Seznam použitých zkratek Seznam obrázků Seznam grafů Seznam tabulek ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Anatomie...

Transkript

1 Obsah Seznam použitých zkratek... 7 Seznam obrázků... 8 Seznam grafů... 9 Seznam tabulek ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Anatomie Svaly kloubů ruky Anatomie ulnárního nervu Anatomie nervus medianus Spoušťové body Klinická charakteristika Histologický nález Lokalizace Podstata vzniku TrP Přístrojové vyšetření spoušťových bodů Mononeuropatie Patofyziologie vzniku a rozvoje mononeuropatií Příznaky mononeuropatií Nervus ulnaris (C7-Th1) Nervus medianus (C5-Th1) Cyklistika a spinning Nastavení kola Správný posed a styl jízdy Nejčastější zdravotní potíže cyklistů Komprese n.ulnaris a n.medianus u cyklistů

2 2.4.5 Prevence kompresivních syndromů Tlaková algometrie Popis Obecně Použití algometru Bolest Neurofyziologie bolesti Kožní mechanoreceptory a nociceptory PRAKTICKÁ ČÁST Cíle práce Výzkumné otázky Hypotézy Metody a postup řešení Výsledky Shrnutí DISKUZE ZÁVĚR

3 Seznam použitých zkratek m., mm. n., nn. Musculus, musculii Nervus, nervii r. Ramus a., aa. TrP SKT BMI EMG cm kpa kg N sec Arteria, arterii Trigger point, spoušťový bod Syndrom karpálního tunelu Body mass index, index tělesné hmotnosti Elektromyograf Centimetr Kilopascal Kilogram Newton Sekunda 7

4 Seznam obrázků Obrázek 1 Anatomie palmární strany ruky Obrázek 2 Transverzální řez zápěstím Obrázek 3 Průběh ulnárního nervu, jím inervované svaly a kožní inervace ruky. 15 Obrázek 4 Průběh nervus medianus, kožní inervace ruky Obrázek 5 Způsoby palpace spoušťových bodů ve svalech Obrázek 6 Histologické schéma pohledu na spoušťový bod Obrázek 7 Typické lokalizace spoušťových bodů v oblasti ruky Obrázek 8 komprese dvou nervů s rozdílným vnitřním uspořádáním Obrázek 9 Popis jednotlivých částí horského kola Obrázek 10 Popis jednotlivých částí spinneru Obrázek 11 Schéma pohybu nohou při šlapání na spinneru Obrázek 12 Pozice rukou při jízdě na spinneru Obrázek 13 Popis pozice cyklisty při jízdě na kole Obrázek 14 Způsoby držení řidítek při jízdě na kole Obrázek 15 Způsob útlaku nervus ulnaris ve dlani cyklisty Obrázek 16 Způsob útlaku nervus medianus ve dlani cyklisty Obrázek 17 Porovnání tlaku vyvíjeného na oblast ulnárního nervu ve třech různých pozicích Obrázek 18 Digitální a mechanický algometr Obrázek 19 Algometr, použitý pro měření pro tuto práci, s přítlačným držákem. 45 Obrázek 20 Schéma bodů, nad nimiž byl měřen práh bolesti Obrázek 21 - Mapa průměrných hodnot prahu bolesti u žen s a bez syndromu karpálního tunelu Obrázek 22 Průměrné hodnoty prahu bolesti nad nehtovým lůžkem, kostí a svalem Obrázek 23 Průměrné hodnoty prahu bolesti u žen, průměrné hodnoty prahu bolesti u mužů nad nervus medianus, radialis a ulnaris Obrázek 24 Schéma měřených bodů Obrázek 25 - Schématické zobrazení hodnot jednotlivých bodů před jízdou aritmetický průměr Obrázek 26 Schématické zobrazení hodnot jednotlivých bodů po jízdě aritmetický průměr

5 Seznam grafů Graf 1 Průměrné hodnoty prahu bolesti před a po jízdě Graf 2 Změny průměrných hodnot pro jednotlivé body porovnání levé ruky před lekcí spinningu, pravé ruky před lekcí, levé ruky po lekci a pravé ruky po lekci

6 Seznam tabulek Tabulka 1 - Hodnoty před lekcí...64 Tabulka 2 - Hodnoty po lekci Tabulka 3 Výpočet Pearsonova korelačního koeficientu pro porovnání výsledků před a po jízdě

7 1 ÚVOD Jedním z nejrozšířenějších sportů, a to nejen v moderní době, je cyklistika. Její určitou modifikací pro provozování v tělocvičně či fitness centru je spinning. Jedná se o sport poměrně mladý - jeho historie sahá do osmdesátých let dvacátého století, kdy původem jihoafrický atlet a cyklista Johnnatan Goldberg sestavil pro svůj indoorový tréninkový aerobní program, ke kterému využíval stacionární kolo a hudbu jako motivační zdroj. Tento program se postupem času rozšířil mezi širší veřejnost a v roce 1989 bylo v Santa Monice v Kalifornii otevřeno první tréninkové centrum (HNÍZDIL, 2005). V současné době působí na celém světě ve více než specializovaných fitness centrech na instruktorů spinningu a obliba tohoto sportu stále roste také v České republice (MAD DOGG ATHLETICS, INC., 2011). Účastníci spinningu se, stejně jako cyklisté, potýkají s různými potížemi, které se týkají pohybového aparátu. Nejčastějšími oblastmi těchto potíží jsou krční a bederní páteř, ruce, kolena a nohy. Potíže jsou nejčastěji spojeny s nevhodným nastavením spinningového kola, tzv. spinneru (MAD DOGG ATHLETICS, INC., 2003). Bolesti, které vznikají v oblasti rukou, mohou být způsobeny útlakem nervů (zejména pak nervus ulnaris nebo nervus medianus) nebo spoušťovými body ve svalech, které vznikají na základě přetížení při příliš silovém svírání řidítek kola. A přestože je spinning charakteristický mimo jiné tím, že během lekce dochází k časté změně pozice rukou na řídítkách a součástí každé lekce by měl být důkladný strečink, je velmi pravděpodobné, že k přetížení rukou (a tím vzniku spoušťových bodů a případné bolesti) bude i přes to docházet. Hodnocení citlivosti spoušťových bodů je tak trochu oříšek, protože vnímání bolesti je velmi subjektivní záležitostí a bolest klasifikovat není jednoduché. Pro tyto účely se (nejen) v rehabilitaci používá tlakový algometr. Jde o přístroj poměrně jednoduchý, s jasnými a snadno vyhodnotitelnými výsledky, nicméně tyto výsledky, jsou mnoha odborníky hodnoceny jako rozporuplné. Moje práce má zhodnotit, zda dochází během hodinové lekce spinningu ke změně dráždivosti nociceptorů na palmárních stranách rukou. Tyto změny budu měřit pomocí tlakového algometru a to ve 36 předem určených bodech. 11

8 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie Pro lepší pochopení problematiky považuji za nutné, popsat na úvod krátce anatomii svalů a nervů ruky, jimiž se práce a následný výzkum zabývá. Z uvedených skutečností pak dále vyplývají důsledky pro danou oblast Svaly kloubů ruky Na tomto místě zmíním pouze skupinu flexorů, protože právě těch se práce týká. Věnovat se všem svalům oblasti ruky by bylo příliš obsáhlé. Do skupiny dlouhých flexorů zápěstí patří musculus (m.) flexor carpi radialis et ulnaris a m. palmaris longus. Tyto svaly jdou z mediálního epikondylu humeru a upínají se do oblasti dlaně, provádějí zejména palmární flexi. Další skupinou jsou flexory prstů. Lze je rozdělit na dlouhé a krátké, stejně jako flexory palce. Mezi dlouhé flexory prstů patří m. flexor digitorum superficialis, který provádí flexi v metakarpofalengových a proximálních interfalangových kloubech, je inervován z nervus (n., nn.) medianus. Druhým dlouhým flexorem je potom m. flexor digitorum profundus, který provádí flexi v distálních interfalangových kloubech, inervován je pro 2. a 3. prst z n. medianus a pro 4. a 5. prst z n. ulnaris (DYLEVSKÝ, 2000). Mezi krátké svaly prstů, které provádějí flexi v proximálních kloubech, patří musculi (mm.) lumbricales a mm. interossei palmares. Inervovány jsou z n. ulnaris, s výjimkou mm. lumbircales I et II, které inervuje n. medianus. Dalšími svaly, významnými pro moji práci jsou svaly thenaru a hypothenaru. Thenar je tvořen krátkými svaly palce, tedy m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis a m. adductor pollicis. M. abductor brevis a opponens jsou inervovány z n. medianus, m. flexor brevis částečně z n. medianus a n. ulnaris a m. adducotr z n. ulanris. Skupina krátkých svalů malíku (mm. digiti minimi) potom 12

9 tvoří hypothenar. Sem patří m. palmaris brevis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis a m. opponens digiti minimi. Všechny tyto čtyři svaly jsou inervovány z n. ulnaris. Flexe prstů je velmi významná, neboť její správná koordinovanost je předpokladem pro úchop. Startéry flexe jsou mm. lumbricales, které ohýbají prsty v metakarpofalangeálních kloubech, následně je aktivován m. flexor digitorum superficialis, který flektuje proximální interfalangový kloub a nakonec m. flexor digitorum profundus, který ohýbá distální interfalangový kloub. Tato posloupnost je prokazatelná na EMG, nicméně při běžném stereotypu úchopu dochází ke globálnímu spuštění flekční aktivity (DYLEVSKÝ, 2000). Obrázek číslo 1 ukazuje anatomii palmární strany ruky. Obrázek 1 Anatomie palmární strany ruky (NETTER, 2003) 13

10 2.1.2 Anatomie ulnárního nervu Nervus ulnaris (C8-Th1) je silný nerv z fasciculus medialis, který sestupuje spolu s n. medianus a s arteria (a.) brachialis podél vnitřního okraje paže. V polovině paže prostupuje dorzálně skrz spetum intermusculare mediale a dostává se na zadní stranu mediálního epikondylu humeru. Zde probíhá povrchově v sulcus nervi ulnaris. Dále sestupuje mezi hlavami m. flexor carpi ulnaris a na předloktí je uložen mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus. Do dlaně vstupuje frontálně od retinaculum flexorum, laterálně od os pisiforme a mediálně od hamulus ossis hamati (tento prostor se nazývá Guyonův kanál), a dělí se na ramus (r.) superficialis a r. profundus (DYLEVSKÝ, 2000). Motoricky inervuje n. ulnaris m. flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus, svaly hypothenaru, m. palmaris brevis, mm. interossales dorsales i volares, lumbricales a m. adductor pollicis. R. cutaneus palmaris odstupuje v polovině předloktí a inervuje kůži na bazi hypothenaru. R. cutaneus antebrachii dorsalis inervuje dorzální polovinu ruky, proximální články III. V. prstu. R. superficialis inervuje oblast dorzálního hypothenaru a pomocí palmárních digitálních nervů i plochu V. a ulnární plochu IV. prstu, včetně špiček těchto prstů z dorzální plochy (EHLER, 2002). Na obrázku č. 2 můžeme vidět transverzální řez zápěstím, kde obsah Guyonova kanálu je označen jako ulnární trio, tedy arteria a nervus ulnaris a šlacha flexoru carpi ulnaris. Obrázek 2 Transverzální řez zápěstím (NETTER, 2003) 14

