VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Polohování jako prevence dekubitů v následné péči

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Polohování jako prevence dekubitů v následné péči Bakalářská práce Autor: Jana Štofková Vedoucí práce: Mgr. Jana Musilová Jihlava 2016

2

3 Anotace Tato bakalářská práce je zaměřena na problém polohování pacientů v následné péči. Teoretická část se zabývá anatomií kůže, dekubity a jejich prevencí. V textu je také zmíněno hodnocení rizik, léčba a klasifikace proleženin. Dále se zabývá kvalitou péče a managementem ošetřovatelské péče. Praktická část je složena z kvantitativního výzkumu, který probíhal po odděleních následné péče od listopadu 2015 do ledna Ve výzkumné části bylo hlavním cílem zjistit úroveň vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování a dále grafické zobrazení výsledků výzkumu. Klíčová slova dekubitus, polohování, prevence Abstrakt This thesis is focused on the problem of positioning a patients in the aftercare. The theoretical part is about a anatomy of the skin, decubits ulcer and their prevention. The text also mentioned risk assessment, classification and treatment of pressure ulcers. Next part is about the quality of treament and the aftercare management. The practical part consist of quantitative research conducted at an aftercare departments from November 2015 to January The main objective of the research was to determine the level of knowledge of nurses at a domain of positioning and presentation of results itself in the chart form. Key words Decubits, positioning, prevention

4 Poděkování Děkuji Mgr. Janě Musilové za odborné vedení, rady, připomínky a čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentům, kteří se zúčastnili mého výzkumu a velké díky patří manželovi a celé mojí rodině, kteří mě podporovali během celého studia

5 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah 1. Úvod Cíl práce Hypotézy Teoretická část Anatomie kůže Funkce kůže Dekubity Mechanizmus vzniku Zevní faktory ovlivňující vznik Vnitřní faktory ovlivňující vznik Hodnocení rizik vzniku dekubitů Nortonové škála Knollova škála Bardenové škála Klasifikace dekubitů Výskyt dekubitů Léčba dekubitů Faktory ovlivňující hojení ran Fáze hojení Konzervativní terapie Chirurgická terapie Dekubity jako indikátor kvality péče Management ošetřovatelské péče při prevenci a léčbě dekubitů Prevence proti vzniku dekubitů Polohování Polohování pacientů s postiženým pohybovým systémem

7 2.9.3 Nejčastější chyby v polohování Polohovací pomůcky Antidekubitární matrace Polohovací lůžka Praktická část Metodika výzkumu Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Průběh výzkumu Zpracování získaných dat Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam grafů Seznam tabulek Seznam příloh

8 1. Úvod Bakalářskou práci na téma Polohování jako prevence dekubitů v následné péči jsem si vybrala proto, že je velmi důležitá osvěta v tomto problému, zejména v péči následné, kde je velmi mnoho ležících pacientů a tím je i zvýšená náročnost péče. Tento problém se může týkat i našich blízkých, ne jen pacientů v nemocnici. Pokud proleženina vznikne, je nutné se zamyslet nad tím, proč se tak stalo. Jestli nebyla zanedbána prevence, nebo je-li dostatečná kvalita ošetřování nemocného. Zdravotní sestra je nejdůležitější osoba, která se stará o prevenci vzniku proleženin. I při dodržení veškerých preventivních opatření, se dekubitům u některých pacientů nevyhneme. Do této skupiny patří pacienti imobilní, inkontinentní, napadení infekcí. Je velmi důležité sjednotit léčbu a nezbytností je vzdělávání zdravotnického personálu v problematice prevence, vzniku a léčbě dekubitů. Polohování je nejúčinnější a nejefektivnější prevencí při vzniku proleženin. Bakalářská práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část se zabývá anatomií a funkcí kůže, mechanizmem vzniku a faktory ovlivňující vznik proleženin. Dále hodnocení rizika vzniku dekubitů, klasifikace, výskyt, prevenci a léčbu dekubitů. V neposlední řadě je práce zaměřena na dnes velmi diskutované téma - kvalita poskytované péče a management ošetřovatelské péče při prevenci dekubitů. V praktické části byla zjišťována úroveň poskytované péče v oblasti prevence dekubitů na odděleních následné péče. Předmětem mého zájmu bylo i zjištění, jaké polohovací pomůcky všeobecné sestry ve své praxi používají a jestli mají dostatek těchto pomůcek. Zaměřila jsem se i na skutečnost, zda používají zdravotničtí pracovníci na svých odděleních systém hlášení dekubitů a zda hodnotí polohování za dostačující. 8

9 1.1 Cíl práce Cíl 1: Zjistit úroveň vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování na odděleních následné péče. Cíl 2: Zmapovat využití vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování v praxi. 1.2 Hypotézy Hypotéza 1: Více jako polovina všeobecných sester zná nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů. Hypotéza 2: Dvě třetiny všeobecných sester zná důsledky nesprávného polohování. Hypotéza 3: Více než tři čtvrtiny všeobecných sester využívá různé druhy polohovacích pomůcek. Hypotéza 4: Více než 80% všeobecných sester používá alespoň jednu hodnotící škálu pro vznik dekubitů. Hypotéza 5: Méně než polovina všeobecných sester považuje polohování imobilních pacientů na svém oddělení za dostačující. 9

10 2. Teoretická část 2.1 Anatomie kůže Kůže cutis, řecky derma, je největším orgánem lidského těla. Plocha kůže u dospělého člověka je přibližně 1,5 1,8 m² a hmotnost je asi 4,5 kg (Dylevský, 2000). Kůže chrání hlouběji uložené tkáně a orgány před škodlivými účinky zevních fyzikálních a chemických činitelů. Dále se podílí na vylučování vody, některých iontů a na řízení tělesné teploty. Její čidla jsou zprostředkovatelem hmatu a vnímání bolesti, tlaku, tepla a chladu. Provitamín D je zde také tvořen. Kůží se mohou vstřebávat látky rozpustné v tucích a také nám vyjadřuje psychické a citové stavy. Je složena ze dvou základních vrstev (pokožka, škára), z přídatných orgánů (chlupy, nehty, žlázy) a podkožím je připojená k hlubším částem těla (Kachlík, 2013). Pokožka (epidermis) je složena z několika vrstev plochých buněk, které na povrchu odumírají, rohovatí a olupují se. Zrohovatělé buňky se odlučují a jsou nahrazovány dělícími se buňkami z hlubších vrstev epidermis. Buňky pokožky obsahují bílkovinu, která je těžko rozpustná ve vodě. Kůže je proto pro vodu prakticky nepropustná. Vazivové buňky hlubších vrstev pokožky obsahují tmavohnědé barvivo, kožní pigment melanin. Barva kůže člověka závisí na množství melaninu, hloubce jeho uložení a na prokrvení kůže. Kožní barvivo pohlcuje ultrafialovou složku slunečního záření, které by chyběním barviva poškozovalo citlivé buňky hlubších vrstev (Dylevský, 2000). Škára (corium) je vazivovou částí kůže. Složena z vazivových buněk a elastických vláken, které se v podkoží kříží. Mezi vlákny se nachází množství tukových buněk. Elastická vlákna se podílí na pružnosti, roztažitelnosti, pevnosti a štěpitelnosti kůže (Dylevský, 2000). Podkoží (hypodermis) je vazivová vrstva mezi škárou a hlouběji uloženými částmi těla. Hustota podkožního vaziva je různá. Velmi řídká vrstva je na očních víčcích a pyji. Odlišné je také množství tukové podkožní tkáně, závisí na stupni výživy, ale vždy je jí nejvíce na břiše, hýždích a stehnech (Kachlík, 2013). 10

