VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Katedra zdravotnických studií

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Názor zdravotníků na používání omezovacích prostředků v psychiatrii Bakalářská práce Autor: Jana Krpálková Vedoucí práce: Mgr. Dagmar Chvátalová Jihlava 2012

2 ZADÁNÍ BP

3 ,,ANOTACE Bakalářská práce seznamuje s problematikou používání omezovacích prostředků na psychiatrických odděleních a na jiných standardních odděleních. Tato práce je rozdělena na dvě části, teoretickou část a praktickou část. Teoretická část se zabývá stručnou historií a současností omezovacích prostředků, dále se zabývá právními aspekty a stavy, které vyžadují použití omezovacích prostředků. Z větší části je rozebrána charakteristika jednotlivých omezovacích prostředků, obecné zásady používání a zásady ošetřovatelské péče. V neposlední řadě jsou uvedeny komplikace spojené s užíváním omezovacích prostředků. Praktická část se zabývá výzkumem, který hodnotí názor zdravotníků na používání omezovacích prostředků. Výzkum probíhal v psychiatrických léčebnách a v nemocnici. Klíčová slova Psychiatrie, omezovací prostředky, ošetřovatelská péče, komplikace.,,annotation This bachelor s thesis describes the issue with the using of the restriction means in the psychiatric departments and also on the other standards departments. This thesis is divided into the two parts theoretical and practical. Theoretical part deals with the short history and presence of the restriction means; next it deals with the legal aspects and situations which requires the using of the restrictions means. For the most part there is analyse of the common using restriction means, common rules of thein using and rules of the nursing care. Last but not least there are mentioned the complications connected with the using of the restriction means. The practical part of this thesis deals with the research, which evaluates the opinions of the medics for the using of the restrictions means. This research was preceded in the psychiatric medical institutions and in hospitals. Key words Psychiatrics, restriction means, nursery care, complications.

4 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Dagmar Chvátalové, za odbornou pomoc, metodické vedení práce a ochotu. Děkuji také svým rodičům, sestře a bratrovi, kteří mi byli po celou dobu psaní bakalářské práce velkou oporou.

5 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 OBSAH 1 ÚVOD Cíle Hypotézy TEORETICKÁ ČÁST Historie a současnost Omezovací prostředky a jejich užívání Obecně o užívání omezovacích prostředků v České Republice Stavy vyžadující aplikaci omezovacích prostředků Právní aspekty užívání omezovacích prostředků Charakteristika jednotlivých omezovacích prostředků Omezení pacienta v lůžku Terapeutická izolace (izolační místnost) Síťové lůžko Ochranný kabátek Manuální fixace Aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného Ochranná opatření Nedobrovolná hospitalizace Obecné zásady používání omezovacích prostředků Základní principy používání omezovacích prostředků Zásady ošetřovatelské péče při používání omezovacích prostředků Omezení pacienta v lůžku

7 2.9.2 Omezení pacienta v síťovém lůžku Omezení pacienta v izolační místnosti Komplikace spojené s užitím omezovacích prostředků Zdravotnická dokumentace Etické zásady používání omezovacích prostředků PRAKTICKÁ ČÁST Metodika výzkumné práce Charakteristika vzorku respondentů Charakteristika výzkumného prostředí Vlastní výsledky výzkumu DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK...58 SEZNAM PŘÍLOH

8 1 ÚVOD Problematika užívání omezovacích prostředků ve zdravotnictví je stále aktuální a diskutované téma. Nejvíce se o této problematice veřejně diskutovalo zřejmě v roce 2004, kdy známá spisovatelka J. K. Rowlingová kritizovala Českou republiku za používání klecových lůžek, zejména v dětských ústavech a považovala to za nedůstojné a škodlivé. Na základě této kritiky byla poprvé v České republice jasně stanovena pravidla pro užívání omezovacích prostředků v psychiatrii. Omezovací prostředky jsou nejčastěji spojovány, zejména laickou veřejností, právě s tímto lékařským oborem ale v praxi se s nimi setkáváme i na ostatních nemocničních odděleních. Často se setkáváme s tím, že určitá země preferuje některý omezovací prostředek více, než ostatní omezovací prostředky. Například v Anglii je zakázáno používání síťových lůžek, kurtování, tedy jiné imobilizace pacienta než držením zdravotnickými pracovníky. Užívají různé metody k rychlému zklidnění, např. neverbální i verbální komunikace, fyzické ovládání a omezení, držení zdravotnickými pracovníky. Za nejzávažnější restriktivní prostředek je v Anglii považována izolace ve zvláštní místnosti. Ve Švédsku jsou zakázány izolační místnosti, ale používají se fixační pásy. Naopak tomu je v Nizozemsku, kde se používají síťová lůžka a izolační místnost. Pro užívání omezovacích prostředků jsou dnes stanovena jasná pravidla. Omezovací prostředky by měly být použity pouze na dobu nezbytně nutnou a jako krajní řešení v případě, kdy je nezbytně nutné dosáhnout zklidnění pacienta, neboť svým chováním ohrožuje sebe nebo své okolí. Při použití omezovacího prostředku je dbáno lidské důstojnosti a soukromí pacienta. Nikdy nesmí být omezovací prostředek použit pouze pro usnadnění práce zdravotníků. Pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče je důležité zavedení ošetřovatelského standardu na všechna lůžková oddělení, kde se omezovací prostředky používají. Neméně důležité je to i v situacích, kdy je nutné použití omezovacích prostředků předcházet, co největší informovaností zdravotníků, o příčinách, průběhu a důsledcích chování neklidných, agresivních a duševně nemocných lidí. 8

9 Hlavním cílem bakalářské práce je zjistit, jaký mají názor zdravotníci na používání omezovacích prostředků v psychiatrii a na ostatních nemocničních odděleních. 9

