Vìnování. Podìkování

Transkript

1

2

3 Vìnování Vìnuji rodièùm, Alenì, Vojtovi a Adamovi Libor Janoušek Venujem pamiatke môjho milovaného brata Palka Peter Baláž Podìkování Za odbornou spolupráci dìkujeme MUDr. Marcele Slavíkové z Kliniky kardiovaskulární chirurgie VFN Praha. Autoøi

4 HEMODIALYZAÈNÍ ARTERIOVENÓZNÍ PØÍSTUPY Hlavní autoøi: MUDr. Libor Janoušek, PhD., MUDr. Peter Baláž, PhD. Autorský kolektiv: Prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc. MUDr. Petr Píza MUDr. Peter Baláž, PhD. Doc. MUDr. Miloslav Roèek, CSc. MUDr. Peter Jakubík MUDr. Simona Šmírová MUDr. Libor Janoušek, PhD. MUDr. Roman Trubaè MUDr. David Klein Doc. MUDr. Ondøej Viklický, CSc. MUDr. Jan Levora, CSc. MUDr. Pavel Vychodil MUDr. Kvìtoslav Lipár Recenzent: Prof. MUDr. Ivan Vanìk, DrSc., Chirurgické odd., Nemocnice Kutná Hora, s.r.o. Autoøi i nakladatelství dìkují spoleènostem HOLTE MEDICAL, a.s.; B.BRAUN MEDICAL s.r.o.; EDWARDS LIFESCIENCES AG; BOSTON SCIENTIFIC Èeská republika s.r.o.; SERVIER s.r.o.; ETHICON JOHNSON & JOHNSON company. Grada Publishing, a.s., 2008 Obrázky P1, P2, 4.1, , 6.10, pøekreslil Radek Krédl. Ostatní obrázky dodali autoøi. Cover Photo profimedia.cz, 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Božena Bartošová Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran vydání, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Tato publikace je urèena pro odbornou zdravotnickou veøejnost a pracovníky ve zdravotnictví vybraných oborù. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 OBSAH Pøedmluva...9 Miloš Adamec Seznam zkratek Úvod...13 Peter Baláž, Libor Janoušek 2 Chronické selhání ledvin...15 Ondøej Viklický 2.1 Pøíèiny chronického renálního selhání Rizikové faktory progrese Klinické a metabolické komplikace chronického selhání ledvin uremický syndrom Poruchy kostního obratu Anémie Koagulopatie Pøíprava nemocných k léèbì nezvratného selhání ledvin Literatura Klinická anatomie konèetinových cév...31 Roman Trubaè 3.1 Tepny horní konèetiny Tepny dolní konèetiny Literatura Strategie založení arteriovenózního zkratu a pøedoperaèní vyšetøení pacienta...39 Peter Baláž, Libor Janoušek 4.1 Strategie založení arteriovenózního zkratu Pøedoperaèní vyšetøení Klinické vyšetøení Zobrazovací metody Literatura Anestezie u AV fistul na horních a dolních konèetinách...47 Petr Píza, Pavel Vychodil 5.1 Pøíprava pacienta Farmakologie lokálních anestetik

6 5.3 Neurostimulace Elektrofyziologie periferních nervových stimulátorù Neurostimulátor pro regionální anesteziologii Nervové blokády horní konèetiny blokády plexus brachialis Interskalenická nervová blokáda Supraklavikulární a infraklavikulární blokáda (podle Winniho) Axilární blokáda (podle de Jonga) Katétrové techniky Ostatní Centrální blokády Literatura Autologní arteriovenózní zkraty...67 Peter Baláž, Libor Janoušek 6.1 AVF na zápìstí AVF ve fossa tabatiere AVF distální radiocefalická AVF radiobazilická s transpozicí AVF distální bazilikoulnární AVF na pøedloktí (proximální radiocefalická) AVF v kubitální jamce AVF na paži AVF brachiobazilická s transpozicí AVF na dolní konèetinì Literatura Alternativní materiály k založení arteriovenózních zkratù...81 Libor Janoušek, Kvìtoslav Lipár 7.1 Alternativní materiály pro trvalý hemodialyzaèní pøístup Syntetické materiály Biologické materiály Místa pro implantaci cévní náhrady Základní zásady pøi zakládání AVF protetickou náhradou Pooperaèní péèe Komplikace Literatura Sledování hemodialyzaèních pøístupù...97 Jan Levora, Peter Jakubík 8.1 Monitoring protetických arteriovenózních zkratù pøi hemodialýze. 98

