doi: /amgh2016csgh.info15

Transkript

1 Hereditárny angioedém ako Bariatrie: príčina bolestí původní brucha práce doi:.4735/amgh26csgh.info5 Endoskopický duodenojejunální bypass (EndoBarrier ) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu efektivita a faktory predikující optimální efekt The duodenal-jejunal bypass liner (EndoBarrier ) for the treatment of type 2 diabetes mellitus in obese patients efficacy and factors predicting optimal effects M. Beneš, T. Hucl, P. Drastich, R. Keil 2, Z. Vlasáková 3, T. Pelikánová 3, P. Kaválková 4, M. Mráz 5, Z. Lacinová 4,5, M. Haluzík 4,6, J. Špičák Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 3 Laboratoř klinické patofyziologie, Centrum diabetologie, IKEM, Praha 4 Ústav lékařské bio chemie a laboratorní dia gnostiky,. LF UK a VFN v Praze 5 III. interní klinika. LF UK a VFN v Praze 6 Endokrinologický ústav, Praha Souhrn: Úvod: Obezita je v současné době celosvětovou pandemií. V léčbě obezity a metabolického syndromu se osvědčila bariatrická chirurgie zejména gastrický bypas s, avšak stále s vysokým rizikem morbidity a nezanedbatelným procentem mortality. Tato rizika může eliminovat endoskopická alternativa endoskopický duodenojejunální bypass (DJBL) EndoBarrier (GI Dynamics). Metody a soubor: Do prospektivní multicentrické studie jsme zařadili 2 pa cientů, obézních (body mass index (BMI) nad 3) diabetiků 2. typu se vstupním BMI 4,9 ±, kg/ m 2 a glykovaným hemoglobinem (HbA c ) 73,5 ± 4,46 m mol/ mol. Pa cienti měli komplexní bariatrickou péči profesionálním týmem a byli měsíců léčeni DJBL. Sledovali jsme klinický efekt DJBL a faktory ovlivňující efekt léčby. Výsledky: Deset měsíců léčby DJBL vedlo k významné redukci tělesné hmotnosti (9,56 ± 3,65 vs. 3,3 ± 3,6 kg bazálně; p <,5), BMI (38,3 ±, vs. 4,9 ±, kg/ m 2 ; p <,5), snížení nadměrné hmotnosti o 23 % a zlepšení glykemie nalačno (8,5 ±,5 vs.,9 ±,83 m mol; p <,5) i dlouhodobé glykemické kompenzace (HbA c 56,5 ± 3,28 vs. 73,35 ± 4,46 m mol/ mol; p <,5). Implantace DJBL měla za následek významné zlepšení lipidového profilu celkový cholesterol 4, ±,2 vs. 4,7 ±,5 m mol/ l bazálně; p <,5; LDL cholesterol 2,4 ±,2 vs. 2,8 ±,2 m mol/ l; p <,5. Mírné bolesti do 4 dnů po implantaci se vyskytly u 72 % pa cientů, do 3 dnů u 33 % a v pozdějším období u %. Iniciálně nižší tělesná hmotnost, nižší výška těla a distální pozice kotvy DJBL byly identifikovány jako prediktory vyššího výskytu pooperační bolesti, avšak současně vyššího efektu DJBL. Závěr: DJBL je bezpečnou a účin nou alternativou chirurgických bariatrických metod v terapii obezity a metabolického syndromu. Nižší iniciální hmotnost a nižší tělesný vzrůst jsou prediktory vyššího efektu terapie DJBL. Klíčová slova: bariatrická endoskopie EndoBarrier metabolický syndrom Summary: Background: The global increase in the incidence of obesity results in an increase in the incidence of type 2 diabetes mellitus (T2DM). Surgical treatment has proven to be effective; however, it carries a high risk of complications. The duodenal-jejunal bypass liner (DJBL) EndoBarrier (GI Dynamics). is an endoscopic implant that mimics the intestinal bypass portion of the Roux-en-Y gastric bypass. Material and Methods: Twenty patients were included in the study. They had a mean body mass index (BMI) of 4.9 ±. kg/sqm and a mean HbA c concentration of 73.5 ± 4.46 mmol/mol and were receiving T2DM treatment. All patients received complete bariatric support care from a professional team. The aim of this prospective multi-center study was to determine the effectiveness of the DJBL and to identify clinical factors associated with a better outcome of the DJBL. Results: At months, there was significantly greater weight loss (9.56 ± 3.65 vs. 3.3 ± 3.6 kg; p <.5), BMI improvement (38.3 ±. vs. 4.9 ±. kg/sqm; Gastroent Hepatol 26; 7(6):

