Víceúčelový sérologický přehled (spalničky, příušnice, pertuse, virová hepatitida B) SP 2013, ČR. Závěrečná zpráva

Transkript

1 Víceúčelový sérologický přehled (spalničky, příušnice, pertuse, virová hepatitida B) SP 2013, ČR Závěrečná zpráva Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem

2 Sérologické přehledy 2013 Poděkování Sérologické přehledy jsou kolektivní prací a bez vzájemné součinnosti jednotlivých pracovišť a jednotlivců by jejich realizace nebyla možná. Přípravná fáze vyžadovala dobrou koordinaci jednotlivých aktivit, příprava a distribuce dokumentů zaměstnala široké spektrum zaměstnanců obou ústavů. Velký díl práce odvedli pracovníci (lékaři, pracovníci obchodního oddělení), kteří zajišťovali komunikaci s lékaři a později jejich osobní proškolení. Rovněž zajištění transportu sér do laboratoří vyžadovalo velmi kvalitní logistiku. Laboratorní pracovníci museli zvládnout velký nápor biologického materiálu a jejich zpracování laboratorní i administrativní. Dále je nutné poděkovat všem lékařům a sestrám, kteří na tomto projektu spolupracovali za jejich ochotu a zodpovědný přístup. Na zpracování a interpretaci výsledků se podíleli odborní pracovníci a epidemiologové zdravotních ústavů a také epidemiologové z Krajské hygienické stanice Moravskoslezského kraje a další odborní pracovníci, statistici, informatici a administrativní pracovníci. Oba Zdravotní ústavy si při realizaci SP 2013 ověřily flexibilitu, schopnost v případě potřeby zvýšit pracovní nasazení a uskutečňovat mezioborovou spolupráci. Pozitivním výsledkem určitě je, že jsou schopny takto získané zkušenosti využít při řešení podobných úkolů a studií. Kolektiv řešitelů děkuje MZ ČR za možnost tento celospolečensky významný úkol realizovat. Dále děkuje odborným pracovníkům Centra epidemiologie a mikrobiologie a Oddělení biostatistiky a informatiky Státního zdravotního ústavu za cenné připomínky a odborná stanoviska poskytnutá v následném oponentním řízení. RNDr. Petr Hapala Ředitel Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě Ing. Pavel Bernáth Ředitel Zdravotního ústavu se sídlem v Ústí nad Labem 2

3 Sérologické přehledy 2013 Financováno z prostředků MZ ČR Řešitel: Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Partyzánské nám. 7, Ostrava Kolektiv řešitelů: ZÚ Ostrava Pracoviště, funkce Úloha v projektu Mgr. Hana Bílková Fránková Centrum klinických laboratoří Vedení projektu vedoucí RNDr. Alena Kloudová Oddělení imunologie a alergologie Laboratorní zpracování virová hepatitida B MUDr. Hana Zelená Oddělení virologie vedoucí Laboratorní zpracování spalničky Ing. Hana Tomášková, Ph.D. Centrum zdravotnických služeb Metodika, organizace, data management, analýza dat KHS Moravskoslezského kraje Pracoviště, funkce se sídlem v Ostravě MUDr. Helena Šebáková Krajské hygienické stanice ředitelka MUDr. Irena Martinková Odbor protiepidemický vedoucí MUDr. Šárka Matlerová Oddělení protiepidemické vedoucí Úloha v projektu Konzultace a spolupráce při interpretaci výsledků SP2013 (spalničky, virová hepatitida B) Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Moskevská 15, Ústí nad Labem Kolektiv řešitelů: ZÚ Ústí nad Labem Pracoviště, funkce Úloha v projektu MUDr. Eva Jílková Centrum zdravotnických služeb (CZS), ÚL Hlavní koordinátor Metodika, analýza dat pertuse MUDr. Daniela Fránová Centrum zdravotnických služeb, Plzeň Hlavní koordinátor Metodika, analýza dat příušnice Ing. Josef Staněk Odd. projektů a podpory zdraví vedoucí, ÚL Hlavní koordinátor organizace, koordinace projektu Ing. Regina Pánková Odd. projektů a podpory zdraví, ÚL Organizace přípravné fáze Bc. Pavel Mašek Centrum obchodní a ekonomické Data management odd. IT, ÚL RNDr. Jiří Skorkovský Odd. projektů a podpory zdraví, ÚL Data management, analýza dat RNDr. Vlastimil Král, CSc. Centrum imunologie a Koordinace, odborné vedení mikrobiologie, ÚL Ing. Ivana Stiborová Centrum imunologie a Laboratorní zpracování pertuse mikrobiologie, ÚL Mgr. Naděžda Sojková Centrum imunologie a mikrobiologie Laboratorní zpracování příušnice odd. virologie, Praha Konzultace a spolupráce při interpretaci výsledků SP2013 Prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc. (KHS Plzeňského kraje odbor protiepidemický, vedoucí) příušnice MUDr. Marina Maixnerová, CSc. (emeritní vedoucí NRL pro pertusi a parapertusi, 3. LF UK) pertuse 3

4 Sérologické přehledy 2013 Obsah 1. Úvod Materiál a metodika Spolupráce s lékaři a oslovenými osobami zkušenosti Získání lékařů ke spolupráci v rámci SP Zkušenosti pracovníků ZÚ Ostrava Zkušenosti pracovníků ZÚ Ústí nad Labem Získání respondentů ke spolupráci v rámci SP Názory spolupracujících lékařů na organizační zajištění SP Průběh sběru vzorků krve Získání dat o očkování zkušenosti Spalničky Materiál a metody Laboratorní výsledky Laboratorní vyšetření protilátek proti viru spalniček SP Srovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti viru spalniček SP2013 a předchozích SP1996 a SP Očkování proti spalničkám Očkování proti viru spalniček v populaci v rámci SP Očkovací látky aplikované u osob zapojených do SP Nemocnost Diskuze Závěr Příušnice Materiál a metody Laboratorní výsledky Laboratorní vyšetření protilátek proti viru příušnic Výsledky laboratorního vyšetření protilátek proti viru příušnic: Porovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti viru příušnic v sérologickém přehledu 2013 a Očkování proti příušnicím Očkování proti příušnicím v populaci v rámci SP Očkovací látky aplikované u osob zapojených do SP Nemocnost Vyhodnocení laboratorních výsledků dle krajů ČR Diskuse Závěr Dávivý kašel (pertussis) pertuse Materiál a metody Laboratorní výsledky Vyšetření protilátek proti B. pertussis

5 Sérologické přehledy Porovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti pertusi v sérologickém přehledu 2013 a Očkování proti pertusi Očkování proti pertusi v populaci v rámci SP Epidemiologická situace nemocnost pertuse Diskuze Závěr Virová hepatitida B Materiál a metody Laboratorní výsledky Laboratorní vyšetření sérologických markerů virové hepatitidy B Srovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti VHB u sérologických přehledů v roce 2013 a Očkování proti VHB Očkování proti virové hepatitidě B v populaci v rámci SP Očkovací látky aplikované u osob zapojených do SP Nemocnost Diskuze Závěr Seznam zkratek Seznam příloh

6 Sérologické přehledy Úvod Cílem víceúčelových sérologických přehledů (SP) je na podkladě vyšetření reprezentativního vzorku populace získat informace o prevalenci protilátek proti původcům vybraných nákaz, proti kterým se v ČR očkuje za účelem ochrany veřejného zdraví. Získané informace ověřují účinnost prováděného očkování, tvorbu a přetrvávání protilátek po jednotlivých dávkách očkování a tím i kvalitu očkovacích látek a vhodnost doporučených očkovacích schémat. Dále sledují dynamiku hladin protilátek proti jednotlivým infekčním agens v jednotlivých věkových skupinách. Na základě doporučení NIKO byly v rámci sérologických přehledů 2013 (dále jen SP2013) vyšetřovány protilátky proti: spalničkám (morbilli), příušnicím (parotitis epidemica), dávivému kašli (pertussis) a virové hepatitidě B. Výsledky sérologických přehledů jsou předávány Ministerstvu zdravotnictví ČR jako podklady pro ověření účinnosti zavedeného očkování a pro případnou intervenci do očkovacích schémat. Projekt navazuje na výsledky sérologického přehledu z roku 2001 a shodně s ním je koncipován v souladu s požadavky členských států Evropské unie (projekty ESEN a ESEN2) a respektuje doporučení WHO a ECDC. Realizací SP2013 byl pověřen MZ ČR Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě (dále ZÚ Ostrava) a Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem (dále ZÚ Ústí nad Labem). Předložená závěrečná zpráva je zaměřena na výsledky laboratorních analýz u vybraných infekcí, především prezentuje věkově specifickou séroprevalenci, vybraná data o provedených očkováních a základní rámec epidemiologické situace u zmíněných infekcí. 2. Materiál a metodika Sérologické přehledy jsou příkladem prevalenční průřezové epidemiologické studie. Nejedná se tedy o intervenční studii, ale studii observační. Zaslepení je zajištěno na úrovni laboratorního stanovení a možné individuální interpretace. Pouze lékař spolupracující v rámci SP2013 má k dispozici klíč k identifikaci osob. Oba zdravotní ústavy (ZÚ Ostrava a ZÚ Ústí nad Labem) postupovaly v metodice a organizaci SP2013 shodně na základě schválené metodiky a koordinovaly vzájemně postupy jednotlivých činností. Při sběru odebraných vzorků krví a sběru dat o očkování pracoval ZÚ Ústí nad Labem převážně v českých okresech a ZÚ Ostrava převážně v moravských okresech (výjimkou jsou okresy KH, JH, ÚO). Rozdělení okresů mezi oba ZÚ ilustruje obrázek č V tomto geografickém rozdělení okresů mezi oba ZÚ probíhala i preanalytická fáze zpracování odebraných vzorků krve. Následně došlo k rozdělení odebraných sér mezi oba ZÚ tak, že ZÚ Ostrava realizoval laboratorní vyšetření protilátek proti spalničkám a virové hepatitidě B, ZÚ Ústí nad Labem realizoval vyšetření protilátek proti dávivému kašli pertussis (dále pertuse) a příušnicím. Zdravotní ústav, který realizoval laboratorní vyšetření příslušné infekce, také prováděl zpracování, vyhodnocení a interpretaci laboratorních výsledků. ZÚ Ostrava a ZÚ Ústí nad Labem ve spolupráci s praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost (dále pediatři) v roce 2013 zajistil a analyzoval séra od 3112 osob (tj. 97 %). z plánovaných 3200 osob. Jednalo se o osoby ve věkových skupinách 1 64 let ve všech 14 krajích ČR. Plánované počty dle krajů, okresů a věkových skupin jsou uvedeny v Příloze č. 1. V tabulce č. 2.1 a obrázku č. 2.1 je uveden skutečný počet odebraných osob dle věku a pohlaví a podíl z plánovaného 6

7 Sérologické přehledy 2013 počtu. Zařazení do věkových skupin bylo provedeno dle skutečného věku odebrané osoby v den odběru. Do první skupiny byly zařazeny i dvě děti, které v den odběru nedosáhly jednoho roku (jedno dítě mělo 10 měsíců, v druhém případě dítěti chybělo do jednoho roku 10 dnů), obě děti byly očkovány dle platného kalendáře vzhledem k věku. Zastoupení osob dle věkových skupin a krajů je uvedeno v tabulce č Reprezentativní vzorek populace byl vybrán na základě počtů obyvatel v jednotlivých požadovaných věkových skupinách (1 64 let). Počet vybraných okresů a počet lékařů byl stanoven na základě podílů obyvatel v jednotlivých krajích (ÚZIS, 2012). Velikost vzorku vycházela z předpokladu procenta séropozitivity 85 %, přesnosti ± 7 % a hladiny významnosti 5 % (95 % interval spolehlivosti). V případě že nebude stanovena velikost vzorku dosažena nebo nebude zjištěné procento séropozitivních minimálně 85 %, projeví se tato skutečnost na přesnosti zjištěných výsledků, tzn. šířce intervalu spolehlivosti. Podrobný popis určení počtu respondentů a náhodný výběr okresů je uveden v Příloze č. 1. Celkem bylo stanoveno v rámci sérologických přehledů 2013 vyšetřit sér od osob (pohlaví 1:1) ve věkových skupinách 1 64 let (celkem 32 věkových skupin: 1 24 let jednoleté intervaly, let interval 5 let). Každá věková skupina měla být zastoupena 100 respondenty. Počet pediatrů i praktických lékařů pro dospělé byl stanoven na 100 a 100, celkem 200 lékařů. Každý lékař měl odebrat 1 vzorek z věkové skupiny, pohlaví bylo stanoveno v seznamu s rozpisem požadavků na osoby (věk, pohlaví), tzn. pediatři 18 vzorků a praktičtí lékaři pro dospělé 14 vzorků. Vybráno bylo 27 okresů a 3 městské obvody v Praze. V každém okrese bylo osloveno 2 5 pediatrů a 2 5 praktických lékařů pro dospělé. Seznam vybraných okresů je uveden v Příloze č. 1. Seznam náhodně seřazených lékařů v jednotlivých okresech byl vytvořen na základě aktuálního seznamu lékařů VZP. Okresy byly rozděleny mezi oba ZÚ dle území (Obr. č. 2.2), každý ZÚ zajišťoval vzorky od 50 pediatrů a 50 praktických lékařů pro dospělé. Séra odebraná v rámci Sérologických přehledů v roce 2013 mohou být na základě informovaného souhlasu použita jen k vyšetření protilátek proti černému kašli, spalničkám, příušnicím a virové hepatitidě B (vyjádření právního odboru MZ ČR ze dne ). 7

8 Sérologické přehledy 2013 Tab. č. 2.1 SP2013: Přehled odebraných vzorků krve dle věku, pohlaví a podíl z plánovaného počtu věková skupina počet vzorků krve dle pohlaví muži ženy Celkem % z plánovaného počtu % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Celkem % 8

9 Sérologické přehledy 2013 Tab. č. 2.2 SP2013: Přehled odebraných vzorků krve dle věku a krajů věková skupina Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Celkem Celkem

10 Sérologické přehledy 2013 počet odbebraných vzorků krve plánovaný počet věkové skupiny Obr. č. 2.1 SP2013: Počty odebraných vzorků krve dle věkových skupin Obr. č. 2.2 SP2013: Rozdělení okresů mezi Zdravotní ústavy v rámci SP2013 S lékaři byla sepsána smlouva o dílo viz Příloha č. 2. (Tato příloha obsahuje dvě verze pro pediatry (Příloha č. 2 a, c) a dvě verze pro praktické lékaře pro dospělé (Příloha č. 2 b, d). V případě, že se dokumenty ZÚ Ostrava a ZÚ Ústí nad Labem lišily, jsou vždy uváděny obě varianty). Lékaři obdrželi 10

11 Sérologické přehledy 2013 letáčky informace do ordinací a pro rodiče (Příloha č. 3 a, b), a informativní dopisy k organizaci a významu SP2013 (Příloha č. 4 a, b, c), seznam s rozpisem požadavků na osoby (věk a pohlaví). Tento seznam obdrželi lékaři v podobě záznamového archu (Příloha č. 5 a, b), do kterého zaznamenávali i informace o souhlasu, či nesouhlasu oslovených osob. Před odběrem krve musel lékař požádat o informovaný souhlas. Informovaný souhlas byl připraven pro děti a dospělé zvlášť (Příloha č. 6 a, b, c). Odběr krve lékař prováděl dle pokynů, které obdržel od pověřených osob ZÚ (Příloha č. 7 a, b). Současně s odběrem lékař vyplnil registrační kartu, ve které uvedl informace o respondentovi a jeho očkování, registrační karty jsou pro děti a dospělé odlišné (Příloha č. 8 a, b). Lékaři, kteří souhlasili se zapojením do SP2013, byli osobně kontaktováni pověřenými pracovníky ZÚ. Lékař pro každou osobu obdržel transportní nepropustný obal (sáček se zipem a dvojitou kapsou) s odběrovým materiálem, dokumenty (registrační karty, informovaný souhlas, štítek do dokumentace, náhradní štítky, lékaři spadající pod ZÚ Ostrava ještě obdrželi hodnotící dotazník (Příloha 10 c)). Veškerý materiál určený pro respondenta byl opatřen identifikačním číslem (pořadové číslo) a kódem respondenta (unikátní kód, který identifikuje kraj, okres, lékaře i věk a pohlaví respondenta). Postup vytvoření kódu je uveden v Příloze č. 1, identifikační číslo bylo přiřazeno od 1 až do 3200 (Příloha č. 1). Označení sáčku, obálky s dokumenty a odběrového materiálu je uvedeno v Příloze č. 9 (a, b). Dále lékař obdržel uvedené informační letáky s postupy, záznamový arch, leták se stručnými informacemi o průběhu odběrů v rámci SP2013 (Příloha č. 10 a, b) a drobné dárky jako motivaci a poděkování osobám souhlasícím s účastí na SP2013. Při transportu a zpracování vzorků krve byla dodržena pravidla preanalytické fáze v souladu s akreditovanými postupy (Příloha č.11 a, b). Informace o transportu byly zaznamenávány do průvodky a následně ve finální laboratoři zkontrolovány a zaznamenány do databáze. V případě, že vzorek byl velmi nekvalitní nebo množství séra bylo zcela nedostatečné, byl lékař požádán o nový odběr u stejného pacienta, pokud to bylo možné. Pokud nový odběr nebyl možný, byl pod stejným kódem zařazen nový respondent, který odpovídal daným požadavkům pro SP2013. Po ukončení laboratorních analýz a kontrole výsledků byly výsledky v anonymizované formě zaslány lékařům, kteří na SP2013 spolupracovali, (Příloha č. 12 a,b) spolu s manuálem, popisujícím interpretaci výsledků (Příloha č. 13 a, b). K interpretaci výsledků u pertuse byla ještě dodatečně zaslána upřesňující informace (Příloha č. 13 c). Laboratorní metody Z důvodu standardizace výsledků bylo mezi oběma ZÚ dohodnuto, že každý z nich se bude věnovat 2 agens a vyšetření provede pro všechny vzorky. Prioritní v rozdělení a ve výběru diagnostických postupů byla akreditace metody, náklady na provedení a maximální návaznost na metody použité v předchozích SP. ZÚ Ostrava proto realizoval vyšetření protilátek proti spalničkám a virové hepatitidě B, ZÚ Ústí nad Labem realizoval vyšetření protilátek proti pertusi a příušnicím. Zpracování a interpretaci laboratorních výsledků provedl každý ZÚ pro přiřazené infekce. Pro vyšetření protilátek proti spalničkám byla použita laboratoří rutinně využívaná diagnostika f. Denka Seiken. Byly vyšetřovány IgG protilátky s vyjádřením výsledků v hodnotách EIA (arbitrární jednotky = U/ml). Vyšetření přítomnosti IgG protilátek proti příušnicím bylo realizováno komerční soupravou DIESSE Diagnostica Senese (Italy) v automatizovaném systému CHORUS metodou založenou na principu 11

12 Sérologické přehledy 2013 imunoenzymatické analýzy ELISA. Tato souprava byla vybrána na základě dlouholetých zkušeností s diagnostikou příušnic prováděnou ve spolupráci s klinickými lékaři Infekční kliniky NNB. Získané výsledky jsou uváděny semikvantitativně indexem pozitivity (IP). V rámci diagnostiky pertuse byly stanoveny hladiny protilátek proti B. pertussis dvěma metodami. Celkové protilátky proti celobuněčným antigenům B. pertussis byly stanoveny metodou přímé aglutinace (souprava Bordetella pertussis AR Ag, výrobce Test Line, ČR); výsledky jsou uváděny v titrech. Pro stanovení IgG protilátek proti pertusovému toxinu byla použita metoda ELISA (souprava firmy Sekisui Virotech, Německo); výsledky jsou uvedeny ve formátu IU/ml (kalibrace podle mezinárodní standardy WHO, kód NIBSC: 06/140, odpovídá 335 IU). Pro vyšetření protilátek proti virové hepatitidě B byla použita diagnostika f. Abbott Laboratories za využití analyzátoru Architect. Takto byly u všech respondentů vyšetřeny protilátky proti povrchovému antigenu (anti HBs, výsledky jsou uvedeny ve formátu IU/L) a proti core antigenu (anti HBc, výsledky jsou uvedeny ve formátu S/CO) metodou CMIA. Anti HBc reaktivní séra byla testována na přítomnost povrchového antigenu (HBsAg, výsledky jsou uvedeny ve formátu S/CO). Vzorky, u nichž jsme opakovaně zjišťovali hraniční nebo velmi nízce pozitivní anti HBc protilátky jsme testovali navíc ELISA testem f. DiaSorin. Informace o očkování vycházely z informací, které lékaři uvedli v registračních kartách a v případě neúplných nebo nepřesných informací byli lékaři ještě požádáni o doplnění informací. V Příloze č. 14 je uveden seznam osvědčení o akreditaci dle ČSN EN ISO , včetně certifikátů o účasti v externí kontrole kvality práce laboratoře, které byly přikládány s metodikou SP2013 v říjnu 2012 na MZ ČR. Plánovaný harmonogram i se skutečnými časovými údaji je uveden v Příloze č. 15. Celá studie byla prováděna jako zaslepená laboratorní výsledky a data o očkování byly vedeny jako oddělené databáze. Kompletní výsledky spojení laboratorních výsledků a pořadových čísel (event. unikátních kódů) bylo provedeno až před předáním výsledků vyšetření lékaři. Identifikaci osoby zapojené do SP2013 provedl podle unikátního kódu až lékař spolupracující na SP2013. Spojení laboratorních výsledků a pořadových čísel bylo rovněž provedeno pro statistické vyhodnocení věkově specifické séroprevalence. Metody zpracování dat Metody zpracování dat použité pro analýzu laboratorních výsledků a informací z registračních karet jsou vždy uvedeny u jednotlivých infekcí. Data analyzoval ZÚ, který prováděl laboratorní vyšetření sér. Pro analýzu základních údajů týkajících se počtu zapojených lékařů a respondentů byla použita základní popisná statistika (absolutní a relativní počty) a statistický 2 test pro dva výběry (hladina významnosti 5 %). Pro zpracování byl použit program Stata v. 13. Tabulky a grafy byly zpracovány v programu MS Excel. 12

13 Sérologické přehledy Spolupráce s lékaři a oslovenými osobami zkušenosti 3.1 Získání lékařů ke spolupráci v rámci SP2013 K získání 100 pediatrů a 100 praktických lékařů pro dospělé muselo být osloveno 186 pediatrů a 261 praktických lékařů pro dospělé. Podíl oslovených praktických lékařů pro dospělé byl statisticky významně vyšší než podíl oslovených pediatrů ( 2 test, p = 0,047). Na obrázku 3.1 a, b jsou znázorněny počty oslovených a požadovaných lékařů dle okresů. Okresy Mělník (ME) až Pardubice (PA) včetně městských obvodů města Prahy patřily v rámci územního rozdělní SP2013 pod ZÚ Ústí nad Labem, okresy Brno město (BR) až Žďár nad Sázavou (ZS) pod ZÚ Ostrava. ZÚ Ostrava musel oslovit celkem 272 lékařů, což bylo 1,6krát více než ZÚ Ústí nad Labem. Tento rozdíl byl způsoben odlišným způsobem v oslovení lékařů (kap a kap ), který se ale neprojevil na zkreslení výsledků SP2013, jak ukazuje tabulka č V tabulce č. 3.1 jsou srovnány výsledky u respondentů spadajících dle území pod ZÚ Ostrava a ZÚ Ústí nad Labem. V žádném ze sledovaných parametrů nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. V kapitole a jsou popsány zkušenosti obou ZÚ počty lékařů P1(3) P8 P9 PB ME PT PM DO SO TP LN CL HK NA PA BR FM HO JH KA KH OV PE PR PS UH UO VS VY ZS osloveno požadováno Obr. č. 3.1a SP2013: Počet oslovených a spolupracujících (požadovaných) pediatrů podle okresů počty lékařů P1(3) P8 P9 PB ME PT PM DO SO TP LN CL HK NA PA BR FM HO JH KA KH OV PE PR PS UH UO VS VY ZS osloveno požadováno Obr. č. 3.1b SP2013: Počet oslovených a spolupracujících (požadovaných) praktických lékařů pro dospělé podle okresů 13

14 Sérologické přehledy 2013 Tab. č. 3.1 SP2013: Srovnání výsledků SP2013 mezi respondenty ZÚ Ostrava a ZÚ Ústí nad Labem Infekce (marker) ZÚ Ostrava Ústí nad Labem 2 test Výsledek/celkem Počet (%) Počet (%) p hodnota VHB (Anti HBs) Pozitivní Negativní 1117 (70,7 %) 462 (29,3 %) 1069 (69,8 %) 463 (30,2 %) Celkem 1579 (100 %) 1532 (100 %) Spalničky Pozitivní 1469 (93,0 %) 1424 (93,0 %) Hraniční 49 (3,1 %) 53 (3,5 %) Negativní 61 (3,9 %) 55 (3,6 %) Celkem 1532 (100 %) 1532 (100 %) Příušnice Pozitivní 836 (52,9 %) 822 (53,7 %) Hraniční 134 (8,5 %) 122 (8,0 %) Negativní 609 (38,6 %) 587 (38,3 %) Celkem 1579 (100 %) 1531 (100 %) Pertuse Pozitivní 1228 (77,8 %) 1199 (78,2 %) (PT IgG) Negativní 351 (22,2 %) 334 (21,8 %) Celkem 1579 (100 %) 1533 (100 %) Zkušenosti pracovníků ZÚ Ostrava V rámci první fáze projektu, ve které bylo nutno oslovit lékaře a nabídnout jim spolupráci v projektu SP2013, bylo zapojeno 7 kontaktních pracovníků ZÚ Ostrava. Pracovníci telefonicky a prostřednictvím e mailu kontaktovali vybrané lékaře s žádostí o spolupráci v rámci SP2013. Pokud oslovený lékař souhlasil, byla mu doručena smlouva. V případě nesouhlasu byl zaznamenán důvod nesouhlasu a osloven další lékař v pořadí. Celkem bylo osloveno 272 lékařů, z toho 169 praktických lékařů pro dospělé a 103 pediatrů. Požadovaný počet byl 50 pediatrů a 50 praktických lékařů pro dospělé. U některých lékařů nebylo možné zjistit kontaktní údaje a některé ordinace již ukončily činnost. Ochota ke spolupráci u pediatrů byla hodnocena jako vstřícnější než u praktických lékařů pro dospělé, počet oslovených praktických lékařů pro dospělé byl statisticky významně vyšší ( 2 test, p = 0,002) než počet oslovených pediatrů. V některých menších okresech byl hlavní důvod odmítnutí u pediatrů malý obvod např. Vyškov. U praktických lékařů pro dospělé bylo hlavním důvodem odmítnutí pracovní vytížení. Nezájem o studii uvedlo 21 až 22 % lékařů (Tab. č. 3.2). 14 0,557 0,796 0,842 0,766 Tab. č. 3.2 SP2013: Důvody odmítnutí spolupráce na SP2013 ze strany lékařů (ZÚ Ostrava) Praktičtí lékaři Důvod odmítnutí pro dospělé pro děti a dorost Pracovní vytížení 22 (44 %) 7 (25 %) Malý obvod 2 (4 %) 7 (25 %) Rodinné důvody 1 (2 %) 0 Dovolená 3 (6 %) 1 (4 %) Nezájem 11 (22 %) 6 (21 %) Zdravotní důvody 2 (4 %) 3 (11 %) Ukončení činnosti 7 (14 %) 2 (7 %) Jiné 2 (4 %) 2 (7 %) Celkem 50 (100 %) 28 (100 %)

15 Sérologické přehledy Zkušenosti pracovníků ZÚ Ústí nad Labem ZÚ Ústí nad Labem postupně oslovil 175 lékařů, z nichž 100 vyslovilo souhlas se spoluprací, s lékaři byly uzavřeny smlouvy o dílo. Kontaktními pracovníky ZÚ Ústí nad Labem byly lékařky pracující na odděleních očkování a cestovní medicíny (odbornost: epidemiologové, infektologové, pracovní lékařství ). Z 83 oslovených pediatrů 33 odmítlo, z 92 praktických lékařů pro dospělé 42 odmítlo. Nejčastější důvody odmítnutí spolupráce: malý obvod, starší věk lékaře, neprovádí v ordinaci odběry krve, plánovaná dovolená na období sběru vzorků, VIP klienti (obvod Praha 1), nemoc zdravotní sestry apod. Shrnutí V rámci SP2013 nebyl zásadní problém získat lékaře ke spolupráci. Hlavními důvody odmítnutí spolupráce ze strany lékařů byly malý obvod, pracovní vytížení, nezájem o studii. Shodným poznatkem ZÚ Ústí nad Labem i ZÚ Ostrava je, že lékaři v menších obcích byli vstřícnější a ochotnější ke spolupráci než lékaři z velkých měst. Způsob oslovení lékařů byl odlišný u ZÚ Ostrava a ZÚ Ústí nad Labem. Z hlediska počtu oslovených lékařů byl úspěšněji vyhodnocen přímý (telefonický) kontakt lékaře s lékařem. Ochota pediatrů byla významně vyšší než praktických lékařů pro dospělé, rovněž i jejich zájem o výsledky SP Získání respondentů ke spolupráci v rámci SP2013 V rámci SP2013 lékaři zapisovali do záznamových archů (Příloha 5) pořadí souhlasící osoby daného věku a pohlaví. Informace získané ze záznamových archů jsou zpracovány na obrázku 3.2. Z celkového počtu osob se nepodařilo získat 88 (2,8 %) osob (tab. 1.1). Největší podíl osob (81,4 %) byl získán při prvním oslovení, osoby získané až jako druhé a třetí v pořadí tvořily 9,0 % a pro získání 6,8 % osob muselo být osloveno 3 a více osob. Maximální počet oslovených byl 18, jednalo se o děti ve věku jednoho roku a osm let. Jak je z obr. 3.2 patrné největší problémy se získáním souhlasících osob byly ve věkových skupinách 20 až 24 let, v těchto skupinách se také nepodařilo získat celkem 9,8 % z požadovaných osob. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny 1. pořadí 2. až 3. pořadí 4. a vyšší pořadí chybějící osoby Obr. č. 3.2 SP2013: Informace ze záznamových archů podle věkových skupin podíl dle pořadí souhlasící osoby 15