11 Přídatné orgány: Chlup (pilus) jedná se o derivát pokožky. Je to okrouhlý podélný útvar, který se skládá z kmene, vyčnívajícího nad kožní povrch, a z kořene, který je uložen v chlupové pochvě a na začátku má chlupovou cibulku. Chlupy rostou po celém těle s výjimkou dlaní, chodidel, rtů, malých stydkých pysků a žaludu. Rostou rychlostí 0,4 mm za den a denně vypadá přibližně 100 vlasů (Kachlík, 2013). Nehet (unguis) je zrohovatělá pokožková ploténka, která kryje hřbetové části koncových článků prstů. Povrch nehtu je růžový, protože jím prosvítají krevní cévy uložené pod ním. Nehet roste rychlostí 0,1 mm za den a na rukou rostou nehty rychleji než na nohou (Kachlík, 2013). Kožní žlázy (glandulae cutis): Potní jsou tenké stočené žlázy ve škáře a ústí na povrch pokožky. Potních žláz je nejvíce na čele, dlaních a chodidlech, nejsou na rtech, nehtech a na žaludu. Pot má antibakteriální účinek a jeho množství je závislé na okolní teplotě. Jeho vylučování ochlazuje tělo (Kachlík, 2013). Mazové tvoří maz, který povléká povrch chlupů a promašťuje okolní kůži (Kachlík, 2013). Pachové jsou uloženy v blízkosti chlupů ve škáře. Pachové žlázy jsou umístěny v podpaží, na ohanbí, očních víčcích, malých stydkých pyscích, ve zvukovodu, ve dvorci a kolem řitního otvoru (Kachlík, 2013). Mléčná žláza během vývoje se zakládá u žen i u mužů, ale u mužů je zakrnělá. Je párová, uložená v prsu. Žláza je tvořena menšími laloky a jejich mlékovody ústí na vrchol bradavky. Tvorba mléka slouží k výživě novorozence (Kachlík, 2013). 2.2 Funkce kůže Kůže má funkci ochrannou, zabraňuje vniknutí bakterií a virů. Ochraňuje před chemickým a mechanickým poškozením, před dehydratací a před UV zářením. Udržuje stálou tělesnou teplotu vylučováním potu, vazokonstrikcí nebo vasodilatací cév, a poskytuje izolaci prostřednictvím tukové vrstvy a ochlupení. Smyslové funkce vnímají mechanické, tepelné a bolestivé počiny. Kůže má skladovací funkci, která slouží jako 11

12 zásoba energie a umí syntetizovat vitamin D a melanin. Vylučovací funkce je zabezpečena potními a mazovými žlázami. Resorpční funkce neporušené kůže je velice malá, ale poškozená kůže má velké resorpční schopnosti a organizmus může být zaplavován mikroorganizmy, které narušují stálost vnitřního prostředí (Mikula, Müllerová, 2008). 2.3 Dekubity Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové léze, vředy) jsou rány vyvolané tlakem. Velikost dekubitu je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem nemocného a zevními podmínkami. (Mikula, Müllerová, 2008, s.10) Dekubity znamenají běžné, ale dosti závažné situace v ošetřovatelské péči. Je k nim přidružena bolest, zpomalené hojení a omezení v každodenních činnostech (Pokorná, Mrázová, 2012) Mechanizmus vzniku Působení vysokého tlaku, které je následováno úlevou od stlačení je pro lidské tělo normální fyziologický proces. Po dobu odlehčení od působícího tlaku dochází k reaktivní hypotermii, tj. k roztažení cév a opětovnému okysličení tkání. Velikost tlaku, který může způsobit uzávěr cév, závisí na tlaku tělesných tekutin (krev, lymfa), které v nich proudí a měří se v mm Hg. Zvýší-li se intenzita tlaku působící na tkáň než normální krevní tlak v kapilárách, tj. 4,27 kpa (32 mm Hg), zastavuje se krevní řečiště, což způsobí poškození nebo dokonce odumření tkáně pacienta. Stlačení nebo deformace podkoží, krevních a lymfatických cév může zabraňovat zásobování krví, kyslíkem, živinami a ovlivňuje hromadění toxických metabolitů (Mikula, Müllerová, 2008) Zevní faktory ovlivňující vznik Působení tlaku Dekubit vzniká po krátkém působení vysokých kontaktních tlaků nebo po dlouhodobém působení nižšího kontaktního tlaku. Normální kapilární tlak je 32 mm Hg. Vnější tlak převyšující tuto hranici se považuje za rizikové pro vznik dekubitů. Poškození kůže může vzniknout po 1 2 hodinách působení vnějšího tlaku. V ojedinělých případech mohou dekubity vzniknout po 30 minutách působení tlaku. První volba při léčbě a prevenci dekubitů, je snížení tlaku na danou tkáň. Technika polohování a pravidelné 12

13 změny polohy pacienta je hlavním úkolem v ošetřovatelské péči. Zkušenosti ukazují, že pro vznik dekubitů je závažnější doba, po kterou tlak působí, než samotná výše tlaku (Mikula, Müllerová, 2008). Mechanické vlivy Mezi nejzávažnější mechanické vlivy řadíme střižné síly a tření. Střižné síly nejhůře působí vpolosedě, kdy trup klouže po podložce směrem dolů. Prokrvení se zhoršuje důsledkem napínání a ohýbání cév. Poškozováním povrchové vrstvy kůže dochází třením. Při přítomnosti vlhka a tepla je tření vyšší a vede k poškození kůže a k riziku infekce (Rieblová, Válka, Franců, 2000). Chemické vlivy Narušení povrchové vrstvy kůže dochází působením potu, moči a stolice vyvíjí se macerace. Takto zmacerovaná kůže není odolná vůči infekci a mechanickým vlivům. Riziko vzniku dekubitů se zvyšuje u inkontinentních pacientů, při zvýšeném pocení, nebo při horečkách (Mikula, Müllerová, 2008) Vnitřní faktory ovlivňující vznik Věk Věk je neovlivnitelný faktor. Přináší s sebou atrofii, nižší elasticitu, snadnější zranitelnost kůže a zhoršené hojení pokožky (Kalvach, Zadák, Jirák et al., 2008). Jak uvádí autoři Mikula, Müllerová (2008), mezi další vnitřní faktory patří: Pohlaví Ke vzniku dekubitů jsou náchylnější ženy, oproti mužům, protože jejich tukové vrstvy jsou silnější. Tělesná hmotnost Jakákoli odchylka od ideální tělesné hmotnosti zvyšuje riziko vzniku dekubitů. U kachektických pacientů je riziko vzniku dekubitů z důvodu malé tukové vrstvy, která chrání svaly před škodlivým účinkem tlaku. Lidé s nadváhou mají zvýšené riziko vzniku z důvodu špatné pohyblivosti a obtížného polohování. 13

14 Hybnost Zdravý člověk může provádět nespočet pohybů ke zmírnění tlaku. V nemoci je tato možnost pohybů ztracena, zejména u pacientů při ztrátě vědomí, anestezii, poškození mozku nebo nervů. Cévní faktory Porucha toku nebo objemu krve snižuje odolnost kůže. Šok, který má periferní cévní selhání, vytváří vážné riziko pro vznik dekubitů. Poruchy cév způsobené kouřením, přeplnění žil a arteriosklerotické změny přispívají k tvorbě dekubitů. Výživa Nedostatek plnohodnotné a pestré stravy způsobuje úbytek svalové hmoty a snižuje funkci imunity. Při výživovém deficitu není v těle dostatek bílkovin a tím není zachována regenerace. Mezi nejkritičtější faktory patří nedostatek zinku, vitamínu C a hypoproteinemie. Nejvíce jsou ohroženi pacienti s onkologickým onemocněním, se selháváním jater, ledvin a lidé s dekompenzovanou cukrovkou. Hydratace Při hyperhydrataci dochází k velkému kožnímu napětí, otokům a poruše integrity kůže. Naopak při dehydrataci dochází ke snížení kožního turgoru, kůže je vysušená a náchylná k otokům a poraněním. Inkontinence Inkontinence vede k poškození kůže a k její maceraci. Tření je zvyšováno vlhkým prádlem a tím je i riziko dekubitů vyšší. Kyseliny a zásady v moči a ve výkalech poškozují povrch epitelu a způsobují chemickou popáleninu. Tímto mechanizmem dojde k porušení integrity kůže s infekcí a následně ke kožnímu defektu. Nadměrné používání mýdla a ochranných mastí u ležících pacientů, vede ke zbavení přirozeného kožního mazu. Pokožka je suchá, křehká a snadno praská. 14

15 2.4 Hodnocení rizik vzniku dekubitů Pro hodnocení rizika vzniku dekubitů je několik stupnic. V zahraničí je popisováno až 17 hodnotících škál a nejčastěji se používá stupnice podle Nortonové, Bradenové, Knolla nebo Waterlowa. V českých zdravotnických zařízeních se nejčastěji používá rozšířená škála Nortonové (Mikula, Müllerová, 2008). Není jednoduché určit, jak často by se měla hodnotit rizika vzniku dekubitů u hospitalizovaných pacientů. Důležitou roli bude hrát aktuální stav pacientů, počet profesionálních pečujících a samozřejmě místní standardizované postupy. Je doporučováno, aby prvotní zhodnocení akutně přijatých pacientů bylo provedeno do 24 hodin od přijetí a další hodnocení během hospitalizace by mělo být dvakrát týdně ve čtyřtýdenních periodách (Pokorná, Mrázová, 2012). Algoritmus hodnocení rizika dekubitů na základě zkušeností z praxe: používat dle standardu doporučované škály k hodnocení rizik vzniku dekubitů pravidelně provádět záznam do ošetřovatelské dokumentace informovat ošetřujícího lékaře při zjištění rizika informovanost ostatních NLZP o výsledku hodnocení a plánovaných opatření informovanost pacienta o výsledku hodnocení a plánovaných opatření zajištění nutriční péče stanovení ošetřovatelského plánu péče (založení polohovacího plánu (Příloha 1), zajištění pomůcek k polohování) informovanost rodiny o výsledcích a plánovaných opatřeních a zapojit je do pomocných činností v době, kdy jsou přítomni u pacienta (hlášení aktuálních změn, stesky pacienta apod.) (Pokorná, Mrázová, 2012) Nortonové škála Tato škála byla poprvé použita v roce (Příloha 2) Je sestavena na základě hodnocení celkového a duševního stavu pacienta, na schopnosti jeho aktivity, mobility a inkontinence. Podle těchto hledisek je pacient ohodnocen určitým počtem bodů, a čím je bodové hodnocení nižší, tím riziko vzniku dekubitu stoupá. V roce 1987 byla tato stupnice rozšířena na skóre 25 bodů. Pokud je skóre 13 a méně, jde o nejvyšší riziko vzniku dekubitů. Skóre je vysoké riziko, pacienti se skóre mají střední riziko a minimální riziko je nad hodnotu 24. Při změně jakýkoliv faktorů, by pacienti 15

