STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV příspěvková organizace Praha 10, Šrobárova 48 AUTORIZAČNÍ NÁVOD. AN 15/04 Verze 2

Transkript

1 STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV příspěvková organizace Praha 10, Šrobárova 48 AUTORIZAČNÍ NÁVOD AN 15/04 Verze 2 AUTORIZAČNÍ NÁVOD K HODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO RIZIKA EXPOZICE HUKU Autorizační návody upravují způsob splnění Podmínek pro udělení autorizace podle zákona č. 258/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů eden 2007

2 AUTORIZAČNÍ NÁVOD AN 15/04, VERZE 2 k hoocení zdravotního rizika expozice hluku Obsah: I. ÚVOD II. IDENTIFIKACE NEBEZPEČNOSTI HUKU...3 III. CHARAKTERIZACE NEBEZPEČNOSTI VZTAHY EXPOZICE A ÚČINKU...8 III.1 Prahové hooty prokázaných účinků hluku pro kvalitativní charakterizaci rizika...8 III.2 Vztahy expozice a účinku pro kvantitativní charakterizaci rizika hluku...9 IV. HODNOCENÍ EXPOZICE...18 V. CHARAKTERIZACE RIZIKA...19 VI. ANAÝZA NEJISTOT...20 VII. PŘÍOHA - POUŽITÁ A CITOVANÁ ITERATURA...22 I. Úvod Cílem tohoto autorizačního návodu je usnaění a sjeocení postupu při hoocení a posuzování zdravotních rizik hlukové expozice obyvatel. Návod obecně vychází ze záklaích metodických postupů hoocení zdravotních rizik (Health Risk Assessment - HRA), vypracovaných americkou Agenturou pro ochranu životního prostředí (US EPA). Tyto metodické postupy jsou sice primárně určeny k hoocení rizika chemických látek z prostředí, ale principiálně je možné je využít i v případě hoocení rizika fyzikálních faktorů prostředí. Obecný postup hoocení zdravotního rizika sestává ze čtyř navazujících kroků: Identifikace nebezpečnosti obsahem tohoto kroku je identifikace faktorů, které mají být hooceny, popis jejich vlastností se zaměřením na nebezpečnost pro člověka a podmínek, za kterých se může projevit. V případě hluku je obsahem tohoto kroku popis možných nepříznivých účinků hluku na lidské zdraví. Charakterizace nebezpečnosti, resp. vztah expozice a účinku předmětem této etapy hoocení rizika je identifikace vztahu mezi úrovní expozice a mírou rizika. V daném případě jde o stanovení referenčních hladin hlukové expozice pro hlavní nepříznivé účinky hluku na zdraví a o stanovení kvantitativního vztahu mezi expozicí a účinkem. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 2

3 Hoocení expozice tento krok bývá v celém procesu nejsložitější, neboť by měl postihnout mnoho variabilních veličin jak v intenzitě působícího faktoru, tak i v chování a skladbě exponované populace. Na rozdíl od expozice chemickým látkám se u hlukové expozice podstatně více uplatňují různé okolnosti a vlivy ekonomického, sociálního či psychologického charakteru, které modifikují a spoluurčují výsleé zdravotní účinky působení hluku. Významně se zde též projevuje odlišný charakter hluku z různých zdrojů. Charakterizace rizika obsahem této konečné etapy hoocení je kvalitativní nebo kvantitativní vyjádření míry zdravotního rizika exponované populace, ke kterému dospějeme integrací poznatků o nebezpečnosti působícího faktoru a odhadu konkrétní expoziční úrovně. V případě kontinuálního dlouhodobého působení hluku z dopravy na větší počet obyvatel je standarím výstupem charakterizace rizika počet obyvatel, u kterých lze očekávat nepříznivé projevy působení hluku v oblasti subjektivních pocitů obtěžování a rušení spánku. Z přímých zdravotních účinků je možné v některých případech kvantitativně charakterizovat zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění. II. Identifikace nebezpečnosti hluku Zvuky jsou přirozenou a důležitou součástí prostředí člověka, jsou základem řeči a příjmu informací, mohou přinášet příjemné zážitky. Zvuky příliš silné, příliš časté nebo působící v nevhoé situaci a době však mohou na člověka působit nepříznivě. Obecně se tyto zvuky, které jsou nechtěné, obtěžující nebo mají dokonce škodlivé účinky, nazývají hlukem, a to bez ohledu na jejich intenzitu. Proto je nutné hluk do jisté míry považovat za bezprahově působící noxu. Nepříznivé účinky hluku na lidské zdraví jsou obecně definovány jako morfologické nebo funkční změny organizmu, které vedou ke zhoršení jeho funkcí, ke snížení kompenzační kapacity vůči stresu nebo zvýšení vnímavosti k jiným nepříznivým vlivům prostředí. Dlouhodobé nepříznivé účinky hluku na lidské zdraví je možné s určitým zjeodušením rozdělit na účinky specifické, projevující se při ekvivalentní hladině akustického tlaku A nad 85 až 90 db poruchami činnosti sluchového analyzátoru, a na účinky nespecifické (mimosluchové), kdy dochází k ovlivnění funkcí různých systémů organismu. Tyto nespecifické systémové účinky se projevují prakticky v celém rozsahu intenzit hluku, často se na nich podílí stresová reakce a ovlivnění neurohumorální a neurovegetativní regulace, biochemických reakcí, spánku, vyšších nervových funkcí, jako je učení a zapamatovávání, ovlivnění smyslově motorických funkcí a koordinace. V komplexní podobě se mohou manifestovat ve formě poruch emocionální rovnováhy, sociálních interakcí i ve formě nemocí, u nichž působení hluku může přispět ke spuštění nebo urychlení vlastního patologického děje. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 3

