Polytraumatizovaný pacient v intenzivní péči, ŽOK M I C H A L F R I C, K A R F N K V

Transkript

1 Polytraumatizovaný pacient v intenzivní péči, ŽOK M I C H A L F R I C, K A R F N K V

2 Osnova: 1. Traumacentra v ČR 2. Triage, skórovací systémy 3. Základní zásady péče o pacienty se závažným traumatem 4. FAST, ŽOK, DCS.

3 Traumacentra v ČR 10 (+1) traumacenter pro dospělé 6 dětských traumacenter 3 popáleninová centra

4 Traumacentra pro dospělé: - Traumacentrum Fakultní nemocnice v Motole - Traumacentrum Fakultní nemocnice Královské Vinohrady - Traumacentrum Fakultní nemocnice Plzeň - Traumacentrum Nemocnice České Budějovice, a.s. - Traumacentrum Krajské zdravotní a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem - Traumacentrum Krajské nemocnice Liberec, a.s. - Traumacentrum Fakultní nemocnice Hradec Králové - Traumacentrum Fakultní nemocnice Brno - Traumacentrum Fakultní nemocnice Ostrava - Traumacentrum Fakultní nemocnice Olomouc - Traumacentrum Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha

5 Traumacentra pro děti a dorost - Traumacentrum Krajské zdravotní a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem - Traumacentrum Fakultní nemocnice Hradec Králové - Traumacentrum Fakultní nemocnice Brno - Traumacentrum Fakultní nemocnice Ostrava - Traumacentrum Fakultní nemocnice v Motole - Traumacentrum Fakultní nemocnice Plzeň - Traumacentrum Nemocnice České Budějovice, a.s. - Traumacentrum Thomayerovy nemocnice

6 Popáleninová centra: - Popáleninové centrum Fakultní nemocnice Královské Vinohrady - Popáleninové centrum Fakultní nemocnice Brno - Popáleninové centrum Fakultní nemocnice Ostrava

7 Triage pro traumacentra: Pozitivita alespoň 1 položky z následujících 3 skupin je spojena s 10% a vyšším rizikem ohrožení vitálních funkcí a je indikací ke směřování traumatizovaného pacienta do traumacentra: vitální funkce GCS < 13 stk < 90 mmhg DF < 10 nebo > 30/min. lokalizace poranění pronikající kraniocerebrální, hrudní nebo břišní nestabilní hrudní stěna nebo pánev zlomeniny 2 a více dlouhých kostí mechanismus úrazu pád z výšky > 6 metrů přejetí vozidlem sražení vozidlem v rychlosti > 35 km/h katapultáž z vozidla zaklínění ve vozidle smrt spolujezdce pomocná kritéria věk < 6 nebo > 60 let kardiopulmonální komorbidita

8 Mezi traumatologické skórovací systémy patří? A: Hunt-Hess score B: Glasgow coma score C: SOFA score D: ISS

9

10 Skórovací systémy v traumatologii Proč? - jaký typ péče traumacentrum?, monitorované lůžko. - predikce mortality - statistiky: nemocniční, republikové, mezinárodní, klinické studie

11 Skórovací systémy v traumatologii Fyziologické hodnotí fyziologické parametry TF. TK, RR, GCS.. Anatomické - závažnost úrazu dle charakteru poranění Kombinované

12 AIS (abreviated Injury scale) první skorovací systém vůbec, od r. 1969, poslední revize 1998 anatomický každé poranění je dle závažnosti oskórováno mezi 1 a nejlehčí, 6 - neslučitelné s přežitím.

13 Injury severity score anatomický, ale i pro pacienty s mnohočetným poraněním aktuálně nejpoužívanější skorovací systém v traumatologii každé jednotlivé poranění je oskórováno dle AIS a je začleněno do jednoho z 6 tělesných regionů (hlava a krk, obličej, hrudník, břicho, končetiny vč. pánve, tělesný povrch). v každém regionu počítáme jen poranění s nejvyšším skore. skore za tří nejvíce poraněných regionů je umocněno a součet těchto hodnot nám dá ISS

14 Injury severity score

15 Injury severity score hodnota ISS: od 0 do 75 u poranění označeného v AIS jako 6 je ISS skore automaticky kalkulováno jako 75 Zhodnocení: - pod 9b. - lehké b. středně těžké těžké - nad 25 velmi závažné

16 Revised trauma score fyziologický skorovací systém dobrá predikce mortality?!? vyhodnocuje první data získaná od pacienta (RZS) Glasgow Coma Score, systolický krevní tlak, dechová frekvence

17 Revised trauma score RTS = GCS SBP RR

18 Revised trauma score hodnoty v rozmezí od 0 do nejvyšší důraz kladen na GCS poranění s RTS < 4 by měli být ošetřeni v Traumacentru

19 Revised trauma score

20 Trauma Score - Injury Severity Score : TRISS Stanovuje pravděpodobnost přežití z hodnot ISS,RTS a věku.

21 Trauma z pohledu intenzivisty Úraz Traumatický Šok Hemorhagický - krvácení Obstrukční konzumpce acidosa hemodiluce hypotermie Koagulopatie!!! Odsud rychle pryč!!!!!

