VYU ITÍ ZOBRAZOVACÍCH METOD V DIAGNOSTICE DEMENCÍ A KOGNITIVNÍCH PORUCH

Transkript

1 VYU ITÍ ZOBRAZOVACÍCH METOD V DIAGNOSTICE DEMENCÍ A KOGNITIVNÍCH PORUCH J. OBENBERGER KLÍÈOVÁ SLOVA PET SPECT CT MR demence hipokampus entorinální kůra atrofie mozku KEY WORDS PET SPECT CT MR dementia hippocampus entorhinal cortex atrophy of brain SOUHRN Zájem o diagnostiku demencí pomocí zobrazovacích metod významně narostl až s novými možnostmi léčby inhibitory acetylcholinesterázy, která je indikována v časných a středně pokročilých stadiích některých chorob provázených demencí. Z nástroje určeného k vyloučení léčitelné příčiny demence (podílí se max. 1 5 %) se zobrazovací metody stávají určující pro stanovení včasné a přesné diagnózy. Od diagnózy se odvíjí prognóza, která se týká jak pacienta, tak i jeho rodiny. Úkolem zobrazovacích metod je včas rozpoznat nemocné ohrožené demencí, dále preklinicky nemocné až po skutečně nemocné, a pokud možno přesně stanovit, o kterou chorobu spojenou s demencí jde. Klinické markery časné diagnostiky neurodegenerativních chorob zatím nemáme. Choroby spojené s demencí se nejdříve projeví v mediálních částech temporálních laloků hipokampech a entorinální kůře. Změny na mikroskopické úrovni mají svůj makroskopický korelát v zobrazovacích metodách. Porucha funkce předchází morfologické změny. Funkční stavy mozku zobrazí pozitronová emisní tomografie (PET), u nás spíše levnější jednofotová emisní počítačová tomografie (SPECT). Korelátem časných změn ve funkčních zobrazovacích metodách je pokles signálu v temporoparietální mozkové kůře. Zobrazení struktury v anatomickém detailu umožňují magnetická rezonance (MR) a jen o něco méně dokonale výpočetní tomografie (CT). Korelátem změn je postupující atrofie. MR využíváme s výhodou ke sledování progrese změn v čase. Využíváme přitom technik s vysokým rozlišením ve spojení s mapováním mozkových struktur. Výzkum v zobrazovacích metodách se soustřeďuje na měření progrese demence a detekci terapeutického účinku. V klinických studiích demencí se MR stala nenahraditelnou. ABSTRACT Neuroimaging in the assessment of dementia. The interest in diagnosing dementia with the use of neuroimaging raised considerably with the new therapeutic possibilities. Acetylcholine inhibitors are only effective in mild to moderate disease connected with dementia. Neuroimaging moved from diagnosing treatable or reversible causes of dementia (responsible for 1 5% of all cases) to giving an early support of specific dementia diagnoses. With the early diagnosis prognostic measures concerning the patient and his/her family can be realized. The main goal of neuroimaging in dementia is to select future candidates for the particular dementing disease, to mark these with preclinical disease and clinically manifest disease. There are no clinical markers for neurodegenerative disease. Structures responsible for initial changes connected with dementia are medial temporal lobes hippocampus and entorhinal cortex. Microscopic changes have their macroscopic correlate on imaging. Functional changes are detected prior to structural demage. Positron Emission Tomography (PET) is the most appropriate technique to image function followed by less precise Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Early changes in both PET and SPECT are responsible for bilateral cortical temporoparietal signal drop. Anatomic or structural detail can be traced on Magnetic Resonance (MR) with less accuracy on Computerized Tomography (CT). Progress in atrophy is measured on yearly basis. Progress in dementia and benefit from therapy are the main topics for research. MR is indispensable tool for clinical studies. ÚVOD Demence je příznak řady chorobných stavů, které je mnohdy těžké od sebe vzájemně klinicky odlišit. Klinické odlišení chorob způsobujících demenci je tím náročnější, čím časnější fázi nemoci se snažíme zachytit. Je možné snadno za- 24 ÈES GER REV 2005; 3(4)

