Cor et Vasa. Available online at journal homepage:

Transkript

1 or et Vs ville online t journl homepge: Doporučení pro... Guidelines Doporučené postupy ES pro léču kutního infrktu myokrdu u pcientů s elevcemi úseku ST, 2017: souhrn dokumentu vyprcovný Českou krdiologickou společností (2017 ES Guidelines for the mngement of cute myocrdil infrction in ptients presenting with ST-segment elevtion: Summry of the document prepred y the zech Society of rdiology) ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF RDOLOGY Petr Kl, Mrtin Mtes, Michel Želízko c, Richrd Rokyt d, Petr Ošťádl nterní krdiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice rno, rno, Česká repulik Krdiologické oddělení, Nemocnice N Homolce, Prh, Česká repulik c Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Prh, Česká repulik d Krdiologické oddělení, Lékřská fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, Plzeň, Česká repulik utoři originálního textu ES v plném znění [1,2]: orj nez Stefn Jmes jménem utorů prcovní skupiny Europen Society of rdiology (ES) Tsk Force for the mngement of cute myocrdil infrction in ptients presenting with ST-segment elevtion. NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: kutní infrkt myokrdu Doporučené postupy Komplikce Reperfuze STEM 2017 Europen Society of rdiology. ll rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: MUDr. Petr Kl, Ph.D., FES, FS, nterní krdiologická klinik, Lékřská fkult Msrykovy univerzity Fkultní nemocnice rno, Jihlvská 20, rno, e-mil: kl.petr@fnrno.cz DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: P. Kl, et l., 2017 ES Guidelines for the mngement of cute myocrdil infrction in ptients presenting with ST-segment elevtion: Summry of the document prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 59 (2017) e613 e644, jk vyšel v online verzi or et Vs n

2 706 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, 2017 Osh 1 Premule Úvod o je nového ve verzi z roku 2017? Emergentní péče Reperfuzní léč Léč ěhem hospitlizce při propuštění Dlouhodoá léč po infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST Komplikce po infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST nfrkt myokrdu ez ostrukce koronárních tepen Hodnocení kvlity péče Mezery v důkzech směry dlšího výzkumu Hlvní poučení N důkzech zložené pozntky, jk postupovt nepostupovt Premule Doporučené postupy shrnují hodnotí dostupné důkzy. Konečné rozhodnutí o léčě jednotlivých pcientů musí učinit odpovědný zdrvotník (odpovědní zdrvotníci) po konzultci s pcientem poskytovtelem péče podle možností. Úroveň důkzů síl doporučení konkrétních možností léčy yly zváženy odstupňovány podle předem definovných stupnic, jk je uvedeno v tulkách 1 2. Tulk 1 Třídy doporučení Třídy Definice doporučení Tříd Důkzy /neo všeoecný souhls, že dná léč neo procedur je prospěšná, přínosná, účinná. Tříd Tříd Tříd Tříd Rozporuplné důkzy /neo rozcházející se názory o přínosu/ účinnosti dné léčy neo procedury. Váh důkzů/názorů ve prospěch přínosu/ účinnosti. Přínos/účinnost méně doložen/ důkzy/ názory. Důkzy neo oecná shod, že dná léč neo procedur není přínosná/účinná v některých přípdech může ýt i škodlivá. Doporučená formulce Je doporučeno/je indikováno. Mělo y ýt zváženo. Může ýt zváženo. Není doporučeno. Tulk 2 Úrovně důkzů Úroveň důkzů Dt pocházejí z více rndomizovných klinických studií neo metnlýz. Úroveň důkzů Dt pocházejí z jedné rndomizovné klinické studie neo velkých nerndomizovných studií. Úroveň důkzů Shod názorů odorníků /neo mlé studie, retrospektivní studie, registry. 2 Úvod 2.1 Definice kutního infrktu myokrdu Termín kutní infrkt myokrdu (M) je nutno použít při prokázném postižení myokrdu nekrózou odpovídjící v dné klinické situci ischemii myokrdu (M s elevcemi úseku ST/ez elevcí úseku ST, tzn. STEM neo non- -STEM). U většiny pcientů se STEM je klsifikován M 1. typu. Typ M v nepřítomnosti ostrukční ischemické choroy srdeční (HS) se oznčuje jko infrkt myokrdu ez ostrukce koronárních tepen (myocrdil infrction with non-ostructive coronry rteries, MNO) je popsán v kpitole Epidemiologie infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST schemická choro srdeční je celosvětově nejčstější příčinou úmrtí dnes je zodpovědná z téměř 1,8 milionu úmrtí ročně, neoli 20 % všech úmrtí v Evropě. V evropských zemích se její incidence pohyovl v rozmezí n oyvtel z rok. Mortlitu pcientů se STEM ovlivňuje řd fktorů, mezi něž ptří pokročilý věk, Killipov tříd, do do zhájení léčy, existence sítě Zdrvotnické záchrnné služy (ZZS) pro řešení STEM, léčená strtegie, nmnéz M, dietes mellitus, renální selhání, počet postižených koronárních tepen hodnot ejekční frkce levé komory (EFLK). Nemocniční mortlit neselektovných pcientů se STEM v národních registrech členských zemí Evropské krdiologické společnosti se pohyuje mezi 4 ž 12 %. U žen se čstěji vyskytují netypické symptomy (ž ve 30 % přípdů); ženy se rovněž ovykle dostvují k lékři později než muži. 3 o je nového ve verzi z roku 2017? (viz or. 1) 4 Emergentní péče 4.1 Počáteční dignóz (viz tké Doporučení pro stnovení počáteční dignózy) Léč STEM zčíná n místě prvního kontktu se zdrvotnickým personálem (first medicl contct, FM, kpitol 5.1). Prcovní dignóz STEM je zložen n symptomech (tj. perzistující olesti n hrudi) EKG známkách n 12svodovém elektrokrdiogrmu.

3 P. Kl et l. 707 ZMĚNY DOPORUČENÍ NOVÁ DOPORUČENÍ 2017 Rdiální přístup MTRX DES mjí přednost před MS EXMNTON, OMFORTLE-M, NORSTENT Kompletní revskulrizce PRM, DNM-3-PRMULT, VLPRT, ompre-cute spirce tromu c TOTL, TSTE ivlirudin MTRX, HET-PP Enoxprin TOLL, metnlýz Pokud je při mximální tolerovné dávce sttinu LDL > 1,8 mmol/l, přidt dlší hypolipidemikum MPROVE-T, FOURER Kompletní revskulrizce ěhem primární P u nemocných se STEM šokem Odorné stnovisko ngrelor, pokud neyl podán inhiitor P2Y 12 HMPON Přejít n účinný inhiitor P2Y h po fyrinolýze Odorné stnovisko Prodloužit užívání ticgreloru u vysoce rizikových nemocných ž n 36 měsíců PEGSUS-TM 54 Podávání kominovných tlet ( polypill ) zlepšuje dherenci k léčě FOUS Rutinní odložení implntce stentu DNM-3-DEFER Čsné propuštění z nemocnice d Mlé studie oservční studie Kyslík při SO 2 95 % Dávk i.v. tenekteplázy stejná pro všechny pcienty VOD, DETO2X STREM Kyslík při SO 2 90 % Poloviční dávk tenekteplázy u pcientů 75 let NOVÉ/PŘEHODNOENÉ KONEPTY V DOPORUČENÍH 2017 MNO indikátory kvlity: Nové kpitoly zývjící se těmito témty Čsové limity pro rutinní otevření R e : 0 12 h (tříd ); h (tříd ); > 48 hod (tříd ) Výěr strtegie definice čsových intervlů: Jsná definice prvního kontktu se zdrvotnickým personálem Definice čsu 0 pro volu reperfuzní strtegie (čs zčíná ěžet v okmžiku dignózy STEM) Preference P před firinolýzou, pokud očekávný intervl od dignózy STEM do zvedení vodiče je 120 min. Mximální povolené zdržení od dignózy STEM do podání olusu firinolýzy je stnoveno n 10 min. Čsový intervl dveře-lonek yl z doporučení vynechán. EKG při přijetí: lokády levého i prvého Twrov rménk jsou rovnocenné pro doporučení urgentní koronrogrfie, pokud jsou příznky ischemie. Čsový intervl do koronrogrfie po firinolýze: Koronrogrfie 2 24 h po úspěšné firinolýze Pcient užívjící ntikogulční léču: Je uveden postup pro kutní i chronickou léču Or. 1 o je nového v doporučených postupech pro léču STEM z roku 2017? MS kovový stent; DES lékový stent; EKG elektrokrdiogrm; R infrktová tepn; LDL lipoproteiny nízké denzity; P perkutánní koronární intervence; SO 2 sturce hemogloinu kyslíkem v rteriální krvi; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Pouze pro lékře mjící zkušenost s rdiálním přístupem. Před propuštěním z nemocnice (uď okmžitá, neo postupná). c Rutinní spirce tromu (záchrnná strtegie v určitých přípdech). d V doporučeních 2012 čsné propuštění zvážit po 72 h, v doporučeních 2017 čsné propuštění zvážit h po přijetí. e Pokud jsou přítomny známky hemodynmické nestility, R y měl ýt otevřen ez ohledu n dou od zčátku příznků. Důležitými vodítky jsou nmnéz koronární nemoci olest šířící se do krku, dolní čelisti neo do levé pže. Méně typickými symptomy jsou dušnost, nuze/zvrcení, únv, plpitce neo synkop. Zmírnění olesti n hrudi po plikci nitroglycerinu (glyceryltrinitrátu) se jko dignostický mnévr nedoporučuje. Úplná normlizce elevce úseku ST (STE) po podání nitroglycerinu, spolu se zmírněním symptomů, ukzuje n možnost koronárního spsmu. Doporučení pro stnovení počáteční dignózy Doporučení Tříd Úroveň Monitorování EKG Záznm 12svodového EKG jeho interpretce jsou indikovány co nejdříve v místě FM, s mximální cílovou hodnotou zpoždění deset minut. Monitorování EKG s možností defirilce je indikováno co nejdříve u všech pcientů s podezřením n STEM. U pcientů s vysokým podezřením n M zdní stěny (uzávěr r. circumflexus) y mělo ýt zváženo ntočení zdních hrudních svodů (V 7 V 9 ). Pro vyhledání souěžného M PK y mělo ýt u pcientů s M spodní stěny zváženo ntočení prvostrnných prekordiálních svodů (V 3 R V 4 R). Oděry krve Rutinní oděr krve pro stnovení mrkerů v séru je indikován co nejdříve v kutní fázi, nesmí všk vést k odkldu zhájení reperfuzní léčy. EKG elektrokrdiogrm; FM první kontkt se zdrvotnickým personálem (first medicl contct); M infrkt myokrdu; PK prvá komor; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů

4 708 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, 2017 Stndrdní klirce EKG je 10 mm/mv. V odpovídjícím klinickém kontextu je STE (v J-odu) povžován z známku přetrvávjícího kutního uzávěru koronární tepny v následujících přípdech: lespoň dv sousedící svody s STE 2,5 mm u mužů < 40 let, 2 mm u mužů 40 let neo 1,5 mm u žen ve svodech V 2 V 3 /neo 1 mm v osttních svodech (v nepřítomnosti hypertrofie levé komory [LK] neo lokády levého Twrov rménk [left undle rnch lock, L]). U pcientů s M spodní stěny je pro dignózu součsného infrktu prvé komory (PK) doporučeno provést záznm prvostrnných prekordiálních svodů (V 3 R V 4 R). Podoně deprese úseku ST (STD) ve svodech V 1 V 3 poukzuje n možnost ischemie myokrdu součsná STE 0,5 mm ve svodech V 7 V 9 je přítomn při M zdní stěny. Nález kmitu Q nemusí strtegii reperfuze nezytně změnit. V některých přípdech může ýt stnovení dignózy pomocí EKG otížnější (tulk 3): Tulk 3 typické změny n EKG, které y měly vést k provedení primární perkutánní koronární intervence u pcientů s trvjícími symptomy odpovídjícími ischemii myokrdu lokád Twrov rménk Kritéri, která mohou ýt použit ke zvýšení přesnosti stnovení dignózy STEM při L Konkordntní elevce úseku ST 1 mm ve svodech s pozitivním komplexem QRS Konkordntní deprese úseku ST 1 mm ve svodech V 1 V 3 Diskordntní elevce úseku ST 5 mm ve svodech s negtivním komplexem QRS Stnovení dignózy STEM může ýt negtivně ovlivněno přítomností R Stimulovný komorový rytmus ěhem stimulce PK s přítomností L n EKG pltí výše uvedené ody pro stnovení dignózy infrktu myokrdu ěhem stimulce; jsou všk méně specifické zolovný infrkt myokrdu zdní stěny zolovné deprese úseku ST 0,5 mm ve svodech V 1 V 3 elevce úseku ST 0,5 mm v zdních hrudních svodech V 7 V 9 schemie v důsledku uzávěru kmene levé koronární tepny neo postižení více tepen Deprese úseku ST 1 mm v osmi (šesti) neo více svodech v kominci s elevcí úseku ST ve svodu VR /neo V 1 nznčují uzávěr kmene levé koronární tepny neo jejího ekvivlentu neo těžkou ischemii tří tepen EKG elektrokrdiogrm; L lokád levého Twrov rménk (left undle rnch lock); PK prvá komor; R lokád prvého Twrov rménk (right undle rnch lock); STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST (ST-segment elevtion myocrdil infrction). lokád Twrov rménk (undle rnch lock, ) Pcienty s klinickým podezřením n proíhjící ischemii myokrdu lokádou levého Twrov rménk (L) je nutno léčit podoně jko pcienty se STEM ez ohledu n to, zd yl přítomnost L znám již dříve. Strtegii primární perkutánní koronární intervence (P) je nutno rovněž zvážit při přetrvávjících symptomech ischemie v přítomnosti lokády prvého Twrov rménk (right undle rnch lock, R). Komorová stimulce Stimulovný rytmus může znemožnit interpretci změn úseku ST. U pcientů, kteří nejsou n komorové stimulci závislí, lze zvážit přeprogrmování krdiostimulátoru umožňující zhodnocení EKG záznmu při vlstní srdeční kci. Nedignostický EKG U některých pcientů s kutním uzávěrem koronární tepny nemusejí ýt n iniciálním EKG ptrné STE (npř. přítomnost hyperkutních vln T). Při nejednoznčném EKG je nutné EKG opkovt neo monitorovt s cílem zchytit dynmické změny úseku ST. U pcientů s uzávěrem rmus circumflexus, žilního štěpu neo s postižením kmene levé koronární tepny nemusejí ýt STE detekovtelné. Přidání svodů V 7 V 9 ke stndrdnímu 12svodovému EKG může pomoci onemocnění u některých z těchto pcientů dignostikovt. V kždém přípdě je podezření n přetrvávjící ischemii myokrdu indikcí k primární P i u pcientů ez dignostických STE. zolovný M zdní stěny U M postihujícího spodní zální části srdce (čsto povodí rmus circumflexus) jsou dominntním nálezem STD 0,5 mm ve svodech V 1 V 3. Tyto přípdy je nutno řešit jko STEM. K detekci STE odpovídjící M spodní zální části je doporučeno ntočení zdních hrudních svodů (STE V 7 V 9 0,5 mm [ 1 mm u mužů ve věku 40 let]). Ostrukce kmene levé koronární tepny Přítomnost STD 1 mm ve šesti svodech spolu se STE v VR /neo V 1 nznčuje ischemii několik tepen neo ostrukci kmene levé koronární tepny. Při pochynostech ohledně možnosti kutně se rozvíjejícího M může npomoci emergentní zorzení (echokrdiogrfie). Při nedostupnosti echokrdiogrfického vyšetření neo při přetrvávání pochyností je indikován strtegie primární P. 4.2 Tlumení olesti, dušnosti úzkosti (doporučení Zmírnění hypoxemie symptomů) Použití morfinu je spojeno se snížením účinku perorálních ntigregncií. Zmírnění hypoxemie symptomů Doporučení Tříd Úroveň Hypoxie U pcientů s hypoxemií (SO 2 < 90 % neo PO 2 < 60 mm Hg) je indikován plikce kyslíku. U pcientů se SO 2 90 % není rutinní plikce kyslíku doporučen. Symptomy K tlumení olesti y měl ýt zvážen titrovná i.v. plikce opioidů. U vysoce úzkostných pcientů y mělo ýt zváženo podání mírného trnkvilizéru (ovykle enzodizepinu). i.v. intrvenózní; PO 2 prciální tlk kyslíku; SO 2 sturce hemogloinu kyslíkem v rteriální krvi. Tříd doporučení Úroveň důkzů

5 P. Kl et l Srdeční zástv (doporučení Srdeční zástv) K mnoh úmrtím dochází velmi rzy po nástupu STEM v důsledku firilce komor. U pcientů po srdeční zástvě STE je doporučeno provedení primární P. Srdeční zástv Doporučení Tříd Úroveň U pcientů po resuscitci pro srdeční zástvu s EKG záznmem odpovídjícím STEM je doporučen strtegie primární P. U pcientů, kteří v čsném odoí po resuscitci pro srdeční zástvu dále neregují, je indikován cílená regulce tělesné teploty. c Je indikováno, y zdrvotní systémy upltňovly strtegie pro usndnění převozu (jednou specilizovnou záchrnnou služou) všech pcientů s podezřením n M přímo do nemocnic s nonstop (24/7) možností reperfuzní léčy formou P. Je doporučeno, y všichni lékři zdrvotničtí prcovníci pečující o osoy s podezřením n M měli přístup k defirilátorům yli vyškoleni v poskytování zákldní podpory srdeční životních funkcí. U pcientů po resuscitci pro srdeční zástvu ez dignostických elevcí úseku ST, le s vysokým podezřením n proíhjící ischemii myokrdu y měl ýt zvážen urgentní koronrogrfie ( P, pokud je indikován). Přednemocniční chlzení rychlou i.v. plikcí velkých ojemů chldné tekutiny okmžitě po onovení spontánního oěhu není doporučeno 24/7 24 h denně, 7 dní v týdnu; EKG elektrokrdiogrm; M infrkt myokrdu; i.v. intrvenózní; P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů c ílená regulce tělesné teploty (TTM trget temperture mngement, termínem cílená regulce tělesné teploty se oznčují ktivní metody [tzn. chldicí ktétry, chldicí deky plikce ledu kolem těl] k dosžení udržení konstntní specifické tělesné teploty mezi u dné osoy po konkrétní čsový úsek [nejčstěji 24 h]). Logistik přednemocniční péče Doporučení Tříd Úroveň Je doporučeno, y přednemocniční péči o pcienty se STEM poskytovly regionální sítě prcovišť určené k rychlému účinnému provádění reperfuzní léčy y yl zjištěn dostupnost primární P co největšímu počtu pcientů. Je doporučeno, y zdrvotnická zřízení schopná provádět primární P prcovl v nonstop režimu (24/7) prováděl primární P ez odkldu. Je doporučeno, y pcienti převážení k provedení primární P do zřízení s možností tento výkon provádět minuli oddělení urgentního příjmu KJ/KJP yli převezeni rovnou n ktetrizční sál. Je doporučeno, y prcovníci záchrnné služy yli vyškoleni vyveni tk, y dokázli rozpoznt STEM (pomocí EKG podle potřey telemetricky) plikovt úvodní léču včetně firinolýzy, je-li vhodná. Je doporučeno, y všechny nemocnice záchrnná služ podílející se n péči o pcienty se STEM zznmenávly prověřovly délku zpoždění usilovly o dosžení udržení cílů kvlity. Je doporučeno, y záchrnná služ převážel pcienty se STEM do zřízení vyvených pro provádění P minul prcoviště tkto nevyvená. Je doporučeno, y záchrnná služ, oddělení urgentního příjmu KJ/KJP měly písemný ktulizovný protokol léčy STEM, ideálně pltný pro všechny součásti zdrvotnické služy v dném regionu. Je doporučeno, y pcienti, kteří yli doprveni do nemocnice nevyvené pro provádění P čekjí n převoz pro primární neo záchrnnou P, yli v monitorovném prostoru (npř. oddělení urgentního příjmu, KJ/KJP neo jednotk intermediární péče). 24/7 24 h denně, 7 dní v týdnu; EKG elektrokrdiogrm; KJ koronární jednotk; KJP krdiologická jednotk intenzivní péče; P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů 4.4 Logistik přednemocniční péče Zpoždění Zpoždění v zhájení léčy je nejsnáze hodnotitelným kritériem kvlity péče. Složky doy ischemie, zpoždění reperfuzní strtegie jsou uvedeny n orázku 2. Pro minimlizci zpoždění způsoeného pcientem je doporučeno zvyšovt oecné povědomí o rozpoznávání čsných symptomů M přivolání ZZS. Po stnovení dignózy STEM v mimonemocničním prostředí zkrcuje okmžitá ktivce ktetrizčního sálu prodlevy snižuje mortlitu. U pcientů doprvených do non-p zdrvotnického zřízení nesmí do od přivezení pcient do odjezdu do P centr ( door-in to door-out time ) překročit 30 minut Systém Zdrvotnické záchrnné služy Je doporučeno, y vozy ZZS yly vyveny EKG záznmníky defirilátory zároveň yl v posádce le-