7 8.2 Monitoring nativních arteriovenózních zkratù pøi hemodialýze Jiné možnosti monitoringu arteriovenózních zkratù Infekce arteriovenózních zkratù Vliv založení AV zkratu na celkovou a lokální hemodynamiku Literatura Duplexní ultrasonografie arteriovenózních zkratù Simona Šmírová, Peter Jakubík 9.1 Normální sonografický obraz arteriovenózního zkratu Sonografický obraz patologických zmìn Literatura Pooperaèní komplikace arteriovenózních zkratù Libor Janoušek, David Klein 10.1 Krvácení Trombotické stavy Infekce Pseudoaneuryzma Serom Steal-syndrom Žilní hypertenze Neuropatie Literatura Využití endovaskulárních intervencí k záchranì arteriovenózních pøístupù Miloslav Roèek 11.1 Etiologie selhávajícího HCP Metodika Indikace k fistulografii a intervenci Vlastní provedení fistulografie Souèasné možnosti léèby Komplikace a jejich léèba Dlouhodobé výsledky Literatura Doslov Libor Janoušek Rejstøík...151

8 8 Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy Seznam autorù Prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc., Klinika transplantaèní chirurgie, IKEM Praha MUDr. Peter Baláž, PhD., Klinika transplantaèní chirurgie, IKEM Praha MUDr. Peter Jakubík, Interní oddìlení, Nemocnice Na Františku, Praha MUDr. Libor Janoušek, PhD., Klinika transplantaèní chirurgie, IKEM Praha MUDr. David Klein, Klinika transplantaèní chirurgie, IKEM Praha MUDr. Jan Levora, CSc., Klinika nefrologie, IKEM Praha MUDr. Kvìtoslav Lipár, Klinika transplantaèní chirurgie, IKEM Praha MUDr. Petr Píza, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péèe, IKEM Praha Doc. MUDr. Miloslav Roèek, CSc., Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF, Praha MUDr. Simona Šmírová, Pracovištì radiodiagnostiky a intervenèní radiologie, IKEM Praha MUDr. Roman Trubaè, Anatomický ústav LF, Masarykova univerzita, Brno Doc. MUDr. Ondøej Viklický, CSc., Klinika nefrologie, IKEM Praha MUDr. Pavel Vychodil, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péèe, IKEM Praha

9 Pøedmluva 9 PØEDMLUVA Miloš Adamec Nemocní s chronickým selháním ledvin a cévním pøístupem k hemodialýze vyžadují multidisciplinární pøístup. V celém týmu má nezastupitelné místo cévní chirurg, protože vytvoøení dlouhodobì funkèní arteriovenózní spojky je základním èlánkem v léèbì dialyzovaného pacienta. Mladí autoøi publikace si dali nelehký úkol popsat názorným a srozumitelným zpùsobem široké zdravotnické veøejnosti celou problematiku hemodialyzaèních AV pøístupù. Pøi pøípravì vycházeli z letitých zkušeností cévní chirurgické školy IKEM Praha, kde v oblasti AV píštìlí pracovaly a publikovaly pøedevším MUDr. M. Kestlerová a MUDr. M. Slavíková. Sám spolu s øadou dalších cévních chirurgù s nostalgií a úctou vzpomínáme na spolupráci s nimi a na naše chirurgické zaèátky. Napojení žíly na tepnu nemocného k vytvoøení arteriovenózního zkratu patøí v cévní chirurgii k jednodušším operacím. Na operaèní sál se však dostávají také chroniètí pacienti, u kterých již selhala øada výkonù, a k vytvoøení arteriovenózní spojky je tedy tøeba mnoho zkušeností i chirurgické invence. Kapitola cévní pøístupy k hemodialýze je v oboru cévní chirurgie èasto neprávem podceòovanou souèástí. Pro pacienty a celý zdravotní systém je však velmi dùležitá. Editoøi knihy pocházejí z pracovištì, které se víc než pùl století vìnuje celé problematice nemocných v renálním selhání. V IKEM Praha byl již v roce 1966 úspìšnì zahájen program transplantací ledvin a v souèasné dobì se zde tìchto pøenosù provádí okolo dvou set roènì. Také cévní chirurgie vèetnì problematiky cévních pøístupù pro hemodialýzu je tradièním oborem Institutu a i tady mu dodnes patøí pøední místo na mapì èeského zdravotnictví. Pøedložená kniha obsahuje nejen operaèní postupy, ale také celý algoritmus pøedoperaèní a pooperaèní péèe vèetnì øešení komplikací. Moderní je kapitola o endovaskulárních intervencích, které dnes mají v chirurgii arteriovenózních spojek, stejnì jako v celé cévní chirurgii, pevné místo. Je dobøe, že se na náš trh se zdravotnickou literaturou dostává novinka, která navazuje na publikaci z olomoucké chirurgické kliniky z roku Vývoj cévních pøístupù pro dialýzu prodìlal od dob Schribnerových teflon- -silastikových hadièek (obrázky P1 a P2) obrovský pokrok a je nutné zveøejòovat nové postupy a výsledky. Jsem pøesvìdèen, že kniha bude zdrojem

