Mykobakteriální infekce. MUDr. Pavel Čermák, CSc.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Mykobakteriální infekce. MUDr. Pavel Čermák, CSc."

Jana Klára Matějková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Mykobakteriální infekce MUDr. Pavel Čermák, CSc.

2 Historie Starověk Egyptské mumie - TBC změny, průkaz nukleových kys. M.tuberculosis Středověk Novověk Evropa - postupné promoření obyvatelstva šíření a likvidace obyvatelstva ostatních kontinentů lepra R. Koch - objevení M.tuberculosis /BK/ BCG vakcína pandemické postižení obyvatelstva

3 Imunita a epidemiologie Buněčná imunita BCG vakcína (Bacillus Calmette Guérin) = oslabený kmen M.bovis - (očkovat?) prevalence TBC 9,62/ obyvatel v ČR Státní dozor 2 systémy hlášení (klinický=registr TBC a ISBT=laboratorní) Celosvětový problém (kombinace s AIDS)

4 Klasifikace /celkem >80 druhů/ Obligátní patogeny M.tuberculosis komplex: M.tuberculosis M.bovis, M.bovic BCG M.afrikanum, M.microtii M.leprae Oportunní patogeny Pomalu rostoucí: M.avium M.intracelulare M.kansasii M.malmonese M.marinum M.scrofulaceum M.szulgai M.xenopi Rychle rostoucí: M.fortuitum M.chelonae M.gordonae - většinou kontaminace z prostředí

5 Mikroskopická diagnostika Ziehl-Neelsenovo barvení - oddolnost proti odbarvení kyselinami = acidorezistentní tyčky /ART/ Fluorescenční barvení Hodnocení 0 ART nenalezeny ART ART +++ více než 100 ART

6 Klasické kultivační techniky Dekontaminace vyšetřovaného vzorku! Klasická kultivace: Loewenstein -Jensenova vaječná půda, Ogawowa vaječná půda, Šulova tekutá půda týden Prodloužená kultivace množení 1 cyklus 40 cyklů Enterobakterie 30 minut 20 hodin M.tuberculosis 1 den 40 dní

7 Metabolické metody Průkaz rostoucích mykobakterií v uzavřeném systému /rychlá kultivace/ - detekce metabolismu Průkaz CO 2 - radioaktivní (Bactec 460TB), kolorimetrický (MB/BacT), fluorescenční Bactec 9240 TB Spotřeba O 2 - MGIT 960 Oxidoredukční potenciál - MB REDOX Negativní vzorky - kultivace 42 dní!!!

8 BACTEC MGIT 960 kultivace v tekutém Middlebrookově mediu detekce senzorem reagujícím na spotřebu O 2 změnou fluorescence kontinuální měření vyšetřovaných vzorků

9 Genetické metody Hybridizace - průkaz známých sekvencí DNA PCR,LCR amplifikace - průkaz spec. úseků DNA sondy - rod mycobacterium, M.tbc komplex, jednotlivé druhy AMTD - průkaz rrna M.tuberculosis (nejvyšší citlivost) RFLP - analýza restrikčních fragmentů DNA (poddruhové určení - epidemiologie) amplifikace + hybridizace rozsah 32 druhů (Hain Life science) + rychlost, vysoká specifita, sensitivita - cena, kapacitní možnosti, problematická interpretace

10 Chemické metody Detekce mykolových kyselin - plynová chromatografie Hmotová spektrometrie - finger printing metody - spálení laserem - analýza hmotnostní spektrometrem - velmi rychlé - vysoká specifita

11 M. tuberculosis 2001 Celkem 62 nálezů pozitivní negativní Mikroskopie 23(39%) 36(61%) pevné půdy 61(91,4%) 1(1,6%) MGIT + MGIT 57(98,3%) 1(1,7%) pevné + genetické m. 23(92%) 2(8%) MGIT, pevné + Průměrná doba kultivace: pevné půdy 27,9 dne MGIT ,4 dne

12 M. tuberculosis 2002 Celkem 50 nálezů pozitivní negativní Mikroskopie 18(38%) 32(62%) pevné půdy 33(67%) 17(33%) MGIT + MGIT 49(100%) 0 genetické m. 16(94%) 1(6%) MGIT, pevné + Průměrná doba kultivace: pevné půdy 20 dní MGIT dní

13 Citlivosti na antituberkulotika 1. Standardní metoda (Grassetti) - na pevných půdách doba inkubace min. 3 týdny, problematické výsledky 2. MIC - kvantitativní, v tekutých půdách, inkubace min. 3 týdny náročné na provedení 3. Rychlé citlivosti - využití přístrojů pro metabolickou detekci růstu mykobykterií - komerční systémy pro stanovení citlivosti: Bactec 460 TB MB/BacT MGIT960

14 Stanovení citlivosti klasickou proporční metodou Pevné vaječné LW půdy s AT(a) a kontrolní bez AT(b) kultivace 21 dní poměr počtu kolonií x% = a x 100/b citlivý kmen = x% menší nebo rovno 1 a b

15 Metoda MGIT AST SIRE Kritické koncentrace streptomycin - 1,0 mg/l isoniazid - 0,1 mg/l rifampicin - 1,0 mg/l ethambutol - 5,0 mg/l PZA mg/l Růstová kontrola 1% suspenze kmene Délka testu 4-13 dní