6 710 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, 2017 Tulk 4 Definice pojmů v souvislosti s reperfuzní léčou Pojmy FM Dignóz STEM Primární P Strtegie primární P Záchrnná P Rutinní strtegie čsné P po firinolýze Frmkoinvzivní strtegie Definice Čs, kdy je pcient uď poprvé vyšetřen lékřem, zdrvotnickým prcovníkem, zdrvotní sestrou, neo jiným vyškoleným členem ZZS, který může provést EKG záznm interpretovt provést zákldní intervence (npř. defirilci). FM se může odehrát uď v přednemocniční fázi, neo při přijetí do nemocnice (npř. n oddělení urgentního příjmu). Čs, kdy jsou n EKG záznmu pcient se symptomy ischemie vyhodnoceny elevce úseku ST neo jejich ekvivlent. Emergentní P lonkem, stentem, neo jiným schváleným instrumentáriem, provedená n R ez předchozí firinolytické léčy. Emergentní koronrogrfie P n R, pokud je výkon indikován. Emergentní P provedená co nejdříve po neúspěšné firinolýze. Koronrogrfie s P n R, pokud je indikován, provedené mezi 2 24 hodinmi od úspěšné firinolýzy. Firinolýz kominovná se záchrnnou P (v přípdě neúspěšné firinolýzy) neo rutinní strtegie čsné P (v přípdě úspěšné firinolýzy). EKG elektrokrdiogrm; FM první kontkt se zdrvotnickým personálem (first medicl contct); R infrktová tepn (infrct-relted rtery); P perkutánní koronární intervence; ZZS Zdrvotnická záchrnná služ; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tulk 5 Přehled význmných cílových hodnot z hledisk čsu ntervly Mximální čsový intervl od FM do EKG dignózy Mximální očekávná čsová prodlev od dignózy STEM do primární P (zvedení vodiče) pro zvolení strtegie primární P, ne firinolýzy (pokud nelze tuto cílovou hodnotu dodržet, zvážit firinolýzu) Mximální čsový intervl od dignózy STEM do zvedení vodiče u pcientů přijtých do nemocnice s P centrem Mximální čsový intervl od dignózy STEM do zvedení vodiče u trnsportovných pcientů Mximální čsový intervl od dignózy STEM do zhájení firinolýzy formou olusu neo infuze u pcientů, u nichž neyly dodrženy cílové čsové intervly pro provedení primární P Do od zhájení firinolýzy do zhodnocení účinku (úspěšná neo neúspěšná) Do od zhájení firinolýzy do ngiogrfického vyšetření (při úspěšné firinolýze) ílové hodnoty 10 min 120 min 60 min 90 min 10 min min 2 24 h EKG elektrokrdiogrm; FM první kontkt se zdrvotnickým personálem (first medicl contct); P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. EKG je nutno vyhodnotit okmžitě. spoň jedn oso vyškolená v poskytování rozšířené podpory životních funkcí. elá posádk vozu ZZS musí ýt vyškolen v rozpoznávání symptomů M, podávání kyslíku, tlumení olesti poskytování zákldní podpory životních funkcí. Posádk musí umět ntočit EKG uď jej správně interpretovt, neo odeslt k odornému posouzení n krdiologickou jednotku intenzivní péče (KJP) neo jinm Orgnizce léčy STEM v rámci sítí Optimální léč STEM musí ýt zložen n existenci sítí mezi nemocnicemi ( uzlovými koncovými ) doporučení Logistik přednemocniční péče. Pokud neyl stnoven dignóz STEM vůz ZZS přijede do non-p zdrvotnického zřízení, vůz ZZS vyčká do stnovení dignózy pokud se STEM potvrdí, musí pokrčovt do zřízení vyveného pro provádění P. 5 Reperfuzní léč 5.1 Vol reperfuzní strtegie (definice jsou uvedeny v tulce 4) U pcientů se STEM, kteří yli doprveni do zdrvotnického zřízení do 12 hodin od nástupu symptomů do 120 minut od stnovení dignózy STEM, je preferovnou reperfuzní strtegií primární P provedená zkušeným týmem (or. 2, 3 4). Jko solutní limit yl stnoven do 120 minut od dignózy STEM do reperfuze formou P (tzn. zvedení vodiče do infrktové tepny [infrct-relted rtery, R]) (tulk 5). Pnuje oecná shod, že strtegie primární P se má upltňovt i u pcientů se symptomy přetrvávjícími déle než 12 hodin v přítomnosti: (1) známek proíhjící ischemie n EKG; (2) přetrvávjících neo recidivujících olestí dynmických změn n EKG (3) přetrvávjících neo recidivujících olestí, symptomů známek srdečního selhání, šoku neo mligních rytmií. Rutinní P uzvřené R u symptomtických pcientů > 48 hodin po nástupu symptomů není indikován (Doporučení pro reperfuzní léču). Doporučení pro reperfuzní léču Doporučení Tříd Úroveň Reperfuzní léč je indikován u všech pcientů se symptomy ischemie přetrvávjícími po dou 12 h s trvjící elevcí úseku ST. V definovných intervlech se doporučuje dávt přednost primární P před firinolýzou. Pokud nelze provést primární P v definovných čsových intervlech po stnovení dignózy, je do 12 hodin od vzniku symptomů doporučeno podání firinolýzy, to v přípdě, že nejsou kontrindikce. Pokrčování n dlší strně

7 P. Kl et l. 711 Doporučení pro reperfuzní léču (Dokončení) Primární P je indikován v nepřítomnosti elevce úseku ST u pcientů s podezřením n proíhjící symptomy ischemie připomínjící M s nejméně jedním z následujících kritérií: - hemodynmická nestilit neo krdiogenní šok, - recidivující neo proíhjící olest n hrudi neregující n léču, - život ohrožující rytmie neo srdeční zástv, - mechnické komplikce M, - kutní srdeční selhání, - recidivující dynmické změny úseku ST neo vln T, zvláště při intermitentních elevcích úseku ST. Čsné provedení ngiogrfického vyšetření (do 24 h) je doporučeno po úplném zmírnění symptomů kompletním ústupu elevce úseku ST spontánně neo po podání nitroglycerinu (pokud nedochází k recidivě symptomů neo elevci úseku ST). U pcientů s čsovým intervlem od nástupu symptomů > 12 h je při proíhjících symptomech připomínjících ischemii, hemodynmické nestilitě neo život ohrožujících rytmiích indikován primární P. Rutinní primární P y měl ýt zvážen u pcientů doprvených k ošetření později (12 48 h) od vzniku symptomů. U symptomtických pcientů není indikováno rutinní provedení P uzvřené R > 48 h od vzniku STEM. M infrkt myokrdu; R infrktová tepn (infrct-relted rtery); P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.2 Primární perkutánní koronární intervence přídtná léč Procedurální spekty primární perkutánní koronární intervence (doporučení Strtegie primárních perkutánních koronárních intervencí) Strtegie primárních perkutánních koronárních intervencí Doporučení Tříd Úroveň Strtegie R Je indikován primární P R. U pcientů se symptomy neo známkmi recidivující neo přetrvávjící ischemie po primární P je doporučeno provést nové koronrogrfické vyšetření, popř. P, pokud je indikován. Strtegie primárních perkutánních koronárních intervencí Technik léčy R Při primární P je doporučen implntce stentu (více než lonková ngioplstik). Při primární P je doporučen implntce DES nové generce (více než MS). Rdiální přístup je doporučen více než femorální, pokud jej provede opertér se zkušenostmi s tímto přístupem. Rutinní provádění spirce tromu se nedoporučuje. Rutinní odložení zvedení stentu se nedoporučuje. Strtegie léčy neinfrktových tepen (non-r) Revskulrizce non-r lézí u pcientů se STEM postižením více tepen y měl ýt zvážen z hospitlizce. Non-R P y měl ýt zvážen v průěhu primární P u pcientů v krdiogenním šoku. Provedení G y mělo ýt zváženo u pcientů s přetrvávjící ischemií velkým rozshem ohroženého myokrdu, pokud nelze provést P R. G ortokoronární ypss; DES lékový stent; R infrktová tepn (infrct-relted rtery); P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů Přístup Několik rndomizovných studií přineslo spolehlivé důkzy ve prospěch rdiálního přístupu jko zákldního cévního přístupu u pcientů s kutním koronárním syndromem (KS), u nichž primární P provádí opertér se zkušenostmi s touto technikou mplntce stentu u primární perkutánní intervence ěhem primární P je metodou voly implntce stentu do koronární tepny. Ve srovnání s lékovými stenty první generce (drug-eluting stent, DES) vykzují DES nové generce vynikjící ezpečnost podonou, neo dokonce vyšší účinnost. N zákldě zjištění studie DNM 3-DEFER se rutinní odkládání implntce stentu nedoporučuje spirce tromu Dvě nedávné velké rndomizovné kontrolovné studie neprokázly klinický přínos rutinního provádění spirce. Výsledky studie TOTL vyvolly ovy ohledně ezpečnosti pro zvýšené riziko cévních mozkových příhod.

