FARMAKOLOGIE ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO TRAKTU

Transkript

1 FARMAKOLOGIE ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO TRAKTU

2 Farmakoterapie funkčních poruch GIT nausea a zvracení poruchy motility funkční dyspepsie - horní (žaludeční) dyspepsie - dolní (střevní) dyspepsie dráždivý tračník refluxní choroba jícnu (pyróza, regurgitace)

3 antiemetika

4 Nausea a zvracení - kontrola centrum zvracení (prodl. mícha) CAVE: není chráněno HE bariérou snadný průnik toxinů!!! aferentní nervové dráhy - z periferie GIT i ost. tkáně (hrtan, žaludek, myokard, ) - z CNS (psychogenní podněty, nitrolební hypertenze, ) - z vestibul. aparátu (Menierova ch., kinetózy) aferentní humorální podněty - toxiny (bakteriální, uremie, ), léky (cytostatika, digoxin, morfin), endokrinní poruchy (gravidita, ) eferentní dráhy - n. phrenicus - bránice - spinální nervy žaludku a jícnu

5 Patofyziologie zvracení - podněty chemoreceptory alkohol, emetika, cytotox. léky, iradiace, gravidita, centrum zvracení hrtan, žaludek mechan. i chemické podněty kůra psych. podněty migréna, vestibul. aparát kinet. podněty, hyperstimulace

6 Patofyziologie nausei a zvracení - mediátory chemoreceptory mediátor: dopamin, serotonin centrum zvracení mediátor: acetylcholin kůra mediátor: acetylcholin vestibul. aparát mediátor: histamin, acetylcholin hrtan, žaludek mediátor: serotonin, histamin

7 Farmakoterapie nausei a zvracení chemoreceptory mediátor: dopamin, serotonin antag. dopaminových rec. D 2 centrum zvracení mediátor: acetylcholin kůra mediátor: acetylcholin vestibul. aparát mediátor: histamin, acetylcholin hrtan, žaludek mediátor: serotonin, histamin

8 Farmakoterapie nausei a zvracení chemoreceptory mediátor: dopamin, serotonin antag. serotonin. rec. 5-HT3 centrum zvracení mediátor: acetylcholin kůra mediátor: acetylcholin vestibul. aparát mediátor: histamin, acetylcholin hrtan, žaludek mediátor: serotonin, histamin

9 Farmakoterapie nausei a zvracení chemoreceptory mediátor: dopamin, serotonin antag. histamin. rec.h 1 centrum zvracení mediátor: acetylcholin kůra mediátor: acetylcholin vestibul. aparát mediátor: histamin, acetylcholin hrtan, žaludek mediátor: serotonin, histamin

10 Farmakoterapie nausei a zvracení chemoreceptory mediátor: dopamin, serotonin anticholinergika centrum zvracení mediátor: acetylcholin kůra mediátor: acetylcholin vestibul. aparát mediátor: histamin, acetylcholin hrtan, žaludek mediátor: serotonin, histamin

11 ANTIEMETIKA rozdělení podle mechanizmu účinku neurotransmiter antiemeticky působící léky serotonin antag. serotoninových rec. 5-HT 3 (setrony) (ondasetron, granisetron) histamin antag. histamin. rec. H 1 (moxastin, difenylhydramin dopamin antagonisté dopaminových rec. D 2 typu neuroleptik (prochlorperazin, ) typu prokinetik (metoklopramid, ) acetylcholin anticholinergika (skopolamin, atropin)

12 ANTIEMETIKA - SETRONY ANTAG. SEROTONINOVÝCH rec. 5-HT 3 blokáda jednoho z podtypů serotoninového rec. nejúčinnější antiemetika - blokáda vzruchu jak v periferii GIT, tak v chemoreceptor. centru) neocenitelné v onkologii