10 1.1 Cíle Pro praktickou část jsem si stanovila jeden hlavní cíl a čtyři podcíle. Cíl 1: Zjistit, jaký mají názor zdravotní sestry na používání omezovacích prostředků, které pracují na psychiatrických odděleních a ostatních standardních odděleních. Cíl 2: Zjistit, který omezovací prostředek se nejvíce využívá v praxi na psychiatrických odděleních a ostatních standardních odděleních. Cíl 3: Zjistit, zda je používání omezovacích prostředků upraveno standardem a zda se eviduje použití omezovacích prostředků. Cíl 4: Zjistit, u jakých nejčastějších diagnóz pacientů na psychiatrických odděleních se nejvíce používají omezovací prostředky a jaké u pacientů na ostatních standardních odděleních. Cíl 5: Zjistit, jak je podle zdravotních sester vnímáno použití omezovacích prostředků pacientem. 1.2 Hypotézy H1: Nadpoloviční většina respondentů považuje používání omezovacích prostředků za adekvátní. H2: Nejčastěji užívaným omezovacím prostředkem na psychiatrických odděleních a na ostatních standardních odděleních je mechanické omezení pacienta. H3: Užívání omezovacích prostředků je upraveno standardem, evidence používání omezovacích prostředků je soustředěna pouze na oddělení. H4: Více jak polovina respondentů uvede jako nejčastější diagnózy na psychiatrických odděleních psychózy, delirium, schizofrenie, u pacientů na ostatních standardních odděleních je to zmatenost. H5: Více jak 70 % respondentů považuje vnímání omezení pro pacienta jako stresující. 10

11 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Historie a současnost Ačkoliv jsou duševní poruchy staré jako lidstvo samo, je psychiatrie oborem poměrně novým a její vědecké počátky jsou datovány od konce 18. a počátku 19. století. Psychické poruchy nebyly vždy považovány za zdravotní problém. O duševní poruše se dříve hovořilo jako o šílenství a byla považována za projev posedlosti zlým duchem, spolčení s ďáblem. Radikální změna v psychiatrii nastala v 18. století zásluhou Philipa Pinela, který v Paříži reformoval péči o duševně nemocné: místo klecí a pout zaváděl podle možností léčebný režim a léčbu prací. Tyto zásady se postupně rozšířily do Evropy, kde byly zakládány psychiatrické ústavy. V České republice byl v roce 1790 zřízen Ústav pro duševně choré v Praze, kde byli duševně nemocní ošetřování již lidsky důstojným způsobem. Pro vývoj psychiatrie bylo rozhodující 20. století, které přineslo účinné terapeutické metody (Slezáková, 2007). Prvním výrazným momentem, byl vznik samostatného státu v roce 1918, po kterém následoval úbytek investic do psychiatrické péče, což se negativně promítlo do kvality poskytovaných služeb. Situace za 2. světové války byla také velmi neutěšená. Pro nacistické Německo bylo charakteristické, že duševně nemocní byli hromadně likvidováni jako nepotřebné osoby. Posledním významným mezníkem byl převrat v roce 1989, který opět přinesl tendence všechny pacienty propustit, zrušit psychiatrické léčebny a vytvořit vstřícnější a humánnější systém (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). V letech se u nás rozvířila diskuse o omezovacích opatřeních v psychiatrii, a to nejen ve zdravotnických kruzích, ale hlavně ve veřejnosti. Toto téma bylo probíráno oborníky, psychiatricky nemocnými i laiky. Téma se stalo předmětem parlamentního semináře, do diskuze se zapojily i veřejně známé osoby a též politici. Zásadní rozpor spočíval v tom, že zahraniční a i někteří naši pracovníci požadovali úplné zrušení klecových a síťových lůžek jako nedůstojných, zatímco většina pracovníků lůžkových psychiatrických zařízení považovala v některých řídkých případech (těžké mentální retardace, gerontopsychiatrie, delirantní stavy) jejich 11

12 výjimečné užití za užitečné, někdy i šetrnější a prospěšnější pro nemocné, ovšem za přísných kontrolních opatření (Baudiš, Bašný, 2005). 2.2 Omezovací prostředky a jejich užívání Omezovacími prostředky se rozumí terapeutická a preventivní opatření omezující volný pohyb a jednání pacienta, tzn. pobyt na uzavřeném oddělení bez souhlasu nemocného, umístění pacienta v ochranném (síťovém) lůžku, umístění pacienta v izolační místnosti, fyzické omezení pacienta v pohybu (ochranné pásy), připoutání nemocného k lůžku, užití ochranných prostředků (ochranný kabátek) a parenterální podání psychofarmak bez souhlasu nemocného. Použití jakýchkoli omezovacích prostředků je považováno za krajní řešení, ke kterému je možné přistoupit až tehdy, jsou-li ostatní možnosti vyčerpány. Vždy je bezpodmínečně nutné definovat důvod, pro který bylo omezení indikováno a omezovací prostředky aplikovat pouze v případech, kdy hrozí bezprostřední ohrožení zdraví pacienta a je vysoce pravděpodobné, že dojde ke zhoršení jeho zdravotního stavu, nebude-li omezovacích prostředků užito. Po celou dobu omezení musí být pacientovi věnována zvláštní pozornost a zvýšená ošetřovatelská péče, včetně sledování základních fyziologických funkcí v pravidelných intervalech. Součástí komplexní péče je podrobné vedení zdravotnické dokumentace, která musí obsahovat veškeré údaje týkající se aplikace omezovacího prostředku a záznam o všech provedených ošetřovatelských intervencích (Dohnalová, 2011). 2.3 Obecně o užívání omezovacích prostředků v České Republice Aby mohla být poskytována kvalitní ošetřovatelská péče a zajištěna bezpečnost nemocného i při používání omezovacích prostředků, je nezbytné stanovení profesní úrovně kvality, neboli zavedení ošetřovatelského standardu ve všech typech zařízení, kde se restriktivní opatření užívají. Neméně důležité je vědět, jakým způsobem lze užívání restriktivních metod předcházet, jak se k potenciálně agresivním pacientům chovat a jak s nimi jednat. Stejně důležité je i zajištění co možná nejvyšší informovanosti zdravotníků a pracovníků v sociálních službách o povaze, příčinách, průběhu a důsledcích chování neklidných, agresivních a duševně nemocných lidí. 12