16 Sérologické přehledy 2013 Shrnutí: Sběr vzorků krví byl prováděn v době, kdy byl podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách k některým zdravotním úkonům u nezletilých osob nezbytný souhlas obou rodičů. Přesto oproti očekávání nebyl problém získání souhlasu rodičů s účastí dětí na SP2013, a to ani u nejmenších věkových skupin (1leté a 2leté děti), i když i zde muselo být osloveno více osob. Na rozdíl od SP2001 se ale podařilo požadované počty naplnit (101, resp. 94 dětí z plánovaného počtu 100 dětí v dané věkové skupině 1 a 2 roky). Naproti tomu byl větší problém přesvědčit ke spolupráci dospělé respondenty. Nejmenší počet odebraných osob byl ve věku let. Nejedná se o nezdar studie SP2013 jako spíše o celkový problém veřejného zdravotnictví. Mladí lidé, kteří ve věku 18, maximálně 19 let, přestávají být registrováni u pediatra, nejsou registrováni u praktického lékaře pro dospělé. Tento problém byl zaznamenán napříč různými regiony (okresy) ČR. Dalším důvodem, proč nebylo právě v těchto věkových skupinách dodrženo plánované množství odběrů je fakt, že mladí lidé často nemají zdravotní potíže a nemají důvod navštívit praktického lékaře pro dospělé nebo studují mimo své bydliště, kde jsou u lékaře registrováni, proto nemohli být ke spolupráci na SP2013 lékařem osloveni. 3.3 Názory spolupracujících lékařů na organizační zajištění SP2013 V rámci SP2013 měli možnost zapojení lékaři na území spadající pod ZÚ Ostrava vyjádřit svůj názor na organizační zajištění SP2013 prostřednictvím krátkého dotazníku (Příloha 10 c). Hodnocení bylo provedeno školním známkováním. Výsledky jsou velmi příznivé (Tab. č. 3.3) a dotazník odevzdalo 100 % lékařů. Jako nejvíce problematické bylo hodnoceno získání osob k odběru. Tab. č. 3.3 SP2013: Informace o spokojenosti lékařů s organizací SP2013 (ZÚ Ostrava) Otázky počet min. max. Hodnocení (známky 1 až 5) Známka 1 Známka 2 Známka 3 5 Obtížnost získání osob pro odběr (57%) 36 (36 %) 7 (7 %) Spokojenost Organizační zajištění (94 %) 6 (6 %) 0 Odběrové soupravy (S Monovette pístový odběr i odběr vakuem) Odměny děti (dle věku tvořivé hračky, fixy, multifunkční šátky, ) (79 %) 7 (7 %) 14 (14 %) (71 %) 9 (17 %) 6 (12 %) Odměny lékaři (400 Kč / osoba) (69 %) 18 (18 %) 13 (13%) V okresech, které spadaly organizačně pod ZÚ Ústí nad Labem, nebyl prováděn průzkum spokojenosti lékařů s organizačním zajištěním SP2013 formou dotazníku. Lékaři byli průběžně dotazováni při sběru vzorků nebo při telefonických konzultacích ohledně metodiky SP2013. V průběhu konání SP2013 jsme neobdrželi žádnou stížnost na organizaci studie nebo na způsob komunikace organizátorů SP2013 s lékaři. 16

17 Sérologické přehledy 2013 Shrnutí: Lékaři byli převážně spokojeni a neměli větších výhrad k organizaci SP2013. Za největší problém při SP2013 lékaři považovali získání informovaného souhlasu, resp. získání osob ke spolupráci. 3.4 Průběh sběru vzorků krve Největší podíl vzorků krve v rámci celého projektu byl získán hned v prvním týdnu zahájení odběrů (Obr. č. 3.3). Vzhledem k obtížnému získání osob především ve věkových skupinách let, ale i v případech, kdy lékař měl menší obvod a získání odběrů u malých dětí bylo problematické, byl termín sběru prodloužen. Obr. č. 3.3 SP2013: Časový průběh sběru vzorků krve ZÚ Ostrava využil pro logistiku sběru a svozu odebraných vzorků krve své hygienické a mikrobiologické laboratoře ve třech krajích ČR (Moravskoslezský kraj Ostrava, Jihomoravský kraj Brno, kraj Vysočina Jihlava), které označil jako Laboratoř č. 1., a kde byla provedena preanalytická fáze separace séra a alikvotace séra do mikrozkumavek. Veškeré alikvoty byly pravidelnou svozovou službou převezeny do Laboratoří č. 2 (Ostrava). Zde bylo provedeno uskladnění a sérologické vyšetření odebraných vzorků. ZÚ Ústí nad Labem využil pro logistiku sběru a svozu odebraných krevních vzorků své hygienické a mikrobiologické laboratoře v devíti regionech ČR, které označil jako Laboratoř č. 1., a kde byla provedena preanalytická fáze separace séra a alikvotace séra do mikrozkumavek (Obr. č. 3.4). Veškeré alikvoty byly svozovou službou ZÚ Ústí nad Labem převezeny do Laboratoří č. 2 (Praha, Ústí nad Labem). Zde bylo provedeno sérologické vyšetření odebraných vzorků. 17

18 Sérologické přehledy 2013 Okresy Ústí nad Labem Okresy Ostrava Laboratoř 1 Praktický lékař Pediatr Komentář ke sběru vzorků krve: Obr. č. 3.4 SP2013: Zajištění SP2013 (ZÚ Ústí nad Labem) Sběr vzorků byl plánován na tři týdny, ve výsledku probíhal šest týdnů. Cílem bylo naplnit požadované počty odebraných osob. V přidaných 3 týdnech se podařilo odebrat ještě 7 % vzorků, ale ani prodloužení termínu nezajistilo 100 % požadovaných počtů. 3.5 Získání dat o očkování zkušenosti Součástí SP2013 byl i sběr dat k očkovací anamnéze respondentů. Lékaři tyto údaje vyplňovali do registračních karet. Tyto karty prošly logickou kontrolou odborných pracovníků ZÚ a následně byly zadávány do databáze. Nejasnosti byly s pediatry a praktickými lékaři pro dospělé telefonicky upřesňovány. Při následné kontrole úplnosti dat a logické kontrole o očkování, které lékaři vyplňovali do registračních karet, byly shledány velké rozdíly mezi pediatry a praktickými lékaři pro dospělé. Pediatři, kteří často provádějí očkování, mají velkou zkušenost s touto činností a pečlivě evidují provedená očkování. Správně vyplňovali údaje o použitých vakcínách i data očkování do registračních karet. Data o očkování dětí (věk 1 18 let) jsou téměř úplná. Pokud organizátoři SP2013 potřebovali data doplnit nebo opravit, nebyl problém s vyhledáním dostupných dat o očkování v dokumentaci dítěte. Tam, kde nejsou data o očkování, se vesměs jedná o děti, které se často stěhují, mění registrujícího lékaře nebo o děti z dětských domovů, kde je důvod nedostupnosti údajů o očkování prakticky totožný. Naprosto odlišná situace je u dospělých osob (věk let). Ani u mladých dospělých osob nebyla k dispozici data o očkování. Buď se při registraci u praktického lékaře pro dospělé nepředá celá zdravotní dokumentace nebo výpis z dokumentace neobsahuje data o očkování. Tato zkušenost se týkala všech 4 sledovaných infekcí. Údaje od praktického lékaře pro dospělé byly asi u 50 % respondetů nekompletní a ani další spoluprací pracovníků ZÚ s lékaři nebylo možné tyto údaje 18

19 Sérologické přehledy 2013 doplnit. Situaci dokumentují typické příklady registračních karet vyplněné pediatrem a praktickým lékařem pro dospělé (Obr. č. 3.5 a, b). Jako konkrétní příklad je uvedena dostupnost údajů o očkování proti příušnicím ve vybraných věkových skupinách (Tab. 3.4). V ostrém kontrastu je počet údajů o očkování získaných od pediatrů a od praktických lékařů pro dospělé. Problémem v SP2013 nebylo jen získání respondentů u mladých dospělých, ale také v této věkové skupině získání informací o očkování. Přestože např. u věku let již všichni měli být podle platného očkovacího kalendáře očkováni proti všem 4 infekcím sledovaným v SP2013, v dokumentaci chyběl záznam o očkování. Obr. č. 3.5a SP2013: Ukázka registrační karty vyplněné pediatrem 19

20 Sérologické přehledy 2013 Obr. č. 3.5b SP2013: Ukázka registrační karty vyplněné praktickým lékařem pro dospělé Tab. č. 3.4 SP2013: Ukázka dostupnosti informací o očkování podle věkových skupin (příušnice) Věkové skupiny (roky) Počet sér Nejsou informace o očkování Počet očkovaných 2 dávkami počet počet % počet % ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 94 96,0% ,0% ,0% ,0% 99 98,0% ,0% 94 98,0% ,0% ,0% ,0% 96 99,0% ,0% 95 96,0% ,8% 70 69,3% ,1% 65 71,4% ,4% 63 69,2% ,3% 61 66,3% ,8% 60 67,4% ,1% 62 70,5% ,3% 16 59,3% ,0% 10 41,7% ,3% 7 43,7% 20

21 Sérologické přehledy 2013 Shrnutí a doporučení: Na základě zjištěných skutečností, že pediatři sice velmi dobře evidují očkování u dětí, ale tyto informace již nejsou předány dále praktickým lékařům pro dospělé, by bylo vhodné zvážit vybudování registru očkování pro celou ČR. Registr by bylo možné využít nejen v rámci pravidelného očkování ale i pro ostatní očkování (např. klíšťová encephalitida, chřipka aj.) Nezanedbatelný význam by měl tento registr rovněž v kontextu se zvyšujícími se aktivitami odmítačů očkování. Závěrečné slovo Provádění sérologických přehledů (SP) má v ČR dlouhodobou tradici. Poskytují jedinečné výsledky s praktickým dopadem pro doporučení a úpravy očkovacího kalendáře a tedy i dopadem na zdravotní politiku. Pro kontinuitu sledování a posuzování sérologického stavu populace a také pro možnost porovnání věkových kohort je vhodnější kratší časový interval, ve kterém by se SP měly realizovat. Naše čerstvá zkušenost potvrdila, že optimální je opakovat SP v pětiletých intervalech, které umožní lepší a logičtější interpretaci výsledků a porovnání věkových kohort. Tento náš názor je podpořen i tím, že změny v epidemiologii některých infekčních onemocnění jsou rychlejší a výrazný pokrok zaznamenala i oblast očkování proti nim, mění se spektrum používaných vakcín i jejich schémata. Sérologické přehledy jsou organizačně, personálně i finančně náročnou studií. Na základě stávajících zkušeností by bylo vhodné pro provádění dalších sérologických přehledů využít spolupráce všech organizací sektoru veřejného zdravotnictví a umožnit tak i širší diskusi odborníků. 21

22 SP2013: Spalničky 4. Spalničky 4.1 Materiál a metody Sérologický přehled spalniček 2013 byl koncipován v souladu s požadavky 16 členských států Evropské unie (projekt ESEN 2 European SeroEpidemiology Network 2 QRTL [1]). Sběr sér probíhal v březnu až dubnu 2013 ve 14 krajích. Protilátky proti spalničkám byly vyšetřeny u 3111 sér z celkového počtu 3112 (u jednoho dítěte byl nedostatek séra). Jednalo se o osoby ve věkových skupinách 1 64 let obou pohlaví (Příloha č. 1). V roce 2013, v návaznosti na rok 2001 a dle požadavků (projekt ESEN), byla séra vyšetřena testem na přítomnost IgG protilátek enzymatickou imunoanalýzou (EIA) za použití komerční soupravy Measles IgG (II) EIA firmy Denka, Seiken, Japonsko. Jednalo se o manuální vyšetřování jednotlivých sér [2]. Uvedená souprava byla vybrána z důvodu dodržení návaznosti na sérologický přehled z roku 2001 [3] a ověřené kvality této soupravy. Souprava obsahuje 4 standardy, jejichž hodnota vyjádřená v hodnotách EIA (arbitrární jednotky = U/ml) je: Standardy se používají tak, jak jsou dodány, neředí se. Kvalita této soupravy je pravidelně prověřována účastí v programu Externího hodnocení kvality v oblasti lékařské mikrobiologie organizovaném Státním zdravotním ústavem do roku 2010 a následně pak mezilaboratorním porovnáním. Souprava byla prověřena také v rámci projektu ESEN 2 standardizací provedených výsledků vyšetřením 150 sér. Výsledky jsou uváděny v hodnotách EIA. Za pozitivní jsou považovány hodnoty větší než 400, hodnoty v rozmezí 200 až 400 jsou hodnoceny jako hraniční a hodnoty nižší než 200 jsou hodnoceny jako negativní. Silně pozitivní vzorky s hodnotou EIA > 3200 nebyly z ekonomických důvodů dále testovány. Těchto vzorků bylo 997 (32 % všech vyšetřených vzorků). Pro kvantitativní analýzu u těchto vzorků byla započítána hodnota nejvyššího kalibrátoru Vzorky s hraničními výsledky byly vyšetřeny opakovaně. Pokud bylo při opakovaném vyšetření dosaženo odlišného výsledku (pozitivní nebo negativní), byl vzorek vyšetřen potřetí a jako konečný byl zapsán převažující výsledek. Jednotlivé počty ve věkových skupinách se pohybovaly v rozmezí Výskyt pozitivních a negativních sér byl vyjádřen v absolutních a relativních (%) počtech z celkového počtu vyšetřených sér ve věkových skupinách. U podílu pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách byl uveden 95 % interval spolehlivosti založen na binomickém rozložení. Střední hodnota hladiny protilátek IgG ve věkových skupinách byla vyjádřena mediánem (jednalo se o cenzorovaná data). Na základě podílu pozitivních výsledků byla vypočtena prevalence séropozitivity pro celou populaci (na základě věkového složení populace z roku 2012 [3]) pro věkové skupiny 2 64 let v závislosti na plošném očkování. Informace o očkování dle počtu dávek byly zpracovány v absolutních a relativních počtech podle věkových skupin. Pro zpracování dat byl použit program Stata v. 13, tabulky a grafy byly zpracovány v MS Excelu. 22

23 SP2013: Spalničky 4.2 Laboratorní výsledky Laboratorní vyšetření protilátek proti viru spalniček SP2013 Celkem bylo vyšetřeno 3111 sér. Tabulka č. 4.1, grafy č. 4.1 a 4.2 shrnují počty vyšetřených sér, mediány hladin pozitivních sér a podíl hodnot EIA vyšších než 3200 IgG protilátek proti viru spalniček a podíl séropozitivních, hraničních a negativních výsledků podle věku (věkových skupin). Tab. č. 4.1 SP2013 Spalničky: Přehled výsledků vyšetřených protilátek proti viru spalniček podle věku věková skupina počet sér počet % pozitivní séra hraniční séra negativní séra Medián* [hodnota EIA] Podíl hodnot >3200 počet % počet % % > % 1 1% 37 37% % > % 0 0% 0 0% % > % 0 0% 1 1% % > % 0 0% 0 0% % > % 2 2% 0 0% % 3118,2 47% 3 3% 2 2% % 2665,4 36% 7 7% 2 2% % 2348,9 31% 2 2% 0 0% % 2423,1 29% 3 3% 2 2% % 1963,9 20% 2 2% 5 5% % 1758,3 19% 3 3% 3 3% % 1771,8 14% 2 2% 0 0% % 1927,7 22% 2 2% 4 4% % 1400,1 12% 5 5% 2 2% % 1504,3 13% 7 7% 6 6% % 1482,7 12% 2 2% 1 1% % 1660,9 17% 6 6% 5 5% % 1856,5 19% 7 7% 2 2% % 2148,9 24% 5 5% 0 0% % 1810,8 21% 4 4% 1 1% % 2046,4 24% 1 1% 0 0% % 1903,5 30% 3 3% 2 2% % 1619,2 16% 3 3% 1 1% % 1504,4 19% 6 7% 2 2% % 1685,4 20% 2 2% 0 0% % 1802,3 16% 2 2% 12 12% % 1284,9 19% 11 11% 6 6% % 1780,7 21% 8 8% 14 14% % > % 1 1% 2 2% % > % 1 1% 2 2% % > % 0 0% 2 2% % > % 1 1% 0 0% Celkem *hodnoty EIA > 3200 byla zjištěna u 997 (32 %) sér 23

24 SP2013: Spalničky U věkové skupiny let byla zjištěna nižší postvakcinační imunita ve srovnání s postvakcinační imunitou osob do 29 let věku a postinfekční imunitou nad 45 let věku. Nejnižší procento séropozitivity 77 % ve věkové skupině let odráží skupinu, která byla očkována jednou dávkou očkovací látky do jednoho roku věku, a ne všichni byli očkováni druhou dávkou při vstupu do první třídy. V roce 1969 bylo zavedeno povinné očkování dětí. Osoby nad 45 let věku spadají mezi neočkované, a tudíž jsou přirozeně promořené, čemuž odpovídají i vyšší hodnoty mediánu hladin protilátek IgG proti viru spalniček. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny pozitivní hraniční negativní Graf č. 4.1 SP2013 Spalničky: Podíl pozitivních, hraničních a negativních výsledků vyšetření protilátek proti viru spalniček 90% podíl hodnot EIA > 3200 z pozitivních výsledků 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny Graf č. 4.2 SP2013 Spalničky: Podíl hodnot EIA > 3200 z pozitivních výsledků vyšetření protilátek proti viru spalniček ve věkových skupinách 24

25 SP2013: Spalničky V tabulce č. 4.2 jsou uvedeny podíly pozitivních osob včetně intervalů spolehlivosti. Do první pětileté skupiny nebyla zahrnuta skupina jednoletých, protože v této skupině není ještě dokončeno očkování. Pro odhad prevalence séropozitivity v populaci se vycházelo z údajů v tabulce č Prevalence v populaci ČR u osob podléhajících plošnému očkovaní (2 44 let) se pohybuje kolem 90 % (95% IS: %), u osob, které nepodléhají plošnému očkování a jsou přirozeně promořeny (věk let) je prevalence vyšší 98 % (95% IS: %). Tab. č. 4.2 SP2013 Spalničky: Podíl a 95 % intervaly spolehlivosti pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách věková skupina počet sér pozitivní séra počet % 95% IS 1* % 52 72% % % % 93 97% % 92 96% % 89 94% % 92 97% % 87 95% % 74 86% % 94 99% % % * v této skupině není dokončeno očkování Srovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti viru spalniček SP2013 a předchozích SP1996 a SP2001 Tabulky č. 4.3 a 4.4 představují počty vyšetřených sér, procenta pozitivních výsledků podle věku resp. věkových skupin v roce 1996, 2001 a 2013 a hodnoty GMT v roce 2001 [4] a hodnoty mediánů pozitivních hladin IgG protilátek proti viru spalniček v roce V roce 2013 byl vypočítán medián pozitivních hladin IgG protilátek proti viru spalniček a procentuální podíl hodnot vyšších než Lze konstatovat, že podíl séropozitivity ve všech věkových skupinách se výrazně nelišil u obou sérologických přehledů v roce 2001 a v roce Dále lze konstatovat, že podíl séropozitivity ve všech věkových skupinách je v roce 2001 a 2013 vyšší než v roce Graf č. 4.3 srovnává podíl pozitivních výsledků protilátek proti spalničkám mezi sérologickými přehledy 2001 a Z grafu je patrné, že došlo k přesunu kohorty 15 34letých v roce 2001 s nižší postvakcinační imunitou do kohorty let v roce

26 SP2013: Spalničky Věk Tab. č. 4.3 SP2013 Spalničky: Srovnání pozitivních výsledků EIA SP2001 a SP2013 rok 2001 rok 2013* počet sér pozitivní (%) GMT [hodnota EIA] počet sér pozitivní (%) Medián* [hodnota EIA] % hodnot > 3200* % 2081, % ** > % % 3924, % > % % 3340, % > % % 2375, % > % % 2397, % 2666,5 39% % 1966, % 1811,1 17% % 1517, % 1700,5 17% % 1510, % 1818,5 22% % 1582, % 1802,3 20% % 1562, % 1284,9 16% % 4259, % 1780,7 19% % 3858, % 1566,1 21% % 4142, % > % % 3692, % > % % 3547, % > % % 3644, % > % Celkem *medián hladin IgG protilátek a podíl hodnota EIA > 3200 byl vypočten z pozitivních sér **v této skupině není dokončeno očkování (u 34 % osob nebyla aplikována žádná dávka, u 59 % jedna dávka, u 7 % dvě dávky) 100% 80% 60% 40% 20% 0% věkové skupiny Graf č. 4.3 SP2013 Spalničky: Srovnání podílu pozitivních výsledků SP2001 a SP

27 SP2013: Spalničky Tab. č. 4.4 SP2013 Spalničky: Srovnání pozitivních výsledků SP1996, SP2001 a SP2013 rok 1996 rok 2001 rok 2013 věk pozitivní pozitivní pozitivní počet sér počet % počet sér počet % počet sér počet % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Celkem Očkování proti spalničkám Očkovací schéma Děti (1 až 18 let) Byla provedena kontrola počtu dávek, všechny děti by měly mít aplikovány dvě dávky vakcíny, s výjimkou jednoletých a dvouletých dětí, které nemusí mít očkování dokončeno s ohledem na věk tzn. mají jednu nebo žádnou dávku. Za úplné očkování se považují dvě dávky aplikované v libovolném intervalu. Za očkování dle schématu se považuje aplikace 2. dávky za 6 10 měsíců po 1. dávce [5]. Dospělí (19 až 64 let) - první očkovaný ročník je 1968 U osob do 29 let se za úplné očkování považují dvě dávky aplikované v libovolném intervalu. Za očkování dle schématu se považuje aplikace 2. dávky za 6 10 měsíců po 1. dávce. U osob 30 a více let se za úplné očkování považují dvě dávky aplikované v libovolném intervalu. Za očkování podle schématu se považují dvě dávky v libovolném intervalu. Historie očkování [7, 13] V září 1969 bylo zahájeno očkování očkovací látkou Movivac - jedna dávka - děti narozené 1968 starší 10 měsíců. Od roku jedná dávka - posun věkové hranice na 12 měsíců věku dítěte. Od září mimořádná vakcinace dětí prvních tříd 2. dávkou (ročníky ) Movivac, které v minulosti obdržely jednu dávku. V letech proběhla mimořádná vakcinace dětí osmých tříd k podchycení vnímavých dětí, které přirozené infekci unikly. V roce zahájení současného dvoudávkového schématu (první dávka v 15 měsících věku dítěte a druhá dávka za 6-10 měsíců po první dávce). 27

28 SP2013: Spalničky Od roku 1987 byla používána očkovací látka Mopavac. Od března 1995 byla používána očkovací látka Trivivac. Od roku 2003 si mohli samoplátci zvolit očkovací látku Priorix (registrována ). Od roku 2007 na trhu byla i očkovací látka Priorix Tetra. Od září 2009 se používá plošně Priorix Očkování proti viru spalniček v populaci v rámci SP2013 U dětí ve věku 1 18 let se podařilo zjistit až na 5 případů informace o očkování u všech. Z toho u tří dětí byly zjištěny pozitivní výsledky protilátek proti spalničkám a u dvou (3 a 15 let) byly tyto výsledky negativní. Situace u věkových skupin 19 až 64 let byla daleko horší, nepodařilo se zjistit informace o očkování u 383 osob (28 %) z celkového počtu 1343 vyšetřených osob ve věkových skupinách let. Tabulka č. 4.5 srovnává v SP2001 a SP2013 počty vyšetřených sér, počty a procenta očkovaných podle věku a v SP2013 i počet dávek. Ve věkové skupině jednoletých je 24 % dětí mladších 15 měsíců (tj. nesplňují věkové kritérium pro podání 1. dávky dle platné legislativy) a 10 % dětí, které v době odběru sice byly starší 15 měsíců věku, avšak nebyly ještě naočkovány. Celkem je tedy v této věkové skupině nenaočkováno 34 % dětí. Dále v této věkové skupině má 62 % dětí pozitivní protilátky proti viru spalniček. Taktéž medián pozitivních hladin IgG protilátek proti viru spalniček je v této věkové skupině vyšší než 3200, což svědčí pro velmi vysokou hladinu protilátek dosaženou očkováním (Tab. č. 4.1). Od 19 let, kdy adolescenti přecházejí od dětského lékaře k praktickému lékaři pro dospělé, se zvyšují počty těch, u kterých chybí informace ve zdravotní dokumentaci o očkovací anamnéze. U osob nad 45 let již data o očkování v dokumentaci víceméně nejsou uvedena, ale dle platné legislativy tyto osoby nepodléhaly očkování. V registračních kartách měli možnost lékaři označit použitou očkovací látku, pokud byla v dokumentaci uvedena jiná očkovací látka, lékař doplnil, o jakou látku se jednalo. Pokud byla známa očkovací látka, ale nebyl znám počet dávek a datum poslední aplikace, označil lékař alespoň očkovací látku. Také bylo možno uvést, že očkovací látka není známá, ale je znám počet očkovacích dávek. Kompletní údaje (počet dávek a očkovací látky) byly uvedeny u 98 % (1731/1769) dětí a 50 % (665/1343) dospělých osob. Tabulka č. 4.6 obsahuje údaje o podílu séropozitivních osob, které buď prokazatelně nebyly očkovány, nebo u nich informace o očkování nejsou známy. U dětí se jedná o ojedinělé případy s výjimkou nejmladší věkové skupiny zahrnující děti, u kterých očkování dosud nebylo dokončeno. U dospělých nenaočkovaných nebo s nedostupnými informacemi o očkování je celková séropozitivita 95 %, což je lehce vyšší hodnota než v celém souboru. Lze tedy předpokládat, že tyto osoby v drtivé většině případů buď očkovány byly, nebo onemocnění prodělaly. 28

29 SP2013: Spalničky Tab. č. 4.5 SP2013 Spalničky: Stav očkování zjištěný v populaci v rámci SP2001 a SP2013 věk počet sér (100 %) Rok 2001 Rok 2013 očkování počet sér nejsou info* 0 dávek 1 dávka 2 dávky počty % (100 %) počty % počty % počty % počty % % % 33 34% 60 59% 7 7% % % 0 0% 10 11% 84 89% % % 0 0% 3 3% 92 96% % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 2 2% 95 98% % % 0 0% 1 1% 95 99% % % 0 0% 0 0% 97 99% % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 1 1% 97 99% % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 1 1% 94 98% % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 0 0% % % % 0 0% 0 0% 98 99% % % 0 0% 7 7% 75 74% % % 0 0% 5 5% 68 75% % % 0 0% 3 3% 66 73% % % 0 0% 2 2% 65 71% % % 0 0% 6 7% 64 72% % % 0 0% 2 2% 66 75% % % 0 0% 10 11% 51 54% % % 0 0% 14 14% 44 43% % % 0 0% 36 35% 24 24% % % 0 0% 12 12% 27 28% % % 0 0% 11 11% 7 7% % % 0 0% 0 0% 0 0% % % 0 0% 0 0% 0 0% % % 0 0% 0 0% 0 0% Celkem *u osob nebylo možno zjistit informace o očkování nebo osoby nebyly očkovány v souladu s platným očkovacím schématem 29

30 SP2013: Spalničky Tab. č. 4.6 SP2013 Spalničky: Podíl pozitivních výsledků u osob, u kterých nejsou zjištěny informace o očkování nebo vzhledem k věku ještě očkování nemají ukončeno věk Osoby nejsou očkované nebo nejsou informace pozitivní séra počet % % % % % % % % % % % % % % % % Očkovací látky aplikované u osob zapojených do SP2013 Analýza očkovacích látek byla provedena jen u osob, které měly uvedenou očkovací látku nebo měly uvedenou jinou očkovací látku a specifikovanou jakou. Osoby, u kterých bylo známo, že byly očkovány, ale nebyly informace o očkovací látce, do následující analýzy nebyly zahrnuty. V dětské populaci byly dvě dávky aplikovány 1652 dětem, z toho se jednalo převážně o očkovací látku Trivivac (71 %) a Priorix (21 %). Jednu dávku obdrželo 77 dětí, z toho u 83 % byla použita vakcína Priorix a u 13 % Priorix Tetra a u 3 % Trivivac. U dospělé populace informace o dvou dávkách byly známy u 509 osob, z toho převažovala očkovací látka Mopavac (76 %) a Movivac (17 %). Informace o jedné dávce byly u 86 osob, z toho převažovala očkovací látka Movivac (67 %) a Mopavac (29 %). 4.4 Nemocnost Celkový počet hlášených případů spalniček v ČR v období 2000 až 2012 je nízký (N = 121) s maximálním počtem 30 případů v roce Počty nemocných v jednotlivých letech od roku 2003 ilustruje graf č Z celkového počtu 121 případů ve sledovaném období je 47 % importovaných případů. V roce 2011 a 2012 došlo k nárůstu počtu autochtonních i importovaných případů. Nejvíce 30

