PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY ZVLÁDÁNÍ AKUTNÍ PORODNÍ BOLESTI

Transkript

1 PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY ZVLÁDÁNÍ AKUTNÍ PORODNÍ BOLESTI PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF COPING WITH ACUTE LABOUR PAIN Jaroslava Raudenská 1,2, Alena Javůrková 1,3 1 Ústav ošetřovatelství 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Oddělení klinické psychologie FN Motol, Praha 3 Oddělení klinické psychologie FN KV, Praha Souhrn Někteří lidé se na bolest adaptují dobře, zatímco jiní ne; podobné je to se zvládáním porodní bolesti. Právo ženy tišit porodní bolest i přes moderní technický pokrok v medicíně předpokládá nabídnout rodícím ženám i nefarmakologické prostředky zvládání bolesti a specifické zvládací strategie. Ženy samotné během porodu používají pro zvládání bolesti řadu copingových strategií. Předporodní vzdělávání poskytuje ženám příležitost připravit se před porodem na bolesti, které jsou s ním spojené. Nicméně se obvykle uskutečňuje na základě jen minimálního odkazu na literaturu, která se zabývá psychologickými faktory ovlivňujícími zážitek bolesti. Tento přehledný článek se proto snaží ukázat, jak může současný vývoj psychologických poznatků tuto péči zlepšit. Zejména oblast copingových strategií, faktory ovlivňující jejich využívání v praxi a efektivitu. Článek proto vychází z literatury, která se zabývá jak zvládáním akutní bolesti, tak zvládáním bolesti při porodu. V úvodu definuje coping, zaměřuje se především na aktivní copingové strategie (kognitivní i behaviorální) a jejich efektivnost při zvládání porodní bolesti. Zdůrazňuje posílení těch, které jsou při zvládání porodní bolesti adaptivnější, protože množství i typy strategií užitých ke zvládání porodní bolesti jsou velmi individuální a mohou být velmi pestré. Článek dále popisuje některé kognitivní teorie, které vnímají záměr chování jako klíčový prediktor pro výběr copingových strategií, a postoje lékaře, jež mohou výběr copingových strategií ovlivnit. V závěru článek zdůrazňuje nutnost plánování copingových strategií ke zvládání porodní bolesti a shrnuje vliv psychologických poznatků na zlepšení předporodního vzdělávání žen. Apeluje na nutnost promyšleného systému předporodní přípravy, kde by se zvládací dovednosti vyučovaly. Shrnuje doporučení pro realizaci efektivního předporodního vzdělávání: rozšířit copingové strategie o strategie založené na kognitivní bázi. Pomoci ženám najít a pochopit podstatu jejich vlastních zvládacích stylů včetně všech vzorů katastrofizování bolesti a objevit jejich vlastní zvládací strategie pro zvládání porodní bolesti. Posílit pocity vlastní zdatnosti pomocí praktické výuky a upevnit je pomocí podpory lektora. Pomoci ženě uskutečnit plán, který povede ke změně kontextu porodní bolesti. Aktivně podpořit posílení využívání copingových strategií také ze strany partnera rodičky. Výše uvedené předpokládá velmi úzkou spolupráci porodníka, anesteziologa, klinického psychologa, porodní asistentky a dalších zdravotníků při předporodní přípravě. Jsme si vědomi, že některá doporučení v tomto článku nebudou vždy uskutečnitelná za všech podmínek. Čtenáři ale předkládáme takový pohled na zvládání porodní bolesti, který by mohl posílit multidisciplinární péči nejen o rodičku, ale i těhotné a ženy po porodu. Klíčová slova: porodní bolest, zvládání, zvládací strategie, předporodní vzdělávání, kognitivní teorie Summary While some people adapt well to pain, others do not. The same applies to coping with labour pain. Irrespective of the huge technical progress in medicine, a woman s right to pain relief should include the offer of non-pharmacological pain control resources and specific coping strategies. During childbirth women themselves manage pain using a range of coping strategies. Antenatal education provides an opportunity prior to birth to help women to prepare for an often painful event. But, this is usually carried out with little reference to the literature regarding psychological factors which influence the experience of pain. This