Anemie 1. část. MUDr.A.Jonášová

Transkript

1 Anemie 1. část MUDr.A.Jonášová

2 Definice Anemie stejně jako teplota je symptom onemocnění, který vyžaduje vyšetřovací postup směřující k určení jeho etiologie. Anemie by měla být definována jako snížení celkové erytrocytární masy. V praxi se ale používá k definici a stanovení míry anemie hladina hemoglobinu - Hb WHO definice je: Hb < 120g/l u žen Hb <130 g/l u mužů

3 Prevalence USA, Kanada, Europa: 8% žen 4% mužů V rozvojových zemích je výskyt 2-5x větší (thalassemie, srpkovitá anemie, malaria, nutriční anemie, chronické infekce)

4 Hlavní příčiny anemie Hemolysa 17.5% Další 9% Sideropenie 29% Akutní krvácení 17.5% Chronické choroby 27%

5 Klasifikace dle etiopatogeneze Zhoršená tvorba erytrocytů Abnormální ztráty Kombinace obou Akutní krevní ztráty

6 Zhoršená produkce porucha hemopoesy Onemocnění kostní dřeně: 1. Defektní erythropoesa/hemopoesa: Myelodysplastický syndrome Aplastická anemie, sideroblastické anemie Pure red cell aplasia, CDA (congenital dyserythropoetic anemias), Thalassemie 2. Infiltrace kostní dřeně: AL, MF, MPD, LPD, Myelom, Tumory

7 Samotná porucha tvorby Deficience - Fe- železa - Vitaminů erytrocytů - dalších nutričních faktorů Erytropoetin - nedostatečná tvorba, resistance (prakticky veškerá onemocnění ledvin produkce resistence záněty Anemie chronických chorob

8 Porucha tvorby - kombinace mechanismů Porucha syntesy hemu Sideropenické anemie Sideroblastické Porucha DNA syntesy (vitamin B12, FA) Porucha syntesy globinu thalassemie hemoglobinopathie

9 Známky anemie Unava, slabost, dušnost Závratě, prekolapsové stavy Další příznaky mohou být : Bolesti hlavy Neschopnost se soustředit Pocit studených končetin Deprese Palpitace Nalézáme: Bledou kůži, bledé sliznice a spojivky Tachykardii Může být žloutenka Edémy

10 Vyšetření Anamnésa: Anemie v rodině Etnický původ Rychlost rozvoje anemie Krvácení ( stolice, moč, gynekologické) Infekce (HIV, Parvovirus, Hepatitis) Příznaky od postižení dalších orgánů, gastrointestinal.., hematologická onemocnění Petechie Teploty Žloutenka, tmavá moč Dieta : vegetariani Konsumpce alkoholu Léky

11 Vyšetření fyzikální Bledost Ikterus Modřiny, purpura, petechie Teplota Lymfatické uzliny Splenomegalie Tachykardie, hypotense Změny nehtů, sliznic, jazyka

12 Laboratorní testy Kompletní KO (WBC, PLT low- impaired hemopoiesis) Reticulocyty (low low production, high-high destruction) MCV (iron or vitamin deficiency, thalassemia) Moprfologické změny erytrocytů (SS, spherocytosa, ovalocytosa, anisocytosa MDS, schistocyty microangiopathie, agglutination chladové agglutininy) Bilirubin (nepřímý), LDH, haptoglobin Coombs test (přímý, nepřímý) Renální funkce( epo produce, snížená epo hladina) Okultní krvácení stolice (iron deficiency anemia) C-reactive protein ( záněty, infection) Vyšetření Fe: ferritin, transferin saturation, TIBC, Fe Hladina vitaminu B12, kyseliny listové Kompletní biochemie Testy fce štítné žlázy

13 Erythrokinetic Classification of Anemia Anemia Normal Marrow Production Reticulocyte Hypoproliferative Ineffective Hemolytic