16 měli být znovu hodnoceni. Nortonová vynalezla škálu pro pacienty v dlouhodobé péči, pro širší použití byla v roce 1989 modernizována (Mikula, Müllerová, 2008) Knollova škála V této škále se hodnotí všeobecný stav zdraví, mentální stav, pohyblivost, aktivitu, inkontinenci, příjem tekutin a potravy ústy a tendance k různým onemocněním. Každý z těchto parametrů je ohodnocen body 0 až 3. Pacient se skóre nad 12 je ohrožen vznikem dekubitů ( Bardenové škála Ve škále Bardenové se hodnotí smyslové vnímání, stupeň vlhkosti kůže, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, výživa, tření a střižné síly. Pokud je bodové skóre 6 9 jde o vysoké riziko, 9 16 střední, malé a nad bodů 20 se jedná o velmi malé riziko. Oproti modernizované škále Nortonové obsahuje tato škála riziko tření a střižných sil a důležitý faktor výživu. Naopak však neobsahuje věk a přidružená onemocnění (Mikula, Müllerová, 2008). 2.5 Klasifikace dekubitů Autoři Pokorná a Mrázová (2012) uvádí klasifikaci dekubitů takto: Klasifikace dekubitů je různá. Léze jsou rozděleny do tří, čtyř až pěti stupňů. V českých nemocnicích se většinou používá klasifikace Evropského poradního sboru pro otázky proleženin, který doporučil na kongresu v Tampere v roce 2003 jen čtyřstupňové rozdělení. I. stupeň erytém nedošlo k poruše kontinuity kůže. Prvním příznakem je bolest na postiženém místě, která je za nedlouho doprovázena ohraničeným zarudnutím v postiženém místě. Zarudnutí přechodně vybledne při zatlačení prstem na postiženou oblast. Dochází k lehkému zduření. II. stupeň je charakterizován puchýři, které jsou naplněné čirou tekutinou. Tyto puchýře se zvětšují, praskají a rána secernuje. Okraje jsou navalité a je přítomen zánět kůže. U druhého stupně dekubitu se jedná o poškození epidermis a dermis. 16

17 III. stupeň ještě se mohou objevovat puchýře, spodina tmavne, až zčerná a rozvíjí se nekróza. Puchýře popraskají, rána zasahuje kráterovitě do hloubky, okolí může být podminované. U třetího stupně dekubitu se jedná o poškození epidermis, dermis a podkoží. IV. stupeň rána se rozšiřuje a prohlubuje, postihuje fascies pod podkožím a svalstvo. Může poškodit až kost, kterou obnažuje a vzniká obraz dekubitálního vředu. (Příloha 3) 2.6 Výskyt dekubitů Dekubity mohou vzniknout na jakémkoli místě na těle. Nejvyšší výskyt je na místech kostních vyvýšenin. Na těchto místech je slabá tuková a svalová vrstva mezi vrchní vrstvou kůže a kostí. Jsou to týlní krajina, oblast loktů, hřebeny lopatek, žebra, výběžky obratlů, boky, sakrální oblast, kyčelní krajina a kost, sedací hrboly, kloubní hrboly, kosti stehenní a holení, kolena, hlavičky lýtkových kostí, kotníky, paty nebo tlakové body plosek chodidel (Mikula, Müllerová 2008). Většina otlaků se nachází v dolní polovině těla, obvykle nad kostními prominencemi, nejčastěji nad křížovou kostí a kostrčí a na patách. Následují místa nad velkým trochanterem stehenní kosti, nad kotníky, tribiálními kondyly a nad pánevními prominencemi. Dekubity v horní části těla bývají nejčastěji nad lopatkou, na rameni, nad kyfotickou páteří, ale také okcipitálně a souvisejí častěji s nedostatečnou ošetřovatelskou péčí (např. otlak na boltci od postranní ohrádky). Samostatným problémem, který nesouvisí s imobilitou, jsou dekubity na sliznicích při nazogastrické sondě, permanentním močovém katétru apod. Subjektivním příznakem dekubitů je především bolest v počátečních stádiích s obnažením nervových zakončení, pozdější hluboké nekrózy s denervací tkáně jsou obvykle nebolestivé. (Kalvach, Zadák, Jirák et al., 2008, s. 202, 203) 17

18 Nejčastější místa výskytu dekubitů ležícího pacienta: Trup 4 % Horní končetiny 3 % Křížová oblast 31 % Trochantery 10 % Hýždě 27 % Dolní končetiny 5 % Paty 20 % 2.7 Léčba dekubitů Léčba dekubitů je velmi nelehká z hlediska náročnosti péče i financí. Léčba musí být komplexní, sehranost ošetřovatelského týmu je na prvním místě. Musí být přihlíženo na celkový stav pacienta a omezení komplikací na nejnižší možnou úroveň. Určitě platí pravidlo, že dekubitům je lepší předcházet, než je léčit Faktory ovlivňující hojení ran Systémové faktory Systémové faktory vycházejí z celkového stavu organismu. Mezi nejdůležitější patří základní příčina vzniku rány, přidružená onemocnění, věk pacienta, nutriční stav a užívané léky. V neposlední řadě je důležitý psychický stav nemocného, jeho návyky a styl života (Bureš, 2006). Místní faktory Z místních faktorů jsou nejdůležitější hloubka, velikost, lokalizace, spodina a okraje rány. Velmi důležité při léčbě je mikrobiální infekce, teplota rány a macerace kůže v okolí (Bureš, 2006). 18

19 2.7.2 Fáze hojení Fáze čistící, exsudativní, erudační, zánětlivá Rána může být chronická, infikovaná i neinfikovaná, povleklá, nekrotická, zapáchající. Cíl v ošetřování je aktivní čištění rány, podpora proliferace buněk a podpora granulace (Pejznochová, 2010). Fáze granulační, proliferantní V ráně dochází k dělení buněk, je primárně vyčištěná s velkou či malou sekrecí. V ošetřování je hlavním cílem dočištění rány, zabránění vysychání, podpora a ochrana granulace a epitelizace (Pejznochová, 2010). Fáze epitelizační, vyzrávání, tvorba jizvy Rána chronická, neinfikovaná, vyčištěná s postupnou epitelizací. Zpevňuje se a přeměňuje v jizvenou tkáň. Při ošetřování je kladen za cíl podpora a ochrana epitelizace, zlepšení okrajů rány a zmírnění jizvy (Pejznochová, 2010) Konzervativní terapie Proleženiny III a IV stupně zřídkakdy reagují na konzervativní léčbu (Weizhong, Zuojun, Junling et al., 2014). Tato léčba je používána u pacientů před chirurgickou léčbou dekubitů a u pacientů, kteří nejsou indikováni k operaci. Nejdůležitější v terapii je: provádění preventivních opatření odstranění nekrotické části, povlaků a cizího materiálu z rány lokální antiseptická léčba infekce zajištění vlhkosti v ráně, podpoře růstu granulační a epitelizační tkáně průběžné hodnocení rány se záznamem do dokumentace zajištění kontinuity péče a předávání informací léčba bolesti a řešení sociální situace (Stryja, Krawczyk, Hájek et al., 2011) 19

