UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Cyrilometodějská teologická fakulta a pedagogická fakulta Bakalářská práce 2010 Lucie Minaříková

2 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Cyrilometodějská teologická fakulta a pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Lucie Minaříková III. ročník prezenční studium Obor: Náboţenství se zaměřením na vzdělávání a výchova ke zdraví se zaměřením na vzdělávání Kvalita ţivota u nemocných s mnohočetným myelomem Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. et Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D. Olomouc

3 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny zdroje informací, které jsem vyuţívala, jsou uvedeny v seznamu literatury a pramenů. V Olomouci dne Lucie Minaříková 2

4 Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucímu své bakalářské práce, PhDr. et Mgr. Jitce Tomanové, Ph.D., za odborné vedení práce a za uţitečné rady a připomínky. Současně bych ráda poděkovala vedení Fakultní nemocnice v Olomouci a kolektivu III. interní kliniky za umoţnění odborné praxe a za pomoc i rady při vyhotovení práce. 3

5 OBSAH Úvod...6 Cíle práce...8 Teoretická část Mnohočetný myelom Definice onemocnění Historie onemocnění Epidemiologie Příčina Patogeneze Klinické projevy Základní příznaky Další příznaky Diagnostika onemocnění Základy vyšetření Vyšetření kostní dřeně Zobrazovací vyšetření Laboratorní vyšetření Léčba Cíle léčby Úvodní, indukční léčba Léčba transplantační Udržovací léčba a léčba relapsu Nové léky Radioterapie Chirurgická léčba Prognóza onemocnění Kvalita života Pojem kvalita života Kvalita života při narušení tkání nádorovým procesem Bolestivý syndrom a komplexní přístup k nemocnému s bolestí

6 6.2.2 Anémie a její důsledky Postižení ledvin a dialýza Nepříznivé důsledky podané léčby Infekční komplikace Trombózy a embolie Postižení periferních nervů Alergie Postižení zažívacího traktu Společenské omezení v důsledku onemocnění...43 Praktická část Metodika práce Základní údaje Charakteristika souboru Charakteristika onemocnění Léčebné přístupy Vlastní metodika hodnocení Výsledky práce Obecné zhodnocení Subjektivní hodnocení kvality života posuzované nemocným samým Objektivní hodnocení vycházející z dokumentace Celkové hodnocení škály performance statu Závěr Souhrn, summary...75 Literatura...77 Slovník cizích slov...79 Přílohy...82 Anotace

7 Úvod Mnohočetný myelom je zhoubné onemocnění krvetvorné tkáně. V současnosti je povaţováno za druhé nejčastější nádorové onemocnění krvetvorby. I přes značný pokrok v diagnostice a léčbě zůstává mnohočetný myelom nadále nevyléčitelným onemocněním. Oproti době před několika desítkami let se nicméně značně změnila prognóza. Dříve měli před sebou nově diagnostikovaní pacienti pouze několik dnů aţ týdnů ţivota. Nyní se stále více začíná myelom povaţovat s jistým nadhledem za chronické onemocnění s délkou přeţití několika let. Onemocnění samotné s sebou nese celou řadu nepříznivých důsledků. S vyuţitím nejmodernějších technik je moţné většiny příznaků zbavit nebo je alespoň zmírnit. Přesto je však léčba, spočívající především v chemoterapii, do jisté míry toxická a přináší s sebou širokou paletu dalších neţádoucích účinků, od pouze mírných a přechodných, aţ po trvalé následky. V posledních několika letech se zejména u onkologických pacientů dostává do popředí pojem kvalita ţivota, který byl v minulosti v pozadí zájmu na úkor absolutní délky přeţití. V současnosti je cílem skloubení obou sloţek jednak dosaţení co nejdelšího přeţití, současně však při zajištění co nejvyšší kvality ţivota. Je proto nezbytné umět kvalitu ţivota u daného jedince posoudit a v rámci celkové léčby ovlivnit téţ ty parametry, které ji sniţují. Hodnocení kvality ţivota je poměrně obtíţné. Kaţdý jedinec je odlišný ve vnímání a stejné příznaky mohou u jednoho pacienta významně sniţovat kvalitu ţivota, zatímco u jiného nedosahují podstatnějšího ovlivnění jeho potřeb. Navíc lze v zásadě pod pojem kvality ţivota v širším slova smyslu zahrnout jakékoli stesky, ať jiţ v rovině zdravotní, psychické, společenské, duchovní apod. Základní metodikou v hodnocení kvality ţivota jsou standardizované dotazníky. Je v nich nutno dbát specifik daného onemocnění a vyhodnocení 6

8 rovněţ často vyţaduje zkušenost se správným posuzováním jednotlivých poloţek. V odlišné formě vyuţívají posuzování kvality ţivota téţ objektivní škály hodnotící soběstačnost či výkonnost nemocných. Jsou zaloţeny na pozorování zdravotnických pracovníků a vycházejí především z objektivních nálezů zjištěných při vyšetření nemocného. Předloţená práce si klade za cíl posouzení aktuálního náhledu na příznaky, diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu. Zabývá se příznaky, které sniţují kvalitu ţivota, ať jiţ v důsledku onemocnění samotného či jako neţádoucí účinek podané léčby. V praktické části jsou porovnány u vybraných nemocných subjektivní hodnotící charakteristiky spolu s objektivními nálezy, a to při diagnóze onemocnění a v jeho průběhu. V popředí zájmu proto bylo posouzení výtěţnosti hodnocení subjektivních stesků a objektivních nálezů pro celkové posouzení kvality ţivota u tohoto poměrně málo známého onemocnění. Motivem ke zpracování bylo absolvování odborné stáţe na oddělení zaměřeném na léčbu mnohočetného myelomu. 7

9 Cíle a úkoly práce Hlavní cíl práce: Hlavním cílem práce bylo zhodnocení kvality ţivota u nemocných s mnohočetným myelomem ve vztahu k onemocnění i k prodělané léčbě. Dílčí cíle práce: 1) Charakteristika mnohočetného myelomu, jeho hlavních projevů a léčebných postupů 2) Pozice hodnocení kvality ţivota u nemocných s mnohočetným myelomem a. Charakteristika hlavních příčin sníţené kvality ţivota v důsledku nádorového postiţení b. Posouzení vlivu neţádoucích účinků léčby na kvalitu ţivota 3) Zhodnocení hlavních subjektivních stesků sniţujících kvalitu ţivota u nemocných léčených pro myelom a. Srovnání vybraných subjektivních příznaků na počátku a v průběhu léčby 4) Posouzení rozsahu objektivního nálezu a jeho vztah ke kvalitě ţivota a. Srovnání objektivních nálezů na počátku a v průběhu léčby b. Zhodnocení Karnofski performance statu a škály dle WHO Hypotézy: 1) Pro hodnocení kvality ţivota nemocných s mnohočetným myelomem nestačí pouze posouzení subjektivních stesků nebo objektivního nálezu, ale je třeba hodnotit obě kvality ve vzájemném kontextu. 2) Kvalita ţivota nemocných se bude v průběhu léčby zlepšovat. 3) Neţádoucí účinky léčby nepřeváţí její příznivý vliv. 8

10 I Teoretická část 1 Mnohočetný myelom 1.1 Definice onemocnění Mnohočetný myelom je zhoubné onemocnění krvetvorné tkáně, které vzniká z nádorově změněných plazmatických buněk, vyskytujících se v kostní dřeni. Normální plazmatické buňky (plazmocyty) jsou druhem bílých krvinek, jejichţ úkolem je tvořit protilátky (imunoglobuliny) a chránit tak organismus před infekcí. Nádorově změněné plazmatické buňky nebo téţ myelomové plazmocyty proliferují a dlouho přeţívají v kostní dřeni, coţ vede k následnému utěsnění fyziologické krvetvorby [1,15]. Posléze dochází ke sníţení počtu krevních elementů v oběhu, k anemii či pancytopenii. Myelomové plazmocyty tvoří monoklonální imunoglobuliny, které způsobují pestré a různě intenzívně vyjádřené příznaky nemoci. Nedostatek protilátek a naopak nahromadění patologického monoklonálního imunoglobulinu (paraproteinu) je příčinou častých infekcí a sníţené imunity. Oslabením kostní struktury nádorovým procesem můţe dojít i k samovolným zlomeninám, které nazýváme patologickými frakturami. Z medicínského hlediska je v současnosti mnohočetný myelom definován dle tzv. IMWG kritérií (International Myeloma Working Group) z roku 2003, (viz tabulka 1) jako současný výskyt následujících příznaků - zmnoţení plazmocytů v kostní dřeni, nález paraproteinu v séru a/nebo v moči a známky orgánového postiţení charakterizované zkratkou CRAB (C=hyperkalcemie, R= renální-ledvinné postiţení, A= anemie, B= bone lesions kostní léze [6]. Mnohočetný myelom je jednotka klinická, která odpovídá dle WHO morfologické jednotce plazmocelulární myelom (plasma cell myeloma), (viz tabulka 2 a 3). 9

11 Tabulka 1 Kritéria mnohočetného myelomu dle IMWG (International Myeloma Working Group) z roku 2003 [6]: Současné splnění všech 3 kritérií: 1) Zmnoţení plazmocytů v kostní dřeni >10% nebo histologicky prokázaný plazmocytom 2) Nález monoklonálního imunoglobulinu (paraproteinu) v séru a/nebo v moči C hyperkalcemie, S-Ca>2,8mmol/l R renal impairment postiţení 3) Známky 1 tkáňového postiţení: ledvin, S-Kr>177umol/l A anemie, Hb<100g/l B bone disease myelomová kostní nemoc s osteolytickými loţisky skeletu 1.2 Historie onemocnění Mnohočetný myelom, nebo také nazývaný jen myelom, plazmocytom či Kahlerova choroba rozhodně nepatří mezi onemocnění známá jen krátkou dobu. Jeho historie se datuje do roku 1844, kdy jsou poprvé popsány příznaky onemocnění u 39-leté pacientky, u níţ je dokumentován závaţný stav čtyři roky před smrtí. Objevila se u ní celková slabost a silné bolesti v zádech se vznikem mnohočetných samovolných zlomenin na různých částech skeletu. V roce 1847 byl u tohoto onemocnění prokázán další příznak přítomnost bílkoviny v moči a to Henrym Bence Jonesem (po něm se také dodnes nazývá přítomnost volných lehkých řetězců v moči Bence- Jonesovou bílkovinou) [16]. Termín mnohočetný myelom pouţil poprvé v roce 1873 von Rusticky, který popsal i typický vzhled myelomových buněk. V Rusku se proto pro mnohočetný myelom stále pouţívá název Rustického choroba. Mnohem známější a ve světě uznávaná je ale především osoba profesora medicíny Otto Kahlera z Prahy, který popsal základní příznaky projevující se u myelomu, jako soubor postiţení kostí a ledvin, doprovázený 10

12 chudokrevností a častými záněty. Podle něj je také onemocnění nazváno jako Kahlerova choroba či Kahler s disease [16]. Dlouhodobě byl mnohočetný myelom povaţován za fatální nevyléčitelné onemocnění s průměrnou prognózou pouhých několika týdnů. Teprve v padesátých letech minulého století se kromě symptomatické léčby začíná uplatňovat i chemoterapie. Později se, zejména u vhodných jedinců především mladšího věku, osvědčuje podávání vysokodávkované chemoterapie s následnou podporou transplantace periferních kmenových buněk. Přestoţe zůstává mnohočetný myelom i v současnosti onemocněním nevyléčitelným, dochází k významnému zlepšení prognózy nemocných s touto chorobou a s pouţitím nejmodernějších léčebných postupů rovněţ ke zlepšení jejich kvality ţivota [10,16]. Tabulka 2 Klinické názvy maligních monoklonálních gamapatií a odpovídající histologické jednotky dle WHO klasifikace Klinický syndrom, klinická jednotka Mnohočetný myelom (multiple myeloma) Nemoci z ukládání imunoglobulinů (immunoglobulin deposition diseases) Primární AL-amyloidóza (primary ALamyloidosis) Nemoc z ukládání lehkých řetězců (light chain deposition disease) P.O.E.M.S. syndrom (Polyneropathy, Organomegaly,Endocrine abnormalities, Monoclonal gammopathy, Skin changes) Waldenströmova makroglobulinemie Nemoc těţkých řetězců (haevy chain disease) gamma heavy chain disease mí heavy chain disease alfa heavy chain disease Histologická jednotka dle WHO klasifikace z roku 2001 plazmocelulární myelom (plasma cell myeloma) plazmocelulární myelom osteosklerotický myelom multicentrická Castlemanova choroba lymfoplazmocytární lymfom lymfoplazmocytární lymfom chronická lymfatická leukemie extranodální lymfom marginální zóny (MALT) 11

13 1.3 Epidemiologie Mnohočetný myelom patří mezi relativně vzácná onemocnění, přesto je druhou nejčastější hematologickou malignitou - ve světě tvoří aţ 15% onkohematologických onemocnění u bělochů, a u černochů v USA je to aţ 33% [10]. V České republice se mnohočetný myelom vyskytuje u přibliţně 4-5 osob/ obyvatel. V odborné literatuře je někdy udávaná incidence 3/ osob, dle recentních poznatků světové literatury je však toto číslo spíše podhodnoceno. Mnohočetný myelom se objevuje o něco častěji u muţů neţ u ţen, tento rozdíl však není příliš významný [8]. Dříve bylo onemocnění mnohočetným myelomem připisováno ke stáří. Dnes je průměrný věk při diagnóze kolem 50 aţ 70 let, s tím, ţe se medián posunuje stále k mladším věkovým kategoriím, nejsou výjimkou ani třicetiletí nemocní [10,11]. Tabulka 3 Stážování mnohočetného myelomu- stážovací systém dle Durie- Salmona: Stádium I Stádium II Stádium III Podstádium B Hemoglobin 100g/l Stav nesplňuje Hemoglobin 85g/l Hladina Sérový vápník 3 kritéria stádia I ani III Vápník 3 mmol/l sérového mmol/l kreatininu Paraprotein: Paraprotein: 177umol/l IgG 50 g/l IgG 70 g/l IgA 30 g/l IgA 50 g/l BJ-urie 4g/24h BJ-urie 12g/24h RTG skeletu negativní Mnohočetné rozsáhlé léze, eventuelně patologická fraktura 12