11 Obrázek č. 3 znázorňuje průběh ulnárního nervu od lokte distálně a jím inervované svaly. Dále pak kožní inervaci v oblasti dlaně. Obrázek 3 Průběh ulnárního nervu, jím inervované svaly a kožní inervace ruky (NETTER, 2003) 15

12 2.1.3 Anatomie nervus medianus Nervus medianus vzniká vidlicovitým spojením radix medialis a radix lateralis ventrálně od a. axillaris. Sestupuje podél a. brachialis před septum intermusculare mediale. V loketní krajině prochází mezi hlavami m. pronator teres a předloktím sestupuje mezi m. flexor digitorum profundus et superficialis. V distální části předloktí vystupuje na povrch končetiny a je uložen mezi šlachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. Zde může být poraněn při řezných nebo sečných ranách v distální třetině předloktí. Sestupuje pod retinaculum flexorum do canalis carpi a dále distálně do dlaně, do středního dlaňového prostoru, kde se dělí na konečné větve (DYLEVSKÝ, 2000). Motoricky inervuje m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis et profundus, flexory palce, m. opponens pollicis, m. pronator teres et quadratus, mm. lumbricales I. a II. Senzitivně inervuje krajinu tenaru a střední část dlaně, palmární plochu palce, ukazováku, prostředníku a radiální polovinu palmární plochy prsteníku (PFEIFFER, 2007). Obrázek č. 4 zobrazuje průběh neruvs medianus v paži až do dlaně. Dále pak kožní inervaci ruky. 16

13 Obrázek 4 Průběh nervus medianus, kožní inervace ruky (NETTER, 2003) 17

14 2.2 Spoušťové body Svalové spoušťové body (trigger points, TrP) jsou nejrozšířenějšími funkčními změnami u bolestivých poruch. Často jsou právě tyto body vlastním zdrojem bolesti. Nepostihují však celý sval či svalovou skupinu, ale pouze určitou část svalových vláken. Tato vlákna se při palpaci projevují jako více či méně bolestivý bod v zatuhlém svalovém snopci. Za určitých okolností se mohou spoušťové body projevovat spontánní myofasciální bolestí a vzniká tak nejčastější bolestivé svalové onemocnění - myofasciální bolestivý syndrom. TrP nejsou však jen lokální patologický fenomén, nýbrž je třeba je pojímat v širším kontextu. Jak ukazují klinické zkušenosti, mají tyto body velký význam v mechanismech centrální reakce na nociceptivní aferenci (KOLÁŘ, 2009) Klinická charakteristika Při palpaci identifikujeme klasický spoušťový bod jako přesně ohraničený palpačně bolestivý uzlík v tuhém svalovém snopečku. Rychlým přebrnknutím přes takovýto bod, kolmo na průběh vláken, lze vyvolat lokální svalový záškub, eventuelně i úhybnou reakci pacienta, která bývá neadekvátní aplikovanému tlaku. Při tlaku do místa TrP lze vyvolat lokální bolest, ale také bolest přenesenou, případně i další senzorické a vegetativní symptomy, které se projikují i do vzdálených zón. Tyto zóny nemusí odpovídat ani dermatomu, ani area nervina. Z hlediska projevů lze TrP rozdělit na dva typy aktivní a latentní. Aktivní TrP bolí spontánně či při pohybu, zatímco TrP latentní se projeví bolestí pouze při kompresi. Z hlediska kineziologie je podstatné, že přítomnost TrP ve svalu odpovídá změně dynamiky pohybu příslušné kloubně-svalové jednotky (KOLÁŘ, 2009). Způsoby palpačního vyšetření svalových spoušťových bodů jsou dva plošnou palpací a klešťovým hmatem. Provedení můžeme vidět na obrázku č. 5 18

15 Obrázek 5 Způsoby palpace spoušťových bodů ve svalech plošná palpace a klešťový hmat (KOLÁŘ, 2009) Histologický nález Histologicky lze v místě TrP nalézt kontrakční uzlíky. Tyto uzlíky sestávají z výrazně kontrahovaných sarkomer a Z-linie jsou v tomto místě nahuštěny velmi blízko sebe a průřez vlákna je tím zvětšen. Naopak v okolí uzlíku jsou sarkomery protažené, Z-linie oddálené a průřez vlákna zmenšen (KOLÁŘ, 2009). Obrázek číslo 6 zobrazuje histologické schéma pohledu na TrP. Centrální TrP je tvořen kontrakčními uzlíky, zbytek sarkomery je naopak výrazně elongován. Obrázek 6 Histologické schéma pohledu na spoušťový bod (KOLÁŘ, 2009) 19

16 2.2.3 Lokalizace Spoušťové body mají v jednotlivých svalech své typické lokalizace a každému z těchto bodů náleží typická referenční zóna pro přenesenou bolest. Klasický spoušťový bod nalézáme přibližně ve středu délky vláken, která tvoří zatuhlý svalový snopeček. Na úponové oblasti snopečku je vyvíjen zvýšený tah, který způsobuje lokální mechanické přetížení pojivové tkáně úponových struktur. Toto napětí uvolňuje látky, jež senzitivují lokální nociceptory. Výsledkem je vznik entezopatie, respektive úponového TrP. V jednom takovém zatuhlém snopečku potom vzniká trigger point complex, který je tvořen jedním centrálním a (obvykle) dvěma úponovými spoušťovými body (KOLÁŘ, 2009). Pro flexory prstů ruky je potom typický nález spoušťových bodů zejména v oblasti thenaru, hypothenaru a mm. lumbricales. Jejich lokalizaci ukazuje následující obrázek č. 7 (spoušťové body jsou označeny pomocí černých křížků): Obrázek 7 Typické lokalizace spoušťových bodů v oblasti ruky (KUTTNER, 2009) 20

17 Spoušťové body v m. adductor pollicis a m. opponens pollicis jsou také jinak označovány jako trigger thumb (spoušťový palec) či weeder s thumb (palec plečky plevele). Jedná se o poměrně bolestivé onemocnění, které je primárně způsobeno aktivními spoušťovými body. Bolest vyzařuje do radiální a palmární strany palce a to zejména při aktivitě daných svalů, v krajních případech také v klidu. Doprovázena je nešikovností klešťového úchopu. Spoušťové body jsou aktivovány zejména při silovém a dlouhodobém klešťovém úchopu, šití, plení či psaní s nataženou horní končetinou (SIMONS, 1999). Přenesená bolest, která vyzařuje ze spoušťového bodu některého z interosseálních svalů (ať už dorzálního či palmárního), jde po straně prstu, ke kterému je tento sval připojen. Stejně je tomu u spoušťových bodů, nacházejících se v mm. lumbricales, které se proto od interosseálních nedají odlišit. Symptomy, způsobené těmito body jsou bolest, ztuhlost a nešikovnost daného prstu. Aktivace je způsobena dlouhodobým, anebo opakovaným klešťovým úchopem (SIMONS, 1999). Podrobnější obrázky, zobrazující spoušťové body pro m. opponens pollicis, m. adductor pollicis, mm. lumbricales a mm. interossei, se nacházejí v příloze Podstata vzniku TrP Spoušťové body nejčastěji vznikají mechanickým poškozením nebo přetížením daného svalu. Přetížení svalu přitom můžeme rozdělit na tři podtypy opakované, akutní a chronické. Opakované přetížení vzniká, jak název napovídá, mnohokrát hned za sebou opakovanou činností, na kterou daný sval není zvyklý. Akutní přetížení vzniká často nenadálým prudkým pohybem. Chronické přetížení vzniká dlouhodobou izometrickou kontrakcí svalu (FINANDO, 2008). Z biochemického hlediska dochází při vzniku TrP k neuromuskulární dysfunkci na úrovni nervosvalové ploténky extrafuzálního svalového vlákna. Ta je spojena s kontinuálním uvolňováním acetylcholinu, čím je dlouhodobě udržována lokální kontrakce sarkomer (uzlíků). Celý tento proces zvyšuje nároky na dodávku energie, zatímco lokální kontrakcí jsou stlačovány drobné krevní cévy a je tak redukováno zásobování živinami a kyslíkem. Zvýšená potřeba energie a zároveň zhoršené zásobování vyústí v energetickou krizi. Tím se uvolní substance, které senzitivují 21

18 autonomní a senzorické nervy v daném regionu a mohou následně i přispět k excesivnímu uvolňování acetylcholinu z nervosvalové ploténky. A bludný kruh se uzavírá. Podle Travellové, jak ji cituje Kolář, jsou TrP často formovány akumulací tělesných odpovědí na trauma, ať už fyzického, emocionálního či chemického charakteru. Tento předpoklad odpovídá i klinických zkušenostem, které ukazují, že distribuce spoušťových bodů je v přesně definovaných souvislostech vázána na lokalizaci zdroje nociceptivní iritace (KOLÁŘ, 2009) Přístrojové vyšetření spoušťových bodů Pro vyšetření spoušťových bodů pomocí přístrojových vyšetřovacích metod se používá několik různých přístrojů. Patří sem specifická jehlová elektromyografie (EMG), ultrazvuková diagnostika, povrchová EMG, algometrie, termografie, mikrodialýza a magnetická rezonanční elastografie (KOLÁŘ, 2009). Jelikož se ve své práci zabývám vyšetření spoušťových bodů pomocí tlakového algometru, nebudu zde ostatní metodiky dále rozepisovat. Algometrii jako takové se věnuje jedna z následujících kapitol. 22