20 2.7.4 Chirurgická terapie Chirurgicky se léčí dekubity III. a IV. stupně. Lékař musí vždy zvážit celkový stav a prognózu pacienta. Chirurgickou terapií se převážně zabývají plastičtí chirurgové. Obecná pravidla pro chirurgickou léčbu: excize vředu do zdravé tkáně odstranění kostních prominencí, při ostitidách a pulurentních artritidách odstranění postižené části kosti, příp. resekce kloubu vyplnění dutiny svalem krytí původního vředu dobře vaskularizovaným lalokem sutura musí být bez napětí uzávěr sekundárního vředu po odběru laloku (Stryja, Krawczyk, Hájek et al., 2011) Dekubity jako indikátor kvality péče Výskyt dekubitů je pečlivě monitorován. Proleženiny patří mezi základní indikátory kvality ošetřovatelské péče. Prevalence je 2 4 % hospitalizovaných, % u nemocných v dlouhodobé péči. Úmrtnost u postižených pacientů je % a příčinou úmrtí je většinou závažné onemocnění, méně často komplikace dekubitu (sepse). Dekubity se objevují ve všech odvětvích medicíny. Nejvíce jsou ale postiženi pacienti s míšními lézemi vrozeného, traumatického, zánětlivého, cévního, nádorového původu, pacienti s roztroušenou sklerózou, ochrnutí po cévních mozkových příhodách, pacienti v těžkých septických stavech a při metabolických poruchách. Proleženiny jsou výraznou zdravotní komplikací a je třeba dbát na velký význam v prevenci ( Ondriová, Fertaľová, 2013). 2.8 Management ošetřovatelské péče při prevenci a léčbě dekubitů Dne 12. listopadu 2015 se konal již 3. Kulatý stůl k problematice prevence, sledování a léčby dekubitů v české republice. Akce se koná u příležitosti Světového dne STOP dekubitům, který je vyhlášen Evropským poradním panelem pro otázky dekubitů (EPUAP) na každý třetí čtvrtek v měsíci listopadu, aby se poukázalo na závažnost problému. Tato diskuze přinesla společné prohlášení, které by se mělo dodržovat při ošetřovatelské péči. 20

21 vzdělávání všech zainteresovaných pracovníků i vzdělavatelů v nových trendech prevence, hodnocení stupňů a léčby dekubitů vybavení pracovišť musí být odpovídající potřebám pacienta počet a skladba ošetřovatelského personálu musí být dostačující pro zajištění kvalifikované péče úhrada účinných preventivních opatření a edukace zdravotními pojišťovnami klást důraz na hygienu podpora vzdělávacích aktivit a podílení se na rozvoji zdravotnických prostředků na prevenci a léčbu dekubitů ve spolupráci s poskytovateli zdravotních služeb evidence dekubitů mezinárodní spolupráce (Strnadová, 2015) 2.9 Prevence proti vzniku dekubitů Hlavní cíl v prevenci dekubitů je rozeznání rizikových pacientů, brzká diagnostika, efektivní polohování, odstranění nepříznivých zevních mechanických vlivů, dostatečná hygiena, rehabilitace a zlepšení celkového stavu pacienta (Stryja, Krawczyk, Hájek et al., 2011) Polohování Správné polohování pacienta je základem veškerých terapeutických aktivit. Pravidelné a intenzivní polohování je prováděno u pacientů, kteří mají omezenu nebo úplně ztracenu svoji pohyblivost. Změnou polohy pacient dostává stimuly, které mohou pomoci k návratu senzorických funkcí, a tím i funkcí motorických. Správné polohování má zásadní vliv na pacientův pozdější stav a rekonvalescenci (Lippertová-Grünerová, 2005, Kolář, Bitnar, Horáček et al., 2009). Polohování pomáhá odlehčení kůže a zlepšení prokrvení jednotlivých částí těla brání vzniku svalových atrofií, kontraktur a deformací kloubů snižuje bolest prevence dekubitů a pneumonie zlepšuje psychický stav (Kolář, Bitnar, Horáček et al., 2009) 21

22 Zásady polohování poloha všech částí těla musí být pohodlná, nebolestivá a musí být umožněn případný pohyb musí být dodržován přísný harmonogram polohování každé 2 3 hodiny přes den i v noci při každém polohování se kontrolují predilekční místa pacient musí ležet v suchu (Kolář, Bitnar, Horáček et al., 2009) Aktivní poloha Je pro pacienta nejpohodlnější a nejpříjemnější. Nemocný ji na lůžku dokáže zaujmout sám a dle svých potřeb měnit. Pravidelná změna polohy je důležitá u mobilních i imobilních pacientů. Změny poloh brání vzniku svalové strnulosti, kontraktur a poškození nervů a cév ( Botíková, Ilievová, Lajdová et al., 2011) Pasivní poloha Značí vážné poškození pacienta. Nemocný nemůže ovládat vlastní tělo a je odkázaný na bezvýhradnou pomoc zdravotnického personálu. Tato poloha je podmíněna hmotností těla, hmotností jednotlivých částí a je ovládána zákony gravitace. Při ošetřování takového pacienta je nutné znát postupy, jak dosáhnout změny polohy, aniž je ohrožena jeho bezpečnost. Ošetřující personál pacienta aktivně zapojuje do spolupráce při polohování a nabádá ho ke spolupráci. Při pasivní poloze jsou nejčastější komplikace bronchopneumonie, kontraktury a dekubity (Botíková, Ilievová, Lajdová et al., 2011, Kelnarová, Cahová, Křesťanová et al., 2009) Polohování pacientů s postiženým pohybovým systémem Poloha vleže na zádech Pacient má pod hlavou malý polštář, brada nesmí být přitisknuta k hrudníku a nesmí být ani zvrácena. Páteř musí být napřímena. Lůžko může být pod trupem mírně zvednuto, ale Cp musí zůstat v rovině. Postižená horní končetina může být polohována: - v ramenním kloubu v zevní rotaci - v ramenním kloubu ve vnitřní rotaci 22

23 - s nataženým loktem podle trupu a v zevní rotaci v ramenním kloubu - palec je v opozici - zápěstí a prsty objímají míček nebo stočený obvaz Dolní končetiny musí být nataženy v kyčelních a kolenních kloubech a nesmějí se vytáčet ven: - kyčelní kloub je ve středním postavení končetina je natažená - pod kolenem je stočený polštář, čéška směřuje ke stropu - plosky nohou se opírají o polohovací pomůcku a jsou v pravém úhlu k bérci (Rozsypalová, Haladová, Šafránková et al., 2010) (Příloha 4) Poloha na boku Pod hlavou má pacient malý polštář. Trup je zezadu podepřen polohovací pomůckou nebo stočenou přikrývkou. Horní končetiny: - spodní ruka je pohodlně položena na polštáři vedle hlavy - vrchní paže je buď na polštáři pod trupem, nebo je natažená podél trupu - zápěstí a ruka se polohují jako v poloze na zádech Dolní končetiny: - vrchní končetina je mírně pokrčena v kyčli a v koleni před trupem a je vypodložena polštářem - spodní dolní končetina je natažena v prodloužení trupu - plosky nohou musí být opřeny o pevnou oporu, aby špičky nepřepadávaly (Rozsypalová, Haladová, Šafránková et al., 2010) (Příloha 5) Poloha vleže na břiše Hlava je stočená ke straně a nesmí být pod hlavou polštář. Páteř je v podélné ose, může být použit malý polštář pod břicho, aby nedošlo k prohnutí v bedrech. Dolní končetiny jsou opřené ploskou o desku. Mezi hřbetem nohy a bércem je malý polštářek. 23

24 Horní končetiny: - pod každým ramenem je vložen malý polštář, aby nedošlo k vtáčení ramen dovnitř, zápěstí a prsty polohujeme jako na zádech - paže můžou být buď v zevní rotaci, v zevní rotaci s nataženými lokty nebo jedna paže je s pokrčeným loktem a druhá paže s nataženým loktem v zevní rotaci (Rozsypalová, Haladová, Šafránková et al., 2010) Nejčastější chyby v polohování Špatným polohováním můžeme pacientovi nejen ublížit, ale také zkomplikovat jeho léčebný plán nebo ho dokonce poškodit. Špatná poloha horní končetiny pokud není horní končetina v dostatečné zvýšené poloze, může dojít k nedostatečnému zásobení, otoku a bolestivosti končetiny Špatná poloha ruky pokud je zápěstí ohnuté a ruka visí přes polohovací pomůcku, dochází k útisku v oblasti karpálního tunelu Špatná poloha nohy pokud jsou podložená lýtka a špičky přepadají trvale dolů, na nártu je stálý tah a může vznikat bolestivost, naopak na AŠ dochází ke zkrácení Špatná poloha Cp - krční páteř rotována do nadměrného předklonu i záklonu může podporovat nežádoucí spasticitu na horních i dolních končetinách, omezuje dýchání a polykání Polohovací pomůcky Polohovací pomůcky bezesporu ulehčují péči o ležící pacienty. Jsou velmi praktické a dostupné. Na trhu je široká škála podložních válců, kruhů, kvádrů, korýtek, klínů, polštářů, chráničů na paty a kuličkové pomůcky. Při používání polohovacích pomůcek musí být správně zvolen tvar, velikost a materiál. Pomůcky by vždy měly umožnit pacientovi změnit polohu a neomezovat ho v pohybu. Nevhodná polohovací pomůcka může pacientovi ublížit. U jednoho pacienta by se mělo používat co nejméně pomůcek, protože jakýkoliv nadbytečný materiál v lůžku pacienta vede k jeho větší imobilitě. Důležitá zásada je, že při podkládání by nemocný měl ležet co největší částí těla na podložce a tím rozložit tlak (Bártová, 2007, Mikula, Müllerová, 2008). (Příloha 6) 24