8 712 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, 2017 Zpoždění způsoené pcientem elková do ischemie Zpoždění při Zpoždění v systému zdrvotní péče převozu ZZS FM: ZZS Dignóz STEM 10 min Čs do P? 120 min Primární P 90 min Reperfuze (zvedení vodiče) 10 min > 120 min 10 min Firinolýz Reperfuze (olus firinolytik) FM: nemocnice ez možnosti P FM: P centrum 10 min Dignóz STEM Primární P 60 min Reperfuze (zvedení vodiče) Zpoždění způsoené pcientem Zpoždění v systému zdrvotní péče elková do ischemie Or. 2 Způsoy prvního kontktu s pcientem, složky doy trvání ischemie lgoritmus pro výěr reperfuzní strtegie. FM první kontkt se zdrvotnickým personálem (first medicl contct); P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST; ZZS Zdrvotnická záchrnná služ. Doporučený způso prvního kontktu se systémem zdrvotní péče je přivolání ZZS (číslo 155 neo 112). Pokud je dignóz STEM stnoven mimo zdrvotnické zřízení (prostřednictvím ZZS) neo v nemocnici ez ktetrizční lortoře, je výěr reperfuzní strtegie zložen n odhdovné doě od dignózy STEM do reperfuze prostřednictvím P (zvedení vodiče). Do zpoždění v systému zdrvotní péče zčíná u pcientů voljících ZZS v doě telefonické výzvy, čkoliv k FM dochází při příjezdu ZZS k pcientovi (viz tulku 4). Pcienti podstupující firinolýzu y měli ýt převezeni do P centr hned po podání olusu firinolytik Revskulrizční výkon prováděný součsně n více koronárních tepnách S postižením více koronárních tepen se lze u pcientů se STEM setkt čsto (přiližně v 50 % přípdů). Ztímco léč R je doporučen ve všech přípdech, důkzy podporující okmžitou (preventivní) revskulrizci jiných význmných stenóz jsou rozporuplné. Ve čtyřech rndomizovných kontrolovných studiích yl výskyt primárního sledovného ukztele (souhrnu různých sledovných prmetrů) ve skupině s úplným revskulrizčním výkonem význmně snížen. elková mortlit se v žádné ze čtyř uvedených studií význmně nelišil. U pcientů se STEM postižením více koronárních tepen je nutno revskulrizci neinfrktových lézí zvážit před propuštěním ntr-ortální lonková pump Rutinní používání intr-ortální lonkové pumpy (P) se nedoporučuje. Hemodynmickou podporou u pcientů s krdiogenním šokem se zývá kpitol Periprocedurální frmkoterpie (doporučení Periprocedurální poprocedurální ntitromotická léč u pcientů s indikcí k primární perkutánní koronární intervenci) nhiice krevních destiček Pcienti podstupující primární P y měli dostt duální protidestičkovou léču (dul ntipltelet therpy, DPT) komincí kyseliny cetylslicylové (S) inhiitoru

9 P. Kl et l. 713 Periprocedurální poprocedurální ntitromotická léč u pcientů s indikcí k primární perkutánní koronární intervenci Doporučení Tříd Úroveň c Protidestičková léč Podání vysoce účinného inhiitoru P2Y 12 (prsugrel neo ticgrelor), příp. clopidogrelu, pokud nejsou výše uvedené léky k dispozici neo jsou kontrindikovány, je doporučeno před P (neo nejpozději ěhem P) dále po dou 12 měsíců v přípdě, že nejsou kontrindikce, npř. velmi vysoké riziko krvácení. o nejčsnější podání kyseliny cetylslicylové (p.o. neo i.v., pokud nejsou schopni polykt) je doporučeno u všech pcientů, u kterých není přítomn kontrindikce. nhiitory destiček GP / y měly ýt zváženy jko záchrnná strtegie v přípdě vzniku no-reflow fenoménu neo tromotických komplikcí. Podání cngreloru lze zvážit u pcientů, jimž neyly podány inhiitory receptoru P2Y 12. ntikogulční léč Přidání ntikogulce k protidestičkové léčě je doporučeno u všech pcientů ěhem primární P. Doporučuje se rutinně podávt UFH. Podání ivlirudinu v průěhu primární P je doporučeno u pcientů s heprinem indukovnou tromocytopenií. Je tře zvážit rutinní používání enoxprinu i.v.. Je tře zvážit rutinní používání ivlirudinu. Fondprinux není doporučen pro primární P. GP glykoprotein; i.v. intrvenózní; P perkutánní koronární intervence; UFH nefrkcionovný heprin. Dávkovcí režimy jsou specifikovány v tulce 6. Tříd doporučení. c Úroveň důkzů. P2Y 12 spolu s prenterálně podávným ntikogulnciem. Kyselinu cetylslicylovou lze podávt perorálně (p.o.) (ideálně v dávce mg) neo i.v. (250 neo 500 mg). Oecně pltí, že co nejrychlejší zhájení léčy může ýt preferováno. V přípdech nejsné dignózy STEM je všk tře zvážit odložení podání nsycovcí dávky inhiitoru P2Y 12 ž do doy, kdy je znám koronární ntomie. Mezi preferovné inhiitory P2Y 12 ptří prsugrel (60 mg nsycovcí dávk 10 mg udržovcí dávk jednou denně p.o.) neo ticgrelor (180 mg p.o. nsycovcí dávk 90 mg udržovcí dávk dvkrát denně). Prsugrel je kontrindikován u pcientů po předchozí cévní mozko- Tulk 6 Dávky protidestičkových léků ntikogulncií jko přídtné léčy u pcientů s indikcí k primární perkutánní koronární intervenci neo ez reperfuze Dávky protidestičkových léků prenterálních ntikogulncií jko přídtné léčy u primární P Protidestičkové léky Kyselin cetylslicylová lopidogrel Prsugrel Ticgrelor cixim Eptifitid Nsycovcí dávk mg p.o. neo mg i.v., pokud nelze podávt p.o.; následně udržovcí dávk mg denně Nsycovcí dávk 600 mg p.o., následně udržovcí dávk 75 mg/den Nsycovcí dávk 60 mg p.o., následně udržovcí dávk 10 mg/den U pcientů s tělesnou hmotností 60 kg se doporučuje udržovcí dávk 5 mg/den Prsugrel je u pcientů po prodělné cévní mozkové příhodě kontrindikován. U pcientů ve věku 75 let se prsugrel oecně nedoporučuje podávt, pokud je všk jeho podávání povžováno z nezytné, je nutno podávt dávku 5 mg/den Nsycovcí dávk 180 mg p.o., následně udržovcí dávk 90 mg 2 denně olus 0,25 mg/kg i.v. infuze 0,125 μg/kg/min (mx. 10 μg/min) po dou 12 h Dvojitý olus 180 μg/kg i.v. (podný v odstupu 10 min), následně infuze 2,0 μg/kg/min po dou ž 18 h Tirofin 25 μg/kg po dou 3 minut i.v., následně udržovcí infuze 0,15 μg/kg/min po dou ž 18 h Prenterální ntikogulnci UFH olus U/kg i.v., pokud se neplánuje podání inhiitoru GP / olus U/kg i.v. při podávání inhiitoru GP / Enoxprin olus 0,5 mg/kg i.v. ivlirudin olus 0,75 mg/kg i.v., následně i.v. infuze 1,75 mg/kg/h po dou ž 4 hodin po výkonu Dávkování protidestičkových léků prenterálních ntikogulncií u pcientů ez reperfuzní léčy Kyselin cetylslicylová lopidogrel Nsycovcí dávk p.o., následně udržovcí dávk mg/den Nsycovcí dávk 300 p.o., následně udržovcí dávk 75 mg/den p.o. Prenterální ntikogulnci UFH Stejná dávk jko při firinolytické léčě (viz tulku 7) Enoxprin Stejná dávk jko při firinolytické léčě (viz tulku 7) Fondprinux Stejná dávk jko při firinolytické léčě (viz tulku 7) GP glykoprotein; i.v. intrvenózní; U mezinárodní jednotk; P perkutánní koronární intervence; UFH nefrkcionovný heprin.