14 Porucha tvorby - hemu Sideropenické anemie nedostatek Fe (29%) Sideroblastické anemie (mnohem vzácnější)

15 Základní údaje k metabolismu Fe Celkové množství Fe v těle 3,5-5 g Erytrocyty -hemoglobin 2500 mg Erytroblasty 150 mg Enzymy 150 mg Myoglobin 300mg Hepatocyty 250 mg Macrofagy 500 mg Denní absorpce 1-2 mg Denní ztráty 1-2 mg (delicate balance) Denní prům. množství v jídle g (absorbed only Fe2+ 10%) Fe není solubilní, vždy je vázáno na nějaké proteiny: ferroportin, transferin, ferritin, samotné Fe je velmi toxické hepcidin regulator metabolismu Fe

16 Vstřebávání Fe Absorbuje se dvojmocné Fe Lépe jako hem z masa a orgánů Absorpce je zvýšená v těhotenství a zvýšené erytropoese Absorpce je snížená u stavů s přetížením Fe, zánětů Absorpci zvyšují vit.c, některé cukry Absorpci snižují phytaty (v zelenině), čaje

17 Genetické formy sideropenických anemií Mutace genu pro DMT1 Mutace genu pro glutaredoxin 5 Hypotransferrinemie or atransferrinemie Nedostatek ceruloplasminu IRIDA (Iron-Refractory, Iron-Deficiency Anaemia)

18 Iron Deficiency Anaemia Overview of Iron Homeostasis

19 Iron Metabolism: Regulators of Hypoxia Erythropoietic drive Hepcidin O Serum Fe IL-6 Inflammation Hepcidin Bone marrow FeTransferrin Red blood cells Reticuloendothelial macrophage Fe Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341: Pak M, et al. Blood. 2006;108: Fe

20 Sideropenie etiologie Zvýšená potřeba Fe s nedostatečnou kompenzací Zvýšené ztráty Snížený příjem či porucha absorpce

21 Sideropenie zvýšená potřeba Novorozeci a adolescence Těhotenství a laktace Nízký socioekonomický stav a chudoba významně zhoršují prevalenci této formy anemie u určitých skupin obyvatelstva U nemocných dostávajících erytropoetiny (= funkční sideropenie) Akcelerovaná erytropoesa

22 Sideropenie ztráty Fe Fyziologicky Menstruace, porod Patologicky Chirurgické výkony GIT ztráty Hematurie, hemopthysa Iatrogeně Časté odběry Dárci

23 Sideropenie - snížený přísun, porucha absorpce Vegetariani nebo obecně malnutrice Malabsorpční syndromy Sprue, Coeliakie a Crohnova choroba Po chirurgickém výkonu na žaludku či střevech - resekce Střevní parasitosa (ankylostomiasa) Helicobacter pylori infekce Autoimmunní atrofická gastritida (nízká HCL)

24 Sideropenie Klinické příznaky (I) Unava Snížená výkonnost Tachykardie Kožní projevy Snížené intelektuální schopnosti Dysfagie Deprese Zvýšena incidence infekcí

25 Sideropenie Klinické příznaky (II) Bledost kůže a sliznic Koilonychie Angulární cheilosa Rudý vyhlazený jazyk Glositida Padání vlasů (alopecia areata)

26 Diagnosa sideropenie laboratoř Peripheral blood smear of a patient with severe iron deficient anaemia. Note the important microcytosis (compare red blood cells with lymphocyte) as well as hypochromia, target cells, and poikilocytosis. hematologie nátěr

27 Diagnosa sideropenie Hypochromie, mikrocytosa Diferenciální diagnosa mikrocytosy Sideropenie Thalassemie Haemoglobinopathie (E,C,CS, Lepore ) Anaemie chronických chorob Familiární sideroblastická anaemie Různé (př. otrava olovem)

28 Diagnosa sideropenie Sérové Fe Transferrin laboratorní testy Vazebná kapacita Saturace transferinu Nejdůležitěší je hladina sérového ferritinu a solubilního transferinového receptoru

29 Další vyšetření Závisí na anamnese a symptomatologii: 1.Okultní krvácení 2.Gastrointestinální vyšetření endoskopie 3. Gynekologické vyšetření

30 Terapie Preparáty Fe (100 mg-200mg/den) Délka podávání se vztahuje k trvání příčiny a hloubce sideropenie V případě intolerance či poruše absorpce se aplikuje Fe parenterálně

31 Sideroblastické anemie Skupina refrakterních dyserytropoetických chorob Projevují se od velmi mírných až po těžké anemie Hypochromie + mikrocytosa + známky nadbytku železa (věnečkovité sideroblasty v BM) Defekt v syntese hemu (nízká hladina alasynthetasy), defektní některé mitochondriální enzymy.

32 Different Forms of Sideroblastic Anaemia Hereditary X-linked X-linked with ataxia Autosomal Sporadic congenital Associated with thiamine-responsive megaloblastic anaemia (Rogers syndrome) Associated with mitochondrial cytopathy (Pearson syndrome) Associated with mitochondrial myopathy and lactic acidosis Acquired idiopathic Pure sideroblastic anaemia Refractory anaemia with ring sideroblasts (RARS) Reversible Alcoholism Drugs (isoniazid, chloramphenicol) Copper deficiency (zinc toxicity) Hypothermia

33 Complete blood count Sideroblastic Anaemia Diagnosis Erythrocyte hypochromia and microcytosis the degree of which roughly parallels the severity of the anaemia In more anaemic patients, marked variation in RBC size and shape and occasional siderocytes are prominent Iron studies Increased serum transferrin saturation Reduced transferrin Increased serum ferritin levels Increase in marrow reticuloendothelial iron

34 Sideroblastic Anaemia Bone marrow examination Prominent at the late, non-dividing erythroblast stage, ring sideroblasts are considered the diagnostic hallmark of sideroblastic anaemia There is also a significant increase of iron in bone marrow macrophages, the result of ineffective erythropoiesis (intramedullary haemolysis) Diagnosis

35 Sideroblastické Anaemie Terapie Terapie závisí na příčině U získaných někdy anemie zmizí po odstranění příčiny. Vitamin B6 (pyridoxine) mg/den Odpověd na Pyridoxin byla u všech forem sideroblastických anemií V extrémních případech je nutná transfusní terapie

36 Porucha DNA syntesy Nedostatek Vitaminu B12 (nebo abnormality v metabolismu B12) Nedostatek Kyseliny listové (nebo abnormality v metabolismu AF) Antagonisté folátu (methotrexate) Hlavním znakem je megaloblastová anemie

37 Vitamin B12 Kobalamin Kofaktor 5-methyltetrahydrofolát-homocystein methyl transferasy (homocystein na methionin) enzym nezbytný k metabolismu folátu a v syntese Tymidinu (purin syntesa) - Porucha zrání jádra Nedostatek methioninu vede k nedostatku adenosylmethioninu = zdroj methylových skupin nutných pro syntesu myelinu (zadní postraní provazce míšní i mozková kůra) Porucha tvorby určitých neurotransmiterů-deprese

38 Dennípotřeba1-3 ug Zásoby 2-3 mg Dostatečné na 3-4 roky Vitamin B12 Dietní zdroje : orgány, játra, ledviny, shellfish, méně vajíčka, mléko Absorpce až po navázání na vnitřní faktor (glycoprotein produkovaný v žaludku parietální buňky) vlsatní vstřebávání v ileu V plasmě B12 je přenášen transcobalaminem I a II

39 B12 nedostatek Nutriční vegetariani Malabsorpce Žaludeční příčiny: perniciosní anemie (autoimmunní onem.) totalní či parciální gastrektomie Střevní příčiny: syndrome slepé kličky jejunální divertikulosa ileokolická fistula sprue (Coeliac disease) resekce ilea Crohnova chroba selectivení malabsorpce s proteinůrií paraziti - škulovec

40 Známky anemie Symptomy Glositida (beefy red) Angulární cheilosa Mírná teplota Žloutenka Bilaterální periferní neuropatie Degenerace laterálních a dorzálních provazců míšních, atrofie optiku Parestesie, svalová slabost, poruchy chůze, mentální změny, mírná demence

41 Laboratorní nálezy KO: anemie, makrocytosa MCV může být mírná leukopenie, trombocytopenie BM megaloblasty, abnormální prekursory bílé ředy Zvýšená nekonjungovaný bilirubin Vyšší LDH Nízká hodnota B12 v séru

42 Nedostatek kyseliny listové Dietní: malnutrice, specialní diety Malabsorpce : kongenitální defekty sprue, coeliakie, Crohnova chroba Zvýšená potřeba : těhotenství, předčasně narozené děti hemolytické anemie, MF, PV tumory, lymphomy, záněty Zvýšené ztráty: městnavá srdeční slabostdiuretika, dialysa Antifolatové léky: antikonvulsiva barbituraty nitrofurantoiny, tetracyclin Kombinace příčin: jaterní onemocnění, alkohol

43 Kyselina listová fakta Zdroje: játra, maso, zelenina, ořechy Zásoby tělesné 10mg Denní potřeba 100ug Zásoby na 4 měsíce Absorpce jejunum Opět hraje roli v syntese tymitinu koenzym methyl - tetrahydrofolatu

44 Diagnosa Nížená hladina kyseliny listové v séru Megaloblastická anemie

45 B12 Megaloblastické anemie Kyselina listová Erytroleukemie MDS Therapie léky, které narušují DNA synthesu : cytosine arabinoside, hydroxyurea, merkaptopurine Alkoholismus Orotic acidurie

46 Terapie Vitamin B12 (i.m. aplikace) Acidum folicum (pilulky) Terapie příčiny

47 Porucha syntesy globinu Thalassemie Thalassemie jsou dědičná onemocnění porucha syntesy hemoglobinu (Hb). Klinický obraz velmi různorodý Jde o poruchu tvorby globinu 2 typy of řetězců (α and non-α β,γ,δ) Nadbytek normálně produkovaného řetězce hromadí se v buňce a vede následně k její destrukci Typ thalassemie většinou je dán typem řetězce s poruchou tvorby

48 Thalassemias when β chains are produced at a lower rate, the thalassemia is termed β+, whereas β-0 thalassemia indicates a complete absence of production of β chains the remaining α chains precipitate in the cells, reacting with cell membranes, intervening with normal cell division, and acting as foreign bodies, leading to destruction of RBCs

49 Globin chains

50 Genetika a výskyt Beta globin geny chromozome 11 Alfa globin geny chromozome 16 Genové delece, mutace b thalassemia se vyskytuje s největší incidencí ve Středomoří, Blízkém východě, Indii, Jihovýchodní Asii, Severní Africe, a Indonesii α thalassemie je nejčastější single gene disorder ve světě (Středomoří, Zápatní Afrika, Jihovýchodní Asie a Jižní Tichomoří)

51 Typy thalassemie Alfa thalassemie: Tiché nosičství ( microcytosa) (1 gen deletovaný) Minor : hypochromie, microcytosa mírná anemia (2 geny deletované) Intermedia : střední až velmi těžká anemie, slenomegalie, ikterus Major : 4 geny deletované nekompatibilní s životem

52 Typy thalassemie -beta Minor: heterozygot.form, klinicky němámicrocytosa, žádná nebo mírná anemie, elebvace hladin Hb A 2, Hb F. Intermedia:střední anemie Major: transfuse-dependentní anemie, masivní splenomegalie, deformity kostí, retardace růstu, fasies thalassemica neléčení umírají v průběhu 5 let

53 Terapie Transfuse - nebezpečí přetížení Fe Chelatační terapie Splenektomie BMT

54 Porucha produkce pro poruchu hemopoesy Kongenitální dyserytropoetické anemie (inefektivní erythropoesa, refrakterní anemie - cytopenie) Aplastic anemie : kongenital získané Myelodysplastický syndrome

55 The Physiologic Role of EPO Decrease in oxygen delivery to the kidneys EPO Increased oxygen delivery to tissues Peritubular interstitial cells detect low oxygen levels in the blood Peritubular interstitial cells secrete EPO into the blood Proerythroblasts in red bone marrow mature more quickly into reticulocytes More reticulocytes enter circulating blood Return to homeostasis when response brings oxygen delivery to kidneys back to normal Larger number of RBCs in circulation Mulcahy L. Semin Oncol. 2001;28(2 suppl 8):19-23.

56 Hematopoiesis CFU-L Hematopoietic Cell Differentiation Pluripotential blast colony-forming cell Self-renew Lymphocyte BFU-E CFU-GEMM CFU-GM Self-renew CFU-Eo CFU-Bas CFU-Meg CFU-E CFU-G CFU-M Erythrocyte Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil Megakaryocyte