardiostimulátoru, defibrilátoru, svorek aj Srov. HRADEC, J., SPÁČIL, J., KLENER, P., Vnitřní lékařství, Kardiologie, angiologie, s Srov. KALA, Z., Perioperační péče o pacienta v cévní chirurgii, s Srov. KARETOVÁ, D., ROZTOČIL, K., HERBER, O., Ischemická choroba dolních končetin, s Srov. KALA, Z., Perioperační péče o pacienta v cévní chirurgii, s Srov. KARETOVÁ, D., ROZTOČIL, K.., HERBER, O., Ischemická choroba dolních končetin, s

19 Ultrazvukové dopplerovské vyšetření Při ultrazvukovém dopplerovském vyšetření se využívá sondy, která je přikládána na tepnu v místě povrchového uložení. Sondou je vysílán ultrazvuk o frekvenci 5-10 MHz. Jeho část je odražena od pohybujících se erytrocytů zpět k sondě se změněnou frekvencí (Dopplerův princip). V místě stenózy a za ní je tok krve zrychlen. Tyto změny rychlosti jsou přístrojem vyjádřeny zvukem (nebo křivkou na monitoru). 39 Duplexní ultrasonografie Duplexní ultrasonografie využívá dopplerovský princip stejně jako předchozí vyšetření. Umožňuje však navíc zobrazení cév, jejich stěny a okolních struktur. Proudění krve je barevně zobrazeno. Je možné také přesné změření rychlosti toku krve na konkrétním místě Laboratorní vyšetření Rutinní laboratorní vyšetření zahrnuje kompletní krevní obraz, vyšetření hladiny glukózy v krvi na lačno, hladinu hemoglobinu, kreatininu, lipoproteinů, homocysteinu a hladinu lipidů na lačno. U pacientů, trpících předčasnou aterosklerózou nebo agresivním a rychle rozvíjejícím se cévním onemocním, jsou přidána vyšetření hladiny fibrinogenu, antifosfolipidových protilátek a vyšetření koagulace Instrumentální vyšetření Stanovení kotníkového indexu Kotníkový index (ABI: ankle-brachial index) je nejjednodušší metoda pro diagnostiku ICHDK, při které lze poznat i rozsah onemocnění. Jedná se o poměr systolických tlaků měřených v oblasti kotníku a na paži. Měření se provádí pomocí dopplerovského přístroje nebo oscilometricky u ležícího a zklidněného pacienta. Systolický tlak je nejdříve měřen na horní končetině (a. brachialis) a posléze na bérci, několik centimetrů nad kotníkem (a. tibialis posterior). Kotníkový index se stanovuje 39 Srov. HRADEC, J., SPÁČIL, J., KLENER, P., Vnitřní lékařství, Kardiologie, angiologie, s Srov. HRADEC, J., SPÁČIL, J., KLENER, P., Vnitřní lékařství, Kardiologie, angiologie, s Srov. WACHTER, R., M., GOLDMAN, L., HOLLANDER, H., Hospital medicine s

20 pro každou končetinu zvlášť. Pro jeho výpočet se do čitatele zlomku vkládá vyšší naměřená hodnota (na dolní končetině) a do jmenovatele menší hodnota systolického tlaku (na paži). 42 Normální hodnota ABI je 0,9 nebo vyšší. Hodnoty nižší než 0,9 naznačují obstrukci v průtoku krve dolními končetinami. 43 Treadmill test Treadmill test slouží ke stanovení klaudikační vzdálenosti. Je prováděn na běžícím páse za sjednocených podmínek (rychlost pásu 3,2 km/hod, náklon 12 ). Může se jím stanovit vzdálenost asymptomatická (pacient nepociťuje žádné potíže) a maximální klaudikační (pacient je nucen zastavit kvůli bolesti). Místo chůze na běžícím páse může pacient provést šestiminutový test chůze Hodnocení dle Fontaina Fontainova klasifikace z roku 1954 se používá pro posouzení stupně chronického postižení tepen dolních končetin. Je rozdělena do čtyř stadií. I. stadium (asymptomatické) je bezpříznakové. Pacient pociťuje maximálně chlad v prstech nebo parestézii v chodidle a prstech. Tyto příznaky bývají předzvěstí klaudikačního stadia a trvají až několik let. Pro zlepšení stavu jsou v tomto stadiu doporučena režimová opatření, a to zákaz kouření, kondiční trénink, chůze a teplé koupele nohou. II. stadium (klaudikační), je charakterizované bolestmi v končetině, které vznikají při námaze a v klidu odeznívají. Nemocný se pro bolest snaží postiženou končetinu odlehčit, kulhá, anebo rovnou zastavuje. Je důležité ptát se pacienta na klaudikační interval, tedy vzdálenost, kterou ujde, aniž by pociťoval bolest. Podle této vzdálenosti dělíme II. stadium na: - stadium IIa klaudikační vzdálenost je delší než 200m - stadium IIb klaudikační vzdálenost je kratší než 200m (do tohoto stadia je začleněna také speciální skupina nemocných s klaudikačním intervalem kratším 50m) 42 Srov. KARETOVÁ, D., ROZTOČIL, K.., HERBER, O., Ischemická choroba dolních končetin, s Srov. FISCHER, C., Internal medicine, s Srov. KARETOVÁ, D., ROZTOČIL, K.., HERBER, O., Ischemická choroba dolních končetin, s. 7 20

21 Bolesti, neboli křeče svalstva dolní končetiny jsou způsobeny nedostatečným prokrvením při námaze svalů. V důsledku anaerobního metabolismu glukózy se ve svalech hromadí nadměrné množství kyseliny mléčné. 45 V tomto stadiu převažuje konzervativní léčba s využitím farmak ke snížení hladiny lipidů, reologik, či antiagregancií. Důležitá je zde také rehabilitace. Výjimečně může být indikován revaskularizační zákrok u klientů, které klaudikační obtíže výrazně omezují například při vykonávání zaměstnání (listonoš). 46 III. stadium (klidové ischemické bolesti). Nemocný v tomto stadiu trpí klidovými bolestmi, které ho budí i v noci a často jsou neutišitelné. Zpočátku mu pomáhá svěšení končetiny dolů z postele pro lepší prokrvení končetiny. Pokud bolesti trvají déle než 2 týdny, jde o tzv. kritickou ischemii končetiny. IV. stadium (defekty a gangrény). Jedná se o nejzávažnější poruchu prokrvení končetiny. Zpočátku dochází k trofickým a špatně hojícím se defektům, později ke gangrénám. Vznik gangrény mohou uspíšit zánětlivá kožní onemocnění a otevřená poranění, která přecházejí ve vleklý zánět. Vzniklý otok poté utlačuje cévy ještě více a podporuje tak vznik nekrózy. Počáteční místo pro její vznik bývá často pata, prsty a meziprstí. Je důležité klást důraz na hygienu a polohování. Při léčbě III. a IV. stadia se volí především chirurgická léčba doplněná o léčbu konzervativní. Z intervenčních výkonů se provádí především PTA, trombektomie a embolektomie nebo endarterektomie, z rekonstrukčních operací bypassy, anebo cévní náhrady a plastiky Terapie Při léčbě aterosklerózy je důležité si pamatovat, že se jedná o projev celkového onemocnění. Délka života u těchto nemocných bývá zkrácena pro postižení koronárních a mozkových tepen, je tedy potřeba nejdříve využít všech konzervativních 45 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ M., Interní ošetřovatelství I, s Srov. KALA, Z., Perioperační péče o pacienta v cévní chirurgii, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ M., Interní ošetřovatelství I, s

