MASARYKOVA UNIVERZITA. Následná péče v doléčovacím zařízení pro osoby závislé na nealkoholových drogách PEDAGOGICKÁ FAKULTA.

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra sociální pedagogiky Následná péče v doléčovacím zařízení pro osoby závislé na nealkoholových drogách Bakalářská práce Brno 2007 Autor práce: Yvona Kopečková Vedoucí práce: PhDr. Tomáš Čech, Ph.D.

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.. V Brně dne Yvona Kopečková

3 Poděkování Chtěla bych na tomto místě poděkovat PhDr. Tomáši Čechovi, Ph. D. za cenné rady, trpělivost a zejména jeho odborné vedení mé bakalářské práce. Současně bych ráda poděkovala Mgr. Tomáši Přikrylovi, za jeho ochotu a odvahu být konzultantem mé práce a také děkuji celému týmu Doléčovacího centra Jamtana a klientům, že mi umožnili práci napsat a spolupracovali se mnou při empirické části mé práce.

4 Obsah ÚVOD... 6 I. TEORETICKÁ ČÁST VYMEZENÍ POJMŮ ZÁVISLOST, SYNDROM ZÁVISLOSTI BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍ MODEL HOLISTICKÝ CELOSTNÍ MODEL STÁDIA CYKLU ZMĚNY NÁSLEDNÁ PÉČE, DOLÉČOVACÍ PROGRAMY HLAVNÍ SLOŽKY PROGRAMU NÁSLEDNÉ PÉČE PSYCHOTERAPIE PREVENCE RELAPSU SOCIÁLNÍ PRÁCE PRÁCE, CHRÁNĚNÁ PRACOVNÍ MÍSTA A REKVALIFIKACE LÉKAŘSKÁ PÉČE PRÁCE S RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY NABÍDKA VOLNOČASOVÝCH AKTIVIT NÁVAZNOST V SYSTÉMU PÉČE SOCIÁLNÍ PEDAGOG VYMEZENÍ KOMPETENCÍ SOCIÁLNÍCH PEDAGOGŮ DOLÉČOVACÍ CENTRUM JAMTANA HISTORIE SLUŽBY TEORETICKÁ VÝCHODISKA ZÁKLADNÍ IDEA A CÍLE SLUŽBY CÍLOVÁ SKUPINA PRŮBĚH SLUŽBY A METODY PRÁCE STRUKTUROVANÝ INTENZIVNÍ DOLÉČOVACÍ PROGRAM PROGRAM CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ PROGRAM INDIVIDUÁLNÍHO AMBULANTNÍHO PROGRAMU FORMY PRÁCE POUŽÍVANÉ V TĚCHTO PROGRAMECH POPIS JEDNOTLIVÝCH AKTIVIT PROGRAMŮ DC JAMTANA KOMUNITA A DYNAMICKÁ SKUPINA TÉMATICKÁ SKUPINA A PREVENCE RELAPSU KLUB VOLNOČASOVÉ AKTIVITY INDIVIDUÁLNÍ GARANTSKÉ KONZULTACE INDIVIDUÁLNÍ PSYCHOTERAPIE PROVOZNÍ SKUPINA CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ RANNÍ PLÁNOVACÍ KOMUNITA SOCIÁLNÍ PRÁCE PRÁCE S RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PÁROVÁ TERAPIE A PORADENSTVÍ UKONČENÍ POSKYTOVÁNÍ SLUŽEB II. PRAKTICKÁ ČÁST HLAVNÍ CÍLE PRAKTICKÉ ČÁSTI POPIS METODY METODA ZÍSKÁVÁNÍ DAT SEMISTRUKTUROVANÉ INTERVIEW VALIDITA KVALITATIVNÍHO VÝZKUMU VÝBĚR ÚČASTNÍKŮ VÝZKUMU... 48

5 1.5 PRÁCE S DATY VYHODNOCENÍ DAT Motivace klientů a rozhodnutí pro následnou péči Program chráněného bydlení Prevence relapsu Sociální práce a služby Práce s rodinou Psychoterapie dynamická skupina, individuální terapie Volný čas SHRNUTÍ A ZÁVĚR VÝSLEDKŮ VÝZKUMU ZÁVĚR RESUMÉ SUMMARY POUŽITÁ LITERATURA SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY PŘÍLOHA Č. 1: ROZHOVORY S KLIENTY DOLÉČOVACÍHO CENTRA JAMTANA PŘÍLOHA Č. 2: UKÁZKA ROZHOVORU S PRACOVNÍKEM DC JAMTANA PŘÍLOHA Č. 3: TERAPEUTICKÝ KONTRAKT PŘÍLOHA Č. 4: SMLOUVA NA CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ PŘÍLOHA Č. 5: STATUT CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ PŘÍLOHA Č. 6: TÉMATICKÉ VYMEZENÍ LÉČEBNÉHO PLÁNU PŘÍLOHA Č. 7: TÝDENNÍ PLÁN KLIENTŮ PŘÍLOHA Č. 8: MĚSÍČNÍ PLÁN... 91

6 Úvod Problém drog je starý jako lidstvo samo. Odkazy na drogy nacházíme již ve starém zákoně i starších náboženských textech. Drogy, ať už legální či nelegální již od počátku věků způsobují lidstvu nemalé problémy. Téma mé bakalářské práce zní: Následná péče, doléčovací zařízení osoby závislé na nealkoholových drogách. pro O drogové závislosti a drogách samotných včetně jejich výroby, výskytu v přírodě, toho podrobně bylo popsáno mnoho. Téma práce, ve které se chci zblízka podívat na doléčování, jsem nezvolila náhodně. Poslední tři roky jsem pracovala v Doléčovacím zařízení Jamtana pro Sdružení podané ruce v Brně jako socioterapeut a před tím jsem dva roky pracovala v terapeutické komunitě Podcestný mlýn. Považuji tak za vhodné zúročit své zkušenosti z praxe. Samozřejmě také pomocí literatury a samostudia během tvorby bakalářské práce, se chci zdokonalit ve svém pracovním zařazení, podívat se blíže na problematiku následné péče, která mě v postavení služeb pro drogově závislé nejvíce zajímá. V bakalářské práci se nejvíce věnuji Doléčovacímu centru Jamtana v Brně, kde jsem před nástupem na mateřskou dovolenou pracovala a kam se chci také vrátit. DC Jamtana je součástí Sdružení Podané ruce, které se kvalitními službami prevence a léčbou drogově závislých zabývá několik let. Je to druhá největší organizace v České republice. Je jistě zajímavé podívat se na základy, činnost a funkčnost jedné z jejích služeb. Jak samotný název následná péče, popř. doléčování napovídá, mělo by se jednat o jakýsi zbytek, konec, následek, můžeme to nazvat různě. Skutečně, centra následné péče se nacházejí v závěru služeb pro drogově závislé. Zkušenost mi naopak ukazuje, že je to právě začátek. Začátek života, který je naprosto jiný než drogově závislí znali před tím. Začátek změn, kterým neumí čelit, začátek přátelství, které nestojí na tom, zda má někdo víc drogy či ne a začátky nových partnerství, které odkrývají tajemství nová a veselá, ale i smutná. Jak přirozené jsou pro nás známé trasy např. do zaměstnání, míjíme desítky obchodů, ale i restaurací a pro nás je vše v pořádku. Pro klienty, kteří se ocitají uprostřed, pro mnohé z nich naprosto cizího města, se na tomto podivném konci začátku nyní ukazuje, jak úspěšná byla jeho léčba. Zvládám ty cesty i já? Jaká byla a je moje léčba s doléčováním? To pro některé z nich zůstává otazníkem do další léčby v případě neúspěchu a pro mnohé, úspěšné i po dlouhý čas po odchodu ze