4 Za dostatečně prokázané nepříznivé zdravotní účinky hluku je v současnosti považováno poškození sluchového aparátu, vliv na kardiovaskulární systém, rušení spánku a nepříznivé ovlivnění osvojování řeči a čtení u dětí. Omezené důkazy jsou např. u vlivů na hormonální a imunitní systém, na některé biochemické funkce, ovlivnění placenty a vývoje plodu, nebo u vlivů na mentální zdraví a výkonnost člověka. Působení hluku v životním prostředí je ovšem nutné posuzovat i z hlediska ztížené komunikace řečí a zejména pak z hlediska obtěžování, pocitů nespokojenosti, rozmrzelosti a nepříznivého ovlivnění pohody lidí. V tomto smyslu vychází hoocení zdravotních rizik hluku z definice zdraví WHO, kdy se za zdraví nepovažuje pouze nepřítomnost choroby, nýbrž je chápáno v celém kontextu souvisejících fyzických, psychických a sociálních aspektů. WHO proto vychází při doporučení limitních hoot hluku pro místa mimopracovního pobytu lidí především ze současných poznatků o nepříznivém vlivu hluku na komunikaci řečí, pocity nepohody a rozmrzelosti a rušení spánku v nočních hodinách [1]. Souhrnně lze podle zmíněného dokumentu WHO z roku 2000 a dalších zdrojů současné poznatky o nepříznivých účincích hluku na lidské zdraví a pohodu lidí stručně charakterizovat takto: Poškození sluchového aparátu je dostatečně prokázáno u pracovní expozice hluku v závislosti na výši ekvivalentní hladiny akustického tlaku A a počtu let trvání expozice. Riziko sluchového postižení však existuje i u hluku v životním prostředí při různých činnostech spojených s vyšší hlukovou zátěží. Z fyziologického hlediska jsou podstatou poškození zprvu přechoé a posléze trvalé funkční a morfologické změny smyslových a nervových buněk Cortiho orgánu vnitřního ucha. Epidemiologické studie prokázaly, že u více než 95 % exponované populace nedochází k poškození sluchového aparátu ani při celoživotní expozici hluku v životním prostředí a aktivitách ve volném čase do 24 hodinové ekvivalentní hladiny akustického tlaku A Aeq,24h = 70 db. S vyšší expozicí hluku v životním prostředí se můžeme setkat jen ve velmi specifických případech, např. u lidí žijících v těsné blízkosti frekventovaného letiště nebo velmi rušných komunikací. Nelze však zcela vyloučit možnost, že by již při nižší úrovni hlukové expozice mohlo dojít k malému sluchovému poškození u citlivých skupin populace, jako jsou děti, nebo osoby současně exponované i vibracím nebo ototoxickým lékům či chemikáliím. Je také známo, že zvýšená hlučnost v místě bydliště přispívá k rozvoji sluchových poruch u osob profesionálně exponovaných rizikovým hladinám hluku na pracovišti. Nezanedbatelně může zvyšovat expozici hlukem, zejména u mládeže, dlouhodobý poslech velmi hlasité reprodukované hudby doma (sluchátka), či účast na diskotékách, přípaě koncertech populárních hudebních skupin. K odhadu rizika sluchových ztrát je možné využít normu ČSN ISO 1999 s tím, že hlukovou expozici je třeba přepočítat na dobu trvání 8 hodin. Tuto normu je možné použít i pro odhad rizika poškození sluchu při profesionální a neprofesionální expozici. Zhoršení komunikace řeči v důsledku zvýšené hladiny akustického tlaku má řadu prokázaných nepříznivých důsledků v oblasti chování a vztahů, vede k podrážděnosti, Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 4

5 nejistotě, poklesu pracovní výkonnosti a pocitům nespokojenosti. Může však vést i k překrývání a maskování důležitých signálů, jako je domovní zvonek, telefon, alarm. Nejvíce citlivou skupinou jsou staří lidé, osoby se sluchovou ztrátou a zejména malé děti v období osvojování řeči. Jde tedy o podstatnou část populace. Pro dostatečně srozumitelné vnímání složitějších zpráv a informací (cizí řeč, výuka, telefonická konverzace) by rozdíl mezi hlukovým pozadím a hlasitostí vnímané řeči měl být nejméně 15 db, a to nejméně v 85 % doby. Při průměrné hlasitosti řeči 50 db by tak nemělo hlukové pozadí v místnostech převyšovat 35 db. Zvláštní pozornost zde zasluhují domy, kde bydlí malé děti, třídy předškolních a školních zařízení, neboť neúplné porozumění řeči u dětí ztěžuje a poškozuje proces osvojení řeči a schopnosti číst s dalšími nepříznivými důsledky pro jejich duševní a intelektuální vývoj. Zvláště citlivé jsou pak děti s poruchami sluchu, potížemi s učením a děti, pro které vyučovací jazyk není jejich mateřským jazykem. Obtěžování hlukem je nejobecnější reakcí lidí na hlukovou zátěž. Při rušení hlukem se uplatňuje jak emoční složka vnímání, tak složka poznávací při různých činnostech. Vyvolává celou řadu negativních emočních stavů, mezi které patří pocity rozmrzelosti, nespokojenosti a špatné nálady, deprese, obavy, pocity beznaděje nebo vyčerpání. U každého člověka existuje určitý stupeň citlivosti, respektive tolerance k rušivému účinku hluku. Jde o významně osobnostně fixovanou vlastnost. V normální populaci je % vysoce senzitivních osob, stejně jako velmi tolerantních, zatímco u zbylých % populace víceméně platí kontinuální závislost míry obtěžování na intenzitě hlukové zátěže. Při působení hluku zde však kromě senzitivity a fyzikálních vlastností hluku velmi záleží i na řadě dalších neakustických faktorů sociální, psychologické nebo ekonomické povahy. To vede k různým výsledkům studií, které prokazují u stejných hladin hluku různého původu rozdílný efekt u exponované populace a naopak rozdílné výsledky při stejných zdrojích i hladinách hluku na různých lokalitách v různých zemích. Např. u obyvatel rodinných domů nastává srovnatelný stupeň obtěžování až při hladinách o cca 10 i více db vyšších ve srovnání s obyvateli bytových domů [3]. Významnou úlohu zde hraje vztah ke zdroji hluku, pocit, do jaké míry jej člověk může ovlivňovat nebo zda pro něj má nějaký ekonomický význam. Menší rozmrzelost působí hluk, u něhož je předem známo, že bude trvat jen po určitou vymezenou dobu, např.hluk ze stavební činnosti. Příznivě působí i nabídka možnosti přestěhovat se po dobu provádění nejhlučnějších stavebních operací do hotelu. Závislost je i mezi nepříznivým prožíváním hluku a délkou pobytu v hlučném prostředí. Rozmrzelost může vzniknout po víceleté latenci a s délkou konfliktní situace se prohlubuje a fixuje. Kromě toho však může být významně ovlivněna zdravotním stavem. Kromě negativních emocí je možné obtěžování hlukem hootit i podle nepřímých projevů, jako je zavírání oken, nepoužívání balkónů, stěhování, stížnosti a petice. Obecně se ovšem odhaduje, že na stížnostech a peticích se účastní pouze 5 10 % obyvatel skutečně hlukově exponovaných. Vysoké hooty hluku vedou i k nepříznivým projevům v sociálním chování, mohou u predisponovaných jedinců zvyšovat agresivitu a redukují přátelské chování a ochotu Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 5