13 Setrony a zvracivý reflex GIT CNS periferní rec. centrální rec. 5- HT 3 5- HT 3 aferentní vlákna n. vagus

14 Strukturní vzorce serotoninu a setronů

15 ANTIEMETIKA - SETRONY ondansetron Kompetititivní antagonista granisetron Nekompetivní, delší účinek (1 den) palonosetron nekompetitivní, nejspolehlivější a nejdelší účinek (5 dnů) tropisetron, dolasetron nejsou u nás na trhu NÚ: bolesti hlavy, poruchy motility střev (zejm. zácpa, abd. křeče, průjem), únavnost, spavost i nespavost indikace: zvracení v onkologii

16 ANTIEMETIKA antag. neurokininů aprepitant (Emend) komb. efekt: antag. substance P + inhib. 5-H3 rec. výrazný antiemetický efekt, potencuje efekt setronů indikace: zvracení v onkologii královská kombinace u torpid. zvracení setron + dexametason + aprepitant (prochlorperazin)

17 ANTIEMETIKA ANTAGONISTÉ HISTAMINOVÝCH rec. H 1 (sedativní) tlumí podněty z vestibulárního aparátu léčba kinetóz (event. i závratí) NÚ: spavost, sucho v ústech, moxastinium (Kinedryl), embramin (Medrin), difenylhydramin

18 ANTIEMETIKA ANTAGONISTÉ DOPAMINOVÝCH rec. D 2 tlumí zejm. emetické podněty z periferie GIT mají prokinetické vlastnosti zvyšují motilitu GIT, nebo psychosedativní efekt, podpůrný efekt typ neuroleptik též psychosedace thietylperazin (Torecan), prochlorperazin, typ prokinetik - zvýšení motility jícnu a žaludku metoklopramid (Cerucal): NÚ - průnik HE barierou extrapyramidové poruchy domperidon (Motilium) neproniká do CNS, NÚ

19 ANTIEMETIKA s kompl. efektem Thietylperazin (Torecan) blokáda více receptorů - dopaminových D2 - histaminových H1 - muskarinových výrazný antiemetický a antivertiginózní ef. aplikace p.o., i.m., supp.

20 ANTIEMETIKA ANTICHOLINERGIKA nejsou schopny tlumit chemorecepční podněty blokáda muskarinových rec. též spazmolytický efekt pouze doplňková léčba, malý význam skopolamin (jako doplňková léčba), atropin

21 prokinetika

22 PROKINETIKA upravují propulsivní motilitu GIT: zvýšení peristaltiky jícnu stimulace motility a vyprazdňování žaludku urychlení pasáže střevem

23 princip léčby: PROKINETIKA stimulace dopaminových rec. (blokáda rec.) nabídky acetylcholinu (inhib. degradace) blokátory perif. dopaminového receptoru D 2 dopamin inhibuje motilitu agonisté acetylcholinu v myenter. plexu: acetylcholin stimuluje peristaltiku inhib. acetylcholinesterázy - nabídky ACH v synapsích

24 Prokinetika blokátory dopamin. rec. D 2 metoclopramid (Cerucal, Degan) antagonista D 2 rec. - s perif. účinkem prokinetika i s centr. efektem antiemetika časté NÚ 10-20% centrální - extrapyramidové poruchy (třes, ), ospalost periferní - průjem hyperprolaktinémie galaktorhea, bolesti prsou, poruchy cyklu levný, rychle a krátce působí 1-2 hod, ale řada NÚ

25 Prokinetika blokátory dopamin. rec. D 2 domperidon (Motilium) selektivnější efekt na D 2 rec pouze periferní antagonista D 2 receptorů neproniká HE bariérou efekt antiemetický, efekt prokinetický NÚ centrálního typu, zůstává hyperprolaktinemie méně NÚ, slabší antiemet. efekt, delší působení 4-6 hod

26 Prokinetika s duálním účinkem itoprid (Ganaton) duální účinek: periferní blokáda rec. D 2 nabídky Ach (blokáda acetylcholinesterázy) efekt: tonu jícnového svěrače (výhodné u refluxu) evakuace žaludku (výhodné u gastroparézy) tonu a motility střev (výhodné u paralyt. ileu) NÚ vzácněji průjem, hypersalivace či hyperprolaktinemie dražší, vysoce účinný, dobře tolerován, zlatý standard, rychlý nástup efektu 30 min, trvání 6-8 hod