review article seeks to consider how recent developments in psychological knowledge could enhance care. Especially the range of coping strategies and factors influencing their efficacy and implementation. That is why this article draws on the literature on coping with both acute pain and labour pain. The article starts with a definition of coping and focuses primarily on active coping strategies (both cognitive and behavioural) and their effectiveness in coping with labour pain. The article emphasises the strengthening of strategies that are more adaptive in coping with labour pain. The number and types of strategies used in coping with labour pain are individual and varied. The article further describes certain cognitive theories that understand the purpose of our behaviour as a key predictor in selecting coping strategies and attitudes of the doctor, which can influent choice of coping strategies. Finally, the article reconfirms the necessity of planning coping strategies in order to cope with labour pain and provides a summary of the influence of psychological knowledge on the improvement of women s prenatal education. Invokes a well designed system of prenatal preparation for the woman to learn the necessary coping skills. The article makes the recommendations for effective antenatal education: Increase the range of coping strategies to include cognitive based strategies. Help women to identify and understand the nature of their own coping styles including any patterns of pain catastrophizing and to develop their own coping strategies for labour pain. Intensify feelings of self-efficacy by practice and reinforcement by the help of the lector. In woman develop implementation intentions which account for the changing context of labour pain. Actively develop reinforcement of use of identified coping strategies also by partner of woman in childbed. Information mentioned above assume the very narrow cooperation of obstetrician, anaesthesiologist, clinical psychologist, midwife and other healthcare professionals on antenatal education. We realize that certain recommendations cannot always be implemented. Nevertheless, we believe that the view of coping with labour pain presented in this article might help the reader to understand the need for multidisciplinary care for women not only in labour, as well as multidisciplinary prenatal and postnatal care. Key words: labour pain, coping, coping strategies, antenatal education, cognitive theories 30 BOLEST ROČNÍK ČÍSLO 1

2 Úvod Porod je téměř univerzálně bolestivá subjektivní zkušenost a ženy očekávají, že bude bolestivým zážitkem (Fillingim, 2005). Bolest je způsobena jednak kontrakční činností dělohy, která vypuzuje plod, jednak tlakem plodu na měkké a tvrdé porodní cesty, navíc dochází v porodním kanále k vzniku drobných mikrotraumat. Porodní bolest není spojena s patologií. Z časového hlediska je označována jako bolest akutní. Je obecně hodnocena jako velmi silná akutní bolest, u které se v průběhu porodu zvyšuje intenzita. První doba porodní začíná pravidelnými děložními kontrakcemi, které mají otevírací efekt na děložní hrdlo, a končí zánikem porodní branky. Učebnicová délka první doby porodní se stále zkracuje, což souvisí s lékařským vedením porodu, na 6 7 hodin. Bolest je viscerálního původu, tupá. V latentní fázi se promítá do segmentů Th 11 12, během aktivní fáze s postupem porodu zasahuje od Th 10 až do L1 (McDonald a Noback, 2003). Intenzita bolesti se postupně zvyšuje s dilatací děložní branky. Postup hlavičky plodu do pánve ke konci první doby porodní vede k tlaku na lumbosakrální plexus a vyvolává bolesti v segmentech L2 S1. V pozdní fázi je bolest spojena s kontrakcemi stále častěji. Druhá doba porodní začíná zánikem porodní branky a končí vlastním vypuzením (vybavením) plodu. Trvá 5 20 minut. Během progrese musí hlavička lidského plodu vykonávat rotaci. Během druhé fáze porodu je bolest somatická, ostrá, pramení z tlaku na pánevní dno, pochvu a perineum. Plod sestupuje směrem k poševnímu vchodu a celý poševní kanál se rozpíná. Konečný