22 metod léčby a k chirurgickým výkonům přistupovat až tehdy, pokud je ohrožena končetina, život nemocného nebo pacient trpí těžkými klaudikacemi Konzervativní léčba Konzervativní terapii můžeme rozdělit na nefarmakologickou (režimová opatření, zátěžová terapie) a farmakologickou. Režimová opatření Základem léčby chronické ischemické choroby dolních končetin je často doživotní úprava životního stylu, tedy eliminace rizikových faktorů pro vznik aterosklerózy. Spočívá v tom úprava návyků ohledně kouření, léčba DM, dyslipoproteinémie, hypertenze aj. Nejdůležitější je tedy přestat kouřit. Kuřáci by měli obdržet dostatek informací o vlivu kouření na kardiovaskulární systém a měli by být dostatečně motivováni k úpravě návyku. K tomu jim je nápomocna farmakologická terapie (vareniklin, bupropion) a nikotinové náhražky. U diabetiků je důležitá úprava hladiny glukózy v krvi, aby nedocházelo k dalšímu zhoršování aterosklerózy a komplikací související s ní. Pokud diabetici 1. typu dodržují intenzivní inzulínový režim, výrazně se jim snižuje riziko vzniku klaudikací a případné nutné revaskularizace či amputace. Nezbytné je také dodržování podiatrických opatření, jako je nošení kvalitní obuvi se speciálními vložkami, denní provádění důkladné hygieny nohou, pravidelné prohlížení kůže, používání zvlhčovacích krémů, předcházení poranění pokožky a zabránění vzniku kožních ulcerací a nekróz, vedoucích někdy až k amputaci končetiny. 49 V léčbě hyperlipoproteinémie mají nezastupitelné místo statiny či jiná hypolipidemika a úprava diety. Cílem je dosažení hladiny LDL cholesterolu pod hodnotu 2,5 mmol/l a triacylglycerolů pod 1,1 mmol/l. Energetický přísun volíme podle tělesné hmotnosti. Sacharidy by měly tvořit 55 %, proteiny 15 % a tuky pod 30 % z celkového energetického přísunu. Velmi důležité je přísné omezení cholesterolu, jehož hlavními zdroji v potravě jsou vaječné žloutky, živočišné tuky, mléčné výrobky aj. Strava by naopak měla být bohatá na vitamíny a vlákninu. Alkohol 48 Srov. ZEMAN, M., Speciální chirurgie, s Srov. KERATOVÁ, D., ROZTOČIL, K.., HERBER, O., Ischemická choroba dolních končetin, s

23 může být v menší míře (30 g/den) ponechán, avšak preferuje se konzumace vína před pivem a destiláty. U hypertoniků je snaha o snížení TK i v počátečních stádií. Léčba však nesmí být příliš rychlá, neboť by mohlo dojít ke zhoršení klaudikací a tím i compliance u pacienta. Ve výběru farmak je třeba se přizpůsobit přidruženým onemocněním. Upřednostňuje se volba inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu a betablokátorů, které jsou ale kontraindikací kritické ischemie dolních končetin. 50 Kromě dodržování pravidelného užívání farmak všech přidružených a rizikových onemocnění patří do režimových opatření pravidelná fyzická aktivita a tím i snižování tělesné hmotnosti při případné nadváze či obezitě. Důležité je také připomenout potřebu zvýšené péče o končetiny, každodenní mytí a měnění ponožek, použití pohodlné a prodyšné obuvi a vyvarování se úrazu, 51 a to nejen v souvislosti s diabetem mellitem. Zátěžová terapie Tento způsob terapie je využíván u nemocných klaudikačního stadia chronické ischemické choroby dolních končetin. Pravidelná aerobní zátěž vede ke zvyšování tlaku v postiženém úseku tepny a tedy k posílení vasodilatační funkce endotelu. Snižuje se viskozita krve, zvětšuje se využití kyslíku a mění se metabolismus kosterního svalu. Existuje několik zátěžových programů, které nemocný vykonává buď sám, anebo pod dozorem. Při kontrolovaném zátěžovém programu, který bývá účinnější, pacient chodí na běžícím páse takovým tempem, aby si vyvolal mírné klaudikace do 5 minut. Po ústupu bolestí to pacient několikrát opakuje po dobu alespoň 30 minut. Celý proces by měl probíhat minimálně 3x do týdne po dobu 3-6 měsíců. Jednodušším způsobem jak provádět zátěžovou terapii je, že se pacient kontroluje sám. Dle místa tepenného uzávěru provádí určité cviky (dřepy, výstupy na špičky), které zatíží konkrétní svalové skupiny. Nejdříve provede jeden cvik za vteřinu do té doby, dokud ho bolest nepřinutí přestat. Počet provedených cviků počítá a poté si stanový 2/3 podíl z tohoto počtu. Dále bude cvičit vždy jen tento 2/3 počet a po jeho dokončení si vleže na 3 minuty odpočine. Sérii cviků i s odpočinkem zopakuje ještě dvakrát. Celý proces by měl provádět 2-3x denně a každý měsíc přetestovat maximální 50 Srov. KARETOVÁ, D., STANĚK, F., Angiologie pro praxi, s Srov. ZEMAN, M., Speciální chirurgie, s