10 10 Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy znalostí a pouèení pro chirurgy, nefrology, radiology i praktické lékaøe, kteøí se problematice arteriovenózních zkratù vìnují. V Praze, èervenec 2008 Obr. P1 Zevní arteriovenózní zkrat navržený v roce 1960 Quintonem, Dillardem a Schribnerem Obr. P2 Schéma napojení zevního arteriovenózního zkratu

11 Seznam zkratek 11 SEZNAM ZKRATEK ACEi APTT ARB ATB AV AVF AVG BNP CT DG DOQI DRIL DSA EDV EMLA HCP HD CHRS ICHS IM INM INR K/DOQI KPR LA LMWH MDRD MV NO PABA PB PTFE inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu aktivovaný parciální tromboplastinový èas (angiotenzin receptor blocker) blokátor angiotenzinových receptorù antibiotika arteriovenózní arteriovenózní píštìl, arteriovenózní fistula arteriovenózní protetický graft B-typ natriuretického peptidu poèítaèová tomografie dialyzaèní graft Dialysis Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for Vascular Access distal revascularization with interval ligation digitální subtrakèní angiografie pozdnì diastolická rychlost eutectic mixture of local anesthetics hemodialyzaèní cévní pøístup hemodialýza chronické renální selhání ischemická choroba srdce infarkt myokardu ischemická monomyelická neuropatie international normalized ratio Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative Clinical Guidelines for Vascular Access kardiopulmonální resuscitace lokální anestetika nízkomolekulární heparin (Modification of Diet in Renal Disease) modifikovaná dieta pro pacienty s ledvinným onemocnìním støední rychlost oxid dusný para-aminobenzoová kyselina plexus brachialis polytetrafluoretylen

12 12 Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy PSV PTA RA RAM SAB rt-pa SVS/AVVS TVI UPV USG vrcholová systolická rychlost perkutánní transluminální angioplastika regionální anestezie pamìť poèítaèe subarachnoidální blokáda rekombinantní forma tkáòového aktivátoru plazminogenu Spoleènost pro cévní chirurgii/americká asociace pro cévní chirurgii èasový integrál vrcholových rychlostí umìlá plicní ventilace ultrasonografie