27 Prokinetika - indikace reflux. choroba jícnu ( tonu jícnového svěrače) funkční dyspepsie, gastroparéza ( evakuace žaludku) postoperační paralytický ileus ( tonu a motility střev)

28 Léky užívané k léčbě vředové choroby - inhibitory protonové pumpy - antihelikobakterová léčiva - protektiva žaludeční sliznice - H 2 antihistaminika (blokátory H 2 rec.) - antacida - parasympatolytika

29 Vředová choroba defekt sliznice pronikající pod muscularis mucosae (na rozdíl od eroze) incidence ± 5% bez léčby chronicita, rekurence závažné komplikace (krvácení) Socioekonomický problém (600 mil. Kč/rok výdaje jen za omeprazol)

30 Peptický vřed primární na podkladě gastritidy při infekci Helicobacter pylori sekundární - vyvolané léky (antirevmatika, kortikoidy, - stresové, endokrinní (ZE sy),

31 Helicobacter pylori nejrozšířenější specificky lidská infekce (infikováno 50-70% osob v ČR) adaptován na kyselé prostředí díky alkalickému obláčku amoniaku štěpí ureázou ureu na amoniak detekce: ureázový test, vyš. dechu, antigen ve stolici, histologie při biopsii ulcerogenní kmeny H. pylori

32

33 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005 "for their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease" Barry J. Marshall, Australia J. Robin Warren, Australia «I preferred to believe my eyes, not the medical textbooks of the medical fraternity» R. Warren (2002)

34 Léčba vředové choroby gastroduodenální

35 Možnosti léčby vřed. choroby agresivní faktory HCl, pepsin regurg. žluč. kyselin, lysolecitinu a pankreat. enzymů inhib. protonové pumpy blok. hist. rec. H 2, antacida prokinetika infekce H. pylori antihelikobakterové léky nesteroid. antiflogistika, glukokortikoidy, kouření, alkohol, ) analgetika místo NSA změna život. stylu

36 Možnosti léčby vřed. choroby prostanoidy, soli bismutu prostanoidy prostanoidy sukrafat ochranné mechan. hlen bikarbonát neporušená sliznice

37 antisekreční léčba (inhibice sekrece žaludečních šťav) inhibitory protonové pumpy blokátory histaminových rec. H 2 anticholinergika antacida (neutralizace)

38 gastrin Kontrola sekrece - sekretagoga stimulován humorálními podněty (AMK a peptidy z potravy, mlékem, kalciem) stimul. sekrece HCl, pepsinogenu, krev. perfuze a motility z mukózy antra a duodena acetylcholin stimulován neurogenními podněty stimulace sekrece HCl i motility histamin stimulován gastrinem či ACH (uvolněn z mastocytů) stimuluje H 2 receptory parietálních bb. k sekreci HCl

39 Schéma sekrece HCl v parietální b. HCl H + K + Cl - lumen pariet. b. n.vagus muskarinový r. H2 rec. gastrinový r. Ach histamin gastrin žírná b. potrava

40 Možnosti inhibice sekrece HCl inhib. proton. HCl pumpy H + K + Cl - muskarinový r. H2 rec. gastrinový r. Ach histamin gastrin žírná b.

41 Možnosti inhibice sekrece HCl HCl H + K + Cl - anticholinerg. atropin muskarinový r. H2 rec. gastrinový r. Ach histamin gastrin žírná b.

42 Možnosti inhibice sekrece HCl pariet.b. HCl H + K + Cl - antag. H2 rec. muskarinový r. H2 rec. gastrinový r. Ach histamin gastrin krev žírná b.

43 Možnosti inhibice sekrece HCl HCl H + K + Cl - PGE misoprostol muskarinový r. H2 rec. gastrinový r. Ach histamin gastrin žírná b.

44 Možnosti inhibice sekrece HCl antacida HCl H + K + Cl - muskarinový r. H2 rec. gastrinový r. Ach histamin gastrin žírná b.