2 Hereditárny Endoskopický angioedém duodenojejunální ako príčina bypass bolestí (EndoBar brucharier ) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu p <.5), excess weight loss of 23%, and improvement of blood glucose levels (8.5 ±.5 vs..9 ±.83 mmol; p <.5) and long- -term diabetes compensation (HbA c 56.5 ± 3.28 vs ± 4.46 mmol/mol; p <.5). Mild abdominal pain and nausea were experienced by 72% of patients during the first 4 days after implantation, 33% of patients during the first month, and % of patients after one month. Lower initial BMI, distal position of the anchor, and lower body height were identified as prognostic factors for pain. Conclusion: The DJBL is a safe and effective alternative to surgical bariatric procedures. Lower initial BMI and lower body height could be positive prognostic factors for the superior effect of DJBL treatment. Key words: bariatric endoscopy EndoBarrier metabolic syndrom Úvod V posledních několika desetiletích jsme svědky celosvětového exponenciálního nárůstu prevalence obezity. Světová zdravotnická organizace (WHO World Health Organization) definuje obezitu jako stav nadměrného nahromadění tělesného tuku, který přímo ohrožuje zdraví pa cienta a je spojen se závažnými komorbiditami. Podle výsledků průzkumu National Health and Nutrition Examination Survey byla ze všech států USA hlášena alarmující prevalence obezity nad 2 % a v současnosti trpí 68,3 % americké populace buď nadváhou, nebo přímo obezitou. Morbidní obezita je v USA každoročně příčinou 3 úmrtí a zavádění nových termínů jako superobezita či super- -superobezita pouze potvrzuje závažnost situace [ 3]. Chronická onemocnění, u nichž je základní příčinou právě obezita, způsobila v první dekádě tohoto století v západním světě více než 6 % z celkové mortality []. Nejzávažnější z chronických chorob spojených s obezitou je diabetes mel litus. Předpokládáme, že do roku 225 bude na světě 333 mil. diabetiků, to je o 5 mil. více než nyní. V ČR bude v roce 225 více než mil. diabetiků, tedy o 25 více než nyní. Léčba onemocnění vztahujících se k obezitě nemůže být dostatečně účin ná bez její redukce. Naopak účin né snížení nadváhy významně ovlivňuje s obezitou spojená onemocnění, přičemž ovšem hypotetické křivky vývoje redukce váhy a souvisejících chorob nejsou symetrické. Existují velmi Metodika a soubor Prospektivní, multicentrické studie se účastnila tři diabetologická centra (IKEM, FN Motol a VFN) a dvě endoskopická centra (IKEM, FN Motol). Po podepsání informovaného souhlasu jsme zařadili 2 pa cientů obézních (BMI nad 3) diabetiků 2. typu starších 8 let a mladších 65 let průměrného věku 5,3 ± 2, roku se vstupním BMI 4,92 ±, kg/ m 2 a glyrůzné léčebné postupy, které však ne vždy naplňují Fobi-Baltasar kritéria pro optimální léčbu bezpečnost (mortalita pod %, morbidita pod %), reprodukovatelnost, jistotu nezhoršení kvality života (QoL quality of life), dostatek dat z literatury nejlépe metaanalýz, minimum nežádoucích účinků a reverzibilitu. Dietní a farmakologické intervence sice mohou být krátkodobě účin né, ale trvalého snížení tělesné hmotnosti se dosahuje v méně než 5 % případů [4]. Nejúčin nější postup pro dosažení dlouhodobější odpovědi představují i nadále chirurgické bariatrické výkony [5]. I když se dnes dává přednost laparoskopickým výkonům, dosahuje celková mortalita u těchto výkonů podle ně kterých údajů až 2 % [6 8]. Endoskopické intervence zaměřené na snížení hmotnosti jsou potenciálně méně invazivní, bezpečnější, reverzibilní a také méně nákladné. Současně lze endoskopické výkony provádět i u pa cientů, kteří nejsou pro chirurgický výkon v celkové anestezii vhodní, což bývá řada obézních polymorbidních pa cientů. Cílem současných chirurgických a endoskopických technik není pouze léčba obezity, ale také jejích metabolických komplikací, především diabetu mel litu 2. typu (DM2T). Z toho důvodu se ně kte rými autory doporučuje spíše než bariatrie nazývat tento obor metabolicko-bariatrickou chirurgií [9,]. Z endoskopických metod lze považovat za metabolicky-bariatrickou techniku pouze endoskopický duodenojejunální bypass (DJBL duodenal-jejunal bypass liner) EndoBar- rier (GI Dynamics Inc., Lexington, MA, USA). Zásadní otázkou