7 zařízení následné péče. Myslím, že je dobré si vnitřní otázky jistoty, klást až do doby, kdy pevnou půdu pod nohama opravdu cítí delší dobu. Cílem práce bude vysledování toho, co klienti Doléčovacího centra, zejména klienti rezidenčního programu, považují za hlavní efekt doléčování v programu, který absolvují a který je vede k nynější abstinenci s porovnáním toho, co za hlavní efekt považuje samotné zařízení, tým doléčovacího centra. Dá se říci, že bude zajímavé se dozvědět více o vztahu klientů doléčovacího centra Jamtana k doléčování a následné péči, její pomoci v životě bez drog. Mezi cíle právě probíhající reformy v sociálních službách patří také zvýšení kvality všech sociálních služeb na základě analýzy potřeb klientů, definování jejich obsahu a stanovení nějakých standardů. Mým cílem je nalézt odpověď na otázku, jak jsou uspokojovány reálné potřeby v rámci služby klientům a popsat také možnosti a očekávání pracovníků doléčovacího centra. Důležitá otázka je také to, jak těmto potřebám odpovídá Doléčovací centrum Jamtana (dále jen DC Jamtana). Internetové zdroje z MPSV (Ministerstvo práce a sociálních věcí) uvádí, že MPSV ve své základní koncepci resocializace a následné péče v protidrogové prevenci s poskytovateli z nestátního neziskového sektoru (NNO) počítá jako s klíčovými nositeli těchto typů služeb. Nestátní neziskové organizace společně se státními organizacemi pak vytváří komplexní systém sociálních služeb, který dává klientům možnost výběru ze spektra nabídek podle jejich individuálních potřeb a požadavků. Právě Sdružení Podané ruce do toho sektoru patří a velmi se snaží o to, aby potřeby a požadavky klientů byly v rámci služeb kvalitně a odborně naplňovány. Tato práce se tak může stát vhodnou zpětnou vazbou pro tým pracovníků DC Jamtana. Mohou tak nahlédnout do propojení vazeb mezi nimi a klienty, ale také jim to může pomoci při uvědomování si případných nedostatků při poskytování služeb klientům jejich zařízení. Vzhledem k oboru, který studuji se budu snažit přiblížit i případné uplatnění sociálního pedagoga v doléčování. Pokusím se zmapovat jeho vliv na doléčování, což jistě přispěje i lepší orientaci v mém budoucím zaměstnání.. Jistě bude na místě, abych práci začala krátkou zmínkou o léčbě drogové závislosti jako celku, uvedla několik důležitých pojmů o závislosti, aby těžiště práce, následná péče, bylo dobře srozumitelné.

8 I. TEORETICKÁ ČÁST 1. Vymezení pojmů V úvodu je důležité začít s vysvětlením či definováním několika důležitých pojmů, jako je závislost, syndrom závislosti, stádia cyklu změny, která probíhají u klientů a se kterými se v literatuře a zejména při práci se závislými setkáváme. Je důležité přiblížit bio-psycho-sociální model komplexní péče, který většina a zejména brněnské středisko následné péče Jamtana používají. Objasnění těchto základních pojmů a principů je důležité zejména proto, abychom správně pochopili východiska a cíle center, která se následnou péčí zabývají. 1.1 Závislost, syndrom závislosti Definování závislosti na drogách jako nemoci, k němuž v roce 1934 došlo, je některými odborníky považováno za největší "objev" medicíny 20. století. Hlavní přínos je spatřován v odklonu od původního "trestajícího" k "léčebnému" přístupu vůči uživatelům drog a alkoholu. Současně koncept závislosti na drogách (včetně alkoholu) jako nemoci pomohl miliónům lidí v tom, aby se přestali obviňovat kvůli své "nemoci" a mohli učinit první kroky nezbytné pro své "uzdravení". Závislost (dependence) a syndrom závislosti je definován v ICD-10 (MKN Mezinárodní klasifikace nemocí) jako soubor behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, který se vyvíjí po opakovaném užití látky a který typicky zahrnuje následující projevy: - silné přání užít drogu, nutkavá potřeba - porušené ovládání při jejím užívání, ztráta volní kontroly - přetrvávající užívání i přes škodlivé následky, neschopnost odpoutat se navzdory tělesným i duševním komplikacím - priorizace drogy před všemi ostatními aktivitami a závazky, převažující orientace na životní styl s drogou, její shánění a zotavování se z jejího účinku - zvýšená/snížená tolerance (*tolerance = snižování účinků drogy při opakovaným podávání či užívání. Soudí se, že tolerance je výsledek schopnosti

9 neuroadaptace, stejně jako se organismus uživatele učí předvídat a přizpůsobit účinkům drogy.) - odvykací stav při nedostatku či vysazení drogy Pro diagnózu závislosti je zapotřebí přítomnosti minimálně tří z uvedených kritérií. Syndrom závislosti může být určen: pro specifickou látku, pro střídání látek nebo širší spektrum farmakologicky odlišných psychoaktivních substancí. Termíny závislost a syndrom závislosti mají podporu WHO (Světová zdravotnická organizace), která doporučuje jejich používání místo termínu toxikomanie Bio-psycho-sociální model V teoretických výkladech drogové závislosti a v práci s ohroženými klienty se uplatňují nejrůznější přístupy a možnosti nástrojů pro práci s nimi. Již několik desetiletí je bio-psycho-sociální přístup hlavním proudem soudobých strategií na straně poptávky po drogách. Není sice přístupem tradičně lékařským (biomedicínským), ale vždy byl a zůstává přístupem v zásadě zdravotnickým nebo aspoň ze zdravotnictví vycházejícím. V bio-psycho-sociálním modelu se rozšiřuje biomedicínský model o rozměr psychických funkcí, mezilidských vztahů, jejich dynamického vývoje a vzájemného podmiňování. Nemoc (a tedy i drogová závislost) vzniká v průběhu vývoje osobnosti ve vzájemné interakci biologických a psychologických faktorů. Jsou zde důležité pojmy jako dispozice (např. genetické či biologické případně i dispozice psychologické z raného dětství), zranitelnost (která se vyvíjí na podkladě dispozic v průběhu života) a spouštěče (např. životní události nebo nároky vývojového období), které vedou k manifestaci poruchy. Léčení závislostí musí zahrnout všechny faktory bio-psycho-sociálního modelu. Tomu odpovídají vedle detoxifikace a farmakoterapie právě nové léčebné postupy, souhrnně nazývané psychosociálními terapiemi. 1 KALINA, K. a kol.: Mezioborový glosář, str. 117