45 Inhibitory protonové pumpy - IPP - nejúčinnější inhibice žaludeční sekrece HCl

46 Inhibitory protonové pumpy ireverzibilní inhibice H+/K+-ATPasy pariet. buněk 100% inhibice sekrece v jedné denní dávce vředová ch., refluxní ch., ZEsy, NSA gastropatie součást eradikační kombinace H.pylori (10-28 dnů) omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol dobrá tolerance (nausea, zácpa, průjem vzácně) po 4 týdnech terapie - zhojení 90 % duodenálních vředů a 80% žaludečních vředů

47 Omeprazol (Helicid, ) ireverzibilní inhibice H+/K+-ATPasy pariet. buněk acidolabilní (enterosolventní tbl) optimální efekt při podání ráno před jídlem ireversibilní blokáda - obnovení sekrece po 2-3 dnech dávkování 1-2x denně jaterní metabol. (2C19, 3A4), inhibitor CYP2C19 dobrá tolerance (nausea, zácpa, průjem vzácně) při dlouhodobé léčbě resorpce Ca fraktury

48 VÝZNAM SYSTÉMU CYP (PODÍL NA METABOLIZMU LÉKŮ) CYP3A4: některé statiny, BKK, někt. makrolid. antibiot., někt. antiarytm., steroidy, někt. cytostatika CYP2D6: lipofil. -blok., některá antiarytmika, antidepresiva, antipsychot. CYP2C9: warfarin, antirevmatika, některá PAD, sartany,... CYP1A2 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 OSTATNÍ CYP3A4

49 Omeprazol metabolizmus a interakce metabolizován polymorfní oxidázou CYP2C19 (+CYP3A4) isoenzym CYP2C19 polymorfní rozdíly v účinnosti omeprazolu v populaci omeprazol inhibuje CYP2C19 ovlivňuje efekt řady léků, např. zpomaluje metab. diazepamu

50 Bioaktivace klopidogrelu hydrolýza (esterázy) O C N O CH 3 klopidogrel - proléčivo O C O CH 3 S Cl O S N Cl 85% inaktivní metabolity (esterázy) oxidace (CYP3A4, 2C19, ) HOOC * HS O N Cl OCH 3 15% aktivní metabolity (oxidázy)

51 Pantoprazol (Controloc, ) ireverzibilní inhibice H+/K+-ATPasy pariet. buněk acidolabilní (enterosolventní tbl) pomalejší nástup účinku 1-3 hod, delší doba působení obnovení sekrece až po týdnu dávkování 1-2x denně slabší inhibitor CYP2C19 než omeprazol dobrá tolerance (nausea, zácpa, průjem vzácně) při dlouhodobé léčbě resorpce Ca fraktury

52 Antagonisté histamin. rec. H 2 - plně nahraditelné IPP

53 Antagonisté H 2 -receptorů kompetitivní blokáda H 2 receptprů parietálních buněk 90% redukce bazální a 70% stimulované sekrece HCl méně účinné v potlačení noční sekrece pro up-regulaci H 2 receptorů při léčbě klesá postupně (po 2 týdnech) účinek efekt 6-12 hod., aplikace 2x denně blokují jen histamin, ale ne Ach a gastrin ranitidin (např. Ranisan), famotidin (např. Famosan)

54 Antacida - dnes jen symptomatická, rychle působící léčba pyrózy

55 chemicky slabé báze Antacida nevhodná pro léčbu aktivního vředu jen rychlá, ale krátkodobá úleva při pyróze aplikace - 1 až 3 hod. po jídle (+ před spaním) účinné vysoké dávkování 3-6x denně po 2 tbl NÚ - poruchy motlity (průjem, zácpa) - střídání přípravků bikarbonát, uhličitan vápenatý, hydroxid hlinitý, hydroxid hořečnatý

56 prům. doba do recidivy pyrózy Antacida jsou jen o málo účinnější než placebo x 5 x 4 x 3 x 2 x 1 x 0 * x 4.1 antacidum * x 2.9 placebo *p < 0.05 versus pretreatment Graham and Patterson. Dig Dis Sci 1983