6 k pomoci. Svoji úlohu zde hraje i zhoršená verbální komunikace, výsledky studií ukazují, že je více snížena ochota ke slovní pomoci než k pomoci fyzické. Epidemiologické studie prokazují, že stejná úroveň hlukové expozice z průmyslových zdrojů nebo různých typů dopravy vede k rozdílnému stupni obtěžování exponované populace. Intenzivnější reakce obyvatel byly pozorovány vůči hluku doprovázenému vibracemi, hluku obsahujícímu nízké frekvenční složky a hluku impulsního charakteru. Nepříjemnější je též hluk s kolísavou intenzitou nebo obsahující tónové složky. Hoocení obtěžujícího účinku kombinované expozice hluku z různých zdrojů je velmi obtížné a doposud k tomu s výjimkou hluku z různých typů dopravy neexistuje obecně přijatý model [1]. Dle doporučení WHO je během e jen málo lidí při svých aktivitách vážně obtěžováno ekvivalentní hladinou akustického tlaku A pod 55 db, nebo mírně obtěžováno při Aeq pod 50 db. Tam, kde je to možné, zejména při novém rozvoji území, by proto měla být limitující hladina hluku nižší, přičemž během večera a noci by hladina hluku měla být o 5 10 db nižší nežli ve e. Nepříznivé ovlivnění spánku se prokazatelně projevuje obtížemi při usínání, probouzením, alterací délky a hloubky spánku, zejména redukcí REM fáze spánku. Může docházet ke zvýšení krevního tlaku, zrychlení srdečního pulsu, arytmiím, vasokonstrikci, změnám dýchání. U rušení spánku hlukem se setkávají jak fyziologické, tak psychologické aspekty působení hluku. Efekt narušeného spánku se projevuje i následující den např. rozmrzelostí, zhoršenou náladou, snížením výkonu, bolestmi hlavy nebo zvýšenou únavností. Objektivně bylo prokázáno i zvýšení spotřeby sedativ a léků na spaní. Senzitivní skupinou populace jsou starší osoby, pracující na směny, lidé s funkčními a mentálními poruchami a osoby s potížemi se spaním. K narušení spánku vede jak ustálený, tak i proměnný hluk. Objektivní příznaky narušení spánku při ustáleném hluku v interiéru se dle různých autorů začínají objevovat od ekvivalentní hladiny akustického tlaku A db. Subjektivní kvalita spánku nebyla zhoršena při venkovním hluku pod ekvivalentní hladinu akustického tlaku A pro noc 40 db. Při přerušovaném hluku roste rušení spánku s maximální hladinou hluku. I při nízké ekvivalentní hladině akustického tlaku A již malý počet hlukových událostí s vyšší hladinou akustického tlaku ovlivňuje spánek. Význam zřejmě má i rozdíl mezi hladinou akustického tlaku pozadí a vlastní hlukové události a taktéž délka intervalu mezi dvěma hlukovými událostmi. Nepříznivé ovlivnění nálady následující den bylo prokázáno při hootách hluku během spánku vně budov již pod 60 db a předpokládá se, že k ovlivnění dochází i z hlediska výkonnosti. Podle doporučení WHO by noční ekvivalentní hladina akustického tlaku A neměla v okolí domů přesáhnout 45 db, přičemž se předpokládá pokles hladiny hluku o až 15 db při průniku venkovního hluku do místnosti zčásti otevřeným oknem. Maximální hooty jeotlivých hlukových událostí by pak neměly uvnitř místností přesáhnout Amax = 45 db, resp. 60 db venku a počet těchto událostí ze všech zdrojů hluku by během noci neměl přesáhnout Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 6