průnik hlavičky úsekem střední pánve způsobí rozpětí a roztažení tkání střední a spodní pochvy a rozšíření poševního vchodu. Bolestivé podněty z těchto oblastí jsou vedeny nervus pudendus do segmentů S2 S4. Třetí doba porodní začíná narozením dítěte a končí porodem placenty a plodových obalů, trvá 5 30 minut. Přináší úlevu od bolesti. Jsou drážděny receptory v děloze, která se po vyloučení placenty začne zavinovat. Bolestivým podnětem může být ošetření porodních poranění. Doba poporodní, někdy též nazývaná čtvrtá doba porodní, je období prvních dvou hodin po porodu. V této době již není spontánní bolest vnímána. Tato doba významně ovlivňuje prožívání pocitu spokojenosti s porodem a prožitou bolestí a podporu rané vazby mezi matkou a dítětem, tj. bonding (připoutání). Již v prenatálním období vzniká mezi matkou a dítětem vztah, díky kterému se buduje emoční vazba. Při porodu znamená první fyzický kontakt pro matku i dítě přechod do nových fází vzájemného vztahu. Bonding se netýká pouze matky, ale vždy obou rodičů. Coping Coping (zvládání) označuje psychické procesy, které udržují psychickou rovnováhu a adaptaci v náročných podmínkách, tedy i při zvládání porodní bolesti. Termín se používá ve dvou významech: jako reakce na stresující událost bez ohledu na to, jak je při odstranění stresoru ulevující nebo účinná; nebo jako odstranění stresoru či úleva v reakci na stres. Kdykoliv je jedinec vystaven stresující události (bolest, strach z bolesti), nějakým způsobem reaguje. Tato reakce může mít pozitivní i negativní efekt. Při hledání vzorců a typů reakcí musíme uvážit i individuální kognitivní hodnocení významu jednotlivých reakcí. Pro efektivní zvládání porodní bolesti je důležitá informace, co bolest způsobilo, ale také co pro ženu znamená. Porozumění a zvládání bolesti tedy záleží na osobním pochopení významu bolesti v individuálním příběhu a sociálně-kulturním i ekonomickém kontextu (Raudenská a Javůrková, 2016; Winterowd et al., 2003). Zvládání akutní bolesti rozlišuje aktivní a pasivní coping (Ramirez-Maestre et al., 2008), tj. aktivní nebo pasivní způsob reagování. Coping ovlivňuje pozitivně, pokud má jedinec možnost odstranit příčinu bolesti nebo se podílet se na jejím tišení. Aktivní či adaptivní coping s využitím kognitivních, behaviorálních a sociálně komunikačních technik je spojován s menší intezitou bolesti, deprese a vyšším pocitem vlastní zdatnosti (self-efficacy) (Stevens et al., 2003). Vyžaduje zodpovědnost a aktivitu při zvládání bolesti. Pasivní či maladaptivní, coping (vyhnutí se bolesti a únik, například pomocí žádosti o císařský řez) je spojován s vyšší mírou stresu a emočních potíží, s vyšší intenzitou bolesti a nižší vlastní zdatností, a to v krátkodobém i dlouhodobém horizontu (Büssing et al., 2010). Pacient obvykle nepřebírá žádnou zodpovědnost nebo ji chce zvnějšku od všemocného lékaře, techniky nebo léků. Je ale obtížné označit některé strategie jako pasivní například užívání léků nebo podrobení se určitému zákroku vždy vyžadují i aktivní compliance. Je těžké si představit skutečně pasivní copingovou strategii, při které není nutná žádná snaha či rozhodnutí na straně pacienta. Proaktivní coping předpokládá, že lidé předpokládají potenciální stresory, a zvládání se může objevit tedy již před samotnou hrozbou (bolest, strach). Zvládací strategie lze měřit sebepercepčními nástroji (dotazníky, inventáře). Strategie zvládání Ačkoliv mohou ženy v porodní bolesti najít hloubku vlastního ženství a smysluplný přechod ženy k mateřství a rodičovství, část populace se dožaduje intenzivního farmakologického tlumení bolesti, druhá trvá na návratu k přirozenému porodu. Je proto nutné hledat vhodné strategie zvládání. Obecně se dělí na farmakologické a nefarmakologické (Henry a Nand, 2004). Mezi farmakologické přístupy patří systémová analgezie (perorální, intramuskulární, intravenózní, inhalační) a metody regionální analgezie. Jsou součástí lékařsky vedeného porodu. Nefarmakologické metody můžeme rozdělit na psychologické, alternativní medicínské (akupunktura, akupresura, homeopatie), manuální, bioelektromagnetické (např. TENS transcutaneous electrical nerve stimulation), fyzikální a alternativní medikaci (např. aromaterapie) (Chez a Jonas, 1997). Psychologický přístup využívá předporodní přípravy na porod, podpory partnera a příbuzných u porodu, podpory a empatie zdravotníků včetně placeba, bezpečné prostředí (Simkim a O Hara, 2002) a specifické psychologické metody. Při zvládání akutní bolesti je možné využít širokou paletu kognitivních i behaviorálních technik. Kognitivní techniky zahrnují změnu kognice pomocí imaginace, kognitivního přerámování, kognitivní restrukturalizace, sebeinstruktáže, přijetí a odvracení pozornosti (Raudenska et al., 2014). Behaviorální strategie ovlivňují zvládání bolesti prostřednictvím činnosti, například technikami, jako je relaxace, dechová cvičení, biofeedback či hypnóza. Při tišení porodní bolesti se jednotlivé strategie liší efektivitou, ale i bezpečností. Vysoce efektivní při tišení porodní bolesti je epidurální analgezie kombinovaná se spinálním epidurálním blokem a inhalační analgetika, ale mají vedlejší Přehledný článek BOLEST ROČNÍK ČÍSLO 1 31

3 účinky. Metody efektivní k tišení porodní bolesti jsou porod do vody, relaxace, akupunktura, masáže, lokální bloky a neopiodní analgetika. Mají relativně malé vedlejší účinky. V mnoha případech byly ženy spokojené s úlevou od bolesti, ale evidence není početná a je limitována individuálními výpověďmi. V literatuře existuje jen málo důkazů o tom, že při tišení porodní bolesti je efektivní hypnóza, biofeedback, kognitivní techniky, sterilní vodní injekce, aromaterapie, TENS a opioidy podávané parenterálně, protože téměř neexistují žádné kvalitní studie (Jones et al., 2012). Kognice, chování a coping Lidé se chovají rozdílně v různých situacích na základě kognitivních procesů, zejména hodnocení, očekávání a motivace. Výběr zvládacích strategií je spojen s očekávaným (tj. úspěšným) výsledkem, dosahováním cíle a jeho hodnotou. V následně popsaných a jistě ne zcela vyčerpaných kognitivních teoriích označujeme kognitivní faktory (kognici) jako výchozí mediátory chování vztahujícího se ke copingu. To, že jedinec zvládl určitý výkon v minulosti, je důležitým prediktorem úspěšného použití copingových strategií v budoucnu. Teorie odhadu vlastní zdatnosti (Bandura, 1977), místa kontroly (Rotter, 1966), teorie plánovaného chování (theory of reasoned action) (Ajzen, 1991), teorie přisuzování kompetencí nebo dále i teorie vnímané kontroly (Thompson, 1981) a bezmoci (Seligman, 1975) vidí záměr chování jako klíčový prediktor pro to, jak se bude rodička nakonec chovat a jaké strategie použije. Bezmoc je charakterizována jako nedostatek síly (versus kontrola), nedostatek autonomie, jako fatalismus (Seeman, 1991). Místo kontroly představuje názory ženy na to, co způsobuje všeobecně špatné nebo dobré události v jejím životě, a jak věří, že může události konkrétně spojené s porodem a porodní bolestí ovládat a řídit. Jedinci s vysokým interním místem kontroly věří, že události jsou výsledkem jejich vlastního chování, a předpokládají, že jejich chování bude úspěšné. Jedinci s vysokým externím místem kontroly zase věří, že události týkající se zdraví a nemoci ovlivňují mocní ostatní, osud nebo náhoda (Rotter, 1966). Pojmy, jako jsou osobní přesvědčení o kontrole, již popsané místo kontroly nebo osobní přesvědčení o zvládnutí situace, individuálně reflektují mínění rodičky o tom, co může sama ovládat, kontrolovat, ovlivnit nebo neovlivnit (Schultz et al., 1994). S kontrolou souvisí i smysl pro koherenci jako pocit důvěry v předvídatelné interní a externí prostředí a jako vysoká pravděpodobnost, že se mi věci podaří tak, jak očekávám (Antonovsky, 1979). Od osobního místa kontroly se odlišuje tím, že není zásadní, zda síla k ovlivnění výsledků je v naší moci, nebo ne. Pocit vlastní kontroly má pro pacientku významný adaptivní efekt. Vnímaná kontrola je spojována s emočním pocitem subjektivního pocitu pohody, snížením fyziologického vlivu stresorů, zvýšenou schopností vyrovnat se se stresem, zvýšenou aktivitou a menší intenzitou