Plicní hypertenze. H. Al-Hiti Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze Klinika kardiologie IKEM, Praha

Transkript

1 Plicní hypertenze H. Al-Hiti Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze Klinika kardiologie IKEM, Praha

2 Profesor Widimský Medicinae Universae Doctor, Doctor Scientiarum, Fellow of European Society of Cardiology, Fellow of American Heart Association, člen České lékařské akademie Jeho publikační činnost je obdivuhodná: jako hlavní autor napsal 52 monografií, přispěl do 56 zahraničních a 34 českých monografií, byl editorem 5 monografií uveřejněných ve Švýcarsku. Je autorem 597 odborných publikací v domácích a zahraničních časopisech a dlouhé řady kongresových abstrakt.

3 Jedna z nejvíce citovaných publikací Cumulative survival Cumulative survival curves according to the initial PPA. Dotted line represents predicted survival among men years old. Riedel M, Staněk V, Widimský J, Přerovský I. Chest 1982

4 Milníky v diagnostice a léčbě plicní hypertenze (PH) 1891 Ernst von Romberg publikuje kazuistiku na téma skleróza plicních cév 20 léta 20 století Doktor Werner Forssmann se stává průkopníkem ve vědním oboru srdeční katetrizace Doktor Paul Wood objasňuje patofyziologii a klinickou charakteristiku plicní hypertenze Doktor David Dresdale vypracovává první zprávu týkající se hemodynamických proměnných v případech plicní hypertenze bez zjevné etiologie a poprvé používá termín primární plicní hypertenze" 1973 První zasedání Světové zdravotnické organizace (WHO) na téma primární plicní hypertenze, Ženeva, Švýcarsko 1998 Druhé zasedání Světové zdravotnické organizace (WHO) na téma plicní hypertenze, Evian, Francie První léčba SC prostacyklinem schválená ze strany FDA 2004 První inhalační terapie schválená pro PAH 2013 Páté světové sympozium na téma plicní hypertenze, NICE 1913 Doktor F. C. Arrillaga nesprávně připisuje onemocnění na vrub syfilis 30 a 40 léta 20 století Doktor Oscar Brenner z Všeobecné nemocnice v Massachusetts poskytuje první podrobnou patologickou charakterizaci ukazující přítomnost plicní hypertenze u arteriol 1968 Prostředek aminorex fumarát potlačující chuť k jídlu je stažen ze švýcarského, německého a rakouského trhu poté, co došlo k epidemii PAH v důsledku užívání přípravku aminorex První lék na PAH schválený ze strany FDA (I.V. léčba) 2001 První perorální léčba schválená pro PAH 2003 Třetí zasedání Světové zdravotnické organizace (WHO) na téma plicní hypertenze, Benátky, Itálie 2008 Čtvrté světové sympozium na téma plicní hypertenze, Dana Point, Kalifornie Doktor Andre Cournand a doktor Dickinson Richards provádějí první přímé měření centrálního cévního tlaku u lidí

5 Klasifikace PH 5th Světové symposium PH, Nice klasifikace, Plicní arteriální hypertenze (PAH) 1.1. Idiopatická PAH 1.2. Heredidatní BMPR ALK Neznámá příčina 1.3. Vyvoláno léčivem a toxiny 1.4. Související s následujícím: Onemocnění pojivové tkáně Infekce HIV Portální hypertenze Vrozená srdeční vada Schistosomóza 1.5. Perzistující plicní hypertenze u novorozence 1. Plicní veno-okluzivní onemocnění (PVOD), případně plicní kapilární hemangiomatóza (PCH) 2. Plicní hypertenze v důsledku onemocnění levého srdce 2.1. Systolická dysfunkce 2.2. Diastolická dysfunkce 2.3. Onemocnění chlopní

6 Klasifikace PH 5th Světové symposium PH, Nice klasifikace, Plicní hypertenze v důsledku onemocnění plic, případně hypoxie 3.1. Chronická obstrukční plicní nemoc 3.2. Intersticiální onemocnění plic 3.3. Jiná plicní onemocnění se smíšenou restriktivní a obstrukční postižení 3.4. Poruchy dýchání ve spánku 3.5. Poruchy alveolární hypoventilace 3.6. Chronické vystavení vysoké nadmořské výšce 3.7. Vývojové odchylky 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) 5. Plicní hypertenze s nejasnými multifaktoriálními mechanismy 5.1. Hematologické poruchy: chron. hemolytická anemie myeloproliferativní onemocnění, splenektomie 5.2. Systémové poruchy: sarkoidóza, plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, lymfangioleiomyomatóza, neurofibromatóza, vaskulitida 5.3. Metabolické poruchy: glykogenóza, Gaucherova choroba, poruchy štítné žlázy 5.4. Ostatní: nádorové obstrukce, fibrotizující mediastinitis, chronické selhání ledvin na dialýze Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41.