13 Užívání restriktivních opatření je velmi kontroverzní oblastí ošetřovatelské péče a klinické praxe vůbec, neboť významně zasahuje do lidských práv a důstojnosti člověka. Proto se při jejich aplikaci vychází z dokumentů shrnujících základní občanská práva a z příslušných právních norem přesně definujících stavy, pro které lze přikročit k nedobrovolné hospitalizaci či aplikaci omezovacích prostředků (Dohnalová, 2011). Vlastní používání omezujících prostředků v ČR nebylo dlouho speciálně ošetřeno, nebyly vymezeny omezovací prostředky ani indikace k jejich používání. To se však v lednu 2005 změnilo vydáním Věstníku MZ ČR č.1/2005, jehož obsahem je metodické opatření k používání omezovacích prostředků u pacientů v psychiatrických zařízeních (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Toto omezení platilo až do , kdy vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR nový věstník č. 5/2009 upravující zásady používání restriktivních opatření v zájmu zajištění obdobných postupů ve zdravotnických zařízeních ČR realizujících jejich aplikaci (Dohnalová, 2011). Detailněji by pak jejich aplikace měla být řešena vnitřními předpisy každého zařízení (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). 2.4 Stavy vyžadující aplikaci omezovacích prostředků Použití restriktivních opatření bývá v mimořádných případech nutné vůči pacientovi, za účelem jeho fyzického omezení. Jedná se o případy, kdy je pacient neklidný, agresivní a může dojít k ohrožení okolí nebo sebepoškození pacienta. Pokud nelze tuto situaci jinak zvládnout vhodným terapeutickým přístupem nebo medikací, je možné přistoupit k aplikaci omezovacích opatření. Mezi stavy, které jsou provázeny ohrožujícím chováním, patří: psychotické stavy, kdy nemocný reaguje na své halucinace, bludy, nemá na situaci reálný názor a ohrožuje sebe i okolí. Dále do této skupiny můžeme zařadit sebevražedné tendence, nejčastěji u psychotických či depresivních pacientů, stavy způsobené intoxikací léky, drogami a alkoholem, ale i stavy doprovázející abstinenční syndrom, bažení. Indikací pro použití omezovacího prostředku mohou být situace po prodělaném epileptickém záchvatu, asociálním chování, hormonální disharmonii v rámci poporodního stavu. Mezi neúnosné situace, kdy je člověk ve velké krizi, patří trauma (týrání, zneužívání), strach, ztráta kontroly nad situací (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). 13

14 2.5 Právní aspekty užívání omezovacích prostředků Právní postavení duševně nemocných má některé zvláštnosti, kterými se liší od postavení ostatních nemocných. Je to dáno tím, že duševní porucha může závažným způsobem postihnout jednak schopnost člověka poznávat, jaké jednání je adaptivní, přiměřené realitě, aniž by bylo v rozporu s právními normami, a jednak může závažně postihnout schopnost člověka optimálně (adaptivně) volně jednat. Projevy duševní poruchy mohou nezávisle na vůli nemocného člověka ohrožovat společnost i samotného pacienta. Právní normy se snaží vytvářet takové společenské prostředí, ve kterém by byly zájmy duševně nemocného i společnosti ochráněny (Raboch, Zvolský, 2001). U duševně nemocných se můžeme také setkat s řízením o zbavení způsobilosti k právním úkonům. Někteří duševně nemocní nejsou schopni vlivem duševní choroby své právní záležitosti řešit a je potřeba, aby za ně někdo tyto záležitosti vyřešil. Soud na podkladě znaleckého posudku z oboru psychiatrie rozhodne, zda si nemocný může své právní záležitosti řešit, nebo zda není schopen. Poté je nemocnému ustanoven opatrovník, který záležitosti řeší za něj. Ale zároveň je stanoven opatrovnický soud, který sleduje, jak jsou právní záležitosti nemocného vyřizovány (Dušek, Chromý, Malá, 1981). U psychiatrických pacientů musí být zvláště chráněno právo na rovnoprávnost a svobodu. Svobodu informací o zdravotním stavu, nemoci a způsobu léčby, svobodu projevu, svobodu pohybu a právo na ochranu soukromí. Nesmí docházet k porušování lidské důstojnosti. V současné době je zdůrazněno právo na ochranu osobních dat, které vyžaduje mlčenlivost i o faktu, že je někdo pacientem psychiatrického zařízení. Práva duševně nemocných, stejně jako všech ostatních lidí, jsou zakotvena v Listině základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku České republiky. Blíže jsou specifikována v Deklaraci lidských práv duševně nemocných (Malá, Pavlovský, 2002). 14

15 V Českém právním řádu omezení osobní svobody pacienta upravují tyto normy: (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Listina základních práv a svobod (vyhlášená pod č. 2/1993 Sb.); Úmluva o lidských právech a biomedicíně (sdělení MZV č. 96/2001 Sb. m. s.); Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu; Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon; Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník; Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád. (Frolík, 2004, str. 6). V naší zemi práva pacientů vstoupila v platnost v roce 1992, velký podíl na jejich sestavení a rozšiřování měla Helena Haškovcová (Munzarová, 2005). V roce 1993 novela zákona o péči o zdraví lidu vyňala zařízení sociální péče ze statutu zdravotnických zařízení, takže v podstatě, pokud není klient zbaven způsobilosti, nejsou pečovatelé oprávněni k omezení jeho svobody. V současnosti ministerstvo práce a sociálních věcí pracuje na novele zákona o sociálním zabezpečení 100/1988 Sb. V rámci této novelizace bude používání restriktivních opatření v zařízeních sociálních služeb povoleno pouze v případě přímého ohrožení na zdraví či životě uživatele či jiné osoby (Frolík, 2004). Do roku 2005 neexistovala v České republice směrnice vymezující jednotný postup při užití omezovacích prostředků. Na počátku roku 2005 vešlo v platnost metodické opatření Ministerstva zdravotnictví ČR pro užití omezovacích prostředků u pacientů v psychiatrických zařízeních, které platilo až do , kdy vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR nový věstník č. 5/2009, který upravuje zásady používání restriktivních opatření v zájmu zajištění obdobných postupů ve zdravotnických zařízeních ČR realizujících jejich aplikaci. Obrany práv nemocných duševními poruchami se dotýká několik dokumentů: Deklarace lidských práv duševně nemocných; (práva přikládám v Příloze 1) Deklarace lidských práv a duševního zdraví; Zásady práv osob trpících duševní poruchou (Dohnalová, 2011). 15