2 26 % DAT Ostatní 12 % 9 % 3% JC FTD 8 % 42 % Obr. 1. Etiologické spektrum demencí (podle Gustafsona). DAT = demence Alzheimerova typu, VaD = vaskulární demence, MIX = smíšená demence (DAT + VaD), FTD = frontotemporální demence (z toho 1 % Pickova choroba), JC = encefalitidy (z toho 1 % Creutzfeld-Jacob), ostatní = ostatní demence TAB. 1. METODY KLINICKÉ DIAGNÓZY. anamnéza klinické vyšetření duševní stav vyšetření krve neuropsychologické testy MMSE zobrazovací metody CT/MR SPECT/PET VaD MIX měnit počínající demenci s depresí, mírným úbytkem kognitivních funkcí v rámci stárnutí nebo s mírnou kognitivní poruchou MCI (Minimal Cognitive Impairment) předstupněm demence spojeným s nižším výkonem v neuropsychologických testech (MMSE > 23). U chorob spojených s demencí je cílem určit včas etiologii v rámci spektra demencí (obr. 1). Vyšetření používaná v diagnostice demencí ukazuje tab. 1. Při diagnóze Alzheimerovy nemoci (AN), vaskulární demence (VaD), smíšené demence (MIX) nebo demence s Lewyho tělísky (DLB) je indikována léčba inhibitory acetylcholinesterázy. Je symptomatická, nikoli kauzální, indikovaná jen u časné až středně pokročilé choroby. Účinnost léků klesá u pokročilého onemocnění (ovlivnitelných receptorů ubývá) a léčba je bez odezvy na finální stadium choroby (chybí cílové receptory ovlivnitelné léčbou). Nezanedbatelný je přínos zobrazovacích metod při diagnóze VaD pro možnost ovlivnění rizikových cévních faktorů. Důsledky pro medikamentózní léčbu DLB a FTD má diagnóza pomocí zobrazovacích metod vzhledem k nebezpečí, které u těchto chorob působí podávání neuroleptik. V budoucnu očekáváme zavedení dalších léčebných postupů schopných zpomalit postup demence, což povede k ještě větší snaze o časnější a přesnější diagnostiku [1]. Záchyt nemocných s demencí pomocí laboratorních testů je malý. Screeningově testujeme sérologii na lues, hladiny vitaminu B 12 a štítnou žlázu. Selhávající screening spolu s možností nasadit účinnou léčbu v časném stadiu nemoci obrátil naděje na včasnou a přesnou diagnostiku k zobrazovacím metodám. Stanovení diagnózy je zároveň určením prognózy. Ta zajímá jak nemocného, tak pečující rodinu. Demence je provázena úbytkem mozkové tkáně. Výsledkem je atrofie, která je největší v oblasti hipokampů a entorinální kůry. Zobrazovací metody odráží tento proces s různou senzitivitou a specificitou. K zobrazení funkčního stavu mozku využíváme PET a SPECT, k zobrazení morfologických vztahů CT a MR. Změny funkční předchází morfologické, proto bude i záchyt patologických změn obecně časnější na PETu a SPECTu než na CT a MR. PET A SPECT PET určí regionální metabolizmus mozku pomocí přechodně radioaktivní glukózy 18F-FDG (fluorine-18-fluorodeoxyglukóza) získané z normální glukózy v cyklotronu. Vyšetření je nákladné (cca Kč) a pro větší počty pacientů v našich podmínkách nedostupné (zatím málo přístrojů). Úbytek neuronů v hipokampu a entorinální kůře u primárně degenerativních demencí vede k úbytku projekce vláken do temporálních a parietálních laloků, což se projeví poklesem regionálního metabolizmu (obr. 2). O kvalitě zobrazovací metody nejvíce napoví srovnání s neuropatologickým vyšetřením. V rámci multicentrické studie vyhodnocující nemocné s demencí byly výsledky FDG-PETu korelovány s neuropatologickou diagnózou [2]. PET byl vyhodnocen na přítomnost jednak neurodegenerativního onemocnění, jednak AN. Senzitivita PET byla 94 % u nemocných s neurodegenerativní chorobou i AN, specificita 73 % pro neurodegenerativní chorobu a 78 % pro AN, celková diagnostická přesnost 88 %, resp. 92 % pro AN. SPECTRUM OF DEMENTIA ETIO LOGY (BASED ON GUSTAFSON) diagnostika: laboratorní testy vs zobrazovací metody EXAMINATIONS USED IN DIAGNOSIS OF DEMENTIA ÈES GER REV 2005; 3(4) 25

3 PET: LEFT NORMAL RIGHT A PATIENT WITH DEMENTIA, HYPOMETABO LISM (ARROWS) IN TEMPORO PARIETAL BRAIN CORTEX EFFECT OF NOOTROPIC DRUGS IN CNS Obr. 2. PET: vlevo norma, vpravo nemocný s demencí, hypometabolismus (šipka) v temporoparietální kůře Pomocí PET lze sledovat též účinek léků na regionální mozkový metabolizmus (obr. 3). SPECT, na rozdíl od PET, je u nás dostupné a výrazně levnější vyšetření. SPECT mapuje mozkovou perfuzi značeným radiofarmakem metastabilním techneciem [Tc-99m]. Navázání na nosič (tracer) probíhá až těsně před i.v. aplikací. Izotop Tc-99m se zachytí již při prvním průtoku mozkem na cévním endotelu všude, kam pronikne s perfuzí. Gama kamera vleže snímá min aktivitu z hlavy pacienta, který leží v klidu na lůžku. Výsledkem vyšetření jsou volumová 3D-data zpracovatelná do různých rovin s možností prolínání s obrazy jiných zobrazovacích modalit. Výhodou je prolnutí s daty MR, případně CT, která k funkční informaci doplní přesná anatomická