7 Pro senzitivní osoby by pak tyto hladiny akustického tlaku A a počet událostí měly být ještě nižší. K adaptaci obyvatel na rušení spánku hlukem nedochází v hlučných lokalitách ani po více letech. Nepříznivé ovlivnění výkonnosti hlukem bylo zatím sledováno převážně v laboratorních podmínkách u dobrovolníků. Zvláště citlivá na působení zvýšené hlučnosti je tvůrčí duševní práce a plnění úkolů spojených s nároky na paměť, soustředěnou a trvalou pozornost a komplikované analýzy. Rušivý účinek hluku je významný zejména při činnostech náročných na pracovní paměť, kdy je třeba část informací, jako jsou matematické operace a čtení, udržovat v krátkodobé paměti. Ve školách v okolí letišť byla v řadě studií u dětí chronicky exponovaných leteckému hluku při ekvivalentní hladině akustického tlaku A nad 70 db měřené ve venkovním prostoru školy pozorována snížená schopnost motivace, nižší výkonnost při poznávacích úlohách a deficit v osvojení čtení a jazyka. Děti byly více roztržité a dělaly více chyb. Nepříznivý účinek byl větší u dětí s horšími školními výkony. Zdá se také, že pravděpodobnější je deficit v osvojení čtení u dětí chronicky exponovaných hluku doma i ve škole ve srovnání s dětmi pouze navštěvujícími školu v hlučném prostředí. Ovlivnění kardiovaskulárního systému bylo dle WHO prokázáno v řadě epidemiologických a klinických studií u populace (včetně dětí) žijící v hlučných oblastech kolem letišť, průmyslových závodů nebo hlučných komunikací. Akutní hluková expozice aktivuje autonomní a hormonální systém a vede k přechoým změnám, jako je zvýšení krevního tlaku, tepu a vasokonstrikce. Předpokládá se, že po dlouhodobé expozici se u citlivých jedinců (v rámci exponované populace) mohou vyvinout trvalé následky, jako je hypertenze a ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS ). Pravděpodobně se zde současně uplatňuje i nedostatek hořčíku, který je vlivem expozice hluku uvolňován z buněk a vylučován z organismu a není u evropské populace dostatečně saturován příjmem z potravy. Deficit hladiny hořčíku v krvi může přispívat k vasokonstrikci a nedostatečnému prokrvení s násleou hypertenzí a srdeční ischemií. Všeobecným závěrem WHO ve zmíněném doporučení je, že pro letecký nebo dopravní hluk jsou kardiovaskulární účinky spojeny s dlouhodobou expozicí ekvivalentní hladině akustického tlaku A Aeq,24h v rozmezí db a více. Avšak tato asociace je slabá. Poněkud silnější je pro ICHS než pro hypertenzi. Nicméně i toto malé riziko je potencionálně závažné vzhledem k velkému počtu exponovaných osob [1]. Od vydání doporučení WHO bylo na téma vztahu expozice hluku a rizika kardiovaskulárních onemocnění publikováno několik souborných prací. V podstatě se shodují na dřívějších závěrech WHO. Statisticky významný vztah k riziku hypertenze je prokázán u profesionální expozice hluku a mírně zvýšené riziko prokazují studie u expozice hluku z letecké dopravy. U hluku z pozemní dopravy se na základě průřezových studií předpokládá, že může přispívat k prevalenci kardiovaskulárních onemocnění, avšak dosud tento vliv nelze považovat za dostatečně prokázaný [6,7]. Při interpretaci těchto závěrů je nezbytné mít na paměti, že hluk je s ohledem na individuální rozdíly v citlivosti v podstatě bezprahová noxa. U citlivých podskupin a jeotlivců je proto nutné nepříznivé účinky předpokládat i při hootách hluku ve venkovním prostoru Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 7

8 významně nižších, nežli jsou úrovně expozice hoocené z hlediska statistické významnosti pro celou populaci. Pozorování mnoha účinků hlukové expozice, jako jsou již zmíněné změny v hladině stresových hormonů, vliv na funkci imunitního systému a násleě zvýšená frekvence infekcí, nebo snížená poroí váha novorozenců u matek exponovaných vysoké hladině akustického tlaku A v době těhotenství, nejsou natolik průkazná a konzistentní, aby mohla sloužit k hoocení zdravotních účinků hluku. Podobně nejsou jeoznačné ani výsledky studií zaměřených na vztah hlukové expozice a projevů poruch duševního zdraví. Nepředpokládá se, že by hluk mohl být přímou příčinou duševních nemocí, ale patrně se může podílet na zhoršení jejich symptomů nebo urychlit rozvoj latentních duševních poruch. Vztah mezi pocity obtěžování hlukem, individuální citlivostí vůči působení hluku a nemocností na duševní choroby je komplexní a dosud nepříliš objasněný. Zvýšená citlivost vůči rušivým účinkům hluku může být indikátorem subklinické duševní poruchy. Za indikátor latentních duševních poruch nebo onemocnění u populace exponované hluku je považována spotřeba sedativ a prášků na spaní. V obecné rovině ze závěrů WHO vyplývá, že v obydlích je kritickým účinkem hluku rušení spánku, obtěžování a zhoršená komunikace řečí. Noční ekvivalentní hladina akustického tlaku A by z hlediska rušení spánku neměla přesáhnout 45 db Aeq, denní pak hootu 55 db Aeq, měřeno 1 m před fasádou [1]. III. Charakterizace nebezpečnosti vztahy expozice a účinku III.1 Prahové hooty prokázaných účinků hluku pro kvalitativní charakterizaci rizika Při obecné kvalitativní charakterizaci zdravotních účinků hluku je možné orientačně vycházet z prahových hoot hlukové expozice z venkovního prostoru pro ty nepříznivé účinky hluku, které se es považují za dostatečně prokázané. Tyto hooty vycházejí z výsledků epidemiologických studií a je možné je vztáhnout k větší části populace s průměrnou citlivostí vůči účinkům hluku. S ohledem na individuální rozdíly v citlivosti je tedy třeba předpokládat možnost těchto účinků u citlivější části populace i při hladinách hluku nižších. Prahové hooty prokázaných účinků hluku jsou znázorněny v tabulce 1 pro denní a v tabulce 2 pro noční hlukové expozice, odstupňované po 5 db ekvivalentní hladiny akustického tlaku A. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 8

9 Tabulka 1 Prahové hooty prokázaných účinků hlukové zátěže denní doba ( Aeq, 6-22 h ) Nepříznivý účinek [db] < Sluchové postižení Zhoršené osvojení řeči a čtení u dětí Ischemická choroba srdeční Zhoršená komunikace řečí Silné obtěžování Mírné obtěžování přímá expozice hluku v interiéru Tabulka 2 Prahové hooty prokázaných účinků hlukové zátěže noční doba ( Aeq, 6-22 h ) Nepříznivý účinek Zhoršená nálada a výkonnost následující den Subjektivně vnímaná horší kvalita spánku Zvýšené užívání sedativ Obtěžování hlukem [db] III.2 Vztahy expozice a účinku pro kvantitativní charakterizaci rizika hluku A) Vztahy expozice a účinku, vycházející z výsledků Monitoringu v ČR Jeím z dlouhodobě sledovaných faktorů v Systému monitorování zdravotního stavu obyvatel ve vztahu k životnímu prostředí (dále jen Monitoring ) je hluk z pozemní městské dopravy. V závěrečných zprávách subsystému 3 Monitoringu jsou publikovány vztahy expozice a účinku, vycházející zejména z noční ekvivalentní hladiny akustického tlaku A, které jsou u nás běžně používány pro kvantitativní charakterizaci rizika nepříznivých účinků hluku z tohoto typu dopravy. V dalším průběhu Monitoringu se předpokládá průběžné doplňování a ověřování platnosti těchto vztahů. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 9

