Cor et Vasa. Available online at journal homepage:

Transkript

1 or et Vs Aville online t journl homepge: Doporučení pro Guidelines Doporučené postupy Evropské krdiologické společnosti/evropské respirční společnosti pro dignostiku léču plicní hypertenze, verze Stručný přehled vyprcovný Českou krdiologickou společností ČESKÁ KARDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF ARDOLOGY (2015 ES/ERS Guidelines for the dignosis nd tretment of pulmonry hypertension. Summry document prepred y the zech Society of rdiology) Michel Aschermnn, Pvel Jns, Mrtin Hutyr. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoecná fkultní nemocnice, Prh, Česká repulik. interní klinik krdiologická, Lékřská fkult Univerzity Plckého Fkultní nemocnice Olomouc, Olomouc, Česká repulik Autoři originálního textu ES/ERS v plném znění [1,2]: Nzzreno Gliè, Mrc Humert jménem utorů společné prcovní skupiny Evropen Society of rdiology (ES) Europen Respirtory Society (ERS) Joint Tsk Force for the Dignosis nd Tretment of Pulmonry Hypertension NFORMAE O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: Anlog prostcyklinu Antgonisté receptorů pro endothelin Doporučené postupy hronická tromoemolická plicní hypertenze nhiitory fosfodiesterázy 5 Onemocnění levého srdce Onemocnění pojivové tkáně Plicní rteriální hypertenze Plicní hypertenze Respirční selhání Srdeční selhání Vrozená srdeční vd 2016 Europen Society of rdiology. All rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org Adres: Prof. MUDr. Michel Aschermnn, DrSc., FES, FA,. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoecná fkultní nemocnice, U Nemocnice 2, Prh 2, e-mil: schermnn@seznm.cz DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: M. Aschermnn, et l., 2015 ES/ERS Guidelines for the dignosis nd tretment of pulmonry hypertension. Summry document prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 58 (2016) e129 e152, jk vyšel v online verzi or et Vs n

2 122 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Osh 1 Premule Úvod Definice klsifikce Definice Klsifikce Epidemiologie genetik plicní hypertenze Epidemiologie rizikové fktory Genetik Dignostik plicní hypertenze Dignostik Dignostický lgoritmus Plicní rteriální hypertenze (skupin 1) Klinická chrkteristik Stnovení pokročilosti onemocnění Léč Plicní rteriální hypertenze specifické podskupiny Plicní rteriální hypertenze u dětí Plicní rteriální hypertenze u dospělých s vrozenou srdeční vdou Plicní rteriální hypertenze provázející systémová onemocnění pojiv Plicní rteriální hypertenze provázející portální hypertenzi Plicní rteriální hypertenze provázející infekci HV Plicní venookluzivní choro plicní kpilární hemngiomtóz Plicní hypertenze u onemocnění levého srdce Dignostik Léč Plicní hypertenze u choro plic /neo hypoxie (skupin 3) Dignostik Léč hronická tromoemolická plicní hypertenze (skupin 4) Dignostik Léč Plicní hypertenze nejsného/multifktoriálního původu (skupin 5) Definice specilizovného centr pro léču plicní hypertenze Poždvky n týmy vyvení specilizovného centr Premule Doporučené postupy jsou vytvářeny s cílem npomoci při kždodenním rozhodování zdrvotníků. Nicméně definitivní rozhodnutí v individuálním přípdě se odvíjí od diskuse s pcientem dlšími, kteří se podílejí n dignostice léčě. 2 Úvod Plicní hypertenze (PH) je ptofyziologický stv, který může komplikovt četná krdiovskulární respirční onemocnění může zhrnovt řdu klinických stvů. 3 Definice klsifikce 3.1 Definice Plicní hypertenze je definován jko pomocí ktetrizce prvého srdce (RH) zjištěný vzestup středního tepenného tlku v plicnici (mpap) 25 mm Hg v klidu. Podle dostupných dt je normální mpap v klidu 14 ± 3 mm Hg horní hrnice normálních hodnot je 20 mm Hg. Klinický význm hodnot mpap mezi mm Hg není jsný. Nemocní s těmito hodnotmi tepenného tlku v plicnici (PAP) y všk měli ýt pečlivě sledováni vzhledem k tomu, že jsou ve vyšším riziku rozvoje plicní rteriální hypertenze (PAH). Plicní rteriální hypertenze předstvuje skupinu onemocnění chrkterizovných přítomností prekpilární PH (s normálním tlkem v zklínění [PAWP]) plicní cévní rezistencí (PVR) > 3 Woodovy jednotky (WU), u nichž není jiná příčin tohoto stvu, zejmén plicní onemocnění neo chronická tromoemolická plicní hypertenze (TEPH). V tulce 1 jsou shrnuty jednotlivé typy PH tk, jk je chrkterizují prmetry PAP, PAWP, srdeční výdej (O), distolický tlkový grdient (DPG) PVR. 3.2 Klsifikce Klinická klsifikce (tulk 1, weová tulk ) dělí jednotlivá onemocnění provázená PH do pěti skupin podle jejich podoné klinické prezentce, ptofyziologie, hemodynmické chrkteristiky léčy. Zásdní ptofyziologické klinické definice jsou uvedeny v tulce 2. Klsifikci PAH sociovné s vrozenými srdečními vdmi (VSV) přináší tulk 3. Ptologicko-ntomická klsifikce vrozených levoprvých zkrtů spojených s PAH je prezentován ve weové tulce. Jednotlivé vývojové plicní normlity provázené PH jsou uvedeny ve weové tulce. 4 Epidemiologie genetik plicní hypertenze 4.1 Epidemiologie rizikové fktory Dt o epidemiologii PAH pocházejí z několik registrů. Odhd minimální prevlence PAH je 15 přípdů n milion dospělé populce, odhd minimální prevlence idioptické PAH (PAH) je 5,9 přípdu n milion dospělé populce. Odhd minimální incidence PAH je 2,4 přípdu n milion dospělé populce rok. V evropské populci se odhduje

3 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 123 Tulk 1 Komplexní klinická klsifikce plicní hypertenze 1. Plicní rteriální hypertenze 1.1 dioptická 1.2 Dědičná Mutce v genu pro BMPR Jiné mutce 1.3 ndukovná léky toxiny 1.4 Spojen s: onemocněním pojivové tkáně infekcí virem lidské imunodeficience (humn immunodeficiency virus, HV) portální hypertenzí vrozenou srdeční vdou (tulk 3) schistosomiázou 1. Plicní venookluzivní choro /neo plicní kpilární hemngiomtóz 1.1 dioptická 1.2 Dědičná Mutce v genu pro EF2AK Jiné mutce 1.3 ndukovná léky, toxiny ozřováním 1.4 Spojen s: onemocněním pojivové tkáně infekcí HV 1. Perzistentní plicní hypertenze novorozenců 2. Plicní hypertenze v důsledku postižení levého srdce 2.1 Systolická dysfunkce levé komory 2.2 Distolická dysfunkce levé komory 2.3 hlopenní vdy 2.4 Vrozená/získná ostrukce vtokového/výtokového trktu levého srdce vrozené krdiomyoptie 2.5 Vrozená/získná stenóz plicních žil 3. Plicní hypertenze v důsledku plicních onemocnění /neo hypoxie 3.1 hronická ostrukční plicní nemoc 3.2 ntersticiální plicní nemoc 3.3 Jiná plicní onemocnění se smíšenou restriktivní ostruktivní formou 3.4 Poruchy dýchání ve spánku 3.5 Alveolární hypoventilce 3.6 hronická expozice vysokým ndmořským výškám 3.7 Plicní onemocnění v odoí vývoje (weová tulk ) 4. hronická tromoemolická plicní hypertenze jiné typy ostrukce plicnice 4.1 hronická tromoemolická plicní hypertenze 4.2 Jiné typy ostrukce plicnice Angiosrkom Jiné intrvskulární nádory Arteritid Vrozené stenózy plicnice Przité (hydtidóz) 5. Plicní hypertenze nejsného /neo multifktoriálního původu 5.1 Hemtologické poruchy: chronická hemolytická nemie, myeloprolifertivní poruchy, splenektomie 5.2 Systémové poruchy: srkoidóz, plicní histiocytóz, lymfngioleiomyomtóz, neurofiromtóz 5.3 Metolické poruchy: poruchy glykogenózy, Gucherov choro, poruchy funkce štítné žlázy 5.4 Jiné: tromotická mikrongioptie při plicním tumoru, firotizující medistinitid, chronické renální selhání (s dilýzou/ez dilýzy), segmentární plicní hypertenze BMPR2 (one morphogenetic protein receptor) receptor pro kostní morfogenetický protein typu 2; EF2AK4 (eukryotic trnsltion initition fctor 2 lph kinse 4) eukryotický trnslční iniciční fktor 2 lf kináz 4; HV (humn immunodeficiency virus) virus lidské imunodeficience. Weová tulk Souhrnná klinická klsifikce plicní hypertenze 1. Plicní rteriální hypertenze (PAH) 1.1 dioptická 1.2 Dědičná při mutci v genu pro BMPR při jiných mutcích 1.3 ndukovná léky toxickými látkmi 1.4 Spojen: se systémovými onemocněními pojiv s infekcí HV s portální hypertenzí s vrozenými srdečními vdmi (tulk 3) se schistosomiázou 1. Plicní venookluzivní choro /neo plicní kpilární hemngiomtóz 1. Perzistující plicní hypertenze novorozenců 2. Plicní hypertenze při postižení levého srdce 2.1 Systolická dysfunkce levé komory 2.2 Distolická dysfunkce levé komory 2.3 Postižení chlopní 2.4 Vrozená neo získná ostrukce vtokového výtokového trktu levé komory, vrozené krdiomyoptie 2.5 Osttní 3. Plicní hypertenze při onemocněních plic /neo při hypoxemii 3.1. hronická ostrukční plicní nemoc 3.2. ntersticiální plicní procesy 3.3. Plicní onemocnění s kominovnou ventilční poruchou 3.4. Ostrukční spánková pnoe 3.5. Alveolární hypoventilce 3.6 hronická výšková hypoxie 3.7 Vývojové normlity (weová tulk ) 4. hronická tromoemolická plicní hypertenze jiné ostrukce plicních tepen 4.1 hronická tromoemolická plicní hypertenze 4.2 Jiné ostrukce plicních tepen 5. Plicní hypertenze z neznámých příčin /neo s multifktoriálním mechnismem vzniku 5.1 Hemtologická onemocnění 5.2 Systémová onemocnění 5.3 Metolické choroy 5.4 Osttní Tulk 2 Důležité ptofyziologické klinické definice 1. Plicní hypertenze (PH) je hemodynmické ptofyziologické onemocnění definovné jko zvýšení středního tlku v plicnici 25 mm Hg v klidu, nměřené pomocí ktetrizce prvého srdce. S PH se lze setkt u řdy klinických onemocnění (tulk 1). 2. Plicní rteriální hypertenze (PAH, skupin 1) je klinický stv chrkterizovný přítomností prekpilární PH 1 plicní vskulární rezistence > 3 Woodovy jednotky v nepřítomnosti jiných příčin prekpilární PH, jko je PH v důsledku onemocnění plic, chronické tromoemolické PH či jiných vzácných onemocnění (tulk 1). Plicní rteriální hypertenze má různé formy s podoným klinickým orzem prkticky totožnými ptologickými změnmi plicní mikrocirkulce (tulk 1). 3. Pro definici PH při zátěži není k dispozici dosttek údjů.