25 2.9.5 Antidekubitární matrace Mezi antidekubitární matrace řadíme všechny podpůrné povrchy (podložky, matrace, sedací polštáře), které snižují tlak na tkáň. Léčebný povrch podpírající tělo by měl být takový, aby snižoval tlak na tkáně na velmi nízké hodnoty anebo napodoboval fyziologické pohyby (Mikula, Müllerová 2008). Pasivní antidekubitární matrace snižují tlakové zatížení tkání. Chrání oblasti s vysokým kontaktním tlakem, jako je okolí kosterních výstupků, tak, že rozkládají tlakové zatížení na větší plochu (Mikula, Müllerová 2008). Aktivní antidekubitární matrace, snižují tlakové zatížení tkáně. Odstranění působení místního tlaku se docílí tak, že přirozeně měníme polohu nebo pozici, a tím je stlačení tkání zredukované až na úroveň zaručující tok krve (Mikula, Müllerová 2008) Polohovací lůžka Polohovací lůžka se ovládají mechanicky nebo elektronicky. Lůžka elektronická mají polohovatelný zádový díl, lýtkovou část a jsou výškově nastavitelná. Může se také nastavovat náklon hlavy dolů, nebo náklon do stran. Výhodou elektricky ovládaných lůžek spočívá ve snadném polohování pacientů, větší nezávislosti pacientů a potenciálnímu snížení rizik vzniku dekubitů u pacientů. Mechanicky ovládaná lůžka mají nevýhodu ve zvýšeném tření a střižných sil působících na pacientovu pokožku během přesunů (Mikula, Müllerová 2008). 25

26 3. Praktická část Pokud věc nemůžeme pojmenovat, nemůžeme ji kontrolovat, financovat, vyučovat, zkoumat, anebo dávat do pozornosti veřejnosti Norma Lang. (Vörosövá, 2007, s. 7) 3.1 Metodika výzkumu Metodika výzkumu v praktické části byla provedena na základě kvantitativního výzkumu pomocí dotazníku vlastního zpracování (Příloha 7). Kvantitativní výzkum se může zabývat životem lidí, příběhů, chodu organizace anebo vzájemných vztahů. Spočívá v rozboru zkoumaných jevů a odhalení spojení a závislostí, které jsou mezi nimi (Kutnohorská, 2009). Dotazník obsahoval celkem 20 otázek. První tři otázky nebyly očíslovány a zaměřovaly se na věk, dosažené vzdělání a počet let praxe ve zdravotnictví dotázaných respondentů. Zbylých sedmnáct otázek se zabývalo problematikou polohování a dekubitů. Otázky 1, 3, 4, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17 byly uzavřené, 2, 5, 6, 8 polouzavřené a otázky 7, 11, 15 otevřené. Dotazník byl zcela anonymní. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Složení respondentů tvořily všeobecné sestry pracující na odděleních následné péče. Výzkum probíhal ve Fakultní nemocnici Brno na Klinice interní, geriatrie a praktického lékařství, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení, v Nemocnici Ivančice p.o na oddělení následné péče, v Domově pro seniory p.o. Velké Meziříčí a v Hospici sv. Alžběty, o.p.s. Brno. Distribuce dotazníků probíhala až po písemném schválení žádostí o provedení dotazníkového šetření (Příloha 8). V těchto zdravotnických zařízeních jsem rozdala celkem 130 dotazníků vrchním nebo hlavním sestrám a ty je distribuovaly sestrám na určených odděleních. 3.3 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v období listopad 2015 až leden Ve zdravotnických zařízeních jsem rozdala 130 dotazníků a vrátilo se jich 117. Žádný z dotazníků nebyl vyřazen pro neúplné vyplnění. Získaná data byla zpracována za pomoci programu Microsoft Office Excel

27 Absolutní četnost 3.4 Zpracování získaných dat Věk respondentů: do 20-ti let let let let 50 a více let Věk Graf 1:Věk respondentů Graf 1 znázorňuje věkovou skupinu respondentů. Největší skupinu tvoří 40 respondentů ve věku let (34,16 %), stejná věková skupina je věk let a 50 a více let, na ni odpovědělo 27 respondentů (23,05 %). Další věkovou skupinou je zastoupeno rozmezí věku let, na kterou odpovědělo 23 respondentů (19,64 %). Věk do 20 - ti mělo nulové zastoupení. 27

28 Absolutní četnost Nejvyšší dosažené vzdělání: Střední zdravotnícká škola Vyšší odborná škola (Dis.) Vysoká škola (Bc., Mgr.) jiné Vzdělání Graf 2: Nejvyšší dosažené vzdělání Graf 2 znázorňuje dosažené vzdělání respondentů. 94 respondentů (80,27 %) uvedlo jako své nejvyšší dosažené vzdělání střední zdravotnickou školu, vysokou školu (Bc., Mgr.) uvedlo 12 respondentů (10,24 %) a vyšší odbornou školu vystudovalo 11 respondentů (9,39 %). Jako jiné vzdělání neuvedl žádný respondent. 28

29 Absolutní četnost Dosažená léta praxe respondentů méně jak 2 roky 2-5 let 6-10 let let 21 let a více Roky praxe Graf 3: Dosažená léta praxe respondentů Graf 3 znázorňuje léta praxe respondentů. Nejvíce byla zastoupena možnost 21 let a více, na ni odpovědělo 38 dotázaných (32,45 %) let praxe odpovědělo 34 respondentů (29,03 %), 6 10 let odpovědělo 24 respondentů (20,49 %), 2 5 let praxe jako zdravotní sestra mělo 14 respondentů (11,95 %) a méně jak 2 roky 7 všeobecných sester (5,97 %). 29

30 Absolutní četnost Otázka 1: Používáte na Vašem oddělení polohovací pomůcky? ano Používání pomůcek ne Graf 4:Používaní polohovacích pomůcek Graf 4 se zabýval otázkou používání polohovacích pomůcek. Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo, že používají polohovací pomůcky. Žádný z dotázaných neuvedl, že by pomůcky nepoužíval. 30

31 Otázka 2: Jaké polohovací pomůcky používáte? (možno více odpovědí) Tabulka 1: Používání polohovacích pomůcek Používání polohovacích pomůcek Absolutní četnost Relativní četnost (%) Perličkové polohovací pomůcky ,1 Antidekubitární matrace ,86 Polštáře ,77 Polohovací lůžka ,77 Jiné 2 0,5 Tabulka 1 ukazuje na nejčastěji používané polohovací pomůcky. Nejvíce jsou používány perličkové polohovací pomůcky, což uvedlo 117 dotázaných (26,1 %) a antidekubitární matrace, které uvedlo 116 respondentů (25,86 %). Polštáře uvedlo 106 všeobecných sester (23,77 %) a polohovací lůžka taktéž 106 respondentů (23,77 %). 2 respondenti (0,5 %) odpověděli jiné a jejich odpovědi byly sáček s pískem a bedničky na zapření dolních končetin. 31

32 Absolutní četnost Otázka 3: Je na Vašem oddělení dostatečný sortiment polohovacích pomůcek? ano Sortiment pomůcek ne Graf 5:Sortiment polohovacích pomůcek Z grafu 5 vyplývá, že 96 respondentů (81,98 %) uvedlo dostatečný sortiment polohovacích pomůcek a 21 dotázaných (17,93 %) nemá dostatečný sortiment pomůcek. 32

33 Absolutní četnost Otázka 4: Je na Vašem oddělení dostatečné množství jednotlivých polohovacích pomůcek? ano Množství pomůcek ne Graf 6:Množství polohovacích pomůcek Graf 6 ukazuje na množství polohovacích pomůcek. 91 dotázaných (77,71 %) odpovědělo, že množství jednotlivých pomůcek je dostačující. 26 dotázaných (22,20 %) nemá na svém pracovišti dostatečné množství polohovacích pomůcek. 33

34 Absolutní četnost Otázka 5: Jak často polohujete pacienty přes den? po 2 hodinách po 4 hodinách jiné Polohování přes noc Graf 7:Polohovaní pacientů přes den V grafu 7 bylo zjištěno, že nejčastěji se přes den pacienti polohují po 2 hodinách, tuto možnost zvolilo 100 respondentů (85,4 %), možnost po 4 hodinách vybralo 14 dotazovaných (11,95 %) a odpověď jiné uvedli 3 respondenti (2,56 %) a všichni tři odpověděli, že pacienty polohují přes den dle aktuálního stavu pacienta. 34