bolesti (Thompson a Spacapan, 1991). Žena se potřebuje cítit zdatná k tomu, aby mohla své chování měnit. Subjektivní pocit bezmoci snižuje možnost ženy situaci změnit, i když je třeba možné efektivně jednat. Tato nízká osobní kontrola může vést k apatii a tím snížit pozitivní změny. Také katastrofizace brání některým rodičkám vůbec použít copingové strategie (Sullivan et al., 2001), a pokud je použijí, přesto tyto ženy vnímají zvýšenou intenzitu bolesti, úzkosti a mají více komplikací při porodu (Wuitchik et al., 1990). Kontrola vlastního jednání ovlivňuje i změny životního stylu obecně. Ti, kteří preferují kontrolu vlastního chování, mohou změny sami provést, zatímco ti, kteří neupřednostňují kontrolu, mohou chtít, aby za ně změny udělali ostatní (lékař, rodina, společnost ), nebo používají jiný pasivní přístup. Negativní vliv na vnímání intenzity bolesti může mít ale extrémní touha mít vše pod kontrolou (Baron et al., 1993). Například Rothbaum et al. (1982) rozlišují v dvoustupňovém modelu vnímané kontroly dva typy. Primární kontrola je pokus jedince změnit vnější svět nebo situaci tak, aby to vyhovovalo jeho osobním potřebám. Typickým příkladem je vynaložení času nebo síly a námahy, pokud se objeví nějaké překážky. Sekundární kontrola je naopak zaměřena na vnitřní svět a zahrnuje ženino úsilí ovlivnit vlastní motivaci, emoce a mentální reprezentace. Rozdíl mezi primární a sekundární kontrolou odlišují Lazarus a Folkman (1984) vymezením zvládání zaměřeného na problém (primární kontrola) a zvládání zaměřeného na emoce (sekundární kontrola). Oba typy zvládání souvisí s odlišnými zvládacími strategiemi. Model ukazuje možnost pochopit vnitřní procesy chování a odlišně použité zvládací strategie při zátěži (Lefcourt, 1991). Postoje lékaře a použití copingových strategií Postoj samotného lékaře (přesvědčení, představy, mínění, hodnocení) ovlivňuje i jeho chování, tj. navrhovaný způsob a vedení porodu, analgezie a následně má vliv na rozhodnutí pacientky (Broome, 1989). Lékař se v přístupu k jednotlivým pacientkám liší a to není jednoznačně vysvětlitelné pouze profesními znalostmi. Vliv má lékařův subjektivní názor, co by na místě pacientky dělal sám, i když může být opačného pohlaví. To, jaké se pacientka rozhodne nakonec použít zvládací strategie k tišení bolesti u porodu, je založeno na třech různých formách lékařovy pravomoci: 1. obecné, která vyplývá z profesního závazku zprostředkovat pacientce radu, 2. odborné, která znamená, že lékař je ten, kdo má superiorní lékařské vzdělání, 3. informační, spočívá v přesvědčivosti informací, které lékař pacientce podává. Lékař poskytuje pacientce informace o způsobu vedení porodu a zvládání bolesti tak, že vyjadřuje profesní znalosti, ale i vlastní názor. Rozsah, v jakém pacientka radu od lékaře přijme, může záviset na tom, jak informacím rozuměla, jak si je pamatuje a jak byla s konzultací spokojená. Rady, které dává porodník pacientce, jsou ovlivněny i rámcem. To znamená, jak byl případ zarámován do celkové situace. Například studenti medicíny doporučovali chirurgické řešení pacientce, pokud měli informace, že operace je jediné možné řešení (tj. pozitivní zarámování), než když tyto informace byly zarámovány negativně (Miller et al., 2009). Negativní nebo pozitivní zarámování ovlivňuje nejen postup porodníka, ale i výběr způsobu vedení porodu a tišení bolesti pacientkou. Jen zřídka má pacientka a lékař stejný nebo podobný názor. Diametrálně se mohou lišit ve způsobu, místu a vedení porodu, typech analgezie a v dodržování zásad práce v těhotenství atd. Vliv postoje lékaře na rozhodnutí pacientky o způsobu vedení porodu ale není přímý, souvisí i s dalšími faktory v biopsychosociálním modelu zdraví a nemoci. 32 BOLEST ROČNÍK ČÍSLO 1

