Vertebrogenní algické syndromy

Transkript

1 Vertebrogenní algické syndromy Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Rozdělení VAS 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů (nádory, vývojové vady, záněty, traumata apod.) 1. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů (klouby) 2. projev funkční poruchy bez jednoznačné organické příčiny (sporná role degenerace, dominuje porucha funkce) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

3 Bolest 1. Biologický model Identifikace patologické tkáně jako zdroje bolesti Chemické/operační odstranění zdroje bolesti 2. Operant conditioning model (až 85% bolestí zad) Centralizace bolesti v důsledku podmiňování Zdroj bolesti nelze přesvědčivě nalézt Vyžaduje kognitivně-behaviorální terapii (KBT) Bio-psycho-sociální problém Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

4 Bolest 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů specifická bolest stálá bez remise, často klidová, eventuálně noční není úleva a závislost na poloze (nemechanická b.) špatně reaguje na terapii, pomalá lineární progrese lokální palpační bolestivost s omezením ROM

5 Bolest 2. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů kořenová bolest silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu, je úlevová poloha pozitivní kompresivní a napínací manévry

6 Bolest 3. bolest bez jednoznačné organické příčiny (funkční poruchy) nespecifická bolest difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží chronicko-intermitentní průběh objektivní vyšetření negativní

7 Bolest 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů specifická bolest 2. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů kořenová bolest 3. bolest bez jednoznačné organické příčiny (funkční poruchy) nespecifická bolest CAVE: zánětlivá bolest: intermitentní bolesti do hýždě typicky v druhé polovině noci ranní ztuhlost min. 30 min dobře reagující na rozcvičení prodleva mezi 1. příznaky a dg. m. Bechtěrev je 9 let!!!

8 1. Organické specifické onemocnění (do 1%) Příčiny: Primární tumor, popř. metastáza Akutní infekce, TBC Hematom, trauma, AVM Arachnoidální cysta RED FLAGS

9 Red flags: onkologická etiologie Bolest zad Symptom Specifikace Trvalá Progredující Horší v noci Bez úlevové polohy Výrazná palpační bolestivost s ROM Onkologická anamnéza Ca. prsu/prostaty a plic Nespecifické symptomy Horečka Zimnice Třesavka Symptomy nervové komprese Snížená síla DKK Noční pocení Zvýšená sedimentace erytrocytů Nevysvětlitelná ztráta hmotnosti až anorexie Nereaguje na předchozí terapii Věk nad 50 nebo pod 20 let Kouření

10 Red flags: zánětlivá etiologie Zánět Symptom Diabetes mellitus Dysurie Nespecifické symptomy Specifikace Urogenitálního traktu Kůže Plic Chronická nemocnost Chemoterapie/radioterapie Užívání kortikosteroidů/imunosupresiv Intravenózní abúsus Anamnéza páteřní operace nebo jiné invaze (LP) Zvýšená hladina CRP Urgentní mikce Bolest při močení Horečka Zimnice Třesavka Noční pocení Zvýšená sedimentace erytrocytů

11 Red flags: traumatická etiologie Symptom Anamnéza traumatu Přítomnost osteoporózy Prolongovaná kortikoterapie Věk nad 70 let Specifikace

12 Red flags: cauda equina Symptom Specifikace Moči Retence Stolice Moči Inkontinence Stolice Pluriradikulární bilaterální bolesti DKK, často asymetrické Perineální senzorická dysfunkce sedlová anestezie Chabá akrální paréza až plegie Rychle progredující neurologický deficit Vyhaslý anální, kremasterový a bulbokavernosní reflex Sexuální dysfunkce Snížený rektální tonus

13 2. Organické degenerativní onemocnění Degenerativní procesy Úbytek Přírůstek

14 Spondylóza dorzální osteofyty degenerace ploténky spinální výběžek laterální osteofyt a.vertebralis C6 C7 kořen C6 nad obloukem C6 kořen C7 nad obloukem C7 14

