MUDr. Ján J n Boldizsár

Transkript

1 Cievne prístupy pre mimotelovú eliminačnú liečbu MUDr. Ján J n Boldizsár Vyhne - 3.máj j 2012

2 História - Použit itím m 1. dialyzačného prístroja Kolf 1944, vznikla aj potreba možnosti opakovaného cievneho napojenia s dostatočným krvným prietokom na dialyzačný prístroj. - r vonkajší a-v shunt, Quinton, Scribner a spol. - r endogénny nny a-v shunt, Cimino a Brescia - r použit itá umelá cievna náhrada n eptfe protéza - r tubulizovaný permanentný katéter ter s manžetou perm-kath - r špeciálny model eptfe určený pre dialýzy - V nasled.. rokoch rôzne typy katétrov trov dvojcestné,, 3-3 luminálne, lne, s dakrónovou zátkou, postriebrené...

3 V nasled.. rokoch rôzne typy katétrov trov dvojcestné, 3-luminálne, lne, s dakrónovou zátkou, intraluminárne rne postriebrené... Taktiež boli a sús vyrában bané rôzne dialyzačné ihly pre jednotlivé technické možnosti dialyzačnej liečby, pri rôznych cievnych komplikáci ciách: ch: a to jedno-vpichov vpichová (S-N) jedno lúmenovou ihlou jedno-vpichov vpichová (kontinuálna) dvoj-lúmenov menová ihla Obidve metódy majú svoje osobité použitie, dvojlúmenov menová pre cenovú náročnosť a nízku n efektivitu sa postupne vytráca - Metóda gombíkovej dierky snaha o zachovanie funkčnosti nosti a-v fistuly

4 Rozdelenie cievnych prístupov podľa a naliehavosti stavu pacienta: A) Akútne - implantácia dočasných dvojcestných dialyzačných katétrov trov - miesta aplikácie: v. jugul. Interna v. subclavia v. femoralis v. iliaca pri komplikáci ciách, ch, vyčerpan erpaní cievnych prístupov B) Chronické stavy z nefrologickej ambulancie AVF, prípadne padne permanentné katétre tre pri nemožnosti nosti vytvorenia AVF.

5 Požiadavky na cievny prístup Najdlhšia možná životnosť Možnos nosť opakovaných kanyláci cií Nízky výskyt komplikáci cií Dosiahnutie dostatočného krvného prietoku minimálne 300ml/min pri minimálnej recirkulácii cii

6 Kedy vytvoriť cievny prístup U pacienta s CHOCH v IV. štádiu, podľa a K/DOQI eventuálne zhruba 1 rok pred zahájen jením m pravidelnej dialyzačnej liečby, aby prišlo k dostatočnému vyzretiu shuntu a dostatočnej arterializácii vény, teda zhrubnutiu cievnej steny. To by bol ideálny stav realita je iná jednak rýchla progresia choroby, pacienti z ulice, ostatné komorbidity

7 Vyšetrenie pacienta pred cievnym prístupom Fyzikálne charakter periférnych rnych pulzov - Allanov test - bilat.. kontrola TK - oedémy - známky kardiálnej dekompenzácie - palpácia vén n a venózne mapovanie za pomoci turniketu - predch.. OP výkony na HK Pomocné vyš.: - Dopplerovské vyšetrenie ciev - arterio flebografické vyš. - CT, MR- angiografické vyš.

8 Cievny prístup Dilatovaná véna Spojenie žily a tepny Uzatvorený dolný Dočasný dvojcestný katéter Jugulárna žila (v. jugul. Interna) aorta koniec žily - Používa sa niekoľko rokov - Potrebná je operácia - Čakanie niekoľko týždňov na vyzretie - ideálna pre dlhodobé používanie -použitie iba niekoľko týždňov - ľahká inzercia - okamžité použitie - idealny pre akútnu liečbu

9 Najčastej astejšie arterio-ven venózne spojky pre účely MEL Distálna A-V V fistula R-C R a.radialis - v. cefalica Proximálna A-V V fistula R-C R Kubitálna A-V V fistula a. brachialis žila Brachiobazilická A-V V fistula basilicu treba transponovať Niektoré pracoviská v. saph. magna ve do podkožia veľká bolestivosť Autológny štep, prípadne padne štep od darcu - a.basilica v.cefalica Umelé cievne náhrady n GORE-tex tex, Diastat

10 Stratégia 1. A-VF A RC na zápästz stí na nedominantnej HK podľa Brescia - Cimino - na 1. mieste 2. A-VF A RC proximálna 3. A-VF A RC na zápästz stí kontralaterálna lna 4. A-VF A RC proximálna kontralaterálna lna 5. Kubitálna A-VF VF (brachio( brachio-cefalická) ) podľa Gracza 6. Brachio-bazilick bazilická s transponovanou v. basilica 7. A-V A V slučka s autológnou v. saph. magna 8. A-V A V syntetický štep 9. Perm-kath