10 Patří k nim různé metody individuální, skupinové a rodinné psychoterapie, včetně terapie v léčebném společenství, tzv. terapeutická komunita (jeden z možných předstupňů následné péče). Tento model péče o závislé pracuje se zdravotnickými pojmy individuální diagnózy, prevence, léčení a rehabilitace, s klinickým myšlením (příznaky, syndromy, dynamika vývoje, typy průběhu atd.). Opírá se však přitom o široký koncept zdraví má tedy široký záběr, ale i své hranice. Ve svých hranicích dokáže integrovat poznatky přírodních, psychologických i společenských věd, udržovat a rozvíjet spolupráci mezioborových týmů. Aplikovat své metody a pomáhat klientům účinným a ověřitelným způsobem, který je srozumitelný i pro neodborníky. 1.3 Holistický celostní model Důležité je zmínit především model Holistický celostní, jelikož v praxi jsem se s prvky léčebných postupů právě tohoto modelu setkala. Byť jen okrajově v doléčovacím centru Jamtana nebo při návštěvách, stážích v jiných zařízeních, která se léčbou drogové závislosti zabývají. Holistický či celostní přístup je charakterizován jistým vykročením právě z biopsycho-sociálního modelu do oblasti alternativních terapií, jako je akupunktura, akupresura, aromaterapie, masáže (zejména japonské shia-tsu) či holotropní dýchání. Potřeba morálky a upamatování se na spirituální rozměr a potřeby člověka patří k normálnímu životu. K překonávání krize a uzdravování z nemocí tedy i k léčbě drogové závislosti. Pracovníkovi (terapeutovi), který se tak setkává s hlubokou demoralizací, bezhodnotovostí a nevírou těžce závislých, nemusí být tato koncepce práce cizí Stádia cyklu změny Počátkem osmdesátých let vytvořil Prochaska a DiClement dosud nosný model procesu změny. Tento model se používá při provádění motivačního tréninku. Každé 2 KALINA, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti I., str. 78,79,81

11 stádium odráží nejen časový úsek, ale také řadu úkolů, které je nutno splnit pro posunutí do dalšího stádia. Úkoly pracovníka (terapeuta) se v různých stádiích liší. Cyklus změny se skládá z těchto stádií: - prekontemplace v tomto stádiu neexistuje záměr změnit svoje chování, uvědomění si problémů je nízké nebo žádné - kontemplace motivace ke změně vzrůstá, jedinec si uvědomuje problém a zabývá se tím, jak ho zvládnout. U závislých na drogách to znamená výraznou ambivalenci k droze. - odhodlávání, příprava je to stádium rozhodnutí změnu učinit a dokonce si stanovit jak, jsou podnikány i malé kroky - akce to je stádium realizování plánů, je třeba velké podpory klientů a jejich oceňování - udržení, konsolidace tady se snaží člověk zabránit recidivě nebo relapsu a největší úkol odborného pracovníka je začlenit relaps do cyklu změny. (V praxi to znamená zejména využívat metod prevence relapsu a v případě relapsu situaci dobře zvládnout a z této situace se poučit.) 3 3 ROTGERS, F. a kol.: Léčba drogových závislostí, str , materiály SPR, motivační kurz.

12 Úkoly pro každou fázi: Stupeň změny Prekontenplace šťastný uživatel Kontenplace Přemýšlení o problémech Příprava Role poradce Zvýraznění obav a strachu, podporovat respekt k sobě samému - nejde jen o zvětšování strachu ale i o uznání, že to opravdu přináší něco příjemného Promýšlení pro a proti, důraz na soběstačnost ( sebeúčinnost ) klienta Podpora procesu tvorby dobře uváženého rozhodnutí Přemýšlení o změně Akce Podpora provádění plánů Aktivní změna Udržení Konsolidace Relaps Podpora skrze poznání obtížných situací a prevenci relapsu Podpora skrze uvažování o znovuobnovení procesu

13 2. Následná péče, doléčovací programy Smyslem následné péče je udržet u klienta změny, které nastaly v průběhu léčby, popř. spontánně nebo po předchozích intervencích. Následná péče může mít různé formy: tradiční v našich podmínkách jsou to tzv. opakovací léčby. Další formou následné péče jsou doléčovací skupiny. Ty se scházejí zpravidla jednou týdně. Setkávají se jak klienti po ukončení základní léčby, tak klienti v léčbě. Cílem doléčovacích skupin je, stejně jako u opakujících léčeb, posílení abstinence a výměna zkušeností. Následná péče může mít formu individuálních pohovorů, zajišťovaných AT organizacemi, popřípadě K-centry nebo klinickými psychology. Také je tady kladen důraz na posilování abstinence, často však s absencí socioterapie na rozdíl od doléčovacích programů a rekvalifikace/resocializace. Velmi důležitou roli v procesu následné péče hrají též svépomocné skupiny. Specializovaná pracoviště na následnou péči se u nás většinou nazývají doléčovací centra. Ta nabízí širší spektrum služeb. Pracují v nich multidisciplinární týmy, které umožňují flexibilně reagovat na individuální potřeby klienta. Díky tomu je následná péče intenzivnější a kratší. Pojem následná péče se z určitého pohledu kryje s pojmem doléčování, užívá se však i pro péči poskytovanou na jakémkoli dosažení abstinence (detoxifikace, spontánní abstinování). 4 Vymezení následné péče však není jednoznačné. Často panuje neshoda, kdy je vlastně následná péče indikována, respektive, kdy začíná. Pokud vyjdeme z Kruhového modelu změny chování, jedná se o poslední fázi procesu změny a tudíž sem patří intervence zaměřené na udržení navozených změn chování závislého (Marlatt Barrett, 1994) Základním úkolem následné péče je pomoci závislému, navracejícímu se do normálního světa, vytvořit podmínky pro jeho abstinenci. Právě stabilizace životního stylu závislého se jeví jako klíčový faktor ovlivňující efektivitu léčby závislostí. MPSV (Ministerstvo práce a sociálních věcí) uvádí, že úkolem programů následné péče je dokončení a završení procesu terapie, tj. pomoci klientům stát se postupně nezávislými na poskytovaných službách (instituci) a kompetentně žít 4 KALINA, K. a kol.: Mezioborový glosář, str. 69