data. Mozková perfuze je v průběhu života konstantní, klesá až v pokročilém věku, což je patrné při vizuálním srovnání dvou zdravých osob různého stáří (obr. 4, 5). SPECT u AN ukazuje ve shodě s PETem snížení signálu v temporoparietálním kortexu (obr. 6). Nálezy u VaD ukazují ložiskové kortikální výpadky perfuze (obr. 7). Získané obrazy nedosahují sice svojí kvalitou PET, jejich výpovědní hodnota je nižší, celé vyšetření je však podstatně levnější. Cílené studie prokázaly o 15 až 20 % menší přesnost SPECT v porovnání s PET ve stanovení časných patologických změn [3,4]. CT A MR Z pohledu klinického lékaře bylo donedávna jediným důvodem CT a později i MR-vyšetření potvrzení některé z tzv. léčitelných příčin demencí (např. nádor mozku, subdurální hematom a normotenzní hydrocefalus). Podrobnější rozbor ukázal, že takto vysvětlíme příčinu demence jen asi u 1 5 % dementních nemocných [5]. FGD před a po infuzi nootropik Obr. 3. Účinek nootropik v CNS. Malacie temporálně vpravo (muž 58 let): vlevo CT hypodenze T dx vpravo PET hypoperfuze kůry, bazálních ganglií, talamu, mozečku kontralaterálně zlepšení perfuze po aplikaci nootropika 26 ÈES GER REV 2005; 3(4)

4 PERFUSION SPECT A 35 YEARS OLD HEALTHY MAN Obr. 4. Perfuzní SPECT zdravý muž 35 let (3 roviny: 1 axiální, 2 koronární, 3 sagitální). PERFUSION SPECT A 70 YEARS OLD HEALTHY MAN Obr. 5. Perfuzní SPECT zdravý muž 70 let (3 roviny: 1 axiální, 2 koronární, 3 sagitální); povšechný pokles perfuze ve stáří. PERFUSION SPECT DAT PROBABLE (DSM III), A 66 YEARS OLD MAN Obr. 6. Perfuzní SPECT DAT pravděpodobná (DSM III) muž 66 let (3 roviny: 1 axiální, 2 koronární, 3 sagitální), šipky ukazují asymetrický kortikální perfuzní deficit biparietálně, navíc i bifrontálně. Vyloučením přítomnosti některé z léčitelných příčin demence byla de facto per exclusionem potvrzena příslušnost ke skupině chorob mnohem častěji provázených demencí. K nim patří Alzheimerova nemoc (AN) 42 %, vaskulární demence (VaD) 26 %, smíšená MIX-demence (vaskulární + Alzheimerova) 12 %, frontotemporální demence (FTD) 9 %. Asi 20 % demencí končí s diagnózou demence s Lewyho tělísky (DLB). Donedávna převažoval názor, že je nemožné tyto nemoci diagnostikovat s jistotou. Snažit se o to navíc nemá žádný praktický význam, neboť účinná léčba stejně neexistuje. FRONTOTEMPORÁLNÍ ATROFIE Oboustranná a symetrická atrofie v oblasti frontální a temporální podle Nearyho et al [6,7] podporuje diagnózu FTD. Nepřítomnost atrofie ÈES GER REV 2005; 3(4) 27

5 PERFUSION SPECT VAD, A 56 YEARS OLD MAN Obr. 7. Perfuzní SPECT VaD muž 56 let (3 roviny: 1 axiální, 2 koronární, 3 sagitální), šipky ukazují ložiskové kortikální výpady perfuze. SELECTED BRAIN SLICE TO MEASURE MEDIAL TEMPORAL STRUCTURES Obr. 8. Vybraný 2mm řez mozkem k proměření mediálních temporálních struktur (šířka hipokampu vlevo 10,0 mm, vpravo 10,7 mm). Podíl očekávané šířky (vypočte se z věku) k naměřené (menší) stanoví statistickou míru závažnosti lokální atrofie [17]. diagnózu FTD nevylučuje. Asymetrická, obvykle levostranná atrofie v oblasti Sylviovy rýhy na CT či MR klinicky odpovídá primární progresivní (neplynné) afazii. Asymetrická atrofie přední části temporálního laloku je diagnostická pro sémantickou demenci (plynná afazie). U obou poruch progreduje atrofie v čase, přičemž zůstává asymetrická. Ve studii Galtona et al [8], která sledovala 30 pacientů s AN, 17 se sémantickou demencí, 13 s frontální variantou FTD a 18 kontrol, byla použita nová vizuální vyhodnocovací škála založená na atrofii temporálního pólu, parahipokampálního gyru a laterálních temporálních gyrů. Osvědčila se při rozlišení AN od sémantické demence, protože sémantická demence vykazuje signifikantně více atrofie ve všech oblastech v obou hemisférách. Navíc k popsané asymetrii i silný antero-posteriorní gradient atrofie v rámci temporálního laloku rovněž nabízí spíše diagnózu FTD než AN [9]. INKLUZIVNÍ PØÍSTUP Vývoj klinických diagnostických kritérií chorob s demencí sice výrazně zvýšil přesnost diagnózy, avšak od jejího jednoznačného stanovení jsme stále vzdáleni. Zobrazovací metody samotné diagnózu též nestanoví, vytváří však oporu klinikovi pro rozhodování. Z klinicko-patologických korelací se jeví kritéria přesnosti AN [10,11] omezená a závisí na zkušenostech klinického centra se specificitou kolísající mezi 76 a 88 % a senzitivitou