16 Terapie TBC Antituberkulotika základní: izoniazid (INH), rifampicin (RIF), pyrazinamid (PZA), streptomycin (STM), etambutol (EMB) Antibiotika - chinolony, aminoglykosidy, makrolidy Cytostatika a další léky Dlouhodobá terapie, dvou ažčtyřlékové kombinace Riziko iatrogenního poškození velmi vysoké

17 MDR multidrug resistant TBC Kmeny Being Čína, Rusko rezistentní na 3 a více základních antituberkulotik šíření v zemích bývalého SSSR výskyt i v západní Evropě systém sledování MDR TBC problematická terapie

18 Systémy hlášení TBC Registr TBC = povinnost každého lékaře hlásit každý výskyt TBC krajský ftizeolog hygienická služba ISBT = informační systém bacilární TBC. Povinnost každé laboratoře provádějící detekci TBC hlásit pozitivní nálezy. Elektronická forma. Provázání obou registrů. Cíl kontrola nad výskytem TBC. ISBT laboratoř kraj. laboratoř ministerstvo Registr TBC kraj. ftizeolog zdrav. dohledávání kontaktů hyg. služba

19 Co říkají mikrobiologické metody Pozitivní mikroskopie pacient vylučuje ART, TBC??? mykobakterie = rozvinuté onemocnění Pozitivní klasická kultivace pacient vylučuje živé mykobykterie Pozitivní rychlá kultivace (metab. metody) pacient vylučuje živé mykobykterie, kvantita nepřímo úměrná detekčnímu času

20 Co říkají genetické metody Nakultivovaný kmen 100% spolehlivost. Z odebraného klinického vzorku pozitivní - detekce živé bakterie, dg onemocnění - detekce NK mrtvé buňky - falešně pozitivní (chybně nastavená reakce home made ) negativní - nejedná se o mykobakteriální infekci - falešně negativní (inhibitory amplifikace, jiné příčiny)

21 Interpretace v praxi Žena 38 let Laborantka (TBC laboratoř), osobní problémy, Podzim 2003 pneumonie, prokázány chlamydie při kontrole na základě RTG nálezu stanovena dg TBC plic. Všechny mikrobiologické nálezy negativní. včetně PCR. 6 měsíců terapie, uznána nemoc z povolání. Problematické pracovní zařazení. Ochrana osobních údajů. Konflikt s pneumologem (nález M.kansasi).

22 Interpretace v praxi Žena 75 let Velmi zachovalá, štíhlá, bez závažných zdrav. problémů. Déletrvající kašel, odebráno sputum, kultivačně negativ. PCR M.tbc komplex pozitivní uzavřeno jako TBC. Všechny další mikrobiologické výsledky negativní. Terapie v léčebně. Po terapi v pořádku. 6 měsíců v léčebně psychické trauma i pro manžela TBC nejspíše nikdy neměla

23 záhada sputum A sputum B Datum zpracování Mikroskopie neg. neg. Pevné půdy neg. neg. MGIT 960 pozitivní pozitivní Genetika - - M.TBC M.TBC INH R R STM R R RIF R R PZA R R EMB R R

24 Pacient A (V.J.) 80 let, muž, HK polymorbidní (ICHS,OCHPN ) opakované hospitalizace interny, GMK opakovaně vyš.na TBC vždy negat. hrudní výpotek Pacient B (J.J.) 51 let, muž, vesnice opakovaně vyš. TRN Jičín opakovaně vyš.na TBC vždy negat,...v minulosti TBC... v dalším průběhu oba pacienti opakovaně negat.včetně PCR, z hlediska TBC onem. evidentně zdrávi..

25 možnosti Laboratorní chyba Kontaminace materiálů - obou jiným materiálem vyloučena - jeden materiál druhým téměř vyloučena - obou jiným primárně rezistentním atyp.mykob. vyloučena Chybně určená citlivost opakovaně potvrzena Pacienti byli v kontaktu Pacienti byli v kontaktu s třetí osobou

26 možnéřešení Oba pacienti se pravděpodobně v jeden den podrobili rozdílným vyšetřením ve FN... A Vyšetřovací komplexy společná chodba+čekárna B NEZNÁMÝ šiřitel multirezist. TBC Vyšetřovací komplexy

27 Bohouš a pivní parta Muž 48 let - homeles, denní abusus - úmrtí na základě prochlazení + alkohol - pitva rozvinutá plicní TBC Infikoval své kamarády? ANO NE Onemocní jeho kamarádi?...naštěstí nebyl nikdo vyšetřován moderními kultivačními metodami ani geneticky místo po Bohoušovi obsazeno!!! KONSTRUKCE Vedro dám si pivo dostanu kašel sputum na BK + genetika a je to v.

28 Závěr jednoduchá problematika když ji známe edukace pregraduální, postgraduální, semináře atd. SPOLEČNÁ interpretace kultivačních a genetických metod úzká spolupráce mikrobiologa s klinikem

Podobné dokumenty

Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica číslo 6/2001

Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica číslo 6/2001 Výroční zpráva o mykobakteriologické diagnostice v České a Slovenské republice v roce 2000 Praha, září 2001 Předseda redakční rady: doc. MUDr.