22 Trauma z pohledu intenzivisty Diagnostika: klinická, laboratorní, přístrojová (FAST, CT) Terapie: konzervativní (farmakologická) + operační

23 FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma je cílené sonografické vyšetření břicha zaměřené na zjišťování přítomnosti nebo nepřítomnosti hemoperitonea výhody: neinvazivní, snadno reprodukovatelné, bedside, rychlé vyšetření (max. 2 min.) nevýhody: omezená vyšetřitelnost (obezní pacienti, plynatost ), odlišení hemoperitoneum x ascites často používáno pouze jako rozšíření klinického vyšetření, spíše než jako definitivní diagnostické vyšetření.

24 FAST - indikace u každého pacienta s tupým poraněním břicha u pacientů oběhově stabilních i nestabilních. k průkazu/ vyloučení hemoperitonea, hemoperikardu

25 FAST - algoritmus Pacient s tupým poraněním břicha Hemodynamicky stabilní?? NE - FAST scan ANO FAST scan Pozitivní nebo nejednoznačný urgentní laparotomie Negativní jiné zdroje krevních ztrát, jiná etio šokového stavu Pozitivní nebo nejednoznačný - CT Negativní další vyšetř. postupy (RTG, observace) Ke zvážení: CT, opakovat FAST Opakovat FAST, CT?...

26 FAST 4 základní projekce

27 Perikardiální (subkostální) FAST projekce (v subxifoideální oblasti v koronární rovině) Negativní Pozitivní

28 Perihepatická (pravá horní) FAST projekce ( pravá střední axilární čára mezi XI: a XII žebrem, sonda v kraniokaudální projekci ) Negativní Morisonův prostor mezi pravou ledvinou a játry Pozitivní

29 Perisplenická (levá horní) FAST projekce (levá střední axilární čára mezi X. a XI. žebrem, sonda v kraniokaudální projekci) Negativní Positivní

30 Pelvická (suprapubická) FAST projekce (transverzálně ve střední břišní čáře, cca 4 cm nad symfýzou, sonda mírně sklopená kaudálně) Negativní Positivní

31 Extended FAST - vyšetření plic a pohrudničních dutin Pro rychlou detekci vnitřního poranění hrudníku Pneumothorax: - iniciálně uložení sondy ve druhém až třetím mezižebří v medioklavikulární čáře s orientací sagitálně - vyšetření pokračuje přesunutím sondy laterálně do cca šestého mezižebří v přední axilární čáře Hemo(fluido)thorax: - sonda v úrovni šestého až sedmého mezižebří v zadní axilární čáře

32 Extended FAST pneumothorax: Sliding - přítomen fyziol., absence - PNO Seashore sign

33 Extended FAST pneumothorax: Lung point + Lung pulse lung point - rozhraní mezi zkolabovanou a rozvinutou plicí - obtížné lokalizovat, ale 100% specificita pro pneumothorax lung pulse - sliding nemusí být patrný u pacientů, kteří nedýchají spontánně ani při nepřítomnosti pneumothoraxu - pokud není sliding přítomen, srdeční akce může být pozorována jako pulsace expandované plíce korelující se srdeční frekvencí - lung pulse je ekvivalentní s plicním slidingem

34 Extended FAST hemothorax:

35 Damage control surgery jsou dočasné, život zachraňující operace u kritického polytraumatu časová délka operace neměla přesáhnout devadesát minut, neboť pak dochází k výraznému nárůstu pooperačních komplikací, vedoucích ev. až ke smrti Damage control ortopedics - stabilizace zlomenin s využitím nejjednodušších metod osteosyntéz

36 Damage control surgery indikace: se skóre ISS (injury severy score) > 40; se skóre ISS > 20 s poraněním hrudníku (skóre AIS > 2); se závažným abdominálním a pánevním poraněním s hemorhagickým šokem, TK < 90 mm Hg; s bilaterální plicní kontuzí na rentgenovém snímku plic, s počátečním středním tlakem pulmonální arterie vyšším než 24 mm Hg jedna či více fraktur dlouhých kostí spojených se závažným multisystémovým traumatem

37 Damage control surgery - jednoduché operační techniky urgentní laparotomie, k dosažení kontrolu krvácení a zabránění kontaminaci u dutinových poranění - definitivní ošetření až ve fázi rekonstrukční - metody tamponády (packing) krvácení, především při poranění parenchymatózních orgánů a dočasného uzávěru střev pomocí stapplerů - k prevenci abdominálního kompartment syndromu uzavíráme laparostomií, nejčastěji Ethizipem, popř. open laparotomie krytá folií - radiointervenční techniky- embolizace (retroperitoneum, malá pánev, játra), stenty u disekujících poranění aorty

38 Damage control orthopedic - stabilizace zlomenin pomocí zevních fixací (pánev, dlouhé kosti) - rychlé, jednoduché osteosyntézy s minimální operační zátěží - definitivní ošetření fraktur až po stabilizaci celkového stavu pacienta.