19 2.3 Mononeuropatie Tématu mononeuropatií se zde věnuji z toho důvodu, že útlak nervů (nejen) v rukou bývá jednou z častých potíží cyklistů, ať už outdoorových, tak (i když ne tak často) i cyklistů indoorových. Tento se týká především nervus ulnaris a nervus medianus. Útlak nervu může být v některých případech i důsledkem vzniku spoušťových bodů. Jedná se o lokalizované poškození jednoho nervu, některá literatura tedy užívá i název fokální neuropatie. Patogeneze fokálních neuropatií bývá rozdílná. Nejčastější patogenezí bývá komprese nervu. Tímto mechanizmem dochází k lokálnímu poškození kompresí, a to jak myelinové pochvy, tak nezřídka přímo nervového vlákna. Zejména pak u chronických lézí pak může docházet také k poruše krevního zásobení útlakem vasa nervorum. Kompresivní léze se tedy mohou dělit na akutní a chronické. S akutními se každý z nás může setkávat takřka denně při dlouhodobém zaujetí jedné polohy (sezení s překříženýma nohama, opírání se o flektovaný loket apod.). Časté bývají také u sportovců (léze n. femoralis u skoku do dálky, n. ulnaris u boxerů apod.). U chronických kompresivních lézí periferních nervů může být příčinou mírně působící tlak po dlouhý časový úsek (týdny, měsíce, roky). Do této kategorie patří léze profesionálního původu (n. radialis v dlani při tlaku nástrojů, n. thoracicus longus při nošení těžkých břemen apod.) a často taktéž sportovci (n. ulnaris v dlani u cyklistů či hráčů golfu, n. suprascapularis u volejbalistů či oštěpařů apod.). Mezi chronické kompresivní neuropatie se řadí také úžinové syndromy (EHLER, 2002) Patofyziologie vzniku a rozvoje mononeuropatií Zevní komprese nervu a komprese nervu v preformované úžině jsou nejčastější patomechanismy mononeuropatií. Periferní nerv se skládá z jednotlivých vláken (axonů) a z podpůrných elementů (Schwannovy buňky, rozdělené Ranvierovými zářezy). Axony se dělí na: 23

20 1. Silná, rychle vedoucí myelinizovaná vlákna (alfa) 2. Tenká, pomaleji vedoucí myelinizovaná vlákna (gama) 3. Velmi pomalu vedoucí nemyelinizovaná vlákna (vegetativní) Nervová vlákna, probíhající paralelně, se spojují pomocí endoneurina v ohraničené fascikly. Perineurinum obaluje jednotlivé fascikly a epineurinum pak formuje nervový kmen. Ten obsahuje jak fascikly, tak i zásobující cévy a vazivo. Čím menší jsou jednotlivé fascikly a čím více mají intersticiálního vaziva, tím je nerv odolnější vůči kompresi (viz obrázek č. 8). Obrázek 8 komprese dvou nervů s rozdílným vnitřním uspořádáním (EHLER, 2002) A nerv s tenkými fascikly a velkým množstvím vazivové tkáně, B nerv s velkými fascikly a malým množstvím epineurální vazivové tkáně. Při kompresi nervu (A1) se mění nerv deformací vaziva a změnou plochy fasciklů. V situaci B1 se komprimují přímo fascikly a cévy. Sunderland, jak ho cituje Ehler (2002), rozlišuje 5 kategorií poškození periferního nervu, a to na podkladě léze myelinové pochvy, axonů a vaziva: 1. Blok vedení 2. Axonotmeze ztráta kontinuity axonů s nepoškozeným endoneurinem 3. Ztráta kontinuity axonů a endoneurina s nepoškozeným perineurinem 24

21 4. Ztráta kontinuity axonů, endoneurina i perineurina, ale s nepoškozeným epineurinem 5. Přerušení celého kmene nervu. Při lehkém kompresivním poškození myelinové pochvy dochází pouze k rozšíření oblasti Ranvierova zářezu a méně již k částečnému poškození internodia. Toto se projeví pouze elektrofyziologicky (zpomalení vedení, případně desynchronizace signálu), klinicky vůbec. Při těžší fokální lézi se rozvíjí demyelinizace celého segmentu. Při vedení vzruchu daným úsekem nervu již nemůže dojít k elektrické aktivaci kanálů na dalším Ranvierově zářezu, vzruch se tedy nepřevede a dojde k blokádě nebo zpomalení vedení vzruchu. Klinicky se blokáda projeví přechodnou lézí nervu (chabá paréza bez větších atrofií trvající max. 5-6 týdnů, porucha čití, vegetativní příznaky). Při těžké poruše myelinové pochvy dojde k demyelinizaci již delšího úseku nervu. Toto se klinicky projeví jako déletrvající různě výrazná léze nervu s příznaky podle výškové lokalizace. Pokud dojde k lokálnímu přerušení axonu, dochází k Wallerově degeneraci axonu distálně od místa léze i ke změnám myelinové pochvy. Po několika dnech dochází k opětovné aktivaci těla neuronu a v další fázi k pučení jednotlivých vláken. Rychlost pučení je asi 1 mm za den. Mononeuropatie na podkladě lokálního působení zevní síly (otlakové) se objevují u jednotlivých nervů na velmi typických místech. Nerv často probíhá pod kůží, po kostěném podkladu a v typickém místě je vystaven zevnímu tlaku. Na rozvoji úžinových syndromů se účastní ischemie nervu i celá řada mechanických momentů. V prvé řadě se jedná o chronickou kompresi, která se může v různých fázích akcentovat (např. při sumaci se zevním mechanickým tlakem s prací, otokem či ischemií). Různě vyjádřené bývají i další mechanické momenty: zvýšené napětí nervu (při zvýšené fixaci v úžině), angulace nervu, frikce nervu, pevný tísnící fibrózní pruh či sval, získané změny v oblasti úžiny, věk, cévní zásobení či systémové onemocnění (EHLER, 2002). 25

22 2.3.2 Příznaky mononeuropatií Parestezie jsou jeden z hlavních příznaků kompresivních neuropatií, a to zejména u úžinových syndromů, mají typický intermitentní charakter se závislostí na zátěži, klidu, denních cyklech. Parestezie mohou být provokovány i při doteku kůže v inervační oblasti nervu a mohou být nemocným lokalizovány dokonce do jiného kožního okrsku. Někdy zjišťujeme i dysestézie, při kterých jsou taktilní podněty vnímány jako jiná kvalita čití. Motorické příznaky u akutních kompresí jsou maximálně vyjádřeny ihned po vzniku léze, zatímco u úžinových syndromů se objevují až v pokročilých stádiích. Projevují se oslabením a hypotrofií svalů, fascikulacemi, rychlejší unavitelností svalů při kontrakci a neobratností při cílených úkonech. Senzorické i motorické příznaky jsou často doprovázeny vazomotorickými a sudomotorickými příznaky. Nápadná bývá změna barvy či teploty kůže, trofické změny či snížené pocení. Lokálně lze, zejména u chronických kompresí, nalézt otok či nahromadění vaziva, místní bolestivost, spasmus svalů nebo bolesti a zduření vazů a šlach. V oblasti komprese nervu či úžiny můžeme dokonce pohmatově zjistit zduření nervu či bolestivost nervového kmene. Charakteristickým příznakem senzitivní iritace při poklepu nebo silnější palpaci nervu je Tinnelův příznak (zabrnění v místě palpace a dále směrem distálně do kožní zóny nervu (EHLER, 2002) Nervus ulnaris (C7-Th1) Anatomii ulnárního nervu jsem se věnovala již výše, v této kapitole se budu tedy jen krátce věnovat důsledkům komprese tohoto nervu v oblasti Guyonova kanálu v zápěstí. 26

23 Léze n. ulnaris na zápěstí a v dlani syndrom Guyonova kanálu V distálním úseku ulnárního nervu v oblasti zápěstí je známo několik míst možného útlaku, jež mají svůj typický klinický nález. Vodvářka ve svém článku uvádí dělení do čtyř typů dle Oha: 1. typ - Komprese hlavního kmenu nervu s postižením všech motorických vláken. Současně lze registrovat výpadek citlivosti v ulnární polovině dlaně, malíku a ulnární poloviny prsteníku. 2. typ komprese v distálním úseku Guyonova kanálku po oddělení kožní větve pro oblast hypothenaru, což se projeví oslabením všech svalů, je však uchováno normální čití. 3. typ postižena je hluboká svalová větev loketního nervu pro svaly dlaně a části thenaru, je uchována normální funkce m. abductor digiti minimi. 4. typ léze pouze senzitivní větve postihující kožní citlivost ulnární poloviny dlaně, malíku a ulnární půle prsteníku (VODVÁŘKA, 2005). Klinický obraz parézy n. ulnaris se projeví změnami konfigurace a držení prstů, vzniká drápovité držení se semiflekčním držením 4. a 5. prstu, malík je v abdukci a je vpadlý první interoseální prostor mezi I. a II. metakarpem. Při déletrvající lézi je zřetelná atrofie všech interoseálních svalů (AMBLER, 2006) Nervus medianus (C5-Th1) Anatomii mediánového nervu jsem se věnovala již v kapitole výše, zde tedy jen stručně popíši důsledky komprese tohoto nervu v oblasti karpálního tunelu. Léze n. medianus na zápěstí a v dlani syndrom karpálního tunelu Jedná se o nejčastější úžinový syndrom vůbec. Ke kompresi dochází z příčin mechanických zvýšená námaha nebo chronická mikrotraumatizace při opakovaném provádění flexe a extenze zápěstí, déletrvající napětí šlach flexorů apod. (AMBLER, 2006). Klinické projevy jsou dobře známé nemocní si stěžují na typické noční nepříjemné parestezie, které po protřepání ruky nebo protažení rychle mizí nebo se alespoň zmírňují. Postupem času dochází ke zhoršení příznaků, v noci dochází k častějšímu probouzení a potíže se začnou objevovat i přes den, pokud nemocný 27

24 dlouhodobě zaujme nepříznivou polohu (např. při jízdě na kole). Brnění a pocit tuposti je typicky lokalizován na čtyřech radiálních prstech, někdy se může šířit i proximálně na paži či ramenní kloub. Motorické příznaky jsou vyjádřeny až v pokročilém stadiu (VODVÁŘKA, 2005). 28

25 2.4 Cyklistika a spinning Cyklistika je sport, který je velice oblíbený u všech věkových kategorií a to nejen na bázi výkonnostní, ale také rekreační. Kolo používáme pro aktivní odpočinek, vyjížďku s přáteli či rodinou, jako dopravní prostředek do zaměstnání, při udržování fyzické kondice nebo můžeme změřit své síly s ostatními cyklisty při závodech. V neposlední řadě je jízda na kole také doporučována v rámci rehabilitace. Cyklistika patří mezi sporty, které lze v modifikované formě provozovat i ve speciálně vybavených tělocvičnách a tím i celoročně. Takový typ jízdy na kole se nazývá indoor cycling nebo také spinning. Ten se jezdí na speciálním stacionárním kole, tzv. spinneru. Koná se zejména ve fitness centrech v rámci specificky zaměřeného tréninkového programu a přispívá k rozvoji a kultivaci zdatnosti, zdraví i výkonnosti (HNÍZDIL, 2005). Oproti klasické cyklistice zde odpadají požadavky na vhodné počasí, terén apod. Ať už se ale věnujeme cyklistice outdoorové či indoorové, je třeba správného nastavení výšky sedla a řidítek, ze kterého se potom odvíjí také správný posed a tím i technika a pohodlnost jízdy. Nevhodné nastavení, které neodpovídá anatomii těla, může vést k množství různých potíží ať už během jízdy, či po ní Nastavení kola Pro srovnání zde nejprve uvádím i stručný popis klasického jízdního kola, způsobu nastavení a jízdy. Většina těchto parametrů a tím i případných zdravotních potíží se se spinnigem shoduje, některé jsou poněkud odlišné. 29