14 1.4 Příčina Vyvolávající příčina mnohočetného myelomu dosud není jednoznačně známa. Přesto je definována celá řada faktorů, které svým spolupůsobením přispívají ke vzniku tohoto onemocnění. Jedná se o působení chemikálií, radiačního záření, biologických faktorů (virových i bakteriálních onemocnění), sníţenou imunitu, a dalších. Obecně se za příčinu mnohočetného myelomu povaţuje nahromadění nepříznivých vlivů v průběhu ţivota [15]. Některé prameny ukazují vyšší incidenci onemocnění u kuřáků, často je obviňována expozice nezdravému ţivotnímu prostředí (exhalace, výfukové plyny, těţební průmysl). Mnohočetný myelom však není onemocnění přenosné ani nakaţlivé, moţný spolupodíl dědičnosti se dosud zkoumá s nejednoznačným výsledkem, je však jisté, ţe mnohočetný myelom nemá rysy onemocnění, které by mělo přímou dědičnou vazbu (jako např. hemofilie A či diabetes mellitus I. typu) a rodinný výskyt je tudíţ velmi vzácný [7,10,15]. 1.5 Patogeneze Patogeneze mnohočetného myelomu spočívá v proliferaci a akumulaci zhoubných myelomových plazmocytů v kostní dřeni (viz obrázek 1). Po prvotním impulzu dochází k mutaci genů u plazmatických buněk, ty se poté začnou nekontrolovatelně mnoţit. Většinou je postiţen také gen pro programovanou smrt buňky (apoptózu), takţe nádorově změněné plazmocyty neumírají, ale naopak zůstávají dlouhodobě v kostní tkáni [10,21]. Pokud si představíme normální krvetvorbu, patří plazmatická buňka do vývojové řady lymfoidních elementů, konkrétně se jedná o zralé B-lymfocyty, které jiţ jsou schopny produkce protilátek, imunoglobulinů. Pokud postihne mutace ještě nezralou krevní buňku vzniklou z kmenové buňky, dává podklad pro vývoj leukemií. Velmi mladé buňky (blasty) zapříčiňují akutní (blastické) leukemie, z buněk zralejších vznikají leukemie chronické. U řady lymfocytární pak zralejší formy buněk tvoří nádory uzlin, 13

15 lymfomy. Pokud je postiţena aţ konečná buňka B-lymfocytární řady, která jiţ má schopnost vytvářet protilátky, vzniká mnohočetný myelom [11]. Obrázek 1 Zmnožení plazmatických buněk v kostní dřeni histologický nález Mnohočetný myelom je charakteristický zmnožením patologických plazmatických buněk v kostní dřeni. (Z archivu III. interní kliniky FN Olomouc) 14

16 2 Klinické projevy 2.1 Základní příznaky Mnohočetný myelom je onemocnění, které se vyznačuje celou řadou doprovodných příznaků. Nejčastější a nejdůleţitější z nich jsou ovšem shrnuty jiţ v základní definici choroby zkratkou CRAB: a) C- Calcium elevation či hypercalcemia, značí nadměrné mnoţství vápníku v krvi. Vzniká při demineralizaci skeletu nádorovým procesem, přičemţ vliv na tento proces má jednak vlastní činnost myelomových buněk myelomové plazmocyty aktivně resorbují zdravou kostní tkáň, jednak i působení nádoru přes aktivizaci osteoklastů (vlastní buňky kostní struktury, jejichţ úkolem je ve zdravém organismu spolupůsobit při remodelaci kostí tím, ţe resorbují poškozené trámce). U myelomu je typicky zvýšena aktivita osteoklastů jejímţ výsledkem je nadměrné odbourávání kostní trámčiny a celkové řídnutí kostní struktury. Výslednicí uvedených procesů demineralizace kostního materiálu je pak hyperkalcemie [2,15]. Normální hladina vápníku v krvi je stanovena většinou v rozmezí mmol/l. Vápník je důleţitým substrátem pro nervosvalovou dráţdivost. Nevyrovnaná bilance vápníku můţe vyvolávat křeče, pocity slabosti a ţízně, v CNS můţe dojít i k projevům obluzení aţ deliriu. Nevyrovnaná bilance vápníkového metabolismu můţe také způsobit poruchu srdečního vedení neboť vápník je nezbytným substrátem přenosu srdečního vzruchu. Při zvýšené hladině vápníku dochází k jeho ukládání v různých tkáních, například v ledvinách či stěnách cév, coţ má za následek rychlý rozvoj předčasného stárnutí tkání a další zhoršení funkce daného orgánu [1,8,9]. b) R renal impairment, renální poškození, postiţení ledvin. U myelomu jsou často postiţeny ledviny, můţe dojít k renální 15

17 insuficienci neboli ledvinné nedostatečnosti, nebo také k selhání tohoto orgánu s nutností následné hemodialýzy, a to jak krátkodobé, tak i chronické. Ledviny mohou být postiţeny různými mechanismy - např. jiţ zmíněnou hyperkalcemií - ukládáním vápníku do ledvinného parenchymu, významnější je však přímé poškození ledvin paraproteinem, kdy zejména lehké řetězce lambda jsou výrazně nefrotoxické [15]. Paraprotein je vychytáván v ledvinných glomerulech, usazuje se v tubulu a tak zamezí odchodu moči do sběrných kanálků. V těle se tak hromadí toxické látky, zvyšuje se hladina urey a kreatininu. Často ale nemocní i s výrazným postiţením ledvin či s renálním selháním mohou po adekvátní léčbě základního onemocnění dosáhnout restituce, zotavení ledvinných funkcí. Někdy je ovšem nezbytná alespoň podpůrná dialýza, u části nemocných i dialýza chronická se všemi nepříjemnými důsledky, které z ní vyplývají, např. potíţe se ţilním vstupem, infekční komplikace, prohloubení anemie, nutnost přizpůsobení se novému ţivotnímu stylu s pravidelnými návštěvami dialyzačních oddělení, celkové zhoršení kvality ţivot [7,15]. c) A anemia, chudokrevnost. Další příznak tvořící tetrádu postiţení tkání myelomem je anémie nebo dokonce pancytopenie, coţ je nedostatek všech krevních buněk (tedy sníţení počtu červených i bílých krvinek a destiček). Kostní dřeň je napadena myelomovým procesem, postiţení bývá spíše difúzní neţ okrskové, vzniká útlak krvetvorby, zasaţeny jsou proto buňky všech krvetvorných řad. Nejčastěji postiţená řada je červená, manifestuje se jako anemie neboli chudokrevnost. Klinicky se projevuje tzv. anemickým syndromem s bledostí kůţe a sliznic, dušností, bolestmi hlavy, nauzeou a celkovou slabostí. U nemocného v chronickém dialyzačním programu se k etiologii anemie připojuje i absolutní nedostatek erytropoetinu, hormonu, jenţ je za normálních okolností tvořen ledvinami a zodpovídá za krvetvorbu [20]. 16

18 Někdy bývají při mnohočetném myelomu postiţeny i krevní destičky, trombocyty, a to absolutním nedostatkem při výrazné infiltraci kostní dřeně nádorem, nebo také poruchou jejich funkce v případě adsorpce, přichycení paraproteinu na jejich povrch. Dochází k poruše sráţlivosti a častým krvácivým projevům či paradoxně i ke zvýšené tvorbě trombů. V neposlední řadě můţe dojít i k leukopenii, projevující se častými infekcemi, zejména bakteriálními, oportunními či mykotickými agens [1,15]. d) B- bone lesions, kostní léze. Postiţení kostí souvisí s infiltrací kostní dřeně myelomovými elementy, odvápněním kosti a povšechnou osteoporózou. Choroba se můţe projevit bolestivou osteolýzou v kterékoli kosti v těle. Nejlépe jsou osteolytická loţiska patrná v lebce (viz obrázek 2) nebo v plochých kostech pánve. Kosti jsou pak často náchylné ke zlomenině, kdy i při malé námaze můţe vzniknout tzv. patologická samovolná fraktura vyskytující se především na dlouhých kostech (např. kost paţní či lýtková), často dochází i ke kompresivním frakturám páteře, coţ způsobuje výraznou bolestivost této oblasti. Bolest je však bohuţel poměrně častým a běţným příznakem, zejména u starších osob, proto můţe být nezřídka podceněna. Z tohoto důvodu je nezbytné dostatečné a cílené vyšetření zejména u těch osob, u nichţ bolest přetrvává i přes silnou analgetickou léčbu. Kaţdý nemocný, který má bolestivý syndrom páteře trvající déle neţ měsíc, by měl být proto vyšetřen odborníkem se zváţením i moţnosti postiţení při mnohočetném myelomu [7,11]. 17

19 Obrázek 2 Myelomová kostní nemoc osteolytická ložiska skeletu lbi Na obrázku jsou zřejmá četná drobná i větší ložiska mnohočetného myelomu, která tvoří reliéf lebečních kostí nerovnoměrný, často se přirovnává k látce poškozené moly. (Z archivu III. interní kliniky FN Olomouc) 2.2 Další příznaky Mnohočetný myelom je doprovázen samozřejmě ještě celou řadou dalších přidruţených příznaků. Podle etiologie je lze rozdělit například na příznaky způsobené cytokiny myelomových buněk, příznaky způsobené monoklonálním imunoglobulinem, příznaky způsobené útlakem fyziologické krvetvorby myelomovými buňkami a další. Kromě postiţení způsobených samotným myelomem se můţe jednat i o neţádoucí účinky chemoterapie, která je v současnosti základním léčebným postupem u mnohočetného myelomu [21]. a) Častým příznakem mnohočetného myelomu jsou infekce. Jednak mohou být zapříčiněny leukopenií při útlaku kostní dřeně nádorovým procesem, jednak také celkovou imunosupresí pacienta. Nejprve 18

20 převládá porucha B-buněčné imunity, způsobená sníţenou produkcí funkčních imunoglobulinů, protilátek. Později se začíná objevovat i porucha T-buněčné imunity. Je moţné nemocné preventivně naočkovat, avšak celkový efekt očkování je u aktivního onemocnění podstatně menší neţ u zdravých jedinců. Proto se také někdy podpůrně podávají nemocným dávky nitroţilních imunoglobulinů k posílení imunitních mechanismů [4,18]. b) Neuropatie je příkladem příznaku způsobeného monoklonálním imunoglobulinem. Ten má afinitu k senzitivním nervovým zakončením a často tak způsobuje difúzní bolesti končetin, známé jako polyneuropatie. V současnosti má navíc velká část léků podávaných na léčbu myelomu vlastní neurotoxický efekt, který ještě přispívá k prohloubení neuropatických bolestí. Motorická nervová vlákna bývají postiţena vzácně a v menší míře, přesto však můţe být nervové postiţení hlavním limitujícím faktorem u nemocného s mnohočetným myelomem. c) Vysoká hodnota patologického imunoglobulinu, paraproteinu, můţe způsobit hyperviskozní syndrom. Ten se projevuje ztíţeným průtokem krve kapilárami, které jsou navíc hromadícím se paraproteinem ucpávány. Klinicky tak dochází k drobným i větším krvácivým projevům charakteru purpur, ekchymóz, krvácením do zaţívacího traktu. Na druhou stranu ucpání, okluze kapilár můţe vést k poruchám tkáňových struktur například ucpání kapilár na očním pozadí s výpadkem zraku, zhoršování funkcí ledvin a další. Výčet uvedených příznaků zdaleka není definitivní. Mnohočetný myelom často bývá provázen seskupením celé řady uvedených příznaků, nebo můţe být zachycen i zcela asymptomaticky. Proto je v prvé řadě při uvedených projevech vţdy nezbytné na moţnost mnohočetného myelomu alespoň pomyslet [15]. 19

21 3 Diagnostika onemocnění 3.1 Základy vyšetření Určení diagnózy mnohočetného myelomu je poměrně obtíţné. Zásadní je vţdy pečlivá a cílená anamnéza s charakteristikou jednotlivých obtíţí jako například bolest, slabost, nevýkonnost, opakované infekce, únavový syndrom, které ovšem bývají častými příznaky běţných onemocnění. Diagnóze často napoví soubor nespecifických vyšetření, jako například vysoká sedimentace (u myelomu typicky stovková ), pokles počtu červených krvinek v krevním obraze a změny biochemických parametrů ve smyslu postiţení ledvinných funkcí (zvýšená urea a kreatinin) či hyperkalcemie. Definitivní určení diagnózy však spočívá na následujících základních třech vyšetřeních: a) zmnoţení počtu myelomových buněk v kostní dřeni vyšetření kostní dřeně b) postiţení kostní struktury osteolytickými léze zobrazovací vyšetření skeletu c) přítomnost monoklonálního imunoglobulinu v krvi a v moči - elektroforéza séra a/nebo moči Aktivita mnohočetného myelomu se však nemusí projevit ve všech těchto ukazatelích, proto nestačí kontrolovat pouze jeden z nich, nýbrţ je nutné vyšetřit vţdy všechny tři parametry současně ve vzájemné souvislosti. 3.2 Vyšetření kostní dřeně Odběrem kostní dřeně zjišťujeme přítomnost a počet patologických plazmatických buněk v kostní dřeni. U pacienta s mnohočetným myelomem se vyskytuje zvýšený počet těchto buněk často výrazně nad 10% (i přes 90%). U zdravého člověka bývají plazmatické buňky fyziologicky rovněţ přítomny většinou však jen do 5%, jejich zvýšené mnoţství a patologická 20