24 počet cviků, který je schopen provést. Podle něj si pak stanoví nový 2/3 počet cviků, který bude denně trénovat. Před zahájením léčby je nutné provést vyšetření srdce a zátěžové EKG. 52 Farmakoterapie Farmakoterapie ICHDK v dnešní době zůstává mírně pozadu za rychle se rozvíjející vaskulární chirurgií. Nicméně je stále neopomenutelná a spolu s rehabilitační léčbou tvoří základ terapie. Jelikož je hlavní příčinou onemocnění ateroskleróza, je farmakoterapie cílena na zabránění jejího šíření a ústup a na zlepšení krevní cirkulace končetinou. Intenzita podávání a výběr užívaných léků závisí na aktuálním stadiu nemoci. 53 Vazodilatancia a hemoreologika nijak neovlivňují prognózu. Mají za cíl prodloužení klaudikační vzdálenosti a zlepšení zvládání zátěže. Z této skupiny léků se jako nejúčinnější uvádí cilostazol s vazodilatačním a mírně antitrombotickým účinkem. Podává se 2x denně v dávce 100 mg. Nejrozšířenějším lékem je naftidrofuryl. Mimo vazodilatačních a mírně antitrombotických účinků, pozitivně působí také na metabolismus ve svalových buňkách. Užívá se v denním množství 600 mg rozděleným do 2-3 dávek. Dalším lékem je pentoxifylin (Agapurin) s vazodilatačním a pozitivním reologickým účinkem. Podává se 2-3x denně po 400 mg nebo 2x denně po 600 mg. Celkově účinnost těchto léků není příliš velká, očekává se, že prodlouží klaudikační interval přibližně o metrů. 54 Antiagregancia, neboli léky tlumící shlukování krevních destiček. Měli by je užívat všichni nemocní s ICHDK. Nejdostupnější a dostatečně účinná je kyselina acetylsalicylová, která má mimo jiné i analgetické a antipyretické účinky. Podává se v dávce mg. Menší dávky jsou používány jako prevence trombóz. V případě její nesnášenlivosti nebo jiné kontraindikace jsou užívány thienopyridiny (clopidogrel 75 mg 1x denně). V kombinacích s ASA jsou podávány pouze dočasně po implantaci stentů, z důvodu vysokého rizika krvácivých komplikací. 55,56 Antikoagulancia, látky snižující srážlivost krve. Hlavním zástupcem této skupiny léčiv je injekčně podávaný a rychle a krátce působící heparin. Inaktivuje některé koagulační faktory, zejména trombin. Používá se při léčbě a prevenci trombóz 52 Srov. VOJÁČEK, J., KETTNER, J., Klinická kardiologie, s Srov. KARETOVÁ, D., STANĚK, F., Angiologie pro praxi, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s Srov. VIŠŇOVSKÝ, P., Farmakologie do kapsy, s Srov. ČEŠKA, R. a kolektiv, Interna, s

25 a embolií a v dalších speciálních indikacích jako je dialýza, DIC, extrakorporální oběh aj. Nežádoucími účinky je krvácení, alergická reakce nebo trombocytopenie. Dalším používaným lékem je nízkomolekulární heparin působící převážně na X. faktor. Díky tomu celkovou koagulaci ovlivňuje jen minimálně. Dalšími využívanými léky jsou perorální kumarinová léčiva (antagonisté vitaminu K). Patří sem zejména warfarin a ethyl biskumacetát, působící díky své strukturní podobnosti proti vitaminu K, nezbytném pro karbonylaci glutamátu koagulačních faktorů II, VII, IX, X. Trombolytika, léčiva rozrušující krevní sraženiny již vzniklé trombózy nebo embolie. Způsobují aktivaci plasminogenu na plasmin, a tím rozpouští fibrinová vlákna ve sraženině. Příkladem trombolytik jsou tkáňový plasminogenový aktivátor (tpa), streptokináza a urokináza. Hypolipidemika snižující hladinu tuků v krvi, jež podněcuje vznik aterosklerózy, působí několika mechanismy. Prvním typem hypolipidemik jsou iontoměniče (nestravitelná pryskyřice). Vážou na sebe ve střevě cholesterol a žlučové kyseliny, které jsou dále vylučovány stolicí. Tělo je nuceno si vytvořit nové a k tomu využívá cholesterol z krve, čímž v krvi dochází ke snížení jeho koncentrace. Jako nežádoucí účinek mohou způsobit obstipaci nebo žaludeční potíže. Mezi jejich zástupce patří cholestyramin a colestipol. Důležitým typem hypolipidemik jsou statiny, které působí inhibičně již při vzniku cholesterolu. Jeho následný pokles syntézy zapříčiňuje zvýšení počtu LDL receptorů v játrech a tím dochází k urychlenému vychytávání LDL z plasmy. Zástupci statinů jsou lovastatin, fluvastatin, simvastatin a pravastatin. Koncentraci triacylglycerolů snižují fibráty. Aktivují lipoproteinové lipázy, zajišťující přenos triacylglycerolů do tkání. Možné nežádoucí účinky jsou trávící obtíže, myopatie, cholelithiáza. Zástupci fibrátů jsou fenofibrát, klofibrát, gemfibrozil. Dále do hypolipidemik patří probukol, jenž zvyšuje vychytávání cholesterolu z plazmy a vylučování do žluče, nebo kyselina nikotinová snižující sekreci VLDL z jater Srov. VIŠŇOVSKÝ, P., Farmakologie do kapsy, s

26 1.5.2 Endovaskulární a chirurgická terapie K invazivní terapii se lékaři přiklánějí až v případě, že ICHDK zhoršuje kvalitu života klienta klaudikacemi většinou do 200 m, anebo hůře, klient má klidové bolesti a rozvíjí se u něj gangréna a dolní končetina je tedy ohrožena amputací. Před každým zákrokem prováděným na periferním tepenném řečišti musí být klientovi vyšetřen stav kardiovaskulárního, cerebrovaskulárního a respiračního systému, správná funkce jater a ledvin a v neposlední řadě také hemokoagulační faktory. 58 Perkutánní transluminální angioplastika Účinnost perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) spočívá v roztažení tepenné stenózy či uzávěru pomocí balónku prováděném pod skiaskopickou kontrolou. Tento zákrok může být doplněn o aplikaci stentu, který by měl alespoň dočasně zabránit opakovaným stenózám či uzávěrům v témže místě. 59 Rekonstrukční operace K hlavním revaskularizačním zákrokům na končetinách patří bypass, endarterektomie a plastiky záplatou. Cévní náhrady používané k těmto zákrokům se vyrábějí z umělohmotných materiálů a to polyesterové pletené protézy nebo tzv. PTFE (tetrafluoretylén) protézy. Další možností je použití autologní žíly, nejčastěji vena saphena magna. Při rekonstrukci autologní žilou se volí mezi dvěma postupy reverzní nebo in situ rekonstrukci. V prvním případě se po vyjmutí žíla otáčí a distální konec se našívá na stehenní tepnu, aby žilní chlopně nebránily plynulému průtoku krve. V případě druhém, in situ rekonstrukce, se žíla našívá v původní pozici a chlopně se odstraní pomocí intraluminálního striperu. Pokud cévní náhrada nedosahuje dostatečné délky, použije se štěp vytvořený spojením několika žil, anebo umělé protézy a žíly. 60 Bypass Principem bypassu je přemostění zúžené nebo uzavřené části cévy. Nejčastěji je v oblasti periferních tepen indikován femoropopliteální bypass. Nejvíce užívaným materiálem je autologní venózní štěp, u něhož po 3 letech klesá průchodnost na 58 Srov. VODIČKA, J., Speciální chirurgie, s Srov. VODIČKA, J., Speciální chirurgie, s Srov. VODIČKA, J., Speciální chirurgie, s