15 Osteochondrosis intervertebralis dorzální osteofyty degenerace ploténky spinální výběžek laterální osteofyt a.vertebralis C6 C7 kořen C6 nad obloukem C6 kořen C7 nad obloukem C7 15

16 Stádia degenerace disku Počínající degenerace Prolaps disku Extruze disku Sekvestr

17 Lokalizace výhřezu foraminální laterální paramediální

18 Spondylarthrosis

19 Co to může způsobit? Radikulopatie Myelopatie

20 Příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest Zánikové Hypotrofie Hypestézie Paréza Snížené reflexy silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu, je úlevová poloha pozitivní kompresivní a napínací manévry

21 Příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest Zánikové Hypotrofie Hypestézie Paréza Snížené reflexy KOŘENOVÝ SYNDROM: IRITAČNÍ IRITAČNĚ-ZÁNIKOVÝ ZÁNIKOVÝ

22 Čití: Areae radiculares indikátory Motorika: míšní úroveň segment Bránice C3 Flexe lokte C5 Extenze zápěstí C8 Extenze lokte Svaly thenaru C6 C8 Addukce kyčle L2 Extenze kolene L3 Extenze kotníku L4 Extenze palce L5 dermatomy Plantární flexe S1 Anální sfinkter S2

23 Krční kořenové syndromy C2: bolest subokcipitálně C3 a C4: bolest k trapezu a AO skloubení C5: rameno, deltoideus, biceps, rotátory C6: palec a ukazovák, flexe lokte, extenze zápěstí C7: prostředník a prsteník, triceps C8: prsteník a malík, flexor prstů, interossei Th1: interossei, Hornerův sy (5% Pancoastův tu) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

24 Etáž Motorika Reflexy Poruchy čití

25 Bederní kořenové syndromy L1, L2, L3: bolest na stehnu zpředu distálně od inguiny, m. iliopsoas, kremasterový reflex L4: bolest na stehnu zepředu, popř. bérci zevnitř, tibialis anterior + quadriceps, r. L2-4 L5: bolest v lampasu, popř. na dorsu nohy a palce, extensor hallucis longus, nelze chůze po patě S1: bolest zadem hýždě a stehna, popř. v lýtku a malíku, hypotonie gluteus maximus, r. L5-S2 nelze chůze po špičce Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

26 Klinické projevy herniace v bederní páteři Herniace v úrovni bolest čití motorika trofika reflexy L4/5 Tibialis anterior Normální rr. L2-S2, jen r. femorotibioposterior nízký Flexe nártu a palce, vázne chůze po špičce L5/S1

27 Krční páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Osteofyt 2. Výhřez C5/6 (20%) C6/7 (70%) 3. Cervikální stenóza cervikální spondylogenní myelopatie

28 Cervikální spondylogenní myelopatie Parestézie HK Ztráta vibrací Spasticita-klonus Babinský pozitivní Spastická paraparéza DK

29 Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

30 Bederní páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Výhřez 2. Osteofyt L4/5 (45%) L5/S1 (45%) 3. Lumbální stenóza L5 L5 lumbální spinální stenóza Mediální výhřez Laterální výhřez

31 Lumbální spinální stenóza (LSS) Horní kloubní výběžek Dolní kloubní výběžek Laterální recessus Normální velikost foramen zdravý disk Deformované, zúžené foramen pro snížení disku

32 LSS: neurogenní klaudikace Delší stání či chůze bolest, parestezie, slabost DKK Klaudikace Neurogenní Vaskulární Úleva sed, dřep, předklon zastavení, stoj Chůze do kopce nebolestivá bolestivá Chůze z kopce bolestivá nebolestivá Jízda na kole nebolestivá Bolestivá Ušlá vzdálenost měnlivá konstantní

33 3. Funkční postižení Příčina je obvykle multifaktoriální (princip řetězení ) Je nutno hledat klíčovou strukturu Problém nemusí být vždy v místě bolesti Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