26 Popis horského kola Obrázek č. 9 popisuje jednotlivé části horského kola. Obrázek 9 Popis jednotlivých částí horského kola (KUNKAL, 2006) Aby byla jízda na kole radostí a nikoli utrpením a mohl být předveden žádoucí výkon, odpovídající tréninkům, je třeba umět nalézt na kole správný posed. Ze začátku s sebou toto nese celou řadu pokusů a i omylů, existuje však několik pravidel, které můžeme považovat za jakousi startovní pozici (LANDA, 2005). Nastavení výšky sedla V průběhu času bylo vyvinuto mnoho rad, jak nejlépe nastavit výšku sedla. Já zde zmíním dvě nejběžnější, jak se o nich zmiňuje i Landa (2005). Základem obou metod je obout si boty, v nichž chce cyklista nejčastěji jezdit. První metoda je asi nejjednodušší a pravděpodobně i nejrychlejší určení výšky sedla na trenažéru (rotopedu). Při usednutí na kolo se spustí dolní končetiny tak, aby paty dosáhly na pedály a šlape se pozpátku. Paty musí v každé fázi pohybu zůstat v kontaktu s pedály, boky se nesmí přenášet ze strany na stranu, v dolní poloze pedálu by měla být dolní končetina v semiflexi v koleni. Druhá metoda je více vědečtější opět s obutými botami se změří vzdálenost mezi podlahou a rozkrokem, tato se vynásobí číslem 1,09. Získaná hodnota odpovídá vzdálenosti mezi sedlem a osou pedálu (klika je rovnoběžně se sedlovou trubkou). Obě metody však nabízejí pouze 30

27 orientační hodnotu, další milimetry si musí každý individuálně doladit sám během tréninku. V případě horského kola se sedlo nastavuje trochu níže, aby těžiště těla nebylo příliš vysoko. Nastavení sedla vpřed a vzad Při poloze klik vodorovně se zemí by mělo být koleno vertikálně nad osou pedálu. Tímto se tělesná hmotnost správně rozloží a šlapání je potom efektivnější. Spustímeli potom kolmici, procházející patellou, měla by taktéž protnout osu pedálu. V některých případech cyklisté preferují posunutí kolene asi o 3 cm vpřed před tuto osu (LANDA, 2005). Sklon sedla Nejvhodnější je samozřejmě vodorovná poloha sedla, mírný náklon dopředu či dozadu lze však také akceptovat. V případě, že by sedlo bylo nakloněno příliš vzhůru, docházelo by k anteverzi pánve a výsledkem by byla zvýšená zátěž na bederní páteř. V opačném případě, při sedle příliš skloněném směrem vpřed, by cyklista klouzal dolů a pro zajištění stability by potom příliš zatěžoval zápěstí a paže (LANDA, 2005). Poloha nohy na pedálu Jako nejvhodnější pozice nohy na pedálu se uvádí taková, kdy je nejširší část chodidla nad osou pedálu. Existují však samozřejmě také výjimky, které preferují postavení lehce před osou, či za ní (LANDA, 2005). 31

28 Popis spinneru Obrázek č. 10 popisuje jednotlivé části spinneru. Obrázek 10 Popis jednotlivých částí spinneru - 1 Stavitelný šroub pro předozadní nastavení kola, 2 Stavitelný šroub pro nastavení výšky sedla, 3 Košík na lahev, 4 Kolečko pro přidávání a ubírání zátěže, brzda, 5 Stavitelný šroub pro nastavení výšky řídítek, 6 Blatník (chrání setrvačník před potem), 7 Setrvačník, 8 Stavitelné šrouby pro nastavení spinneru do roviny, 9 Pedál s klipsnou (HNÍZDIL, 2005) Nastavení výšky sedla Správné nastavení výšky sedla umožňuje také správné zapojení svalů a to co možná nejefektivnějším způsobem. Pokud je sedlo nastavené příliš vysoko, přetěžuje se m. quadriceps femoris, naopak příliš nízké sedlo přetěžuje m. biceps femoris. Orientační výška sedla lze nastavit při stoji, kdy při stoji vedle kola by měla být výška sedla pár centimetrů po spina iliaca anterior superior. Přesnější nastavení doladíme v sedě, lze použít tři různé způsoby: a) Ve vzpřímené pozici v sedle položíme patu na pedál, který je v nejnižším bodě. Noha by měla být plně extendovaná v koleni, přičemž vzpřímený sed by měl být pohodlný, bez náklonu těla do stran. 32

29 b) Položíme-li nohu na pedál oblastí hlaviček metatarzů na střed pedálu, mělo by být koleno v lehké semiflexi. c) Třetí možnost je opět možnost měření délky dolních končetin, jak bylo již uvedeno při nastavování výšky sedla u horského kola (HNÍZDIL, 2005). Předozadní nastavení sedla Odpovídá nastavení sedla u horského kola. Nastavení výšky řidítek Obecně lze říci, že výška řidítek by měla přibližně odpovídat výšce sedla, nicméně tento parametr je ryze individuální a záleží na každém, co je mu pohodlné. Například při bolestech zad je lepší nastavení řidítek trochu výše (HNÍZDIL, 2005) Správný posed a styl jízdy Horské/silniční kolo Na kole musíme především sedět. Jediná výjimka je při prudkém stoupání, které v sedle nevyjedeme a tak je třeba se postavit a kopec vyjet ve stoje. I v této pozici se ale horní polovina těla prakticky nepohybuje. Postavení trupu Trup cyklisty by měl vytvářet uvolněný oblouk nad středovou trubkou. Horní polovina těla se nehýbe a celou hmotností sedí v sedle, zatímco dolní končetiny pracují. Horní končetiny Ruce drží řídítka volně, ne křečovitě, lokty směřují šikmo ven a dozadu, ramena jsou uvolněná a neměla by být tlačena dopředu. Také by svým postavením neměla utlačovat hrudník a bránit tak uvolněnému dýchání. Dolní končetiny Stehna by měla být v rovnoběžném postavení s podélnou osou kola, kolena směřují vpřed či lehce dovnitř směrem ke středové trubce, chodidla rovnoběžně s podélnou 33

30 rovinou kola, tedy s klikou. Při používání nášlapných pedálu je nastavení chodidel do této pozice automatické (LANDA, 2005). Spinner Slovo spinning znamená v překladu víření, předení, otáčení, odstřeďování. To vypovídá o důležitém specifickém kruhovém pohybu. Otáčivý pohyb nohama po kružnici, kde je rovnoměrně rozložená síla do celého pohybu, je totiž mnohem účinnější, než střídavé pumpování nohama do pedálu, který se nachází za horní úvratí. Znázornění tohoto pohybu můžeme vidět na obrázku číslo 11. Obrázek 11 Schéma pohybu nohou při šlapání na spinneru (HNÍZDIL, 2005) Pozice jednotlivých částí těla odpovídá výše zmíněnému postavení na normálním kole. Jedno specifikum je zde pro ruce jelikož během jízdy na spinneru není, na rozdíl od jízdy v terénu, riziko ztráty rovnováhy, mohou být ruce položeny na řídítkách uvolněněji a celá pozornost se může plně upírat na správné provedení pohybu dolními končetinami (HNÍZDIL, 2005). Pro spinning jsou dány specifické pozice rukou na řídítkách. Ty jsou tři a souvisí s různými způsoby jízdy (těch je pět rovina v sedle, rovina ze sedla, kopec v sedle, kopec ze sedla, skoky popis viz níže). 34

31 1) První pozice je typická pro rovinu v sedle. Ruce volně spočívají na řídítkách, palec řidítka nesvírá. Cílem je dosažení maximální relaxace horních končetin. 2) Druhá pozice je stabilnější a využívá se pro rovinu ze sedla (running), kopec v sedle, skoky a sprinty. Širší úchop řidítek uvolní oblast hrudníku a zajistí tak lepší podmínky pro práci plic. 3) Třetí pozice se používá pro kopec ze sedla, tato technika je charakterizována maximální zátěží. Dlaně jsou na konci řidítek, hřbety rukou vytočeny ven. Tyto tři pozice ukazuje obrázek číslo 12. Obrázek 12 Pozice rukou při jízdě na spinneru 1) rovina v sedle, 2) rovina ze sedla (running), kopec v sedle, skoky a sprinty, 3) kopec ze sedla (HNÍZDIL, 2005) Frekvence šlapání vyjadřuje rychlost, s jakou po kruhové dráze roztáčíme pedály kola. Vyjadřuje se v otáčkách za minutu (ot/min). Ve spinningu používáme dvě základní frekvence ot/min (jízda s nižší zátěží, rovina) a ot/min (jízda s vyšší zátěží, kopec). Během lekce můžeme kontrolovat frekvenci buďto pouhým počítám otáček nebo, a to je častější, se lze orientovat podle hudby, kterou má instruktor volit tak, aby odpovídala terénu (HNÍZDIL, 2005). Techniky jízdy na spinneru 1) Rovina v sedle - Frekvence šlapání ot/min, pozice rukou 1, mírná až střední zátěž - Jedná se o základní a nejjednodušší pozici při spinningu, kdy ruce jsou volně položené na řídítkách, horní část těla uvolněná, frekvence šlapání je rovnoměrná. 35

32 2) Rovina ze sedla (running) - Frekvence šlapání ot/min, pozice rukou 2, mírná až střední zátěž - Při této pozici jsou ruce lehce opřené o řidítka, váha je přenesena spíše vzad, těžiště je nad pedály, hýždě se lehce dotýkají špičky sedla. - Tato technika je náročná na koordinaci, stabilitu i kondici. 3) Kopec v sedle - Frekvence šlapání ot/min, pozice rukou 2, střední až vyšší zátěž - Tato technika simuluje jízdu do kopce, je tedy charakteristická zvýšenou zátěží, nižší frekvencí šlapání, stabilnější pozicí rukou na řidítkách - Zvyšuje se zde obecná zdatnost, především její kardiorespirační složka. 4) Kopec ze sedla - Frekvence šlapání ot/min, pozice rukou 3, zátěž vyšší - Tato technika simuluje jízdu do strmějšího kopce či kopce, který nezvládáme v sedle. Je charakterizována submaximální zátěží a poklesem frekvence šlapání. Pohyb dolních končetin již není krouživý, nýbrž šlapavý, což znamená, že dolní končetiny se pohybují jako dva písty. - Metoda rozvíjí a upevňuje sílu dolních končetin. 5) Skoky - Frekvence šlapání ot/min, pozice rukou 2, střední zátěž - Skoky kombinují jízdu v sedle a ze sedla, které dynamicky střídáme. Velmi důležitá je zde správná technika, kdy pohyb vychází z dolních končetin, nikoliv ze síly paží (HNÍZDIL, 2005). 36