27 66-72 % a po 5 letech na %, nebo může být bypass vytvořen z plastového materiálu, kdy 3letá průchodnost je 64% a 5letá 47-57%. 61 Endarterektomie Při endarterektomii je odstraněna ( vyloupnuta ) intima společně s aterosklerotickými hmotami. Medie, která je po zákroku novou vnitřní plochou tepny, se později reendotelizuje. Endarterektomie je používána pouze u krátkých stenóz a obliterací, a to především v karotickém řečišti. 62 Amputace K amputaci je přihlíženo pouze v případech nevratných nekrotických změn už jen proto, že mortalita související s výkonem je velmi vysoká % u nadkolenních amputací. Přistupuje se k ní jen po vyčerpání ostatních terapeutických prostředků nebo při stavech ohrožujících pacienta sepsí. Nejdůležitější u ní je, zvolit správnou indikaci, načasování a výšku amputace, což bývá nejtěžší. Vždy je snaha o co nejnižší amputaci, ale tak, aby bylo zaručeno dobré hojení a možnost optimální rehabilitace. Obecně lze říci, že u pacientů ve špatném zdravotním stavu se volí primárně vyšší amputace, aby se zajistilo dobré hojení a u mladších jedinců v dobrém zdravotním stavu amputace nižší, i přes riziko reamputace. 63 Sympatektomie Tento paliativní výkon spočívá v odstranění paravertebrálního sympatického provazce. Jeho přerušení zapříčiní vasodilataci cév v oblasti kůže, podkoží a kostí, což v lepším případě vede ke zhojení trofických defektů na končetině. Proto se tato metoda využívá pouze u pacientů ve IV. stadiu Fontainovy klasifikace a navíc u nediabetiků, neboť diabetická neuropatie vede k určité autosympatektomii Srov. KARETOVÁ, D., STANĚK, F., Angiologie pro praxi, s Srov. KARETOVÁ, D., STANĚK, F., Angiologie pro praxi, s Srov. ZEMAN, M., Speciální chirurgie, s Srov. VODIČKA, J., Speciální chirurgie, s

28 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ S ICHDK Ošetřovatelský proces je metoda aplikovaná do výuky a klinické praxe ošetřovatelských studijních programů. Zaměřuje se na individuální přístup k jednotlivci (rodině, komunitě) a jeho potřebám. Obsahuje 5 vzájemně navazujících fázi: posouzení, diagnostika, plánování, realizace a závěrečné zhodnocení. 65 Lze ho definovat jako: systematickou, racionální a cyklickou metodu poskytování ošetřovatelské péče jednotlivci, rodině, komunitě, všeobecně použitelnou ve všech typech prostředí zdravotní péče a otevřenou pro neustálé přehodnocování péče na základě aktuálního stavu Posouzení Posuzování je první fáze ošetřovatelského procesu. Spadá do něj sběr, ověřování, třídění a záznam informací o jednotlivci, rodině nebo komunitě. Údaje musí být kvalitní a pravdivé, aby na ně mohly navázat další fáze procesu. Podmínkou pro získání výstižných informací je zručnost v pozorování, schopnost dobré komunikace, dovednost základních fyzikálních vyšetření a použití měřících nástrojů. 67 Po příjmu pacienta s ICHDK na interní nebo chirurgické oddělení sestra hodnotí soběstačnost pacienta a určí rozsah péče v uspokojování jeho základních potřeb. Zaměřuje se na sběr informací ohledně bolesti, potřeby dopomoci při určitých denních aktivitách, problémech při stravování, vylučování, stavu pokožky aj Srov. PLEVOVÁ, I. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s PLEVOVÁ, I. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s Srov. PLEVOVÁ, I. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství, s

29 2.2 Diagnostika Základem diagnostiky je formulování ošetřovatelských diagnóz, které jsou východiskem pro další fáze ošetřovatelského procesu. Probíhá ve 3 krocích analýza údajů, identifikace problémů a formulace diagnóz. Výsledné ošetřovatelské diagnózy se seřadí dle aktuálnosti a důležitosti Možné ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Doména: 12 Komfort Třída: 1 - Tělesný komfort 70 Akutní bolest je počínajícím problémem u pacientů s ICHDK. Zpočátku je vyvolána větší zátěží nebo větší ujitou vzdáleností. Postupně se tato vzdálenost zkracuje. Chronická bolest (00133) Doména: 12 Komfort Třída: 1 Tělesný komfort 71 Chronickou bolestí trpí pacienti ve 3. stadiu onemocnění. Bolest pociťují v klidu a budí je i ve spánku. Je špatně utišitelná. Neefektivní periferní tkáňová perfuze (00204) Doména: 4 Aktivita/odpočinek Třída: 4 Kardiovaskulární-pulmonální reakce 72 Nedokrvenost končetin/y je podnětem vyvolávajícím rozvoj ICHDK. Její nejčastější příčinou je ateroskleróza. Nedostatečné znalosti (00126) Doména: 5 Percepce/kognice Třída: 4 Kognice Srov. PLEVOVÁ, I. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s Srov. HERDMAN, T. (ed.). Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: , s Srov. Tamtéž s Srov. Tamtéž s Srov. Tamtéž s

30 Nedostatečné znalosti o vhodnosti změny životosprávy mohou být hlavním důvodem, proč se pacient chová rizikově vůči svému zdraví. Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188) Doména: 1 - Podpora zdraví Třída: 2 - Management zdraví 74 Chování náchylné ke zdravotním rizikům, tedy nedodržování režimových opatření, bývá hlavním impulzem pro vznik aterosklerózy a tedy i rozvoj ICHDK. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Doména: 4 Aktivita/odpočinek Třída: 2 Aktivita/cvičení 75 Zhoršená tělesná pohyblivost souvisí s klaudikačními nebo klidovými bolestmi, které znemožňují pacientům jakýkoliv pohyb nebo pohyb na delší vzdálenosti. Narušená integrita tkáně (00044) Doména: 11 Bezpečnost/ochrana Třída: 2 Fyzické poškození 76 Narušená integrita tkáně souvisí se 4. stadiem choroby, kdy se povrchové rány často rozšíří do hlubokých struktur tkáně. Riziko narušení integrity kůže (00047) Doména: 11 Bezpečnost/ochrana Třída: 2 Fyzické poškození 77 Ve 4. stadiu choroby mohou vznikat nehojící se defekty až nekrózy na končetinách. Může to vést až k amputaci dolní končetiny. 2.3 Plánování Jako další krok ošetřovatelského procesu sestra dle stanovených ošetřovatelských diagnóz vypracuje plán péče. Plán ošetřovatelských strategií a intervencí, vedoucí k prevenci, redukci či eliminaci problémů. 74 Srov. HERDMAN, T. (ed.). Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: , s Srov. Tamtéž s Srov. NANDA. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification: : s Srov. HERDMAN, T. (ed.). Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: , s

