Bezpečné dávkování antibiotik při CRRT

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Bezpečné dávkování antibiotik při CRRT"

Dagmar Matějková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Bezpečné dávkování antibiotik při CRRT Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Bezpečná ATB terapie Správné antibiotikum Správná dávka Správný režim podávání Účinnost a minimalizace toxicity Formální bezpečnost Dávkování v souladu s SPC nebo doporučeními jiných regulačních autorit 2

3 Faktory ovlivňující dávkování antibiotik u nemocných s AKI a CRRT Lékové faktory Farmakokinetická charakterista Farmakodynamická charakteristika Pacientské faktory Kritický stav Akutní selhání ledvin Vliv eliminační metody Vlastní metoda CRRT a její provedení 3

4 4

5 5 Lékové faktory

6 Farmakokinetické vlastnosti léku Primární charakteristiky Molekulová hmotnost Vazba na bílkoviny Rozpustnost v tucích Odvozené vlastnosti Renální eliminace Distribuční objem 6

8 Clearence Objem extracelulární tekutiny (ECT), ze kterého je za příslušnou časovou jednotku odstraněna uvažovaná látka Renální Non-renální Extrakorporální Při poklesu renální clearence non-renální clearence obvykle stoupá 8

9 9 Vztah clearence a distribučního objemu

10 10 Vztah clearence a distribuční objem

11 Pacientské faktory

12 Vliv kritického stav 12 Zvýšení distribučního objemu Retence tekutin Snížená hladina albuminu Zvýšení clearence - Augmented (Renal) Clearence Zvýšení srdečního výdeje Zvýšený průtok krev játry a ledvinami Snížená hladina albuminu, zvýšení volné frakce CRRT (non-renální indikace) Snížení clearence Stupeň orgánové dysfunkce

13 Důsledky akutního selhání ledvin Změna distrubučního objemu Retence tekutin Snížení renální clearence Úprava dávkování léků eliminovaných převážně renálně Zvýšení non-renální clearence Adaptace v čase (CHRI) Interindividuální variabilita 13

14 14

15 15 Změny Vd u nemocných s AKI na CRRT

16 16 Vliv eliminační metody

17 Vliv způsobu prováděné CRRT Princip zvolené metody CRRT Dialýza vs hemofiltrace Vlastní nastavení použité metody Materiál filtru, velikost filtru Doba provádění metody/24h Vlastnosti farmaka (velikost molekuly, vazba na bílkoviny, Vd, vazba na membránu) Další faktory 17

18 Faktory ovlivňující eliminaci farmak v průběhu CRRT 18 Krueger WA, Schroeder TH, Hansen M: Pharmacokinetics of antibiotics during continuous renal replacement therapy. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine Springer Verlag, Berlin, 2005, s

19 Vliv zvolené metody CRRT - CVVH Sieving coeficient x množství ultrafiltrátu = extrakorporální clearence ATB Význam cut-off příslušné membrány Vliv prediluce 19

20 Princip zvolené metody CRRT - CVVHD Saturační koeficient - vyjadřuje poměr mezi koncentrací uvažované látky v dialyzátu a plazmě Závislý také na vztahu mezi rychlostí průtoku krve filtrem a rychlostí průtoku dialyzátu a je proto ovlivněna nastavením metody Schroeder TH, Krueger WA, Hansen M, et al.: Elimination of meropenem by continuous hemo(dia)filtration: an in vitro one-compartment model. Int J Artif Organs, 1999, 22, s Při malých průtocích krve a velkém průtoku dialyzátu je množství eliminované látky za časovou jednotku maximální, ale hodnota saturačního koeficientu s průtokem klesá a odhad clearance se stává obtížný 20

21 Princip zvolené metody CRRT - CVVHDF Kombinace principu dialýzy a konvekce Obtížná predikce vlivu změn nastavení na extrakorporální eliminaci farmak Charakteristika kolísá dle převažující metody 21

22 Vliv množství dialyzátu a typu filtru Matzke G et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2000, 44,

23 Obecné schéma antibiotické terapie Iniciální dávka Udržovací dávky 23

24 Korekce iniciální dávky Na změnu distribučního objemu při retenci tekutin Platí pro látky s Vd na úrovni ECT Korekce dávky na změnu ECT při retenci tekutin, tj. dávka násobená poměrem (Vd +retinovaná tekutina)/vd U netoxických ATB obvykle dvojnásobek udržovací dávky Korekce na obezitu Adjusted body weight = (TBW-IBW) x0.4 + IBW 24

25 Principy platné pro konstrukci udržovací dávky Farmaka výhradně eliminována mimorenálně (tj. vyžadují minimální nebo žádnou úpravu dávkování u nemocných s anurií) obvykle nejsou eliminována v průběhu CRRT a nevyžadují tedy úpravu dávkování používaného při anúrii Cotterill S: Antimicrobial prescribing in patients on haemofiltration. J Antimicrob Chemother, 1995, 36, s U většiny u antibiotik s více než 25% podílem renální eliminace (např. u beta-laktamových antibiotik) nutná úprava dávkování proti dávce doporučené při anurii Olbricht CI: Pharmakotherapie bei kontinuierlicher Hämofiltration CAVH/CVVH. Intensivmed, 1992, 29, s

26 26

27 Návrh dávkovacího schematu I. Dávkování dle výsledků studií na srovnatelné metodě CRRT II. Dávkování dle tzv. celkové creatininové clearence III. Redukce normální dávky dle stupně redukce celkové clearence IV. Multiplikace dávky pro anúrii na základě korekčního faktoru V. Dle měřených hladin Bouman C,

28 Dávkování dle tzv. celkové creatininové clearence Kalkulace celkové creatininové clearence (např. dle rovnice MDRD z hladiny kreatininu, věku, pohlaví /albuminu, urey, rasy/) Dávkování dle dávek doporučených pro nemocné s poruchou renálních funkcí Chybné výsledky u látek s tubulární sekrecí nebo reabsorbcí (flukonazol, riziko poddávkování) 28

29 Dle měřených hladin Postup nutný o farmak eliminovaných renálně s potenciálně vysokou toxicitou nebo rizikem poddávkování/variabilním metabolismem Vancomycin Aminoglykosidy Vorikonazol (Beta-laktamy, colistin) 29

30 Význam farmakodynamických vlastností ATB pro způsob podávání a dávkování Závislost baktericidního efektu na průběhu a hodnotě koncentrací antibiotika ve tkání Vztah mezi hladinou v plazmě a cílové tkání (průnik do tkáně nebo poměr koncentrací) Vztah mezi baktericidní koncentrací, MIC a MPC (hladina cca 4x vyšší než MIC) Nicolau DP, Quintiliani E, Nightingale CH: Antibiotic kinetics and dynamics for the clinician. Med Clin North Am, 1995, 79, s

31 31 Pk/Pd

32 32

33 33 Reálný postup

34 Reálný postup Existuje vhodné dávkovací schéma v SPC 2. Dostupné internetové/literární zdroje 1. Cave: studie do roku cca 2005 obvykle používají obrat tekutin do 2000 ml/h, následně 35 ml/kg/h, nyní opět cca 25 ml/kg/h 2. Možný vliv techniky, průtoku apod 3. Dávkovací schéma z klinické studie - Medline 4. Individuální posouzení a kalkulace dávky dle kalkulované kreatininové clearence (10-50 ml/s) 5. Komplexnější přístupy

35 Praktická doporučení Unifikace metody CRRT na pracovišti Jedna eliminační metoda Jednotná dávka v ml/kg/h Sestavení tabulky dávkování farmak Dávkování léků - tab 13.2.doc Dávkování aminoglykosidů Dávkování vankomycinu 35

36 Informační zdroje Webové stránky Literatura 36

37 37 Renal Drugbook

38 38

39 39

40 TDM - indikace Lékové faktory (měli by být přítomny všechny) Velká interindividuální variabilita Nízký terapeutický index Vztah dávka/efekt nebo toxicita Pacientské faktory (přítomen alespoň jeden) Suspekce na lékové interakce Suspekce na toxicitu Nevysvětlené selhání terapie 40

41 Individualizace Komerční programy pro TDM Java PK for Desktop Android/iOS 41

42 42

43 43

44 44

45 Závěr Pacienti s AKI na CRRT obvykle vyžadují vyšší než doporučenou úvodní dávku antibiotik Obvykle není nutné redukovat dávku betalaktamů první 48-72h Lipofilní látky obvykle nevyžadují úpravu dávkování Standardizace metody CRRT! 45

46 Děkuji za pozornost. 46

Podobné dokumenty

PK/PD antibiotik v intenzivní péči. MUDr. Jan Strojil, Ph.D. Ústav farmakologie Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci

PK/PD antibiotik v intenzivní péči MUDr. Jan Strojil, Ph.D. Ústav farmakologie Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci Antiinfektiva v intenzivní péči Sepse a septický šok zůstávají významným