14 samostatný život. A také z Národní strategie protidrogové politiky na období vyplívá, že programy následné péče a doléčování mají za cíl podporovat uživatele drog při dosahování a udržení změn v jejich chování vedoucích ke zvyšování osobní spokojenosti v těchto oblastech: zdravotní, psychická a sociální stabilizace osvojování dovedností a znalostí pro každodenní život řešení vztahových a rodinných problémů řešení otázek spojených s prací, pracovním uplatněním, kvalifikací řešení otázek spojených s bydlením uspokojování duchovních potřeb a vytváření hodnotového systému samotné přijetí sociální normy V kontextu léčby uživatelů drog je třeba také přijmout výzkumem ověřenou skutečnost, že k závislému chování (stejně tak jako k jiným nemocem či formám maladaptivního chování) patří bohužel i riziko relapsu, jehož řešení a práce s relapsem je těžiště práce v centrech následné péče. V anglosaských zemích se používá slovo aftercare nebo postcare, což odpovídá naší následné péči. U nás je spíše tradičně používán termín doléčování viz výše uvedeno. Obě slova jsou pak často používána jako synonymum, z čehož vycházejí různá nedorozumění. Ta se často týkají celkového cíle. S termínem doléčování je často v praxi spojováno především posilování abstinence při současném opomíjení intervencí zaměřených na stabilizaci životního stylu a tedy sociální integrace závislých osob. Následná péče lépe definuje potřebu rozmanitosti služeb v tomto typu péče. Programy zabývající se následnou péčí musí mít jasná kritéria pro indikaci vstupu klienta do programu a zřetelně vymezené místo v systému péče o drogově závislé. Nelze oddělit následnou péči od jakékoli léčebné aktivity či intervence (např. terapeutická komunita). V průběhu cesty klienta je třeba umožnit mu konfrontaci s nároky každodenního života. 5 Z výpovědí klientů je známo, že pro mnohé z nich je život bez drogy šedý, nudný a prázdný, bez ohledu na to, kolik příjemných aktivit se svým terapeutem v léčbě 5 KALINA, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti 2, str. 208

15 či pak v následné péči objeví. Je dobré si uvědomit, že drogově závislý není jen někdo, kdo se stal závislým. Jeho chování se stalo jeho životním stylem, proniklo do všech oblastí jeho života. Abstinenci proto může zpočátku vnímat jako uspokojivou, později může mít pocit, že toho ztratil příliš mnoho. Pak dochází k procesu truchlení, a to nejen nad ztrátou samotné drogy, ale nad starým způsobem života. Drogově závislý se musí naučit zříkat se okamžitého uspokojení a přijmout nevyhnutelné frustrace života. Freud jednou uvedl, že hlavní úspěch psychoterapie spočívá v transformaci hysterického utrpení do běžného neštěstí. Zdá se, že právě běžné neštěstí je to, co drogově závislý považují za tak nesnesitelné. Běžné starosti a bolesti všedního života, které většina z nás přijímá jako nutné, je vážně a hluboce rozruší. Po této stránce je klíčovým aspektem pokročilé fáze léčby, popř. následné péče, živit u klienta jakési stoické přijetí, že tyto obyčejné životní potíže jsou snesitelné a nebrání uspokojení z lásky a práce, které jsou trvalejší. 6 Důležitou úlohu v procesu léčby závislostí má tým pracovníků daného programu. Je třeba, aby každé zařízení vytvářelo kvalitní síť odborníků. Nemusí mít například psychiatra či lékaře v týmu, ale je třeba, aby s nimi spolupracovali externě. Je třeba mít na zřeteli hlavní cíl následné péče, což je postupné rozvolňování vazeb k danému programu. Základní tým následné péče musí obsahovat profese jako je psycholog, speciální pedagog, sociální pracovník. Hluboké uplatnění zde najde i sociální pedagog, což se pokusím ve své práci přiblížit. Velký prostor vzniká v těchto programech také pro ex-usery. Ti velmi dobře po absolvování odborného vzdělání a pod vedením kvalitní supervize pracují v oblasti socioterapie. 6 ROTGERS, F. a kol.: Léčba drogových závislostí, str. 93

16 3. Hlavní složky programu následné péče 3.1 Psychoterapie Různé traumatické zážitky z období užívání drog (popřípadě dětství) a poruchy osobnosti, které předcházely drogovému problému, se v podmínkách normálního života projevují v plném rozsahu. Často se vynořují i nová témata, kterých se klient v průběhu léčby ani nedotkl, popřípadě je považoval za vyřešené. Je však nezbytné správně diagnostikovat, co z problematiky klienta je řešitelné v aktuálním čase. V následné péči jde především o stabilizaci abstinence od primární drogy. K tomuto cíli by mělo být psychoterapeutické zaměření vztahováno. Je třeba vždy citlivě zvážit, co z klientových témat bezprostředně souvisí se stabilizací abstinence. Jedná se spíše o podpůrnou psychoterapii zaměřenou na stabilizaci klientovy emotivity. Je třeba mít dobré diagnostické schopnosti, poznat hranici, za kterou nelze zajít a případně odeslat klienta v rámci sítě služeb do další, jiné péče. 3.2 Prevence relapsu Obava z možného selhání je klíčovým motivačním faktorem závislého pro vstup do programu následné péče. Cílem je vybavit klienta dovednostmi a vědomostmi tak, aby se zvýšila jeho sebekontrola a tím se snížila pravděpodobnost relapsu. Samotná prevence relapsu stojí na třech pilířích: kognitivní intervence, dovednosti zvládání a stabilizace životního stylu. Je třeba získat náhled klienta, naučit jej jak zvládat rizikové situace a pomoci mu s integrací do normálního života. 3.3 Sociální práce U klientů programů následné péče se lze setkat s velmi pestrou škálou sociálně právních problémů. Patří mezi ně dluhy, sociální dávky, v minulosti základní vojenská služba, trestní stíhání, problémy po návratu z výkonu trestu atd. Pomoc tak musí být velmi praktická, protože mnoho závislých není schopno tyto problémy řešit samostatně. Ukazuje se, že sociální pracovník je téměř klíčovým pracovníkem týmu programu následné péče.

17 3.4 Práce, chráněná pracovní místa a rekvalifikace Mít zaměstnání je jedním ze základních ukazatelů integrace do normálního života. Jedním z hlavních úkolů závislého, který se vrací z léčby je proto najít si vhodné zaměstnání, což není tak snadný úkol. Může jim chybět potřebná kvalifikace, popř. postrádají jakékoliv pracovní návyky. Jednou z forem, jak tyto obtíže zmírnit, jsou chráněné dílny. Ty umožňují klientovi tyto návyky získat a mohou umožnit i případnou rekvalifikaci. V mnoha případech je však plně dostačující pouhá pomoc klientovi získat zaměstnání na veřejném trhu práce. 3.5 Lékařská péče K důsledkům zneužívání drog neoddělitelně patří poškození organismu člověka. Je nezbytné umožnit klientovi vedle psychosociální stabilizace i stabilizaci fyzickou. Většinou nejsou schopni přijmout fakt, že fyzická rekonvalescence je čeká několik příštích let. V následné péči je nezbytné pomoci klientovi najít adekvátní lékařskou péči. Nejčastější zdravotní problémy klientů jsou hepatitida typu B a C, gynekologické a dentální problémy. Důležitá, ale dosud s malou zkušeností, je práce s HIV pozitivními klienty. 3.6 Práce s rodinnými příslušníky V průběhu užívání drog dítěte dochází k naprosté ztrátě důvěry ze strany rodičů. Jsou zklamáni, cítí pocity viny ze selhání v rodičovské roli, snaží se často problém utajovat před svým okolím. Mnozí mají zkušenost z opakovaných odchodů svého dítěte z léčby, v jejíž úspěšnost věřili. Tato nedůvěra děti i rodiče uvádí do patové situace, která pak klienta diskvalifikuje a neumožňuje mu dokázat své zlepšení. Dalším rozměrem je dosti častá patologická symptomatologie v rodinném systému. Návrat dítěte z léčby do domácího prostředí klade nároky na změnu postojů a vzorců chování celé rodiny. Je jasné, že z těchto důvodů je práce s rodinou a rodinná terapie v následné péči důležitou složkou. Je třeba, aby rodiče přijali tu skutečnost, že se výrazně podílejí na výsledku procesu uzdravení, ke kterému může patřit také relaps a dočasné zhoršení situace jejich závislého dítěte. V opačném případě na něj kladou velmi vysoké nároky,

