Farmakoterapie v dětské gastroenterologii:

Transkript

1 Farmakoterapie v dětské gastroenterologii: akutní a chronická průjmová onemocnění. Astrid Šuláková KDL FN Ostrava Frýdlant n.o

2 AKUTNÍ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ definice APO: náhlé onemocnění se obsahem tekutin ve stolici >10 ml/kg/den u dětí > 200 g/den u dospělých z praktického hlediska: ztráta konzistence stolice a frekvence na 3/den neplatí pro zdravé kojené dítě (5-6 stolic norma) trvá nejdéle 2 týdny déletrvající = chronický závažnost onemocnění: věk a stav výživy kojenci!! vysoké % CTV a omezená kompenzační kapacita ledvin riziko dehydratace

3 EPIDEMIOLOGIE USA kumulativní incidence 1 hospit./23-27 dětí do 5 let APO je příčinou 20 % návštěv u lékaře u dětí do 2 let věku, 10 % ve věku do 3let po zahájení očkování proti rotavirům došlo k poklesu onemocnění Rozvojové země: každé dítě do 5 let onemocní průjmem 3x/rok, v některých oblastech 6-8x/rok malnutrice - porucha růstu, mortalita chudoba a špatná hygiena

4 EPIDEMIOLOGIE Mortalita a morbidita 2. místo v příčině úmrtí u dětí do 5 let věku nejvíce ohrožené děti původně nedonošené infekční průjem není závislý na pohlaví, ale u dívek je častěji C. jejuni a HUS (EHEC-shiga toxin) virové průjmy nejčastěji malé děti: rotaviry+adenoviry časté zejména do 2 let astroviry+noroviry časté do 5 let

5 ETIOLOGIE

6 ETIOLOGIE

7 PATOGENEZE 1. OSMOTICKÝ PRŮJEM nestrávené živiny: mono a disacharidy, sorbitol, laktuloza - osmotickou nálož v distálním tenkém střevu a kolon stolice jsou kyselé, ph < 5 hladovění zlepšuje symptomy magnezium jako projímadlo osmotický průjem bez poklesu ph

8 PATOGENEZE 2. SEKREČNÍ PRŮJEM bakteriální toxiny, GI peptidy, žlučové kyseliny, mastné kyseliny, projímadla: aktivace AMP, GMP, cytokinů sekrece vody a elektrolytů do lumen, osmolalita je normální bez morfologického postižení sliznice průjem vodnatý, velký objem přetrvává i při vyloučení stravy invaze bakterií - zánětlivý infekční průjem přítomnost krve, zvýšené množ. Leu ve stolici

9 PATOGENEZE 3. ZVÝŠENÁ MOTILITA neformované stolice nemají zvýšený objem zkrácený transit time dráždivý tračník, hypertyreoza 4. KOMBINACE PŘÍČIN

10 KLINICKÝ OBRAZ průběh ovlivněn etiologickým agens: virové APO: stolice vodnaté, nauzea, zvracení, teplota a bolesti břicha, trvá 1-3 dny bakteriální APO: stolice vodnaté, nebo s hlenem a krví, teploty vysoké, zimnice, výrazné bolesti břicha, trvá 1-2 týdny komplikace: dehydratace, invaginace, toxický, hypovolemický šok, křeče na podkladě iontové dysbalance

11 TERAPIE 1. REHYDRATACE (p.o./i.v.) perorální enterotoxické bakterie při sekrečním průjmu nepoškozují absorpční schopnost sliznice glukozo-sodíkový kotransport ( 1 glu + 2 Na + ) WHO roztok: 90 mmol/l natria, v oblastech cholerových průjmů v rozvinutých zemích nadbytek Na + periorbitální, perimaleolární edémy, dráždivost

12 TERAPIE ESPGHAN: Na 60 mmol/l + K 20 mmol/l + Cl 25 mmol/l + citráty 10 mmol/l + glukoza mmol/l osmolalita mosm/kg ORS terapie je bezpečná, efektivní, až 96 % nemocných nemusí být léčeno i.v. rehydratací p.o. je stále nedostatečně využívána, i.v. nadužívána Zcela nevhodné nápoje: s malým obsahem Na a vysokou osmolalitou (Coca (Pepsi)-Cola, jablečný džus, osmolalita mosm/kg čaj, kuřecí vývar

13 ORS v ČR Kulíšek Kulíšek forte (+ zázvor) ORS Iontia Prebio (děti >3 roky a dospělé) HIPP ORS 200 (obsahuje mrkev a rýži) Vodníček Baby (od 8.dne věku) Enhydrol (od 8.dne věku)

14 Dávkování ORS určit stupeň dehydratace ORS během 3-4 hodin: < 5 %: ml/kg 5-10 %: ml/kg po dosažení rehydratace podávat ORS ke krytí průběžných ztrát (10 ml/1 zvracení, průjmovou stolici pokud známky dehydratace přetrvávají i po 4 hod, podávat ORS dalších 6-12 hodin