35 Absolutní četnost Otázka 6: Jak často polohujete pacienty přes noc? po 3 hodinách po 6 hodinách jiné Polohování přes noc Graf 8:Polohování pacientů přes noc V grafu 7 bylo zjištěno, že nejčastěji se přes noc pacienti polohují po 3 hodinách, tuto možnost zvolilo 90 dotázaných (76,86 %), možnost po 6 hodinách vybralo 14 respondentů (11,95 %) a odpověď jiné uvedl 13 respondentů (11,10 %). U odpovědi jiné uvedli dotazovaní, že pacienty nebudí, polohují po 4 hodinách nebo mění polohu dle aktuálního stavu pacienta. 35

36 Otázka 7: Co může způsobit nedostatečné/nesprávné polohováni? Tabulka 2: Nedostatečné/nesprávné polohování Co způsobí nedostatečné/nesprávné polohování: Absolutní četnost Relativní četnost (%) Dekubity 94 80,29 Dekubity a bolest 7 5,97 Dekubity a kontraktury 6 5,12 Dekubity a poškození kůže 6 5,12 Dekubity a dyskomfort 4 3,5 CELKEM Tabulka 2 ukazuje, co může způsobit nedostatečné nebo nesprávné polohování. 94 respondentů (80,29 %) uvedlo jako důsledek dekubity, 7 respondentů (5,9 %) uvedlo dekubity a bolest, jako následek nesprávného polohování uvedlo 6 dotázaných (5,12 %) dekubity a kontraktury, dalších 6 respondentů (5,12 %) odpovědělo dekubity a poškození kůže a 4 dotázaní (3,5 %) uvedli jako svoji odpověď dekubity a dyskomfort. 36

37 Absolutní četnost Otázka 8: Jakou škálu při hodnocení rizik dekubitů používáte? Bradenové škála Knollová škála Nortonové škála Waterlowova škála Jiná Používání škály Graf 9:Škála při hodnocení rizik dekubitů Z grafu 9 je zřejmé, že všech 117 dotazovaných (100 %) používá při hodnocení rizik Nortonové škálu. 37

38 Absolutní četnost Otázka 9: Používáte na Vašem oddělení systém hlášení výskytu dekubitů? ano Hlášení dekubitů ne Graf 10:Systém hlášení výskytu dekubitů Graf 10 znázorňuje hlášení výskytu dekubitů. 117 respondentů (100 %) uvedlo, že používají systém hlášení výskytu dekubitů. 38

39 Absolutní četnost Otázka 10: Zaznamenáváte polohování pacientů? ano Zaznamenávání polohování ne Graf 11:Zaznamenávaní polohování Graf 11 znázorňuje zaznamenávání polohování pacientů. Ze 117 respondentů (100 %) uvedlo 99 dotázaných (84,54 %), že polohování zaznamenávají. 18 respondentů (15,37 %) vybralo jako odpověď ne. 39

40 Otázka 11: Jak a kam polohování pacientů zaznamenáváte? Tabulka 3: Jak a kam se zaznamenává polohování Zaznamenávání polohování Absolutní četnost Relativní četnost (%) Sesterská dokumentace - zápis 84 71,7 Počítač 20 17,1 Speciální razítko 13 11,2 CELKEM Tabulka 3 ukazuje, jak se zaznamenává polohování pacientů. 84 dotázaných (71,7 %) uvedlo, že zaznamenávají do sesterské dokumentace zápisem. Do počítače dělá záznam 20 respondentů (17,1 %) a speciální razítko na to určené má 13 dotázaných (11,2 %). 40

41 Absolutní četnost Otázka 12:Vzděláváte se v problematice prevence vzniku dekubitů? ano Vzdělávání ne Graf 12: Vzdělávání se v problematice prevence dekubitů Z grafu 12 vyplývá, že 102 respondentů (87,10 %) se v problematice prevence dekubitů vzdělává. 15 dotázaných (12,9 %) se v této problematice nevzdělává. 41

42 Absolutní četnost Otázka 13:Jaké znáte nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů? křížová krajina,paty,kotníky,oblast kyčlí lokty,hlava,uši Nejčastější predilekční místa nevim Graf 13: Nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo jako nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů křížovou krajinu, paty, kotníky a oblast kyčlí. Ostatní odpovědi nebyly zastoupeny. 42

43 Absolutní četnost Otázka 14:Které predilekční místa jsou na polohování nejobtížnější? lokty,hlava,uši paty,kotníky,křížová krajina nevím Nejobtížnější predilekční místa Graf 14: Nejobtížnější predilekční místa na polohování Graf 14 znázorňuje nejobtížnější predilekční místa na polohování. Jako odpověď lokty, hlava, uši zvolilo 73 respondentů (62,34 %), paty, kotníky a křížová krajina uvedlo 40 dotázaných (34,16 %) a 4 respondenti (3,41 %) zvolili odpověď nevím. 43

44 Otázka 15: Jak často kontrolujete predilekční místa u pacientů? Tabulka 4: Kontrola predilekčních míst Kontrola predilekčních míst Absolutní četnost Relativní četnost (%) Denně 52 44,5 2 x denně 28 23,91 Při každé manipulaci s pacientem 18 15,37 Při hygieně pacienta 10 8,54 Průběžně při ošetřovatelské péči 3 2,56 Dle mobility pacientů 3 2,56 5 x denně 3 2,56 CELKEM Z tabulky 4 vyplývá, jak často jsou kontrolována predilekční místa pacientů. Největší skupinou odpovědí bylo denně a to v počtu 52 (44,5 %), další nejpočetnější zastoupení odpovědí tvořilo 2 x denně v počtu 28 (23,91 %). Při každé manipulaci odpovědělo 18 respondentů (15,37 %), při hygieně pacienta 10 dotazovaných (8,54 %) a vždy 3 respondenti (2,56 %) uvedli jako odpověď průběžně při ošetřovatelské činnosti, dle mobility pacientů a 5 x denně. 44

45 Absolutní četnost Otázka 16:Jaké jsou nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů? tření, přímý tlak na části těla bezvědomí, infekce Příčiny vzniku dekubitů nevím Graf 15: Nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů 105 respondentů (89,67 %) uvedlo jako nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů tření a přímý tlak na části těla. 12 dotázaných (10,24 %) označilo jako odpověď bezvědomí a infekci za nejčastější příčinu vzniku dekubitů. 45

46 Absolutní četnost Otázka 17:Hodnotíte polohování na Vašem oddělení za dostačující jako prevenci vzniku dekubitů? ano ne nevím Hodnocení polohování Graf 16: Hodnocení polohování Graf 16 zobrazuje hodnocení polohování na oddělení. 95 respondentů (81,13 %) uvedlo hodnocení za dostačující, 14 dotázaných (11,95 %) za nedostačující a jako odpověď nevím označilo 8 respondentů (6,83 %). 46

47 3.5 Diskuze Cílem bakalářské práce bylo zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v oblasti polohování na odděleních následné péče. Výzkumným šetřením jsem získala data, která mi pomohla ověřit stanovené hypotézy. Dotazníky jsem rozdávala na odděleních následné péče všeobecným sestrám. První tři otázky byly zaměřené na identifikační údaje respondentů věk, vzdělání a léta praxe. Nejpočetnější věková skupina byla v rozmezí let, tu uvedlo 40 respondentů (34,16 %), další zastoupení měla skupina let a 50 a více roků, tu označilo 27 respondentů (23,05 %). Ve věkové skupině let bylo zastoupeno 23 sester (19,64 %). Možnost do 20 ti let neuvedl žádný dotázaný. Jako nejčastější odpověď na vzdělání byla střední zdravotnická škola, uvedlo ji 94 respondentů (80,27 %), dále vysoká škola, která byla označena 12 sestrami (10,24 %) a 11 dotazovaných (9,39 %) uvedlo jako svoje nejvyšší dosažené vzdělání vyšší odbornou školu. Na otázku let praxe ve zdravotnictví z celkového počtu 117 dotázaných (100 %) odpovědělo 38 respondentů (32,45 %) 21 let a více, 34 dotázaných (29,03 %) let, 24 všeobecných sester (20,49 %) 6 10 let, 14 respondentů (11,95 %) 2 5 let a 7 dotazovaných (5,97 %) označilo méně jak 2 roky. V další části dotazníku jsem se zabývala polohovacími pomůckami. Otázky č. 1, 2, 3 a 4 byly zaměřeny na používání, druhy, množství a sortiment pomůcek. Jak uvádí autorka Koutná (2006) na trhu je velké množství pomůcek, které mají různé výplně a tvary. Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo, že na svém oddělení polohovací pomůcky používají. Dále jsem se zaměřila na druhy využívaných pomůcek za pomoci polouzavřené otázky č. 2. Jako nejčastější odpověď byla uvedena používání perličkových polohovacích pomůcek, tuto možnost zvolilo 117 dotázaných (26,1 %), andidekubitární matrace používá 116 všeobecných sester (25,86 %), polštáře a polohovací lůžka na svém oddělení využívá 106 respondentů (23,77 %) a jako jiné uvedli 2 dotázání (0,5 %), s tím, že používají sáček s pískem a bedničky na zapření dolních končetin. Otázkou č. 3 jsem zjišťovala, zda mají všeobecné sestry dostatečný sortiment polohovacích pomůcek. 96 respondentů (81,98 %) uvedlo, že má dostatečný sortiment a 21 dotázaných (17,93 %) uvedlo, že nemá dostatečný sortiment pomůcek. Další otázkou bylo zjišťováno množství jednotlivých pomůcek. Z celkového počtu 117 (100 %) odpovědělo 91 všeobecných sester (77,71 %), že má dostatečné množství 47