18 které mu v podstatě neumožňují udělat chybu. Proto důležitou aktivitou v rámci následné péče jsou skupiny rodičů. Ty umožňují rodičům získat potřebné informace a také výměnu zkušeností s lidmi, kteří řeší stejný problém. 3.7 Nabídka volnočasových aktivit V rámci následné péče je dobré nabízet různé alternativy trávení volného času. Často se stává, že klient si zaplní den v obavě z možného relapsu maximem povinností. Po nějaké době docházejí síly, dřívější ochrana se stává příčinou stresu vedoucímu k relapsu. 7 7 KALINA, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti 2, str

19 4. Návaznost v systému péče V tradičním pojetí léčby závislostí je mezi základní léčbou a následnou péčí ostrá hranice. (obr. 1) Fáze léčby v psychiatrické léčebně nebo v terapeutické komunitě je striktně rozdělována od fáze následné péče. Určitá izolace od okolního světa, zvláště v prvních měsících, je bezpochyby nezbytná. Přesto je nutné, aby byl klient se světem venku konfrontován. V opačném případě dochází k odkládání řešení problémů nyní jsem tady a pak se uvidí (Kuda 2000). Léčebné programy vytvářejí mikrosvěty, které se však často podílejí na tvoření falešného sebevědomí klienta. Vzniká tak propast, která zbytečně ztěžuje dokončení procesu integrace klienta do podmínek normálního života (Kuda 2000). Rozdíly mezi základní léčbou a následnou péčí je nutno hledat především ve změně intenzity jednotlivých složek v procesu uzdravení závislého (obr. 2). Z obrázku je zřejmé propojení obou oblastí, to předpokládá velmi úzkou spolupráci jednotlivých typů programů. Je zjevné, že programy následné péče navazují na léčbu např. v terapeutické komunitě. Kontinuita léčebného působení by neměla být přerušena ani při předávání klientů do následné péče. Je třeba velmi dobře komunikovat se zařízením, které mělo ve své péči klienta před nástupem do programu doléčovacího centra. Často se však můžeme setkat i s rivalitou mezi jednotlivými léčebnými programy a centry následné péče. To je nejvýraznější u center s malou kapacitou, u nichž je znatelná snaha udržovat klienta ve vazbě na svůj program a projevovat žárlivost na zařízení, kam klient byl nebo by mohl být předán. Obrazně řečeno, přechod z léčby do následné péče by měl být pro závislého vývojovým krokem kupředu v jeho procesu uzdravení. 8 8 KALINA, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti, str

20 Obr. 1.: Tradiční model léčby 100% Detox Následná péče Rezidenční/ ambulantní léčba Tréning dovedností Léčba Opuštění programu 0 Čas strávený v programu Konec Obr. 2.:Socioterapie následná péče 100% detox První kontakt Socioterapie následná péče Rezidenční /ambulantní léčba Tréning dovedností Opuštění programu Léčba Doléčování 0 Čas strávený v programu Konec

21 5. Sociální pedagog Jedním z dílčích úkolů, které jsem si stanovila pro svoji bakalářskou práci je zjištění a případné uplatnění sociálního pedagoga v doléčovacím procesu. Pokusit se podívat na jeho uplatnění v následné péči, zejména pak v doléčovacím centru Jamtana. Pracovníci této profese již na takových místech v jiných zařízeních působí, ale v Brně, ve Sdružení Podané ruce dosud sociální pedagog nepracoval. 5.1 Vymezení kompetencí sociálních pedagogů Mozaika činností sociálního pedagoga je velmi široká a pestrá, relativně stále nová, tvořivá a původní. Možnou definici najdeme v knize Prostředí, člověk, výchova: sociální pedagogika pojednává o tom, jak optimalizovat a usměrňovat životní situace a procesy, a to s akcentem na vnitřní potenciál jedince a jeho individualitu. Centrální témata jsou tedy rozvoj sociální kreativity a aktivace sil každého vychovávaného. V praxi se setkáváme stále s označením vychovatel, přesto, že v některých oblastech toto označení není nejvýstižnější. Obecně bychom však mohli říci, že se jedná o profesionálního pracovníka, který řídí a organizuje na profesionální úrovni výchovný proces a působí na jiné ve směru jejich žádoucího optimálního osobnostního rozvoje (včetně volného času) a jednak ve směru integrace, což se týká osob, jež se nacházejí v krizové situaci a potřebují odbornou pomoc. 9 Pokud si připomenu svou pracovní činnost v doléčovacím zařízení, kde pracuji jako socioterapeut témata, které uvádí literatura shrnují kompetence a cíle mé práce. Podtrhnout fantazii a kreativitu v klientech a výchovným, ale i terapeutickým způsobem podněcovat hledání vlastních zdrojů pomoci, a to nejen v těžkých životních situacích, ale hledat také svoje role v životě samotném a hledat životní uspokojení jinde než v drogovém světě. Sociální pedagog, jinak řečeno, poznává osobnost prostřednictvím výchovy, prostředí a komunikace. Na základě nedostatků v jednotlivých aspektech hledá cíle na sebezdokonalení a sebevýchovu osobnosti. Sociální pedagog také spolu s jinými odborníky organizuje aktivity, kterých cílem je vytvořit atmosféru přijetí různých problémů, které se ve společnosti vyskytují a lidé k nim projevují předsudky, odmítavé 9 KRAUS,B., POLÁČKOVÁ, V. et al.: Člověk-Prostředí-výchova, str. 34,35

