Prístupy za účelom mimotelovej eliminačnej liečby. MUDr Fekete Jozef FMC dialyzačné služby spol s r.o. Ružinovská 6, Bratislava

Transkript

1 Prístupy za účelom mimotelovej eliminačnej liečby MUDr Fekete Jozef FMC dialyzačné služby spol s r.o. Ružinovská 6, Bratislava

2 Mimotelová eliminačná liečba Akútne alebo chronické obličkové zlyhanie Predpokladaná dĺžka dialyzačnej liečby Medicínske faktory pri voľbe prístupu Faktory zo strany pacienta a jeho okolia

3 Možnosti eliminačnej liečby A Hemodialyzačná liečba s jej alternatívami ( krvný prístup) B. Peritoneálna dialýza ( brušná dutina)

4 Akútne obličkové zlyhanie Hemodialýza: nemanžetové centrálne venózne katétre 2-L (predpoklad trvania 3 týždne) Minimálny prietok CVK 250ml/min, kontrolný RTG hrudníka Pri nefunkčnosti zmena polohy alebo výmena po drôte, pri infekcii výmena nový vpich Peritoneálna dialýza: Akútne peritoneálne katétre, 1- alebo bezmanžetové (maximálne 3 dni) Indikácia: deti; len keď nie je dostupná hemodialýza alebo cievny prístup

5 Preferované cievne prístupy u AOZ a. miesta kanylácie CVS na hornej časti trupu b. kanylácia v.jugularis c. kanylácia v.subclavia Pozor na kardiostimulátor b. a. c.

6 Chronické obličkové zlyhanie Hemodialyzačná liečba s jej alternatívami

7 A. Príprava na ambulancii Ochrana žíl pred vytvorením natívnej AV fistuly (nav fistuly) žily na HK nepoužívať na venepunkcie alebo závádzanie i.v. katétrov (dorsum ruky r eventuálne rotovať miesta vpichov ov) s-kreatinínu nad 250umol/l - uvedené žily nepoužívať vôbec kanylácie centrálneho žilného systému edukovať o tom pacientov

8 A. Načasovanie cievneho prístupu 1 rok pre plánovaný začatím dialyzačnej liečby S-kreatinín 360 umol/l (K/DOQI), CCr Coc pod 0,4ml/s Maturácia minimálne 1 mesiac, optimálne 3 mesiace AV graft 3-6 týždňov pred prvým použitím CVK sa implantujú pred použitím

9 A. Zhodnotenie cievnych pomerov Anamnéza : Predchádzajúce zavedenie CVK, periférne katétre Kardiostimulátor Dominantná končatina úraz alebo operácia v oblasti derivujúcich žíl Prítomnosť pridružených ochorení: závažné chronické srdcové zlyhanie, diabetes mellitus, nádorové ochorenia a iné ochorenia limitujúce prežívanie, obliterujúce cievne ochorenie, chlopňové náhrady alebo iné protézy, antikoagulačná terapia v minulosti, predchádzajúce prístupy Skorá Tx obličky

10 A. Vplyv cievneho prístupu na KVS AV fistula zvyšuje srdcový výdaj CVK neovplyvňuje srdcový výdaj Samotný extrakorporálny obeh nezaťažuje KVS

11 A. Prietok a KVS stabilita Nemení sa: f srdca MAP CO Vplyv je daný dialýzou NIE QB

12 A. Zhodnotenie cievnych pomerov Fyzikálne vyšetrenie Artériálny systém pulzácie, Allenov test, TK na oboch HK Venózny systém edémy, obvod oboch končatín, prítomnosť kolaterál, zhodnotenie vén pri kompresii odtokového systému, miesta predchádzajúcej katetrizácie centrálnych vén kardiovaskulárny systém Doplňujúce vyšetrenia duplexné USG vyšetrenie (diabetici, starší pacienti) Flebografia NMR

13 A. Poradie využitia cievnych prístupov Predlaktie radio-cefalická nav fistula Rameno brachio-cefalická nav fistula Nedominantná dominantná končatina

14 A. Poradie využitia cievnych prístupov Využitie cievneho interpozita (autológne homológne - heterológne ) Transpozícia baziliky Syntetický materiál (Dakron- PTFE preferovaný, Thoralon- trojvrstvový polyuretan) Centrálny žilný katéter Peritoneálna dialýza, urgentná Tx obličky

15 A. Technika výkonu u nav fistuly a komplikácie Chirurgický výkon v LA End-to-side v.s. side-to side Správna veľkosť anastomózy (4-5 mm) Správny uhol odstupu fistulovej žily Komplikácie Krvácanie Poruchy citlivosti Steal fenomén Trombotizácia Infekcia