22 morfologie dává základ podezření na mnohočetný myelom. Vyšetření kostní dřeně můţeme provést dvěma základními způsoby. Prvním je aspirace kostní dřeně, kdy odebereme vzorek tenkou jehlou, nejčastěji z kosti hrudní či kyčelní. Z odebraného materiálu je následně vyhotoven nátěr na sklíčko, který se po nabarvení speciálním činidlem přímo odečítá mikroskopem. Druhý způsob odběru je tzv. trepanobiopsie, kdy odebíráme větší vzorek tkáně, nejčastěji z lopaty kosti kyčelní. Z odebraného materiálu lze vyhotovit jednak jiţ popsaný roztěrový preparát, vlastní bioptický váleček kostní dřeně je pak odeslán k dalšímu zpracování na histologii. Oba způsoby odběru jsou do jisté míry bolestivé, provádíme je proto alespoň v lokálním znecitlivění (nejčastěji 1% Mesocain). Při vstupním vyšetření, kdy je třeba vyhodnotit více údajů k přesnější charakteristice a zařazení mnohočetného myelomu do konkrétního stádia, provádíme přednostně trepanobiopsii kostní dřeně. Naopak v průběhu onemocnění, kdy hodnotíme efekt dosud podané léčby, je mnohem rychlejším a méně náročným výkonem aspirace kostní dřeně tenkou jehlou, nejčastěji ve formě sternální punkce. Následné vyšetření je prováděno zkušeným specialistou, hematologem či histologem, který dokáţe v připraveném preparátu odečíst procentuální zastoupení a také morfologické odlišnosti jednotlivých plazmatických buněk. V histologickém řezu je navíc moţno posoudit i charakter infiltrace (intersticiální, nodulární či kompaktní), zastoupení cév (vaskularizace) v nádorové tkáni či vztah tkáně kostní dřeně ke kostním trámcům [4,8]. 3.3 Zobrazovací vyšetření a) Rentgenové vyšetření. Základní zobrazovací metodou při stanovení diagnózy mnohočetného myelomu je rentgenové vyšetření. Přestoţe v současnosti existuje celá řada přesnějších zobrazovacích metod (vyšetření CT, MRI), zůstává vyšetření klasickým RTG snímkem zlatým standardem. Jedná se o levné vyšetření, které poměrně přesvědčivě dokáţe stanovit osteolytická loţiska v kostech, typická pro 21

23 mnohočetný myelom. Na snímcích můţeme vidět projasnění tvrdých tkání, odvápněné části kostí, osteoporózu či také patologické zlomeniny. V rámci co nejpřesnějšího ostáţování onemocnění provádíme rentgenové vyšetření téměř celého skeletu lebky, krční, hrudní a bederní páteře, pánve, paţních a stehenních kostí. Indikuje se při vstupním vyšetření, dále pak při podezření na relaps či progresi onemocnění. Dříve bylo rutinně prováděno i v pravidelných časových intervalech jednou za 1-2 roky, s nástupem nových a přesnějších zobrazovacích i laboratorních vyšetření se vyuţití rentgenového zobrazení stává v průběhu onemocnění spíše metodou doplňkovou, ačkoli při diagnóze myelomu patří nadále mezi vyšetření základní [1,15]. b) Počítačová tomografie. Vyšetření počítačovou tomografií (CT, computed tomography), je jednou z dalších moţností zobrazení postiţeného skeletu. Jedná se o vyšetření zaloţené na radiografii, je však mnohonásobně přesnější a poskytuje nám nejen obraz o postiţení kostních struktur, ale i přilehlých měkkých tkání, zejména při podezření na útlak míchy či kořenů míšních nervů postiţeným obratlem. Většinou však zobrazí na řezu pouze malou výseč páteře, proto je nezbytné mít před tímto vyšetřením přesnou představu o tom, ve kterém úseku se patologický proces nachází. c) Magnetická rezonance. V případě nedostatečného zobrazení rentgenovým snímkem či nejednoznačného výsledku CT vyšetření můţeme ještě doplnit vyšetření magnetickou rezonancí.toto vyšetření mnohem lépe zobrazí zejména přilehlé měkké tkáně a je schopno zachytit celou páteř v jejím průběhu. Nezatěţuje radiačním zářením jako vyšetření CT, na druhou stranu však není vhodné pro kaţdého nemocného. Zejména přítomnost kovových náhrad z magnetických kovů (například kloubní endoprotézy) vylučuje pouţití této techniky. Ale i kovové výplně zubů mohou být nečekanou překáţkou této přínosné zobrazovací techniky. 22

24 S ohledem na délku trvání vyšetření i celkově malý prostor uvnitř přístroje je pouţití tohoto vyšetření omezeno i u nemocných s výraznými bolestmi páteře, kteří by nevydrţeli delší dobu leţet v jedné poloze, nebo u nemocných trpících klaustrofobií. Na druhou stranu má magnetická rezonance u pacientů s mnohočetným myelomem jednoznačný přínos. Dokáţe rozpoznat nehomogenity ve struktuře obratlů, přesněji odhalí propagaci nádorových mas do mimokostního prostoru, zejména při útlaku míchy. Dokáţe rozpoznat, zda se proces nachází vně či uvnitř plen mozkových a jaký má vztah k okolním orgánům, coţ je velmi důleţité v případě zvaţovaného chirurgického řešení [1,15]. d) Kostní denzitometrie. Kostní denzitometrie, nebo téţ jen denzitometrie je vyšetření, které určuje hustotu kostní tkáně a informuje nás o stupni osteoporozy. Pacienti s mnohočetným myelomem mají často prořídlou strukturu kostí rozsahem nádorového šíření (tzv. osteoporóza při mnohočetné myelomatóze). Kromě toho jsou obvykle léčeni rovněţ vysokými dávkami steroidů, hormonů, které přispívají k dalšímu prohloubení řídnutí kostí. Vyšetření se indikuje vstupně u všech nemocných a dále v pravidelných intervalech (většinou jednou za rok), k posouzení stupně mineralizace skeletu. e) Scintigrafie pomocí technecium-99m sestamibi. Mezi poměrně nová vyšetření mnohočetného myelomu patří Technecium- 99m sesta MIBI, nebo téţ jen MIBI. Jde o radionuklidovou metodu, ( scintigrafii ), jejíţ význam spočívá v lokalizaci aktivních loţisek myelomu, která nemusí být zřejmá při běţném rentgenovém nálezu. Jedná se však o všeobecně méně známé vyšetření, proto nemocný vstupně většinou podstupuje běţnou scintigrafii. Ta však v případě myelomu není výtěţná, neboť radionuklid, který není značen MIBI, se v myelomových loţiscích nevychytává. Proto někteří nemocní odcházejí s normálním výsledkem scintigrafie, vylučujícím nádorové onemocnění, přestoţe jejich kosti mohou být ve značné míře prostoupeny mnohočetným myelomem. 23

25 f) PET- pozitronová emisní tomografie. PET- pozitronová emisní tomografie se také řadí k poměrně mladým vyšetřením. Jejím cílem je rovněţ odhalení aktivních loţisek myelomu. Jedná se o velmi přesné vyšetření, zejména ve spojení s celotělovým CT vyšetřením tzv. PET/CT vyšetření, které dokáţe jednak posoudit aktivitu nádorového či zánětlivého procesu, jednak také jeho přesnou lokalizaci. Má vysokou senzitivitu, to znamená, ţe dokáţe s velkou přesností odhalit patologický proces v organismu, udává se zaměření aţ na 3 mm tkáně (závisí zejména na metodice a přesnosti připojeného CT přístroje). Na druhou stranu je však toto vyšetření méně specifické. Nedokáţe tedy na první pohled odlišit, zda se jedná o nádorový či zánětlivý proces, eventuelně o jaký nádor se jedná. Navíc jde o velmi finančně nákladné vyšetření, které je dostupné pouze v několika málo nemocnicích v České republice. Je proto je vhodné zejména u stavů, kde není diagnóza zcela zřejmá a je třeba doplnit celkový obraz postiţení organismu daného jedince [1,15,19]. 3.4 Laboratorní vyšetření a) Hodnocení paraproteinu. Základem vyšetření u mnohočetného myelomu je hodnocení paraproteinu v séru či v moči, které patří mezi jiţ výše uvedená 3 stěţejní pilíře diagnózy. Paraprotein, nebo téţ monoklonální imunoglobulin, je vlastně defektní protilátka, která je produkována myelomovými plazmocyty. Za fyziologických podmínek tvoří zdravé plazmatické buňky normální polyklonální imunoglobuliny, neboli protilátky. U mnohočetného myelomu nádorový klon produkuje pouze jeden druh těchto imunoglobulinů, který je navíc defektní, nazývá se proto paraprotein. K jeho posouzení se pouţívá metody elektroforézy, která zobrazuje rozdělení celkového mnoţství bílkovin na spektrum jednotlivých obsaţených podjednotek, tedy na albumin, alfa, beta a gamaglobuliny (viz obrázek 3). Paraprotein je součástí 24

26 gamaglobulinů, při mnohočetném myelomu je tedy jejich hodnota významně zvýšena nad normu. K přesnějšímu určení, o který druh paraproteinu se jedná, bývá doplněno vyšetření imunofixací. Tak jako se dělí běţné protilátky na jednotlivé typy (tedy imunoglobulin G, A, M, D, E), tak můţeme rozdělit i paraprotein dle převaţujícího typu na IgG, IgA, IgM, IgD, případně IgE. Podle typu převaţujícího lehkého řetězce pak ještě na podtyp kappa či lambda. V některých případech však myelom netvoří celý defektní imunoglobulin, ale pouze jeho lehké řetězce. Ty pak nejsou běţnou elektroforézou detekovatelné v séru, filtrují se do moči, a tam mohou být rozpoznány jako tzv. Bence-Jonesova bílkovina. Pro úplnost je třeba dodat, ţe v současnosti jiţ existují i metody k přímému průkazu těchto řetězců i v séru, zatím jsou však vyuţívány jen na některých specializovaných pracovištích [1,25]. b) Sedimentace. Diagnostika mnohočetného myelomu se často opírá o posouzení jiných, běţnějších parametrů, které mohou napovědět o nádorovém původu. Na prvním místě je to sedimentace, tedy poměrně rychlé, levné a nenáročné vyšetření, které upozorní na patologický proces v těle. U nádorů a typicky u myelomu je sedimentace výrazně zvýšená ( stovková ), zejména pro přítomnost paraproteinu, který urychluje pokles krvinek v kapiláře. c) Krevní obraz. Často prvním patologickým vyšetřením, se kterým se lékař u nemocného s mnohočetným myelomem setká, je abnormální krevní obraz. Nejčastěji jde o anémii při nedostatku červených krvinek, můţe se k ní ale připojit téţ nedostatek krvinek bílých, leukopenie, nebo téţ sníţení počtu krevních destiček, trombopenie. Při postiţení všech uvedených řad se jedná o pancytopenii. Nemocní jsou často na niţší hodnoty dobře adaptováni, protoţe u nich vzniká patologický proces velmi zvolna, pouze u některých se nedostatek krevních elementů projeví dušností, infekcemi či krvácivými stavy, jak bylo uvedeno. Při pátrání po příčině anémie či pancytopenie je pak třeba myslet i na onemocnění 25

27 nádorová, proto se s mnohočetným myelomem mimo hemotology setkávají i onkologové či specialisté jiných oborů. Samotný krevní obraz tedy diagnózu mnohočetného myelomu neurčí, můţe však napovědět o patřičném směru pátrání. Obrázek 3 Elektroforéza bílkovin séra Na obrázku je typický příklad nálezu elektroforézy séra u nemocného s mnohočetným myelomem černě šrafován monoklonální imunoglobulin paraprotein. (Z archivu III. interní kliniky FN Olomouc) d) Biochemické parametry. Z biochemických parametrů bývá často zjišťována vyšší hladina vápníku, hyperkalcemie. Vyšetřování vápníku však většinou nepatří k běţným biochemickým odběrům prováděných na pracovištích, proto můţe zůstat opomenuta. Daleko častěji 26

28 nacházíme projevy postiţení ledvin, tedy zvýšenou ureu a kreatinin, někdy aţ charakteru akutního selhání ledvin. Tyto parametry bývají běţně vyšetřovány v rámci standardních odběrů a také celkový stav nemocného můţe na poruchu ledvin upozornit [15]. Ostatní prováděné odběry, jako jsou vyšetření Na, K, Cl, P, hodnoty jaterních testů, parametry zánětu a další, mají spíše doplňkový charakter a odráţejí celkový stav organismu v době diagnózy. Je vhodné znát všechny uvedené parametry i s ohledem na předpokládanou silnou chemoterapeutickou léčbu, která sama můţe různé orgány poškodit či k jejich poškození přispět. e) Doplňková vyšetření. Mnohočetný myelom je často celkově hodnocen a posuzován ve specializovaných nemocničních centrech, kde jsou v rámci snahy o co nejpřesnější posouzení onemocnění u jednotlivých pacientů prováděna i méně častá vyšetření. Ať jiţ při odběru kostní dřeně, kde jsou například posuzovány změny chromozomů (vyšetření cytogenetické), tak také zvláštní vyšetření z krve či moči. Většina těchto parametrů je označována jako prognostické faktory a slouţí k posouzení agresivity dané nádorové populace. Často i s ohledem na tato vyšetření je léčba jednotlivých nemocných upravena tak, aby kaţdému seděla na míru [1,7,15]. 27

29 4 Léčba 4.1 Cíle léčby Cílem komplexní léčby mnohočetného myelomu je co největší zničení patologických buněk a řešení komplikací, které vznikly v důsledku onemocnění. Bohuţel je mnohočetný myelom onemocnění, které dosud není vyléčitelné, na druhou stranu je k dispozici celá řada léčebných postupů, které onemocnění činí léčitelným a zejména zlepšují kvalitu ţivota nemocných. Cílem protinádorové léčby je dosaţení remise nemoci, tedy stavu, kdy nejsou zřejmé klinické známky onemocnění. Z tohoto pohledu můţeme hodnotit tzv. kompletní remisi, kdy onemocnění není zachytitelné ani běţnými vyšetřeními (v kostní dřeni nejsou zmnoţené myelomové plazmocyty a v séru ani moči není speciálními vyšetřeními zjištěn paraprotein). Dále pak parciální remisi, kdy je onemocnění úspěšně zaléčeno, přesto však nacházíme pomocí vyšetření jeho známky v organismu (nastává více neţ 50% pokles paraproteinu, hodnoty však nejsou nulové a v séru či moči je moţné patologickou bílkovinu detekovat). Pokud není dosaţeno ani parciální remise, hodnotíme stav jako stabilní onemocnění (dle anglického výrazu stable disease ), nebo, pokud se onemocnění horší a narůstá hladina paraproteinu, jako progresi. Je-li léčba úspěšná, dosáhne se při ní alespoň remise parciální, v lepším případě i remise kompletní. 4.2 Úvodní, indukční léčba Základní léčebnou metodou u mnohočetného myelomu je chemoterapie. Jedná se o léčbu spočívající v podávání cytostatik, které ničí nádorové buňky. Chemoterapie má však i celou řadu neţádoucích účinků jako oslabení imunitního systému, nastává dočasný útlum tvorby bílých a červených krvinek a také krevních destiček. Objevuje se nevolnost, zvracení, únava, nevýkonnost, padání vlasů. 28

