Význam endosonografie v diagnostice GIST. R.Repák

Transkript

1 GIST NET 2013 Litomyšl Význam endosonografie v diagnostice GIST. R.Repák II.interní gastroenterologická klinika FN a LF UK Hradec Králové

2 GIST - definice se vyvíjí - kontroverze, progenitorové Cajalovy bb? Mazur a Clark stromální tumor - neepitelové nádory trávícího traktu z vřetenitých a/nebo epiteloidních bb. - pozitivita receptorových tyrosinkináz: pozitivita c-kit proteinu (CD 117) 95% GIST, ale i jiné nádory pozitivita PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor alpha) - až u 60% KIT-negat. a/nebo KIT wild-type tumorů - typická histologická morfologie: a) vřetenobuněčné 70% b) epiteloidní 20% c) smíšené 10% - CD34 odlišení od hladkosvalových nádorů, dnes nízká specificita - S100 protein pozitivita 10%

3 GIST - Incidence: 1.5/ /rok * GIST ESMO Konsensus Annals of Oncology 2009 ČR/SR 0.5/ /rok * Brabec et.al, Neoplasma 2009 odhad 1-2/ /rok - Prevalence: 12-15/ muži 55% vs. ženy 45%, nejčastější dekády mikrogist mnohem častější - Lokalizace: žaludek (60-70%) duodenum a tenké střevo (20-25%) tlusté střevo (5%) jícen (< 5%)

4 GIST - vzácně extraluminální (E)GISTy: omentum, mesenterium, pankreas, retroperitoneum, vagina, žlučník, prostata - metastatické GIST 20-30% (žaludek 20-25%, tenké střevo 40-50%), meta játra, peritoneum a omentum, ascites - Klinika: * krvácení (50%) * asymptomatické náhodné nálezy (30%) * anémie, dyspepsie, nespecifické příznaky (70%)

5 GIST hodnocení prognózy a rizika relapsu Parametry tumoru Riziko agresivního chování dle lokalizace Max. rozměr (cm) Mitotický index žaludek tenké střevo 2 5 minimální až žádné minimální až žádné >2 5 5 nízké 5% nízké 5% > nízké 5% střední 24% >10 5 střední 10% vysoké 52% 2 >5 nízké 5% vysoké 50% >2 5 >5 střední 16% vysoké 73% >5 10 >5 vysoké 55% vysoké 85% >10 >5 vysoké 86% vysoké 90% * Miettinen et al, Am.J.Surg.Pathol 2005 a GIST duodena a rekta nad 5 cm nebo s mitot. indexem nad 5/50 HPF vysoké riziko - vysoká celularita a proliferačný index Ki-67, infiltrativní růst, nekrózy, c-kit mutace

6 GIST - diagnostika 1) endoskopie - běžné endoskopie + biopsie (kleště, *ne kličková biopsie) - endosonografie + biopsie (FNAB, tru-cut) - kapslová endoskopie 2) ostatní zobrazovací metody - břišní sonografie + biopsie (FNAB, tru-cut) - CT, PET-CT - NMR (rektum) 3) chirurgie - resekce event. jen excize* u inoperabilních nálezů (dif.dg.) * ruptura nádoru je považována za negativní prognostický faktor

7 Diagnostika GIST endoskopie a EUS

8

9

10 Diagnostika GIST enteroskopie

11 Diagnostika GIST CT a abdominální UZ

12

13 GIST diferenciální diagnostika schwannom sarkom liposarkom

14 GIST - role endosonografie 1 Radiální EUS - nejpřesnější zobrazení i neviditelné spíše extraluminální léze - rozlišení léze mimo stěnu trávící trubice - lokalizace a zobrazení vrstvy původu nálezu - měření velikosti - EUS morfologické známky potenciální malignity: - velikost nad 3 (2) cm - nepravidelné okraje - nehomogenita - echogenní okrsky - cystické porce - nekrotizace - lymfadenopatie * Chak et.al, Gastroint Endoscopy 1997 * Palazzo et al, Gut 2000 * DeMatteo et al, Ann Surg 2000

15 GIST EUS potenciální morfologické známky malignity 1

16 GIST EUS potenciální morfologické známky malignity 2

17 GIST - role endosonografie 2 Lineární EUS zobrazení + cílená biopsie (FNA, tru-cut)

18 GIST - role endosonografie 3 EUS- FNA zvyšuje dg. potenciál metody - Accuracy EUS v dg. maligních GIST v korelaci s chirurgickým resekátem samotné dg. zobrazení 78% vs. EUS + cílená biopsie 91% *Nobuhiro et al, Gastrointest Endoscopy tru-cut biopsie může přinést i reprezentativní bioptický vzorek (50 HPF), i když limitace jsou zřejmé - ruptura nádoru při biopsii? - seeding?

19 GIST - terapie Multidisciplinární přístup! 1) chirurgická - indikace dle povahy nálezu a při známkach komplikací - cíl R0 resekce (někdy tolerována R1 u rozsáhlých nádorů s nízkým rizikem), cave ruptura nádoru - definitivní histologie z resekátu! stanovení prognózy 2) onkologická - biologická - indikace: 1) inoperabilní metastazující GIST 2) adjuvance po operaci u GIST vysokého rizika 3) neoadjuvance cytoredukce lokálně pokročilého GIST před operací - 1.linie Imatinib, 2.linie Sunitinib 3) endoskopická?? peroperační enteroskopie, EMR/ESD

20

21

22 GIST ve FN Hradec Králové - není úplně propojená databáze onkologie a gastroenterologie - onkologie - GIST centrum včetně schválení biologické terapie - celostátní onkologický register - ČR + SR od r. 2006, 843 pacientů k FN HK 2010: 16 pacientů - 6 Imatinib, 5 ukončených, 5 zemřelo - FN HK 2013: 41 pacientů - 42 systémová terapie, 5 NÚ - v současnosti funguje multidisciplinární přístup společné indikační semináře - gastroenterologie vybavení pro komplexní vyšetření GIT

23 GIST - Kasuistika 1 Benigní GIST žaludku - muž 54 let, 13 mm submukózní útvar antra s centrální vkleslinou - náhodný nález - EUS homogenní z muscularis propria - endoskopická biopsie negat. - Z: spíše GIST než leiomyom - konzervativní postup EUS a 1 rok - bez komplikací, FU 60 M - kontrolní EUS 4x stacionární nález

24

25 GIST - Kasuistika 2 Potenciálně maligní GIST žaludku - muž 63 let, meléna - velký submukózní útvar antra žaludku, dle EUS 75 mm - endoskopická biopsie negat. - EUS nehomogenita, objemná extragastrická porce - resekát - mitot.index 0/50 HPF? - uzliny 0 - Z: střední riziko - FU 31 M bez recidívy

26

27 GIST - Kasuistika 3 GIST duodena a retroperitonea - muž 50 let, krvácení do GIT, zjištěn útlak až prorůstání zvenčí do D3 duodena - dle CT objemná expanze v retroperitoneu 9 cm naléhající na hlavu slinivky a D3 - UZ-tru-cut biopsie: GIST, mitot.index 12/50 HPF, KI % - nutnost podat 8 EM do operace - operace: cefalická duodenopankreatektomie, prorůstání do D3, původ v pankreatu, mitot.index 26/50 HPF, KI % - Z: vysoké riziko - FU 36M bez recidívy, bez terapie, v plánu Ima 800mg/d

28

29 GIST - Kasuistika 4 Maligní GIST žaludku - muž 48 let při stanovení dg. metastatického GIST žaludku 6/03-7/03 excize jaterní meta 50 mitóz/50 HPF Imatinib - 1/04 subtotální resekce žaludku (v resekátu GIST nepopsán?!) - CT 2/07 recidíva přes biologickou terapii 2 ložiska v žaludku - 4/07 reresekce žaludku ložiska mm, mitot.index 65/50 HPF - 1/08 radiál. EUS endoskopicky norma, jen dle EUS susp. recidíva 15 mm + uzliny - Imatinib i Sunitinib - od té doby 3x CT s negativním nálezem, FU 42 měsíců od operace - spolu 88 měsíců od stanovení dg.metastatického GIST

30

31 GIST - Závěry 1) nejčastější mezenchymální nádory GIT (80%) 2) 50% všech případů jsou malé benigní GIST žaludku, i velké nádory mají relativně dobrou prognózu 3) indikace operace u všech GIST s komplikacemi, mimo žaludek a nad 2 cm velikosti v žaludku 4) důležitá role gastroenterologa jak v diagnostice, tak částečně v dispenzarizaci indikace endosonografie u submukózních tumorů 5) multidisciplinární přístup v plánovaní terapie podle prognostického rizika, GIST centra 6) účinná biologická terapie zlepšuje prognózu i u lokálně pokročilých či generalizovaných onemocnění

32

33