16 A. Sledovanie cievneho prístupu Poučiť pacienta ohľadne: Sledovania pulzácie a šelestu na nav fistule alebo AV grafte Šetrení končatiny s cievnym prístupom (spánok, zaťaženie) Cvikoch vhodných na rozvoj nav fistuly Ošetrovaní oblasti cievneho prístupu Spôsobe kompresie krvácania z fistuly Prejavoch hlavných komplikácii podľa typu prístupu Spôsobe riešenia komplikácii (hlavne CVK) Pri pretrvávaní opuchu končatiny nad 2 týždne po naložení venografické vyšetrenie

17 A. Prevencia obliterácie Medikamentózna prevencia : Antikoagulačné látky (warfarin, heparín, 30% trisodiumcitrát) Antiagregačné látky (ANP, indobufen, ticlopidin, curantyl, clopidogrel, LMWH) Antiproliferatívne preparáty (Ca-blokátory, ACEi) Antioxidancia Režimové opatrenia : Správna kanylácia a ošetrenie Správna starostlivosť o cievny prístup

18 A. Tunelové manžetové katétre Indikácie: trvania dialýzy nad 3 týždne nie je možný iný cievny prístup Technika zavádzania: v. jugularis interna vpravo (vľavo 2 ohyby, možný je ajiný prístup) pod RTG štítom - pozícia špičky CVK (alternatíva USG) Manžeta 2 cm od kožného otvoru, Y rozdvojka 3cm od kožného otvoru POZOR! Po zavedení CVK 2-3 týždne fixácia manžety

19 A. Tunelové manžetové katétre Výhody dlhodobých katétrov: Rýchlo, pomerne ľahko aplikovateľný Môže aj nefrológ Použitie ihneď Žiadne hemodynamické zaťaženie pacienta Bez kanylácie Nevýhody: Vyššia morbidita (infekcie, trombózy) Riziko stenózy centrálnej žily Kratšia životnosť Diskomfort a kozmetický efekt Nižší prietok krvi

20 A. Zásady kanylácie nav fistuly a graftu Pacient Prostredie - priestor, svetlo Príprava pola podložka, dezinfekcia, tampóny, rukavice, ihly, fixácia, maska + ochrana personálu štít, okuliare Technika kanylácie miesto, smer a uhol zavedenia ihly, otočenie ihly, fixácia ihly, ktorá ihla skôr? Ochrana vpichov Spôsob vybratia ihiel ktorá skôr? Ošetrenie vpichu Pacient

21 A. Zásady práce s CVK Ochranné pomôcky zo strany pacienta a sestry Príprava pola NIE ALKOHOLOVÉ ROZTOKY A ACETÓN (BENZÍN) Vodný roztok 10% povidon, 2% chlorhexidin Nenechávať otvorené a voľné koncovky CVK Uzavretie CVK Na ústie CVK povidon ung alebo mupirocin ung Prekrytie CVK suchým štvorcom

22 A. Sledovanie cievneho prístupu Grafty a natívne AV fistuly: fyzikálne vyšetrenie týždenne prietok krvi cievnym prístupom: prvú 1,5 hod dialýzy, menej ako 600ml/min alebo pokles o 25% za 4 mesiace - statický venózny tlak (grafty) - dynamický venózny tlak (grafty) fistulo- - meranie recirkulácie (urea, dilučné techniky) gram - KtV index - negatívny arteriálny tlak pred pumpou - predĺžené krvácanie z vpichu, puls, šelest, opuch - doppler,, duplexné USG ai

23 A. Sledovanie cievneho prístupu Fyzikálne vyšetrenie AV grafty : prítomnosť napätia - prietok viac ako 450 ml/min, pri poklese pod - hmatný pulz AV fistuly: nespoľahlivé - hmatné napätie, pulz, šelest aj pri nízkom prietoku Doporučené prietoky krvi: nav fistula predlaktie >400ml/min,, na ramene >600ml/min AV grafty >600ml/min Nad 1000ml/min nadmerné KV zaťaženie

24 A. Dynamický venózny tlak Qb 200ml/min, počas prvých 2-5min dialýzy, 15-G ihly správny poloha ihly priemer z 3 meraní Cobe Centry 3 : 125 mmhg Gambro AK 10: 150 mmhg Baxter, Fresenius, Althin a i. ako Cobe pre výtokovú stenózu má menšiu výpovednú hodnotu ako statický tlak

