Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ (REVMATOIDNÍ ARTRITIDA, M.

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ (REVMATOIDNÍ ARTRITIDA, M. BECHTĚREV) Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Michaela Kabátová Autor: Monika Bednárová obor fyzioterapie Brno, duben 2010

2 Jméno a příjmení autora: Monika Bednárová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u revmatických onemocnění (revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev) Title of bachelor s thesis: The therapeutic and rehabilitative schedule and procedure of rheumatic diseases (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis) Název pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Michaela Kabátová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Souhrn: Tématem práce jsou revmatická onemocnění. Zaměřuji se na revmatoidní artritidu a morbus Bechtěrev (ankylozující spondylitida). V teoretické části popisuji obě choroby a postup při jejich rehabilitaci. V praktické části uvádím kazuistiku pacientky s diagnózou revmatoidní artritidy. Důraz zde kladu na návrh a realizaci krátkodobého i dlouhodobého rehabilitačního plánu.

3 Summary: The present thesis deals with rheumatic diseases. The focus is on rheumatoid arthritis and Morbus Bechterew (ankylosing spondylitis). In the theoretical part, both diseases and their rehabilitation procedure are described. The casuistry of a patient diagnosed with rheumatoid arthritis is given in the practical part. The emphasis is put upon the suggestion and realization of a short-term and long-term rehabilitation plan. Klíčovná slova: ankylozující spondylitida, morbus Bechtěrev, rehabilitace, revmatoidní artritida Keywords: ankylosing spondylitis, Morbus Bechtěrew, rehabilitation, rheumatoid artritis Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením paní Mgr. Michaely Kabátové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne...

5 Poděkování: Děkuji paní Mgr. Michaele Kabátové za cenné rady a pomoc při zpracovávání mé bakalářské práce. Zároveň děkuji fyzioterapeutkám na rehabilitačním oddělení, především paní Mgr. Veronice Mrkvicové. V neposlední řadě patří mé díky i pacientce paní J.H. za trpělivost a ochotu se mnou spolupracovat.

6 Obsah 1 Přehled teoretických poznatků Obecná část Úvod do revmatologie, klasifikace revmatických nemocí Vyšetření v revmatologii Anamnéza Objektivní vyšetření Laboratorní vyšetření Zobrazovací metody Revmatoidní artritida Definice onemocnění Incidence a etiologie revmatoidní artritidy Patologická anatomie a fyziologie Klinické projevy a průběh revmatoidní artritidy Kloubní příznaky Mimokloubní příznaky Celkové příznaky Diagnostické postupy Diagnostická kritéria Rentgenová a anatomická diagnostika Laboratorní diagnostika Prognóza revmatoidní artritidy Terapeutické postupy farmakologické Ankylozující spondylitida (morbus Bechtěrev) Definice onemocnění Incidence a etiologie morbus Bechtěrev Patologická anatomie a fyziologie HLA-systém Klinické projevy a průběh morbus Bechtěrev Diagnostické postupy Prognóza morbus Bechtěrev Terapeutické postupy farmakologické Speciální část Revmatoidní artritida Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova Fyzikální terapie Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh plánu ucelené rehabilitace Morbus Bechtěrev... 49

7 Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova Fyzikální terapie Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh plánu ucelené rehabilitace Kazuistika Základní údaje Jméno pacienta, věk, pohlaví výška, tělesná hmotnost Hospitalizace Diagnóza Lékařské vyšetření a léčba nemocného Žádost o léčebnou rehabilitace Popis vyšetření autorem, zapojení autora do procese rehabilitace Vstupní vyšetření v den převzetí pacienta do rehabilitační péče Anamnéza Vyšetření pohledem Vyšetření pánve Vyšetření chůze Antropometrie Goniometrie Funkční test ruky Svalový test Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Výstupní vyšetření Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr Literatura Obrazová příloha... 84

8 Seznam použitých zkratek ADL AS C CRP DIP DKK dx HKK HLA L LDK LHK MB MCP MTP PDK PHK PIP RA SI sin TENS Th Th/L THA TKA TEP activity of daily living (běžná denní činnost) ankylozující spondylitida krční C-reaktivní protein distální interfalangeální kloub dolní končetiny dexter (pravá strana) horní končetiny human leukocyte antigens lumbální levá dolní končetina levá horní končetina morbus Bechtěrev metakarpofalangeální kloub metatarzofalangeální kloub pravá dolní končetina pravá horní končetina proximální interfalangeální kloub revmatoidní artritida sakroiliakální sinister (levá strana) transkutánní elektroneurostimulace thorakální thorakolumbální total hip arthroplasty (totální endoprotéza kyčelního kloubu) total knee arthroplasty (totální endoprotéza kolenního kloubu) totální endoprotéza

9 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část Úvod do revmatologie, klasifikace revmatických onemocnění Revmatologie je součástí vnitřního lékařství. Zabývá se diagnostikou, léčbou a prevencí těchto revmatických nemocí (Hrba, 2005; Olejárová, 2008). Revmatické nemoci mají systémový charakter, kromě pohybového aparátu postihují i jiné orgány jako jsou srdce, plíce, ledviny, nervový systém aj. Roku 1983 byl vypracován klasifikační systém dle Deckera (USA), který obsahuje celkem 10 skupin revmatických onemocnění. Klasifikace je poměrně složitá, v běžné praxi se užívá zjednodušené rozdělení dle Pavelky: I. Zánětlivá revmatická onemocnění - revmatoidní artritida - systémová autoimunitní onemocnění pojiva - systémový lupus erythematodes - systémová sklerodermie - polymyozitida, dermatomyozitida - vaskulitidy - Sjörgenův syndrom - překryvné syndromy - spondylartritidy - ankylozující spondylitida - psoriatická artritida - reaktivní artritidy 9

10 - enteropatické artritidy - nediferencovaná séronegativní spondylartritida II. Degenerativní onemocnění kloubní - osteoartróza - lokalizovaná - generalizovaná III. Metabolická onemocnění kostně-kloubní - artropatie krystalové - dnavá artritida - pyrofosfátová artropatie (chondrokalcinóza) - hydroxyapatitová artropatie - osteoporóza, osteomalacie - ankylozující hyperostóza IV. Mimokloubní revmatismus - lokální - juxtaartikulární - diskopatie - idiopatické bolesti zad - celkový - syndrom fibromyalgie V. Revmatické syndromy vázané na přítomnost infekčního agens - přímé - bakteriální - virové - mykotické - parazitární - reaktivní - revmatická horečka 10

11 VI. Další - nádory a paraneoplastické syndromy - projevy kloubní při endokrinopatiích - projevy neurovaskulární (syndromy úžinové atd.) - vaskulární osteonekróza - projevy kloubní při krvácivých onemocněních - amyloidóza - sarkoidóza (Olejárová, 2008) Vyšetření v revmatologii Klinické vyšetření je součástí diagnostiky a hodnocení progrese všech chorob, stejně je tomu i v revmatologii. Základem je anamnéza, celkové interní vyšetření a vyšetření pohybového aparátu. Dále se využívá laboratorní vyšetření a některé zobrazovací metody (Klener a kol., 2002). Během vyšetření je nutné nezapomínat na systémový charakter revmatických chorob a nezaměřovat se proto pouze na pohybový systém či postiženou část těla (Olejárová, 2008) Anamnéza Rodinná anamnéza: výskyt revmatických chorob a onemocnění pohybového aparátu (RA, AS, osteoartróza, dna aj.), výskyt civilizačních a dědičných onemocnění Osobní anamnéza: prodělané nemoci, které mohou mít vztah k nynějšímu onemocnění, např. infekce, angíny, TBC u systémových chorob pojiva, kožní problémy u psoriatické artritidy a dermatomyositidy, ledvinové kameny u dny atd., dále úrazy, operace 11

12 Gynekologická anamnéza: údaje o menarche a menopauze, počet porodů a potratů, průběh těhotenství a porodu, gynekologická onemocnění a operace Fyziologické funkce: poruchy močení, stolice a sexuálních funkcí, chuť k jídlu, pitný režim a spánek Farmakologická anamnéza: užívané léky Alergie: alergie na léky, potraviny Abusus: nadměrné používání látek (léky, kofein, tabák, alkohol) Pracovní a sociální anamnéza: povaha zaměstnání (manuální nebo sedavá práce, používané nástroje atd.), sociální situace (kde bydlí, s kým, schody nebo výtah, celková spokojenost) Sportovní anamnéza: provozované sporty (rekreačně, závodně) Rehabilitační anamnéza: informace o dosavadních vyšetřeních v rámci rehabilitace, používání kompenzačních a rehabilitačních pomůcek, lázeňské pobyty, ambulantní či ústavní rehabilitace Nynější onemocnění: aktuální zdravotní potíže Nejčastější příčinou návštěvy lékaře je bolest, při její analýze může pomoci. následující schéma dle Műllera a Zeidlera (1993) v tabulce č. 1 KDE - klouby a okolí, páteř, pletenec ramenní, pánevní, jiné oblasti - náhlý nebo plíživý začátek, spontánní, vyprovokovaná JAK - lokalizovaná, vyzařující manifestace - lehká, silná - od kdy, trvání, jak často, denní rytmus: ranní, večerní, noční KDY - trvalá, recidivující doba výskytu - v klidu, při zátěži, startovací - bez zjevné příčiny - příčinou je pohyb, určitá poloha, pracovní aktivity PROČ - souvislost s jiným onemocněním (často infekce) - závislost na teplotě, psychické zátěži, lécích (analgetika) aj. Tab. 1 Analýza bolesti (Rovenský a kol., 2000) 12

13 Dalším problémem je ztuhlost kloubů, kde se zjišťuje doba trvání a vyvolávající moment (dlouhodobý klid, po ránu). Zjišťují se také celkové příznaky jako únava, teplota, nechutenství, poruchy spánku a další (Pavelka a kol., 2002; Rovenský a kol., 2000) Objektivní vyšetření Do objektivního vyšetření se zahrnuje celkové interní vyšetření a vyšetření pohybového aparátu (všech kloubů a páteře). Je důležité všímat si držení těla pacienta již při vstupu do ordinace, způsobu chůze a svlékání, tělesné konstituce a barvy kůže. Na kloubech se pozoruje případný otok, zánět, deformace, rozsah pohybu, zvukové fenomény, palpační citlivost, bolesti při pohybu. Dále si všímáme rozvíjení páteře, svalových atrofií, hypertonu a kontraktur. Měří se rozvíjení hrudníku při dýchání ve výši čtvrtého mezižebří (Klener a kol., 2002) Laboratorní vyšetření Hematologické vyšetření: krevní obraz, diferenciální rozpočet, koagulační parametry Biochemické vyšetření: rychlost sedimentace erytrocytů, stanovení reaktantů akutní fáze (CRP), elektroforéza bílkovin séra, kostní metabolismus, vyšetření renálních funkcí a močového sedimentu (hematurie, proteinurie, koncentrace kyseliny močové), jaterní enzymy (aminotransferáza, kreatinkináza, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza), koncentrace iontů Mikrobiologické a sérologické vyšetření: kultivační vyšetření krve, přímý průkaz infekčního agens, protilátky v séru proti některým virům a bakteriím Vyšetření kloubní tekutiny: makroskopické vyšetření (objem, čirost, viskozita, 13

14 barva), kultivace, cytologie, přítomnost krystalů, mikrobů, rozpočet buněk, imunologické vyšetření (revmatoidní faktory atd.). Imunologické vyšetření: autoprotilátky, imunogenetické vyšetření (stanovení znaků HLA), cirkulující imunokomplexy, koncentrace imunoglobulinů Revmatoidní faktory (RF) jsou autoprotilátky proti Fc fragmentu imunoglobulinu, především IgG. Nacházíme je například u RA, vyskytují se však i u jiných chorob (chronické bakteriální infekce, plícní a jaterní onemocnění aj.) a zdravých jedinců. Naopak chybí u séronegativních spondylartritid. Antinukleární protilátky (ANA) jsou orgánově nespecifické protilátky proti buněčnému jádru. Vyskytují se u systémových autoimunitních onemocnění, např. u RA. Anticitrulinové protilátky (anti-ccp) jsou vysoce specifické pro revmatoidní artritidu. Znamenají horší prognózu nemoci (Olejárová, 2008). Dále se vyšetřují antifosfolipidové protilátky, protilátky proti cytoplasmě neutrofilů (ANCA) aj. HLA (Human Leucocyte Antigens) jsou membránové glykoproteiny, jsou zodpovědné za histokompatibilitu (slučitelnost tkání), mohou za odvržení transplantátu a mají spojitost s mnoha autoimunitními chorobami. Antigen HLA-B27 váže endogenní peptidy a prezentuje je cytotoxickým T-lymfocytům. Vyskytuje se v 97% případů morbus Bechtěrev, ale také u 9% zdravé populace. U revmatoidní artritidy nacházíme antigeny HLA-DR4, HLA-DR1, HLA-DR14 (Rovenský a kol.; 2000). Podrobněji je HLA-systém popsán v kapitole (Klener a kol., 2002; Pavelka a kol., 2002) 14

15 Zobrazovací metody Pro diagnostiku a hodnocení progrese revmatických onemocnění se využívá: Rentgenové vyšetření: posuzuje se šířka kloubní štěrbiny, kostní destrukce, nekróza, osové postavení kloubu Počítačová tomografie (CT): využívá se pro vyšetření hlouběji uložených struktur v nepřehledných oblastech (páteř, SI kloub) Magnetická rezonance: zobrazuje měkké tkáně, často se využívá při vyšetření páteře (výhřez ploténky, šířka páteřního kanálu) Sonografie: slouží k průkazu kloubního výpotku či patologie měkkých tkání Denzitometrie: stanovuje množství kostní hmoty, využívá se při dlouhodobé léčbě kortikoidy Trojfázová scintigrafie skeletu: zobrazuje místa s patologickým procesem ve skeletu (Pavelka a kol., 2002; Olejárová, 2008) 15

16 1.1.3 Revmatoidní artritida Definice onemocnění Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé autoimunitní systémové onemocnění s kloubními i mimokloubními projevy. Dochází k zánětlivé infiltraci kloubního prostředí, následuje hypertrofie synoviální tkáně, postupně se rozvíjí kloubní destrukce a deformity, objevuje se dekalcifikace a eroze kosti. Kloubní postižení je u RA často polyartikulární (Alušík, 2002; Klener a kol., 2002; Olejárová, 2008; Pavelka a kol., 2002) Incidence a etiologie revmatoidní artritidy Revmatoidní artritida postihuje přibližně 1% populace, přičemž 2 3x častěji jsou postiženy ženy. Věková hranice začátku onemocnění není určena, nemoc může propuknout v kterémkoliv věku a u kterékoliv rasy. U mužského pohlaví se výskyt s rostoucím věkem snižuje. U žen to je naopak, maxima dosahuje v páté dekádě a klesá až po 75. roce života (Olejárová, 2008; Rovenský a kol., 2000). Příčina onemocnění není dosud známa, pravděpodobně jde o vliv jak genetických tak vnějších faktorů. Z vnějších faktorů můžeme uvažovat o prodělané infekci, která u geneticky predisponovaného jedince vyústí v autoimunitní pochody. U většiny pacientů najdeme určité alely antigenů HLA-DR4, HLA-DR1 a HLA-DR14 (Alušík, 2002; Rovenský a kol., 2000). Genetickou predispozici potvrzuje skutečnost, že jednovaječná dvojčata onemocní 4x častěji než dvojčata dvojvaječná (Rovenský a kol. 2000). 16

17 Patologická anatomie a fyziologie RA je chronické zánětlivé onemocnění, tento chronický zánět se pravděpodobně objeví u predisponovaného jedince po prodělané virové či bakteriální infekci. Nám dosud neznámý antigen tak nastartuje autoimunitní procesy. Dochází k infiltraci synoviální tkáně aktivovanými lymfocyty (hlavně pomocnými Th-lymfocyty) a lokální produkci prozánětlivých cytokinů, zejména tumor nekrotizujícího faktoru alfa, interleukinu-1 aj. (Rovenský a kol., 2002). Působení prozánětlivých cytokinů se projevuje celkovými příznaky, a to zvýšenou teplotou, únavou, nechutenstvím a malátností (Klener a kol., 2002). Chronický zánět probíhá zejména v synoviální membráně kloubů, která se mění v pannus, což je bohatě vaskularizovaná, zánětlivá, granulační tkáň. Pannus se objevuje nejprve na synoviochondrálním spojení a poté přerůstá přes povrch kloubní chrupavky. Tato proliferační tkáň obsahuje lymfocyty, makrofágy, fibroblasty, synoviocyty a mastocyty. Spolu s chondrocyty, osteoklasty a dalšími buňkami v synoviální tekutině produkují buňky pannu jako odpověď na tvorbu prozánětlivých cytokinů proteolytické enzymy. Produkcí těchto enzymů dochází k invazi pannu do okolních kloubních tkání, destrukci chrupavky, erozi subchondrální kosti a poškození periartikulárních struktur (Klener a kol., 2002; Pavelka a kol., 2002; Rovenský a kol., 2000) Klinické projevy a průběh revmatoidní artritidy Průběh onemocnění je variabilní, probíhá buď jako typ: - polycyklický - průběh pozvolný s remisemi (75% nemocných) - monocyklický - po jednom cyklu alespoň roční remise (20% nemocných) - trvale progredující remise se nevyskytují (5% nemocných) 17

18 Během těhotenství je klinický stav lepší, po porodu však dochází opět ke zhoršení stavu (Klener a kol., 2002). Popsat jednotný klinický obraz u pacientů s RA nelze. Jiný je v úvodu onemocnění, kdy problémem může být jen lehká synovitida s krátkodobou ranní ztuhlostí, jiný je pak u pokročilé formy nemoci. To už může být pacient imobilní, s těžkou artritidou a destrukcí kloubů (Pavelka a kol., 2002). Časná RA: Jako časná se označuje RA trvající méně než 1 2 roky, a to navíc bez přítomnosti kloubních destrukcí. Klinickou manifestaci často předchází celkové příznaky v podobě únavy, zvýšené teploty a nechutenství. Samotný začátek onemocnění bývá u časné RA většinou pomalý, artritida se vyvíjí v průběhu týdnů až měsíců. Na počátku onemocnění bývají postiženy MCP, PIP a radiokarpální klouby. Přestože je revmatoidní artritida onemocnění polyartikulární a postihuje klouby symetricky, může být na začátku nemoci postižen jeden nebo jen několik kloubů (Olejárová, 2008). Krom bolesti kloubů se objevuje i ranní ztuhlost rukou, která trvá i několik hodin, čímž se odlišuje od krátkodobé ztuhlosti při artróze. Tato ztuhlost je způsobena zvětšením otoku v zánětem postižené tkáni během spánku (Rovenský a kol., 2000). Může rychleji ustoupit po zahřátí a ponoření rukou do teplé vody (Pavelka a kol., 2002). Méně častý je začátek akutní, kdy se během několika málo hodin objeví otok jednoho kloubu, který je silně bolestivý, což připomíná dnu (Olejárová, 2008). Pokročilá RA: O pokročilé RA hovoříme v případě, že jsou již plně rozvinuté deformace kloubů. Často jsou přítomny i komplikace v podobě sekundární osteoporózy, osteoartrózy, postižení krční páteře, iatrogenního poškození jater atd. (Rovenský a kol., 2000). 18

19 Kloubní příznaky Postižené klouby jsou typicky vřetenovitě zduřelé, teplé a bolestivé spontánně či na pohmat. Bolest je zaznamenána i při aktivním a pasivním pohybu, kůže nad postiženým kloubem je bez barevných změn. Zduření je způsobeno výpotkem v kloubu, ztluštěním synovie a prosáknutím měkkých tkání v periartikulární oblasti (Klener a kol., 2002). Může dojít k atrofii interoseálních svalů na rukou (Olejárová, 2008). Jak již bylo uvedeno, postižení kloubů je symetrické a polyartikulární. Nejčastěji bývají postiženy drobné klouby, postižení velkých kloubů se řadí mezi prognosticky negativní faktor. Onemocnění může postihnout téměř všechny synoviální klouby, výjimkou jsou DIP klouby rukou a nohou. Podle Rovenského se však RA může projevit i na těchto kloubech. Frekvenci postižení jednotlivých kloubů u RA uvádí následující tabulka. kloub klouby postižené na počátku klouby postižené v celém průběhu choroby v % choroby v % MCP radiokarpální PIP MTP ramenní kolenní hlezenní loketní Tab. 2 Frekvence postižení kloubů u RA (Klener a kol., 2002) Ruka: Nápadná je atrofie interoseálních svalů. DIP: Postižení těchto kloubů není pro RA typické, v některých případech se podle Rovenského může objevit. PIP: Mohou se vyskytnout subluxace až luxace těchto kloubů. Nápadné je jejich vřetenovité zduření. PIP klouby jsou mnohdy nestabilní. 19

20 V důsledku synovitidy kloubů se oslabují kolaterální vazy, zánět poškozuje šlachy extenzorů, postupně se omezuje schopnost flexe PIP kloubů a vytváří se v nich flekční kontraktura. Ta je udržována zbylými pruhy šlach poškozených extenzorů, které sklouznou na stranu a způsobují hyperextenzi v DIP kloubech. Vznikají tak deformity typu knoflíkové dírky. Další typická deformita labutí šíje vzniká zkrácením šlachy extenzorů prstů. - deformita knoflíkové dírky: flexe PIP, hyperextenze DIP - deformita labutí šíje: flexe MCP, hyperextenze PIP, flexe DIP MCP: Stejně jako v předchozím případě se mohou objevit subluxace až luxace. Postupná destrukce kloubů a kostí vede k radiální rotaci karpálních kůstek a ulnární deviaci prstů (hlavně tedy v MCP kloubech), kterou je možno zprvu pasivně napravit, později je však již fixovaná. Zápěstí: Již v počáteční fázi se objevuje zánět v oblasti processus styloideus ulnae, který může způsobit uvolnění distálního radioulnárního spojení. Projevuje se to dorzální subluxací až luxací hlavičky ulny. Tou jde velmi lehce pohybovat volárním směrem, což se označuje jako příznak klávesy. Dalším postižením zápěstí bývá tendosynovitida extenzorů ruky. V pozdějších stadiích může dojít k ruptuře extenzorových šlach, destrukci ligament a vzniku afunkční padající ruky bez možnosti aktivní dorzální flexe. Občas může vzniknout i ankylóza zápěstí. Při postižení zápěstí může dojít ke vzniku syndromu karpálního tunelu, jde o útisk n. medianus otokem a synoviální hyperplazií v této oblasti. Klinicky se projevuje bodavou bolestí a necitlivostí v inervační oblasti nervu a atrofií thenaru. Loketní kloub: Při postižení loketního kloubu vzniká flexní kontraktura se zachovalou funkčností kloubu. Teprve později dochází k omezení flexe a ztrátě funkce. Erozivní změny se objevují nejprve v kloubu humeroulnárním. Po ztrátě chrupavky v tomto kloubu se posune hlavička radia proximálně, což způsobí její 20

21 trvalé naléhání na pažní kost a znemožnění flexe a poté i úplné extenze lokte. Dále může vzniknout z důvodu otoku na mediální straně úžinový syndrom ulnárního nervu. Ramenní kloub: Postižení kloubu je nejčastější u revmatoidní artritidy, která se objevuje ve vyšším věku. Krom glenohumerálního kloubu bývá postižen i kloub akromioklavikulární, u necelé čtvrtiny pacientů může dojít i k ruptuře rotátorové manžety. Kyčelní kloub: Jeho postižení je negativním prognostickým znakem. Výskyt koxitidy ale není příliš častý. Kolenní kloub: Postižení kolene je u RA velmi časté, je důvodem osových deformit (nejčastěji genu valgum). V důsledku snížené pevnosti vazů je kloub nestabilní. Postupem času se vytváří flekční kontraktura. Zmnožená synoviální tekutina z kloubní štěrbiny se může dostat do popliteální cysty mezi hlavami musculus gastrocnemius. Hovoříme pak o tzv. Bakerově cystě, která se může dostat až do oblasti kotníku. Prasknutí a vyprázdnění obsahu cysty mezi bércové svaly se projeví bolestivým zduřením. Klouby hlezna: Tyto klouby bývají postiženy jen u těžkých forem RA. Jejich postižení omezuje pohyb a zkracuje Achillovu šlachu. Chodidlo se tíhou těla vytáčí do pronace a vzniká jeho valgózní deformita. Postupně se zkracuje fibulární svalstvo. MTP a interfalangeální klouby: Tyto klouby jsou u RA postiženy často. Dochází k dorzální subluxaci hlaviček metatarsů a došlap je pak velmi bolestivý. Objevuje se deformita kladívkových prstů (flexe IP, hyperextenze MTP), která může omezovat chůzi i stoj. Tuto deformitu zhoršují zkracující se extenzory na dorzu nohy. Častý je i halux vagus (laterální vybočení palce). Dochází ke vzniku podélně i příčně ploché nohy, rozvíjí se difuzní otok, a to z důvodu žilní nedostatečnosti nebo lymfatické či žilní obstrukce. 21

22 Krční páteř: Její postižení je nebezpečné zvláště v oblasti atlantoaxiálního skloubení. Ventrální subluxace atlasu je způsobena uvolněním ligamentum transversum vlivem zánětu. Tento vaz má za úkol přidržovat dens axis při předním oblouku atlasu. Subluxace se projevuje bolestí hlavy, závratí, paresteziemi, kompresí míchy a vznikem cervikální myelopatie, která může skončit smrtí. Temporomandibulární kloub: Zánět kloubu se projeví bolestí při žvýkání. (Klener a kol., 2002; Pavelka a kol., 2002; Rovenský a kol., 2000) Mimokloubní příznaky Výskyt extraartikulárních příznaků je vyšší u těžších forem RA a u onemocnění, které trvá delší dobu. Patří sem: Revmatoidní uzly: Jsou častější u nemocných s pozitivitou revmatoidních faktorů. Nejčastěji vidíme tyto benigní útvary na loktech, kloubech ruky, sakrální oblasti a ostatních místech se zvýšeným tlakem. Uzly často pevně přiléhají k periostu. Příčinou vzniku je pravděpodobně vaskulitida menší cévy s nekrózou vaziva, která tvoří střed uzlíku a je obklopená proliferujícími fibroblasty. V případě mnohočetného výskytu hovoříme o revmatoidní nodulóze. Oční postižení: suchá keratokonjunktivitida; skleritida a její komplikace; toxické projevy léků (sekundární glaukom a katarakta po kortikosteroidech, keratopatie a retinopatie po antimalaricích) Plícní postižení: krikoarytenoidní artritida; pleuritida; revmatoidní nodulóza; Caplanův syndrom (kombinace plícní revmatoidní nodulózy a pneumokoniózy u RA); difúzní intersticiální plícní fibróza; bronchiolitis obliterans; konstriktivní bronchiolitida; projevy toxicity po solích zlata, penicilaminu, metotrexátu Kardiální postižení: perikarditida; myokarditida; endokarditida; granulomatózní valvulitida; srdeční vada chlopní; koronární arteritida; amyloidóza srdce; vaskulitida 22

23 Neurologické postižení: periferní nervové léze na podkladě komprese nebo vaskulitidy; útlak míchy způsobený antlantoaxiální dislokací; úžinové syndromy (útlak n. medianus, n. ulnaris, n. tibialis); distální senzorická neuropatie, senzoricko-motorická neuropatie Hematologické postižení: anémie; trombocytóza; trombocytopenie; lymfadenopatie; eozinofilie; Feltyho syndrom (kombinace RA, splenomegalie a granulocytopenie) Hepatální postižení: polékové nebo způsobené zvýšenou aktivitou onemocnění, projevuje se zvýšenou hladinou jaterních enzymů Vaskulitida: projevuje se vyrážkou, periferní senzorickou i motorickou neuropatií, vředy na konečcích prstů a bérci; méně častá je viscerální vaskulitida Amyloidóza: nejčastěji postihuje ledviny, což se projevuje proteinurií Osteoporóza: Účinkem mediátorů zánětů v kloubu vzniká periartikulární osteoporóza. Dalším typem je difúzní osteoporóza, u které se předpokládalo, že je způsobena dlouhodobým podáváním glukokortikoidů při léčbě RA. Dle Rovenského i Pavelky (2003) však již bylo dokázáno, že se vyskytuje i u pacientů bez kortikoidní léčby. Infekční artritidy: septický kloub je charakteristický červenou a teplou kůží nad kloubem, infekce může vzniknout spontánně (např. u pacientů s oslabenou imunitou po léčbě kortikosteroidy či cytostatiky), může se šířit z okolí nebo se do kloubu dostane nitrokloubní injekcí (Pavelka a kol., 2002; Pavelka, 2003) Celkové příznaky Revmatoidní artritida se jakožto systémové onemocnění může projevovat zvýšenou teplotou, nechutenstvím, nevolností a dalšími příznaky souvisejícími s postižením vnitřních orgánů. 23

24 Diagnostické postupy Diagnostická kritéria Diagnóza revmatoidní artritidy je založena na klinickém obrazu popsaném v tabulce 3. O RA jde v případě, že pacient splňuje alespoň čtyři z těchto sedmi kritérií, přičemž první čtyři musí trvat minimálně 6 týdnů. kritérium poznámka ranní ztuhlost trvání alespoň 1 hodinu otok měkkých tkání okolo kloubu nebo tekutina v kloubu, artritida 3 a více kloubů týká se 14 kloubů (vpravo nebo vlevo - PIP, MCP, zápěstí, loket, koleno, kotník, MTP) artritida kloubů ruky postižení alespoň jednoho kloubu- zápěstí, MCP, PIP symetrie artritidy postižení stejných kloubů na obou stranách těla revmatoidní uzly uzly nad kostními výběžky, nad extenzory nebo v okolí kloubů revmatoidní faktory důkaz jakoukoliv metodou, která je pozitivní u méně než 5% populace změny na rentgenu rentgenové změny na snímku ruky a zápěstí- eroze a dekalcifikace kloubu a jeho okolí Tab.3 Kritéria pro diagnózu RA dle Americké revmatologické asociace z roku 1988 (Pavelka a kol., 2002) Rentgenová a anatomická diagnostika Nemocný se dle stavu nejvíce postiženého kloubu zařazuje do jednoho ze čtyř stádií, a to podle rentgenového obrazu a anatomického rozsahu postižení (tab. 4). 24

25 stadium I změny jen v měkkých částech, bez rtg destrukce, nanejvýš periartikulární osteoporóza stadium II osteoporóza, mírná destrukce, zúžení kloubní štěrbiny, bez deformit, možnost atrofie svalů, omezení pohyblivosti, uzly, tendovaginitidy stadium III destrukce kosti a chrupavky, deformace (především subluxace), atrofie, mimokloubní příznaky stadium IV výše popsané změny spolu a ankylózou Tab. 4 Stadia revmatoidní artritidy dle Steinbrockera (Pavelka a kol., 2002) Laboratorní diagnostika Sedimentace je až na vzácné výjimky výrazně zvýšená. Vysoká je i koncentrace proteinů akutní fáze, určuje se zejména C-reaktivní protein (CRP). Vyšetřením krevního obrazu se zjistí anémie, trombocytóza a v akutní fázi leukocytóza. Ze sérových proteinů je v akutní fázi navýšen α-globulin a v chronickém stádiu γ-globulin. Zjišťuje se přítomnost revmatoidních faktorů (RF), které jsou podle Pavelky (2003) a Rovenského pozitivní u 70 80% nemocných, dle Olejárové u 60 70% pacientů. Tato tzv. seropozitivita znamená nepříznivou prognózu. Anticitrulinové protilátky (anti-ccp) jsou pro RA vysoce specifické, jsou pozitivní u 70 80% nemocných a taktéž jsou negativním prognostickým znakem. Přibližně 40 70% RA má pozitivní antiperinukleární faktory (APF) či antikeratinové protilátky, což jsou protilátky proti filagrinu. U 33 52% nemocných jsou pozitivní antinukleární protilátky (ANA), u RA to jsou anti-histonové protilátky a anti-ra33. Z HLA antigenů nacházíme HLA-DR4, HLA-DR1, HLA-DR14, vždy ale jen určité alely. Hladina cirkulujících imunokomplexů, IgM a IgG je většinou také zvýšená. Synoviální tekutina je u RA zkalená a žlutě zbarvená, bohatá na buňky, především polymorfonukleární bílé krvinky (Olejárová, 2008; Pavelka a kol., 2002; Pavelka, 2003). 25

26 Prognóza revmatoidní artritidy Revmatoidní artritida je onemocnění, které zkracuje délku života o několik let. Údaje se u jednotlivých autorů liší, Olejárová udává průměrně 10 let, Alušík 7,5 let u mužů a 3,5 roku u žen. Existuje několik negativně prognostických faktorů, a to: - ženské pohlaví (2 3x častější výskyt RA než u mužů) - přítomnost revmatoidního faktoru a jeho vysoké titry - přítomnost anti-ccp protilátek - časné eroze viditelné na rentgenovém snímku - mimokloubní příznaky (vaskulitidy, podkožní uzly) (Olejárová, 2008) - nízké vzdělání, psychosociální problémy - trvale vysoké reaktanty akutní fáze - přetrvávající nekontrolovaná polyartritida - přítomnost antigenu HLA-DR4 (pouze několika alel) (Pavelka, 2002) - pozvolný začátek - propuknutí RA v mladším věku - polyartikulární symetrické začátky RA v drobných kloubech - podvýživa na začátku onemocnění - extrémně vysoká sedimentace a nízké hodnoty hemoglobinu - pozdní konzervativní léčba - vysoká aktivita RA i přes adekvátní léčbu trvající déle než 1 rok (Trnavský a kol., 1990) 26

27 Terapeutické postupy farmakologické Cílem farmakoterapie je navození remise a zpomalení až zastavení rentgenové progrese RA. U pacientů s vysokou aktivitou onemocnění toho docílíme tím, že hned ze začátku zahájíme agresivní terapii. Analgeticky a antiflogisticky působí nesteroidní antirevmatika (NSA, např. ibuprofen, diklofenak, kys.acetylsalicilová/aspirin/, nimesulid, koxiby), na rentgenovou progresi, aktivitu onemocnění ani reaktanty akutní fáze však vliv nemají. Jejich nežádoucím účinkem je především vznik žaludečních vředů a renální toxicita. Chorobu modifikující léky (DMARDs) jsou základem při léčbě RA, snižují aktivitu onemocnění a některé zpomalují rentgenovou progresi. Účinek nastupuje po několika týdnech až měsících. Nežádoucím účinkem je jejich vysoká toxicita (hepato-, nefro-, okulotoxicita). Patří zde antimalarika (hydroxychlorochin, chlorochin), leflunomid, soli zlata, etanercept, sulfasalazin, infliximab, penicilamin, methotrexát, azathioprin, adalimumab, cyklofosfamid a cyklosporin. U aktivní formy RA se užívají glukokortikoidy, které se mohou podávat perorálně, intravenózně v pulzní podobě i intraartikulárně. Mají analgetický a antiflogistický efekt, ale také mnoho nežádoucích účinků. Při užívání glukokortikoidů delším než 3 měsíce by se mělo k prevenci osteoporózy podávat kalcium a vitamín D. Pulzní neboli přemosťující bridging léčba se užívá při vysoké aktivitě RA. Spočívá v aplikaci infuze glukokortikoidů každý druhý den nebo tři dny po sobě, efekt vydrží 6 8 týdnů (Pavelka a kol., 2005). Nejúčinnější je biologická léčba, která se indikuje u refrakterních forem RA. Principem je užití protilátky proti prozánětlivým cytokinům (nejčastěji TNF-α) nebo proti jejich receptorům nebo blokáda cytokinů nadbytkem jejich solubilních receptorů. Tato léčba je schopna zastavit rentgenovou progresi. Dnes se 27

28 užívá infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab, abatacept, tocilizumab (Hrba, 2004; Šenolt, 2009; Vencovský, 2009). 28

29 1.1.4 Ankylozující spondylitida (morbus Bechtěrev) Definice onemocnění Morbus Bechtěrev je systémové progredující onemocnění zánětlivého charakteru s kloubními i mimokloubními příznaky. Existuje několik forem onemocnění. Klasická je forma axiální, kdy jsou postiženy klouby osového skeletu (klouby sakroiliakální, kostovertebrální, intervertebrální), dochází k osifikaci okrajových částí vazivového prstence intervertebrálních disků a vazivového aparátu páteře. Postupně na páteři dochází ke vzniku ankylóz a deformit. Proces probíhá častěji ascendentním směrem, méně směrem descendentním. Při současném postižení i kořenových kloubů se mluví o rhizomelické formě, při postižení i periferních kloubů pak o formě periferní, skandinávské (Olejárová, 2008; Pavelka a kol., 2002; Pavelka a kol., 2003) Incidence a etiologie morbus Bechtěrev Morbus Bechtěrev postihuje 0,1 1% populace, navýšení výskytu je dáno zachycením i frustních forem MB a izolovaných sakroiliitid. Častěji onemocní muži, a to v poměru 7 10:1. Onemocnění začíná okolo druhé a třetí dekády života, lidé starší čtyřiceti let už zpravidla neonemocní. Etiologie není dosud známa, uvažuje se o faktorech imunogenetických, genetických a infekčních. Pro infekční faktory by mohl svědčit fakt, že jde o celkové zánětlivé onemocnění, jemuž občas předchází infekční onemocnění zejména urogenitálního a zažívacího traktu. Z hlediska genetiky je to onemocnění s výrazným rodinným výskytem. Více než 90% nemocných je nositelem antigenu HLA-B27. Důležitou roli hraje pravděpodobně geneticky determinovaná odpověď nemocného na vnější faktory (Pavelka a kol., 2003). 29

30 Patologická anatomie a fyziologie K patologickým procesům u MB dochází v pohybovém aparátu - zejména v synoviální membráně, na kloubních pouzdrech a vazech. Patologické změny mohou být pozorovány i mimo pohybový systém- v oční kouli, aortě, srdci, plicích či ledvinách. Postižení kloubů se podobně jako u RA projevuje nespecifickým zánětem. V kloubech dochází k buněčné infiltraci, přítomny jsou buňky lymfatické a plazmatické, objevují se depozita fibrinu, dochází k proliferaci synoviálních buněk. Oproti RA je však MB náchylnější k povrchovým nekrózám a perivaskulárním fibrotizacím. Následují nedestruktivní deformace šlach a kloubních pouzder a také novotvorba kosti. Postiženy jsou hlavně klouby osového skeletu (sakroiliakální, intervertebrální, kostovertebrální). U intervertebrálních a kostovertebrálních kloubů dochází k zánětu kloubního pouzdra, který vyvolává kostní novotvorbu. V kloubu s takto osifikovaným pouzdrem dochází k proliferaci chrupavky a její postupné přeměně na trabekulární kost. U sakroiliakálního kloubu dochází taktéž k osifikaci kloubního pouzdra, výsledkem je ankylóza a nakonec až synostóza kloubu. Dle Rovenského může vznikat ankylóza SI kloubu i jako důsledek nitrokloubní chondroitidy a osteitidy následované kloubní erozí a subchondrální sklerózou. Zánětlivá reakce se projevuje i v oblasti úponů šlach a vazů, dochází zde taktéž k osifikaci (osifikující entezitida). Osifikací periferních částí anulus fibrosus vznikají typická přemostění dvou sousedních obratlů, tyto syndesmofyty vytváří na rentgenovém snímku obraz bambusové hole. Současně dochází k povrchové periostitidě obratlových těl, což způsobuje kvadratizaci obratlů (Pavelka a kol., 2003; Trnavský a kol., 1990). 30

31 HLA-systém HLA-systém (Human Leukocyte Antigens) je komplex genů a jimi kódovaných proteinů, které jsou zodpovědné za histokompatibilitu (slučitelnost tkání). Nacházejí se na krátkém raménku 6. chromozomu. Je to hlavní histokompatibilní komplex člověka. HLA molekuly jsou glykoproteiny nacházející se na membráně všech buněk s výjimkou erytrocytů. Jednotlivé geny a jejich produkty jsou rozděleny do tří skupin- geny třídy I, II, III. Antigeny třídy I vážou endogenní cizorodé peptidy z intracelulárního prostředí, které mohou být produkovány intracelulárními mikroorganismy nebo nádorovými buňkami. Tyto peptidy jsou pak prezentovány cytotoxickým T-lymfocytům, následuje jejich aktivace a lýze infikovaných buněk. Antigen HLA-B27 z třídy I se vyskytuje u séronegativních spondylartritid, ne však ve stejné míře u všech typů onemocnění. V 97% se vyskytuje u ankylozující spondylitidy, ale také u 9% zdravé populace. Antigeny třídy II vážou exogenní cizorodé peptidy z extracelulárního prostředí a prezentují je pomocným T-lymfocytům, taktéž následuje jejich aktivace a poté spolupráce s B-lymfocyty, které produkují protilátky proti antigenu vyvolávajícímu imunitní odpověď. Některé alely antigenů z této třídy nacházíme u revmatoidní artritidy, a to alely antigenů HLA-DR4, HLA-DR1, HLA-DR14. Ke genům třídy III patří například gen pro tumor nekrotizující faktor TNF-α a gen pro složky komplementu (Rovenský a kol., 2000) Klinické projevy a průběh morbus Bechtěrev Onemocnění se nejčastěji začíná projevovat bolestí v zádech, která se lokalizuje buď do oblasti krční, pokud jde o descendentní formu, častěji však do oblasti lumbosakrální (typicky v oblasti SI kloubu) v případě ascendentního typu 31

32 MB. Bolest se postupně stává trvalou a získává charakter zánětlivé bolesti, která je charakterizována několika znaky: - začátek před 40. rokem života - trvání minimálně po dobu 3 měsíců - dostavuje se v klidu, v noci a nad ránem - ustupuje po rozcvičení nebo aplikaci tepla - ranní ztuhlost trvá déle než půl hodiny Bolest ze sakrální oblasti může vyzařovat směrem k hýždím, stehenní oblasti nebo do třísel, kořenové příznaky a parestézie ale přítomny nejsou. Z okolí hrudní páteře může vyzařovat do sternální oblasti a napodobovat tak ischemickou chorobu srdeční. Dalším důležitým znakem MB je tuhnutí páteře a omezení její hybnosti, které postihuje zprvu jen určitý segment, ale většinou se pak šíří dál a může vyústit až v úplnou ztuhlost celé páteře. Stejně jako bolest začíná tuhnutí páteře většinou v lumbosakrální oblasti. Významné je i postižení kostovertebrálních kloubů projevující se zmenšením dýchacích pohybů hrudníku, které se měří ve čtvrtém mezižebří. Patologické je zmenšení rozdílu mezi obvodem hrudníku při nádechu a výdechu na 2,5 cm a méně. Pohyblivost bederní a hrudní páteře se omezuje nejprve v záklonu, postupně i v rotaci a úklonech. Při postižení krční páteře se nejprve omezují rotační pohyby hlavy, poté úklony a nakonec i pohyby v sagitální rovině atlantookcipitálního kloubu. Na páteři dochází ke vzniku deformit, což způsobuje charakteristický postoj pacienta s vyvinutou MB: - zvětšená hrudní kyfóza (způsobuje zmenšení zorného pole) - vyhlazená krční a bederní lordóza - předsunuté držení hlavy - semiflexe kyčelních a kolenních kloubů - vyklenuté břicho, atrofie hýžďových svalů 32

33 - v předklonu lze pozorovat tzv. dvojhrb tvořený větší hrudní kyfózou a obloukem hýždí (Rovenský a kol.,2000) Postižení periferních a kořenových kloubů se může v úvodu projevit jako akutní bolestivá mono- až polyartritida, většinou je asymetrická. Postupně může dojít k rozvoji chronické artritidy kořenových kloubů u tzv. rhizomelické formy nebo periferních kloubů u formy periferní neboli skandinávské. Nejčastěji bývá postižena kyčel, koleno a hlezno (Olejárová, 2008). V oblasti úponů šlach a vazů se často objevuje bolestivý zánět- entezitida. Vyskytuje se většinou na pánvi (crista iliaca, tuber ossis ischii), dále na trochanterech, v oblasti úponu Achillovy šlachy a plantární aponeuróze. Z extraskeletálních projevů je uváděna iridocyklitida, aortitida kořene aorty, insuficience aortálních chlopní, porucha srdečního vodivého systému, perikarditida, plícní fibróza, amyloidóza, střevní záněty a neurologické příznaky. Ty jsou způsobeny útlakem nervových kořenů vyvolaným spondylodiscitidou či frakturou osteoporotického obratle. Výjimečně se objeví syndrom caudy equiny a atlantookcipitální dislokace podmíněná nestabilitou prvních tří krčních obratlů se současnou ankylózou distální krční páteře. Komplikací mohou být infekce, a to zejména respirační z důvodu omezené plicní ventilace. Při dlouhotrvajícím onemocnění se může objevit osteoporóza (Klener a kol., 2002; Pavelka a kol., 2002; Pavelka a kol., 2003). Průběh onemocnění se může u jednotlivců lišit, může být mírný s pomalou progresí nebo naopak těžký s rychlou tvorbou ankylóz. Těžší průběh je u onemocnění, které začalo v mladším věku, v úvodu nemoci byly zjištěny vysoké hodnoty CRP a sedimentace a dále u rhizomelické formy MB. Během těhotenství a po porodu může dojít na rozdíl od RA ke zhoršení klinického stavu (Klener a kol., 2002; Olejárová, 2008). 33

34 stadium klinický nález rentgenový obraz 1. hraniční hodnoty naměřených distancí na páteři jednostranná sakroiliitida 2. hraniční hodnoty naměřených distancí na páteři symetrická sakroiliitida 3. výrazné zkrácení distancí rentgenové změny na L páteři (syndesmofyty) 4. poruchy hybnosti L, Th, ev. C páteře rentgenové změny na L i Th páteři, bez ankylózy 5. poruchy hybnosti L, Th, ev. C páteře, znehybnění C páteře Tab. 5 Vývojová stadia MB (Klener a kol., 2002) rentgenové změny na L i Th páteři, bez ankylózy, syndesmofyty a ankylóza C páteře Diagnostické postupy Diagnóza MB je postavena na anamnéze, fyzikálním, laboratorním a rentgenovém vyšetření. V rámci fyzikálního vyšetření zjišťujeme snížení distance Schoberovy, Stiborovy, Ottovy, Thomayerovy, Forestierovy fleche, omezení rotace a úklonu páteře, omezení dýchacích pohybů a bolestivost SI kloubů. Laboratorní vyšetření poukáže na zvýšené hodnoty zánětlivých ukazatelů (CRP, sedimentace, α-globulin) a u velké části pacientů i pozitivitu HLA-B27. Proteinurie může znamenat přítomnost amyloidózy. Rentgenové vyšetření v začátcích nemoci prokazuje sakroiliitidu, která je ale dříve zjistitelná na magnetické rezonanci. Rentgenové změny na páteři jsou viditelné až ve III. stadiu MB. Jde o kvadratizaci obratlových těl a tvorbu syndesmofytů, což jsou kostěná přemostění obratlů vytvářející na rentgenovém snímku typický obraz bambusové hole. Lze zjistit přítomnost osteoporózy (Olejárová, 2008; Pavelka a kol., 2002). K diagnostice MB se užívají newyorská kritéria z roku 1984 uvedena v tabulce č. 6, znaky důležité pro včasnou diagnózu jsou uvedeny v tabulce č

35 Klinická diagnostická kritéria pro MB - omezení dýchacích pohybů hrudníků na 2,5cm a méně - bolest Th/L nebo celé L páteře delší než 3 měsíce, mírnící se cvičením - omezení hybnosti L páteře ve frontální a sagitální rovině Rentgenová kritéria sakroiliitidy (stupeň 0 4) 0. fyziologický nález 1. podezření na sakroiliitidu, nepravidelné obrysy subchondrální kosti, zdánlivě širší štěrbina 2. eroze, skleróza, osifikace kloubního pouzdra 3. rozsáhlejší eroze, skleróza, částečná ankylóza štěrbin 4. synostóza, ankylóza Jistá diagnóza: přítomnost alespoň jednoho klinického kritéria a současně jednostranná sakroiliitida stupně či oboustranná 2. stupně Pravděpodobná diagnóza: přítomnost všech 3 klinických kritérií NEBO přítomnost jednostranné sakroiliitidy stupně či oboustranné 2. stupně Tab. 6 Modifikovaná diagnostická kritéria pro MB (Pavelka a kol., 2003) 35

36 Anamnéza 1. bolest v lumbosakrální páteři (pomalý začátek, klidová bolest déle než 6 týdnů, noční a ranní bolest, ztuhlost, úleva po cvičení a aplikaci tepla) 2. otok periferních kloubů zejména na DKK (kolena) Objektivní nález 3. bolest SI kloubů vyvolaná cílenými manévry (tlak na křížovou kost, Mennelův test- hyperextenze v lehu na břiše aj.) 4. omezené rozvíjení L páteře při předklonu 5. artritida na DKK Rentgenový nález 6. symetrická subchondrální skleróza SI kloubů 7. eroze v SI kloubech Laboratorní nález 8. zvýšené hladiny reaktantů akutní fáze (α-globulin, CRP, sedimentace) 9. přítomnost HLA-B27 zvýšené podezření na MB je u muže do 35 let s pozitivní rodinnou anamnézou, iritidou, entezopatií patní kosti a vyzařováním bolesti z lumbosakrální oblasti páteře do stehen po úroveň kolenních kloubů Tab. 7 Příznaky důležité pro včasnou diagnostiku MB (Pavelka a kol., 2003) Prognóza morbus Bechtěrev MB je nevyléčitelné onemocnění. Při včasné diagnostice, správné léčbě a aktivní spolupráci pacienta je však prognóza pozitivní, až 75% nemocných vede aktivní život (Alušík, 2002). Onemocnění výrazněji nezkracuje život, při těžkém průběhu však může skončit invaliditou. Rizikem jsou komplikace v podobě amyloidózy, aortální insuficience, fraktury osteoporotického obratle aj. (Pavelka a kol., 2003). 36

37 Terapeutické postupy farmakologické Podstatou farmakoterapie u MB je užívání nesteroidních antirevmatik (NSA). Tyto léky mají rychlý analgetický efekt, snižují zánětlivou aktivitu a ztuhlost. Z choroby modifikujících antirevmatických léčiv (DMARDs) je účinný jen sulfasalazin (a to u periferní formy), výjimečně lze vyzkoušet metotrexát. Biologickou léčbu (infliximab, etanercept, nově je podáván pamidronát a thalidomid) a glukokortikoidy lze předepsat u vysoce aktivní formy MB nebo při rezistenci na dosavadní terapii. Glukokortikoidy lze podávat perorálně (riziko rozvoje osteoporózy), intravenózně (riziko osteonekrózy hlavice femuru či náhlé smrti) nebo intraartikulárně (Pavelka, 2005). 37

38 1.2 Speciální část Revmatoidní artritida Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace je jednou ze složek ucelené (komprehensivní) rehabilitace, kterou popisuje kapitola Mezi metody léčebné rehabilitace řadíme: - pohybovou terapii - fyzikální terapii - ergoterapii - funkční diagnostiku - doplňkové metody (psychoterapie, sociální a pedagogické metody) Cílem léčebné rehabilitace u RA je redukce bolesti, zachování hybnosti a svalové síly, zabránění vzniku deformit a udržení funkční zdatnosti nemocného. V případě, že zdravotní a funkční stav již nedovolí žádné zlepšení, je zapotřebí nacvičit náhradní pohyby ke zvládnutí sebeobsluhy a dalších pracovních činností. K efektivní léčbě je nutná aktivní spolupráce pacienta a jeho motivace ke každodennímu cvičení a dodržování režimových opatření. Pro mnohé postižené je těžké smířit se s faktem, že i přes jejich aktivní přístup k léčbě této choroby dochází k trvalé progresi (Hromádková, 1999). Ve stadiu nízké nebo střední aktivity onemocnění, nejlépe však v období remise, je nemocným doporučována lázeňská léčba. Podle vyhlášky 58/1997 je komplexní lázeňská péče poskytována v délce 28 dní (lékař má možnost prodloužit pobyt o 7 dní), příspěvková péče v délce 3 týdnů. Mezi lázně určené pro revmatiky patří Bechyně, Bělohrad, Darkov, Jáchymov, Teplice, Slatinice, Hodonín a mnohé další (Trnavský, 1993). 38

39 Léčebná tělesná výchova Pohybová terapie je nedílnou součástí léčby RA. Musí být vykonávaná dlouhodobě a neměla by způsobovat přílišnou únavu. Onemocnění je doprovázeno bolestí, která ale není kontraindikací ke cvičení. K léčebné tělesné výchově bychom však měli využívat denní dobu, ve které je bolest nejsnesitelnější. Ta by měla ustoupit do 2 hodin po cvičení, pokud by tomu tak nebylo, je nutné strukturu pohybové terapie pozměnit. Klidový režim bez aktivního cvičení je ordinován jen v období akutního vzplanutí onemocnění. Cílem pravidelné léčebné tělesné výchovy je prevence vzniku deformit, udržení svalové síly a rozsahu pohybu v kloubech. Jak zde již bylo řečeno, ani tato terapie však nedokáže zabránit progresi onemocnění, může ji však značně zpomalit a prodloužit tak období, kdy je nemocný práceschopný a samostatný. Důležitou zásadou, je to, že horní končetiny se vycvičují pro jejich funkci, dolní končetiny pro lokomoci. Nemocný by měl cvičit alespoň dvakrát denně minut. Ráno je nutné rozhýbat všechny ztuhlé klouby, druhé denní cvičení by pak mělo být více zaměřené na aktuální problém. Během dne by měl nemocný střídat polohy a dbát na rovnováhu mezi fyzickou prací a pasivním odpočinkem. Krom domácího cvičení by měl docházet na instruktáž na rehabilitační oddělení. Zde se může zúčastnit i skupinového cvičení, které má na nemocné velmi dobrý psychologický efekt (Hromádková, 1999; Trnavský, 1990; Trnavský 1993). Součástí léčebné tělesné výchovy je i správné polohování, ke kterému se mohou použít pytlíky s pískem. Vzniku flekčních kontraktur kyčelních a kolenních kloubů zabrání leh s propnutými dolními končetinami. Hlezenní klouby musí zůstat v dorsální flexi, aby byl nemocný schopen chůze. Horní končetiny by měly ležet v supinaci podél těla, tím se zabrání vzniku addukční kontraktury rame- 39

40 ne, flekční kontraktury lokte a palmárně flekční kontraktury zápěstí (Rejholec, 1990). Doporučenými sporty pro RA jsou plavání v teplé vodě, tanec, cyklistika a chůze. Nemocní by se naopak měli vyhýbat doskokům a tvrdým kontaktním sportům, při kterých se zvyšuje riziko úrazu a poškození kloubu (Bártlová, 2009) Principy léčebné tělesné výchovy u jednotlivých stadií revmatoidní artritidy V počátečním stadiu má pohybová terapie preventivní charakter. Svalová síla ani rozsahy pohybů v kloubech ještě nejsou změněny, je zapotřebí proto tento stav co nejdéle udržet. Procvičují se i nepostižené klouby. Cvičení je aktivní a odpor se klade tak, aby nezvyšoval tlak na styčných plochách kloubu. Vybírají se proto cviky v extenzi, v závěsu nebo se cvičí ve vodě, která nadlehčuje. Při posilování se klade důraz především na extenzory, které mohou bránit vzniku deformit. Naopak je nutné protahovat ohýbače, aby se předešlo vzniku flekčních kontraktur. Důraz se klade na udržení postury. V pokročilejším stadiu onemocnění již dochází ke vzniku svalových atrofií a deformit, což má negativní dopad na psychiku nemocného. Před cvičením je vhodné aplikovat tepelné procedury. Méně bolestivé je pasivní cvičení v trakci, proto se jím začíná. Teprve pak navazuje pohyb aktivní. Sníženou kloubní pohyblivost by mohla pomoci odstranit i postizometrická relaxace. Pravidelným cvičením se udržuje pohyblivost také v nepostižených kloubech. V konečném stadiu, kdy jsou klouby již deformované, se snažíme najít náhradní pohyby. U ankylózy se usiluje o udržení polohy, která by umožnila funkční využití takto postiženého kloubu (Hromádková, 1999). 40

41 Při plánování léčebné tělesné výchovy se musí respektovat i aktivita zánětlivého procesu. Ve fázi vysoké aktivity, kdy je kloub velmi bolestivý, se doporučuje klidový režim. Analgeticky působí kryoterapie, která se aplikuje na 5 10 minut. Rozsah pohybu v kloubech se udržuje snímatelnými korekčními dlahami. Jednou denně je zapotřebí všechny klouby pasivně procvičit, a to až do krajní polohy. Před pasivním cvičením je vhodné provést šetrnou trakci v ose kloubu. Na posílení především břišního, hýžďového a stehenního svalstva se užívají izometrická cvičení, izometricky se musí posilovat i svaly v okolí postiženého kloubu. Alespoň dvakrát za den je vhodné do cvičební jednotky zařadit dechovou gymnastiku. Důležité je správné polohování k prevenci vzniku deformit. Ve fázi střední aktivity se ustupuje od pasivních pohybů. Pohyb aktivní se provádí zprvu s dopomocí, využívá se trakce v ose. Na snížení bolesti se stále může aplikovat kryoterapie. Ve stadiu nízké aktivity se mohou provádět aktivní pohyby i proti odporu, doporučuje se cvičení v teplé vodě (Rejholec, 1990) Léčebná tělesná výchova u jednotlivých kloubů, prevence vzniku kloubních deformit Postižení jednotlivých kloubů u RA popisuje kapitola Zde bude pozornost věnována procvičování těchto kloubů a prevenci vzniku výše uvedených deformací. U kloubů ruky se snažíme udržet schopnost úchopu, důležité je zachovat opozici palce. Korekční dlahy je třeba přikládat pravidelně a pokud již hrozí vznik ankylózy, fixuje se zápěstí v optimální poloze. U akutního vzplanutí zánětu v loketním kloubu se přikládáním dlahy udržuje schopnost plné extenze. Při zklidnění aktivity stačí kloub bandážovat. Polohuje se vleže na zádech, kdy je horní končetina propnutá, rameno mírně abdukované 41

42 a předloktí v supinaci volně visí mimo lůžko. U vznikající ankylózy se loket fixuje v poloze umožňující alespoň částečnou sebeobsluhu. Při cvičení se začíná uvolňováním zápěstí, navazuje se procvičováním pronace a supinace a poté flexe a extenze lokte. Poslední dva pohyby se provádějí nejprve ze středního postavení předloktí, pak z úplné supinace. Posiluje se musculus triceps brachii a dolní fixátory lopatky. Nemocný by se měl vyhýbat přetěžování loketního kloubu nošením těžkých břemen. Aby byla horní končetina funkční, je nutné v ramenním kloubu udržet alespoň malou abdukci a flexi. Protahováním prsních svalů a posilováním svalů mezilopatkových se odstraňují svalové dysbalance v oblasti ramenního pletence. V období akutního zánětu se rameno polohuje na abdukční dlaze. Pokud dochází k retrakci kloubního pouzdra, je vhodné při cvičení používat kyvadlové pohyby ve visu. To je možné postupně zefektivnit tím, že nemocný drží v ruce závaží. Ideální poloha na uvolnění kloubního pouzdra je vleže na břiše. Drobné klouby nohy je zapotřebí uvolňovat a zkrácené svaly pasivně protahovat. K podpoření propriocepce se doporučuje třít plosku nohy drsnou žínkou a vsedě prošlapávat nohy v nádobě s drobnými kamínky. Doporučují se cviky na plochou nohu, avšak pouze vsedě. V případě osových deformací prstů se užívají vhodné korekční dlahy. Při chůzi by měl nemocný používat upravenou ortopedickou obuv. Cvičení se v oblasti hlezenního kloubu zaměřuje na protažení zkrácené Achillovy šlachy. Nemocný musí dbát na správný stereotyp chůze a při kroku plynule odvíjet plantu od podložky. V období akutního zánětu je opět nařízen klidový režim. Fixaci nohy v plantární flexi se zabrání přikládáním dlah nebo tak, že nemocný má nohy opřené o pelest lůžka či bedýnku. Plantární flexi nesmí způsobovat ani přikrývka svým tlakem na nohy. K lokomoci by se v tomto stadiu měly používat berle. To platí i u dekompenzace stavu ostatních kloubů na dolních končetinách. 42

43 U kolenního kloubu je nutné zabránit atrofii musculus quadriceps femoris, důležité k chůzi je i zachování plné extenze a pohyblivosti patelly. Její uvolňování by mělo předcházet každému cvičení. Vyhýbat by se nemocný měl dřepům a cvikům vkleče. Spolu se zkrácenými flexory kolenního kloubu se protahují i flexory kyčle, zabraňuje se tak prohlubování bederní lordózy. Správné polohování s plně extendovanými dolními končetinami je prevencí vzniku flekční kontraktury. Ani ve spánku by se kolena neměla ničím podkládat. Je možné používat extenční ortézu, která sahá od hýždí až k prstům. Pokud již přesto došlo k fixaci flekčního postavení kolen, měl by nemocný k chůzi používat berle, aby se nepřetěžovaly ostatní klouby (kyčel, hlezno, páteř). Při cvičení kyčelního kloubu pamatujeme na posilování hýžďového, břišního a stehenního svalstva. Proti vzniku flekční kontraktury se polohuje vleže na břiše. Pokud to nemocný netoleruje, podkládá se zpočátku pod břicho polštář. Vleže na zádech by měla být dolní končetina také v extenzi. Kromě flexe se kontraktura v kyčli vytváří ve směru addukce a zevní rotace, proto užíváme abdukční klíny a celou dolní končetinu polohujeme do středního postavení. Při postižení kloubů krční páteře se zejména na noc přikládá měkký límec. Pokud došlo k atlantoaxiální dislokaci, neobejde se nemocný bez celodenního nošení tvrdšího límce (Hromádková, 1999; Králová 1985; Trnavský, 1993) Fyzikální terapie Jednotlivé druhy fyzikální terapie se aplikují dle momentální aktivity zánětu. Využívají se k ovlivnění bolesti a otoku. Mají vliv na lokální metabolismus, svalový hypotonus, hypertonus a atrofii. Fyzikální terapie působí i na kontraktury a jiné funkční poruchy. Ve fázi vysoké aktivity zánětu se postižený kloub polohuje a přikládají se korekční dlahy. Bolestivost snižuje negativní termoterapie (kryoterapie) aplikova- 43

44 ná na 5 10 minut. Při delší a opakované aplikaci (15 20 minut) působí protizánětlivě. Analgeticky působí také klidová galvanizace a elektroléčebná vana. Dále se využívají nízkofrekvenční proudy (Träbertův proud, diadynamické proudy typu DF, LP a CP-ISO). Na snížení bolesti se osvědčily i interferenční proudy, především izoplanární vektorové pole, které působí hluboko a přitom velmi šetrně. Kombinovaná terapie v podobě pulzního ultrazvuku a kontinuálního TENS má taktéž analgetický účinek. Myorelaxačně a spasmolyticky působí aplikace krátkovlnné diatermie a kombinované terapie (pulzní ultrazvuk a nízkofrekvenční proudy). Ve fázi střední aktivity zánětu se nadále užívá k potlačení bolesti negativní termoterapie. Předčasně aplikované tepelné procedury by mohly opět aktivovat prudkou zánětlivou odpověď. K analgetizaci se mohou využít i diadynamické proudy typu DF, LP a CP-ISO nebo TENS. Fyzikální terapie se může využít i k uvolnění kloubního pouzdra. Slouží k tomu aplikace pulzního ultrazvuku nebo galvanoterapie (klidová galvanizace, hyaluronová iontoforéza). V této fázi onemocnění je vhodné zlepšovat metabolismus tkání, a to především využitím pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie, laseru nebo krátkovlnné diatermie. Ve stadiu nízké aktivity zánětu se hojně využívá pozitivní termoterapie, má analgetický, myorelaxační a spasmolytický účinek. Aplikovat ji můžeme celkově (koupele v izotermní až hypertermní vodě, jodové a sirné koupele, vířivé koupele, peloidní koupele, sauny) nebo místně (parafínové a peloidní zábaly). V teplé vodě se doporučuje provádět i pohybovou terapii. Z mechanoterapie se využívají mobilizace, techniky měkkých tkání a klasické masáže. Analgetický a protizánětlivý účinek má ultrazvuk. Při jeho aplikaci na ruce se snižuje bolest a otok kloubů a zkracuje se ranní ztuhlost. 44

45 Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie působí analgeticky, protizánětlivě, myorelaxačně, vazodilatačně a antiedémově. Analgeticky působí i dipólové vektorové pole, které se užívá u jakýchkoliv chronických stavů. S aplikací krátkovlné diatermie je třeba zacházet opatrně, aby přehřátí nezpůsobilo aktivaci zánětu (Poděbradský, 1998; Trnavský, 1990) Ergoterapie Ergoterapie se u RA liší podle toho, zda se jedná o fázi ataky nebo remise. Ve fázi akutního vzplanutí choroby dodržuje nemocný klidový režim, měl by se držet v teplém prostředí. Klouby se polohují v antalgickém postavení a na ruce se přikládá dlaha udržující funkční úchop s opozicí palce. V období remise procvičuje nemocný jemnou motoriku a koordinaci pohybů. Vhodná je práce s modelovací hmotou, při které se zapojuje celá horní končetina, nejen ruka. Nedoporučují se ruční práce, které přetěžují drobné klouby ruky. Nemocný by měl při jakékoliv aktivitě chránit klouby před poškozením, a to použitím ortéz nebo ochranných bandáží. Měl by se vyvarovat statickému zatěžování kloubů, nošení těžkých břemen a pobytu v chladném a vlhkém prostředí. Fyzickou práci by měl střídat s pasivním odpočinkem. Tomu musí přizpůsobit i své zaměstnání a v případě nutnosti změnit pracovní pozici. Nevhodná je práce na směny. Důležitá je správná ergonomie pracovní plochy, aby se zbytečně nepodporoval vznik deformit pohybového ústrojí. S výběrem vhodného zaměstnání může nemocnému pomoci ergoterapeut, a to na základě výsledků testování zbytkového pracovního potenciálu (Bártlová, 2009). K usnadnění sebeobsluhy může nemocný využít velké množství kompenzačních pomůcek. Jsou to nejrůznější podavače a prodloužená držadla, úchytky usnadňující úchop, speciálně upravené příbory, odlehčené nádobí, servírovací stolek a podobně. Režimová opatření se týkají i koupelny a WC. Pro snížení ri- 45

46 zika pádu a následného úrazu je zde vhodné umístit protiskluzové podložky, nejrůznější držáky, úchytky, nástavec na WC a sedák do vany. K lokomoci používají nemocní často berle, chodítka či vozíky. Určité úpravy se týkají i oděvu. Kvůli deformitám na rukou je například výhodnější nahradit knoflíky suchým zipem a zapínání u kalhot volnou gumou. Obuv by měla být měkká, pohodlná a pevná přes kotníky, aby chůze v ní byla bezpečná. Podpatky by neměly být vyšší než 4 centimetry. Spát by nemocní měli na tvrdší a vyšší posteli v poloze, která by nepodporovala vznik nežádoucích deformit. Nejlepší je poloha vleže na zádech s propnutými dolními končetinami, horními končetinami položenými podél trupu (prevence vzniku addukčních deformit v ramenou) a mírně flektovanými lokty. Tuto polohu mohou střídat s lehem na břiše. Sedět by nemocní měli spíše na vyšší židli s vysokou opěrkou, aby nedocházelo k velké flexi kolen a kyčlí a vyhrbení zad (Rejholec, 1992) Psychologická a sociální problematika onemocnění RA je chronické nevyléčitelné onemocnění, které má negativní dopad na kvalitu života a psychiku nemocného. Ti často trpí úzkostí a depresemi, vyrovnat se s nemocí jim činí větší potíže než nemocným s MB. Typický je pro RA vznik kloubních deformit, což přináší obtíže nejen v soběstačnosti, ale i v pracovním a sociálním kontaktu. Toto onemocnění často končí úplnou invaliditou. Narušené mohou být i rodinné a jiné interpersonální vztahy, a to zvlášť ve chvíli, kdy již nemocný není práceschopný a navíc se nedokáže postarat ani sám o sebe. Negativně se na chování nemocného a jeho vztahu k okolí může projevit i dlouhotrvající chronická bolest. RA často způsobuje těžké pohybové postižení, tito lidé pak mají podle vyhlášky č. 182/1991 nárok na poskytování dávek a služeb sociální péče. Řadí se 46

47 mezi ně například jednorázové příspěvky na opatření kompenzačních pomůcek, příspěvek na úpravu bytu, příspěvky na zakoupení motorového vozidla aj. Nemocní s průkazy TP, ZTP a ZTP/P mohou využívat mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany (Trnavský, 1990). V České republice sdružuje nemocné s revmatickým onemocněním společnost Revma Liga. Má své pobočky v několika městech po celé zemi a jejím cílem je zajišťování komplexní péče o nemocné v oblasti léčebné, preventivní, rehabilitační, sociálně právní a psychologické ( Návrh plánu ucelené rehabilitace Rehabilitace je dle definice WHO vzájemně provázaný a koordinovaný celospolečenský proces; který přesahuje rámec zdravotnictví. Cílem ucelené rehabilitace je opětovné zapojení člověka do aktivního života, ve kterém by byl samostatný, soběstačný a nezávislý na svém okolí. Jedná se o komplexní péči v oblasti léčebné, sociální, pracovní, pedagogické a psychologické rehabilitace (Svobodová, 2007). Komplexní přístup vyžaduje mezioborovou spolupráci všech zúčastněných odborníků tj. lékařů, sester, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, psychologů, sociálních pracovníků ale i speciálních pedagogů. Léčebná rehabilitace je poskytována ve zdravotnických zařízeních, zaměřuje se na odstraňování následků nemocí, úrazů a vad. Jejím cílem je zlepšení zdravotního stavu, psychomotorických funkcí a fyzické zdatnosti. Využívá specifické diagnostické, léčebné a reedukační metody. Podrobněji je léčebná rehabilitace u RA probrána v kapitole Sociální rehabilitace je soubor sociálních opatření k zajištění co možná nejvyšší kvality života starých osob a osob se zdravotním postižením. Poskytuje nemocenské a důchodové pojištění, sociální dávky a jednorázové i opakující se 47

48 sociální příspěvky. Tyto příspěvky mohou být použity na lázeňskou léčbu, pořízení kompenzačních pomůcek, koupi a úpravu motorového vozidla nebo bezbariérového bytu a mnoho dalšího. Sociální problematice je věnována kapitola Pracovní rehabilitace se zaměřuje na pracovní uplatnění občanů zdravotně znevýhodněných. Důležitá je zde úloha ergoterapeuta, který zhodnotí zbytkový pracovní potenciál a doporučí vhodné zaměstnání. Zásady týkající se práce a pracovních podmínek nemocného s RA jsou uvedeny v kapitole Pokud dosavadní zaměstnání tyto zásady nesplňuje (nemocný například pracuje ve vlhkém a chladném prostředí) nebo kvůli zdravotním problémům není schopen nadále svou práci vykovávat, je zapotřebí, aby se rekvalifikoval a zaměstnání změnil. Pedagogická rehabilitace usiluje o získání nejvyšší možné kvalifikace u zdravotně postižených osob, používá při tom metody speciální pedagogiky. RA většinou postihuje jedince ve věku, kdy už získal určitou kvalifikaci. Při nutnosti změnit pracovní místo může nemocný využít celé řady rekvalifikačních kurzů, jak již bylo uvedeno u pracovní rehabilitace. Psychologická rehabilitace usiluje o psychickou konsolidaci postiženého jedince. Prolíná se do všech složek ucelené rehabilitace, krom péče psychologa je proto důležitý i přístup fyzioterapeuta, sociálního pracovníka a pedagoga k postižené osobě. Jak již bylo uvedeno v kapitole , má RA negativní dopad na psychiku nemocného, což se odráží v jeho osobním životě i v mezilidských vztazích. Je proto zapotřebí, aby se všichni ti, kteří s pacientem přijdou během jeho léčby do styku, snažili o vlídný a laskavý přístup. Ten mnohdy nemocnému napomáhá vyrovnat se s jeho chorobou (Králová, 1985; Svobodová, 2007; Trnavský 1993). 48

49 1.2.2 Morbus Bechtěrev Komplexní léčebná rehabilitace Metody léčebné rehabilitace popisované v kapitole mají u MB velký význam. Především správně a soustavně prováděná pohybová terapie může zásadně ovlivnit průběh onemocnění. Při sestavování léčebně rehabilitačního plánu se musí brát zřetel na aktivitu zánětlivého procesu, na stadium pokročilosti nemoci a na celkový zdravotní a psychický stav nemocného. Důležitá je i jeho ochota aktivně spolupracovat. Většina nemocných si však nutnost pravidelného cvičení sama uvědomuje především proto, že správně zvolený pohyb jim přináší úlevu od bolesti. Krom každodenního domácího cvičení by měl nemocný alespoň jedenkrát týdně docházet na rehabilitační ambulanci. Cílem léčebné rehabilitace je udržení co nejvzpřímenějšího držení těla, udržení dostatečné svalové síly a dostatečného rozsahu pohybu. Důležitá je prevence vzniku hrudní hyperkyfózy a flekční kontraktury v kyčlích. Důraz se klade i na zachování dostatečné plícní kapacity (Hromádková, 1999). K prostředkům léčebné rehabilitace používané u MB se řadí: - léčebná tělesná výchova - respirační fyzioterapie - senzomotorická stimulace - vodoléčba a elektroléčba - měkké a mobilizační techniky - klasická a reflexní masáž Nemocným v období remise je doporučována lázeňská léčba. Na každoroční komplexní lázeňskou péči v délce 28 dní (možnost prodloužení až o 7 dní) mají dle vyhlášky 58/1997 nárok všichni od druhého stadia MB. Na příspěvkovo lá- 49

50 zeňskou péči v délce 21 dnů mají co dva roky nárok i nemocní v 1. stadiu. Vhodné jsou lázně Bohdaneč, Jáchymov, Teplice, Bělohrad, Bechyně, Darkov, Slatinice, Hodonín, Kundratice a další (Trnavský, 1993) Léčebná tělesná výchova Pravidelné cvičení je pro nemocné celoživotní nutností. Pohybová léčba sice progresi onemocnění nezastaví, může ji však zpomalit. Má příznivý vliv na vznik deformit a celkově zlepšuje funkční stav pacienta. Bolest zde není kontraindikací ke cvičení, ale je nutné ji respektovat. Již během rozcvičení nebo krátce po něm by měla odeznít, v opačném případě je nutné pohybovou terapii pozměnit (Hromádková, 1999). Pohybová terapie je prováděna individuálně i ve skupinách, prospěšný je pohyb v teplé vodě. Součástí léčebné tělesné výchovy je: - aktivní cvičení - pasivní cvičení a polohování - relaxační cvičení - dechová gymnastika Cvičit by měl nemocný alespoň 2x denně. Ranní cvičení (alespoň 10 minut) prokládané dechovou gymnastikou by mělo sloužit k rozhýbání těla, výhodné je provádět jej po teplé sprše. Odpolední nebo večerní cvičení by mělo trvat minut a nemocný by se zde měl více zaměřit na aktuálně postiženou oblast. Dle možností se může krátké rozcvičení opakovat kdykoliv během dne. Kromě každodenního cvičení by měl nemocný jedenkrát týdně docházet na ambulanci rehabilitace. Fyzioterapeut zde zkontroluje správnost provádění jednotlivých cviků a dle aktuálního stavu upraví cvičební jednotku. Nemocnému zde může být dle potřeby aplikována fyzikální terapie. Cvičit zde může indivi- 50

51 duálně nebo ve skupinách, což má na nemocné velmi dobrý psychologický vliv (Rejholec, 1992). Polohování má preventivní význam. Zamezuje vzniku flekčních kontraktur kyčelních a kolenních kloubů, oplošťování bederní lordózy a zvyšování krční lordózy a hrudní kyfózy. Polohování se provádí po předehřátí (stačí teplá sprcha) nebo po cvičení. Polohuje se minut, v případě zvýraznění bolesti v polohované oblasti se doba zkracuje. K zatížení můžeme využít pytlíky s pískem. Při polohování na zádech musí být dolní končetiny zcela nataženy. Podložením gluteální oblasti dochází k protažení kyčelních a kolenních kloubů do extenze. Příčně podložená oblast bederní páteře zvyšuje její lordózu, podélně podložená hrudní páteř snižuje její kyfotizaci a protahuje pektorální svaly. V poloze na břiše necháme pacienta ležet s hlavou mimo podložku a v předklonu, zamezíme tak zvyšování krční lordózy. Dále můžeme podložením čela a ramen snížit hrudní kyfózu. Pokud zároveň zatížíme oblast hrudní páteře, dojde k protažení prsních svalů. Na břiše můžeme polohovat i proti flekčnímu postavení v kyčlích a kolenech, nemocný má v tomto případě nohy přes okraj lůžka. Zde je vhodné zatížit dolní končetiny pytlíkem s pískem. Poloha na boku je zcela nevhodná, podporuje vznik flekčního držení těla. Tuto polohu by neměl pacient zaujímat ani při spánku (Králová - Matějíčková, 1985). Cvičení ve vodě je velmi prospěšné, analgetický a myorelaxační efekt je větší než po cvičení na suchu. Teplota vody by měla být izotermická (34 35 C). Je dobré cvičení ukončit celkovým suchým zábalem spojeným s polohováním. Statická i dynamická dechová gymnastika je nedílnou součástí léčebné tělesné výchovy u MB. Horní hrudní dýchání je postupně nahrazováno dýcháním bráničním, snižuje se tím vitální kapacita plic. Je nutné co nejdéle uchovat pohyblivost costovertebrálních, sternocostálních a sternoklavikulárních kloubů, u 51

52 kterých postupně vzniká ankylóza. Na správné dýchání má vliv i stav ramenního pletence a hrudní páteře. Je nutné odstranit svalovou dysbalanci mezi zkrácenými prsními a ochablými mezilopatkovými svaly (Rejholec, 1992). Ze sportu se pro nemocné s MB doporučuje především plavání (styly znak a kraul, které nezvyšují krční lordózu). Dále je vhodná odbíjená a ostatní míčové hry, při kterých dochází k extenzi páteře, turistika, běh na lyžích, jízda na kole nebo badminton (Bártlová, 2009) Léčebná tělesná výchova u jednotlivých stadií morbus Bechtěrev Pohybová léčba závisí na stadiu onemocnění. U 1. a 2. stadia ascendentní formy MB, která je nejčastější, je zánětlivý proces lokalizován do oblasti SI skloubení. Léčba je stejná, cílem je udržení pohyblivosti celé páteře a kostovertebrálních kloubů, uvolňování SI skloubení, udržování extenze v kyčli a zachování dostatečné vitální kapacity. Je důležité vyrovnat svalové dysbalance, to znamená posilovat svaly s tendencí k oslabení (mezilopatkové, bříšní, hýžďové svaly) a protahovat svaly s tendencí ke zkrácení (m. trapezius, m. levator scapulae, bederní erektory páteře, flexory kyčle, hamstringy). Cvičí se ve všech polohách, a to především do extenze, upřednostňují se cviky tahové. K uvolňování krátkých svalů v oblasti páteře se užívá rotační cvičení. Důležitý je nácvik horního hrudního a břišního dýchání. Ve 3. stadiu je zánětlivým procesem postižena oblast bederní páteře. Je nutné udržet její pohyblivost, stejně jako pohyblivost hrudníku. Do cvičební jednotky se zařazují cviky podporující lordotizaci bederní páteře a cviky na udržení dostatečné extenze v kyčelních kloubech. Právě tento pohyb se snižuje při postupném oplošťování bederní lordózy. Nadále je nutné vyrovnávat svalové dysbalance a cvičit spíše do extenze a protažení. Vhodné jsou relaxační cviky a cvičení ve 52

53 vodě. Součástí pohybové léčby je i polohování proti vzniku flekční kontraktury kyčelních a kolenních kloubů a polohování podporující lordotizaci bederní páteře. Ve 4. stadiu postupuje proces směrem k hrudní páteři, dochází ke vzniku hrudní hyperkyfózy. Se zmenšující se pohyblivostí hrudníku klesá i vitální kapacita plic. Je proto nutné zachovat pohyblivost hrudní páteře a věnovat se dechové gymnastice. Opět posilujeme svaly s tendencí k ochabování a protahujeme svaly, které se zkracují. Především je zapotřebí protahovat prsní svaly, které se nyní zkracují velmi výrazně. Nadále se využívá cvičení ve vodě a polohování. Zvyšující se hrudní kyfóza, zánět a svalové kontraktury negativně ovlivňují i hybnost ramenního kloubu. K ankylózám zde však většinou nedochází. Je nutné udržovat pohyblivost ramene, uvolňovat svaly v okolí ramenního pletence, sternoklavikulární kloub a lopatku. V 5. stadiu je postižena krční páteř, při cvičení se vychází z úlevové polohy. V případě velké krční lordózy se hlava nemocného může podložit malým polštářem. Pohybová terapie musí být šetrná, pohyby pomalé a plynulé. Důležité je zde polohování a protažení m. levator scapulae a trapézového svalu (časopis Bechtěrevik, duben 2008). Pokud se jedná o méně častou descendentní formu onemocnění, začíná zánětlivý proces na krční páteři a postupuje kaudálním směrem. Pohybová léčba je zde pro jednotlivé oblasti páteře stejná jako u ascendentní formy Léčebná tělesná výchova dle aktivity onemocnění V akutním stadiu choroby je nemocný upoután na lůžko. Matrace by měla být tvrdá, pod hlavu se dává maximálně malý polštář. Cílem léčebné tělesné výchovy ve stadiu vysoké aktivity onemocnění je prevence vzniku kloubních kontraktur a deformit na páteři. Toho dosáhneme správným polohováním. Důraz se 53

54 klade na statickou dechovou gymnastiku a brániční dýchání. Rozsah pohybu v kořenových kloubech se udržuje pomocí pasivních pohybů. Izometrickými cviky je nutné posilovat břišní, hýžďové a stehenní svaly. Po stabilizaci stavu dochází nemocný na rehabilitaci ambulantně, kde se náročnost cviků postupně zvyšuje. Pokud je u nemocného paravertebrální svalstvo v hypertonu, je nutné ho před každým cvičením uvolnit, a to předehřátím, aplikací ultrazvuku, relaxačními technikami nebo klasickou či reflexní masáží. V subakutním stadiu, kdy je aktivita onemocnění střední až nízká, se prodlužuje doba a zvyšuje náročnost cvičení. Opět je nutné před cvičením uvolnit případný paravertebrální hypertonus. Do cvičební jednotky se zařazují prvky statické i dynamické dechové gymnastiky, posturální cvičení, senzomotorická stimulace a relaxační prvky. Důležité je zabránit vzniku svalových dysbalancí a udržet pohyblivost páteře a kořenových kloubů. Na konec každé cvičební jednotky je vhodné zařadit polohování jako prevenci vzniku deformit (Hromádková, 1999) Fyzikální terapie U morbus Bechtěrev lze využít téměř všechny druhy fyzikální terapie. Jsou vhodným doplněním léčebné tělesné výchovy. U mechanoterapie se hojně využívají měkké a mobilizační techniky, klasické i reflexní masáže a polohování kloubů. Analgetický a myorelaxační účinek má aplikace pulzního ultrazvuku. Z fototerapie se využívá infračervené záření (především IR-A), které má analgetický a spazmolitycký efekt na povrchově uložené trigger pointy a svalové spazmy. Dále se uplatňuje laser. Jeho biostimulační, analgetický, protizánětlivý a vazodilatační účinek se využívá při ošetření trigger pointů a jiných bolestivých stavů pohybového aparátu. 54

55 Pozitivní termoterapie se užívá především pro svůj myorelaxační, spazmolytický a analgetický účinek. Užívá se před cvičením pro uvolnění hypertonu paravertebrálního svalstva. Může se aplikovat celkově (koupele ve vodě o teplotě C, peloidní koupele, sauny) nebo lokálně (parafínové a peloidní obklady a zábaly, Termofor, Lavatherm aj.). Negativní termoterapie působí analgeticky, snižuje otok a aktivitu zánětu. Taktéž ji lze aplikovat celkově (kryokomory) nebo místně (Priessnitzovy obklady). U elektroterapie nachází uplatnění galvanoterapie (podélná aplikace klidové galvanoterapie, elektroléčebná vana). Tkáň se prokrví a následně dojde ke snížení bolestivosti. Většina nízkofrekvenčních proudů se užívá pro svůj analgetický efekt. Patří sem Träbertův proud, TENS (konvenční, randomizovaný, burst) a z diadynamických proudů DF, LP a CP - ISO. Z interferenčních proudů můžeme aplikovat izoplanární nebo dipólové vektrové pole. Izoplanární vektorové pole je hluboko působící a velmi šetrná forma elektroterapie, může se proto použít již v akutním stadiu onemocnění. Oproti tomu dipólové vektorové pole je indikováno výhradně u chronických stavů. MB je indikací k aplikaci vysokofrekvenční terapie, především krátkovlnné diatermie. Tato terapie má účinky myorelaxační, spasmolytické, analgetické, zlepšuje elasticitu vaziva a trofiku tkání. Nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie má analgetický, protizánětlivý, myorelaxační, vazodilatační a antiedémový efekt (Poděbradský, 1998; Trnavský, 1990) Ergoterapie Ergoterapie se u MB zaměřuje na nácvik ADL (activity of daily living, aktivity běžného dne) a dechovou gymnastiku. Důležitá je úprava pracovního a do- 55

56 mácího prostředí. Nemocný by se měl vyhýbat práci v předklonu a v podřepu. Neměl by dlouhou dobu sedět, staticky přetěžovat klouby a nosit těžká břemena. Ideální je profese, při které může střídat sed s chůzí. Pracovní stůl by měl být tak vysoký, aby se k němu nemocný nemusel sklánět a nepodporoval by tak flekční držení těla. Rovněž židle by měla být vyšší, aby nedocházelo k velké flexi v kyčelních kloubech. Měl by pobývat v suchém a teplém prostředí (Bártlová, 2009). Důležitá je kvalitní postel s tvrdší matrací, nejlépe bez polštáře. Pokud má nemocný již velkou krční hyperlordózu, je naopak podložení hlavy nutné. Polštář však nesmí zasahovat až pod lopatky. Nejvýhodnější polohou ke spánku je leh na zádech s propnutými dolními končetinami. Poloha na břiše taktéž vyrovnává hrudní kyfózu a znemožňuje flexi kyčlí, nevhodná je naopak poloha na boku. Z kompenzačních pomůcek jsou vhodné především prodloužené nástavce a podavače (Králová, 1985; Rejholec, 1992) Psychologická a sociální problematika onemocnění Morbus Bechtěrev je chronické nevyléčitelné onemocnění, které postihuje mladé lidi v produktivním věku. Onemocnění má negativní vliv na kvalitu života i psychiku nemocných. Právě ta hraje v léčbě důležitou roli. Nemocný se musí se svým onemocněním smířit a naučit se s ním žít. Oproti jiným revmatikům však trpí méně depresemi a rádi aktivně spolupracují na léčbě. Uvědomují si, že pravidelné cvičení je pro ně velmi prospěšné. Co nejdéle se snaží udržet si pracovní místo. Přesto se může stát, že těžký průběh onemocnění je invalidizuje. Nemocní s těžkým pohybovým postižením mají nárok na poskytování dávek sociální péče. Patří zde například jednorázové příspěvky na opatření zvláštních pomůcek, příspěvek na úpravu bytu, příspěvky na zakoupení motorového vozi- 56

57 dla aj. Mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany mohou využívat nemocní s průkazy TP, ZTP a ZTP/P (vyhláška č. 182/1991, novelizace 451/2009). V České republice existuje síť regionálních organizací Klubu bechtěreviků. Tato organizace sdružuje občany s diagnózou MB a dále všechny ty, kteří mají zájem o zlepšení životních podmínek nemocných. Klub bechtěreviků pořádá společná setkání a besedy s lékaři, rekondiční pobyty, rehabilitační cvičení, podává informace z oblasti sociálně právní a v neposlední řadě vydává časopis Bechtěrevik ( Návrh plánu ucelené rehabilitace Definice rehabilitace a jejich jednotlivých složek je uvedena v kapitole Léčebná rehabilitace u MB je podrobněji probrána v kapitole Sociální rehabilitaci je věnována kapitola V rámci pracovní rehabilitace se nemocný může zúčastnit mnoha rekvalifikačních kurzů. Jejich cílem je získání a udržení si vhodného zaměstnání. Zásady týkající se pracovních podmínek u nemocných s MB jsou popsány v kapitole Pedagogická rehabilitace může u tohoto onemocnění hrát větší roli než v případě RA. Je to zejména proto, že MB se mnohdy diagnostikuje ve věku, kdy nemocný ještě nedosáhl plné kvalifikace. S ohledem na charakter onemocnění je pak nutné doplnit si vzdělání tak, aby bylo možné vykonávat plnohodnotnou práci, která by neměla negativní vliv na zdravotní stav nemocného. Psychologická rehabilitace se promítá do všech složek ucelené rehabilitace. Platí zde v zásadě to samé co u RA, a to přesto, že u této choroby nemocní méně 57

58 trpí depresemi. I tak ale potřebují vlídný přístup, který by jim pomohl dosáhnout psychické pohody (Králová, 1985; Svobodová, 2007; Trnavský 1993). 58

59 2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje Jméno pacienta, věk, pohlaví, výška, tělesná hmotnost Jméno pacientky: J.H. Pohlaví: žena Věk: 81 let Výška: 158 cm Hmotnost: 74 kg BMI: 29, Hospitalizace I.ortopedická klinika Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, operace TEP kyčelního kloubu (cementová náhrada) rehabilitační oddělení Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace FN u sv. Anny Diagnóza Hlavní diagnóza: - M161 Jiná primární koxartróza Diagnóza při přijetí: - M161 Jiná primární koxartróza 59

60 Vedlejší diagnózy: - M0587 Jiná seropozitivní RA, drobné klouby rukou, hlezna, nohy, kolene, stav po implantaci TKA bilaterálně - Z966 Stav po implantaci TKA bilaterálně 1996, 2002; Stav po implantaci THA dx E058 Tyreotoxikóza - Z988 Stav po amputaci V. prstu pravé nohy pro melanom Z904 Stav po hysterektomii a jednostranné ovariektomii - I10 Esenciální hypertenze 2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného Lékařské vyšetření při přijetí na rehabilitační oddělení: Status praesens: pacientka lucidní, orientovaná, spolupracuje, bez klidové dušnosti, turgor lehce snížen, bez ikteru, bez cyanózy Hlava, krk - bez patologického nálezu Plíce - dýchání alveolární čisté Srdce - ozvy ohraničené, bez šelestů Břicho - klidné, prohmatné, nebolestivé, bez patologické resistence, játra a slinivka nehmatné, tapotement oboustranně negativní Sacrum - bez defektů Levá dolní končetina - bez otoku, pulzace hmatné do periferie, varixy klidné, bez známek zánětu Levý kyčelní kloub - aktivně S , pasivně S , mírná bolestivost při dotažení Onkologické vyšetření - orientačně v normě 60

61 Status localis: Kyčelní kloub pravý - aktivně S , pasivně S , rána klidná, stehy in situ, krytí prosakem, okolí klidné, bérec palpačně nebolestivý, zcela volný, mírně prosáklé měkké tkáně Periferie - senze, mototika i prokrvení v normě Chůze - samostatná o 2 podpažních berlích s přikládáním operované končetiny, vázne její stereotyp Léčba: Po přijetí na I. ortopedickou kliniku bylo provedeno rentgenové vyšetření pravého kyčelního kloubu, které ukázalo celkový obraz artrózy těžkého stupně, zaniklou kloubní štěrbinu, okrajové osteofyty a subchondrální sklerózu. Byla implantována cementovaná TEP kyčle, operace i pooperační období proběhli bez komplikací. Po přeložení na rehabilitační oddělení pokračuje pacientka ve standardní rehabilitaci. 2.3 Žádost o léčebnou rehabilitaci Rehabilitovat začala pacientka již na ortopedické klinice. Pokračovala v tom i po přeložení na oddělení 23, kde byla ordinována následující léčebná rehabilitace, a to 2x denně: Speciální LTV po TEP kyčelního kloubu, cévní gymnastika, posilování pelvifemorálního svalstva, aktivní cvičení s dopomocí, nácvik chůze o podpažních berlích s přikládáním operované končetiny, nácvik chůze po schodech. Dále byla vyžadována 2x týdně goniometrie. 61

62 2.4 Popis vyšetření autorem, zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Vstupní vyšetření v den převzetí pacienta do rehabilitační péče Paní J.H. byla na rehabilitační oddělení přijata devátý den po implantaci TEP pravé kyčle. Při mém prvním setkání s pacientkou dne byla paní J.H. při vědomí, orientovaná osobou, místem i časem. Subjektivně se cítila dobře, při odebírání anamnézy i následném vyšetření plně spolupracovala. Sed pacientce nečinil žádné problémy, avšak polohu na břiše pro diskomfort a bolest odmítala. Pacientka chodí po operaci o dvou podpažních berlích, při vyšetření pohledem ve stoji se o ně musela podpírat, nebylo rovněž možné vyšetřit pohyblivost páteře. Při vyšetřování jsem často musela používat modifikované polohy Anamnéza Rodinná anamnéza: otec zemřel na infarkt myokardu (65 let), matka zemřela na rakovinu mandibuly (65 let), syn i vnuk mají RA Osobní anamnéza: léčena pro hypertenzi, v dokumentaci uvedena porucha glukózové tolerance (pacientka neguje), tyreotoxikóza, úrazy neguje, od roku 1989 se léčí na RA (první potíže se objevily na kolenních kloubech, onemocnění ji nezpůsobuje větší bolesti) operace: hysterektomie a jednostranná ovarektomie 1972, cholecystektomie, appendektomie, amputace V. prstu nohy pro melanom 2007, oboustranná TEP kolene

63 Alergie: neguje Gynekologická anamnéza: 2 porody, 2 potraty, menarche od 12 let, menopauza po gynekologické operaci v roce 1972, poslední kontrola v roce 1999, bez gynekologických potíží Abusus: nekuřačka, alkohol nepije Fyziologické funkce: močení i stolice nyní bez potíží, po operaci 5 dní silný průjem, spánek bez hypnotik Farmakologická anamnéza: Pradaxa, analgetika nyní odmítá (obává se průjmu), Letrox, Ortanol, Caltrate, Medrol, Atoris (vysazen při průjmu, nyní nechce brát), Micardis, Lokren Pracovní a sociální anamnéza: nyní cca 17 let ve starobním důchodu, celý život pracovala jako porodní asistentka, bydlí sama, byt 2. patro bez výtahu, je soběstačná Sportovní anamnéza: závodně plavala, hrála volejbal a stolní tenis, poslední závody v roce 1968, poté rekreačně kolo a turistika, v posledních letech zákaz jízdy na kole (nebezpečí úrazu), pro bolest v kyčli v posledních několika měsících nechodila ani na procházky Rehabilitační anamnéza: pobyty v lázních po cholecystektomii, hysterektomii a TKA, naposledy v lázních v roce 2002 (Rehabilitační sanatorium Karviná), ambulantně na rehabilitaci nedochází, pravidelně cvičí ráno 15 minut, přes den necvičí, poslední rok chodí o jedné francouzské holi, jiné kompenzační pomůcky neužívá Nynější onemocnění: pacientka udává dlouholeté bolesti pravého kyčelního kloubu s progresí během posledního roku, bolesti startovací a noční, po zátěži se horší, hybnost omezena, neguje úraz, chodí s oporou o jedné francouzské holi, NSAID mají jen dočasný efekt, pro vyčerpání konzervativní terapie byla přijata k implantaci TEP kyčelního kloubu vpravo (operace dne ), po operaci se cítí dobře, je bez výrazných komplikací. 63

64 Vyšetření pohledem Jak jsem již uvedla, během tohoto vyšetření se paní J.H. opírala o berle a nedokázala stát zcela zpříma, což mohlo vést k nepřesnému a částečně zkreslenému výsledku. Vyšetření pohledem zezadu: valgózní paty, linie lýtek symetrická, pravá popliteální jamka níže, pravé stehno i lýtko nepatrně hubenější, mm.glutei povislé, infragluteální rýhy asymetrické (pravá delší, položená níže), intragluteální rýha ve střední rovině, taile nevýrazné (zvýšené množství abdominálního tuku), lopatky neodstávají, pravé rameno níže, hlava ve střední rovině Vyšetření pohledem z boku (celkové držení těla je ovlivněno podpíráním se o berle): hlava předsunutá, protrakce ramen, zvýšená hrudní kyfóza, ochablá břišní stěna, prominující hýždě, deformity prstů a prstců (viz vyšetření zepředu) Vyšetření pohledem zepředu: na PDK chybí V. prstec, na zbylých prstcích je deformita do kladívkového postavení (digiti hamiti), oboustranný vbočený palec (hallux valgus), plochá noha, lehký otok pravého kotníku, linie lýtek symetrická, pravé koleno níže, jizvy na kolenou (TEP), pravé stehno i lýtko nepatrně hubenější, na břiše jizvy po hysterektomii a cholecystektomii, pupík ve střední čáře, taile v důsledku zvýšeného množství abdominálního tuku nevýrazné, hrudník symetrický, dýchání spíše hrudní, pravé rameno níže, protrakce ramen, krk štíhlý, obličej symetrický PHK: ulnární deviace zápěstí a MCP kloubů II. V. prstu, volární subluxace zápěstí, dorsální subluxace processus styloideus ulnae, vřetenovité zduření PIP kloubů, deformita knoflíkové dírky III. V. prstu, atrofie interosseálních svalů, flekční postavení III. V. prstu LHK: deformity a atrofie stejného charakteru jako na PHK, ale méně výrazné Vyšetření pomocí olovnice: Toto vyšetření bylo zkresleno z důvodu nestejného zatěžování DKK, pravou DK pacientka při stoji jen lehce přikládá na zem, 64

65 při pohledu zepředu i zezadu byla proto výchylka olovnice směrem doleva, při pohledu z boku probíhala olovnice od zevního zvukovodu před ramenem, před kyčlí a dopadala téměř k prstcům, což bylo způsobeno oporou o berle a nemožností vzpřímeného stoje Vyšetření pánve Pánev jsem vyšetřovala pohledem a pohmatem, nebylo však možné vyšetřit spine sign, fenomén předbíhání ani Trendelenburgův příznak. Na pravé straně byla crista iliaca, spina iliaca anterior superior i spina iliaca posterior superior nepatrně níže, což může být způsobeno zkratkem PDK Vyšetření chůze Pacientka chodí po operaci o dvou podpažních berlích s částečným zatížením, operovanou končetinu pokládá na podložku. Chůze je třídobá (obě berle současně - operovaná DK mezi berle - zdravá DK před berle), její stereotyp je narušen. Kroky jsou stejně dlouhé, je ale nutné pacientce stále připomínat, aby se dívala více před sebe a napřímila trup Antropometrie V důsledku výrazné ulnární deformace na pravé ruce byla naměřena délka PHK i pravé ruky o 3 cm menší. Obvod přes hlavičky metakarpů na PHK byl v důsledku deformace a otoku o 2 cm větší. Ostatní stranové rozdíly na HKK jsou nepodstatné. Vyšetřením jsem zjistila zkratek operované PDK o 2 cm. Na PDK nebylo možno přes obvaz palpovat trochanter major, tudíž nešlo ani změřit délku pra- 65

66 vého stehna. Délku PDK jsem měřila jen pomocí umbilikomaleolární vzdálenosti. Obvod stehna PDK je o 4 cm menší, obvod pravého lýtka o 2 cm menší, v oblasti pravého kotníku je obvod naopak pro otok o 2 cm větší. Ostatní stranové rozdíly na DKK jsou nepodstatné. PHK LHK PDK LDK Délka HK Délka DK (umbilikomaleolární) Délka paže a předloktí Délka DK (velký trochanter-zevní kotník) - 74 Délka paže Délka stehna - 35 Délka předloktí Délka bérce Délka ruky Délka nohy Obvod Obvod stehna paže relaxované (15 cm nad patelou) Obvod paže v kontrakci 32,5 33,5 Obvod nad kolenem Obvod Obvod kolene (přes loketního kloubu patelu) Obvod předloktí Obvod přes tuberositas tibiae Obvod zápěstí 18,5 18 Obvod lýtka Obvod přes hlavičky metakarpů Obvod přes kotníky Obvod přes nárt a patu 30,5 30 Obvod přes hlavičky metatarsů Tab. 8 Hodnoty obvodů a délek končetin Goniometrie Při goniometrii jsem měřila aktivní rozsah pohybu. Hodnoty fyziologických rozsahů pohybů v kloubech se v jednotlivých publikacích mírně lišily, rozhodla jsem se proto čerpat z přednášek prim. MUDr. Michaely Sosíkové. Měření jsem pro aktuální zdravotní stav pacientky mohla provádět jen vleže a vsedě, proto jsem byla často nucena měřit v modifikovaných polohách a některé pohyby nebylo možné změřit vůbec. 66

67 rameno loket zápěstí kyčel S F (45) T R S R S F S F norma pravá strana levá strana S S F (40) F (40) T T R R S aktivně S pasivně R S F aktivně F pasivně S aktivně S pasivně F 15-0-nelze měřit S R S F S nelze měřit F koleno S S S S S S hlezno R R R Tab. 9 Rozsah pohybů v kloubech U levého kyčelního kloubu nebylo možné změřit extenzi, protože pacientka netolerovala polohu na břiše a na PDK nemohla došlápnout s plnou zátěží. U kloubů ruky jsem provedla testování úchopů, které více vypovídá o funkčních schopnostech ruky, viz následující kapitola U opozice palce jsem zjišťovala, kam dosáhne špička palce proti dlaňové straně ostatních prstů. Na levé ruce se dotkla pacientka palcem hlavice V. metakarpu, na pravé ruce byl tento pohyb neúplný. Mezi bříškem pravého palce a hlavičkou V. metakarpu jsem při aktivním pohybu naměřila 1cm, pasivně bylo možné tento pohyb dotáhnout Funkční test ruky Paní J.H. je pravák. I přes deformity na ruce dokázala udržet tužku a čitelně psát. Úchopy jsem hodnotila třemi stupni. 0 - neprovede 1 - provede neúplně 2 - provede dobře 67

68 PHK LHK špetka 1., 2., 3. prst 2 2 všemi prsty 1 2 štipec prst 2 2 úchopy jemné prst prst prst 0 2 štipec nehtový prst prst 1 2 addukce prstů prst prst prst 0 2 rozpěťový úchop (kroužek o průměru 10 cm) 2 2 laterální úchop 2 2 pěst (smačkání papíru do kuličky) 1 2 úchopy silové válec, koule 2 2 háček- udržení břemene 2,5 kg 5 kg Tab. 9 Výsledek funkčního testování ruky Svalový test Testování síly svalů jsem prováděla vsedě a vleže na zádech, často v modifikovaných polohách. Některé svaly nebylo možno otestovat vůbec. pohyb pravá strana levá strana lopatka elevace 4-4+ abdukce s rotací 4 4 flexe 4 4 extenze 4 4 rameno abdukce 4-4 horizontální addukce 4-4 vnitřní rotace 4 4 vnější rotace 4 4 loket flexe 3+ (bolest při odporu) 4 extenze 3+ (bolest při odporu) 4 předloktí pronace 3+ (bolest při odporu) 4 supinace 3+ (bolest při odporu) 4 zápěstí flexe (s dukcemi) 4-4- extenze (s dukcemi) 4-4- flexe 4-4- MCP extenze 4-4- abdukce 3 4- addukce

69 PIP flexe 4-4 extenze 4-4 DIP flexe 4-4 extenze 4-4 opozice abdukce 4-4 palec addukce 4-4 flexe MCP a PIP 4-4 extenze MCP a PIP 3-3- kyčel flexe 4-4 abdukce koleno extenze 4 4 hlezno flexe 4 4 extenze 4-4- Tab. 10 Výsledek vstupního svalového testu Krátkodobý rehabilitační plán Při sestavování krátkodobého rehabilitačního plánu jsem brala ohled na diagnózu RA a na čerstvě implantovaný kyčelní kloub, řídila jsem se ordinací lékaře, zásadami LTV při daných diagnózách a samozřejmě i aktuálním zdravotním stavem pacientky. S časnou rehabilitací začala paní J.H. již na ortopedické klinice a pokračovala v ní na oddělení 23. Od prvního dne na tomto oddělení byla paní J.H. soběstačná a nebude proto zapotřebí nácviku sebeobsluhy. Při vstupním vyšetření jsem zjistila, že rozsahy pohybů i svalová síla jsou u pacientky až na výjimky v normě. Bude proto zapotřebí tento stav i nadále udržovat, a to vhodným posilováním a protahováním svalů a procvičováním všech kloubů, aby se tak zabránilo zhoršení stavu, vzniku deformit a atrofií v souvislosti s diagnózou RA. Pro zpestření během pohybové terapie bude vhodné pacientce doporučit používání pomůcek v podobě činek nebo overballu. Velký gymnastický míč je pro nebezpečí pádu a úrazu nevhodný. Na odstranění flekčního držení pravého loketního kloubu využiji PIR na m.biceps brachii. Jako prevenci vzniku flekčního držení při přetěžování ruky 69

70 během chůze o berlích budu také používat PIR, tentokrát na flexory zápěstí a ruky. Bude zapotřebí pomocí ergoterapie stále udržovat funkčnost především pravé ruky, na které se již objevily výrazné deformity typické pro RA. V souvislosti s čerstvě implantovanou TEP je nutné zvýšit rozsahy pohybů v kyčli, posílit svaly okolo kyčelního kloubu, břišní svaly a naučit pacientku správnému stereotypu chůze o berlích. Po vytažení stehů bude následovat péče o jizvu. Berle bude používat 3 6 měsíců podle doporučení operatéra. Ten zároveň určí postupné zvyšování zátěže operované končetiny od pouhého přikládání až na plnou zátěž. V nemocnici má pacientka k dispozici vyšší postel a polštář na židli, aby se kyčelní kloub neflektoval více než na 90. Stejná režimová opatření bude mít zajištěna i doma. WC nadstavec, sedák do vany a madlo na záchodě i v koupelně má pacientka ve svém bytě umístěné již z předchozích dvou implantací TEP kolene. Paní J.H. bydlí sama ve druhém patře bez výtahu, rodina proto počítá s tím, že ji bude pomáhat s nákupy a úklidem bytu, a to minimálně do doby, než odloží berle Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Postupy léčebné rehabilitace jsem volila s ohledem na aktuální zdravotní stav paní J.H. Po celou dobu jsem se řídila zásadami LTV při RA a po TEP kyčelního kloubu a dále tím, co v rámci léčebné rehabilitace naordinoval lékař. Podrobně se léčebnou rehabilitací u RA zabývám v kapitole 1.2. Zde uvedu jen cvičební jednotku po TEP kyčle a zásady, které je po implantaci nutné dodržovat. cvičební jednotka po TEP kyčle: jednotlivé cviky jsem opakovala 6 10 krát na každou DK, se zlepšujícím se fyzickým stavem jsem počet opakování zvyšovala, doporučila jsem cvičení 2 3 krát denně 70

71 vleže na zádech: (bez rotace v kyčli, prsty nohou směřují ke stropu) - cévní gymnastika - izometrické posilování m.quadriceps femoris a hýžďového svalstva - sunutím paty po podložce pokrčit DK a zpět natáhnout - přitahovat koleno k hrudníku, na operované DK maximálně do 90 v kyčelním kloubu - nataženou DK unožit, prsty stále směřují ke stropu (nevytáčet DK) - pokrčit DKK, propnout jednu DK tak, aby obě kolena zůstala ve stejné výšce a opět pokrčit - pokrčit DKK a zvedat pánev nad podložku vsedě na židli nebo na posteli s DKK svěšenými z lůžka: - cévní gymnastika - izometrické posilování hýžďového svalstva - střídavě propínat DKK v kolenou - tlačit patu pod postel a povolit - zvedat pokrčené koleno k břichu (na operované DK do 90 v kyčli) vleže na břiše: paní J.H. tuto polohu netolerovala vleže na zdravém boku: (nutný je polštář mezi koleny, aby nedocházelo k addukci operovaného kloubu) - unožovat nataženou vrchní DK, spodní DK je pokrčená v koleni - střídavě přednožovat a zanožovat nataženou vrchní DK, spodní DK je pokrčená - unožit vrchní nataženou DK a opisovat kroužky nohou, pohyb vychází z kyčle vestoje na zdravé DK: (cvičí pouze operovaná DK, je nutné se přidržovat postele, nábytku apod.) - unožovat nataženou DK, prsty směřují dopředu 71

72 - zanožovat a přednožovat nataženou DK - přitahovat patu k hýždím, kolena zůstávají ve stejné úrovni - zvedat koleno směrem k břichu do maximální flexe 90 v kyčli zásady po TEP kyčle: - flexe operované kyčle maximálně do 90, tomu přizpůsobit nejen cvičební jednotku, ale i nábytek a vybavení domácnosti (nástavec na WC, vyšší postel, vyšší židle) - dokud lékař nedovolí, nezvedat operovanou DK nataženou nad podložku - operovanou DK nepokládat přes střední rovinu, nekřížit DKK - neležet na boku operované DK - používat polštář mezi DKK vleže na zádech i na boku zdravé DK - zabránit vnitřní i vnější rotaci operované DK (nanejvýš 15 vnější rotace) pátek Při první návštěvě u paní J.H. jsem odebrala anamnézu a provedla vstupní kineziologické vyšetření. Zopakovala jsem pacientce zásady, které je nutné po implantaci TEP dodržovat a zároveň připomněla nutnost pravidelného posilování, protahování a polohování při RA. Poté jsem zahájila cvičební jednotku po TEP kyčle vleže na zádech. Tu jsem začala i ukončila dechovou gymnastikou. Na uvolnění flekčního postavení v pravém lokti jsem provedla PIR na m.biceps brachii a naučila pacientku autoterapii, aby ji sama mohla několikrát denně zopakovat. Přidala jsem i PIR na flexory zápěstí a prstů obou HKK, taktéž s nácvikem autoterapie. Tuto PIR jsem zařadila spíše z preventivních důvodů, aby nedocházelo při zvýšeném zatížení HKK při chůzi o berlích ke vzniku flekčního postavení prstů a zápěstí. Pacientce jsem dále doporučila vleže na zádech polohování HKK v supinaci a mírné abdukci v ramenním kloubu. Na závěr jsem paní J.H. připomněla, že je nutné, aby si cvičební jednotku po TEP kyčle i PIR flexorů HKK sama alespoň 2x denně zopakovala i o víkendu a k tomu při- 72

73 dala ranní rozcvičení, na které je zvyklá z domova a při němž procvičí všechny zbylé klouby pondělí Před zahájením LTV jsem se ujistila, zda paní J.H. přes víkend skutečně cvičila a zkontrolovala jsem správnost provádění autoterapie na PIR flexorů HK. Na chodbě jsem sledovala stereotyp chůze o berlích, ten se zlepšil. Chůzi po schodech pacientka zvládala. Již v minulosti totiž 2x po TEP kolene o berlích chodila. Vsedě jsem se pak věnovala ergoterapii ruky, na obou HK jsem procvičovala abdukci a addukci prstů a opozici palce, různé druhy úchopů a pro zpestření jsem paní J.H. nechala napsat úkol na procvičení kognitivních funkcí, který jsme si sami na sobě v předchozí výuce ergoterapie vyzkoušeli. Teprve poté jsem zahájila LTV, a to nejprve vsedě na židli dynamickou dechovou gymnastikou a cévní gymnastikou. Postupně jsem procvičila všechny klouby na HKK i DKK, postupovala jsem od akra směrem nahoru a stále jsem dbala zásad LTV po TEP kyčle a LTV při RA. Paní J.H. cvičila aktivně, pouze občas jsem lehce dopomáhala dotáhnout pohyb do krajní polohy. Pro posilování svalů HKK jsem využila lehké činky (0,5 kg), mezilopatkové svaly jsem posilovala bez činek. Po protažení svalů HKK a mezilopatkového svalstva následovala ještě cvičební jednotka po TEP vleže na zádech a posilování břišních svalů, to vše jsem ukončila prvky dechové gymnastiky. Pacientce jsem doporučila ve volné chvíli posilovat svaly HKK i přitahováním se k hrazdičce úterý Před i po LTV jsem změřila rozsah pohybu v operovaném kyčelním kloubu. Flexe v kyčli provedená aktivním pohybem byla před cvičením 60, po rozcvičení 70, abdukce před LTV 20, po LTV 25. Paní J.H. si stěžovala na bolest pravého lokte, která se při extenzi zvětšovala (již před hospitalizací ji revmato- 73

74 log provedl několik obstřiků, vždy jen s dočasným analgetickým účinkem). Kůže v okolí kloubu nebyla na dotek teplá, neobjevilo se její zčervenání ani otok. Pro bolest však nebylo možné provádět PIR na m. biceps brachii. Doporučila jsem v tento den pouze polohování HK v supinaci a lehké abdukci v rameni vleže na zádech a lehké procvičování celé pravé HK. Je totiž nutné stále udržovat rozsahy pohybů v kloubech. Nácvik chůze po rovině i do schodů a posilování svalů na pravé HK jsem pro tento den vynechala. Pokračovala jsem aktivním cvičením vsedě i vleže, při kterém jsem procvičila všechny klouby na HKK i DKK. Při cvičení DKK jsem opět dbala na zásady po TEP kyčle středa Paní J.H. měla z předchozího dne již vytaženy stehy, proto jsem před zahájením LTV a ergoterapií uvolnila kůži a podkoží v okolí jizvy měkkými technikami. Bolest v pravém lokti stále přetrvávala, ale nehoršila se. Pokračovala jsem v zavedené LTV, pro zpestření jsem využila overball. Zkontrolovala jsem stereotyp chůze o berlích, který se zlepšil. Během ergoterapie jsem procvičovala jemnou motoriku čtvrtek Začala jsem uvolňováním kůže a podkoží v okolí jizvy měkkými technikami. Poté jsem paní J.H. vyzvala, aby mi sama předvedla, co vše si ze cvičební jednotky pamatuje. Pacientka zvládala cviky i bez mého slovního doprovodu, pouze občas jsem některé pohyby korigovala. Přidala jsem cviky vleže na zdravém boku a vestoje. Před i po LTV jsem změřila rozsah pohybu v operovaném kloubu, aktivní flexe před zahájením LTV byla 70, po LTV 80. Aktivně provedená abdukce v pravém kyčelním kloubu se zvětšila na 30. K posilování svalů HKK jsem využila lehké činky. Bolest lokte se zmírnila natolik, že bylo možné provádět PIR na m. biceps brachii. 74

75 pondělí Pokračovala jsem v zavedené LTV, měkkými technikami jsem ošetřila okolí jizvy a pomocí PIR protáhla flexory HKK úterý Pokračovala jsem v zavedené LTV a jelikož šlo o naše poslední setkání před propuštěním paní J.H. domů, provedla jsem výstupní vyšetření. Výsledky tohoto vyšetření popisuji v kapitole Poučila jsem pacientku o režimových opatřeních, které musí dodržovat i v domácím prostředí a o nutnosti pokračovat v LTV po TEP kyčle a v LTV při RA i po propuštění z nemocnice. Paní J.H. si cvičební jednotku již dobře pamatovala, autoterapii na flexory HKK také zvládala. Doma má půlkilové činky, se kterými jsem ji doporučila posilovat středa Paní J.H. byla propuštěna do domácí péče Výstupní vyšetření Výstupní vyšetření jsem provedla den před propuštěním paní J.H. domů. Uvádím zde jen údaje, které se v porovnání se vstupním vyšetřením lišily. Celkově se stav pacientky mírně zlepšil. K největším změnám došlo v rozsahu pohybu operovaného kyčelního kloubu. Svalový test: Nepatrně se zlepšila svalová síla při abdukci pravé kyčle ze stupně 3+ na 4-. Vyšetření chůze: Pacientka nadále chodí o dvou podpažních berlích, chůze je třídobá, zlepšil se její stereotyp (chodí zpříma, kroky jsou symetrické). 75

76 Antropometrie: Zmizel otok v oblasti pravého kotníku a zmenšil se obvod stehna na obou DKK o 1,5 cm. PDK vstupní PDK výstupní LDK vstupní LDK výstupní obvod stehna 15 cm nad patelou 50 48, ,5 obvod stehna nad kolenem 47 45, ,5 obvod přes kotníky Tab. 11 Výstupní antropometrické vyšetření Goniometrie: Pravidelným prováděním PIR na m. biceps brachii se podařilo tento sval protáhnout a upravit tak flekční postavení v pravém lokti, v následující tabulce zároveň uvádím výrazné zlepšení pohybů v operovaném kloubu. vstupní S nelze měřit-0-50 aktivně kyčel (pravá strana) S nelze měřit-0-60 pasivně F 15-0-nelze měřit S aktivně loket (pravá strana) S pasivně Tab. 12 Výstupní goniometrické vyšetření výstupní S nelze měřit-0-80 aktivně S nelze měřit-0-90 pasivně F 30-0-nelze měřit S aktivně 2.5 Dlouhodobý rehabilitační plán V rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu u diagnózy RA je nutné neustále pokračovat v zavedené LTV. Paní J.H. je zvyklá na každodenní čtvrthodinové ranní rozcvičení, doporučila jsem jí však cvičit alespoň 2x denně, aby si co nejdéle udržela svalovou sílu a rozsahy pohybů v kloubech. Bydlí sama v bytě ve druhém patře bez výtahu, proto jí do doby, než odloží berle, bude rodina vypomáhat s úklidem a nákupy. Na jejím zdravotním stavu 76

77 pak bude záležet to, zda pomoci rodiny nebo pečovatelské služby bude využívat i v budoucnu. I nadále bude třeba dodržovat určitá režimová opatření týkající se TEP kyčle. Především je zapotřebí vyvarovat se zakázaným pohybům v kyčli (flexe přes 90, addukce přes střední rovinu, rotace) a hlídat si tělesnou hmotnost, aby nedocházelo ke zbytečnému přetěžování kloubu. Plně zatěžovat operovanou končetinu dovolí lékař často až po půl roce. I poté je ale vhodné na delší vycházky používat hůl či francouzskou berli umístěnou na straně zdravé končetiny. Na případné lázeňské péči v souvislosti s RA nebo implantací TEP kyčle se paní J.H. domluví se svým revmatologem. Paní J.H. jsem informovala o možnosti členství v Revma Lize. Je to společnost, která sdružuje pacienty s revmatismem a zajišťuje komplexní péči o nemocné v oblasti léčebné, preventivní, rehabilitační, sociálně právní a psychologické. 2.6 Závěr Revmatická onemocnění jako téma své bakalářské práce jsem si vybrala zejména proto, že mě takto problematika zaujala již dříve. Lékařská věda zná velké množství revmatických nemocí. V této práci jsem se zaměřila na dvě onemocnění, a to revmatoidní artritidu a morbus Bechtěrev. RA je typickým příkladem revmatické choroby postihující zejména periferní klouby, naopak MB postihuje především osový skelet. Při zpracovávání bakalářské práce jsem pronikla hlouběji do problematiky těchto tvou chorob a díky spolupráci s pacientkou jsem se i prakticky seznámila s rehabilitací u RA. Tato setkání s paní J.H. mi byla velkým přínosem a novou 77

78 zkušeností. Téměř každodenní docházení za pacientkou mi umožnilo blíže se seznámit s chodem rehabilitačního oddělení. Po celou dobu jsem se snažila maximálně uplatnit své dosavadní znalosti a dovednosti nejen z oblasti léčebné tělesné výchovy. K bezproblémové rekonvalescenci přispěl i pacientčin optimismus a aktivní přístup k léčbě. Celkově se zdravotní stav pacientky během pobytu na rehabilitačním oddělení zlepšil. Před propuštěním do domácí péče však bylo nutné zhodnotit její soběstačnost. Paní J.H. bydlí sama a ukázalo se, že i nadále je schopna se obejít téměř bez cizí pomoci. Do doby než odloží berle ji budou příbuzní vypomáhat akorát s nákupy a případným větším úklidem. 78

79 3 LITERATURA - ALUŠÍK, Š. Revmatologie, Postgraduální klinický projekt. Praha: Triton, s. ISBN BÁLINT, G. Praktická reumatológia. Martin: Osveta, s. ISBN BÁRTLOVÁ, B. Ergoterapie u revmatoidní artritidy a morbus Bechtěrev. Přednášky z předmětu: Ergoterapie. Brno, BEČVÁŘ, R. a kol. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Česká revmatologie, 2007, roč. 15, č. 2, s DeLISA, J. - GANS, B. Rehabilitation Medicine: Principles and Practise. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1998, ISBN DOBEŠ, M. - MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, s. ISBN DOHERTY, M. Klinické vyšetření v revmatologii. Praha: Grada, 2000, 196s. ISBN DRÁPELOVÁ, E. Fototerapie, laser. Přednášky z předmětu: Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy. Brno, GATTEROVÁ, J. a kol. Skórovací systémy při hodnocení progrese revmatoidní artritidy. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 2, s GÚTH, A. Propedeutika v rehabilitácii. 1. vyd. Bratislava: Liečreh, s. ISBN HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN

80 - HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN HRBA, J. O revmatických nemocech. Revma liga. Dostupné na World Wide Web: HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: H&H, s. ISBN CHALOUPKA R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, a.s., s. ISBN JANDA, V. - PAVLŮ, D. Goniometrie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. 1. vyd. Brno: MU, s. ISBN KRÁLOVÁ, M. - MATĚJÍČKOVÁ, V. Rehabilitace u revmatických nemocí. 1. vyd. Praha: Avicenum, s. - KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, s. ISBN X - KLENER, P. - PAVELKA, K. a kol. Revmatologie. Vnitřní lékařství. Svazek VII. Praha: Galén, Karolinum, s. ISBN LEVITOVÁ, A. DAĎOVÁ, K. Vliv pohybové terapie na pohyblivost páteře a subjektivní vnímání bolesti u jedinců s ankylozující spondylitidou. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 1, s LIND-ALBRECHT, G. (přeložil Stejskal, J.) Vhodnou výživou k prevenci osteoporózy při Bechtěrevově chorobě. Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 94, s

81 - MÜLLER, I. MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN X - MÜLLEROVÁ, B. LTV u revmatických onemocnění. Přednášky z předmětu: Léčebná tělesná výchova a speciální techniky. Brno, OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, s. ISBN PAVELKA, K. Farmakoterapie revmatických onemocnění. Praha: Grada, s. ISBN PAVELKA, K. Revmatoidní artritida - moderní trendy v diagnostice a léčení. Practicus - odborný časopis praktických lékařů, 2003, roč. 2, č. 1, s [cit ] - PAVELKA, K. a kol. Revmatologie. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN PAVELKA, K a kol. Standardní postupy v revmatologii Ankylozující spondylitida. Suplement časopisu Česká revmatologie, 1999a, č. 1. [ ] - PAVELKA, K. a kol. Standardní postupy v revmatologii Revmatoidní artritida. Suplement časopisu Česká revmatologie, 1999b, č. 1. [ ] - PAVELKA, K. PAVELKOVÁ A. Biologická léčba ankylozující spondylitidy. Čas. Remedia, 2006, č. 4 - PAVELKA, K. ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN PFEIFFER, J. Ergoterapie. 1. a 2. díl. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. - PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN

82 - PRAISOVÁ, M. Biologická léčba u ankylozující spondylitidy. Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 102, s PREČAN, M. Fyzioterapeutická péče u ankylozující spondylitidy (MB). Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 97, s REJHOLEC, V. Revmatismus. Rady nemocným. Praha: Avicenum, s. ISBN ROVENSKÝ, J. PAVELKA, K. a kol. Klinická reumatológia. Martin: Osveta, spol. s.r.o., s. ISBN SIEGLOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: MU, s. ISBN SVOBODOVÁ, J. Komlexní rehabilitace a její složky. Přednášky z předmětu Úvod do rehabilitace, Brno, ŠEDOVÁ, L. Přístup k pacientovi s časnou artritidou. Postgraduální medicína, 2007, roč. 9, č. 2, s ŠEDOVÁ, L. PAVELKA, K. Revmatoidní artritida, časná diagnostika a léčba dnes. Practicus odborný časopis praktických lékařů, 2004, roč. 3, č. 9, s [ ] - TEGZOVÁ, D. a kol. Novinky z biologické léčby. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 1, s THURAU, S. R. (přeložil Stejskal, J.) Zánět duhovky při Bechtěrevově chorobě. Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 94, s TRNAVSKÝ, K. - KOLAŘÍK, J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén, s. ISBN TRNAVSKÝ, K. Revmatické nemoci co o nich víme a jak s nimi žít. Praha: Galén, s. ISBN TRNAVSKÝ, K. a kol. Klinická revmatologie. Praha: Avicenum, s. ISBN

83 - TRNAVSKÝ, K. a kol. Léčebná péče v revmatologii. Praha: Grada a.s. společně s Avicenum, s. ISBN VENCOVSKÝ, J. Bezpečnost biologické léčby. Čas. Česká revmatologie, 2009, roč. 17, č. 3 - VOKURKA, M. a kol. Velký lékařský slovník. Praha: v edici Jessenius vydal Maxdorf, 2004, 4. vydání. 965 s. ISBN Vyhláška č. 182/1991 Sb., dostupné na htm 83

84 4 OBRAZOVÁ PŘÍLOHA Obr. 1 Vzhled rukou u pokročilé RA (Pavelka, 2003) Obr. 2 Vzhled kloubu u RA ( Obr. 3 Postupný rozvoj charakteristického postoje u MB ( 84