4 Individuální rozměr copingových strategií Žena při zvládání porodní bolesti použije spíše ty strategie, které jí ve zvládání bolesti individuálně vyhovují nebo se kterými má pozitivní zkušenost. Ty se může naučit v předporodních kurzech, ale i například prostřednictvím internetu (Carr, 2004), médií, přátel nebo rodiny (Henry a Nand, 2004). Všechny ženy však nenavštěvují předporodní kurzy, nepoužívají při porodu copingové strategie a ne všechny copingové strategie (zejména kognitivní) se učí v předporodním vzdělávání (Escott et al., 2004; 2005). Předporodní kurzy vychází z metod přirozeného porodu (Dick-Read, 1959), profylaxe (Lamaze, 1956; Bing, 1994) a dalších. Zaměřují se na význam prožitku porodu, edukaci o porodu, přípravu na péči o dítě a rodičovstí, navázání vazby s dítětem, získání kontroly nad strachem z porodu a bolesti, možnosti analgezie a nefarkamakologických přístupů. Snižují se tak specifické obavy i všeobecná úzkost prvorodiček, což vede ke zvýšení sebejistoty porod a bolest zvládnout. I když jsou druhorodičky zkušenější, je vhodné v předporodní přípravě prokonzultovat předchozí porod(y) (Svensson et al., 2008). Žena tak lépe pochopí důvody například pro operační intervenci nebo pro odmítnutí úlevy od bolesti a pravděpodobnost znovuobjevení potíží u nastávajícího porodu. Nutnou součástí přípravy na další porod je u druhorodiček rozhovor o emocích během předešlého porodu. Poté je možné začít plánovat budoucí porod v souladu s přáním ženy. Nácvik konkrétních copingových strategií ke zvládání bolesti v předporodním kurzu neposkytuje žádnou záruku toho, že tyto strategie ženy budou používat při porodu. Celkem 88 % žen, které navštěvovaly předporodní kurzy, využilo při zvládání porodní bolesti techniku dýchání, 51 % žen práci s tělem a jen 40 % relaxaci (Slade et al., 2000). V předporodních kurzech také zcela chybí výuka kognitivních technik. Ženy při zvládání porodních bolestí dávají přednost tomu typu copingové strategie, který chtějí používat nebo které užily v minulosti (Rokke a Lall, 1992). Ženy tak mohou zvládat bolest efektivněji, pokud předporodní kurz těmto individuálním přáním odpovídá. Výhodnější je, pokud má žena větší repertoár strategií, z nichž si může vybírat podle situace, specificky ke zvládání porodu, bolesti a úzkosti. Také osvědčené techniky ke zvládání bolesti použije žena při porodu lépe než nově naučené. Důležitou roli hraje přesvědčení ženy o tom, jak se vyrovnat s bolestí během porodu. Důležité je hledání individuálních copingových strategií, které budou shodné s preferencí a přesvědčením ženy o tom, že se jejich prostřednictvím dá bolest u porodu zvládnout (Rokke a al Absi, 1992). Takový model předporodní přípravy znamená účast spektra odborníků v předporodních kurzech, včetně klinických psychologů, a větší individuální přístup k potřebám rodičky. Záměr použít copingové strategie To, že si žena přeje použít copingové strategie pro zvládání porodní bolesti, strachu z bolesti a úzkosti, je důležité, ale nestačí to, aby se tak chovala. Záměr využít různé copingové strategie při zvládání porodní bolesti je ve skutečnosti relativně nízký, většinou s plánem použít ze zvládacích strategií jen relaxační dýchání (Slade et al., 2000). Pomoci zvýšit četnost používání copingových strategií během porodu může připravení plánu copingových strategií. Již jsme popsali, že pokud pro ženu byly některé copingové strategie v minulosti účinné, je pravděpodobné, že je použije i v budoucnosti. Zařazení takové strategie do nového kontextu porodní bolesti a porodu vyžaduje plánování, což není nikdy jednoduché z důvodu nepředvídatelnosti průběhu porodu, kontextu bolesti, prostředí, posilování pozitivního chování, podpory zdravotnického personálu, rodinných příslušníků a lékařských či operativních zásahů u porodu (Escott et al., 2009). Proto je vhodné pomoci rodičce vytvořit plán copingových dovedností již v předporodním období, tj. kdy, jak a kde se bude rodička chovat. Uskutečnění copingových dovedností musí být pro rodičku stejně důležité jako samotný záměr. Lidské chování je ovliňováno účelově. Většina chování je řízena více postoji než sociálními vlivy (Donald a Cooper, 2001). Proto by vytvoření plánu ke zvládnutí porodní bolesti mělo být flexibilní, aby se přizpůsobilo měnící se situaci při porodu (Spiby et al., 2003). Rodička by měla být připravena i na to, jak pokračovat v používání copingových