10 714 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, 2017 Čs Do do P? 0 EKG: dignóz STEM 120 min > 120 min Kontktování P centr převoz ndikce k primární P ndikce k firinolýze 10 min olus firinolytik Převoz do P centr 90 min Zvedení vodiče (reperfuze) 120 min Záchrnná P Ne Splněn kritéri reperfuze? no 2 h 24 h Rutinní P strtegie Or. 3 Mximální cílové intervly v rámci dné reperfuzní strtegie u pcientů, kteří jsou poprvé vyšetřeni ZZS neo v nemocnici ez možnosti provedení P. EKG elektrokrdiogrm; P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Stnovení dignózy STEM je povžováno z čs 0 n čsové ose. Když je dignóz STEM stnoven mimo zdrvotnické zřízení (prostřednictvím ZZS) neo v nemocnici ez možnosti provedení P, je výěr reperfuzní strtegie zložen n odhdovné doě od dignózy STEM do reperfuze pomocí P. ílové čsové intervly od stnovení dignózy STEM předstvují mximální povolenou dou pro provedení specifické intervence. Pokud je firinolýz kontrindikován, je indikován primární P ez ohledu n dou do provedení P. Mximální cílové zpoždění od stnovení dignózy STEM do podání olusu firinolytik je 10 minut. olus firinolytik y nicméně měl ýt podán co nejdříve po stnovení dignózy STEM (po vyloučení kontrindikcí). vé příhodě/trnzitorní ischemické tce jeho použití se oecně nedoporučuje u pcientů ve věku 75 let neo u pcientů s nižší tělesnou hmotností (< 60 kg). Pokud je u těchto pcientů prsugrel použit, doporučuje se podt nižší dávku (5 mg). Ticgrelor může n zčátku léčy vyvolt přechodnou dušnost. ni prsugrel, ni ticgrelor nelze podávt pcientům po předchozí krvácivé cévní mozkové příhodě, pcientům užívjícím perorální ntikogulnci, ni pcientům se středně závžným ž závžným onemocněním jter. Pokud není k dispozici ni jedno z výše uvedených léčiv (neo pokud jsou kontrindikován), je tře místo nich podt clopidogrel v dávce 600 mg p.o. Režim s vyššími dávkmi 600 mg nsycovcí dávk/150 mg udržovcí dávk v prvním týdnu yl účinnější než režim s dávkmi 300/75 mg. ngrelor je účinný i.v. reverziilní inhiitor P2Y 12 s rychlým nástupem odezněním účinku; jeho použití lze zvážit u pcientů, kteří v doě P nejsou předléčeni perorálními inhiitory P2Y 12 neo u pcientů neschopných perorálního požití léčiv. Rutinní podávání inhiitorů GP / při primární P není indikováno (tulk 6) ntikogulce Mezi možná ntikogulnci při primární P ptří nefrkcionovný heprin (unfrctionted heprin, UFH), enoxprin ivlirudin. Při dávkování UFH je tře se

11 P. Kl et l. 715 řídit stndrdními doporučeními pro P (tzn. iniciální olus U/kg). N zákldě rndomizovné studie TOLL porovnávjící i.v. olus enoxprinu 0,5 mg/kg s UFH, y při STEM mělo ýt podání enoxprinu zváženo. Podání ivlirudinu je doporučeno u pcientů s heprinem indukovnou tromocytopenií; jeho podání y mělo ýt zváženo především u pcientů se STEM vysokým rizikem krvácení. Rutinní postprocedurální ntikogulční léč po primární P není indikován Léčiv omezující rozsh infrktu ostrukci mikrocirkulce (microvsculr ostruction, MVO) V součsnosti není známo žádné léčivo, které y ylo možno použít k omezení ischemie/reperfuzního poškození (rozshu M) ylo jednoznčně spojeno se zlepšením klinických výsledků. 5.3 Firinolýz frmkoinvzivní strtegie Přínos firinolýzy její indikce Největší solutní přínos firinolýzy lze pozorovt u pcientů s nejvyšším rizikem, to včetně strších oso při zhájení léčy do méně než dvou hodin od nástupu symptomů. Firinolytickou léču se doporučuje zhájit do 12 hodin od nástupu symptomů v přípdech, kdy nelze provést primární P do 120 min od stnovení dignózy STEM (or. 3) pokud nejsou přítomny žádné kontrindikce. Dávky firinolytik přídtné ntitromotické léčy jsou uvedeny v tulce 7 (doporučení Firinolytická léč) Přednemocniční firinolýz Metnlýz ukázl snížení čsné mortlity o 17 % u přednemocniční firinolýzy ve srovnání s firinolýzou podnou v nemocnici, to především v prvních dvou hodinách od vzniku symptomů. ílem je zhájení firinolytické léčy do deseti minut od stnovení dignózy STEM. Firinolytická léč Doporučení Tříd Úroveň Pokud je reperfuzní strtegií firinolýz, doporučuje se zhájit tuto léču co nejdříve po stnovení dignózy STEM, ideálně již před převozem pcient do nemocnice. Doporučuje se použít firin-specifickou látku (tzn. tenekteplázu, lteplázu neo reteplázu). U pcientů ve věku nd 75 let je tře zvážit podání tenekteplázy, v poloviční dávce. Protidestičková léč součsně s firinolýzou Je indikován kyselin cetylslicylová p.o. neo i.v. Je indikován clopidogrel přidný ke kyselině cetylslicylové. U pcientů léčených firinolýzou následnou P je indikován DPT (v podoě kyseliny cetylslicylové plus inhiitoru P2Y 12c ) po dou jednoho roku. ntikogulční léč podávná součsně s firinolýzou ntikogulce je doporučen u pcientů léčených firinolýzou ž do revskulrizčního výkonu (pokud se ude provádět) neo ěhem poytu v nemocnici po dou ž 8 dní. Jko ntikogulnci lze použít: Enoxprin i.v. s následnou plikcí s.c. (vhodnější než UFH). UFH plikovný v dávce přepočtené n tělesnou hmotnost (i.v. olus následná infuze). U pcientů léčených streptokinázou: fondprinux i.v. jko olus, s následnou dávkou plikovnou s.c. o 24 h později. Trnsport po firinolýze Trnsport do P centr je indikován u všech pcientů okmžitě po firinolýze. ntervence po firinolýze Emergentní ngiogrfie, příp. P (pokud je indikován) je doporučen u pcientů se srdečním selháním/šokem. Záchrnná P je indikován okmžitě po neúspěšné firinolýze (ústup elevcí úseku ST < 50 % z min po podání firinolýzy) neo kdykoli v přítomnosti hemodynmické neo elektrické nestility, přípdně zhoršující se ischemie. Provedení ngiogrfie, příp. P R (pokud je indikován) je doporučeno v doě mezi 2 24 h po úspěšné firinolýze. Emergentní ngiogrfie, příp. P (v přípdě potřey) je indikován v přípdě recidivující ischemie neo prokázného opětovného uzávěru po počáteční úspěšné firinolýze. DPT duální protidestičková léč; R infrktová tepn (infrct-relted rtery); i.v. intrvenózní; P perkutánní koronární intervence; STK systolický krevní tlk; s.c. sukutánní; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST; UFH nefrkcionovný heprin. Tříd doporučení Úroveň důkzů c nhiitor P2Y 12 clopidogrel je lékem voly při po firinolýze, všk 48 h po firinolýze lze u pcientů po P zvážit převedení n prsugrel/ticgrelor.

12 716 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, 2017 Tulk 7 Dávky firinolytik přídtných ntitromotik Látk Zhájení léčy Specifická kontrindikce Dávky pro firinolytickou léču Streptokináz 1,5 milionu j. i.v. ěhem min Předchozí podání streptokinázy neo nistreplázy ltepláz (tp).v. olus 15 mg 0,75 mg/kg i.v. ěhem 30 min (ž 50 mg) následně 0,5 mg/kg i.v. ěhem 60 min (ž 35 mg) Retepláz (rp) 10 j j. i.v. olus plikovný v odstupu 30 min Tenektepláz (TNK-tP) Jediný i.v. olus 30 mg (6 000 U) při tělesné hmotnosti < 60 kg 35 mg (7 000 U) při tělesné hmotnosti 60 ž < 70 kg 40 mg (8 000 U) při tělesné hmotnosti 70 ž < 80 kg 45 mg (9 000 U) při tělesné hmotnosti 80 ž < 90 kg 50 mg ( U) při tělesné hmotnosti 90 kg U pcientů ve věku 75 let se doporučuje snížit dávku n polovinu. Dávky přídtných protidestičkových léků S Počáteční dávk mg p.o. (přípdně mg i.v., pokud nelze podávt p.o.), následně udržovcí dávk mg/den lopidogrel Nsycovcí dávk 300 mg p.o., následně udržovcí dávk 75 mg/den. U pcientů 75 let: nsycovcí dávk 75 mg, následně udržovcí dávk 75 mg/den. Dávky ntikogulncií v přídtné léčě Enoxprin U pcientů ve věku < 75 let: 30mg i.v. olus následovný, o 15 minut později, s.c. 1 mg/kg kždých 12 hodin do revskulrizce neo propuštění, mx. po dou osmi dní. První dvě dávky s.c. nesmějí ýt vyšší než 100 mg n jednu injekční plikci. U pcientů ve věku 75 let: Žádný i.v. olus; jko první plikovt 0,75 mg/kg s.c. s mximem 75 mg n injekci v prvních dvou dávkách s.c., U pcientů s egfr < 30 ml/min/1,73 m 2 ez ohledu n věk se dávky plikují s.c. kždých 24 h. UFH.v. olus 60 U/kg s mximem U, následně i.v. infuze 12 U/ kg s mximem U/h po dou h. ílový PTT: s neo 1,5 2násoek hodnot kontrolních oso při měření po 3, 6, h. Fondprinux (pouze se streptokinázou).v. olus 2,5 mg, následně dávk 2,5 mg s.c. jednou denně po dou osmi dní neo do propuštění. PTT ktivovný prciální tromoplstinový čs (ctivted prtil thromoplstin time); egfr odhdovná glomerulární filtrce; i.v. intrvenózní; U mezinárodní jednotky; p.o. perorálně; rp rekominntní ktivátor plzminogenu; s.c. sukutánní; tp tkáňový ktivátor plzminogenu (tissue plsminogen ctivtor); UFH nefrkcionovný heprin ngiogrfické vyšetření perkutánní koronární intervence po firinolýze (frmkoinvzivní strtegie) Po zhájení firinolytické léčy se doporučuje převézt pcient do P centr (or. 3). Provedení ngiogrfie/p je doporučeno z 2 24 hodin po úspěšné firinolýze Srovnání firinolytik Přednost je tře dávt firin-specifické látce. olus ktivátoru tkáňového plzminogenu tenekteplázy (tenecteplse tissue plsminogen ctivtor, TNK-tP) s dávkou uprvenou n hmotnost pcient se z hledisk snížení 30denní mortlity vyrovná kcelerovnému podání tp, je všk ezpečnější v prevenci vzniku extrcererálního krvácení nutnosti krevní trnsfuze snáze se plikuje v přednemocniční fázi Přídtná protidestičková ntikogulční léč První dávku S je nutno rozžvýkt neo plikovt i.v. lopidogrel přidný k S snižuje u pcientů léčených firinolýzou riziko krdiovskulárních příhod celkovou mortlitu, podání prsugrelu či ticgreloru jko přídtné léčy k firinolýze neylo hodnoceno. Podání inhiitorů GP / nezlepšuje perfuzi myokrdu ni výsledek léčy, nopk může zvýšit výskyt krvácení. Prenterální ntikogulce y měl ýt plikován především do revskulrizce (pokud je proveden). V osttních přípdech y měl ýt podáván po dou nejméně 48 hodin, ž po dou osmi dnů. Z hledisk celkového klinického přínosu se enoxprin fondprinux ukázly ýt vhodnější než UFH. ivlirudin neyl v kominci s firin-specifickými látkmi zkoumán.