13 Úvod 13 1 ÚVOD Peter Baláž, Libor Janoušek Vynález umìlé ledviny Kolffem se datuje do roku Její použití bylo a je limitované vytvoøením vhodného hemodialyzaèního pøístupu, který je pro tuto metodu léèby koneèného stadia selhání ledvin klíèovým. V souèasnosti existují pro pacienty s chronickým renálním selháním dvì možnosti léèby: transplantace ledviny a pravidelná dialýza (hemodialýza nebo peritoneální dialýza). Program transplantací ledvin je v Èeské republice na vysoké úrovni, a aèkoliv se provádí kolem 450 transplantací ledvin za rok, poèet závislých na hemodialýze stoupá. Od 60. let minulého století, kdy se pro pacienty na hemodialýze používal Schribnerùv zevní AV zkrat, došlo k velkému rozvoji cévní chirurgie. Byly vyvinuty nové operaèní postupy i nové materiály vhodné k založení arteriovenózního zkratu. V posledních letech došlo také k rozvoji radiointervenèních metod, které mají spolu s diagnostikou velký podíl pøi øešení komplikací. Jednou ze základních podmínek dlouhodobého hemodialyzaèního léèení je možnost opakovaného napojování krevního obìhu nemocných na mimotìlní obìh umìlé ledviny. To vyžaduje snadný a spolehlivý cévní pøístup, který poskytuje dostateèný zdroj krve pro hemodialyzaèní pøístroj opakovanì po øadu let. Spojením žíly s tepnou zmìníme hemodynamické pomìry, které vedou postupnì k cévní pøestavbì žíly a její arterializaci. Arterializace žilní stìny umožní opakované punkce potøebné k napojení zkratu na hemodialyzaèní pøístroj. Pøestože vytvoøení arteriovenózního spojení patøí do skupiny jednodušších cévních výkonù, je problematika indikace, operace i øešení komplikací nároèná a vyžaduje komplexní multioborový pøístup. Ten zahrnuje cévní chirurgii, nefrologii, intervenèní radiologii, eventuálnì také ostatní interní obory, které jsou s dialyzovanými pacienty v každodenním styku. V souèasné dobì není v naší odborné literatuøe k dispozici komplexní publikace, která by se vìnovala arteriovenózním zkratùm pro potøeby hemodialýzy ve všech aspektech. Autoøi si proto dali za cíl pøedložit lékaøské veøejnosti publikaci zahrnující základní údaje o etiologii a možnosti léèby chronického renálního selhání a o indikacích i strategii vytvoøení arteriovenózních zkratù. Kniha podrobnì popisuje jednotlivé operace i øešení jejich komplikací, a tak vytváøí jednotný celek k dané problematice.

14 14 Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy Kolektiv autorù tvoøí skupina cévních chirurgù, nefrologù a intervenèních radiologù, kteøí mají s problematikou arteriovenózních spojení dlouholeté zkušenosti. Na jejich pracovištích jsou bohaté zkušenosti s používáním jak umìlých cévních náhrad, tak s použitím alloštìpù získaných od kadaverózních dárcù. Chirurgické pracovištì IKEM úzce spolupracuje s intervenèní radiologií IKEM pøi øešení diagnostických otázek i pøi øešení komplikací s hemodialyzaèními pøístupy. Za posledních 5 let bylo provedeno v IKEM více než 700 výkonù týkajících se jak založení AVF, tak i øešení komplikací spojených s AVF. Výsledky primární prùchodnosti nativních AVF se na našem pracovišti pohybují mezi procenty za rok (v závislosti na typu píštìle). U protetických AVF se primární prùchodnost pohybuje mezi procenty za rok. Výsledky našeho pracovištì se zásadnì neliší od výsledkù uvádìných jinými autory jak je ostatnì popsáno v dalších kapitolách publikace. Se spoluautory vìøíme, že publikace bude užiteènou pomùckou pro lékaøe, kteøí se problematice arteriovenózních hemodialyzaèních pøístupù vìnují, a stane se dobrým startovacím stupínkem pro zaèínající cévní chirurgy, pro nìž je zhotovení arteriovenózního zkratu základní operací. Editoøi