4 124 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Weová tulk Antomicko-ptofyziologická klsifikce vrozených levoprvých zkrtů sociovných s plicní rteriální hypertenzí 1. Typ 1.1 Jednoduché pretrikuspidální zkrty Defekt sept síní (ASD) Ostium secundum Sinus venosus Ostium primum Totální neo prciální neostrukční nomální návrt plicních žil 1.2 Jednoduché posttrikuspidální zkrty Defekt sept komor (VSD) Otevřená tepenná dučej 1.3 Kominovné zkrty Podle individuálního popisu identifikce dominujícího defektu 1.4 Komplexní vrozené srdeční vdy Komplexní defekt AV sept Truncus rteriosus Společná komor ez ostrukce plicnice Trnspozice velkých tepen s VSD (ez stenózy plicnice) /neo otevřená tepenná dučej Osttní 2. Kvntifikce (při přítomnosti více defektů pro kždý existující) 2.1 Hemodynmická (Qp/Qs) Restriktivní (tlkový grdient n defektu) Nerestriktivní 2.2 Antomická Mlý ž střední (ASD 2,0 cm, VSD 1,0 cm) Velký (ASD 2,0 cm, VSD 1,0 cm) 3. Směr zkrtu 3.1 Převážně levoprvý 3.2 Převážně prvolevý 3.3 Bidirekční 4. Asociovné s dlšími krdiálními extrkrdiálními normlitmi 5. Korekce 5.1 Neoperovný 5.2 Po plitivní operci (typ výkonu, věk v doě výkonu) 5.3 Korigovný (typ výkonu, věk v doě výkonu) AV trioventrikulární. Poměr průtoku krve mezi plicním systémovým oěhem. Rozměr pro dospělou populci. prevlence PAH n přípdů n milion incidence n 5 10 nových přípdů n milion rok. Dignóz PAH není výjimkou ve vyšším věku. Průměrný věk nemocných s PAH se pohyuje mezi lety. 4.2 Genetik Mutce v genu pro BMPR2 v heterozygotní konstituci se vyskytuje zhru u 75 % nemocných s fmiliární PAH ž u 25 % idioptických PAH. Mutce v genu pro kinázu 1 podonou receptoru pro ktivin, endoglin BMPR1B SMAD9 yly indentifikovány u pcientů s PAH přítomnou neo v rodinné nmnéze nemocného se vyskytující hemorgickou hereditární telengiektázií. Rovněž yly u PAH popsány heterozygotní mutce v genech pro proteiny AV1 KNK3. Tulk 3 Klinická klsifikce plicní rteriální hypertenze spojené s vrozenou srdeční vdou 1. Eisenmengerův syndrom Zhrnuje všechny rozsáhlé intr- extrkrdiální vdy, které zčínjí jko zkrt mezi systémovým plicním oěhem čsem progredují do závžného zvýšení PVR oráceného (plicní oěh do systémového oěhu) neo ooustrnného zkrtu; ovykle je přítomn cynóz, sekundární erytrocytóz postižení několik orgánů. 2. PAH spojená s převládjícím zkrtem mezi systémovým plicním oěhem Korigovtelná Nekorigovtelná Zhrnuje středně rozsáhlé rozsáhlé vdy; PVR je mírně ž středně závžně zvýšená, stále ještě převládá zkrt mezi systémovým plicním oěhem, přičemž v klidu nelze cynózu pozorovt. 3. PAH s mlými/náhodnými vdmi Výrzné zvýšení PVR při mlých srdečních vdách (ovykle vdy n komorovém septu < 1 cm vdy n síňovém septu < 2 cm efektivního průměru při echokrdiogrfickém vyšetření), jež smy o soě nejsou zodpovědny z zvýšení PVR; klinický orz je velmi podoný jko u idioptické PAH. Uzvření vdy je kontrindikováno. 4. PAH po korekci vdy Vrozená srdeční vd yl odstrněn, všk PAH uď přetrvává ezprostředně po korekci, neo dochází k její recidivě/vzniku měsíce ž roky po její korekci ez význmných pooperčních hemodynmických změn. PAH plicní rteriální hypertenze; PVR plicní cévní rezistence. hirurgicky neo formou intrvskulárního perkutánního výkonu. Velikost pltí pro dospělé pcienty. Ani u dospělých oso všk pouhá hodnot průměru nemusí stčit k definování význmu vdy pro hemodynmiku je tře vzít v úvhu i tlkový grdient, velikost směr zkrtu poměr průtoku krve mezi plicním systémovým oěhem (weová tulk ). Weová tulk Vývojové plicní normlity spojené s plicní hypertenzí 1. Vrozená rániční kýl 2. Bronchopulmonální dysplzie 3. Alveolární kpilární dysplzie (AD) 4. AD s vychýlením plicních žil 5. Plicní hypoplzie ( primární neo sekundární ) 6. Anormlity proteinů surfktntu ) deficit proteinu B ) deficit proteinu c) mutce ABA3 (ATP-inding cssette A3) d) mutce v genu pro thyroid trnscription fctor 1 (Nkx2.1) 7. Plicní intersticiální glykogenóz 8. Plicní lveolární proteinóz 9. Plicní lymfngiektzie 5 Dignostik plicní hypertenze 5.1 Dignostik Dignostický lgoritmus je uveden n orázku 1.

5 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 125 Symptomy, známky, nmnéz připomínjící PH Prvděpodonost přítomnosti PH podle echokrdiogrfického vyšetření Vysoká neo středně vysoká Nízká Zvážit možnost onemocnění levého srdce n zákldě symptomů, známek, rizikových fktorů, EKG, PFT + DLO, rtg srdce plic HRT, nlýzy krevních plynů (tulk 5) Zvážit jiné příčiny /neo sledování (tulk 5) Ano Beze známek těžké PH/dysfunkce PK Dignóz onemocnění levého srdce neo onemocnění plic potrzen? Ne Ano Známky těžké PH/dysfunkce PK Léčit zákldní onemocnění V/Q sken Nesouhlsící defekty perfuze? Odeslt do specilizovného centr Možná TEPH: T ngiogrfie plic, RH +/ ngiogrfie plic Ano Odeslt do specilizovného centr Ano Ne RH (tulk 6) mpap 25 mm Hg; PAWP 15 mm Hg; PVR > 3 WU Ne PAH prvděpodoná Specifické dignostické testy Zvážit jiné příčiny TD Lék toxin HV VSV Portopulmonální Schistosomiáz Skupin 5 Dědičná PVOD/PH dioptická PVOD/PH dioptická PAH Dědičná PAH T výpočetní tomogrfie; TD (connective tissue disese) onemocnění pojivové tkáně; TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; DLO (cron monoxide diffusing cpcity) difuzní kpcit pro O; EKG elektrokrdiogrm; HV virus lidské imunodeficience; HR-T T s vysokým rozlišením; mpap (men pulmonry rtery pressure) střední tepenný tlk v plicnici; PA plicní ngiogrfie; PAH plicní rteriální hypertenze; PAWP (pulmonry rtery wedge pressure) tlk v plicnici v zklínění; PFT (pulmonry function tests) funkční vyšetření plic; PH plicní hypertenze; PK prvá komor; PVOD/PH plicní venookluzivní choro neo plicní kpilární hemngiomtóz; PVR (pulmonry vsculr resistence) plicní cévní rezistence; RH (right hert ctheteristion) ktetrizce prvého srdce; V/Q sken ventilčně-perfuzní plicní sken; VSV vrozená srdeční vd. Smotné T ngiogrfické vyšetření plic nemusí zchytit chronickou tromoemolickou plicní hypertenzi. Or. 1 Dignostický lgoritmus Klinická mnifestce Dignostik PH spočívá ve fyzikálním vyšetření řdě pomocných vyšetření u nemocného s podezřelými symptomy s cílem potvrdit neo vyloučit hemodynmická kritéri PH popst jejich závžnost etiologii. Jejich interpretce nejlépe v interdiciplinárním týmu vyžduje erudici v krdiologii, respirční medicíně zorzovcích metodách. Symptomy PH zhrnují dušnost, únvnost, slost, olesti n hrudi (mimo jiné v důsledku stenózy kmene levé věnčité tepny z útlku diltovnou plicnicí), synkopy, suchý kšel zátěží provokovnou nuzeu zvrcení. Klidové otíže se ojevují u pokročilého onemocnění. Zvětšení řich otoky dolních končetin jsou známkou prvostrnného srdečního selhání. K dlším symptomům ptří hemoptýz chrpot. Diltce plicnice může vést k ruptuře neo k disekci s následnou srdeční tmponádou. Při fyzikálním vyšetření nlézáme vyklenování v olsti prekordi, kcentovnou pulmonální komponentu druhé srdeční ozvy, přítomnost třetí ozvy, systolický šelest trikuspidální regurgitce distolický šelest pulmonální regurgitce. U pokročilého onemocnění ývá zvýšená náplň krčních žil, heptomeglie, scites, otoky dolních končetin chldná