33 2.4.3 Nejčastější zdravotní potíže cyklistů Jedním z problémů je postavení hlavy, a to zejména u výkonnostních cyklistů. Aby mohli snáze zvýšit rychlost, je třeba snížení odporu vzduchu. Toho lze dosáhnout zmenšením svého čelního profilu. V praxi to znamená, že cyklista zvýší sedlo a sníží řídítka. Aby však dobře viděl před sebe, musí značně zaklonit hlavu a dochází tak k přetěžování krční páteře, které může vyústit až ke vzniku osteofytů na výběžcích obratlů a dráždění nervových kořenů (KRAČMAR, 2005a). Tato situace je zobrazena na obrázku č. 13. Obrázek 13 Popis pozice cyklisty při jízdě na kole, je naznačeno zvýšení sedla, snížení řidítek a tím nevýhodné postavení hlavy a krční páteře (KRAČMAR, 2005a) Další a neméně nepříjemné problémy vznikají z postavení rukou, potažmo ramenních kloubů. Cyklista může cítit během jízdy mravenčení v prstech a bolesti v zápěstí. Tyto vznikají zejména ze špatné polohy rukou na řídítkách, ze které se odvozuje i špatná poloha ramen. Za vhodnou polohu ramen se považuje poloha nulová nebo neutrální, s tendencí spíše k zevní rotaci a addukci ramenního kloubu. Při vnitřní rotaci ramene dochází k nedoporučenému předsunu a záklonu hlavy, který vzniká hlavně při držení klasických rovných řidítek nadhmatem za trubku (Obr.14A). Naopak držení za tzv. rohy (Obr.14B) by mělo vést k žádoucí poloze ramen směrem k centrovanému postavení a tím i pozitivnímu ovlivněním krční páteře. 37

34 Velmi dobře jsou podmínky pro držení vyřešeny na řidítkách pro silniční kola, tzv. beranech (Obr. 14C). Cyklista zde může držet řidítka za páky brzd, což způsobí přiblížení loktů více k tělu. Ramena mají tím tendenci k zevní rotaci, mají tím tedy blíže k centrovanému postavení a tato situace je zřetězením svalových funkcí a propriocepce předávána do dalších oblastí těla. Je tak pozitivně ovlivněna i krční páteř (KRAČMAR, 2005a) (KRAČMAR, 2005b). Obrázek 14 Způsoby držení řidítek při jízdě na kole A nadhmatem za trubku, B držení za rohy, C držení za berany (KRAČMAR, 2005a) (KRAČMAR, 2005b) Paresteziím v prstech způsobených nikoliv vlivem postavení ramenního kloubu a krční páteře, ale vlivem útlaku n. ulnaris a n. medianus v dlani se budu, jakožto stěžejnímu tématu, věnovat dále v samostatné kapitole. Problematice potíží u cyklistů se věnovala také Janečková (2011) ve své diplomové práci. V cíli cyklistických závodů Kolo pro život (50km) dávala účastníkům k vyplnění dotazníky, týkající se jejich obtíží po závodě. Dotazník vyplnilo 90 probandů (33 žen, 57 mužů), z nichž 22% uvedlo jako nejvýraznější potíže v oblasti krční páteře, 14% bederní páteř, 13% oblast kříže. Přibližně 10% dotázaných uvedlo, že nemají potíže žádné. Potíže v oblasti zápěstí uvedlo přibližně 5,5% dotázaných, spíše žen. 38

35 2.4.4 Komprese n.ulnaris a n.medianus u cyklistů Přibližně jedna třetina všech poranění z přetížení, postihujících cyklisty se týká rukou. Jedno z nich je komprese n. ulnaris, jinak také nazývaná cyklistická obrna. Projevuje se již výše zmíněnými příznaky jako necitlivost a brnění čtvrtého a pátého prstu, slabost ruky či kombinace obojího. Symptomy mohou přetrvávat několik dnů až měsíců, nicméně chirurgický zákrok není v převážné většině případů nutný. Jako léčba stačí klid, protahovací cvičení na postiženou oblast, eventuelně nesteroidní antiflogistika (REHAK, 2003). Obrázek č. 15 ukazuje způsob útlaku a senzitivní větve ulnárního nervu v dlani cyklisty. Obrázek 15 Způsob útlaku nervus ulnaris ve dlani cyklisty (REHAK, 2003) Dalším poraněním z přetížení u cyklistů, i když méně častým, je syndrom karpálního tunelu. Toto poranění nejčastěji vzniká při opírání se o řídítka z horní strany, kdy dochází k přímému tlaku na nervus medianus. Mezi symptomy patří necitlivost a brnění v prvním až čtvrtém prstu a celková slabost ruky. Po zastavení a uvolnění ruky symptomy většinou rychle mizí. Přestože tlak řidítek může způsobovat dané potíže, nemusí být nutně jejich přímou příčinou. 39

36 Jako prevence obou druhů kompresí je vhodný pečlivý výběr řidítek kola a používání cyklistických rukavic s vyztužením v oblasti dlaní. Obrázek č. 16 ukazuje způsob útlaku a senzitivní větve mediánového nervu v dlani cyklisty. Obrázek 16 Způsob útlaku nervus medianus ve dlani cyklisty (REHAK, 2003) Útlaky nervů v dlani u cyklistů se zabýval v roce 2005 Akuthota a spol. (2005). Ve svém výzkumu měřili elektrofyziologické změny na hlubokých motorických vláknech n. ulnaris a motorických a senzorických vláknech n. medianus. Měření se zúčastnilo 14 cyklistů (28 rukou), měření bylo provedeno před a po absolvování šestidenní vyjížďky na kolech na vzdálenost 420 mil. Všichni z jezdců použili ochranné cyklistické rukavice a polstrovaná řidítka. Po vyjížďce bylo zaznamenáno významné zpomalení vedení akčního potenciálu v motorických vláknech n. ulnaris. V případě n. medianus nebyla letence nijak signifikantní, nicméně u tří rukou bylo pozorováno elektrofyziologické a symptomatické zhoršení syndromu karpálního tunelu, u jedné ruky se po jízdě objevily příznaky karpálního tunelu. Patterson a spol. (2003) prováděli výzkum na 25 cyklistech (silničních a horských). Tito byli náhodně vybrání ze skupiny 1800 jezdců, kteří se zúčastnili závodu na 600 km. Zvolení probandi vyplnili nejprve dotazník, týkající se jejich cyklistické úrovně 40

37 a zdravotní anamnézy. Dále byli podrobeni vyšetření ulnárního a mediánového nervu a to jak jejich motorických, tak i senzorických funkcí. Stejný postup (dotazník i vyšetření) byl proveden také po závodě. U dvaceti tří ze sledovaných 25 cyklistů se po závodě objevily motorické, senzorické nebo kombinované poruchy v oblasti n. ularis nebo n. medianus. Zkušenost cyklistů, ani druh kola (horské či silniční) přitom nehrála roli při výskytu daných obtíží Prevence kompresivních syndromů Problematikou prevence kompresivních mononeuropatií n. ulnaris se ve svém výzkumu zabýval Slane a kol. (2011). Předmětem výzkumu bylo porovnání tlaku na ulnární nerv v různých pozicích ruky ( tops, drops, hoods viz obrázek č. 17) na řídítkách, bez cyklistických rukavic a ve dvou různých typech rukavic, gelových a pěnových, při delší jízdě na kole. Výsledkem bylo, že nejmenší tlak na oblast ulnárních nervu je vyvíjen v pozici rukou na tops s pěnovými rukavicemi. Naopak největší tlak (až kolem 200 kpa) je vyvíjen bez rukavic v pozici drops. I při celkovém pohledu na výsledky ze studie vyplývá, že nošení cyklistických rukavic výrazně chrání oblast inervovanou z n. ulanris a to zejména ve dvou cyklisty nejčastěji využívaných pozicích rukou. 41

38 Obrázek 17 Porovnání tlaku vyvíjeného na oblast ulnárního nervu ve třech různých pozicích (tops, drops, hoods) bez rukavic (no glove), s rukavicemi s gelovou výztuží (3 mm gel) a s rukavicemi s pěnovou výztuží (3 mm foam) (SLANE, 2011) Útlak n. medianus v dlani cyklisty není tak častý, jako útlak ulnárního nervu a popsal ho jako první Braithwaite (1992) u 43letého pacienta, který se dostavil na ortopedickou kliniku po 4 měsících obtíží, odpovídajících útlaku medianového nervu. Tento pacient byl rekreační cyklista a před oněmi čtyřmi měsíci absolvoval závod na sto mil. Po závodě pozoroval klasické svalové potíže, které brzy odezněly, ale po 1-2 týdnech se objevil tupý pocit v rukou. Vyšetření ukázalo snížení citlivosti v oblasti dlaně a slabost opozice palce, přičemž svalové ochabnutí bylo velmi nevýrazné a provokační testy negativní. Po steroidní injekci do oblasti karpálního tunelu došlo ke zlepšení příznaků na původně více zasažené ruce, původně lepší ruka se zlepšila samovolně. Jako prevenci zmíněných potíží doporučuje autor měkké obložení řídítek a časté střídání pozice rukou. 42

39 John Wilkening, designer společnosti Specialized Bicycles, která vyrábí jízdní kola a příslušenství k nim, vyvíjel spolu s Dr. Rogerem Minkowem mj. vhodné cyklistické rukavice. Ve videu, které se týká právě těchto rukavic, uvádí, že potíže s pocitem strnulosti rukou má až 50% cyklistů a to kvůli tlaku řidítek na n. ulnaris, n. medianus nebo oba. Řešením je podle něho vložení vypolstrování mezi dlaň a řidítka. Na základě této hypotézy a anatomických skutečností v oblasti dlaně vyvinuli cyklistické rukavice s polstrováním v oblasti nad n. ulnaris, které si následně nechali i patentovat (WILKENING J., 2012). 43

40 2.5 Tlaková algometrie Popis Digitální algometr je přístroj, jež se používá pro měření hodnot prahu bolesti ( pain threshold ) a tolerance bolesti ( pain tolerance ). Práh bolesti je definován jako minimální tlak, jímž lze vyprovokovat bolest. Tolerance bolesti je potom hranice, kdy bolestivý stimul nelze již déle snášet (WAGNER INSTRUMENTS, 2007). Algometr sestává z krabičky s displejem, který zobrazuje naměřené hodnoty a hrotu o ploše 0,5, 1 nebo 2 cm 2, kterým se tlačí do vyšetřovaného místa (YLINEN, 2007a). Průběh měření je velmi jednoduchý. Hrot algometru se přiloží kolmo k povrchu vyšetřovaného místa. Dále je vyvíjen rovnoměrný tlak, zvolna a stejnou rychlostí. V okamžiku, kdy vyšetřovaná osoba hlásí, že bylo dosaženo prahu bolesti, respektive tolerance bolesti, zastavíme tlak a na displeji se zobrazí výsledná hodnota. Tlak by měl být ideálně zvyšován pomalu, aby měla vyšetřovaná osoba čas zareagovat. Aby se předešlo zpoždění reakce ze strany vyšetřující osoby, lze u elektrických algometrů použít tlačítko pro vypnutí, které drží pacient během vyšetření v ruce (YLINEN, 2007a). V závislosti na výrobci algometru jsou při měření používány různé jednotky. Nejčastěji to bývá kg/cm 2, N nebo kpa. Rychlost je tedy udávána v kg/cm 2 /sec, N/sec nebo kpa/sec, nicméně rychlost zvyšování tlaku není nijak obecně určena. Například Fischer (1987) doporučuje zvyšování tlaku rychlostí 1 kg/cm 2 /sec, Jensen (1986) potom rychlost 0.68 N/sec, Chestertonová a spol. (CHESTERTON, 2007) zvolili rychlost 5 N/sec. 44