15 2 CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN Ondøej Viklický Chronické selhání ledvin 15 Chronické selhání ledvin pøedstavuje významné onemocnìní s dalekosáhlými medicínskými, sociálními i ekonomickými následky. V souèasné dobì žije v Èeské republice pøes 8000 nemocných s nezvratným selháním ledvin, kteøí vyžadují velmi nákladnou léèbu náhrady funkce ledvin. V rozvinutých Evropských ekonomikách pøipadá na léèbu nemocných s chronickým renálním selháním až 1 2 % všech nákladù na zdravotní péèi, i když tito nemocní èiní jen 0,02 0,08 % celkové populace. Transplantace ledviny, hemodialyzaèní metody a metody peritoneální dialýzy pak pøedstavují pro tyto nemocné jediné terapeutické øešení. V roce 2003 byla zahájena léèba pro nezvratné selhání ledvin v ÈR u 1705 nemocných, takže incidence nezvratného selhání ledvin byla 167 nových nemocných na 1 milion obyvatel za rok. Zatímco je výskyt nezvratného selhání ledvin dobøe sledovatelný údaj díky evidenci v dialyzaèních a transplantaèních centrech, jsou data o výskytu chronické renální insuficience nepøesné a prakticky nedohledatelné. Existují tisíce pøípadù nemocných, u kterých není chronická renální insuficience vùbec diagnostikována, zpravidla pro oligosymptomatologii. Mnoho tìchto nemocných je pak konfrontováno s pøítomností choroby až v pøípadì nezvratného selhání ledvin. Roènì je zahájena dialyzaèní léèba v ÈR u více než 460 nemocných, kteøí o svém onemocnìní nevìdìli nebo nedocházeli do nefrologické poradny. Øada pøípadù totiž není v nefrologických poradnách sledována, pøestože již bylo renální onemocnìní diagnostikováno pøi pøedchozích vyšetøeních. Je tøeba ale poznamenat, že podstatná èást nemocných do fáze nezvratného selhání funkce ledvin vùbec nikdy nedospìje. Odhad výskytu chronického onemocnìní ledvin v USA je kolem 10 % populace. 2.1 PØÍÈINY CHRONICKÉHO RENÁLNÍHO SELHÁNÍ Pøíèiny chronického selhání ledvin tkví buï v primárním onemocnìní ledvin, nebo jsou následkem dlouhodobého poškození ledvin jiným onemocnìním postihujícím vìtšinou více systémù. Pøíèiny selhání ledvin se rùzní

16 16 Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy v jednotlivých vìkových skupinách a závisí i na rase a na pohlaví, takže je známo, že v jednotlivých oblastech se výskyt jednotlivých renálních onemocnìní rovnìž rùzní. Podobnì jako je obtížné definovat incidenci i prevalenci chronického selhání ledvin, protože øada nemocných není vùbec rozpoznána, je rovnìž velmi obtížné metodicky správnì popsat pøíèiny chronického selhání ledvin. Výhodu mají registry pacientù léèených dialyzaèními metodami èi transplantací, ale ty popisují pøíèiny selhání ledvin u nemocných, u kterých onemocnìní postoupilo do terminální fáze (tab. 2.1). Tab. 2.1 Geografické rozdíly ve výskytu chronického selhání ledvin (v %) Pøíèina terminálního chronického renálního selhání Velká Británie Austrálie USA Japonsko glomerulonefritidy chronické diabetická nefropatie hypertenze chronická intersticiální nefritida polycystická degenerace ledvin ostatní neznámá pøíèina Registry renálních biopsií popisují zase zastoupení glomerulárních onemocnìní jak primárních, tak i sekundárních. Øada glomerulárních onemocnìní ale èasem nevede k progresivnímu renálnímu selhání a protože intersticiální nefritidy, hypertezní nefropatie èi diabetická nefropatie nejsou vìtšinou ovìøovány biopsií, nehodí se registry renálních biopsií k popisu zastoupení jednotlivých diagnóz u chronického selhání ledvin. 2.2 RIZIKOVÉ FAKTORY PROGRESE Vyšší vìk Vyšší vìk pøedstavuje významný rizikový faktor vzniku chronického selhání ledvin. Riziko CHRS je až desetkrát vyšší ve vìkové skupinì let v porovnání se skupinou let. Morfologické a funkèní zmìny spojené se