10 B) Vztahy expozice a účinku vycházející z meta-analýzy zahraničních epidemiologických studií a doporučené v zemích EU Studií sledujících vztah mezi hlukovou expozicí a vyvolanými reakcemi exponovaných lidí ve vztahu k pocitům obtěžování bylo již provedeno mnoho. Uskutečnila se též řada pokusů dospět meta-analýzou jejich výsledků k odvození kvantitativního vztahu mezi expozicí a účinkem. Miedema a Oudshoorn publikovali v roce 2001 model obtěžování hlukem, který vychází z analýzy výsledků většího počtu terénních studií, provedených v Evropě, Austrálii, Japonsku a Severní Americe, a odstraňuje některé nedostatky předchozích prací. Uvádí vztah mezi hlukovou expozicí v 1 nebo dvn 2 v rozmezí db a procentem obyvatel, u kterých lze očekávat pocity obtěžování (ve třech stupních škály intenzity obtěžování), a to zvlášť pro hluk z letecké, silniční a železniční dopravy. Úzký konfidenční interval odvozených vztahů indikuje jejich relativní spolehlivost, i když je třeba předpokládat ovlivnění variabilními podmínkami v jeotlivých konkrétních případech. Hlavním účelem těchto vztahů je možnost predikce počtu obtěžovaných osob v závislosti na intenzitě hlukové expozice u běžné průměrně citlivé populace a v současné době jsou doporučeny pro hoocení obtěžování obyvatel hlukem v zemích EU [9,10,11]. Potvrzují známou zkušenost, že letecký hluk má výraznější obtěžující účinek nežli hluk ze silniční dopravy a hluk ze silniční dopravy má výraznější účinek nežli hluk z dopravy železniční. Kromě vztahů pro tyto jeotlivé typy dopravního hluku je doporučen i model pro hoocení obtěžujícího účinku kombinovaného hluku z různých typů dopravy. Dřívější snahy o hoocení kombinovaného hluku vycházely buď ze sumace akustické energie, nebo z dominantního vlivu nejhlučnějšího zdroje a jejich výstupy neodpovídaly empirickým zkušenostem. Současný doporučený model ekvivalentu obtěžování používá postup známý u toxických látek s aditivním účinkem, např. dioxinů. Hluk z jeotlivých zdrojů je nejprve přepočten na hladinu akustické energie referenčního zdroje vyvolávající stejný stupeň obtěžování. Jako referenční zdroj slouží hluk ze silniční dopravy. Výsleá celková hladina akustického tlaku je pak vztažena k obtěžování obyvatel podle vztahu pro silniční dopravu [10]. Pro hluk z průmyslových stacionárních zdrojů je stanovení vztahů expozice a účinku obtížnější, což je dáno jak heterogenitou těchto zdrojů, tak i menším dosahem jejich účinku a nižším počtem provedených studií. V roce 2004 publikovali Miedema a Vos pro hluk ze stacionárních zdrojů modely obtěžování zpracované obdobným způsobem, jako pro hluk z dopravy, a vycházející ze studií provedených v Holandsku. Byly odvozeny pro hluk z posunu na železnici (nádraží), pro hluk ze sezónních provozů a pro hluk z výrobních zařízení s celoročním provozem na základě hlukové expozice vyjádřené v dvn. Vzhledem 1 (day-night level) - ekvivalentní hladina akustického tlaku A za 24 hodin se zvýšením noční hladiny akustického tlaku o 10 db. 2 dvn (day-evening-night level) - ekvivalentní hladina akustického tlaku A za 24 hodin se zvýšením večerní hladiny akustického tlaku o 5 db a noční hladiny o 10 db. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 10

11 k omezenému počtu výchozích studií, zejména v případě nádraží a sezónní výroby a nižšímu počtu respondentů poskytují tyto vztahy spíše orientační výsledky a podle autorů vyžadují ověření a potvrzení dalšími studiemi [13]. 1. Vztahy pro obtěžování hlukem z jeotlivých typů dopravy Vztahy pro obtěžování hlukem jsou odvozeny pro tři úrovně obtěžování vztažené k teoretické 100 stupňové škále intenzity obtěžování. První úroveň A (ittle Annoyed) zahrnuje procento osob obtěžovaných od 28. stupně škály 0 100, tedy přinejmenším mírně obtěžovaných. Druhá úroveň A (Annoyed) se týká obtěžování od 50 stupně škály a třetí úroveň HA (Highly Annoyed) zahrnuje osoby s výraznými pocity obtěžování od 72. stupně stostupňové škály intenzity obtěžování. Hluk z letecké dopravy % A = 5, ( 32) + 2, ( 32) + 1,912 ( 32) Hluk ze silniční dopravy % A = 6, ( 32) + 5, ( 32) + 0,723 ( 32) Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 11

12 Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 12

13 Hluk z železniční dopravy % A = 3, % A = 4, ( 32) + 4, ( 32) + 0,175 ( 32) ( 37) + 9, ( 37) + 0,212 ( 37) % A = 4, ( 37) + 9, ( 37) + 0,2129 ( 37) dvn dvn dvn 2. Hoocení obtěžování u kombinované expozice hluku z různých typů dopravy Postup je založen na tzv. ekvivalentech obtěžování hluku z jeotlivých druhů dopravy, kde míra obtěžujícího účinku hluku klesá od letecké k silniční a dále k železniční dopravě. Ekvivalenty obtěžování slouží k přepočtu hluku z letecké a železniční dopravy na hladinu akustického tlaku ze silniční dopravy stejné obtěžující úrovně, ke které je pak vztažen očekávaný počet obtěžovaných obyvatel. Postup zahrnuje 5 kroků: 1. Zjištění hlukové expozice z jeotlivých druhů dopravy v ( air, road, rail ) 2. Výpočet úrovně obtěžování pro hluk z letecké a železniční dopravy: A air = 2,16 89,7 A = 2,06 107, 5 air rail rail 3. Přepočet na hladinu hluku ze silniční dopravy se stejným obtěžujícím účinkem: Aair +105,7 air = 2,21 4. Výpočet celkové hladiny hluku: A rail rail = +105,7 2,21 0,1 ( + + ) air 0,1 road 0, rail = 10 log 5. Výpočet procenta obtěžovaných obyvatel podle vztahů pro silniční dopravu ( ) Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 13