16 2.6 Charakteristika jednotlivých omezovacích prostředků Omezení pacienta v lůžku Omezení v lůžku je krátkodobé znehybnění pacienta v lůžku za využití popruhů na horních a dolních končetinách. Cílem je zabránit sebepoškození pacienta, zajistit bezpečnost pro ostatní pacienty a zdravotnický personál, zabránit poškození majetku, vytvořit podmínky pro zahájení terapeutického procesu. Indikací k použití omezení jsou závažné projevy psychomotorického neklidu ohrožující okolí, autoagresivní projevy s bezprostředním rizikem sebepoškození či vlastní žádost pacienta. Omezení v lůžku nikdy nesmí sloužit jako trest pro pacienta. S pacientem, který je omezený v lůžku, udržujeme slovní kontakt. I v omezení zůstává pacient partnerem v léčebném procesu, nikoli pasivním objektem. Je-li nutný fyzický nátlak, musí být zákrok organizovaný a rozhodný. Jeho provedení řídí vedoucí směny. V průběhu omezování nesmějí být používány bolestivé hmaty ani jiné nehumánní postupy, musí být respektována důstojnost člověka. Vlastní omezení je provedeno tak, aby byl jeho průběh pro pacienta co nejméně stresující a zatěžující. Po ukončení omezení v lůžku je vhodné pacienta i nadále zvýšeně sledovat, aby mohla sestra reagovat na eventuální komplikace psychického či somatického charakteru plynoucí z předchozího omezení, respektive posílit terapeutický vztah s pacientem (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Terapeutická izolace (izolační místnost) Omezení v terapeutické izolaci znamená znemožnění volného pohybu pacienta po oddělení, jeho uzavřením v samostatné místnosti k tomu určené. Terapeutická izolace by měla splňovat určitá kritéria. Izolační místnost musí být uzavřená a nepřístupná ostatním pacientům, musí být eliminovány nebezpečné faktory a rizika poranění, což znamená použití nerozbitného skla, nebo speciální fólie proti jeho vysypání, bezpečné krytí topení, odstranění nebezpečných předmětů. Pacient je trvale monitorován kamerovým systémem, jenž má výstup a připojení na monitor v pracovně sester, nebo je na dveřích umístěno panoramatické kukátko pro personál. V neposlední řadě musí být zajištěn tepelný a světelný komfort pro pacienta. 16

17 Terapeutická izolace může být vybavena buď lůžkem, nebo pouze matrací vzhledem ke stavu pacienta. Ideální je, když součástí terapeutické izolace je též předsíň s toaletou a koupelnou. Důvodem pro umístění pacienta do terapeutické izolace je výrazně obtěžující chování nemocného vůči ostatním osobám na oddělení. V krátkodobé perspektivě neřešitelné chování nemocného výrazně snižující jeho lidskou důstojnost před osobami přítomnými na oddělení. Výrazné ohrožení nemocného např. z důvodu nepřiměřeného příjmu tekutiny, stravy, nedodržování nezbytného režimu u infekčních a parazitárních onemocnění nebo vyhovění nemocnému o dočasné odloučení od ostatních nemocných z důvodů vyplývajících z jeho psychické poruchy. Cílem umístění pacienta v terapeutické izolaci je zajištění bezpečnosti pacienta, klidu a bezpečí ostatním pacientům a zajištění dodržování léčebného režimu (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Síťové lůžko Omezení v síťovém lůžku je omezení volného pohybu pacienta ve speciálním lůžku se sítí. Síťové lůžko je speciální. Jedná se o uzamykatelné lůžko opatřené ze všech stran včetně stropu sítí (Příloha 2). Využívá se v situacích opakovaných, dlouhodobých, farmakologicky neovlivnitelných projevů psychomotorického neklidu, dezorientace a zmatenosti spojené s rizikem poranění. Nejedná se tedy o stavy akutního neklidu. Jedná se o stavy opakující se v dlouhém časovém průběhu, při jejich ovlivňování selhávají farmakologické, psychoterapeutické a edukační postupy, např. u pacientů s mentální retardací (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Značné využití mají síťová lůžka též v oblasti gerontopsychiatrie. Kdy jsou pacienti s demencí dezorientováni a zvláště v nočních hodinách hrozí pád z lůžka, který může mít vzhledem k jejich věku vážné následky (Frolík, 2004). Ve specifických případech se síťové lůžko využívá jen na noc. Zejména u pacientů s pravidelným nočním neklidem, který je provázen blouděním po pokoji, nebo obtěžováním dalších pacientů. Použití síťového lůžka není tedy vhodné na řešení akutních stavů (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). 17

18 2.6.4 Ochranný kabátek Ochranný kabátek se v současné době používá jen velmi málo, kdy není nezbytně nutné omezit veškerý volný pohyb pacienta. Používá se např. při projevech sebepoškozování, jako je škrábání obličeje, vytrhávání vlasů, poškozování očí, nebo při transportu nemocného k určitému zákroku (aplikace elektrokonvulze). (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Manuální fixace V České republice není tento omezovací postup příliš rozšířený. Jedná se o situace, kdy pacientovi brání v pohybu ošetřovatel a poté většinou následuje podání uklidňující medikace. Toto opatření vyžaduje speciální výcvik, který spočívá v osvojení hmatů, které znemožňují pacientovi pohyb a zároveň mu nezpůsobí zranění. Tento způsob je velmi rozšířený např. ve Velké Británii (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného Aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného není omezovacím prostředkem jako takovým. Spíše se charakterizuje jako prostředek léčebný. Ve většině případů se psychofarmaka podávají ke zklidnění nemocného a souběžně k zahájení terapie, a to i při částečné nebo úplné ztrátě náhledu na nemoc. K parenterální aplikaci psychofarmak se přistupuje až poté, pokud se pacienta nepodaří přesvědčit k perorálnímu užití léku. K bezpečné aplikaci parenterální medikace je zapotřebí dostatečný počet ošetřovatelského personálu ke spolehlivé manuální fixaci nemocného. Po dosažení farmakologického útlumu, je nutné zajistit dlouhodobé monitorování psychického a somatického stavu, sledování základních vitálních funkcí (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Ochranná opatření V ošetřovatelské praxi se setkáváme s ochranným opatřením relativně často, ale nejedná se o omezení pacienta v pravém slova smyslu. Pod pojmem ochranná opatření se rozumí takový způsob omezení, který neřeší projevy neklidu a agitovanosti. Cílem je zabránění poranění pacienta, ke kterému by v důsledku psychického stavu 18