31 SP2013: Spalničky autochtonních případů v období 2000 až 2012 bylo zaznamenáno ve věkové skupině let (Tab. č. 4.7). Tabulka č. 4.8 uvádí počty importovaných případů spalniček v letech dle věkových skupin. Nejvyšší počet importovaných případů byl ve sledovaném období zaznamenán ve věkových skupinách 1 4letých dětí a ve věkové skupině 25 34letých osob. Příznivá epidemiologická situace vypovídá o velmi dobré kolektivní imunitě populace ČR. Graf č. 4.4 SP2013 Spalničky: Absolutní počty případů spalniček v ČR v letech dle importu (Zdroj: SZÚ EPIDAT) Tab. č. 4.7 SP2013 Spalničky: Absolutní počty autochtonních spalniček v ČR v letech podle věkových skupin věková skupina Celkem Celkem (Zdroj: SZÚ EPIDAT) 31

32 SP2013: Spalničky Tab. č. 4.8 SP2013 Spalničky: Absolutní počty importovaných případů spalniček v ČR v letech podle věkových skupin věková skupina Celkem Celkem (Zdroj: SZÚ EPIDAT) 4.5 Diskuze K vyšetření sér pro účely sérologického přehledu spalniček 2013 byla zvolena souprava výrobce Denka Seiken Measles IgG (II) EIA z toho důvodu, že souprava stejného výrobce byla použita i v sérologickém přehledu v roce 2001, zároveň se jedná o metodu, která je akreditována a rutinně v laboratoři používána. Jamky mikrotitračních destiček jsou potaženy purifikovaným antigenem viru spalniček. Výrobce doporučuje vyhodnocení výsledků buď semikvantitativně formou indexu pozitivity nebo kvantitativně při zařazení 4 standardů s vyjádřením výsledků v hodnotách EIA (arbitrární jednotky = U/ml). Hodnota EIA při tomto uspořádání reakce je vyjádřením maximálního ředění, při němž vzorek vykazuje pozitivní výsledek. Z důvodu možnosti lepšího porovnání výsledků dosažených v letech 2001 a 2013 bylo zvoleno kvantitativní vyjádření výsledků v hodnotách EIA, protože stejným způsobem byly vyjádřeny výsledky i v roce Ukázalo se, že téměř třetina všech vzorků (32 %) vyšetřených v roce 2013 vykazovala velmi vysokou hladinu protilátek proti spalničkám s hodnotou EIA > Vzhledem k tomu, že standard obsahující nejvyšší titr protilátek má hodnotu EIA 3200, nelze z jediného vyšetření stanovit přesnou hodnotu EIA u vzorků vykazujících hodnotu vyšší než je tento nejvyšší standard. Pro přesnější stanovení hodnoty EIA by bylo zapotřebí vyšetření opakovat po naředění vzorku. Vzhledem k vysokým nákladům, které by vznikly opakovaným vyšetřením téměř 1000 vzorků, bylo od opakovaných vyšetření upuštěno. Stanovení přesné hodnoty u těchto vzorků není nezbytné, protože se ve všech případech jedná o velmi vysoké hladiny protilátek. U těchto vzorků je uvedena hodnota EIA > 3200, proto byl vypočítáván medián pozitivních hladin IgG protilátek proti viru spalniček. Výsledky laboratorních vyšetření byly analyzovány podle věkových skupin a podle zjištěného stavu očkování. 32

33 SP2013: Spalničky Některé věkové skupiny vykazují nižší procento séropozitivních než ostatní věkové skupiny, zejména věková skupina let (jen 77 % pozitivních sér), ale i ve věkových skupinách let (86 %) a (83%) je % séropozitivních vzorků nízké. V zemích, kde je proočkovanost populace proti spalničkám vyšší než 95 %, se onemocnění nešíří. V oblastech, kde proočkovanost klesá, narůstá počet vnímavých jedinců a vytvářejí se podmínky k šíření tohoto onemocnění, které může mít závažné komplikace. U dětí do 2 let věku je nízký podíl séropozitivních dán tím, že tato skupina zahrnuje i jedince dosud nenaočkované z důvodu nízkého věku. Po nejmladších dětech druhý nejnižší podíl séropozitivních byl zjištěn ve věkové skupině let, zahrnující první očkované osoby, které byly očkovány již od věku 10 měsíců jedinou dávkou, a ne všichni byli následně očkováni druhou dávkou při vstupu do první třídy. U věkové skupiny let byla zjištěna nižší postvakcinační imunita ve srovnání s postvakcinační imunitou do 29 let věku a s postinfekční imunitou nad 45 let věku. Také medián pozitivních hladin IgG protilátek proti viru spalniček je u přirozeně promořených osob vyšší. Ve srovnání se SP2001 bylo dosaženo obdobných výsledků s tím, že kohorta 15 34letých s nižší postvakcinační imunitou v roce 2001 se přesunula do kohorty 30 44letých v roce Pokles podílu séropozitivních je v této kohortě v roce 2013 o něco výraznější než v roce Stejně jako v SP2001 dosahují přirozeně promořené osoby vyšší procento séropozitivity ve srovnání s vakcinovanými. Přirozeně promoření se přesunuli z věkové skupiny nad 35 let v roce 2001 do věkové skupiny nad 45 let v roce SP2013 byly koncipovány pro analýzu výsledků za celou republiku. Analýzy dle krajů nejsou uvedeny s ohledem na malé absolutní počty ve věkových skupinách. U respondentů byly ze zdravotnické dokumentace zjišťovány údaje o očkování. Kompletní údaje (počet dávek a druh očkovací látky) byly uvedeny u 98 % (1731/1769) dětí a 50 % (665/1343) dospělých osob. U dospělé populace byl problém, že nebyly informace o použitých očkovacích látkách v předané dokumentaci uvedeny nebo informace o očkování zcela chyběly. V některých případech byla v Moravskoslezském kraji využita data informačního systému imunizace dětí. Osoby nad 45 let věku spadají mezi neočkované, a tudíž jsou přirozeně promořené, čemuž odpovídají i vyšší hodnoty mediánů hladin protilátek. V roce 1969 bylo zavedeno povinné očkování dětí proti spalničkám. Od roku 1975 nastala změna, bylo zavedeno očkování 2 dávkami očkovací látky. Očkování dle současného schématu bylo zavedeno v roce 1982, tj. očkování v 15. měsíci a za 6 10 měsíců, tj. v měsíci života. Od roku 1994 byla používána trivakcína Trivivac (spalničky, zarděnky, příušnice) a od roku 2009 trivakcína Priorix. Výsledky SP2013 ukázaly, že druh použité očkovací látky nemá vliv na séropozitivitu. Nižší séropozitivita ve věkové skupině let nebyla ovlivněna druhem očkovací látky, nýbrž tím, že některé osoby této věkové skupiny dostaly jen jednu dávku. Slabší imunitní odpověď mohl způsobit také velmi nízký věk v době vakcinace, protože v roce 1969 se očkovaly děti již od 10 měsíců věku. Očkování proti spalničkám zavedené v 60. letech minulého století zásadním způsobem změnilo epidemiologickou situaci v Evropě. V řadě zemí se podařilo přerušit endemický přenos onemocnění. Po několika letech nadějného poklesu výskytu spalniček však dochází od roku 2009 k významnému nárůstu počtu hlášených onemocnění v mnoha evropských zemích. K šíření onemocnění napomáhá existence podskupin společnosti, ve kterých nebylo dosaženo minimálně 95% proočkovanosti dvěma 33

34 SP2013: Spalničky dávkami vakcíny proti spalničkám nezbytné k dosažení kolektivní imunity. Zvláště nahromadí li se takové skupiny v určitém regionu nebo v určité společenské vrstvě obyvatel vznikají výhodné podmínky pro šíření viru [8]. Hlášený potvrzený případ onemocnění spalničkami musí splňovat kritéria Systému epidemiologické bdělosti [6]. Laboratorní výsledek musí být konfirmován v Národní referenční laboratoři (NRL). 4.6 Závěr Vyšetřením reprezentativního vzorku populace ČR byly získány informace o prevalenci protilátek proti spalničkám s rozdělením do věkových skupin. Výsledky SP 2013 ukázaly vysokou postvakcinační imunitu u osob do 29 let, nižší ve věkových skupinách let, nejnižší ve věkové skupině let. Výsledky korespondují s údaji o proočkovanosti. Vysoká séropozitivita osob nad 45 let věku vyjadřuje postinfekční imunitu. Zavedením povinného očkování dvěma dávkami došlo ke snížení nemocnosti v ČR. Onemocnění spalničkami se vyskytují jen sporadicky, importované nákazy tvoří 47 % v období V posledních letech se v ČR vyskytovaly jen jednotlivé případy onemocnění, v roce 2010 nebylo onemocnění spalničkami hlášeno. Vzhledem k epidemiologické situaci v Evropě a čilému cestovnímu ruchu je ale pravděpodobnost zavlečení spalniček do ČR dosti vysoká [8]. Literatura 1. Surveillance Report: Measles and Rubella Monitoring, June 2013 [online]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2013 [cit ]. Dostupné z: rubellamonitoring_june_2013.pdf 2. Measles IgG (II) EIA Denka Seiken (Příbalový leták) 3. Statistická ročenka České republiky 2013 [online]. Praha: Český statistický úřad, 2013 [cit ]. ISBN Dostupné z 4. Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie: Příloha 1: Víceúčelový sérologický přehled protilátek proti vybraným infekcím, u nichž se provádí očkování. Praha: SZÚ, 2003, 12(9). ISSN Vyhláška č. 537/2006 Sb.: o očkování proti infekčním nemocem. In: Sbírka zákonů. 2006, 174/ Vyhláška č. 473/2008 Sb.: o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. In: Sbírka zákonů. 2008, 151/ Limberková, R.: Historie vakcinace proti spalničkám. In: [online]. Praha: SZÚ [cit ]. Dostupné z: historie_ockovani.pdf 8. Lexová, P.: Spalničky význam onemocnění a jeho výskyt v Evropě. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2011; 20(3): Greenwood, D.: Medical microbiology. 18th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, ISBN Heymann, D.L.: Control of communicable diseases manual. 18th ed. Washington, DC: American Public Health Association, ISBN

35 SP2013: Spalničky 11. Lévy Bruhl, D., Pebody R., Veldhuijzen I., Osborne, K.: Surveillance report ESEN: a comparison of vaccination programmes Part three: measles mumps and rubella. Euro Surveill Dostupné z: Measles Atlas. [online]. ECDC [cit ]. Dostupné z: Šejda, J., Vaništa J., Doutník, S.: Spalničky. Praha: Avicenum, Seznam tabulek Tab. č. 4.1 SP2013 Spalničky: Přehled výsledků vyšetřených protilátek proti viru spalniček podle věku Tab. č. 4.2 SP2013 Spalničky: Podíl a 95 % intervaly spolehlivosti pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách Tab. č. 4.3 SP2013 Spalničky: Srovnání pozitivních výsledků EIA SP2001 a SP2013 Tab. č. 4.4 SP2013 Spalničky: Srovnání pozitivních výsledků SP1996, SP2001 a SP2013 Tab. č. 4.5 SP2013 Spalničky: Stav očkování zjištěný v populaci v rámci SP2001 a SP2013 Tab. č. 4.6 SP2013 Spalničky: Podíl pozitivních výsledků u osob, u kterých nejsou zjištěny informace o očkování nebo vzhledem k věku ještě očkování nemají ukončeno Tab. č. 4.7 SP2013 Spalničky: Spalničky: Absolutní počty autochtonních spalniček v ČR v letech podle věkových skupin Tab. č. 4.8 SP2013 Spalničky: Absolutní počty importovaných případů spalniček v ČR v letech podle věkových skupin Seznam grafů Graf č. 4.1 SP2013 Spalničky: Podíl pozitivních, hraničních a negativních výsledků vyšetření protilátek proti viru spalniček Graf č. 4.2 SP2013 Spalničky: Podíl hodnot EIA > 3200 z pozitivních výsledků vyšetření protilátek proti viru spalniček ve věkových skupinách Graf č. 4.3 SP2013 Spalničky: Srovnání podílu pozitivních výsledků SP2001 a SP2013 Graf č. 4.4 SP2013 Spalničky: Absolutní počty případů spalniček v ČR v letech dle importu (Zdroj: EPIDAT) 35

36 SP2013: Příušnice 5. Příušnice 5.1 Materiál a metody Sběr vzorků srážlivé venózní krve ze 14 krajů ČR se uskutečnil v období březen až duben Z celkového počtu 3112 separovaných sér získaných ve věkových skupinách 1 64 let obou pohlaví bylo v rámci sérologického přehledu 2013 (dále SP2013) vyšetřeno sér na přítomnost specifických IgG protilátek proti viru příušnic. Ve 2 případech stanovení nemohlo být provedeno pro nedostatečný objem vzorku (roční chlapec a 7letá dívka). Séra byla vyšetřena komerční soupravou DIESSE Diagnostica Senese (Italy) v automatizovaném systému CHORUS metodou založenou na principu imunoenzymatické analýzy ELISA. Základním kritériem pro výběr metodiky SP2013 byly požadavky zadavatele, tj. MZ ČR. Dalším důležitým kritériem byly dlouholeté zkušenosti s diagnostikou příušnic především u pacientů Infekční kliniky Nemocnice Na Bulovce. Při interpretace laboratorních výsledků je nezbytně nutné přihlížet nejen ke klinickému stavu pacienta, ale také k aktuální epidemiologické situaci, která je dána cirkulací nových genotypů příušnicového viru v naší populaci [1, 2, 3]. Metoda byla akreditována v roce 2008 na Oddělení imunologie Zdravotního ústavu (dále ZÚ) Praha a reakreditována v roce 2011 na Oddělení virologie Praha ZÚ se sídlem v Ústí nad Labem (dále ZÚ Ústí nad Labem). Kvalita této soupravy je pravidelně prověřována účastí pracoviště v programu Externího hodnocení kvality (dále EHK). Do roku 2010 zajišťovalo EHK Akreditované pracoviště, Odbor mikrobiologických laboratoří (AP OML) Státního zdravotního ústavu (SZÚ), v dalších letech Státní zdravotní ústav EHK u diagnostiky příušnic neprováděl. Od roku 2011 je EHK dle požadavků ČSN EN ISO prováděno mezilaboratorním porovnáním se 2 akreditovanými sérologickými laboratořemi Všeobecné fakultní nemocnice 1. LF UK a VIDIA s.r.o. Princip: Souprava obsahuje jednorázové zatavené stripy s navázaným antigenem na pevné fázi, který je složený z purifikovaného a inaktivovaného viru příušnic (Enders strain ATCC VR 106). V zatavených jamkách stripu jsou přítomny veškeré potřebné reagencie a do příslušné jamky se pipetuje pouze vyšetřované nezředěné sérum. Systém po zadání potřebných údajů provádí veškeré operace automaticky dle naprogramovaného softwaru. Kalibrace metody se provádí vždy při změně šarže soupravy. Přístroj výsledky vyčísluje jako index, který je poměrem mezi hodnotou optické denzity vzorku a hodnotou optické denzity cut off kontroly. Tento index může být použit jako kvantitativní měřítko, protože je úměrný množství přítomných IgG protilátek. Hodnoty vyjádřené indexem vyšším než 1,2 jsou interpretovány jako pozitivní, hodnoty v rozmezí 0,8 až 1,2 jsou považovány za hraniční a hodnoty nižší než 0,8 jsou hodnoceny jako negativní. Vzorky s hodnotami v rozmezí 0,8 až 1,2 označované jako hraniční byly dle doporučení výrobce opakovaně testovány. Po prvním měření bylo softwarem analyzátoru Chorus vyhodnoceno 407 hraničních sér. Dle návodu výrobce byla tato hraniční séra opakovaně vyšetřena stejnou metodou a počet hraničních výsledků byl snížen na 256, pozitivních bylo 127 a negativních

37 SP2013: Příušnice Pro ověření citlivosti vybraného postupu byla hraniční séra retestována ELISA soupravou od jiného výrobce. Byla použita ELISA souprava výrobce Euroimmun s tímto výsledkem: pozitivní 37, negativní 94, hraniční 125. Touto metodou byl snížen počet hraničních vzorků o 4,2 %, počet negativních navýšen o 3,0 % a počet pozitivních pouze o 1,2 %. Vzhledem k nevýraznému posunu spíše k negativním nálezům byly v dalších analýzách použity výsledky zjištěné po druhém měření v systému Chorus (tj. 256 hraničních výsledků). Statistické zpracování bylo provedeno v programu Microsoft Office v Excel na Oddělení projektů a vzdělávání ZÚ Ústí nad Labem. 5.2 Laboratorní výsledky Laboratorní vyšetření protilátek proti viru příušnic Celkem bylo vyšetřeno 3110 sér. Počty sér v jednotlivých věkových skupinách byly Tabulka č. 5.1 a grafy č. 5.1 a č. 5.2 shrnují počty vyšetřených sér, hodnoty geometrického průměru indexu pozitivity (dále GMIP) protilátek proti viru příušnic a podíl séropozitivních, hraničních a negativních výsledků podle věku (věkových skupin). Po prvním měření bylo analyzátorem Chorus vyhodnoceno 407 hraničních sér. Dle návodu výrobce byla tato hraniční séra opakovaně vyšetřena a byl snížen počet hraničních výsledků na 256. Hodnocení přítomnosti protilátek ve vztahu k očkování je možné u osob ve věku od 2 let, tj. po dokončeném základním očkování proti příušnicím, děti 1leté nemusí mít ještě očkování kompletní, tj. 2 dávky vakcíny. Horní věkovou hranici pro toto hodnocení tvoří osoby ve věku 27 let. Jedná se o osoby narozené v roce 1986, tj. první ročník, u něhož bylo částečně provedeno plošné očkování proti příušnicím, které bylo zahájeno v r U osob ve věku 28 let a více jsou přítomné protilátky vesměs odrazem přirozené infekce. Poznámka k hodnocení výsledků sérologického přehledu podle věku, resp. věkových skupin u příušnic: Metodika provedení SP2013 při sběru vzorků sér byla jednotná pro všechny 4 vyšetřované infekce, navíc respektovala i rozdělení věkových skupin tak, jak tomu bylo u dříve prováděných sérologických přehledů. Tento stav u příušnic v SP2013 nevyhovoval, neboť první očkovaný ročník 1986 (v r věk 27 let) byl uprostřed věkové skupiny let. Při analýze výsledků SP u nejstarších očkovaných ročníků, tj. věk 27, 26 a 25 let jsme limitováni tímto faktem. Počty vyšetřených osob v tomto věku jsou nižší než počty vyšetřených v mladších věkových skupinách, které byly vybírány po jednotlivých ročnících. Analýza výsledků byla podrobněji provedena i u věkové skupiny let (tab. č. 5.2) s vědomím limitu výše popsaného Výsledky laboratorního vyšetření protilátek proti viru příušnic: Výsledky dokumentuje tabulka 5.1 a graf 5.1. Zjištěné procento séropozitivity je nejvyšší v prvních letech po provedeném očkování, nejvyšší u dětí ve věku 2 4 roky (84,0 76,5 %), poté plynule klesá, u dětí ve věku 6 let na 59,4 %, 9 let na 51,0 %. Výjimku tvoří děti ve věku 7 let, kde je patrný skokový 37

38 SP2013: Příušnice pokles séropozitivity (38,1 %). U dětí a dospívajících ve věku let se procento séropozitivity pohybuje v rozmezí 28,6 42,3 %. U dospělých ve věku let je procento séropozitivity poněkud vyšší (33,7 46,2 %). Ve věkové skupině let byla zjištěna séropozitivita 74,5 85,6 %, která narůstá s věkem. Ve věkových skupinách s nejvyšším procentem séropozitivity jsou rovněž nejvyšší hodnoty GMIP. Maximálních hodnot dosahuje ve věkových skupinách 2 4 roky, tj. u osob s krátkým odstupem po očkování. Další vrchol GMIP je u nejstarších věkových skupin, tj. u osob neočkovaných, přirozeně promořených. Nejnižších hodnot GMIP dosahuje u osob ve věku 7 27 let, tj. u osob s odstupem od očkování 5 25 let. Počty vyšetřených v jednotlivých věkových skupinách se pohybovaly v rozmezí Výskyt pozitivních a negativních sér byl vyjádřen v absolutních a relativních (%) počtech z celkového počtu vyšetřených sér ve věkových skupinách. U podílu pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách byl uveden 95 % interval spolehlivosti založený na binomickém rozložení. Střední hodnota hladiny protilátek proti viru příušnic ve věkových skupinách byla vyjádřena GMIP (geometrický průměr indexu pozitivity). Pro intervaly spolehlivosti byly uvažovány jen pozitivní, nikoliv hraniční výsledky, proto je střední hodnota hladiny protilátek dosti nízká. Pro zpracování dat byl použit MS Excel. Výsledky dokumentuje tabulka 5.3. Graf č. 5.1 SP2013 Příušnice: Podíl pozitivních, hraničních a negativních výsledků vyšetření protilátek proti viru příušnic 38

39 SP2013: Příušnice Tab. č. 5.1 SP2013 Příušnice: Přehled výsledků vyšetřených protilátek proti viru příušnic ve věkových skupinách a hodnoty geometrického průměru indexu pozitivity u séropozitivních (GMIP+) a u všech (GMIP all) výsledků věkové skupiny (roky) počet sér GMIP all pozitivní hraniční negativní abs. % GMIP+ abs. % abs. % , ,0% 3, ,0% 46 46,0% , ,0% 4, ,2% 12 12,8% , ,3% 3, ,1% 13 13,5% , ,5% 3, ,9% 17 16,7% , ,9% 3, ,3% 24 24,7% , ,4% 2, ,5% 26 27,1% , ,1% 2, ,4% 48 49,5% , ,2% 2, ,4% 34 35,4% , ,0% 2, ,8% 40 39,2% , ,6% 2, ,8% 49 51,6% , ,0% 2, ,7% 57 55,3% , ,8% 2, ,1% 55 56,1% , ,3% 2, ,2% 49 50,5% , ,6% 2, ,9% 58 57,4% , ,3% 2, ,6% 49 51,0% , ,7% 2, ,9% 60 59,4% , ,1% 2, ,3% 52 53,6% , ,3% 3, ,1% 56 56,6% , ,7% 2, ,9% 57 56,4% , ,6% 2, ,2% 53 58,2% , ,2% 2, ,8% 41 45,1% , ,0% 2, ,4% 52 56,5% , ,7% 3, ,7% 45 50,6% , ,2% 3, ,7% 52 59,1% , ,8% 2, ,4% 44 46,8% , ,5% 3, ,9% 20 19,6% , ,5% 3, ,9% 19 18,6% , ,4% 3, ,1% 14 14,4% , ,2% 3, ,0% 20 19,8% , ,0% 3, ,0% 14 14,0% , ,6% 3, ,2% 7 7,2% , ,7% 4, ,1% 13 13,3% celkem

40 SP2013: Příušnice Graf č. 5.2 SP2013 Příušnice: Hodnoty geometrického průměru indexu pozitivity (GMIP) u séropozitivních a u všech výsledků ve věkových skupinách Tab. č. 5.2 SP2013 Příušnice: Přehled výsledků vyšetřených protilátek proti viru příušnic ve věkové skupině let Věkové skupiny počet pozitivní séra hraniční séra negativní séra (roky) sér počet % počet % počet % ,7% 3 11,1% 13 48,1% ,0% 2 8,3% 10 41,7%) (50,0%) 0 (0,0%) 8 (50,0%) (40,0%) 0 (0,0%) 9 (60,0%) (58,3%) 1 (8,3%) 4 (33,3%) Celkem ,8% 6 6,4% 44 46,8% Pozn. Údaje uvedené v závorce počet vyšetřených <20 40

41 SP2013: Příušnice Tab. č. 5.3 SP2013 Příušnice: Podíl a 95 % intervaly spolehlivosti pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách věková skupina počet sér pozitivní séra počet % 95% IS % 69 78% % 49 58% % 32 41% % 29 37% % 32 41% % 55 69% % 72 84% % 73 85% % 78 89% Porovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti viru příušnic v sérologickém přehledu 2013 a 2001 Tabulka 5.4 a graf 5.3 uvádějí počty vyšetřených sér, procenta pozitivních výsledků podle věku resp. věkových skupin v roce 2001 a Vzhledem k odlišným použitým diagnostickým soupravám (Denka Seiken v SP2001 a Diesse v SP2013) není možné porovnání geometrických průměrů titrů protilátek (GMT, resp. GMIP) v roce 2001 a Přes rozdílná vyjádření kvantity protilátkové odpovědi lze určitá porovnání provádět s ohledem na shodu v použitém antigenu viru příušnic Enders strain. Podíl séropozitivity v SP2013 je porovnatelný se SP2001 u dětí ve věku 1 až 4 roky. Ve všech ostatních věkových skupinách, tj. u osob ve věku 5 let a více je podíl séropozitivity nižší v SP2013 než v SP2001. Největší rozdíl je zjištěný ve věku 7 let až 27 let, tj. u očkovaných osob s odstupem od očkování 5 25 let. Tyto výsledky jsou v souladu s publikovanými údaji o snižující se prevalenci postvakcinačních protilátek v závislosti na věku [4, 5, 6, 7, 8, 9]. 41

42 SP2013: Příušnice Tab. č. 5.4 SP2013 Příušnice: Porovnání pozitivních výsledků SP2001 a SP2013 Rok SP Věkové skupiny (roky) počet sér počet pozitivních % pozitivních počet pozitivních % pozitivních počet sér (13,3%) ,0% ,0% ,0% ,0% ,3% ,5% ,5% ,2% ,3% ,1% ,6% ,5% ,2% ,4% ,4% ,4% ,8% ,9% ,5% ,1% ,5% ,1% ,4% ,0% ,2% ,1% ,0% ,0% ,6% ,3% ,7% celkem Pozn. Údaje uvedené v závorce počet vyšetřených <20 pozitivní výsledky 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% věkové skupiny SP2001 SP2013 Graf 5.3 SP2013 Příušnice: Podíl pozitivních výsledků podle věku porovnání výsledků SP2001 a SP

43 SP2013: Příušnice 5.3 Očkování proti příušnicím Očkovací schéma Děti (1 až 18 let) Podle platného očkovacího kalendáře v roce 2013 je očkování proti příušnicím prováděno společně proti spalničkám a zarděnkám (trivakcínou), na vyžádání rodičů je možno použít tetravakcínu proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím. Očkování je zahájeno první dávkou očkování od 15. měsíce věku dítěte, druhá dávka je podána v intervalu 6 10 měsíců po 1. dávce. Toto očkovací schéma platilo i v minulosti, pokrývá celou věkovou skupinu 1 18 let [10, 11]. Byla provedena kontrola počtu dávek, všechny děti by měly mít aplikovány 2 dávky vakcíny, s výjimkou jednoletých a dvouletých dětí, které nemusí mít očkování dokončeno s ohledem na věk, tzn. mají jen jednu nebo žádnou dávku očkování. Výjimky z tohoto očkování dokumentuje tab Za úplné očkování se považují 2 dávky aplikované v libovolném intervalu. Za očkování dle schématu se považuje aplikace 2. dávky za 6 10 měsíců po 1. dávce. Dospělí (19 až 27 let) první očkovaný ročník je 1986 Kontrola očkování nemohla být provedena z důvodu neúplných záznamů v registračních kartách od praktických lékařů pro dospělé. Za úplné očkování se považují dvě dávky aplikované v libovolném intervalu. Za očkování dle schématu se považuje aplikace 2. dávky za 6 10 měsíců po 1. dávce. Historie očkování proti příušnicím V r bylo zahájeno plošné očkování proti příušnicím společně proti spalničkám, bivalentní očkovací látkou Mopavac, ve schématu: děti starší 15 měsíců 1. dávka a v intervalu 6 10 měsíců 2. dávka. Jako monovakcínu možno použít Pavivac. Od 3/1995 byla pro plošné očkování používána očkovací látka Trivivac. Od r pro samoplátce dostupná očkovací látka Priorix. V průběhu let 2005 a 2006 nastala změna skladovacích teplot očkovacích látek Pavivac (od 11/2005), Trivivac (od 2/2006). Původní teploty pro uskladnění se u nových šarží Pavivacu změnily z 10 C až 20 C na +2 C až +8 C, u nových šarží Trivivacu z 2 C až 20 C na +2 C až +8 C [12]. Poslední šarže Trivivacu uchovávaného při původních teplotách 2 C až 20 C byla používána až do 5/2007 (údaj distributora vakcín JKTrading, s.r.o.). Od r pro samoplátce dostupná očkovací látka Priorix Tetra. V 1/2008 ukončeno používání Mopavacu (údaj distributora vakcín JKTrading, s.r.o.) Od změna distribuce vakcín pro plošná očkování distribuce prostřednictvím hygienické služby nahrazena distribucí společností Avenier, a.s., resp. konsorciem Phoenix Avenier. V r problémy s dostupností vakcíny Trivivac (pozastavení, později ukončení výroby), poslední Trivivac byl s exspirací 11/2009 (údaj distributora vakcín Avenier, a.s.). Od 9/2009 je pro plošné očkování používána očkovací látka Priorix. V 11/2009 ukončeno používání Pavivacu (údaj distributora vakcín Avenier, a.s.). 43