22 chování až negativismus. Jde například o chování se k národnostním menšinám, drogově závislým, k dětem ulice, bezdomovcům, dětem z dětských domovů, svobodným matkám. 10 Mohu tak říci, že s většinou ze jmenované škály problematických oblastí v sociálním působení, jsem se v Doléčovacím centru Jamtana setkala. Jednalo se například o práci s národnostními menšinami, jelikož dost klientů jsou z romské menšiny, ale mám zkušenost i s ukrajinským klientem. Také setkání se svobodnými matkami a bezdomovci mě jako pracovnici v centru následné péče není cizí, základním pojítkem mezi nimi je jejich drogová závislost. V zásadě můžeme sociálního pedagoga charakterizovat dvěma oblastmi: činnosti integrační tyto činnosti se týkají osob, které potřebují odbornou pomoc a podporu činnost rozvojová ta je žádoucí pro zajištění žádoucího rozvoje osobnosti, ve směru správného životního stylu, hodnotného naplnění volného času a také prevence. 11 Co se týká dovedností, základem je výbava v oblasti sociální komunikace, diagnostiky, vedení dokumentace, využívání metod sociálně pedagogické prevence i terapie, ale i asertivní řešení problémů, tvorby projektů a dovednosti v zájmových činnostech. Můžeme říci, že sociálně pedagogická dimenze působení je opravdu široká, od resortu školství přes resort spravedlnosti, zdraví, sociálních věcí aj. Uvědomuji si nyní, že studiem získávám mnohem více informací pro klienty našeho centra, kteří k nám přicházejí například z výkonu trestu. Právě znalosti z oblasti práva a eventuálních alternativních trestů mi před studiem výrazně chyběly a byly jsme nuceni se i se základními otázkami obracet na jiné odborníky. Co se týká znalostí a dovedností v oblasti poradenské činnosti právě s touto problematikou, je pro kvalitní fungování programu pro klienty z vězení nebo pro klienty, kteří přicházejí a mají řešení trestních věcí před sebou, nezbytné. Stejně tak i znalosti práv ohledně dětí jak jsem již zmínila, často řešíme s klienty např. výživné, přidělení dítěte do péče atd. 10 BAKOŠOVÁ, Z.: Pedagogická revue, leden-únor KRAUS,B., POLÁČKOVÁ, V. et al.: Člověk-Prostředí-výchova,str. 34

23 Jak se později v bakalářské práci zmíním, doléčovací centrum Jamtana je součástí sítě služeb, nejen pro Sdružení Podané ruce, klient se tak dostává vždy na kvalifikované pracoviště, kde dostane ty nejlepší informace. Domnívám se, že pro kvalitu služeb samotného centra jsou pro mě právě výše uvedené znalosti nutností, i když vzdělávací cesta k tomuto povolání se nemá uzavírat nikdy. Stále vznikají nové teorie, stále se přichází na nové způsoby a je třeba být v souladu s trendy, které nabízí protidrogová scéna, ať již státního nebo soukromého sektoru.

24 6. Doléčovací centrum Jamtana V jazyce Sibiřských Něnců Jamtana znamená přechod z jednoho tábořiště do druhého. Již několikrát jsem zmiňovala, že základem pro mou bakalářskou práci je přiblížení činnosti DC Jamtana a to i vzhledem k tomu, že empirickou část své práce budu provádět právě tam. Je nezbytné znát podrobněji program, který centrum nabízí a zejména systém práce s klienty rezidenčního i ambulantního programu. Zajímavý je i pohled do jeho historie, východisek a cílů. V neposlední řadě je důležité postavení centra v rámci drogových služeb organizace Sdružení Podané ruce, jejichž je součástí. Je docela možné, že v některých bodech programu se budu opakovat s již uvedenými obecnými principy následné péče, ale chci se pokusit, co nejvíce přiblížit zařízení ve kterém jsem pracovala a na které se snažím svou práci orientovat. Základním cílem Sdružení Podané ruce je poskytování kvalitních služeb v oblastech drogové prevence a léčby drogových závislostí. Netřeba se jistě ze široka zmiňovat o historii celé organizace. Sdružení je na scéně léčby drogových závislostí již od roku 1984 začínalo jako tajná neformální skupina lidí na principu svépomoci. Dnes poskytuje organizace své služby v 16 střediscích v různých částech ČR. Doléčovací centrum Jamtana se v rámci organizace Sdružení Podané ruce, zabývá poskytováním intenzivní následné péče, resocializací klientů, kteří přichází po absolvování programů v terapeutických komunitách nebo po absolvování léčebných programů na odděleních psychiatrických léčeben. V rámci Sdružení Podané ruce DC Jamtana navazuje na residenční komunitní program TK Podcestný mlýn v Kostelním Vydří a Denní psychoterapeutické sanatorium Elysium. (Program DC je však přístupný klientům z celé ČR, kteří absolvovali léčbu, či sami delší dobu abstinují.) Důležitá je spolupráce s psychiatrickou ambulancí MUDr. Ronalda Marka, který je v případě potřeby našim klientům k dispozici. (Ambulance je součástí denního stacionáře Elysium. ) Pokud klient potřebuje typ služeb, které mu Doléčovací centrum nemůže zajistit, spolupracuje DC Jamtana s celou sítí služeb Sdružení Podané ruce, popř. s ostatními organizacemi (PL Černovice, Psychiatrická klinika v Bohunicích či Krizové centrum, aj.)

25 Centrum také realizuje projekty v rámci grantů PHARE, SROP, aj., týkající se rozvoje služeb, vzdělávání apod. V březnu 2006 proběhlo certifikační šetření při kterém certifikační komise navrhla udělit certifikaci s plným počtem bodů. Certifikace byla v dubnu Radou vlády udělena.dc Jamtana je též od roku 2001 členem sekce IANP při A.N.O. 6.1 Historie služby Doléčovací centrum začalo pracovat v polovině roku 1999 v omezené podobě v prostorách Denního psychoterapeutického sanatoria Elysium Sdružení Podané ruce. Během léta 2000 se přestěhovali do nově získané budovy na Francouzské 36 a v září téhož roku začal program doléčovacího centra fungovat v plném rozsahu. Na začátku roku 2004 byl zahájen provoz v rekonstruovaných prostorách pro chráněné bydlení, které kromě kvalitnějších ubytovacích podmínek nabízí i vyšší kapacitu. Služba se dnes skládá z dvou programů: 1. Strukturovaný intenzivní doléčovací program ve formální podobě odpoledního stacionáře. Jeho součástí je i dílčí program chráněného bydlení pro indikované klienty. Pro ně pak program získává podobu domu na půl cesty. 2. Program individuální ambulantní následné péče - ambulantní doléčování podle potřeb a objednávky klienta. V roce 2005 využilo intenzivního programu 33 bývalých uživatelů drog (+ 10 neuživatelů), individuální následné péče 54 bývalých uživatelů drog (+ 9 neuživatelů). V prvním pololetí 2006 jsou analogická čísla již 24 (23 bývalých injekčních uživatelů) a 31 (24 bývalých injekčních uživatelů), jde o nárůst počtu klientů (v prvním pololetí t.r. jde o 48 fyzických osob někteří klienti (7) přecházejí z 1. do 2. programu) a také o nárůst objemu práce. V roce 2007 odhadují pracovníci zařízení kapacitu využití služby v objemu cca 100 klientů, kteří alespoň jednou využijí služeb DC.