11 Pooperačná a následnn sledná starostlivosť o A-VF A z pohľadu nefrológa - Zabezpečiť dostatočnú a správnu hydratáciu, prevencia hypovolémie a hypotenzie - a prevencia pomliaždenia fistuly - nemerať na končatine s fistulou TK - fistulová končatina iba pre dialyzačné účely - edukácia pacienta o správnom tréningu končatiny atiny, taktiež vylúčiť spánok na fistulovej HK - monitorovanie funkcie fistuly

12 Komplikácie cievnych prístupov - Stenóza - Trombóza - Krvácanie - Infekcia - Aneuryzma - Ischémia končatiny - Kardiálna dekompenzácia - Venózna hypertenzia - Iné komplikácie

13 Stenóza sonografia, fistulografia Trombóza diagnostika -//- Th: : chirurgická intervencia trombektómia mia + event.pta výtokovej stenózy trombektomia + event. patch plastika resp. jump grafting našitie novej AVF Krvácanie - Príčiny: - včasné porucha hemokoagulácie cie, ev.technická chyba - neskoré aneuryzma, nesprávna technika kanylácie cie, prejav infekcie,hyperfunkcie, Terapia: chirurgická, ev.. medikamentózna

14 Infekcia: dodržiavanie prísnej osobnej hygieny - aseptická technika kanylácie cie,, masky - ATB profylaxia pri inzercii prostetických štepov Liečba ATB 6 týždňov, ako pri endokarditíde de - chirurgická syntetický graft, septikémia Aneuryzma: záleží od veľkosti Th: : resekcia, riziko ruptúry ry Ischémia ruky: Predispozícia cievne anomálie, DM, AS zmeny Th: : medikamentózna chirurgická zrušenie AVF - banding AVF - OP podľa Schantzera

15 Kardiálna dekompenzácia Predispozícia ICHS, KMP - Ak prietok fistulou predstavuje 20-50% minútov tového objemu srdca, objavujú sa klinické príznaky srdcovej nedostatočnosti nosti - Liečba spočíva v znížen ení prietoku krvi cievnou spojkou, a tým zmenšen ení záťaže e KVS - plikácia cia, banding, - zmena spojky A V na arterio-arteri arteriálnu - v krajnom prípade pade zrušenie AVF

16 Venózna hypertenzia veľmi závaz važný problém 1. Centrálna venózna stenóza perkutánna transluminálna lna angioplastika + stent 2. Centrálna venózna obštrukcia - trombolýza - antikoagulačná Th - bypass 3. Anastomóza side to side zmena na end to side

17 Akými prostriedkami sledujeme funkciu AVF? Fyzikálne vyšetrenie erytém = zápalz zmena víru v na pulz zmena tónu t šelestu u graftu zníženie prietoku krvi opuch + predĺž ĺžené krvácanie vpichov svedčia pre zmeny prietoku a možnú stenózu AVF

18 Ďalej posudzujeme kvalitu cievneho prístupu meraním recirkulácie cie. 1. Pomocou stanovenia urey v určitom časovom intervale po zahájen jení HD podľa a určen eného vzorca 2. Pomocou dilučných metód: - transonická dilúcia - termodilúcia - optodilúcia

19 Najpresnejší ším m ukazovateľom om funkcie cievneho shuntu je meranie prietoku krvi. Metódy: Doppler ultrasonická dilúcia (Transonic system) optodilúcia ( CRITLINE IV) termodilúcia (OCM modul) transkutánna nna optodilúcia

20 Rizikové skupiny pacientov: 1. DM AS tepien, zvýšen ené riziko infekcie 2. Vyšší vek celková AS, kardiálny nález n zlyhávanie srdca, atrofia podkožia 3. Iné závažné ochorenia: nefrotický syndróm dyslipoproteinémia systémov mové choroby 4. Hyperkoagulačné stavy vrodené - získané (pokles AT III)

21 Prečo o je potrebný dobrý cievny prístup? 1. Cievny prístup výrazne ovplyvňuje: kvalitu života morbiditu mortalitu 2. Komplikácie vedú k hospitalizácii zvyšuj ujú náklady na liečbu dialyzovaného pacienta

22 Charakteristika a požiadavka ideálneho cievneho prístupu: Zabezpečuje dostatočný prietok krvi počas neobmedzenej doby tak, aby pri každom napojení na prístroj, mohla byť vykonaná adekvátna dialýza, HDF, niektorá kontinuálna metóda, hemoperfúzia zia, plazmaferéza za, či i iná mimotelová eliminačná liečba. Druhou požiadavkou je, aby cievny prístup nepôsobil mutilujúco co, či i rušivo na pacienta a jeho okolie.

23 Ďakujem Vám V m za pozornosť