19 pacienta mohlo dojít. Indikací k ochrannému opatření je riziko pádu, kdy se připevní zábrany k lůžku a tím se zabrání pádu pacienta. Připoutáním končetiny při aplikaci infúze se předchází vytržení kanyly a fixací břišním pásem v křesle se udržuje stabilita pacienta. O použití fixace, jejím způsobu a délce trvání rozhoduje sestra, která chápe rozdíly mezi omezením pacienta v lůžku a fixací pacienta (např. rozdílné indikace, způsob provedení). Fixace je krajním řešením pro případ, kdy není personál oddělení schopen zajistit soustavný dohled u nemocného a tak zabránit jeho zranění či jinému poškození. Během fixace sestra průběžně sleduje stav pacienta a poskytuje mu komplexní ošetřovatelskou péči. V pravidelných intervalech umožní pacientovi změnit polohu, projít se, protáhnout končetiny apod. (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Nedobrovolná hospitalizace Duševní porucha může ohrozit zdraví, život pacienta nebo jeho okolí. Pokud nemocný nesouhlasí s hospitalizací, je možno ji uskutečnit v souladu se zákonem č. 82/1992 Sb. (Raboch, Pavlovský, Janotová, 2006). Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče, mimo jiné: a) pokud nemocný jeví známky duševní choroby nebo intoxikace a ohrožuje sebe nebo své okolí, b) vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného není možné si jeho souhlas vyžádat a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. V souladu s tímto zákonem lze tedy učinit opatření dočasně omezující svobodu pacienta pouze ve čtyřech případech a to tehdy, jestliže: a) pacient k takovému zákroku dal svobodný souhlas poté, co byl o povaze takového opatření informován, b) lze předpokládat, že by pacient s takovým opatřením souhlasil a neprojevuje svůj nesouhlas, c) pacient jeví známky duševní choroby či intoxikace a zároveň ohrožuje sebe nebo své okolí, 19

20 d) nelze od pacienta vyžádat souhlas, z důvodu špatného zdravotního stavu a jde o neodkladný výkon, který je nutný k záchraně života či zdraví (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Problematika nedobrovolného zadržení pacienta je ovšem často vztažena již na období před příchodem nemocného do zdravotnického zařízení. Kdy je nutné vstoupit do bytu pacienta nebo ho zadržet v ordinaci lékaře mnohdy za asistence policie. Stejný problém představuje i technika a způsob převozu nemocného, neboť tyto situace nejsou dosud legislativně přesně upraveny. Bezpodmínečně nutné však je, přistoupit k transportu nemocného a následné nedobrovolné hospitalizaci až po vyčerpání všech dostupných možností, ve snaze získat pacienta ke spolupráci. Využívá se dohody s příbuznými, přáteli a apeluje se na zbytky úsudku nemocného, aby se přesvědčil o potřebě léčby (Dohnalová, 2011). Po převzetí nemocného do ústavní péče bez jeho písemného souhlasu, je zdravotnické zařízení povinno do 24 hodin tuto skutečnost písemně oznámit soudu (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Soud musí do sedmi dnů od zadržení nemocného rozhodnout o oprávněnosti tohoto kroku. Toto rozhodnutí učiní soudce po rozhovoru s nemocným a ošetřujícím lékařem. Trvá-li nutnost hospitalizace déle než tři měsíce, soud musí rozhodnout o přípustnosti dalšího zadržování. Soud stanoví znalce v oboru psychiatrie a vyžádá si znalecký posudek na aktuální stav nemocného, který je platný po dobu jednoho roku od jeho vyhlášení. O předčasné propuštění z nedobrovolné hospitalizace může požádat buď sám pacient, nebo jeho opatrovník a soud je povinen tuto žádost prošetřit (Raboch, Pavlovský, Janotová, 2006). 2.7 Obecné zásady používání omezovacích prostředků Rozhodnutí o aplikaci omezovacích prostředků je výhradně v kompetenci lékaře, který použití posuzuje a ordinuje (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Avšak Věstník MZ č. 5 částka 7/2009 o Používání omezovacích prostředků u pacientů ve zdravotnických zařízeních České republiky připouští, že o použití omezovacího prostředku a jeho druhu může rozhodnout i jiný zdravotnický pracovník k tomu způsobilý dle vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnost zdravotnických 20

21 pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů a o jeho použití informuje bez zbytečného odkladu lékaře.(dohnalová, 2011, str. 87). Věstník dále doporučuje všem zdravotnickým zařízením vypracovat standard, který stanovuje jednotlivé kroky popisující, jak co nejrychleji zvládnout situaci s agitovaným pacientem, za současné minimalizace rizika poškození zdraví nemocného i personálu. Povinnost vypracovat standard kvality péče vyplývá ze zákona o sociálních službách i pro zařízení, která poskytují sociální služby a zároveň užívají restriktivní metody. Klíčovým materiálem pro tvorbu standardů kvality sociálních služeb je příloha č. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb., v platném znění a vyhláška č. 166/2007 Sb., které doporučují konkrétní obsah standardů péče (Dohnalová, 2011). Vždy musí být stanovena maximální doba omezení, po které musí stav pacienta opětovně posoudit lékař. Sestra je zodpovědná za správné provedení omezení a zajištění komplexní ošetřovatelské péče o nemocného. Pro vlastní omezení pacienta je důležitý dostatečný počet personálu, aby bylo omezení provedeno rychle a bezpečně (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Veškeré okolnosti související s užitím omezovacího opatření musejí být stručně, přehledně a srozumitelně zdokumentovány. Zápisy v dokumentaci musejí být popisné a objektivní. Každý zápis musí obsahovat datum, čas a podpis osoby, která zápis provedla. Zdokumentován musí být stav pacienta, který předcházel omezení a důvody k němu vedoucí, čas počátku omezení, průběžné sledování se zhodnocením stavu pacienta, včetně důvodů k pokračování či ukončení omezení, prováděné ošetřovatelské intervence: hygiena, příjem potravy a tekutin, vyprazdňování aj., čas ukončení omezení, včetně popsání stavu pacienta po ukončení omezení. Po skončení omezení by pacientovi měla být věnována zvýšená pozornost. To umožní personálu pohotově reagovat na eventuální komplikace psychického či somatického charakteru plynoucí z předchozího omezení, respektive posílit terapeutický vztah s pacientem. K tomu může rovněž přispět rozhovor s lékařem, jehož cílem je s odstupem času pacientovi vysvětlit příčiny, které vedly k jeho omezení. Užití restriktivních postupů není důvodem k nepovolení návštěv. Každá návštěva však musí být personálem dostatečně poučena o důvodech vedoucích k omezení pacienta. 21

22 Doporučují se kratší návštěvy pod dohledem personálu. Návštěva musí být schopna akceptovat omezovací opatření (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Použití omezovacích prostředků by mělo být evidováno. Evidence má velký význam pro vyhodnocování a srovnávání četnosti použití omezovacích prostředků na různých pracovištích, a tím snadnější hledání cest ke snižování četnosti aplikace omezovacích prostředků (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Na odděleních zdravotnických zařízení a v institucích, které poskytují sociální služby, kde se omezovací prostředky používají, by měl být personál alespoň jedenkrát ročně proškolen v problematice restriktivních opatření a v péči o nemocného v omezení (Dohnalová, 2011). Neméně důležité je umožnit pečujícím o svých zkušenostech a prožitcích z práce s neklidnými a nespolupracujícími pacienty hovořit, např. kazuistické semináře, supervizní setkání, protože ventilace negativních prožitků má značný vliv nejen na korekci přístupu k jednotlivým pacientům, ale i z hlediska prevence syndromu vyhoření (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). 2.8 Základní principy používání omezovacích prostředků Použití omezovacího prostředku při poskytování zdravotní péče za účelem omezení volného pohybu pacienta je nutno považovat za krajní řešení v případech, kdy je nezbytně nutné dosáhnout zklidnění pacienta, který svým chováním ohrožuje sebe nebo své okolí. Omezovací prostředky lze použít poté, co byly za účelem zklidnění pacienta neúspěšně použity jiné mírnější postupy, než je použití omezovacích prostředků, např. slovní zklidnění zdravotnickým pracovníkem. Při použití omezovacího prostředku musí být dbáno důstojnosti člověka a jeho soukromí (Věstník MZ ČR, 2009). Vždy by mělo platit, že omezovací prostředky jsou voleny až jako poslední krajní možnost řešení poté, co selhaly předchozí intervence (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Při poskytování zdravotní péče lze použít omezovací prostředek pouze tehdy, je-li účelem jeho použití odvrácení ohrožení života, zdraví, bezpečnosti pacienta nebo 22

23 jiných osob. Vždy je třeba použít takový omezovací prostředek, který povede k naplnění smyslu jeho užití s co nejmenšími riziky pro pacienta (Věstník MZ ČR, 2009). Při aplikaci omezovacích prostředků je nutné mít stále na paměti, že omezovací prostředek má zajistit bezpečnost pacienta, nikoli usnadnit práci personálu nebo potrestat pacienta (Dohnalová, 2011). Doporučuje se vést evidenci o použití omezovacích prostředků při poskytování zdravotní péče, která není součástí zdravotnické dokumentace (Věstník MZ ČR, 2009). 2.9 Zásady ošetřovatelské péče při používání omezovacích prostředků Omezení pacienta v lůžku Pacient omezený v lůžku by měl být uložen mimo dosah ostatních pacientů. Přístup ostatních pacientů k pacientovi v omezení může mít negativní vliv na psychický stav pacientů (pacienta v omezení i ostatních), hrozí též riziko napadení pacienta v omezení, respektive nežádoucí uvolnění popruhů jinými pacienty. Vlastní omezení je prováděno vždy za přítomnosti odpovídajícího množství personálu. Pacientovi je nejprve nabídnuta možnost nechat se omezit dobrovolně bez užití fyzického nátlaku. Je-li nutný fyzický nátlak, musí být zákrok organizovaný a rozhodný. Předem je připraveno lůžko s popruhy. V průběhu omezování nesmějí být používány bolestivé hmaty ani jiné nehumánní postupy. Vlastní omezení musí být provedeno tak, aby byl jeho průběh pro pacienta co nejméně stresující a zatěžující (řádně vypodložené popruhy, světelný a tepelný komfort, klidné nerušené prostředí). Lékař nebo sestra vysvětlí nemocnému, pro něj pochopitelnou formou důvody, vedoucí k omezení, informují jej o dalším postupu, časové perspektivě délky omezení a dostupnosti zdravotnického personálu. Na počátku omezení v lůžku je pacientovi změřen krevní tlak, a puls. Omezování pacienta totiž může vést k výraznému stresu a fyzickému zatížení pacienta. Poskytování informací, blízkost ošetřovatelského personálu a citlivost k projevům pacienta je nezbytnou součástí profesionálního přístupu. Po celou dobu omezení v lůžku musí být pacientovi věnována zvýšená péče. Pacient je průběžně sledován sestrou. Sledují se projevy nemocného, stav vědomí a prokrvení 23

24 fixovaných končetin. Neurčí-li lékař jinak, sestra měří v pravidelných hodinových intervalech krevní tlak a puls. Ošetřovatelská péče je zaměřena zejména na hydrataci nemocného, minimální denní příjem tekutin by měl být 2000 ml, dále na vyprazdňování moči a stolice, péče o hygienu dutiny ústní a celého těla je prováděna podle potřeby, stejně tak i výměna osobního, ložního prádla a úprava lůžka. Důležitou oblastí ošetřovatelské péče je péče o kůži, prevence dekubitů, kterou lze docílit vypodložením rizikových míst a používáním antidekubitárních pomůcek. Péče o dýchací cesty je důležitá z hlediska možného zahlenění a následné aspirace. Významná v ošetřovatelské péči je prevence negativních důsledků z omezení končetin, jako např. správné přiložení a vypodložení popruhů, uvolňování a promasírování fixované končetiny, pravidelné kontroly prokrvení fixovaných končetin. Po celou dobu omezení musí personál zachovávat kvalitní terapeutický vztah s pacientem. Pacient v omezení stále zůstává partnerem v léčebném procesu a nestává se pouze pasivním objektem péče. Blízcí nemocného by v případě jeho omezení měli být adekvátně informováni lékařem. Lékař by měl též vysvětlit, jaké okolnosti vedli k omezení pacienta a zodpovědět jejich otázky. Po ukončení omezení v lůžku je vhodné pacienta i nadále zvýšeně sledovat, aby mohla sestra reagovat na eventuální komplikace psychického či somatického charakteru plynoucí z předchozího omezení, respektive posílit terapeutický vztah s pacientem (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Omezení pacienta v síťovém lůžku Síťová lůžka by měla být umístěna ve zvláštním pokoji, aby se předešlo situacím, kdy ostatní pacienti svým chováním záměrně ruší pacienta v síťovém lůžku a podávají mu skrze síť nevhodné předměty. Sdílení pokoje s pacientem v síťovém lůžku může též negativně působit na psychiku ostatních pacientů. Velkou nevýhodou síťového lůžka je jeho obtížné udržování v čistotě. Síť musí být při znečištění kompletně vyměněna, což se může opakovat i několikrát denně. Oddělení musí mít dostatečný počet sítí na výměnu. 24

25 Omezení pacienta v síťovém lůžku je v kompetenci sestry, na základě písemné ordinace lékaře. Před umístěním pacienta do síťového lůžka personál pacientovi odebere vše, čím by se mohl poranit, prohlédne rovněž lůžko a zajistí jeho úpravu. Po celou dobu je nemocnému poskytována komplexní ošetřovatelská péče (péče o hydrataci, vyprazdňování, hygienu, výživu atd.). Důležité je rovněž zajištění optimálního tepelného komfortu. Nedílnou součástí péče o pacienta je jeho aktivizace, ke které patří pravidelné vyvádění pacienta ze síťového lůžka, maximalizace délky pobytu pacienta mimo síťové lůžko, případně adekvátní aktivizace v něm. Personál průběžně sleduje chování a projevy pacienta. Kontroly u pacienta jsou nejdéle v hodinových intervalech. Pacientovi v síťovém lůžku je věnována zvýšená péče a dohled. Je zaměřena především na upokojování základních potřeb. Snahou personálu musí být maximalizace pobytu pacienta mimo síťové lůžko a jeho aktivizace, která se odvíjí od mentálního postižení pacienta. Velký význam má zejména rehabilitační ošetřovatelství. Je zaměřené na prevenci komplikací plynoucích z případného dlouhodobějšího omezení pohybu pacienta, v době jeho umístění v síťovém lůžku, jako je ochabnutí svalstva a omezení hybnosti kloubů. Personál zároveň zkouší hledat alternativní způsoby ke zvládání ohrožujících projevů nemocného. Důležitou součástí péče je udržování hygieny a čistoty síťového lůžka a jeho úprava (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Standard ošetřování neklidných a agresivních pacientů se nachází v Příloze Omezení pacienta v izolační místnosti Terapeutickou izolaci volíme v případech, kdy projevy pacienta ruší klid a pocit bezpečí ostatních pacientů na oddělení. Dále projevy, které mohou provokovat agresivní či ohrožující jednání ostatních pacientů vůči jeho osobě. Izolace může být využita rovněž při zvládání psychomotorického neklidu s prvky ohrožujícími okolí v situaci, kdy je její užití zhodnoceno jako vhodnější, než omezení v lůžku. K umístění pacienta do terapeutické izolace se přistupuje tehdy, nelze-li jeho stav zvládnout v podmínkách oddělení jiným způsobem. Pacientovi je nejprve nabídnuta možnost nechat se izolovat dobrovolně, bez užití fyzického nátlaku. Pokud je nutný fyzický nátlak, musí být zákrok organizovaný a rozhodný. Při vlastním zákroku nesmějí 25

26 být používány bolestivé hmaty ani jiné nehumánní postupy, musí být respektována důstojnost člověka. Pokud to stav nemocného dovoluje, je nemocný informován lékařem nebo sestrou o důvodech jeho umístění do terapeutické izolace a postupně informován o dalším postupu a dostupnosti zdravotnického personálu. Před umístěním pacienta do terapeutické izolace je provedena kontrola místnosti terapeutické izolace, s ohledem na přítomnost nebezpečných předmětů a nemocnému jsou odebrány všechny předměty, kterými by se mohl poškodit. Zároveň je však důležité zajistit pohodlí pro nemocného. Pokud to stav pacienta dovoluje, je možné mu poskytnout časopisy nebo knížku. Po celou dobu omezení je pacientovi věnována zvýšená pozornost. Pacient je prostřednictvím kamerového systému trvale sledován. Fyzické kontroly přímo v izolační místnosti jsou prováděny nejdéle v hodinových intervalech. Sledují se zejména projevy pacienta, pro které bylo omezení užito, avšak stav pacienta je posuzován komplexně. Pacientovi v terapeutické izolaci je poskytována standardní ošetřovatelská péče. Personál dohlíží na dostatečnou hydrataci pacienta, umožňuje mu odchod z izolační místnosti za účelem vyprázdnění moči nebo stolice (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Zajistí hygienu nemocného, která je u každého člověka jinak vnímána a tím může významně zasáhnout do psychiky nemocného (Trachtová, 2008). Personál trvale posiluje terapeutický vztah s pacientem a využívá každé příležitosti k rozhovoru s pacientem, během kterého mu poskytuje žádané informace a realitu ohledně orientace místem, časem a osobou a tím snižuje pacientovo napětí a úzkost. Po ukončení terapeutické izolace je i nadále pacient zvýšeně sledován (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006). Zásady ošetřování neklidných pacientů se nachází v Příloze Komplikace spojené s užitím omezovacích prostředků Při použití jakéhokoli omezovacího prostředku by měla být pacientovi věnována zvýšená pozornost a ošetřovatelská péče. I přes veškeré úsilí a péči věnovanou pacientovi se mohou vyskytnout komplikace spojené s užitím restriktivních metod. 26

27 V průběhu omezení může dojít k poranění pacienta nebo členů personálu. Poranění pacienta může být dále způsobeno přílišným utažením popruhů, či jejich nedostatečným vypodložením, anebo nedostatečnou kontrolou ze strany personálu. Zejména se jedná o poruchy prokrvení, inervace, vznik trombóz a odřenin. Dalších poškození představuje prochladnutí pacienta v důsledku nezajištění optimálního tepelného komfortu, poranění pacienta jiným pacientem a sebepoškození pacienta nebezpečným předmětem v izolační místnosti, v důsledku nedostatečné kontroly na počátku izolace. Z ošetřovatelského hlediska může být podceněna hydratace nemocného. Může dojít ke vzniku dekubitů na rizikových místech a v poslední řadě může dojít k psychickému traumatu u pacienta, které vznikne nešetrným zacházením s ním. Vyskytnou-li se i přes veškerou ošetřovatelskou péči během omezení pacienta nějaké komplikace, je nutné jejich výskyt řádně zdokumentovat, informovat o nich lékaře a přijmout opatření k jejich řešení (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006) Zdravotnická dokumentace Vedení zdravotnické dokumentace se po formální stránce řídí obecně platnými předpisy. Jde o základní (i právní) dokument. Psychiatrická dokumentace má svá specifika, nejen co se týče značného rozsahu, jak bývá někdy povrchně konstatováno. Naprostá většina této rozsáhlé dokumentace obsahuje podklady pro správné hodnocení průběhu a stanovení dalšího postupu léčby duševní poruchy. Dokumentaci nevede pouze lékař, ale obsahuje i záznamy sestry, která je činí v rozsahu své kompetence, eventuálně dalších pověření (Vedení ošetřovatelského chorobopisu). (Radimský, 2001). Základní součástí užívání omezovacích prostředků je výstižná, přehledně a chronologicky vedená dokumentace. Zápisy musí být srozumitelné, čitelné, popisné, konkrétní a vždy opatřené datem, časem a podpisem osoby, která zápis provedla (Dohnalová, 2011). Dokumentace musí obsahovat záznam o provedení aplikace omezovacího prostředku (uvést druh použitého prostředku) s časovým údajem, záznam času kontrol stavu pacienta v daných intervalech, zdravotní stav a projevy pacienta, záznam hodnot fyziologických funkcí, potvrzení aplikace léků, záznam mimořádné události, jako je např. poranění, zhmoždění a ukončení omezení pacienta (Pracovní postup, 2008). 27

