Pacient s dyslipidémií, obezitou III. st., syndromem spánkové apnoe a metabolickým syndromem. Případ z praxe

Transkript

1 Pacient s dyslipidémií, obezitou III. st., syndromem spánkové apnoe a metabolickým syndromem Případ z praxe

2 Pacient: Muž, ročník 196 Hlavní dg. obezita III. st., BMI 51; 43,6, metabolický syndrom Jméno lékaře MUDr. Petra Šrámková Pracoviště OB klinika Praha ANAMNÉZA RA Bratr obézní, matka v 68 letech na ca. uteru, otec v 81 letech na Alzheimerovu chorobu OA V dětství vážněji nestonal DM typ od 1997/aktuálně 8 let trvající diabetes/s bilat. incip. non proliferativní diabetickou retinopatií, sledován v diabetologické ambulanci II. interní kliniky FNKV Hypercholesterolémie kompenzovaná statinem od 09 Hypertenze I. st Jaterní steatosa dle UZ, NAFLD Těžký syndrom spánkové apnoe, Pickwickův syndrom 8/10, intolerance CPAP PA Vyučený prodavač textilu, plný invalidní důchod od 4/11. AA PNC, ACEi- alergologem doporučeny Ca blokátory Deprese, smíšená porucha osobnosti, více než 15 let disp. na psychiatrii Polyarthrosa, omarthrosa bil., periarthritis humeroscapularis bil. 14, syndrom karpálního tunelu bil. Primární glaukom zavřeného úhlu obou očí Erysipel LDK 0 Laparoskopická gastrická plikace + reoperace 13 FA Pravidelně 3 denně procházka se psem. SA Žije sám se psem. Koníčkem je ochotnické divadlo, kde připouští po zkouškách a představeních vyšší příjem alkoholu.

3 Nynější onemocnění Pacient v naší péči od 5/11. Již v 8/10 odeslán k bariatrické operaci pro těžký syndrom spánkové apnoe s intolerancí CPAP spánkovou laboratoří. Na naši kliniku přichází až po intervenci obezitologie FNKV 5/11. Obezitou trpí od 7 let, nejnižší váhu dosáhl v 18 letech, a to 100 kg. Během života opakovaně redukce váhy až -30 kg vždy s jojo do 1 roku. Je dlouhodobě stran hmotnosti léčen. Antiobezitika orlistat a sibutramin bez efektu. V letech léčen ve FNM, kdy při intenzivní léčbě PAD + pohybová režim + dieta zhubl ze 130 na 9 kg, návrat k původní váze do 1 roku od uvolnění přísného režimu, zároveň s nasazením inzulínu pro dekompenzaci diabetu/i přes redukci hmotnosti. Redukce váhy s liraglutidem ze 154 na 146,5 kg před plikací žaludku 1 6/. Objektivní nález Obézní pacient s vývojem váhy viz. obrázek 1, s kompenzovaným krevním tlakem, bez otoků DK, s přiměřeným somatickým nálezem. obr. 1 váha / kg ludku 150 ce ža 140 Plika

4 Medikace původní 10 Metformin mg levothyroxin 50 µg glargine j 1 d bupropion 150 mg brimonidine tartrate/timolol maleate ophthalmic solution atorvastatin 10 mg donepezili hydrochloridum 5 mg kyselina acetylosalicylová 100 mg citalopram 15 mg pioglitazon 30 mg ramipril 5 mg Medikace současná 10/15 Metformin mg glulisin 3 j detemir j venlafaxin 75 mg citalopram 15 mg amlodipin 5 mg levothyroxin 50 brimonidine tartrate/timolol maleate ophthalmic solution atorvastatin 80 mg pioglitazon 30 dapagliflozin loseprazol mg

5 Hodnoty glykovaného Hb At or g g 40 m g 80 m in va sta t va sta tin or in m g 10 m va sta t At or At in va sta t 6 0 or At LABORATOŘ Vývoj lipidogramu viz obrázek Vývoj glykovaného Hb viz obrázek 3. Hodnoty lipidů v mmol/l obr. 7 3 chol TG HDL LDL 1 0 obr HbA1c mmol/mol

6 TERAPIE, PRŮBĚH LÉČBY HYPERCHOLESTEROLÉMIE V roce 09 přichází s hypercholesterolémií LDL 3,0 mmol/l léčen atorvastatinem 10 mg, během následujících 4 let při postupném zhoršování LDL až na 4,1 mmol/l byl atorvastatin navýšen na a poté 40 mg s poklesem na LDL,19 mmol/l, nicméně při pravidelném sledování zjištěna stále nedostatečná kompenzace (cíl u tohoto pacienta pod,5 mmol/l), a proto provedeno zvýšení na 80 mg atorvastatinu, s dobrou tolerancí. Vzhledem k trvalé dietě po bariatické operaci, je efekt léčby jistě dán medikací a ne úpravou režimových opatření. KOMENTÁŘ, ZÁVĚR Pacient odeslán na obezitologii v 10 po vyšetření ve spánkové laboratoři, kde diagnostikován syndrom spánkové apnoe, ovšem s intolerancí CPAP, ke zvážení bariatrické operace. V té době extrémní váha 154 kg, BMI 51. U pacienta provedena gastrická plikace s dobrým efektem na hmotnost, nicméně s prakticky jen velmi přechodným efektem na vývoj glykémie. Po plikaci žaludku pacient zredukoval - kg, během roku došlo k mírné dilataci žaludku, a proto indikována reoperace replikace žaludku. Proč nedošlo ke zlepšení glykémie se domníváme, že důvodem je v prvé řadě dlouhá doba trvání diabetu 8 let / i když opak. vyšetření c. peptidu ukazuje ještě na dobrou sekreci pankreatu / dále změna a užívání psychiatrických léků, i možný podíl pacientovi neukázněnosti v dietě. Pokles hmotnosti je velmi dobrý za poslední 4 roky -35 kg, které nadále drží. Efekt na spánkovou apnoe významný, pacient nyní asymptomatický.

7 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Sortis 10,, 40, 80 mg, potahované tablety Slo ení - léèivá látka: Atorvastatinum 10,, 40, 80 mg v jedné potahované tabletì. Pomocné látky se známým úèinkem: 1 potahovaná tableta obsahuje 7,5 nebo 54,50 nebo 109,00 èi 18,00 mg monohydrátu laktosy; a dal í pomocné látky. Indikace: Primární hypercholesterolémie, familiární hypercholesterolémie (vèetnì homozygotní formy u dospìlých pacientù) nebo smí ená hyperlipidémie (typ IIa nebo typ IIb podle Fredricksona) u dospìlých a dìtí ve vìku 10 let a star ích. Prevence kardiovaskulárních pøíhod u dospìlých pacientù s pøedpokládaným vysokým rizikem první kardiovaskulární pøíhody. Léèbu zahajujeme, pokud dieta a jiná nefarmakologická opatøení nebyla dostateèné úèinná. Dávkování: Poèáteèní dávka je pro v echny indikace obvykle 10 mg atorvastatinu jedenkrát dennì. Pro dosa ení cílových hladin LDL-cholesterolu mù e být nutné pou ití vy ích dávek. Maximální denní dávka je 80 mg atorvastatinu. Dávkování u dìtí: Léèba by mìla být øízena pouze specialisty. Atorvastatin není indikován k léèbì pacientù mlad ích 10 let. Kontraindikace: Hypersenzitivita na slo ky pøípravku, jaterní onemocnìní v aktivním stavu, neobjasnìné pøetrvávající zvý ení sérových transamináz na více ne trojnásobek normálních hodnot, tìhotenství, kojení, eny ve fertilním vìku, které nepou ívají vhodnou antikoncepci. Zvlá tní upozornìní: Jaterní testy by mìly být provedeny pøed a pravidelnì kontrolovány v prùbìhu léèby. Pokud pøetrvávají více ne trojnásobnì zvý ené hodnoty transamináz, doporuèuje se dávku pøípravku Sortis sní it nebo terapii vysadit. Léèbu je nutné pøeru it, objeví-li se významné zvý ení CK nebo je diagnostikována rabdomyolýza. Interakce: Riziko myopatie stoupá pøi souèasném u ívání atorvastatinu a následujících lékù: napø. erythromycin, cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, inhibitory HIV proteázy, kyselina fusidová, kolchicin aj. Pøi souèasném podávání pøípravku Sortis a inhibitorù cytochromu P450 3A4 je tøeba opatrnosti. Tìhotenství a kojení: Sortis je kontraindikován. Ne ádoucí úèinky: Èasté: nasofaryngitida, alergické reakce, hyperglykémie, bolest hlavy, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, zácpa, plynatost, dyspepsie, nauzea, prùjem, myalgie, artralgie, bolest konèetin, zad, svalové køeèe, otok kloubù, zvý ení CK a jaterních testù. Pøedávkování: Speciální léèba neexistuje, pacienta je tøeba léèit symptomaticky. Je tøeba monitorovat jaterní testy a CK v séru. Uchovávání: ádné zvlá tní podmínky. Balení: m.j. 30 nebo 100 tablet v blistru. Jméno a adresa dr itele rozhodnutí o registraci: Pfizer, spol. s r.o., Stroupe nického 17, Praha 5, ÈR. Datum poslední revize textu: 195. Registraèní èísla: Sortis mg: 31/33-5/99-C, Sortis 80 mg: 31/397/03-C. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního poji tìní. Pøed pøedepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o pøípravku. Pfizer, spol. s r.o., Stroupe nického 17, Praha 5 telefon: , fax: ,

8 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU ZOREM 5 mg, 10 mg, tablety Pfizer, spol. s r.o., Stroupe nického 17, Praha 5 telefon: , fax: , SOR Slo ení léèivá látka: Amlodipinum 5 nebo 10 mg v jedné tabletì; a dal í pomocné látky. Indikace: Hypertenze, chronická stabilní angina pectoris, vasospastická (Prinzmetalova) angina. Dávkování a zpùsob podání: Poèáteèní dávka 5 mg amlodipinu 1x dennì; pak je mo no zvy ovat na maximální dávku 10 mg. U hypertenzních pacientù se pøípravek Zorem podává v kombinaci s thiazidovými diuretiky, alfablokátory, betablokátory nebo ACE inhibitory. V pøípadì podávání s thiazidovými diuretiky, beta-blokátory a ACE inhibitory není nutno dávkování amlodipinu upravovat. Pou ití u dìtí s hypertenzí ve vìku 6-17 let:,5 mg 1x dennì jako úvodní dávka, dále mo no upravit na 5 mg 1x dennì. Kontraindikace: Pøecitlivìlost na dihydropyridinové deriváty, amlodipin, nebo kteroukoliv slo ku pøípravku. Záva ná hypotenze. ok, vèetnì kardiogenního. Obstrukce levokomorového odtoku (napø. aortální stenóza vysokého stupnì). Hemodynamicky nestabilní srdeèní selhání po akutním infarktu myokardu. Zvlá tní upozornìní a opatøení pro pou ití: U nemocných se srdeèním selháním NYHA III-IV byl hlá en vy í výskyt plicního edému. U star ích pacientù a u pacientù se zhor enou funkcí jater je tøeba lék titrovat a podávat s opatrností. Interakce: Induktory a inhibitory CYP3A4 (napø. inhibitory proteázy, azolová antimykotika, erythromycin, klarithromycin, verapamil, diltiazem), takrolimus - podávat s opatrností. Souèasné u ívání amlodipinu s grepfruitem èi grepfruitovou ávou není doporuèeno. Tìhotenství a kojení: V tìhotenství pouze tehdy, pokud neexistuje jiná bezpeènìj í alternativa a pokud onemocnìní samo o sobì vede k vìt ímu riziku pro matku a plod. Pøi kojení zvá it pøínos kojení pro dítì a léèby amlodipinem pro matku. Úèinky na schopnost øídit a obsluhovat stroje: Amlodipin mù e mírnì a støednì ovlivnit schopnost øízení a obsluhu strojù. Ne ádoucí úèinky: Velmi èasté hepatidia, loutenka, zvý ení jaterních enzymù, edém. Èasté somnolence, závra, bolest hlavy, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest bøicha, nauzea, dyspepsie, otoky, svalové køeèe, únava, asténie. Pøedávkování: Zahájit symptomatickou léèbu a podporu kardiovaskulárních funkcí (vazokonstrikèní látky). K potlaèení úèinku blokátorù kalciových kanálù je u iteèné podat iv. monohydrát kalcium-glukonátu, podání aktivního uhlí sni uje absorpci amlodipinu. Nepøedpokládá se, e by dialýza byla úèinná. Uchovávání: Pøi teplotì do 5 C. Balení: Mj. 10, 30, 100 tablet v blistru. Jméno a adresa dr itele rozhodnutí o registraci: Pfizer, spol. s r.o., Stroupe nického 17, Praha, Èeská republika. Registraèní èísla: 83/374-5/-C. Datum poslední revize textu: 35. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního poji tìní. Pøed pøedepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o pøípravku.