26 6.2 Teoretická východiska Koncepce služby vychází z bio-psycho-sociálního modelu závislosti, který je již popsán v úvodu práce. Vychází z předpokladu, že závislost a její léčení je proces dlouhodobý, systémový a komplexní a tomuto východisku odpovídá i struktura programu a nabídka jednotlivých aktivit. Základní model doléčovacího programu je průběžně rozvíjen a upravován podle vývoje místních podmínek a potřeb a očekávání klientů. Proces následné péče považují tvůrci programu a pracovníci zařízení za zásadní pro konečnou efektivitu při léčbě závislosti. 6.3 Základní idea a cíle služby Doléčovací centrum je určeno klientům s kariérou drogové závislosti nebo dlouhodobého problémového užívání především k dokončení absolvovaných léčebných programů v různých typech zařízení, v praxi jde téměř výlučně o bývalé injekční uživatele. Cílem všech programů Doléčovacího centra je postupné uschopnění a stabilizace klientů s kariérou drogové závislosti (přes 90% bývalých injekčních uživatelů drog) v podstatných oblastech jejich života: soběstačnost, aktivity každodenního života, každodenní rizika včetně prevence relapsu duševní a fyzické zdraví schopnosti a životní styl sociální síť a podpora vztahů bydlení a finance Doléčovací centrum navazuje na práci služeb rezidenční popř. ambulantní léčebné péče a v rámci celé sítě služeb se snaží o zúročení předchozí léčby a stabilizaci klienta v reálných podmínkách. Dle mého názoru je vlastně všude práce se závislými v rezidenčních zařízeních prezentována jako terapeutická, což je i v názvech zařízení. Jsou to Terapeutické komunity, ale myslím si, že popis klasické dlouhodobé psychoterapie je jiný, tady jde zejména o práci spíše pedagogickou. Klienti se učí režimu, pravidelnosti, přípravě jídla, stolování atd. a v těchto případech je k nim většinou přistupováno pedagogickým

27 způsobem. Specifické programy, jako je skupinová terapie, arteterapie, či jiné aktivity, které mají tato zařízení k dispozici jsou spíše odkazem již toho zmiňovaného názvu terapeutické. Chci tím zdůraznit jen to, že i v následné péči a doléčování pokračují členové pracovních týmů v již započaté práci kolegů z takových zařízeních a i zde je uplatnění a záběr široký, jak napovídají výše uvedené oblasti pomoci, proto se zde velmi zúročí znalosti sociálních pedagogů. 6.4 Cílová skupina Doléčovací centrum je určeno pro klienty s problematikou drogové závislosti, kteří absolvovali léčebný program v Psychiatrické léčebně nebo v terapeutické komunitě, intenzivní program denního stacionáře nebo jsou po systematické ambulantní léčbě. Klientela Doléčovacího centra pochází z celé ČR. Často se jedná o klienty, kteří návrat do místa původního bydliště vnímají jako příliš riskantní vzhledem k rizikovým vazbám z období užívání drog. Brno vnímají jako místo, kde mohou začít budovat svou další, nedrogovou, existenci. Druhou část klientů tvoří ti, kteří se vrací do Brna, svého původního bydliště, protože zde vnímají více zdrojů podpory (rodina, bydlení, práce ), než rizik. Další skupinou, které Doléčovací centrum Jamtana nabízí služby, jsou rodinní příslušníci a blízcí závislých (rodiče, sourozenci, partneři ), kteří se vyrovnávají s problémy závislosti svých blízkých. Při přijímání klientů do strukturovaného intenzivního doléčovacího programu se vychází z těchto obecných kritérií: klient patří do cílové skupiny služby kariéra závislosti, dlouhodobého problémového užívání absolvování krátkodobé, střednědobé nebo dlouhodobé léčby, popř. min. 4 měsíce potvrzené abstinence doporučení terapeutického týmu ze zařízení odkud klient přichází potřebný stupeň očekávání a motivace klienta jsou hodnoceni, nakolik odpovídají možnostem a cílům programu doléčovacího centra

28 7. Průběh služby a metody práce 7.1 Strukturovaný intenzivní doléčovací program Program Doléčovacího centra navazuje na intenzivní léčbu v terapeutické komunitě nebo v psychiatrické léčebně, jde o pokračování tohoto procesu. Navazuje se na osobnostní práci a dá se očekávat obdobný set sociálních problémů (bydlení, práce, obavy z relapsu, problémy s naplnění volného času). Počítá se i s nárazem reality, klientům schází blízkost vztahů v léčebném společenství, proto je kontakt zpočátku intenzivní a postupně se intenzita kontaktu snižuje. Služba je postavena na modelu komplexní péče o klienta, s klienty je pracováno systematicky již delší dobu (i po skončení intenzivních programů). Cílem služby je nabídnout klientům adekvátní programy, v nichž mohou dokončit léčebný a terapeuticko-výchovný proces. Pokračují ve zpracování osobních témat z léčby a jsou podporováni v konečném osamostatnění. Dá se hovořit i o jakémsi vystřízlivění z léčebných programů a opětovném přebírání klientovi zodpovědnosti za zajišťování svých základních potřeb. Jedním z cílů služby je pomáhat klientům např. při zvládání jednání s úřady a institucemi, při řešení problémů spojených se zaměstnáním (rekvalifikace, hledání nového zaměstnání apod.), při zajišťování samostatného nerizikového bydlení atd.. Velmi významnou oblast představuje trávení volného času. V rámci programu volnočasových aktivit nabízí centrum možnosti dle aktuálních potřeb klientů (sport, včetně půjčování sportovních potřeb, výtvarná dílna aj.). Úspěšné fungování Doléčovacího centra je zejména v první fází léčby úzce spjato s projektem programu chráněného bydlení. Již při nástupu klienta do strukturovaného intenzivního programu, dostane klient podrobné písemné informace o programu a pravidlech doléčovacího zařízení, seznámí se s týmem a podepíše písemný kontrakt, upravující podmínky spolupráce s Doléčovacím centrem. V případě, že klient nastupuje také do Programu chráněného bydlení, uzavíráme s ním písemnou Smlouvu o poskytnutí přechodného ubytování v Programu chráněného bydlení. Zároveň klient podepisuje souhlas s tím, že o něm bude Doléčovací centrum vést odpovídající dokumentaci.