31 Nejdříve sestra společně s pacientem stanoví priority, které ošetřovatelské diagnózy jsou potřeba vyřešit jako první. Bývají to problémy ohrožující život samotného pacienta nebo např. neuspokojení základních fyziologických potřeb. Dále musí formulovat cíle, kterých chce pomocí intervencí dosáhnout. Cíle musí vycházet z klientových problémů, být realistické, měřitelné, s časovým intervalem pro splnění. Při formulaci jsou charakterizovány subjektem (komu je péče poskytována), prováděnými činnostmi, podmínkami, za kterých budou vykonány a měřitelnými kritérii. Písemný plán je nutné zaznamenávat do ošetřovatelské dokumentace Realizace Fáze realizace je samotné provedení ošetřovatelských intervencí, zaměřené na dosažení stanoveného výsledku (cíle). Intervenci dělíme na přímou, která se poskytuje v přímé interakci s pacientem, a nepřímou, jenž se poskytuje pro pacienta, ale bez něj (péče o prostředí aj.). Dříve než sestra přistoupí k samotnému vykonání intervence, opětovně zhodnotí stav pacienta, zda nedošlo k nějaké změně, ověří platnost ošetřovatelského plánu péče, posoudí, zda bude k zajištění intervencí potřebovat pomoc a teprve potom zrealizuje ošetřovatelské intervence, dle standardů ošetřovatelských výkonů. Vše musí následně zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace. 79 Do povinností sestry patří pravidelná kontrola prokrvení končetiny (barva, teplota, stav pokožky, bolesti), dodržování režimů pacientem (nekouření), kontrola výsledků laboratorních vyšetření a periferního žilního vstupu pro podávání vazodilatancií. Při hygienické péči, ať už u ní dopomáhá nebo ne, upozorní nemocného na potřebnou opatrnost při péči o nohy a zvýšenou hygienu. Pokud dojde k poranění, sterilně jej ošetří a sleduje průběh hojení. Dle ordinace lékaře podává pacientovi léky. Informuje nemocného o režimových opatřeních (sledování projevů onemocnění, nevhodnosti dlouhého stání či sezení, provádění důkladné a šetrné hygieny nohou 78 Srov. PLEVOVÁ, I. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s Srov. PLEVOVÁ, I. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s

32 a celkové péče o nohy, udržování končetin v teple bez použití elektrických ohřívačů, absolutní nevhodnost kouření, v případě nadváhy či obezity redukce hmotnosti) Vyhodnocení V poslední fázi ošetřovatelského procesu dochází ke zhodnocení, zda a do jaké míry byly splněny předem určené cíle. V případě, že byl cíl splněn, může být ošetřovatelská péče ukončena. V opačném případě se hledá příčina, proč cíl splněn nebyl a popřípadě dojde k revizi a modifikaci plánu. Dle části, ve které je hodnocení prováděno, jej dělíme na 3 typy: - Termínované je prováděno v čase uvedeném v cíli - Průběžné je realizováno v průběhu poskytování celé ošetřovatelské péče - Závěrečné je uskutečňováno při propuštění, překladu nebo při ukončování ošetřovatelské péče 81 Pro vyhodnocení může všeobecná sestra použít nejrůznější škály a metody. Například hodnocení bolesti dle vizuální škály, ADL Barthelové test všedních činností, v případě že má pacient PŽK hodnocení tíže flebitis dle Maddona. Dále se vyhodnocuje stav hojení rány, otoky aj. 80 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství, s Srov. PLEVOVÁ, I. a kolektiv, Ošetřovatelství I, s

33 3 COMPLIANCE Compliance pacienta je celková spolupráce při terapii, podílení se na léčbě a rozsah dodržování předepsaného lékového a léčebného režimu. V důsledku nedodržování těchto režimů (non-compliance), může být ohrožen terapeutický výsledek. Podle několika studií bývá non-compliance v rozsahu %. Například u farmakologické terapie bývá nejčastější nedodržování tohoto režimu ve změně dávky léku, špatné indikaci, časování užívání, užití jiného léku či předčasné ukončení farmakoterapie. 82 Nově bývá compliance označována jako adherence, čímž se rozumí aktivnější přijetí léčebného procesu pacientem. Někdy je také pojem adherence chápán jako nadřazený termín a pojem compliance označením pro užívání farmakoterapie dle doporučení lékaře Postoj nemocného k nemoci Každá změna zdravého jedince v pacienta má svoji psychologickou, sociální, patofyziologickou a fyziologickou stránku. Dochází k nepříjemné změně sociální role člověka. 84 Nemoc znamená pro člověka radikální, byť dočasnou, změnu sociální situace a prostředí, v němž se odehrává každodenní život. 85 Většina nemocných reaguje přiměřeně situaci, spolupracuje a dodržuje doporučení k léčbě, což často dost napomáhá k úpravě nebo alespoň stabilizaci zdravotního stavu. Ale není to tak vždy. Podle hodnoty, kterou má choroba pro nemocného, rozdělujeme postoj k nemoci do několika skupin: - Normální - odpovídá skutečnému stavu 82 Srov. GRUNDMANN, M. Problémy s podáváním léků ve stáří III. - compliance. Interní medicína pro praxi [online]., s. 1, 83 Srov. STROJIL, J., URBÁNEK, K., SOBOLOVÁ, L., Compliance při léčbě hypolipidemiky, Klin Farmakol Farm [online], s. 1, file:///c:/users/user/downloads/solen_far pdf 84 Srov. ZACHAROVÁ, E., ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, J., Základy psychologie pro zdravotnické obory, s ZACHAROVÁ, E., ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, J., Základy psychologie pro zdravotnické obory, s

34 - Bagatelizující nemocný chorobu podceňuje a nedodržuje léčebná opatření - Repudiační nemocný nebere nemoc na vědomí, zapuzuje myšlenky na ni - Disimulační pacient zkresluje své potíže, popírá je, nepravdivě o nich informuje lékaře - Nozofóbní nepřiměřená obava z nemoci, pacient opakovaně podstupuje vyšetření, střídá lékaře, přeceňuje drobné potíže - Hypochondrický nemocný se domnívá, že trpí vážnou chorobou nebo lehkou chorobu prožívá velmi zaujatě - Nozofilní nemocný si užívá, že je nemocný (nemusí plnit povinnosti, okolí o něj pečuje) - Účelový vystupňovaný nozofilní stav (získání soucitu, ohledu) Faktory ovlivňující compliance Na compliance pacienta má vliv několik faktorů. Může to být povaha léčení, charakteristika samotného pacienta, typ onemocnění, anebo osobnost zdravotníka Povaha léčení Nefarmakologickou léčbou bývá nejčastěji změna životního stylu, dodržování určité životosprávy. Nejčastější úpravy bývají v dietním opatření, navýšení pohybové aktivity zahrnující i rehabilitační cvičení či omezení závislostí. Mnohem častější formou léčení je podávání farmakoterapie, kde je problémem správné užívání léků. U starších pacientů může být compliance v této oblasti snížena zhoršenou psychickou (zapomnětlivost) a fyzickou (parézy, plegie, postižení) stránkou, smyslovým postižením, polymorbiditou, polypragmázií apod Srov. ZACHAROVÁ, E., ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, J., Základy psychologie pro zdravotnické obory, s Srov. GRUNDMANN, M. Problémy s podáváním léků ve stáří III. - compliance. Interní medicína pro praxi [online]., s. 1-2, 34

35 3.2.2 Typ onemocnění Dále záleží na typu onemocnění. Jedná-li se o akutní formy a nemoc přichází z plného zdraví, pacient je tím zneklidněn a ve větší míře se léčebná opatření snaží dodržovat. Náhlá změna zdravotního stavu v něm vyvolává strach a úzkost a k ještě většímu vystupňování dochází, pokud je nemocí ohrožen na životě. V případě chronického onemocnění, choroba trvá dlouho, někdy i celoživotně a často neznáme ani její příčinu. Prognóza bývá nejistá, nemoc má různý vývoj a je velkou zátěží pro člověka. Nemocný tak často bývá depresivní, rezignuje a poddává se nemoci Osobnost pacienta Je důležité mít na paměti, že každý člověk je ojedinělá osobnost, tedy je nutno ke každému pacientovi přistupovat individuálně. Výzkumy je dokázáno, že když není nijak závažná situace, odchází průměrně inteligentní pacient od průměrně dobrého lékaře jen se 2/3 informací, které mu byly sděleny. Pacienti bývají ve stresových situacích, proto některé informace nestačí vůbec zaznamenat nebo si je zapamatovat, anebo informaci vůbec neporozumí a bojí se, nebo je mu trapné se zeptat. Celé to může být navíc ztíženo např. pacientovou bolestí či úzkostí, jazykovou bariérou, zhoršenými kognitivními funkcemi aj. 89 Aby se dospělo k co nejlepším léčebným výsledkům, je ze strany pacienta důležité, aby splňoval pár základních požadavků. V první řadě je třeba, aby lékaři poskytl všechny nutné informaci podle pravdy, byl k němu upřímný a důvěřoval mu. Řekl mu všechny potíže, co jej trápí naráz a nenechával si to pro sebe, ptal se na veškeré informace, kterým neporozuměl a jsou mu nejasné a v neposlední řadě dodržoval veškeré lékařovy pokyny ve vlastním zájmu zlepšit zdravotní stav Srov. ZACHAROVÁ, E., ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, J., Základy psychologie pro zdravotnické obory, s Srov. HONZÁK, R., Komunikační pasti v medicíně, s Srov. HONZÁK, R., Komunikační pasti v medicíně, s. 8 35

36 3.2.4 Osobnost zdravotníků Lékař a ostatní zdravotní pracovníci mají na pacienta obrovský vliv a je třeba, aby věděli, jak s touto mocí zacházet. Jak s pacientem komunikovat, aby mezi nimi vytvořili co nejdůvěryhodnější vztah a pacient věděl, že to s ním myslí dobře, věřil jim a dělal pro léčbu vše potřebné. Pro co nejlepší efekt komunikace by měl lékař a ostatní zdravotní pracovníci pamatovat na několik důležitých pravidel. Měli by mít jasno, co chtějí říci a kdy, kde a jak je nejlepší tuto informaci podat. Vyjadřovat se zřetelně, srozumitelně a nepoužívat příliš lékařské terminologie, zvolit vhodné tempo a tón řeči. Dále pozorovat pacienta, případné známky neporozumění, hněvu, úzkosti atd. a jeho pocity brát v úvahu. Dát mu prostor pro vyjádření a zkontrolovat, zda veškeré důležité informace správně pochopil a přijal. Měl by umět klást otázky, naslouchat a vcítit se do situace pacienta (empatie) Metody pro zlepšení compliance Vztah a komunikace zdravotnický pracovník pacient, patří mezi hlavní faktory ovlivňující dodržování léčebného režimu pacientem. Pacient má být maximálně edukován, neboť míra informovanosti pacientů přímo souvisí s úrovní dodržování pokynů. Musí znát veškeré informace o tom, co má provádět a jak. Například u farmakoterapie vědět, jak má brát léky, kdy, jak dlouho a na co vlastně léky užívá. Edukace pacienta bývá občas nedostatečná, a to zejména z důvodu časové náročnosti práce zdravotnického personálu. Při podávání informací je významné zdůraznit důležitost informací, použít jednoduché věty a krátká slova. Podstatné aspekty je třeba několikrát zopakovat, doporučení pro pacienta upravit tak, aby byla specifická, detailní a konkrétní Srov. HONZÁK, R., Komunikační pasti v medicíně, s Srov. GRUNDMANN, M. Problémy s podáváním léků ve stáří III. - compliance. Interní medicína pro praxi [online]., s. 2, 36

37 4 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Hlavní cíl: Zmapovat compliance u respondentů s ischemickou chorobou dolních končetin Cíl č. 1: Zmapovat míru compliance v oblasti životního stylu - Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládám, že alespoň 50 % respondentů uvede, že v souvislosti s ischemickou chorobou dolních končetin, omezilo kouření nebo kouřit úplně přestalo - Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládám, že alespoň 50 % respondentů uvede, že dodržují doporučení ohledně stravy sdělená zdravotníky v rámci diagnózy ischemické choroby dolních končetin - Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládám, že alespoň 50 % respondentů uvede, že ve srovnání s obdobím před sdělením diagnózy svoji tělesnou aktivitu zvýšilo Cíl č. 2: Zmapovat míru compliance v oblasti vybraných aspektů terapeutického procesu - Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládám, že alespoň 75 % respondentů uvede, že užívají farmakoterapii vždy dle ordinace lékaře - Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládám, že alespoň 75 % respondentů uvede, že na kontroly k odbornému lékaři docházejí pravidelně dle doporučení lékaře Cíl č. 3: Zmapovat názory respondentů na informace předané zdravotníky v dané oblasti - Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládám, že alespoň 50 % respondentů uvede, že bylo informováno o absolutní nevhodnosti kouření - Očekávaný výsledek č. 7: Předpokládám, že alespoň 50 % respondentů uvede, že bylo informováno o nutnosti snížit příjem nasycených mastných kyselin - Očekávaný výsledek č. 8: Předpokládám, že alespoň 50 % respondentů uvede, že bylo informováno o vhodnosti adekvátní tělesné aktivity 37

38 5 METODIKA Záměrem mé bakalářské práce bylo zmapovat compliance u respondentů s ischemickou chorobou dolních končetin. Pro zpracování empirické části byly informace získávány formou dotazníkového šetření. Dotazníky byly zcela anonymní obsahující 21 položek. V úvodu bylo respondentům vysvětleno, za jakým účelem je toto šetření prováděno a jak mají dotazník vyplňovat. Položky č. 1-3 se týkaly demografických údajů respondentů (pohlaví, věk a vzdělání). Položky č. 4-7 byly zaměřeny na délku jejich léčby, zda trpí bolestmi dolních končetin v rámci ICHDK a jak moc, jak hodnotí informace o jejich nemoci od lékaře a jaké byly jejich hlavní zdroje informací o nemoci. Položky č. 8, 9 se týkaly cíle č. 2: zmapovat míru compliance v oblasti vybraných aspektů terapeutického procesu, kde bylo zjišťováno, zda pravidelně docházejí na kontroly ke svému lékaři do cévní ambulance a jestli užívají léky přesně dle ordinace lékaře. Položky č. 10, 12, 14 byly položeny v rámci cíle č. 3: zmapovat názory respondentů na informace předané zdravotníky v dané oblasti. Respondenti byli dotazováni, zda byli informováni o vhodnosti změny životního stylu v oblasti kouření, fyzické aktivity a dietního opatření. Položky č. 11, 13, 15 zjišťovaly samotnou compliance v oblasti životního stylu (cíl č. 1). Jednalo se taktéž o kouření, fyzickou aktivitu a dodržování dietního opatření. Položka č. 16 zjišťovala podrobnější informace o nynějším stavu fyzické aktivity. Položky č byly zaměřeny na další rizikové faktory aterosklerózy a zamezení jejich působení a na spokojenost s vlastní životosprávou. Většina položek v dotazníku byla s uzavřenou odpovědí. Pouze položky č. 2 a 4 byly otevřené a položka č. 7 byla polozavřená, s možností dopsání jiné odpovědi. Ve všech uzavřených položkách byla možnost zakroužkování pouze jedné z odpovědí, kromě položky č. 7, kde měli respondenti možnost více odpovědí. Kritéria pro výběr respondentů byla, že se musejí alespoň půl roku léčit s ICHDK v cévních ambulancích, bez limitace věku či pohlaví a dalších komorbidit a musejí být mentálně schopní dotazník vyplnit. Dotazníky byly distribuovány do Fakultní nemocnice Bohunice (Chirurgická klinika - cévní ambulance), Lékařského domu Hlinky (cévní ambulance) a na Polikliniku Zahradníkova (cévní ambulance), kde byly ponechány po dobu měsíce 38

39 března roku Dotazníky přinesené do ambulancí distribuovaly mezi potencionální respondenty sestry. Vyplněné dotazníky byly vhazovány do sběrného boxu a mnou odneseny a vyhodnoceny. 39

40 6 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA 6.1 Distribuce a návratnost dotazníků Pro potřeby empirické části byl dotazník distribuován na Chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice Brno v počtu 60ks, do Lékařského domu Hlinky v počtu 30ks a na Polikliniku Zahradníkova v počtu 30ks. Navrátilo se 87 dotazníků, z toho 4 dotazníky nesplňovaly požadavky na zařazení do výzkumu. Zbytek, tj. 83 dotazníků (95,4 %) bylo zařazeno ke zpracování a vyhodnocení (nadále považováno za 100 % respondentů). Výsledky jsou prezentovány v absolutních (n) a relativních (%) hodnotách a dle potřeby zobrazeny v tabulkách a grafech 6.2 Analýza výsledků Položka č. 1 zjišťovala pohlaví respondentů Tabulka č. 1: Pohlaví Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Muž 45 54,2 Žena 38 45,8 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů bylo mužského pohlaví 45 (54,2 %) a pohlaví ženského 38 (45,8 %) respondentů (viz tabulka č. 1). Položka č. 2 zjišťovala věk respondentů Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů měl nejmladší respondent 30 let a nejstarší respondent 86 let. Průměrný věk respondentů činil 61,6 let. 40

41 Položka č. 3 zjišťovala nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Tabulka č. 2: Nejvyšší dosažené vzdělání Nejvyšší dosažené vzdělání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Základní 12 14,5 Středoškolské bez maturity (vyučen/a) 31 37,3 Středoškolské s maturitou 24 28,9 Vyšší odborné 7 8,4 Vysokoškolské 9 10,8 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů dosáhlo 12 (14,5 %) respondentů základního vzdělání, středoškolského bez maturity 31 (37,3 %) respondentů, středoškolského s maturitou 24 (28,9 %) respondentů, vyššího odborného 7 (8,4 %) respondentů a vysokoškolského 9 (10,8 %) respondentů (viz tabulka č. 2). Položka č. 4 zjišťovala délku léčby ICHDK Z celkového počtu 83 (100 %) odpovědí od respondentů byla nejkratší délka léčení ICHDK 0,5 let a nejdelší doba léčby 32 let. Průměrná doba léčby byla 5,6 let. Položka č. 5 zjišťovala, zda respondenti trpí v rámci ICHDK bolestmi Tabulka č. 3: Bolesti Bolesti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano, v klidu 15 18,0 Ano, při chůzi do 200m 19 22,9 Ano, při chůzi nad 200m 21 25,3 Ano, při chůzi do schodů či běhu 16 19,3 Ne, bolestmi netrpím 12 14,5 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů klidovými bolestmi trpí 15 (18,0 %) respondentů, bolestmi při chůzi do 200m 19 (22,9 %) respondentů, při chůzi 41

42 nad 200m 21 (25,3 %) respondentů, při chůzi do schodů či běhu 16 (19,3 %) respondentů a bolestmi netrpí 12 (14,5 %) respondentů (viz tabulka č. 3). Položka č. 6 zjišťovala, jak respondenti hodnotí celkové informace o ICHDK podané zdravotníky Tabulka č. 4: Celkové informace Celkové informace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Zcela dostatečné 52 62,7 Spíše dostatečné 15 18,1 Spíše nedostatečné 6 7,2 Zcela nedostatečné 1 1,2 Nevím 9 10,8 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů hodnotilo informace jako zcela dostatečné 52 (62,7 %) respondentů, jako spíše dostatečné 15 (18,1 %) respondentů, jako spíše nedostatečné 6 (7,2 %) respondentů, jako zcela nedostatečné 1 (1,2 %) respondent a nevědělo 9 (10,8 %) respondentů (viz tabulka č. 4). Položka č. 7 zjišťovala hlavní zdroje informací (možnost více odpovědí) Tabulka č. 5: Hlavní zdroje informací Hlavní zdroje informací Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Lékař 78 60,9 Všeobecná sestra 19 14,8 Jiný zdravotnický personál 0 0,0 Známý 5 3,9 Internet 21 16,4 Brožura či jiný edukační 5 3,9 materiál Časopis 0 0,0 Jiné 0 0,0 Celkem % 42

43 Z celkového počtu 128 (100 %) odpovědí byl v počtu 68 (60 %) hlavním zdrojem informací lékař, 19 (14,8 %) odpovědí uvádělo všeobecnou sestru, 5 (3,9 %) odpovědí známého, 21 (16,4 %) odpovědí internet a 5 (3,9 %) odpovědí uvádělo brožuru či jiný edukační materiál. Odpověď jiný zdravotnický personál, časopis nebo jiný zdroj neuvedl žádný z respondentů. Respondenti měli možnost výběru více odpovědí (viz tabulka č. 5). Položka č. 8 zjišťovala pravidelnost docházky respondentů na kontroly do cévních ambulancí Tabulka č. 6: Pravidelnost kontrol Pravidelnost kontrol Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 54 65,0 Ne 29 35,0 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů, 54 (65,0 %) respondentů na kontroly pravidelně dochází a 29 (35,0 %) respondentů nikoliv (viz tabulka č. 6, graf č. 1). 35,0 % 65,0 % Ano Ne Graf č. 1: Pravidelnost kontrol 43

44 Položka č. 9 zjišťovala užívání léků dle ordinace lékaře respondenty Tabulka č. 7: Užívání léků Užívání léků Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano, vždy 44 53,0 Ano, ale občas zapomenu 19 22,9 Ne, pouze pokud pociťuji 10 12,0 potíže Ne, pouze před návštěvou 2 2,4 lékaře Ne, předepsané léky 8 9,6 neužívám vůbec Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů, 44 (53, 0 %) respondentů odpovědělo, že léky užívají vždy, 19 (22,9 %) respondentů léky užívá, ale občas zapomenou, 10 (12,0 %) respondentů užívá léky pouze pokud pociťuje potíže, 2 (2,4 %) respondenti užívají léky pouze před návštěvou lékaře a 8 (9,6 %) respondentů předepsané léky neužívá vůbec (viz tabulka č. 7, graf č. 2). 53,0 % ,9 % 12,0 % 2,4 % 9,6 % 0 Ano, vždy Ano, ale občas zapomenu Ne, pouze pokud pociťuji potíže Ne, pouze před návštěvou lékaře Ne, předepsané léky neužívám vůbec Graf č. 2: Užívání léků 44

45 Položka č. 10 zjišťovala informovanost respondentů o nevhodnosti kouření Tabulka č. 8: Informovanost o nevhodnosti kouření Informovanost o Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) nevhodnosti kouření Ano 75 90,4 Ne 5 6,0 Nevím 3 3,6 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů, 75 (90,4 %) respondentů odpovědělo, že informováno bylo, 5 (6,0 %) respondentů nebylo a 3 (3,6 %) respondenti nevěděli (viz tabulka č. 8, graf č. 3). 6,0 % 3,6 % 90,4 % Ano Ne Nevím Graf č. 3: Informovanost o nevhodnosti kouření Položka č. 11 zjišťovala změnu návyků ohledně kouření Tabulka č. 9: Kouření Kouření Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ne, nekouřil/a jsem a stále 33 39,8 nekouřím Ne, kouřím stále stejně 20 24,1 Ano, kouření jsem omezil/a 24 28,9 Ano, přestal/a jsem kouřit 6 7,2 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů 33 (39,8 %) uvedlo, že nekouřilo a stále nekouří, 20 (24,1 %) respondentů kouření nijak neomezilo, 24 (28,9 %) 45

46 respondentů kouření omezilo a 6 (7,2 %) respondentů kouřit přestalo (viz tabulka č. 9, graf č. 4) ,8 % ,1 % 28,9 % ,2 % 5 0 Ne, nekouřil/a jsem a stále nekouřím Ne, kouřím stále stejně Ano, kouření jsem omezil/a Ano, přestal/a jsem kouřit Graf č. 4: Kouření Položka č. 12 zjišťovala informovanost respondentů o doporučení vhodné stravy Tabulka č. 10: Informovanost o vhodném stravování Informovanost o vhodném Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) stravování Ano 62 74,7 Ne 14 16,9 Nevím 7 8,4 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů, 62 (74,7 %) respondentů odpovědělo, že informováno bylo, 14 (16,9 %) nebylo a 7 (8,4 %) respondentů nevědělo (viz tabulka č. 10, graf č. 5). 46

47 16,9 % 8,4 % 74,7 % Ano Ne Nevím Graf č. 5: Informovanost o vhodném stravování Položka č. 13 zjišťovala dodržování doporučení ohledně stravy respondenty Tabulka č. 11: Dodržování stravování Dodržování stravování Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Zcela ano 10 12,0 Spíše ano 35 42,2 Spíše ne 25 30,1 Zcela ne 13 15,7 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů, 10 (12,0 %) odpovědělo, že doporučení zcela dodržuje, 35 (42,2 %) respondentů ho spíše dodržuje, 25 (30,1 %) respondentů spíše nedodržuje a 13 (15,7 %) respondentů doporučení ohledně stravování zcela nedodržuje (viz tabulka č. 11, graf č. 6). 47

48 42,2 % ,1 % ,0 % 15,7 % 0 Zcela ano Spíše ano Spíše ne Zcela ne Graf č. 6: Dodržování stravování Položka č. 14 zjišťovala informovanost respondentů ohledně vhodnosti přiměřené tělesné aktivity Tabulka č. 12: Informovanost o fyzické aktivitě Informovanost o fyzické Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) aktivitě Ano 66 79,5 Ne 8 9,6 Nevím 9 10,8 Celkem Z celkového počtu 83 (100 %) respondentů 66 (79,5 %) respondentů odpovědělo, že informováno bylo, 8 (9,6 %) respondentů informováno nebylo a 9 (10,8 %) respondentů nevědělo (viz tabulka č. 12, graf č. 7). 48