14 Pro akustický deskriptor dvn jsou vzorce v krocích 2 a 3 následující: A air = 2,17 91,4 A = 2,10 110, 1 air rail rail A +107 = 2,22 air air rail rail = A ,22 3. Vztahy pro subjektivní rušení spánku hlukem z jeotlivých typů dopravy Vztahy pro subjektivní rušení spánku jsou odvozené pro expozici vyjádřenou v night 3 v rozmezí db. Vycházejí ze statistického zpracování obsáhlé databáze výsledků z 12 terénních studií z různých zemí a představují vztahy mezi noční hlukovou expozicí z letecké, automobilové a železniční dopravy a procentem osob udávajících při dotazníkovém šetření zhoršenou kvalitu spánku pro tři úrovně intenzity rušení spánku. Vyjadřují závislost udávaného rušení spánku na hlukové expozici bez vlivu jiných faktorů. Nejvyšší mírou nejistoty jsou zatíženy vztahy pro letecký hluk, kde byly v jeotlivých studiích zjištěny největší rozdíly. Jsou vysvětlitelné rozdílným časovým snímkem hlukových událostí u různých letišť, různou mírou protihlukové izolace objektů, rozdílnou formulací otázek v dotaznících apod. Stejně jako u vztahů pro obtěžování hlukem jsou pro rušení hlukem ve spánku odvozeny tři stupně rušivého účinku vztažené k teoretické 100 stupňové škále intenzity rušivého účinku a sice SD (owly Sleep Disturbed) od 28. stupně škály (tedy přinejmenším mírně rušení ), SD (Sleep Disturbed) pro rušení od 50. stupně škály intenzity a HSD (Highly Sleep Disturbed) pro vysoký stupeň rušení od 72. bodu stostupňové škály intenzity rušení [12]. Hluk z letecké dopravy % SD = 4,465 0, ,01395 ( ) 2 night night % SD = 13,714 0, ,01555 ( ) 2 night night % HSD = 18,147 0, ,01482 Hluk ze silniční dopravy ( ) 2 night night 3 night dlouhodobá ekvivalentní hladina akustického tlaku A v časovém úseku 8 hodin v noci na nejvíce exponované fasádě domu. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 14

15 Hluk ze železniční dopravy Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 15

16 4. Vztahy pro atributivní riziko kardiovaskulárních onemocnění Jeím z indikátorů účinku hluku na zdraví, doporučených pracovní skupinou WHO v roce 2003, je výpočet atributivního rizika kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti. Relativně jeoduchý postup pro velmi hrubý odhad u expozice hluku z pozemní dopravy (silniční a železniční) vychází z relativního rizika RR = 1,2 pro ICHS při expozici dvn > 65 db. Bližší postup je popsán ve zmíněné zprávě. Vyžaduje znalost počtu exponovaných osob a prevalence/incidence onemocnění ICHS v dané populaci [7]. Podrobnější vyhoocení umožňuje postup, který aplikuje relativní riziko RR 5 db = 1,03 (0,99-1,09) pro infarkt myokardu a RR 5 db = 1,09 (1,05-1,13) pro ICHS (při zvýšení Aeq, 6-22hod o 5 db v rozmezí db), odvozené na základě meta-analýzy epidemiologických studií (van Kempen et al., 2002) [8]. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 16

17 Atributivní riziko ischemické choroby srdeční (ICHS) a infarktu myokardu (IM) pro hluk ze silniční dopravy v rozsahu 51 až 80 db a pro relativní riziko RR 5 db = 1,03 pro IM a RR 5 db = 1,09 pro ICHS: V části 6 Community noise burden of disease: an impossible choice of endpoints? publikace Assessing and evaluating the health impact of environmental exposures A.E.M. de Hollander et al. [14] se stanoví pro hladinu hluku i relativní riziko dle vztahu: RR i = e i cut off 5. β a koeficient β i se stanoví ze vzorce: β i = i 5 Δ db ( RR ) ( ) ln 5 db Atributivní riziko AR i zvýšení počtu IM a ICHS se vypočte ze vztahu: AR i = RR i RR i [% ] Příklad výpočtu RR i a AR i Veličina Označení Rozměr ICHS IM Relativní riziko RR 5 db db 1,09 1,03 Hladina akustického tlaku pro výpočet cut off db 55,0 55,0 Koeficient β i - 0, ,02956 Relativní riziko pro i RR i db 1,07 1,02 Atributivní riziko pro i AR % 6,66 2,34 Při použití těchto postupů je však nezbytné alespoň v analýze nejistot upozornit, že tento efekt a vztah pro expozici hluku z pozemní dopravy není spolehlivě prokázán a je použit v rámci předběžné opatrnosti. Pro expozici hluku z letecké dopravy (zvýšení Aeq, 7-19 hod o 5 db v rozmezí db) bylo na základě meta-analýzy epidemiologických studií, (van Kempen et al., 2002) odvozeno relativní riziko RR 5 db = 1,26 ( ) pro hypertenzi [8]. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 17

18 IV. Hoocení expozice Podkladem k hoocení expozice jsou buď výsledky měření hluku, nebo údaje hlukové studie vycházející z modelového výpočtu. Podmínky a náležitosti měření hluku v mimopracovním prostředí stanoví metodický návod Hlavního hygienika ČR č.j. HEM Validitu modelového výpočtu hlukové studie včetně úrovně stávajícího hlukového pozadí je vhoé ověřit měřením. Pro podrobnější odhad rizika je dále nezbytné zjištění konkrétního počtu obyvatel, exponovaných jeotlivým hootám hluku, a pokud možno i bližší podmínky této expozice, jako je typ zástavby, orientace oken, věková skladba populace, doba trvání hlukové expozice apod. Konkrétní počty exponovaných osob pak můžeme vztáhnout k prokázaným účinkům hluku a v rámci kvalitativní charakterizace rizika hluku je znázornit v tabulkové formě. Výstupem standarích hlukových měření nebo hlukových map jsou údaje o expozici vyjádřené v ekvivalentní hladině akustického tlaku A pro denní nebo noční dobu. Vztahy doporučené v zemích EU pro hoocení obtěžování obyvatel hlukem z dopravy jsou odvozené pro expozici vyjádřenou v jiných hlukových deskriptorech, konkrétně nebo dvn. Výpočet hlukových deskriptorů dvn a Dle směrnice Evropského parlamentu a Rady 2002/49/ES [15] je hoota hlukového ukazatele dvn v decibelech [ db(a)] definována vzorcem: dvn = 10 log h h h kde: dvn - hlukový ukazatel den-večer-noc 6-18 h - ekvivalentní hladina akustického tlaku A pro den v rozmezí 6:00-18:00 hod h - ekvivalentní hladina akustického tlaku A pro večer v rozmezí 18:00-22:00 hod 22-6 h - ekvivalentní hladina akustického tlaku A pro noc v rozmezí 22:00-6:00 hod V případech, kdy není k dispozici měření hladiny akustického tlaku A pro večer můžeme použít deskriptor. Hoota hlukového ukazatele v decibelech [ db] definována vzorcem: = 10 log h h Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 18