57 Protekce žaludeční sliznice - podpůrná léčba vředové choroby -léky druhé až třetí volby -užívány spíše ke krátkodobé léčbě dyspepsie

58 Protektivní látky na žaludeční sliznici komplexní soli bismutu (koloidní citronan bismutitý) lokální protekce v oblasti spodiny vředu (vazba na proteiny v nekrotické oblasti) zvyšuje sekreci hlenu (stimul. prostaglandinů) toxický vliv na H. pylori - součást strategie při eradikaci (vždy v kombinaci s ATB) účinný v prevenci recidiv

59 Protektivní látky na žaludeční sliznici sukralfát (Venter, ) sulfatovaný disacharid polymerizace a vazba na nekrotickou tkáň (mukoprotekt. efekt + stimul. regenerace) lokální efekt urychlí hojení

60 Protektivní látky na žaludeční sliznici misoprostol syntetický analog PGE-1 inhibice sekrece HCl na úrovni parietálních bb. průjem velmi častý, uterotonikum (ruptury) pro časté NÚ a nižší efekt užíván vzácně prevence NSA gastropatie (výhodnější je však omeprazol)

61 antihelikobakterová léčba inhibitory protonové pumpy antibiotika + chemoterapeutika soli bizmutu

62 Strategie antihelikobakterové léčby strategie: kombinace dvou ATB + IPP (nebo ATB + chemoterapeutikum + IPP) ATB:, amoxicillin, tetracyklin klaritromycin, azithromycin, ev. chemoterap. metronidazol, IPP: omeprazol, pantoprazol eradikace zpravidla do týdne, léčba 7-10 dnů při rezistenci - změna ATB + bizmutové soli kontrola eradikace po ukončení léčby

63 Nejčastěji užívané kombinace eradikační léčby omeprazol 40 mg (event. pantoprazol 80 mg) denně + amoxillin 2x mg + klaritromycin 2x 500 mg omeprazol 40 mg (event. pantoprazol 80 mg) denně + metronidazol 2x 400 mg + klaritromycin 2x 250 mg omeprazol 40 mg (event. pantoprazol 80 mg) denně + amoxillin 2x mg + metronidazol 2x 400 mg

64 Léčba refluxní choroby jícnu

65 Refluxní choroba jícnu (GERD) pyróza, kyselý reflux, regurgitace a dysfagie aspirace astmat. záchvat, striktury, krvácení zpravidla přítomna hiátová kýla (54-94% pacientů má hiátovou kýlu) často po eradikaci H. pylori

66 léčba: Refluxní choroba jícnu (GERD) IPP úprava v % (případně antagonisté H 2 receptorů úprava v %) + prokinetika (domperidon či metoclopramid) u refluxní esofagitidy vždy přednostně IPP dlouhodobě, optimálně s prokinetikem není indikována eradikace HP

67 Problematika gastropatie spojené s užíváním nesteroidních antirevmatik NSA gastropatie

68 NSA gastropatie zažívací potíže a léze žaludeční sliznice při užívání nesteroidních antirevmatik (NSA) NSA jedna z nejužívanějších a nadužívanějších sk. inhibují cyklo-oxygenázu (synt. PG) - protekce slizn. (porušení mukózního krytu, produkce bikarbonátů) gastropatie přítomna u 40% nemocných dlouhodobě léčených více než polovina gastropatií je asymptomatických významný klinický problém obdobný problém jako s NSA je s protidestičkovými léky

69 Mortalita 7 vybraných chorob (1997, USA) leukémie AIDS toxicita NSA myelom astma Ca čípku Hodgkin. ch. M.M. WOLFE, 1999

70 Mechanizmus působení NSA PLA 2 trombocyt endotelie kys. arachidonová COX-1 COX-2 PGG 2 / PGH 2 aktivovaná endotelie TXA 2 PGE 2 PGF 2a PGI 2 agregace vazokontr. žaludek ledviny reprodukce vazokonstr. antiagreg. vazodilat. žaludek, ledviny