13 P. Kl et l Rizik spojená s firinolýzou Význmnými prediktory nitroleního krvácení jsou pokročilý věk, nižší tělesná hmotnost, ženské pohlví, cererovskulární onemocnění v nmnéze systolická distolická hypertenze při příjmu Kontrindikce k firinolytické léčě (tulk 8) Tulk 8 Kontrindikce k firinolytické léčě solutní Předchozí nitrolení krvácení neo cévní mozková příhod neznámé etiologie kdykoli v minulosti schemická cévní mozková příhod v předchozích šesti měsících Poškození centrální nervové soustvy neo novotvry neo rteriovenózní mlformce Nedávno prodělné trum/operce/pornění hlvy (v předchozím měsíci) Krvácení do gstrointestinálního trktu v posledním měsíci Známá poruch krvácení (kromě menstruce) Disekce orty Nestlčitelné místo punkce v posledních 24 hodinách (npř. po iopsii jter, lumální punkci) Reltivní Trnzitorní ischemická tk v předchozích šesti měsících Perorální ntikogulční léč Těhotenství neo jeden týden po porodu Refrkterní hypertenze (STK > 180 mm Hg /neo DTK > 110 mm Hg) Onemocnění jter v pokročilé fázi nfekční endokrditid ktivní peptický vřed Delší do neo trumtická resuscitce 5.4 ortokoronární ypss Neodkldné (emergentní) provedení ortokoronárního ypssu (G) je nutno zvážit u pcientů s průchodnou R, le s ntomickými poměry nevhodnými pro P, u kterých je uď velký rozsh ohroženého myokrdu, neo se jedná o pcienty v krdiogenním šoku. Vzhledem k senci výsledků rndomizovných studií y mělo ýt optimální nčsování ne-emergentního G u stilizovných pcientů po M určeno individuálně. Pcienty hemodynmicky nestilní neo s vysokým rizikem recidivy ischemických příhod je nutno operovt co nejdříve. U všech osttních pcientů je doporučeno pokrčovt v léčě S zároveň vyčkt lespoň tři dny po vyszení ticgreloru, pět dní po vyszení clopidogrelu sedm dní po vyszení prsugrelu. 6 Léč ěhem hospitlizce při propuštění 6.1 Koronární jednotk/krdiologická jednotk intenzivní péče (doporučení Logistické spekty poytu v nemocnici) Logistické spekty poytu v nemocnici Doporučení Tříd Úroveň Je doporučeno, y všechny nemocnice podílející se n péči o pcienty se STEM měly KJ/KJP vyvené pro poskytování veškeré nutné péče včetně léčy ischemie, těžkého srdečního selhání, rytmií přidružených onemocnění. Převoz zpět do odesíljící nemocnice ez možnosti provádět P U vhodných vyrných pcientů po úspěšné primární P, tzn. ez přetrvávjící ischemie myokrdu, rytmií neo hemodynmické nestility, ez nutnosti vsoktivní neo mechnické podpory i ez nutnosti dlšího čsného revskulrizčního výkonu je vhodné zvážit převoz tentýž den. Monitorování Všichni nemocní se STEM mjí mít monitorci EKG po dou prvních 24 hodin. Délk poytu n KJ Pcienti po úspěšné reperfuzní léčě nekomplikovném klinickém průěhu mjí ýt hospitlizováni n KJ/KJP kdykoli je to možné po dou nejméně 24 hodin; následně je možno je přeložit n dlších hodin n lůžko s méně intenzivním monitorováním. Propuštění z nemocnice Čsné propuštění (ěhem h) je tře zvážit u vhodných vyrných pcientů s nízkým rizikem c v přípdech, kdy jsou zjištěny čsná rehilitce odpovídjící kontrolní vyšetření. KJ koronární jednotk; KJP krdiologická jednotk intenzivní péče; P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů c Npříkld kritéri PM-: věk < 70 let, EFLK > 45 %, postižení jedné neo dvou tepen, úspěšná P žádné perzistentní rytmie. 6.2 Monitorce EKG U všech pcientů se STEM se doporučuje monitorovt EKG n přítomnost rytmií odchylek úseku ST po dou lespoň 24 hodin od nástupu symptomů. Delší do monitorce y měl ýt zvážen u pcientů s hemodynmickou nestilitou, závžnými rytmiemi, hodnotou EFLK < 40 %, neúspěšnou reperfuzí, dlšími kritickými stenózmi velkých koronárních tepen neo s komplikcemi v souvislosti s P.

14 718 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, Moilizce U většiny pcientů se doporučuje čsná moilizce (první den), což použití rdiálního přístupu při P usndňuje. Pcienti s rozsáhlým postižením myokrdu, srdečním selháním, hypotenzí neo s rytmiemi mohou před vyšetřením funkce myokrdu stilizcí klinického stvu dodržovt klidový režim n lůžku. 6.4 Délk poytu Pcienty s nízkým rizikem po úspěšné primární P úplné revskulrizci lze ezpečně propustit z nemocnice druhý neo třetí den po P. Podle kritérií PM- jsou z pcienty s nízkým rizikem povžovány osoy ve věku < 70 let, s hodnotou EFLK > 45 %, postižením jedné neo dvou tepen, úspěšnou P ez perzistentních rytmií. U vyrných pcientů je po úspěšné primární P odpovídjící monitorci dohledu ěžnou prxí čsný (tzn. tentýž den) převoz do spádové nemocnice. 6.5 Speciální podskupiny pcientů U pcientů s perorální ntikogulcí je indikován strtegie primární P ez ohledu n předpokládnou dou do reperfuze; je tře se vyvrovt použití inhiitorů GP /. Kyselin cetylslicylová clopidogrel y měly ýt podány v nsycovcí dávce (600 mg); podání prsugrelu ticgreloru se nedoporučuje. hronická ntikogulce y neměl ýt ukončen. K ochrně trávicího trktu se doporučuje podávt inhiitor protonové pumpy (PP). Trojkomince léků y měl ýt zvážen po dou šesti měsíců, následován perorální ntikogulcí s S neo clopidogrelem po dou dlších šesti měsíců; po jednom roce pouze perorální ntikogulce. V přípdě vysokého rizik krvácení lze podávání trojkomince omezit n jeden měsíc následně pokrčovt s duální terpií (perorální ntikogulce s S neo clopidogrelem) po dou ž jednoho roku. Strší pcienti: co se týče reperfuze, zvláště v souvislosti s primární P, neexistuje žádná horní věková hrnice; u strších pcientů všk je přítomno zvýšené riziko krvácení dlších komplikcí v důsledku pokročilého věku, snížených renálních funkcí prevlence přidružených onemocnění. Přiližně u % pcientů s KS je přítomn renální insuficience (odhdovná glomerulární filtrce [egfr] < 30 ml/min/1,73 m 2 ), která je spojen s horší prognózou zvýšeným rizikem hospitlizčních komplikcí. Vol druhu dávky ntitromotik (tulk 9) i množství kontrstní látky má vycházet ze stvu renálních funkcí. Pcienti ez reperfuze: strtegie primární P y měl ýt zvážen u pcientů mezi hodinmi po nástupu symptomů z přítomnosti známek či symptomů proíhjící ischemie myokrdu, srdečního selhání, hemodynmické nestility neo život ohrožujících rytmií. Pro zvýšené riziko pozdních komplikcí není rutinní P indikován u R s totální okluzí po prvních 48 hodinách od nástupu symptomů. U pcientů s dietem je čstěji přítomn typická olest n hrudi difuzní terosklerotické postižení; součsně u nich existuje vyšší riziko úmrtí komplikcí. Podání účinnějších perorálních inhiitorů receptoru P2Y 12 (prsugrelu neo ticgreloru) ylo ve srovnání s clopidogrelem reltivně přínosné, s větším solutním snížením rizik. 6.6 Stnovení rizik U všech pcientů je nutno před jejich propuštěním stnovit dlouhodoé riziko n zákldě hodnot EFLK, závžnosti HS úplnosti revskulrizčního výkonu, reziduální ischemie, výskytu komplikcí ěhem hospitlizce hodnot metolických mrkerů rizik. Neodkldné echokrdiogrfické vyšetření při příjmu je indikováno u pcientů se srdeční zástvou, krdiogenním šokem, hemodynmickou nestilitou neo s podezřením n mechnické komplikce v přípdech nejisté dignózy STEM. Po primární P je doporučeno rutinní provedení echokrdiogrfického vyšetření s cílem stnovit klidovou funkci LK, funkci PK chlopní vyloučit čsnou mechnickou komplikci po M přítomnost tromu v LK. Pro pcienty s postižením více tepen neo pro pcienty se STEM, kteří yli do nemocnice přivezeni pozdě, může ýt pro strtegii revskulrizčního výkonu přínosné dodtečné vyšetření k detekci reziduální ischemie neo viility myokrdu (viz též doporučení Léč hyperglykemie Souhrn indikcí pro použití zorzovcích metod zátěžového vyšetření u pcientů s infrktem myokrdu s elevcemi úseku ST). Léč hyperglykemie Doporučení Tříd Úroveň U všech pcientů je při prvotním vyšetření doporučeno stnovit glykemii pcienty s prokázným dietem neo s hyperglykemií (definovnou jko glykemii 11,1 mmol/l neo 200 mg/dl) čsto kontrolovt. U pcientů užívjících metformin /neo inhiitory SGLT2 je tře důsledně monitorovt renální funkce po dou nejméně tří dnů od koronrogrfického vyšetření/p. U pcientů s KS s glykemií > 10 mmol/l (> 180 mg/dl) je tře zvážit hypoglykemickou léču; součsně je tře zránit vzniku epizod hypoglykemie (definovných jko glykemie 3,9 mmol/l neoli 70 mg/dl). V kutní fázi je nutno zvážit méně důslednou úprvu glykemie u pcientů s krdiovskulárním onemocněním v pokročilejším stdiu, ve vyšším věku, s delším trváním dietu, s několik přidruženými onemocněními. KS kutní koronární syndrom; P perkutánní koronární intervence; SGLT2 sodíko-glukózový kotrnsportér 2. Tříd doporučení Úroveň důkzů