19 kde: - hlukový ukazatel den-noc 6-22 h - ekvivalentní hladina akustického tlaku A pro den v rozmezí 6:00-22:00 hod 22-6 h - ekvivalentní hladina akustického tlaku A pro noc v rozmezí 22:00-6:00 hod Poznámka: Miedema uvádí ve své práci denní dobu od 07:00 do 22:00, tj. 15 hodin a noční dobu od 22:00 do 07:00, tj. 9 hodin. Z toho vyplývá možná chyba při použití tohoto deskriptoru pro výpočet obtěžování obyvatel hlukem. Přepočty mezi dvn a V článku Annoyance from Transportation Noise: Relationships with Exposure Metrics DN and DEN and Their Confidence Intervals Henk M.E. Miedema and Catharina G.M. Oudshoorn [16] jsou uvedeny vztahy pro přepočet: Hluk z letecké dopravy Hluk ze silniční dopravy = 0,6 = 0, 2 dvn + dvn + V. Charakterizace rizika Základem charakterizace rizika hluku je charakterizace kvalitativní. V podstatě zahrnuje konfrontaci známých údajů z identifikace nebezpečnosti hluku se získanými daty o charakteru a úrovni hlukové expozice a o exponované populaci. V těch případech, kdy nejsou k dispozici vztahy mezi expozicí a účinkem nebo není možné získat bližší údaje o exponované populaci (počty obyvatel vystavené konkrétním hladinám hluku), je kvalitativní charakterizace rizika hluku konečným výstupem hoocení rizika. Ve vztahu k prahovým hootám hlukové expozice pro prokázané účinky (viz kapitola III.1) je třeba věnovat zvláštní pozornost možnosti zastoupení hluku s vyšší rizikovostí, tedy hluku s tónovou složkou, výrazným informačním charakterem a hluku impulsnímu, kde předpokládáme posun průměrného prahu obtěžujícího a rušivého účinku k nižším hootám, a hluku nízkofrekvenčnímu se specifickou problematikou u senzitivní části populace. Obecně je třeba pamatovat na skutečnost, že odvozené hooty úrovně prahové expozice platí pro vzorek populace s průměrnou citlivostí vůči hluku. U hluku z dopravy, kdy jsou k dispozici i potřebné údaje o počtu obyvatel exponovaných konkrétní úrovni hluku alespoň v 5ti decibelových hlukových pásmech, je další etapou kvantitativní charakterizace rizika hluku. Jejím výstupem je odhad procenta či absolutního počtu obyvatel postižených hlukem v podobě obtěžování a rušení spánku, popř. i výpočet atributivního rizika kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 19

20 Na výběr jsou zde doposud používané vztahy pro noční hlukovou expozici odvozené z výsledků subsystému 3 Monitoringu a vztahy doporučené pro země EU (viz kapitola III.2). Vztahy odvozené z Monitoringu ČR byly odvozeny na základě expozice hluku obyvatel ve městech ČR, na které se mimo silniční dopravy mohou podílet i jiné zdroje. Z jejich orientačního srovnání se vztahy pro silniční dopravu doporučenými pro EU vyplývá, že u obtěžování zhruba odpovídají procentu přinejmenším mírně obtěžovaných obyvatel, zatímco u rušení nočního spánku se při vyšší úrovni expozice naopak přibližují procentu vysoce rušených obyvatel. Přesnější a komplexnější hoocení rizika těchto účinků z čistě silniční dopravy umožňují vztahy doporučené pro země EU. Zvýšená spotřeba léků u obyvatel exponovaných vyšším hootám hluku byla popsána v několika epidemiologických studiích. Vzhledem k odlišnostem v preskripci a užívání léků v různých evropských zemích však nelze v současné době dospět k odvození obecného vztahu expozice a účinku pro tento efekt [12]. Jedinou volbou je tedy použití vztahu odvozeného z Monitoringu v ČR. Na kauzalitu vztahu hlukové expozice z dopravy k riziku kardiovaskulárních onemocnění není jeotný názor. Není však zásaě zpochybňován a z principu předběžné opatrnosti je vzhledem k závažnosti účinku a rozsahu exponované populace při hoocení rizika hluku používán. VI. Analýza nejistot Každé hoocení zdravotního rizika je nevyhnutelně spojeno s určitými nejistotami, danými použitými daty, expozičními faktory, odhady chování exponované populace apod. Proto je jeou z neopominutelných součástí odhadu rizika i popis a analýza nejistot, které jsou s hoocením spojeny a kterých si je zpracovatel vědom. Při hoocení rizika hluku se většinou setkáváme se třemi záklaími okruhy nejistot: 1. Údaje o hlukové expozici Výsledky měření sice poskytují přesné údaje, avšak jsou závislé na momentální situaci a z hlediska dlouhodobé expozice nemusí poskytovat dostatečně valií a reprezentativní podklady. Modelování je proto pro odhad dlouhodobé expozice většinou vhoější, podmínkou je, aby vycházelo ze správných podkladů, např. pokud jde o intenzitu a skladbu dopravního proudu na komunikaci. Většinou však dostatečně nepostihuje stávající hlukové pozadí z jiných zdrojů, které nejsou posuzovány. Proto bývá vhoé ověření měřením ve vybraných referenčních bodech. V případech hoocení hlukové zátěže většího území, jako jsou dopravní stavby nebo velké výrobní areály, velmi záleží na stanovení dostatečného počtu reprezentativních referenčních bodů. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 20