34 Funkční postižení: Krční páteř Vždy primárně dif. dg. hlavně proti AP: u VAS delší trvání (hodiny až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží (schody) je provokace pohybem C, Th páteře nereaguje na nitroglycerin Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

35 Funkční postižení: Krční páteř Terminologie Cervikalgie (bolesti za krkem ) Cervikokraniální syndrom: bolest s propagací do hlavy Cervikobrachiální syndrom: bolest s propagací do HK Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

36 Funkční postižení: Krční páteř Myofasciální bolest Blokády v oblasti krční páteře a horních žeber Problematika ramenního kloubu a lopatky Syndrom horní hrudní apertury Viscero-somatické vztahy

37 Funkční postižení: Krční páteř Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

38 Syndrom bolestivého ramene Incidence 1%, ve 4. a 5. dekádě ale již 2,5-6%/rok Etiologie: 65% rotátorová manžeta (zánět nebo degenerace) 11% kapsulitida 10% AC patologie 5% VAS Cp 9% jiné Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

39 Syndrom horní hrudní apertury (SHHA/TOL) Útlak nervově-cévních struktur v jednom ze tří zúžených prostorů HHA

40 Syndrom horní hrudní apertury Pravý neurogenní SHHA Arteriální SHHA Venózní SHHA Sporný (disputed) SHHA Kombinace N-SHHA, A-SHHA a V-SHHA Posttraumatický SHHA

41 Příčiny SHHA Abnormality kostních tkání působící SHHA (30%): Abnormality měkkých tkání působící SHHA (70%): Krční žebro Variace v úponech skalenových svalů Megatransversus C7 Hypertrofie skalenových svalů Dislokace nebo svalek po zlomenině prvního žebra Scalenus minimus Dislokace nebo svalek po zlomenině klíčku Abnormality v ligamentech Acromioklavikulární nebo sternoklavikulární poranění s dislokací Tumory měkkých tkání Tumory kostních tkání

42 N-SHHA: příznaky Senzitivní: palčivá bolest po vnitřní straně HK, někdy až do prstů (IV.+V.) intermitentní parestezie (zátěž) dysestezie hypestezie Motorické: v pokročilejším stadiu onemocnění různě vyjádřený stupeň parézy, příp. lehké atrofie (C8, Th1) unavitelnost při kontrakci neobratnost Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

43 N-SHHA: nejčastější příčiny Abnormální fibrózní tkáň z: megatransversus C7 krční / rudimentární 1. Th žebro Postižení plexu v 95% případů

44 Funkční postižení: Hrudní páteř Vždy primárně dif. dg. hlavně proti AP: u VAS delší trvání (hodiny až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží (schody) je provokace pohybem C, Th páteře nereaguje na nitroglycerin Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

45 Funkční postižení: Hrudní páteř Blokády v oblasti Thp a myofasciální dysfunkce Významně viscero-somatické vztahy

46 Funkční postižení: Bederní páteř Blokády v oblasti Lp a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Viscero-somatické vztahy

47 Funkční postižení: Bederní páteř Blokády v oblasti Lp a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Viscero-somatické vztahy Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

48 Terapie VAS: akutní stádium KLID pouze na nezbytně dlouhou dobu + ANALGEZE včasná a razantní při každé atace + MYORELAXACE krátkodobě pro koanalgetický účinek Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

49 Terapie VAS: akutní stádium CO TÍM CHCEME OVLIVNIT? KLID ANALGEZE MYORELAXACE inaktivitu a omezení ADL fixaci patol. pohyb. vzorců délku bolestivé ataky stres a psychické strádání centralizaci bolesti Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

50 Medikamentózní terapie Antirevmatika (max. dávka 7-10 dní) Kortikoidy Obstřiky (periferní i kořenový pod CT kontrolou) Analgetika Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

51 Myorelaxace: akutní stádium svalový spasmus je ochranný (znehybnění segmentu) nikdy v kombinaci se zátěží (další přetížení segmentu) pouze při dodržování krátkého klidového režimu vzhledem k indikaci následné RHB volit preparáty s krátkým poločasem eliminace CAVE: útlum, ospalost a závratě Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