mezi % [10,11,12]. Neuropatologické ověření pravděpodobné AN v běžné populaci odráží lépe praxe než data ze specializovaných center a představují 65 % [13]. Velice nízká specificita, pouhých 23 %, vyšla z práce Varma et al [6] při užití kritérií NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer s Disease and Related Disorders Association) k odlišení AD a FTD. Byla rovněž vytvořena kritéria pro FTD, VaD a DLB [7,14,15]. Jejich diagnostickou přesnost je třeba teprve definovat. Zobrazovací metody jsou stále častěji využívány k podpoře klinické diagnózy. Na zobrazovacích metodách stojí dnes kritéria vaskulární demence. Mozková atrofie, zvláště progresivní, byla dlouho mezi citovanými kritérii AN, kterými podporovala tuto diagnózu. Obdobně frontálně a temporálně lokalizované atrofie vytvářejí část podpůrných důkazů pro diagnózu FTD. Používání zobrazovacích metod u demencí v klinické praxi (mimo výzkumné prostředí) není stále ještě přesně definováno. Přesto je již k dispozici řada výzkumných výsledků k použití v rutinní klinické praxi. Americká Asociace Neurologů (AAN) 28 ÈES GER REV 2005; 3(4)

6 doporučuje zobrazení pomocí CT nebo MR u všech případů demence [16]. ATROFIE MEDIÁLNÍHO TEMPORÁLNÍHO LALOKU Mediální části temporálních laloků odpovídající za typické poruchy paměti jsou u AN místem časných patologických změn. Studie CT [17] a později i MR se proto soustředily na tuto část mozku. Mediální části temporálních laloků jsou na CT při normálním vyšetřovacím sklonu na více řezech, což je pro hodnocení oblasti nevýhodné [17,18,19]. Technika podle Jobsta et al. [17] byla založena na max. 3mm řezech, případně užších, orientovaných paralelně s mediálním temporálním lalokem ( 20 k orbitomeatální linii) a zručné práci s odpichovátkem (obr. 8). Studie, které využily této techniky, vykazovaly senzitivitu % a specificitu % v rozlišení pacienta s AN proti kontrolám [20]. Pacienti v této studii byli středně dementní. Frisoni et al [21] studii Jobsta opakoval, dosáhl maxima senzitivity 74 % při specificitě 95 %. Navíc shledali spolehlivost techniky poměrně nízkou korelační koeficienty 0,74 u téhož hodnotícího a 0,78 mezi více hodnotícími. Zajímavý byl jejich experiment s radiální šířkou temporálního rohu postranní komory. Našli vyšší senzitivitu (93 %), specificitu (97 %) a spolehlivost (koeficienty 0,94 0,98). Komplexnější analytické nástroje, jako je volumetrie postranních a třetí komory, nedosáhly nikdy těchto hodnot. Dostupnost MR umožnila studovat specifické struktury v mediálním temporálním laloku, jako je samotný hipokampus, gyrus parahipocampalis, subiculum, entorinální kortex a amygdala. CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease study group) [22] a Bobinski et al [23] prokázali úzký vztah mezi atrofií na MR v temporálním laloku u žijících nemocných a hipokampální atrofií při pitvě. Měření struktur bylo prověřeno různými obkreslovacími technikami a v různých anatomických hranicích. Některé studie využívaly jen lineární či vizuální měření [21,24 31,33,34]. Pro jejich předpokládanou větší přesnost a spolehlivost použily jiné studie objemová měření struktur mediálního temporálního laloku (obr. 9). Srovnávací studie našly dobré korelace mezi těmito vyhodnocovacími technikami [31,34]. STUDIE PRÙØEZOVÉ A LONGITUDINÁLNÍ Využití zobrazovacích metod u demencí obvykle znamená provést jedno CT- či MR-vyšetření, případně SPECT mozku. Je-li takto vyšetřován soubor nemocných, hovoříme o průřezové studii. Výpověď jednorázového vyšetření je značně omezená v porovnání s opakovaným vyšetřením téhož nemocného prováděným v časovém odstupu. Jako optimální se ukazují roční intervaly CT-kontrol, lépe MR-kontrol. Progresi atrofie vyhodnotíme srovnáním vyšetření v čase. První vyšetření je referenční, druhé ukáže exaktně nárůst atrofie, kterou je možno přesně spočítat. Diagnostické rozpaky jediného vyšetření je možno při kontrole zvrátit, při patřičné progresi atrofie se lze naopak přiklonit k diagnóze AN či jiné demence. Již počátkem 80. let ukázaly longitudinální CT-studie signifikantně rychlejší nárůst šířky mozkových komor a obecně likvorových prostor u nemocných s AN než u zdravých stejně starých kontrol (4 % u nemocných proti 1,6 % u zdravých) [35,36]. Manuální měření se v praxi neujala. Digitální subtrakce prostorově vyrovnaných obrazů umožňuje automatické