strategií i v případě, že bude přerušena nebo dojde k významné změně vedení porodu, například akutní porod císařským řezem. Ženám mohou pomoci využít jejich copingové strategie lékaři, porodní asistentky i partneři u porodu, měli by ale znát předem připravený plán a jak a kdy ho bude chtít žena použít (Escott et al., 2005). O to méně mohou tyto ženy vyžadovat například epidurální anestezii (Copstick et al., 1985). Významné analgetický i anxiolytický efekt má ale i vztah s lékařem (porodní asistentkou a s dalšími zdravotníky), jako empatickou osobou, která je schopna poskytovat rodičce při porodu verbální oporu, vzbudit důvěru a vytvořit bezpečné podmínky i pro afektivní oporu, redukci strachu a účinný coping s bolestí. Závěr Každá žena by měla být edukována o dostupnosti farmakologického, nefarmakologického i psychoterapeutického zvládání porodní bolesti. Předporodní příprava by se měla zaměřovat na význam bolesti u porodu, psychologické a sociální faktory, které ovlivňují intenzitu bolesti u porodu a zvládání bolesti a strachu z bolesti. Dále je důležité najít doposud používané adaptivní copingové strategie, naučit nové, včetně opomíjených kognitivních, maximalizovat účinnost vybraných copingových strategií a posílit důvěru ženy, jak strach, bolest a porod zvládnout i v kontextu stresu na porodním sále. Posílit pocity vlastní zdatnosti pomocí praktické výuky a upevnit je pomocí podpory lektora. Důležité je i plánování použití copingových stategií. Pomoci ženě uskutečnit plán, který povede ke změně kontextu porodní bolesti. Zdravotníci a partneři u porodu ovlivňují, zda ženy skutečně při zvládání porodní bolesti své individuálně připravené copingové strategie použijí. Měli by tedy mít větší povědomí o psychologických technikách zvládání porodní bolesti, aby ženy v jejich používání povzbudili. To předpokládá fungující multidisciplinární tým porodníka, anesteziologa, klinického psychologa a psychoterapeuta, zdravotní sestry a porodní asistentky a další zdravotníky nejen při porodu, ale již v době péče o ženu před porodem, o těhotné a dále o ženy po porodu. Je nutné také posílit výzkum při ověřování efektivity zejména kognitivních technik při zvládání porodní bolesti. Podpořeno Ministerstvem zdravotnictví ČR RVO, FN v Motole LITERATURA 1. Ajzen I. The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human. Decision Processes 1991;50: Antonovsky A. Health, Stress and Coping. San Francisco: Jossey-Bass Publisher, Přehledný článek BOLEST ROČNÍK ČÍSLO 1 33

5 3. Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review 1977;84: Baron RS, Logan H, Hoppe S. Emotional and sensory focus as mediators of dental pain among patients differing in desired and felt control. Health Psychology 1993;12: Bing ED. Six Practical Lessons for an Easier Childbirth. New York: Bantam Book, Broome AK. Health psychology. London: Chapman and Hall, Raudenská J, Javůrková A. The psychological context of labour pain. New York: Nova Science Publishers, Raudenska J, Amlerova J, Javurkova A. Cognitive behavioral therapy in pain management of adult chronic nonmalignant pain patients. In: Myers B, ed. Cognitive behavioral therapy: new research. New York: Nova Science Publishers, 2014: Rokke PD, Al Absi M. Matching pain coping strategies to the individual. A prospective validation of the cognitive coping strategy inventory. Journal of Behavioral Medicine 1992;15: Büssing A, Ostermann T, Neugebauer EAM, Heusser P. Adaptive coping strategies in patients with chronic pain conditions and their interpretation of disease. BMC Public Health 2010;10: Carr N. Webwatch. British Journal of Midwifery 2004;12: Copstick S, Hayes RW, Taylor KE, Morris NF. A test of a common assumption regarding the use of antenatal training during labor. Journal of Psychosomatic Research 1985;29(2): Dick-Read G. Childbirth without fear: The principles and practices of natural childbirth. New York: Harper and Row, Donald I, Cooper SR. A Facet Approach to Extending the Normative Component of the Theory of Reasoned Action. British Journal of Social Psychology 2001;40: Escott D, Spiby H, Slade P, Fraser RB. The range of coping strategies women use to manage pain and anxiety prior to and during first experience of labor. Midwifery 2004;20: Escott D, Slade P, Spiby H, Fraser RB. Preliminary evaluation of a coping strategy enhancement method of preparation for labor. Midwifery 2005;21: Escott D, Slade P, Spiby H. Preparation for pain management during childbirth: The psychological aspects of coping strategy development in antenatal education. Clinical Psychology Review 2009;29: Fillingim RB. Concise encyclopedia of pain psychology. New York, London, Oxford: The Haworth Press, Henry A, Nand S. Women s antenatal knowledge and plans regarding intrapartum pain management at the Royal Hospital for Women. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004;44: Chez RA, Jonas WB. The challenge of complementary and alternative medicine. Am J Obstet Gynecol 1997;177(5): Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, Jordan S, Lavender T, Neilson JP. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2012; 14(3): Lamaze F. Painless childbirth. New York: Pocket Books, Lazarus RS. Folkman S. Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer, Lefcourt HM. Locus of Control. In: Robinson JP, Shaver PR, Wrightsman LS, eds. Measures of Personality and Social Psychological Attitudes. San Diego: Academic Press, 1991: McDonald JS, Noback CR. Obstetric pain. In: Melzack R, Wall PD, eds. Handbook of Pain Management. A Clinical Companion to Textbook of Pain. London, Philadelphia: Churchill Livingstone, Elsevier Limited, 2003: Miller PM, Fagley NS, Casella NE. Effects of problem frame and gender on principals decision making. Social Psychology of Education 2009;12(3): Ramirez-Maestre C, Esteve R, Lopez AE. Cognitive appraisal and coping in chronic pain patients. Eur J Pain 2008;12: Rokke PD, Lall R. The role of choice in enhancing tolerance to acute pain. Cognitive Therapy and Research 1992;16: Rothbaum R, Weiss JR, Snyder SS. Changing the world and changing the self: a two-process model of perceived control. J Pers & Soc Psych 1982;42: Rotter J. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcements. Psychological Monographs 1966;80: Seeman M. Alienation and Anomie. In: Robinson JP, Shaver PR, Wrightsman LS, eds. Measures of Personality and Social Psychological Attitudes. San Diego: Academic Press,1991: Seligman M. Helplessness: On depression, development, and death. San Francisco: Freeman, Schultz R, Heckhausen J, O Brian AT. Control and the disablement process in the elderly. J Soc Beh and Pers 1994; 9: Slade P, Escott D, Spiby H, Henderson B, Fraser RB. Antenatal predictors and use of coping strategies in labor. Psychology and Health 2000;15: Spiby H, Slade P, Escott D, Henderson B, Fraser RB. Selected coping strategies in labor: An investigation of women s experiences. Birth: Issues in Perinatal Care 2003;30: Simkin P, O Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic review of five Metod. Am J Obstet Gynaecol 2002;186(Suppl 5): Stevens B, Watt-Watson J, Gibbins S. Psychological therapies. In: Rowbotham DJ, Macintyre PE, eds. Acute pain London: Arnold, 2003: Svensson J, Barclay L, Cooke M. Effective Antenatal Education: Strategies Recommended by Expectant and New Parents. J Perinat Educ 2008;17(4): Sullivan MJ, Rodgers WM, Kirsch I. Catastrophizing, depression and expectancies for pain and emotional distress. Pain 2001;91: Thompson SC. A complex answer to a simple question: Will it hurt less if I can control it? Psychological Bulletin 1981;90: Thompson SC, Spacapan S. Perceptions of control in vulnerable populations. Journal of Social Issues 1991;47: Winterowd C, Beck AT, Gruener D. Cognitive therapy with chronic pain patients. New York: Springer Publishing, Wuitchik M, Hesson K, Bakal DA. Perinatal predictors of pain and mistress during labor. Birth 1990;17, PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. 2. LF UK Praha a FN Motol V Úvalu 84, Praha 5 jaroslava.raudenska@fnmotol.cz Do redakce přišlo: K publikaci přijato: BOLEST ROČNÍK ČÍSLO 1