41 Obrázek č. 18 ukazuje dva používané typy algometrů algometr digitální a algometr mechanický. Obrázek 18 Digitální a mechanický algometr (WAGNER INSTRUMENTS, 2007) Já jsem pro svou práci použila algometr od firmy Somedic (přesný název Algometer Typ II), tlak je zde udávaný v kpa, rozsah tlaku kpa (dle velikosti hrotu), rychlost změny tlaku kpa/sec. Pro přesnější měření v některých bodech byl navíc použit přítlačný držák. Algometr zobrazuje obrázek číslo 19. Obrázek 19 Algometr (Algometer typ II, rev , firmy SOMEDIC Sales AB), použitý pro měření pro tuto práci, s přítlačným držákem. 45

42 2.5.2 Obecně Používání algometru v klinické praxi bylo zavedeno pro diagnostické účely zejména proto, že stav neuromuskulárního systému je velmi často spojován také s mechanickou hyperalgesií. Každopádně není možné pomocí tlakové algometrie odlišovat patologii měkkých tkání od jiných patologických stavů (např. diskopatie, luxace kloubu, zlomenina), které také ovlivňují lokální citlivost tkání. V potaz je třeba brát také bolest přenesenou. Co se týče opakovatelnosti měření, jsou různé výsledky při porovnávání měření mezi více vyšetřujícími osobami a v rámci jednoho vyšetřujícího. Antonaci a spol. (1998) prováděli studii porovnávající hodnoty prahu bolesti v oblasti hlavy, krku a ramene u 25 osob, které byly vyšetřovány dvěma vyšetřujícími osobami. Z výsledků je patrné, opakovatelnost je excelentní při měření jednou vyšetřující osobou. Pokud tedy bude pacient sledován po celou dobu terapie jedním terapeutem, budou výsledky průběžných měření naprosto relevantní. Méně relevantní výsledky již vykazuje ta část zmíněné studie, porovnávající opakovatelnost u různých vyšetřujících osob. Nicméně ani zde nebyly prokázány velmi výrazné rozdíly mezi výsledky vyšetřujících. Podobných výsledků se ve svých výzkumech ohledně opakovatelnosti měření dobrali také např. Nussbaum a Downes (1998), Smidt a spol. (2002) či Ylinen a spol. (2007b). Mnoho autorů se zabývalo reliabilitou měření pomocí algometru. Potter a spol. (2006) měřili práh bolesti nad osmi svaly u deseti zdravých dobrovolníků a to dvakrát s odstupem pěti minut během tří setkání (s odstupem jednoho týdne). Výsledky vyhodnotili jako dobré a to jak pro měření během jednoho sezení (vnitroskupinový korelační koeficient > 0,91), tak mezi jednotlivými měřeními (vnitroskupinový korelační koeficient > 0,87). Lacourt a spol. (2012) měřili u 66 žen práh bolesti, toleranci bolesti a afektivní a senzorické hodnocení (hodnocení subjektivního vnímání intenzity bolesti při tlaku 294 nebo 490 kpa). Z výsledků opět vyvozovali reliabilitu měření pomocí algometru, kterou vyhodnotili jako dobrou, s korelačním koeficientem 0,75. 46

43 Jones a spol. (2007) měřili práh bolesti během čtyř dnů u 19ti zdravých žen. Hodnoty během všech čtyř dnů byly vyhodnoceny jako vysoce konzistentní a stálé s korelací pro první den 0,94, druhý den 0,96, třetí den 0,97 a čtvrtý den 0,96. Celková reliabilita byla tedy vyhodnocena jako silná. Někteří autoři studií týkajících se spolehlivosti algometru také uvádějí, že při porovnávání prahu bolesti ( pain threshold ) mezi levou a pravou stranou, potažmo dominantní a nedominantní stranou nejsou žádné signifikantní rozdíly (FISCHER, 1987). Tento výsledek poukazuje na fakt, že při diagnóze a terapii patologické svalové tuhosti lze algometr velmi dobře použít pro porovnání stranové rozdílnosti. Vaughan a spol. (2007) se zabývali validitou tlakového algometru. Při svém výzkumu provedli 300 měření s různými rychlostmi zvyšování tlaku (10 kpa/sec, 20 kpa/sec, 30 kpa/sec, 40 kpa/sec a 50 kpa/sec) proti plošnému siloměru ( force plate ). Pro každou rychlost bylo provedeno 30 měření. O 14 dní později byla provedená stejná měření za stejných podmínek a výsledky byly následně statisticky zpracovány pomocí korelačního koeficientu. Ten byl mezi 0,968 0,994 (podle rychlosti zvyšování tlaku). Validita byla vyhodnocena jako limitovaná. Velmi důležitý faktor při měření je také zkušenost vyšetřující osoby s měřením pomocí algometru. Dundee a Moore (1960) uvádějí ve své studii, že při opakování měření jsou výsledky vždy rozdílnější u méně trénovaných vyšetřujících osob, než osob zkušených, což se dá i očekávat. Dalšími faktory, které mohou ovlivnit výsledky měření, jsou věk, pohlaví a levo/pravorukost vyšetřovaných osob (ANTONACI, a další, 1998). Rozdílu vnímání bolesti, respektive prahu bolesti, mezi muži a ženami se zabývala např. Chestertonová a spol. (CHESTERTON, 2003). Na skupině 240 dobrovolníků (120 mužů, 120 žen) měřila dvakrát práh bolesti na prvním interoseálním dorzálním svalu. Rozdíl mezi pohlavími byl 12,2 N (ženy 30,5 N, muži 42,7 N), při druhém měření potom 12,8 N (ženy 29,5 N, muži 42,3 N). Rozdíl je tedy 28 %, přičemž práh bolesti je u žen nižší, než u mužů. Lautenbacher a spol. (2005) hodnotili vnímání percepce (teplo/chlad, vibrace, tlak, prostorové čití) v závislosti na věku. Zkoumali dvě skupiny probandů 20 mladých (průměrný věk 27,1 roku) a 20 starších (průměrný věk 71,6 roku). Výsledek byl 47

44 autory očekáván s vyšším věkem stoupá práh pro vnímání nebolestivých podnětů, práh bolesti klesá a vnímání tepelné bolesti je nezávislé na věku. Problematikou vnímání bolesti v závislosti na levo/pravorukosti probandů se ve svém výzkumu zabýval Pud a spol. (2009). Zkoumali toleranci ke tlaku chladným předmětem (1 C) na ruce, nicméně nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi tolerancí chladu u praváků a leváků. Jediný rozdíl byl u praváků, kteří mají vyšší toleranci bolesti na pravé ruce, nežli na levé. Vzhledem k velké individuální variabilitě při vnímání bolesti u zdravých jedinců není možné určit hodnoty, které by mohly být definovány jako fyziologické či patologické. Výrazná je také variabilita prahu bolesti na různých částech těla (ROLKE, 2005). Vhodné je tedy především porovnání mezi pravou a levou stranou, kde studie neukazují žádné rozdíly (YLINEN, 2007b) (FISCHER, 1987). Za patologickou hypersenzitivitu považuje rozdíl více než 20N oproti zdravé straně (YLINEN, 2007b) (FISCHER, 1987). Nicméně i přesto, že algometrie je vyšetření poměrně objektivní a kvantitativní, je třeba stále brát zřetel na fakt, že se jedná o vyšetření také výrazně subjektivní, jelikož je založené na interpretaci bolesti vyšetřované osoby (YLINEN, 2007a) Použití algometru Fernández-De-Las-Peñas a spol. (2010) vytvářeli v roce 2010 topografickou mapu senzitivity pro tlakovou bolest v dlaních pacientů, respektive pacientek, s jednostranným syndromem karpálního tunelu, v porovnání s kontrolní skupinou zdravých pacientek. Výzkumu se zúčastnilo 20 pacientek trpících syndromem karpálního tunelu a 20 žen zdravých. Práh bolesti byl následně měřen pomocí elektrického tlakového algometru na 30 bodech v dlani všech rukou, přičemž vyšetřující osoba nevěděla, ve kterém případě se jedná o pacientku zdravou a kdy ne. Pacientky se syndromem karpálního tunelu vykazovaly nižší práh bolesti a to zejména na proximálních článcích prstů a tenaru (ve srovnání s distálními články prstů), dále pak v dermatomech C6, C7 a C8 (avšak bez rozdílu mezi dermatomy). Studie ukázala na bilaterální generalizovanou hyperalgezii při jednostranném syndromu karpálního tunelu. 48

45 Obrázek 20 ukazuje schéma 30 bodů, nad nimiž byl měřen práh bolesti a to s (A) a bez (B) vyznačených dermatomů. Obrázek 20 Schéma bodů, nad nimiž byl měřen práh bolesti, A bez vyznačených dermatomů, B s vyznačenými dermatomy (FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS, 2010) Na obrázku 21 je mapa průměrných hodnot prahu bolesti u žen s (Symptomatic) a bez (Non - symptomatic) syndromu karpálního tunelu. Obrázek 21 - Mapa průměrných hodnot prahu bolesti u žen s (Symptomatic) a bez (Non - symptomatic) syndromu karpálního tunelu (FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS, 2010) 49

46 Rolke a spol. (2005) porovnávali práh bolesti na distálních částech horních a dolních končetin nad nehtovými lůžky (u obou končetin první prst), kostními prominencemi (processus styloideus radii, maleolus medialis) a svaly (thenar, abductor hallucis). Vyšetřovali 12 zdravých probandů pomocí tří různých vyšetřovacích přístrojů pružinovým, analogovým tlakovým měřičem prahu ( pressure threshold meter ) a elektronickým algometrem. Průměrný práh bolesti pro nehtová lůžka byl 615kPa, nad kostními prominencemi 581kPa a nad svaly 520kPa. Práh bolesti na nohou byl vyšší, než na rukou (kromě bodů nad svaly, které byly pro obě končetiny srovnatelné). Hodnoty také vycházely nižší při měření pomocí algometru, než pomocí ostatních dvou přístrojů. Obrázek 22 zobrazuje průměrné hodnoty prahu bolesti nad danými tkáněmi. Vyplněný kruh je pro ruku, nevyplněný pro nohu. Jak již bylo uvedeno výše, práh bolesti byl vyšší na noze u nehtových lůžek (nail bed) a kostních prominencí (bone), nikoliv však u svalů (muscle). Obrázek ukazuje pouze průměrné hodnoty u měřených 12 probandů. Hvězdičky označují stupeň významnosti a to následujícím způsobem: p < 0,05 *, p < 0,01 **, p < 0,001 *** Pozn.: na ose y je třeba si povšimnout logaritmického měřítka. Obrázek 22 Průměrné hodnoty prahu bolesti nad nehtovým lůžkem (nail bed), kostí (bone) a svalem (muscle) (ROLKE, 2005) 50