48 a 26 respondentů (22,20 %) nemá na svém oddělení dostatečné množství pomůcek k polohování. V otázkách č. 5 a 6 jsem se zkoumala, po kolika hodinách všeobecné sestry polohují pacienty přes den a v noci. Jak uvádí Kelnarová (2009) pacienti se polohují 24 hodin denně, ve dne po 2 hodinách a v noci po 3 hodinách. Myslela jsem si, že všeobecné sestry pracující na odděleních následné péče budou znát správnou frekvenci v polohování pacientů. V odpovědích na denní polohování odpovědělo 100 sester (85,4 %) po 2 hodinách, po 4 hodinách polohuje 14 respondentů (11,95 %) a jako jiné bylo označeno dle stavu pacienta, tuto možnost zvolili 3 dotazovaní (2,56 %). Na noční polohování po 3 hodinách odpovědělo 90 dotázaných (76, 86 %), po 6 hodinách 14 respondentů (11,95 %) a 13 respondentů (11,10 %) uvedlo v odpovědích jako jiné nejčastěji, že pacienty nebudí, polohují po 4 hodinách nebo mění polohu dle aktuálního stavu pacientů. V otevřené otázce č. 7 jsem se zaměřila na to, zda všeobecné sestry vědí, co může způsobit nesprávné nebo nedostatečné polohování. Na důležitost polohování poukazuje ve své publikaci Molčánová (2008), kde uvádí, že díky pravidelnému a důslednému polohování dochází k potřebnému okysličování a prokrvení podkožních tkání. 94 respondentů (80,29 %) uvedlo, že nesprávné polohování může způsobit vznik dekubitů, 7 respondentů (5,97 %) uvedlo dekubity a bolest, dekubity, kontraktury, dekubity a poškození kůže napsalo 6 respondentů (5,12 %) a 4 dotazovaní (3,5 %) uvedli jako svoji odpověď dekubity a dyskomfort. Otázka č. 8 byla zaměřena na používání škály při hodnocení rizik vzniku dekubitů. Všech 117 všeobecných sester (100 %) uvedlo, že používá škálu Nortonové. Toto zjištění jsem porovnávala s výsledky Krejsové (2007). Jak vyplívá z jejího výzkumu všichni její respondenti (100 %) také používají škálu Nortonové. Použití kteréhokoliv systému hodnocení pomůže sestře určit rizikové pacienty a plánovat jejich ošetření tak, aby se vzniku dekubitů zabránilo. (Mikula, Müllerová, 2008, s. 20) Další otázky č. 9, 10 a 11 byly zaměřeny na systém hlášení dekubitů a na zaznamenávání polohování. V otázce používání systému hlášení výskytu dekubitů odpovědělo všech 117 respondentů (100 %), že systém používají. Zaznamenávání polohování používá 99 všeobecných sester (84,54 %) a 18 sester (15,37 %) nezaznamenává polohování. Nejčastěji všeobecné sestry dělají zápis do sesterské 48

49 dokumentace 84 respondentů (71,7 %), do počítače zaznamenává polohování 20 sester (17,1 %) a speciální razítko používá 13 všeobecných sester (11,2 %). V otázce č. 10 měly sestry při odpovědi ne přeskočit otázku č. 11 a přesto všech 117 dotazovaných na tuto otázku odpovědělo. Otázkou č. 12 jsem se zajímala o vzdělávání se sester v problematice dekubitů. 102 respondentů (87,10 %) uvedlo, že se v problematice vzdělává a 15 sester se dále nevzdělává (12,9 %). V otázkách 13, 14 a 15 jsem se zajímala o znalosti všeobecných sester v problematice predilekčních míst. Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo správně, že nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů je křížová krajina, paty, kotníky a oblast kyčlí. 73 respondentů (62,34 %) uvedlo jako nejobtížnější predilekční místa na polohování lokty, hlavu a uši, 40 sester (34,16 %) paty, kotníky a křížovou krajinu. 4 dotázaní jako odpověď uvedli nevím. Grofová (2009) uvádí ve své publikaci, že postup pro prevenci dekubitů je zaměřen na hodnocení rizika vzniku dekubitů, zlepšení tolerance kůže vůči tlaku a na ochranu kůže před vlivy vnějších mechanických sil. V otevřené otázce č. 15 měly sestry možnost napsat, jak často kontrolují predilekční místa u pacientů. Odpověď denně uvedlo 52 respondentů (44,5 %), 2 x denně 28 dotázaných (23,91 %), při každé manipulaci s pacientem 18 všeobecných sester (15, 37 %), 10 respondentů napsalo (8,54 %), že místa kontrolují při hygieně pacienta a po 3 sestrách (2,56 %) mělo zastoupení odpověď průběžně, dle mobility pacientů a 5 x denně.gunningberg (2011) ve své studii uvádí více rizikových faktorů, které mohou podpořit vznik dekubitů, patří k nim věk, aktivita, výživa a deprese. Nicméně řádné provádění monitoringu a vzdělávání může napomoci při snižování výskytu těchto vředů. V otázce č. 16 jsem zjišťovala, zda všeobecné sestry znají nejčastější příčiny způsobující proleženiny. 105 dotázaných (89,67 %) odpovědělo, že nejčastější příčiny jsou tření a přímý tlak na části těla, což byla správná odpověď. 12 sester (10,24 %) odpovědělo bezvědomí a infekce. V poslední otázce mě zajímalo, jestli sestry hodnotí polohování na svém oddělení za dostačující. Za dostačující ho považuje 95 sester (81,13 %), za nedostačující 14 respondentů (11,95 %) a odpověď nevím zvolilo 8 všeobecných sester (6,83 %). Hodnocení hypotéz: 49

50 Hypotéza 1: Více jako polovina všeobecných sester zná nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů. K této hypotéze se vztahovala otázka č všeobecných sester (89,67 %) odpovědělo, že nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů jsou tření a přímý tlak na části těla. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza 2: Dvě třetiny všeobecných sester zná důsledky nesprávného polohování. S touto hypotézou souvisela otázka č. 7. Jako důsledky nesprávného nebo nedostatečného polohování uvedlo 94 dotázaných (80,29 %) dekubity. Tato hypotéza se potvrdila. Hypotéza 3: Více než tři čtvrtiny všeobecných sester využívá různé druhy polohovacích pomůcek. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 2, kde bylo možné vybrat více odpovědí. Nejvíce jsou používány perličkové polohovací pomůcky, což uvedlo 117 respondentů (26,1 %) a antidekubitární matrace, které uvedlo 116 sester (25,86 %). Dále uvedlo 106 respondentů (23,77 %), že využívá polštáře a polohovací lůžka. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza 4: Více než 80% všeobecných sester používá alespoň jednu hodnotící škálu pro vznik dekubitů. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 8. Všech 117 dotázaných (100 %) odpovědělo, že používá škálu Nortonové. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza 5: Méně než polovina všeobecných sester považuje polohování imobilních pacientů na svém oddělení za dostačující. K této hypotéze se vztahovala otázka č respondentů (81,13 %) uvedlo, že považují polohování na svém oddělení za dostačující. Hypotéza se nepotvrdila. 50

51 3.6 Návrh řešení a doporučení pro praxi Dekubity postihují široké spektrum pacientů a stojí mnoho lidského utrpení a peněz. Myslím si, že všeobecné sestry by v 21. století měly mít v této problematice znalosti na vysoké úrovni. Dle mého názoru jsou výsledky z výzkumu v mé bakalářské práci velmi pozitivní. Za nedostatečné považuji odpovědi v otázce časování polohování. Každý pacient by měl být polohován přes den po 2 hodinách a v noci po 3 hodinách. Některé sestry dokonce uvedly, že pacienty polohují v noci po 6 hodinách, což je absolutně nedostačující, stejně tak nebudit pacienty se mi zdá jako nesprávný postup. V této problematice bych doporučila zavést na odděleních jasný plán frekvence polohování pacientů a jeho důsledné kontrolování a dodržování. Jako další nedostatek považuji kontrolování predilekčních míst. Dle mého názoru by se měly predilekční místa kontrolovat při každé manipulaci, aby se předešlo časným změnám na pokožce. Pouze 18 sester (15,37 %) uvedlo, že tyto místa kontroluje při každém pohybu s ležícím pacientem. Jako řešení bych navrhovala dostatečné proškolení personálu v této problematice. Za důležité v prevenci dekubitů považuji dodržování standardů na odděleních a neustále vzdělávání zdravotnických pracovníků. 51