15 P. Kl et l. 719 Souhrn indikcí pro vyšetření zorzovcími metodmi zátěžovým vyšetřením pcientů s infrktem myokrdu s elevcemi úseku ST Doporučení Tříd Úroveň Při příjmu U pcientů v krdiogenním šoku s hemodynmickou nestilitou /neo podezřením n mechnické komplikce je indikováno emergentní echokrdiogrfické vyšetření, niž y došlo k odložení ngiogrfického vyšetření. V přípdě nejisté dignózy je tře zvážit emergentní echokrdiogrfické vyšetření ještě před koronrogrfickým vyšetřením. Rutinní echokrdiogrfické vyšetření, které y znmenlo odložení emergentního ngiogrfického vyšetření, se nedoporučuje. Provádět T ngiogrfii koronárních tepen se nedoporučuje. V průěhu hospitlizce (po primární P) U všech pcientů je doporučeno provést rutinní echokrdiogrfické vyšetření ke stnovení klidové funkce LK PK, mechnických komplikcí v čsné fázi po M vyloučení přítomnosti tromu v LK. U hemodynmicky nestilních pcientů je indikováno emergentní echokrdiogrfické vyšetření. V přípdě suoptimálního/nejednoznčného výsledku echokrdiogrfického vyšetření je tře zvážit použití lterntivní zorzovcí metody (ideálně MR). K vyšetření ischemie viility při postižení více tepen lze provést zátěžovou echokrdiogrfii, MR, SPET neo PET. Po propuštění U pcientů s EFLK 40 % před propuštěním se doporučuje opkovt echokrdiogrfické vyšetření 6 12 týdnů po M po úplné revskulrizci optimální frmkoterpii zhodnotit vhodnost implntce D v rámci primární prevence. V přípdě suoptimálního/nejednoznčného výsledku echokrdiogrfického vyšetření je nutno k posouzení funkce LK zvážit použití lterntivních zorzovcích metod (ideálně MR). MR mgnetická rezonnce srdce; T výpočetní tomogrfie; D implntilní krdioverter-defirilátor; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; EFLK ejekční frkce levé komory; M infrkt myokrdu; P perkutánní koronární intervence; PET pozitronová emisní tomogrfie; PK prvá komor; SPET jednofotonová emisní výpočetní tomogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 9 Doporučené dávky ntitromotik v kutní péči u pcientů s chronickým onemocněním ledvin Látk S Normální renální funkce stdium KD 1 3 (egfr 30 ml/ min/1,73 m 2 ) Nsycovcí dávk mg p.o., následně udržovcí dávk mg/den Stdium KD 4 (egfr 15 ž < 30 ml/min/1,73 m 2 ) ez úprvy dávky Stdium KD 5 (egfr < 15 ml/min/1,73 m 2 ) ez úprvy dávky lopidogrel Nsycovcí dávk mg p.o., následně 75 mg/den ez úprvy dávky Žádné informce nejsou k dispozici Ticgrelor Nsycovcí dávk 180 mg p.o., následně 90 mg dvkrát denně ez úprvy dávky Nedoporučuje se Prsugrel Nsycovcí dávk 60 mg p.o., následně 10 mg/den ez úprvy dávky Nedoporučuje se Enoxprin 1 mg/kg s.c. dvkrát denně. 0,75 mg s.c. dvkrát denně u pcientů ve věku 75 let 1 mg/kg s.c. jednou denně Nedoporučuje se UFH Před koronrogrfií olus U/kg i.v. (mximum 5000 U) infuze U/kg/h; mx U/h), cílová hodnot PTT 1,5 2 kontrolních oso V průěhu P: U/kg i.v. (50 70 U/kg při součsné plikci inhiitorů GP /) ez úprvy dávky Fondprinux 2,5 mg s.c. jednou denně Nedoporučuje se při egfr < 20 ml/min/1,73 m 2 neo dilýze ivlirudin olus 0,75 mg/kg i.v., infuze 1,75 mg/kg/h Při egfr ml/min/1,73 m 2 snížit dávku infuze n 1,4 mg/kg/h cixim olus 0,25 mg/kg i.v., následně infuze 0,125 μg/kg/min (mx. 10 μg/min) Nedoporučuje se Důkldně zvážit riziko krvácení ez úprvy dávky Nedoporučuje se Nedoporučuje se Důkldně zvážit riziko krvácení Eptifitid olus 180 μg/kg, následně infuze 2,0 μg/kg/min po dou ž 18 h Nedoporučuje se Nedoporučuje se Při egfr < 50 ml/min/1,73 m 2 snížit dávku infuze n 1,0 μg/kg/h Tirofin olus 25 μg/kg i.v., následně 0,15 μg/kg/min Snížit rychlost infuze n 50 % Nedoporučuje se PTT ktivovný prciální tromoplstinový čs (ctivted prtil thromoplstin time); S kyselin cetylslicylová; KD chronické onemocnění ledvin; egfr odhdovná glomerulární filtrce; GP glykoprotein; U mezinárodní jednotky; i.v. intrvenózní; P perkutánní koronární intervence; p.o. perorální; s.c. sukutánní; UFH nefrkcionovný heprin. Dvojitý olus v průěhu primární P.

16 720 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, Dlouhodoá léč po infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST 7.1 ntervence ve smyslu změny životosprávy úprvy rizikových fktorů Mezi zásdní intervence v životosprávě ptří znechání kouření, kontrol krevního tlku, úprv strvování, kontrol přípdně úprv tělesné hmotnosti větší fyzická ktivit (doporučení Různé spekty chování pcientů po STEM). Různé spekty chování pcientů po STEM Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se vyhledávt kuřáky opkovně jim poskytovt pordenství součsně s nídkou pomoci při dlouhodoější podpoře, náhrdní léčě nikotinem, užívání vreniclinu upropionu, to uď smosttně, neo v kominci. Doporučuje se účst v progrmu krdiovskulární rehilitce. Kždá nemocnice, jež se podílí n péči o pcienty po STEM, y měl mít protokol znechání kouření. Lze zvážit podávání polypilulky ( polypill ) používt kominční léču s cílem zvýšit dodržování předepsné frmkoterpie. STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů Znechání kouření Kouření půsoí silně protromoticky; proto je znechání kouření potenciálně nejúčinnější (z hledisk nákldů) ze všech optření sekundární prevence. ntervence změřené n znechání kouření je nutno zhájit ěhem hospitlizce, kdy kouření není dovoleno, pokrčovt v nich ěhem dlšího sledování pcient po jeho propuštění z nemocnice. Znechání kouření u pcientů s HS je spojeno s 36% snížením mortlity Strv, lkohol úprv tělesné hmotnosti Dle součsných guidelines jsou následující doporučení: (i) strv podoná středomořské dietě, v níž mximálně 10 % celkového příjmu energie pochází z nsycených tuků; ty jsou nhrzeny polynensycenými mstnými kyselinmi co nejmenším množstvím trnsmstných kyselin; (ii) příjem soli < 5 g denně; (iii) g vlákniny denně; (iv) 200 g ovoce 200 g zeleniny denně; (v) ry jednou ž dvkrát týdně; (vi) 30 g nesolených ořechů denně; (vii) omezená konzumce lkoholu (viii) odrzování od konzumce slzených nápojů Krdiovskulární rehilitce formou cvičení Všichni pcienti po M y se měli účstnit progrmu krdiovskulární rehilitce formou cvičení, přičemž se ere v úvhu jejich věk, mír ktivity před infrktem fyzická omezení. Progrm krdiovskulární rehilitce ideálně zhrnuje cvičení/trénink, úprvu rizikových fktorů, vzdělávání/osvětu, osvojování si zvládání stresu psychologickou podporu Onovení ktivit Význmným ukztelem zotvení je návrt do práce po M. Rozhodování v tomto směru musí ýt individuální n zákldě funkce LK, úplnosti revskulrizčního výkonu úprvy rytmu i typu změstnání. Pohlvní ktivitu lze onovit čsně, pokud je úměrná fyzickým schopnostem Úprv krevního tlku U pcientů přijtých do nemocnice se STEM je převládjícím rizikovým fktorem hypertenze; proto je nutno krevní tlk vhodně uprvit dherence k předepsné léčě Nízká dherence k předepsné léčě předstvuje význmnou překážku v dosžení cílů optimální léčy je spojen s nepříznivějším výsledným stvem. Strtegií ke snížení nedosttečné dherence je užívání fixní komince neo tzv. polypill. 7.2 ntitromotická léč Kyselin cetylslicylová Všem pcientům se STEM se doporučuje užívt S ez čsového omezení. V dlouhodoé prevenci je vzhledem k podoným ntiischemickým účinkům nižší incidenci nežádoucích účinků indikován S v nízkých dávkách ( mg) Délk podávání duální protidestičkové léčy komincí ntitromotik (doporučení Strtegie udržovcí ntitromotické léčy po infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST) U pcientů se STEM s indikcí k primární P se doporučuje podávt DPT komincí S inhiitoru P2Y 12 (prsugrel, ticgrelor neo clopidogrel) po dou ž 12 měsíců. lopidogrel se doporučuje podávt po dou jednoho měsíce pcientům léčeným firinolýzou ez následné P. U pcientů s firinolýzou následnou P se doporučuje podávt DPT po dou 12 měsíců. Přestože dosud neyl proveden žádná studie zkoumjící optimální délku DPT u pcientů s vysokým rizikem krvácení, řd studií již prokázl, že zkrácení DPT n dou šest měsíců ve srovnání s 12 neo více měsíci snižuje riziko závžných krvácivých komplikcí. U vyrných pcientů s nízkým rizikem krvácení vysokým rizikem ischemických komplikcí lze nopk zvážit prodloužení DPT komincí S ticgreloru 60 mg 2 denně n déle než jeden rok (ž n tři roky). U pcientů s nmnézou neo rizikem krvácení do gstrointestinálního trktu se doporučuje podávt PP; tento postup je vhodný u pcientů s několik rizikovými fktory krvácení. U vyrných pcientů s nízkým rizikem krvácení, kteří po STEM užívjí S clopidogrel, lze zvážit podávání rivroxnu v dávce 2,5 mg.