6 126 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Tulk 4A Prvděpodonost zjištění plicní hypertenze echokrdiogrfickým vyšetřením symptomtických pcientů s podezřením n plicní hypertenzi Mximální rychlost proudu krve při nedomykvosti trojcípé chlopně (m/s) 2,8 neo neměřitelná Přítomnost jiných známek PH při echokrdiogrfickém vyšetření Ne Možnost plicní hypertenze podle echokrdiogrfického vyšetření Nízká 2,8 neo neměřitelná Ano Středně vysoká 2,9 3,4 Ne 2,9 3,4 Ano Vysoká > 3,4 Není nutno provádět PH plicní hypertenze. Viz tulku 4B. Tulk 4B Echokrdiogrfické známky nznčující plicní hypertenzi, které jsou používány k posouzení prvděpodoné přítomnosti plicní hypertenze nvíc k měření rychlosti proudu krve při nedomykvosti trojcípé chlopně v tulce 4A A: Komory B: Plicnice : Dolní dutá žíl prvá síň Bzální poměr průměru prvé/levé komory > 1,0 Zploštění mezikomorového sept (index excentricity levé komory > 1,1 v systole /neo distole) Akcelerční čs prvé komory < 105 ms /neo midsystolic notching Rychlost proudu krve v plicnici v čsné distole > 2,2 m/s Průměr PA > 25 mm Průměr dolní duté žíly > 21 mm se zmenšeným kolpsem stěny při nádechu (< 50 % při popotžení nosem při < 20 % při pomlém ndechnutí) Ploch prvé síně (konec systoly) > 18 cm 2 PA plicnice. Ke změně míry prvděpodonosti plicní hypertenze podle echokrdiogrfického vyšetření je nutná přítomnost lespoň dvou různých ktegorií z výše uvedeného seznmu (A/B/). kr. Telengiektzie, digitální ulcerce sklerodktylie se vyskytují u sklerodermie. Krepitus může svědčit pro intersticiální plicní proces. Pvoučkové névy, testikulární trofie plmární erytém se vyskytují u jterních onemocnění. Pličkovité prsty se mohou vyskytovt u plicní venookluzivní choroy (PVOD), cynotických vrozených srdečních vd, intersticiálních plicních onemocnění jterních onemocnění. K pomocným vyšetřením u PH ptří: Elektrokrdiogrm Nález n elektrokrdiogrmu (EKG) může dignózu PH podpořit, le normální křivk ji nevylučuje. Anormální nález ývá čstěji u pokročilejších stdií onemocnění zhrnuje přítomnost P pulmonle, sklon osy srdeční doprv, známky hypertrofie ztížení prvé komory, lokádu prvého Twrov rménk prodloužený intervl QT Rtg hrudníku Snímek hrudníku je normální u 90 % pcientů s PAH v doě stnovení dignózy. Nález u nemocných s PAH zhrnuje diltci centrálních kmenů plicnice prořídlou cévní kresu n periferii (pruning) Plicní funkce krevní plyny Dokumentují podíl plicního onemocnění n přítomnosti PH. Prevlence noční hypoxemie centrální spánkové pnoe je u PAH vysoká (70 80 %) Echokrdiogrfie Echokrdiogrfie má ýt proveden vždy při vyslovení podezření n PH. Tyto doporučené postupy nvrhují stnovení prvděpodonosti přítomnosti PH n zákldě určení klidové rychlosti trikuspidální regurgitce dlších známek, které mohou pro PH svědčit (tulky 4A, 4B). Prvděpodonost přítomnosti PH je jko vysoká, střední nízká. Doporučení dlšího postupu n zákldě stnovení prvděpodonosti přítomnosti PH je uvedeno v tulce 5 weové tulce V. Doporučení pro indikce prvostrnné srdeční ktetrizce jsou v tulce 6. T slouží ke konfirmci typu PH, stnovení její závžnosti ve vyrných přípdech k testování vsorektivity Ventilčně-perfuzní plicní sken Ventilčně-perfuzní (V/Q) plicní sken slouží k vyloučení TEPH. Weová tulk V Dignostický postup u symptomtických nemocných s rizikovými fktory, přípdně ez rizikových fktorů PH neo TEPH rozdělení podle prvděpodonosti přítomné PH z echokrdiogrfického vyšetření Echokrdiogrfická prvděpodonost Bez rizikových fktorů PAH neo TEPH Tříd doporučení Úroveň důkzů Nízká Bez dlšího vyšetření Střední Echokrdiogrfické sledování S RF PAH neo TEPH Eventuální echokrdiogrfické sledování Echokrdiogrfické sledování doporučeno SS RH y měl ýt zvážen Tříd doporučení Vysoká RH y měl ýt zvážen RH doporučen Úroveň důkzů TEPH chronická tromoemolická plicní hypertenze; PAH plicní rteriální hypertenze; RH ktetrizce prvého srdce; SS systémová sklerodermie. B B

7 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 127 Tulk 5 Doporučený dignostický postup podle prvděpodoné přítomnosti plicní hypertenze po echokrdiogrfickém vyšetření u pcientů se symptomy odpovídjícími plicní hypertenzi, s rizikovými fktory/ez rizikových fktorů plicní rteriální hypertenze neo chronické tromoemolické plicní hypertenze Prvděpodonost přítomnosti PH podle echokrdiogrfického vyšetření Nízká Středně vysoká Vysoká Bez rizikových fktorů neo přidružených onemocnění pro rozvoj PAH neo TEPH c Je tře zvážit lterntivní dignózu Alterntivní dignóz, je tře zvážit echokrdiogrfické kontrolní vyšetření Lze uvžovt o dlším vyšetření ke zjištění přítomnosti PH d Doporučuje se dlší vyšetření (včetně RH d ) ke zjištění přítomnosti PH Tříd Úroveň S rizikovými fktory neo přidruženými onemocněními pro rozvoj PAH neo TEPH c Je tře zvážit echokrdiogrfické kontrolní vyšetření Tříd Úroveň Je tře zvážit dlší vyšetření včetně RH n přítomnost PH d B Doporučuje se dlší vyšetření včetně RH ke zjištění přítomnosti PH e TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; PAH plicní rteriální hypertenze; PH plicní hypertenze; RH (right hert ctheteriztion) ktetrizce prvého srdce. Tříd doporučení. Úroveň důkzů. c Tto doporučení se nevzthují n pcienty s difuzním onemocněním plicního prenchymu neo s onemocněním plicního prenchymu či onemocněním levého srdce. d V závislosti n přítomnosti rizikových fktorů PH skupiny 2, 3 neo 5. Strtegie pro dlší vyšetření se může lišit podle toho, zd rizikové fktory/přidružená onemocnění nznčují vyšší prvděpodonost přítomnosti PAH neo TEPH viz or. 1. Weová tulk V Způso podání, poločs rozpdu, dávkování, protokol titrce délk podání nejčstěji používných látek pro testování plicní vsorektivity Látk Podání Poločs rozpdu Rozmezí dávek c Protokol titrce d Trvání jednoho kroku titrce e Tříd Úroveň NO nh s ppm 5 min f Epoprostenol i.v. 3 min 2 12 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10 min Adenosin i.v s μg/kg/min 50 μg/kg/min 2 min loprost nh. 30 min μg 15 min nh. inhlčně; i.v. intrvenózně; NO oxid dusntý; ppm prts per million. Tříd doporučení Úroveň důkzů c niciální doporučená cílová mximální dávk. d Zvýšení dávky při kždém kroku titrce. e Trvání jednoho kroku titrce. f Dávk v doporučeném rozmezí podná v jednom kroku T s vysokou rozlišovcí schopností, T ngiogrfie konvenční ngiogrfie Tyto metody jsou indikovány zejmén u pcientů s plicním onemocněním PH u TEPH. Konvenční ngiogrfie stále v řdě center předstvuje zltý stndrd pro indikci plicní endrterektomie (PEA) neo lonkové plicní ngioplstiky u TEPH Nukleární mgnetická rezonnce Je přesnou opkovtelnou metodou při určení morfologie, velikosti funkce prvé komory. Umožňuje rovněž neinvzivně určit tepový ojem, srdeční výdej, roztžitelnost plicnice hmotnost prvé komory Lortorní vyšetření Rutinní iochemické hemtologické vyšetření lortorní vyšetření funkce štítné žlázy je indikováno u všech pcientů. Hodnoty jterních testů mohou ýt zvýšeny v důsledku kongesce, jterního onemocnění neo při léčě ntgonisty receptorů pro endothelin Ultrzvukové vyšetření řich Ultrzvukové vyšetření řich slouží k průkzu některých ptologií souvisejících s PAH Prvostrnná srdeční ktetrizce testování vsorektivity Prvostrnná srdeční ktetrizce je nezytná k potvrzení PAH TEPH k testování vsorektivity u selektovných pcientů. Detily jsou shrnuty v tulkách 6, 7, Genetické vyšetření pordenství Doporučení se řídí specifiky v jednotlivých zemích. O dostupných možnostech genetického vyšetření y měli ýt nemocní informováni.

8 128 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Tulk 6 Doporučení pro prvostrnnou ktetrizci při plicní hypertenzi Doporučení Tříd Úroveň RH se doporučuje pro potvrzení dignózy plicní rteriální hypertenze (skupin 1) n podporu rozhodnutí o léčě. U pcientů s PH se doporučuje provádět RH ve specilizovných centrech (viz oddíl 12), protože je technicky náročná může ýt spojen se závžnými komplikcemi. O RH je tře uvžovt při plicní rteriální hypertenzi (skupin 1) k posouzení účinků léků (tulk 14). RH se doporučuje u pcientů s vrozenými srdečními zkrty n podporu rozhodnutí o provedení korekce (tulk 22). RH se doporučuje u pcientů s PH v důsledku onemocnění levého srdce (skupin 2) neo plicního onemocnění (skupin 3), pokud se zvžuje trnsplntce orgánů. Při nejistotě ohledně hodnoty PAWP je tře zvážit levostrnnou ktetrizci k měření LVEDP. O RH lze uvžovt u pcientů s podezřením n PH onemocněním levého srdce neo plicním onemocněním, RH pomůže v diferenciální dignostice podpoří rozhodnutí o léčě. RH je indikován u pcientů s TEPH (skupin 4) k potvrzení dignózy n podporu rozhodnutí o léčě. TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; LVEDP (left ventriculr end-distolic pressure) tlk v levé komoře n konci distoly; PAWP (pulmonry rtery wedge pressure) tlk v plicnici v zklínění; PH plicní hypertenze; RH (right hert ctheteriztion) ktetrizce prvého srdce. Tříd doporučení Úroveň důkzů B Tulk 7 Doporučení pro test plicní vsorektivity Doporučení Tříd Úroveň Test plicní vsorektivity je indikován pouze ve specilizovných centrech. Test plicní vsorektivity se doporučuje provádět u pcientů s PAH, HPAH PAH ve spojení s použitím léků pro vyhledávání pcientů, které lze léčit vysokými dávkmi BKK. Pozitivní odpověď n test plicní vsorektivity je definován jko snížení středního PAP 10 mm Hg s dosžením solutní hodnoty středního PAP 40 mm Hg při zvýšeném neo nezměněném srdečním výdeji. Pro test plicní vsorektivity se doporučuje použít oxid dusný. Jko lterntiv se pro test plicní vsorektivity doporučuje nitrožilní plikce epoprostenolu. Jko lterntivu pro test plicní vsorektivity lze zvážit použití denosinu. Jko lterntivu pro test plicní vsorektivity lze zvážit použití inhlovného iloprostu. Při kutním testu plicní vsorektivity se nedoporučuje perorální neo intrvenózní podání BKK. Test plicní vsorektivity pro vyhledávání pcientů, které lze ezpečně léčit vysokými dávkmi BKK, se nedoporučuje u pcientů s jinou formou PAH než PAH, HPAH PAH ve spojení s užíváním léků nedoporučuje se u PH skupin 2, 3, 4 5. BKK lokátor klciových knálů; HPAH (heritle pulmonry rteril hypertension) dědičná plicní rteriální hypertenze; PAH idioptická plicní rteriální hypertenze; PAP (pulmonry rteril pressure) tlk v plicnici; PAH plicní rteriální hypertenze. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.2 Dignostický lgoritmus Dignostický lgoritmus je n orázku 1. V přípdě podezření n PH je dlším krokem echokrdiogrfie v přípdě nálezu komptiilního s PH je cílem odlišit nejčstější příčiny PH (skupin 2 onemocnění levého srdce skupin 3 onemocnění plic), dále TEPH (skupin 4), PAH včetně identifikce podskupin (skupin 1) stvy řzené do skupiny 5. V přípdě nálezu vysoce neo středně prvděpodoné PH při trnsthorkálním echokrdiogrfickém vyšetření je k odlišení skupiny 2 3 indikováno klinické vyšetření, EKG, rtg hrudníku, vyšetření krevních plynů, oxymetrie v noci, plicních funkcí včetně difuzní kpcity plic pro oxid uhelntý (DLO) výpočetní tomogrfie s vysokou rozlišovcí schopností. V přípdě perfuzních defektů n V/Q skenu nutno uvžovt o TEPH. Součsně má ýt pcient odeslán do specilizovného centr. V přípdě nízké prvděpodonosti PH při echokrdiogrfickém vyšetření není dlší vyšetření doporučeno pcient má ýt dlouhodoě pečlivě sledován. Dlší detily dignostické strtegie jsou uvedeny v tulkách 6, 7, Plicní rteriální hypertenze (skupin 1) 6.1 Klinická chrkteristik Viz Stnovení pokročilosti onemocnění Klinické vyšetření, zorzovcí metody, hemodynmické vyšetření Klinické vyšetření zůstává stěžejní součástí při dignostice PH. Stnovení funkční třídy podle WHO (NYHA) (weová tulk V) předstvuje určení jednoho z nejsilnějších prediktorů prognózy. Sledování funkce prvé komory echokrdiogrficky náleží k nezytným postupům při dlouhodoém sledování nemocných. Blíže viz tulky 4, 5, Zátěžová vyšetření Test šestiminutovou chůzí (6MWT) je nejčstěji užívným zátěžovým vyšetřením. Spiroergometrie (PET) slouží k testování mximální zátěžové kpcity.