52 4. Závěr Bakalářská práce se zabývala problematikou polohování pacientů jako prevence dekubitů v následné péči. Práce se skládá z části teoretické a praktické. V teoretické části jsem se zabývala funkcí kůže, nejdůležitějšími mechanizmy, které ovlivňují vznik dekubitů, klasifikací, výskytem, prevencí a léčbou proleženin. Dále jsem se v teoretické části zaměřila na kvalitu poskytované péče a management ošetřovatelské péče při prevenci dekubitů. Hodnocení kvality péče zjišťuje, jak se dodržují procesy, ke kterým ve zdravotnictví dochází a to je dle mého názoru i jedním z nástrojů, jak lze předcházet vzniku dekubitů. Praktická část se zabývala výzkumem. Je zde zahrnuta metodika výzkumu, charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí, průběh výzkumu a v poslední části jsou vyhodnoceny pomocí grafů získaná data. Hlavním cílem práce bylo zjistit úroveň vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování na odděleních následné péče. Na základě tohoto cíle bylo stanoveno pět hypotéz. První hypotéza se zaměřila na to, zda více jak polovina oslovených všeobecných sester zná nejčastější příčiny způsobující vznik proleženin. Tato hypotéza se potvrdila, 89,67 % sester zná nejčastější příčiny. Druhou hypotézou jsem zkoumala, zda alespoň dvě třetiny sester zná důsledky nesprávného polohování. Z výzkumu je zřejmé, že 80,29 % dotazovaných zná důsledky nesprávného polohování. Tato hypotéza se tedy potvrdila. Třetí hypotéza byla zaměřena na využívání různých druhů polohovacích pomůcek. Hypotéza se potvrdila. Všechny sestry uvedly, že používají perličkové polohovací pomůcky a 116 respondentů využívá antidekubitární matrace. Čtvrtá hypotéza se týkala používáním hodnotící škály. Předpokládala jsem, že 80 % všeobecných sester používá alespoň jednu škálu. Výzkum tuto hypotézu potvrdil, jelikož 100 % sester uvedlo používání škály Nortonové. Pátá hypotéza se nepotvrdila. Myslela jsem si, že méně než polovina všeobecných sester bude považovat polohování na svém oddělení za dostačující. Ale jak uvedlo 81,13 % respondentů, považují polohování za dostačující, což je pozitivní. Z vlastní praxe vím, jak je náročná péče o ležící pacienty. Sestry by se měly v této problematice neustále vzdělávat a snažit se o maximální zajištění péče na vysoké úrovni ku prospěchu pacientů. Klientů potřebující tuto péči v důsledku stárnutí populace bude 52

53 stále přibývat a úkolem sester pracujících v tomto odvětví bude poskytovat jim péči, která bude mít za následek snížení vzniku dekubitů na nejnižší možnou úroveň. Psaní této práce pro mě bylo přínosem, uvědomila jsem si jak je polohování v péči o imobilního pacienta důležité. Pokud se zabrání vzniku dekubitu u pacientů, není snížena jejich kvalita života a to by myslím mělo být motivující pro všechny zdravotní sestry. 53

54 Seznam použité literatury BÁRTOVÁ, Jana. Prevence vzniku tlakových postižení za pomoci polohovacích pomůcek. Diagnóza v ošetřovatelství. 2007, roč. 3, č. 9, s ISSN BOTÍKOVÁ, A., ILIEVOVÁ, Ľ., LAJDOVÁ, A. Ošetrovateľské techniky. Trnava, ISBN BUREŠ, Ivo. Léčba rány. Praha: Galén, ISBN X. DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie. Olomouc: EPAVA, ISBN GROFOVA, Zuzana. Dekubity z pohledu Evropského poradního panelu. [online] [cit ]. Dostupné z: clanek/dekubity-z-pohledu-evropskeho-poradniho-panelu-epuap ?confirm_rules=1 GUNNINGBERG, Stotts NA, Idvall E. Hospital-acquired pressure ulcers in two Swedish County Council: Cross-sectional data as the foundation for future quality improvement. Int wound J 2011; 8: HOLEKSOVÁ, Taťána. Ležící nemocný člověk v domácím prostředí. Praha: Grada Publishing, ISBN KACHLÍK, David. Úvod do preklinické medicíny: Anatomie. Praha: Univerzita Karlova v Praze, ISBN KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R. et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN KELNAROVÁ, J., CAHOVÁ, M., KŘESŤANOVÁ, I. et al., Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN KLUSOŇOVÁ, Eva., PITNEROVÁ Jana. Rehabilitační ošetřování klientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů, ISBN Knollova stupnice. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online] [cit ]. Dostupné z:

55 KOLÁŘ, P., BITNAR, P., HORÁČEK, O. et al., Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, ISBN Kompenzační pomůcky [online] [cit ]. Dostupné z: KOUTNÁ, Markéta. Řešme problémy, dokud jsou malé. Léčba rány. Praha: Galén, 2006 ISBN X. KREJSOVÁ, Kateřina. Prevence vzniku dekubitů na jednotkách intenzivní péče [online] [cit ]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Bc. et Bc. Dagmar Klimentová. Dostupné z: KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN LIPPERTOVÁ - GRÜNEROVÁ, Marcela. Neurorehabilitace. Praha: Galén, ISBN MIKULA, Jan., MÜLLEROVÁ, Nina. Prevence dekubitů. Havlíčkův Brod: Grada Publishing, a.s., ISBN MOLČÁNOVÁ, Jana. Léčba ran a dekubitů. Diagnóza v ošetřovatelství. 2008, roč. IV, č. 10, s ISSN ONDRIOVÁ, I., FERTAĽOVÁ, T. Dekubity jako indikátor kvality. Sestra 2013, roč. 23, č. 1, s. 48, 49, 50 ISSN: Ošetřovatelství - výuka [online]. 2016[cit ]. Dostupné z: PEJZNOCHOVÁ, Irena. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN POKORNÁ, Andrea., MRÁZOVÁ, Romana. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada Publishing, a.s., ISBN Polohovací pomůcky /[online] [cit ]. Dostupné z: 55

56 RIEBLOVÁ, V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Praha: Galén, ISBN ROZSYPALOVÁ, M., HALADOVÁ, E., ŠAFRÁNKOVÁ, A. et al., Ošetřovatelství II. Praha: Informatorium, ISBN STRNADOVÁ, Alice. Ministerstvo zdravotnictví MZČR 2015 In: [online]. [cit ] Dostupné na STRYJA, J., KRAWCZYK, P., HÁJEK, M. et al., Repetitorium hojení ran 2. Semily: GEUM, ISBN VÖRÖSOVÁ, Gabriela. Klasifikačné systémy a štandardizácia terminológie v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, ISBN WEIZHONG, L., ZUOJUN, Z., JUNLING, W. et al., The combination application of space filling and closed irrigation suction in reconstruction of sacral decubitus ulcer. Int Surg 2014, 99: DOI: /INTSURG-D

57 Seznam grafů Graf 1:Věk respondentů Graf 2: Nejvyšší dosažené vzdělání Graf 3: Dosažená léta praxe respondentů Graf 4:Používaní polohovacích pomůcek Graf 5:Sortiment polohovacích pomůcek Graf 6:Množství polohovacích pomůcek Graf 7:Polohovaní pacientů přes den Graf 8:Polohování pacientů přes noc Graf 9:Škála při hodnocení rizik dekubitů Graf 10:Systém hlášení výskytu dekubitů Graf 11:Zaznamenávaní polohování Graf 12: Vzdělávání se v problematice prevence dekubitů Graf 13: Nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů Graf 14: Nejobtížnější predilekční místa na polohování Graf 15: Nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů Graf 16: Hodnocení polohování Seznam tabulek Tabulka 1: Používání polohovacích pomůcek Tabulka 2: Nedostatečné/nesprávné polohování Tabulka 3: Jak a kam se zaznamenává polohování Tabulka 4: Kontrola predilekčních míst Seznam příloh Příloha 1: Polohovací plán - časové rozvržení polohování Příloha 2: Nortonové škála Příloha 3: Stupně dekubitů Příloha 4: Poloha pacienta na zádech Příloha 5: Poloha pacienta na boku 57

58 Příloha 6: Polohovací pomůcky perličkové, molitanové Příloha 7: Dotazník Příloha 8: Souhlasy zdravotnických zařízení s dotazníkovým šetřením 58

59 Příloha 1: Polohovací plán - časové rozvržení polohování Zdroj: KLUSOŇOVÁ, Eva., PITNEROVÁ Jana. Rehabilitační ošetřování klientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů, ISBN Příloha 2: Nortonové škála Zdroj: