KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE. MUDr. Pavel Čermák, CSc.

Transkript

1 KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE MUDr. Pavel Čermák, CSc.

2 Pořadí hodnot 1. POMOC pacientovi 2. POMOC pacientovi 3. POMOC pacientovi 4. OSTATNÍ - pa věda, chtíč finanční, fyzický či duševní vlastní nebo jiných osob atd...

3 Základní problémy Infekční proces? Jaký patogen a kde? Jak jej diagnostikovat? Jak interpretovat mikrobiologický nález? Terapie? Jak omezit šíření patogena?

4 Běžná flóra Patogen Podmíněný pat. Běžná fl. Vymýtit patogeny = NESMYSL Kůže - Pk- stafylokoky (desítky varies), korynebakterie kyselý povrch - mytí!!! Uretra - Pk- stafylokoky, korynebakterie, alfa streptokoky ureaplasmata Vagina - laktobacily, korynebakterie, Pk- stafylokoky + v malém množství bakt. z oblasti rekta

5 Běžná flóra GIT Duť. ústní - alfa streptokoky, neisserie + HCD oj. stafylokoky, enterobakterie anaeroby Žaludek, tenké střevo -??? Tlusté střevo - G- tyče - různé druhy enterobakterií G+ koky - enterokoky, streptokoky anaeroby G- tyče - bakteroidy G+ tyče - klostrídia, eubakterie G+ koky - peptokoky, peptostreptokoky

6 Infekce krevního řečiště (IKR) Výskyt infekčního původce v krevním řečišti provázený patofyziologickou reakcí organismu. - různý původce (bakterie, parazit, virus) - odlišná patofyziologická reakce - variabilní klinický průběh Konsensus americké společnost intenzivní péče: Sepse (IKR) primární, sekundární Katetrové infekce Endokarditida

7 Původci bakteriální - striktně patogenní - podmíněně patogenní - historický vývoj virové CMV, virémie parazitární malárie, babezie, trypanozomy mikrifilárie

8 Bakteriální původci - histor.vývoj Do objevu antibiotik- G+ koky 60.léta 20.stol. G- tyčky makrolidy 70.léta 20.stol. nef.tyčky protipseudom.atb 80.léta 20.stol. multirezistence chinolony,karbapen. 90.léta 20.stol. G+ koky???

9 Zdroje IKR Primární IKR sepse Sekundární IKR sepse zdroj infekce není znám je známo ložisko zdroj, ze kterého dochází k šíření infekce Nejčastější zdroje dýchací cesty ventilátorové pneumonie, pneumonie urogenitální trakt urosepse katetrové infekce tlusté střevo, GIT salmonelové infekce, febrilní neutropenie infekce v dutině břišní meningitis bakteriální endokarditida lokalizované infekce, abscesy a jiné

10

11

12 závažnost problematiky Vedoucí příčina morbidity a mortality ve světě vedoucí příčina smrti na nekoronárních JIP (USA)* jedenáctá příčina smrti (USA) ročně je v USA více než 750,000 případů těžké sepse v USA, umírá denně více než 500 pacientů na těžkou sepsi * Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. PS/RK 2002

13 Doporučen ení pro používání termínů podle závěrůz ACCP/SCCM Consensus Conference (Chest,, 101, 1992) Doporučen ená terminologie: INFEKCE BAKTERIEMIE, VIREMIE, FUNGEMIE, PARAZITEMIE SIRS SEPSE SEVERE SEPSIS Nepoužívat termíny: SEPTICKÝ ŠOK MODS SEPTIKEMIE SEPTICKÝ SYNDROM REFRAKTERNÍ ŠOK

14 Doporučen ení pro používání termínů podle závěrůz ACCP/SCCM Consensus Conference (Chest,, 101, 1992) Doporučen ená terminologie: INFEKCE BAKTERIEME zánětlivá odpověď na na přítomnost mikrooranismů a/nebo invaze mikroorganismů do do normálně sterilních tkání přítomnost živých bakterií v krvi

15 Doporučen ení pro používání termínů podle závěrůz ACCP/SCCM Consensus Conference(Chest Chest,, 101, 1992) Doporučen ená terminologie: SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome systémová zánělivá odpověď na na (obvykle) těžký inzult různé etiologie diagnostická kritéria (pro (pro dg. dg. SIRS musí být být přítomné minimálně dvě dvěkritéria) Nepoužívat termíny: TT > 38 C nebo < 36 C srdeční SEPTIKEMIE frekv. > 90/min SEPTICKÝ SYNDROM dechová REFRAKTERNÍ frekv. > 20/min ŠOK 4000 > Leu > 12000

16 Doporučen ení pro používání termínů podle závěrůz ACCP/SCCM Consensus Conference(Chest Chest,, 101, 1992) Doporučen ená terminologie: SEPSE Systemic Inflammatory Response Syndrome vyvolaný infekcí --t.j. t.j. systémová zánětlivá odpověď na na infekci diagnostická kritéria (pro (pro dg. dg. Sepse musí být být přítomné minimálně dvě dvěkritéria) Nepoužíva vať termíny: TT > 38 C nebo < 36 C srdeční frekv. SEPTIKÉMIA > 90/min dechová frekv. SEPTICKÝ > 20/min SYNDROM REFRAKTÉERNY ERNY ŠOK 4000 > Leu > 12000

17 SEPSE a SIRS (vzájemný vztah?) sepse je poskupinou SIRS., její etiologie je infekční mají společnou patofyziologii t.j. jde o systémovou zánětlivou z odpověď na inzult (silná aktivace obranných mechanizmů - tzv. syndrom mediátorov torového excesu) Při Při splnění diagnostických kritérií kritériípro SIRS SIRS je je nutné nutnévždy pátrat pátrat po po ložisku infekce --zanedbání má mápotenciálně fatální fatálnínásledky.

18

19 Doporučen ení pro používání termínů podle závěrůz ACCP/SCCM Consensus Conference(Chest Chest,, 101, 1992) Doporučen ená terminologie: SEPTICKÝ ŠOK SEPTICKÝ ŠOK sepsí indukovaná hypotenze, přetrvávající navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci, s manifestací hypoperfuzních abnormalit

20 Doporučen ení pro používání termínů podle závěrůz ACCP/SCCM Consensus Conference(Chest Chest,, 101, 1992) Doporučen ená terminologie: MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome stav, kdy je je přítomná Nepoužíva vať alterace termíny: dvou a více orgánových systémů (Resp., Hemo., Koagul., Hep., Ren., si SEPTIKÉMIA CNS), která si nevyhnutelně vyžaduje SEPTICKÝ terapeutickou SYNDROM na intervenci na udržení REFRAKTÉERNY homeostázy ERNY ŠOK organismu.

21 další pojmy. CARS Compensatory Anti-inflamatory response syndrome - paralýza imunity nebo okno imunodeficitu, vyvolaný protizánětlivými mediátory jako odpověď na rozvoj SIRS. MARS Mixed Antagonists Response Syndrome - sřídání prozánětlivé a protizánětlivé fáze. PIRO Predisposing Conditions Insult Response Organ Dysfunction = klasifikační schéma pro sepsi na základě predispozičních podmínek, povahy a rozsahu inzultu či infekce, síly odpovědi a stupně průvodních jevů orgánové dysfunkce

22 ČS fórum pro sepsi

23 Definice sepse Klinicky evidentní infekce plus evidentní systémová odpověď na infekci manifestovaná dvěma a více podmínkami : Teplota >38 C nebo <36 C Tepová frekvence >90 /min Tachypnoe >20 /min nebo PaCO 2 <32 mmhg (<4.3 kpa) leukocytóza >12,000 nebo <4000 nebo >10% nezralých forem (Mandell)

24 Diagnostika infekcí krevního řečiště Klinická teplota, třesavka laboratorní - KO (leukocytóza, posun doleva) - zánětlivé markery (CRP, interleukiny) - průkaz původce přímý - kultivace - genetické metody nepřímý - protilátky

25 Hemokultivace - odběr materiálu Venosní krev (venepunkce) - nejběžnější Pupečníková krev Žilní katetr - puerperální sepse problém kontaminace - problém kontaminace Arteriální krev

26 Bakteriémie Přítomná i u zdravých jedinců po drobných inzultech pseudobakteriémie nízká CFU/ml střední 50 CFU/ml vyská > 80 CFU/ml děti - vysoká bakteriémie kolísavé vyplavování bakterií = septické teploty bylo typické pro tyfus

27 Hemokultivace - doba odběru Různá doporučení v závislosti na inf.agens, Dg, terapii A - první odběr při vzestupu teploty, druhý jednu hodinu poté, třetí asi hodinu před očekávaným vrcholem teplotní křivky B - dva odběry v rozmezí jedné hodiny před začátkem terapie, další eventuální odběry těsně před podáním další dávky antibiotika

28 Hemokultivace - doba odběru C. Akutní sepse 2 hemokultury současně odebrané před začátkem terapie D. Kontinuální bakteriémie, subakutní endokarditis 3 hemokultury první den: první a druhá současně třetí 1 hodinu poté E. Negativní iniciální hemokultury, ATB terapie - max. 3 dodatečné hemokultury 2.a3.den D - E odběr v době nejnižší hladiny ATB

29

30 Hemokultivace - doba odběru ZÁVĚR Obecné pravidlo odebrat krev co nejdříve po prvních klinických příznacích Více odběrů rozložit v čase zvětšení pravděpodobnosti zachycení bakterií

31

32 Dezinfekce Místo vpichu 70% alkohol (odmaštění) jodové desinfekční prostředky nepoužívat kvarterní amonné soli (ajatin)! Stěr z místa vpichu nejednotný názor, v ČR se doporučuje Hemokultivační lahvička - propichovací zátka 70% alkohol!!! Nepoužívat jodové desinfekční prostředky u lahviček do automatických systémů - negativně ovlivňuje detekci CO 2!!!

33 Množství odebrané krve Hemokultura x hemokult.lahvička (není totéž!!!) Pojem hemokultura všchny lahvičky inokulované krví odebrané z jednoho místa Dospělí - min. 10 ml krve 20 ml (vyší záchyt) Aerobní + anaerobní lahv. (á 5 ml) + jiné Děti - min 0,5 ml - speciální dětské lahvičky

34 Hemokultivační systémy Základní princip kultivace odebrané krve v nádobě s vhodnou kult. půdou pomnožení bakterií přítomných v krvi vyočkování na pevné kultivační půdy a mikroskopický prep. identifikace patogena stanovení citlivosti na ATB

35 Hemokultivační systémy historie - kultivace krevního koláče v pčátcích mikrobiologie, krev byly jako kultivační médium - Patočkovy nádoby s játry vylepšení nutričních vlastností krve - transportní systémy + home made lahvičky s kultivační tekutou půdou problém trvanlivosti připravovaných lahviček - komerčně vyráběné nádobky s tekutou půdou inokulace krve u lůžka pacienta

36 Problematika hemokultivace Přítomnost spec.a nespec.obranných mechanismů v krvi nutnost antikoagulancíí - nepříznivý vliv na růst bakterií (SPS - polyethanolsulfonát) přítomnost ATB a jiných farmak pomalý růst bakterií

37 Hemokultivační systémy Manuální stále aktuální pomalejší detekce jediná nevýhoda problém vyočkování x kontaminace Home made příznivější cena?

38 Bifázické (Castagnedovy) - Septi-Check, BioRad kombinace tekuté a pevné půdy (na stěně lahvičky) zlatý standard

39 pozitivní Oxoid Signal - detekce pozitivity na základě tlaku plynu a vytlačování tekuté půdy do spojené nádoby

40

41 Princip detekce - kolorimetrický Systém BacT/Alert - Autorská práva - USA Organon Teknika - nyní biomerieux

42 Princip detekce - fluorimetrický Sytém Bactec fluorimetrický systém /vyšší citlivost/

43

44 Přednosti automat.systémů Rychlost - TTD 8-30 hod. u většiny bakterií (delší TTD anaeroby, plísně) sortiment, kvalita, standardnost profit pacienta - včasná diagnóza vyšší produktivita, úspora lidské práce snížení nákladů - pracuje se pouze s pozitivními lahvičkami

45 Hemokultivační lahvičky BacT/Alert Bactec aerobní standardní, anaerobní standardní aerobní FN (sorbent aktivní uhlí) anaerobní FN (sorbent aktivní uhlí) dětské mykobakteriální aerobní standardní, anaerobní standardní aerobní/f (sorbent resin) anaerobní/f (sorbent resin) dětské mykobakteriální anaerobní lytické mykotické

46 Ostatní systémy Barvení akridinovou oranží - fluorescenční mikroskopie Oxoid Isolator - centrifugační systém, pro obtížně kultivovatelné bakterie a vysoké bakteriímie (centrifugát se očkuje na pevné půdy) Genetické metody - průkaz patogena v pozitivní hemokultivační lahvičce - průkaz patogena přímo v odebrané krvi

47

48 Multiplex PCR SeptiFast - identifukace 20 nejčastějších patogenů, vysoká cena

49 Terapie sepse 1. eliminace původce ATB terapie nejúčnnnější ATB karbapenemy, cefalosporiny III., IV. kombinace antibiotik okamžité zahájení necílená terapie, poté korekce dle citlivosti maximální dávky 2. podpora základních životních funkcí, prevence, terapie šoku Zásah do systému mediátorové bouře se zatím nedaří.

50 Katetrové sepse vysoké procento nosokomiálních infekcí většinou infekce spojena s centrálními žilními katetry bakteriémie v 1 případě z 15 infekcí katetru letalita 25%, náklady 29000$ (Pitet) letalita 13%, náklady 4000$ prevence, diagnostika, terapie

51 Zdroje kolonizace katetru

52 Faktory podporující kolonizaci katetru hostitel - trombinová vrstva obsahující fibrin a fibronektin - vazba s povrchovými adheziny bakterií (S.aureus, kvasinky) materiál a povrch katetru => teflon, silikon, polyuretan mikrobiální faktory - tvorba vrstvy biofilmu, ochrana bakterií, množení => kolonizace (již za 24 hod), uvolňování do krevního oběhu => infekce

53 Původci katetrových infekcí Koaguláza neg.stafylokoky S. aureus Enterobakterie Kvasinky Enterokoky P.aeruginosa 60-70% 5-15% 5-10% 5-15% 2-4% < 5%

54 Biofilm na vnitřním povrchu katétru tvořený stafylokoky, obrázek pořízený skenovacím elektronovým mikroskopem ( zvětšeno 2363 x )

55 Infekční komplikace spojené s cévními katetry lokální infekce v místě vstupu tunelová infekce katetrová sepse septická trombóza perzistentní IKR a bakteriální endokarditida

56 Prevence katerových infekčních komplikací sterilní bariéry - snížení výskytu sepse až 6x!!! antiseptické kožní přípravky tunelizace antiseptický vnitřní povrch katetru vnější antimikrobní potah katetru antibiotický zámek

57 Mikrobiologická diagnostika infekce cévních katetrů semikvantitativní kultivace - rolovací Makiho metoda (1977) Cleriho metoda - vypláchnutí vnitřku katetru a kvantitativní kultivace (1980) metoda Linaresové - rolování + výplach katetru (1985) Brun-Buissonova metoda - vytřepání katetru do roztoku a kvantitativní kultivace (1987) sonifikační metoda (1990) intraluminární brush - není nutné odstranit katetr, nebezpečí sekundární sepse!!!(1996)

58 Katetrové sepse Centrální katetry - léčení kolonizovaných, obtížné, ATB špatně pronikají biofilmem Infikované centrální katery - jedinéřešení je odstranění - dopad na další terapii pacienta Kvantitativní mikrobiologické vyšetření Průkaz katetrové sepse = nález stejného patogena na katetru a v hemokultuře

59 Bakteriální endokarditida Původce Klinika G+ koky S. aureus, koaguláza neg. stafylokoky, enterokoky viridující streptokoky postižení srdečních chlopní, bakteriémie, sepse 1% těžkých sepsí, mortalita 30% DG poslechový nález, Echo, zobrazovací metody hemokultivace opakované odběry, obtížné zachytit původce Terapie vysoké dávky ATB, dlouhodobě, megadávky PNC, kombinace peniciliny a aminoglykosidy