7 Klasifikace plicní hypertenze 1) Plicní arteriální hypertenze (PAH) Idiopatická PAH Hereditární PAH PAH sdružená s: Onemocnění pojivové tkáně HIV infekce Portalní hypertense Anorektika Vrozené vady srdeční Podobný histologický nález Podobný klinický obraz Podobná prognóza Malá prevalence Mechanismus není znám Simonneau G et al. JACC 2004;43

8 Rozdělení PH dle hemodynamického vyšetření Definice Plicní hypertenze (PH) Charakteristika Střední tlak v AP 25 mmhg Klinická skupina Všechny skupiny Prekapilární PH Střední tlak v AP 25 mmhg PWP 15 mmhg 1. PAH 3. PH hypoxická 4. CTPH 5. PH nejasné etiologie Postkapilární PH Střední tlak v PAP 25 mmhg PWP > 15 mmhg 2. PH při CHSS

9 1) Šedá zóna map mmhg ( vysoce rizikový faktor) u pac s systém sklerodermií, podrobná monitorace 2) Léky a toxiny s rizikem PAH ( benfluorex, interferon..) 3) Diastolický gradinet DPG = diastolický AP- PCW Norma DPG 1-2 mmhg Prekap. PH > 10 mmhg Gerges C, Gerges M, Lang MB, Zhang Y, Jakowitsch J, Probst P, Maurer G, Lang IM. Chest Mar;143(3):

10 Klasifikace plicní hypertenze (PH) map 25 mmhg Frekvence výskytu 1. Plicní arteriální hypertenze 2. PH při onemocnění levého srdce PH při onemocnění plicního parenchymu a/nebo hypoxická Chronická tromboembolická plicní hypertenze 5. PH multifaktoriální ++ +

11 Patologie PAH PAH je spojena s různými patologickými událostmi Plicní vazokonstrikce Endoteliální dysfunkce a abnormální funkce napěťově řízených draselných kanálů způsobuje vazokonstrikci. Hypertrofie K hypertrofii hladkého svalstva dochází, pokud nastanou jiné cévní změny. Nadměrná zátěž a dysfunkce pravé komory Zvýšený tlak může vést k přetížení pravé komory (RV), ke snížené funkčnosti RV a ke snížení CO. Trombóza in situ Trombóza in situ se může podílet na zvýšené PVR (plicní cévní rezistenci) a může vést k úplnému uzávěru cév. Fibróza Rozvoj fibrózy intimy dále zhoršuje průtok krve.

12 Epidemiologie PAH Světová zdravotnická organizace (WHO) Skupina 1 registr pacientů s plicní arteriální hypertenzí při zařazení IPAH 46,2 % Jiné 3,1 % Drogy/Toxiny 10,5 % Portalní hypertenze 10,6 % APAH 50,7 % HIV 4,0 % Jiné 5,5 % CHD 19,5 % CTD 49,9 % Při IPAH a související PAH: mezi nástupem příznaků a stanovením diagnózy je průměrná prodleva 34 měsíců. 29 Údaje z registru REVEAL [ Registry to EValuate Early And Long-term PAH Disease Management ], observační registr na území Spojených států, který zahrnoval 54 akademických a komunitních léčebných center. V období od března 2006 do září 2007 bylo zařazeno 2967 pacientů; celkem 2525 pacientů splnilo hemodynamická kritéria pro PAH. 29

13 Idiopatická plicní arteriální hypertenze Frenc data Swiss data Scottish data record based Scottish data expert based % of all PAH n.a. Mean age 52 ± ± 17 M: 47 ± 12 F: 49 ± 11 n.a. Female : Male 1.7 :1 1.7 : :1 n.a. Incidence cases per million pop. Prevalence cases per million pop

14 (%) Diagnóza PAH je často pozdní Francouzský národní registr ( ) počet= % % 12% 1% FC I FC II FC III FC IV WHO FC Humbert et al; Am J Respir Crit Care Med (2006)

15 Hemodynamika a FC I / II (173) III (423) IV (84) Total (680) Data available from catheterization 94 % 96 % 93 % 95 % RAP (mmhg) 6 ± 4 9 ± 5 11 ± 7 8 ± 5 mpap (mmhg) 51 ± ± ± ± 15 Cardiac output (l/min) 5,0 ± 1,6 4,2 ± 1,4 3,5 ± 1,5 4,3 ± 1,5 SvO 2 (%) 67 ± 8 62 ± 8 54 ± 9 63 ± 9 TPR (W.u.) 9,5 ± 6,8 13,0 ± 6,9 16,2 ± 8,2 12,5 ± 7,3 Humbert 2006