či poloautomatické vyhodnocení i velmi malého meziročního nárůstu atrofie. Atrofie se ukazuje urychlena i v mediálním temporálním laloku a v zadním cingulu, v době stanovení diagnózy je již generalizovaná a nemocný je symptomatický. Dosud zdraví lidé s familiární formou AN již mohou mít pokročilý stupeň atrofie. Zobrazovací metody tak mají reálný nástroj přesného longitudinálního sledování změn v šířce likvorových prostor, využitelný k průkazu zpomalení postupu atrofie např. vlivem léčby. Nepřímo tím dokazují, že tato léčba není jen krátkodobou symptomatickou úlevou. Pokud v budoucnu nějaká léčba výrazně uspěje, podnítí jen další zájem o přesnou a včasnou diagnózu pomocí zobrazovacích metod. VASKULÁRNÍ DEMENCE Kritéria vaskulární demence obsahují definici demence, cerebrovaskulární choroby a vzájemný vztah obou. Diagnostika vaskulárního postižení je buď klinická, na základě zobrazovacích metod CT a MR, nebo obojí. Podle DSM-IV se průkazem cerebrovaskulárního postižení rozumí přítomnost mnohočetných kortikálních infarktů spolu s postižením přilehlé bílé hmoty, které jsou v příčinném vztahu k poruše (obr. 7). Kritéria diagnostických a léčebných center AN státu Kalifornie (ADDTC) pro ischemickou vaskulární demenci první formulovaly vaskulární demenci jako možnou/pravděpodobnou/jistou [37]. Kritéria jsou omezena na demenci způsobenou ischemickým cévním onemocněním, nechádiagnostická kritéria vaskulární demence ÈES GER REV 2005; 3(4) 29

7 COPY OF HIPPO CAMPUS IN THIN 3D CORONARY SLICES (1,5 MM) AS A BASIS FOR VOLUMETRY Obr. 9. Obkreslení hipokampů na tenkých koronárních 3D-řezech (1,5 mm) jako podklad pro volumetrii. Hipokampus obkreslený v řezu je přenesen na řez následující, podle potřeby poopraven a dále přenesen. Volum je celkový objem obsažených řezů. 30 ÈES GER REV 2005; 3(4)

8 AD (LEFT) AND VAD (RIGHT); PET (UP) AND CT (DOWN) Obr. 10. AD (vlevo) a VaD (vpravo); PET (nahoře) a CT (dole) jsou u téhož pacienta komplementární. vají přitom prostor pro multiinfarktovou demenci, demenci po 1 příhodě a změny ve smyslu leukoaraiózy (rozsáhlé mikrovaskulární postižení hlubokých oblastí bílé hmoty). Cerebrovaskulární choroba je definována klinicky a výsledky zobrazovacích metod. Rozhodující je časový vztah mezi demencí a vznikem cévní příhody. Nově podle kritérií NINDS-AIREN (National Institute for Neurological Disorders and Stroke- Association pour la Recherche et L Enseignement en Neurosciences) je zobrazení mozku pro diagnózu zásadní. Nesplněná kritéria u VaD znamenají nanejvýš diagnózu možnou [14]. Kritéria dále specifikují cévní oblasti relevantní pro VaD. Zahrnují infarkty v povodí velkých cév oboustranné infarkty předních mozkových tepen, zadní mozkové tepny, v asociačních oblastech nebo v oblastech na hranici cévních povodí. Při nálezech omezených na malé cévy se má za to, že cévní změny hrají významnou úlohu, přestože podstata změn bílé hmoty na CT i MR je stále diskutována. MR je podstatně senzitivnější, zatímco CT je specifičtější, především při symptomatickém cerebrovaskulárním onemocnění. Podle kritérií NINDS-AIREN způsobí změny v bílé hmotě demenci, je-li postižena v rozsahu 25 % a více. Tuto arbitrární hranici podporují závěry většiny studií, které tvrdí, že jen těžké postižení bílé hmoty je spojeno s kognitivní poruchou [38]. Scheltens et al [39] ukázali, že většina pacientů vyhovujících kritériím NINDS-AIREN trpí pouze chorobou malých cév. Tento výsledek napomohl formulovat specifická kritéria subkortikální VaD [40]. V praxi to pro diagnózu choroby znamená vytvořit hodnotící škálu, neboť žádná vhodná není k dispozici [40]; byla vytvořena až v rámci Evropského úkolu ARWMC (Age Related White Matter Changes), platná pro CT i MR, poskytující cévní zátěž v 6 oblastech mozku (frontální, temporální a parietookcipitální, levé a pravé). Spolehlivost škály je uspokojivá při opakovaném hodnocení téhož i více hodnotících [41]. Podle Erkinjuntiho et al [40] je nutno s opatrností užívat vysokých stupňů změn bílé hmoty pro diagnózu subkortikální demence. Podle ARWMC škály je pro diagnózu dostatečné skóre 3 alespoň ve 2 oblastech a skóre 2 ve dvou dalších. PRÙKAZ VASKULÁRNÍHO POSTI ENÍ U Alzheimerovy choroby s věkem značně narůstá prevalence vaskulárního postižení, ať již symptomatická, či klinicky němá. Mnoho patologických studií nachází průvodní mozkové infarkty u nemocných s definitivní diagnózou AN [42]. I ma- specifická dg-kritéria subkortikální VaD ÈES GER REV 2005; 3(4) 31