28 Věstník doporučuje všem zdravotnickým zařízením při používání omezovacích prostředků vést evidenci, která není součástí zdravotnické dokumentace a obsahuje datum, čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku, druh omezovacího prostředku, důvod použití omezovacího prostředku, frekvenci kontrol zdravotnickým personálem, jméno, popřípadě jména a příjmení osoby, která rozhodla o použití omezovacího prostředku, popis případných zranění pacienta nebo zdravotnického personálu (Věstník MZ ČR, 2009). Věstník MZ ČR č. 5 částka 7/2009 o Používání omezovacích prostředků u pacientů ve zdravotnických zařízeních České republiky doporučuje v případě nezletilého pacienta, nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům o použití omezovacího prostředku informovat zákonného zástupce za účelem podání informace a získání vyjádření zákonného zástupce, zda požaduje, aby o tomto použití byl informován. O zjištěném vyjádření je nutné učinit záznam do zdravotnické dokumentace, která je vedená o pacientovi s tím, že záznam podepíše zdravotnický pracovník, který záznam učinil a zákonný zástupce (Věstník MZ ČR, 2009) Etické zásady používání omezovacích prostředků Užívání restriktivních opatření má i významný etický rozměr. Při jejich aplikaci je nutné mít stále na paměti, že omezovací prostředek má zajistit bezpečnost pacienta, nikoli usnadnit práci personálu nebo potrestat pacienta. Rozhodnutí, zdali omezovací prostředek použít či ne, by měla předcházet důkladná rozvaha založená především na respektu k osobnosti pacienta a při každém užití by mělo být zvažováno, nejsou-li základní etické principy v rozporu s naším konáním. V souvislosti s tím vyvstává otázka, zdali není tato praxe v rozporu s tím, co by sestry a ostatní ošetřovatelský personál učinil, kdyby se mohl svobodně řídit svými osobními hodnotami a nikoli odbornými standardy. Je proto důležité, aby se zdravotnický personál vzdělával a měl znalosti o základních lidských právech, právech pacientů a dodržoval společenská pravidla i etické normy tak, aby byla za každých okolností respektována individualita a důstojnost pacienta (Dohnalová, 2011). Postavení pacienta v systému zdravotnické péče je chápáno zcela jinak než dříve. Nemocný již není pasivní a tím nezodpovědný za své zdraví, ale stává se aktivním 28

29 členem, který podle svých možností spolupracuje se zdravotnictvím. Tím se vytváří ucelený systém zdravotnických služeb s komplexním přístupem lékařů a zdravotnických pracovníků k péči o zdraví lidu ve smyslu zákona č. 20/1966 Sb. Snaha zdravých distancovat se od duševně nemocných je nehumánní (Dušek, Chromý, Janík, Kalvach, 1975). 29

30 3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Metodika výzkumné práce Bakalářská práce je výzkumného charakteru, formou dotazníkového šetření. Dotazník obsahuje 18 otázek, z nichž 16 otázek je uzavřených, 2 otázky jsou otevřené a u 4 otázek bylo možné více odpovědí. Povolení provádět výzkum jsem získala ústně od hlavních sester obou psychiatrických léčeben jak v Jihlavě, tak v Havlíčkově Brodě. A v nemocnici Nové Město na Moravě. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů Zaměřila jsem se na vybraný vzorek respondentů (zdravotní sestry), které pracují v nemocnici a psychiatrických léčebnách. V bakalářské práci jsem porovnávala 2 soubory respondentů. Jednak sestry pracující na psychiatrických odděleních a druhý soubor respondentů tvořily sestry, které pracují na ostatních standardních odděleních, kde se péče převážně zabývá somatickými problémy. Tyto 2 soubory respondentů byly takto zvoleny na základě domněnky, že bude používání omezovacích prostředků jinak vnímáno sestrami, které pracují na psychiatrii, kde se má za to, že se častěji setkají se zmateným a agresivním pacientem. Jinak to bude vnímáno sestrami na ostatních standardních odděleních. 3.3 Charakteristika výzkumného prostředí Výzkum probíhal v psychiatrických léčebnách Jihlava a Havlíčkův Brod, ale také v nemocnici Nové Město na Moravě. Dotazníkové šetření probíhalo od listopadu r do února r Celkem bylo rozdáno 150 dotazníků do psychiatrických léčeben v Jihlavě a Havlíčkově Brodě, kde byla návratnost 115 dotazníků tj. 77 %. Do nemocnice v Novém Městě na Moravě bylo rozdáno na chirurgická a interní oddělení 100 dotazníků, kde byla návratnost 60 dotazníků tj. 60 %. Výsledky jsou zpracovány v tabulkách a grafech pomocí programu Microsoft Excel. Dotazník je zobrazen v Příloze 5. 30

31 Počet dotázaných v % 3.4 Vlastní výsledky výzkumu Otázka č. 1 První otázka zjišťovala pohlaví respondentů. V psychiatrických léčebnách pracuje 83 % dotázaných žen a 17 % dotázaných mužů. V nemocnici pracuje především 100 % dotázaných žen. Tabulka 1 Pohlaví respondentů Pohlaví Psychiatrie Nemocnice Počet % Počet % Žena Muž Celkem Pohlaví respondentů % Psychiatrie Nemocnice 100 % 17 % Žena Muž Graf 1 Pohlaví respondentů 31

32 Počet dotázaných v % Otázka č. 2 Druhá otázka zjišťovala věk respondentů. Nejčastěji uváděný věk respondentů na psychiatrii byl let (35 %). V nemocnici byl tento věk též uváděn u většiny dotázaných (43 %). Z výzkumu nám tedy vyplývá, že jak respondenti na psychiatrii, tak též i v nemocnici mají více jak patnáctiletou praxi a dá se tedy předpokládat, že se s danou problematikou již setkali. Tabulka 2 Věk respondentů Věk Psychiatrie Nemocnice Počet % Počet % let let let let let Celkem Věk respondentů Psychiatrie Nemocnice % 35% 28 % 24 % 17 % 17 % 12 % 12 % 7 % 5 % let let let let let Věk respondentů Graf 2 Věk respondentů 32