21 Často je možné a správné zaujmout k hoocení expozice konzervativní přístup se záměrným nadhoocením průměrné expozice a odhad rizika provést cíleně pro nejvíce exponované objekty s vědomím, že v ostatní části území bude situace příznivější. 2. Počty exponovaných osob Při orientačním hoocení lze prezentovat pouze předpokládané procento postižených obyvatel na základě znalosti úrovně hlukové expozice, bez výpočtu v absolutních číslech. V případech vyžadujících podrobnější odhad rizika by však počty postižených osob měly být vyjádřeny konkrétně na základě znalosti počtu obyvatel exponovaných domů. Zejména je to potřebné při porovnání např. různých variant dopravního řešení a protihlukových opatření. Konkrétně to znamená zjistit počty obyvatel exponovaných domů, resp. počty obyvatel, vztažené k jeotlivým referenčním bodům hlukové studie. Toto zjištění je vždy zatíženo určitou nejistotou. Ta je dána již tím, že se často nezohledňuje orientace oken vůči zdrojům hluku, dispoziční řešení bytů, věková skladba obyvatel ani doba jejich pobytu v daném místě. 3. Vztahy mezi hlukovou expozicí a jejími zdravotními účinky Při hoocení působení hluku na lidské zdraví si obecně musíme být vědomi nejistot, kterými je tento proces zatížen. V podstatě jsou dvojí. Jey jsou dány neschopností fyzikálních parametrů hluku, které máme k dispozici, jeoduše popsat fyziologickou závažnost, tedy nebezpečnost hlukové události, a druhé vyplývají ze skutečnosti, že účinek hluku je variabilní nejen interindividuálně, ale i situačně, sociálně, emocionálně a historicky. V praxi se proto nezřídka setkáváme se situacemi, kdy lidé postižení hlukem v konkrétních podmínkách nepotvrzují platnost stanovených prahových hoot nebo limitů, neboť z exponované populace se vydělují skupiny osob velmi citlivých a naopak velmi rezistentních, které stojí jakoby mimo kvantitativní závislosti. Za různých okolností představují tyto atypické reakce 5 20 % celého souboru [3]. Z hlediska zvýšené citlivosti některých populačních skupin vůči nepříznivým zdravotním účinkům hluku bylo prokázáno, že lidé starší, nemocní a lidé s potížemi se spaním jsou zvýšeně citliví vůči narušení spánku hlukem. U lidí s narušeným spánkem v důsledku hluku je vyšší riziko ICHS a negativního účinku na psycho-sociální pohodu. Se zvýšeným rizikem výrazného obtěžování hlukem je nutné počítat u lidí senzitivních, lidí majících obavy z určitého zdroje hluku a lidí, kteří cítí, že nad danou hlukovou situací nemají možnost kontroly [2]. Popisované a použité vztahy mezi hlukovou expozicí a jejím účinkem proto nelze považovat za absolutně platné za všech podmínek. Vždy je nutné počítat s výrazným vlivem konkrétních místních podmínek a rozdílným stupněm vnímavosti a citlivosti exponované populace. Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 21

22 VII. Příloha - použitá a citovaná literatura [1] WHO : Guidelines for Community Noise, 1999 [2] HCN: Noise and Health. Report of a commitee of the Health Council of the Netherlands.Report No.1994/15E. The Hague,15 September,1994 [3] Havránek J. a kol.: Hluk a zdraví, Avicenum Praha, 1990 [4] SZÚ Praha: Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí subsystém 3 Zdravotní důsledky a rušivé účinky hluku odborné zprávy za roky SZÚ Praha [5] Vít M., Michalík J.: Hoocení zdravotních rizik silničních staveb v rámci procesu EIA I.část teoretická východiska, Hygiena 44, 1999, No.3, p [6] Babisch W.: Traffic noise and cardiovascular disease : epidemiological review and synthesis, Noise&Health, 8:9-32,2000 [7] WHO: WHO technical meeting on noise and health indicators Second meeting Results of the testing and piloting in Member States, Bonn, Germany, December 2003, Summary report [8] Kempen EEMM van, Kruize H, Boshuizen HC, Ameling B, Staatsen BAM, Hollander AEM de: The association between noise exposure and blood pressure and ischemic heart disease: a meta-analysis, Environmental Health Perspectives, 2002, 110(3), pp [9] Miedema, HME: Noise & Health: How Does Noise Affect Us?, The 2001 International Congress and Exhibition on Noise Control Enginering, The Hague, 2001 [10] WHO:Technical meeting on exposure-response relationships of noise on health September 2002, Bonn, Germany, Meeting report [11] WHO/UNECE:Transport, Health and Environment Pan-European Programme Assessment of health impacts and policy options in relation to transport-related noise exposures (RIVM raport /2004), RIVM, Bilthoven, 2004 [12] Europen Commission Working Group on Health and Socio-Economic Aspects: Position Paper on Dose-Effects Relationships for Night Time Noise, 2004 [13] Miedema, HME, Vos H: Noise annoyance from stationary sources: Relationships with exposure metric day evening-night (DEN) and their confidence intervals, J. Acoust. Soc. Am. 116(1), July 2004 [14] Hollander A.E.M. de: Assessing and evaluating the health impact of environmental exposures, Proefschrift Universiteit Utrecht, 2004 [15] Directive 2002/49/EC of the European Parlament and the Council of 25 June 2002 relating to the Assessment and management of environmetal noise, Official Journal of the European Communities [16] Miedema, Henk M.E., Oudshoorn, Catharina G.M. Annoyance from Transportation Noise: Relationships with Exposure Metrics DN and DEN and Their Confidence Intervals, Environmental Health Perspectives, April, Verze 2 Zpracoval: Ing. Jaroslav Kubina, MUDr. Bohumil Havel Odborní konzultanti: MUDr. Šišma, MUDr. Valešová, Ing. Potužníková Autorizační návod k hoocení zdravotních rizik expozice hluku, verze 2 22