zůstává účin nost endoskopických bariatrických intervencí. Výsledky jednotlivých studií je nutno interpretovat se značnou zdrženlivostí, neboť jsou zatíženy metodickými nedostatky. Výrazný vliv na výsledky studií (hlavně u nerandomizovaných) mají i další léčebná opatření, mezi které patří např. nutriční intervence, dodržování předepsaného jídelního režimu či cvičení. Nejčastějším sledovaným parametrem účinku léčby je procentuální snížení nadměrné hmotnosti (%EWL percentage excess weight los s). Nadměrná hmotnost je rozdíl mezi pa cientovou hmotností a průměrnou hmotností standardního jedince s hodnotou body mass index (BMI) 25. Parametr %EWL vyjadřuje pokles hmotnosti dosažené po bariatrické intervenci a vypočítané jako procento z nadměrné hmotnosti před intervencí [8]. Cílem naší prospektivní studie bylo zhodnotit bezpečnost a efektivitu nového systému DJBL analýzou předem definovaných endoskopických a metabolických parametrů. 492 Gastroent Hepatol 26; 7(6):

3 Endoskopický duodenojejunální bypass (EndoBar rier ) jako nový Hereditárny terapeutický angioedém přístup u obézních ako príčina diabetiků bolestí 2. brucha typu kovaným hemoglobinem (HbA c ) 73,35 ± 4,46 m mol/ mol. Pa cienti měli komplexní obezitologickou léčbu (diabetolog, psycholog a dietní poradce) a dále měsíců terapii DJBL. Všichni pa cienti byli vyšetřeni vstupně před zavedením DJBL (návštěva ), jeden měsíc (návštěva 2), šest měsíců (návštěva 3) a měsíců po zavedení DJBL (návštěva 4). Všechny implantace DJBL byly provedeny endoskopy Olympus GIF 9 (Olympus, Tokyo, Japonsko) na rentgenovém (RTG) sále. V IKEM bylo léčeno 8 pa cientů, dva ve FN Motol. Ve všech případech řídil analgosedaci či anestezii anesteziolog. Hlavními rozhodovacími kritérii mezi zvolením analgosedace a/ nebo celkové anestezie byla hmotnost pa cienta (nad 5 kg celková anestezie s tracheální intubací) a ASA klasifikace. DJBL EndoBar rier se skládá z poly-flouro-uretanového rukávu dlouhého 6 cm, který je připevněný na nitinolové kotvě. Kotva má tvar krátkého samoexpandibilního metalického stentu opatřeného po obvodu krátkými trny, kterými se po otevření zachytí v bulbu duodena. Součástí systému DJBL je zaváděcí katetr s několika ovládacími táhly a kapsle, která slouží jako transportní modul komprimované kotvy a složeného rukávu (obr. ). Implantace DJBS začíná zavedením vodicího drátu do jejuna, po drátu je pod RTG kontrolou zaveden DJBS systém do pyloru a dále do bulbu duodena, kde pod RTG a endoskopickou kontrolou dojde k vysunutí rukávu a otevření kotvy z transportní kapsle. Kotvu lze do bulbu duodena umístit buď za pylorus (proximální pozice), do střední části bulbu, nebo do výtokové části bulbu duodena (distální pozice). Stejně tak explantace DJBL vyžaduje RTG sál a asistenci anesteziologa. Extrakční instrumentárium zahrnuje speciální průhledný trychtýřek (cap) nasazený na konci endoskopu a háček zavedený bio ptickým kanálem, kterým se zachytí steh provlečený kotvou a zatáhne do endoskopu, čímž dojde ke Obr.. DJBL (EndoBarrier ). Fig.. DJBL (EndoBarrier ). Endoskopické výsledky a prediktory efektivity DJBL jsme implantovali celkem 2 pacientům, všechny výkony byly po technické stránce úspěšné. V celkové anestezii vč. tracheální intubace bylo při implantaci 7 pa cientů, tři pa cienti měli výkon v analgosedaci kombinací propofolu a opiátu. Ani u jednoho pa cienta nebylo nutno konvertovat během výkonu z analgosedace na kompletní anestezii s tracheální intubací z důvodu komplikace během výkonu či zhoršení ventilačních parametrů. Průstažení kotvy, která se posléze vsune do trychtýřku, a celý DJBL se tak bezpečně extrahuje. Cílem studie bylo posoudit bezpečnost a klinickou účin nost DJBL. Během endoskopických výkonů a v době terapie jsme zaznamenávali řadu dat k následné analýze dobu výkonu, pozice kotvy umístění a rozvinutí kotvy DJBL v bulbu (pozice proximální, střední a distální), způsob sedace pa cienta, klasifikace bolesti (vizuální analogová škála 4 dnů, 2 měsíce a 8 měsíců po implantaci) a klasifikace QoL za 4 dnů po implantaci, 2 měsíce a 8 měsíců po implantaci pomocí dotazníku QoL SF 36. V rámci protokolu bylo u všech zařazených pa cientů při všech návštěvách provedeno antropometrické vyšetření a krevní odběry ke stanovení bio chemických a metabolických parametrů (krevní obraz, jaterní testy, glykemie, HbA c, lipidový profil, minerály). Ke statistickým analýzám byl použit program SigmaStat software (Jandel Scientific, San Rafael, CA). Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka průměru. Výsledky Efekt DJBL Deset měsíců léčby DJBL vedlo k významné redukci tělesné hmotnosti (9,56 ± 3,65 po léčbě vs. 3,3 ± ± 3,64 kg před léčbou; p <,5), BMI (38,33 ±, kg/m 2 po léčbě vs. 4,92 ± ±, kg/ m 2 před léčbou; p <,5) a EWL dosáhl 23 %. Zaznamenali jsme zlepšení glykemie nalačno (8,49 ± ±,53 po léčbě vs.,94 ±,83 mmol/l před léčbou; p <,5) i dlouhodobé glykemické kompenzace (HbA c 56,53 ± ± 3,28 po léčbě vs. 73,35 ± 4,46 m mol/ mol před léčbou; p <,5). Implantace DJBL měla rovněž za následek významné zlepšení lipidového profilu (celkový cholesterol 4,8 ±,6 po léčbě vs. 4,66 ±,5 m mol/ l před léčbou; p <,5; LDL 2,4 ±,2 vs. 2,77 ±,6 m mol/ l; p <,5), pokles subklinického zánětu měřeného pomocí změn hladin C reaktivního proteinu (CRP) měřených vysoce senzitivní metodou (hscrp 2,48 ±,4 po léčbě vs. 3,6 ±,53 mg/ l před léčbou; p <,5) a leptinu (7,35 ± 2,6 po léčbě vs. 24,33 ± 3,28 před léčbou). Výsledky shrnuje tab.. Gastroent Hepatol 26; 7(6):

4 Hereditárny Endoskopický angioedém duodenojejunální ako príčina bypass bolestí (EndoBar brucharier ) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu Tab.. Antropometrické, biochemické a hormonální parametry. Hodnoty jsou vyjádřeny jako průměr ± SEM. Tab.. Anthropometric, biochemical and hormonal parameters. Values are expressed as mean ± SEM. Počet pacientů n = 2 Pořadí návštěv V (bazálně) V2 (+ měsíc) V3 (+ 6 měsíců) V4 (+ měsíců) Hmotnost (kg) 3,3 ± 3,64 25,6 ± 3,48 2,3 ± 3,57,2 9,56 ± 3,65 3 Obvod pasu (cm) 32,45 ±,83 28,95 ±,8 25, ± 2,7,2 24,25 ± 2,23,2 Obvod boků (cm) 3, ± 2,43 27,95 ± 2,8 26,55 ± 2,69 25,83 ± 2,96 BMI (kg/m 2 ) 4,92 ±,99 4,34 ±,98 38,63 ±,96,2 38,33 ±,,2 Tělesný tuk (%) 4,52 ±,86 37,66 ±,89 34,78 ±,52,2 32,3 ± 2,3 3 Aktivní tělesná hmota (kg) 77,77 ± 3,3 77,4 ± 3,33 78,23 ± 2,5 8,6 ± 2,9 Bazální glykemie (mmol/l),94 ±,83,5 ±,78 9,52 ±,59 8,49 ±,53,2 HbA c (mmol/mol) 73,35 ± 4,46 66,3 ± 3,94 59,6 ± 3,4,2 56,53 ± 3,28,2 Celkový cholesterol (mmol/l) 4,66 ±,5 4,26 ±,3 4,38 ±,6 4,8 ±,6 Triglyceridy (mmol/l) 2,4 ±,42,7 ±,8,66 ±,7,5 ±,5 HDL cholesterol (mmol/l),6 ±,5,5 ±,4,8 ±,4, ±,5 LDL cholesterol (mmol/l) 2,77 ±,6 2,44 ±,2 2,55 ±,4 2,4 ±,2 Leptin (ng/ml) 24,33 ± 3,28 8, ± 2,4 8,7 ± 2,9,2 7,35 ± 2,6,3 CRP (mg/l) 3,6 ±,53 3,2 ±,46 2,89 ±,5 2,48 ±,5 p <,5 vs. V, 2 p <,5 vs. V2, 3 p <,5 vs. V3 SEM standardní odchylka průměru, BMI body mass index, CRP C reaktivní protein, V vizita,9,9,8,8,7,7,6,5,4,6,5,4,3,3,2,2,, T T2 T3 T T2 T3 čas čas muži ženy T /2M, T2 2M, T3 8 M T týden, M měsíc, VAS vizuální analogová škála, DJBL endoskopický duodenojejunální bypass Graf. Výskyt bolesti u pacientů po implantaci DJBL v závislosti na době léčby. Graph. The onset of pain in patients after DJBL implantation depending on the time of treatment. měrná doba implantace byla 8 min (6 68 min). Pa cienti po výkonu a po kontrole anesteziologem opustili ope- nutná dvouden ní hospitalizace kvůli nauzee, zvracení či kontrole glykemií, ostatní pa cienti byli propuštěni nárační sál (průměrná doba od ukončení výkonu do opuštění operačního sálu byla 7 min). U čtyř pa cientů byla 494 Gastroent Hepatol 26; 7(6):

5 Endoskopický duodenojejunální bypass (EndoBar rier ) jako nový Hereditárny terapeutický angioedém přístup u obézních ako príčina diabetiků bolestí 2. brucha typu,9,9,8,8,7,7,6,5,4,6,5,4,3,3,2,2,, < 39,7 < 44,4 < 62,5 < 7 < 8 > 8 BMI výška (cm),9,8,7,6,5,4 T T2 T3,3,2, horní střední dolní T /2M, T2 2M, T3 8 M, T týden, M měsíc, BMI body mass index, VAS vizuální analogová škála, DJBL endoskopický duodenojejunální bypass pozice Graf 2. Výskyt bolesti u pacientů po implantaci DJBL v závislosti na BMI před léčbou, výšce pacienta a pozici kotvy DJBL. Graph 2. The onset of pain in patients after DJBL implantation depending on the BMI before treatment, the patient s height and position of the DJBL anchors. sledující den po výkonu. Po měsících (± 8 dní) léčby byla provedena extrakce. Průměrná doba extrakce byla 5 min (6 66 min). Všechny extrakce byly technicky úspěšné. V průběhu projektu jsme nezaznamenali úmrtí spojené s DJBL ani žádnou závažnou komplikaci. U pěti pa cientů byla indikována neplánovaná endoskopie pro abdominální bolesti, dyspepsii a podezření na melénu. Klinicky nezávažné migrace kotvy (distální posun) nebyly provázeny obtížemi a byly dia gnostikovány až při explantaci u čtyř pa cientů. Výskyt bolesti jako nejčastějšího nežádoucího účinku zavedení DJBL klesal v čase a byl mírně vyšší u žen (graf ). Nejčastějšími stížnostmi byly pocity na zvracení po objemnějším pokrmu, říhání a tlakové bolesti při fyzické aktivitě. Míra bolesti nebyla u žádného pa cienta taková, aby vyžadovala předčasnou extrakci. Analýza vztahu mezi bolestí a iniciální hmotností a výškou pa cienta je zobrazena na grafu 2. Prokázali jsme, že menší vzrůst a nižší iniciální hmotnost pa cientů byly rizikové faktory bolesti. Dalším sledovaným údajem byla pozice kotvy po implantaci a její možný vliv na pooperační pocity bolesti. Distální pozice kotvy byla spojená s výraznější bolestí, a to nejen v časné poimplantační době, ale v druhé polovině léčebné periody (graf 2). Distální pozice kotvy byla také spojena s vyšším rizikem migrace. Klinicky významná migrace kotvy, a tím i možné omezení funkce systému DJBL (tzn. migrace pod Vaterskou papilu), se v našem léčebné skupině nevyskytla, ale u čtyř pa cientů jsme zaznamenali při extrakci nevýznamný posun kotvy Gastroent Hepatol 26; 7(6):

6 Hereditárny Endoskopický angioedém duodenojejunální ako príčina bypass bolestí (EndoBar brucharier ) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu,9,8,7 T T2 T ,6,5,4 EWL (%) 6 5 4,3 3,2 2, < 2 > 2 EWL (%) < 7 < 8 > 8 výška (cm) EWL (%) EWL (%) < 2 < 35 > 35 hmotnost (kg) < > 6 věk (roky) T /2M, T2 2M, T3 8 M T týden, M měsíc, EWL snížení nadmerné hmotnosti, VAS vizuální analogová škála Graf 3. Procentuální EWL v závislosti na bolesti, hmotnosti pacienta před léčbou, výšce pacienta a věku pacienta. Graph 3. Percentage excess weight loss depending on pain, patient s weight before the treatment, the patient s height and age. distálně, tzn. nedosahující k Vaterské papile, přičemž u všech těchto nemocných byla kotva iniciálně umístěna distálně. Na druhou stranu, extrakční čas u pa cientů s distální pozicí kotvy byl průměrně 9 min, což byla signifikantně nižší doba než celkový extrakční čas. Pa cienti, u kterých byl během implantace DJBL vyšší výskyt bolestí, vy- kázali výsledně vyšší finální %EWL, rozdíl však nebyl statisticky významný (graf 3). Pa cienti s nižší původní hmotností a pa cienti nižšího vzrůstu dosáhli po léčbě vyšších hodnot %EWL, rozdíl také nebyl statisticky významný. Křivka představující vztah %EWL a věk pa cientů ukázala, že vyššího %EWL dosáhli pa cienti na obou věkových pólech v porovnání s průměrem kolem 55 let věku. Výsledky analýzy QoL znázorňuje graf 4. Pa cienti v průběhu terapie DJBL, po mírném zhoršení v prvních měsících, vykazovali signifikantní nárůst QoL. Diskuze Léčba obezity je komplexní problém zahrnující širokou škálu metod, od 496 Gastroent Hepatol 26; 7(6):

7 Endoskopický duodenojejunální bypass (EndoBar rier ) jako nový Hereditárny terapeutický angioedém přístup u obézních ako príčina diabetiků bolestí 2. brucha typu s vysokým anesteziologickým rizikem. Chirurgické výkony typu výše jmenovaných re-routing operací jsou po technické stránce poměrně komplikované a pooperační morbidita a mortalita nejsou zanedbatelné [5]. Bariatrická chirurgie proto nabízí další typy bariatrických výkonů, které jsou méně komplikované a pro pa cienta méně zatěžující, jako např. plikace žaludku, bandáž žaludku či implantace stimulátorů kontraperistaltiky. Tyto výkony ovšem na rozdíl od gastrického bypas su či biliopankreatické diverze prakticky neovlivňují metabolické parametry nad rámec snížení hmotnosti. Alternativou chirurgické bariatrie mohou být podobně jako v jiných oblastech metody endoskopické, jejichž potenciální výhodou je reverzibilita, menší perioperační zátěž, a tím i morbidita a mortalita a nižší náklady. Většina endoskopických výkonů typu intragastrických balonů či endoskopických plikací žaludku ovšem nesplňuje kritéria bariatricko-metabolických metod. První a zatím jedinou standardně užíúpravy diety přes farmakoterapii až po léčbu chirurgickou a endoskopickou. Zlatým standardem a prakticky jedinou metodou s prokázanou dlouhodobou účin ností u pa cientů s vyššími stupni obezity je stále chirurgická léčba, která vede podle jednotlivých studií k výraznému poklesu hmotnosti (EWL 2 5 %) [4 6]. Bariatrická chirurgie však hlavně nabízí prověřené metody splňující kritéria bariatricko-metabolických výkonů, tzn. výkony zajišťující nejen pokles hmotnosti, ale i zlepšení parametrů metabolického syndromu, zejména glukózovou homeostázu [4]. Nejužívanější z těchto metod gastrický bypass a biliopankreatická diverze svým mohutným antidiabetickým efektem projevujícím se již v řádu dní po výkonu podporují teorii příznivého účinku vynechání proximální části tenkého střeva z průchodu potravy (intestinal deviation, re-routing) na metabolizmus glukózy, další součásti metabolického syndromu, ale také např. na steatózu jater, a to nezávisle na účinku ve smyslu snižování hmotnosti [4]. Dle jednotlivých studií pa cienti po roce od bariatrické operace typu gastrického bypas su dosahují poklesu HbA c o 9 25 mmol/mol a EWL až o 38 % [5]. Zdá se, že principem léčby diabetu je zde tzv. teorie zadního střeva, kdy rychlý průchod energeticky bohaté tráveniny do distálních částí tenkého střeva stimuluje produkci tzv. inkretinů (glukagon like peptid GLP, YY peptid). Jedná se o hormony produkované enterocyty ilea, které mají hypoglykemizující účinky, zvyšují senzitivitu tkání k inzulinu a snižují sekreci hyperglykemizujících hormonů, jako je např. glukóza dependentní inzulinotropní peptid. Na pozitivních účincích se jistě může podílet i vynechání proximální části tenkého střeva z kontaktu s potravou, ke kterému po gastrickém bypas su dochází. Pa cienti indikovaní k bariatricko- -metabolickým výkonům jsou ve většině případů závažně interně nemocní zlepšení QoL (%) T T2 T3 T4 T /2M, T2 2M, T3 8 M, T4 3M po explantaci DJBL T týden, M měsíc, DJBL endoskopický duodenojejunální bypass Graf 4. Změny kvality života pacientů po implantaci DJBL. Graph 4. Changes in the quality of life of patients after DJBL implantation. čas vanou metodou typu endoskopické bariatricko-metabolické operace je gastrointestinální vložka EndoBar rier (GI Dynamics Inc., Lexington, MA, USA). Jedná se o zařízení na principu plastikového rukávce přemosťujícího duodenum a jejunum a utvářejícího tím duodeno-jejunální bypass (duodenojejunal bypass sleeve). Unikátní efekt této metody na snížení hmotnosti a úpravu glukózové homeostázy je do značné míry srovnatelný s chirurgickým gastrickým bypas sem. Dochází mimo jiné také ke stimulaci produkce tzv. inkretinů (GLP ). Stimulace sekrece inkretinů je však jen jeden z principů funkce DJBS, neméně důležitým efektem je mechanické zpomalení evakuace žaludku, redukce vlivu trávicích enzymů na tráveninu a stimulace produkce hormonů sytosti. Výsledky pilotní studie s tímto zařízením publikovali Rodriguez-Grunert et al [] již v roce 28, kteří zařadili 2 pa cientů; u všech bylo zařízení úspěšně umístěno a (83,3 %) dosáhlo plánovaného konce 2týden ní studie. U dvou bylo Gastroent Hepatol 26; 7(6):

8 Hereditárny Endoskopický angioedém duodenojejunální ako príčina bypass bolestí (EndoBar brucharier ) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu Tab. 2. Účinnost DJBL. Tab 2. DJBL efficacy. Autor, rok Technika Počet pacientů ve 3M %EWL ve 3M Rothstein, 26 EB 24 Grunert, 28 EB 23,6 Tarnoff, 29 EB/kontrola 2 22 Gersin, 2 EB/kontrola 3 2 Schouten, 2 EB/kontrola 22 9 Koehestanie, 22 EB Escalona, 2 EB de Jonge, 23 EB 7 29,3 EWL snížení nadměrné hmotnosti, EB EndoBarrier, DJBL endoskopický duodenojejunální bypass, M měsíc važujeme fakt, že pa cienti iniciálně nižší tělesné hmotnosti a menšího vzrůstu pociťují výraznější bolesti a nepohodu během terapie DJBL. Řešením by mohlo být vytvoření několika velikostí DJBL a výběr optimální velikosti dle předchozího měření průměru duodena či dle výšky pa cienta. Vyšší výskyt bolesti při léčbě DJBL je však výsledně provázen vyšší efektivitou této terapie, nejspíše při lepší spolupráci pa cienta, protože dyskomfort vede k dodržování diety a konzumaci menšího množství jídla. Tato data se v jiných studiích nevyskytují. Dalším stěžejním zjištěním je vyšší výskyt bolesti při distální pozici kotvy DJBL. Distální pozice kotvy však poskytuje více prostoru pro manipulaci endoskopem v bulbu duodena při extrakci DJBL a napomáhá snadné extrakci. Doporučovat na základě našich výsledků striktní dodržování proximální nebo střední pozice kotvy je předčasné a umístění bude předmětem dalších analýz. Překvapující bylo zjištění, že pa cienti na obou věkových pólech dosahují vyšších hodnot %EWL než pa cienti v rozmezí 5 6 let věku. Vysvětlení je hypoteticky možné hledat v motivaci. Je možné, že mladší pa cienti si uvědomují nutnost změny a využití nabízené šance zhubnout kvůli perspektivě ještě delšího následného života a jeho kvalitě, starší pa cienti, již s významnými komorbinutno zařízení kvůli abdominálním bolestem předčasně vyjmout. Podobné výsledky byly zopakovány v několika následujících studiích porovnávajících skupiny s DJBS s kontrolní dietní intervencí (tab. 2). DJBL napomohl kompenzaci DM2T s poklesem HbA c o 5 28 m mol/mol a EWL kolísalo mezi 2 a 3 %. Předčasná extrakce zařízení byla nutná v 2 % případů []. Příčinami, a tedy komplikacemi, byly bolesti břicha, dislokace ukotvení, migrace rukávce a vzácně i obstrukce střev. Zařízení bylo nedávno hodnoceno v 2týden ní multicentrické randomizované studii s kontrolní sham skupinou. Zjištěny byly nižší hodnoty %EWL při nutnosti předčasného vytažení zařízení až v 38 % (8 z 2) případů, což je číslo významně vyšší než předtím publikované údaje [2]. Naše studie prokázala velmi dobrou účin nost DJBL jak v redukci hmotnosti, tak ve zlepšení kompenzace diabetu, a to při minimálním výskytu nežádoucích účinků. V průběhu studie nedošlo k předčasné explantaci DJBL. Vysvětlení takové diskrepance lze hledat snad v nižší toleranci bolesti pa cientů z jižních zemí většina iniciálních studií byla řešena v zemích Jižní Ameriky. DJBL je metoda technicky dobře zvládnutelná, samozřejmě za podmínek komplexně vybaveného endoskopického centra. Za důležité zjištění po- ditami, a tedy subjektivními obtížemi, chápou DJBL jako pomoc od obtěžujících obtíží. Pa cienti ve věku kolem 55 let dle této teorie již či ještě necítí nutnost radikálně měnit život. Tyto údaje bude třeba potvrdit a případně využít v selekci vhodných nemocných. Průměrný pokles hmotnosti o kg, EWL 23 % a pokles HbA c o 8 m mol/ mol (,8 % dle dřívějších jednotek) představuje účin nost, která je srovnatelná s literaturou (tab. 2). Představuje účin nost, která je ve všech parametrech lepší nebo přinejmenším srovnatelná s použitím jakýchkoli antidiabetik vč. nejúčin nějších GLP- agonistů či kombinované léčby vč. využití gliflozinů [2 4]. Pokud jde o snížení hmotnosti, pokles o 2 kg překonává všechny dostupné konzervativní metody léčby obezity [4 8]. Z pohledu účin nosti lze tedy na základě našich výsledků konstatovat, že DJBL představuje léčebnou metodu překonávající svou účin ností současné farmakoterapeutické možnosti terapie DM2T a metodu, která je v terapii metabolického syndromu srovnatelná s chirurgickými bariatricko-metabolickými výkony. Závěr Závěrem lze shrnout, že endoskopický gastrojejunální bypass se ukázal být velmi bezpečnou a účin nou metodou příznivě ovlivňující obezitu i DM2T, a tím i plnohodnotnou alternativou chirurgického bypas su. Tato skutečnost by se měla promítnout u vybraných nemocných i do úhrady zdravotními pojišťovnami. Literatura. Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and overweight. [online]. Available from: / gov/ nchs/ fastats/ obesity-overweight.htm. 2. Johnson DA. Preface. Gastroenterologic is sues in the obese patient. Gastroenterol Clin North Am 2; 39(): xi xiii. doi:.6/ j.gtc Nguyen DM, El-Serag HB. The epidemiology of obesity. Gastroenterol Clin North Am 2; 39(): 7. doi:.6/ j. gtc Gastroent Hepatol 26; 7(6):

9 Endoskopický duodenojejunální bypass (EndoBar rier ) jako nový Hereditárny terapeutický angioedém přístup u obézních ako príčina diabetiků bolestí 2. brucha typu 4. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Ef fects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 27; 357(8): Morino M, Toppino M, Forestieri P et al. Mortality after bariatric surgery: analysis of 3,87 morbidly obese patients from a national registry. Ann Surg 27; 246(6): Flum DR, Del linger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 24; 99(4): Coté GA, Edmundowicz SA. Emerging technology: endoluminal treatment of obesity. Gastrointest Endosc 29; 7(5): doi:.6/ j.gie El lsmere JC, Thompson CC, Brugge WR et al. Endoscopic interventions for weight loss surgery. Obesity (Silver Spring) 29; 7(5): Schouten R, Rijs CS, Bouvy ND et al. A multicenter, randomized efficacy study of the EndoBar rier Gastrointestinal Liner for presurgical weight loss prior to bariatric surgery. Ann Surg 2; 25(2): doi:.97/ SLA.b3e38bdfbff.. Kumar N. Endoscopic therapy for weight los s: gastroplasty, duodenal sleeves, intragastric bal loons, and aspiration. World J Gastrointest Endosc 25; 7(9): doi:.4253/ wjge.v7.i Rodriguez-Grunert L, Galvao Neto MP, Alamo M et al. First human experience with endoscopical ly delivered and retrieved duodenal jejunal bypass sleeve. Surg Obes Relat Dis 28; 4(): doi:.6/ j. soard Tarnoff M, Rodriguez L, Escalona A et al. Open label, prospective, randomized control led trial of an endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve versus low calorie diet for preoperative weight loss in bariatric surgery. Surg Endosc 29; 23(3): doi:.7/ s Gersin KS, Rothstein RI, Rosenthal RJ et al. Open-label, sham-control led trial of an endoscopic duodenojejunal bypass liner for preoperative weight loss in bariatric surgery candidates. Gastrointest Endosc 2; 7(6): doi:.6/ j. gie Sandler BJ, Rumbaut R, Swain CP et al. Human experience with an endoluminal, endoscopic, gastrojejunal bypass sleeve. Surg Endosc 2; 25(9): doi:.7/ s Rubino F, Schauer PR, Kaplan LM et al. Metabolic surgery to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms of action. An nu Rev Med 2; 6: doi:.46/ an nurev.med Cohen R, le Roux CW, Papamargaritis D et al. Role of proximal gut exclusion from food on glucose homeostasis in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 23; 3(2): doi:./ dme Cum mings DE. Endocrine mechanisms mediat ing remis sion of diabetes after gastric bypass surgery. Int J Obes (Lond) 29; 33 (Suppl ): S33 S4. doi:.38/ ijo Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M at al. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risc factors years after bariatric surgery. N Engl J Med 24, 35(26): Projekt byl podpořen grantem IGA MZ ČR číslo NT 483-3/ 23. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: MU Dr. Marek Beneš Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum, IKEM Vídeňská 958/ Praha 4 marek.benes@ikem.cz 8. ENDOSKOPICKÝ DEN IKEM 7. PRAŽSKÝ ENDOSKOPICKÝ DEN Prof. Dr. Alexander Meining Department of Internal Medicine I Ulm University, Ulm, Germany IKEM Praha Výkony: polypektomie, ligace varixů, submukózní disekce, ERCP, EUS, G-POEM, submukózní tunelová resekce, konfokální endomikroskopie, radiofrekvenční ablace, cholangioskopie, bariatrická endoskopie Hands-on training Registrace: hedr@ikem.cz Gastroent Hepatol 26; 7(6):