44 SP2013: Příušnice Očkování proti příušnicím v populaci v rámci SP2013 U dětí ve věku 1 18 let se podařilo zjistit informace o očkování u všech dětí s výjimkou 3 (2 děti měly pozitivní výsledky a 1 dítě negativní). U dospělých osob ve věku let bylo obtížné vzhledem k nedostupnosti dat od praktických lékařů pro dospělé analyzovat údaje o očkování. To se týká i osob ve věku let, které měly už být očkovány podle platné legislativy. Situaci dokladuje tab. č. 5.5, kdy například ve věku 26, resp. 27 let byl zjištěn údaj o očkování pouze u 50 %, resp. 43,7 % osob. U osob starších 27 let, které nepodléhaly plošnému očkování, je údaj o očkování proti příušnicím uveden naprosto výjimečně. Byla provedena důkladná analýza počtu dávek očkování proti příušnicím u 1769 osob ve věku 1 18 let. Odlišné údaje uvedené v registračních kartách jsme ověřovali u pediatrů, zejména údaje o nižším nebo vyšším počtu dávek a důvod tohoto stavu. Proočkovanost proti příušnicím podle údajů pediatrů, které uváděli do registračních karet, byla zjištěna velmi dobrá, pohybovala se v jednotlivých ročnících mezi %. Důvody odlišného počtu dávek jsou uvedeny v tab U dětí ve věku 1 rok bylo 34 dětí neočkovaných z důvodu nízkého věku, z nich 32 mělo negativní protilátky proti viru příušnic a dvě měly tyto protilátky pozitivní (může se jednat o mateřské protilátky nebo protilátky po inaparentní infekci, podle sdělení lékařů tyto děti neprodělaly manifestní onemocnění příušnicemi). Z 66 očkovaných dětí 59 obdrželo 1 dávku vakcíny proti příušnicím, 7 obě dávky. U dětí ve věku 2 roky již byly naočkovány všechny děti. 85 dětí (90,4 %) obdrželo 2 dávky, z těchto dětí mělo pozitivní protilátky 74 (87,0 %), 9 (10,6 %) negativní, 2 (2,3 %) hraniční. Datum podání druhé dávky očkování bylo v rozmezí leden 2012 až duben 2013, odběry pro účel SP2013 byly prováděny v březnu a dubnu 2013, tedy v odstupu 15 měsíců až několik dní po aplikaci druhé dávky. Devět dětí (9,6 %) obdrželo 1 dávku vakcíny proti příušnicím 5 mělo protilátky proti viru příušnic pozitivní, 3 negativní, 1 hraniční. Další analýza byla provedena u dětí ve věku 3 18 let, které již měly být kompletně naočkovány 2 dávkami. Z této skupiny nebylo vůbec naočkováno pouze jedno 3leté dítě z důvodu dočasné kontraindikace, u 3 dětí nebyl záznam o očkování dohledán. Z těchto 3 dětí bez známých údajů o očkování, měly 2 děti pozitivní protilátky proti viru příušnic, 1 negativní. V této věkové skupině byla podána pouze 1 dávka vakcíny proti příušnicím v 7 případech, z toho ve 2 případech se jednalo o později zahájené očkování, takže ve 3 letech v době odběru pro SP2013 ještě nebyla podána 2. dávka. U 3 dětí byla důvodem nepodání 2. dávky kontraindikace očkování proti příušnicím na doporučení odborného lékaře (alergologa, hematologa a neurologa), v 1 případě nebylo dítě doočkováno z důvodu reakce po 1. dávce vakcíny Trivivac (febrilie, exantém). V 1 případě se důvod nepodařilo zjistit. V souvislosti s epidemiologickou situací, kdy se od roku 2006 vyskytují v různých letech v různých krajích ČR epidemie příušnic, bylo u několika dětí dokumentováno podání 3. dávky vakcíny proti příušnicím, většinou v rámci mimořádného očkování. V roce 2007 byly očkovány 2 děti (věk 16, 18 let) vakcínou Pavivac na Moravě, výsledek vyšetření protilátek v roce x pozitivní, 1x hraniční. 44

45 SP2013: Příušnice V roce 2011 bylo očkováno 8 dětí (věk 11, 2x12, 2x14, 17, 2x18 let) vakcínou Priorix při mimořádném očkování v Ústeckém kraji, výsledek vyšetření protilátek v roce x pozitivní, 1x negativní. Pouze 1 dítě nebylo očkováno v rámci mimořádného očkování, ale z důvodu delšího odstupu od 1. dávky (1x Trivivac v roce 2001) bylo očkování zahájeno znovu (2x Trivivac v roce 2005), výsledek vyšetření protilátek v roce 2013 negativní. Tab. č. 5.5 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím počet očkovaných podle počtu dávek, věk 1 27 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Věkové skupiny (roky) Počet sér Nejsou informace o očkování Počet neočkovaných (0 dávek) Počet očkovaných 1 dávkou Počet očkovaných 2 dávkami Počet očkovaných > 2 dávkami počet % počet % počet % počet % počet % ,0% 34 34,0% 59 59,0% 7 7,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 9 9,6% 85 90,4% 0 0,0% ,0% 1 1,0% 3 3,1% 92 95,8% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 2 2,0% 95 96,9% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% 96 99,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 1 1,0% ,0% 0 0,0% 1 1,0% 94 96,0% 3 3,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% 99 98,0% 2 2,0% ,0% 0 0,0% 1 1,0% 94 98,0% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% ,0% 1 1,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% 96 99,0% 1 1,0% ,0% 0 0,0% 0 0,0% 95 96,0% 3 3,0% ,8% 0 0,0% 8 7,9% 70 69,3% 3 3,0% ,1% 0 0,0% 4 14,4% 65 71,4% 1 1,1% ,4% 0 0,0% 3 3,3% 63 69,2% 1 1,1% ,3% 0 0,0% 3 3,3% 61 66,3% 2 2,2% ,8% 0 0,0% 4 4,5% 60 67,4% 2 2,2% ,1% 0 0,0% 2 2,3% 62 70,5% 1 1,1% ,3% 0 0,0% 2 7,4% 16 59,3% 0 0,0% ,0% 0 0,0% 2 8,3% 10 41,7% 0 0,0% (56,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 7 (43,7%) 0 (0,0%) Celkem Pozn. Údaje uvedené v závorce počet vyšetřených <20 45

46 SP2013: Příušnice Tab. 5.6 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím počet očkovaných jednotlivými vakcínami, věk 1 18 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Počet dávek Věk Použitá vakcína Celkem osob neočkován x Priorix x Priorix Tetra x Trivivac 1 2 2x Priorix x Priorix Tetra x Trivivac x Mopavac Trivivac+ 2. Priorix Trivivac+ 2. Mopavac Trimovax+ 2. Trivivac Mopavac+ 2. Trivivac neurčeno+2. Trivivac 1 3 2x Trivivac+ 3. Priorix x Trivivac+ 3. Pavivac 1 1. Mopavac+ 3 2.Trivivac+ 3. Pavivac 1 46

47 SP2013: Příušnice Tab. č. 5.7 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím jiný počet dávek vakcíny, věk 1 18 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Neočkováni Počet dávek Protilátky proti viru příušnic Počet Věk případů Důvod jiného počtu dávek př. neg. nízký věk vzhledem ke schématu očkování 1 př. poz. dítě neprodělalo klinické onemocnění příušnicemi 1 př. poz. dítě neprodělalo klinické onemocnění příušnicemi hraniční dočasná KI (opakovaná nemocnost) poz. záznam o očkování nelze dohledat neg. záznam o očkování nelze dohledat, dítě z dětského domova poz. záznam o očkování nelze dohledat Očkováni pouze 1 dávkou Počet dávek Věk Počet případů Protilátky proti viru příušnic Důvod jiného počtu dávek nízký věk vzhledem k očkování nízký věk vzhledem k očkování neg. dočasná KI (opakovaná nemocnost), dítě očkováno později 1 poz. očkování zahájeno později, dítě z dětského domova 1 poz. KI opakovaná nemocnost, na doporučení alergologa neg. dočasná KI hematologie nedoporučuje očkovat živou vakcínou 1 neg. důvod není známý neg. KI na doporučení neurologa poz. reakce po 1. dávce očkování (febrilie, exantém) Očkováni více než 2 dávkami Počet dávek Protilátky proti viru příušnic Počet Věk případů Důvod jiného počtu dávek poz. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj neg. 3. Trivivac, očkování zahájeno znovu,1x 2001,2x poz. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj poz. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj poz. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj poz. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj hraniční 3. Pavivac, očkován v r. 2007, Morava poz. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj poz. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj neg. 3. Priorix, mimořádné očkování Ústecký kraj poz. 3. Pavivac, očkován v r. 2007, Morava 47

48 SP2013: Příušnice Očkovací látky aplikované u osob zapojených do SP2013 Analýza očkovacích látek byla provedena pouze u dětí a adolescentů, tedy osob ve věku 1 18 let. Z důvodu neúplných údajů u dospělých osob, kde údaje poskytovali praktičtí lékaři pro dospělé, nemohl být tento údaj analyzován. Očkování proti příušnicím prodělalo v ČR za posledních 20 let řadu změn, což dokumentuje 15 různých možností počtu dávek, použitých očkovacích látek a jejich možných kombinací, které byly v SP2013 zaznamenány. Situaci dokumentuje text v kapitole Historie očkování a tabulky č. 5.6 a č V období přechodu plošného očkování na jinou vakcínu bylo běžné, že jeden ročník dětí mohl být očkován různými vakcínami. V SP2013 se to týkalo dětí 18letých, očkovaných proti příušnicím v roce 1996 při přechodu z bivalentní vakcíny Mopavac na trivalentní vakcínu Trivivac a dále dětí 5 a 6letých, očkovaných proti příušnicím v letech 2008 a 2009 při přechodu z vakcíny Trivivac na Priorix. Další důvod, proč se kombinují vakcíny, je možnost zakoupení alternativních vakcín. Tak bylo možné, aby děti obdržely od roku 2003 do roku 2009 vakcínu Priorix, zatímco byla běžně používána vakcína Trivivac a od roku 2007 (dosud) vakcínu Priorix Tetra. Dále byly zdokumentovány případy dětí očkovaných v zahraničí. Dvě děti byly očkovány v Německu, kde byla dostupná vakcína Priorix dříve než v ČR a 3 děti byly očkovány na Slovensku, kde obdržely při 1. dávce vakcínu Trimovax; druhá dávka již byla aplikována v ČR a byl použit Trivivac. Další možností, jak být očkován neobvyklou vakcínou v neobvyklý čas, je jeden případ očkování dítěte v rámci klinické studie vakcína Priorix Tetra použitá již v roce V dětské populaci (věk 1 18 let) byla ze 1729 případů aplikována ve 1183 (68,4 %) případech vakcína Trivivac (1171 x 2 dávky, 1 x 1 dávka, 11x 2 dávky Trivivac a 1 další vakcína), ve 24 (1,4 %) případech vakcína Mopavac (vždy 2 dávky), ve 413 (23,9 %) případech vakcína Priorix (348 x 2 dávky, 65 x 1 dávka), v 58 (3,4 %) případech Priorix Tetra (49 x 2 dávky, 9 x 1 dávka), v 51 (2,9 %) případech kombinace vakcín (12 x Mopavac a Trivivac, 35 x Trivivac a Priorix, 4 x jiná kombinace). Tab. 5.8 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím očkování neobvyklou vakcínou nebo neobvyklou kombinací vakcín, věk 1 18 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Věk Počet případů Protilátky proti viru příušnic Jiná vakcína nebo kombinace vakcín, včetně roku aplikace obou dávek nebo poslední dávky 7 1 hraniční 1. Trivivac+2. Mopavac,2008 Důvod aplikace jiné vakcíny očkován na ambulanci Infekční kliniky, Brno 8 1 poz. Priorix Tetra 2004, 2005 očkován v rámci studie OKAH 9 1 neg. Priorix 2x 2007 očkován v Německu 12 1 poz. 1. Trimovax+2. Trivivac, 2001 očkován na Slovensku 13 2 neg. 1. Trimovax+2. Trivivac, 2001 očkován na Slovensku neg. Priorix 2001, 2002 očkován v Německu 18 1 poz. 1. Trimovax+2. Trivivac, 1996 očkován na Slovensku 48

49 SP2013: Příušnice 5.4 Nemocnost Po zahájení plošného očkování v ČR v roce 1987 se nemocnost příušnicemi snižovala až na velmi nízké hodnoty v letech Při epidemii v r byl postižen nejvíce Jihočeský kraj, v r Středočeský a Královéhradecký. Nejvyšší nemocnost během epidemického výskytu byla v r hlášena ve Zlínském, Jihomoravském a Moravskoslezském kraji, v r byla zaznamenána nejvyšší nemocnost v Ústeckém, Plzeňském a Pardubickém kraji, v r v Karlovarském, Pardubickém a Královéhradeckém kraji. V letech byla zjištěna nejvyšší specifická nemocnost ve věkové skupině let a let. Výsledky vyšetření protilátek proti viru příušnic získané v SP2013 do jisté míry odpovídají současné epidemiologické situaci ve výskytu onemocnění příušnicemi v ČR nejnižší séropozitivita byla zjištěna ve věkové skupině let. Současnou epidemiologickou situaci ve výskytu příušnic v Plzeňském kraji a ČR dokládá graf č. 5.4 [13] počet (logaritmické měřítko) Rok Plzeňský kraj ČR Graf č. 5.4 SP2013 Příušnice: Výskyt příušnic v ČR a Plzeňském kraji,

50 SP2013: Příušnice Graf č. 5.5 SP2013 Příušnice: Nemocnost na příušnice v jednotlivých věkových skupinách, ČR (Zdroj: SZÚ EPIDAT) 5.5 Vyhodnocení laboratorních výsledků dle krajů ČR Průměrná pozitivita protilátek proti viru příušnic byla v rámci SP2013 v ČR zjištěna u 53,3 % vyšetřených. Mezi jednotlivými kraji nejsou větší rozdíly v séropozitivitě, nejnižší hodnoty byly zaznamenány ve Středočeském, Jihočeském a Olomouckém kraji (49,2 49,5 %), nejvyšší v Královéhradeckém a Zlínském kraji (59,2; resp. 57,3 %). Kraje s nejnižším procentem séropozitivity neměly v posledních letech epidemii příušnic. Vzhledem k malým počtům vyšetřených osob v jednotlivých věkových skupinách lze považovat laboratorní výsledky pouze za orientační na úrovni jednotlivých krajů. 5.6 Diskuse Již výsledky sérologických přehledů 1996 i 2001 naznačily, že část očkované populace má nedostatečné hladiny protilátek a že je kolektivní imunita nedostatečná [14, 15, 16]. Od r převažují mezi hlášenými nemocnými s příušnicemi děti a adolescenti narození po zahájení vakcinace, opakovaně se potvrdila cirkulace jiného genotypu než je genotyp A, který je základem všech vakcín, které se u nás používaly a používají [2, 17, 18]. Vykazovaná proočkovanost v Československu, resp. v ČR oběma dávkami vakcíny je stále vysoká. V některých letech došlo ale k nižší než požadované 95% proočkovanosti nejen na úrovni krajů, ale i v jednotlivých okresech. Podle údajů KHS Západočeského, resp. Plzeňského kraje byl očkován ročník narození dávkou v 96,5 99,8 %, 2 dávkami 93,8 99,0 % [19]. Při epidemiích může být zjištěná proočkovanost nižší Trmal v r uvádí 87,6% proočkovanost 2 dávkami [20] tato skutečnost může ale souviset s klinicky lehčím průběhem u očkovaných osob, které nemusí proto navštívit zdravotnická zařízení a mohou tak pravděpodobněji uniknout i hlášení. I současný sérologický přehled potvrdil velmi vysoké procento očkovaných v jednotlivých věkových skupinách (proočkovanost se pohybovala mezi 95,8 100,0 % ve věkových 50

51 SP2013: Příušnice skupinách 3 18 let). Bohužel evidence očkování u praktických lékařů pro dospělé je naprosto nedostatečná a situace zasluhuje systémové řešení. Údaje o očkování při zvolené metodice musejí vycházet z dostupné dokumentace jednotlivých zdravotnických pracovišť. Bez dokumentace dříve řádně očkovaných osob je třeba považovat při analýzách tyto jedince za neočkované, což zejména u dospělých do 27 let neodpovídá pravdě a zkresluje jednotlivé analýzy obdobně se ale přistupovalo k chybějícím údajům i v předchozích sérologických přehledech. Lze oprávněně předpokládat, že vysoké procento osob, u kterých nebylo u praktických lékařů zdokumentováno očkování proti příušnicím, bylo řádně očkováno. Nepřímo se lze o tomto přesvědčit z výsledků předchozího obdobně rozsáhlého sérologického přehledu. U osob narozených v letech byla v sérologickém přehledu 2001 zjištěna proočkovanost 95,5, resp. 97,2 %. Obdobné procento séropozitivity u posledních neočkovaných a prvních očkovaných ročníků potvrdil v lokálním sérologickém přehledu i Pazdiora [18]. Příznivá situace byla laboratorně potvrzena u nejmladších dětí vysoká séropozitivita bezprostředně po očkování byla zjištěna u 84,0 % 2letých a 83,3 % 3letých dětí. Tyto údaje potvrzují vysokou imunogenitu používané očkovací látky a de facto popírají možnost primárního selhání vakcíny v ČR. Podobně jsou uspokojivé laboratorní výsledky u starších, vesměs neočkovaných osob v jednotlivých věkových skupinách let byla detekována séropozitivita 77,2 85,6 % vyšetřených, tyto výsledky dokumentují dlouhodobé přetrvávání protilátek po prodělané infekci. Přes příznivou situaci v proočkovanosti v ČR dochází, podobně jako v řadě jiných zemí, v posledním desetiletí k opakovaným epidemiím, zvýšenému výskytu [4, 21, 5, 22, 23]. V období byla s výjimkou let , kdy byla nejvíce postižena věková skupina let, v ČR vždy nejvyšší nemocnost ve věkové skupině let. Výsledky SP2013 odpovídají této nemocnosti. U osob ve věku let byla zjištěna séropozitivita v rozmezí 32,6 37,8 %, s výjimkou 13letých, kde byla 42,3 %. Jedná se o osoby, které měly odstup od zahájení očkování 9 16 let. Výsledky sérologického přehledu v r ukazují na nedostatečnou přítomnost protilátek ale už i ve věkové skupině 4 9 let. Toto zjištění nemá odezvu v nemocnosti této věkové skupiny, nelze vyloučit, že se na protekci před vznikem onemocnění u očkovaných v nedávné minulosti podílí významněji i buněčná imunita [28]. Nápadně nízké je procento séropozitivity u 7letých dětí při porovnání s dětmi ve věku 6 a 8 let. Tento pokles nelze vysvětlit nižší proočkovaností 7letých dětí, z 98 testovaných dětí nebylo očkováno pouze 1 (proočkovanost 99,0 %). Jedná se o děti očkované v letech , tedy v době, kdy se měnil na základě stabilitních studií (viz kapitola 5.3.1) způsob skladování vakcín Trivivac a Pavivac a byly používány současně šarže vakcín, které měly být uskladněny při různých teplotách. Zpětně bohužel nelze doložit, zda byly v této době mrazničky nastaveny na optimální teplotu odpovídající výsledkům stabilitních studií a zda vakcíny byly uskladněny odpovídajícím způsobem podle jednotlivých šarží. Při hodnocení byly zjištěny v jednotlivých ročnících, věkových skupinách i značné podíly osob s tzv. hraničními výsledky objevovaly se u 3,0 15,8 % vyšetřených v jednotlivých ročnících při dodržení metodiky laboratorního postupu nelze tyto údaje považovat za zavádějící, výsledky tím nebyly zkresleny. Štěpánová uvádí při používání obdobné semikvantitativní metody u klinických pacientů hraniční výsledky u 8,1 % vyšetřených [26]. V německé séroprevalenční studii autoři upozorňují na častější výskyt hraničních výsledků při hodnocení protilátek proti viru příušnic než proti viru spalniček 51

52 SP2013: Příušnice a zarděnek nejvyšší podíl byl zjištěn u 11 13letých. V další německé studii porovnávající jednotlivé diagnostické testy byly zjištěny hraniční výsledky u různých souprav mezi 4,0 16,3 % [6, 25]. Výsledky sérologických přehledů, resp. jejich část zabývající se diagnostikou protilátek proti viru příušnic, jsou ovlivněny změnami zvoleného laboratorního postupu. Zatímco ještě v 80. letech 20. století byla využívána virusneutralizační reakce, v r byla použita home made ELISA, v r a 1996 ELISA Ústavu sér a očkovacích látek a v r ELISA firmy Denka Seiken z Japonska. Pro sérologický přehled 2013 byl zvolen diagnostický set jiného výrobce (DIESSE Diagnostica, Italy) se semikvantitativním hodnocením výsledků. Tento postup (podobně jako v minulosti) znemožňuje hodnocení přetrvávání protilátek v jednotlivých kohortách očkovaných, ale i neočkovaných osob. Mezi jednotlivými soupravami jsou značné rozdíly v senzitivitě i specificitě [25, 28]. V budoucnosti by měly být v rámci sérologických přehledů opakovaně používány stejné soupravy, příp. by měla být alespoň u části vyšetřených vzorků prováděna korelace s dříve použitým testem. 5.7 Závěr Epidemiologická situace ve výskytu příušnic vyžaduje častější hodnocení přítomnosti protilátek v populaci. Z výsledků SP2013 je zřejmá velmi nízká séropozitivita (a tím i pravděpodobně imunita) u osob očkovaných před více než 5 lety. Kromě nízké prevalence protilátek proti viru příušnic může být zapříčiněn zvýšený výskyt onemocnění sníženým ochranným účinkem protilátkové ochrany proti pozměněnému cirkulujícímu genotypu viru příušnic v naší populaci [27]. Výsledek vyšetření protilátek je nutné posuzovat s vědomím, že dosud nebyly u příušnic zjištěny žádné definitivní koreláty protekce [28]. Získané laboratorní výsledky ani v kombinaci se základními údaji o nemocnosti neposkytují jednoznačné podklady pro změnu očkovacího kalendáře. Je nutné zachovat maximální proočkovanost 2 dávkami s tím, že při stávajícím očkovacím schématu by mohla být 2. dávka aplikována spíše ve 3. roce života, tj měsíců po první dávce, tj. v době větší imunologické zralosti organismu. Nežádoucí je zkracování tohoto intervalu pod 6 měsíců. Změna očkovacího schématu je možná i prodloužením intervalu mezi oběma dávkami. Zařazení případné 3. dávky by pravděpodobně bylo smysluplné před zahájením školní docházky, upřednostněna by ale měla být monovakcína proti příušnicím, která v současnosti není v Evropě registrována. Dosud používané vakcíny ale pravděpodobně dostatečně nepokrývají genotypy viru, které v posledních letech cirkulují v Evropě, ale i u nás. 52

53 SP2013: Příušnice Literatura 1. Roubalová K., Šmelhausová M. a kol.: A mumps outbreak in the Czech Republic in : Genetic analysis of the mumps virus strain. 3. virologický kongres, Norimberk (poster). 2. Limberková R., Kynčl J., Sedláček F., Poustková J., Hégrová O., Schreinerová M. G.: Výsledky genotypizace kmenů příušnic izolovaných v ČR, 25. Pečenkovy epidemiologické dny, Harrachov Lexová P, Částková J, Kynčl J, Kříž B.: Výskyt infekčních nemocí preventabilních očkováním v ČR v roce Zprávy CEM 2012;21(4): Anis, E., Grotto, I., Moerman, L. et al.: Mumps outbreak in Israel s highly vaccinated society: are two doses enough? Epidemiol. Infect., 2011; DOI: /S X. 5. Dayan, G.H., Rubin, S.: Mumps outbreaks in vaccinated populations: are avalaible mumps vaccines effective enough to prevent outbreaks? Clin. Infect. Dis., 2008;47(1): Poethko Müller, Ch., Mankertz, A.: Seroprevalence of Measles, Mumps and Rubella specific IgG antibodies in German children and adolescents and predictors for seronegativity.plos ONE, 2012;7(8):e Eriksen, J., Davidkin, I., Kafatos, G. et al.: Seroepidemiology of mumps in Europe ( ): why do outbreaks occur in highly vaccinated populations? Epidemiol. Infect., 2013;141: Cohen, C., White, J.M., Savage, E.J. et al.: Vaccine effectivenes estimate, mumps outbreak, England. Emerg. Infect. Dis., 2007;13(1): Cortese, M.M., Jordan, H.T., Curns, A.T. et al.: Mumps vaccine performance among university students during a mumps outbreak. Clin. Infect. Dis., 2008; 46: MZ ČR: Vyhláška č. 537/ 2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. 11. MZ ČR: Vyhláška č. 473/ 2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. 12. Státní ústav pro kontrolu léčiv: Informace o léčivech a zdravotnických prostředcích významné pro zdravotnické pracovníky a provozovatele. Leden Pazdiora, P.: Epidemiologické aktuality z Plzeňského kraje a ČR, seminář pro PLDD okresu Plzeň město, Plzeň, Sodja, I.: Sérologický přehled příušnic. Zprávy CEM, 1998;7(1): Mrázová M., Šmelhausová M., Šestáková Z.: Sérologický přehled ČR v roce 2001 příušnice (mumps). Zprávy CEM, 2003; 12, příl. 1, Pazdiora, P.: Epidemiologická situace ve výskytu parotitidy v ČR. Satelitní sympozium, 19. Pečenkovy epidemiologické dny, Poděbrady Lexová P., Limberková R., Částková J., Kynčl J.: Increased incidence of mumps in the Czech Republic in the years 2011 and Acta Virol. 2013;57(3): Pazdiora, P.: Parotitis epidemica, epidemiologie a prevence. Hradecké virologické dny KHS Západočeského, resp. Plzeňského kraje: Výroční zprávy protiepidemického odboru Trmal, J., Kočí, J., Šimůnková, L. et al.: Epidemický výskyt parotitis epidemica v Ústeckém kraji. Zprávy CEM, 2011;20(6): Carr, M.J., Moss, E., Waters, A. et al.: Molecular epidemiological evaluation of the recent resurgence in mumps virus infections in Ireland. J. clin. Microbiol., 2010;48(9): Otto, W., Mankertz, A., Santibanez, S. et al.: Ongoing outbreak of mumps affecting adolescents and young adults in Bavaria, Germany, August to October Euro Surveill., 2010;15(50):pii=

54 SP2013: Příušnice 23. Rajčevic, S., Šeguljev, Z., Petrovic, V. et al.: Ongoing mumps outbreak in Novi Sad, the autonomous province of Vojvodina, Serbia, January to April Euro Surveill., 2012;17(19):pii= Kubínyiová, M., Príkazský, V., Beneš, Č. et al.: Výskyt příušnic v České republice v období od do Zprávy CEM, 2006;15(12): Allwinn, R., Zeidler, B., Steinhagen, K. et al.: Assessment of mumps virus specific antibodies by different serological assays: which test correlates best with mumps imunity? Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011; DOI /s z. 26. Štěpánová, V., Fajfr, M., Plíšková L.: Parotitida vracející se onemocnění. Vakcinologie, 2014; 8(1): Limberková, R.: Příušnice aktuální problém. Zprávy CEM, 2012;21(3): McLean H.Q., Hickman J.C., Seward F.J.: The Immunological Basis for Immunization Series Module 1 Mumps eng.pdf, WHO

55 SP2013: Příušnice Seznam tabulek Tab. č. 5.1 SP2013 Příušnice: Přehled výsledků vyšetřených protilátek proti viru příušnic ve věkových skupinách a hodnoty geometrického průměru indexu pozitivity u séropozitivních (GMIP+) a u všech (GMIP all) výsledků Tab. č. 5.2 SP2013 Příušnice: Přehled výsledků vyšetřených protilátek proti viru příušnic ve věkové skupině let Tab. č. 5.3 SP2013 Příušnice: Podíl a 95 % intervaly spolehlivosti pozitivních sér v jednotlivých věkových skupinách Tab. č. 5.4 SP2013 Příušnice: Porovnání pozitivních výsledků SP2001 a SP2013 Tab. č. 5.5 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím počet očkovaných podle počtu dávek, věk 1 27 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Tab. č. 5.6 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím počet očkovaných jednotlivými vakcínami, věk 1 18 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Tab. č. 5.7 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím jiný počet dávek vakcíny, věk 1 18 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Tab. č. 5.8 SP2013 Příušnice: Očkování proti příušnicím očkování neobvyklou vakcínou nebo neobvyklou kombinací vakcín, věk 1 18 let, podle údajů z registračních karet SP2013 Seznam grafů Graf č. 5.1 SP2013 Příušnice: Podíl pozitivních, hraničních a negativních výsledků vyšetření protilátek proti viru příušnic Graf č. 5.2 SP2013 Příušnice: Hodnoty geometrického průměru indexu pozitivity (GMIP) u séropozitivních a u všech výsledků ve věkových skupinách Graf č. 5.3 SP2013 Příušnice: Podíl pozitivních výsledků podle věku porovnání výsledků SP2001 a SP2013 Graf č. 5.4 SP2013 Příušnice: Výskyt příušnic v ČR a Plzeňském kraji, Graf č. 5.5 SP2013 Příušnice: Nemocnost na příušnice v jednotlivých věkových skupinách, ČR