15

16 TERAPIE 2. REALIMENTACE rychlá rehydratace rychlá realimentace řada studií prokázala prospěšnost časné realimentace úprava střevní permeability minimalizace ztrát bílkovin a energie neprodlužuje průjem, nezhoršuje zvracení kojené děti dále kojit MM zmenšuje počet stolic a zkracuje dobu nemoci nekojené děti mléko, které pily před nemocí bezlaktozové mléko pouze v případě, že se průjem zhoršil po zavedení realimentace, na 1-2 týdny starší děti: pyré jablka, brambory, rýže, kukuřice, kuřecí maso, suchary, starší pečivo

17 TERAPIE 3. FARMAKOTERAPIE ATB nejsou většinou nutná indikována vždy u infekce shigelami, G. lamblia, Vibrio cholerae a invazivní Entamoeba histolytica indikována v závislosti na okolnostech: protrahované infekce EPEC infekce EIEC se sérologickou, genetickou a patogenní podobností se shigelami infekce Yersinií u pacientů se srpkovitou anemií infekce salmonelami při riziku invazivního onemocnění: u velmi malých kojenců (do 6 měs. věku), mají-li teploty /pozitivní HK hemoglobinopatie maligní onemocnění HIV, poruchy imunity, imunomodulační terapie chronické onemocnění GIT, těžká kolitida

18 fidaxomycin

19 TERAPIE Antiemetika většinou mají řadu nežádoucích účinků nepoužívat u kojenců a malých dětí Léky ovlivňující motilitu loperamid, diphenoxylát, kodein zpomalují střevní motilitu kontraindikovány při infekci invazivními kmeny mohou být užity u refrakterních případů infekce Cryptosporidium

20 TERAPIE Adsorbencia SMECTIT přírodní aluminiomagneziový silikát pojí se s hlenem střevní sliznice a vyvazuje enterotoxiny, exotoxiny, bakterie a rotaviry zkracuje dobu trvání akutního onemocnění doplněk k rehydratační terapii (ESPGHAN) aktivní uhlí, cholestyramin, kaolin-pektinové přípravky nejsou doporučované

21 TERAPIE Léky tlumící sekreci racecadotril tlumí sekreci v jejunu inhibuje střevní enkefalinázu a brání odbourávání endogenních opioidů (enkefalinů) v GIT, tím sekreci vody a elektrolytů do střeva doplněk rehydratační terapie ORS při závažných vodnatých průjmech (ESPGHAN) snižuje počet stolic, zkracuje dobu trvání a potřebu ORS HIDRASEC sáčky 10 a 30 mg, tobolky 100 mg 1,5 mg/kg na jednu dávku (odpovídá 1 až 2 sáčkům), třikrát denně v pravidelných intervalech

22 Probiotika TERAPIE virové vodnaté průjmy (rotaviry) mírně zkracují onemocnění (o hod) účinek závisí na: použitém probiotiku Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri dávce vyšší efekt při dávce > CFU denně po dobu 5 dní více účinná, jsou-li podána brzy

23 PREVENCE VAKCÍNY k prevenci rotavirových průjmů, p.o. RotaTeq (pentavalentní G1, G2,G3,G4, P1A8) začátek očkování mezi 6-12 týd. věku 3 dávky v intervalu 4-10 týdnů 3. dávka nejpozději ve 32 týdnech věku Rotarix (kvadruvalentní G1, G3, G4, G9) aplikuje se 2x ve věku 6-24 týd. preventivní účinek u % všech rotavirových infekcí

24 PREVENCE PROBIOTIKA Průjem cestovatelů (většinou ETEC) Saccharomyces boulardii směs Lactobacillus acidophillus + Bifidobacterium bifidum Postantibiotický průjem Lactobacillus GG Saccharomyces boulardii (snížení rizika průjmu 3x) doporučuje se podávat atb a probiotikum v odstupu 2 hodin

25 PREVENCE PASIVNÍ PREVENCE NEBO TERAPIE existují údaje o možném pozitivním účinku globulinů nebo hyperimunního kolostra u průjmů vyvolaných rotaviry, E. coli nebo shigelou rutinní podávání globulinů není doporučováno

26 CHRONICKÁ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ DEFINICE: > 3 průjmových stolic denně po dobu delší 14 dnů v dif. dg. je nutno přihlížet k věku pacienta, charakteru stolice, klinickému stavu pacienta TERAPIE v závislosti na příčině průjmu

27 jablko, hruška, švestka > 150 ml/kg/den

28

29

30 NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY U DĚTÍ 25 % NSZ se manifestuje v dětství a adolescenci časný věk manifestace = rizikový faktor nemoci agresivní multimodální terapie Crohnova nemoc (CN) chronické penetrující zánětlivé střevní onemocnění postihující kteroukoliv část GIT (DÚ-rektum) ulcerozní kolitida (UC) chronické relabující zánětlivé onemocnění tlustého střeva s kontinuálním postižením sliznice od rekta proximálně v různém rozsahu u dětí často extenzivní typ pankolitida

31 TERAPIE NSZ U DĚTÍ PSDG vydala doporučení pro diagnostiku a terapii NSZ u dětí (2012). Zdrojem jsou doporučení ECCO, ESPGHAN, BSPGHAN.

32 SPECIFIKA TERAPIE NSZ U DĚTÍ rizikový fenotyp NSZ agresivita, extenzivní chování riziko trvalé poruchy růstu (zejm. CN) při pozdním zahájení nebo nevhodném vedení terapie včasné zahájení, agresivní přístup: omezení KS na minimální možnou dobu včasné zařazení IS terapie kontinuální intenzivní terapie i v době remise biologická léčba léčba anemie

33 INDUKCE REMISE CN EEV 6-8 týdnů (MODULEN, jiný sipping/ sondová ) účinnost srovnatelná s KS minimální než. účinky (Critch 2012) zlepšení nutrice a obnova lineárního růstu (zejm. u CN) 120 % DEP vypočtené na ideální H/V pro umožnění růstu kortikosteroidy p.o., i.v. nedostatečný efekt EEV a není nutná BL prednison 1 mg/kg/den methylprednisolon 0,8 mg/kg/den budesonid není doporučovaný (menší účinnost) suplementace vit D + Ca PPI nejsou paušálně doporučované

34 INDUKCE REMISE CN biologická léčba (IFX, ADA) vysoká aktivita, rozsáhlé postižení tenkého střeva, perianální postižení, významná růstová retardace, nepříznivá rodinná anamnéza akcelerovaná step-up, nebo top-down terapie 5-ASA, atb nejsou v indukci jako monoterapie indikované, nebyla prokázána jejich účinnost topický 5-ASA doporučen jako doplňková terapie

35 UDRŽOVACÍ TERAPIE CN AZATHIOPRIN 2-2,5 (3) mg/kg/den 6-MP 1,5 mg/kg/den zahajujeme již v indukční fázi u středně těžkou-těžkou f. 1 relaps dosažení remise za přispění KS po chirurgické terapii, není-li indikována BL MTX terapie AZA/6-MP nemá efekt 15 mg/m 2 i.m., s.c., p.o., 1x týdně, Ac. folicum 10 mg p.o. monitorace plicních a jaterních fcí, KO

36 UDRŽOVACÍ TERAPIE CN BIOLOGICKÁ LÉČBA a-tnf INFLIXIMAB 5 (10)mg /kg/den, 0.,2.,6. týd., co 8 týd. rozhodnutí o udržovací terapie v 10. týdnu ADALIMUMAB 100 mg/m 2 (max. 160 mg) 50 mg/m 2 (max. 80 mg) 25 mg/m 2 (max. 40 mg) co 14 dnů rozhodnutí o udržovací terapii za 6-12 týdnů od zahájení terapie konkomitantní terapie: AZA, MTX

37 OSTATNÍ UDRŽOVACÍ TERAPIE CN kortikosteroidy u dětí není přípustná 5-ASA nehrají významnou roli antibiotika (metronidazol, ciprofloxacin) kontroverzní v udržovací terapii CN terapie perianální, fistulující formy probiotika, omega-3 MK, červi (Trichuris suis) není dostatek dokládajících účinnost v udržovací terapii CN u dětí refrakterní CN (CAVE compliance) CyA, tacrolimus, mykofenolát, thalidomid, sargramostin, natalizumab, certolizumab, vedolizumab, aferéza granulocytů, autologní Tx krvetvorných bb. X chirurgická terapie

38 INDUKCE REMISE UC terapie se řídí aktivitou nemoci (PUCAI) - většina dětí má v době dg. extenzivní typ onemocnění (pankolitidu) 5-ASA - p.o., klysmata mg/kg/den u mírné a středně těžké v kombinaci s KS rekt. aplikace v kombinaci s p.o. (účinnější) kortikosteroidy prednison 1 mg/kg/den max. 40 mg středně těžká UC s celkovými symptomy těžká forma bez celkových projevů středně těžká f., u které se nepodařilo navodit remisi 5-ASA steroid dependency relaps do 3 měs. po vysazení KS podávání KS nemohlo být ukončeno během týdnů

39 INDUKCE REMISE UC BIOLOGICKÁ TERAPIE trvale zvýšena aktivita UC steroid dependentní, refrakterní UC, u které nelze dosáhnout dlouhodobé remise s 5-ASA ani AZA IFX v akutním stavu jako bridge therapy k léčbě thiopuriny (IFX ukončeno po 4-8 měs.) ATB a probiotika u mírné a středně těžké UC u dětí není dostatek důkazů

40 UDRŽOVACÍ TERAPIE UC 5-ASA AZA, 6-MP neúčinnost, intolerance 5-ASA relaps > 2x ročně steroid-dependency extraintestinální projevy MTX selhání/intolerance thiopurinů CyA (tacrolimus) těžká, fulminantní ataka u AZA naivních podáváme spolu s AZA Biologická terapie (IFX, ADA) ATB, probiotika není dostatek dat aferéza granulocytů, IVIG, červi není dostatek dat

41 Děkuji za pozornost.