25 A. Recirkulácia dilučná technika metóda 2 vzoriek urey 30 min liečby - odber artériovej a venóznej vzorky - vypnutá UF - Qb 120 ml/min / 10 sek - Qb stop - systémová vzorka R = ((S - A) / (S - V)) * 100 % Hodnotenie: nie viac ako 10% (ureová metóda ) alebo 5% (non-ureová metóda)

26 A. Sledovanie cievneho prístupu Význam: 1. stenóza cievneho prístupu - riziko trombózy ( grafty: bez trombózy 50% prežívanie týž, s trombózou 4 týž ) 2. riešenie stenózy pri súčastnej trombóze má horšie výsledky ako stenózy bez trombózy Jednoznačný dôkaz stenózy - fistulogram

27 A. Manažment ischémie končatiny Vyšetrenie pred vytvorením cievneho prístupu riziko: diabetici, starší ľudia, opakované cievne prístupy sledovať prvých 24 hod a následne mesačne poučiť pacienta subjektívne - objektívne znaky ischémie režimové opatrenia - konzervatívna liečba - radiointervenčná liečba - vaskulárna chirurgia

28 A. Manažment komplikácii u AV graftov Kedy? hemodynamicky signifikantná stenóza ( >50% + hemodynamické, funkčná al. klinické abnormality) infekcia graftu (chirurgia + ATB) degenerácia a pseudoaneuryzma ťažké degeneratívne zmeny graftu a priľahlej kože koža nad graftom je ischemizmovaná z kompersie rirzko ruptúry graftu a spontánneho krvácania limitovaný rozsah punkcie

29 A. Manažment komplikácii nav fistuly Kedy? inadekvátny prietok krvi hemodynamicky signifikantná stenóza aneuryzmy ak: koža nad fistulou je ischemizovaná z kompresie riziko ruptúry limitované miesta punkcie pseudoaneuryzmy

30 A. Manažment tunelových katétrov dysfunkcia katétra QB Q < 300ml/min (10,5-12 Fr prietok ml/min) infekcia katétra infekcie ústia CVK bakteriémia spôsobená katétrom

31 A. Manažment tunelových katétrov Dysfunkcia katétra trombolýza intraluminálne kontrastné RTG vyšetrenie, podľa nálezu: odstránenie náletov fibrínu slučkou úprava polohy katétra vodičom alebo slučkou embolektómia katétrom trombolýza výmena trombotizovaného katétra po vodič

32 A. Manažment tunelových katétrov rt-pa: 1 infúzia 2-50mg počas 90 min až 4 hod 2 predpripravené striekačky o objeme 2ml á 2,5 mg zmrazené na -20 st C 20-30min pre užitím rozmraziť, aplikovať do 8 hod CAVE! heparín inaktivuje rt-pa pri neodsatí heparínu z ramienok CVK redukovať heparinizáciu počas procedúry

33 A. Manažment tunelových katétrov Infekcia výstupu katétra: lokálny nález, absencia systémových prejavov, negatívna hemokultúra: lokálne antibiotiká systémové ATB aplikované parenterálne pri infekcii tunela, pri zlyhaní liečby extrakcia katétra Bakterémia závislá od katétra: asymptomatická symptomatická asymptomatická parenterálne ATB symptomatická parenterálne ATB, 36 hod - extrakcia CVK ATB 6 týždňov, nestabilný pacienti-extrakcia CVK hneď nový CVK ak negatívne hemokultúry minimálne 48 hod

34 A. Parametre kvality starostlivosti 50% primárne nav fistuly, 40% všetkých pacientov nav fistula < ako 10% chronických pacientov ako trvalý prístup CVK (min 3 mesiace pri neprítomnom zrejúcom inom prístupe) grafty: < ako 0,5 trombo-epizód /pac/rok nav fistuly: < ako 0,25 trombo-epizód/pac/rok (mimo epizód prvých 2 mesiacov od začiatku použitia) infekcie: < 1% nav fistuly, < 1% grafty, < 10% tunelové CVK / 3mes a 50% / rok

35 A. Parametre kvality starostlivosti Primárne zlyhanie AV graftov: rovné grafty na predlaktí 15%, slučkové grafty na predlaktí 10%, grafty na ramene 5% Primárne zlyhanie tunelových katétrov: < 5%, kumulatívna incidencia komplikácii zavádzania CVK pod 2% (pneumothorax, vzduchová ambólia, krvácanie) Primárne zlyhanie nav fistúl: nie je doporučenie Prežívanie AV graftov:70% 1 rok, 60% 2 roky, 50% 3 roky Prežívanie tunelových katétrov: nie je dané podľa typu - priemer 18,5 mesiaca Prežívanie nav fistuly: nie sú doporučenia

36 Prístupy za účelom mimotelovej eliminačnej liečby Ďakujem za pozornosť