39 Život ohrožující krvácení ŽOK: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline

40 Život ohrožující krvácení - ŽOK Definice : ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů) nebo ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin a/nebo a/nebo krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS) a/nebo přítomnost klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze v průběhu krvácení a/nebo přítomnost klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí v průběhu krvácení neztišitelné ŽOK = krvácení pokračující i přes správné použití základních doporučených léčebných postupů

41 ŽOK obecné postupy- iniciální fáze Zkrácení času mezi úrazem a primární operací na minimum (1A) turniket při kritickém krvácení z otevřených poranění končetin, max. délka cca 2 hod. (1B) Iniciální normoventilace u traumatu (1C) Časná detekce dutinového krvácení sono,ct..(1b) Časná operační intervence u pacientů s prokázanou volnou tekutinou v dutině břišní a oběhovou nestabilitou (1A) U hemodynamicky stabilních pacientů komplexní CT vyšetření (1B)

42 ŽOK - obecné postupy Hladina laktátu nebo BE jako citlivý test k monitoraci rozsahu šokového stavu (1B) Opak. kontroly INR, aptt, fibrinogenu a destiček k detekci postraumat. koagulopatie (1C) + viskoelastické metody (1C) podpora/náhrada orgánových funkcí upřednostňovat klinický stav před výsledky laboratorních vyšetření

43 ŽOK obecné postupy Pokud nebude ošetřeno krvácení udržovat syst. krevní tlak mezi mmhg u traumatu bez nitrolebního poranění (1c) U traumatu se závažným TBI (GCS 8 a nižší) udržovat MAP nad 80 torr (1C)

44 ŽOK - tekutinová terapie Zahájení infuzní terapie u hypotenzních pacientů s traumatem (1A) Krystaloidy jako lék 1. volby (1B) U pacientů s TBI se vyvarovat hypotonických roztoků (1C) Při užití koloidů dodržovat preskripční omezení (1B) Užití hypertonických roztoků v iniciální fázi léčby TBI - nebyla prokázána výhoda ve srovnání s krystaloidy nebo koloidy (2B) Hypertonické roztoky u nestabilních pacientů s penetrujícím poraněním trupu (2C)

45 ŽOK vasopresory a inotropika Podání vasopresorů k udržení cílového krevního tlaku při absenci odpovědi na tekutinovou terapii (2C) Inotropika při známkách myokardiální dysfunkce (2C)

46 ŽOK tělesná teplota Prevence ke snížení tepelných ztrát a zahřátí hypotermního pacienta k udržení normotermie (1C) Hypotermie mezi C po dobu 48 hodin u pacientů s TBI a ošetřeným zdrojem krvácení (2C)

47 ŽOK ošetření krvácení U abdominálního poranění užívat metody jako packing, přímé ošetření krvácení, lokální hemostatika; u exsanguinovaných může být použito i zasvorkování desc. aorty (1C) U oběhově nestabilních s poraněním pánevního kruhu je indikováno neodkladné primární uzavření kruhu a stabilizace (1B) Pokud i po prim. stabilizaci pánve trvá nestabilita při pokač. krvácení je indikována angioembolizace, packing či chir. ošetř. krvácení (1B)

48 ŽOK- DCS Použití zásad DCS u kriticky zraněných s hemorhag. šokem a pokačujícím krvácením (1B) DCS u zraněných s dalšími rizikovými faktory - koagulopatie, hypotermie, acidosa (1C) U hemodynamicky stabilních pacientů s absencí výše uvedených symptomů je doporučen primární definitivní zákrok (1C)

49 ŽOK lokální hemostatika užití lokálních hemostatických látek v kombinaci s dalšími chir. postupy při venozním nebo středním arteriálním krvácením spojeným s parenchymovým poraněním (1B)

50 ŽOK- doporučení k podpoře koagulace: doporučena spolupráce s hematologem. postupy k obnovení účinnosti hemostatických mechanismů organismu a k podpoře koagulace jsou: maximální možná korekce hypotermie maximální možná korekce acidózy korekce hypokalcémie korekce ostatních parametrů systémové homeostázy

51 ŽOK - koagulace Snaha o pokud možno co nejčasnější monitoraci koagulačních parametrů (1C) Monitorování hladin ionizovaného kalcia a udržování fyziologických sérových hladin (1C).