52 Myorelaxace: chronické stádium neindikována, protože zhoršuje svalovou dysbalanci (relaxuje oslabené svaly) komplikuje fyzioterapii k relaxaci vhodnější KBT a relaxační techniky Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

53 Terapie VAS: akutní stádium stabilizace (zejména není-li možný klidový režim) krátkodobě krčním límcem nebo bederním pásem DEN není-li klidový režim zejm. při námaze NOC subj. bolesti při spánku (relaxace stabil. svalů) zkusit u skupiny FBSS

54 Terapie VAS: subakutní stádium Cílená fyzioterapie + nutná aktivní spolupráce pacienta Úprava dynamické neuromuskulární stabilizace páteře Časný návrat k ADL a do práce (CAVE: fixace na nemoc, klid a zhoršení sv. dysbalance) Fyzikální terapie pouze podpůrná (efekt analgetický, myorelaxační) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

55 Terapie VAS: subakutní stádium Yellow flags: riziko přechodu obtíží do chronicity Waddellovy příznaky: psychická komponenta bolesti

56 Terapie VAS: chronické stádium 1. Myoskeletální přístupy manuální terapie, spinální cvičení dle Mojžíšové, Brügger koncept aj. odstranění poruchy v hybném systému automatická úprava stereotypu 2. Přístupy na neurofyziologickém podkladě metody vycházející z vývojové kineziologie (RL, posturální terapie dle Čápové, Klappovo lezení, DNS dle Koláře) obnova základních hybných vzorů naprogramovaných geneticky v CNS

57 Terapie VAS: chronické stádium 3. Přístupy na neurofyziologickém podkladě senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, PNF, metoda Brunkow aj. kvalita aference ovlivňuje pohyb kvalitní aference z klíčových vstupů (ploska, šíje) a kvalitní přenos informace 4. Terapeuticko-edukační přístupy Feldenkraisova metoda, spiraldynamik, relaxační techniky, jóga, tai-chi aj. zkreslené tělesné schéma nutně vede k neekonomickým pohybům zlepšení tělesného schématu = zlepšení pohybu

58 Prevence Omezit jednostranné statické zátěže a stereotypy Omezit dynamická nárazová přetížení Neprochladnout Zajistit ergonomii práce včetně správného držení těla Správné stereotypy v ADL (škola zad) Pravidelná pohybová aktivita U diskopatů vyloučit nevhodné sporty Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

59 Terapie: organický degenerativní VAS u myelopatie, LSS a progredujícího neurologického deficitu vždy nutná dispenzarizace u specialisty předpis fyzioterapie (poukaz FT) pouze s vymezením kontraindikací a omezení RHB léčby nejsou vhodné rotační nárazové manipulace (zejm. Cp) přesně cílený směr a tlak při mobilizacích a mechanoterapii nikdy přes bariéru a bolest (MT, McKenzie, Brügger atd.) důraz na dynamickou neuromuskulární stabilizaci páteře Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

60 Terapie: organický specifický VAS vždy pod vedením specialisty (ortoped, onkolog, neurolog) nárazové manipulace většinou kontraindikovány (cíleně pouze lékař specialista na manuální terapii) Předpis fyzioterapie (poukaz FT): přesné vymezení kontraindikací fyzioterapie a fyzikální terapie nutná detailní specifikace všech procedur typicky analgetické techniky Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

61 Chirurgická léčba VAS absolutní indikace: SYNDROM KAUDY RYCHLÝ ROZVOJ PARÉZY relativní indikace: změna negativního břišního lisu v pozitivní vznik periferní parézy narůstající zániková symptomatologie neúspěch konzervativních postupů bolest, délka obtíží, individuální naléhavost Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

62 Chirurgická léčba VAS: postupy mikrodiscektomie dekompresní výkony stabilizační výkony a fúze artroplastika vertebro/kyfo-plastika kombinace CAVE: Failed Back Surgery Syndrom Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

63 Děkuji