17 stárnutím èiní ledviny vulnerabilními v pøípadì výskytu akutních onemocnìní spojených napøíklad s dehydratací. Tak lze vysvìtlit i èasté pozorování renálního selhání ve vyšším vìku v prùbìhu interkurentních infekcí. Rovnìž ve vyšším vìku je progrese renálního selhání do terminální fáze z výše uvedených dùvodù rychlejší. Pøi nahodilém záchytu vyšších hodnot sérového kreatininu je tøeba po vylouèení dehydratace provést øádné vyšetøení renálních funkcí a v pøípadì abnormální kreatinové clearance stanovit nefrologickou diagnózu a vèas nemocného informovat o situaci a zajistit sledování v nefrologické poradnì. Rasa Je delší dobu známo, že afroamerièané mají èastìjší výskyt chronického selhání ledvin v porovnání s bìlochy. Jedním z vysvìtlení mùže být èastìjší výskyt diabetu a hypertenze, ale stejnì tak dobøe nižší socioekonomický status, který prokazatelnì omezuje dostupnost lékaøské péèe a v koneèném dùsledku omezuje vèasný záchyt a léèbu tìchto onemocnìní. Ekonomická situace dále ovlivòuje životní styl a stravovací návyky, které se podílí na vyšší incidenci obezity a jejich komplikací, jež jsou souèasnì i rizikovými faktory vzniku chronického selhání ledvin. Pohlaví Všechny statistiky dialyzaèní léèby ukazují na èastìjší zastoupení mužù v porovnání s ženami. V experimentálních modelech progresivních nefropatií na zvíøatech bylo prokázáno, že samci mají rychlejší progresi onemocnìní než samice. Teoretickými vysvìtleními uvedených faktù jsou práce ukazující schopnost testosteronu aktivovat systém renin-angiotenzin, zvyšovat hladiny endotelinu-1 a urychlovat novotvorbu vaziva. Na druhou stranu mají estrogeny schopnost blokovat úèinky profibrogenního transformujícího rùstového faktoru. Genetické pozadí Chronické selhání ledvin 17 V poslední dobì pøibývá dùkazù o tom, že reakce imunokompetentních i somatických bunìk na poškození je ovlivnìna genetickou informací. Podle fenotypu daného jedince se tak dají urèit low a high respondeøi, kteøí mají odlišnou míru produkce cytokinù, chemokinù, angiotenzinu II atp. Tyto znalosti mohou mít klinické konsekvence v závislosti na genové va-

18 * 18 Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy riantì lze nalézt jedince náchylnìjší ke vzniku onemocnìní nebo k rychlejší progresi renálního selhání a nemocné pak intenzivnì sledovat. Hypertenze Hypertenze se u chronického renálního selhání vyskytuje u vìtšiny nemocných. Kromì retence vody a soli se na její patogenezi podílí i zvýšená aktivita renin-angiotenzinového systému. Hypertenze má za následek zvýšení intraglomerulárních tlakù, které zpùsobí poškození endotelu. Poškození a aktivace endotelu, stejnì tak jako aktivace systému renin-angiotenzin- -aldosteron, mají dalekosáhlé dùsledky, které jsou popsány v kapitole o patogenezi progrese selhání ledvin. Tyto zmìny stojí na poèátku vývoje glomerulosklerózy. Hypertenze pøedstavuje riziko pro rozvoj aterogeneze a vaskulární nefroskleróza mùže vést sama o sobì k renálnímu selhání stejnì tak jako urychluje progresi jiných nefropatií, nejèastìji diabetické. Je dlouhou dobu známo, že špatnì kompenzovaná hypertenze pøedstavuje rozhodující rizikový faktor urychlující progresi chronických nefropatií autologních i transplantovaných ledvin. Na druhou stranu rùzné intervenèní studie prokázaly, že dobøe kontrolovaná hypertenze významnì zpomaluje progresi onemocnìní. Výsledky studie MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ukázaly, že progrese renálního selhání byla nejpomalejší u nemocných s nejnižším krevním tlakem a s nejnižší proteinurií. Údaje z experimentálních studií ukazují na to, že inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEi) i blokátorù receptoru I pro angiotenzin II (ARB angiotensin receptor blocker) snižují intraglomerulární hypertenzi. Proto má použití malých dávek tìchto preparátù smysl i v pøípadì nemocných s progresivními nefropatiemi, kteøí hypertenzi nemají. Poznatky ze studie MDRD svìdèí pro to, že nejpomalejší progrese selhání ledvin byla u nemocných s proteinurií >3 g/den nebo s diabetem, kteøí mìli krevní tlak do 125/75. U nemocných se støední proteinurií 1 3 g/den byla rychlost progrese selhání ledvin obdobná jako v pøedchozí skupinì, pokud mìli krevní tlak do 145/85. Souèasným obecným doporuèením léèby nemocných v chronickém selhání ledvin je ale dosáhnout cílového krevního tlaku 130/80 a v pøípadì pøítomnosti proteinurie >1 g/den a nebo diabetu pak 125/75.