52 ŽOK antifibrinolytika: prevence hyperfibrinolýzy je doporučeno v případě traumatu s rizikem masivního krvácení podat iniciální dávku 1g/10minut a poté pokračovat v kontinuálním podání 1g/8 hodin (1A) - podání do 3 hodin po úrazu (1B) - podání již cestou do Traumacentra (2C)

53 ŽOK krevní deriváty Doporučeno podání plasmy-ffp (1B) nebo fibrinogenu (1C) u pacientů s masivním krvácením Vyvarovat se podání FFP u pacientů bez signifikantního krvácení (1B) poměr ery: plasma2:1 1:1 (2C) cílová hodnota Hb 70-90g/l (1C) FFP - při klinických známkách krvácení a prodloužení PT min. na 1,5násobek normálních hodnot, inic. dávka min. 15ml/kg

54 ŽOK fibrinogen cílová hladina 1,5-2g/l (1C) - úvodní dávka fibrinogenu je doporučována minimálně 50 mg/kg, tj. cca 3-4g, opakovaná dávka by měla být na podkladě prokázaného funkčního deficitu při trombelastometrii (2C)

55 ŽOK - trombocyty při klinických známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů, cílová hodnota podání je 50 G/l (1C), u pac. s pokračujícím krvácením či TBI je 100 G/l (2C) Iniciálně 4-8 trombonáplavů nebo 1x tromboseparátor (2C)

56 ŽOK - antithrombotika U pacientů se závažným krvácením nebo krvácením do mozku a současně léčených inhibitory agregace trombocytů je doporučeno podávání krevních destiček. (2C) Doporučeno měření funkce krevních destiček u pacientů léčených nebo podezřelých z léčby antiagregancii (2C) Při zdokumentované dysfunkci destiček a pokračujícím mikrovaskulárním krvácením je indikováno podání koncentrátů krevních destiček. (Stupeň 2C)

57 ŽOK - desmopressin Pokud je pacient léčen kyselinou acetylsalicylovou nebo má anamnesu von Willebrandovy choroby je doporučeno podání desmopresinu (0,3 ug /kg). (2C) Rutinní použití desmopressinu u krvácení trauma pacientů není doporučeno (2C)

58 ŽOK - koncentrát faktorů protrombinového komplexu (PCC) ) u pacientů léčených antagonisty vitaminu K (1B) u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů (hemofilie, diluční koagulopatie, patologická trombelastografie (2C)) -inic. dávka - 25IU/kg (cca 1800IU) podání konzultovat s hematologem - u přímých inhibitorů f Xa (rivaroxaban, apixaban, endoxaban podat zvýšenou dávku 25-50iU/kg (2C) - nefunguje u přímých inhibitorů trombinu dabigatran (2B) Cave: opakované podání kumulace f II a X trombotické komplikace!!

59 ŽOK - Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rfviia) Použití rfviia by mělo být zvažováno v případě závažného krvácení a traumatické koagulopatie přetrvávajícím navzdory standardním pokusům o kontrolu krvácení a i přes ostatní použitá hemostatická opatření. (2C) použití rfviia u pacientů s intracerebrálním krvácením způsobeným izolovaným poraněním hlavy není doporučeno (2C)

60 ŽOK - Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rfviia) mech. účinku: ve farmakologických dávkách váže na aktivované destičky v místě poranění a indukuje zvýšenou produkci trombinu na povrchu destiček opt. účinek: fibrinogen > 1,5 g/l Hb > 60 g/l trombocyty >50 x 10 9 /l ph > 7,2 normotermie Iniciální dávka ug/kg, event ve 2-4 hod. intervalech možno opakovat v dávce 100 ug/kg

61 ŽOK a antitrombotická profylaxe: farmakologická antitrombotická profylaxe po 24hod od zástavy krvácení (1B) bandáže dolních končetin či intermitentní pneumatické komprese co nejdříve (2C) rutinní použítí kaválního filtru jako tromboprofylaxe není doporučováno (1C)

62 Trombelastografie (ROTEM) metoda založená na měření změn viskoelastických vlastností krve během tvorby koagulaznázorňuje proces polymerizace fibrinu, stability koagula a fibrinolýzy terapeutický výstup : podání fibrinogenu, FFP, trombocytů

63 Souhrn- polytrauma: rychlá diagnostika i časné terapeutické postupy TÝMOVÁ práce priority dodržovat zásady DCS a ŽOK

64 Děkuji za pozornost

65

66 Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere do vašeho chytrého mobilu Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678 Možno hlasovat i přes web: