OBECNĚ PSYCHOLOGICKÉ A OSOBNOSTNÍ SOUVISLOSTI DISOCIACE

Transkript

1 OBECNĚ PSYCHOLOGICKÉ A OSOBNOSTNÍ SOUVISLOSTI DISOCIACE Doktorská disertační práce PhDr. Radek Ptáček Školitel: prof. PhDr. Vladimír Smékal CSc. Doktorský studijní program v oboru obecná psychologie Katedra psychologie Výzkumné centrum vývoje osobnosti a etnicity, Fakulta sociálních studií Masarykovy university Brno 2006

2 Prohlašuji, že jsem tuto doktorskou disertační práci vypracoval samostatně a pouze s použitím uvedené literatury. V Praze dne PhDr. Radek Ptáček - ii -

3 P O D Ě K O V Á N Í prof. PhDr. Vladimíru Smékalovi, CSc. Za laskavou pomoc, vstřícnost, osobní i odbornou inspiraci. Svým rodičům. Za bezpodmínečné a obětavé přijetí a celoživotní pomoc. Mgr. Zuzaně Zadrobílkové Za významnou pomoc s korekturami textu tohoto i předchozích a za cenné věcné připomínky. RNDr. Petru Bobovi, PhD. et PhD. Za inspiraci. Mgr. Jaroslavu Hlinkovi Za podněty ke statistickému zpracování. Členům a pracovníkům Katedry psychologie Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně. Za vstřícnost a podporu během mého studia. Mgr. Terezii Pemové, Haně Kuželové, Bc. Ivaně Dovinové, Petru Chvátalovi a dalším, kteří zde uvedeni nejsou. Za osobní podporu a zvláště za pomoc při organizaci sběru dat. Bez jejich pomoci by předkládaná práce vznikala podstatně déle. - iii -

4 Obsah O B S A H KLÍČOVÁ SLOVA...viii ANOTACE... ix ÚVOD K DOKTORSKÉ DISERTAČNÍ PRÁCI... x TEORETICKÁ ČÁST ÚVOD K TEORETICKÉ ČÁSTI KONCEPT DISOCIACE V PSYCHOLOGII DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ K počátkům uvažování o disociaci Pierre Janet Disociace a Freudův mechanismus potlačení Disociace a teorie C. G. Junga Neodisociativní teorie Shrnutí K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII Disociace jako obecný psychický mechanismus Disociace jako neintegrovaný mentální modul Disociace jako koexistence samostatných mentálních systémů Disociace jako alterace vědomí Disociace jako obranný mechanismus Shrnutí TAXONOMIZACE DISOCIATIVNÍCH JEVŮ DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE Disociace a vědomí Disociace, vnímání a pozornost Disociace, učení a paměť Disociace a imaginace Disociace, jazyk a myšlení Disociace a motivace Disociace a emoce Shrnutí DISOCIACE A OSOBNOST Existuje vztah mezi disociací a osobností? Disociativita jako integrální charakteristika osobnosti Disociace a pětifaktorový model osobnosti Alexithymie a disociace Alexithymie a disociace dva, nebo jeden konstrukt? Shrnutí K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE Psychodiagnostické souvislosti disociace Disociace v pojetí MKN Disociace v pojetí DSM-IV Disociativní komponenty duševních onemocnění Disociace a deprese iv -

5 Obsah 8.6. Disociace a epilepsie Disociace a posttraumatická stresová porucha Disociace a mnohočetná porucha osobnosti Souhrn MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII Možnosti a metody zjišťování disociace Základní postup při zjišťování disociace Měření disociace u dospělých osob Měření alexithymie TAS Další metody Souhrn SOUHRN TEORETICKÉ ČÁSTI EMPIRICKÁ ČÁST ÚVOD K EMPIRICKÉ ČÁSTI METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Výzkumný projekt Cíl empirické části, výzkumné otázky a sledované znaky Použité metody Dissociative Experiences Scale Somatoform Dissociation Questionaire Toronto Alexithymia Scale TAS Test struktury inteligence I-S-T 2000 R Trail Making Test Test pozornosti D Stroop Color-Word Test Neckerova krychle Test kognitivního odhadu NEO-PI-R ESK Existenční škála BDI-II TSC CPSI Impact Events Scale Výběr souboru a organizace sběru dat Zpracování dat Souhrn ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ZKOUMANÉM VZORKU Základní sledované charakteristiky souboru Pohlaví Věk Vzdělání Zaměstnání Stav Lateralita Vztah k víře Souhrn v -

6 Obsah 14. PRŮZKUMOVÁ ANALÝZA DAT A OVĚŘENÍ STATISTICKÝCH PŘEDPOKLADŮ Určení rozsahu výběru a power analýza Popisné charakteristiky a průzkumová analýza Dotazníky DES, SDQ-20, TAS Testy zaměřené na psychické procesy/ funkce Testy zaměřené na osobnostní charakteristiky /vlastnosti Testy zaměřené na další souvislosti osobnosti Souhrn DISOCIACE JEDNA, NEBO NĚKOLIK? Disociace a alexithymie ve studovaném souboru O vztahu disociace a alexithymie Disociace a alexithymie z pohledu faktorové analýzy Regresní analýza Predikce TAS Predikce SDQ Predikce DES Souhrn OBECNĚ PSYCHOLOGICKÉ SOUVISLOSTI DISOCIACE Disociace a vnímání Disociace a pozornost Disociace, myšlení a inteligence Disociace a paměť Disociace a kognitivní odhad Souhrn OSOBNOSTNÍ SOUVISLOSTI DISOCIACE Disociace a struktura osobnosti Disociace a prožívání existence Souhrn K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE Disociace a trauma Disociace a deprese Disociace a prožívání stresových událostí Disociace a komplexní parciální symptomy Souhrn SOUHRN KORELAČNÍCH ANALÝZ REGRESNÍ ANALÝZA DISOCIACE DES SDQ TAS Celkový model Sourhn SOUHRN EMPIRICKÉ ČÁSTI Vztahy mezi jednotlivými konstrukty disociace Souvislosti psychických funkcí/schopností a disociace Souvislosti osobnostních vlastností/charakteristik a disociace Souvislosti dalších psychických jevů a disociace vi -

7 Obsah 22. SOUHRN DOKTORSKÉ PRÁCE: DISOCIACE SINGULÁR, NEBO PLURÁL? DISKUSE DISOCIACE INTEGRUJÍCÍ A DESINTEGRUJÍCÍ ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY POUŽITÁ LITERATURA REJSTŘÍK JMENNÝ SEZNAMY Seznam tabulek Seznam grafů Seznam obrázků PŘÍLOHY Přehled odborné činnosti autora Odborné publikace domácí Odborné publikace zahraniční Sborníky Citace vii -

8 Klíčová slova K L Í Č O V Á S L O V A disociace psychická disociace somatoformní alexithymie obecná psychologie psychologie osobnosti psychické procesy psychické stavy osobnost - viii -

9 Anotace A N O T A C E Doktorská disertační práce se zabývá problematikou disociace v obecné psychologii, psychologii osobnosti a částečně i v souvisejících oblastech. V teoretické části je shrnut vývoj přístupů ke studiu a explanaci tohoto jevu a přehled současných hypotéz, výzkumů a teorií. Zvláštní pozornost je věnována problematice vztahu disociace a vybraných psychických stavů, procesů a osobnostních charakteristik. Empirická část je zaměřena na zmapování výše zmíněných vztahů, ale také na kritickou analýzu základních konstruktů spojovaných s pojmem disociace (jedná se především o konstrukt disociace psychické, somatoformní a alexithymie). Doktorská disertační práce dochází ke zjištěním, která jsou v souladu s dosavadními teoretickými předpoklady a hypotézami, ale odkrývá i některé doposud nepublikované souvislosti. - ix -

10 Úvod Ú V O D K D O K T O R S K É D I S E R T A Č N Í P R Á C I Předkládaná doktorská disertační práce se zabývá problematikou obecně psychologických a osobnostních aspektů disociace. Jako základní cíl si klade zmapování dané problematiky na úrovni teoretické a v základních mezích i empirické. Tento úkol představuje výzvu, a to hned ze dvou důvodů. Jednak proto, že disociace jakožto jev a pojem je stižena vlastní podstatou. Tedy rozpojováním, rozpadáním a štěpením. Její charakter a souvislosti, jak poznáváme z četných výzkumů, mohou být nepředvídatelné a v některých případech i zcela kontradiktorní. Její studium tak klade zvláštní nároky na její konceptuální vymezení a metodologické uchopení. A jednak proto, že i když disociace v historii vědecké psychologie patří mezi jevy nejdéle, nejšířeji a možno říci i nejkomplikovaněji zkoumané, neexistuje doposud universální konsensus vedoucí k explanaci její podstaty. V této souvislosti uvádíme údaje z některých vědeckých informačních zdrojů. K srpnu roku 2005 obsahuje databáze publikací z oblasti psychologie PsychInfo přibližně 3050 záznamů (od roku 1872), které mají v názvu pojem dissociation nebo disassociative. Databáze článků z oblasti klinické a teoretické medicíny Medline v této souvislosti uvádí dalších několik tisíc původních pramenů, které studují disociaci v nejširších možných souvislostech. Málokterý samostatný jev nebo pojem by mohl v oblasti psychologie vykázat obdobnou statistiku. Tento stav ovšem zásadním způsobem znesnadňuje jakýkoliv pokus o komplexnější pojetí problematiky. I přes výše uvedená fakta nebo právě vzhledem k nim studium disociace představuje velkou výzvu k bádání v rozsáhlém a neznámém prostoru, který obsahuje nespočet tajemných komnat, - x -

11 Úvod nečekaných objevů a souvislostí, ale i nekonečné množství slepých nebo dokonce i vědecky nebezpečných uliček. Nebezpečných zejména proto, že disociace se mimo jiné výrazným způsobem prolíná i do oblasti duchovní a náboženské zkušenosti, kde neobezřetný badatel může snadno sklouznout k vytváření nepodložených závěrů a pseudoteorií. K obdobným výsledkům mohou velice snadno svést i hypotézy a teorie o absolutní souvislosti disociace s psychickými a somatickými procesy. V tomto smyslu tak může dojít i k jisté absolutizaci disociace, někdy možno říci až k disociativnímu redukcionismu, o němž nalezneme celou řadu důkazů v zahraniční, ale i domácí odborné literatuře. Tento stav bude diskutován dále v teoretické části práce. Autor předkládané doktorské disertační práce se ve výzkumu disociativních fenoménů pohybuje již více než pět let. Za tuto dobu shromáždil, ve spolupráci s dalšími kolegy, rozsáhlý archiv odborných publikací, které se danou problematikou zabývají, a podílel se na celé řadě výzkumných prací, které přinesly mnohé dílčí informace o nejširších souvislostech studovaného fenoménu. S disociativními jevy se tak důkladně a zevrubně seznámil jak v rovině teoretické, tak v rovině klinické a výzkumné. I přesto, že jedním z cílů je snaha o komplexní pohled, autor si uvědomuje, že tomuto požadavku nelze vzhledem k uvedené podstatě disociace, a především vzhledem k podstatě a nekonečné rozmanitosti lidské psychiky dostát zcela a bez výhrad. Hlavním kritériem vybíraných tematických celků a souvislostí je jednak rozpracovanost dané oblasti v dostupné odborné literatuře a jednak autorův odborný zájem. V této souvislosti ještě zdůrazníme, že ústřední orientací doktorské disertační práce jsou především obecně psychologické a osobnostní souvislosti disociace. Klinicko-psychologickým, psychopatologickým, neurofyziologickým a jiným pohledům, i přes jejich nespornou významnost, budeme věnovat spíše pozornost okrajovou. V některých případech v teoretické i empirické části - xi -

12 Úvod se sice budeme zabývat konkrétními psychopatologickými vztahy disociace, ale tyto případy budou vztaženy především ke struktuře a funkci osobnosti jako celku, a tak i budou nazírány v širších souvislostech. - xii -

13 1. ÚVOD K TEORETICKÉ ČÁSTI TEORETICKÁ ČÁST 1. ÚVOD K TEORETICKÉ ČÁSTI Kdybychom si pamatovali vše, byli bychom nemocní stejně tak, jako kdybychom si nepamatovali nic. (William James, 1890) Teoretická část doktorské disertační práce podává přehled vybraných psychologických teorií disociace, jejich vývoje a vlivu na současné pojetí především v rámci obecné psychologie a psychologie osobnosti s důrazem na vybrané interdisciplinární souvislosti. Zvláštní pozornost je věnována vztahům disociace a jednotlivých psychických stavů, procesů a vlastností osobnosti. Disociace je v teoretické, ale i v následné empirické části, jak bude zřejmé z dalšího textu, pojímána na trojí úrovni. Na úrovni disociace psychické (v uváděných studiích nečastěji měřena dotazníky DES, A - DES), disociace somatoformní (měřena nejčastěji dotazníkem SDQ-20) a disociace emocí, která je reprezentováná konstruktem alexithymie (nejčastěji měřená dotazníkem TAS-20). Pozornost bude věnována nejen jejich vztahům k celkovému fungování psychiky, ale analyzována bude i jejich vzájemná propojenost, a to především na úrovni konstruktové a pojmové validity. V teoretické části popíšeme některé další souvislosti disociace (zvl. psychopatologické, příp. neurofyziologické), a to především za účelem udržení konceptuálních a explanačních souvislostí studovaného jevu, které budou nutné nejen v následných teoretických a empirických oddílech, ale tvoří i nezbytnou součást celkového obrazu disociace, ke kterému tato práce směřuje

14 1. ÚVOD K TEORETICKÉ ČÁSTI Samostatný oddíl teoretické části bude věnován problematice zjišťování a měření disociace v psychologii. Tento oddíl tvoří nezbytnou metodologickou základnu pro následnou empirickou část. V závěru teoretické části se pokusíme o shrnutí a kritickosyntetický pohled na celou problematiku. V tomto smyslu je teoretická část členěna do těchto kapitol: Kapitola č. 2 ( Koncept disociace v psychologii ) podává přehled základního pojetí a vymezení disociace v psychologii. Kapitola č. 3 ( Disociace v dějinách psychologického myšlení ) nastíní přehled vývoje studia disociativních fenoménů v psychologii. Pozornost bude věnována především nejvýraznějším osobám v této oblasti (zvl. Pierre Janet, Sigmund Freud, Carl Gustav Jung, Ernest Hilgard) Kapitola č. 4 ( K některým pojetím disociace v obecné psychologii ) nastíní vybrané teoretické koncepty a pojetí v obecné psychologii. Kapitola č. 5 ( Taxomizace disociativních jevů ) se zabývá otázkami možností taxonomizace disociativních jevů. Popsán je především model E. Cardeny (1994). Kapitola č. 6 ( Disociace v pohledu obecné psychologie ) se zabývá vztahem vybraných psychických jevů a disociace. Pozornost je věnována zvláště disociaci a vědomí, vnímání a pozornosti, učení a paměti, imaginaci, jazyku a myšlení. Kapitola č. 7 ( Disociace a osobnost ) podává přehled problematiky vztahů disociace a osobnosti jako celku i jejích součástí. Detailnější pohled je zaostřen na problematiku alexithymie a disociace. Kapitola č. 8 ( K dalším souvislostem disociace ) rozšiřuje pohled na studovaný jev i v dalších souvisejících oblastech. Jedná se především o psychodiagnostiké a psychopatologické souvislosti. Kapitola č. 9 ( Měření disociace v psychologii ) se zabývá otázkami metod a způsobů měření disociace v psychologii

15 1. ÚVOD K TEORETICKÉ ČÁSTI Pozornost je věnována jak sebeposuzovacím nástrojům používaných v empirické části této práce, tak i možné aplikaci obecných psychodiagnostických postupů. Kapitola č. 10 ( Souhrn teoretické části ) podává souhrn nejdůležitějších informací uvedených v teoretické části a nastiňuje možné kritické pohledy

16 2. KONCEPT DISOCIACE V PSYCHOLOGII 2. KONCEPT DISOCIACE V PSYCHOLOGII Obtížně uchopitelný jev disociace, rozštěpení zkušenosti, identity, paměti, percepce a motorických funkcí, vybízí k celé řadě simplifikujících hypotéz. Disociativní jevy jsou často velmi zřetelné, jasně ohraničené a někdy více než zvláštní: Paměť vypovídá svoji funkci nebo si přisvojuje události, které se nikdy nestaly, osobnostní identita se přesouvá mezi zcela zjevnými opozity. Bolest je ignorována. Oběti traumatických událostí transformují svoji zkušenost a udávají, že jakoby plavaly nad svými zraněnými těly apod. Jsou toto jakési záhadné, divadelní či dokonce inscenované události? Nebo jsou to produkty disociace, která představuje fundamentální aspekt mentální organizace? Je v tomto smyslu disociace pouze produktem patologické mysli, nebo představuje klíč k pochopení struktury vědomí a organizace vztahu těla a psychiky? Je disociace normální stav? A každodenní percepce mentální jednoty pouze klamem? Platí výrok Hughlina Jacksona o tom, že žádná entita jako vědomí neexistuje? Disociace v psychologii na první pohled působí jako poměrně známý a rozšířený koncept, který historicky vychází především z děl Pierra Janeta. V současné psychologii se dokonce v různých souvislostech vyskytuje téměř ve všech aplikačních i teoretických oblastech. V souvislosti s psychiatrickou diagnostikou (DSM-IV, MKN-10) a psychopatologií může pro nezaujatého pozorovatele představovat i relativně jasný a strukturovaný koncept. Přes toto zdání konstrukt disociace jednotnou konceptualizaci a koherentní výklad, který by byl obecně akceptován, postrádá. Jedním z nejrozšířenějších současných výkladových rámců je Hilgardova neodisociativní teorie (Hilgard, 1986; Lynn, Ryje, 1994). Ta ovšem podle některých autorů (např. Cardena, 1994) zdaleka nesplňuje požadavky na univerzální teorii

17 2. KONCEPT DISOCIACE V PSYCHOLOGII Na nejobecnější úrovni disociace (Janetova désagrégation ) vyjadřuje stav, kdy dva mentální procesy nebo obsahy nejsou asociovány nebo integrovány (Hilgard, 1974), zatímco dle běžných předpokladů by tomu tak mělo být na úrovni vědomí, paměti nebo identity (American Psychiatric Association, 1987; Van der Hart, 1989). Tento univerzálně přijímaný koncept však nepojímá disociaci na nejobecnější úrovni. Nezahrnuje totiž především disociativní nepatologické jevy (např. schopnost vykonávat dvě činnosti naráz např. řídit auto a hovořit) a nelze ho proto přijmout jako univerzální model. Obtížná uchopitelnost pojmu disociace vychází především z jeho sémantické otevřenosti, která zakládá možnost deskriptivního nebo explanačního použití v souvislosti s nejrůznějšími fenomény, jako jsou například hypnóza, neuvědomovaná percepce, automatické chování (Hilgard, 1986), může být spojována s různými druhy paměti (Kihlstrom, 1994) apod. V psychopatologických souvislostech pak představuje kognitivní odpověď na trauma (Cardena, 1994), projev různých neurologických symptomů, syndromů a podobně. Jistý konsensus v pojetí disociace nacházíme v oblasti klinické. Zde je disociace pojímána jako teoretický konstrukt ve smyslu obranného mechanismu, který slouží k výkladu stavů, kdy jisté mentální obsahy nejsou z nějakého důvodu obsaženy ve vědomí v nejširším smyslu slova (Lynn, Ryje, 1994). Toto pojetí by zdánlivě mohlo vést k základním konotativním a denotativním charakteristikám pojmu. Ve své podstatě by však tato vágní definice mohla vnést ještě větší zmatení do psychologické terminologie, a proto je výše zmíněný mechanismus nejčastěji označován jako potlačení (Frankel, 1996; Spiegel, Cardena, 1991). Z hlediska obecně psychologického pojímáme disociaci jako základní fenomén, který umožňuje zaměření pozornosti, intencionalitu (např. Hilgard, 1974), a tím přímo i nepřímo souvisí s pamětí, ale i se všemi ostatními psychickými fenomény. Disociaci

18 2. KONCEPT DISOCIACE V PSYCHOLOGII tak můžeme spojit s kognitivními procesy v nejširším smyslu slova, ale i s prožíváním, kde působí v souvislosti s celkovým zaměřením a emocionální hloubkou (Steinberg, 1995). V psychopatologii se disociace na obecné úrovni projevuje především poruchami normálních integrovaných funkcí paměti, identity a vědomí. DSM III z roku 1984 zavádí kategorii disociativních onemocnění a rovněž tak činí i současná platná klasifikace DSM IV (1994). MKN-10 tuto problematiku pojímá obdobně. Ve skupině F44 disociativní (konverzní) poruchy nalezneme: disociativní amnézii, disociativní fugu, disociativní stupor, trans a stavy posedlosti, disociativní poruchy motoriky a citlivosti, disociativní poruchy motoriky, disociativní křeče, disociativní poruchy citlivosti a poruchy senzorické, dále pak smíšené disociativní (konverzní) poruchy a jiné disociativní (konverzní) poruchy mezi něž náleží Ganserův syndrom, mnohočetná porucha osobnosti, přechodné disociativní (konverzní) poruchy vyskytující se v dětství a v adolescenci a jiné specifikované disociativní (konverzní) poruchy. Na závěr je zařazena kategorie disociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná. V této souvislosti je třeba ještě zmínit, že poměrně propracované a na první pohled koherentní pojetí disociace v rámci výše zmíněných diagnostických systémů má celou řadu kritiků, kteří poukazují především na nedostatečnou validitu diagnostických kategorií a jejich přílišné arbitrární vymezení (např. Putnam, 1997). V celkovém pohledu vidíme, že výklad a pojetí pojmu disociace je v psychologii i přes zdánlivě jasný význam značně nejednotný. V předkládané doktorské disertační práci k ní proto budeme přistupovat z nejobecnějšího a jistým způsobem eklektického hlediska, kdy nepatologickou disociaci budeme pojímat jako funkci a frekvenci trvání, se kterou daný jedinec spontánně vstupuje do disociativních stavů vědomí v přirozených situacích a podmínkách (Putnam, 1997), zatímco k patologické disociaci budeme přistupovat jako k fuzzy množině symptomů,

19 2. KONCEPT DISOCIACE V PSYCHOLOGII které charakterizuje především depersonalizace, amnézie, poruchy vnímání, identity a derealizace (American Psychiatric Association, 1987)

20 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ V této části doktorské disertační práce se budeme věnovat vývoji pojmu disociace a některým jeho současným obecně psychologickým konceptům. Pozornost bude věnována především teoriím, které nejvýrazněji ovlivnily současná pojetí nebo jsou v současné době v odborné literatuře nejčastěji citovány. Analyzován bude také historický a konceptuální vztah pojmu disociace a potlačení K počátkům uvažování o disociaci Jak jsme již uvedli, pojem disociace vychází ze slovního spojení dis-asociace, které znamená rozpojení asociací, tedy rozštěpení psychických souvislostí. Moreau de Tours před Janetem v roce 1845 použil pojmu psychologická disoluce ( psychological dissolution ; désagrégation psychologique ) (Van der Hart, Friedman, 1989). Podobně i Hughlings Jackson (Meares, 1999) používá pojmu dis-solution. Jeho analogickým pojmem ve vztahu k pojmu disociace je také pojem snový stav ( dreamy state ), který představuje rozštěpení vědomí, jež vede k amnézii, disagregaci percepce, depersonalizaci, derealizaci a halucinacím. Dále je také nutno uvést Mortona Prince, který používal pojmu co-conscious vzhledem ke skutečnosti, že dvě vědomí jsou izolována od sebe navzájem (Hilgard, 1974), a Maxe Desoira, který identifikoval dva hlavní proudy mentální aktivity jako horní vědomí a nižší vědomí, přičemž nižší vědomí se může projevit například v hypnóze (Hilgard, 1974). Dále je pak nutné zmínit také F. Myerse, který zavedl pojem subliminal Self, jejž později podpořil svými poznatky také Wiliam James (Hilgard, 1974; Bob, 2003). Při bližším pohledu na vývoj problematiky ovšem shledáváme, že pojem disociace byl poprvé systematicky uveden

21 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ až Pierrem Janetem na konci 19. století a to téměř souběžně s Freudovým pojmem potlačení. Pojmy disociace a potlačení jsou v odborné literatuře někdy pojímány volně nebo se zaměňují. To vyplývá z jejich historické i konceptuální podobnosti. Rozdílům v konceptech Janetovy disociace a Freudova potlačení se budeme věnovat dále. Disociace jakožto jev studovaný v rámci vědecké psychologie tedy vychází z teoretických konceptů konce 19. století. I přes četné historické a teoretické souvislosti vývoje studia disociace zůstává nejzřetelnějším hybatelem a teoretikem, který ovlivňuje uvažování o disociativních jevech dosud, Pierre Janet Pierre Janet Pierre Janet jako první poukázal na kritické spojení mezi disociativními mechanismy a traumatem (Putnam, 1989). Jeho práce později vedly další odborníky ke studiu těchto jevů a souvislostí. Značný rozvoj doznala tato problematika v obdobích 1. a 2. světové války, kdy byly rozpoznány a empiricky ověřeny kauzální vztahy mezi traumatickými zkušenostmi a širokou paletou posttraumatických a disociativních symptomů. Janet koncept disociace uvádí poprvé ve své práci Psychologické automatismy (Van der Hart, Friedman, 1989; Janet, 1890; Havens, 1966), kde zároveň vyslovuje své pojetí funkčních a strukturálních elementů psychických procesů. Zabývá se zde popisem psychologických fenoménů pozorovaných při hysterii, hypnóze, ve stavech sugesce a posedlosti. Ve svých poznatcích o hypnóze byl významně ovlivněn J. M. Charcotem, u kterého působil v Paříži v nemocnici Salpetriére od roku Janet používá slovo desagregace ( désagrégation ), které později bylo transformováno do termínu disociace

22 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ Janet se v souvislosti se studiem hypnózy a disociace resp. desagregace zabývá mimo jiné takzvanými psychologickými automatismy. Psychologické automatismy představují stav, kdy je vědomí zcela ovládáno opakováním minulých zkušeností (Havens, 1966), jako je tomu v případě somnambulismu a hysterických krizí. V případě částečných automatismů je obsazena pouze část vědomí, například v případech hypnotické anestezie, kdy kupříkladu dotyk objektu není vědomím registrován, ale může být registrován sekundárním vědomím, které o sto let později nazval Hilgard skrytým pozorovatelem (hidden observer) (Hilgard, 1986). V případech jak částečných, tak úplných automatismů hrají důležitou roli systémy nevědomých fixních idejí, které vylučují vědomou kontrolu a percepci. Disociované elementy (fixní ideje) mohou existovat izolovaně nebo mají tendenci k vytváření komplexních stavů. Tyto fixní ideje a k nim příslušné komplexní stavy byly o něco později Jungem nazvány psychickými komplexy, na základě poznatků jeho studií o slovních asociacích, které prováděl na klinice v Burghölzli u Eugena Bleulera (Jung, 1973). Tyto komplexní stavy se vytvářejí jako důsledek fixních idejí, k jejichž vzniku dochází pod vlivem traumatických zkušeností, a mohou se projevovat také paroxysmálními symptomy, které lze chápat jako reprezentace psychologického traumatu, kdy je fixní idea transformována do halucinací a tělesných pohybů (Van der Hart, Friedman, 1989). Janet tak označil hysterii jako defekt psychické jednoty a podobně abulii jakožto projev degenerace vůle pak chápal jako přetrvávání nevědomých působení, která vedou k potlačení vědomé psychické aktivity (Bob, 2002). Janet také popsal různé formy somnambulismu, které tvoří abnormální stavy vědomí s vlastní pamětí, na něž má subjekt v normálním stavu amnézii. Fixní ideje tak vystupují ve formě snů, disociativních epizod, například hysterických atak, amnézií atd., nebo v průběhu hypnózy jako sekundární vědomí. Klíčovými jsou pro tyto stavy snížení mentální úrovně (abaissement du niveau mental), která se projevují nárůstem disociace a mentální depresí,

23 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ přičemž dochází k redukci psychologické tenze a k integraci na nižším psychickém stupni, jež odpovídá úrovni dominantní fixní ideje a jí odpovídajícímu psychickému automatismu (viz Bob, 2002). Janetův koncept disociace představuje velice pozoruhodný konstrukt, který i dnes má mezi ostatními teoriemi významné místo Disociace a Freudův mechanismus potlačení Jak jsme již uvedli, pojmy disociace a potlačení byly Janetem a Freudem zavedeny v přibližně stejné době. Jejich konceptualizace, základní možný výklad a pravděpodobně i obdobné historické kořeny svádí k jejich vágnímu rozlišení a někdy i záměně, a to i přes fakt, že se jedná o principielně zcela odlišné konstrukty. Vzhledem k jejich historické i pojmové souvztažnosti považujeme za důležité tento vztah analyzovat a objasnit. Zaměňování těchto pojmů, neadekvátní explanace či v některých případech i jejich spojování vede ke zmatenosti psychologické teorie. Tento jev se vine celou historií studia disociace. Bohužel nejasná vymezení najdeme nejen v četných studiích, ale v i současných učebnicích. Dva rozdílné příklady nevhodného vymezení disociace a potlačení uvedeme v souvislosti s učebnicí obecné psychologie Rity Attkinson a spolupracovníků (2003) a s učebnicí Aleny Plhákové (2003). Rita Attkinson v kapitole o vědomí hovoří v souvislosti s automatickou činností a rozděleným vědomím o tom, že disociace se liší od Freudova pojetí vytěsnění, protože disociované vzpomínky a myšlenky jsou vědomí snadno přístupné. Naproti tomu vytěsněné vzpomínky nemohou být do vědomí vneseny. (Attkinson et al., 2003, str ) Tento výklad rozdílu disociace a potlačení je bohužel velice nešťastný, protože je v absolutní kontradikci se současnými

24 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ poznatky o disociativních poruchách paměti i prvotními Janetovými nálezy, které přinášejí informaci právě o tom, že disociované mentální obsahy nemusejí být běžnému vědomí vůbec dostupné! Alena Plháková v kapitole o vědomí a nevědomí hovoří v rámci podkapitoly Podvědomí, předvědomí, nevědomí o rozdílu disociace a potlačení takto: Janetova disociace se tedy příliš neliší od Freudovy represe, nebo je (přesněji řečeno) předpokladem pro to, aby bylo možné určitý psychický obsah odsunout z vědomí do nevědomí. (Plháková, 2003) Plháková ve své podstatě stírá rozdíl mezi disociací a potlačením, případně disociaci vysvětluje jako pouhý předpoklad potlačení. To je ovšem v příkrém rozporu s podstatou obou jevů, které i přes nesporné vztahy představují na základě dosavadního poznání, ale i v souvislosti s Freudovou a Janetovou teorií, separátní a nezávislé mechanismy. Uvedené příklady neadekvátního uchopení problematiky disociace v odborných publikacích nalézáme v různé podobě i v dalších souvislostech. Tento stav představuje již zmíněnou disociovanou podobu přístupu k disociaci v psychologii. Ta na jedné straně je sice předmětem intenzivního teoretického i empirického studia a bádání již více než 150 let, byť doposud bez jasnějších závěrů, a na druhé straně se stává předmětem spíše spekulativního a intuitivního výkladu i v odborných pramenech. Tuto situaci v současném přístupu k disociaci právě velice dobře ilustruje nastíněný vztah mezi disociací a potlačením. Mezi oběma jevy sice existuje vztah v rovině pojmové i funkční, na druhou stranu, jak jsme již uvedli výše, představují relativně nezávislé a samostatné jevy, které se v žádném případě vzájemně nepodmiňují. Mezi teorií disociace Pierra Janeta a mechanismem potlačení Sigmunda Freuda existuje několik základních rozdílů. První rozdíl souvisí se zdrojem jevu (např. bolesti), kterému se subjekt snaží vyhnout nebo jej minimalizovat. Potlačení se

25 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ vztahuje především k jevům intrapsychického původu, zatímco disociace se vztahuje především k podnětům přicházejícím z vnějšku (Steinberg, 1995). Spiegel (1990) v této souvislosti uvádí, že Freud původně uvedl koncept represe v souvislosti s potlačením libidózních tužeb spíše než traumat nebo traumatických vzpomínek. Podle Steinbergové (1995) Freud viděl nevědomí jako zdroj příjemných, ale rušivých obsahů spíše než bolestivých vzpomínek. Na základě těchto úvah Freud došel k závěru, že obrannými funkcemi ega je vytlačit tyto konfliktní impulsy z vědomí a ochránit ho tak před úzkostí. Další rozdíl mezi disociací a potlačením souvisí s relativní aktivitou nebo pasivitou mentálních procesů, se kterými jsou svázány (Steinberg, 1995). Disociace v této souvislosti představuje spíše pasivní proces, zatímco potlačení aktivní. Janetův koncept popisuje pasivní rozštěp mysli způsobený slabým egem, zatímco Freudův konstrukt předpokládá aktivní odmítnutí nepřijatelného obsahu z vědomí (Nemiah, 1979). Jinými slovy řečeno, potlačení představuje aktivní přesunutí nežádoucího materiálu samotným egem, zatímco disociace je procesem rozpadání ega (pasivní fragmentace). Dalším hlavním rozdílem mezi potlačením a disociací je podstata a komplexita materiálu, se kterým oba procesy souvisejí. Při potlačení jsou jisté mentální obsahy odděleny od hlavního proudu vědomí, zatímco ostatní psychické procesy nejsou žádným způsobem zasaženy (Kernberg, 1984). Daná osoba tak stále prožívá jednotné self, zatímco při disociaci zažívá self fragmentované. Tyto disociované části pak mohou být vnímány jako semiautonomní entity, což se u potlačení stát nemůže. Z výše uvedených příkladů je zřejmé, že disociace a potlačení představují dva zcela odlišné koncepty, a to jak historicky, tak pojmově a funkčně. Pochopení podstaty tohoto rozdílu je důležité pro pochopení základních modelů funkce vědomí, poznávání, paměti, ale i osobnosti jako celku. Zcela zásadní je pak v souvislosti

26 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ s vymezením disociativních poruch jako samostatné skupiny charakteristické fragmentací osobnosti a identity Disociace a teorie C. G. Junga V souvislosti s vývojem a pojetím disociace v psychologii hraje významnou roli teorie komplexů Carla Gustava Junga. Jung přistupuje k definici disociace především z jejího nepatologického spektra (Jung, 1972a). Tzv. disociabilitu psyché pokládá za zásadní jev, který umožňuje diferenciaci a specializaci psychických procesů. Umožňuje například zaměření vůle k jednomu cíli, soustředění se na jednu věc spolu s vynecháním ostatních, což za jistých okolností dovoluje rozvoj osobnosti vůbec (Jung, 1972c). Takto vzniklé útvary (komplexy) představují sdružení jistých obsahů paměti a vzorců chování s emotivním nábojem. Tyto komplexy jako takové jsou vytvářeny na základě vrozených dispozic, jež spočívají ve vrozených vzorcích chování (pattern of behaviour) a vrozených pořádajících faktorech, které organizují psychické obsahy, představy a fantazie do typických, pro přežití vhodných komplexních psychických struktur, jejichž vnějším výrazem je již zmíněný vzorec chování. Jung sám si tuto skutečnost poprvé uvědomil při studiu psychické regrese u schizofrenních pacientů, kde objevil význačné paralely v mytologii a snové produkci (Jung, 1992), a tyto dispozice pro vznik komplexních psychických struktur nazval archetypy (také viz Bob, 2002). Komplexy mají vždy jistý stupeň autonomie a chovají se tak jako odštěpené části psyché. V případě přítomnosti komplexu závisí stupeň jeho fyziologického nebo patologického působení na míře jeho autonomie a slučitelnosti s ostatními obsahy. V případě patologického působení dochází ke snížení mentální úrovně ( abaissement du niveau mental ) (Janet, 1890; Bob, 2002). Základním faktorem etiologie patologických komplexů jsou především traumatizující události, které vytvářejí traumatické

27 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ obsahy paměti. Komplexy tak vlastně vytvářejí alternované oblasti psyché a lze jejich působením vysvětlit i krajnosti, jež se vyskytují v alternacích u mnohočetné poruchy osobnosti a dalších disociativních onemocnění (srv. Bob, 2002) Neodisociativní teorie Hilgardova neodisociativní teorie představuje ucelený pohled na problematiku disociace svázanou s fenomény hypnózy i přesto, že je výrazně překračuje a směřuje k obecnému výkladu. Základy teorie jsou naznačeny v práci Toward a Neodissociation Theory: Multiple Cognitive Controls in Human Functioning (Hilgard, 1974) a podrobně popsány následně v roce 1986 (Hilgard, 1986). Primárním východiskem Hilgardovy teorie je předpoklad existence tzv. podřízených kognitivních systémů, které mají autonomní funkce, jistou míru jednoty a trvání. Tyto systémy spolu interagují a vzájemně na sebe působí, za jistých okolností se ale mohou stát i izolovanými (Hilgard, 1994). Dalším předpokladem této teoretické koncepce je jistý druh hierarchické kontroly, která řídí interakci a kompetici v rámci těchto struktur. V případě, že by obdobná kontrola neexistovala, došlo by k nekontrolovatelné záplavě vědomí myšlenkami a procesy, které by do něho chtěly vstoupit. Třetí podmínkou je existence specifické nadřazené kontrolní a monitorující struktury (Hilgard, 1986). Teoretická neexistence obdobné struktury by znamenala, že stabilita celého systému vychází pouze z relativní síly jednotlivých struktur, což Hilgard (1994) nepředpokládá. Hilgardovo pojetí kognitivních struktur více či méně vychází z pojetí jeho předchůdců, tedy především Tolmana, Barletta, Chomského a Gilmora (Cardena, 1994). Centrální kontrolní strukturu Hilgard (1994) nazývá výkonné ego ( executive ego ). Sám toto pojetí však vidí jako mírně

28 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ problematické, a proto říká, že buď na jedné straně extrému tato struktura představuje silnou centrální kontrolu odpovídající staršímu pojetí silné vůle, nebo na druhé straně neexistuje a celý systém tak stojí pouze na řízené kompetici jeho částí, přičemž vítěznou strukturou je ta, která je v dané chvíli nejsilnější (Hilgard, 1986). Dalším důležitým pojem Hilgardovy teorie je tzv. skrytý pozorovatel, který představuje jakési sekundární disociované vědomí, v němž se sbíhají informace z různých sekundárních proudů nebo/a sekundárních osobností (Bob, 2003). Obrázek č. 3.1 shrnuje a představuje základní Hilgardovo pojetí hierarchického uspořádávání podřízených kognitivních kontrolních struktur. Jsou z něj patrné všechny jeho základní a výše uvedené teoretické konstrukce. Obrázek č. 3.2 pak volně ilustruje možné schematické zobrazení disociace v rámci Hilgardova schématu. Obrázek 3.1: Hierarchické uspořádávání kognitivních kontrolních struktur (podle Hilgard, 1994). Hierarchické pozice se mění na základě vlivu výkonného ega. Tlaky na autonomii ega (včetně hypnózy) Výkonné ego Centrální kontrolní struktura Kognitivní kontrolní struktura 1 Disociovaná struktura Vstup Výstup Kognitivní kontrolní struktura 2 Kognitivní kontrolní struktura 3 Vstup Výstup Vstup Výstup

29 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ 0brázek 3.2: Princip disociace podle Hilgarda (volně podle Hilgard, 1994). Tlaky na autonomii ega (včetně hypnóz) hypnózy) Výkonné ego Centrální kontrolní struktura Kognitivní kontrolní struktura 1 Vstup Výstup Kognitivní kontrolní struktura 2 Kognitivní kontrolní struktura 3 Vstup Výstup Vstup Výstup Hilgardova neodisociativní teorie představuje v současné době jedno z nejkomplexnějších pojetí problematiky disociace, které plynule navazuje na pojetí P. Janeta a dalších a zohledňuje šíři i hloubku tohoto jevu. Lze na ni navázat v teoreticky zaměřených výzkumech i klinických aplikacích. Některé prvky jeho teorie, jako například skrytý pozorovatel, umožňují rozvinutí této teorie na úroveň filozofických a duchovědných aspektů

30 3. DISOCIACE V DĚJINÁCH PSYCHOLOGICKÉHO MYŠLENÍ 3.6. Shrnutí Disociace představuje jev, který má v oblasti psychologického bádání více než stopadesátiletou historii a kterému se věnovala celá řada významných osobností psychologického výzkumu. V dnešní době disociace představuje velice rozšířený a nosný koncept v oblastech obecné psychologie, psychopatologie, klinické psychologie a dalších. Přes intenzitu a extenzi, s jakou se různí badatelé a teoretici disociaci věnovali, neexistuje doposud jednotné pojetí, které by podalo základní možný a obecně přijatelný výklad podstaty disociativních jevů. Základní koncepce tak i dnes stále vycházejí z myšlenek průkopníků této oblasti. Jedná se především o P. Janeta, M. Prince, C. G. Junga a dnes i E. R. Hilgarda. Výše uvedený oddíl podává stručný nástin vývoje uvažování o disociaci v psychologii a poukaz na některé terminologické nejasnosti z něho vyplývající a poskytuje tak základ k dalšímu uvažování o psychologických souvislostech disociace, které budou rozebírány dále

31 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII V nejrůznějších formách je v odborné literatuře vyjadřováno přesvědčení, že disociace není procesem výlučně patologickým, ale představuje i některé adaptační funkce (např.: Putnam, 1989; Bob, 2002). Odtud vychází také koncepce disociativního kontinua, která se zakládá na skutečnosti, že některé disociativní fenomény se vyskytují zcela běžně i v normální populaci. Dalším významným faktorem je rovněž obecná hypnotická susceptibilita (či hypnabilita), která bývá dávána do souvislosti s disociativním potenciálem a která se rovněž v nejširší populaci vyskytuje v rámci kontinua (Putnam, 1989). Chápání disociace v obecné psychologii vyplývá z celkového pojetí disociace v psychologii, a proto ani zde nemá jednotnou definici. To samozřejmě souvisí přímo s již zmíněnou koncepční roztříštěností, ale vlastně i s pravděpodobným základním kontinuálním charakterem jevu disociace, který způsobuje její prolínání a participaci v celém spektru duševních jevů (např.: Hilgard, 1986; Putnam, 1989; Bob 2002). Disociaci tak můžeme spojit s vnímáním (DePrince, Freyed (1999), pamětí a učením (Wright, Osborne, 2005), myšlením (Cardena, 1994; Hilgard, 1994), emocemi a prožíváním (Jung, 1972a; Hilgard, 1994; Bob 2002), osobností (Cardena, 1994), ale i dalšími fenomény, jako je např. sociální kognice (Spanos, Burgess, 1994) aj. V souvislosti s kognitivními procesy v nejširším smyslu slova představuje disociace především fenomén, který umožňuje zaměření pozornosti, intencionalitu (Hilgard, 1974), a tím přímo i nepřímo souvisí s pamětí a všemi dalšími psychickými procesy. Disociace tak bývá používána k výkladu rozdílného výkonu v úkolech, které jsou zprostředkovávány rozdílnými mentálními

32 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII procesy jako například chápání částí těla, barev, písmen, čísel (DePrince, Freyed, 1999) nebo jiných kategorií (Cardena, 1994). Slouží také k výkladu výkonu v testech vybavování a doplňování neúplných slov. V souvislosti s prožíváním je disociace vnímána jednak jako mechanismus, který působí na selekci prožívaných a uvědomovaných mentálních obsahů (Jung, 1972a; Cardena, 1994), a jednak jako obranný mechanismus, který zamezuje vniku ohrožujících mentálních obsahů do vědomí a tím i jeho dezintegraci (Jung, 1972a; Bob 2002; Hilgard 1986). V obecném pohledu je tedy disociace pojímána z různých hledisek. Mezi hlavními pojetími můžeme uvést tyto (volně podle Cardena, 1994): Disociace jako obecný psychický mechanismus, který se podílí víceméně na všech kognitivních procesech, určuje jejich zaměření a intenzitu (Goodglass, Bauden, 1988; Denny, Hunt, 1992; Cardena, 1994). Disociace jako semi-nezávislý mentální modul nebo systém, který není vědomě dostupný a/nebo není integrovaný s vědomím, identitou nebo vůlí (Hilgard, 1986, 1994; Cardena, 1994). Disociace jako koexistence samostatných mentálních systémů, které by měly být integrovány ve vědomí, paměti nebo identitě (Cardena, 1994). Disociace jako alterace vědomí, kdy se jednotlivé aspekty vědomí nebo vnímaného prostředí rozpojí nebo rozpadnou (Jung 1972a; Hilgard, 1986, 1994; Cardena, 1994; Bob, 2004). Disociace jako obranný mechanismus, který způsobuje takové jevy, jako jsou neorganická amnézie, psychická analgezie, alterace vědomí včetně chronického nedostatku osobnostní integrace (jako například mnohočetná porucha osobnosti) (např.: Jung 1972a; Cardena, 1994; Bob, 2004)

33 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII Výše uvedené rozdělení pojetí disociace není úplné, ani systematické. Představuje pouze některá hlavní pojetí, kterým v následující části budeme věnovat bližší pozornost a která představují důležitá východiska empirické části této práce Disociace jako obecný psychický mechanismus Disociace pojímána jako obecný psychický mechanismus představuje fenomén, kdy dva psychické obsahy, procesy nebo stavy vědomí jsou od sebe odděleny a fungují zdánlivě nezávisle (viz Hilgard, 1994). V této souvislosti je pak disociace vnímána na různých úrovních a není omezena na patologické jevy. Představuje jisté kontinuum od prosté schopnosti vykonávat dvě různé motorické činnosti současně až po vážné psychopatologické jevy, jakým je například mnohočetná porucha osobnosti. Toto v podstatě nejvágnější pojetí disociace je v psychologii pravděpodobně nejrozšířenější a jistým způsobem vyjadřuje a často synonymizuje jakýkoliv proces rozštěpení, rozpojení, disintegrace, souběžnosti apod. v nejširším smyslu těchto pojmů. Výhodou tohoto vysoce vágního výkladu je široce deskriptivní pojetí všech možných vlastností disociace. Na druhou stranu však umožňuje disociaci pojmout a definovat v jakémkoliv smyslu a významu, což představuje poměrně významnou obtíž z hlediska metodologického, a tedy i dalšího možného chápání tohoto jevu

34 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII 4.2. Disociace jako neintegrovaný mentální modul Přesvědčení, že přístup k různým komponentám a úrovním lidské psychiky je omezený, vychází již z Freudových názorů, z novějších kognitivních teorií, pojetí umělé inteligence a podobně. V tomto smyslu disociace představuje percepci nebo chování, které se odehrává mimo vědomí. Vzniká tak rozsáhlá množina, jež zahrnuje jevy v širokém spektru od automatického sledu motorických aktivit při řízení auta spojeného s konverzací (např. Cardena, 1994), přes chování, které se odehrává bez zjevné manifestace vědomí (hypnóza, somnambulismus) (např.: Hilgard, 1986, 1994), až po chování, jež je výsledkem tzv. subliminální stimulace (např.: Hilgard, 1986; Cardena, 1994; Bob, 2002). Toto pojetí disociace sice zahrnuje nejširší spektrum psychických fenoménů, nezohledňuje ovšem otázku, zda je možné daný neuvědomovaný psychický obsah nebo proces zvědomit, a případně, je-li takováto schopnost obecnou charakteristikou kognitivních nebo v nejširším smyslu slova informačních procesů. V této souvislosti je některými autory zpochybňována i správnost spojení disociace a subliminální percepce (např. Cardena, 1994). Podle těchto autorů by disociace měla být spojována pouze s jevy, jež by za normálních okolností nebo z hlediska obecných zákonitostí byly vědomí dostupné, a nikoliv s jevy, které jsou již z fyzikální podstaty nebo fyziologické charakteristiky percepčních procesů vědomí nedostupné. Takovéto pojetí by mohlo vést k částečně jasnějšímu konceptuálnímu vymezení pojmu disociace. V závěru lze shrnout, že zobecnění termínu disociace ve smyslu jakýchkoliv neuvědomovaných psychických procesů, obsahů nebo obecné alterace psychických procesů je poměrně problematické a zavádí do celkového chápání a koncepce disociace poměrně vysokou míru vágnosti (Cardena, 1994)

35 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII 4.3. Disociace jako koexistence samostatných mentálních systémů Z hlediska tohoto přístupu je disociace chápána v souvislosti s obecnými psychickými procesy a jevy, jako jsou vnímání, myšlení, vůle, paměť a identita, u kterých za normálních okolností očekáváme integraci s hlavním proudem vědomí a self v nejširším smyslu slova (Cardena, 1994). Toto pojetí vychází především z myšlenek P. Janeta, které dále ovlivnily práce Breura a rané dílo Freuda. Tato koncepce se v současné době výrazně prolíná do oblasti obecné psychopatologie a je základem současného chápání disociativních poruch. Oproti posledně zmíněnému přístupu, tento do pojetí disociace nezahrnuje psychologické a fyziologické procesy, které jsou běžnému vědomí bez použití speciálních technik (například biologická zpětná vazba nebo jakékoliv zobrazení fyziologických procesů) nedostupné. Z tohoto hlediska ani nepředpokládá, že samotná existence různých psychických systémů, z nichž některé nejsou běžnému vědomí dostupné, je základem disociace. Ta se projevuje pouze v případě, že dojde k neočekávané chybě v některém z integračních procesů (Cardena, 1994). Toto pojetí disociace je také spojováno s termínem state of dissociation, který představuje názor, že jisté informace nebo zkušenosti získané v určitých stavech vědomí mohou být v jiných stavech méně dostupné či zcela nedostupné. K opětovnému vybavení dojde pouze v daném stavu vědomí. S tímto pojetím úzce souvisí i problematika tzv. state dependent learning (Overton, 1991; Bob 2002). Pojetí disociace jako koexistence samostatných mentálních systémů představuje přístup, který je poměrně rozšířen, v zásadě jasně konceptualizován a v současné době uváděn v souvislostech s tzv. state dependend learning, ale i šířeji s tzv. state dependent memory, a je používán především v rámci obecnějšího vymezení disociativních poruch

36 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII Otázkou však je, zda-li by zapomenuté nebo běžným způsobem nevyvolatelné informace měly být integrovány a dostupné běžnému vědomí v bdělém stavu (Cardena, 1994) Disociace jako alterace vědomí Předchozí přístupy k výkladu disociace jistým způsobem předpokládaly neschopnost subjektu z nějakého důvodu integrovat odpovídající mentální obsahy a procesy do vědomí, ale již neuvažovaly o možnosti jeho kvalitativní transformace do zcela jiné, nezávislé úrovně (Tart, 1975). Naproti tomu pojetí disociace jako alterace vědomí představuje specifické změny vnímání bezprostřední skutečnosti, které jsou spojeny s rozpojením nebo rozvolněním vztahu self a prostředí (Noyes, Kletti, 1977; Steingber, 1995). To představuje poměrně jasné vymezení disociace a disociativních fenoménů na veškeré oblasti alterovaného vědomí v nejširším smyslu slova. Do této kategorie mohou tedy spadat veškeré hypnotické jevy, jevy spojené s drogami vyvolávajícími změnu vědomí apod. I přes poměrně logickou a jasnou souvislost disociace a alterovaného vědomí (Hilgard, 1986, 1994), výklad alterovaných stavů vědomí výhradně prostřednictvím procesů disociace není zcela odpovídající. Existují totiž alterované stavy, které nezahrnují jakékoliv odpojení od okolí (Cardena, 1994). A v některých případech tzv. extatické zkušenosti se dokonce uvádí výrazně posílený kontakt prostředí a self (Laski, 1990). Disociace tedy bezpochyby jistým způsobem s alterovanými stavy vědomí souvisí, nelze ji však v tomto smyslu užívat jako obecného explanačního mechanismu. V této souvislosti někteří autoři upozorňují, že pro další pochopení možných vztahů disociace a alterovaných stavů vědomí je potřeba objasnit některé biokognitivní procesy, které alterace vědomí zprostředkovávají (Cardena, 1994)

37 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII 4.5. Disociace jako obranný mechanismus Obranný mechanismus je teoretickým konstruktem, jenž představuje cílené popření informace, která by způsobila úzkost nebo bolest (Freud, 1991). Koncept disociace jako obranného mechanismu vznikl ve snaze vysvětlit, proč a jak k tomuto jevu dochází. V tomto směru je základní hypotézou, že k aktivaci disociativních mechanismů dochází tehdy, když je jedinec konfrontován s nějakou hrozbou nebo nebezpečím. Disociace pak představuje jakéhosi strážce individuální psychické integrity (Cardena, 1994). Takovýto mechanismus není ve všech případech vědomý, může být spuštěn pouze v izolovaných případech (konfrontace s mezní situací, nadměrnou zátěží apod.), nebo se může stát osobnostní dispozicí (mnohočetná porucha osobnosti). Disociace jako obranný mechanismus vycházející z Janetova pojetí se jistým způsobem od Freudova pojetí liší. Psychoanalýza chápe obranné mechanismy jako záměrné a funkční, kdežto Janet uvádí, že disociativní mechanismy se mohou aktivovat, když zažíváme jakékoliv silné emoce, včetně strachu a hrůzy, které zužují pozornost a narušují běžné integrativní funkce vědomí. Takové zkušenosti nejsou zahrnuty do běžně přístupné dlouhodobé paměti a nejsou tak ani integrovány v naší identitě, ale stávají se tzv. fixními ideami (idées fixes), nebo komplexy alterujícími identitu, které mají svoji vlastní nezávislou mentální existenci a mohou v některých případech velice záludně ovlivňovat celkové chování i prožívání (Janet, 1890; Cardena, 1994; Putnam, 1989). Toto pojetí je velice podobné Jungově konceptu mentálních komplexů, které zahrnují jistým způsobem částečně nezávislé skupiny idejí a pocitů. V případě, že o disociaci mluvíme jako o obranném mechanismu, je důležité zmínit podobnosti a rozdíly s mechanismem potlačení

38 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII Erdelyi (1985) zdůrazňuje, že sám Freud používal termíny potlačení a disociace velmi nejasně. V této souvislosti je třeba upozornit na to, že ani mnoho současných autorů tento rozdíl jasně neodlišuje (Cardena, 1994), a proto je poměrně obtížné v odborné literatuře toto vymezení najít. Možné rozlišení uvádí Cardena (1994), podle něhož disociace může být vnímána jako obranný mechanismus proti vnějším podnětům vzbuzujících úzkost, kdežto potlačení souvisí s vnitřními podněty. Toto rozdělení ovšem není úplně jasné a koncepční, což připouští i Cardena. Disociace pojímaná jako obranný mechanismus představuje poměrně zajímavý koncept a východisko. Obdobně jako jiné přístupy je však zatíženo pojmovou a konceptuální nejasností, která však představuje zajímavou výzvu v oblasti samotné psychoanalýzy i v oblasti experimentální psychologie Shrnutí V této části jsme se zabývali problematikou pojetí disociace na nejobecnější úrovni. Výčet možných pojetí, výkladů a mechanismů jsme samozřejmě nevyčerpali. Přesto můžeme s jistou mírou zobecnění shrnout, že pojem disociace se v nejširším smyslu slova prolíná mnoha směry obecně psychologického uvažování. Z tohoto důvodu je tedy obtížné disociaci definovat tak, abychom zohlednili alespoň částečně všechny její aspekty, ať už byly či nebyly v této souvislosti zmiňovány. I přesto se však pokusíme, alespoň pro účely doktorské disertační práce, volně navázat na vymezení disociace Krippnera (1994) a jistým způsobem disociaci synteticky definovat: Oblast disociativních jevů je vymezena množinou výskytu zkušeností nebo chování, o kterých se domníváme, že existují nezávisle nebo byly odpojeny od hlavního proudu vědomí,

39 4. K NĚKTERÝM POJETÍM DISOCIACE V OBECNÉ PSYCHOLOGII nejširšího uvědomovaného repertoáru chování a/nebo sebepojetí. Disociace samotná pak představuje mechanismus, na základě kterého se výše uvedené jevy dějí

40 5. TAXONOMIZACE DISOCIATIVNÍCH JEVŮ 5. TAXONOMIZACE DISOCIATIVNÍCH JEVŮ V oblasti studia disociativních jevů lze nalézt mnoho pokusů o jejich taxonomizaci. Jeden z nich představuje například již jmenovaný koncept disociativního kontinua. Ten popisuje nejširší spektrum, které se rozprostírá od normálních disociativních procesů, přes disociativní epizody a poruchy až k nejtěžším projevům disociace (PTSD, mnohočetné poruchy osobnosti apod.) (Braun, 1993; Putnam, 1989). Jiné přístupy navrhují, že disociativní procesy by měly být uspořádány podle typu mentálního procesu, který není v dané chvíli integrovaný, včetně čití, paměti a vůle (Kihlstrom, 1994). Cardena (1994) prezentuje své pojetí disociace v rámci dvouosého modelu, který zvažuje jednak patologii/normalitu daných procesů a jednak předpokládanou primární psychickou nebo neurologickou příčinu. Jeho schéma uvádíme na obrázku č Jak je zřejmé z níže uvedeného diagramu, horní pravý kvadrant zahrnuje čtyři psychopatologické syndromy, které DSM- IV kategorizuje jako disociativní poruchy (APA, 1994), a konverzní poruchy, které jsou však v rámci DSM-IV řazeny samostatně. Celá tato skupina definovaná Cardenou (Cardena, 1994) je pak charakteristická narušením obvyklých integrativních funkcí na úrovni vědomí, paměti, identity nebo percepce prostředí, které není primárně neurologické povahy. Horní levý kvadrant zahrnuje různé případy, kdy nedostatek integrace mezi vědomou zkušeností a chováním je způsoben mozkovým poškozením nebo dysfunkcí. Dolní pravý kvadrant představuje nepatologické jevy (jako například hypnózu), které jsou většinou primárně výsledkem psychických procesů

41 5. TAXONOMIZACE DISOCIATIVNÍCH JEVŮ Následně dolní levý kvadrant obsahuje běžné typy amnézie, které bývají považovány za formy disociace související s různými psychobiologickými stavy. V celém souhrnu pak Cardenův model taxonomizace disociativních jevů představuje poměrně koherentní a ateoretický přístup. Na druhou stranu ale vymezení disociativních jevů v rámci pouhých čtyř kategorií jistým způsobem odporuje obecnému kontinuálnímu charakteru disociace, ze kterého Cardena sám vychází. Otázkou v tomto smyslu například je, do jaké kategorie by spadala disociace jako obranný mechanismus (viz výše) v nejširším smyslu slova (tedy z jistého pohledu mechanismus přirozený, ale za jistých okolností patologický). Na základě těchto zjištění můžeme uzavřít, že i obecnější pokusy o taxonomizaci nebo systematizaci disociativních jevů narážejí na komplexnost a složitost, která je disociaci vlastní a která je společná i jejím možným projevům. Obrázek 5.1: Rozdělení disociativních jevů podle Cardeny (1994). Patologie Neurologický původ Komisurotomie Organická amnézie Epileptické fugy Parézy Slepota Disociativní porucha identity Depersonalizace/derealizace Disociativní amnézie Disociativní fuga Konverzní poruchy Psychický původ Drogově podmíněné učení (Drug-dependent learning) Spánková amnézie Hypnóza / Automatismy Mimotělní zkušenosti Norma

42 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE V této kapitole se budeme zabývat problematikou vztahů a souvislostí jednotlivých psychických fenoménů a disociace. Ptát se budeme po charakteristice, podstatě a funkci tohoto vztahu, v případě, že existuje. Hilgard (1986) například uvádí, že jakékoliv psychické vlastnosti, procesy nebo stavy, které souvisí s periferním vědomím, automatickým chováním, rozdělenou pozorností, předvědomými procesy, implicitní percepcí, souvisí více či méně s disociativními jevy. V tomto výroku je naznačeno, že disociace tak ve své podstatě souvisí pravděpodobně se všemi oblastmi lidské psychiky. Kapitola je rozdělena podle základního členění psychických procesů (viz např.: Plháková, 2003; Attkinson et al., 2002; Nakonečný, 1998; Vágnerová, 1997). Zabývat se tedy budeme otázkami vztahu disociace a: vnímání a pozornosti, učení a paměti, imaginace, jazyka a myšlení, motivace, emocí. Samostatná kapitola se zabývá problematikou vztahu disociace a vědomí. Všem oblastem není věnována stejná pozornost. Tento fakt souvisí především s tím, že ne mezi všemi psychickými stavy, procesy a disociací je rovnocenně zřetelný vztah, který je možno popisovat a zkoumat bez nepodloženého hypotetizování. A dále proto, že disociace v souvislosti s různými psychickými stavy je studována v různé intenzitě

43 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE Existují tak oblasti (např. vědomí), které jsou vzhledem k disociaci středem zájmu mnoha odborníků, ale zároveň jsou také souvislosti, které i přesto, že bezesporu skrývají zajímavé a důležité principy, doposud zájmu odborné veřejnosti spíše unikají (např. otázky učení a motivace). V této kapitole se budeme, i přes výše uvedené, snažit podat alespoň stručný nástin možných vztahů disociace a základních psychických procesů a stavů. V závěru kapitoly shrneme funkci disociace v rámci psychiky jako celku Disociace a vědomí Vědomí představuje ústřední oblast lidské psyché, ve které se disociace a disociativní tendence projevují. Disociace představuje pojem, který je v odborné literatuře velice často skloňován v souvislosti s hypnózou, hypnotickými jevy a všemi dalšími fenomény, které souvisejí s jakoukoliv změnou nebo distorzí vědomí. Cardena (1994) dokonce uvádí, že pojem disociace je jen obtížně rozlišitelný od adjektiv, jako jsou: předvědomý, podvědomý, subliminální nebo nevědomý. Patologicky zvýšená disociace, v podobě disociativních poruch, bývá často definována jako oslabení monitorujících a kontrolních funkcí vědomí, které vede k narušení vědomé percepce, paměti nebo motorické kontroly a které není způsobeno poruchami mozkové činnosti nebo jakýmikoliv psychoaktivními látkami (Kihlstrom, 1994). Vědomí představuje pojem, který lze pojmout z různých pohledů a definovat na základě různých teorií. Smékal (2002) uvádí relativně širokou a eklektickou definici : Vědomí se považuje za mentální reprezentaci vnější i vnitřní (tělové) skutečnosti, která má aktivní charakter, to znamená, že je nejen souhrnem obrazů skutečnosti, ale i prostředkem regulace zejména vyšších činností individua, tj. utváření a rozvíjení

44 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE osobnosti, předmětných a sociálních vztahů. Předpokládá se, že nižší činnosti (jako např. fyziologické procesy, dýchání, látková výměna, oběh krve) nejsou běžně uvědomovány, ale některé z nich jsou uvědomitelné, a že i řada vyšších činností podléhá automatizaci, tzn. za normálních podmínek je jejich komponenta nepřítomná (např. akt chůze si uvědomujeme pouze na terénu, který vyžaduje aktivní pozornost). Je tedy důležité rozlišovat terminologicky i předmětné vědomí a uvědomování. (str. 71) Na výše uvedené definici je možné poukázat na některé základní projevy disociativních tendencí v lidské psychice. Smékal ve své definici uvádí: předpokládá se, že nižší činnosti nejsou běžně uvědomovány, ale jsou uvědomitelné Toto konstatování je ve své podstatě analogií k Hilgardově modelu (1986) hierarchického uspořádávání kognitivních kontrolních struktur, který rozpracoval v rámci své neodisociativní teorie. V tomto modelu disociace představuje proces, který způsobuje mimo jiné předmětnou intencionalitu zaměření vědomí (podle Smékala uvědomování ). Disociace v tomto případě působí jako prvek rozpojující či odpojující vědomí od daného procesu a v případě, že zůstává na úrovni nepatologické, umožňuje také návrat intencionality k danému jevu. Smékal (viz výše) dále uvádí: i řada vyšších činností podléhá automatizaci, tzn. za normálních podmínek je jejich vědomá komponenta nepřítomná Automatizace lidských úkonů, tzn. když něco vykonáváme, aniž bychom si toho byli v daný moment vědomi, tedy odpojujeme vědomí od motorického systému, je velice příznačnou ilustrací funkce fyziologické (normální) disociace. V případě, že se disociace v těchto projevech zvýší na patologickou úroveň, projeví se s největší pravděpodobností také v různých motorických automatismech nebo vzorcích, ovšem již mimo naši vědomou kontrolu. Nejklasičtějším příkladem patologické disociace vědomí

45 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE a motorického systému mohou být např. neepileptické psychogenní záchvaty, o kterých bude ještě pojednáno v následující kapitole, různé tikové poruchy, somnambulismus apod. Tedy stavy, kdy naše tělo vykonává určité motorické chování, které nemá žádnou organickou ani farmakologickou či jinou příčinu a je zcela mimo naši vědomou kontrolu. Pierre Janet, jak jsme již uvedli, hovořil o tom, že pro tyto stavy je charakteristické takzvané snížení mentální úrovně, jinými slovy vědomí, a dále tzv. mentální deprese, která pravděpodobně vyjadřuje sníženou schopnost uvědomování, což mimo jiné snižuje i psychickou integraci na nižším psychickém stupni a vyvolává tzv. fixní ideje a jim odpovídající automatismus. Na základě toho tedy můžeme říci, že vědomí je skutečně hlavní doménou disociace (Hilgard, 1986). To vyplývá i z faktu, který jsme nastínili již výše, že disociativní fenomény úzce souvisejí s hypnózou a hypnotickými jevy nebo jsou s nimi minimálně uváděny v častou souvislost. Smékal (2002) uvádí, že řada nových teorií navazuje na myšlenky Pierra Janeta a vysvětluje vznik hypnózy jako proces disociace vědomí, v němž zůstává bdělý skrytý pozorovatel, který registruje sugerované obsahy a je s to po vystoupení z hypnózy k nim podávat objektivní komentář. V této souvislosti Smékal dále uvádí, že někteří badatelé objasňují vznik hypnózy a jevy s ní spjaté tzv. percepčně kognitivní restrukturací vědomí. Skrytý pozorovatel ( hidden observer ) je pojem, který přinesl do teorie hypnózy Hilgard (Cardena, 1994) a který představuje sekundární disociované vědomí během stavů, kdy dochází ke snížení úrovně hlavního proudu vědomí (tedy např. v hypnóze). Fenomén skrytého pozorovatele je v souvislosti s Hilgardovou neodisociativní teorií vykládán jako určitá forma vědomé, avšak běžně neuvědomované kontroly. Kihlstrom (1992) uvádí velice názorné vysvětlení Shora (1979):

46 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE V hypnóze se může například zdát, že hypnotizovaný subjekt již nemá žádnou kontrolu nad svými volními projevy, například se může chovat, jako kdyby nebyl schopen ohnout hypnoticky ztuhlý loket. To se ovšem děje pouze proto, že na hlubší úrovni, než je operativní v rámci hranic běžného vědomí, aktivně, vědomě a dobrovolně drží jeho loket ztuhle, zatímco sám pro sebe předstírá iluzi, že se skutečně snaží loket ohnout. (str.124) Kihlstrom (1992) dále podává výklad tohoto jevu v souvislosti s neodisociativní teorií: když kognitivní systém, který spouští odpověď na hypnotickou sugesci, je disociován od vědomého uvědomování, bude subjekt zažívat odpověď jako automatickou a mimovolní ačkoliv je tato zkušenost iluzorní. Neboť je zcela zřejmé, že v hypnotické reakci existuje určitá forma exekutivní kontroly, ačkoliv subjekt si ji neuvědomuje. (str. 308) Dalo by se říci, že Hilgardův skrytý pozorovatel je jistou analogií k Jungově konceptu Selbst, které představuje asociované propojení rozštěpených (disociovaných) komponent osobnosti. Neodisociativní teorie se snaží svá tvrzení a teoretické vývody dokazovat v četných výzkumech a empirických studiích. Řadu z nich uvádí například Kratochvíl (1999). Nicméně stále zůstává spíše na úrovni teorie, která je z různých stran napadána nebo zpochybňována, protože její výklady mohou být někdy považovány spíše za určité dogmatismy přesahující vědeckou teorii (např. Woody, Bowers, 1994). I přes tento fakt zůstává Hilgardova neodisociativní teorie jedinečným pokusem o výklad disociativních mechanismů a hypnotických jevů. Jak jsme nastínili na několika příkladech, disociace je mechanismus, který v souvislosti s vědomím hraje pravděpodobně nezastupitelnou roli. V nejobecnější a nepatologizující rovině může představovat určitou multiplicitu mentálních procesů, která je typická a normální, ve smyslu koexistence různých úrovní kontroly, které jsou obvykle koordinovány vyššími vědomými procesy

47 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE Disociace v tomto smyslu při běžném vědomí zůstává spíše skryta. Stavy, za jakých se stává zřejmou, jsou charakterizovány právě především oslabením vyšších funkcí vědomí. V souvislosti s výše uvedenými vzájemnými vztahy disociace a vědomí je nutno podotknout, že se jedná pouze o hypotézy nebo hypotetické výklady empirických studií. K výše popsaným jevům najdeme v odborné literatuře celou řadu jiných a konceptuálně odlišných výkladů. Jedná se například o různé kognitivistické nebo neobehaviorální směry, které hovoří například o procesech percepční restrukturace vědomí, naučeného chování apod. Disociativní výklad některých jevů může tak v jistém smyslu nabývat určitým způsobem simplifikujících nebo redukcionistických podob. Nicméně v širších teoretických souvislostech a v eklektickém pohledu může disociativní výklad některých jevů představovat zajímavý způsob uchopení studia problematiky vědomí Disociace, vnímání a pozornost Vnímání neboli percepci lze na nejobecnější úrovni definovat jako organizaci a interpretaci senzorických informací (Plháková, 2003, str. 129). Tato definice je jistým způsobem zjednodušující, nicméně vzhledem k existenci nesmírného množství definic a výkladů percepčních procesů zůstaneme u této. V souvislosti s procesy vnímání se v tomto oddílu budeme zabývat i pozorností. Pozornost je na nejobecnější rovině definována například jako: Schopnost vybírat určité informace pro následné podrobné zpracování a opomíjet jiné informace. (Attkinson et al., 2002). Jinou definici uvádí Sternberg (2002): Pozornost je nástroj, jehož prostřednictvím aktivně zpracováváme omezené množství informace ze zásoby údajů v dlouhodobé paměti, jakož i informací

48 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE dopadajících na naše smyslové systémy, případně informací pocházejících z dalších kognitivních procesů. Součástí mechanismu pozornosti jsou jak vědomé, tak nevědomé procesy. (str. 90). Plháková (2003) pak uvádí, že pozornost je: mentální proces, jehož funkcí je vpouštět do vědomí omezený počet informací, a tak ho chránit před zahlcením. (str. 77). Výše uvedené citáty charakterizují základní pojetí procesů pozornosti v obecné psychologii. To je, jak je zřejmé, relativně nejednotné, i když v základních charakteristikách pozornosti shoda je. Někteří autoři uvádějí pozornost spíše v souvislosti s vědomím (např. Plháková, 2003; Sternberg, 2002; Vágnerová 1997), jiní ho dávají do vztahu k vnímání (Nakonečný, 1998; Attkinson et al. 2002). Vzhledem k tomu, že účelem předkládané práce není analyzovat tento problém, budeme pozornost pojímat jako integrální jev rozprostírající se napříč spektrem všech psychických procesů a stavů a do kapitoly o vnímání ho zařadíme především z důvodů přehlednosti práce. Toto pojetí pozornosti jako celkové úrovně aktivace je sice jistým způsobem zjednodušující a biologizující (viz Carlson, 1998), ale pro naše účely zcela postačí. Mezi základními charakteristikami disociace, které vyplývají z definic uvedených výše, a pozorností můžeme nalézt zcela základní a koncepční souvislosti. Základním znakem pozornosti, na kterém se shoduje velká většina autorů (např. Plháková, 2003; Attkinson et al., 2002; Sternberg, 2002; Nakonečný, 1998), je selektivita, resp. intencionalita. Ta podle některých z nich (např. Jung, 1972; Hilgard, 1986) je právě základním projevem disociativity naší psychiky. DePrince a Freyed (1999) tyto souvislosti zkoumali prostřednictvím vztahu mezi celkovým skórem sebeposuzovacího dotazníku DES (viz kapitola Měření disociace ) a Stroopova barvového testu (problematika Stroopova testu a významu jeho

49 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE jednotlivých faktorů je probrána v metodologické části, přesněji v oddílu ). Základní hypotéza jejich výzkumu zněla, že u osob s vyšším projevem disociace bude shledán nižší výkon ve faktoru S (tedy prostá pozornost zaměřená na čtení slov), ovšem ve faktoru SF (tedy případu disociované pozornosti) vykáží výkon lepší, než je u kontrolní skupiny. DePrince a Freyed (1999) tuto hypotézu skutečně potvrdili, byť na nižší hladině statistické významnosti. Tuto charakteristiku nízkých statistických významností shledáváme u celé řady výzkumných studií, které se problematikou vztahu normální disociace a obecných psychických mechanismů zabývají. To lze interpretovat hned několika způsoby. Buď tak, že použitá metodika a uchopení problému dostatečně nevystihuje skutečnost, dále tak, že disociace existuje zcela reálně ve velice volném vztahu ke studovaným psychickým jevům, nebo tak, že disociace ve své normální podobě je integrována s psychickými procesy na takové úrovni, že zkoumání jejího vlivu představuje skutečně zásadní metodologický problém. Ten dle našeho názoru vyplývá především z té skutečnosti, že funkce normální disociace jsou téměř vždy studovány prostřednictvím míry disociace patologické. Pro její zjišťování jsou používány dotazníky hodnotící míru disociativní patologie (k této problematice ale více viz následující kapitola Měření disociace a oddíly kapitoly 12 Metodologická východiska v empirické části). I přes tyto metodologické obtíže přinesla výše uvedená studie jako jedna z prvních alespoň náznak empirického důkazu vztahu disociace a pozornosti. Dalším projevem tohoto vztahu jsou chyby spojené s již výše zmíněnými automatickými úkony. Ty jsou ve své podstatě s pozorností (úmyslnou i bezděčnou) velice úzce spojeny

50 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE Sternberg (2002) v této souvislosti podává přehled některých chyb spjatých s automatickým chováním a pozorností, které mohou posloužit jako ilustrativní příklady funkce disociace na pomezí normy a tzv. psychopatologie všedního dne. Omyly plynoucí z nepozornosti Pozornost jakožto intencionalita je přímo spojena s disociativními mechanismy, a to zvláště je-li spojena s výkonem automatické činnosti. Tak například v případě, že vykonáváme dobře známou činnost ve známém prostředí s očekávaným výsledkem a jedna z těchto charakteristik se změní, můžeme v případě vyšší tendence k disociaci očekávat, že automatické chování bude pokračovat a naše psychika nebude reagovat adaptabilním způsobem. Sternberg (2002) uvádí příklad, o kterém hovoří William James. Ten popisuje situaci, kdy si svlékl pracovní oděv, natáhl si pyžamo a lehl si do postele. Jeho úmyslem ovšem původně bylo svléci si pracovní oděv a obléknout se na společenskou večeři. Tento příklad velice jasně ilustruje projevy neadaptabilní disociativity psychiky. Disociace sice na jednu stranu umožňuje rozpojení proudu vědomí za účelem vykonávání více činností najednou (automatických činností), v současné terminologii informačních systémů bychom to nazvali jevem tzv. multitaskingu, ale na druhou stranu, v případě jejího zvýšení, nás ohrožuje snížením adaptability. Rozpojení proudu vědomí zůstává, ovšem schopnost vědomých přesunů se snižuje. Výpadek V případě, že přerušíme vykonávání automatické činnosti, může se stát, že několik kroků, které bychom za normálních okolností učinili automaticky, přeskočíme. Jako příklad můžeme uvést situaci, kdy jdeme pro něco z jedné do druhé místnosti a někdo nás při tom rozptýlí. Může se

51 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE stát, že se vrátíme do výchozího bodu, aniž bychom přinesli to, pro co jsme šli. Toto je opět případ, kdy disociace sice ještě stále umožňuje změnu zaměření pozornosti, ale vzhledem ke své zvýšené úrovni již nedovolí dynamický návrat, který by byl v dané situaci potřebný. Perseverace Projevuje se v situacích, kdy jsme ukončili určitý automatický výkon nebo jeho část a bez zjevných důvodů jej bezmyšlenkovitě zopakujeme. Např. nastartujeme auto a vzápětí otočíme klíčkem znovu. Automatické úkony jsou příkladem projevu normální disociace, zatímco výše zmíněné příklady již představují stav, kdy disociace přestává plnit jednu ze svých funkcí, tedy zvyšování efektivity vědomých a pozornostních úkonů, a začíná působit kontradiktorně, tedy snižováním efektivity celkového chování. Sternberg (2002) kromě výše uvedených příkladů hovoří ještě o dalších (omyly plynoucí z popisu, omyly podmíněné vstupem dat, omyly plynoucí z aktivace asociací, omyly plynoucí ze ztráty asociace). Doposud jsme se zabývali především otázkami disociace a pozornosti, kde jsme shledali určité náznaky vztahů. Obdobně je tomu i v případě percepčních procesů. Percepce je dávána do možné souvislosti s disociací a např. organizací percepčního pole (Cardena, 1994), souviset však bezpochyby může například s binokulárním vnímáním a dalšími jevy. Velice pozoruhodný jev ve vztahu vnímání a disociace představuje tzv. subliminální percepce (např. Bob, 2000). Implicitní percepce, oproti percepci explicitní, je osobou neuvědomovaná, její obsahy jsou introspekci nedostupné a lze je ověřit pouze metodami pozorování nebo měření (Bob, 2000, 2002). Jako příklady implicitní percepce jsou prezentovány výsledky tzv. sublimitní stimulace. Ta představuje metodu, kdy je osoba

52 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE exponována podnětům, které vzhledem k některým svým fyzikálním charakteristikám nemohou překročit práh explicitní percepce. Je nutné poznamenat, že B. Libet a spolupracovníci (Libet et al., 1979) sice poukázali na to, že všechny podněty, které trvají dobu kratší než ms, podle charakteru, nejsou subjektem uvědomovány. Na druhou stranu právě výzkumy z oblasti sublimitní stimulace přinášejí výsledky o tom, že stimuly, které nedosahují dostatečné fyzikální úrovně proto, aby se přiblížily počitkovému prahu pro vědomé zpracování, mohou v některých případech velice silně ovlivňovat některé nevědomé procesy, které se různým způsobem posléze projevují ve vědomí. Například bylo prokázáno ovlivnění obsahu snů v důsledku sublimitní stimulace (Brázdil et al., 1998; Fischer, 1954; Poetzl, 1960). Existují též práce používající sluchovou stimulaci (Urban, 1993). V roce 1957 byl realizován známý pokus (Wortman et al., 1992) se sublimitní stimulací diváků v kině, který vedl nakonec k zákazu podprahové reklamy. Disociace a procesy percepce a pozornosti tedy s velkou pravděpodobností v jistém pohledu souvisejí a vzájemně se ovlivňují. Ovšem i v této oblasti je třeba konstatovat, že existuje celá řada jiných explanačních schémat nebo teorií. Hypotézy o vztahu disociativních tendencí, pozornosti a vnímání tak představují pouze jeden z možných úhlů náhledu na danou problematiku Disociace, učení a paměť Procesy učení a paměti a otázky s nimi spojené tvoří jedny z ústředních témat vědecké i laické psychologie. Opět nalezneme celou řadu, často přímo kontradiktorních definicí, kategorizací, modelů a výkladů těchto jevů. Z tohoto důvodu se zde nebudeme pokoušet ani o základní srovnání některých šířeji uvedených definicí učení. Učení pro účely následujícího textu budeme

53 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE definovat jako: veškeré behaviorální a mentální změny, které jsou důsledkem životních zkušeností (Plháková, 2003, str. 157) a paměť jako schopnost zaznamenávat životní zkušenosti (Ibid. str.193). Tyto obecné definice jsou pro účely popisu vztahů mezi disociací, učením a pamětí, jak poznáme dále, velice vhodné. Disociace se ve vztahu k paměti studuje především na dvou základních úrovních. Na té první je disociace pojímána jako psychický mechanismus, který má na obecné rovině vztah především k tzv. pracovní paměti nebo chybám v kognici a rekognici (např. Wright, Osborne, 2005), je tedy pojímána ve své fyziologické rovině. Z druhé stránky se k ní přistupuje jako k mechanismu, který souvisí s pamětí traumatizovaných osob, nebo osob které byly vystaveny extrémním nebo mimořádným událostem. V této souvislosti nalézáme drtivou většinu odborných publikací, které se pamětí a disociací zabývají. To výplývá zejména z toho, že tato rovina má významné aplikační přesahy především do oblasti diagnostiky posttraumatických jevů a dále do problematiky terapie duševních poruch způsobených traumatickými událostmi. Problematika učení a disociace bývá zmiňována velice okrajově, a to především v souvislosti s výše uvedenou oblastí studia disociace jako fenoménu, který ovlivňuje normálně fungující paměť. Wright a Osborne (2005) studovali, jakým způsobem souvisí výkon paměti a míra disociace. Disociativní tendence vztahovali především ke konstruktu pracovní paměti ( working memory ) (Baddeley, 1986). Ten podle nich představuje jeden z nejvlivnějších a nejúspěšnějších modelů paměti v současné době. Model pracovní paměti se skládá ze tří komponent. Jedné centrální výkonné a dvou podřízených, které Baddeley nazývá fonologická smyčka ( phonological loop ) a vizuoprostorový náčrtník ( visuospatial sketchpad ). Centrální výkonný systém zodpovídá za pozornost a koordinaci systému, podřízené složky pak za uchování akustických a vizuoprostorových informací

54 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE Baddeleyho model představuje velice složitý konstrukt, a proto ho zde uvádíme pouze ve zjednodušené podobě. Wright a Osborne (2005) tedy v souvislosti s modelem pracovní paměti předpokládali, že zvýšená míra disociativity bude v lineárním vztahu se zhoršenou funkcí centrálního výkonného systému a daný jedinec tak bude dále vykazovat zvýšenou míru kognitivních chyb. I přesto, že se danou problematikou zabývala celá řada jiných studií (Merckelbach et al., 1996), které tuto hypotézu ve své podstatě potvrzovaly, Wright a Osborne ve své studii statisticky významný vztah mezi funkcí pracovní paměti a mírou disociace neshledávají. Jako částečně odůvodnitelný uvádějí pouze vztah mezi množstvím kognitivních chyb a mírou disociace. Výsledek výzkumu Wrighta a Osborna opět potvrzuje výše nastíněné obtíže při studiu vztahu normální disociace a psychických procesů. V souvislosti disociace a patologických mechanismů paměti ovšem nalezneme celou řadu silnějších vztahů. Od prvních publikací Pierra Janeta o vztahu traumatu a paměti až do dnešních dnů nalézáme nespočetné množství studií a teoretických pojednání o tomto spojení. V současné době tak existuje více méně obecný konsensus o tom, že deklarativní nebo explicitní paměť je především aktivní a konstruktivní proces (Van Der Kolk, 1998). To, co si daný jedinec pamatuje, záleží na existujících mentálních schématech. Jestliže je určitá událost nebo konkrétní část informace integrována do určitých mentálních schémat, již nikdy nebude přístupná jako separátní a nezávislá jednotka, ale naopak bude zdeformovaná souvisejícími zkušenostmi a emočními stavy v momentu vybavení. Jak uvádí Schachtel: Paměť je funkce živoucí osobnosti, která může být nahlédnuta jako kapacita pro organizace a rekonstrukce minulých

55 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE zkušeností a dojmů ve službách současných potřeb, strachů a zájmů. (podle Van Der Kolk, 1998, str. 90) Ačkoliv je paměť, jak vyplývá z výše uvedeného, ovlivňována emoční valencí zkušenosti, studie zabývající se subjektivní reprodukcí událostí s vysokou osobní důležitostí docházejí k závěru, že vzpomínky s nimi související jsou obvykle velice přesné a mají tendenci ke stabilitě i během delších časových úseků (Van Der Kolk, 1998). Yuille and Cutshall (1989) provedli interview s několika svědky vraždy s odstupem 4 až 5 měsíců a srovnali je s policejními výpověďmi učiněnými 2 dny po události. I přes opačné teoretické předpoklady (viz např. Čírtková, 2004) nalezli šokující a detailní shodu mezi první a druhou výpovědí. Toto zjištění vyložili jako rozdíl mezi zkušeností reálného traumatu a neškodných laboratorních událostí. I přes tato zjištění zůstává základním poznatkem, který je i v dané oblasti mnohokrát potvrzen, že osoby, které prožijí nějakou traumatizující událost, často vykazují znaky psychogenní amnézie (např. Berewin, Andrews, 1998). Disociované fragmenty paměti se pak často navracejí v disociativních fugách (Van Der Kolk, 1998) nebo jiných spontánních abreaktivních stavech. Paměť tedy s jistou pravděpodobností představuje prostor, ve kterém se disociace projevuje jako svébytný a silný mechanismus, který se ovšem v patologické míře vymyká vědomým kontrolám a může působit celé spektrum obtíží, jako jsou např. psychogenní amnézie, disociativní fugy apod. I přes to, že tyto vztahy vykazují poměrně značnou míru logiky, je třeba nespouštět ze zřetele, že se jedná pouze o jedno z možných explanačních schémat daných jevů

56 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE 6.4. Disociace a imaginace Nadměrná až patologická imaginace, fantazie, denní snění jsou ústředními symptomy zvýšené disociace a přímo i některých disociativních poruch. Jung (1972a) uvádí, že v případě narušení základních integrativních funkcí psyché dochází k zaplavení vědomí fantazijními a nereálnými obsahy, což je stav, který vede k celé řadě závažných duševních onemocnění. Obdobné názory vyjadřuje původně i Freud (1991). Van Der Kolk (1998) uvádí, že osoby, které prožily nějaký silný traumatizující zážitek, vykazují zvýšenou míru závažných stavů úzkosti doprovázených zmateností a v mnoha případech i velice jasnou a živou fantazijní produkcí, často spojenou s traumatickou událostí. Toto zjištění nabízí propojení mechanismů, které byly diskutovány v souvislosti s pamětí v předešlé kapitole, disociace a emocí. Jak uvádějí další autoři, míra disociace a úroveň produkce fantazijních obsahů, denního snění a schopnost imaginace obecně jsou relativně silně spjaty v klinické i neklinické populaci (Groth- Marnat, 2002). Tento vztah je podle většiny nálezů dále doprovázen zvýšenou mírou neuroticity. Vztah disociace a imaginace tak představuje pravděpodobně velice křehké spojení, kdy míra disociace jistým způsobem schopnost imaginace podmiňuje. Osoby s nízkou disociací mají i nižší schopnost imaginace. Naopak osoby s vysokým disociativním potenciálem mohou vykazovat abnormní schopnost imaginace a kreativity, tak, jak to nalézáme u celé řady umělců a významných myslitelů. Tato výjimečná schopnost produkce fantazijních obsahů je ovšem velice často doprovázena celou řadou duševních onemocnění a poruch tak, jak to vidíme i na celé řadě životopisných příběhů výjimečných osob v oblasti umění a vědy. O vztahu disociace a fantazie bude ještě stručně pojednáno v následující kapitole

57 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE 6.5. Disociace, jazyk a myšlení Myšlení je pravděpodobně nejsložitější kognitivní proces. Podle Plhákové (2003) je to : vnitřní mentální děj, který nelze přímo pozorovat. V širokém smyslu ho lze definovat jako proces zpracování a využívání informací. (str. 263) V odborné literatuře najdeme jen málo studií nebo pojednání, které by analyzovaly vztah myšlení, jazyka a disociace. Na základě výše uvedených konstatování o disociaci, a to především ve smyslu Hilgardovy neodisociativní teorie a některých studií (např. Ruiz et al., 1999), které se zabývají vztahem osobnostních charakteristik a disociace a o kterých budeme hovořit ještě v následující kapitole ( Disociace a osobnost ), o tomto vztahu můžeme hypoteticky usuzovat. Pro Hilgarda (1994) je disociace mimo jiné mechanismus, který hraje důležitou roli v hierarchickém uspořádávání kognitivních kontrolních struktur. Souvisí tak s předmětnou intencionalitou a regulací pozornosti, která je s myšlením spjata. Ruiz et al. (1999) uvádí statisticky významný vztah mezi disociací a faktorem svědomitosti v dotazníku NEO-PI-R, která podle Svobody (1999) představuje vztah k organizaci, motivaci a vytrvalosti na cíl zaměřeného chování. Odlišuje tedy spolehlivé, na sebe náročné lidi od těch, kteří jsou lhostejní a nedbalí. Tato charakteristika se na obecnější úrovni pravděpodobně projeví i na úrovni myšlení. V těchto souvislostech a souvislostech výše uvedených můžeme hypoteticky uvažovat o tom, že míra disociace ve vztahu k myšlení vykazuje jistý paradox. Osoby s nízkou disociací budou vykazovat pravděpodobně i nižší schopnost imaginace, kreativity a tedy i nižší odvahu v myšlení a uvažování, na druhou stranu osoby s vyšší disociací se budou projevovat nižší schopností myšlení systematického a cílesměrného. Optimální charakteristiky

58 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE v souvislosti s myšlením tak najdeme pravděpodobně především u osoby, která sice vykazuje jistou míru disociativního potenciálu, který je ovšem pod kontrolou zdravých integrativních funkcí. Otázkami disociace a myšlení se budeme dále zabývat v empirické části, a to především v souvislosti s inteligencí, která je s myšlením úzce spjata (Plháková, 2003) Disociace a motivace Slovo motivace má svůj původ v latinském slovese movere, které znamená hýbat. Motivaci na obecné úrovni definuje Plháková (2003) jako: souhrn všech intrapsychických dynamických sil neboli motivů, které zpravidla aktivizují a organizují chování i prožívání s cílem změnit existující neuspokojivou situaci nebo dosáhnout něčeho pozitivního. (str. 317) Nakonečný (1998) motivaci pojímá jako:...proces, který determinuje zaměření, energetizaci a setrvávání chování. (str. 455) Smékal (2002) chápe motivaci jako systém zaměřenosti, na který lze nahlížet jako na souhrn podněcujících determinant a dynamismů. Při komparaci různých definic motivace docházíme ke stejnému konstatování jako u výše uvedených oddílů. Existuje celá řada teorií a explanačních schémat, která ovšem vzhledem k zaměření předkládané práce nebudeme analyzovat. Pro naše účely budeme chápat motivaci ve smyslu výše uvedené Smékalovy definice. O vztahu motivace a disociace v odborné literatuře mnoho nenajdeme. Jedná se spíše o širší souvislosti, které charakterizují osoby z hlediska jejich životních priorit, ústředních charakteristik a existenciálního zakotvení. Vztahy s disociací tak nalezneme spíše

59 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE v oblasti dlouhodobých motivů, životního zaměření a hodnotové orientace. I v této souvislosti ovšem musíme rozlišovat disociaci na její normální přirozené hladině a hladině zvýšené až patologické. Jung (např. 1972a) uvádí, že charakteristikou celoživotního vývoje zdravého jedince v podnětném prostředí je směřování k individuaci, která představuje proces vývoje jedinečného z obecného, přesněji pak představuje proces diferenciace psychického vývoje člověka ve vlastní samostatnou osobnost. Podle Fabera (1995, 1998) lze individuaci charakterizovat jako proces vymanění se z přírody proto, abychom pochopili, že jsme její součástí. V tomto procesu diferenciace tedy zcela zákonitě musí docházet ke štěpení a rozpojování obsahů a procesů proto, aby později vytvořily nový celek vyšší úrovně a složitosti. Osoby směřující k vyšším polohám individuace jsou podle Junga (1972a) mimo jiné charakteristické také vyšší schopností abstrakce, řízené fantazie a představivosti. Tyto jevy, jak jsme poukázali v předchozím oddíle, s disociací velice pravděpodobně souvisejí. V této souvislosti můžeme vztah disociace a motivace hledat především v kontextu celoživotního směřování k osobnostnímu a duchovnímu růstu, který je charakterizovaný diferenciací, mnohostí a rozmanitostí. Tedy procesy, které jsou ve své podstatě dis-asociační. V tomto smyslu můžeme konstatovat, že disociace je pravděpodobně nezbytnou funkcí zdravého duševního vývoje. Ovšem v přirozených mezích. V případě, že určitá osobnost vykazuje extrémně nízkou disociativitu, může být charakteristická určitou emoční a myšlenkovou plochostí, sníženou schopností fantazie a kreativity. Dlouhodobá či celoživotní motivace dané osoby bude tak pravděpodobně vykazovat jen nízkou snahu o překročení roviny prosté existence a směřování k vyšším cílům individuace. Naopak osoba vykazující zvýšenou až patologickou míru disociace bude pravděpodobně, jak jsme uvedli již výše, zaplavena

60 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE nesourodým fantazijním nebo imaginativním materiálem a bude jen stěží schopna využít disociativní procesy, které v jejím případě vedou spíše k rozpadu než k diferenciaci směřující k vyšší kvalitě jednoty v různosti. Disociace a motivace tedy spolu koexistují pravděpodobně ve velice křehkém spojení, které souvisí především s dlouhodobým existenciálním a celoživotním směřováním Disociace a emoce Emoce hrají v celku lidské psychiky zásadní a nezaměnitelnou roli. Jejich definice je nesmírně obtížná, široká a často ovlivněna různými teoretickými nebo názorovými směry. Nakonečný (1998) v této souvislosti uvádí, že existuje celá řada pokusů podat definici emocí, ty jsou však velmi neuspokojivé. Ve smyslu výroku H. E. Jonese dále uvádí, že: každý rozumí slovu emoce, ví, co to znamená, až do doby, kdy se emoce pokusí definovat. (str. 413) Emoce a disociativní mechanismy představují relativně samostatnou oblast a otázku, která pravděpodobně souvisí především s osobností jako celkem, nikoliv pouze emocemi samotnými (Martinez-Sanchez, Ato-Garcia, Ortiz-Soria, 2003). Tento vztah je studován především ve smyslu konstruktu alexithymie (Sifneos, 1972), kterým se budeme podrobně zabývat v následující kapitole (oddíl 7.4 Alexithymie a disociace ) a dále v kapitole 9 (oddíl 9.3. Měření alexithymie ). Odkazujeme tedy na tyto části

61 6. DISOCIACE V POHLEDU OBECNÉ PSYCHOLOGIE 6.8. Shrnutí V této kapitole jsme se zabývali otázkami vztahu disociace a základních psychických funkcí a procesů. Stručně jsme popsali některé teorie, podali jsme přehled výsledků vybraných empirických studií a nastínili jsme možné směry dalšího hypotetického uvažování. Hlavním zjištěním této části je, že disociace s vysokou pravděpodobností hraje v rámci psychiky jako celku i jejích dílčích funkcí významnou úlohu. Její podoba je ovšem závislá na míře a intenzitě, s jakou vstupuje do celkového fungování psychiky. Nízká úroveň disociace může souviset s relativně plochým prožíváním, nižší schopností fantazie a kreativity, rigidním myšlením a dalšími obdobnými charakteristikami. Naopak zvýšená úroveň disociace vede k dezintegraci základních psychických procesů, neschopnosti systematického, konkrétního a realistického myšlení a dalším podobným znakům. Některými otázkami, které jsme zde nastínili, se budeme zabývat v empirické části

62 7. DISOCIACE A OSOBNOST 7. DISOCIACE A OSOBNOST V této kapitole se budeme zabývat otázkami souvislostí disociace a osobnosti. Nejprve se budeme tázat po tom, zda nějaký vztah existuje, a v případě, že ano, jakých nabývá rozměrů, charakteristik a jaké funkce v rámci struktury osobnosti může plnit. Dále podáme základní přehled studií, které se touto problematikou zabývají. Zvláštní pozornost budeme věnovat otázkám vztahů disociace a pětifaktorového modelu osobnosti (Costa, McCrae, 1992). V předposlední části nahlédneme na možné souvislosti disociace a alexithymie, a to jak funkční, tak konceptuální. Problematika alexithymie je zcela záměrně zařazena do kapitoly Disociace a osobnost, byť by se z určitého úhlu mohlo zdát, že dané téma by příslušelo spíše do kapitoly o hledání psychopatologických vztahů. Nicméně celá řada studií se v současné době přiklání k názoru, že alexithymické tendence jsou pravděpodobně do jisté míry relativně trvalou osobnostní charakteristikou (např. Martinez-Sanchez, Ato-Garcia, Ortiz-Soria, 2003). V závěru kapitoly podáme stručné shrnutí problematiky Existuje vztah mezi disociací a osobností? Otázka, zda existuje vztah mezi disociací a osobností, není z těch, na které lze odpovědět několika větami. Nelze ji zodpovědět ani na několika stranách, protože se jedná o hledání vztahů mezi jevy téměř nekonečné složitosti a komplexnosti. V souladu s vědeckým uvažováním nás ovšem tento stav nemůže odradit od toho, abychom podobné otázky kladli a hledali na ně odpověď. Při hledání alespoň nástinu vztahů osobnosti a disociace musíme nejprve vymezit, co to vlastně osobnost je a jak na ni

63 7. DISOCIACE A OSOBNOST budeme nahlížet. Toto je ovšem další velice obtížný úkol. Pojem osobnost se totiž v psychologii vyvíjel v různých protikladných a vzájemně odlišných směrech (viz např.: Smékal, 2002; Mikšík, 2001, 1999, 1985) a stále není ani základní jednotný konsensus, jak tento pojem vykládat a jakým způsobem k němu přistupovat. Vzhledem k tomu, že předkládaná práce není pojednáním o možných výkladech pojmu osobnost, přikloníme se k částečně redukcionistické, ovšem relativně přijímané definici. Osobnost budeme pojímat jako jednotu psychických procesů, stavů a vlastností a souhrn vnitřních determinant prožívání a chování (Smékal, 2002, str. 17). V oddílu 7.3 pak budeme osobnost pojímat především v souvislosti s konstruktem Costy a McCraye. Přijatou definicí osobnosti jako jednoty a souhrnu se ovšem hned z počátku hledání dostáváme do na první pohled poněkud paradoxní situace. Hledáme vztah mezi pojmy, kdy jeden značí jednotu a souhrn (osobnost) a druhý rozštěpení a rozpad (disociace). Je vůbec možné, aby jedno souviselo s druhým? Aby mezi těmito jevy byl vztah, když již z principu jsou zásadním způsobem kontradiktorní? V případě, že vztah existuje, může být jiný než patologický? Tedy nezdravý, nežádoucí? Kdy štěpení narušuje zdravou jednotu a tím působí i záhubný rozpad? Jak může jev disociace souviset se zdravou psychikou, když právě jejím základním předpokladem je integrita? (Mikšík, 2001, 1999, 1985) Při hledání odpovědi na tyto otázky můžeme dojít až k počátkům lidského uvažování vůbec. V četných filozofických a náboženských systémech najdeme myšlenky o tom, že podstatou skutečné jednoty je právě mnohost, různost, neustálý pohyb od diferenciace a rozpadu k opětovnému spojení. Kdyby neexistoval proces rozpadání, neexistoval by proces sjednocování, neexistovala by jednota. Jung (např. 1972a, c) tento princip ilustruje na filosofii mandal, fenoménu vycházejícím z podstatu a charakteru absolutní unity, která právě proto, aby byla absolutní, musí být narušována. Musí v ní existovat protikladné síly, které ale v souvislosti s celkem působí integračně

64 7. DISOCIACE A OSOBNOST V tomto smyslu můžeme uvažovat o tom, že podstatou a pravděpodobně i podmínkou jakékoliv agregace je disagregace. Zde se dostáváme k původním myšlenkám Pierra Janeta a jeho pojmu désagrégation, který se později transformoval právě do termínu disociace. Tyto souvislosti pomalu skládají odpověď na otázku položenou v úvodu. Existuje mezi osobností, tedy jednotou a souhrnem, a disociací, tedy rozpadem a rozvolňováním nějaký jiný vztah než patologický nebo dysfunkční? V souvislosti s výše uvedenou úvahou a ve smyslu původních myšlenek Pierra Janeta a později i Carla Gustava Junga (ale i dalších autorů) docházíme k závěru, že disociace jakožto proces rozpojování a narušování představuje základní a integrální dynamismus osobnosti, který umožňuje její soudržnost, diferenciaci a rozvoj. Tento hypotetický závěr má pro další zkoumání disociace a osobnosti velký význam. Disociace totiž v tomto pohledu je nejen psychopatologický jev, který souvisí s duševními poruchami, ale představuje také jeden ze základních předpokladů duševního zdraví. V případě, že se tato hypotéza alespoň z části přibližuje pravdě, nalezneme mezi disociací a současnými osobnostními nebo souvisejícími konstrukty jasné empirické souvislosti. V následujícím oddíle se budeme zabývat studiemi, které tento vztah již studovaly, a podáme stručný přehled jejich výsledků Disociativita jako integrální charakteristika osobnosti Groth-Marnat a Jeffs (2002) uvádějí, že je celá řada konceptuálních důvodů, proč bychom se měli domnívat, že mezi disociací a současnými konstrukty osobnosti existuje významný vztah. Tento názor je podpořen celou řadou dalších studií (např.: Kwapil et al., 2002; Ruiz et al., 1999 ; Silva et al. 1993)

65 7. DISOCIACE A OSOBNOST Jako jeden z nejzřetelnějších příkladů uvádějí neuroticismus, který tak jako některé formy disociace je spojen s neefektivním jednáním. Tato hypotéza může být podpořena nálezy Wolfradta a Meyera (1997), kteří uvádějí, že osoby, pro které je charakteristická úzkostná komponenta neuroticismu, vykazují vyšší sklon k disociativním tendencím během stresu. Jiní autoři (Irwin, 1998) dále uvádějí, že osoby s vyšší psychickou zranitelností mají větší disociativní potenciál. Vysoká disociace je též uváděna u osob s vysokou bojácností a vyhýbavým chováním (Anderson, Alexander, 1996). Další souvislosti byly nalezeny také mezi disociací a depresivními charakteristikami osobnosti (Diguer et al., 1993), prožitky zvýšené míry studu (Einstein, 1998) a pocity bezmocnosti (Irwin, 1998). Obdobně jako s neuroticismem, disociace může konceptuálně souviset s extraverzí. V tomto případě ovšem spíše negativně. U osob, které tuto komponentu mají v převaze, je pravděpodobnější způsob zvládání obtížných situací především ve smyslu hledání sociální podpory, zatímco introvertované osoby budou spíše využívat mechanismy, jako je například disociace (Groth-Marnat, Jeffs, 2002). Empirické nálezy uvádějí například negativní korelaci mezi denním sněním a extraverzí (Zhiyan, Singer, 1997) a dále ještě mezi disociací a pozitivními afekty (Irwin, 1995). Souvislosti mezi disociací a osobností či osobnostními charakteristikami jsou dále nalézány v oblasti svědomitosti, otevřenosti vůči zkušenosti apod. (viz např.: Kwapil et al., 2002; Ruiz et al., 1999). Disociace tak na základě uvedených studií i hypotéz tedy pravděpodobně souvisí se zcela fundamentálními pojmy psychologie osobnosti přímo organicky. I přesto, že existují odborné práce, které se touto tematikou zabývají na úrovni popisu, zůstává tak otázka podstaty a principu tohoto vztahu stále skryta

66 7. DISOCIACE A OSOBNOST 7.3. Disociace a pětifaktorový model osobnosti Pětifaktorový model osobnosti vychází z hypotézy, že individuální rozdíly mohou být pochopeny a vysvětleny na základě obecných faktorů neuroticismu, extraverze, otevřenosti vůči zkušenosti, svědomitosti a přívětivosti (Costa, McCrae, 1992). Neuroticismus podle Costy a McCrae (1992) vypovídá o úrovni emocionální nestability, impulzivity, maladjustaci a prožívání negativního stresu. Jak jsme uvedli již výše, neuroticismus podle některých studií vykazuje relativně silnou pozitivní korelaci s vyšší úrovní disociace (např. Kwapil et al., 2002; Ruiz et al., 1999; Silva et al. 1993). Vztah je spatřován především v oblasti negativních emocí a oslabených vědomých kontrol a aktivního zvládání situací. Zmiňován je v této souvislosti vztah zvýšené disociace a externího locus of control. Dimenze extraverze se vztahuje k sociabilitě, asertivitě a sociální angažovanosti jakožto opaku k rezervovanosti a preferenci zůstávat o samotě. Extraverze, jak bylo již uvedeno, vykazuje spíše negativní vztah k disociaci. To je ve větší či menší míře potvrzeno i v několika na sobě nezávislých studiích (Kwapil et al., 2002; Ruiz et al., 1999; Silva et al. 1993). Negativní souvislost mezi disociací a extraverzí je vykládána především prostřednictvím adaptačních mechanismů, které osoby s různou mírou extraverze využívají. Osoby orientované na introvertní prožívání vykazují spíše orientaci na disociativní, introjektivní a jiné intrapsychické mechanismy zvládání zátěže (Gorth-Marnat, Jeffs, 2002), zatímco osoby s vyšší mírou extraverze budou vyhledávat spíše sociální podporu a vyrovnávat se budou s obtížnými situacemi především prostřednictvím verbalizace apod. Otevřenost vůči zkušenosti zahrnuje osobnostní aspekty fantazie, estetického uznání a přístupu k nejširší škále pocitů, činů, myšlenek a hodnot. Z konceptuálního hlediska bychom mohli očekávat, že mezi tímto konstruktem a disociací bude pozitivní vztah. Glisky a Kihlstrom (1993) skutečně nalezli souvislost mezi subškálou absorpce dotazníku DES a otevřeností vůči zkušenosti

67 7. DISOCIACE A OSOBNOST Výraznější disociace je v této souvislosti shledávána především u osob s vyšší tendencí k dennímu snění nebo s nápadnější fantazií (Zhiyan, Singer, 1997). Svědomitost se vztahuje zvláště k strategiím a typům chování, které souvisejí se spolehlivým a přesným plánováním. U tohoto konstruktu bychom očekávali spíše negativní korelaci. Tu například Groth-Marnat a Jeffs (2002) skutečně shledávají, a to na relativně vysoké hladině statistické významnosti. V této oblasti také nalézáme pozitivní korelační vztahy disociace a iracionálního myšlení (viz Groth-Marnat, Jeffs, 2002). Přívětivost vyjadřuje kvalitu interpersonální orientace ve smyslu soucítění, empatie nebo na druhé straně nepřátelskosti, ať už na úrovni myšlenek, pocitů nebo činů. Mezi přívětivostí ani obdobnými osobnostními konstrukty nebyl shledán statisticky významný vztah (Kwapil et al., 2002; Ruiz et al., 1999 ; Silva et al., 1993). To může vypovídat o tom, že charakter interpersonální orientace s disociativními tendencemi skutečně nesouvisí, nebo o tom, že konstrukt přívětivosti směřuje spíše k měření sociálních strategií dané osoby než osobnostních charakteristik. Na základě výše uvedeného stručného přehledu možných vztahů disociace a jednotlivých škál pětifaktorového modelu osobnosti Costy a McCraye (1992) můžeme konstatovat, že oba tyto konstrukty, které jsou předmětem již mnohaletého zkoumání a vykazují v daných oblastech vysokou reliabilitu i validitu, jsou pozoruhodně provázané. Tato informace může vést k seriózně postaveným hypotézám o vztahu projevů disociace a struktury osobnosti. Ty však budou muset být ještě vystaveny dlouhodobému a systematickému zkoumání

68 7. DISOCIACE A OSOBNOST 7.4. Alexithymie a disociace V této části budeme věnovat pozornost problematice alexithymie a jejímu vztahu k disociaci, neboť z hlediska psychologické podstaty obou konstruktů je zřejmé, že určitá vazba či souvislost mezi nimi existuje. Základní otázkou, která doposud nebyla dostatečně prozkoumána, je zda oba konstrukty představují dva rozdílné psychické mechanismy, nebo zda se jedná o tentýž jev, na který je pouze nahlédnuto ze dvou různých pohledů. V tomto směru v odborné literatuře, jak uvedeme dále, doposud nenalézáme shodu. Pojem alexithymia pochází z řeckého slovního spojení a / lexi / thymos, které by v doslovném překladu znamenalo žádná slova (pro) pocity. Sifneos (1972) představil tento psychologický konstrukt v druhé polovině 20. století. Vycházel především z předchozí práce francouzských psychoanalytiků Martyho a M Uzana (1963), kteří zavedli termín pensée opératoire označující charakteristický znak psychosomatických pacientů jednání a chování bez emočního doprovodu. Sifneos nahlíží na alexithymii jako na osobnostní styl, který daného jedince disponuje k somatizacím a souvisejícím psychosomatickým poruchám. Kromě neschopnosti popisovat a rozeznávat své pocity Apfel a Sifneos (1979) charakterizují alexithymické jedince jako osoby s chudou fantazií, odmítající denní snění a proklamující konkretizující styl myšlení. Základní Sifneova definice alexithymických osob zahrnuje tři ústřední znaky: Neschopnost rozeznávat, identifikovat a popisovat emoce, včetně obtíží v rozlišování emočních a tělesných počitků. Zhoršená symbolizace související s nedostatkem fantazijních a imaginativních schopností

69 7. DISOCIACE A OSOBNOST Zaměření na vnější události spíše než na vnitřní prožitky. Taylor, Ryan a Bagby (1985) dále vymezují alexithymii jako opozitum normálně fungujících emocí. Podle nich je jedinec s normálními emocemi schopen: prožívat emoce a pocity, rozlišovat mezi různými emocemi a pocity, jasně verbalizovat své pocity a vnitřní zkušenosti, reflektovat a do jisté úrovně analyzovat své emoce a pocity, rozvíjet fantazii o svých emocích, pocitech a vnitřních zkušenostech. Alexithymie pak představuje stav, ve kterém chybí ve větší či menší míře většina výše uvedených bodů. Návazný výzkum poukazuje na alexithymickou neschopnost prožívat radost, štěstí a lásku (Taylor, Bagby and Parker 1997). Taylor a jeho spolupracovníci (1997) hovoří o tom, že ačkoliv alexithymické osoby pociťují emoce, jsou náchylné k prožívání spíše negativních a nepříjemných prožitků, a to s omezenou schopností regulovat je prostřednictvím kognitivních nebo jiných psychických procesů. Od uvedení pojmu alexithymie do psychologické teorie nalezneme nespočetnou řadu odborných studií zabývajících se jejími nejširšími možnými souvislostmi. I přesto, že již existuje několik psychodiagnostických nástrojů, které vykazují přijatelnou konstruktovou validitu, etiologie a podstata alexithymie zůstává doposud nejasná. To může být způsobeno i tím, že alexithymie není samostatný, nezávislý jev, ale konstrukt, který se výrazně překrývá s některými jinými psychickými mechanismy, zvl. disociací nebo jinými obrannými mechanismy. Tato hypotéza je diskutována v nejnovější odborné literatuře (např.: Sayar, Kose, Grabe, Topbas, 2005; Elzinga,

70 7. DISOCIACE A OSOBNOST Bermond, van Dyck, 2002; Modestin, Lotscher, Erni, 2002; Wise, Mann, Sheridan, 2000), ovšem doposud bez jasných závěrů. Sifneos (1972) dále vidí alexithymii jako predispozici k migrénám, zažívacím obtížím, žaludečním vředům, některým typům astmatu, jistým typům kožních nemocí a dalším psychosomaticky podmíněným onemocněním. Takováto koncepce je v jistém smyslu v překryvu s konstruktem psychosomatických poruch v DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Klinický výzkum v souvislosti s alexithymií je zaměřen na hypotetický vztah mezi alexithymickými charakteristikami a různými somatickými a psychiatrickými onemocněními. V souvislosti s alexithymií se uvažuje o vyšší pravděpodobnosti výskytu deprese, posttraumatické stresové poruchy, závislostí, hypertenze a různých psychosomatických onemocnění (viz výše) (Sifneos 2000). Výzkum zaměřený na psychofyziologické koreláty přináší rozdílné výsledky. Roedema a Simons (1999) uvádějí nález snížené reakce na citové podněty. Jiní přinášejí informace o chronické hyperaktivaci sympatikového nervového systému, která se projevuje výrazným rozštěpením mezi psychologickou a fyziologickou stresovou odpovědí k níž náleží především poruchy hypothalamo-hypofyzo-adrenální osy a patologický vliv na imunitní systém (např. Martin and Pihl 1986). Alexithymie, i přesto, že mnohem lépe definovaná a empiricky ověřená, je dále v konceptuálním překryvu s dnes populárním konstruktem emoční inteligence (Taylor, Bagby and Parker 1997). Pojem emoční inteligence byl popularizován zvláště Golemanem (1995), ačkoliv poprvé byl systematicky vysvětlen Peterem Saloveyem a Jackem Mayerem (1990). Jejich definice emoční inteligence zahrnuje především schopnost monitorovat emoce vlastní i druhých, rozlišovat mezi různými emočními stavy, rozumět jim a být schopen tuto informaci použít k seberegulaci. Matthews, Zeidner a Roberts (2002) nalezli významný vztah mezi TAS-20 a AOS (Affective Orientation Scale,

71 7. DISOCIACE A OSOBNOST Booth-Butterfield /1990/), což o možné existenci tohoto překryvu vypovídá. Důležité zjištění/hypotézu mezi výše uvedenými publikovali Taylor, Bagby a Parker (1997). Autoři uvádějí, že alexithymie není kategorický jev, ale spíše konstrukt, který existuje v kontinuu s normální distribucí. To je poměrně důležitý a zásadní moment v celkovém uvažování o alexithymii Alexithymie a disociace dva, nebo jeden konstrukt? Z výše uvedených informací o disociaci a alexithymii může i nestranný čtenář nabýt dojmu, že se s jistou pravděpodobností může jednat o velice podobné jevy. Při bližším prostudování dotazníků, které jsou pro jejich měření zkonstruovány, skutečně celou řadu podobností ve smyslu formulačním i obsahovém nalezneme. Při studiu historie obou jevů shledáme, že disociace má sice výrazně starší a hlubší kořeny a vztahuje se k ní mnohem více pramenů a odborných pojednání, nejeví však o to úměrně vyšší konceptuální jasnost než alexithymie. Naopak, oba koncepty čerpají z obdobných zdrojů, myšlenek a principů. Otázka po podstatě disociace a alexithymie, případně jejich souvislosti, je tak zcela na místě, a to zvláště ohledem na trend relativně vysokého nárůstu zájmu o studium těchto jevů. Zmíněná konceptuální podobnost disociace a alexithymie vyplývá z toho, že oba konstrukty mohou být popsány jako nedostatek v integraci percepce, paměti nebo emocí do proudu vědomé zkušenosti. Oba jevy mohou také do určité míry nastat i u neklinické části populace. Vyšší prevalenci ovšem vykazují u některých duševních poruch. V současné době již sice existuje celá řada studií, které se danou problematikou zabývají, nenalezneme mezi nimi ovšem zcela

72 7. DISOCIACE A OSOBNOST jednotnou shodu nebo zhodnocení problematiky ve smyslu jasného vymezení vztahu disociace a alexithymie s doporučením používání těchto konceptů v klinické nebo výzkumné praxi. Berenbaum a James (1994) se například zabývali vztahem disociace a alexithymie u vzorku středoškolských studentů. Na základě výsledků konstatovali, že oba jevy spolu sice souvisejí, jsou ale relativně jasně odlišitelné. Zlotnik a spolupracovníci (1996 a,b) publikovali obdobný nález u skupiny psychiatrických pacientů. Celá řada dalších autorů se shoduje na tom, že disociace a alexithymie jsou konstrukty, které spolu souvisejí především v oblasti negativních emocí (Wise et al., 2000). Irwin a Melbin-Helberg (1997) identifikovali subškálu TAS- 20 obtíže v identifikaci pocitů jako významný prediktor disociativních tendencí. Tento vztah potvrdili i Sayar a kol. (2005). Tato zjištění ovšem celou otázku vztahu disociace a alexithymie spíše znejasňují. Z uvedených pramenů je zřejmé, že otázka vztahu alexithymie a disociace představuje v psychologii skutečně složitý úkol. K výše popsaným studiím je třeba podotknout především to, že se zabývaly problematikou vztahu alexithymie a disociace psychické (nejčastěji měřenou dotazníkem DES nebo A-ADES), nikoliv však somatoformní, která může mít k alexithymii konceptuálně, ale i etiopatogeneticky blíže (viz např. Marty, M Uznan, 1963; Sifneos, 1972). Dále se uvedené studie zabývaly především popisem prostého vztahu mezi těmito jevy, nikoliv analýzou jeho struktury, dynamiky nebo funkce. Z tohoto pohledu tak můžeme konstatovat, že prosté korelační nebo regresní modely uváděné v diskutovaných studiích ve své podstatě nepřinášejí zásadně nové či vyjasňující informace. Replikují pouze zjištění vedoucí k jednomu a stále shodnému závěru: mezi alexithymií a disociací existuje vztah, který je třeba řádně analyzovat a popsat (např. Berenbaum, James, 1994; Zlotnik et al., 1996 a,b; Sayar et al. 2005, ale i další). Téměř všechny uváděné práce se tímto závěrem odvolávají dále na to, že

73 7. DISOCIACE A OSOBNOST jsou především preliminární studií k rozsáhlejšímu a metodologicky lépe propracovanému výzkumu. Ten ovšem nebyl doposud realizován. Je tak zcela zřejmé, že vztah alexithymie a disociace bude muset být podroben ještě rozsáhlému bádání, jehož výsledky budou velice užitečné nejen na poli teoretické a výzkumné psychologie, ale i v oblasti klinické a aplikované psychologie Shrnutí V této kapitole jsme nahlédli na některé aspekty vztahu osobnosti jakožto na celek a disociaci. V úvodu kapitoly jsme si položili několik otázek po charakteru tohoto vztahu. Došli jsme k poznání, že disociace ve své nepatologické podobě představuje integrální a dynamickou součást osobnosti, která má pravděpodobně podíl na udržování její integrity. V dalších oddílech jsme se zabývali otázkami vztahu disociace a různých konstruktů s osobností souvisejících. V této souvislosti jsme shledali, že četné empirické studie poukazují na silné vztahy k různých strukturám osobnosti. Charakter těchto vztahů směřuje k poznání, že disociace sice působí integrativně, ale pouze v případě, že je udržována ve fyziologických mezích. Zvýšené disociativní tendence mají pak dopad zcela opačný. Působí desintegračně, způsobují větší náchylnost osob k neefektivnímu jednání a mohou vést k celé řadě duševních onemocnění. Problematikou patologické disociace se budeme částečně zabývat v následující kapitole

74 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE V této kapitole se budeme zabývat problematikou disociace v některých dalších souvislostech, které hrají důležitou roli v celkovém pojetí disociace jako svébytného konstruktu. Jedná se především o její vymezení v rámci psychopatologie a psychodiagnostiky. Zde je díky diagnostickým a klasifikačním systémům, v případě, že nemluvíme o etiologii nebo teorii, situace o něco jasnější než na úrovni základního výzkumu nebo obecné psychologie. Budeme tedy hovořit spíše o disociativních poruchách a disociativních symptomech než o disociaci jako takové. I přesto, že se disociace jako obecný mechanismus pravděpodobně na etiologii i samotném průběhu některých duševních onemocnění podílí (např. Bob, 2002), nebudeme se této problematice věnovat, neboť by to znamenalo přílišné odchýlení se od obecně psychologických a osobnostních témat. Současné pojetí a chápání disociace v psychopatologii je nejvíce ovlivněno klasifikací DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) a ICD-10 (World Health Organization, 1994). Pojetí disociativních poruch v rámci těchto standardů je de facto velice podobné, i když nikoliv naprosto shodné. V následujících kapitolách popíšeme pojetí disociativních poruch a symptomů jednak z obecnějšího psychopatologického hlediska, které najdeme v odborné literatuře, a jednak z hlediska již zmíněných diagnostických systémů (DSM-IV a ICD-10) a v závěru zmíněná pojetí zhodnotíme

75 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE 8.1. Psychodiagnostické souvislosti disociace Disociace je v současné době v odborné literatuře stále častěji identifikována jako významný psychopatologický mechanismus, který hraje zásadní roli v souvislosti s mnoha duševními poruchami (Bernstein, Putnam, 1993). Chápání jeho podstaty se během posledního desetiletí výrazně změnilo. Do nedávné doby převládal názor, že disociativní poruchy jsou poměrně výjimečným jevem a že disociaci u jiných duševních poruch není třeba přikládat zásadní význam. Vytvoření nové diagnostické kategorie disociativní poruchy v DSM-III v roce 1980 spolu s dalším vývojem v psychologii a psychiatrii vedlo ke zvýšení zájmu o podstatu disociace a její roli u konkrétních psychických poruch. Navazující studie prokázaly vysokou míru prevalence disociativních poruch u celé řady psychických onemocnění. Mezi nejsignifikantnější psychopatologické jevy vykazující vysokou míru disociace patří především mnohočetná porucha osobnosti (Alison, 1974; Braun, 1993; Lewis, 1996), posttraumatická stresová porucha (Allen, 1998; Kaplan, 2000), zneužívání v dětství (Chu, Dill, 1990; Coons, Bowman, Pellow, 1989), některé případy deprese a epilepsie (Alper, Devinsky, Perrine, 1997; Bob, 2000; Bob, Ptáček 2001) a celá řada dalších (viz např. Lynn, Ryje, 1994). Kvantitativní studium disociativních projevů umožnil až v širší míře používaný Dotazník disociativních zkušeností ( Dissotiative Experiences Scale ) vytvořený Bernsteinem a Putnamem (1986), který umožňuje standardizované zhodnocení míry disociace (Riley, 1988) a jehož české verze (Bob, 2000) bude použito pro účely empirické části této práce. Disociativní poruchy jsou na úrovni obecné psychopatologie definovány jako množina syndromů, které mají v některých aspektech pravděpodobně obdobnou patogenezi i obdobný mechanismus (APA, 1994; Steinberg, 1995). V této

76 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE souvislosti hovoříme ve smyslu DSM-IV především o těchto poruchách (APA, 1994): disociativní amnézie, disociativní fuga, depersonalizační porucha, disociativní porucha identity, nespecifická disociativní porucha. Jako základní společné symptomy vymezující rámec disociativních poruch jsou uváděny především tyto: amnézie, depersonalizace, derealizace, zmatení identity, alterace identity (Steinberg, 1995). Mezi společnými projevy těchto jevů Steinberg (1995) dále uvádí fragmentaci vědomí manifestovanou například ztrátou paměti, oddělením od běžného vědomí nebo prostředí a podobně. I přes zdánlivě jasné diagnostické vymezení disociativních poruch (viz dále) je jejich diferenciální diagnostika poměrně obtížná. Mezi nejvýznamnější faktory, které situaci znesnadňují, Steinberg (1995) uvádí: přesah symptomů, (Je míněn přesah a podobnost symptomů v rámci samotné diagnostické kategorie i v souvislosti s jinými psychopatologickými jevy.)

77 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE různorodý obraz poruch, (Jedná se o vysokou interindividuální, ale i intraindividuální variabilitu disociativních poruch a projevů.) fakt, že pacienti si nikdy nestěžují na poruchu samotnou, (Putnam et al. (1993), Kihlstrom (1994) a další se shodují, že obtížnost diferenciální diagnostiky disociativních poruch spočívá mimo jiné v tom, že už z jejich charakteru vyplývá, že pacient nemůže popsat své obtíže tak, aby mohly být přímo, alespoň v rámci mezí, jasněji identifikovatelné [jako například déle trvající skleslá nálada u deprese]). vysoká komorbidita se závislostí na návykových látkách a jinými kompulzivními poruchami, (Jak jsme již uvedli, některé stavy intoxikace mohou mít podobné charakteristiky jako disociace. Stejně tak osoba závislá např. na alkoholu může vykazovat celé spektrum disociativních projevů.) obtíže v přesném popisu disociativních symptomů. (Disociativní poruchy a symptomy i přesto, že jsou poměrně jasně taxativně vymezeny, mají, jak jsme již uvedli, velice vysokou inter- i intraindividuální variabilitu, což zhoršuje možnost jejich deskriptivního zachycení.) Z výše uvedeného je zřejmé, že diferenciální diagnostika disociativních poruch představuje skutečně poměrně obtížnou problematiku. Steinberg (1995) dále v této souvislosti uvádí, že i pro vzdělané pacienty je často velice obtížné své potíže popsat. Tento důvod pravděpodobně také představuje jednu z příčin, proč diagnostice disociace není věnována pozornost, jakou by si ve skutečnosti zasloužila (Steinberg, 1995), i přesto, že disociativní symptomy (např.: amnézie, fuga, derealizace a depersonalizace) mohou hrát velice vážnou a relativně autonomní roli v souvislosti

78 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE s mnoha jinými duševními onemocněními (např. Putnam et al. 1993; Steinberg, 1995; Bob, 2002). V závěru můžeme shrnout, že disociativní poruchy jsou v rámci psychopatologie pojímány o něco konkrétněji než disociace jako obecný fenomén. To vyplývá především z rámcových vymezení poruch odvozených z diagnostických systémů DSM-IV a MKN-10. I přesto je však diagnostika disociativní patologie poměrně rozsáhlým a obtížným tématem, které se překrývá s mnoha dalšími psychopatologickými jevy a kategoriemi Disociace v pojetí MKN-10 MKN-10 byla schválena na padesátém pátem shromáždění Světové zdravotnické organizace v květnu 1990 a začala být používána členy WHO v roce Tato klasifikace navazuje na tradici, která počíná již v roce 1850 (první vydání známé jako Mezinárodní seznam příčin smrti ). MKN se od té doby stalo mezinárodní standardní diagnostickou klasifikací pro běžné zdravotnické a epidemiologické účely (WHO, 1994). MKN-10 Duševní poruchy a poruchy chování, byla vytvořena poměrně netradičním způsobem i přesto, že vychází z tradice evropské psychiatrie. Obecnější rozpravu k dané problematice podává Smolík (1996). Disociativní poruchy jsou v MKN-10 uvedeny v rámci oddílu F4, Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy, jako skupina F44, Disociační (konverzní) poruchy. Toto seskupení je ovšem podle celé řady autorů velice problematické a odůvodnitelné pouze alfanumerickým a dekadickým kódem (Smolík, 1996)

79 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE Disociační poruchy v pojetí MKN-10 v zásadě nahrazují pojem hysterické neurózy. Jejich základní definice zní: Úplná ztráta normální integrace mezi vzpomínkami na minulost, vědomím vlastní identity, aktuálními pocity a kontrolou tělesných pohybů (MKN-10) (srv. také Vágnerová, 1999). Jako základní předpoklad se uvádí rozpad funkcí, které jsou normálně integrovány: vědomí, paměť, identita nebo vnímání okolí. Z hlediska etiologie se předpokládá, že původ těchto poruch je psychogenní (v manuálu DSM-IV jsou uváděny v rámci tzv. somatoformních poruch) a jejich příznaky jsou často poplatné pacientovým představám o tom, jak by mělo somatické onemocnění vypadat (Smolík, 1996). Disociační poruchy jsou tedy z hlediska MKN-10 většinou diagnostikovány v případech, kdy somatická ani laboratorní vyšetření nepřinesou průkazné výsledky. Z hlediska průběhu MKN-10 uvádí, že disociační poruchy mají tendenci ustoupit po několika týdnech, zvláště v případě, že jejich začátek je spojen s traumatickou životní událostí (Smolík, 1996). U chroničtějších poruch, zejména obrn a znecitlivění, může dojít k závažnějšímu vývoji zvláště tehdy, je-li jejich počátek spojen s neřešitelnými problémy nebo interpersonálními obtížemi (Smolík, 1996). Tabulka č. 8.1 uvádí disociační poruchy v rámci skupiny F44 Disociační (konverzní) poruchy. Z tabulky je zřejmá snaha, která se prolíná celým systémem MKN-10, a to snaha systematizovat jednotlivé poruchy jasně a zřetelně. Z hlediska popisu jednotlivých druhů disociačních poruch, tedy zvl. jejich diagnostických kritérií, diferenciální diagnózy a dalších, MKN-10 představuje relativně systematický a konzistentní celek

80 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE Tabulka 8.1: Typy disociačních poruch v rámci MKN-10. Kód poruchy Název poruchy F 44.0 Disociační amnézie F 44.1 Disociační fuga F 44.2 Disociační stupor F 44.3 Trans a stavy posedlosti F 44.4 Disociační poruchy motoriky F 44.5 Disociační křeče F 44.6 Disociační porucha citlivosti a senzorické poruchy F 44.7 Smíšené disociační (konverzní) poruchy F 44.8 Jiné disociační (konverzní) poruchy.80 Ganserův syndrom.81 Mnohočetná porucha osobnosti V závěru můžeme shrnout, že i přes jistou kritiku ze strany celé řady odborníků (viz Smolík, 1996), MKN-10 (Duševní poruchy a poruchy chování) představuje celek, který je výsledkem dlouhodobé a systematické práce podložené intenzivním bádáním mnoha set odborníků pracujících na vrcholové úrovni, a je tedy alespoň ze základního pohledu nejen dostatečným nástrojem pro klinickou diagnostiku, ale i prostředkem sloužícím ke vzájemnému porozumění odborníků v oblasti duševních poruch Disociace v pojetí DSM-IV Přijetí diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické společnosti, 3. revize (DSM-III) v roce 1980, předchůdce DSM-IV, představovalo z hlediska vývoje psychiatrické klasifikace novou epochu. Tvůrci manuálu úmyslně vycházeli z předpokladu, že žádná z dosavadních teoretických koncepcí nebyla uznána jako obecně platná a že zahrnutí etiologických teorií by mohlo být překážkou. DSM-III tedy předkládá popisy klinických projevů duševních poruch a jen zřídka

81 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE se dotýká otázky jejich etiologie (Smolík, 1996). Tento přístup se nazývá fenomenologický či ateoretický. Disociaci DSM-IV definuje jako narušení obvykle integrovaných funkcí vědomí, paměti, identity nebo vnímání prostředí (APA, 1994). Do roku 1980 byly disociativní poruchy definovány v rámci subkategorie hysterie a konverzních poruch. Americká psychiatrická asociace v roce 1980 představila termín disociativní poruchy (dissociative disorder) a jistým způsobem se tak uvolnila od předchozích, psychoanalytických pojetí. DSM-III-R (a dále i DSM-IV) popisuje tyto disociativní poruchy uvedené v tabulce 8.2. Jak je zřejmé, tato revize DSM přináší odlišení disociativních poruch od konverzních poruch, ačkoliv někteří autoři je uvádějí do souvislosti (Nemiah, 1981). DSM-IV dále zavádí v rámci kategorie nerozlišených poruch kategorii tzv. Dissociative trance disorder. To vyplývá ze snahy přizpůsobit diagnostiku specifickým kulturním kontextům (APA, 1994). Tabulka 8.2: Typy disociačních poruch v rámci DSM-IV. Kód Původní název poruchy/ český překlad Depersonalisation Disorder / Depersonalizační porucha Dissociative Amnesia / Disociativní amnézie Dissociative Fuga / Disociativní fuga Dissociative Identity Disorder / Disociativní porucha identity Dissociative Disorder NOS/ Nespecifikovaná disociativní porucha DSM kritéria pro disociativní poruchy se staly základem pro některé další vyšetřovací nástroje, jež jsou určeny pro přesnější a kvalifikovanější diagnostiku disociace. Nejznámějším je tzv. Structured Clinical Interview for DSM-III Dissociative Disorder

82 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE (SCID-D), který byl později upraven i pro diagnostická kritéria DSM-III-R a DSM-IV (Steinberg, 1995) a je poměrně široce používán v oblasti klinické diagnostiky i při výzkumu disociace a disociativních poruch (Carlson, Armstrong, 1994). DSM-IV obdobně jako MKN-10 trpí v oblasti vymezení disociativních poruch jistými nedostatky (např.: Nemiah, 1981) vyplývajícími především z jistého zjednodušení a přílišné systematizace bez ohledu na souvislosti s dalšími psychopatologickými jevy. Již zmiňovaný ateoretický přístup, který nebere v úvahu možnou etiologii, může být z pohledu některých autorů zavádějícím a příliš abstraktním pojetím, které staví celou problematiku spíše na úroveň teoretického modelu než nástroje, který vychází z klinických poznatků (Steinberg, 1995). I přes výše zmíněnou kritiku je DSM-IV velice rozšířeným nástrojem v oblasti výzkumu duševních onemocnění, a to nejen v USA, kde je univerzálně používán i v klinické praxi, ale i Evropě a na jiných kontinentech Disociativní komponenty duševních onemocnění V předchozích kapitolách jsme uvedli, že disociace je ve světle současných výzkumů stále častěji identifikována jako jev, který má pravděpodobně významný podíl na etiopatogenezi a průběhu celé řady onemocnění, jejichž opomenutí může pak v celkové strategii léčby výrazně negativně ovlivnit její výsledky (např. Bob, 2002). Mnoho studií prokázalo závažnou míru prevalence disociativních poruch u celé řady psychických onemocnění. V těchto souvislostech se v následující kapitole budeme zabývat problematikou výskytu disociativní symptomatologie u některých psychopatologických jevů. Hlavní pozornost budeme věnovat problematice disociace a deprese i disociace a epilepsie jakožto tématům, která podrobíme hlubšímu zkoumání v rámci empirické části. Dále pak se zmíníme o některých dalších duševních

83 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE onemocněních, u kterých odborná literatura uvádí největší vliv disociace Disociace a deprese Problematiku disociativních poruch u depresivních pacientů dokládají některé práce z 90. let 20. století, v nichž disociace bývá často dávána do souvislosti s fenoménem farmakorezistence. Například autoři Lara a Klein (1999) dokládají, že výzkum osobnostních poruch a dětských traumat u některých depresivních pacientů poskytuje možnost vysvětlení farmakorezistence u těchto pacientů (Bob, Ptáček, 2001). Jiné studie potvrzují vztahy komorbidity a komplikací v terapii zvláště závažných depresivních stavů (Bearden et al., 1996; Diguer et al., 1993; Ilardi et al., 1997; Shea et al., 1990). Zkoumány byly například relace farmakorezistentních depresivních pacientů k depresivním pacientům, již dobře odpovídají na léčbu (Kaplan, Klinetob, 2000). Tento výzkum u vzorku 20 pacientů podpořil pracovní hypotézu, že farmakorezistentní pacienti vykazují podstatně výraznější depresivní symptomatologii s komorbidní anxietou a byla u nich prokázána dětská emocionální traumata v daleko větší míře. Studie vyjadřuje jisté přesvědčení o tom, že traumata z dětství a jejich následky jsou v principielní souvislosti s fenoménem farmakorezistence u těchto pacientů. Podle práce Wilkesona et al. (2000) existuje evidence o tom, že vystavení traumatickým událostem predisponuje jedince k depresivním symptomům, právě tak jako k symptomům, jež jsou zahrnuty jako diagnostická kritéria pro posttraumatickou stresovou poruchu. Autoři provedli srovnání skupiny 101 depresivních pacientů a kontrolní skupiny 49 pacientů bez depresivních symptomů prostřednictvím některých diagnostických nástrojů včetně DES. DES skór vyšel 20,4 pro depresivní skupinu a 5,4 pro skupinu kontrolní. Fullerton et al. (2000) vyvozují ze svých výzkumů, že jedinci, kteří realizují z velké části nevědomý disociativní mechanismus v bezprostřední souvislosti s traumatickou událostí (peritraumatická disociace), jsou

84 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE mnohem náchylnější k symptomům akutní a chronické posttraumatické stresové poruchy, a shledali u nich přímou souvislost s výraznou depresivní symptomatologií. Zmíněnými vztahy mezi depresí a posttraumatickou stresovou poruchou se zabývá též řada dalších prací, například Feeny et al. (2000) a Shalev et al. (1998). Na základě těchto dosavadních nálezů lze proto předpokládat, že farmakorezistence u depresivních pacientů souvisí s disociativními poruchami osobnosti charakteru posttraumatické stresové poruchy, převážně pak v raném dětském věku, která může s velkou pravděpodobností korelovat s geneticky danou hypersenzitivní osobností. Klinicky lze proto pravděpodobně očekávat u některých farmakorezistentních pacientů výraznější disociaci s komorbidními rysy pojícími se k traumatům, jako například anxieta (Vágnerová, 1999) a podobně, která jsou příčinou disociativních symptomů u těchto pacientů. Dále pak lze podle výše uvedených poznatků očekávat výraznější intenzitu projevů depresivní symptomatologie. Klinicky tedy spočívá smysl a význam těchto poznatků v nutnosti vypracování diagnostických postupů, které by měly umožnit včasné rozeznání disociativních symptomů, jež mohou být v přímém vztahu k farmakorezistenci. Dalším úkolem pak je terapeutické ovlivnění těchto stavů prostřednictvím adekvátních terapeutických metod použitelných při terapii disociativních poruch s tím, aby tyto metody byly dobře dostupné i těm klinickým pracovištím, která nemají tak kvalitní odborné zázemí jako například pracoviště univerzitní

85 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE 8.6. Disociace a epilepsie Konvulzní onemocnění bývají již tradičně dělena na paroxysmy epileptické, které bývají nejčastěji spojovány s organickou etiologií, a na neepileptické psychogenní záchvaty, jež nebývají spojeny s některými typickými elektroencefalografickými změnami. Navzdory tomuto dělení však existují klinické a experimentální poznatky, které dokládají podíl psychogenní komponenty v případě epileptických paroxysmů. Tato psychogenní komponenta je již tradičně dávána do souvislosti s existencí nevědomého konfliktu jako důsledku nějaké traumatické události, která vede k disociaci, tedy neschopnosti integrovat tyto traumatické psychické obsahy do vědomí (srv. Faber, Bob, Ptáček, Petránek, 2001). Nejrůznější psychopatologické symptomy právě tak jako nejrůznější motorické automatismy, jež bývají výrazem různých typů záchvatů, jsou pak vysvětlovány jako projevy či reprezentace takovéhoto nevědomého konfliktu. Psychogenní neepileptické záchvaty (někdy také pseudozáchvaty nebo pseudo-epileptické záchvaty) jsou v MKN-10 diagnostikovány jako disociativní onemocnění. Hlavním předpokladem jejich etiologie je proto disociativní mechanismus spojený s konverzí do somatických symptomů, přičemž v rámci MKN-10 je uváděna rovněž diagnostická kategorie organické disociace (F 06.5). Proto nejsou v některých případech vyloučeny také organické komponenty disociativních onemocnění. Takovéto diagnostické zařazení psychogenních neepileptických záchvatů je výsledkem rostoucí evidence o tom, že značný počet těchto pacientů vykazuje symptomatologii disociativních poruch (Kuyk et al., 1999; Brown, Trimble, 2000). Prevalence těchto pseudozáchvatů není přesně známa, ale podle odhadů činí 10-25% všech pacientů, kteří navštíví příslušné epileptologické specialisty (Kuyk et al., 1999). Z tohoto počtu pak přibližně 12-36% má zároveň epileptické a společně s nimi též neepileptické psychogenní záchvaty (Kuyk et al., 1999). Novější údaje uvádějí dokonce rozmezí 9-50% všech pacientů, kteří navštěvují epileptologické

86 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE specialisty (Brown, Trimble, 2000). Ze současné praxe je známo, že diferenciální diagnostika těchto záchvatů tvoří často závažný a časově náročný problém většinou řešitelný pouze dlouhým EEG monitorováním (Bob, Ptáček, 2001). Neurobiologický korelát disociativních symptomů pravděpodobně představuje epileptická aktivita v temporálním laloku (Spiegel, 1991; Bob, 2002). Epileptická aktivita v těchto místech je také úzce spojena s komplexní parciální nebo temporolimbickou epilepsií a produkuje charakteristické symptomy. Symptomy komplexní parciální epilepsie (Complex partial seizurelike symptoms) představují invaze do normálního stavu vědomí ve formě kognitivních, psychosenzorických nebo afektivních symptomů. Tyto symptomy představují charakteristické projevy a prožitky u pacientů s komplexní parciální epilepsií (Roberts et al., 1990). Mnoho z těchto symptomů bylo již definováno Hughlingsem Jacksonem v jeho klasických studiích (Roberts et al., 1990; Roberts et al., 1992). Moderní poznatky vedou k pohledu, že tyto symptomy, podobně jako disociace (Bernstein, Putnam, 1986), mají v obecné populaci kontinuální charakter (Roberts et al., 1990, 1992). Toto kontinuum komplexních parciálních symptomů počíná zdravým stavem bez jakýchkoliv symptomů a pokračuje přes přechodné patologické stavy až po symptomy komplexní parciální epilepsie se všemi typickými projevy. Mezi těmito protiklady se vyskytuje široké spektrum různých klinických dysfunkcí s dobrou odpovědí na antikonvulzní léky. To se týká především afektivních onemocnění nebo atypických psychóz s charakteristickými projevy temporální epilepsie, jež se nazývají onemocnění epileptického spektra (Roberts et al., 1992) (srv. Bob, 2002)

87 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE 8.7. Disociace a posttraumatická stresová porucha Nálezy současných výzkumů poukazují na silný vztah mezi sexuálním a fyzickým zneužitím v dětství a rozvojem disociativních poruch. Tyto poznatky vedou ke stále diskutovanějšímu etiologickému modelu psychického traumatu jako závažného jevu v rozvoji narušení některých fyziologických funkcí mozku (Singer, 1993). Posttraumatická stresová porucha (dále jen PTSD ) je v současné době obvykle pojímána v souvislosti tří dimenzí stresové odpovědi: znovuprožívání intruzivních obrazů a pocitů v souvislosti s traumatem, ochromení vnímání a prožívání v souvislosti s celkovým otupením, vyhýbavostí nebo amnézií, změna psychické úrovně (Kaplan et al., 2000). Symptomy se obvykle projevují ve dvou fázích. V první fázi, fázi tzv. popření (Vágnerová, 1999), osoba prožívá omezené vnímání a fantazii, poruchy paměti, emoční otupění, sociální izolaci a celkově obecný útlum ve všech oblastech chování (Horowitz et al., 1979). V druhé, tzv. intruzivní fázi může dojít k zaplavení vědomí živými nočními můrami a hrozivými fantaziemi, pohlcení strachem a znovuprožíváním některých aspektů traumatické zkušenosti. Vztah mezi disociací a PTSD je podpořen mnoha nálezy i klinickou zkušeností. Pacienti s PTSD obvykle vykazují disociativní symptomy ve smyslu snížené koncentrace a celkového fungování vnímání reality, objevuje se nevysvětlitelná chronická bolest, epizody amnézie nebo zmatení, emoční otupělost a flashbacky. Například Resnick a spolupracovníci zjistil v roce 1990 (Marlondo, Spiegel, 1994) u 180 žen s PTSD pozoruhodně zvýšenou frekvenci zrakových (57%), sluchových (31%) a

88 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE taktilních (29%) flashbacků. Obdobné projevy podle uvedených i jiných autorů (Bernstein, Putnam 1986) přímo souvisejí s vyšší mírou disociace. Další studie, které se zabývají například problematikou PTSD v souvislosti s vojenskými veterány a oběťmi, prokazují v celé řadě nálezů úzkou souvislost mezi traumatickými událostmi a rozvojem disociativních symptomů. Současné pokusy o porozumění PTSD, které berou v úvahu možné souvislosti s disociativní patologií, zdůrazňují mechanismy, jež představují snahu integrovat nebo asimilovat traumatickou zkušenost v rámci individuálního modelu self a světa, který existoval ještě před traumatem (např.: Horowitz et al., 1979, Marlondo, Spiegel, 1994). Porozumění souvislostem PTSD a disociace hraje velice významnou roli v diagnostice a léčbě obou fenoménů. To se odráží i v současné odborné literatuře, kde jsou traumatické události stále častěji zvažovány nejen v psychologických a psychodynamických vztazích, ale i z hlediska rozvoje některých patologických funkcí na úrovni nervové soustavy (Braun, 1993; Bob 2003) Disociace a mnohočetná porucha osobnosti Mnohočetná porucha osobnosti (dále jen MPD) a její varianty vyplývají z různých specifických deficitů integrace v souvislosti s identitou a pamětí. Deficit integrativních funkcí může být zřetelný také v oblasti transferu získaných poznatků, informací a dovedností, v charakteristických vzorcích chování, v interpersonálních vztazích, rozpoznávání jednotlivých osob a v neposlední řadě i ve stabilitě emočních procesů (Horowitz et al., 1979). Tyto poruchy normálních integrativních funkcí setrvávají i při změně prostředí nebo životních podmínek. Disociativní symptomy u MPD mohou zesílit do zcela extrémní podoby, kdy postižené osoby jsou psychicky i fyzicky ochromeny (Horowitz et al., 1979). Současná odborná literatura

89 8. K DALŠÍM SOUVISLOSTEM DISOCIACE uvádí, že doposud nejsou průkazné informace o tom, že by se projevy MPD spontánně upravily nebo zmírnily (Putnam, 1989). Z hlediska etiopatogeneze PTSD nalézáme společné rysy s disociativními poruchami. Celá řada studií uvádí, že rozvoj MPD u dětí souvisí se zjevně dysfunkčním rodinným prostředím. V této souvislosti mnoho jiných studií uvádí vysokou míru koincidence jakýchkoliv traumatických událostí v dětství a závažného rozvoje MPD (ale i celé řady dalších psychiatrických onemocnění) v dospělosti (např.: Ross et al., 1989). Výše uvedené poznatky odkazují k možným souvislostem rozvoje MPD a PTSD. V tomto smyslu například Horowitz a Loewenstein (1994) uvádějí, že až 80% pacientů s MPD splňuje diagnostická kritéria DSM-III pro PTSD. Tyto poznatky mohou hrát významnou roli ve strategii léčby i v dalším poznání a porozumění problematice mechanismu traumatické disociace a rozvoji duševního onemocnění Souhrn Disociativní procesy a komponenty hrají s největší pravděpodobností velice významnou roli v rozvoji a průběhu celé řady duševních onemocnění. Současná odborná literatura dále poukazuje na význam a souvislosti traumatických událostí v dětství, ale i během jakékoliv části života s disociativními poruchami a poruchami, jejichž společným znakem disociace může být.mezi duševní onemocnění s pravděpodobně nejvýznačnější disociativní patologií patří například posttraumatická stresová porucha nebo mnohočetná porucha osobnosti.disociativní komponenty ovlivňují ovšem i celou řadu dalších duševních onemocnění, kde mohou způsobovat různé alterace, farmakorezistenci a podobně. Z tohoto faktu vyplývá nezbytnost řádné a podrobné diagnostiky disociativních projevů nejen u disociativních poruch. Diagnostice a měření disociace se budeme věnovat v následujícím oddílu

90 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII V této části se zaměříme na shrnutí a popis některých psychologických metod zjišťování míry disociace jak u dospělých, tak u dětí. Pozornost budeme věnovat především představení nových a u nás většinou doposud šířeji neužívaných metod ke zjišťování disociace, disociativní patologie a disociativních komponent některých jiných psychických onemocnění. V tomto smyslu budeme zvláštní pozornost věnovat především již zmíněným sebeposuzovacím dotazníkům DES, SDQ Vzhledem k úzké souvislosti s disociací se také zmíníme o psychologické metodě zjišťování alexithymie (TAS-20), chápané v kontextu disociace emocí. Obecnější či šířeji užívané metody, kterých lze ke zjištění disociativní patologie použít (zvl. některé osobnostní dotazníky nebo projektivní metody) a které by v této kapitole mohly mít místo, zmíníme pouze okrajově Možnosti a metody zjišťování disociace Ačkoliv problematice disociace a disociativních poruch je v psychologii věnována již více než 100 let velká pozornost, její diagnostika významně zaostává. První nástroje určené pro přímé zjišťování těchto jevů nalézáme v podstatě až v druhé polovině 20. století (pomineme-li např. Jungův asociační experiment apod.). Nedostatečnou pozornost a tedy i možnost disociaci posuzovat shledáváme v podstatě u všech známých, standardizovaných a široce používaných psychodiagnostických nástrojů. Tato skutečnost se ale naštěstí ve světle nových studií, které přinášejí informace o konstrukci a validizaci nových nástrojů k měření disociace (především sebeposuzovacích dotazníků), ale i možného použití stávajících psychodiagnostických metod, mění

91 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII Nalézáme tři skupiny možných diagnostických metod (Carlson, 1991): sebeposuzovací dotazníky zaměřené na disociativní symptomatologii, strukturovaná klinická interview, standardní psychologické testy. První dotazník zaměřený na problematiku disociativních poruch byl dotazník General Amnesia Profile vytvořený Corneliem Wildburym a Davidem Caulem v roce Dotazník nikdy nebyl publikován, a proto ani nedosáhl většího rozšíření ve vědecké nebo klinické praxi. V roce 1986 byl vytvořen a poprvé publikován dotazník Dissociative Experiences Scale (DES) autorů Bernsteinové a Putnama (1986), který do češtiny překládáme pod názvem Škála disociativních zkušeností (Bob, 2000). DES dosáhl poměrně velkého rozšíření, byl přeložen do několika desítek jazykových verzí (Carlson, 1991) a je používán v celé řadě výzkumných studií. Dnes je vedle již zmíněného Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorder považován za jeden ze základních nástrojů v diagnostice psychických disociativích symptomů (Carlson, 1991). Kromě sebeposuzovacího dotazníku DES nalezneme v literatuře i další, jako je například Questionnaire of Experiences of Dissociation (QED) (Riley, 1988). Tento ani další však i přes poměrně dobré psychometrické charakteristiky nedosáhly doposud většího rozšíření. V tabulce č. 9.1 uvádíme přehled hlavních metod, převážně dotazníkových, uváděných v odborné literatuře

92 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII Tabulka 9.1: Přehled používaných dotazníků k hodnocení disociativních projevů. Název dotazníku Používaná zkratka Dissociative Experiences Scale DES Dissociative Experiences Scale II DES-II Adolescent Dissociative Experiences Scale A-DES Adolescent Dissociative Experiences Scale-II A-DES-II The Somatoform Dissociation Questionnaire 20 SDQ-20 The Somatoform Dissociation Questionnaire 5 SDQ-5 Child Dissociative Checklist, Verze 3 CDC Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire PDEQ Cambridge Depersonalization Scale -- Steinberg Depersonalization Questionnaire -- The Dissociative Disorders Interview Schedule- DSM-IV Version DDIS Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders SCID-D-R Multiscale Dissociation Inventory MDI Multidimensional Inventory of Dissociation 6.0 MID Adolescent MID 6.0 A-MID Dissociative Features Profile -- State Scale of Dissociation SSD Uvedené dotazníky zahrnují i nástroje určené pro specifické skupiny, jako jsou děti ( Child Dissociative Checklist, Version 3 ) nebo adolescenti ( Adolescent Dissociative Experiences Scale-II ). Těmto dvěma dotazníkům se budeme věnovat dále. Mezi standardní psychologické testy, které mohou disociaci nějakým způsobem obsáhnout, patří především Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) a Rorschachův test. Oba testy budou ještě zmíněny Základní postup při zjišťování disociace Při zjišťování závažnosti disociativních projevů je důležité zhodnotit, jak poruchy identity, vědomí nebo paměti ovlivňují celkový psychický nebo zdravotní stav jedince. Je přitom třeba mít na zřeteli rozvětvenost disociativní symptomatiky v rámci duševního i fyzického stavu jedince. Celkové zhodnocení disociativních symptomů tak představuje komplexní postup, ve kterém je zapotřebí užít několika různých metod a nahlédnout na možné souvislosti z různých úhlů. V následujícím textu objasníme

93 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII základní body diagnostiky tak, jak jsou uváděny v zahraniční odborné literatuře. Vyšetřující psycholog/psychiatr by měl mít na zřeteli především tyto aspekty (podle ISSD, 2004): Obecné souvislosti Diagnóza by měla zahrnovat tyto komponenty: 1. Screeningové testy 2. Klinické interview * 3. Strukturovaná psychologická interview 4. Psychologické testy 5. Zhodnocení komorbidity * 6. Související zdravotní vyšetření * *Body označené hvězdičkou jsou považovány za základní a nezbytné. Ad 1) Screeningové testy jsou užitečné, ovšem pro samotnou diagnostiku nikoliv nezbytné, protože nepředstavují hlavní nástroje, o které se vyšetřující odborník opírá. Mohou však v běžné klinické praxi upozornit na možný výskyt disociativních obtíží a vést tak k hlubšímu vyšetření. Mezi screeningovými testy užívanými k orientačnímu zjištění disociativních symptomů se uvádějí především tyto (také viz výše): Adolescent Dissociative Experiences Scale (Armstrong, Putnam, Carlson, Libero, 1997), Children s Perceptual Alteration Scale (Evers-Szostak, Sanders, 1992),

94 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII Dissociative Questionnaire (DisQ; Vanderlinden, Moene, 1999), Multi-Dimensional Inventory of Dissociation (Dell, 2002), Child Dissociative Checklist (Putnam, Helmers, Trickett, 1993). Ad 2) Klinické interview představuje oproti screeningovým metodám daleko spolehlivější zdroj informací pro diagnostiku disociativních symptomů a klinického určení jejich míry. Pozornost by měla být věnována především následujícím jevům a oblastem: a. psychické symptomy sluchové a zrakové halucinace, nepochopitelná/zmatkovitá zapomnětlivost, intrusivní myšlenky a pocity, snížená citlivost, úzkost, noční můry, sebepoškozování, flashbacky, tělesné/zdravotní zájmy/myšlenky/znepokojení, sexuální zájmy/myšlenky/znepokojení, depersonalizace, derealizace, alterace a zmatení identity

95 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII U dětí by měla být věnována zvláštní pozornost smyšleným kamarádům a dalším fantazijním konstruktům. Velice přehledné a důkladné interview popsal například Lewis (1996) nebo Hornstein (1998). b. rodinné prostředí fyzické a emoční bezpečí, dysfunkční rodinné vzorce, historie psychiatrických onemocnění v rodině, existence tzv. rodinných tajemství, zvláštní činnosti nebo víra, která není obvyklá pro danou kulturu nebo etnikum. c. oblasti specifického vztahu k disociaci vztah k materiálům (knihy, filmy, rozhovory) o disociaci nebo příbuzným jevům (hypnóza, změněné stavy vědomí apod.), multigenerační výskyt disociace v rodině (např. Yeager, Lewis, 1996). d. fungování v sociálním prostředí (škola, práce apod.) změny ve vztazích s vrstevnickou skupinou, sociální izolovanost, dodržování pracovních/osobních povinností. Ad 3) Strukturované klinické interview může představovat spolehlivou formu reliabilního, podrobného a komparovatelného zjištění disociativních symptomů. Nicméně pro tuto oblast doposud nebyla žádná forma validizována. I přesto však v odborné literatuře poměrně často nalezneme tzv. Strukturované klinické interview pro DSM-IV disociativní poruchy (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders) (Steinberg, 1995). To je ovšem

96 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII vzhledem k rozsáhlosti a relativní složitosti možno použít pouze pro osoby s adekvátní pozorností a s průměrnou nebo vyšší úrovní kognitivních procesů (Carrion, Steiner, 2000). Ad 4) Psychologické testy mohou představovat podpůrné informace pro spolehlivější určení disociativní symptomatiky. Behaviorální projevy a výsledky v testech obvykle vykazují vyšší míru zapomínání, traumatické imaginace, pasivní řešení problémů (Silberg, 1998). Ad 5) Zjištění komorbidity je nezbytnou součástí každého vyšetření disociativních symptomů. Mezi nejčastější psychopatologické jevy vyskytující se spolu s disociací patří především: obsedantně kompulzivní porucha, depresivní poruchy, poruchy příjmu potravy, posttraumatická stresová porucha atd. U dětí pak zvláště reaktivní poruchy attachementu, poruchy pozornosti a hyperaktivita, specifické vývojové poruchy (Hornstein, 1998; Peterson, 1998). Ad 6) Související zdravotní vyšetření musí být zaměřena na zdravotní poruchy a stavy, které mohou zakrýt či znejasnit disociativní symptomatiku. Jedná se především o záchvatovité poruchy, nejširší spektrum neurologických obtíží, alergie, působení toxických látek (Graham, 1998) Měření disociace u dospělých osob Dissociative Experiences Scale Škála disociativních zkušeností (dále jen DES) je krátký sebeposuzovací dotazník zaměřený na zjištění a kvantifikaci míry disociativních zkušeností v běžném životě u dospělých osob. Pojetí konstruktu disociace v dotazníku vychází z DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) a kritérií patologických procesů rozpracovaných Johnem Nemiahem (1981). Jedná se tedy o:

97 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII alterace identity jako důsledek disociativní reakce a poruchy paměti jedince v průběhu disociativích stavů. Disociace je v koncepci škály pojímána v souvislosti s teorií disociativního kontinua, která vychází z prací Pierra Janeta, Mortona Prince a Williama Jamese (Bernstein, Putnam, 1986). Ta identifikuje disociaci jako jev, který se rozprostírá od normálních psychických procesů přes lehkou psychopatologii až po závažná psychiatrická onemocnění. Dotazník obsahuje celkem 28 položek, u nichž subjekt označuje na 100 mm úsečce procento (0% - 100%) času, kdy se daná zkušenost nebo symptom vztahuje na jeho osobu. Údaje z jednotlivých odpovědí se zaokrouhlují na 5 mm a aritmetický průměr těchto hodnot představuje tzv. DES skór. V článku Faber et al. (2001) je dostupná česká verze dotazníku. Reliabilita a validita původní anglické DES byla potvrzena v několika na sobě nezávislých studiích (Riley, 1988; Pribor et al., 1993; Warshaw et al., 1993 a další). Výsledky studií reliability DES (Bernstein, Putnam, 1986; Frischholz et al., 1990; Pitblado, Sanders, 1991) shrnuje Bernstein (1993) a my je uvádíme v tabulkách č a 9.3. Tabulka 9.2: Přehled studií test - retest reliability DES. Studie N r p Test/retest interval Bernstein, Putnam (1986) 26 0,84 <0, týdnů Frischholz et al. (1990) 30 0,96 <0, týdny Pitblado, Sanders (1991) 46 0,79 <0, týdnů Tabulka 9.3: Přehled studií vnitřní reliability DES. Studie N r P Bernstein, Putnam (1986) 73 0,83 <0,0001 Pitblado, Sanders (1991) 46 0,93 <0,

98 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII Jak je zřejmé z uvedených tabulek, všechny studie prokazují poměrně vysokou reliabilitu dotazníku DES, kterou lze ještě podpořit studií Fritscholze et al. (1990), který ve své práci u 321 normálních subjektů uvádí cronbachovo alfa 0,95 (p < 0,0001). Validita DES je ověřena studiemi, které se zaměřovaly na sběr dat odpovídajících konstrukční a kriteriální validitě dotazníku. Konstrukční validitou DES se zabývá především Frischholz et al. (1990), který koreloval dotazník s dalšími nástroji na měření jevů souvisejících s disociací: Tellegen Absorption Scale, r=0.39, (p < 0,0001) a Ambiguity Intolerance Scale, r=0.24, (p < 0,0001). Další korelace byly prokázány mezi výsledky DES a hypnabilitou (Frischholz et al., 1990). Dále byly provedeny studie zabývající se diskriminační validitou (Bernstein, Putnam, 1986). Z hlediska kriteriální validity dotazníku DES lze mezi dalšími pracemi jmenovat multicentrickou studii (N=1051), kde DES skór byl použit jako klasifikátor mnohočetných poruch osobnosti v psychiatrické populaci spolu s DSM-III. Studie i přes drobné metodologické problémy v psychiatrické diagnostice prokázala 80% shodu mezi výsledky DES a DSM-III (Carlson et al., 1993). Predikční validita byla ověřena především studiemi Frischholz et al. (1990) a Steinberg, Cicchetti (1991), které kromě shodných výsledků prokázaly i statisticky významnou souběžnou a kriteriální validitu. Studie zaměřené na faktorovou analýzu DES objasňovaly základní faktory, ze kterých se dotazník DES skládá. Některé studie (Carlson et al., 1993; Ross, 1991) nezávisle prokázaly tři základní faktory přítomné v dotazníku. Pozdější zpětná analýza dat (Carlson et al., 1993) prokázala nejasnosti ve statistickém zpracování a přinesla přesvědčivou informaci pouze o jednom základním faktoru DES, což vedlo k diskusi o možnosti existence subškál v dotazníku DES u různých diagnóz využitelných např. pro účely diferenciální

99 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII diagnostiky. Další práce v této oblasti však na základě metaanalýz studií DES vyslovují hypotézy, že dotazník DES měří spolehlivě pouze jeden faktor disociace (Carlson et al. 1993). Jak jsme již zmínili, práce s dotazníkem umožňuje kvantifikované hodnocení disociace, které lze použít jako doplněk celé řady klinických, běžně používaných testových baterií i jako screeningový nástroj pro orientační zhodnocení disociativní psychopatologie (Putnam, 1989). Kvantifikované zhodnocení míry disociace podává novou informaci o osobnosti testovaného subjektu a podílu disociace v dalších psychopatologických jevech. Takovýto nástroj může obohatit psychologickou a psychiatrickou diagnostiku především v klinické oblasti, kde neadekvátní diagnostika disociativních poruch muže vést k zásadně neefektivní léčbě, která je podle některých autorů poměrně častá (Putnam et al., 1997). Přínos dotazníku DES ale nespočívá pouze v diagnostice u hlavní skupiny disociativních poruch, ale i u celé řady dalších psychopatologických jevů, kde zpřesnění klinické diagnózy může mít vliv i na strategii léčby. Mezi mnoha příklady lze jmenovat problematiku depresí (Kebza, Paclt, 1999, 2002a), kde je diagnostika disociativních poruch dosud stále podceněna i přesto, že může hrát zásadní roli nejen v psychoterapeutické péči, ale i ve farmakologické léčbě. Opominutí disociativních faktorů u pacienta může vést k nevhodné strategii podávání léku (Horen et al., 1995; Saxe et al., 1993; Bob, Ptáček, Paclt, et al. 2003). Somatoform Dissociation Questionnaire Většina současných sebeposuzujících dotazníků, které se zaměřují na problematiku disociace, zohledňuje především jevy disociace psychické. Např. výše zmíněný DES (Bernstein, Putnam, 1986), Dissociation Questionnaire (DIS-Q) (Vanderlinden, Moene, 1999) a další. Z tohoto faktu vychází Nijenhuis et al. (1996). Disociativní poruchy pojímá v souvislosti s DSM-IV a uvádí, že jestliže

100 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII disociativní poruchy jsou charakterizovány psychickými i somatoformními (ve smyslu DSM-IV) symptomy, které jsou uváděny od samotných začátků studia disociace v 19. století, měly by existovat i odlišné nástroje na jejich měření (Nijenhuis et al., 1996). Nijenhuis se tedy na problematiku somatoformních projevů disociace zaměřil a v roce 1996 spolu se svými kolegy publikoval odbornou studii prezentující vývoj a psychometrické charakteristiky sebeposuzovacího dotazníku Somatoform Dissociation Questionnaire (dále jen SDQ-20 ) (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart, Vanderlinden, 1996). Tento dotazník doposud sice nedosáhl takového rozšíření jako DES, ale vzhledem k jeho charakteristikám a zaměřením je rovnocenným a vysoce odůvodněným doplňkem. Sebeposuzovací dotazník SDQ-20 byl od roku 1996 použit v celé řadě zahraničních (např. Lynn, Rhye, 1994), ale i domácích studií (např.: Bob et al., 2002; Bob et al., 2003 a,b; Bob, Ptáček, 2001; Bob, 2002). SDQ-20 - Somatoform Dissociation Questionnaire vyhodnocuje tedy míru somatoformní disociace a byl vytvořen na základě analýzy 75 položek popisujících klinicky vypozorované somatoformní symptomy, které byly zachyceny u některých poruch osobnosti a které neměly somatické souvislosti (Nijenhuis et al., 1996). Položky dotazníku jsou rozděleny na tzv. negativní (např. analgezie) a pozitivní (bolest určená konkrétním místem) disociativní jevy. Položky dotazníku jsou založeny na Likertově pětibodové škále, kde 1 vyjadřuje stav NIKDY/V ŽÁDNÉM PŘÍPADĚ a 5 EXTRÉMNĚ/STÁLE. Klient by měl být také v souvislosti s vyšetřením dotázán, zda tělesné pocity, které uvádí v dotazníku, byly někdy spojovány s tělesnou nemocí. Nezjištění tohoto faktu by mohlo vést k významnému zkreslení výsledku. Nijenhuis proto uvádí, že somatické symptomy, které přímo souvisejí s objektivním somatickým nálezem, by neměly být v dotazníku uváděny

101 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII Celkový SDQ-20 skór je sumou hodnoty všech položek v dotazníku a vychází v rozpětí bodů. Psychometrické charakteristiky dotazníku byly ověřeny několika studiemi v rámci několika jazykových verzí (Francie, Belgie, Turecko). Výsledky vykázaly uspokojivou reliabilitu a validitu, a to i v porovnání jednotlivých jazykových verzí (Putnam, 1997). Z hlediska interní konzistence SDQ-20 uvádí Nijenhuis et al. (1996) cronbachovo alfa 0,95 a poměrně uspokojivou testretestovou reliabilitu. Nijenhuis et al. (1996) dále uvádí, že nebyly nalezeny významné vztahy mezi celkovým skórem a demografickými charakteristikami respondentů. Validita (především ve smyslu konvergentní validity) SDQ- 20 byla ověřena již v citované studii Nijenhuis et al. (1996): korelace SDQ-20 a DIS-Q 71<r<,76, p <,0001. Uvedenou validitu potvrdila i následující studie Nijenhuis et al. (1997), která uvádí pozitivní korelaci SDQ-20 a DES r<,82, p <,0001. Další charakteristiky dotazníku SDQ-20 podává Nijenhuis et al. (1997). SDQ-20 představuje sebeposuzovací dotazník zaměřený na zhodnocení somatoformních projevů disociace, který vykazuje poměrně uspokojivé psychometrické charakteristiky a může proto s jistou pravděpodobností a při zvážení celkového somatického a psychického stavu vyšetřovaného podat zajímavou doplňkovou informaci o specifických aspektech disociativních symptomů. To může přispět k přesnějšímu popisu stavu pacienta nebo k lepšímu porozumění mechanismu disociativních procesů. Obecné psychodiagnostické testy Jak jsme již uvedli a jak uvádějí i jiní autoři (Carlson, Armstrong, 1994), problematika disociace a disociativních symptomů není v rámci běžných a obecně rozšířených diagnostických nástrojů více rozpracována. V oblasti odborné

102 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII literatury tak najdeme spíše studie zabývající se více problematikou MPD nebo PTSD než samotnými disociativními projevy. Mezi nástroje, které mohou být pro tyto účely použity a které byly alespoň částečně ověřeny i v některých studiích, patří již zmiňované MMPI II a Rorschach. Například Wagner a Heise (1974) zkoumali možnost diagnostiky MPD prostřednictvím Roschacha. Jejich návrh skórovacích pravidel ovšem nebyl později potvrzen ani podpořen (Lovitt, Lefkof, 1985). Obdobně tomu bylo i u několika dalších studií. Armstrong a Loewenstein (1990) vytvořili tzv. Traumatic Content Index, který reprezentuje sumu Exnerovy anatomie, krve, agresivních a morbidních odpovědí a vykazuje zvýšenou míru u osob s PTSD. Její nálezy byly víceméně potvrzeny, ale do klinické praxe se nerozšířily (např. Sanders, 1992). Z hlediska využití Rorschacha v diagnostice disociace tedy narážíme v oblasti odborné literatury na nedostatek informací, který vyplývá pravděpodobně z četných metodologických obtíží (Carlson, Armstrong, 1994). Traumatické odpovědi, které by mohly představovat jistý indikátor disociace, nejsou v odborné literatuře plně přijímány (Carlson, Armstrong, 1994). Studie, které používají MMPI (např. Coons, 1986; Bliss, 1984), narážejí na obdobné nedostatky jako studie výše uvedené. Shodují se na tom, že MMPI neobsahuje informace pro vytvoření markerů, které by rozlišily například MPD od hraničních stavů nebo dokonce od psychotických poruch. Jistým ukazatelem disociace u osob s disociativními poruchami v souvislosti s MMPI může být F škála. Ta je často interpretována jako indikátor invalidity nebo hysteriónsky přehnaných symptomů. Ani tu ovšem nelze použít jako spolehlivý ukazatel disociativních poruch vzhledem k tomu, že nebyla pro tento účel doposud standardizována

103 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII V souvislosti s jinými testy problematiku disociace ani disociativních poruch v dostupné literatuře nenalézáme v širším měřítku rozpracovanou. V souhrnu můžeme říci, že v oblasti běžně užívaných psychologických testů není v současné době příliš informací o standardizovaných možnostech psychodiagnostiky disociativních symptomů nebo poruch. To vyplývá jednak z nedostatečné pozornosti, která je této problematice věnována, ale i ze samé podstaty disociativních jevů, jež jsou skryté, rozpolcené a neobvykle variabilní Měření alexithymie V této části podáme informativní a stručný přehled možností měření alexithymie. Samostatný oddíl bude věnovaný sebeposuzovacímu dotazníku TAS-20, který v současné době představuje jeden z nejpoužívanějších nástrojů, jenž vykazuje velice uspokojivou míru validity a reliability. Tento nástroj bude také tvořit jeden ze základních pilířů empirické části předkládané doktorské disertační práce TAS-20 V současné době nejpoužívanějším nástrojem na zjišťování míry alexithymie je sebeposuzovací dotazník Toronto Alexithymia Scale 20 sestavená Taylorem, Bagbym a Parkerem roku 1992 (Taylor, 1994). Revidovaná verze původní dvaceti šesti položkové škály (Taylor, Ryan, Bagby 1985), TAS-20, byla zkonstruována kombinací empirických a logických metod konstrukce škál (Taylor, 1994). TAS-20 využívá pětibodovou Likertovu škálu s pěti položkami skórovanými inverzně. Skórování je prováděno ručně a maximální skór činí 100. Kritické hodnoty celkového skóru jsou:

104 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII <51 alexithymie nepřítomna vysoká pravděpodobnost alexithymie >=61 alexithymie. TAS-20 je složen ze tří základních faktorů: faktor 1 obtíže v identifikaci pocitů a rozlišování mezi pocity a fyziologickými počitky, faktor 2 obtíže v popisování pocitů jiným osobám, faktor 3 externě orientovaný styl myšlení. Taylor (1994) vysvětluje, že druhý a třetí faktor spolu tvoří adekvátní míru nedostatku v denním snění a jiných imaginativních aktivitách původně měřených předchozí verzí TAS-26. Uvedené tři faktory a celkový skór TAS-20 doposud vykázaly uspokojivou vnitřní konzistenci, test-retestovou reliabilitu jak u neklinické, tak u klinické populace. Tyto charakteristiky byly prověřeny celou řadou studií (např. Parker, Taylor, Bagby, 2003) Další metody Jak jsme již uvedli, nejpoužívanějším nástrojem měření alexithymie je TAS-20. Tento dotazník je používán jak ve výzkumné, tak v klinické praxi. Dřívější nástroje, jako například Schalling-Sifneos Personality Scale a MMPI Alexithymia scale, nevykázaly potřebnou validitu a reliabilitu nutnou k jejich používání (Taylor, Bagby, Parker 1997). V současné době se objevují i nástroje jiné, jako například Levels of Emotional Awareness Scale, kalifornský Q-Set Alexithymia Prototype, nicméně TAS-20 je stále nástrojem nejlépe validizovaným (Parker, Taylor, Bagby, 2003)

105 9. MĚŘENÍ DISOCIACE V PSYCHOLOGII 9.5. Souhrn V několika minulých letech byla vytvořena celá řada testů zvl. sebeposuzovacích dotazníků nebo strukturovaných interview, které byly alespoň na základní úrovni standardizovány a ověřeny pro účely klinického i výzkumného použití v souvislosti s disociací a disociativními symptomy. Mezi hlavními nástroji můžeme jmenovat sebeposuzovací dotazníky DES, SDQ-20, SCID a další (uvedeno v tabulce č. 9.1). Poskytují doplňkovou informaci k celkovému diagnostickému obrazu o disociativních komponentách osobnosti, a to jak na úrovni disociace psychické, tak somatoformní. Tyto dotazníky jsou většinou předmětem dalšího studia. V oblasti šířeji používaných psychodiagnostických metod doposud nenalézáme standardizované možnosti vyšetření míry disociace nebo disociativních symptomů

106 10. SOUHRN TEORETICKÉ ČÁSTI 10. SOUHRN TEORETICKÉ ČÁSTI V teoretické části jsme shrnuli problematiku pojetí disociace z hlediska historického vývoje, současného pojetí v obecné psychologii a psychopatologii, zaměřili jsme se na problematiku vztahu disociace a jiných psychopatologických jevů a v závěru jsme uvedli některé základní psychodiagnostické metody, které můžeme využít v souvislosti s disociací a disociativními symptomy. Vzhledem k tomu, že disociace a její pojetí ve všech oblastech psychologie představuje nesmírně komplexní a složitý jev, který má mnoho výkladů, mohli jsme v rámci teoretické části zachytit jen část celé problematiky, a to ještě na relativně povrchní úrovni, takže by se mohla zdát zpracovaná jen parciálně. Tento dojem může pramenit pouze z nesmírné rozsáhlosti problematiky a pochopitelné snahy autora zachytit disociaci z hlediska základních a relevantních přístupů a koncepcí. V souvislosti se všemi možnými přístupy a definicemi disociace se pro účely této práce můžeme částečně ztotožnit s mírně upravenou a volně interpretovanou definicí Bernsteina a Putnama (1986). Na základě této definice můžeme disociaci pojmout jako nižší úroveň integrace myšlenek, pocitů a zkušeností v rámci hlavního proudu vědomí a paměti, která se projevuje v normě i patologii, kde se předpokládá její souvislost s celou řadou závažných duševních onemocnění. Oblast disociace, jak vyplývá z výše uvedených poznatků, představuje v současné době v rámci zahraniční odborné literatury jedno z témat, kterému se v oblasti psychologického, ale i psychiatrického výzkumu věnuje vysoká pozornost. Současné poznatky z oblasti neurověd a biologické psychiatrie totiž přinášejí důležitá zjištění, která potvrzují i vyvracejí některé dosavadní psychologické předpoklady a pokládají tak chybějící články do řetězce porozumění disociaci

107 10. SOUHRN TEORETICKÉ ČÁSTI jako mechanismu, jenž se prolíná celým kontinuem naší psychiky a jako skrytý a zároveň viditelný mechanismus ji přímo i nepřímo ovlivňuje

108 11. ÚVOD K EMPIRICKÉ ČÁSTI EMPIRICKÁ ČÁST 11. ÚVOD K EMPIRICKÉ ČÁSTI Empirická část předkládané doktorské disertační práce hledá odpovědi na otázky po souvislostech disociativních projevů lidské psychiky, psychických procesů a osobnostních charakteristik. Většina těchto otázek byla již nastíněna v teoretické části, kde byl uveden i stav současného poznání, případně metodologické nedostatky stávajících studií. Jistou ambicí empirické části je analyzovat výše uvedené vztahy pokud možno v co nejširších souvislostech. To ovšem, jak si autor dobře uvědomuje, je neproveditelný úkol. A to především vzhledem k již výše zmiňované vysoké komplexnosti lidské psychiky. Z toho a daného uchopení studie vyplývá i celá řada metodologických obtíží. Mezi hlavní bezesporu patří prioritní orientace na metody kvantitativního výzkumu a analýzy. Kvantitativní výzkum patří od počátku k základním nástrojům psychologie a šířeji i společenských věd (viz např.: Kerlinger 1972; Kerlinger, Lee 2000; Maršalová, Mikšík et al., 1990; Ferjenčík, 2000; Hendl, 2004, 2005) i přesto, že je často kritizován jako redukcionistický, zavádějící nebo v některých případech i absolutně nezpůsobilý popsat psychologickou realitu (viz např. Frankovský, Baumgartner, 2001; Masson, 1996; Hendl, 2005). Hovoří se tak již dlouhá léta přímo o krizi kvantitativní psychologie, jejíž překonání spatřuje celá řada autorů v přijetí základních paradigmat výzkumu kvalitativního (viz např.: Masson, 1996; Smékal, 1983, 1999, 2000, 2001, 2002; Hendl, 2005). V souvislosti se všemi výše uvedenými zdroji i základní kvalitou a charakteristikou jevů zkoumaných v psychologii je výhradně kvantitativní metodologie jistým způsobem skutečně

109 11. ÚVOD K EMPIRICKÉ ČÁSTI nedostatečná. To lze ovšem, jak uvádí například Heller (2001), překonat vhodným a organickým propojením těchto dvou metodologických přístupů. Toto je také jedno z východisek předkládané doktorské disertační práce. Základní metody a nástroje jsou sice z velké většiny kvantitativního charakteru, ovšem přístup k jejich analýze a zvláště pak interpretaci je volen v nejširších souvislostech moderních poznatků o možnosti interpretace kvantitativních dat v psychologii a překonání některých redukcionistických aspektů tohoto přístupu (např. Kerlinger, Lee, 2000, Hendl, 2004, 2005). V tomto směru se snaží daná studie zmíněnou metodologickou zátěž kvantitativního výzkumu překonat. Za každým číselným vyjádřením výkonu stojí totiž konkrétní jednotlivec, jeho dispozice, aktuální psychický stav, motivy, snaha podat co nejlepší výkon a konečně i jeho celoživotní příběh, který ho dovedl až k příslušnému testu nebo experimentu, jenž promění všechny tyto jeho charakteristiky, aspekty a souvislosti do několika čísel, pravděpodobností, korelačních koeficientů a regresních rovnic. I přes nespornou a někdy až absurdní simplifikaci, které se použitím kvantitativních metod dopouštíme, můžeme v daných číslech hledat příběhy konkrétních osob. Za úrovní sledovaných proměnných a v souvislostech dalších údajů tak můžeme uvažovat o příběhu, ve kterém budeme sledovat jemné nitky disociativních tendencí proplétajících se psyché od nejnižších úrovní nevědomí až po nejběžnější a uvědomované činnosti všedního dne. Budeme pátrat po tom, jakým způsobem pravděpodobně do tohoto příběhu zasahují a jak ho mění. Metodologickými východisky práce, jejich obtížemi a překonáním se budeme podrobněji věnovat v následující, 12. kapitole ( Metodologická východiska empirické části ), kde bude podán podrobný přehled základních cílů, výzkumných otázek a použitých metod

110 11. ÚVOD K EMPIRICKÉ ČÁSTI Kapitola č. 13 ( Základní údaje o zkoumaném vzorku ) podá přehledné informace o zkoumaném vzorku. Popíše metody a kritéria jeho sestavení. Kapitola č. 14 ( Průzkumová analýza a ověření statistických předpokladů ) podá základní přehled o charakteru dat a upozorní na možné obtíže ve statistickém zpracování. Kapitola č. 15 ( Disociace jedna nebo několik ) analyzuje možné vztahy mezi konstrukty disociace psychické, somatoformní a alexithymie měřené příslušnými nástroji V kapitole č. 16 ( Obecně psychologické souvislosti disociace ) již budou popsány výsledky zkoumání v oblasti vztahu některých psychických procesů a disociace. Uvedena bude metodologie, jednotlivé postupy statistické indukce a v závěru budou podány některé základní interpretace daných zjištění. Kapitola č. 17 ( Osobnostní souvislosti disociace ) podává přehled výsledků v souvislosti s hledáním osobnostních souvislostí disociace. Uvedeny jsou opět metody, statistické postupy i některé interpretace. Další kapitola č. 18 ( K dalším souvislostem disociace ) bude hledat některé další možné souvislosti disociace, které jsou uvedeny především za účelem vytvoření komplexnějšího obrazu. Analyzovány budou zvláště některé psychopatologické stavy jako např. deprese a epilepsie. Uvedeny opět budou metody, postupy a interpretace. V 19. kapitole ( Souhrn korelačních analýz ) je podán souhrn korelačních analýz provedených v empirické části doktorské disertační práce. Kapitola 20. ( Souhrn doktorské práce: Disociace singulár nebo plurál? ) je souhrnem základních nálezů empirické části doktorské disertační práce

111 11. ÚVOD K EMPIRICKÉ ČÁSTI V kapitole 21. ( Diskuse disociace integrující a desintegrující ) je podána diskuse k získaným výsledkům empirické části i doktorské disertační práci jako k celku

112 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI V této kapitole se budeme zabývat základními metodologickými východisky práce. Podány budou základní informace o výzkumném projektu a použitém typu výzkumu. Dále budou stanoveny cíle výzkumu a výzkumné otázky. Oddíl 12.3 podá přehled základních použitých metod. V závěru pak shrneme základní metodologická východiska a kritéria předkládané doktorské disertační práce Výzkumný projekt Kerlinger (1972) a Kerlinger a Lee (2000) definují výzkumný projekt jako plán a strukturu zkoumání, která směřuje k získání odpovědi na výzkumnou otázku. Základním smyslem výzkumného projektu je pak: 1) poskytnout odpovědi na výzkumné otázky 2) a kontrolovat varianci. Výzkumný projekt tak umožňuje odpovědět výzkumné otázky tak validně, objektivně, odpovídajícím způsobem a ekonomicky, jak je jen možné. (Kerlinger, Lee 2000, str. 450) Výzkumný projekt se tak stává základním předpokladem kvalitního vědeckého výzkumu. S tímto souhlasí i celá řada dalších autorů (např. Smékal, 2002; Ferjenčík, 2000; Maršálová, Mikšík et al. 1990). Jasná definice typu a charakteristiky výzkumného projektu je tedy naprosto nezbytným krokem, který je třeba učinit ještě před samotným započetím výzkumu (např. Kerlinger, Lee, 2000; Kerlinger, 1972; Smékal, 2002; Ferjenčík, 2000; Maršálová, Mikšík et al. 1990; Mikšík, 1986)

113 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Máme-li odpovědět na otázku, o jaký typ výzkumného projektu se v rámci předkládané doktorské disertační práce jedná, narážíme ovšem na obtíž toto jasné vymezení dodržet. Oblast, kterou se budeme dále zabývat, je totiž doposud spíše prostorem neprobádaným a nemůžeme tedy vycházet z předem formulovaných hypotéz (ať již na základě dosavadní teorie nebo empirických studií), které dále budeme ověřovat. Mnohé studie, které byly uvedeny v teoretické části, totiž mnohdy podávají pouze útržkovité informace nebo přicházejí se zcela kontradiktorními nálezy (viz např. Groth-Marnat, Melinda, 2002; Kwapil et al., 2002; Ruiz et al., 1999). Hlavní charakteristikou daného projektu bude zjišťování a popis základních souvislostí disociace, psychických procesů a osobnostních charakteristik. Z tohoto pohledu se jedná především o mapující výzkumný projekt (viz např. Kerlinger, Lee, 2000; Kerlinger, 1972; Ferjenčík, 2000; Maršálová, Mikšík et al. 1990; Mikšík, 1986), který bude zjišťovat vztahy disociace se základními psychickými jevy. Dále ovšem budeme zkoumat, jak souvisejí přirozeně vznikající hladiny disociativních tendencí s úrovněmi psychických vlastností a charakteristik. V tomto smyslu se jedná o korelační výzkumný projekt (Ibid.), kdy nalezené vztahy budou poukazovat především na směr uvažování (Mikšík, 1986), kterým se v těchto souvislostech budeme ubírat. Mikšík (1986) uvádí, že výzkumný projekt je určen: a) definováním základních proměnných a jejich vzájemného vztahu v hypotéze, jež se má ověřovat, či b) povahou vymezeného problému, ve kterém se chceme orientovat (pro případy, kdy je otázka v jistém směru ještě otevřená). (str. 48) Již jsme uvedli, že v rámci předkládaného výzkumu nemůžeme vzhledem ke stále nedostatečné úrovni poznání v dané oblasti tvořit hypotézy, ale budeme stanovovat základní cíle

114 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI výzkumu a otázky, které s nimi souvisejí. Touto problematikou se zabývá následný oddíl Cíl empirické části, výzkumné otázky a sledované znaky. Základním cílem empirické části předkládané doktorské disertační práce je: Popsat a analyzovat základní možné vztahy projevů disociace a vybraných psychických procesů a osobnostních charakteristik. V souvislosti s tímto cílem je třeba zdůraznit dvě základní charakteristiky. Výzkum se zabývá základními možnými vztahy. Tímto je řečeno jednak to, že nelze postihnout všechny souvislosti, a jednak to, že hlavní pozornost bude věnována především nástrojům, které umožňují měřit studované jevy a jejichž výsledky je možno (ve většině případů) srovnat s obdobnými studiemi. Na základě výše uvedeného cíle tak můžeme dále precizovat: základní výzkumnou otázku, dílčí výzkumné cíle a dílčí výzkumné otázky. Základní výzkumnou otázku (formulovanou na obecnější úrovni a bez vyšší míry operacionalizace) můžeme definovat takto: Existují mezi disociativními projevy lidské psychiky a sledovanými psychickými vlastnostmi a charakteristikami osobnosti statisticky významné vztahy?

115 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI K operacionalizaci základní výzkumné otázky: Disociativní projevy lidské psychiky Disociativní projevy lidské psychiky v předkládaném výzkumu jsou reprezentovány kvantifikovanou mírou disociativních symptomů daného jedince. Jedná se o: o Psychickou disociaci ta je reprezentována celkovým skórem a skóry jednotlivých subškál české verze sebeposuzovacího dotazníku Dissociative Experiences Scale. Pojem psychická disociace by bylo možné nahradit vhodnějším a adekvátnějším termínem kognitivní. Nicméně v souladu se zahraniční odbornou literaturou (např. Carlson, Putnam, 1993) a předchozími studiemi (např.: Faber et al., 2001; Bob, Ptáček, 2001; Bob, Ptáček, Paclt, 2002; Bob, Ptáček et al a,b) budeme dodržovat zavedený termín disociace psychické. o Somatoformní disociaci ta je zastoupena celkovým skórem české verze sebeposuzovacího dotazníku Somatoform Dissociation Scale o Disociaci emocí alexithymii reprezentovanou celkovým i dílčími skóry české verze sebeposuzovacího dotazníku Toronto Alexithymia Scale Psychické vlastnosti a charakteristiky osobnosti Psychické vlastnosti a charakteristiky osobnosti jsou v předkládaném výzkumu reprezentovány jako výsledky jednotlivých psychologických testů, které byly součástí testové baterie. Výběr metod pro sledování obecně psychologických a osobnostních souvislostí disociace byl jedním z nejtěžších úkolů v přípravných fázích výzkumu

116 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Tato otázka byla diskutována na různých úrovních s domácími odborníky (především: Prof. PhDr. Vladimír Smékal, CSc; Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.; RNDr. Petr Bob, Ph.D. et Ph.D.; PhDr. Marie Pošmurová; PhDr. Pavel Uhlář; PhDr. Petr Kulišťák; PhDr. Jana Vanclová), se zahraničními odborníky (především Prof. Eran Zaidel, Ph.D., University of California; Prof. Sacit Karamursel, Ph.D., University of Istanbul; Anat Barnea, Ph.D., University of Chaifa) a dále byla posuzována na základě dostupných odborných studií a pramenů, které jsou použity v teoretické části a uvedeny v seznamu použité literatury. Na základě výše uvedených zdrojů byly sledované znaky a metody jejich zjišťování stanoveny takto: A) Psychické funkce/schopnosti: Vnímání Color-Word Stroop Test (Daniel, 1983) Experiment s Neckerovou krychlí (např. Kornmeier, Bach, 2005) Pozornost Test pozornosti D2 (Rolf, Zillmer, 2000) Test cesty (Preiss et al., 1997) Color-Word Stroop Test (Daniel, 1983) Myšlení a kognitivní procesy Test struktury inteligence IST 2000 R (Amthauer et al., 2005) Test kognitivního odhadu (Preiss, Laing, 2001) Paměť Paměťový test IST 2000 R (Amthauer et al., 2005)

117 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI B) Osobnostní charakteristiky/vlastnosti: Struktura osobnosti NEO-PI- R (Costa, McCrae, 1992) Prožívání existence/existenční ukotvenost ESK Existenční škála (Langle et al., 2001) C) Další osobnostní souvislosti Psychopatologie Beckova škála deprese BDI-II (Beck et al., 1999) Complex Partial Symptoms Inventory (Roberts et al., 1992) Traumatické zkušenosti Trauma Symptoms Checklist 40 (Briere, 1996) Prožívání stresu Impact of Events Scale (Horowitz, 1979) Všem zmíněným nástrojům se budeme věnovat v následující kapitole 12.3 Použité metody. Empirická práce je v tomto smyslu tedy rozčleněna na čtyři relativně samostatné oddíly se svými otázkami a metodami, které ovšem v celkovém pohledu tvoří integrální a organický celek:

118 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI 1) Vztahy mezi jednotlivými konstrukty disociace. Existují statisticky prokazatelné vztahy mezi disociací psychickou, somatoformní a alexithymií měřenou příslušnými dotazníky? Vypovídají tyto vztahy, v případě že existují, o konceptuálním překryvu jednotlivých konstruktů (měří to samé?) nebo relativní samostatnosti? 2) Souvislosti psychických funkcí/schopností a disociace. Existují statisticky prokazatelné vztahy mezi psychickými funkcemi/schopnostmi měřenými použitými psychologickými testy a disociací měřenou příslušnými dotazníky? Vykazují tyto vztahy, v případě že existují, dostatečnou míru statistické významnosti? Vykazují tyto vztahy, v případě že existují, logické souvislosti v rámci dosavadní poznatkové základny psychologie? Vykazují zjištěné výsledky podobnost s obdobnými studiemi? 3) Souvislosti osobnostních vlastností/charakteristik a disociace. Existují statisticky prokazatelné vztahy mezi osobnostními vlastnostmi/charakteristikami měřenými použitými psychologickými testy a disociací měřenou příslušnými dotazníky?

119 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Vykazují tyto vztahy, v případě že existují, dostatečnou míru statistické významnosti? Vykazují tyto vztahy, v případě že existují, logické souvislosti v rámci dosavadní poznatkové základny psychologie? Vykazují zjištěné výsledky podobnost s obdobnými studiemi? 4) Souvislosti dalších psychických jevů a disociace. Existují statisticky prokazatelné vztahy mezi psychickými fenomény měřenými použitými psychologickými testy a disociací měřenou příslušnými dotazníky? Vykazují tyto vztahy, v případě že existují, dostatečnou míru statistické významnosti? Vykazují tyto vztahy, v případě že existují, logické souvislosti v rámci dosavadní poznatkové základny psychologie? Vykazují zjištěné výsledky podobnost s obdobnými studiemi? Jednotlivé otázky budou ještě dále upřesněny v příslušných oddílech Použité metody V tomto oddílu podáme přehled použitých metod a jejich základních charakteristik. U metod, které nejsou v prostředí české odborné veřejnosti ještě šířeji známé, budou uvedeny i obsáhlejší informace o jejich charakteristikách v české verzi

120 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Dissociative Experiences Scale Sebeposuzovací škála Dissociative Experiences Scale (dále jen DES ) představuje ústřední a nosný konstrukt empirické části. Podrobný popis je uveden v kapitole 9, Měření disociace v psychologii, v rámci oddílu Měření disociace u dospělých osob. I přesto, že byl dotazník použit již v celé řadě odborných publikací a studií (např. Preiss et al., 2004; Faber et al., 2001; Bob, Ptáček, 2001; Bob, Ptáček, Paclt, 2002; Bob, Ptáček et al a,b; Glaslová et al. 2004), nejsou v českém odborném prostředí ještě doposud dobře známy jeho psychometrické charakteristiky a vlastnosti. Ty byly zpracovány v rámci diplomové a rigorózní práce (Ptáček, 2005a,b) a zde jsou ve stručném souhrnu uvedeny. Vzorek, na kterém byly psychometrické charakteristiky ověřovány (n=783), se skládal ze tří skupin: norma (n=183), deprese (dále jen DEP ) (n=357), epilepsie (dále jen EPI ) (n=243). Tabulka 12.1 uvádí základní popisné charakteristiky skóru u jednotlivých skupin a graf 12.1 ilustruje rozdíly v průměrném skóru u jednotlivých skupin. Tabulka 12.1: Základní popisné charakteristiky celkového skóru DES. N Průměr Median Mode Frekv. Min Max Sm. Odch. modu NORMA 183 6,82 6,2 6,4 15 0,00 45,8 7,03 DEP ,42 10, , ,22 EPI ,15 11,8 1,5 11 0,00 62,5 13,

121 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Graf 12.1: Průměrný DES skór jednotlivých skupin NORM DEP EPI Tabulka č podává přehled reliability dotazníku u celé skupiny a jednotlivých podskupin (p<0,001). Z výsledku je patrná vysoká vnitřní konzistence. Ta sice naznačuje možnost výskytu redundantních položek, ale jak bylo uvedeno v předcházejících pracích (Ptáček, 2005a,b), není vhodné provádět jeho zkrácení, a to především vzhledem k faktu, že ani v jiných zahraničních verzích zkrácená verze neexistuje. Tabulka 12.2: Reliabilita dotazníku u celé skupiny a jednotlivých podskupin. Skupina Split- Gutt. Korel. cronb. alfa Sm. half Split-half S-L pol. cr. alfa NORM 0,83 0,73 0,71 0,85 0,88 DEP 0,85 0,84 0,74 0,91 0,91 EPI 0,87 0,86 0,78 0,91 0,91 TOT 0,87 0,86 0,77 0,91 0,92 Nálezy faktorové analýzy o existenci tří základních faktorů (absorpce, amnésie, depersonalizace) jsou zcela v souladu s údaji jiných autorů (např. Carlson, Putnam, 1993) a byly uvedeny jinde (Ptáček, 2005a,b)

122 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Validita konstruktu byla ověřována především v souvislosti s konstrukty dotazníků SDQ, BDI-II a škály disociace dotazníku TSC-40. Přehled korelace s jednotlivými konstrukty uvádí tabulka Více o validitě dotazníku in Ptáček (2005a,b). Tabulka 12.3: Korelace celkového skóru DES se stanovenými kritérii. SDQ-20 BDI-II TSC-40 DIS DES 0,88 0,72 0,82 Jak je zřejmé z informací výše uvedených, česká verze vykazuje relativně uspokojivé psychometrické charakteristiky, které jsou v souladu s původní verzí DES (např. např. Carlson, Putnam, 1993), a je proto možné ji použít pro kvantifikované zhodnocení míry psychické disociace Somatoform Dissociation Questionaire Sebeposuzovací škála Somatoform Dissociation Questionnaire, SDQ-20 (dále jen SDQ-20 ) představuje další nosný nástroj empirické části. Její podrobnější popis je uveden v kapitole 9 Měření disociace v psychologii v rámci oddílu Měření disociace u dospělých osob. Vzhledem k tomu, že se jedná v českém prostředí doposud o nepříliš rozšířený nástroj, ovšem použitý již v celé řadě publikovaných odborných studií (např. Faber et al., 2001; Bob, Ptáček, 2001; Bob, Ptáček, Paclt, 2002; Bob, Ptáček et al a,b; Glaslová et al. 2004), uvedeme zde vybrané psychometrické charakteristiky české verze, které byly zpracovány dříve (Ptáček 2005a,b). Vzorek, na kterém byly psychometrické charakteristiky ověřovány (n=260), se skládal ze tří skupin: norma (n=64), deprese (n=150), epilepsie (n=46). Tabulka 12.4 uvádí základní popisné

123 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI charakteristiky skóru u jednotlivých skupin a graf 12.2 ilustruje rozdíly v průměrném skóru u jednotlivých skupin. Tabulka 12.4: Základní popisné charakteristiky celkového skóru SDQ. Skupina N Průměr Median Mode Min Max St. Odch. NORMA 40 20, ,31 DEP , ,76 EPI 46 36,26 30 Multiple ,97 Graf 12.2: Průměrný SDQ skór jednotlivých skupin NORM DEPRES EPI Tabulka č podává přehled reliability dotazníku u celé skupiny (n=257) a jednotlivých podskupin (NORMA n=64; DEP n=147; EPI n=46) (p<0,001). Z výsledku je patrná vysoká vnitřní konzistence. Ta sice poukazuje na možný výskyt redundantních položek, ale vzhledem k celkově uspokojivým psychometrickým charakteristikám není třeba nástroj měnit. Retest provedený u třiceti normálních a třiceti depresivních subjektů v časovém intervalu 6 8 týdnů (norma r=0,76, deprese r=0,28, p<0,001) vykazuje poměrně vysokou stabilitu výsledků v kratším časovém intervalu, a to především u skupiny normálních

124 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Tabulka 12.5: Reliabilita dotazníku SDQ u celé skupiny a jednotlivých podskupin. Skupina Split- half Gutt. Splithalf Korel. S- L pol. Cron. alfa Sm..Cr. alfa Norma 0,53 0,51 0,36 0,53 0,89 Deprese 0,97 0,91 0,84 0,91 0,91 Epilepsie 0,53 0,51 0,36 0,53 0,89 Zákl. sk. 0,79 0,79 0,65 0,79 0,91 osob. U skupiny osob depresivních je korelace významně nižší (stále však statisticky významná). Toto zjištění může souviset s již zmíněnou větší variabilitou somatoformních disociativních symptomů u deprese. Z tohoto důvodu nelze také u patologických skupin očekávat vysokou korelační shodu, zvláště v delším časovém úseku. Nižší korelace test-retest spíše může vypovídat o schopnosti dotazníku zachycovat změny symptomů v čase, to by odpovídalo i názoru autorů testu (Nijenhuis et al., 1996). Tuto hypotézu by ovšem bylo třeba ještě řádně prověřit. Faktorová analýza dotazníku nepřinesla přesvědčivou informaci o využitelné faktorové struktuře (viz Ptáček, 2005a,b). Validita konstruktu byla ověřována především v souvislosti s konstrukty dotazníku DES, BDI-II a škály disociace dotazníku TSC-40. Přehled korelace s jednotlivými konstrukty uvádí tabulka Více o validitě dotazníku uvádí Ptáček (2005a,b). Tabulka 12.6: Korelace celkového skóru SDQ s dalšími konstrukty. DES BDI-II TSC-40 DIS SDQ 0,88 0,74 0,73 Jak vyplývá z informací výše uvedených, česká verze vykazuje relativně uspokojivé psychometrické charakteristiky, které jsou v souladu s původní verzí SDQ-20 (Nijenhuis et al., 1997), a je proto možné ji použít pro kvantifikované zhodnocení míry somatoformní disociace

125 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Toronto Alexithymia Scale TAS-20 Popis k sebeposuzovacímu dotazník Toronto Alexithymia Scale TAS-20 byl podán v 9. kapitole Měření disociace v psychologii v rámci oddílu 9.3. Měření alexithymie. K české verzi uvádí Svoboda (1999), že se jedná o hodnotný psychodiagnostický nástroj s vysokou vnitřní konzistencí a dobrou validitou a reliabilitou. Do testové baterie byla sebeposuzovací škála TAS-20 zařazena především proto, že kvantifikuje konstrukt alexithymie, který s disociací přímo souvisí a jak jsme uvedli výše v teoretické části, s jistou pravděpodobností se s ním i překrývá. Výsledky této sebeposuzovací škály tak budou použity nejen k hledání možných obecně psychologických a osobnostních souvislostí disociace emocí, ale také prověření vztahu mezi jednotlivými konstrukty disociace. Sebeposuzovací škála TAS-20 tak představuje jeden z nosných nástrojů empirické části předkládané doktorské disertační práce Test struktury inteligence I-S-T 2000 R Test inteligence byl do výzkumné baterie zařazen proto, abychom mohli zhodnotit případné vztahy disociace se strukturami osobnosti, které se podílí na intelektovém výkonu. Test struktury inteligence I-S-T 2000 R se zdá být vhodný hned z několika důvodů. Jednak představuje test, který je kvalitně restandardizován i na českou populaci. Revidovaná verze také reflektuje změny a posuny v uvažování a sociokulturní zakotvenosti dnešní populace. Test dále staví na koherentním a teoreticky i psychometricky velice dobře propracovaném konstruktu. Autorem testu je Rudolf Amthauer, který jeho první verzi publikoval v roce Test struktury inteligence ( Inteligence Structured Test, dále jen I-S-T 2000-R ) je test obecné

126 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI inteligence, který se snaží postihnout i její strukturu (Svoboda, 1999). Podle Svobody (1999) Amthauer chápe inteligenci jako substrukturu v celku osobnostní struktury, jako strukturovanou celost rozumových schopností, které se uplatňují ve výkonech a uzpůsobují člověka, aby obstál ve svém světě jako jednající subjekt. Jednotlivé elementy této struktury jsou hierarchicky uspořádány. Inteligenci lze posoudit na základě jejích projevů, tedy je-li viditelná ve výkonech (srv. Amthauer et al., 2005; Svoboda, 1999). Revidovaná verze testu původního I-S-T, I-S-T 2000-R, je také pokusem o začlenění teorie fluidní a krystalizované inteligence do testu a její adekvátní operacionalizaci. Test I-S-T 2000 R se skládá z několika jednotlivých částí, ze kterých lze různě vybírat a kombinovat je pro diagnostické či výzkumné účely: 1) Základní modul 9 základních subtestů + 2 paměťové 2) Zkrácená verze základního modulu (základní modul bez paměťových úloh) 3) Rozšiřující modul (obsahuje modul znalostí) (Amthauer et al., 2005) Pro účely předkládaného výzkumu byla zvolena verze základního modulu. Rozšiřující modul znalostí nebyl zařazen především z důvodu již tak vysoké časové náročnosti celé baterie. Základní modul zahrnuje kompletní upravenou verzi I-S-T. Skládá se z devíti skupin úloh, které jsou buď částečně přepracované nebo úplně nové (Amthauer et al., 2005). Úlohy jsou konstruovány tak, aby zjišťovaly verbální, numerickou a figurální inteligenci a dále také celkovou úroveň usuzování. Dva přídavné subtesty slouží dále k měření paměti. Test má dvě paralelní formy A a B, které jsou podle Amthauera rovnocenné (2005). V daném výzkumu byla za účelem kontroly možných intervenujících proměnných zadávána forma A

127 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Tabulka č podává základní přehled škál měřených v testech I-S-T 2000 R. Následná tabulka č pak podává přehled 9 základních subtestů. Tabulka 12.7: Inteligenční schopnosti měřené testem I-S-T R (převzato z Amthauer et al., 2005). Škála/subškála Měřené schopnosti Verbální inteligence inteligenční schopnosti spojené s užíváním jazyka Numerická inteligence inteligenční schopnosti vázané na mentální operace s čísly Figurální inteligence obrazně-prostorové inteligenční schopnosti Paměť vštípení a znovupoznání slov a obrazců Celková úroveň základní inteligenční schopnosti Test jako celek i jednotlivé jeho úlohy vykazují vysokou úroveň reliability i validity konstruktu, a to i v české verzi (viz Amthauer et al., 2005). Z těchto i výše uvedených důvodů se zdá jako vhodný nástroj pro daný výzkum. Test byl administrován ve skupinách po 5-8 osobách. Testování probíhalo podle standardních kritérií a doporučení, která jsou uvedena v příručce k testu (viz Amthauer et al., 2005). Pro podrobnější informace o testu odkazujeme na příručku k české verzi vydanou Testcentrem (Amthauer et al., 2005)

128 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Tabulka 12.8: Skupiny úloh testu I-S-T 2000 R. Název subtestu Doplňování vět Co subtest měří Zkoumá tvoření úsudku, smysl pro skutečnost a samostatnost v myšlení. Zkratka používaná v dalším textu Zjišťuje kombinační schopnosti, Analogie pohyblivost a proměnlivost v myšlení, chápaní vztahů, spokojenost s přibližnými AN řešeními. Zobecňování Svědčí pro schopnost abstrakce, tvoření pojmů, vyjadřovací schopnosti. GE Početní úlohy Zjišťuje praktické početní myšlení. AL Číselné řady Početní znaménka Výběr obrazců Zkoumá induktivní myšlení s čísly, teoretické početní myšlení, rytmické momenty. Subtest je zaměřen na teoretické matematické myšlení. Zkoumá schopnost kombinace. Subtest je orientován na zjišťování představivosti, bohatství představ, názorově celostního myšlení a konstruktivních momentů v myšlení. Úlohy s kostkami Subtest je orientován na prostorovou představivost. SP Úlohy s maticemi Úlohy zkoumají schopnost celostního, ale i analytického myšlení. Schopnosti vhledu a MA nalézání logických souvislostí. Paměť pro slova Zkoumá schopnost verbální paměti. PS Paměť pro obrazce Zkoumá schopnost paměti pro neverbální podněty. (srov. Svoboda, 1999; Amthauer, 2005) IN NU PZ PL PO

129 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Trail Making Test Trail Making Test (dále jen TMT ) v českém překladu Test cesty (Preiss, Preiss, Panama, 1997) byl do výzkumné baterie zařazen za účelem zjištění souvislostí disociace s úrovní psychomotorického tempa, vizuomotorické koordinace a případných projevů organicity. Svoboda (1999) tento test řadí mezi testy speciálních schopností a jednotlivých psychických funkcí. Test měl původně sloužit jako neverbální zkouška inteligence při ověřování testu Wechsler-Bellevue, ale nakonec začal být používán při diagnostice organických poškození mozku (Svoboda, 1999). Test má dvě části. Nejprve má testovaná osoba co nejrychleji spojit kolečka s čísly Následně na druhém archu spojovat střídavě čísla 1-13 a písmena A-L. Metoda byla publikována v české verzi Markem Preissem a spolupracovníky v roce Podle těchto autorů lze test interpretovat takto: Část A (v následném textu jen TMT-A ) vypovídá o psychomotorickém tempu, vizuomotorické koordinaci a zaměřené pozornosti. Část B (v následném textu jen TMT-B ) je orientována na zjištění psychomotorického tempa, flexibility, vizuomotorické koordinace a zaměřené a rozdělené pozornosti. Autoři českého manuálu (Preiss, M. et al, 1997) uvádějí, že obě části nejsou rovnocenné. Část A je spíše ukazatelem psychomotorického tempa, kdežto část B je lepším indikátorem organických obtíží. Test byl administrován v rámci výzkumu výhradně individuálně. Po sdělení základních instrukcí byl proband dotázán, zda testu rozumí. V případě pozitivní odpovědi byla nejdříve zadána část A a poté v časovém intervalu cca 1-2 minut i část B

130 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Pro bližší informace o testu odkazujeme na manuál české verze vydané v Psychodiagnostice Bratislava (Preiss, M., Preiss, J., Panama, J., 1997) Test pozornosti D2 Pozornost, intencionalita a zaměření vědomí představují s největší pravděpodobností mechanismy, které jsou disociativními procesy ovlivněny do značné míry (Hilgard, 1974, 1986). Při hledání obecně psychologických souvislostí disociace je proto téměř nutností testovat pozornost. Test pozornosti D2 (Brickenkamp, Zillmer, 2000), jehož českou verzi upravil Karel Balcar a v roce 2000 vydalo Testcentrum, představuje časově omezenou zkoušku selektivní pozornosti. Měří rychlost zpracování, dodržování pravidel a kvalitu výkonu při rozlišování podobných zrakových podnětů (Brickenkamp, Zillmer, 2000). Tím umožňuje zjistit individuální výkonnost v oblasti pozornosti a soustředění. Test je zdokonalenou formou klasických tzv. zaškrtávacích testů. Podnětový arch obsahuje 14 řádek a každá z nich obsahuje 47 znaků. Testovými položkami jsou písmena d a p vždy s jednou až čtyřmi čárkami, které jsou umístěny buď jednotlivě nebo v párech nad i pod písmenem. Úkolem probanda je projít jednotlivé řádky a vyškrtat všechna d, u kterých jsou dvě čárky. Proband má povoleno 20 sekund na každou řádku. Test je skórován pomocí dvou šablon a jeho výsledky nabízejí následující ukazatele uvedené v tabulce Test byl administrován ve skupinách po 5-8 osobách. Testování probíhalo podle standardních kritérií a doporučení, která jsou uvedena v příručce k testu (Brickenkamp, Zillmer, 2000). Pro podrobnější informace o testu odkazujeme na českou verzi příručky k testu vydané v Testcentru (Brickenkamp, Zillmer, 2000)

131 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Tabulka 12.9: Skóry testu pozornosti d2. Název skóru Vlastnost D2_cp D2_ch1 D2_ch2 D2_cch D2_cv D2_pch D2_vs D2_fr CP představuje celkový počet a odpovídá součtu všech položek, které proband v testu prošel bez ohledu na to, zda je označil správně nebo ne. Podle autorů testu se jedná o vysoce reliabilní normálně rozloženou míru vynaložené selektivní pozornosti. Zahrnuje chyby opomenutí označení správné položky. Zahrnuje méně časté chyby označení nesprávných položek. Hrubý skór chyb je součtem všech chybných výkonů. Celkový výkon se rovná celkovému počtu zpracovaných položek minus celkový počet chyb. Skór poukazuje na charakteristiku celkového tempa výkonu. Ukazatel procenta chyb. Vyjadřuje procentuální poměr chybovosti a celkového výkonu. Ukazatel výkonu soustředění vyjadřuje absolutní hodnotu výkonu soustředění bez chybných položek. Fluktuační rozpětí představuje rozdíl mezi řádky s největším výkonem a nejnižším výkonem a podává informaci o fluktuaci výkonu testovaného jedince Stroop Color-Word Test Stroopův Color-Word Test pochází z roku 1953 (Svoboda, 1999) a je stále považován za reprezentanta tzv. objektivních testů osobnosti. Je dostupné rozsáhlé množství experimentálních i teoretických studií, které ověřují možnosti testu nebo je využívají (např. Šiška, 2002; Klein et al., 1997; Siegrist, 1995; Uttl, Graf, 1997 atd.). Test byl publikován v české verzi v roce 1983 (Daniel, 1983). V souvislosti s testem se stále vedou teoretické spory o to, zda se jedná spíše o kognitivní, nebo osobnostní test. Každopádně celá řada studií uvádí statisticky významné korelace s inteligencí, pozorností, pamětí, ale také s metodami orientovanými na detekci osobnostních determinant (viz Svoboda, 1999; Šiška, 2002). Podle

132 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Daniela (1983) se jedná o test, který vykazuje největší užitečnost v oblasti měření reakce na percepční stres. Mezi mnohými výzkumy, které hledají souvislosti s nejrůznějšími osobnostními charakteristikami (např. Klein et al., 1997; Siegrist, 1995; Uttl, Graf, 1997), lze uvést nálezy, které svědčí pro vztah mezi interferencí (odolností vůči zátěži), extraverzí a závislostí na poli. Jiné studie shledaly negativní vztah mezi interferencí a tendencí k nezávislosti, sklonem k nonkonformnosti, k vyhýbání se submisivním úlohám apod. (srv. Svoboda, 1999). Test je tvořen třemi tabulkami. Na první jsou černě vytištěná slova označující barvy (zelená, červená, modrá, žlutá). Druhá tabulka obsahuje barevné obdélníčky (je jich 100, stejně jako slov na předcházející tabulce) v uvedených čtyřech barvách. Na třetí tabulce je 100 slov označujících barvy, ovšem slova neodpovídají barvě, ve které jsou vytištěna. Při administraci je úkolem zkoumané osoby: Přečíst co nejrychleji slova v první tabulce. Výkon je měřen v sekundách a výsledkem je S skór, který představuje ukazatel osobnostního tempa. Co nejrychleji vyjmenovat barvy jednotlivých obdélníčků na druhé tabulce. Čas měřený v sekundách je interpretován jako F skór percepce. Co nejrychleji vyjmenovat barvy jednotlivých slov na třetí tabulce. Tento výsledek je interpretován jako SF skór percepční zátěže. Co nejrychleji střídavě číst slovo-barvu na třetí tabulce. Tato varianta je chápána jako doplňková a vyjadřuje tzv. SFS skór, který slouží k detekci reakce na zvýšenou zátěž. (srv. Svoboda, 1999; Daniel, 1983) Podle Svobody (1999) nejvýznamnějším výsledkem Stroopova testu je tzv. Index interference. Je to rozdíl mezi

133 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI rychlostí čtení mezi třetí a druhou fází testu, tedy mezi SF a F. Interpretace chyb v testu není jednotná. Svoboda (1999) ovšem udává, že deset chyb lze tolerovat, při větším počtu nelze výsledky testu brát v úvahu. Do výzkumné baterie jsme test zařadili především proto, že podává reliabilní informaci o percepční zátěži, kterou je možno k disociaci vztáhnout a také proto, že čtvrtý doplňkový úkol test SFS reprezentuje ve své podstatě formu vědomé percepční disociace (subjekt čte střídavě slovní význam a barvu slova). V souvislosti s tímto testem tak můžeme očekávat zajímavé výsledky a vztahy. Test byl v rámci baterie administrován výhradně individuálně. Vyšetřovaná osoba byla instruována a dotázána, zda úloze rozumí. První a druhá část byla administrována bez zácviku. Úkol ze třetí a čtvrté části si proband vyzkoušel na zácvičném řádku Neckerova krychle Neckerova krychle (obr. 12.2) je optická iluze, kterou jako první publikoval švýcarský krystalograf Louis Albert Necker (1832). Je řazena mezi tzv. nejednoznačné figury (jako např. Boringova mladá/stará žena), které během delšího soustředěného pohledu mění zjev. Náhlé a nevyhnutelné mentální přepojení (tzv. reverzibilní oscilace) nastává tehdy když dvě nebo více interpretací obrázku mají rovnocennou pravděpodobnost (Kornemeier, Bach, 2005). Většinu hypotetických výkladů neuropsychologických procesů, které s tímto spontánním perceptuálním zvratem souvisejí, lze rozdělit do dvou skupin. Jedna zdůrazňuje přístup tzv. dolůnahoru a druhý tzv. nahoru-dolů. Výklady dolů-nahoru předpokládají, že perceptuální zvrat nastává v důsledku pasivní adaptace v proudu vizuální adaptace

134 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI (např. Toppino, Long, 1987). Podpora těchto hypotéz vychází ze studií, které měnily různé charakteristiky nejednoznačných figur nebo je zadávaly za různých podmínek. Přístupy nahoru-dolů zdůrazňují pozornost a faktory očekávání, které hrají významnou roli v ústředních procesech rozhodování a následně i ve vizuální hierarchii (např. Rock, Hall, Davis, 1994). Důkazy podporující tyto hypotézy vycházejí ze studií, které se zabývají problematikou efektu zkušenosti, učení a kognitivních stavů. Neckerova krychle je velmi často prezentována v souvislosti s výzkumem nelineární dynamiky (chaosu) a vnímání. V návaznosti na to byla publikována celá řada pozoruhodných studií názorů (např.: Blake, Logothetis, 2002). Některé studie se jevem Neckerovy krychle zabývají i v souvislosti s tzv. nemožnou krychlí, impossible cube (např. Toppino, Long, 1987) (viz obr. 12.2). Perceptuální zvrat (reverzibilní oscilace) související s nejednoznačnými figurami představuje ve své podstatě rozpojení - disociaci proudu vizuální pozornosti. Z tohoto hlediska je tedy velice zajímavé, do jaké míry souvisí schopnost člověka vědomě přepínat mezi jednotlivými pohledy na Neckerovu krychli s projevy disociace (ať již psychické, somatoformní nebo alexithymie). O tomto vztahu hovoří již i některé experimentální studie (např. Blake, Logothetis, 2002) nebo teoretická pojednání (např. Bob, 2002)

135 12. METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA EMPIRICKÉ ČÁSTI Obrázek 12.1: Neckerova krychle. Obrázek 12.2: Nemožná krychle. Přímý vztah mezi schopností záměrného percepčního zvratu a disociace však podle dostupných pramenů nebyl prozkoumán. Z tohoto důvodu byla Neckerova krychle zařazena i do výzkumné baterie. Administrace experimentu byla následující. Probandovi byl zadán obrázek Neckerovy krychle vytištěný na bílém papíru A4 velikosti 15 cm x 15 cm, umístěný uprostřed. Dále mu byla sdělena instrukce o tom, že jeho úkolem bude záměrně a co nejrychleji přepínat mezi pohledem B a C (viz obr 12.3) a tyto percepční zvraty si bude potichu počítat. Celý experiment trvá přesně 60 vteřin a jeho výsledkem je celkový počet percepčních zvratů. Obrázek 12.3: Pohledy na Neckerovu krychli