19 Chronické selhání ledvin 19 Hyperlipidemie Hyperlipidemie hraje zjevnou úlohu v patogenezi glomerulosklózy a intersticiální fibrózy. V multivariantních analýzách byla hyperlipidemie nalezena jako nezávislý rizikový faktor progrese renálního selhání. V prospektivní studii pak nemocní, kteøí mìli na poèátku vyšší hladiny cholesterolu, triglyceridù a apolipoproteinu B, byli následnì ve vyšším riziku rychlejší progrese selhání ledvin spolu s proteinurií. Podobné výsledky pøinesly i studie u diabetikù. Zajímavým klinickým zjištìním je fakt, že nemocní v pokroèilejších fázích renálního selhání mají vyšší hladiny triglyceridù spíše než celkového cholesterolu. Je tøeba poznamenat, že v souèasnosti nejsou dostupné vìrohodné údaje o tom, proè tomu tak je. Každopádnì se zvýšené hladiny triglyceridù mohou podílet na èastìjším výskytu kardiovaskulárních onemocnìní u tìchto nemocných. Hyperhomocysteinemie Hyperhomocysteinemie zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací i u nemocných v renální insuficienci a v renálním selhání, a proto je léèba foláty, které normalizují vyšší hladiny homocysteinu, nìkdy doporuèována jako jedna z možností primární prevence ischemické choroby srdeèní. Údaje o tom, že by léèba foláty zpomalila progresi chronických nefropatií, ale neexistují. Kouøení Kuøácký návyk pøedstavuje nezávislý rizikový faktor vzniku kardiovaskulárních komplikací u bìžné populace. Protože onemocnìní cév a ledvin spolu velmi úzce souvisí, není pøekvapením, že v poslední dobì pøibyly práce, které dokazují, že kouøení pøedstavuje i riziko akcelerace chronického renálního selhání. Již u bìžné populace je kouøení spojeno se zvýšením albuminurie i proteinurie a se zvýšeným rizikem snížení renálních funkcí ve srovnání s nekuøáky. U nemocných s esenciální hypertenzí kouøení pøedstavuje nezávislý faktor ovlivòující rozvoj mikroalbuminurie a rozvoj renální insuficience (tab. 2.2). U nemocných s již existujícím primárním renálním onemocnìním nebo s diabetickou nefropatií pak kouøení zcela prokazatelnì urychluje chronické selhání ledvin do terminální fáze. V neposlední øadì je

20 20 Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy pak kouøení logicky spojeno s rizikem vzniku stenózy renální arterie a ischemické nefropatie. Tab. 2.2 Rizikové faktory progrese chronického renálního selhání Neovlivnitelné vyšší vìk mužské pohlaví èernošská a indická rasa genetické vlohy Ovlivnitelné proteinurie hypertenze hyperglykemie obezita hyperlipidemie hyperurikemie kouøení abúzus alkoholu, kofeinu, drog 2.3 KLINICKÉ A METABOLICKÉ KOMPLIKACE CHRONICKÉHO SELHÁNÍ LEDVIN UREMICKÝ SYNDROM Uremický syndrom je komplex klinických pøíznakù vyplývajících z multiorgánového a multisystémového postižení, které se vyvíjí pøi progresi renálního selhání. Stupnì IV a V chronických onemocnìní ledvin jsou spojeny se zadržováním nìkterých solutù, které jsou bìžnì odstraòovány moèí ledvinami. Za normálních podmínek obsahuje glomerulární filtrát molekuly o váze do daltonù. Kromì toho jsou ledvinami metabolizovány (ne fitrovány) i nìkteré molekuly vìtší. Všechny tyto substance mohou být pøi renálním selhání zadržovány a mohou se pøímo èi nepøímo podílet na uremické toxicitì. Zvýšení koncentrací nìkterých uremických toxinù má za následek vznik øady patofyziologických mechanismù, které vedou ke vzniku metabolických a imunitních abnormalit a v koneèném dùsledku pak k uremickým pøíznakùm. V souèasnosti jsou uremické toxiny pøedmìtem intenzivního, ale dosud neuzavøeného základního i klinického výzkumu. Nejjednodušší klasifikace uremických solutù vyplývá z jejich fyzikální a chemické definice. Jde o malé molekuly a o støední molekuly. Je tøeba poznamenat, že toto rozdìlení není zcela pøesné a terminologie není dosud uzavøena, takže v literatuøe lze nalézt mnoho zmatkù. Ty vyplývají z faktu,