56 SP2013: Pertuse 6. Dávivý kašel (pertussis) pertuse 6.1 Materiál a metody V Sérologickém přehledu 2013 (SP2013) pertuse bylo vyšetřeno vzorků sér. Ve vzorcích odebraných pro potřeby SP2013 byly stanoveny hladiny protilátek proti B. pertussis dvěma metodami. Celkové protilátky proti celobuněčným antigenům B. pertussis byly stanoveny metodou přímé aglutinace, pro stanovení protilátek proti pertusovému toxinu B. pertussis ve třídě IgG byla použita metoda ELISA. Metoda průkazu protilátek přímou aglutinací (souprava Bordetella pertussis AR Ag, výrobce Test Line, ČR) byla zvolena jako doplňková. Hlavním důvodem byla návaznost na SP2001, a to i když jsou známy limitace metody stanovovány jsou především protilátky proti povrchovým strukturám bordetel (např. fimbriím), jedná se o metodu s obecně udávanou nižší senzitivitou a omezenou specificitou (v testu mohou zkříženě reagovat protilátky proti antigenům dalších druhů Bordetella sp.). Hladiny protilátek proti B. pertussis prezentované v SP2001 byly stanoveny pomocí antigenní suspenze firmy Sevapharma. Výroba tohoto diagnostika byla ukončena v r. 2004, antigenní suspenze firmy Test Line byla na trh uvedena v roce Z důvodu několikaletého výpadku produkce suspenze antigenů B. pertussis již nebylo možné posoudit návaznost stanovení protilátek proti B. pertussis pomocí antigenních suspenzí obou výrobců. Vzhledem k tomu, že příprava diagnostik obou výrobců se odkazuje na stejný standardní metodický postup uvedený v příloze AHEM 3/1976, určitou návaznost stanovení pomocí obou diagnostických souprav jsme předpokládali. Pro stanovení celkových protilátek proti celobuněčnému antigenu metodou přímé aglutinace pomocí soupravy Sevapharma i Test Line jsou séra v příslušném ředění inkubována s aglutinogeny (suspenze inaktivovaných bakterií B. pertussis, kmeny izolované v ČR a volené tak, aby byly dostatečně zastoupené sérotypy 1,2,3; 1,2 a 1,3). U populace očkované acelulárními vakcínami (ap), které neobsahují povrchové antigeny nedochází k tvorbě takto stanovitelných protilátek (viz tab. č. 6.2., 6.6. srovnání výsledků SP2001 a SP2013). Podle očekávání je populace dětí do 6 let včetně očkovaná ap vakcínami ve vysokém procentu negativní. Za pozitivní jsou považovány vzorky vykazující aglutinaci v titru 8 a vyšším. Tyto titry protilátek odpovídají anamnestickým hladinám protilátek proti B. pertussis, nejsou však korelátem protekce. Příbalové letáky diagnostických souprav obou výrobců neuvádějí interpretaci stanovených hladin protilátek proti B. pertussis ve vztahu k vakcinaci. Podobně jako v SP2001 jsme jako obraz kontaktu s nativním antigenem nebo antigenem obsaženým ve vakcíně na základě doporučení AHEM příl. 3/76 použili hladiny protilátek v titru 8 a vyšším. Tato skutečnost byla ještě důkladně diskutována s autorkou kapitoly Dávivý kašel (Pertussis) v SP2001. Pozitivita protilátek je důsledkem setkání s přirozenou infekcí (kontakt není ale vázán pouze na B. pertussis) nebo reaktivity protilátek přetrvávajících po očkování vakcínami s celobuněčnou pertusovou složkou event. acelulární vakcíny s obsahem fimbrií. V literatuře (Deen, J.L. Clin. Infect. Dis. 1995, Medical Research Council 1959, Br. Med. J.) se uvádí, že vysoké titry aglutininů mohou představovat ochrannou hladinu. U dětí očkovaných acelulární pertusovou vakcínou neposkytuje stanovení aglutinačních protilátek dostatečnou informaci o úspěšnosti očkování, pouze informaci svědčící o kontaktu s cirkulujícími agens (bordetely). 56

57 SP2013: Pertuse Stanovení protilátek třídy IgG proti pertusovému toxinu (anti PT IgG) je specifickým průkazem infekce B. pertussis nebo očkování proti pertusi. Sérologické stanovení přitom neumožňuje odlišení postinfekčních a postvakcinačních protilátek. Z tohoto důvodu jsou kontrola očkování i sérologické stanovení diagnózy ve vysoce proočkované populaci obtížné. V klinické praxi se jejich stanovení používá zejména pro potvrzení diagnózy pertuse zároveň s průkazem specifických protilátek ve třídě IgA. Pro potřeby SP2013 jsou hladiny IgG protilátek proti pertusovému toxinu (PT) stanovené metodou ELISA (souprava firmy Sekisui Virotech, Německo) uvedeny ve formátu IU/ml (kalibrace podle mezinárodní standardy WHO, kód NIBSC: 06/140, odpovídá 335 IU). Postup přípravy standard a ověření jejich možnosti využití při stanovení postvakcinačních i postinfekčních hladin protilátek proti B. pertussis uveřejnila WHO ve zprávě z velké mezinárodní porovnávací studie (Expert commitee on Biological standardization 10/2008), kde na základě nově stanovených standardů lidského antiséra proti antigenům B. pertussis byly porovnány výsledky ELISA stanovení 22 laboratoří z 15 zemí světa. Podle dokumentu ECDC Guidance and protocol for the serological diagnosis of human infection with Bordetella pertussis (2012) odpovídají IU/ml dříve používaným jednotkám EU/ml (ELISA units/ml), ve kterých jsou také uvedené výsledky mezinárodních studií ESEN. V klinických studiích očkovacích látek registrovaných a dostupných v ČR je za nejnižší pozitivní hladinu IgG protilátek proti pertusovému toxinu považována hladina 5 IU/ml. Hladinu protilátek proti pertusovému toxinu 5 IU/ml pro rozlišení séronegativity a séropozitivity uvádí také Doporučení ACIP (Advisory Committee on Immunization Practises, MMWR, CDC) z března Z těchto skutečností jsme vycházeli při interpretaci výsledků vyšetření protilátkové odpovědi ve vztahu k očkování proti pertusi (Tab. č. 6.1.). Tab č. 6.1.: SP2013 Pertuse: IgG protilátky proti pertusovému toxinu (anti PT IgG) Interpretace vzhledem k hodnocení očkování proti pertusi hladina anti PT IgG hodnocení <5IU/ml negativní 5IU/ml sérokonverze Při sledování efektu očkování je nutné mít ale na mysli, že u pertuse není znám sérologický korelát protekce a stanovená výše hladin IgG PT tedy neslouží jako indikátor ochrany proti B. pertusis (citace WHO The Immunological Basis for Immunization Series, modul 4: Pertussis, update 2009). Hladina 5IU/ml pouze dokumentuje odpověď na podání očkovací látky ve smyslu sérokonverze. V dalším textu je ve významu sérokonverze používán rovněž termín séropozitivita. Hodnocení hladin anti PT IgG podle doporučeného schématu výrobce slouží pro potřeby diagnostiky onemocnění a je proto odlišné. Vzorky s hladinami anti PT IgG < 36 IU/ml jsou interpretovány jako negativní. Za hraniční (neprůkazné) hladiny anti PT IgG jsou považovány hodnoty IU/ml. Zřetelně zvýšené hladiny protilátek v důsledku nedávno proběhlé infekce se pohybují v intervalu IU/ml, ale ani v tomto případě je není možné odlišit od protilátek vakcinačních a i v takovém případě je nutné vzít v úvahu vakcinační anamnézu pacienta. V literatuře se přitom uvádí, že k poklesu postvakcinačních protilátek dochází dříve než po přirozené infekci. Hladiny anti PT IgG související s probíhající infekcí dosahují hodnot >100 IU/ml. I tyto hodnoty jsou výrobcem vztahovány především k diagnostice susp. pertuse a nikoli jako korelát odpovědi na očkovací látku. 57

58 SP2013: Pertuse Statistické metody byly prováděny v programu Microsoft Office v Excel na Oddělení projektů a vzdělávání ZÚ Ústí nad Labem. 6.2 Laboratorní výsledky Vyšetření protilátek proti B. pertussis Vyšetření metodou aglutinace potvrdilo, že děti očkované acelulární očkovací látkou (plošně od roku 2007) nevytvářejí protilátky proti povrchovým antigenům B. pertussis a v nízkých věkových skupinách je většina vyšetřených dětí do 6 let věku včetně negativní (Tab. č. 6.2., Graf č. 6.2.). Ještě ve 4 letech věku je pouze 5,9 % vyšetřených dětí pozitivních. Ve školním věku procento pozitivních dětí zřetelně narůstá: 7leté děti byly většinově očkovány ještě celobuněčnou vakcínou (TETRAct HIB do roku 2006 včetně) a aglutinační protilátky jsou pozitivní u 68,4 % dětí. Nejvyšší procento pozitivních je mezi 11letými (92,2 %). V aglutinaci prokazují v porovnání s ostatními věkovými skupinami nejvyšší GMT a rovněž nejvyšší procento séropozitivních s protilátkami anti PT IgG (97,1 %). To může představovat interferenci efektu přeočkování (6 dávek má 87% vyšetřených dětí) s cirkulací B. pertussis a i dalších bordetel v populaci. Ve vyšších věkových skupinách (až do věkové skupiny event let) mohou tyto aglutinační protilátky představovat rezidua po prodělaném onemocnění, po očkování celobuněčnou vakcínou (poslední přeočkování proběhlo ale v 5ti letech věku). Protilátky mohou rovněž současně reflektovat výsledek boosterování přirozenou infekcí B. pertussis i dalších druhů bordetel. Celkem byly ve sledovaném souboru u 63,2 % osob stanoveny hladiny rovny a vyšší titru 8 (z toho 25,7 % respondentů mělo hladiny vyšší než titr 16), u 36,8 % osob byly hladiny aglutinačních protilátek negativní. Rovněž stanovení protilátek anti PT IgG může vypovídat o postvakcinační i postinfekční odpovědi a bez důkladné znalosti anamnézy jednotlivce je obtížné výsledky správně interpretovat. Odraz vakcinace na sledované sérologické výsledky tj. hladinu anti PT IgG u dětí ve věku, ve kterém jsou očkovány a přeočkovány, tj. 0 1 rok, 5 let a 10 let je ale prokazatelný (Tab. č. 6.3.). GMT dosahují nejvyšších hodnot v celém vyšetřovaném souboru 24,1 (1 rok věku), 22,8 (5 let věku) a 28,3 u desetiletých. Výsledky jsou uvedeny v tab. č a grafu č U jednoletých dětí byla sérokonverze (hladina protilátek 5 IU/ml) prokázána u 100 % vyšetřených. Přitom pouze 84,2% obdrželo 4 dávky základního očkování, zbývajících 15,8 % dostalo jen 3 dávky (Tab. č a). Tyto protilátky v prvních letech života ale relativně rychle klesají ve 3letech má séropozitivní hladinu 81,3 % dětí, ve 4 letech jen 69,6 % dětí. Časový interval od očkování a podíl dětí se sérokonverzí dokumentuje graf č U dětí se základním očkováním (1 2leté děti) je 4,1% respondentů séronegativních již za 6 12 měsíců od poslední dávky očkování. V 5 letech (věk prvního přeočkování) dosáhlo hladiny 5IU/ml pouze 90,7 % dětí (tj. 9 dětí mělo hladinu anti TP IgG < 5 IU/ml). Z těchto 9 dětí mělo 6 dětí pouze 4 dávky Infanrix hexa a 3 děti byly řádně očkovány 5 dávkami ap. Lze tedy spekulovat, že 97 % dětí by dosáhlo po přeočkování sérokonverze. Je zřejmé, že díky poklesu anti PT IgG protilátek je ve věkové skupině 4letých dětí 58

59 SP2013: Pertuse relativně vysoký podíl dětí vnímavých. To dokumentuje i geometrický průměr titrů protilátek (GMT) u 4letých je nejnižší v celém vyšetřeném souboru dětí a mladých dospělých (Tab. č. 6.3.). K poklesu hladiny anti PT IgG nedochází po přeočkování tak rychle jako po základním očkování po druhém roce života. V osmi letech je séropozitivních 86,5 % dětí. Další přeočkování v 10 letech prokázalo hladiny 5IU/ml u 95,8 % dětí. Pouze 4 děti byly negativní, ty však ještě posilovací dávku nedostaly, takže lze shrnout, že po přeočkování v 10 letech byla u 100 % očkovaných dětí prokázána sérokonverze anti PT IgG. Pokles na 63,4 % je zřejmý u 14letých dětí. Je to věková skupina, která byla přeočkována v 10 letech jen částečně (pouze 34,6 % má 6 dávek). Věková skupina 14 15letých dětí vykazuje nejnižší procento prokázané séropozitivity (63,4 %, resp. 68,8%) v dětském a mladém dospělém věku (Tab. č. 6.3.). V epidemiologické situaci se tento stav odrazil již v roce 2012 nemocnost v tomto věku začala stoupat a věková skupina let vykazuje nejvyšší specifickou nemocnost v roce 2012 (49/100 tis. obyv.) U osob starších 15 let se procento osob se sérokonverzí pohybuje pod 80 % (vyjma osob ve věku 17 let 81,4 % a 20 let 83,5 %). Pro komplexní pohled na problém pertuse zde uvádíme výsledky podle manuálu výrobce použité diagnostické soupravy (Tab. č. 6.4.). Ve sledovaném souboru byly pro potřeby diagnostiky susp. pertuse negativní hladiny (<36 U/ml) stanoveny u 87,3 % vzorků. Hraniční hodnoty (36 44 IU/ml) byly detekovány u 2,2 % vzorků. 6,0 % vzorků vykazovalo pozitivní reakci ( IU/ml), 4,7 % vzorků bylo silně pozitivních (>100 IU/ml). Na základě požadavku a doporučení SZÚ uvádíme v tabulce č počty a podíl pozitivních sér v procentech v rozmezí hodnot anti PT IgG 40 99,9 IU/ml a anti PT IgG 100 podle věku. Hodnotíme li tato data ve věkových kategoriích je patrné, že v dětském věku, kdy se provádí očkování a přeočkování (0 1, 5 a 10 let), dochází ke zvýšení počtu pozitivních probandů v daném věku a zvýšení procenta séropozitivních. Rovněž děti po očkovaní dosahují vysokých hladin anti PT IgG 100 U/ml (Tab.č.6.4.). Data prokazují (Tab. č a 6.7.a), že po očkování a přeočkování dochází k výraznému boosteru protilátek u 32 % 5letých (24 probandů ze 75) a u 59 % 10letých (33 z 56 dětí s 6 dávkami). Z tab. č. 6.7.a o očkování respondentů je také zřejmé, že dochází k opožďování očkování např. u 5letých má 5 dávek 77, 3 % dětí, u 10letých má 6 dávek 59 %. Pouze 0,4% dospělých vykazuje v záznamech z registračních karet aplikaci dtap očkování (Adacel, Boostrix). Je tedy zřejmé, že u dospělých vysoké hodnoty anti PT IgG prokazují nejspíše recentně proběhlou pertusi. Z porovnání s hlášenou specifickou nemocností vyplývá, že případy pertuse v dospělosti nejsou diagnostikovány a hlášeny. Ve věkových skupinách let byla u dvou osob z 296 stanovena hladina anti PT IgG 100, což by představovalo (i při limitaci do věku 64 let v SP2013) mnohonásobně vyšší specifickou nemocnost, než je hlášená (2012: 50+ 1,3/ obyv.). Počty vyšetřených osob ve věkových skupinách se pohybovaly v rozmezí Výsledky vyšetření pozitivních a negativních sér byly vyjádřeny v absolutních a relativních počtech (% z celkového počtu vyšetřených sér) ve věkových skupinách. U podílu pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách byl uveden 95 % interval spolehlivosti založený na binomickém rozložení (Tab. č. 6.5). Střední hodnota hladiny protilátek anti PT IgG a titrů aglutinačních protilátek ve věkových skupinách byla vyjádřena GMT (geometrický průměr anti PT IgG, geometrický průměr titrů aglutinačních protilátek). Pro zpracování dat byl použit MS Excel. 59

60 SP2013: Pertuse Tab. č.6.2. SP2013 Pertuse, aglutinace: Přehled výsledků vyšetřených protilátek ve věkových skupinách věková skupina počet sér GMT all pozitivní séra 8 % GMT pozit ,5 2 2,0% 11, ,3 2 2,1% 9, ,2 2 2,1% 11, ,5 6 5,9% 11, , ,8% 12, , ,6% 30, , ,4% 26, , ,9% 27, , ,5% 25, , ,8% 32, , ,2% 37, , ,6% 26, , ,7% 16, , ,4% 18, , ,0% 25, , ,2% 17, , ,4% 21, , ,8% 22, , ,2% 19, , ,7% 17, , ,2% 19, , ,6% 17, , ,4% 17, , ,9% 16, , ,9% 19, , ,4% 18, , ,4% 17, , ,3% 18, , ,2% 21, , ,0% 19, , ,0% 16, , ,8% 12,0 60

61 SP2013: Pertuse Tab. č SP2013 Pertuse, anti PT IgG: Přehled výsledků vyšetřených protilátek ve věkových skupinách věková skupina počet sér GMT all pozitivní séra 5 % GMT pozit , ,0% 24, , ,2% 13, , ,3% 10, , ,6% 8, , ,7% 22, , ,8% 19, , ,8% 23, , ,5% 14, , ,2% 13, , ,8% 28, , ,1% 22, , ,8% 12, , ,4% 13, , ,4% 16, , ,8% 18, , ,2% 15, , ,4% 19, , ,8% 18, , ,2% 15, , ,5% 15, , ,7% 16, , ,2% 15, , ,7% 18, , ,3% 14, , ,5% 11, , ,7% 10, , ,8% 10, , ,6% 10, , ,4% 10, , ,0% 10, , ,0% 10, , ,6% 11,0 61

62 SP2013: Pertuse 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny (roky) pozitivní negativní Graf č SP2013 Pertuse: ELISA podíl pozitivních (anti PT IgG 5IU/ml) a negativních (anti PT IgG < 5) podle věku 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny (roky) pozitivní negativní Graf č SP2013 Pertuse: Aglutinace podíl pozitivních (titr 8) a negativních ( titr < 8) podle věku 62

63 SP2013: Pertuse 30,0 25,0 Hodnota GMT 20,0 15,0 10,0 5,0 0, věkové skupiny (roky) GMT anti PT IgG GMT anti PT IgG+ Graf č SP2013 Pertuse: Hodnoty GMT séropozitivních a všech vyšetřených osob ve věkových skupinách (anti PT IgG+ a anti PT IgG all) 100% 98% 96% 94% 92% věkové skupiny % 88% 86% > 365 Počet dní od posledního očkování Graf č SP2013 Pertuse: Procento pozitivních (anti PT IgG 5IU/ml) podle věku a počtu dní od posledního očkování věkové skupiny 1 2, 5 6, let. 63

64 SP2013: Pertuse Tab. č SP2013 Pertuse, anti PT IgG: Přehled výsledků vyšetřených protilátek ve věkových skupinách podle dosažené koncentrace anti PT IgG věk počet sér anti PT IgG 5 % anti PT IgG < 5 % anti PT IgG 40 99,9 % anti PT IgG 100 % ,0% 0 0,0% 11 10,9% 12 11,9% ,2% 12 12,8% 8 8,5% 3 3,2% ,3% 18 18,8% 0 0,0% 1 1,0% ,6% 31 30,4% 1 1,0% 0 0,0% ,7% 9 9,3% 12 12,4% 12 12,4% ,8% 6 6,3% 14 14,6% 9 9,4% ,8% 9 9,2% 14 14,3% 10 10,2% ,5% 13 13,5% 7 7,3% 5 5,2% ,2% 11 10,8% 5 4,9% 5 4,9% ,8% 4 4,2% 17 17,9% 16 16,8% ,1% 3 2,9% 18 17,5% 7 6,8% ,8% 10 10,2% 6 6,1% 2 2,0% ,4% 20 20,6% 7 7,2% 1 1,0% ,4% 37 36,6% 7 6,9% 5 5,0% ,8% 30 31,3% 10 10,4% 4 4,2% ,2% 25 24,8% 2 2,0% 5 5,0% ,4% 18 18,6% 14 14,4% 8 8,2% ,8% 24 24,2% 8 8,1% 8 8,1% ,2% 21 20,8% 5 5,0% 3 3,0% ,5% 15 16,5% 6 6,6% 5 5,5% ,7% 23 25,3% 5 5,5% 7 7,7% ,2% 21 22,8% 5 5,4% 4 4,3% ,7% 27 30,3% 10 11,2% 3 3,4% ,3% 20 22,7% 4 4,5% 4 4,5% ,5% 24 25,5% 3 3,2% 2 2,1% ,7% 35 34,3% 3 2,9% 1 1,0% ,8% 43 42,2% 4 3,9% 0 0,0% ,6% 45 46,4% 0 0,0% 0 0,0% ,4% 38 37,6% 5 5,0% 1 1,0% ,0% 43 43,0% 5 5,0% 1 1,0% ,0% 31 32,0% 2 2,1% 1 1,0% ,6% 19 19,4% 4 4,1% 0 0,0% 64

65 SP2013: Pertuse Tab. č SP2013 Pertuse: Podíl a 95 % intervaly spolehlivosti pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách věková skupina počet sér pozitivní séra počet % 95% IS % 81 88% % 87 93% % 82 88% % 72 80% % 72 80% % 63 76% % 49 63% % 53 67% % 68 80% Porovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti pertusi v sérologickém přehledu 2013 a 2001 V případě pertuse existují pro porovnání výsledků SP2001 a SP2013 jen omezené možnosti a porovnání má omezenou vypovídací hodnotu. Lze porovnat pouze výsledky aglutinace. Tabulka č. 6.6 uvádí procenta pozitivních podle věku resp. věkových skupin v roce 2001 a U populace očkované ap, které neobsahují povrchové antigeny nedochází k tvorbě takto stanovitelných protilátek (Tab. č. 6.2., 6.6. srovnání výsledků SP2001 a SP2013). Podle očekávání je populace dětí do 6 let včetně očkovaná ap vakcínami ve vysokém procentu negativní. Vzhledem k omezené specificitě aglutinační metody vůči B. pertusis je možné u séropozitivních dětí očkovaných ap vakcínou (děti 1 6 let) usuzovat na cirkulaci dalších druhů bordetel. Od roku 2000 nejvyšší nemocnost byla evidována u 10 14letých, a tyto kohorty dorostly v SP2013 až do věku let. V SP 2013 ale v těchto věkových skupinách vyšší procento séropozitivních osob neprokazujeme. Až do věkové skupiny je procento séropozitivních osob v SP 2013 nižší v porovnání se SP2001 a naopak ve vyšších věkových skupinách prokazuje SP2013 vyšší procento pozitivních respondentů. 65

66 SP2013: Pertuse Tab. č SP2013 Pertuse, aglutinace: Srovnání pozitivních výsledků (% pozitivních osob) SP2001 a SP2013. % pozitivity věková skupina 2001 aglutinace 2013 aglutinace ,6 2,0 2 89,7 2,1 3 72,7 2,1 4 69,7 5,9 5 82,3 26,8 6 87,0 40,6 7 88,8 68,4 8 89,4 71,9 9 87,4 76, ,8 75, ,6 92, ,0 80, ,0 56, ,0 64, ,0 75, ,1 83, ,0 78, ,0 83, ,1 75, ,9 74, ,1 80, ,5 82, ,1 76, ,1 73, ,4 80, ,9 80, ,2 80, ,3 77, ,0 82, ,8 77, ,6 66, ,4 39,8 66

67 SP2013: Pertuse 6.3 Očkování proti pertusi Očkovací schéma Děti (1 až 18 let) V roce 2013 se základní očkování proti pertusi podle platného očkovacího kalendáře (vyhl. MZ ČR č. 537/2006 Sb., v platném znění) provádí hexavalentní očkovací látkou Infanrix Hexa ve schématu 3+1. Ze zdravotní indikace je možné použít i vakcínu Infanrix HIB (event. Infanrix). Očkování se zahajuje v 9. kalendářním týdnu dítěte, 2. a 3. dávka se podává vždy po měsíci. Čtvrtá dávka může být podána nejdříve za 6 měsíců po 3. dávce a nejpozději do 18. měsíců věku dítěte. Přeočkování očkovací látkou Infanrix se provádí v 5 letech dítěte. V roce 2009 bylo zavedeno další přeočkování u 10letých dětí. Používá se očkovací látka Boostrix Polio nebo Adacel Polio. Toto schéma se týká všech dětí 1 18 let. Během období od SP2001 došlo ale k významným změnám v použití očkovacích látek (viz Historie). Obecně lze shrnout, že celobuněčné pertusové vakcíny byly nahrazeny acelulárními očkovacími látkami (datování viz Historie). Za úplné očkování se u dětí do 5 let věku považují 4 dávky, pro děti ve věku 5 9 let 5 dávek a dětí 10+ dávek 6 dávek (v rámci SP2013 se týká dětí narozených v roce ). Dospělí (19 až 64 let) Očkování proti pertusi v ČR bylo zahájeno v roce Doočkovávány byly i starší ročníky, ale není jistý údaj, u kterých ročníků k očkování došlo. Ve věkové skupině let v rámci SP2013 jsme počítali s negativní očkovací anamnézou. Z 98 celkem odebraných osob má záznam o kompletní provedené vakcinaci 1 osoba (4 dávky), 2 probandi mají záznam o 3 podaných dávkách. Za úplné očkování u osob narozených do roku 1999 se považuje 5 dávek. U osob ve věkových skupinách let s nárůstem věku klesalo procento respondentů, u kterých byla dostupná data očkování (Tab. č. 6.7.b). Historie očkování proti pertusi Očkování v ČR bylo zahájeno v roce 1958 (očkovací látka Alditepera české výroby). Do roku 1994 byla používána ve schématu 2+1 s přeočkováním ve 3 a 5 letech. Následně, až do roku 2001 ve schématu 3+1 s přeočkováním v 5 letech. V roce 2001 byla Alditepera nahrazena tetravakcínou TETRAct HIB (Sanofi Pasteur), očkovalo se ve stejném schématu. Od roku 2004 začala být pro plošné přeočkování v 5 letech používána acelulární vakcína Infanrix. Od roku 2007 se v ČR začala plošně pro základní očkování používat acelulární vakcína (většinově Infanrix Hexa, GSK). V roce 2009 bylo pro desetileté děti zavedeno přeočkování vakcínou Boostrix Polio, event. Adacel Polio (od 2010). Je nutné zmínit, že použití acelulárních pertusových vakcín bylo možné v případě kontraindikací podání celobuněčné pertusové vakcíny, a nebo za úhradu již od roku 2001 (Infanrix, Infanrix Hexa 67

68 SP2013: Pertuse GSK, Hexavac Aventis Pasteur). Podíl takto očkovaných dětí se regionálně lišil a tato analýza není obsahem této zprávy Očkování proti pertusi v populaci v rámci SP2013 Byla provedena analýza počtu dávek očkování proti pertusi u 1769 dětí ve věku 1 18 let (Tab. č. 6.7.a). Nevěrohodné údaje uvedené v registračních kartách jsme u pediatrů ověřovali. U dětí ve věku 1 18 let se podařilo zjistit informace o očkování u všech s výjimkou dvou dětí (dívka 7 let a muž 18 let, který už byl ale registrován u praktického lékaře pro dospělé) obě děti měly pozitivní hodnoty protilátek proti pertusi v obou použitých metodách. Podle údajů pediatrů uváděných v registračních kartách byla proočkovanost proti pertusi velmi dobrá a pohybovala se v nízkých věkových skupinách % (Tab. č. 6.7.a). Je také zřejmé, že přeočkování, která jsou podle platného očkovacího kalendáře prováděna v 5 a 10 letech, bývají zpožďována a posunována o 1 2 roky. Vzhledem k relativně krátkému přetrvávání postvakcinačních protilátek to není žádoucí jev. U dospělých osob ve věku let nebylo jednoduché analyzovat údaje o očkování vzhledem k nedostupnosti nebo neúplnosti dat. To se týká i osob ve věku let (tedy krátce po ukončení registrace u pediatra a přestupu k praktickému lékaři pro dospělé), u kterých nebyly údaje dostupné již u 22 % respondentů. U další věkové skupiny let byla kompletní data dostupná u 51,6 % osob. Údaje o dostupných datech o očkování u dospělých (Tab.č. 6.7.b) odráží historii očkování proti pertusi (DTP) u nejvyšší věkových skupin a let. Očkování bylo zahájeno v roce 1958 a byly doočkovány i starší ročníky, v SP2013 jsou data o očkování ve věkové skupině 55 59, dostupná ve 4 % resp. 2 % zúčastněných osob (Tab. č b). Z uvedených důvodu není možné u dospělé populace odvozovat závěry z dat o proočkovanosti a vztahovat k nim výsledky SP2013 pro dospělou populaci. Tuto situaci vnímáme spíše jako podnět k zamyšlení, jestli a jak tento stav lze zlepšit. 68

69 SP2013: Pertuse Tab. č. 6.7.a SP2013 Pertuse údaje z registračních karet: Počet podaných dávek očkovací látky podle věku (0 18) 69

70 SP2013: Pertuse Tab. č. 6.7.b SP2013 Pertuse: Údaje z registračních karet: Počet podaných dávek očkovací látky podle věku (19 64) 70

71 SP2013: Pertuse 6.4 Epidemiologická situace nemocnost pertuse Incidence pertuse v ČR od roku 1994 v jednotlivých letech vykazuje kolísavé počty nemocných. Celkový trend hlášených onemocnění je vzestupný viz Graf č Vzhledem k vysoké proočkovanosti české populace má sérologická diagnostika onemocnění významná úskalí. Laboratorní stanovení není schopné rozlišit postinfekční a postvakcinační protilátky. To je jeden z důvodů, proč je nutné na hlášenou incidenci pohlížet jako na údaje s významnou podhlášeností. Zároveň je nutné zmínit, že podmínky a situace se v jednotlivých regionech významně liší a to jak v kvalitě diagnostiky, tak v úrovni hlášení. Dalším faktorem je, že lékaři v diferenciální diagnostice s diagnózou pertuse nepočítají, pertusi jako problém začínají vnímat až v posledních 2 3 letech. Nemocnost i přes vysokou proočkovanost dětské populace v posledních 20 letech není zanedbatelná. Nárůst byl zaznamenán již v roce 1993, se zřetelným zvýšením zejména v letech 1996 a Jedna z nejvyšších zaznamenaných nemocností byla v letech 2008 (767 případů) a 2009 (955 případů) 9,1/100 tisíc případů, z toho 617 případů bylo u dětí 0 14 let (nemocnost 41,5/100 tisíc obyvatel 0 14 let). V roce 2013 je počet hlášených případů ještě vyšší 1233 případů, tj. nemocnost 11,7/100 tisíc obyvatel). Specifická nemocnost pertuse dokumentuje tzv. waning vyvanutí imunity (viz Tab. č. 6.8.). Od roku 2000 je nejvyšší specifická nemocnost zaznamenána ve věkové skupině let a signalizuje právě vyvanutí postvakcinační imunity. V roce 2009 po zavedení přeočkování desetiletých byla nejvyšší nemocnost v roce 2012 přesunuta do kohorty 15 19letých (tj. po 4 letech od zavedení boosteru v 10 letech věku). Vývoj epidemiologické situace dokumentuje Graf č ,0 10,0 Nemocnost na 100 tis. obyvatel 8,0 6,0 4,0 2,0 0, Rok Graf č. 6.5 SP2013 Pertuse: Výskyt pertuse v ČR,

72 SP2013: Pertuse věk Tab. č SP2013 Pertuse: Hlášené případy v ČR, specifická nemocnost, počet onemocnění rok 2010 rok 2011 rok 2012 nemocnost na počet onemocnění nemocnost na počet onemocnění nemocnost na , , , ,6 18 3,9 36 7, ,1 32 6,6 38 7, , , , , , , , , , , ,3 celkem 662 6, , Diskuze Z epidemiologické situace je zřejmé, že B. pertussis cirkuluje i v populaci s vysokou proočkovaností. Jak vyplývá z výsledků některých studií, lze na vzrůstající trend výskytu pertuse také pohlížet jako na efekt vyššího povědomí odborné veřejnosti a v souvislosti s tím zlepšení diferenciální diagnostiky. Je ale zřejmé, že ani prodělané onemocnění ani očkování nezajišťuje celoživotní ochranu a reinfekce jsou časté. Epidemiologické sérostudie potvrzují, že skutečná nemocnost je ještě významně vyšší než nemocnost hlášená, zejména u dospělých. Velmi pozitivně v SP2013 je možné hodnotit vysokou proočkovanost u malých dětí (jednoleté se 4 dávkami 84 %, dvouleté 100 %). U přeočkování v 5 a 10 letech je podání boosteru již oddalováno. Sérologie u dospělých signalizuje, že v případě zůstane li vakcinační strategie beze změny, cirkulace B. pertussis bude pokračovat i nadále a bude tak docházet k opakovaným infekcím a onemocněním. Z rychlosti poklesu postvakcinačních protilátek se zdá, že současné doporučení tj. booster dtap (trivakcína s acelulární pertusovou složkou pro dospělé) a alespoň jednou v dospělosti by nemusel být dostačující. Nahrazení pravidelného přeočkování proti tetanu použitím trivakcíny s acelulární pertusovou složkou by mohlo být řešením pro nejbližší dobu. Pro jasnější pohled na celý problém chybí potvrzení sérologického korelátu protekce u očkovaných nebo promořených osob. S tím úzce souvisí i otázka vývoje nových a účinných očkovacích látek a sledování sérologického stavu populace v pravidelných, nejlépe pětiletých intervalech. 6.6 Závěr V období od posledních sérologických přehledů v roce 2001 došlo v očkovacím kalendáři ČR k významným změnám. Začaly se používat zahraniční kombinované očkovací látky, došlo i ke změně kvality vakcín zavedeny byly acelulární pertusové očkovací látky. Jsme svědky měnící se epidemiologické situace pertuse má vzrůstající trend výskytu a současně se změnami v očkovacím kalendáři (booster v 10 letech věku) dochází k posunu nemocnosti ve věkových skupinách. Sérologický přehled pertuse 2013 (prevalenční epidemiologická studie) prokazuje dobrou odpověď na podání hexavalentní vakcíny u malých dětí. Po základním očkování dochází však rychle k poklesu protilátek. Přeočkování v 5 a 10 letech věku by se nemělo proto oddalovat. Otázkou zůstává úroveň specifických protilátek u dospělých v SP % dospělých nemá prokazatelné protilátky a je tedy populací, která umožňuje cirkulaci B. pertussis. Do vyšších věkových skupin dorůstá populace, u které bylo po roce 1958 zahájeno očkování a v porovnání s výsledky SP2001 je procento 72

73 SP2013: Pertuse séropozitivních dospělých osob nižší (porovnání výsledků aglutinačních metod). Výjimkou jsou pouze nejvyšší věkové skupiny 50+, u kterých je nutné vzít v úvahu, že mohly prodělat pertusi ještě jako neočkované osoby. Literatura 1. Buriánová Vysoká, B., Maixnerová,M., Mottl, M.: Standardní metodika mikrobiologické diagnostiky nákaz vyvolaných Bordetellami. AHEM, příloha 3, 1976: Broder, K.R., Cortese, M.M., Iskander, J.K. et al.: Preventing Tetanus, Diphteria and Pertussis Among Adolescents: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphteria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices. CDC. MMWR (2006) 55, RR Deen, J.L., et al.: Household contact study of Bordetella pertussis infections. Clin. Infect. Dis. 1995, 21: Fabiánová, K., Beneš, Č., Šebestová, H. et al.: Pertuse v ČR v roce 2012 rozbor epidemiologické situace. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2013; 22(2): Fabiánová, K., Zavadilová, J. et al.: Pertuse a parapertuse v ČR v roce Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2012; 21(3): Fabiánová, K. et al.: Aktualizovaná doporučení pro laboratorní diagnostiku pertuse a paraparetuse. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie, 2011, 20 (4): Giammanco, A. et al.: European Sero Epidemiology Network 2: standardization of assay results for pertussis requires homogenity of antigenic preparations. Vaccine, 2008, 26: Giammanco, A. et al.: European Sero Epidemiology Network: standardization of immunoassay for pertussis. Vaccine, 22 (1): Guidance and protocol for the serological diagnosis of human infection with Bordetella pertusis. Technical dokument. ECDC, Stockholm, October Guiso, N. et al.: What to do and not to do in serological diagnosis of pertusis: recommendation from EU reference laboraties. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2011) 30: Maixnerová, M., Buriánová Vysoká, B., Burian, V., Stránský, V.: Surveillance of whooping cough in Czechoslovakia. 3. A method of microtitration of antibodies to B. pertussis by means of three type antigens. Journal of hygiene, epidemiology, microbiology,. 16(4):457 (1972) 12. Maixnerová, M., Burianová Vysoká, B., Stránský, V.: Surveillance of whooping cough in Czechoslovakia. II. Incidence of antigenic types of B. pertussis in Czechoslovakia in the years Journal of hygiene, epidemiology, microbiology,.16(3):267 (1972) 13. Medical Research Council (1959): Vaccination Against Whooping cough. Br Med J 1, Pebody, R. G., et al.: The seroepidemiology of Bordetella pertusis in Western Europe. Epidemiol. Infect (2005), 133: Příbalová informace Pertusis Toxin IgA/IgG/IgM ELISA, Sekisui Virotech GmbH 16. Rendi Wagner, P., et al.: The seroepidemiology of Bordetella pertusis in Israel Estimate of Incidence of infection. Vaccine 28 (2010): Riffelmann, M., et al.: Performance of Commercial Enzyme Linked Immunosorbent Assaya for detection of Antibodies to Bordetella pertusis. J. Clin. Microbiol. 48, 2010: Souhrn údajů o přípravku: Adacel, Boostrix, Infanrix Hexa 19. Vyhláška č. 473/2008 Sb.,ve znění pozdějších předpisů, příloha č. 3.: Systém epidemiologické bdělosti dávivý kašel 20. Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platném znění 21. WHO immunological basis for immunization series Modul 4: Pertusis update

74 SP2013: Pertuse 22. Xing, D., et al.: Characterization of Reference Materials for Human Antiserum to pertusis Antigens by an International Collaborative Study. Clin. Vaccine Immunol (16): Xing, D., Wirsing von König, C.H., Newland, P., Riffelmann, M., Meade, B. et al.: International Collaborative Study: Evaluation of proposed International Standard for Pertussis antiserum (human). WHO Zavadilová, J., Fabianova, K., Maixnerová, M.: Doporučení pro laboratorní diagnostiku dávivého kašle. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2009; 18(1): Zepp, F. et al.: Review of 8 years of experience with Infanrix hexa (DTPa HBV IPV/Hib hexavalent vaccine). Expert Rev. Vaccines 8 (6): (2009). 26. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ, Praha) 2003; 12, Příloha 1: Víceúčelový sérologický přehled protilátek proti vybraným infekcím, u nichž se provádí očkování. Seznam tabulek Tab. č SP2013 Pertuse: IgG protilátky proti pertusovému toxinu (anti PT IgG) Interpretace Tab. č.6.2. SP2013 Pertuse, aglutinace: Přehled výsledků vyšetřených protilátek ve věkových skupinách Tab. č SP2013 Pertuse, anti PT IgG: Přehled výsledků vyšetřených protilátek ve věkových skupinách. Tab. č SP2013 Pertuse, anti PT IgG: Přehled výsledků vyšetřených protilátek podle dosažených titrů ve věkových skupinách. Tab. č SP2013 Pertuse: Podíl a 95 % intervaly spolehlivosti pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách Tab. č SP2013 Pertuse, aglutinace: Srovnání pozitivních výsledků (% pozitivních osob) SP2001 a SP2013. Tab. č. 6.7.a SP2013 Pertuse: Údaje z registračních karet: Počet podaných dávek očkovací látky podle věku (0 18) Tab. č. 6.7.b SP2013 Pertuse: Údaje z registračních karet: Počet podaných dávek očkovací látky podle věku (19 64) Tab. č SP2013 Pertuse: Hlášené případy v ČR, specifická nemocnost, Seznam grafů Graf č SP2013 Pertuse: ELISA podíl pozitivních (anti PT IgG 5IU/ml) a negativních (anti PT IgG < 5) podle věku Graf č SP2013 Pertuse: Aglutinace podíl pozitivních a negativních (titr 8)) a negativních ( titr < 8)podle věku Graf č SP2013 Pertuse: Hodnoty GMT séropozitivních a všech vyšetřených osob ve věkových skupinách (anti PT IgG+ a anti PT IgG all) Graf č SP2013 Pertuse: Procento séropozitivních ( 5IU/ml) podle věku a počtu dní od posledního očkování věkové skupiny 1 2, 5 6, let. Graf č SP2013 Pertuse: Výskyt pertuse v ČR,

75 SP2013: Virová hepatitida B 7. Virová hepatitida B 7.1 Materiál a metody Sérologický přehled vybraných markerů virové hepatitidy B (VHB) v roce 2013 byl koncipován v souladu s požadavky 16 členských států Evropské unie (projekt ESEN 2 European SeroEpidemiology Network 2 QRTL ). Sběr sér probíhal v březnu až dubnu 2013 ve 14 krajích. Na vybrané markery VHB bylo vyšetřeno 3111 sér z celkového počtu 3112 (jeden vzorek ročního dítěte nebyl vyšetřen z důvodů nedostatku séra). Jednalo se o osoby ve věkových skupinách 1 64 let obou pohlaví (Příloha č. 1). Ze sérologických markerů infekce virem hepatitidy B (VHB) byly u všech vzorků sér stanovovány protilátky proti povrchovému antigenu viru hepatitidy B (anti HBs, kvantitativní test Anti HBs [1]) a celkové protilátky proti nukleokapsidovému (core) antigenu (anti HBc, kvalitativní test Anti HBc II [2]) metodou CMIA (Chemiluminiscent Microparticle Immunoassay) na analyzátoru Architect (Abbott Laboratories). Jako anti HBs pozitivní byla hodnocena ta séra, u nichž hladina anti HBs protilátek byla větší nebo rovna 10 IU/L. Hodnoty anti HBs vyšší než 1000 IU/L jsou velmi vysoké a další ředění sér nebylo prováděno. Anti HBc pozitivní séra a séra, jejichž stanovená hodnota anti HBc protilátek se nacházela v šedé zóně (±10 % od cut off, tzv. hraniční hodnoty), byla dále vyšetřena na přítomnost povrchového antigenu VHB (HBsAg, test HBsAg Qualitative II [3]) na analyzátoru Architect, vše diagnostikou f. Abbott Laboratories. Vzorky, u kterých byly anti HBc protilátky stanoveny opakovaně hraniční a velmi nízce pozitivní (hodnoty anti HBc od 0,9 do 2,28 S/CO poměr naměřené hodnoty vzorku a cut off), byly ještě manuálně testovány na celkové anti HBc protilátky kvalitativním ELISA testem (ETI AB COREK PLUS, f. DiaSorin [4]). Počty sér ve věkových skupinách se pohybovaly v rozmezí Ve dvou věkových skupinách (skupina 6 let a 20 let) nebyl splněn předpoklad výskytu minimálně 85% séropozitivity u věkových skupin podléhajících plošnému očkování (věkové skupiny 1 23 let), což může snížit přesnost výsledků. Výskyt anti HBs pozitivních a negativních sér byl vyjádřen v absolutních počtech a podílu (%) z celkového počtu vyšetřených sér ve věkových skupinách. Podíl anti HBs pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách byl uveden s 95% intervaly spolehlivosti vycházejících z binomického rozložení. Střední hodnota hladiny anti HBs protilátek (IU/L) ve věkových skupinách byla vyjádřena mediánem (jednalo se o cenzorovaná data zprava). Anti HBs pozitivní výsledky (koncentrace anti HBs protilátek v séru 10 IU/L) byly dále rozděleny do tří kategorií dle hladiny protilátek [5]: IU/L, > IU/L a vysoce pozitivní >1000 IU/L. Výskyt anti HBc pozitivních sér byl vyjádřen v absolutních počtech a v podílech (%) z celkového počtu vyšetřených sér. Výskyt HBsAg pozitivních sér byl vyjádřen jen v absolutních počtech. Na základě pozitivních výsledků anti HBs a anti HBc byl vypočten odhad prevalence séropozitivity na celou populaci (na základě věkového složení populace z roku 2012 [6]) pro věkovou skupinu 1 64 let a dále v závislosti na plošném očkování. Informace o očkování dle počtu dávek byly zpracovány v absolutních počtech a podílu (%) z celkového počtu osob dle věkových skupin. Pro zpracování dat byl použit program Stata v. 13, tabulky a grafy byly zpracovány v MS Excelu. 75

76 SP2013: Virová hepatitida B 7.2 Laboratorní výsledky Laboratorní vyšetření sérologických markerů virové hepatitidy B Celkem bylo vyšetřeno 3111 sér na protilátky anti HBs a anti HBc. Z 21 vzorků, které byly retestovány ELISA testem, byla potvrzena anti HBc pozitivita u 3 vzorků (14%), zbylých 18 vzorků (86 %) bylo vyhodnoceno jako negativní. Ostatní séra, která vykazovala anti HBc pozitivitu (26 sér), byla vysoce pozitivní a vyskytovala se převážně u nenaočkovaných osob starších 30 let. Z důvodů vysokých finančních nákladů na stanovení markerů virové hepatitidy B bylo HBsAg vyšetřeno jen u těch osob, jejichž séra byla anti HBc hraniční a pozitivní. Výskyt HBsAg pozitivních výsledků bez pozitivity anti HBc je velmi raritní, lze předpokládat, že séra anti HBc negativní jsou zároveň HBsAg negativní. Tabulka č. 7.1 shrnuje počty vyšetřených sér, výsledky anti HBs a anti HBc (po retestu), HBsAg a medián pozitivních hladin protilátek anti HBs. Z celkového počtu odebraných vzorků sér bylo 70 % anti HBs pozitivních. Pozitivita anti HBs protilátek u věkových skupin 1 až 23 let, které podléhaly plošnému pravidelnému očkování, se pohybuje v rozmezí 81 % až 97 %. V ostatních věkových skupinách jsou taktéž pozitivní séra na anti HBs protilátky a dle tabulky č. 7.5 jsou v těchto věkových skupinách i očkované osoby, tj. očkovaní zdravotníci, pracovníci v riziku VHB, cestovatelé, samoplátci. Pozitivita anti HBc byla zjištěna u 29 případů. Výskyt anti HBc pozitivity byl zjištěn u osob starších 17 let, podíl anti HBc pozitivních sér stoupal s věkem. Prevalence anti HBc pro populaci ČR ve věku let je odhadována na 3,2 % (95% IS: 1,6 6,4 %). V celém souboru se vyskytly dva případy pozitivity HBsAg u osob ve věkové kategorii let a let. Graf č. 7.1 dokumentuje podíl pozitivních a negativních výsledků protilátek anti HBs ve věkových skupinách. Pokles ve věkové skupině 24 let je dán tím, že v době odběru krve v rámci sérologického přehledu (březen, duben 2013) nedovršila kohorta, která byla očkována v roce 2001 ve 12 letech, věku 24 let. V tabulce č. 7.2 jsou uvedeny podíly osob s anti HBs pozitivními protilátkami včetně intervalů spolehlivosti. Problematická je skupina 24letých osob, které nepodléhaly ještě zcela plošnému očkování, tato věková skupina byla vyjádřena samostatně. Pro odhad prevalence séropozitivity anti HBs v populaci se vycházelo z údajů v tabulce č Prevalence v populaci ČR u osob podléhajících plošnému očkovaní (věk 1 23 let) se pohybuje kolem 88 % (95% IS: %), u osob, které nepodléhají plošnému očkování (věk 25 64), se prevalence pohybuje kolem 21 % (95% IS: %) (jedná se o očkované zdravotníky, pracovníky v riziku VHB, cestovatele, samoplátce). Z celkového počtu 3111 odebraných sér bylo 2186 anti HBs pozitivních (tj. 70,3 %). Graf č. 7.2 a tabulka č. 7.3 znázorňují hladinu protilátek anti HBs v závislosti na odstupu po očkování. Čím je delší odstup po očkování, tím se snižuje podíl osob s hladinou anti HBs nad 100 IU/L. 76

77 SP2013: Virová hepatitida B Tab. č. 7.1 SP2013 VHB: Přehled výsledků vyšetřených protilátek anti HBs, anti HBc a HBsAg ve věkových skupinách věková skupina počet sér počet % anti HBs anti HBc HBsAg pozitivní séra negativní séra pozitivní séra pozitivní s. medián* [IU/L] % hodnot** >1000 [IU/L] počet % počet % počet % 460,4 36% 3 3% 0 0% % 259,0 21% 8 9% 0 0% % 207,5 16% 8 8% 0 0% % 130,7 11% 10 10% 0 0% % 99,6 5% 15 15% 0 0% % 92,7 8% 16 17% 0 0% % 78,9 3% 9 9% 0 0% % 97,9 10% 13 14% 0 0% % 80,6 7% 6 6% 0 0% % 72,8 6% 10 11% 0 0% % 46,9 9% 13 13% 0 0% % 129,5 18% 15 15% 0 0% % 450,2 31% 4 4% 0 0% % 328,5 32% 13 13% 0 0% % 288,6 20% 11 11% 0 0% % 301,6 24% 9 9% 0 0% % 296,4 24% 11 11% 0 0% % 177,9 17% 11 11% 1 1,0% % 156,9 17% 13 13% 0 0% % 152,9 16% 17 19% 0 0% % 140,0 12% 14 15% 0 0% % 194,9 11% 13 14% 2 2,2% % 184,4 14% 13 15% 0 0% % 201,7 22% 42 48% 0 0% % 174,3 22% 71 76% 0 0% % 71,5 26% 79 77% 1 1,0% % 245,7 20% 72 71% 0 0% % 266,7 24% 80 82% 1 1,0% % 86,2 27% 86 85% 3 3,0% % 133,7 25% 80 80% 4 4,0% % 117,7 13% 81 84% 7 7,2% % 127,2 26% 79 81% 10 10,2% 1 Celkem * medián je vypočten jen u pozitivních sér, u 368 osob (17 % z pozitivních hodnot) byly hodnoty hladiny protilátek anti HBs > 1000 IU/L ** jedná se o podíl (%) z pozitivních hodnot, absolutní počty jsou uvedeny v tab. č

78 SP2013: Virová hepatitida B 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny pozitivní negativní Graf č. 7.1 SP2013 VHB: Podíl (%) pozitivních a negativních výsledků vyšetření protilátek anti HBs u všech osob ve věkových skupinách Tab. č. 7.2 SP2013 VHB: Procentuální podíl a 95% intervaly spolehlivosti u anti HBs pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách věková skupina počet sér anti HBs pozitivní séra počet % 95% IS % 90 95% % % % 86 92% % 86 92% % % 24* % % % % % % % % % % IS interval spolehlivosti, * v této skupině nepodléhaly všechny osoby plošnému očkování 78

79 SP2013: Virová hepatitida B Tab. č. 7.3 SP2013 VHB: Přehled počtu anti HBs pozitivních sér rozdělných dle výšky hladin protilátek (IU/L) do 3 skupin anti HBs (rozdělení dle hodnot lu/l) Celkem věková pozitivní séra (počet) skupina > > Celkem

80 SP2013: Virová hepatitida B 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny (IU/L) > (IU/L) > 1000 (IU/L) Graf č. 7.2 SP2013 VHB: Rozložení anti HBs pozitivních hodnot ( 10 lu/l) rozdělených do 3 skupin podle výšky hladiny protilátek (lu/l) ve věkových skupinách Srovnání výsledků laboratorního vyšetření protilátek proti VHB u sérologických přehledů v roce 2013 a 2001 V době realizace SP2001 se plošné očkování proti virové hepatitidě B právě zavádělo, a proto podstatou SP2001 bylo zjištění prevalence anti HBs protilátek po prožité infekci. Cílem SP2013 bylo zjištění prevalence anti HBs protilátek s ohledem na zavedené povinné očkování v roce V SP2001 se pozitivita anti HBc vyskytuje již od 11 roku věku na rozdíl od SP2013, kde došlo k posunu do vyšších věkových skupin (Tab. č. 7.4). 80

81 SP2013: Virová hepatitida B Tab. č. 7.4 SP2013 VHB: Srovnání počtu anti HBc pozitivních sér v SP2001 a SP2013 dle věkových skupin SP2001 anti HBc SP2013 anti HBc věková počet pozitivní séra počet pozitivní séra skupina sér počet % sér počet % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % ,1% ,0% % % % % % % ,0% ,2% % % % % % % ,1% ,0% % % ,5% ,0% ,0% ,0% ,8% ,0% ,2% ,2% ,3% ,2% Celkem

82 SP2013: Virová hepatitida B 7.3 Očkování proti VHB Očkovací schéma Děti (1 až 18 let) Byla provedena kontrola počtu aplikovaných dávek, všechny děti by měly mít aplikovány 3 dávky (při očkování Engerix B 10 µg) nebo 4 dávky (při očkování Infanrix Hexa, Engerix B 10 µg u novorozenců HBsAg pozitivních matek). Za úplné očkování se považuje aplikace 3 dávek monovakcíny (většinou Engerix B 10 µg) nebo aplikace 4 dávek u vícevalentních vakcín (většinou Infanrix Hexa). Za očkování podle schématu se považuje aplikace u Engerix B 10 µg, přičemž interval mezi 1. a 2. dávkou je maximálně 2 měsíce, interval mezi 2. a 3. dávkou maximálně 1 rok. Za očkování podle schématu u Infanrix Hexa se považuje interval mezi 1. a 2. dávkou max. 2 měsíce, interval mezi 2. a 3. dávkou max. 2 6 měsíců, interval mezi 3. a 4. dávkou max. 10 měsíců. U jednoletých dětí může chybět 4. dávka (Infanrix Hexa), která má být podána nejdříve po 6 měsících od 3. dávky a do 18 měsíců věku. Dospělí (19 až 64 let) Plošné pravidelné očkování od roku 2001 vyhláška vstoupila v platnost s účinností od [7]. Avšak z etických důvodů bylo doporučeno vakcinovat děti splňující věkové kritérium k U dospělých osob by měly být očkovány všechny osoby od roku narození 1989 (věk 19 až 24 a případně věk 25 let) Ročníky 1989 a mladší byly očkovány vakcínou Engerix B 10 µg ve 12 letech věku. Ročníky 1988 a starší měly aplikovány Engerix B 10 µg, 20 µg, H B Vax, včetně novorozenců HBsAg pozitivních matek. Historie očkování Od roku 1983 se pro očkování zdravotníků používala očkovací látka H B Vax. Od roku 1988 se pro očkování zdravotníků a pro novorozence HBsAg pozitivních matek používala očkovací látka Engerix B 10 µg (i.d. aplikace nebo 0,5 ml i.m.) Od listopadu 1996 je pro dospělé používán Engerix B 20 g (tj. 1 ml) Od dubna 1998 se pro samoplátce používala očkovací látka Twinrix Adult, Twinrix Paediatric (pro děti ve věku 1 15 let). Od července 2001 bylo zahájeno plošné očkování proti VHB (Engerix B 10 µg) ve dvou kohortách u kojenců a 12letých dětí. V období červen 2003 až se používala očkovací látka Hexavac samoplátci (pro děti kojence). Od června 2003 se používala očkovací látka Infanrix Hexa u samoplátců (pro děti kojence). Od se používá Infanrix Hexa plošně [7]. 82

83 SP2013: Virová hepatitida B Očkování proti virové hepatitidě B v populaci v rámci SP2013 Tabulka č. 7.5 shrnuje počty dávek očkování proti VHB dle věkových skupin. Celkem u 575 dětí (1 18 let) byly aplikovány 4 dávky, z toho bylo očkováno hexavakcínou Infanrix Hexa 552 dětí (31 % z celého souboru dětí (552/1769)), dále bylo 58 % dětské populace očkováno třemi dávkami očkovací látky Engerix B 10 µg (1027/1769) a v 6 % třemi dávkami očkovací látky Twinrix Paediatric (114/1769). Osoby ve věku let, u kterých je v tabulce č. 7.5 uvedeno, že mělo aplikováno nula dávek, spadají však do kategorie očkovaných osob, které ve svých 12 letech podléhaly pravidelnému očkování proti VHB. Z výše uvedeného je zřejmé, že u těchto osob chybí v dokumentaci údaje o očkování, toto tvrzení podporuje i skutečnost, že anti HBs pozitivita protilátek se v této skupině pohybuje od 85 % do 87 %, což nasvědčuje tomu, že se jedná o očkované osoby. U dětí ve věkové skupině 1 18 let se až na 5 případů podařilo u všech zjistit informace o očkování. Z těchto pěti dětí byly u dvou pozitivní výsledky anti HBs a u tří negativní. U jednoho dítěte (12 let) bylo uvedeno, že nebylo očkováno, protože se jednalo o silného astmatika a alergika a také výsledek anti HBs protilátek byl negativní. Situace u věkových skupin 19 až 64 let, pokud jde o záznamy o očkování, byla horší (N = 872), ale z toho věkové skupiny nad 25 let (N = 703) (Tab. č. 7.6) nebyly plošně očkovány. U osob z věkové skupiny let mělo pozitivní výsledek anti HBs 66 % osob, z celkového počtu 169 osob bez informací. U osob z věkové skupiny let mělo pozitivní výsledek anti HBs 14 % osob, z celkového počtu 95 osob bez informací. Z vysokého podílu pozitivních výsledků anti HBs je pravděpodobné, že i když osoby neměly uvedené informace o očkování ve zdravotnické dokumentaci praktického lékaře pro dospělé, byly očkovány. 83

84 SP2013: Virová hepatitida B Tab. č. 7.5 SP2013 VHB: Počet aplikovaných očkovacích dávek dle věkových skupin během SP2001 a SP2013 věk počet sér (100 %) rok 2001 rok 2013 počet sér (100 %) očkování 0 dávek* 1 dávka 2 dávky 3 dávky 4 a více dávky počet % počet % počet % počet % počet % počet % % % 0 0% 0 0% 16 16% 84 83% % % 0 0% 0 0% 0 0% % % % 1 1% 0 0% 2 2% 93 97% % % 0 0% 0 0% 0 0% % % % 0 0% 0 0% 0 0% 96 99% % % 0 0% 1 1% 45 47% 50 52% % % 0 0% 0 0% 72 73% 25 26% % % 0 0% 0 0% 78 81% 17 18% % % 0 0% 0 0% % 2 2% % % 0 0% 0 0% % 0 0% % % 1 1% 0 0% 99 96% 3 3% % % 2 2% 16 16% 75 77% 4 4% % % 0 0% 3 3% 91 94% 3 3% % % 0 0% 1 1% % 0 0% % % 0 0% 1 1% 94 98% 1 1% % % 0 0% 0 0% % 0 0% % % 0 0% 2 2% 94 97% 1 1% % % 0 0% 0 0% 98 99% 0 0% % % 0 0% 3 3% 75 74% 0 0% % % 3 3% 4 4% 64 70% 0 0% % % 1 1% 3 3% 60 66% 3 3% % % 2 2% 3 3% 58 63% 2 2% % % 2 2% 1 1% 61 69% 0 0% % % 2 2% 2 2% 34 39% 0 0% % % 4 4% 1 1% 11 12% 0 0% % % 1 1% 0 0% 8 8% 2 2% % % 5 5% 1 1% 7 7% 1 1% % % 3 3% 0 0% 6 6% 0 0% % % 1 1% 2 2% 4 4% 2 2% % % 4 4% 0 0% 9 9% 0 0% % % 3 3% 0 0% 3 3% 3 3% % % 1 1% 0 0% 5 5% 1 1% Celkem * u starších ročníků není zcela jisté, zda někteří jedinci nejsou očkováni nebo informace o očkování nejsou dostupné 84

85 SP2013: Virová hepatitida B Tab. č. 7.6 SP2013 VHB: Podíl (%) pozitivních výsledků anti HBs a anti HBc u osob, u kterých nejsou zjištěny informace o očkování nebo vzhledem k věku nebyly očkovány věková skupina Osoby, u kterých nejsou informace o očkování nebo nejsou očkovány anti HBs pozitivní séra anti HBc pozitivní séra abs. % abs. % % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 1 3,7% % 0 0% % 0 0% % 0 0% % 1 1,1% % 0 0% % 1 1,1% % 3 3,3% % 3 3,4% % 7 8,0% % 10 11,0% Celkem V grafu č. 7.3 je zachycen podíl očkovaných dle počtu dávek ve věkových skupinách. Osoby ve věku 12 let mají aplikovány 3 dávky jen v 77 %, jelikož v době odběru (březen 2013) pro účely sérologického přehledu nebyla tato kohorta doočkována vzhledem k věku. Graf č. 7.4 znázorňuje podíl očkovaných dle počtu dávek ve věkových skupinách a podíl anti HBs pozitivních osob. Z grafu je patrné, že osoby ve věkové skupině 12 let nejsou doočkovány třetí dávkou vzhledem ke svému věku. Osoby do 23 resp. 24 let byly dle legislativy očkovány [7], a proto je zde vysoký podíl anti HBs pozitivních. Ve věkové skupině 24 let je tedy část osob, která nepodléhala plošnému očkování. 85

86 SP2013: Virová hepatitida B 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny 0 dávek* 1 2 dávky 3 a více dávek (*osoby nejsou očkovány nebo chybí informace) Graf č. 7.3 SP2013 VHB: Podíl (%) očkovaných dle počtu dávek ve věkových skupinách 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% věkové skupiny 1 2 dávky 3 a více dávek anti HBs pozitivní Graf č. 7.4 SP2013 VHB: Podíl (%) očkovaných dle počtu dávek ve věkových skupinách a podíl (%) anti HBs pozitivních osob Očkovací látky aplikované u osob zapojených do SP2013 Dětská populace byla očkována jednak třemi dávkami očkovací látky Engerix B 10 g (1027/1769, 58 %), čtyřmi dávkami očkovací látky Infanrix Hexa (552/1769, 31 %) nebo třemi dávkami očkovací látky Twinrix Paediatric (114/1769, 6 %). U současné dospělé populace byla použita zejména očkovací látka Engerix B 10 g (329/1343, 24 %), jedná se o osoby očkované v dětském věku. 86

87 SP2013: Virová hepatitida B 7.4 Nemocnost Počet hlášených případů akutní VHB v České republice v letech má trvale sestupný trend. V roce 2009 došlo ke snižování počtu hlášených případů rychleji a v roce 2012 dosáhl zhruba poloviny počtu z roku Počet hlášených nemocných v jednotlivých letech ilustruje graf č Graf č. 7.6 znázorňuje incidenci akutní VHB na 100 tis. obyvatel za stejné období. Incidence v letech se pohybuje mezi 3 6 případy/100 tis. obyvatel. V roce 2012 incidence klesla na 1,5/100 tis. obyvatel absolutní počet případů Graf č. 7.5 SP2013 VHB: Hlášený výskyt akutní VHB v letech v ČR absolutně (zdroj EPIDAT, infekcni nemoci v cr v letech absolutne) 7,0 počet případů na 100 tis. obyvatel 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 5,9 4,4 4,0 3,6 3,8 3,5 3,0 3,0 2,9 2,4 2,3 1,8 1,5 0, Graf č. 7.6 SP2013 VHB: Hlášený výskyt VHB na 100 tis. obyvatel v letech v ČR (zdroj EPIDAT, infekcni nemoci v cr v letech relativne) Z vývoje specifické nemocnosti akutní VHB dle věku v letech (graf č. 7.7) je zřejmý posun akutní VHB do vyšších věkových skupin. Nejvýraznější pokles nemocnosti v období je v kohortě let, která je ovlivněna zahájeným očkováním 12letých v roce Tato kohorta má od roku 2010 již nulovou incidenci. 87

88 SP2013: Virová hepatitida B Graf č. 7.7 SP2013 VHB: Hlášený výskyt VHB na 100 tis. obyvatel v letech v ČR ve věkových skupinách (zdroj EPIDAT, SZÚ) 88

89 SP2013: Virová hepatitida B 7.5 Diskuze K vyšetření sér pro účely sérologického přehledu 2013 u virové hepatitidy B byla zvolena diagnostika firmy Abbott Laboratories s využitím analyzátoru Architect 1000 SR z toho důvodu, že v minulých sérologických přehledech v roce 2001 byla použita diagnostika stejné firmy, ale za použití analyzátoru AxSYM (Abbott Laboratories). Analyzátor Architect je vývojově modernější a navazuje na analyzátor AxSYM. Princip měření u obou analyzátorů je sice odlišný (MEIA Microparticle Enzyme Immunoassay a CMIA Chemiluminiscent Microparticle Immunoassay), ale výrobce dokládá velmi dobrou korelaci u různých analytů, včetně markerů VHB, provedenou na velkých souborech sér. Sérologické vyšetření sér na vybrané markery VHB s použitím diagnostik stejné firmy, na kterých bylo provedeno sérologické vyšetření sér v letech 2001, tak umožňuje kontinuální porovnání naměřených dat. Při stanovení anti HBc protilátek byla u 21 vzorků nalezena hraniční pozitivita (šedá zóna) nebo velmi nízké hodnoty pozitivity (těsně nad hranicí pozitivity). Opakovaným vyšetřením stejným testem byly dosaženy téměř shodné výsledky. V 15 případech se jednalo o osoby ve věku od 2 do 12 let, u kterých proběhlo očkování v kojeneckém věku, a je velmi nepravděpodobné, aby tyto osoby prodělaly onemocnění virovou hepatitidou B již v tak útlém věku. Ve 3 případech se jednalo o osoby ve věku 18 a 19 let, kdy očkování těchto osob proběhlo ve 12 letech. Ve 3 případech se jednalo o osoby ve vyšších věkových kategoriích let, let a let. Velmi nízké hodnoty pozitivity anti HBc a hodnoty těsně pod cut off reakce jsme se proto rozhodli ověřit provedením ELISA testu ETI AB COREK PLUS, f. DiaSorin. Jak jsme předpokládali, u všech 15 osob očkovaných v kojeneckém věku, byly stanoveny ELISA testem negativní výsledky anti HBc protilátek. U osob, které byly očkovány ve 12 letech, byl potvrzen jeden pozitivní výsledek anti HBc protilátek (18 let). Vzhledem k tomu, že osoby, které podléhaly plošnému očkování, nebyly před očkováním vyšetřeny na přítomnost anti HBs a anti HBc protilátek, lze připustit, že ti, kteří se očkovali ve věku 12 let, mohli virovou hepatitidu B před očkováním prodělat. Ze tří sér osob starších 34 let byla ve dvou případech potvrzena pozitivita anti HBc ELISA testem. Do konečných výsledků sérologických přehledů u 21 retestovaných vzorků byly vloženy výsledky protilátek anti HBc po retestu ELISA testem. Rozdíl ve stanovení anti HBc soupravami Abbott Laboratories a DiaSorin může být dán pravděpodobně vysokou senzitivitou diagnostik firmy Abbott Laboratories, i když analytická citlivost (limit detekce) anti HBc u obou diagnostik je uváděna takřka stejná. U soupravy Anti HBc II (Abbott Laboratories) je uváděn limit detekce 0,4 0,5 PEI U/ml (referenční standard Paul Ehrlich Institut, Německo). ELISA ETI AB COREK PLUS (DiaSorin), uvedená mez detekce < 0,5 PEI U/mL. Analytická specificita je u obou diagnostik také velmi podobná, u soupravy Anti HBc II (Abbott Laboratories) je uvedena specificita 99,5 % (soubor dárců krve) a 98,0 % (soubor klinických pacientů). ELISA ETI AB COREK PLUS (DiaSorin) uvádí diagnostickou specificitu u souboru dárců krve 99,83 % (95% interval spolehlivosti: 99,67 99,92 %) u klinických pacientů s předpokládanou negativitou 99,62 % (95% interval spolehlivosti: 99,12 99,88 %) a u klinických pacientů s předpokládanou pozitivitou 100% (95% interval spolehlivosti: 99,50 100%). Testy na stanovení protilátek anti HBc jsou ve velké míře rovněž využívány pro testování dárců tkání a orgánů a dárců krve a krevních složek, kde je preferována vysoká citlivost diagnostických souprav. Případná falešná reaktivita (nutnost potvrzení pozitivity opakováním testu) je obecně pro tyto pacienty menším rizikem než falešná negativita. 89

90 SP2013: Virová hepatitida B Stanovení protilátek anti HBc diagnostiky firmy Abbott Laboratories i firmy DiaSorin běžně využíváme v rutinní praxi (akreditované metody). Máme zkušenosti se sporadickým výskytem falešných pozitivit u velmi nízkých pozitivit anti HBc (diagnostika Abbott Laboratories) a v těchto případech provádíme porovnání sporných výsledků opakovaným stanovením protilátek anti HBc v obou systémech (Architect i ELISA). V příbalovém letáku firmy Abbott Laboratories je uvedeno jen hodnocení negativní do hodnoty 1,0 S/CO, a reaktivní (opakovaně reaktivní pozitivní) od hodnoty rovné 1,0 a vyšší, my jsme si pro SP2013 stanovili hodnocení hraniční u výsledků, které se nacházejí v intervalu od 0,9 do 1,1 S/CO. Oproti SP2001 v SP2013 byly hodnoceny anti HBs protilátky zejména s ohledem na status očkování, kdežto v SP2001 v souvislosti s prožitou infekcí. Z celkového počtu odebraných vzorků sér bylo 70 % anti HBs pozitivních. Pozitivita anti HBs protilátek u věkových skupin 1 23 let, které podléhaly plošnému pravidelnému očkování, je na dobré úrovni a pohybuje se v rozmezí 81 % až 97 %. V ostatních věkových skupinách byly také zjištěny anti HBs protilátky, které se vytvořily buď po prožité infekci VHB, nebo po očkování, např. u zdravotníků, pracovníků v riziku VHB, cestovatelů, samoplátců. Negativita anti HBs protilátek logicky narůstá u osob starších 24 let, které nepodléhaly pravidelnému očkování. Ve věkové skupině 24 let má jen 52 % respondentů anti HBs protilátky, což je dáno tím, že plošné očkování 12letých bylo zahájeno a dále tím, že v době odběru krve pro sérologické přehledy SP2013 (březen, duben 2013) nedovršila část kohorty, která byla očkována v roce 2001 ve 12 letech, věku 24 let. Ve věkové skupině 24 let je tedy část osob, která nepodléhala plošnému očkování. Podíl osob s pozitivním výsledkem anti HBc stoupá s věkem. Anti HBc pozitivita byla zaznamenána zejména u osob nad 40 let věku, tyto osoby prodělaly v minulosti VHB. Jedná se však o sporadické případy. 7.6 Závěr Vyšetřením reprezentativního vzorku populace ČR byly získány informace o podílu osob s pozitivním výsledkem anti HBs a anti HBc protilátek ve věkových skupinách. Prevalence v populaci ČR u osob podléhajících plošnému očkovaní (věk 1 23 let) se pohybuje kolem 88 % (95% IS: %), u osob, které nepodléhají plošnému očkování (věk 25 64) se pohybuje kolem 21 % (95% IS: %). Pozitivita anti HBs (hodnoty 10 IU/l a vyšší) vypovídá o schopnosti očkovacích látek vyvolat tvorbu specifických protilátek, ale nevypovídá zcela o vytvoření imunity proti VHB. Také osoby očkované s hodnotami anti HBs pod 10 IU/l mohou být vůči VHB imunní (úloha paměťových buněk imunitního systému, pokles anti HBs v čase) [5]. Prevalence anti HBc pro populaci ČR ve věku let je odhadována na 3,2 % (95% IS: 1,6 6,4 %). Jedná se o osoby, které v minulosti prodělaly VHB (anti HBc protilátky jsou nejdéle přetrvávajícím markerem VHB infekce a vyskytují se u všech infikovaných osob). Celkový trend vývoje nemocnosti virovou hepatitidou typu B v ČR byl do poloviny 90. let minulého století klesající, v dalších letech se výrazně neměnil a incidence VHB kolísala kolem 6 případů na obyvatel. [9] V letech se incidence pohybovala mezi 3 6 případy na obyvatel a v roce 2012 incidence dále klesla na 1,5 případů na obyvatel. 90

91 SP2013: Virová hepatitida B Příznivou epidemiologickou situaci ve výskytu VHB v ČR podporuje záchyt anti HBc protilátek pouze u 29 respondentů a to u osob starších 18 let věku. Zavedením zvláštního a pravidelného očkování bylo dosaženo poklesu incidence VHB v ČR. Za 12let po zavedení pravidelného očkování u kojenců a 12letých dětí lze konstatovat, že epidemiologická situace ve výskytu akutní VHB se zlepšila. Výskyt onemocnění je zaznamenán ve vyšších věkových skupinách. V kohortě 15 19letých je nulová incidence již v roce Literatura 1. Architect system. Anti HBs, Abbott Laboratories, 2012 (příbalový leták) 2. Architect system. Anti HBc II, Abbott Laboratories, 2013 (příbalový leták) 3. Architect system. HBsAg Qualitative II, Abbott Laboratories, 2011 (příbalový leták) 4. ETI AB COREK PLUS, DiaSorin S.p.A., SALUGGIA (VERCELLI) ITALY, Němeček, V.: Jsou dříve očkovaní proti hepatitidě B s negativními anti HBs protilátkami imunní? [online] [cit ]. Dostupné z: edu.cz/mod/forum/ discuss.php?d= Statistická ročenka České republiky 2013 [online]. Praha: Český statistický úřad, 2013 [cit ]. ISBN Dostupné z 7. Vyhláška č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem.in: Sbírka zákonů. 2000, 121/ Vyhláška č. 537/2006 Sb.: o očkování proti infekčním nemocem. In: Sbírka zákonů. 2006, 174/ Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie: Příloha 1: Víceúčelový sérologický přehled protilátek proti vybraným infekcím, u nichž se provádí očkování. Praha: SZÚ, 2003, 12(9). ISSN Greenwood, D.: Medical microbiology. 18th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, ISBN Heymann. D.L.: Control of communicable diseases manual. 18th ed. Washington, DC: American Public Health Association, ISBN Krekulová, L., Řehák, V.: Virové hepatitidy: prevence, diagnostika a léčba. 2. vyd. Praha: Triton, 2002, 167 s. ISBN

92 SP2013: Virová hepatitida B Seznam tabulek Tab. č. 7.1 SP2013 VHB: Přehled výsledků vyšetřených protilátek anti HBs, anti HBc a HBsAg ve věkových skupinách Tab. č. 7.2 SP2013 VHB: Procentuální podíl a 95% intervaly spolehlivosti u anti HBs pozitivních sér ve sloučených věkových skupinách Tab. č. 7.3 SP2013 VHB: Přehled počtu pozitivních sér anti HBs rozdělných dle hodnot lu/l do 3 skupin Tab. č. 7.4 SP2013 VHB: Srovnání počtu anti HBc pozitivních sér v SP2001 a SP2013 dle věkových skupin Tab. č. 7.5 SP2013 VHB: Počet aplikovaných očkovacích dávek dle věkových skupin během SP2001 a SP2013 Tab. č. 7.6 SP2013 VHB: Podíl (%) pozitivních výsledků anti HBs a anti HBc u osob, u kterých nejsou zjištěny informace o očkování nebo vzhledem k věku nebyly očkovány Seznam grafů Graf č. 7.1 SP2013 VHB: Podíl (%) pozitivních a negativních výsledků vyšetření protilátek anti HBs u všech osob ve věkových skupinách Graf č. 7.2 SP2013 VHB: Rozložení pozitivních hodnot anti HBs ( 10 lu/l) rozdělených do 3 skupin dle hladiny protilátek (lu/l) ve věkových skupinách Graf č. 7.3 SP2013 VHB: Podíl (%) očkovaných dle počtu dávek ve věkových skupinách Graf č. 7.4 SP2013 VHB: Podíl (%) očkovaných dle počtu dávek ve věkových skupinách a podíl (%) anti HBs pozitivních osob Graf č. 7.5 SP2013 VHB: Hlášený výskyt akutní VHB v letech v ČR absolutně (zdroj EPIDAT) Graf č. 7.6 SP2013 VHB: Hlášený výskyt VHB na 100 tis. obyvatel v letech v ČR (zdroj EPIDAT) Graf č. 7.7 SP2013 VHB: Hlášený výskyt VHB na 100 tis. obyvatel v letech v ČR ve věkových skupinách (zdroj EPIDAT, SZÚ) 92

93 Sérologické přehledy 2013 Seznam zkratek AP OML Akreditační pracoviště odboru mikrobiologických laboratoří ČR Česká republika ČSN EN ISO české normy, evropské normy systému managementu kvality ECDC European Centre for Disease Prevention and Control EHK Externí hodnocení kvality EIA enzymatická imunoanalýza ELISA enzymová imunosorbentní analýza (enzyme-linked immunosorbent assay) ESEN2 European Sero-Epidemiology Network 2 GMIP geometrický průměr indexu pozitivity GMT geometrický průměr titru protilátek IgA imunoglobulin třídy A IgG imunoglobulin třídy G IgM imunoglobulin třídy M IS intervaly spolehlivosti KHS Krajská hygienická stanice KI kontraindikace LF UK Lékařská fakulta Univerzity Karlovy MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky NRL Národní referenční laboratoř PT pertusový toxin SP1996 Sérologický přehled realizovaný v roce 1996 SP2001 Sérologický přehled realizovaný v roce 2001 SP2013 Sérologický přehled realizovaný v roce 2013 SZÚ Státní zdravotní ústav ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky VFN Všeobecná fakultní nemocnice VHB virová hepatitida B WHO Světová zdravotnická organizace ZÚ Zdravotní ústav 93

94 SP2013: Virová hepatitida B Seznam příloh 1. Stanovení rozsahu výběru a metodika výběru Smlouva o dílo (a, b, c, d) Informační leták do ordinací a pro rodiče (a, b) Informace pro lékaře (a, b, c) Záznamový arch (a, b) Informovaný souhlas (a, b, c) Pokyny pro lékaře provádějící odběry krve pro Sérologický přehled 2013 (a, b) Registrační karta (a) děti, b) dospělí)) Označení transportního obalu, štítky (a, b) Stručné instrukce, metodický pokyn pro lékaře o průběhu odběru krve v rámci SP2013, dotazník spokojenosti (a, b, c) Pokyny pro svoz a pro laboratoře provádějící separaci a alikvotaci séra pro Sérologické přehledy 2013 (a, b) Ukázka výstupů laboratorních vyšetření zaslaných lékařům (a, b) Manuál k vyhodnocení výsledků laboratorních vyšetření v rámci SP 2013 (a, b, c) Seznam osvědčení o akreditaci, certifikáty, prohlášení Časový harmonogram

95 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 Stanovení rozsahu výběru a metodika výběru Stanovení počtu respondentů vychází z teoretického odhadu, metodiky Sérologických přehledů v roce 2001 (SP201) a doporučení ESEN Kroky: 1. Teoretický odhad počtu respondentů ve věkových skupinách (celkem 32 věkových skupin: jednoleté intervaly pro osoby ve věku 1 24 let, pětileté intervaly pro osoby ve věku let) vycházel z postupu dle Kevin M. Sullivan Sample Size for a Proportion, pro výpočet byl použit program Open Epi. Výpočet vycházel z rovnice: Sample size n = [DEFF*N*p*(1 p)]/ [(d 2 /z 2 1 α/2*(n 1))+p*(1 p)] DEFF efekt studie, pro náhodný nebo systematický typ studie DEFF = 1 n rozsah výběru (počet zapojených osob sér) pro věkovou skupinu N velikost populace v dané věkové skupině p populační parametr % pozitivních výsledků (85 % popsáno níže) d přesnost (±5 %, dále ±6 %, ±7 %) hladina významnosti 5 % (0,05 standardně v epidemiologii používaná volba) z 1 α/2 kvantil standardizovaného normálního rozdělení N(0,1), pro = 0,05, pak z 0,975 = 1,96 * znak označující matematickou operaci násobení Velikost populace (N) Na základě údajů ČSÚ k se počty obyvatel pro věkové skupiny pohybovaly v rozmezí až pro jednoleté věkové skupiny (1 24 let) a pro pětileté věkové skupiny (25 64 let) v rozmezí a Konkrétní velikost počtu výchozí populace (89 tis. až 884 tis.) v tomto případě neovlivní výsledný rozsah výběru, tzn. odhad rozsahu je shodný pro věkovou skupinu s obyvateli a pro věkovou skupinu s obyvateli. Odhad populačního parametru (p = 85 %) Teoretický odhad rozsahu výběrů je založen na určitých předpokladech, které mohou vycházet z již známých informací o populaci, z pilotních studií nebo z již realizovaných studií, pokud o populaci není nic známo, stanoví se p = 50 %. V SP2013 bylo nutné pro odhad rozsahu výběru odhadnout procento pozitivních výsledků u očkované populace (p). Pro tento odhad se pro příušnice, spalničky a pertusi vycházelo především z výsledků SP2001 a předpokladu, že SP proběhly v roce 2001 a došlo tedy k posunu i séropozitivity ve věkových skupinách. Předpokládané procento pozitivních výsledků u VHB nemohlo vycházet z výsledku SP2001, protože až v roce 2001 bylo zavedeno plošné očkování. Ale předpokládalo, že séropozitivita bude vyšší než 85 % především u věkových skupin, u kterých již proběhlo očkování dle očkovacího kalendáře, tomu také odpovídal setrvalý snižující se trend v počtu nemocných na VHB. Na základě uvedených znalostí a předpokladů výpočet rozsahu výběru vycházel ze séropozitivity minimálně 85 %. Přesnost výsledků (d) V první fázi byla zvolena přesnost ±5 %, ukázka výstupu výpočtu je uvedena na obr. 1 a v tabulce 1, vzhledem ale k vypočtenému rozsahu n = 196, byl také vypočet proveden pro další varianty d = ±6 % a ±7 % (tab. 1). Výsledek stanovení počtu respondentů n = 100 v každé věkové skupině. Zdůvodnění: Konečný rozsah výběru vycházel z varianty n = 100 (d = ±7 %). Tato varianta byla zvolena z ekonomických důvodů. Bylo problematické odhadnout ochotu spolupráce jak oslovených osob, tak také především lékařů a jejich odměnu, za kterou budou ochotni spolupracovat. Dále bylo nutné také zajistit náročné podmínky pro svoz vzorků krve. Při stanovení velikosti vzorku nebyly 95

96 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 ještě vybrány okresy, které budou do SP zařazeny, muselo se brát k úvahu, že mohou být vybrány i odlehlé okresy s náročnou dostupností. Také bylo přihlédnuto na doporučení v rámci studie ESEN, kde bylo doporučeno vyšetřit kolem 3500 vzorků (rovnoměrně rozdělených do věkových skupin, poměr mužů a žen 1:1). Na základě této metodiky byly realizovány také SP2001, kde bylo vyšetřené 3507 sér, ale ne pro všechny infekce. V rámci SP2013 bylo tedy rozhodnuto, že by mělo být vyšetřeno sér na všechny sledované infekce, v každé věkové skupině tedy 100 sér (poměr mužů a žen 1:1). Bude osloveno 100 pediatrů (18 respondentů/ 1 pediatr), 100 praktický lékařů pro dospělé (14 respondentů/ 1 praktický lékař), vždy 1 respondent z věkové skupiny, pohlaví bude určeno. Celkem 3200 respondentů (věková skupina 1 18 let celkem 1800 resp., 900 mužů žen, věková skupina let celkem 1400 resp., 700 mužů žen). 2. Výběr okresů vycházel z proporcionálního zastoupení obyvatelstva v krajích (tab. 2). 3. Na základě kroku 2 byl vypočten počet lékařů a počet okresů (2 4 lékaři v rámci okresu) (tab. 2). Náhodný výběr okresů byl proveden na základě přidělení náhodného čísla a po setřídění, byly vybrány první okresy v pořadí, v Praze byly vybírány městské obvody Praha 1 Praha 10. (tab. 3, obr. 2). Rozdělení okresů mezi ZÚ Ústí nad Labem a Ostrava v rámci SP2013 bylo provedeno dle geografické dostupnosti okresů a zastoupení respondentů. Každý ZÚ zajistí odběry a data od 1600 respondentů (tab. 4). ZÚ se sídlem v Ostravě zajistí respondenty z 15 okresů, ZÚ se sídlem v Ústí nad Labem 12 okresů a 3 městské obvody v hl. městě Praze (obr. 3). 4. Náhodný výběr lékařů v rámci vybraného okresu vycházel z aktuální databáze lékařů VZP. Na základě náhodného výběru se vytvořil seznam lékařů, kteří byli postupně oslovováni až do získání souhlasu požadovaného počtu lékařů v daném okrese. 5. Vytvoření kódu respondenta: Kxx číslo kraje ( K kraj + poslední dvojčíslí NUTS3) aa zkratka okresu (Praha P1 až P0) xx pořadové číslo lékaře v rámci okresu (nerozlišuje se pediatr a prak. lék.) M/Z pohlaví xx věková skupina ( 1 24, věk. sk dolní hranice) Příslušnost do dané věkové skupiny je dána dovršením věku v den odběru (např. do věkové skupiny 5, patří děti ode dne 5. narozenin do posledního dne před 6. narozeninami). Literatura a odkazy Bencko, V., Zvárová, J., Malý, M.: Statistické metody v epidemiologii. Biomedicínská statistika III., 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 236 s.. ISBN Fleiss, J.L., Levin, B., Paik, M.C.: Statistical methods for rates and proportions. 3rd ed. New Jersey: John Eley & Sons, 2003, 760 p. ISBN Hendl, J.: Přehled statistických metod zpracování dat: analýza a metaanalýza dat. Vyd. 2., opr. Praha: Portál, 2006, 583 s. ISBN OpenEpi funkce Sample Size for Frequency in a Population Dean AG, Sullivan KM, Soe MM. OpenEpi: Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health, Version updated 2010/19/09, accessed 2012/08/15. Osborne, K., Weinberg, J., Miller, E.: The European Sero Epidemiology. Eurosurveillance, Volume 2, Issue 4, 01 April [online]. [cit ]. Dostupné z: Statistická ročenka České republiky 2012 [online]. Praha: Český statistický úřad, 2012 [cit ]. ISBN Dostupné z: Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie: Příloha č. 1: Víceúčelový sérologický přehled protilátek proti vybraným infekcím, u nichž se provádí očkování. Praha: Státní zdravotní ústav, ISSN

97 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 Sample Size for Frequency in a Population Population size(for finite population correction factor or fpc)(n): Hypothesized % frequency of outcome factor in the population (p): 85%+/ 5 Confidence limits as % of 100(absolute +/ %)(d): 5% Design effect (for cluster surveys DEFF): 1 Sample Size(n) for Various Confidence Levels Confidence Level(%) Sample Size 95% % 84 90% % % % % 772 Equation Sample size n = [DEFF*Np(1 p)]/ [(d 2 /Z 2 1 α/2*(n 1)+p*(1 p)] Results from OpenEpi, Version 2, open source calculator SSPropor Obr. 1 Ukázka výstupu z programu Open Epi Tab. 1 Odhadované počty respondentů rozsah obyvatel ve věkových skupinách 1 64 let k odhadovaný rozsah výběru (n) pro p = 85 %, = 5 % d = ±5 % d = ±6 % d = ±7 % až

98 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 Tab. 2 Odhadované počty respondentů, lékařů, okresů dle krajů ČR Kraje (Regions NUTS 3) Počet obyvatel Muži Ženy proporce obyvatel počet pediatrů počet praktiků počet resp. celkem počet okresů CZ010 Hlavní město Praha % CZ020 Středočeský kraj % CZ031 Jihočeský kraj % CZ032 Plzeňský kraj % CZ041 Karlovarský kraj % CZ042 Ústecký kraj % CZ051 Liberecký kraj % CZ052 Královéhradecký kraj % CZ053 Pardubický kraj % CZ063 Kraj Vysočina % CZ064 Jihomoravský kraj % CZ071 Olomoucký kraj % CZ072 Zlínský kraj % CZ080 Moravskoslezský kraj % Celkem %

99 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 Tab. 3 Vybrané okresy na základě náhodného čísla Středočeský kraj Královéhradecký kraj hl. m. Praha CZ0205 Kutná Hora CZ0523 Náchod Praha 9 CZ020B Příbram CZ0521 Hradec Králové Praha 8 CZ0206 Mělník CZ0524 Rychnov nad Kněžnou Praha 1 CZ0204 Kolín CZ0525 Trutnov Praha 3 CZ0201 Benešov CZ0522 Jičín Praha 2 CZ0203 Kladno Pardubický kraj Praha 5 CZ0209 Praha-východ CZ0532 Pardubice Praha 10 CZ0202 Beroun CZ0534 Ústí nad Orlicí Praha 7 CZ020A Praha-západ CZ0531 Chrudim Praha 4 CZ0208 Nymburk CZ0533 Svitavy Praha 6 CZ0207 Mladá Boleslav Kraj Vysočina CZ020C Rakovník CZ0633 Pelhřimov Jihočeský kraj CZ0635 Žďár nad Sázavou CZ0313 Jindřichův Hradec CZ0632 Jihlava CZ0315 Prachatice CZ0634 Třebíč CZ0317 Tábor CZ0631 Havlíčkův Brod CZ0311 České Budějovice Jihomoravský kraj CZ0316 Strakonice CZ0642 Brno-město CZ0314 Písek CZ0646 Vyškov CZ0312 Český Krumlov CZ0645 Hodonín Plzeňský kraj CZ0647 Znojmo CZ0323 Plzeň-město CZ0643 Brno-venkov CZ0321 Domažlice CZ0644 Břeclav CZ0327 Tachov CZ0641 Blansko CZ0325 Plzeň-sever Olomoucký kraj CZ0326 Rokycany CZ0713 Prostějov CZ0324 Plzeň-jih CZ0714 Přerov CZ0322 Klatovy CZ0712 Olomouc Karlovarský kraj CZ0711 Jeseník CZ0413 Sokolov CZ0715 Šumperk CZ0412 Karlovy Vary Zlínský kraj CZ0411 Cheb CZ0723 Vsetín Ústecký kraj CZ0722 Uherské Hradiště CZ0426 Teplice CZ0724 Zlín CZ0424 Louny CZ0721 Kroměříž CZ0423 Litoměřice Moravskoslezský kraj CZ0425 Most CZ0806 Ostrava-město CZ0427 Ústí nad Labem CZ0803 Karviná CZ0421 Děčín CZ0802 Frýdek-Místek CZ0422 Chomutov CZ0801 Bruntál Liberecký kraj CZ0805 Opava CZ0511 Česká Lípa CZ0804 Nový Jičín CZ0514 CZ0512 CZ0513 Semily Jablonec nad Nisou Liberec vybraný okres Hlavní město Praha - městské části Rozdělení ČR na CZ_NUTS (kraje) LAU (okresy), Kraj Hl. m. Praha městské obvody (dle RSO Registr sčítacích obvodů) 99