30 U mnohočetného myelomu máme v rámci léčebného reţimu k dispozici dvě odlišné strategie. Pro starší nemocné (věkový předěl je většinou kolem 65 let, přičemţ je důleţitý zejména tzv. věk biologický, nikoli kalendářní) je vhodná tzv. konvenční chemoterapie. Jedná se o léky dlouhodobě pouţívané, většinou v kombinaci cytostatika a steroidů. Jako zlatý standard byla pro tyto nemocné pouţívána kombinace léků MP Alkeran/Melphalan (cytostatikum) a Prednison (steroid), v současnosti se k nim přidává ještě alespoň jeden z nových léků s tzv. biologickým mechanismem účinku [2,15,26]. 4.3 Léčba transplantační Pro mladší nemocné je naopak vhodnější agresivnější léčba pomocí vysokodávkované chemoterapie (dříve nejčastěji reţim VAD, V= vincristin - cytostatikum, A=adriablastin - cytostatikum, D=Dexametazon steroid, nově: biologický preparát bortezomib/thalidomid/lenalidomid spolu s cytostatikem většinou cyklofosfamid a steroid - dexametazon), s následnou transplantací kostních buněk. U mnohočetného myelomu je velmi vhodná autologní transplantace krvetvorných buněk, kdy je nemocnému po odběru a konzervaci v odstupu podán jeho vlastní štěp kmenových buněk. Ojediněle se vyuţívá i transplantace alogenní, kdy je nemocnému podán štěp od zdravého dárce. U alogenních transplantací je však velké riziko neţádoucích účinků včetně časného úmrtí, proto je vyuţívána jen pro vybrané jedince, zejména velmi mladé osoby s těţkým poškozením organismu myelomem [8,13,15,16]. 4.4 Udržovací léčba a léčba relapsu Po ukončení vstupní léčby často následuje léčba udrţovací, mající za cíl co nejdelší udrţení onemocnění pod kontrolou. U vybraných nemocných s kumulací rizikových faktorů se proto podává také léčba udrţovací, většinou nízkou dávkou léku obdobného jako při vstupní léčbě (například malá dávka steroidu nebo cytostatika či biologického působku), 29

31 u některých nemocných byl dříve podáván v udrţovací léčbě interferon. U starších nemocných nebo těch, kteří předchozí léčbu hůře tolerovali nebo při ní měli komplikace, není často podávána udrţovací terapie vůbec a jsou pouze sledováni specialistou [15]. Jak jiţ bylo řečeno, mnohočetný myelom není onemocnění vyléčitelné, proto u něho dříve či později dochází k relapsu či progresi onemocnění. Relaps, neboli znovuvzplanutí nemoci, znamená opětovný návrat onemocnění po předchozím dosaţení kompletní remise. Pokud bylo dosaţeno pouze remise parciální, nazývá se zhoršení nemoci progresí. V případě relapsu či progrese onemocnění je moţné opět pouţít stejný léčebný postup jako v první linii léčby, často jsou ale pouţívána jiná cytostatika působící odlišným způsobem, aby účinkovala i na tu nádorovou populaci, která dokázala přeţít vstupní léčbu. 4.5 Nové léky V posledních několika letech se v léčbě mnohočetného myelomu objevují nové léky se zcela odlišným mechanismem účinku. Jedná se o thalidomid (Myrin), lenalidomid (Revlimid) a bortezomib (Velcade). Tyto léky nepatří mezi cytostatika, jedná se o léčiva s biologickým účinkem, jejichţ mechanismus spočívá v ovlivnění signálních drah onemocnění a mikroprostředí kostní dřeně. Velmi rychle se dostávají do popředí léčby a stávají se novým základem léčby mnohočetného myelomu. Nemají většinou tolik neţádoucích účinků jako konvenční chemoterapeutika, mají však zejména mnohem specifičtější a cílenější účinek na nádorovou buňku. I díky nim se stává onemocnění stále lépe léčitelným a snad jednou v budoucnu bude i vyléčitelné [2,15]. 4.6 Radioterapie Mezi další moţnosti léčby mnohočetného myelomu patří radioterapie. Přestoţe často dokáţe zničit oblast postiţenou nádorovým procesem, jedná 30

32 se spíše o léčbu úlevovou, paliativní. Pomocí radioterapie jsou léčeni nemocní s výrazným postiţením páteře či jiných kostí myelomem, s patologickými zlomeninami. Vţdy však musí být doplněna léčbou celkovou, chemoterapií [8,9,26]. 4.7 Chirurgická léčba V průběhu mnohočetného myelomu se chirurgické řešení příliš neuplatňuje. Spíše se dá opět vyhradit pro paliativní účely k léčbě některých komplikací myelomu například zpevňující ortopedické zákroky na páteři, osteosyntézy zlomených kostí. Někdy je naopak chirurgický zákrok odstraňující dosud neznámé nádorové loţisko prvním druhem léčby, které nemocný podstoupí a na jehoţ podkladě je mnohočetný myelom z následného histologického vyšetření odhalen [1,15]. 31

33 5 Prognóza onemocnění Mnohočetný myelom patří do skupiny zhoubných nádorových chorob krvetvorné tkáně. Ačkoli existuje v současnosti celá řada úspěšných léčebných postupů, které výrazně zlepšují prognózu nemocného, zůstává i nadále myelom chorobou nevyléčitelnou. Neznamená to však, ţe by byl onemocněním neléčitelným. Při pečlivém sledování nemocných v předstádiu choroby (které je charakterizováno přítomností plazmatických buněk v kostní dřeni, monoklonálního imunoglobulinu v séru a nepřítomností dalších orgánových změn), lze účinně zahájit léčbu v okamţiku přechodu do symptomatického onemocnění ještě před vypuknutím závaţnějších komplikací. Takových nemocných však nebývá mnoho. Většinou se objevují u lékaře aţ pacienti s některým z výše uvedených příznaků, často i v pozdní fázi onemocnění. Přesto se dají většinou správně volenou léčbou příznaky onemocnění odstranit či zmírnit a dosáhnout remise, neboli ústupu choroby. V následném období stabilní fáze je pak opět nezbytné důsledné pravidelné sledování laboratorních hodnot s cílem včasného odhalení opětovného vzplanutí choroby. Zavčas zahájená léčba druhé či další linie pak opět můţe uvést onemocnění do fáze stability. Průměrné přeţívání nemocných s mnohočetným myelomem se v literatuře uvádí asi kolem 5 let. Jedná se však v současnosti o velmi nepřesný údaj. Je nezbytné odlišit starší nemocné, kteří nemohou být léčeni s pomocí autologní transplantací kmenových buněk, a jejichţ prognóza je horší i s ohledem na věk i další přidruţená onemocnění. Naopak mladší jedinci, kteří jsou léčeni s pomocí transplantace mají větší šanci na dlouhodobé přeţití. K tomu přispívají v současnosti i nové léky, které jsou účinně pouţívány jen několik málo let (v případě thalidomidu jde cca o sedm let, u bortezomibu je to asi šest let a lenalidomid se objevuje v České republice teprve v posledních dvou letech). Předpokládá se, ţe uvedené nové moţnosti prodluţují průměrnou dobu přeţití na úroveň asi osmi let, zatím však nebyl tento údaj s definitivní platností stanoven. Dosud jsou 32

34 nemocní, kteří i přes adekvátní léčbu umírají během několika málo měsíců, naopak jsou známy i případy jedinců ţijících i přes 15 let [15]. 6 Kvalita života 6.1 Pojem kvalita života Velmi důleţitým pojmem mimo prognózu onemocnění je také kvalita ţivota, z anglického výrazu Health-Related Quality Of Life (HR-QOL). Zatímco dříve byli nemocní odkázáni pouze na lůţko a umírali v bolestech, současné moţnosti léčebných i podpůrných prostředků výrazně zlepšují kvalitu ţivota a umoţňují prakticky většinu běţných kaţdodenních aktivit. Samozřejmě nesmějí nemocní příliš namáhat postiţené kosti, v léčbě se musejí vyhýbat styku s infekcí a musejí zachovávat určitá reţimová opatření. Celkově je však doporučováno pacientům s mnohočetným myelomem nevyhýbat se i lehčím společenským aktivitám a i přes charakter onemocnění mohou dle svého zájmu a náročnosti často vykonávat své původní povolání. Nadále bohuţel existuje značné procento těch, kteří měli onemocnění podchyceno poměrně pozdě, s četnými komplikacemi, poškozením páteře i míchy, ledvin či jiných tkání. U těchto jedinců lze alespoň účinně tlumit bolesti a léčbou zamezit dalšímu zhoršování celkového stavu. Vzhledem k charakteru onemocnění, které je zatím stále povaţováno za nevyléčitelné, se tak stává kvalita ţivota primárním cílem, k němuţ směřuje léčba spolu s úsilím o maximální potlačení nádorové populace. Pojem kvalita ţivota vyjadřuje subjektivní hodnocení ţivotní situace. V obecné rovině se jedná o poměr mezi naplněnými a nenaplněnými přáními a potřebami [28]. Je vymezen formou vzájemné souvztaţnosti jednotlivých sloţek, mezi něţ patří fyzická, funkční, psychická a sociální (případně duchovní) pohoda, a v širším slova smyslu i materiální zabezpečení a celkový pocit spokojenosti. Hlavní faktory, které ovlivňují kvalitu ţivota jsou ty, které narušují některou z jejích sloţek. Z medicínského hlediska jde 33

35 především o celkovou fyzickou kondici a tzv. funkční zdatnost, která vyjadřuje stav tělesné aktivity. Samozřejmě, ţe nelze opomínat ani celkový psychický stav jako odraz vyrovnání s nemocí, proţívání bolesti či postoje k vlastnímu zdraví, nebo téţ sociální stav, který vyjadřuje míru začlenění, nebo v případě onemocnění vyřazení ze společnosti, roli v sociálních skupinách a podobně. Kvalitu ţivota lze hodnotit z mnoha hledisek. Z pohledu nemocného se jedná někdy aţ o nereálné očekávání plnohodnotného ţivota, který byl veden před zjištěním zhoubného onemocnění. Znamená to celkové fyzické zdraví, duševní pohodu i sociální zvyklosti. V lékařské a sesterské praxi jde často o dosaţení podstatně skromnějších cílů, zejména o úlevu od bolesti, úpravu poškozených tkání či dosaţení a udrţení soběstačnosti nemocného. S délkou onemocnění se pak cíle zdravotního personálu i nemocného více přibliţují a stávají se konkrétnějšími. Pro posuzování kvality ţivota existuje řada metodik, zejména zaloţených na dotazníkovém hodnocení denních aktivit a škál pro jednotlivé příznaky (například únava, bolest) [12,14,17]. V běţné praxi jsou pak nejčastěji pouţívána takzvané skórovací systémy, které spočívají ve standardizovaných dotaznících nebo hodnotících škálách, které hodnotí dopad onemocnění a léčby na ţivot nemocného. Lze je rozdělit na generické obecné, a na specifické, které jsou zaměřené na konkrétní onemocnění nebo oblast několika onemocnění. Nejznámější generické škály pro hodnocení onkologických nemocných jsou Performance status dle Světové zdravotnické organizace (WHO škála, WHO QOL-100), Karnofski skóre, nebo např. Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF-36) [28]. Škála dle WHO hodnotí soběstačnost a aktivitu následujícím způsobem: o stupeň 0 schopen normální tělesné aktivity bez omezení o stupeň 1 neschopen těţké fyzické námahy, můţe konat lehčí práci o stupeň 2 soběstačný, ale neschopen práce, tráví více neţ 50% denní doby mimo lůţko o stupeň 3 omezeně souběstatčný, na lůţku tráví více neţ 50% denní doby o stupeň 4 zcela nesoběstačný, trvale upoután na lůţko 34

36 Karnofski skóre vyjadřuje výkonnost v procentech, tedy 100% = plná výkonnost, 50% = upoutání na lůţko polovinu denní doby, 0% = smrt. Pomocí těchto skórovacích škál je moţné hodnotit aktuální stav nemocného, zejména však porovnávat jejich horšení či lepšení v průběhu trvání choroby. Lze vyuţít i specifických dotazníků např. pro onkologicky nemocné European Organisation for Research and Treatment of Cancer QOL Questionnaire (EORTC QOL-C30), pro chronické pacienty Functional Assessment of Chronic Illness Therapy General version (Fact-G), či pro nemocné v těţkých stavech Health-Related QOL (HR-QOL). Kromě uvedených hodnotících škál je ale nezbytné posuzovat nemocného celkově a nesoustředit se pouze na zlepšení jediné kvality. Vzhledem k celé řadě neţádoucích účinků, které plynou jak z onemocnění samotného, tak i z podané léčby, je ale třeba postupovat velmi individuálně a soustředit se zejména na ty potíţe, které nemocného aktuálně obtěţují [12,28]. Pro potřeby této práce je otázka kvality péče rozvrţena následujícím způsobem: 1) Kvalita ţivota při narušení tkání nádorovým procesem a. Bolestivý syndrom a komplexní přístup k nemocnému s bolestí b. Anémie a její důsledky c. Postiţení ledvin, dialýza 2) Nepříznivé důsledky podané léčby a. Souhrn neţádoucích účinků b. Prevence neţádoucích účinků c. Prospěch versus trvalé následky 3) Společenské omezení v důsledku onemocnění 35

37 6.2 Kvalita života při narušení tkání nádorovým procesem Kromě cílené léčby protinádorové je třeba v případě onkologických nemocných postihnout celou řadu nepříznivých důsledků, které vyplývají z agresivity a rozsahu onemocnění, a které podstatně ovlivňují kvalitu ţivota. Přestoţe se jedná o tzv. léčbu podpůrnou, je součástí celkového léčebného přístupu k nemocnému prakticky vţdy. Důvodem k zahájení vlastní chemoterapie, jak jiţ bylo zmíněno, je totiţ symptomatické onemocnění, tedy aţ onemocnění s jistými projevy postiţení orgánů či tkání. Lze očekávat, ţe se do značné míry zvládne organismus vyrovnat s poškozením svými vlastními regulačními prostředky, přesto je však nutné dopomoci zejména tam, kde projevy poškození tkání narušují běţný ţivot jedince. Cílem podpůrné léčby je tedy odstranění příznaků nemoci či aspoň jejich zmírnění. Především je to léčba bolesti, infekcí, zlomenin kostí a prevence jejich vzniku [8,12] Bolestivý syndrom a komplexní přístup k nemocnému s bolestí Bolestivý syndrom je u nemocných s mnohočetným myelomem v přímé souvislosti s poškozením kostní struktury nádorem, kdy dochází k odvápňování kostí, sniţování jejich hustoty, dochází k osteoporóze urychlené nádorovým procesem, a často téţ k patologickým zlomeninám. Bolest kostí je tak doprovázena zvýšenou citlivostí nervových struktur v důsledku vzniku otoku okolních tkání. Bolest je především vázána na pohyb a nemocného často invalidizuje natolik, ţe je nucen trávit většinu dne na lůţku. Zásadním postupem při léčbě bolesti je pouţití analgetik. Počínaje těmi nejslabšími tzv. nesteroidními antiflogistiky jako je Paralen, přes slabé deriváty opiátů opioidy, aţ k silným opiátovým analgetikům. Léčba bolesti můţe být u mnohočetného myelomu velmi svízelná, často vyţadující mezioborovou spolupráci. Při léčbě bolesti se také můţe uplatnit jiţ zmíněné 36

38 řešení operační (např. odstraňující útlak nervových struktur, zpevňující skelet) nebo radioterapie [1,24]. Zvláštní postavení v léčbě myelomové kostní nemoci mají léky zvané bisfosfonáty. Jejich cílem je zpevnění a znovuobnovení narušené kostní hmoty. Podávají se například i u běţné osteoporozy, u mnohočetného myelomu je jejich dávkování zpravidla několikanásobně vyšší. Bisfosfonáty rovněţ účinně sniţují hladinu vápníku, proto jsou v nitroţilní podobě podávány i vstupně při zahájení celkové léčby. Některé z modernějších preparátů by měly mít i účinek protimyelomový. Bohuţel je však jejich nástup účinku relativně pomalý a často je podávání omezeno také horší celkovou tolerancí nemocného k těmto léčivům. Otázkou související s bolestí u nemocných s mnohočetným myelomem je rovněţ léčba zlomenin. Narozdíl od běţných úrazových zlomenin jde totiţ o tzv. zlomeniny patologické, které vznikají i při menším podnětu a jsou způsobeny narušením kostní tkáně nádorovým procesem. Kost je celkově křehčí, méně pevná, a také se hůře hojí. Léčba zlomenin kostí je opět léčbou mezioborovou. U lehčích zlomenin stačí řešení konzervativní sádrová dlaha, někdy je ale třeba sloţitějších chirurgických zákroků, u páteře pak spolupráce specialistů ortopedie, neurologie a neurochirurgie. V případě těţších kompresívních fraktur obratlů nebo zlomenin kostí v rozsáhlém osteolytickém loţisku často ani chirurgický zákrok nepomůţe a nemocný vyţaduje alespoň léčbu paliativní, zamezující horšení celkového stavu a bolestí [16] Anémie a její důsledky Anémie je jedním z nejčastějších průvodních příznaků myelomu. Při podávání chemoterapie se navíc ničí i zdravé buňky kostní dřeně, coţ vede k prohloubení anémie, při sníţeném počtu destiček pak i častější epizody krvácení. Konečně třetím faktorem přispívajícím anemizaci nemocného je sníţení hladiny hormonu erytropoetinu při porušené funkci ledvin, které tento hormon produkují. 37

39 Nedostatek červených krvinek má za důsledek sníţené okysličování tkání. Nejčastějšími příznaky bývají dušnost, slabost, malátnost a nevýkonnost. Při dlouhodobě sníţených hodnotách krvinek můţe dojít k tzv. adaptaci, kdy si tělo zvykne na niţší celkovou zásobu kyslíku a naučí se jej lépe zpracovávat. V případě zvýšené námahy je však jiţ mnoţství transportních erytrocytů nedostačující a projeví se velmi rychle nástupem dušnosti. Nevýkonnost a únava patří mezi nespecifické příznaky celé řady onemocnění. Pokud jde ale o dlouhodobé trvání těchto příznaků, jsou značně obtěţující a podstatně sniţují kvalitu ţivota nemocných. Je proto zásadní se vţdy ptát i na uvedené příznaky a zejména jejich intenzitu s délkou trvání onemocnění, aby bylo moţné cíleněji a zavčas postihnout jejich příčinu. K rychlé náhradě krevních elementů se podávají deriváty (nejčastěji erymasa, při sníţeném počtu destiček i trombonáplavy). Jde o častou potřebu zejména v úvodu onemocnění, kdy ještě není dostatečný efekt podané léčby a původní krvetvorba je do značné míry narušena. Nejde o řešení dlouhodobé, neboť jak podaná erymasa, tak i trombonáplav vydrţí v cizím organismu jen několik málo dní (podstatně kratší dobu neţ je tomu u krvinek vytvořených vlastním tělem). Na druhou stranu i tato krátkodobá pomoc podstatně zmírní celkové příznaky a zlepší kvalitu ţivota. U některých nemocných je pak moţné zahájení léčby růstovými působky, zejména podáváním erytropoetinu. Jde však o léčbu poměrně nákladnou, navíc ne kaţdý nemocný toleruje pravidelné injekční podávání, protoţe dosud není dostupná jiná aplikační forma pouţívaných preparátů. Přesto patří podávání erytropoetinu mezi nejúčinnější prostředky ke zkvalitnění ţivota nemocných s myelomem [1,18,20,22] Postižení ledvin a dialýza Doplňkovou léčbou u postiţení ledvin je zejména dostatečné zavodnění nemocného s přísunem vhodných tekutin (bez zvýšeného obsahu minerálů škodlivých pro ledviny jako je vápník či draslík). K léčbě se někdy přidávají diuretika (léky zvyšující objem moči) s cílem posílení obratu tekutin v těle a zabránění zástavy tvorby moče (anurii). V těţších případech jsou 38

40 někdy podávány esenciální aminokyseliny či speciálně připravované infúzní roztoky. Při této, tzv. konzervativní léčbě je moţné dosáhnout úpravy ledvinných funkcí u poměrně velkého procenta nemocných. Samozřejmě jde ale pouze o léčbu doplňkovou, bez adekvátního zajištění příčiny, neboli bez současné chemoterapie by onemocnění velice záhy přivodilo opětovné zhoršení ledvinných funkcí. U nemalého počtu nemocných je potřebné zahájení dialýzy. Jedná se o speciální metodu očišťování krve, kdy v mimotělním oběhu na speciálních membránách dochází k odebírání splodin a neţádoucích látek z krve, ta je naopak obohacována potřebným mnoţstvím tekutin a adekvátním přísunem minerálů. U některých nemocných s ochotnou léčebnou odpovědí a upravováním ledvinných funkcí stačí jen jedna nebo několik málo dialýz, po nichţ jiţ dokáţe organismus zajistit další očišťovací funkce sám. Často je však pacient s ledvinným selháním odsouzen na dialýzu trvalou. To v praxi znamená závislost na dialyzačním přístroji většinou 2-3x do týdne po dobu několika hodin, plánování jakýchkoli společenských či volnočasových aktivit v závislosti na termínech a dostupnosti dialýzy (v menších nemocnicích například nemusí být zázemí pro víkendovou dialýzu, je třeba velmi pečlivě plánovat dovolenou s ohledem na dostupnost dialýzy). Dialyzační léčba s sebou nese i další moţná rizika a omezení, ačkoli z pohledu nemocného se jedná o zcela zásadní prostředek, bez něhoţ by nebylo moţné ţít. Obvykle bývá u mladších nemocných v dialyzačním programu ještě moţnost transplantace ledvin, ta však vzhledem k malignímu onemocnění nepřichází u jedinců s mnohočetným myelomem v úvahu [15,25,27]. 6.3 Nepříznivé důsledky podané léčby Proti těţkému onemocnění je třeba pouţít silné léčebné prostředky. Toto pravidlo platí u nádorových onemocnění obzvlášť i přes rozvoj tzv. nových biologických působků v poslední době je chemoterapie dosud značně toxickou léčbou s celou řadou neţádoucích účinků. Kupodivu nejsou aţ tak 39

41 obvyklé všeobecně známé neţádoucí projevy, jako je nevolnost, zvracení, ztráta hmotnosti či úplná ztráta vlasů a ochlupení. Moţná také proto, ţe se přece jen léčba krevních nádorů dosti odlišuje od klasické onkologie. I tak ale zůstává celá plejáda dalších neţádoucích účinků, které nemocného obtěţují a postihují kvalitu ţivota. Mezi nejznámnější patří infekční komplikace, vznik uzávěrů cév tzv. tromboembolická nemoc, vznik postiţení periferních nervů polyneuropatie, alergické vyráţky, postiţení ţaludku, průjmy, zácpa, točení hlavy, a další. Kaţdý lék má své spektrum neţádoucích účinků a některé se mohou vzájemně kumulovat. Navíc je kaţdý nemocný individuální a u kaţdého mohou vzniknout neţádoucí účinky i zcela neočekávané Infekční komplikace Nemocní s mnohočetným myelomem mají zvýšenou náchylnost k infekcím obecně, jiţ v rámci onemocnění samotného. Jednak z důvodu sníţeného počtu bílých krvinek, jednak pro nedostatečné mnoţství funkčních protilátek. Podstatnou roli hraje zejména oslabení celkové imunity chemoterapií. I přes cílenost léčby je většina chemoterapeutik poměrně nespecifická a kromě nádorové populace zasahuje i zdravé buňky. Zejména v počátcích onemocnění, kdy je organismus oslaben nádorem, můţe být necitlivý zásah do homeostázy spouštěčem řady nepříznivých důsledků. Chyběním nebo lépe sníţením celkové imunity je pak podstatně náchylnější zejména ke vzniku infekcí, a to jak virových, bakteriálních i mykotických. Jako léky preventivní i léčebné se podávají antivirotika, antibiotika, antimykotika, infúze imunoglobulinů či albuminu. Podání uvedených léčiv je samozřejmě většinou velmi nákladné, proto je třeba citlivě zváţit indikaci kaţdého z podaných preparátů. V případě jednoznačných známek infekce je ale jejich pouţití neodmyslitelné [7,15,18] Trombózy a embolie U mnohočetného myelomu dochází k poruše faktorů způsobujících krevní sráţení. Můţe být provázena krvácivými komplikacemi, častěji ale 40

42 náchylností ke zvýšenému sráţení, zejména v cévách s niţším průtokem (jako jsou například ţíly dolních končetin). Celá řada léků podávaných v rámci chemoterapie má navíc protrombogenní účinek, tedy účinek dále zvyšující náchylnost ke vzniku cévních uzávěrů. Příkladem jsou především kortikoidy, hormony, které patří mezi zásadní léčiva podávané prakticky v kaţdém léčebném reţimu. Značný protrombogenní potenciáln mají i léky thalidomid či lenalidomid. Samotné ucpání periferních cév většinou vytváří jen bolestivý otok, je zde však vysoké riziko uvolnění ucpávky embolu, a ten můţe vést i ke smrti nemocného. Proto v rámci prevence jsou nemocným nezřídka podávány léky s protisráţlivým účinkem, jako například nízkomolekulární hepariny, Anopyrin či Warfarin. I tyty preventivní léky však mají své neţádoucí účinky, které se mohou v případě kombinace s dalšími léčivy nepříznivě uplatnit Postižení periferních nervů Velice citovaným je v poslední době polékové porušení periferních nervů některými moderními léky (thalidomid, bortezomib). Někdy se neuropatie projevuje pouhým brněním či zhoršenou citlivostí plosek, můţe však docházet k velmi výraznému celkovému postiţení s bolestmi a postiţením hybnosti. S délkou trvání léčby a s dávkou se riziko tohoto neţádoucího účinku zvyšuje. Bohuţel však vţdy neplatí, ţe po vysazení léku potíţe zcela odezní, a tak můţe v dobré víře nasazená léčba sice potlačit jeden neţádoucí účinek onemocnění, zato však způsobit jiný, závaţnější, a navíc trvalý. V současné léčbě neuropatie sice existuje řada doporučovaných preparátů, ţádný z nich ale nemá zázračný účinek, který by postiţení nervů napravil. K posouzení kvality ţivota se v rámci neuropatie pouţívá ještě další speciální hodnocení, a to tzv. aktivit denního ţivota (activities of daily living), které vyjadřují míru schopnosti jedince plnohodnotně provádět běţné denní aktivity, a jejich případné zhoršení při projevech neuropatie (například nemoci si zavázat tkaničky pro brnění rukou, obtíţné zapínjání knoflúků na košili, chůze pouze s oporou, apod.) 41

43 Nemocní proto musí být nejen na neţádoucí projevy upozorněni, ale téţ poučeni o urychleném kontaktu lékaře v případě jejich prvních projevů, aby mohla být léčba zavčas upravena [1,15] Alergie Alergie patří v současnosti k poměrně častým projevům neţádoucích účinků léků. Počínaje lehkou kopřivkou, přes zarudnutí a svědivou vyráţku aţ k celkovým projevům s otokem jazyka, dušením a šokem. V případě prokázané alergie jiţ není moţné opětovně lék podat, nehledě na fakt, ţe nemocný můţe při závaţnější komplikaci ztrácet důvěru v léčebný postup Postižení zažívacího traktu Postiţení zaţívacího traktu chemoterapií patří mezi dlouhodobě řešené otázky. Většina nemocných netrpí pouze jednou chorobou, ale uţívá tabletky i na další onemocnění. K tomu připočtěme 2-4 tablety v rámci chemoterapie, 3-5 léků ochranných a někdy ještě spousta doplňků stravy, které nemocnému doporučí příbuzní a známí. Ţaludek je tak pod stálým tlakem agresivních látek, které ještě navíc mohou mezi sebou reagovat a zvyšovat svůj účinek. Samozřejmě existují prostředky na ochranu ţaludku opět v tabletové formě. Pokud ale i odhédneme od přímého mechanického poškození takovým mnoţstvím léků, řada chemoterapeutik působí nepříznivě na zaţívací trakt a vede často k důsledkům, které, ač podceňované, významně sniţují kvalitu ýivota. Ať uţ je to bolestivá zácpa, opakované epizody průjmu nebo i jen nevolnost, všechhny uvedené příznaky při delším trvání výrazně poškozují nemocné. Je proto na ošetřujícím lékaři, aby po zváţení všech okolností a po domluvě s nemocným zvolil takové prostředky, u nichţ převáţí prospěch nad neţádoucími účinky. A samozřejmě v pokud moţno co nejmenším mnoţství, aby nenahradil nemocnému denní stravu nepříjemným polykáním tablet. 42

44 6.4 Společenské omezení v důsledku onemocnění Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje zdraví jako stav kompletní fyzické, mentální a sociální pohody, a nesestává se jen z absence nemoci nebo vady. Součástí definice zdraví dle WHO je tedy rovněţ sociální, společenská sloţka zdraví. Uţ to, ţe je nemocný nucen dojíţdět pravidelně do nemocnice, nabourává jeho zaţitý reţim. Jednotlivé příznaky společně s neţádoucími účinky pak často vytvářejí začarovaný kruh, z něhoţ je velmi obtíţné se vymanit. Na prvním místě jsou omezeny společenské aktivity. Ne kaţdý jedinec lpí na pravidelných návštěvách divadelních představení či společenských večírků, nicméně tam, kde byl společenský ţivot pravidelnou součástí, dochází k značnému narušení jeho rozvrhu. Bolest, komplikace léčby nebo i stud vyčleňují člověka ze společnosti a ponechávají prostor pro depresívní úvahy. Velmi často je postiţena práce. Ačkoli se jedná o onemocnění především pokročilého věku, řada nemocných patří ještě mezi produktivní populaci, a také starší generace má svůj denní rozvrh nezřídka doprovázen nějakou byť domácí pracovní činností. Nemoţnost plnit své povinnosti je neobyčejně frustrující a výhled na dlouhodobou chemoterapii celkové sklíčenosti napomáhá. Doporučovány jsou proto alespoň lehčí práce (zejména mentálního charakteru), spojené s rehabilitací a aktivním odpočinkem. Nejhorším stupněm společenského omezení je nemoţnost postarat se o sebe samotného a odkázání na pomoc druhých. V případě významnějšího postiţení nádorem můţe zůstat nemocný upoután na lůţko nebo na invalidní vozík. Jedná se o velmi závaţné omezení, které nemocného navíc vysiluje významně psychicky. 43

45 Ve všech případech je nutné velmi důsledné probrání situace s nemocným, případně s jeho rodinou, a v odůvodněných případech je na místě i cílená intervence psychiatra nebo psychologa. Je tak zřejmé, ţe je potřeba brát vţdy onemocnění v celé jeho šíři a respektovat přístup nemocného, který se najednou musí vyrovnat s celou řadou nových a mnohdy nepříznivých skutečností [3,12,17,18]. 44

46 II Praktická část 7 Metodika práce 7.1 Základní údaje V rámci praktického hodnocení kvality ţivota u nemocných s mnohočetným myelomem byl retrospektivně posuzován soubor 12 jedinců léčených na III. interní klinice Fakultní nemocnice v Olomouci. Výběr nemocných probíhal náhodně v rámci odborné praxe na uvedeném pracovišti. Charakteristiky oddělení a jeho zaměření byly vysvětleny vrchní sestrou, která rovněţ zajistila seznámení s chodem oddělení, zásadami bezpečnosti práce, pouţíváním ochranných pomůcek, specifickými zvláštnostmi oddělení a dalšími nezbytnými informacemi potřebnými k pochopení denních i nočních sluţeb. Další odborné vedení a dohled zajišťovala úseková sestra hematologického oddělení ve spolupráci s dalšími zdravotními sestrami a personálem na oddělení. S odbornou stránkou týkající se charakteristiky onemocnění, specifik diagnostiky a léčby napomáhali téţ lékaři oddělení. Nemocní byli seznámeni se skutečností, ţe o ně pečuje téţ student v rámci odborné praxe, a všichni stvrdili svůj souhlas podpisem vstupního prohlášení. 7.2 Charakteristika souboru Do souboru hodnocených subjektů byli zařazeni pouze jedinci, u nichţ onemocnění vyţadovalo vstupní hospitalizaci a celkové zhodnocení klinického stavu. Všichni posuzovaní jedinci splňovali IMWG kritéria mnohočetného myelomu [6]. U kaţdého se jednalo o symptomatické onemocnění, u něhoţ bylo nutné zahájit celkovou léčbu. Ze souboru byli vyřazeni ti nemocní, u nichţ nebylo prokázáno onemocnění mnohočetný 45

47 myelom, a také ti, kteří zahájili vstupní léčbu na jiném pracovišti, a nebylo tedy moţné bezpečně zhodnotit jejich vstupní nálezy. Hodnoceno bylo celkem 8 muţů a 4 ţeny, průměrný věk při diagnóze onemocnění byl 64,75 let. (rozmezí let), u muţů 63,88 let (50 77 let), u ţen 66,5 let (61 74 let), tabulka Charakteristika onemocnění Charakteristika onemocnění byla v posuzovaném souboru následující: Imunohistochemický typ myelomu nejčastěji se vyskytoval typ IgG u devíti nemocných (75%), dále pak typ IgA u 2 nemocných (17%) a typ BJ u jednoho nemocného (8%). Zastoupení volných lehkých řetězců bylo kappa: lambda = 10 : 2, obrázek 4. Jednotlivá stádia v rámci stáţovacího systému dle Durie-Salmona byla zastoupena následujícím způsobem: Stádium I 1 nemocný (8%), stádium II 5 nemocných (42%), stádium III 6 nemocných (50%), obrázek 5. Podstádium A bylo zaznamenáno u 11 nemocných (92%) a podstádium B u 1 nemocného (8%). Při zhodnocení dle mezinárodního stáţovacího systému IPI bylo ve stádiu I celkem 6 nemocných (50%), ve stádiu II celkem 5 nemocných (42%) a 1 nemocný měl stádium III (8%), obrázek 6. Tabulka 4 Charakteristika souboru Počet subjektů N = 12 Poměr muţi : ţeny (M/Ţ) 8 : 4 Průměrný věk při diagnóze 64,75 let (rozmezí let) Muţi 63,88 let (rozmezí let) Ţeny 66,5 let (rozmezí let) 46

48 Obrázek 4 Charakteristika onemocnění jednotlivé imunohistochemické typy a typ lehkých řetězců A) Zastoupení imunohistochemických typů onemocnění B) Zastoupení typu lehkých řetězců 47

49 7.4 Léčebné přístupy Nemocní byli léčeni následujícími léčebnými postupy: Vysokodávkovaná chemoterapie s podporou autologní transplantace periferních kmenových buněk celkem u 5 nemocných (42%), konvenční chemoterapie u 7 nemocných (58%). Léčebné reţimy s vyuţitím nové léčby pomocí preparátů s biologickým mechanismem účinku vstupně u 8 nemocných (67%) nemocných, v průběhu onemocnění ale obdrţeli léčebný reţim s alespoň jedním novým biologickým působkem všichni nemocní (100%). Prakticky všichni nemocní obdrţeli preparát thalidomid (Myrin), 3 nemocní (25%) byli léčeni téţ pomocí preparátu bortezomib (Velcade) a u 2 jedinců (17%) bylo pouţito téţ léku lenalidomid (Revlimid) Celkem 5 nemocných (42%) bylo léčeno v rámci léčby první linie, 3 nemocní byli léčeni pro progresi onemocnění ve druhé linii, jeden nemocný prodělával léčbu třetí linie a u dvou jedinců se jednalo jiţ o opakovanou léčbu v rámci čtvrté linie. 48

50 Obrázek 5 Charakteristika onemocnění zastoupení jednotlivých stádií dle Durie- Salmona Obrázek 6 Charakteristika onemocnění zastoupení jednotlivých stádií dle Mezinárodního prognostického indexu IPI 49

51 7.5 Vlastní metodika hodnocení Vlastní metodika spočívala v posuzování dvou odlišných aspektů: 1) Subjektivní hodnocení kvality ţivota posuzované nemocným samým 2) Objektivní hodnocení vycházející z vyšetření ošetřujícím lékařem Subjektivní hodnocení kvality ţivota posuzované nemocným samým probíhalo formou rozhovoru s nemocným, s otázkami cílenými především na oblast zájmu, ale byla rovněţ ponechána jistá volnost v popisu subjektivních stesků. Základem pro hodnocení byly anamnestické údaje nemocného o veškerých příznacích, které doprovázely jeho/její onemocnění. K jistému sjednocení byly zaznamenány zvlášť stesky, které provázely onemocnění vstupně, při diagnóze, bez vlivu předchozí chemoterapie, a dále pak subjektivní příznaky a pocity, které se objevily nově při celkové léčbě. Vzhledem k odlišnému vnímání různých nepříznivých příznaků byly zásadní symptomy rozděleny do následných kategorií: 1) Bolesti hlavy včetně migrény, točení hlavy, tlaku v očích či uších 2) Bolesti skeletu bolesti páteře, skeletu končetin, zhoršení hybnosti 3) Dušnost a potíţe se srdcem zadýchávání se, bušení srdce, svírání na hrudi 4) Zaţívací potíţe nevolnost, zvracení, nechuť k jídlu, hubnutí, průjem, zácpa 5) Potíţe s močením časté močení, zástava močení, pálení či řezání při močení, noční močení 6) Infekční komplikace teplota, zimnice s třesavkou, nachlazení 7) Senzitivní vnímání porucha chuti, čichu, sluchu, hmatu, brnění končetin, nepříjemné vjemy 50

52 8) Jiné důleţité příznaky o nichţ se nemocní zmínili, a které nepatří do předchozích kategorií (např. alergické vyráţky, otoky končetin, únava, krevní podlitiny apod.) U všech nemocných bylo posuzováno všech 8 kategorií s vyhodnocením nejčastějších příznaků a jejich kombinací. Stejné hodnocení bylo provedeno i v průběhu léčby se zaměřením na ústup vstupních potíţí a případné objevení se nových příznaků. Objektivní hodnocení vycházející z vyšetření ošetřujícím lékařem k posouzení této modality bylo pouţito zdravotnické dokumentace. Jednotlivé kvality byly posuzování na podkladě objektivních nálezů v příjmové či propouštěcí zprávě nemocného, případně v průběhu léčby téţ objektivní vyšetření v rámci plánované ambulantní kontroly. Základem hodnocení byly jiţ výše uvedené škály dle WHO a Karnofski skóre, které hodnotí zdatnost, soběstačnost a aktivitu nemocného. Pro úplnější zdokumentování konkrétních omezení v denním ţivotě byly následně doplněny ještě nálezy fyzikálního vyšetření se zaměřením na několik typických patologických, respektive nefyziologických nálezů. Především byly hodnoceny: 1) Pohmatové bolesti skeletu a svalstva 2) Bledost kůţe a sliznic, známky sníţené hydratace 3) Otoky 4) Krvácivé projevy 5) Vyráţky, koţní postiţení, padání vlasů či ochlupení 6) Jiné např. postiţení dutiny ústní, uzliny, reflexy 7) Zhodnocení performance status dle Karnofski skóre 51

53 8) Zhodnocení škály dle WHO V rámci obou modalit (subjektivního hodnocení i objektivního nálezu) byly veškeré zaznamenané údaje anonymizovány a v souboru není pouţito ţádných osobních ani osobnostních dat odkazujících ke konkrétním osobám. 52

54 8 Výsledky práce 8.1 Obecné zhodnocení Ačkoli byl posuzován poměrně malý vzorek nemocných, z předloţené charakteristiky souboru je zřejmé, ţe poskytl poměrně rovnoměrně zastoupení jednotlivých typů onemocnění i rozsahu postiţení. Věková charakteristika zcela odpovídá průměrnému věku udávanému v literárních zdrojích, vzhledem k malému souboru nebyli zachyceni mladší jedinci (kteří navíc častěji přicházejí na ambulantní kontroly a ne vţdy k hospitalizaci). Poněkud častěji se v souboru vyskytovali muţi, o něco méně časté bylo zastoupení jedinců se vstupním postiţením ledvin (stádium B dle Durie- Salmona). Ostatní charakteristiky imunohistochemický typ onemocnění, pokročilost nemoci i jednotlivá stádia, vstupní postiţení i pouţitá léčebná schémata se takřka shodují s literárními údaji, viz tabulka 4 a obrázky Subjektivní hodnocení kvality života posuzované nemocným samým Při hodnocení subjektivních potíţí nemocní vcelku ochotně odpovídali na poloţené otázky. Vlastními slovy byli ve většině případů velmi přesně schopni zhodnotit některé modality, jako bolest zad či infekční komplikace. U většiny příznaků však bylo vnímání kaţdého jedince značně odlišné a bylo proto nutné do jisté míry s odstupem posoudit sdělené potíţe a následně zařadit dle jejich převaţující povahy do některé (anebo i do více) předepsaných poloţek. Grafické znázornění subjektivních stesků nemocných vstupně a v průběhu onemocnění je na obrázku 7. 53

55 8.2.1 Bolesti hlavy včetně migrény, točení hlavy a tlaku v očích či uších a) Vstupní hodnocení ţádný z posuzovaných subjektů neudával při počátečním hodnocení bolesti hlavy b) Hodnocení v průběhu léčby u ţádného z nemocných se v průběhu léčby bolest hlavy neobjevila. Ačkoli se jedná v populaci o poměrně častý nespecifický příznak, u ţádného ze sledovaných jedinců nebyl ani na počátku ani v průběhu onemocnění zaznamenán pocit bolestí hlavy. Tento příznak je poměrně vzácný u mnohočetného myelomu (příčinou většinou bývá aţ těţší postiţení s hyperviskozním syndromem). Je však moţné, ţe mírné pocity bolesti byly zcela překryty dominujícími příznaky a nemocní je proto v rámci celkového zhoršení stavu nemuseli vnímat Bolesti skeletu bolesti páteře, skeletu končetin a zhoršení hybnosti a) Vstupní hodnocení - bolestmi kostí trpěla na počátku většina nemocných celkem 8 (67%), přičemţ většina lokalizovala bolestivost do hrudní či bederní páteře. Charakter bolesti byl především tlakový, tupý i ostrý, bolest se v průběhu dne neměnila a neměla kolísavý charakter, obvykle se však horšila s pohybem. Relativně časté bylo vyzařování či spíše vystřelování bolesti při pohybu podél ţeber nebo i do dolních končetin. Většinou rovněţ neexistovala úlevová poloha, která by bolest zmírnila. U části nemocných reagovala bolest na podání analgetik, často ale nepomáhaly ani zvýšené dávky léků od bolesti, dokonce ani obstřiky či úlevové infúze. Doba trvání bolesti byla od několika málo dnů aţ po více neţ půl roku. Při bolesti byla značně omezená hybnost. b) Hodnocení v průběhu léčby u 6 nemocných přetrvávala bolestivost i v průběhu onemocnění, u dvou jedinců se zcela vytratila, jeden nemocný začal mít bolestivý syndrom nově. Celkově byla bolestivost v průběhu podstatně mírnější neţ vstupně, přesto ale u většiny 54

56 nemocných přetrvávala. Její charakter jiţ nebyl ve většině případů ostrý, ale spíše tupý, méně přesné lokalizace. Jiţ se nevyskytlo vystřelování podél ţeber či do dolních končetin. Bolest byla u většiny nemocných hodnocena jako snesitelná a při nastavené léčbě omezovala pouze při náročnějších denních činnostech. Hybnost se u všech posuzovaných nemocných postupně upravovala. U jedince, u něhoţ se bolestivost objevila nově, došlo v průběhu onemocnění i přes podanou léčbu ke zhroucení obratlového těla, které jiţ vstupně bylo postiţeno nádorovým procesem. Při dalším sledování došlo i u něj k podstatné úlevě. Bolest je nejcharakterističtějším příznakem u mnohočetného myelomu. Kaţdá déle trvající bolest (obvykle 3 a více měsíců) by měla být podrobně vyšetřena (včetně rentgenového snímku) a u starších nemocných vyloučena osteoporóza a téţ moţné zhoubné onemocnění. Bolest se značnou měrou podílí na sníţení kvality ţivota a i přes podstatnou úlevu po adekvátní léčbě zůstává jedním z nejdůleţitějších omezujících faktorů běţného ţivota Dušnost a potíže se srdcem zadýchávání se, bušení srdce a svírání na hrudi a) Vstupní hodnocení - u jednoho nemocného byla vstupně zachycena dušnost. Jednalo se o postupně se horšící pocit nedostatku dechu, dušnost se zhoršovala při námaze, ale byla i v klidu. Podle laboratorních hodnot měla souvislost se vstupní anemií a v průběhu onemocnění ustoupila. U ostatních nemocných vstupní dušnost nebyla zaznamenána, ačkoli většina z nich měla významně sníţené hodnoty červených krvinek i hemoglobinu v krevním obraze. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu léčby vymizela dušnost u jednoho nemocného, nově se objevila u dvou dalších jedinců. U jednoho z nich došlo k prohloubení anemie a dušnost ustoupila po následném podání krevního koncentrátu. Druhý nemocný neměl zhoršené hodnoty krevního obrazu, ale dušnost u něj vznikla jako důsledek převodnění při léčbě. 55

57 Dušnost je popisována jako jeden ze základních příznaků anémie. Je logické, ţe by se proto měla u nemocných s mnohočetným myelomem vyskytovat častěji, zvlášť v rámci anemického syndromu. Vzhledem k často plíţivému začátku onemocnění a postupně dlouhodobě vznikající poruše jsou ale nemocní mnohdy na niţší hodnoty hemoglobinu dobře adaptováni. Proto u nich nemusí vzniknout pocit nedostatku dechu ani při výrazné anémii. Často proto bývají příznaky související s anemií skryté a objevují se teprve při zvýšené námaze, nebo je nemocní vnímají odlišným způsobem např. jako poměrně často udávanou únavu či slabost Zažívací potíže nevolnost, zvracení, nechuť k jídlu, hubnutí, průjem a zácpa a) Vstupní hodnocení - zaţívací potíţe udávali vstupně 4 nemocní (33%). Většinou se jednalo o celkovou nevolnost, nechuť k jídlu, hubnutí. U dvou nemocných bylo navíc zvracení se ţaludečními potíţemi, pocity na zvracení a slabost. Potíţe se zaţíváním měli většinou nemocní s vyšším stádiem onemocnění. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu léčby zaznamenalo zaţívací potíţe celkem 7 nemocných (58%). V jednom případě vstupní příznaky zcela odezněly, objevily se však nově u 4 dalších nemocných. Celkově se ale změnil charakter zaţívacích potíţí - ubylo nespecifických pocitů nevolnosti, naopak velmi častým příznakem byla dosti úporná zácpa. Zvracení přetrvávalo s váhovým úbytkem u jednoho nemocného. Obecně je podání chemoterapie u onkologických nemocných spojováno s nevolností, zvracením, hubnutím, ztrátou chuti k jídlu a slabostí. Jedná se však spíše o přetrvávání názoru z minulých dob, kdy opravdu chemoterapie znamenala výrazný zásah do organismu a některé léky měly nepopiratelné silné neţádoucí účinky na zaţívací trakt. V léčbě mnoha nádorů se ale v poslední době uplatňuje jiţ zmiňovaná léčba biologická, která má cílenější účinek především na nádorové buňky a neovlivňuje tolik ostatní orgány a tkáně. V souladu s tím je moţné konstatovat, ţe při správném 56

58 zaléčení dochází i u mnohočetného myelomu k odeznívání vstupních nevolností a zaţívacích obtíţí. Na druhou stranu i nové léky mají své neţádoucí účinky. Jedním z nich je právě zácpa, která se vyskytuje především po thalidomidu. Ačkoli se zdá na pohled pouze banální záleţitostí, bývá často velmi úporná, spojená s bolestmi břicha. Proto zdravotnický personál často doporučuje pít dostatek tekutin a v případě výraznější zácpy pouţít i podpůrné prostředky, jako např. senný list, projímadla apod. Jistě není bez zajímavosti, ţe se zaţívací potíţe projevily prakticky u všech ţen v souboru, zatímco byly popisovány pouze u třetiny muţů. Váţným neţádoucím účinkem spojeným s chemoterapií jsou ţaludeční vředy a postiţení ţaludeční sliznice krvácením při vysokých dávkách podávaných hormonů. Tento příznak však nebyl zaznamenán ani u jednoho z nemocných, patrně v důsledku pečlivého zajišťování preparáty, které před těmito neţádoucími účinky ţaludek ochrání. U nemocného, u nějţ přetrvávaly pocity nevolnosti a zvracení i v průběhu léčby, nebylo běţnými postupy dosaţeno úlevy. Je proto otázkou, zda se příznaky vztahovaly pouze k základnímu onemocnění, nebo zda nebyly podmíněny dalším onemocněním jak ale vyplynulo ze závěrů, budou ještě v tomto smyslu doplněna cílenější vyšetření Potíže s močením časté močení, zástava močení, pálení či řezání při močení a noční močení a) Vstupní hodnocení - vstupně měli potíţe s močením 2 jedinci. Jednalo se v jednom případě o pálení a řezání při močení spolu s častým močením v rámci infekce močových cest, u druhého nemocného byly potíţe dlouhodobé a souvisely se zvětšenou prostatou. b) Hodnocení v průběhu léčby nově se potíţe s močením objevily v průběhu u jednoho nemocného, patrně opět v důsledku zvětšené prostaty. Oba jedinci, kteří měli vstupní potíţe s močením, jiţ v průběhu onemocnění nové potíţe neudávali. 57

59 Porucha funkce ledvin patří mezi jeden ze základních příznaků spojených s mnohočetným myelomem. Většinou se ale jedná o ledvinné selhávání, které je charakterizováno zástavou močení s celkovými příznaky, jako jsou otoky končetin, dušnost, nevolnost. Málokdy si postiţení jedinci uvědomují změnu mnoţství moči; naopak změna barvy, bolesti při močení anebo časté močení bývají příznaky jiných onemocnění, které s myelomem tolik nesouvisejí. Vzhledem k malému souboru nemocných je pochopitelné, ţe nebyl zachycen nikdo s natolik závaţným postiţením ledvin, aby bylo třeba vstupní dialýzy. Ačkoli se nejedná o raritní případy, přece jen díky časnějšímu záchytu onemocnění ubývá počtu nemocných s tak výrazným vstupním postiţením Infekční komplikace teplota, zimnice s třesavkou a nachlazení a) Vstupní hodnocení - četnější infekce byly zaznamenány vstupně u dvou nemocných (respektive u tří, započteme-li i močovou infekci, která se u jednoho nemocného projevila potíţemi s močením). U obou se jednalo o infekci dýchacích cest v jednom případě o pneumonii (zápal plic) a u druhého o záněty průdušek. b) Hodnocení v průběhu léčby - v průběhu léčby byly infekční komplikace zaznamenány u dvou nemocných, z nichţ u jednoho se opakovaly vstupní potíţe. Opět šlo o záněty dýchacích cest, které byly doprovázeny teplotou a přechodně téţ zimnicí s třesavkou. Oslabení imunity u nemocných s mnohočetným myelomem vede často k infekčním komplikacím, které jsou navíc posilovány dalším sníţením imunity po podání chemoterapie. Nemocní jsou proto pečlivě poučováni o nutnosti vyvarovat se styku s potenciálními zdroji infekce (pobyt v chladném počasí, dlouhé stání v čekárnách, cestování hromadnou dopravou). Navíc bývají informováni o okamţitém kontaktu lékaře v případě i jen zvýšené teploty. Proto jsou z velké části podchyceny infekční komplikace jiţ v zárodku a nedochází k váţnějšímu poškození zdraví. V některých případech je navíc moţné nemocnému podat i dávku protilátek 58

60 imunoglobulinů, která posiluje vlastní nedostatečnou imunitu. Přesto bývají nemocní zvýšeně náchylní k infekcím, které ale vznikají převáţně sezónně Senzitivní vnímání porucha chuti, čichu, sluchu, hmatu, brnění končetin a nepříjemné vjemy a) Vstupní hodnocení - vstupně bylo senzitivní vnímání narušeno u dvou nemocných v jednom případě se jednalo spíše o celkovou nevolnost v rámci nechutenství a změny celkového stavu, druhý nemocný měl současně cukrovku, která způsobila tzv. diabetickou neuropatii. b) Hodnocení v průběhu léčby s ústupem nevolnosti vymizela i původně hodnocená porucha senzitivního vnímání u jednoho pacienta. U druhého jedince zůstalo postiţení prakticky identické. Nově se objevily pocity brnění konečků prstů na rukou i nohou u dvou nemocných. Postiţení nervů neuropatie nepatří do klasického obrazu mnohočetného myelomu. Můţe být přítomno při souběţné, tzv. asociované amyloidoze, coţ je jednotka podobná mnohočetnému myelomu, ale vyznačující se ukládáním amorfního materiálu (amyloidu) do různých tkání. U ţádného s posuzovaných jedinců nebyla však tato diagnóza prokázána. Dle dostupných informačních zdrojů patří ale neuropatie mezi velmi časté neţádoucí účinky u některých nových léčiv, jako je thalidomid či bortezomib. Vyskytuje se u podstatné části nemocných léčených těmito působky. Její vznik ale souvisí s dávkou a také délkou podávání preparátu. Většina hodnocených nemocných byla ještě v léčbě, a tudíţ nedostávala některý z těchto preparátů po příliš dlouhou dobu. Proto byly známky postiţení nervů zaznamenány pouze u dvou nemocných. Poléková neuropatie však patří mezi váţné neţádoucí účinky, neboť často omezuje i výrazně v kaţdodenních činnostech a podstatně tak sniţuje kvalitu ţivota. Neschopnost zapnout si třeba knoflíky u košile, obtíţné uchopení příboru či dokonce váznoucí chůze aţ její nemoţnost, to vše jsou projevy polékové neuropatie, u které se navíc můţe přidat i velmi intenzívní neuropatická bolest, která je následně jen obtíţně ovlivnitelná léčebnými přístupy. 59

61 8.2.8 Jiné důležité příznaky o nichž se nemocní zmínili, a které nepatří do předchozích kategorií (např. alergické vyrážky, otoky končetin, únava, krevní podlitiny apod.) a) Vstupní hodnocení - téměř kaţdý nemocný (9 z 12, celkem 75%) udával nějaké další subjektivní stesky. Ve většině případů šlo o únavu a slabost (celkem 8x), dále se jednalo o zvýšené pocení, sníţení tělesné výšky, dezorientace a pálení ţáhy. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu onemocnění se u části nemocných únava vytratila (moţná dáno i zlepšením celkové kondice a psychickým vypořádáním s nemocí), únava a slabost byly i přesto hlavními dalšími příznaky i v průběhu onemocnění, jednou udával pacient nově bolesti kloubů. Ačkoli se jedná o značně nespecifický příznak přiřaditelný celé řadě jiných onemocnění nebo i k věku, patřila únava a celková slabost mezi nejčastěji jmenované příznaky při diagnóze onemocnění i v průběhu léčby. Toto zjištění je i v souladu s obdobnými výsledky rozsáhlejších dotazníků na velkých skupinách nemocných [25]. Právě u onkologických nemocných jsou citovány především nezvládnutelná únava a vyčerpanost. Na jednu stranu se jedná o poměrně překvapivé zjištění (většinou je očekávána bolest), na druhou stranu lze vcelku logicky odvodit, ţe v podstatě jakýkoli subjektivní stesk se můţe podílet na celkovém nespecifickém vyčerpání a únavě. Velkou roli hraje také psychika, vyrovnávání se s nemocí a nutnost dlouhodobé léčby. Kromě jednoho nemocného, u něhoţ bylo onemocnění zachyceno náhodně, v rámci preventivních kontrol, prakticky všichni ostatní jedinci měli některý (nebo i více) z posuzovaných doprovodných příznaků. Je tedy nasnadě, ţe kvalita ţivota bývá ve většině případů ovlivněna, jak uţ onemocněním samotným, tak i podávanou léčbou. I kdyţ kaţdý jedinec vnímá své příznaky odlišně, dochází téměř u všech k ovlivnění fyzické, psychické i sociální sloţky zdraví. 60

62 Obrázek 7 Výsledky subjektivního hodnocení parametrů kvality života na počátku a v průběhu onemocnění - Počet nemocných při počátku onemocnění - Počet nemocných v průběhu onemocnění 1) Bolesti hlavy včetně migrény, točení hlavy, tlaku v očích či uších 2) Bolesti skeletu bolesti páteře, skeletu končetin, zhoršení hybnosti 3) Dušnost a potíţe se srdcem zadýchávání se, bušení srdce, svírání na hrudi, nízká výdrţ 4) Zaţívací potíţe nevolnost, zvracení, nechuť k jídlu, hubnutí, průjem, zácpa 5) Potíţe s močením časté močení, zástava močení, pálení či řezání při močení, noční močení 6) Infekční komplikace teplota, zimnice s třesavkou, nachlazení 7) Senzitivní vnímání porucha chuti, čichu, sluchu, hmatu, brnění končetin, nepříjemné vjemy 8) Jiné důleţité příznaky o nichţ se nemocní zmínili, a které nepatří do předchozích kategorií (např. alergické vyráţky, otoky končetin, únava, krevní podlitiny apod.) 61

63 8.3 Objektivní hodnocení vycházející z dokumentace Základem pro objektivní hodnocení bylo podrobné prostudování objektivních nálezů v přijímacích, propouštěcích či ambulantních zprávách. Patologické (či nefyziologické) nálezy pak byly sdruţeny do několika konkrétních skupin. Obdobně jako v případě subjektivního hodnocení byly porovnány nálezy vstupní s hodnocením v průběhu onemocnění. Grafická dokumentace nejčastějších objektivních nálezů na počátku a v průběhu onemocnění je znázorněna na obrázku Pohmatové bolesti skeletu a svalstva a) Vstupní hodnocení - pohmatové bolesti mělo při vstupním fyzikálním nálezu 8 z 12 jedinců (67%). Většinou se jednalo o bolesti v oblasti dolní bederní páteře, bolestivost v oblasti kloubů nebo bolesti svalů v okolí místa, kde byl následně prokázán kostní defekt. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu léčby byly zřejmé pohmatové bolesti u 6 nemocných, přičemţ u jednoho pacienta se objevily bolesti nově a u tří vymizely. V rámci objektivního hodnocení nebyla popsána intenzita bolestí, nebylo proto moţné objektivně zhodnotit efekt podané léčby. U většiny nemocných subjektivní vjem odpovídal i objektivnímu nálezu, u dvou nemocných ale byla udávána subjektivní bolestivost, která neměla odpovídající fyzikální nález, naopak u dvou nemocných, kteří si na bolest nestěţovali, byla fyzikálním vyšetřením objevena citlivost postiţených tkání. Jak jiţ bylo popsáno v předchozích kapitolách, bolest je velmi významným a dominantním znakem mnohočetného myelomu a odráţí postiţení kosterního aparátu. S ohledem na vliv bolesti na celkovou kvalitu ţivota nemocného je nezbytné zavčas a důsledně tlumit bolestivou sloţku. Při srovnání subjektivních vjemů a objektivního nálezu většinou souhlasila lokalizace i charakter bolesti, u několika nemocných nicméně byla fyzikálním vyšetřením odhalena bolest nově, naopak u části 62

64 nemocných neodpovídal poměrně uspokojivý klinický nález jejich subjektivnímu vnímání. Je jisté, ţe kaţdý nemocný má odlišný práh bolesti a stejný vjem můţe pociťovat odlišnou intenzitou. Uvedené zjištění zdůrazňuje nutnost posuzování nemocného v celkovém kontextu a zejména nezbytnost pečlivého vyšetřování, díky němuţ je moţné odhalit i jinak skryté postiţení Bledost kůže a sliznic, známky snížené hydratace a) Vstupní hodnocení - vstupně byla bledost kůţe popsána u tří nemocných. U všech souvisela především s významnou anemií b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu onemocnění přetrvala bledost kůţe pouze u jednoho pacienta, u jednoho se objevila nově. Důvodem byl opět pokles červených krvinek a hemoglobinu. Posuzování bledosti kůţe je velmi obtíţným subjektivním hodnocením. I s ohledem na typy kůţe, které mohou nést různé mnoţství pigmentu. Rozdíl nemusí být patrný při umělém osvětlení a mírná bledost kůţe u kavkazské populace prakticky nelze spolehlivě posoudit. Záleţí proto do značné míry na zkušenostech vyšetřujícího, aby dokázal správně odhadnout ještě normální a jiţ nepřirozenou bledost kůţe. Ačkoli se jedná o velmi nespecifický příznak, spolu se subjektivním vnímáním pocitu dechové tísně můţe značně napovědět, kterým směrem by se mělo ubírat vyšetřování Otoky a) Vstupní hodnocení otoky se vstupně vyskytovaly u dvou nemocných. Šlo o symetrické postiţení obou dolních končetin. U obou pacientů šlo spíše o souvislost s postiţením srdce, ţádný z nich neměl natolik výrazné postiţení ledvin myelomem. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu léčby byly zaznamenány otoky u 3 jedinců, z nichţ u dvou se jednalo o nový výskyt. Opět byly otoky symetrické na obou dolních končetinách, spíše kolem kotníků, 63

65 zvětšovaly se po delším stoji či chůzi. Nemocní neměli výrazné postiţení ledvin, ale měli srdeční nedostatečnost. Otoky (edémy) jsou poměrně variabilními příznaky u mnohočetného myelomu, přitom ale mohou vyjadřovat postiţení různých orgánů. Otoky končetin spolu s otoky víček bývají při postiţení ledvin, při postiţení jater nebo při nízké hladině albuminu v krvi bývá prosáknutí celého podkoţí. Nebezpečné jsou otoky alergické v návaznosti na podání alergenu, velmi časté bývají otoky dolních končetin při srdeční nedostatečnosti a tzv. městnání. Mohou být i otoky lymfatické z poruchy odtoku krevní mízy. Důraz se klade i na symetričnost otoků, kdy pouze jednostranné postiţení vzbuzuje podezření na tzv. trombózu, neboli ucpání ţil. V případě posuzovaného souboru šlo prakticky u všech nemocných o otoky související se srdeční nedostatečností, do jisté míry se ale podílela i léčba myelomu. Ta obsahovala kortikosteroidy, hormony, jejichţ následkem dochází mimo jiné i k zadrţování tekutin v těle. Dle sdělení lékařů bývaly dříve častější jednostranné otoky při trombózách, protoţe kortikosteroidy spolu s některými dalšími léky (zejména thalidomidem ) zvyšovaly u nemocných s myelomem rovněţ náchylnost k zvýšenému krevnímu sráţení, zavedení preventivních dávek nízkomolekulárního heparinu ale počet cévních trombóz výrazně sníţilo Krvácivé projevy a) Vstupní hodnocení - vstupně měl krvácivé projevy pouze jeden z posuzovaných nemocných. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu léčby se u nikoho dalšího krvácivé projevy neobjevily. Nejčastější příčinou krvácivých projevů u myelomu je sníţení počtu krevních destiček pří útlaku kostní dřeně nádorovou populací. Nikdo z posuzovaných nemocných neměl ale vstupně natolik významné postiţení dřeně, které by významněji sníţilo počty destiček a způsobilo krvácení. Ani v průběhu léčby se krvácivé projevy neobjevily, coţ podporuje bezpečnost jak podávané chemoterapie, která nevede ke sníţení počtu destiček, tak 64

66 i podávaných preventivních léků (jiţ zmiňovaný nízkomolekulární heparin). U jediného nemocného s krvácivými projevy se jednalo o drobné krvácení z hemeroidů, nesouvisející se základním onemocněním Vyrážky, kožní postižení, padání vlasů či ochlupení a) Vstupní hodnocení - vstupně byla zachycena drobná vyráţka u jednoho nemocného, jednalo se nejspíše o potní vyráţku, která se střídavě objevovala jiţ v minulosti. b) Hodnocení v průběhu léčby u stejného jedince se vyráţka objevila i v průběhu onemocnění, obdobného charakteru, nebyla prokázána souvislost se základním onemocněním. Někdy mohou vzniknout u myelomu vyráţky v rámci celkového oslabení imunity nebo téţ v důsledku postiţení cév. Závaţnější ale často bývá alergická vyráţka, která můţe provázet nasazení nového léku a při opakovaném podání můţe vyústit i v celkové příznaky s dušením a otoky. Jedná se však o poměrně vzácné případy a ani v posuzovaném souboru se u ţádného z nemocných koţní projevy netolerance léku neprojevily Jiné např. postižení dutiny ústní, uzliny, reflexy apod. a) Vstupní hodnocení - v rámci vstupního nálezu nebyly zaznamenány ţádné významnější fyzikální změny. U jednoho nemocného byl zachycen pokles hrudního koše při sníţení obratlových těl, jiné změny nebyly popsány. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu onemocnění se vyskytly u jednoho nemocného v dutině ústní afty a soor (postiţení kvasinkovou infekcí), jiné změny nebyly zaznamenány. 65

67 Obrázek 8 Výsledky hodnocených objektivních nálezů u mnohočetného myelomu na počátku a v průběhu onemocnění - Počet nemocných při počátku onemocnění - Počet nemocných v průběhu onemocnění 1) Pohmatové bolesti skeletu a svalstva 2) Bledost kůţe a sliznic, známky sníţené hydratace 3) Otoky 4) Krvácivé projevy 5) Vyráţky, koţní postiţení, padání vlasů či ochlupení 6) Jiné např. postiţení dutiny ústní, uzliny, reflexy 66

68 8.4 Celkové hodnocení škály performance statu Zhodnocení performance status dle Karnofski skóre a) Vstupní hodnocení - při vstupním hodnocení performance status bylo pouze u dvou nemocných zjištěno horší skóre 30-40, respektive 50. Oba pacienti měli poměrně rozsáhlé postiţení kostí a patřili do skupiny s nejpokročilejším onemocněním (stádium III dle Durie-Salmona). Na druhou stranu většina nemocných měla skóre mezi a byli i dva jedinci s plnou výkonností Karnofski 100. Hodnota skóre plně neodráţela stupeň pokročilosti onemocnění, neboť i nemocní s nejpokročilejším stádiem onemocnění měli poměrně dobrý performance status. Navíc i nemocní s vysokými hodnotami skóre zaznamenávali v subjektivním hodnocení poměrně četné stesky, které se ale v absolutní hodnotě skóre neodrazily. b) Hodnocení v průběhu léčby v průběhu onemocnění jiţ nebylo u ţádného z nemocných zaznamenáno skóre 100. Na druhou stranu ani jeden z pacientů neměl výsledek pod 50, nejniţší byla hodnota 60 u jedince, který byl vstupně hodnocen na úrovni Všichni ostatní měli skóre mezi Grafická podoba hodnocení je na obrázku 9. Karnofski skóre patří mezi jeden z nejstarších nástrojů posuzování kvality ţivota, jiţ od roku Přesto zůstává v popředí klinického hodnocení zejména u onkologických nemocných. Jak je zřejmé z předchozích závěrů, můţe se dosti podstatně lišit od subjektivního hodnocení nemocného. Jeho cílem je primárně zhodnotit výkonnost nemocného, coţ ale dle svých nálezů provádí vyšetřující lékař a subjektivní potíţe nemocného tvoří jen malou část celkového hodnocení. Lze konstatovat, ţe i nemocní s plnou výkonností měli do jisté míry sníţenou kvalitu ţivota. Neznamená to však, ţe by se jednalo o nástroj pro hodnocení nevhodný. Do značné míry se ale odvíjí zejména od somatických stesků, jako je bolest, postiţení hybnosti, celková slabost, můţe však opomíjet jiné symptomy, které neomezují nemocného v běţných denních činnostech, zato 67

69 však narušují jeho psychiku nebo společenský ţivot. V případě závaţného tělesného postiţení na druhou stranu velmi citlivě hodnotí vliv dané poruchy na soběstačnost a fyzickou aktivitu nemocného. Bliţší vztah ke kvalitě ţivota jako takové a ne k rozsahu postiţení nádorovým procesem navíc dokladují poměrně příznivé hodnoty skóre i u jedinců s pokročilým onemocněním. Z průběhového hodnocení stavu fyzické zdatnosti lze vyčíst velmi důleţité informace o úspěšnosti léčby. S vědomím skutečnosti, ţe se jedná o onemocnění nevyléčitelné, s opakovanými vzplanutími a postupným přibýváním příznaků, bylo by pouhé hodnocení léčebného efektu pomocí standardních parametrů odebraných z krve pro pacienty nepřínosné. Ani prodlouţená délka celkového přeţití není uspokojivým parametrem, pokud by se měla v průběhu léčby horšit kvalita ţivota. Proto lze s jistým uspokojením tvrdit, ţe u posuzovaných nemocných nedošlo k významnějšímu zhoršení fyzické zdatnosti, naopak se u hůře postiţených jedinců postupně začala celková kondice upravovat. Ani poměrně silné dávky protinádorové léčby tak neměly významnější negativní dopad na fyzickou zdatnost nemocných. Samozřejmě je nutno mít na mysli, ţe se opět jedná pouze jen o jednu ze součástí celkové kvality ţivota, kterou je třeba hodnotit především v kontextu subjektivního vnímání pacientů. 68

70 Obrázek 9 Karnofski performance status srovnání hodnot při diagnóze mnohočetného myelomu a v průběhu onemocnění A) Hodnoty Karnofski performance status při diagnóze mnohočetného myelomu B) Hodnoty Karnofski performance status v průběhu léčby 69

71 8.4.2 Zhodnocení škály dle WHO a) Vstupní hodnocení - u dvou nemocných byla vstupně zaznamenána hodnota dle WHO škály 3 (jednalo se o tytéţ nemocné s Karnofski performance status pod 50), ostatní pacienti měli hodnoty na úrovni 0 a 1, viz obrázek 10. b) Hodnocení v průběhu léčby jeden pacient dosahoval v průběhu léčby hodnoty 2, ostatní měli všichni hodnotu WHO 1. Škála WHO je do jisté míry komplementární k hodnocení dle Karnofski performance statu. Přesto hodnotí poněkud odlišnou kvalitu soběstačnost. Ta většinou koresponduje s fyzickou zdatností, nemusí tak tomu být ale vţdy. Jde o poměrně jednoduchý nástroj, kterým lze velmi rychle posoudit míru omezení u kaţdého jedince. Proto je také v současnosti často pouţívána v řadě klinických studií. V souboru hodnocených nemocných odpovídaly příslušné kategorie dle WHO hodnotám dle Karnofski performance statu, a to jak při diagnóze, tak i v průběhu onemocnění. Větší rozptyl u Karnofski skóre dává větší prostor pro přesnější zařazení míry postiţení zdraví, jak je však zřejmé z předloţeného hodnocení, i škála dle WHO poměrně úspěšně zhodnotí obdobné charakteristiky i na menším rozptylu hodnot. Obě škály poměrně přesně odhadují míru kvality ţivota u nemocných s dominantním fyzikálním postiţením (hodnoty dle WHO nad 2, respektive Karnofski pod 50), jsou však jen v omezené míře schopny zhodnocení celkové kvality ţivota u jedinců s malým fyzikálním nálezem. Zejména u pacientů s Karnofski skóre kolem 90 či WHO 1 je zhodnocení subjektivních stesků zcela zásadní. 70

72 Obrázek 10 WHO škála soběstačnosti srovnání hodnot při diagnóze mnohočetného myelomu a v průběhu onemocnění 71