47 Sterling a spol. (2000) měřili a porovnávali pomocí tlakového algometru práh bolesti tří nervů horních končetin n. medianus, n. radialis, n. ulnaris u 95 zdravých jedinců (45 mužů, 50 žen). Nervy byly identifikovány pomocí palpace a to n. medianus v kubitální jamce, bezprostředně vedle šlachy m. biceps brachií, n. radials v intermuskulárním septu mezi mediální a laterální hlavou tricepsu v distální třetině humeru a n. ulnaris ve žlábku mezi mediálním epikondylem a olecranonem. Práh bolesti byl měřen dvěma vyšetřujícími osobami, reliabilita mezi nimi byla stanovena na 0,92 0,97, což je dle Fleisse reliabilita excelentní (FLEISS, 1999). Práh bolesti je dle studie nejnižší u n. medianus a to jak u mužů, tak u žen. Další dva nervy se již liší v závislosti na pohlaví u žen je na druhém místě n. radialis a nejvyšší práh bolesti má n. ulnaris. U mužů je tomu naopak. Výsledky jsou zřejmé i z obrázku č. 23, kde vyplněné čtverce určují průměrnou hodnotu prahu bolesti u žen, body potom průměrnou hodnotu prahu bolesti u mužů. Obrázek 23 Průměrné hodnoty prahu bolesti u žen (vyplněné čtverce), průměrné hodnoty prahu bolesti u mužů (body) nad nervus medianus (median), radialis (radial) a ulnaris (ulnar) (STERLING, 2000) Měření prahu bolesti na rukou sportovců se ve své práci věnoval Vičar (2007). Pomocí algometru vyrobeného ze siloměru měřil práh bolesti u horolezců. Zajímalo ho, zda se tento práh zvyšuje s častostí lezení. Jako probandy si zvolil 25 horolezců, kteří nejprve vyplnili dva dotazníky, týkající se osobních údajů (věk, pohlaví, častost lezení, ) a další, týkající se detailů ohledně daného sportu a momentální fyzické a psychické kondice (jak často, jak dlouho leze, kde apod., nemoc, užívání 51

48 léků apod.). Následně bylo provedeno měření pomocí algometru a tonometru. Z uvedených výsledků potom vyplývá, že zkušenější lezci mají vyšší práh bolesti, důvod autor neuvádí, neboť nebyl předmětem výzkumu. 52

49 2.6 Bolest Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje bolest takto: Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozením tkání, nebo je výrazy takového poškození popisována. Bolest je vždy subjektivní. Bolest je fenomén, který je na jednu stranu velmi dobře popsatelný, a to jak fyziologicky, tak i anatomicky. Na druhou stranu jde však o fenomén velmi subjektivní. Bolest je proto velmi obtížné přesně definovat. Další rozpor spočívá v hodnocení důležitosti bolesti na jednu stranu nás upozorňuje, že s organismem není něco v pořádku a varuje před jeho poškozením, na druhou stran přechod do chronické fáze je pak velmi nepříjemný a traumatizující, nemluvě například o fantomových bolestech u pacientů po amputacích. Receptory pro bolest jsou volná nervová zakončení nociceptory a mechanosenzory. Tyto se nacházejí v kůži, svalech, kloubních pouzdrech, stěně trávicí trubice, srdci a cévách. V těle jsou pak také orgány, které receptory bolesti nemají. Jde například o tkáň CNS, která sice bolest vnímá, ale sama nebolí. Dále také nebolí některé tkáně oka, kostní tkáň, chrupavky, játra či ledviny (ROKYTA, 2000) Neurofyziologie bolesti Dráždění receptorů pro bolest může být způsobeno chemickým podnětem, mechanických drážděním nebo drážděním tepelným. Chemický podnět znamená pokles místní hodnoty ph na hodnotu 5,8 nebo nižší, nerovnováhu mezi ionty draslíku a vápníku v mimobuněčné tekutině. Dále potom různé druhy chemických látek, které na tomto místě nebudu rozepisovat. Mechanické dráždění může být způsobeno štípáním, pícháním, rozdrcením či zranění kůže, tlakem na okostici apod. Podrobněji viz následující kapitolu. Tepelné dráždění může být vyvoláno jak nižšími, tak i vyššími teplotami. 53

50 Z receptorů pro bolest, uložených ve výše zmíněných orgánech, vedou vlákna A δ a C impulzy do míchy. Vlákna A δ jsou vlákna slabě myelinizovaná s rychlostí vedení 5-30 m/sec, vedou ostrou, rychlou bolest. Vlákna C jsou nemyelinizovaná, vedou impulz rychlostí okolo 2 m/sec. Vedou bolest pomalou - déletrvající a tupou. Z míchy jsou bolestivé podněty vedeny spinotalamickými drahami do talamu. V CNS je dále bolest lokalizována na třech úrovních z retikulární formace jsou impulzy vedeny do hypotalamu a limbického systému, které participují na vegetativní a emotivní modulaci projevů bolesti. Za hlavní centrum bolesti je považován talamus a výrazné postavení má i mozková kůra. Do oblasti gyrus postcentralis se lokalizuje bolest přímá a ostrá, do prefrontální oblasti potom bolest tupá a viscerální (KOHLÍKOVÁ, 2003) Kožní mechanoreceptory a nociceptory Mechanické podněty, působící na povrch těla, jsou detekovány a transformovány do podoby elektrického signálu prostřednictvím kožních mechanoreceptorů. Adekvátním podnětem pro jejich podráždění je deformace kůže, či jen ohnutí vlasu či chlupu. V lidské kůži existuje několik typů těchto čidel, uložených v různé hloubce a proto různě citlivých na různou kvalitu podnětu. Aktivita všech, v danou chvíli podrážděných, mechanoreceptorů, se pak v centrálním nervovém systému spojuje v komplexní taktilní vjem, který umožňuje rozpoznat tvar, strukturu, či tvrdost ohmatávaného předmětu. Kožní nociceptory jsou receptory, které zprostředkovávají vnímání bolestivých podnětů. Jsou to volná nervová zakončení aferentních vláken typu A δ a C. Z funkčního hlediska se rozlišují tři typy těchto čidel: 1) Mechanosenzitivní nociceptory. Jsou drážděny silnou mechanickou stimulací kůže. 2) Termosenzitivní nociceptory. Jsou drážděny teplotou vyšší než 45 C nebo nižší než 10 C. 3) Polymodální nociceptory. Odpovídají na všechny druhy bolestivých podnětů. Soudí se, že jsou drážděny chemickými látkami, které se uvolňují při poškození tkáně z buněk do extracelulární tekutiny. 54

51 Zvláštností všech nociceptorů je, že neadaptují. Mechanosenzitivní a termosenzitivní nociceptory jsou terminály aferentních vláken typu A δ. Jejich aktivace tedy způsobuje vjem akutní, ostré a dobře lokalizovatelné bolesti (rychlá bolest, viz výše). Naproti tomu polymodální nociceptory jsou zakončeními aferentních vláken typu C. Nacházíme je nejen v kůži, ale i v hlouběji uložených tkáních. Aktivace těchto receptorů je spojena s pocitem pálivé, difuzní bolesti, která přetrvává i určitou dobu po odstranění algického podnětu (pomalá bolest, viz výše) (KRÁLÍČEK, 2002). 55

52 3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Cíle práce Spinning je sport poměrně mladý, jeho kořeny sahají do počátku devadesátých let minulého století. Do České republiky pronikl teprve na začátku století jedenadvacátého a obzvláště v posledních letech zaznamenává výrazné rozšíření a získává si na oblibě jak u vrcholových sportovců, tak i u sportovců rekreačních. Je vhodný nejen pro vybudování a udržení fyzické kondice, ale také pro redukci hmotnosti, trénink vytrvalosti či síly. Jako prakticky každý sport je ale spojen i s celou řadou potíží, kterými sportovci trpí. Jednou z těchto potíží je, stejně jako v klasické outdoorové cyklistice brnění a bolesti v oblasti rukou. Jelikož při spinningu nedochází k výkyvům těžiště do stran a tím riziku pádu, není zde zátěž na horní polovinu těla, a tím zejména na horní končetiny, tak výrazná, jako u cyklistiky. Během lekcí navíc dochází ke změnám polohy rukou na řídítkách a tím i k odpočinku příslušných svalů. I přesto je ale zátěž na ruce poměrně značná. Předpokládám tedy, že se během zátěže budou ve svalech rukou tvořit bolestivé zóny a spoušťové body. Touto problematikou se dosud žádný průzkum nezabýval. Cílem práce je verifikace změn nocicepce v předem definovaných bodech ve dlaních cyklistů během hodinové jízdy na spinningovém kole. 3.2 Výzkumné otázky Dochází ke změně prahu dráždivosti nociceptorů v oblasti dlaně a palmární strany prstů v průběhu hodiny spinningu? Existuje souvislost mezi vznikem spoušťových bodů ve výše zmíněné lokalizaci a dalšími sledovanými parametry jako jsou pohlaví a věk probandů? 56

53 3.3 Hypotézy Hypotéza č. 1 Předpokládám, že během hodinové jízdy na spinningovém kole dochází ke snížení prahu dráždivosti nociceptorů ve dlaních a palmárních stranách prstů. To je způsobeno přetížením svalů rukou v důsledku silového úchopu řídítek a tím vznikajícími spoušťovými body ve svalech. Hypotéza č. 2 Předpokládám, že věk, pohlaví a dominantní/nedominantní ruka nemají vliv na změnu prahu dráždivosti nociceptorů ve dlaních a palmárních stranách prstů, jak se také krátce zmiňuje Antonaci (1998) ve svém článku. 3.4 Metody a postup řešení Měření se celkově zúčastnilo 13 probandů, z toho 9 žen (69,2 %) a 4 muži (30,8 %). Počet probandů v jednotlivých věkových skupinách je šest ve věku let (46,2 %), šest ve věku let (46,2 %) a jeden ve věku let (7,7 %). Praváků bylo 12 (92,3 %) a jeden levák (7,7 %). Nejprve byl proveden sběr dat pomocí dotazníku, který obsahuje informovaný souhlas probanda s účastí na výzkumu a dále deset otázek (z toho šest uzavřených - s výběrem z několika možností, tři polo uzavřené s výběrem z několika možností a následnou slovní specifikací a jedna otevřená s možností slovního vyjádření se). Tyto otázky se týkají osobnostních charakteristik probandů (pohlaví, věk, výška, váha, pravo- či levorukost, jak často dochází na spinning, provozování cyklistiky i mimo spinningu, zranění či operace v oblasti rukou, používání cyklistických rukavic, četnost výskytu potíží v oblasti rukou a dále dotaz na případné užití alkoholu, drog či léků, tlumících bolest). Znalost pohlaví probanda je nutná zejména z důvodu odlišného vnímání bolesti u mužů a žen, muži mají práh bolesti obvykle vyšší, než ženy. Věk potom z důvodu fyziologických odlišností mezi mladšími a staršími cyklisty. Výška a váha je důležitá z hlediska výpočtu body mass indexu (BMI) a tedy velikosti zatížení rukou při opoře o řídítka. Pravo- či levorukost je pro porovnání většího či menšího zatížení dominantní končetiny. Počet hodin týdně, trávených spinningem poukazuje na určitou zkušenost probanda a schopnost řešení nebo předcházení nepohodlí při jízdě. 57