100 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 Obr. 2 Mapka vybraných okresů 100

101 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 Tab. 4 Rozdělení okresů v rámci SP2013 Kraje (Regions-NUTS 3) zkratky kód pediatrů kód prak. lék. počet pediatrů počet praktiků počet okresů počet resp. celkem Ostrava Ústí nad lab. CZ010 Hlavní město Praha K Praha 9 P9 1,2,3,4, 5,6,7, Praha 8 P8 1,2,3,4, 5,6,7,8, Praha 1/3* P1 1,2,3,4 5,6,7, CZ020 Středočeský kraj K Kutná Hora KH 1,2,3,4, 5,6,7, Příbram PB 1,2,3,4, 5,6,7, Mělník ME 1,2,3,4 5,6,7, CZ031 Jihočeský kraj K Jindřichův Hradec JH 1,2,3, 4,5, Prachatice PT 1,2,3 4,5, CZ032 Plzeňský kraj K Plzeň-město PM 1,2,3, 4,5, Domažlice DO 1,2, CZ041 Karlovarský kraj K Sokolov SO 1,2,3, 4,5, CZ042 Ústecký kraj K Teplice TP 1,2,3,4, 5,6,7, Louny LN 1,2,3,4, 5,6,7, CZ051 Liberecký kraj K Česká Lípa CL 1,2,3,4, 5,6,7, CZ052 Královéhradecký kra K Náchod NA Hradec Králové HK 1,2,3 4,5, CZ053 Pardubický kraj K Pardubice PA Ústí nad Orlicí UO 1,2,3, 4,5, CZ063 Kraj Vysočina K Pelhřimov PE Žďár nad Sázavou ZS 1,2,3 4,5, CZ064 Jihomoravský kraj K Brno-město BR 1,2,3,4 5,6,7, Vyš kov VY 1,2,3 4,5, Hodonín HO 1,2,3,4 5,6,7, CZ071 Olomoucký kraj K Prostějov PS 1,2,3 4,5, Přerov PR 1,2,3 4,5, CZ072 Zlínský kraj K Vsetín VS 1,2,3 4,5, Uherské Hradiště UH 1,2,3 4,5, CZ080 Moravskoslezský kra K Ostrava-město OV 1,2,3,4 5,6,7, Karviná KA 1,2,3,4 5,6,7, Frýdek-Místek FM 1,2,3,4 5,6,7, Celkem *U městského obvodu Praha 1 došlo z důvodu nedostatku pediatrů ke změně obvodu na Praha 3 Ostrava Ústí nad Lab. Vytvoření kódu respondenta: Kxx číslo kraje ( K kraj + poslední dvojčíslí NUTS3) aa zkratka okresu (Praha P1 až P0) xx pořadové číslo lékaře v rámci okresu (nerozlišuje se pediatr a prak. lék.) M/Z pohlaví xx věková skupina ( 1 24, věk. sk dolní hranice) 101

102 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 1 Obr. 3 Mapka okresů rozdělených v rámci SP2013 mezi ZÚ Ostrava a Ústí nad Labem 102

103 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 2a Smlouva o dílo Na spolupráci při realizaci projektu MZ ČR Víceúčelový sérologický přehled 2013, ČR Smluvní strany: a Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Partyzánské náměstí 7, Ostrava zastoupený RNDr. Petrem Hapalou, ředitelem IČ: DIČ: CZ bankovní spojení: ČNB Ostrava, č. účtu: /0710 (dále jen objednatel) na straně jedné MUDr.. adresa. IČ. bankovní spojení. č. účtu. (dále jen zhotovitel) na straně druhé uzavírají ve smyslu 536 Obchodního zákoníku tuto smlouvu: I. Zhotovitel se zavazuje provést na základě požadavku objednatele toto dílo (předmět smlouvy): - Odběr vzorků krve v objemu 7,5 ml (u jednoletých až dvouletých dětí min. 5 ml) u 18 vybraných osob ve složení podle věku a pohlaví dle rozpisu a pokynů objednatele, vyplnění registrační karty za každou odebranou osobu, vyplnění informovaného souhlasu vybrané osoby (za nezletilé vyplní zákonný zástupce). - Předání odebrané krve, vyplněné registrační karty a seznamu odebraných osob pověřenému pracovníkovi objednatele v termínu dle dohody. - Zhotovitel se zavazuje v souladu s ust. 86 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů a ust. 65 zák.č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách opakovaně zpřístupnit příslušnou zdravotnickou dokumentaci objednateli. Odběry budou provedeny v období březen až duben 2013 (přesný termín bude oznámen pověřeným pracovníkem objednavatele). 103

104 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 2a Transport vzorků krví k dalšímu zpracování a dokumentace zajistí objednatel. II. Smlouva se uzavírá na dobu určitou do s účinností ode dne podpisu obou smluvních stran. III. Objednatel se zavazuje poskytnout zhotoviteli potřebnou součinnost k zajištění plnění této smlouvy: Materiálové vybavení: Zdravotnický materiál potřebný pro realizaci odběrové akce, včetně příslušné dokumentace bude dodán zhotoviteli prostřednictvím objednatele. IV. Objednatel se zavazuje zaplatit zhotoviteli smluvní cenu dle dohody ve výši 400,- Kč za jednu odebranou osobu, včetně vedení dokumentace. Vyúčtování za provedené výkony musí být provedeno v termínu do 2 měsíců po ukončení odběrů. Úhrada bude provedena po ukončení odběrové akce na podkladě faktury vystavené zhotovitelem a zaslání na adresu objednatele, a to nejpozději do 1 měsíce. Dohodnutá cena je splatná do 14 dnů ode dne obdržení faktury obsahující předepsané náležitosti. Pověřeným pracovníkem za jednání v rámci smlouvy je za objednatele: V. V Ostravě dne... V dne.. objednatel.... zhotovitel 104

105 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 2b Smlouva o dílo Na spolupráci při realizaci projektu MZ ČR Víceúčelový sérologický přehled 2013, ČR Smluvní strany: a Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Partyzánské náměstí 7, Ostrava zastoupený RNDr. Petrem Hapalou, ředitelem IČ: DIČ: CZ bankovní spojení: ČNB Ostrava, č. účtu: /0710 (dále jen objednatel) na straně jedné MUDr.. adresa. IČ. bankovní spojení. č. účtu. (dále jen zhotovitel) na straně druhé uzavírají ve smyslu 536 Obchodního zákoníku tuto smlouvu: I. Zhotovitel se zavazuje provést na základě požadavku objednatele toto dílo (předmět smlouvy): - Odběr vzorků krve v objemu 7,5 ml u 14 vybraných osob ve složení podle věku a pohlaví dle rozpisu a pokynů objednatele, vyplnění registrační karty za každou odebranou osobu, vyplnění informovaného souhlasu vybrané osoby. - Předání odebrané krve, vyplněné registrační karty a seznamu odebraných osob pověřenému pracovníkovi objednatele v termínu dle dohody. - Zhotovitel se zavazuje v souladu s ust. 86 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů a ust. 65 zák.č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách opakovaně zpřístupnit příslušnou zdravotnickou dokumentaci objednateli. Odběry budou provedeny v období březen až duben 2013 (přesný termín bude oznámen pověřeným pracovníkem objednavatele). Transport vzorků krví k dalšímu zpracování a dokumentace zajistí objednatel. 105

106 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 2b II. Smlouva se uzavírá na dobu určitou do s účinností ode dne podpisu obou smluvních stran. III. Objednatel se zavazuje poskytnout zhotoviteli potřebnou součinnost k zajištění plnění této smlouvy: Materiálové vybavení: Zdravotnický materiál potřebný pro realizaci odběrové akce, včetně příslušné dokumentace bude dodán zhotoviteli prostřednictvím objednatele. IV. Objednatel se zavazuje zaplatit zhotoviteli smluvní cenu dle dohody ve výši 400,- Kč za jednu odebranou osobu, včetně vedení dokumentace. Vyúčtování za provedené výkony musí být provedeno v termínu do 2 měsíců po ukončení odběrů. Úhrada bude provedena po ukončení odběrové akce na podkladě faktury vystavené zhotovitelem a zaslání na adresu objednatele, a to nejpozději do 1 měsíce. Dohodnutá cena je splatná do 14 dnů ode dne obdržení faktury obsahující předepsané náležitosti. Pověřeným pracovníkem za jednání v rámci smlouvy je za objednatele: V. V Ostravě dne. V dne.. objednatel.... zhotovitel 106

107 Příloha č. 2c Smlouva o dílo uzavřená ve smyslu 536 a souvisejících Obchodního zákoníku číslo 513/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů Smluvní strany: číslo : K32DO02 Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Moskevská 1531/15, Ústí nad Labem Statutární orgán : Ing. Pavel Bernáth, ředitel Ve věcech smluvních oprávněn jednat Ing. Josef Staněk, ved.odd. projektů a podpory zdraví IČ: DIČ: CZ bankovní spojení: ČNB č.ú /0710 (dále jen objednatel) na straně jedné a MUDr. Adresa : IČZ : IČ : DIČ Telefon : bankovní spojení :. č. účtu :. (dále jen zhotovitel) na straně druhé uzavírají tuto smlouvu:., praktický lékař pro děti a dorost Preambule Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem je společně se Zdravotním ústavem se sídlem v Ostravě řešitelem projektu MZ ČR Víceúčelové sérologické přehledy 2013, ČR. Cílem je zjistit aktuální stupeň ochrany populace ČR proti vybraným infekcím (spalničky, příušnice, virová hepatitida B a dávivý kašel) a imunitním stavu obyvatelstva. Ověřena tak bude účinnost očkování proti uvedeným infekcím a vytvořeny předpoklady pro zpřesnění strategie celostátního očkování. Za tímto účelem bude proveden odběr vzorků krve náhodně vybrané zdravé populace plošně na území ČR při dodržení všech bezpečnostních opatření v souladu s právem na ochranu osobních dat jedince podle zákona číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů 107

108 I. Předmět smlouvy Zhotovitel (praktický lékař pro děti a dorost) se zavazuje provést toto dílo: 1. Vybrat 18 osob vyhovujících odběrovému schématu (ve složení podle věku a pohlaví dle rozpisu a pokynů objednatele), seznámit je se smyslem a cílem projektu, vyplnit informovaný souhlas a zajistit podpis (za nezletilé vyplní zákonný zástupce) vybrané osoby (ve dvou stejnopisech 1x pro vybranou osobu). 2. V souladu s pokyny pro lékaře (tvořících přílohu, která je nedílnou součástí této smlouvy) provést odběr krve u vybraných osob v požadovaném objemu, připravit ji pro uložení do chladničky a bezprostředně vyzvat pověřenou kontaktní osobu objednatele pro svoz vzorků (přehled kontaktů bude předán spolu s odběrovými soupravami) k odvozu k dalšímu zpracování. 3. Označit zdravotní kartu vybrané osoby, u níž bude proveden odběr (dále jen vybraná osoba), přiděleným kódem (samolepící štítek) pro případnou další komunikaci a sdělení výsledků analýz. 4. Vyplnit registrační kartu za každou vybranou osobu, podržet ji do uzavření celé odběrové kampaně a poté celý soubor předat pověřené osobě objednatele pro kontakt. 5. Předat seznam vybraných osob pověřené osobě objednatele pro kontakt v termínu dle dohody. 6. Zajistit předání benefitů pro vybrané osoby dle pokynů objednatele pro jednotlivé skupiny osob. 7. Údaje o vybraných osobách budou v zhotovitelem předané dokumentaci a označení vzorků anonymní (vedeny pod unikátním kódem, jehož ztotožnění bude možné jen u zhotovitele). Zhotovitel se zavazuje v případě potřeby umožnit v souladu s ustanovením 86 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů přístup do zdravotnické dokumentace odebrané osoby zaměstnanci objednatele splňujícího podmínky ustanovení 65 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. 8. Pro případnou odbornou konzultaci je ustavena kontaktní osoba objednatele i. jméno : ii. telefon : iii

109 II. Termín plnění 1. Odběry budou provedeny v období od 25. března do 12. dubna 2013 v odběrových prostorech zhotovitele. 2. Smlouva je uzavřena na dobu určitou do s platností a účinností ode dne podpisu oběma smluvními stranami. III. Další povinnosti objednatele Objednatel se zavazuje poskytnout zhotoviteli potřebnou součinnost k zajištění plnění této smlouvy spočívající především v: 1. Dodání potřebného počtu jednorázových odběrových souprav. 2. Rozpis věkové struktury a pohlaví vybíraných osob. 3. Tiskopisy potřebné k realizaci díla a samolepící štítky s kódy vybrané osoby. 4. Transportní obaly pro uložení a zpětnou dopravu vzorků krve. 5. Dodání potřebného počtu benefitů pro vybrané osoby ve struktuře navržené objednatelem pro jednotlivé věkové skupiny. 6. Průběžnou konzultaci pověřené osoby objednatele pro kontakt podle požadavků zhotovitele. 7. Dopravu odebraných vzorků krve na základě výzvy zhotovitele a odebrání dokumentace projektu po skončení odběrové kampaně. 8. Zaslání výsledků analýz protilátek vybraných osob po laboratorním vyšetření séra. IV. Cena a platební podmínky 1. Mezi stranami byla dohodnuta smluvní cena v souladu se zákonem o cenách číslo 526/1990 Sb. ve znění pozdějších předpisů ve výši 400,- Kč za jeden odebraný a dodaný vzorek krve, včetně vedení a předání dohodnuté dokumentace. 2. Úhrada bude provedena na základě vyúčtování zhotovitele po ukončení odběrové kampaně a vystavení faktury zhotovitelem (s náležitostmi daňového dokladu); nezbytnou náležitostí faktury je i její označení textem Sérologické přehledy 2013 UL

110 3. Faktura musí být vystavena nejpozději do dvou měsíců od skončení odběrové kampaně. 4. Faktura musí být doručena na adresu objednatele Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Moskevská 15, Ústí nad Labem; pro doručení souhlasí objednatel i se zasláním faktury na elektronickou adresu podatelna@zuusti.cz. 5. Splatnost faktury je mezi smluvními stranami dohodnuta do 14 dnů od prokazatelného doručení faktury objednateli. V. Ostatní ujednání 1. Smlouva nabývá platnosti i účinnosti dnem jejího podpisu druhou ze smluvních stran. 2. Tato smlouva se uzavírá na dobu určitou do Objednatel má právo odstoupit v případě nepnění úkolů zhotovitele vyplývajících z této smlouvy po dobu delší nežli 14 dnů. 4. Změny nebo doplňky této smlouvy a uvedených příloh mohou být provedeny pouze písemným dodatkem. 5. Smluvní strany se dohodly, že v otázkách nespecifikovaných v této smlouvě se budou řídit příslušnými ustanoveními Obchodního zákoníku číslo 513/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů. 6. Obě strany prohlašují, že si smlouvu o dílo sepsanou na základě svobodné vůle přečetly a s jejím obsahem souhlasí. Na důkaz toho připojují své podpisy. 7. Smlouva je vyhotovena ve dvou vyhotoveních s tím, že každá ze stran obdrží po jednom výtisku. Příloha: Pokyny pro lékaře V Ústí nad Labem, dne V... dne objednatel... zhotovitel 110

111 Příloha č. 2d Smlouva o dílo uzavřená ve smyslu 536 a souvisejících Obchodního zákoníku číslo 513/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů Smluvní strany: číslo : K42LN04 Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Moskevská 1531/15, Ústí nad Labem Statutární orgán : Ing. Pavel Bernáth, ředitel Ve věcech smluvních oprávněn jednat Ing. Josef Staněk, ved. odd. projektů a podpory zdraví IČ: DIČ: CZ bankovní spojení: ČNB č.ú /0710 (dále jen objednatel) na straně jedné a MUDr. Adresa : IČZ : IČ : DIČ : Telefon : bankovní spojení: č. účtu : (dále jen zhotovitel) na straně druhé, praktický lékař pro dospělé uzavírají tuto smlouvu: Preambule Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem je společně se Zdravotním ústavem se sídlem v Ostravě řešitelem projektu MZ ČR Víceúčelové sérologické přehledy 2013, ČR. Cílem je zjistit aktuální stupeň ochrany populace ČR proti vybraným infekcím (spalničky, příušnice, virová hepatitida B a dávivý kašel) a imunitním stavu obyvatelstva. Ověřena tak bude účinnost očkování proti uvedeným infekcím a vytvořeny předpoklady pro zpřesnění strategie celostátního očkování. Za tímto účelem bude proveden odběr vzorků krve náhodně vybrané zdravé populace plošně na území ČR při dodržení všech bezpečnostních opatření v souladu s právem na ochranu osobních dat jedince podle zákona číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů 111

112 I. Předmět smlouvy Zhotovitel (praktický lékař pro dospělé) se zavazuje provést toto dílo: 1. Vybrat 14 osob vyhovujících odběrovému schématu (ve složení podle věku a pohlaví dle rozpisu a pokynů objednatele), seznámit je se smyslem a cílem projektu, vyplnit informovaný souhlas a zajistit podpis (za nezletilé vyplní zákonný zástupce) vybrané osoby (ve dvou stejnopisech 1x pro vybranou osobu). 2. V souladu s pokyny pro lékaře (tvořících přílohu, která je nedílnou součástí této smlouvy) provést odběr krve u vybraných osob v požadovaném objemu, připravit ji pro uložení do chladničky a bezprostředně vyzvat pověřenou kontaktní osobu objednatele pro svoz vzorků (přehled kontaktů bude předán spolu s odběrovými soupravami) k odvozu k dalšímu zpracování. 3. Označit zdravotní kartu vybrané osoby, u níž bude proveden odběr (dále jen vybraná osoba), přiděleným kódem (samolepící štítek) pro případnou další komunikaci a sdělení výsledků analýz. 4. Vyplnit registrační kartu za každou vybranou osobu, podržet ji do uzavření celé odběrové kampaně a poté celý soubor předat pověřené osobě objednatele pro kontakt. 5. Předat seznam vybraných osob pověřené osobě objednatele pro kontakt v termínu dle dohody. 6. Zajistit předání benefitů pro vybrané osoby dle pokynů objednatele pro jednotlivé skupiny osob. 7. Údaje o vybraných osobách budou v zhotovitelem předané dokumentaci a označení vzorků anonymní (vedeny pod unikátním kódem, jehož ztotožnění bude možné jen u zhotovitele). Zhotovitel se zavazuje v případě potřeby umožnit v souladu s ustanovením 86 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů přístup do zdravotnické dokumentace odebrané osoby zaměstnanci objednatele splňujícího podmínky ustanovení 65 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. 8. Pro případnou odbornou konzultaci je ustavena kontaktní osoba objednatele i. jméno : ii. telefon: iii

113 II. Termín plnění 1. Odběry budou provedeny v období od 25. března do 12. dubna 2013 v odběrových prostorech zhotovitele. 2. Smlouva je uzavřena na dobu určitou do s platností a účinností ode dne podpisu oběma smluvními stranami. III. Další povinnosti objednatele Objednatel se zavazuje poskytnout zhotoviteli potřebnou součinnost k zajištění plnění této smlouvy spočívající především v: 1. Dodání potřebného počtu jednorázových odběrových souprav. 2. Rozpis věkové struktury a pohlaví vybíraných osob. 3. Tiskopisy potřebné k realizaci díla a samolepící štítky s kódy vybrané osoby. 4. Transportní obaly pro uložení a zpětnou dopravu vzorků krve. 5. Dodání potřebného počtu benefitů pro vybrané osoby ve struktuře navržené objednatelem pro jednotlivé věkové skupiny. 6. Průběžnou konzultaci pověřené osoby objednatele pro kontakt podle požadavků zhotovitele. 7. Dopravu odebraných vzorků krve na základě výzvy zhotovitele a odebrání dokumentace projektu po skončení odběrové kampaně. 8. Zaslání výsledků analýz protilátek vybraných osob po laboratorním vyšetření séra. IV. Cena a platební podmínky 1. Mezi stranami byla dohodnuta smluvní cena v souladu se zákonem o cenách číslo 526/1990 Sb. ve znění pozdějších předpisů ve výši 400,- Kč za jeden odebraný a dodaný vzorek krve, včetně vedení a předání dohodnuté dokumentace. 2. Úhrada bude provedena na základě vyúčtování zhotovitele po ukončení odběrové kampaně a vystavení faktury zhotovitelem (s náležitostmi daňového dokladu); nezbytnou náležitostí faktury je i její označení textem Sérologické přehledy 2013 UL Faktura musí být vystavena nejpozději do dvou měsíců od skončení odběrové kampaně. 113

114 4. Faktura musí být doručena na adresu objednatele Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem, Moskevská 15, Ústí nad Labem; pro doručení souhlasí objednatel i se zasláním faktury na elektronickou adresu podatelna@zuusti.cz. 5. Splatnost faktury je mezi smluvními stranami dohodnuta do 14 dnů od prokazatelného doručení faktury objednateli. V. Ostatní ujednání 1. Smlouva nabývá platnosti i účinnosti dnem jejího podpisu druhou ze smluvních stran. 2. Tato smlouva se uzavírá na dobu určitou do Objednatel má právo odstoupit v případě nepnění úkolů zhotovitele vyplývajících z této smlouvy po dobu delší nežli 14 dnů. 4. Změny nebo doplňky této smlouvy a uvedených příloh mohou být provedeny pouze písemným dodatkem. 5. Smluvní strany se dohodly, že v otázkách nespecifikovaných v této smlouvě se budou řídit příslušnými ustanoveními Obchodního zákoníku číslo 513/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů. 6. Obě strany prohlašují, že si smlouvu o dílo sepsanou na základě svobodné vůle přečetly a s jejím obsahem souhlasí. Na důkaz toho připojují své podpisy. 7. Smlouva je vyhotovena ve dvou vyhotoveních s tím, že každá ze stran obdrží po jednom výtisku. Příloha: Pokyny pro lékaře V Ústí nad Labem, dne V.. dne objednatel... zhotovitel 114

115 Sérologické p ehledy 2013 P íloha. 3a Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě Partyzánské nám. 7, Ostrava Sérologické přehledy informace k projektu Víceúčelový sérologický přehled poskytuje informace o imunitním stavu obyvatelstva a ověřuje účinnost očkování. V ČR se opakuje v určitých intervalech již od roku 1960 a je tím ve světě jedinečný. Další bude realizován v roce 2013 (SP2013). Z pověření Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) je v současnosti realizován projekt Víceúčelový sérologický přehled 2013 (SP2013). V rámci tohoto projektu bude vyšetřena imunita populace k vybraným infekcím, proti kterým se v naší zemi očkuje: spalničky, příušnice, žloutenka typu B a dávivý kašel*. Cílem bude zjistit aktuální stupeň ochrany jedince i celé populace proti výše uvedeným infekcím a poskytnout tak podklady Ministerstvu zdravotnictví ČR pro další strategii v celostátního očkování. Za tímto účelem bude proveden odběr vzorků krve zdravých osob při dodržení všech bezpečnostních opatření v souladu s právem na ochranu osobních dat jedince podle Zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů. Výsledky budou anonymizovány na úrovni krajů. O případné možnosti přeočkování Vás bude informovat praktický lékař po ukončení projektu. *Kromě toho se uvažuje o vyšetření protilátek proti dalším infekcím dle požadavků EU či dle celospolečenské závažnosti. Děkujeme Vám, že vlastní účastí nebo svolením s účastí Vašich dětí pomůžete tento významný projekt realizovat. kolektiv pracovníků Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě IČ: DIČ: CZ Bankovní spojení: /0710 Datová schránka: pubj9r8 Tel.: Fax: podatelna@zuova.cz 115

116 Příloha č. 3b ZDRAVOTNÍ ÚSTAV SE SÍDLEM V ÚSTÍ NAD LABEM příspěvková organizace (zřízená podle 86 odst. 1, zákona č. 258/2000 Sb. v platném znění) MOSKEVSKÁ 15, ÚSTÍ NAD LABEM IČ: DIČ: CZ Sérologické přehledy informace k projektu Víceúčelový sérologický přehled poskytuje informace o imunitním stavu obyvatelstva a ověřuje účinnost očkování. V ČR se opakuje v určitých intervalech již od roku 1960 a je tím ve světě jedinečný. Další bude realizován v roce 2013 (SP2013). Z pověření Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) je v současnosti realizován projekt Víceúčelový sérologický přehled 2013 (SP2013). V rámci tohoto projektu bude vyšetřena imunita populace k vybraným infekcím, proti kterým se v naší zemi očkuje: spalničky, příušnice, žloutenka typu B a dávivý kašel*. Cílem bude zjistit aktuální stupeň ochrany jedince i celé populace proti výše uvedeným infekcím a poskytnout tak podklady Ministerstvu zdravotnictví ČR pro další strategii v celostátníhom očkování Za tímto účelem bude proveden odběr vzorků krve zdravých osob při dodržení všech bezpečnostních opatření v souladu s právem na ochranu osobních dat jedince podle Zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů. Výsledky budou anonymizovány na úrovni krajů. O případné možnosti přeočkování Vás bude informovat praktický lékař po ukončení projektu. *Kromě toho se uvažuje o vyšetření protilátek proti dalším infekcím dle požadavků EU či dle celospolečenské závažnosti. Děkujeme Vám, že vlastní účastí nebo svolením s účastí Vašich dětí pomůžete tento významný projekt realizovat. kolektiv pracovníků Zdravotního ústavu se sídlem v Ústí nad Labem 116

117 Sérologické přehledy 2013 Příloha č. 4a Sérologický přehled 2013 Vážená paní doktorko/ vážený pane doktore, v příloze Vám posíláme podepsanou Smlouvu o dílo pro úkol MZ ČR Víceúčelový sérologický přehled na rok Termín odběrů je určen na období březen/duben 2013, přesný termínu odběrů Vám bude oznámen pověřeným pracovníkem. Před stanoveným datem obdržíte prostřednictvím pověřeného pracovníka: Odběrový materiál Pokyny pro lékaře provádějící odběry krve Informační leták do ordinací a pro rodiče Záznamovou kartu včetně rozpisu osob podle věku a pohlaví Registrační karty pro odebrané osoby Tiskopis Informovaný souhlas ve dvojím vyhotovení jeden formulář je určen k založení do zdravotní dokumentace, druhý respondentovi nebo jeho zákonnému zástupci. Kontaktní informace Poděkování respondentům za ochotu spolupracovat Děkujeme Vám za spolupráci a věříme, že kvalitním odběrem krví a vyplněním nutné zdravotní dokumentace přispějete k úspěšné realizaci celostátního projektu Víceúčelový sérologický přehled S pozdravem. Mgr. Hana Bílková-Franková za ZÚ se sídlem v Ostravě 117

118 Příloha č. 4b Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, V letech se uskuteční v České republice tzv. Víceúčelové sérologické přehledy (SP). Jedná se o vyšetření protilátek proti vybraným infekcím u reprezentativního vzorku populace. Odběry se uskuteční napříč věkovými skupinami ve vybraných okresech ve všech krajích ČR. Na doporučení Národní imunizační komise (NIKO) budou v tomto SP vyšetřeny protilátky proti spalničkám, příušnicím, dávivému kašli a virové hepatitidě B (VHB). Jedná se sérologickou survey ( přehled ), jejíž cílem je ověřit fungování plošných očkování, která se v ČR provádějí. Víte, že jsme již několik let svědky nárůstu případů pertuse, dokonce došlo k úmrtím malých dětí do jednoho roku věku. Z toho důvodu bylo zařazeno do očkovacího kalendáře dětí přeočkování proti pertusi (zároveň i tetanu a záškrtu) u desetiletých a toto očkování je doporučováno i dospělým, jako prokazatelným zdrojům především pro dosud vnímavé kojence. Pro další strategické rozhodování je velmi cenné zjištění, jak dlouho protilátky po očkování a přeočkování přetrvávají. Epidemie příušnic zasahují již třetím rokem různé kraje České republiky (Ústecký, Plzeňský, Pardubický..). I v tomto případě existuje možnost změnit schéma podání očkovacích látek a zajistit tak možnost, jak hromadné výskyty ovlivnit. Nárůst spalniček jsme dosud v ČR nezaznamenali, ale potýká se s nimi mnoho evropských zemí. Může být jen otázkou času, kdy i my si budeme pokládat otázku, kde došlo k chybě a proč narůstá počet vnímavých osob. V případě hepatitidy B je situace odlišná. Její výskyt pozvolna klesá, ročně je hlášeno přibližně 200 případů. Nicméně v příštím roce dosáhne 12ti-let věku kohorta dětí, které byly očkovány v kojeneckém věku proti VHB a skončí očkování 12ti-letých. I v tomto případě je důležité získat údaje o přetrvávání protilátkové odpovědi a současně se sledováním nemocnosti ve věkových skupinách zhodnotit úspěšnost, výhody event. nevýhody takto nastaveného očkovacího programu. Tento náročný projekt se neobejde bez spolupráce vás lékařů pro děti a dorost a lékařů pro dospělé. Rádi bychom vás tímto požádali o spolupráci a součinnost v této náročné studii. V případě, že odběry krve a její vyšetření proběhne podle metodiky u dotčených věkových skupin, máme všichni šanci, že očkovací programy neztratí svou účinnost. 118