29 Konečným cílem DC je pomoci klientovi, aby byl schopen sám zvládat své životní situace. Proces dosažení postupného snižování potřeby léčby a rehabilitace, zvyšování soběstačnosti a zodpovědnosti klienta, v ideálním případě s konečným cílem jeho nezávislosti na jakékoli systematické péči a léčbě, se děje ve třech fázích. Každá z nich trvá cca 2-3 měsíce: 1. Fáze: V této fázi klienti prodělávají krizi vzniklou náhlým přechodem z intenzivního léčebného programu do běžného života, který od nich vyžaduje víc, než kolik jsou obvykle schopni momentálně zvládnout. Cílem je pomoci jim překlenout toto období a zmírnit bezprostřední dopad vysokého tlaku požadavků a postupně klienty učit tento tlak zvládat a vyrovnávat se s ním. Klient, který přichází z prostředí terapeutické komunity či psychiatrické léčebny, tedy z programů s vysokou mírou strukturovanosti, se musí naučit strukturovat si svůj čas sám. Terapie je cíleně zaměřena především na prevenci relapsu, na zvládání potíží spojených se začleňováním zpět do společnosti a požadavků kladených na klienty. Na problémy spojené s postupným, ale stálým omezováním terapeutického působení. 2. Fáze: Postupná redukce poskytované péče, příprava na odchod z chráněného bydlení, pomoc v sociální oblasti. Další zvyšování důrazu na vlastní zodpovědnost klienta sama za sebe, hledání podpůrných zdrojů mimo služby doléčovacího centra. Stabilizace klienta v základních oblastech života. 3. Fáze: Probíhá formou individuálního ambulantního doléčování. Omezování terapeutických aktivit na minimum (až úplné ukončení systematické terapeutické práce). Podmínkou přestupu do třetí fáze je klientovo vlastní bezpečné bydlení, tedy ukončení využívání programu chráněného bydlení. Po přechodu z léčby se jedná o druhý kritický moment. Třetí fáze počítá s individuálním kontaktem s klientem po dobu 2-3 měsíců. V případě, kdy je indikován delší kontakt (u klientů s výskytem duální psychiatrické diagnózy či závažnými problémy v jiné oblasti ) a není účelné

30 či možné předat klienta do péče jinému zařízení, pokračuje klient ve spolupráci s Doléčovacím centrem Jamtana v rámci programu individuální ambulantního doléčování. 7.2 Program chráněného bydlení Program Chráněného bydlení je pevně svázán se strukturovaným programem a je určen pro klienty programu, kteří nemají vlastní bezpečné bydlení, chtějí se z nějakého důvodu odpoutat od původního bydliště (konflikty, rizika, závislost ). Poskytuje čas a prostor získat zázemí, pracovat na získání samostatného a nerizikového vlastního bydlení. Smlouva o Chráněném bydlení je termínovaná na pět měsíců s možností odůvodněného prodloužení (viz. přílohy). 7.3 Program individuálního ambulantního programu Kritéria vstupu: v momentu nástupu nejde o příchod z rezidenční léčby, nebo vážných důvodů (např. dojíždění) nelze, aby klient 4x týdně docházel na strukturovaný program, je však potřeba systematické práce v režimu individuálního plánu. Může jít o návrat klienta ke službě po určité době bez kontaktu se službou. Přichází tak opět pro podporu a využívá vytvořeného vztahu a evidence svého případu. Zpravidla pak nejde o základní prevenci relapsu a počáteční set problémů, ale o následný set, který bývá tvořen partnerskými, finančními problémy, relapsem v nadužívání alkoholu Poskytuje podpůrný kontakt dle potřeb a objednávky klienta. Je samostatnou formou následné péče. Zařazení do programu může navazovat na strukturovaný intenzivní doléčovací program. 7.4 Formy práce používané v těchto programech individuální a skupinové poradenství a psychoterapie, včetně možnosti psychiatrického posouzení a psychické ambulantní léčby (vážné osobnostní komplikace, duální diagnózy, potřeba kontrol při psychiatrické anamnéze) Sdružení Podané ruce má svou psychiatrickou ambulanci a funguje zde velmi úzká spolupráce (psychiatr má částečný úvazek na doléčovacím centru)

31 strukturované skupiny prevence relapsu sociální práce, nácviky sociálních dovedností informační servis a pomoc při hledání zaměstnání popř. rekvalifikace

32 8. Popis jednotlivých aktivit programů DC Jamtana Provozní hodiny Doléčovacího centra jsou ve dnech skupinových programů (pondělí, středa, čtvrtek) od 9 h do cca 20:30 h, v úterý a v pátek od 9 h do 16 h kontaktní hodiny, sezení s klienty dle jejich možností a dohody. Programy pro klienty, které podrobně níže popisuji, probíhají převážně ve večerních hodinách, protože je nutné počítat se skutečností, že klienti chodí do normálního zaměstnání. V čase mimo provozní hodiny je však klientům k dispozici služební mobilní telefon (24h denně), kde mohou sdělit cokoliv, co potřebují v danou chvíli. 8.1 Komunita a dynamická skupina Cílová skupina a kapacita: tento program je určený pro klienty v první a druhé fázi strukturovaného programu je vhodné, aby zde bylo max. 15 klientů Popis: komunita slouží k průběžnému zjišťování toho, jaká témata klienti v dané chvíli řeší a jak se vyrovnávají s obecnými problémy abstinence, důležitými a rizikovými situacemi. Používá se zde pevná struktura otázek, které mají klienti k dispozici dynamická skupina navazuje bezprostředně na komunitu, využívá skupinové dynamiky a bezpečné, ohraničené situaci skupiny k práci na aktuálních osobních tématech klientů Cíl: cílem programu je pracovat na aktuálních osobních tématech klientů, která řeší v souvislosti s opuštěním léčebných programů a se začleňováním se do společnosti v rámci komunity a dynamické skupiny se odehrává vstup klienta do skupiny, přestup do další fáze programu ve skupině jsou komentovány důležité události týkající se fungování skupiny, změny v programu a jeho pravidlech, případy porušování pravidel

33 Vstup klienta do skupiny: během komunity se klient stručně představí a seznámí se s ostatními členy skupiny je seznámen s pravidly fungování skupiny (s důrazem na důvěrnost informací o dění ve skupině) na začátku proběhne vstupní rituál na připravený arch papíru obkreslí ostatní členové skupiny siluetu nového klienta, k té si sám napíše své jméno a zavěsí ji na zvolené místo na stěnu terapeutické místnosti do této siluety pak zaznamenává libovolným způsobem (slovním komentářem, obrázky ) průběh svého doléčování klient se v rámci své první skupiny představí ostatním podrobněji, sdělí to, co považuje za důležité, aby ostatní o něm věděli a ostatní mají možnost klást otázky Ukončení práce ve skupině: klient rekapituluje průběh svého doléčování, důležité a kritické události, splněné cíle a úkoly, které zůstávají do budoucnosti ostatní členové skupiny poskytují zpětnou vazbu, komentáře a doporučení rituál Co tu nechávám a co bych si chtěl odnést doplní záznamy ve své siluetě, s jeho souhlasem se mohou podílet i ostatní členové skupiny rozloučení s členy skupiny a terapeuty, odcházející klient dostává květinu v květináči jako symbol růstu a potřeby se o tento růst starat, kromě květiny si odnáší arch se svojí siluetou a záznamy o svém doléčování na úplný závěr otiskne svou dlaň jako upomínku na svoje doléčování na plachtu na stěně terapeutické místnosti Časový rámec: časový rámec tohoto programu je tři hodiny, 1x týdně po dobu setrvání klienta v 1. a 2 fázi (cca 4-5 měsíců)