54 Používání cyklistických rukavic je velmi důležitý faktor. Při jejich používání jsou dlaně mnohem účinněji chráněny proti tlaku, otázka ohledně častosti výskytu potíží určí, zda proband již danými potížemi trpí. Operace či vážnější úrazy v oblasti ruky mohou ovlivnit senzitivitu dlaní, stejně jako požití alkoholu, drog či léků tišících bolest. Po vyplnění dotazníku jsem přešla k samotnému měření. Nejprve byl každý jednotlivý proband následujícím způsobem zainstruován: Nyní budu měřit práh bolesti na 36 bodech na Vašich rukách. Do každého z bodů budu tlačit pomocí tohoto přístroje (tlakového algometru), tlak bude postupně zvyšován. Ve chvíli, kdy ucítíte, že se tlak změnil v bolest, řekněte stop.. Žádný z probandů nebyl dopředu informován o předpokládaných výsledcích měření, aby se nemohl případně pokusit o jejich vědomé ovlivnění. Samotné měření proběhlo následujícím způsobem: tlakovým algometrem jsem tlačila do předem určených bodů ve dlaních a na palmárních stranách prstů (v pořadí, které odpovídá číslování ve schématu) a to do chvíle, kdy proband vyhodnotil změnu vjemu tlaku na bolest. V tuto chvíli bylo měření zastaveno a z displeje na přístroji odečtena naměřená hodnota. Tuto jsem zapsala do připravené tabulky. Stejným způsobem jsem postupovala u všech bodů. Následně se testovaná osoba zúčastnila hodinové lekce spinningu. Poté byl proces měření přesně zopakován. 58

55 Měřené body byly předem vybrány a označeny na schématu (viz Obrázek 24). Obrázek 24 Schéma měřených bodů Bod č. 1 a 19 distální článek palce, bod č. 2 a 20 distální článek druhého prstu, bod č. 3 a 21 distální článek třetího prstu, bod č. 4 a 22 distální článek čtvrtého prstu, bod č. 5 a 23 distální článek pátého prstu, bod č. 6 a 24 proximální článek druhého prstu, bod č. 7 a 25 proximální článek třetího prstu, bod č. 8 a 26 proximální článek čtvrtého prstu, bod č. 9 a 27 - proximální článek pátého prstu, bod č. 10 a 28 m. lumbricalis II, bod č. 11 a 29 m. lumbricalis III, bod č. 12 a 30 m. lumbricalis IV, bod č. 13 a 31 m. adductor pollicis, bod č. 14 a 32 střed dlaně (palmární aponeuróza), bod č. 15 a 33 eminence hypotenaru, bod č. 16 a 34 eminence tenaru, bod č. 17 a 35 oblast karpálního tunelu, bod č. 18 a 36 proximální eminence hypotenaru. Měření bylo provedeno pomocí algeziometru ALGOMETER TYP II, rev firmy SOMEDIC Sales AB. Sondu (hrot) jsem zvolila o velikosti 0,5 cm 2, rychlost změny tlaku 20 kpa/s. Výsledky jsou tedy v jednotkách kpa. 59

56 U všech probandů byly naměřeny hodnoty ve všech daných bodech bezprostředně před a bezprostředně po hodinové lekci spinningu. Výsledky byly následně zpracovány graficky a statisticky. Grafické zpracování bylo provedeno pomocí programu Microsoft Excel, v němž byly vytvořeny tabulky a grafy. Statistické výpočty byly provedeny pomocí Pearsonova korelačního koeficientu a analýzy rozptylu ANOVA. Pearsonův korelační koeficient určuje míru závislosti proměnných. Hodnota korelačního koeficientu se pohybuje od 1 do 1. Hodnot ±1 nabývá tehdy, jsou-li výsledky (lineárně) závislé. Nule je roven v případě, že veličiny jsou nezávislé nebo závislost není lineární. Při měření lineární závislosti je znaménko korelačního koeficientu kladné, když obě zkoumané veličiny zároveň rostou nebo klesají, záporné, pokud jedna z veličin roste a druhá klesá (ZVÁROVÁ, 2011). V mé práci byl Pearsonův korelační koeficient použit pro vyhodnocení celkových výsledků před a po jízdě a dále pro určení míry závislosti výsledků na pohlaví a dominantní/nedominantní horní končetině. Analýza rozptylu ANOVA je založena na předpokladu, že každý z výběrů pochází z populace s normálním rozdělením se stejnou směrodatnou odchylkou. Zajímá nás, zda průměry skupin jsou všechny shodné, nebo zda se navzájem liší (ZVÁROVÁ, 2011). Tato metoda byla v mojí práci použita pro vyhodnocení závislosti výsledků na věku, respektive věkové skupině. Před výpočtem závislosti každého, z výše uvedených parametrů (výsledky před a po jízdě, pohlaví, dominantní / nedominantní končetina, věk), byly stanoveny dvě hypotézy: H0: nezávislost proměnných H1: závislost proměnných. O závislosti proměnných a tedy potvrzení hypotézy H1 usuzujeme v případě, že Sig. (signifikance) je menší než 0,05. Nulová hypotéza (H0) o nezávislosti je tedy zamítnuta. 60

57 3.5 Výsledky Tabulka 1 - Hodnoty před lekcí Tabulka 2 - Hodnoty po lekci Bod Min Max Průměr Median Bod Min Max Průměr Median , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Tabulka 1 - Hodnoty před lekcí spinningu (minimální naměřené hodnoty, maximální naměřené hodnoty, průměrné hodnoty jednotlivých bodů, mediánové hodnoty jednotlivých bodů) Tabulka 2 - Hodnoty po lekci spinningu (minimální naměřené hodnoty, maximální naměřené hodnoty, průměrné hodnoty jednotlivých bodů, mediánové hodnoty jednotlivých bodů) 61

58 U každého z měřených bodů byla vypočítána průměrná naměřená hodnota a mediánová hodnota a to jak před jízdou, tak i po jízdě, jak můžeme vidět v Tabulkách 1 a 2 a také Grafu 1 (aritmetický průměr) a Grafu 4 (medián viz příloha). Jak z tabulek, tak i z grafů je zřejmé, že dle aritmetického průměru došlo ke snížení prahu bolesti u všech měřených bodů a to v průměru o 12,83 %. Graf 3 (viz příloha) zobrazuje změnu průměru v procentech, aby bylo zřetelnější, u kterých bodů byla změna největší a kde naopak nejmenší. K největší změně došlo u bodů 1 (29,23 %), 21 (22,74 %), 18 (22,03 %), 14 (20 %), 10 (19,84 %) a 4 (19,37 %). Naopak nejmenší procentuální změna byla naměřena u bodů 3 (0,43 %), 26 (2,55 %), 36 (4,83 %), 30 (5,2 %), 8 (5,76 %) a 13 (6,08 %). Tyto body jsou na rukách různě rozmístěné, nenašla jsem tedy žádnou určitou souvislost mezi snížením prahu bolesti vůči určitým anatomickým strukturám, jako jsou svaly či nervy, respektive dermatomy. 62

59 Průměr před a po lekci spinningu Tlak [kpa] Č í s l o b o d u před po Lineární (před) Lineární (po) Graf 1 Průměrné hodnoty prahu bolesti před a po jízdě. Plná čára zobrazuje spojnici trendu pro hodnoty před jízdou, přerušovaná čára spojnici trendu pro hodnoty po jízdě. 63

60 Dle hodnot mediánu došlo ke snížení prahu bolesti u většiny bodů, naopak ke zvýšení, ač malému, došlo u tří bodů. Jedná se o body 7 (zvýšení o 0,67 %), 11 (zvýšení o 4,7 %) a 13 (zvýšení o 2,26 %). Graf 5 (viz příloha) zobrazuje změnu mediánu v procentech. Body, které se nacházejí mezi negativními hodnotami, jsou ty, u nichž došlo ke zvýšení prahu bolesti. Podle mediánových hodnot došlo k procentuálně největšímu zvýšení prahu bolesti u bodů 19 (35,33 %), 18 (34,88 %), 22 (33,89 %), 1 (31,61 %) a 14 (29, 63 %). K nejmenší procentuální změně prahu bolesti došlo u bodů 29 (2,86 %), 17 (5,0 %), 3 (5,16 %), 12 (8,13 %) a 36 (8,62 %). Dále jsou zde tři body, u nichž došlo ke zvýšení prahu bolesti body 11 (4,7 %), 13 (2,26 %), 7 (0,67 %). Stejně jako u hodnot aritmetického průměru, tak ani zde spolu body nijak anatomicky nesouvisí. Zajímavé je, že všechny body, u kterých se zvýšil práh bolesti, se nacházejí na levé ruce. Graf č. 2 porovnává změny průměrných hodnot výsledků u levé ruky před lekcí spinningu, pravé ruky před lekcí, levé ruky po lekci a pravé ruky po lekci. Pro zjednodušení jsou body odpovídající bodům pravé ruky (19-36), převedeny na číslování Anatomicky sobě vzájemně odpovídající kontralaterální body jsou tedy uvedeny pod stejným číslem. Z grafu je patrné, že oboustranně nejvyšší hodnoty byly naměřeny nad body 17 (respektive 35), které odpovídají oblasti karpálního tunelu. V této oblasti je tedy ruka nejméně citlivá na tlakovou bolest. Naopak nejnižší hodnoty byly naměřeny na distálních článcích prstů a dále v oblasti m. adductor pollicis, což je také typické místo na ruce, kde se vytvářejí spoušťové body. 64

61 Změny průměrných hodnot - porovnání Tlak [kpa] Č í s l o b o d u před levá před pravá po levá po pravá Graf 2 Změny průměrných hodnot pro jednotlivé body porovnání levé ruky před lekcí spinningu, pravé ruky před lekcí, levé ruky po lekci a pravé ruky po lekci. Pro zjednodušení jsou body odpovídající bodům pravé ruky (19-36), převedeny na číslování