9 lé souběžně vzniklé infarkty signifikantně zvyšují pravděpodobnost manifestace demence svědčící pro synergický efekt. Snahou současného výzkumu je objasnit vztah AN, cévní choroby mozku a vyjádření demence. Řada studií prokázala, že i blandní mozkové trauma je u starších lidí spojeno s poklesem kognitivního výkonu [43,44,45]. Novější data ukazují, že průkaz cerebrovaskulární choroby v zobrazovacích metodách je spojen s vyšším rizikem MCI a jeho přechodem v demenci [46,47]. Navíc nález vaskulárních změn může ovlivnit klinický přístup a neurobiologii AN [48 51]. Diagnóza souběžného cerebrovaskulárního postižení, které lze cíleně ovlivnit a průběh onemocnění tak zmírnit, znamená z klinického hlediska u nemocného s demencí významnou výzvu pro zobrazovací metody. Předběžné důkazy již existují ze studií s antihypertenzní léčbou u starších lidí, je však třeba dalších prospektivních klinických studií s využitím zobrazovacích metod [52]. RÙZNÉ Huntingtonova choroba se v zobrazovacích metodách vyznačuje oboustrannou atrofií caput nuclei caudati s typickou konfigurací frontálních rohů postranních komor. U sporadické formy Creutzfeldt-Jakobovy choroby je zvýšený signál v putamen, u variantní formy byl popsán hyperintenzní signál v pulvinaru talamu [53]. Creutzfeldt-Jakobova nemoc vykazuje časné MR- -změny na difuzně vážených obrazech (DWI), následně se objevují splývavé kortikální hyperintenzity v modu FLAIR [54]. Spornou diagnózou provázenou demencí je normotenzní hydrocefalus. Otázkou zůstává, zda shuntovat. Vanneste [55] trvá na striktním dodržení MR-kritérií (rozšířené komory, úzké sulky a nepřítomná patologie bílé hmoty), doplněných informací o pozitivitě lumbální punkce s výskytem B-vln. Baber et al [31] poukázali na podstatně vzácnější atrofie mediálních částí temporálních laloků u DLB, než je tomu u AN či VaD, a vytvořili tak kritérium pro odlišení AN a VaD od DLB. ZÁVÌR Zobrazovací metody přinášejí v problematice demencí řadu zpřesňujících informací. Napomáhají v diagnostickém rozhodování, a tak nepřímo rozhodují o terapii. Užití více zobrazovacích metod je komplementární (obr. 10). Jejich úloha v posledních letech výrazně narostla a do budoucna můžeme s technickým pokrokem očekávat jejich další rozkvět. LITERATURA 1. Schenk D, Barbour R, Dunn W et al. Immunization with amyloid-beta attenuates Alzheimer-disease-like pathology in the PDAPP mouse. Nature 1999; 400: Silverman DH, Small GW, Kung de Aburto MA et al. Diagnostic accuracy of FDG-PET in evaluation of dementia: International multi-center pooled brain scan and autopsy data. J Nucl Med 2000; 41: 63P. 3. Mielke R, Pietrzyk U, Jacobs A et al. HMPAO SPET and FDG PET in Alzheimer s disease and vascular dementia: comparison of perfusion and metabolic pattern. Eur J Nucl Med 1994; 21: Messa C, Perani D, Lucignani G et al. High-resolution technetium-99m-hmpao SPECT in patients with probable Alzheimer s disease: comparison with fluorine-18-fdg PET. J Nucl Med 1994; 35: Ott A, Breteler M, van Harskamp F et al. Prevalence of Alzheimer s disease and vascular dementia: association with education. BMJ 1995; 310: Varma AR, Snowden JS, Lloyd JJ et al. Evaluation of the NINCDS ADRDA criteria in the differentiation of Alzheimer s disease and frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: Neary D, Snowden JS, Gustafson L et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51: Galton CJ, Gomez-Anson B, Antoun N. Temporal lobe rating scale: application to Alzheimer s disease and frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: Chan D, Fox NC, Scahill RI et al. Patterns of temporal lobe atrophy in semantic dementia and Alzheimer s disease. Ann Neurol 2001; 49: McKhann G, Drachman D, Folstein M et al. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDS ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s disease. Neurology 1984; 34: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association Chui H, Young Lee A. Clinical criteria for various dementia subtypes: Alzheimer disease (AD), vascular dementia (VaD), dementia with Lewy bodies (DLB), and frontotemporal dementia (FTD). In: Qizilbash N, Schneider L, Chui H et al. Evidence based dementia. Oxford: Blackwell Science Petrovitch H, White LR, Ross GW et al. Accuracy of clinical criteria for AD in the Honolulu-Asia aging study, a population based study. Neurology 2001; 57: Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Work Group. Neurology 1993; 43: ÈES GER REV 2005; 3(4)

10 15. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K et al., Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnoses of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: Knopman DS, De Kosky ST, Cummings JLet al. Diagnosis of dementia (an evidence based review): report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: Jobst KA, Smith AD, Barker CS et al. Association of atrophy of the medial temporal lobe with reduced blood flow in the posterior parietotemporal cortex in patients with a clinical and pathological diagnosis of Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: De Leon MJ, George AE, Stylopoulos LA et al. Early marker for Alzheimer s disease: the atrophic hippocampus. Lancet 1989; 2: De Leon MJ, George AE, Golomb J et al. Frequency of hippocampal formation atrophy in normal aging and Alzheimer s disease. Neurobiol Aging 1997; 18: Frisoni G. Structural imaging in the clinical diagnosis of Alzheimer s disease: problems and tools. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: Frisoni G, Geroldi C, Beltramello A et al. Radial width of the temporal horn: a sensitive measure in Alzheimer s disease. Am J Neuroradiol 2002; 23: Davis PC, Gearing M, Gray L et al. The CERAD experience, part VIII: neuroimaging-neuropathology correlates of temporal changes in Alzheimer s disease. Neurology 1995; 45: Bobinski M, De Leon MJ, Wegiel J et al. The histological validation of post mortem magnetic resonance imaging determined hippocampal volume in Alzheimer s disease. Neuroscience 2000; 95: Scheltens P, Leys D, Barkhof F et al. Atrophy of medial temporal lobes on MRI in probable Alzheimer s disease and normal aging: diagnostic value and neuropsychological correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: Erkinjuntti T, Lee DH, Gao F et al. Temporal lobe atrophy on magnetic resonance imaging in the diagnosis of early Alzheimer s disease. Arch Neurol 1993; 50: Frisoni GB, Beltramello A, Weiss C et al. Linear measures of atrophy in mild Alzheimer s disease. Am J Neuroradiol 1996; 17: De Leon MJ, Convit A, George AE et al. In vivo structural studies of the hippocampus in normal aging and in incipient Alzheimer s disease. Ann NY Acad Sci 1996; 17: O Brien JT, Desmond P, Ames D et al. Temporal lobe magnetic resonance imaging can differentiate ÈES GER REV 2005; 3(4) 33

11 Alzheimer s disease from normal ageing, depression, vascular dementia and other causes of cognitive impairment. Psychol Med 1997; 27: Scheltens P, Launer LJ, Barkhof F et al. The diagnostic value of magnetic resonance imaging and technetium 99m-HMPAO single-photon-emissioncomputed-tomography for the diagnosis of Alzheimer disease in a community-dwelling elderly population. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11: Pucci E, Belardinelli N, Regnicolo L et al. Hippocampus and parahippocampal gyrus linear measurements based on magnetic resonance in Alzheimer s disease. Eur Neurol 1998; 39: Barber R, Gholkar A, Scheltens P et al. Medial temporal lobe atrophy on MRI in dementia with Lewy bodies. Neurology 1999; 52: Desmond PM, O Brien JT, Tress BM et al. Volumetric and visual assessment of the mesial temporal structures in Alzheimer s disease. Aust NZ J Med 1994; 24: Wahlund LO, Julin P, Lindqvist J, Scheltens P. Visual rating and volumetry of the medial temporal lobe on magnetic resonance imaging in dementia: a comparative study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: Hanyu H, Tetsuichi A, Sakurai H et al. Magnetization transfer measurements of the hippocampus in the early diagnosis of Alzheimer s disease. J Neurol Sci 2001; 188: Scheltens P, Launer LJ, Barkhof F et al. Visual assessment of medical temporal lobe atrophy on magnetic resonance imaging; interobserver reliability. J Neurol 1995; 242: Golomb J, De Leon MJ, Kluger A et al. Hippocampal atrophy in normal aging. Arch Neurol 1993; 50: Chui HC, Victoroff JI, Margolin D et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer s disease diagnostic and treatment centers. Neurology 1992; 42: Scheltens P, Erkinjuntti