16 Doma (v letech) Mortalita PAH 6 5 Prognóza u neléčené PAH je špatná, a to i v případě pouze mírně symptomatických pacientů 12 Medián přežití (v letech) u pacientů s IPAH podle funkční klasifikace 12 4, , ,5 0 NYHA FC I-II NYHA FC III funkční klasifikace NYHA FC IV Medián celkového přežití: 2,8 let bez léčby 12

17 Klasifikace PH 5th Světové symposium PH, Nice klasifikace, 2013 mpa 25 mmhg 1. Plicní arteriální hypertenze 2. Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce 3. Plicní hypertenze při onemocněním plicního parenchymu nebo hypoxická 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze 5. Plicní hypertenze multifaktoriální ESC guidlines on PH European Heart Journal 2009, 30:

18 Klasifikace PH u onemocnění levého srdce Pasivní PH (post kapilární) Smíšená PH Isol. post PH Kombi PH MPAP 25 mmhg PCW > 15 mmhg TPG <12-15 mmhg PAR < 3 W.j. TPG > mmhg PAR> 3 W.j. DPG <7 mmhg DPG 7 mmhg

19 Etiologie a patogeneze plicní žilní hypertenze Jedna z nejčastějších forem plicní hypertenze - postkapilární plicní hypertenze vyvolaná nejčastěji levostranným srdečním selháním (zvýšený diastolický tlak v levé komoře) - smíšená forma plicní hypertenze vzestup plicní vaskulární rezistence (PVR) a transpulmonálního gradientu (TPG)

20 Výskyt PH u onemocnění levého srdce 1) systolická dysfunkce 60 % 2) diastolická dysfunkce 70 % 3) mitrální vady, aortální stenosa 65 % Odlišení diastolické dysfunkce a prekapilární plicní hypertenze -!!!!

21 Výskyt PH u CHSS a predisponující faktory 320 patients 28 % 36 % 17 % 19 % Butler et.al. Pulmonary hypertension in Heart Failure. JACC Vol.34,No :1802-6

22 Ghio S 2001 Mortalita nemocných s PH a dysfunkcí PK u CHSS

23 Dana Point klasifikace plicní hypertenze 1. Plicní arteriální hypertenze mpa > 25 mmhg 2. Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce 3. Plicní hypertenze při onemocněním plicního parenchymu nebo hypoxická 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze 5. Plicní hypertenze multifaktoriální ESC guidlines on PH European Heart Journal 2009, 30:

24 Plicní hypertenze u chronických plicních chorob Obstrukční plicní choroby CHOPN Cystická fibróza Brochiektazie Bronchiolitis obliterans Restrikční plicní choroby Kyfoskolióza Následky plicní tbc

25 Prevalence PH u CHOPN prevalence 10-30% u pacientů alespoň jednou dříve hospitalizovaných odhadnutá prevalence významného cor pulmonale 2-6/1000 odhad incidence 1-3/10, x více nežli incidence IPAH Naeije 2005

26 Patofyziologické schéma Hypoxie vazokonstrikce Remodelace plicních tepen Respirační acidóza Plicní hypertenze Hypertrofie PK polyglobulie hypervolémie Dilatace PK Widimský dia Pravostranné srdeční selhání

27 Výskyt těžké plicní hypertenze u CHOPN V letech vyšetřeno srdeční katetrizací 998 pacientů s CHOPN Střední tlak v plícnici 40 mm Hg zjištěn jen u 27 z nich (2,7%) Jen 11 z nich (1,1%) mělo CHOPN jako jedinou příčinu těžké hypertenze Weitzenblum a Chaouat 2005

28 Plicní resekce Plicní řečiště má velikou reservní kapacitu. Proto teprve restrikce 50% plicních cév je schopná vyvolat plicní hypertenzi Pouze pneumonektomie vede k mírné klidové plicní hypertenzi, která je však významná při námaze, za předpokladu zdravé zbývající plíce

29 Hypoxická plicní hypertenze Obyvatelé vysokých výšek nad 3000 m vesnice v Andách (např. v Peru) mají prekapilární PH Reverzibilita hypoxické PH dobrovolný transfer části obyvatel do Limy k moři vedl po několika měsících k vymizení PH

30 Dlouhodobá oxygenoterapie MRC studie 1981 Ve skupině léčené oxygenoterapií (>15 h/denně) žádná změna map, v kontrolní skupině stoupal o 2,7 mmhg/ročně Významné zlepšení přežívání

31 Závěr Plicní hypertenze je závažný medicínský problém! Neléčená plicní hypertenze výrazně ovlivňuje nejen kvalitu života ale i další prognózu! Nutné časné zachycení pacientů k zahájení adekvátní terapie!