71 NSA gastropatie možnosti profylaxe I. podávání NSA jen v indik. případech, přednostně užít analgetika (paracetamol) podávat nejnižší účinné dávky NSA selektivní inhib. COX II jen oddálí vznik, frekvence gastropatie však po roce stejná lékové formy s celk. expozicí (čípky) neřeší, významná jen lokální aplikace (masti)

72 Léky ovlivňující motilitu GIT stimulace motility - prokinetika - laxativa inhibice motility - spasmolytika - antidiarhoika

73 Spasmolytika symptomatická léčba akut. i chron. stavů spojených s hypertonií hladké svaloviny GIT heterogenní skupina léků, společný je relaxační vliv na hladkou svalovinu dutých orgánů

74 Spasmolytika neurotropní spasmolytika - parasympatolytika muskulotropní spasmolytika papaverinová blok. kalc. kanálu nespecifická relaxancia (nitráty, lok. anestetika, )

75 Rozdělení parasympatolytik a) neselektivní (blokáda nespecifická muskarinových receptorů, Atropin, skopolamin, otilonium butylskopolamin (Buscopan) ipratropium (též antiastmatikum) b) selektivní (blokáda specifická receptorů M 1 relaxace + žalud. sekrece) slabý účinek pirenzepin (není v ČR)

76 Muskulotropní spasmolytika a) spasmolytika papaverinového typu přímá relaxace svaloviny zvýšením camp (zpomalením degradace inhibicí fosfodiesterázy) papaverin alkaloid opia bez analgetického a euforizujícího efektu, také vazodilatace užíván v kombinacích (Spazmoveralgin) pitofenon (v komb. Algifen) a drotaverin (Nospa) výrazně větší spasmolytický efekt indikace: dráždivý tračník, biliární a střevní koliky

77 Muskulotropní spasmolytika b) spasmolytika blokující kalciový kanál relaxace blokádou kalciového. kanálu aktivací kaliového kanálu či stimulací nabídky NO pinaverin (Dicetel)- selekt. inhibice kalc. kanálu indikace: zejm. dráždivý tračník, event. biliární a střevní koliky

78 Rizika užití spasmolytik parasympatolytika - tachykardie, tachyarytmie - retence moče - excitace - zvýšení nitroočního tlaku (cave: glaukom) - poruchy akomodace - midriáza všechna spasmolytika a opioidy - paralytický ileus - toxické megakolon

79 LAXATIVA

80 Zácpa - etiologie funkční - motility (dyspepsie ileus) mechanická obstrukce metabolické poruchy, dehydratace porucha inervace, autonomní dysfunkce medikamentózní (opioidy, verapamil, anticholinergika)

81 Sekundární příčiny zácpy farmaky navozená anticholinergika antacida antihistaminika blok. kalc. kanálu diuretika opiáty psychotropika NSA sympatomimetika železo

82 Laxativa kontaktní senna, bisacodyl, fenolftalein, pikosíran sodný osmoticky působící laktulóza, síran a hydroxid hořečnatý, glycerin aktivátory chloridového kanálu objemová - metylcelulóza, osemení jitrocele změkčující - parafinový olej

83 Laxativa objemová mechanizmus působení zvětšení objemu stolice hydrofilní, nasávají vodu stimulují peristaltiku zvětšením objemu, nutná konzumace tekutin, nevstřebatelná nepodávat před ulehnutím NÚ: plynatost osemení jitrocele (Plantaginis ovatae testa, Ispaghula Husk) čaj, efekt do 24 hod., maximální za 2-3 dny metylcelulóza, agar

84 Laxativa stimulační mechanizmus účinku: zvýšení peristaltiky primární stimulace nervových pletení (colon) inhibice Na pumpy - nasávání elektrolytů do lumen sekundární stimulace peristaltiky (tenké střevo + colon) rychlost účinku: 4-12 hod, čípky desítky min. NÚ: intestinální křeče, sekund. ochabnutí střeva možné poškození sliznice, podávat pouze krátkodobě