9 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 129 Tulk 8 Léč plicní hypertenze při onemocněních levého srdce Doporučení Tříd Úroveň Před zvžováním vyšetření PH-LHD (tzn. léčou strukturálního onemocnění srdce) se doporučuje optimlizovt léču zákldního onemocnění. B Před zvžováním vyšetření PH-LHD se doporučuje pátrt po jiných příčinách PH (tzn. HOPN, spánková pnoe, PE, TEPH) přípdně je léčit. U pcientů v optimálním ojemovém stvu se doporučuje provést invzivní vyšetření PH. Pcienty s PH-LHD závžnou prekpilární komponentou zjištěnou n zákldě vysokého DPG /neo vysoké PVR je tře odeslt n odorné prcoviště pro léču PH n úplné dignostické vyšetření individuální rozhodnutí o léčě. Hodnot úloh testu plicní vsorektivity u PH-LHD neyly stnoveny s výjimkou pcientů, kteří jsou kndidáty trnsplntce srdce /neo implntce zřízení pro mechnickou podporu funkce LK. U PH-LHD se nedoporučuje užívt léky schválené pro léču PAH. HOPN chronická ostrukční plicní nemoc; TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; DPG (distolic pressure grdient) distolický tlkový grdient; LHD (left hert disese) onemocnění levého srdce; LK levá komor; PE plicní emolie; PH plicní hypertenze; PVR plicní cévní rezistence. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 9 Doporučení pro léču plicní hypertenze v důsledku onemocnění plic Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s onemocněním plic s podezřením n PH se doporučuje provést echokrdiogrfické neinvzivní dignostické vyšetření. Pcienty s echokrdiogrfickými známkmi těžké PH /neo těžké dysfunkce prvé komory se doporučuje c odeslt do specilizovného centr. U pcientů s PH v důsledku onemocnění plic se doporučuje optimální léč zákldního onemocnění plic, včetně dlouhodoé oxygenoterpie u pcientů s chronickou hypoxemií. U pcientů se známkmi těžké PH/těžkého selhání prvé komory je tře zvážit jejich odeslání do specilizovného centr k individuální léčě PH. Při podezření n PH u pcientů s onemocněním plic se nedoporučuje provádět RH, pokud nelze předpokládt dlší postup v léčě (npř. trnsplntci plic, lterntivní dignózy jko PAH neo TEPH, přípdné zřzení do klinické studie). Tulk 9 Doporučení pro léču plicní hypertenze v důsledku onemocnění plic (dokončení) Doporučení Tříd Úroveň Nedoporučuje se pcientům s PH v důsledku onemocnění plic podávt léky schválené pro léču PAH. TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; PAH plicní rteriální hypertenze; PH plicní hypertenze; RH (right hert ctheteriztion) ktetrizce prvého srdce. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Toto doporučení se nevzthuje n pcienty s terminálním onemocněním plic, kteří nejsou povžováni z kndidáty trnsplntce plic. Tulk 10 Doporučení pro dignostickou strtegii Doporučení Tříd Úroveň Při podezření n PH se jko neinvzivní dignostické vyšetření první linie doporučuje echokrdiogrfie. U pcientů s nevysvětlitelnou PH se pro vyloučení TEPH doporučuje ventilčně- -perfuzní plicní sken neo perfuzní plicní sken. Při dignostickém vyšetření pcientů s TEPH se doporučuje kontrstní T ngiogrfie prvé síně. U všech pcientů s PAH se při pátrání po specifickém doprovodném onemocnění doporučuje rutinně provádět iochemické, hemtologické imunologické vyšetření, vyšetření zjišťující přítomnost infekce HV testy funkce štítné žlázy. Při screeningu zjišťujícím přítomnost portální hypertenze se doporučuje ultrzvuk řich. Při počátečním vyšetření pcientů s PH se doporučuje provést funkční vyšetření plic ke stnovení DLO. T s vysokým rozlišením je nutno zvážit u všech pcientů s PH. Při dignostickém vyšetření pcientů s TEPH je tře zvážit ngiogrfické vyšetření plic. U pcientů s PAH se otevřená neo thorskopická iopsie plic nedoporučuje. T výpočetní tomogrfie; TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; DLO (diffusing cpcity of the lung for cron monoxide) difuzní kpcit pro O; PAH plicní rteriální hypertenze; PH plicní hypertenze. Tříd doporučení Úroveň důkzů Biochemické prmetry Ntriuretický peptid typu B (BNP) N-terminální frgment ntriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) jsou široce užívány v ěžné klinické prxi i v klinických studiích k určení pokročilosti onemocnění k dlouhodoému sledování. Jejich hodnoty korelují s myokrdiální dysfunkcí předstvují závžný prognostický ukztel.

10 130 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Tulk 11 Stnovení rizik u plicní rteriální hypertenze Determinnty prognózy Nízké riziko < 5 % Středně vysoké riziko 5 10 % Vysoké riziko > 10 % (odhdovná jednoroční mortlit) Klinické známky prvostrnného srdečního selhání Nepřítomny Nepřítomny Přítomny Progrese symptomů Ne Pomlá Rychlá Synkop Ne Očsná synkop Opkovná synkop c Funkční tříd WHO, V 6MWT > 440 m m < 165 m Krdiopulmonální zátěžový test Koncentrce NT-proBNP v plzmě Zorzovcí metody (echokrdiogrfie, MR) Hemodynmik Mx. VO 2 > 15 ml/min/kg (> 65 % norm.) Sklon VE/VO 2 < 36 BNP < 50 ng/l NT-proBNP < 300 ng/l Ploch PS < 18 cm 2 Bez perikrdiálního výpotku Tlk v PS < 8 mm Hg 2,5 l/min/m 2 SvO 2 > 65 % Mx. VO ml/min/kg (35 65 % norm.) Sklon VE/VO ,9 BNP ng/l NT-proBNP ng/l Ploch PS cm 2 Žádný neo minimální perikrdiální výpotek Tlk v PS 8 14 mm Hg 2,0 2,4 l/min/m 2 SvO % Mx. VO 2 < 11 ml/min/kg (< 35 % norm.) Sklon VE/VO 2 45 BNP > 300 ng/l NT-proBNP > ng/l Ploch prvé síně > 26 cm 2 Perikrdiální výpotek Tlk v PS > 14 mm Hg < 2,0 l/min/m 2 SvO 2 < 60 % 6MWT test šestiminutovou chůzí; BNP ntriuretický peptid typu B; (crdic index) srdeční index; MR (crdic mgnetic resonnce) vyšetření srdce mgnetickou rezonncí; NT-proBNP N-terminální frgment ntriuretického propeptidu typu B; norm. normální hodnot; PS prvá síň; SvO 2 (mixed venous oxygen sturtion) sturce smíšené žilní krve kyslíkem; VE/VO 2 ventilční ekvivlenty pro oxid uhličitý; VO 2 spotře kyslíku; WHO (World Helth Orgniztion) Světová zdrvotnická orgnizce. Většin z nvržených proměnných mezních hodnot je zložen n názoru odorníků. Tyto hodnoty mohou poskytnout informce pro rozhodování o léčě, le jejich použití u jednotlivých pcientů vyžduje optrnost. Je tře si rovněž uvědomit, že většin těchto proměnných yl vlidován většinou pro PAH mezní hodnoty nemusejí pro jiné formy PAH nutně pltit. Nvíc při stnovování rizik je tře vzít v úvhu použití schválených léků jejich účinek n dné proměnné. Očsná synkop při svižné neo těžké fyzické ktivitě neo očsná ortosttická synkop u jink stilizovného pcient. c Opkovné epizody synkopy, i při mlé neo prvidelné fyzické ktivitě. Tulk 12 Doporučená vyšetření nčsování kontrolních vyšetření pcientů s plicní rteriální hypertenzí První vyšetření Kždé 3 6 měsíců Kždých 6 12 měsíců 3 6 měsíců po změně léčy V přípdě klinického zhoršení Fyzikální vyšetření stnovení funkční třídy EKG MWT/Borgovo skóre dyspnoe PET e Echokrdiogrfie Zákldní lortorní testy Rozšířené lortorní testy c Anlýz krevních plynů d Prvostrnná ktetrizce + + f + e + e 6MWT test šestiminutovou chůzí; ALAT lninminotrnsferáz; ASAT sprtátminotrnsferáz; BNP ntriuretický peptid typu B; PET (crdiopulmonry exercise testing) krdiopulmonální zátěžový test; EKG elektrokrdiogrm; ERA (endothelin receptor ntgonist) ntgonist receptorů pro endothelin; NR mezinárodní normlizovný poměr; NT-proBNP N-terminální frgment ntriuretického propeptidu typu B; TSH thyreotropní hormon. ntervly je nutno uprvit podle potře pcient. Mezi zákldní lortorní vyšetření ptří stnovení krevního orzu, NR (u pcientů užívjících ntgonisty vitminu K), koncentrce kretininu v séru, koncentrce sodíku, drslíku, ASAT/ALAT (u pcientů užívjících ERA), iliruinu BNP/NT-proBNP. c Rozšířené lortorní vyšetření zhrnuje stnovení TSH, troponinu, kyseliny močové, stv záso želez v těle (železo, ferritin, receptor pro soluilní trnsferrin) dlší proměnné podle potře dného pcient. d Z rteriální neo rterilizové kpilární krve; u stilizovných pcientů lze nhrdit sturcí krve v periferních tepnách kyslíkem, přípdně pokud není k dispozici nlýz krevních plynů. e Je tře zvážit. f N některých prcovištích se ktetrizce prvého srdce provádí v prvidelných intervlech ěhem kontrolních návštěv u lékře.

11 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 131 Tulk 13 Doporučení pro stnovení závžnosti plicní rteriální hypertenze klinické odpovědi n léču Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se stnovit závžnost PAH u pcientů s použitím pnelu údjů z klinického vyšetření, zátěžových testů, iochemických mrkerů, echokrdiogrfického vyšetření vyšetření hemodynmiky (tulky 11 12). U stilizovných pcientů se doporučuje provádět prvidelná kontrolní vyšetření kždých 3 6 měsíců (tulk 12). U pcientů s PAH se jko dosttečná odpověď n léču doporučuje dosžení/udržení nízkého rizikového profilu (tulk 11). Z dosttečnou odpověď n léču je u většiny pcientů s PAH tře povžovt dosžení/udržení středně vysokého rizikového profilu (tulk 11). PAH plicní rteriální hypertenze. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 14 Doporučení pro oecná optření Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se, y pcientky s PAH neotěhotněly. U pcientů s PAH se doporučuje imunizce pcientů proti chřipce pneumokokovým infekcím. Doporučuje se poskytovt psychosociální podporu pcientům s PAH. U netrénovných frmkologicky léčených pcientů s PAH je tře zvážit možnost cvičení pod odorným dohledem. Podávání kyslíku ěhem cestování letdlem je tře zvážit u pcientů s funkční třídou WHO V u pcientů s trvlým tlkem O 2 v tepenné krvi < 8 kp (60 mm Hg). Při plánovných opercích je tře vždy dávt přednost, pokud je to možné, použití epidurální spíše než celkové nestezie. U pcientů s PAH se nedoporučuje provádět ndměrnou fyzickou ktivitu vyvolávjící symptomy vypětí. O 2 kyslík; PAH plicní rteriální hypertenze; WHO Světová zdrvotnická orgnizce. Tříd doporučení Úroveň důkzů Sledování ve specilizovném centru Sledování ve specilizovném centru ptří k nezytným poždvkům. Sleduje se zejmén dynmik klinického stvu, funkce prvé komory přehodnocuje se dlouhodoá prognóz Riziková strtifikce pcient Spočívá v odhdu rizik zhoršení roční mortlity (nízké, střední, vysoké) (tulky 11 13). B Tulk 15 Doporučení pro podpůrnou léču Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s PAH známkmi selhávání PK retencí tekutin se doporučuje podávání diuretik. U pcientů s PAH při tlku O 2 v tepenné krvi trvle < 8 kp (60 mm Hg) c se doporučuje kontinuální dlouhodoá oxygenoterpie. U pcientů s PAH, HPAH PAH v důsledku užívání norexigenů lze zvážit perorální ntikogulční léču. U pcientů s PAH lze zvážit korekci nemie /neo vyšetření stvu záso želez v těle. U pcientů s PAH se nedoporučuje podávání inhiitorů enzymu konvertujícího ngiotensin, lokátorů receptoru AT 1 pro ngiotensin, et-lokátorů ni ivrdinu, pokud tk nevyždují komoridity (tzn. vysoký krevní tlk, ischemická choro srdeční neo levostrnné srdeční selhání). HPAH (heritle pulmonry rteril hypertension) dědičná plicní rteriální hypertenze; PAH idioptická plicní rteriální hypertenze; O 2 kyslík; PAH plicní rteriální hypertenze; PK prvá komor. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Viz rovněž doporučení pro PAH spojenou s vrozenými srdečními zkrty. Tulk 16 Doporučení pro léču lokátory klciových knálů u pcientů regujících n kutní test plicní vsorektivity Doporučení Tříd Úroveň Pcientům s PAH, HPAH DPAH regujícím n kutní test plicní vsorektivity se doporučuje podávt vysoké dávky BKK. Pcienty s PAH, HPAH DPAH léčené vysokými dávkmi BKK se doporučuje důsledně sledovt včetně úplného vyšetření po 3 4 měsících léčy (včetně RH). U pcientů s PAH, HPAH DPAH s fukční třídou WHO neo výrzným zlepšením hemodynmiky (téměř její normlizcí) se doporučuje pokrčovt v podávání vysokých dávek BKK. U pcientů s funkční třídou WHO neo V neo u pcientů ez výrzného zlepšení hemodynmiky (téměř její normlizcí) po vysokých dávkách BKK se doporučuje zhájit specifickou léču PAH. Vysoké dávky BKK nejsou indikovány u pcientů ez testu plicní vsorektivity neo pcientů neodpovídjících n léču, pokud nejsou pro jiné indikce (npř. Rynudův fenomén). BKK lokátor klciových knálů; DPAH (drug-induced PAH) léky indukovná PAH; HPAH (heritle PAH) dědičná PAH; PAH idioptická PAH; PAH plicní rteriální hypertenze; RH (right hert ctheteriztion) ktetrizce prvého srdce.

12 132 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, íle léčy dlouhodoé sledování Oecným cílem léčy je dosžení nízkého rizik klinického zhoršení neo roční mortlity (tulk 14). 6.3 Léč Součsnou terpeutickou strtegii u PAH lze rozdělit do tří hlvních kroků: 1) Režimová optření, podpůrná léč (tulk 15) 2) niciální léč vysoce dávkovnými lokátory klciových knálů v přípdě přítomné vsorektivity neo specifická vsodiltční léč u osttních pcientů n zákldě rizikové strtifikce (tulk 12) 3) Kominční léč neo trnsplntce plic při nedosttečné odpovědi n iniciální léču Režimová optření Doporučení jsou uveden v tulce Rehilitce fyzická ktivit Krdiopulmonální rehilitce y měl ýt k dispozici ve specilizovných centrech pro léču PAH Grvidit Riziko grvidity u PAH je vysoké. Těhotné pcientky s PAH mjí ýt o něm informovány má ýt veden diskuse o ukončení těhotenství Elektivní chirurgické výkony Elektivní chirurgické výkony jsou u PAH ztíženy zvýšeným rizikem. Spinální nestezie je oecně lépe tolerován ve srovnání s celkovou nestezií Prevence infekcí Vzhledem k vysoké mortlitě při respirčních zánětech u nemocných s PAH (pneumonie ž 7 %) je doporučeno očkování proti chřipce proti pneumokoku Psychosociální podpor Je u pcientů s PAH u jejich rodin nezytná vzhledem k závžným psychosociálním konsekvencím zákldního onemocnění Adherence k léčě Má ýt prvidelně sledován estování Při cestování letdlem je doporučeno podání kyslíku u pcientů ve funkční třídě V při oshu kyslíku v plicnici (PAO 2 ) < 8 kp Genetické pordenství Viz Podpůrná léč Doporučení jsou uveden v tulce Specifická léč Blokátory klciových knálů Doporučení jsou v tulce Antgonisté receptorů pro endothelin V léčě se užívá selektivní ntgonist receptoru A (mrisentn) duální ntgonisté receptorů A B (osentn mcitentn) nhiitory fosfodiesterázy 5 stimulátory gunylátcyklázy Z inhiitorů fosfodiesterázy 5 se používá sildenfil (třikrát denně), tdlfil (jednou denně) vrdenfil (dvkrát denně). Riocigut je stimulátor soluilní gunylátcyklázy, který zvyšuje produkci cyklického gunosinmonofosfátu (cgmp) Anlog prostcyklinu gonisté prostcyklinových receptorů Epoprostenol (syntetický prostcyklin) má krátký iologický poločs je termolilní; vyžduje podání permnentním tunelizovným ktétrem chlzení ěhem plikce. Léč se zhjuje dávkou 2 4 ng/kg/min zvyšuje se podle tolernce (k nežádoucím účinkům ptří flush, olesti hlvy, průjem, olesti končetin). Léč se může komplikovt poruchou infuzní pumpy, infekcí v místě vstupu ktétru, ostrukcí ktétru, sepsí. Dostupná je rovněž termostilní lterntiv epoprostenolu. loprost je stilní nlog prostcyklinu podávný inhlčně, intrvenózně neo per os. Treprostinil je tricyklický enzidinový nlog prostcyklinu s možností podání i.v., sukutánně neo per os. Selexipg je perorální selektivní gonist P receptorů. Doporučení pro monoterpii PAH jsou uveden v tulce Kominční léč Doporučení pro iniciální kominční léču jsou shrnut v tulce 18, pro sekvenční kominční léču v tulce Blonková triální septostomie Vytvoření prvolevého zkrtu vede k poklesu prvokomorových tlků, k vzestupu prelodu levé komory ke zvýšení systémového průtoku (or. 2) Pokročilé prvostrnné srdeční selhání ntenzivní péče Nemocní s PH mohou vyždovt intenzivní péči při léčě komoridit (včetně léčy chirurgické) neo prvostrnného srdečního selhání. Nutnosti intuce je vhodné předejít, neoť může vést k hemodynmickému zhroucení Srdeční podpory Venorteriální extrkorporální memránová oxygence (EMO) se užívá jko ridge to recovery neo ridge to trnsplnt Trnsplntce Trnsplntce je důležitou součástí léčené strtegie. V součsné doě se přežití pět let po trnsplntci pohyuje mezi 52 % 75 %, přežití deset let v rozmezí % Terpeutický lgoritmus Terpeutický lgoritmus je zchycen n orázku 2. Tříd doporučení úroveň důkzů je v tulkách 17 (monoterpie), 18 (iniciální kominční léč), 19 (sekvenční kominční léč) 20 (intenzivní léč intervence). Tento terpeutický lgoritmus nelze vzthovt n jiné skupiny PH, zejmén n skupinu 2 (onemocnění levého srdce) skupinu 3 (onemocnění plic).

13 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 133 Pcient ez předchozí léčy PAH potvrzen ve specilizovném centru Oecná optření (tulk 14) Podpůrná léč (tulk 15) Léč BKK (tulk 16) Vsorektivní Test plicní vsorektivity (pouze PAH, HPAH, DPAH) Bez vsorektivity Nízké neo středně vysoké riziko (funkční tříd WHO ) Vysoké riziko (funkční tříd WHO V) Počáteční monoterpie (tulk 17) Počáteční perorální komince (tulk 18) Počáteční komince včetně i.v. PA c (tulk 18) Pcient již léčen Nedosttečná klinická odpověď (tulk 13) Zvážit odeslání k trnsplntci plic Sekvenční dvoj- neo trojkomince (tulk 19) Nedosttečná klinická odpověď (tulk 13) Zvážit zpsání n čekcí listinu k trnsplntci plic d (tulk 20) BKK lokátor klciových knálů; DPAH (drug-induced PAH) léky indukovná PAH; HPAH (heritle PAH) dědičná PAH; PAH idioptická PAH; i.v. intrvenózní; PAH plicní rteriální hypertenze; PA nlog prostcyklinu; WHO Světová zdrvotnická orgnizce. U některých pcientů ve funkční třídě WHO lze uvžovt o vysokém riziku (viz tulku 11). Počáteční komince mrisentnu s tdlfilem se ukázl jko účinnější při oddálení klinické neúspěšnosti léčy než počáteční monoterpie mrisentnem neo tdlfilem. c ntrvenóznímu podávání epoprostenolu je nutno dávt přednost (i v monoterpii) vzhledem k tříměsíční mortlitě u vysoce rizikových pcientů s PAH. d Zvážit i lonkovou triální septostomii. Or. 2 N důkzech zložený lgoritmus léčy pcientů s plicní rteriální hypertenzí (pouze pcienti skupiny 1; viz popis v textu) Komplikce Arytmie Stilní sinusový rytmus je u nemocných s PAH zásdní. Preventivně přicházejí v úvhu ntirytmik ez negtivně inotropního účinku (miodron) Hemoptýz Je negtivní prognostický fktor může předstvovt kontrindikci pro ntikogulční léču Mechnické komplikce Jsou většinou důsledkem progredující diltce plicnice zhrnují neurysm, rupturu, disekci kompresi různých intrthorkálních struktur (kmen levé věnčité tepny, plicní žíly, ronchy, zvrtný nerv). Weová tulk V Modifikovná funkční klsifikce plicní hypertenze NYHA podle WHO 1998 Pcient s plicní hypertenzí ez omezení fyzické ktivity. V klidu, při ěžné i větší fyzické ktivitě ez dušnosti, únvy, olestí n hrudi, (pre)synkop. Pcient s plicní hypertenzí s mírným omezením fyzické ktivity. V klidu ez otíží. Při větší fyzické ktivitě dušnost, únv, olesti n hrudi, (pre)synkopy. Pcient s plicní hypertenzí s význmným omezením fyzické ktivity. V klidu ez otíží. Při ěžné fyzické ktivitě dušnost, únv, olesti n hrudi, (pre)synkopy. V Pcient s plicní hypertenzí ez možnosti fyzické ktivity ez přítomnosti symptomů. Známky prvostrnného srdečního selhání, v klidu dušnost, únv. Otíže se zvyšují s fyzickou ktivitou. NYHA New York Hert Assocition; WHO World Helth Orgniztion.

14 134 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Tulk 17 Doporučení pro účinnou monoterpii plicní rteriální hypertenze (skupin 1) podle funkční třídy Světové zdrvotnické orgnizce. Pořdí podle frmkologických skupin, hodnocení podle ecedy Optření/léč Tříd úroveň Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO V Blokátory klciových knálů c c Antgonisté receptoru pro Amrisentn A A endothelin Bosentn A A Mcitentn d B B nhiitory fosfodiesterázy 5 Sildenfil A A Tdlfil B B Vrdenfil f B B Stimulátory gunylátcyklázy Riocigut B B Anlog prostcyklinu Epoprostenol ntrvenózní d A A loprost nhlční B ntrvenózní e B Treprostinil Sukutánní B nhlční f B ntrvenózní e Perorální g B Berprost f B Agonisté P receptoru Selexipg (perorální) f B B EMA (Europen Medicines Agency) Evropská léková gentur; P prostcyklin; PAH plicní rteriální hypertenze; RT (rndomized controlled tril) rndomizovná kontrolovná studie; WHO Světová zdrvotnická orgnizce. Tříd doporučení. Úroveň důkzů. c Pouze u oso regujících n kutní testy plicní vsorektivity = tříd, u idioptické PAH, dědičné PAH léky indukovné PAH; tříd, u onemocnění ve spojení s PAH. d Do do klinického zhoršení jko primární sledovný prmetr v RT neo léky s prokázným snížením celkové mortlity. e U pcientů nesnášejících sukutánní podání. f Tento lék neyl v doě pulikování těchto doporučených postupů genturou EMA ještě schválen. Tulk 18 Doporučení pro účinnou počáteční kominční léču plicní rteriální hypertenze (skupin 1) podle funkční třídy Světové zdrvotnické orgnizce. Pořdí podle hodnocení Optření/léč Tříd úroveň Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO V Amrisentn + tdlfil c B B Jiný ERA + inhiitor PDE-5 Bosentn + sildenfil + i.v. epoprostenol Bosentn + i.v. epoprostenol Jiný ERA neo inhiitor PDE-5 + s.c. treprostinil Jiný ERA neo inhiitor PDE-5 + jiné i.v. nlogon prostcyklinu ERA (endothelin receptor ntgonist) ntgonisté receptorů pro endothelin; i.v. intrvenózní; PDE-5 fosfodiesteráz 5; RT (rndomized controlled tril) rndomizovná kontrolovná studie; s.c. sukutánní; WHO Světová zdrvotnická orgnizce. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Do do klinické neúspěšnosti jko primární sledovný prmetr v RT neo léky s prokázným snížením celkové mortlity (definováno prospektivně) Terminální péče Vzhledem k tomu, že progredující PH může končit úmrtím, psychosociální podpor plánování terminální péče je integrální součástí terpeutického lgoritmu. 7 Plicní rteriální hypertenze specifické podskupiny 7.1 Plicní rteriální hypertenze u dětí Plicní hypertenze se může mnifestovt v kždém věku od nrození do dospělosti. Plicní hypertenze u dětí všk má některé unikátní znky, které se u dospělých nevyskytují. V klsifikci PH z roku 2013 jsou nové skupiny s etiologií, jež je specifická pro děti: vrozené získné stvy s ostrukcí vtokového/výtokového trktu LK, segmentární PH (viz tulku 1 weovou tulku ). Dále je jsně určen ntomicko-ptofyziologická klsifikce vrozených zkrtů ze systémového řečiště do plicnice, jež jsou provázeny PAH (weová tulk ) vývojových plicních vd (weová tulk ). Perzistentní plicní hypertenze u novorozenců zůstává ve skupině PAH, le yl zřzen jko smosttná podskupin, protože je povžován z specifickou entitu (tulk 1 weová tulk V) Dignostik Dušnost, únvnost, zpomlení vývoje synkopy jsou typické symptomy u dětí, klinicky rozvinuté selhání prvé

15 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 135 Tulk 19 Doporučení pro účinnou sekvenční kominční léču plicní rteriální hypertenze (skupin 1) podle funkční třídy Světové zdrvotnické orgnizce. Pořdí podle hodnocení ecedy Optření/léč Tříd úroveň Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO V Mcitentn přidný k sildenfilu c B B Riocigut přidný k osentnu B B Selexipg d přidný k ERA /neo B B inhiitoru PDE-5 c Sildenfil přidný k epoprostenolu B B nhlční treprostinil přidný k sildenfilu neo osentnu nhlční iloprost přidný k osentnu Tdlfil přidný k osentnu Amrisentn přidný k sildenfilu Bosentn přidný k epoprostenolu Bosentn přidný k sildenfilu Sildenfil přidný k osentnu B B B B Jiné dvojkomince Jiné trojkomince Riocigut přidný k sildenfilu neo jinému inhiitoru PDE-5 B B B EMA (Europen Medicine Agency) Evropská léková gentur; ERA (endothelin receptor ntgonist) ntgonisté receptoru pro endothelin; i.v. intrvenózní; PAH plicní rteriální hypertenze; PDE-5 fosfodiesteráz 5; RT (rndomized controlled tril) rndomizovná kontrolovná studie; s.c. sukutánní; WHO Světová zdrvotnická orgnizce. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Do do klinického zhoršení jko primární sledovný prmetr v RT neo léky s prokázným snížením celkové mortlity (definováno prospektivně). d Tento lék neyl v doě pulikování těchto doporučených postupů genturou EMA ještě schválen. komory srdeční se ojevuje pozdě náhlá smrt se může mnifestovt dříve, než se srdeční selhání vůec ojeví. Vyšší riziko úmrtí je stejně jko u dospělých u stvů s prvostrnným srdečním selháním, rychlou progresí symptomů, s funkční třídou /V dle Světové zdrvotnické orgnizce (WHO) u vyšších koncentrcí BNP Léč Algoritmus specifické léčy je stejný jko u dospělých (viz or. 2, tulku 21). Tulk 20 Doporučení pro účinnost léčy n jednotce intenzivní péče, lonkové triální septostomie trnsplntci plic u plicní rteriální hypertenze (skupin 1) podle funkční třídy Světové zdrvotnické orgnizce Optření/léč Tříd úroveň U pcientů s PH vysokou srdeční frekvencí (> 110 tepů/ min), nízkým krevním tlkem (systolický krevní tlk < 90 mm Hg), nízkým výdejem moči stoupjícími hodnotmi lktátu v důsledku (neo ne v důsledku) komoridit se doporučuje hospitlizce n JP. U pcientů s hypotenzí se doporučuje inotropní podpor. Brzy po nedosttečné klinické odpovědi n mximální frmkoterpii se doporučuje trnsplntce plic. O provedení BAS lze uvžovt po neúspěšné mximální frmkoterpii n prcovištích, kde je výkon dostupný. Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO Funkční tříd WHO V BAS (lloon tril septostomy) lonková triální septostomie; JP jednotk intenzivní péče; PH plicní hypertenze; WHO Světová zdrvotnická orgnizce. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 21 Doporučení pro léču plicní hypertenze u dětí Doporučení Tříd Úroveň U dětských pcientů s PH se pro stnovení dignózy definici konkrétní etiologické skupiny doporučuje použít dignostický lgoritmus. U dětských pcientů s PH se doporučuje lgoritmus léčy konkrétně pro PAH. U dětí s PH je nutno zvážit kominční léču. Je tře vzít v úvhu specifické determinnty rizik u dětí. c PAH plicní rteriální hypertenze; PH plicní hypertenze. Tříd doporučení Úroveň důkzů 7.2 Plicní rteriální hypertenze u dospělých s vrozenou srdeční vdou Plicní rteriální hypertenze u dospělých s vrozenou srdeční vdou (VSV) je v klinické klsifikci PH ve skupině 1 (tulk 1). Pro přesnější ntomicko-ptofyziologickou

16 136 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Weová tulk V Stvy, při nichž může vzniknout plicní hypertenze (skupin 5) Hemtologická onemocnění. hronické hemolytické nemie Typickým projevem těchto nemií je intrvskulární hemolýz, při které dochází k uvolňování hemogloinu do plzmy, ten n see váže oxid dusntý. Jeho úytek v plicním oěhu může vést k vsokonstrikci k dlším ptologickým změnám.. Srpkovitá nemie Buňky oshující tzv. hemogloin srpkovitých uněk mohou získávt srpkovitý tvr jsou pk vychytávány v mikrocirkulci vzniká lokální ostrukce krevního toku. Dlším fktorem, který může přispívt ke vzniku PH, je funkční neo chirurgicky způsoená splenie (chyění sleziny), což je vystvuje zvýšenému riziku vzniku tromoemolie následné TEPH. V několik mlých nekontrolovných studiích yl i u těchto nemocných s menším účinkem používán v léčě osentn neo sildenfil. c. Bet-thlsemie PH u nemocných s thlsemií má tké multifktoriální příčiny, zhrnující intrvskulární hemolýzu, změny v systémové kogulci lokální zánětlivé změny. d. Hereditární sférocytóz/stomtocytóz Hereditární stomtocytóz je vzácné utosomální onemocnění memrány erytrocytů, které vede k intrvskulární hemolýze. Součsně je vysoké riziko tromotických komplikcí, především u nemocných po splenektomii, která je prováděn k prevenci hemolýzy. e. Myeloprolifertivní onemocnění hronická myeloprolifertivní onemocnění (MPD) jsou provázen PH, předpokládány jsou dv možné ptofyziologické mechnismy: vysoké riziko žilní tromózy, přípdně dále přítomnost prekpilární prolifertivní vskuloptie, která je nejspíše příčinou vzniku PH při podávání dstiniu, inhiitoru tyrosinkinázy. f. Splenektomie Splenektomie zvyšuje riziko vzniku TEPH možná i PAH. Systémová onemocnění provázená plicní hypertenzí. Srkoidóz PH se mnifestuje u 5 15 % nemocných, příčin PH je multifktoriální, zhrnuje firózní postižení plic, grnulomy v plicních rteriích, firotizující medistinitidu, plicní vskulitidu, portopulmonální hypertenzi plicní venookluzivní chorou.. Histiocytóz z Lngerhnsových uněk (LH) PH vzniká v souvislosti s poškozením plicního prenchymu při kouření. c. Lymfngioleiomyomtóz (LAM) PH provází poškození plicního prenchymu přiližně u 7 % nemocných s LAM. Metolická onemocnění provázená plicní hypertenzí. Štítná žláz PH může provázet hypofunkci i hyperfunkci štítné žlázy. Poruchy metolismu glykogenu Ptogeneze PH není známá, mohl y vznikt jko plicní venookluzivní choro. c. Gucherov choro Přiližně 30 % nemocných s touto choroou může mít PH, která vzniká při kominci fktorů, včetně poškození mikrocirkulce uzávěry normálními mkrofágy, normální proliferce uněk plicní vskultury splenie. Enzymoterpie choroy může vést i ke zlepšení PH, někdy zhájení léčy nopk PH odhlí. Dlší onemocnění, která mohou ýt provázen plicní hypertenzí. hronické renální selhání Při terminálním selhání ledvin je PH čstá, příčin je multifktoriální: podílí se nemie, rteriovenózní fistule, dále dysfunkce endoteliální při uremii.. Firotizující medistinitid PH u tohoto onemocnění vzniká při oliterci centrálních žil firotizujícím procesem. c. Nádory Přiližně 25 % nemocných s nádorovým onemocněním má nádorové emolizce v plicním oěhu, výskyt je především u nádorů žludku, prsou, ovrií, plic, ledvin tlustého střev. Nádorové uňky migrují do plicního oěhu, kde mohou vést k rozvoji mikrongioptie. TEPH chronická tromoemolická plicní hypertenze; PAH plicní rteriální hypertenze; PH plicní hypertenze. chrkteristiku jednotlivých nemocných je pk dlší klsifikce uveden v tulce 2 weové tulce Dignostik Jk je uvedeno v tulce 2, může se klinická mnifestce u dospělých s VSV odlišovt, pro nemocné s Eisenmengerovým syndromem je chrkteristické výrzné omezení tolernce fyzické zátěže. U nemocných s VSV (především ez zkrtových vd) se může plicní hypertenze rozvinout n podkldě postižení levého srdce (skupin PH 2, tulk 1) neo při součsném postižení plic (skupin PH 3, tulk 1). U těchto nemocných je dignostický postup stejný, jko je uvedeno v oddílu Léč U nemocných se zkrtovou vdou je nutné zvážit operční řešení (tulky 2 22). Strtegie medikmentózní léčy je zložen n konsensu expertů (tulk 23).

17 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 137 Tulk 22 Doporučení pro korekci vrozené srdeční vdy při převládjících zkrtech mezi systémovým plicním oěhem Doporučení Tříd Úroveň PVRi (WU m 2 ) PVR (WU) Korigovtelná c < 4 < 2,3 Ano > 8 > 4,6 Ne 4 8 2,3 4,6 ndividuální vyšetření pcient v zřízení terciární péče PVR (pulmonry vsculr resistence) plicní cévní rezistence; PVRi (plicní vsculr resistnce index) index plicní cévní rezistence; WU (Wood units) Woodovy jednotky. Tříd doporučení Úroveň důkzů c hirurgicky neo formou intrvskulárního perkutánního výkonu. Tulk 23 Doporučení pro léču plicní rteriální hypertenze ve spojení s vrozenou srdeční vdou Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s funkční třídou WHO s Eisenmengerovým syndromem se doporučuje osentn. B U pcientů s Eisenmengerovým syndromem je tře zvážit jiná ERA, inhiitory PDE-5 prostnoidy. V nepřítomnosti význmné hemoptýzy lze u pcientů s tromózou PA neo známkmi srdečního selhání zvážit léču perorálními ntikogulncii. Léču suplementcí O 2 je tře zvážit v přípdech, kdy zjistí trvlé zvýšení sturce tepenné krve kyslíkem tlumí symptomy. V přítomnosti symptomů hyperviskozity je tře zvážit fleotomii s izovolumickou náhrdou, ovykle při hemtokritu > 65 %. O léčě suplementcí želez lze uvžovt u pcientů s nízkými hodnotmi ferritinu v plzmě. U pcientů s Eisenmengerovým syndromem lze uvžovt o kominční léčě. Pcientům s Eisenmengerovým syndromem se nedoporučuje podávt BKK. BKK lokátor klciových knálů; ERA (endothelin receptor ntgonist) ntgonist receptoru pro endothelin; O 2 kyslík; PA (pulmonry rtery) plicnice; PDE-5 fosfodiesteráz 5; WHO Světová zdrvotnická orgnizce. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 24 Doporučení pro léču plicní rteriální hypertenze ve spojení s onemocněním pojivové tkáně Doporučení Tříd Úroveň U pcientů s PAH ve spojení s TD se doporučuje postupovt podle stejného lgoritmu léčy jko u pcientů s PAH. Jko screeningový test se u symptomtických pcientů se SSc doporučuje provést klidové echokrdiogrfické vyšetření s následným kždoročním screeningem s použitím echokrdiogrfie, DLO iomrkerů. Ve všech přípdech s podezřením n PAH ve spojení s TD se doporučuje provést RH. O použití perorální ntikogulce lze uvžovt individuálně u oso s predispozicí k tromofilii. TD (connective tissue disese) onemocnění pojivové tkáně; DLO (diffusing cpcity of the lung for cron monoxide) difuzní kpcit plic pro oxid uhelntý; PAH idioptická plicní rteriální hypertenze; PAH plicní rteriální hypertenze; RH (right hert ctheteriztion) ktetrizce prvého srdce; SSc systémová skleróz. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 25 Doporučení pro léču plicní rteriální hypertenze ve spojení s portální hypertenzí Doporučení Tříd Úroveň U symptomtických pcientů s onemocněním jter neo s portální hypertenzí u všech kndidátů trnsplntce jter se doporučuje B echokrdiogrfické vyšetření n přítomnost známek PH. Pcienty s PAH spojenou s portální hypertenzí se doporučuje odesílt n prcoviště se znlostí léčy oou onemocnění. U pcientů s jinými formmi PAH se doporučuje používt léčený lgoritmus pro pcienty s PAH ve spojení s portální hypertenzí, přičemž se součsně vezme v úvhu závžnost onemocnění jter. U pcientů s PH ve spojení s portální hypertenzí se nedoporučuje provádět ntikogulci. U vyrných pcientů doře regujících n léču PAH lze uvžovt o trnsplntci jter. U pcientů s těžkou nekontrolovnou PAH je trnsplntce jter kontrindikován. PAH plicní rteriální hypertenze; PH plicní hypertenze. Tříd doporučení Úroveň důkzů 7.3 Plicní rteriální hypertenze provázející systémová onemocnění pojiv Plicní rteriální hypertenze je známou komplikcí systémových onemocnění pojivových tkání, jko jsou systémová sklerodermie, systémový lupus erythemtodes, méně čsto revmtoidní rtritid, dermtomyositid Sjögrenův syndrom. Plicní rteriální hypertenze provázející systémová onemocnění pojiv je ve vyspělém světě co do prevlence druhou nejčstější skupinou PAH po idioptických formách PAH. Systémová sklerodermie, především její limitovná vrint, je pk nejčstějším onemocněním, které provází PAH v Evropě v USA.

18 138 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 Tulk 26 Doporučení pro léču plicní rteriální hypertenze ve spojení s infekcí virem lidské imunodeficience Doporučení Tříd Úroveň U symptomtických pcientů s HV se echokrdiogrfický screening ke zjišťování přítomnosti PH nedoporučuje. U pcientů s PAH ve spojení s infekcí HV je tře zvážit použití stejného léčeného lgoritmu jko u pcientů s PAH, přičemž je tře vzít v úvhu komoridity lékové interkce. Vzhledem k nedosttku údjů o poměru účinnost/riziko se ntikogulci nedoporučuje provádět. HV (humn immunodeficiency virus) virus lidské imunodeficience; PAH idioptická plicní rteriální hypertenze; PAH plicní rteriální hypertenze. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 27 Doporučení pro léču plicní venookluzivní choroy plicní kpilární hemngiomtózy Doporučení Tříd Úroveň Ke stnovení dignózy PVOD/PH se doporučuje použít komince klinických nálezů, fyzikálního vyšetření, výsledků ronchoskopie rdiologických nálezů. K potvrzení PVO/PH ez histologického průkzu se doporučuje nález ilelické mutce genu pro EF2AK4. o nejdříve po stnovení dignózy je indikováno odeslání vhodných pcientů s PVOD/PH do trnsplntčního centr k dlšímu vyšetření Pciety s PVOD/PH je nutno vzhledem k riziku rozvoje otoku plic po zhájení léčy PAH léčit výhrdně n prcovištích s rozsáhlými zkušenostmi v léčě PH. PAH plicní rteriální hypertenze; PH (pulmonry cpillry hemngiomtosis) plicní kpilární hemngiomtóz; PH plicní hypertenze; PVOD (pulmonry veno-occlusive disese) plicní venookluzivní choro. Tříd doporučení Úroveň důkzů Dignostik Echokrdiogrfie je doporučen jko screeningový test u symptomtických nemocných se systémovou sklerodermií, v dlším průěhu y měl ýt prováděn jednou z rok spolu se stnovením plicní difuzní kpcity lortorních mrkerů. U osttních forem onemocnění pojiv je echokrdiogrfie doporučen při mnifestci symptomů PH. Prvostrnná ktetrizce srdce je doporučen při podezření n PH k potvrzení dignózy, určení závžnosti k vyloučení postižení levého srdce Léč Léč nemocných s PAH u nemocných s onemocněním pojiv je odoná jko u nemocných s PAH (or. 2.), speciální doporučení jsou pk v tulce 24. B 7.4 Plicní rteriální hypertenze provázející portální hypertenzi Plicní rteriální hypertenze provázející portální hypertenzi je ovykle oznčovná jko portopulmonální hypertenze. Ptogenetické spojení těchto dvou stvů je dosud nejsné Dignostik Oecně pltí, že symptomtologie klinické projevy i dignostická strtegie portopulmonální hypertenze jsou podoné přípdně ž shodné s osttními formmi PAH Léč Doporučení k léčě portopulmonální hypertenze jsou shrnut v tulce Plicní rteriální hypertenze provázející infekci HV Ptogeneze PAH u infekce HV není známá Dignostik Klinická mnifestce PAH u nemocných s infekcí HV je odoná jko u osttních forem PAH. Je nepříznivé, že v doě dignózy PH je většin nemocných v pokročilém stdiu klsifikce NYHA (tříd, V). Přítomnost PAH je u těchto nemocných nepříznivým prognostickým fktorem Léč Přehled doporučení k léčě PAH u nemocných s infekcí HV je uveden v tulce Plicní venookluzivní choro plicní kpilární hemngiomtóz Oě tto onemocnění jsou jko příčin PH dignostikován stále čstěji (tulk 1, skupin 1 ). Výskyt PVOD plicní kpilární hemngiomtózy (PH) není přesně známý, především proto, že v řdě přípdů je dignostikován choro jko PAH Dignostik Správná dignóz PVOD PH je možná při kominci klinického podezření, fyzikálního vyšetření, ronchoskopie projevů n rtg orzu. Hemodynmik je změněná odoně jko u PAH, tlk v plicních kpilárách je většinou normální, při testování vsodiltční rekce je nutná optrnost pro vyšší riziko plicního edému Léč Přehled doporučení k léčě PVOD PH je uveden v tulce Plicní hypertenze u onemocnění levého srdce Plicní hypertenze může komplikovt všechn onemocnění levého srdce VSV, chlopenní vdy, ischemickou chorou srdeční (HS) krdiomyoptie. Při rozvoji PH dochází u nemocných s onemocněním levého srdce ke

19 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 139 Symptomy, známky, nmnéz připomínjící TEPH Prvděpodonost přítomnosti PH podle echokrdiogrfického vyšetření (tulk 4) Vysoká neo středně vysoká prvděpodonost PH Ano V/Q sken Nesouhlsící defekty perfuze? Ne TEPH možná TEPH vyloučen Odeslt do specilizovného centr pro léču PH/TEPH Dignostické vyšetření n možnost PH/PAH (or. 1) T ngiogrfie plic, RH +/ ngiogrfie plic T výpočetní tomogrfie; TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; PAH plicní rteriální hypertenze; PH plicní hypertenze; V/Q sken ventilčně-perfuzní plicní sken. Smotné T ngiogrfické vyšetření plic nemusí zchytit chronickou tromoemolickou plicní hypertenzi. Or. 3 Algoritmus pro dignostiku chronické tromoemolické plicní hypertenze Tulk 28 Hemodynmická klsifikce plicní hypertenze podle onemocnění plic Terminologie Hemodynmické hodnoty (prvostrnná ktetrizce) HOPN/PF/PFE ez PH mpap < 25 mm Hg HOPN/PF/PFE s PH mpap 25 mm Hg HOPN/PF/PFE se závžnou PH mpap > 35 mm Hg, neo mpap 25 mm Hg při nízkém srdečním výdeji ( < 2,5 l/min nevysvětlitelný jinými příčinmi) (crdic index) srdeční index; HOPN chronická ostrukční plicní nemoc; PFE (comined pulmonry firosis nd emphysem) kominovná plicní firóz emfyzém; PF idioptická plicní firóz; PAP (pulmonry rtery pressure) tepenný tlk v plicnici; mpap (men pulmonry rtery pressure) střední tepenný tlk v plicnici; PH plicní hypertenze. zhoršení symptomtologie, zhoršení tolernce zátěže, součsně se jistě zhoršuje i jejich prognóz. Ve srovnání s PAH jsou nemocní s PH nemocí levého srdce většinou strší (zvláště u srdečního selhání se zchovnou ejekční frkcí levé komory srdeční), čstěji jsou to ženy tké mjí vyšší prevlenci krdiovskulárních komoridit především metolického syndromu. Trnspulmonální grdient (TPG) tedy rozdíl mezi středním tlkem v plic- nici středním tlkem v plicních kpilárách je užíván k odlišení tzv. psivní PH (TPG < 12 mm Hg) od tzv. rektivní PH (TPG 12 mm Hg). Trnspulmonální grdient je ovlivňován všemi fktory, které ovlivňují střední tlk v plicnici tedy průtokem krve, plicní vskulární rezistencí plnicím tlkem levé komory srdeční. N rozdíl od toho je distolický tlk v plicnici ovlivňován tlkem v plicních kpilárách význmně méně nezávisí n velikosti tepového ojemu. Proto je distolický grdient v plicnici (DPG definovný jko rozdíl mezi distolickým tlkem v plicnici středním tlkem v plicních kpilárách) povžován z nejlepší prmetr, který chrkterizuje prekpilární složku PH. U normálních oso je DPG v rozmezí 1 3 mm Hg, u nemocných s postižením levého srdce (kromě zkrtových vd) je DPG 5 mm Hg ve většině přípdů. Z prktických důvodů je proto doporučováno použití komince prmetrů DPG plicní vskulární rezistence k rozlišení různých typů PH u onemocnění levého srdce: izolovná postkpilární PH kominovná postkpilární prekpilární PH. 8.1 Dignostik Podezření n přítomnost PH je možné vyslovit při správném hodnocení klinických projevů, EKG křivky, specifických echokrdiogrfických nálezů dlších zorzovcích metod. Ačkoliv není jeden ukztel, který y jsně odlišil

20 140 Stručný přehled Doporučených postupů ES/ERS pro dignostiku léču plicní hypertenze, 2015 PH u onemocnění levého srdce PH prekpilární, již smotná přítomnost rizikových fktorů terosklerózy může vést k podezření n HS, poslechový nález k podezření n chlopenní vdu td. N součsnou PH pk musíme myslet u nemocných se symptomtologií typickou pro postižení levého srdce, npř. známkmi prvostrnného srdečního selhání, spánkové pnoe, chronické ostrukční plicní nemoci, předcházející plicní emolie neo s jinými rizikovými fktory pro vznik PH. ndikce ke ktetrizčnímu vyšetření u této skupiny nemocných jsou v tulce Léč Doporučení k léčě jsou uveden v tulce 8. 9 Plicní hypertenze u choro plic /neo hypoxie (skupin 3) Nejčstějšími onemocněními plic, která jsou provázen PH, jsou chronická ostrukční plicní nemoc, dále intersticiální onemocnění plic komince firózy plic s emfyzémem. Vzácnější onemocnění plic jsou uveden ve weové tulce V. Hemodynmická klsifikce je uveden v tulce Dignostik Oecně pltí, že n PH musíme myslet u nemocných se symptomtologií, která závžností neodpovídá výsledkům funkčních ventilčních testů tyto nemocné směrujeme k echokrdiogrfickému vyšetření. Nemocné s echokrdiogrfickými známkmi PH /neo dysfunkce prvé komory srdeční odesíláme přímo do center změřených n dignostiku léču PH. Definitivní dignóz je stnoven prvostrnnou srdeční ktetrizcí. ndikce ke ktetrizci předstvují: ) potvrzení neo vyloučení PH u nemocných s přípdnou indikcí chirurgické léčy trnsplntce plic, jiné operční řešení, ) podezření n PAH neo chronickou tromoemolickou plicní hypertenzi, c) epizody selhání prvé komory srdeční, d) neurčitý echokrdiogrfický nález při vysokém stupni podezření n přítomnost PH možné léčené konsekvence. 9.2 Léč Doporučené léčené postupy jsou uvedeny v tulce hronická tromoemolická plicní hypertenze (skupin 4) hronická tromoemolická plicní hypertenze (TEPH) vzniká u nemocných s tromoemolickou choroou s kumultivní incidencí udávnou mezi 0,1 9,1 % nemocných do dvou let po symptomtické plicní emolii Dignostik Dignóz TEPH je zložen n nálezech získných po minimálně třech měsících účinné ntikogulční léčy je nutné ji odlišovt od stvů oznčovných jko sukutní plicní emolie. hrkteristické znky TEPH předstvují: střední tlk v plicnici 25 mm Hg, se součsným tlkem v plicních kpilárách (PAWP) 15 mm Hg, dále s nálezem defektů n perfuzním plicním skenu s nálezem specifických projevů při multidetektorové výpočetní ngiogrfii, přípdně i při mgnetické rezonnci (MR) při konvenční ngiogrfii plicnice. Algoritmus dignostického postupu u TEPH je uveden n orázku 3. Prvostrnná srdeční ktetrizce je zákldní metodou dignostiky, předoperční čsná pooperční plicní vskulární rezistence (u operovných nemocných) je výorným prediktorem dlouhodoé prognózy těchto nemocných. Poslední krok v dignostice je konvenční ngiogrfie řečiště plicnice Léč hirurgická léč Metodou voly v léčě TEPH je chirurgická léč endrterektomie plicnice (PEA). V Evropě je v součsné doě udáván čsná, třicetidenní mortlit 4,7 %. Výrznou symptomtickou úlevu udává většin (65 %), v hemodynmice je prokzováno význmné zlepšení ž normlizce stvu. Oecná indikční kritéri zhrnují funkční klsifikci ve třídách V dle WHO, chirurgickou dostupnost lézí v hlvních, loárních segmentárních větvích v řečišti plicnice Frmkoterpie Optimální frmkoterpie zhrnuje doživotní podávání ntikogulncií (i po PEA), diuretik kyslíku při prokázné hypoxemii neo u srdečního selhání. Rutinní zvádění kválního filtru není v součsné doě indikováno. Frmkoterpie je indikován u inoperilních nemocných, dále u nemocných po PEA s přetrvávjícími vyššími tlky v plicnici tké v rámci příprvy n operční řešení or. 2. Po provedené PEA musejí ýt nemocní sledováni ve specilizovných centrech, doporučen je kontrol hemodynmiky po 6 12 měsících po operci ntervenční léč Blonková ngioplstik větví plicnice je metod, která se v poslední doě používá i u nemocných s periferními lézemi, musí ýt prováděn pouze ve specilizovných centrech. Doporučení pro dignostiku léču TEPH jsou uveden v tulce 29, lgoritmus léčy je zorzen n orázku Plicní hypertenze nejsného/ multifktoriálního původu (skupin 5) Tto skupin PH (tulk 1) zhrnuje řdu onemocnění s komplexní ptoetiologií. Společným znkem této skupiny je neznámý ptofyziologický mechnismus vzniku PH, ovykle je přítomen některý z následujících fktorů: vsokonstrikce v řečišti plicnice, dále prolifertivní vskuloptie, zevní komprese, intrluminární ostrukce, srdeční selhání u stvů s vyšším srdečním výdejem, levostrnné srdeční selhání (weová tulk V). U těchto nemocných je zásdní určit správnou dignózu zákldního onemocnění, neoť tomu pk odpovídá i léč, smotná léč PH je sekundární. Axiom y měl

21 M. Aschermnn, P. Jns, M. Hutyr 141 Dignóz potvrzen specilizovným centrem pro léču TEPH eloživotní ntikogulce Stnovení operility multidisciplinárním týmem Technicky operilní Technicky inoperilní Přijtelný poměr rizik přínosu Nepřijtelný poměr rizik přínosu ílená frmkoterpie Plicní endrterektomie Perzistentní symptomtická PH Zvážit BPA ve specilizovném centru Zvážit trnsplntci plic Perzistentní závžná symptomtická PH BPA lonková plicní ngioplstik; TEPH (chronic thromoemolic pulmonry hypertension) chronická tromoemolická plicní hypertenze; PH plicní hypertenze. U technicky operilních pcientů s nepřijtelným poměrem rizik přínosu lze uvžovt i o provedení BPA. N některých prcovištích se frmkoterpie BPA provádějí souěžně. Or. 4 Algoritmus pro léču chronické tromoemolické plicní hypertenze znít: Léčíme plíce, nikoliv tlky. Vzhledem k tomu, že u této skupiny nemocných s PH neproěhly rndomizovné klinické studie, je léč empirická. Význmný je fkt, že u řdy onemocnění je přítomn i žilní komponent ptologického stvu, který může zhoršit podávání vsodiltncií. 12 Definice specilizovného centr pro léču plicní hypertenze Specilizovné centrum pro dignostiku léču PH musí splňovt některé zásdní předpokldy, prvním z nich je velikost kohorty sledovných nemocných. Oecně je udáváno, že optimální počet nemocných vyšetřených v centru ěhem jednoho roku je kolem 200, z nichž lespoň polovin y měl mít dignózu PAH. V zemích s populcí více než 10 milionů oyvtel y pk mělo jedno centrum sledovt lespoň 300 nemocných, z minimum je pk povžováno lespoň 50 nemocných s PAH neo s TEPH. V peditrických centrech y to mělo ýt nemocných z jeden rok. Doporučení ke screeningu plicní hypertenze je ve weové tulce V Poždvky n týmy vyvení specilizovného centr 1. V centru musejí ýt specilisté z ooru krdiologie, specilisté v echokrdiogrfii, invzivní krdiologii, rdiologové, specilizovné sestry, psychologové prcovníci sociální péče. 2. V centru musí ýt oddělení s týmem specilistů v olsti PH, jednotk intenzivní péče, echokrdiogrfické prcoviště, prcoviště nukleární medicíny, rdiologie s T MR, ultrsonogrfií, oddělení zátěžové medicíny, pro vyšetření plicních funkcí, ktetrizční lortoř smozřejmě lékárn s veškerou dostupnou medikcí pro nemocné s PH. 3. Doporučen je stnovená spolupráce s odesíljícími lékři, echokrdiogrfickými lortořemi, le tké s prcovišti sledujícími nemocné s onemocněními s možným výskytem PH (revmtologická,