17 P. Kl et l. 721 Strtegie udržovcí ntitromotické léčy po infrktu myokrdu s elevcemi úseku ST Doporučení Tříd Úroveň Je indikován protidestičková léč kyselinou cetylslicylovou v nízkých dávkách ( mg). Po dou 12 měsíců po P pokud nejsou přítomny kontrindikce, jko npř. ndměrné riziko krvácení se doporučuje podávt DPT, zhrnující kyselinu cetylslicylou plus ticgrelor neo prsugrel (přípdně clopidogrel, pokud není ticgrelor neo prsugrel k dispozici neo jsou kontrindikovány). U pcientů s vysokým rizikem krvácení do trávicího trktu c se doporučuje podávt PP v kominci s DPT. U pcientů s indikcí k perorální ntikogulci je vhodné podávání perorálních ntikogulncií nvíc k protidestičkové léčě. U pcientů s vysokým rizikem těžkých krvácivých komplikcí y po šesti měsících mělo ýt zváženo vyszení léčy inhiitorem P2Y 12. U pcientů se STEM po implntci stentu s indikovnou perorální ntikogulcí je nutno zvážit léču trojkomincí d po dou 1 6 měsíců (podle poměru odhdovného rizik recidivy koronárních příhody krvácení). U pcientů, u nichž neyl proveden P, je tře uvžovt o podávání DPT po dou 12 měsíců, pokud neexistují kontrindikce jko ndměrné riziko krvácení. U pcientů s tromem v LK je nutno podávt ntikogulci po dou ž šesti měsíců podle výsledku opkovného vyšetření zorzovcími metodmi. U pcientů s vysokým rizikem ischemie, e kteří tolerovli DPT ez krvácivé komplikce, lze uvžovt o léčě DPT v podoě ticgreloru v dávce 60 mg dvkrát denně kyseliny cetylslicylové po dou delší než 12 měsíců ž po tři roky. U pcientů s nízkým rizikem krvácení užívjících kyselinu cetylslicylovou clopidogrel lze zvážit podávání rivroxnu v nízkých dávkách (2,5 mg dvkrát denně). Ticgrelor neo prsugrel se nedoporučují podávt jko součást ntitromotické trojkomince s kyselinou cetylslicylovou perorálními ntikogulncii. M kutní infrkt myokrdu; DPT duální protidestičková léč; egfr (estimted glomerulr filtrtion rte) odhdovná glomerulární filtrce; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; P perkutánní koronární intervence; PP inhiitor protonové pumpy; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň důkzů c nmnéz krvácení z trávicího trktu, ntikogulční léč, chronické užívání nesteroidních ntirevmtik/kortikosteroidů, přítomnost dvou neo více fktorů: věk 65 let, dyspepsie, refluxní choro jícnu, infekce H. pylori chronická konzumce lkoholu. d Perorální ntikogulncium, kyselin cetylslicylová clopidogrel. e Definováno jko věk 50 let, lespoň jeden z následujících dlších fktorů vysokého rizik: věk 65 let, frmkoterpie dietes mellitus, již dříve proěhlý spontánní M, ischemické postižení několik tepen neo chronická renální insuficience (egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ). 7.3 et-lokátory Čsná intrvenózní plikce et-lokátorů U hemodynmicky stilních pcientů indikovných k primární P je vhodné zvážit čsnou i.v. plikci et-lokátorů v doě příjmu do nemocnice s následným perorálním užíváním Střednědoá dlouhodoá léč et-lokátory U všech pcientů po STEM je tře zvážit rutinní užívání et-lokátorů; et-lokátory jsou doporučeny u pcientů se sníženou systolickou funkcí LK (EFLK 40 %) ez kontrindikcí typu kutního srdečního selhání, hemodynmické nestility neo trioventrikulární (V) lokády vyššího stupně. U hemodynmicky stilizovných pcientů je tře zvážit zhájení perorální léčy et-lokátory ěhem prvních 24 hodin. 7.4 Hypolipidemická léč U všech pcientů s M se doporučuje intenzivní léč sttinem. Tto léč y měl ýt zhájen co nejdříve. ílem je hodnot LDL- < 1,8 mmol/l, neo lespoň 50% snížení hodnoty LDL-. U pcientů netolerujících sttiny v žádné dávce je nutno zvážit podávání ezetimiu. U pcientů s vysokým rizikem, kteří po STEM nedosáhli léčených cílů přes užívání sttinu v mximální tolerovné dávce, musí lékř zvážit přidání dlší hypolipidemické léčy. 7.5 Nitráty Rutinní používání nitrátů při STEM se nedoporučuje. ntrvenózní plikce nitrátů může ýt užitečná v kutní fázi u pcientů s hypertenzí neo srdečním selháním. Po kutní fázi zůstávjí nitráty cennou lékovou skupinou pro zmírňování reziduálních symptomů nginy pectoris. 7.6 lokátory klciových knálů Rutinní používání lokátorů klciových knálů v kutní fázi není indikováno. V chronické fázi u pcientů s kontrindikcí k et-lokátorům předstvují lokátory klciových knálů u pcientů ez srdečního selhání neo poruchy funkce LK rcionální lterntivu.

18 722 Souhrn Doporučených postupů ES pro léču STEM, 2017 Zčátek symptomů 0 Primární P Čsná fáze STEM Rozvinutý STEM 3 h 12 h Primární P Primární P (v přítomnosti symptomů, hemodynmické nestility neo rytmií) Firinolýz (pouze pokud nemůže ýt P proveden do 120 min od stnovení dignózy STEM) Firinolýz (pouze pokud nemůže ýt P proveden do 120 min od stnovení dignózy STEM) Primární P (symptomtický stilní nemocný) Proěhlý STEM 48 h Rutinní P (symptomtický stilní nemocný) Or. 4 Reperfuzní strtegie cílená n infrktovou tepnu podle doy uplynulé od zčátku symptomů P perkutánní koronární intervence; STEM infrkt myokrdu s elevcemi úseku ST. U pcientů přicházejících čsně (dignóz STEM stnovená do 3 h od zčátku symptomů) je strtegií voly primární P. Pokud je očekávná do od stnovení dignózy STEM do provedení P > 120 min, je indikováno okmžité podání firinolýzy. Po uěhnutí 3 h (ž do 12 h) od zčátku symptomů čím později nemocný přichází do nemocnice, tím spíše je tře upřednostnit primární P před firinolýzou. U rozvinutého STEM (12 48 h po vzniku symptomů) y měl ýt zvážen primární P (urgentní koronrogrfie následná P v indikovných přípdech) u všech pcientů. Po uěhnutí 48 h (proěhlý STEM) y měl ýt proveden koronrogrfie, le rutinní provedení P uzvřené infrktové tepny není doporučeno. ez ohledu n dou od zčátku symptomů je v přítomnosti příznků ischemie, hemodynmické nestility neo život ohrožujících rytmií indikcí k primární P. 7.7 nhiitory ngiotensin konvertujícího enzymu lokátory receptoru T 1 pro ngiotensin Léč inhiitory ngiotensin konvertujícího enzymu (E) se jednoznčně doporučuje u pcientů se systolickou dysfunkcí LK neo se srdečním selháním, hypertenzí neo dietem je tře ji zvážit u všech pcientů se STEM. Pcientům netolerujícím inhiitory E je vhodné podávt lokátory receptoru T 1 pro ngiotensin (lokátor T 1 ). 7.8 ntgonisté minerlokortikoidních receptorů/receptoru pro ldosteron Léč ntgonisty minerlokortikoidních receptorů (minerlocorticoid receptor ntgonist, MR) se doporučuje u pcientů s dysfunkcí LK (EFLK 40 %) se srdečním selháním po STEM (viz tké doporučení Rutinně podávné léky v kutní sukutní fázi i v dlouhodoém horizontu: et-lokátory, inhiitory ngiotensin konvertujícího enzymu, lokátory receptoru T 1 pro ngiotensin, ntgonisté minerlokortikoidních receptorů hypolipidemik po infrktu myokrdu s elevcí úseku ST). N orázcích 5 6 jsou uvedeny nejčstěji předepisovné intervence (třídy ).