85 Laxativa - stimulační, kontaktní bisacodyl (málo toxický) tbl - na noc, efekt ráno čípky- ráno - účinek za 15min. až 1hod. fenolftalein působí v colon - účinek za hod (vzít večer) enterohepatální oběh - účinek několik dnů zabarvení moči a stolice, rash

86 Laxativa stimulační, kontaktní antrachinony deriv. antracenu vázané na glycidy (glykosidy) pasáž nezměněna do colon, zde bakterie hydrolyzují vazbu a uvolní antraceny stimulace myenterického plexus + blokují aktivní transport sodíku duální stimulace peristaltiky nástup za 6-12 hodin nepodávat v těhotenství, exkrece do mléka!!! senna - přírodní glykosidy (sennosidy podobné antrachinonu) podávat jen krátkodobě

87 Laxativa - osmotická laktulóza (šetrné a užívané laxatinum) neresorbovatelný disacharid štěpení v colon na resorbovatelnou fruktózu a galaktózu nasávání vody účinek za hod. glycerol čípky efekt za min hydroxyd a síran hořečnatý rozpustné, nevstřebatelné, nasávají vodu

88 protiprůjmové léky (antidiaroika)

89 Příčiny akutních průjmů (<14 dnů) Infekce, dietní chyba léky ischemická colitis trombóza horní mesenterické arterie či žíly akutní diverticulitis

90 Příčiny chronických průjmů (>14 dnů) zánětlivé nespecifické a iradiační kolitidy osmotické poruchy vstřebávání - pankreat. insuf., sekreční karcinoidový sy., ZE sy., porucha motility dráždivý tračník, neurologické ch. arteficielní nadužívání laxativ

91 Protiprůjmová léčba - adsorbencia nevstřebatelné, povrchově velmi aktivní látky schopné na povrch navázat toxiny a tak je inaktivovat účinné zejm. při střevních infekcích Carbo adsorbens, kaolin křemič. hořečnato-hlinitý (diosmektit)

92 Protiprůjmová léčba antisekreční léky a antimotilika přímá stimulace opiátových receptorů zpomalení pasáže i sekrece ve střevě loperamid (Imodium) opiát, neresorbuje se tinctura opii nabídky endogenních opiátů enkefalinů blokáda enkefalinázy (degradace enkefalinu) nabídku enkef., stimulace opiových recept. (např. racecadotril)

93 Protiprůjmová léčba - chemoterapeutika chloroxin (Endiaron) - chinolonové chemoterapeut. - efekt na G- i G+ - při delším podávání (>4 týdny) neurotoxicita nifuroxazid (Ercefuryl) fluorochinolony - ofloxacin ciproflox., norflox.,

94 Protiprůjmová léčba antibiotika rifaximin (Normix) - bakteriostatické a bakteriocidní ATB s G+ i G- spektrem - neresorbuje se - riziko rezistence relativně rychle

95 Cestovatelský průjem - léčba nespecifická léčba: rehydratace, dieta střevní adsorbencia - carbo adsorbens, diosmectit (Smecta) střevní desinficiens chloroxin (Endiaron), nifuroxazid antimotilitika loperamid (Imodium) kontraindikace u průjmů s příměsí krve (dysenterie) či s teplotami probiotika

96 probiotika (eubiotika) - lyofilizovaná, životaschopná kultura nepatog. kmenů E.coli či Saccharomyces modulace střevní mikroflory, obnovení fyziol. osídlení střev indikace probiotik: podpůrná léčba dráždivý tračník, chronický průjem bez organické příčiny, meteorismus zácpa, zejména funkční nespec. střevní záněty, infekční kolitida, snížení dysmikrobie po ATB

97 substituce tráv. enzymů a HCl

98 Léčiva k substituční léčbě poruch trávení acida (kys. chlorovodíková, kys. citronová) při achlorhydrii s dyspepsií pankreatické enzymy obsah amyláz, proteáz a lipázy - multienzymy substituce zevní sekrece účinné jen vyšší dávky v kyselém prostředí inaktivovány (acidorezist. tbl., eventuelně kombinace s anacidy)