T, Leys D et al. White matter changes on CT and MRI: an overview of visual rating scales. Eur Neurol 1998; 39: Scheltens P, Kittner B. Preliminary results from an MRI/CT-based database for vascular dementia and Alzheimer s disease. Ann NY Acad Sci 2000; 903: Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm 2000; 59 (Suppl): Wahlund LO, Barkhof F, Fazekas F et al. A new rating scale for age related white matter changes (ARWMC) applicable to MRI and CT. Stroke 2001; 32: Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesberry WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease: the Nun Study. JAMA 1997; 277: Swan GE, De Carli C, Miller BL et al. Association of midlife blood pressure to late-life cognitive decline and brain morphology. Neurology 1998; 51: Breteler MM, Van Amerongen NM, Van Swieten JC et al. Cognitive correlates of ventricular enlargement and cerebral white matter lesions on MRI: the Rotterdam Study. Stroke 1994; 25: Longstreth WT jr, Manolio TA, Arnold A et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people: the cardiovascular health study. Stroke 1996; 27: De Carli C, Miller BL, Swan GE et al. Cerebrovascular and brain morphologic correlates of mild cognitive impairment in the National Heart, Lung, And Blood Institute twin study. Arch Neurol 2001; 58: Wolf H, Ecke GM, Bettin S et al. Do white matter changes contribute to the subsequent development of dementia in patients with mild cognitive impairment? A longitudinal study. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: DOC. MUDR. JIØÍ OBENBERGER, CSC. (1956) Promoval na FVL UK v Praze (1981). Získal specializaci v oboru neurologie 1. (1984) a 2. stupně (1987), dále specializaci v oboru radiologie 1. stupně (1997) a specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody (2004). Absolvoval postgraduální školu myoskeletální medicíny (1992). Disertační práci věnoval tématu Přínos CT ke studiu Alzheimerovy choroby (1993), habilitační práci pak tématu Význam zobrazovacích metod pro neurologii. Je docentem pro obor neurologie (1998). Nejprve pracoval jako sekundární lékař neurologického oddělení nemocnice v Kladně ( ) a poté neurologické kliniky FVL UK ( ), na níž později působil jako odborný asistent ( ), po jistou dobu pracoval souběžně na Radiodiagnostické klinice na pracovištích MR a CT; po habilitaci působí jako docent 1. LF UK a v současnosti i na radiodiagnostické klinice FN Bulovka. Je členem Česká lékařské společnosti JEP, České neurologické společnosti, České neuroradiologické společnosti, České neurofyziologické společnosti, České společnosti biomedicínského inženýrství, České neuropsychofarmakologické společnosti a Společnosti pro neurovědy. Dále je členem redakční rady časopisu Lékař a technika a členem oborové rady biomedicínské informatiky. 34 ÈES GER REV 2005; 3(4)

12 48. Scheltens P, Barkhof F, Valk J et al. White matter lesions on magnetic resonance imaging in clinically diagnosed Alzheimer s disease: evidence for heterogeneity. Brain 1992; 115: De Carli C, Grady CL, Clark CM et al. Comparison of positron emission tomography, cognition, and brain volume in Alzheimer s disease with and without severe abnormalities of white matter. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: Reed BR, Eberling JL, Mungas D et al. Memory failure has different mechanisms in subcortical stroke and Alzheimer s disease. Ann Neurol 2000; 48: Reed BR, Eberling JL, Mungas D et al. Frontal lobe hypometabolism predicts cognitive decline in patients with lacunar infarcts. Arch Neurol 2001; 58: Forette F, Seux ML, Staessen JA et al. Prevention of dementia in a randomised double-blind placebo- -controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: Schroter A, Zerr I, Henkel K et al. Magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of Creutzfeldt- -Jakob disease. Arch Neurol 2000; 57: Collie DA, Sellar RJ, Zeidler M et al. MRI of Creutzfeldt-Jacob disease: imaging features and recommended MRI protocol. Clin Radiol 2001; 56: Vanneste JA. Diagnosis and management of normal-pressure hydrocephalus. J Neurol 2000; 247: do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne DOC. MUDR. JIØÍ OBENBERGER, CSC. NEUROCHIRURGICKÁ KLINIKA 1. LF UK A ÚVN RADIODIAGNOSTICKÁ KLINIKA 1. LF UK A FN BULOVKA, PRAHA JIRI.OBENBERGER@LF1.CUNI.CZ ÈES GER REV 2005; 3(4) 35