Doporučení ESC pro léčbu chlopenních vad, 2017.

Transkript

1 or et Vs Aville online t journl homepge: Doporučení pro... Guidelines Doporučení ES pro léču chlopenních vd, Souhrn vyprcovný Českou krdiologickou společností (2017 ES/EATS Guidelines for the mngement of vlvulr hert disese: Summry prepred y the zech Society of rdiology) ČESKÁ KARDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF ARDOLOGY Kteřin Linhrtová, Rdk Kočková,c, Hn Línková d Krdiochirurgické oddělení, Komplexní krdiovskulární centrum, Lékřská fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, Česká repulik Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Prh, Česká repulik c Lékřská fkult Hrdec Králové, Univerzit Krlov v Prze, Hrdec Králové, Česká repulik d. interní-krdiologická klinik, 3. lékřská fkult Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice Královské Vinohrdy, Prh, Česká repulik Autoři originálního textu ES v plném znění [1]: Helmut umgrtner, Volkmr Flk jménem utorů prcovní skupiny Tsk Force for the Mngement of Vlvulr Hert Disese Europen Society of rdiology (ES) Europen Assocition for rdio-thorcic Surgery (EATS) NFORMAE O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: Aortální regurgitce Aortální stenóz Doporučení hlopenní náhrdy hlopenní vd Mitrální regurgitce Mitrální stenóz Trikuspidální regurgitce Trikuspidální stenóz Operce chlopenní vdy Perkutánní chlopenní intervence 2017 Europen Society of rdiology. All rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org Adres: Doc. MUDr. Kteřin Linhrtová, Ph.D., FES, Krdiochirurgické oddělení, Lékřská fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, lej Svoody 80, Plzeň, emil: linhrtkterin@seznm.cz DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: K. Linhrtová, et l., 2017 ES/EATS Guidelines for the mngement of vlvulr hert disese: Summry prepred y the zech Society of rdiology, or et Vs 59 (2017) e562 e591, jk vyšel v online verzi or et Vs n

2 K. Linhrtová, R. Kočková, H. Línková 653 Osh 1 Premule Oecné poznámky Echokrdiogrfie Dlší neinvzivní vyšetření nvzivní vyšetření Koncept krdiotýmů center pro léču chlopenních vd Léč přidružených onemocnění Aortální regurgitce Dignostik ndikce k intervenci Frmkoterpie Sledování Aortální stenóz Dignostik ndikce k intervenci Frmkoterpie Sledování Specifické skupiny pcientů Mitrální regurgitce Primární mitrální regurgitce Dignostik ndikce k intervenci Frmkoterpie Sledování Sekundární mitrální regurgitce Dignostik ndikce k intervenci Frmkoterpie Mitrální stenóz Dignostik ndikce k intervenci Frmkoterpie Trikuspidální regurgitce Dignostik ndikce k intervenci Trikuspidální stenóz Dignostik ndikce k intervenci Kominovné vícečetné chlopenní vdy hlopenní náhrdy Výěr chlopenní náhrdy Péče o nemocné s chlopenní náhrdou Péče o nemocné s chlopenními vdmi při nekrdiální operci Předoperční vyšetření Perioperční monitorce Péče o nemocné s chlopenními vdmi ěhem těhotenství hlopenní vdy hlopenní náhrdy Souhrn zásdních sdělení těchto doporučení o je nového v Doporučených postupech pro léču chlopenních vd z roku 2017? Premule Úroveň důkzů síl doporučení pro jednotlivé léčené možnosti jsou posuzovány odstupňovány podle předem definovných stupnic, jk odpovídá tulkám 1 2. Tulk 1 Třídy doporučení Třídy Definice doporučení Tříd Důkzy /neo všeoecný souhls, že dná léč neo procedur je prospěšná, přínosná, účinná. Tříd Tříd Tříd Tříd Rozporuplné důkzy /neo rozcházející se názory o přínosu/ účinnosti dné léčy neo procedury. Váh důkzů/názorů ve prospěch přínosu/ účinnosti. Přínos/účinnost méně doložen/ důkzy/ názory. Důkzy neo oecná shod, že dná léč neo procedur není přínosná/účinná v některých přípdech může ýt i škodlivá. Doporučená formulce Je doporučeno/je indikováno. Mělo y ýt zváženo. Může ýt zváženo. ní doporučeno. Tulk 2 Úrovně důkzů Úroveň důkzů A Dt pocházejí z více rndomizovných klinických studií neo metnlýz. Úroveň důkzů Dt pocházejí z jedné rndomizovné klinické studie neo velkých nerndomizovných studií. Úroveň důkzů Shod názorů odorníků /neo mlé studie, retrospektivní studie, registry. 2 Oecné poznámky Vyšetření chlopenních vd zhrnuje dignostiku, kvntifikci vdy, posouzení mechnismu chlopenní vdy jejích důsledků. Pro dignostiku léču chlopenních vd je rozhodující přesné zhodnocení nmnézy otíží nemocného, fyzikální vyšetření (zejmén poslech) pátrání po známkách srdečního selhání. Zákldní otázky, které si kldeme při zvžování vhodnosti chirurgické neo ktetrizční intervence, jsou shrnuty v tulce Echokrdiogrfie Echokrdiogrfie je klíčovou metodou pro průkz přítomnosti chlopenní vdy. Měl y ýt prováděn interpretován zkušeným vyškoleným echokrdiogrfistou. Doporučení pro stenózy chlopní jsou uveden v příslušných kpitolách kritéri pro kvntifikci regurgitcí jsou shrnut v tulce 4.

3 654 Souhrn Doporučení ES pro léču chlopenních vd, 2017 Tulk 3 Zákldní otázky při zvžování chirurgické či intervenční léčy chlopenních vd Otázky Je chlopenní vd význmná? Jká je etiologie chlopenní vdy? Má pcient symptomy? Jsou symptomy způsoeny chlopenní vdou? Jsou u symptomtických nemocných přítomny některé známky sociovné s horší prognózou při konzervtivním postupu? Jká je předpokládná délk život pcient jká je očekávná kvlit jeho život? Vyváží přínos plánovné intervence její rizik ve srovnání s přirozeným průěhem onemocnění? Jká intervence je optimální? hirurgická náhrd chlopně (mechnická neo iologická náhrd), plstik chlopně neo ktetrizční intervence? Máme pro prospěšnost plánovného výkonu dosttek důkzů? Má dné prcoviště s plánovnou intervencí dosttek zkušeností? Jký postup preferuje pcient? Předpokládná délk život pcient y měl ýt odhdován n zákldě věku, pohlví, přidružených onemocnění předpokládné délky život očnů dné země. 2.2 Dlší neinvzivní vyšetření Zátěžové testy Zátěžový test je přínosný pro potvrzení otíží u nemocných, kteří otíže popírjí, to zejmén u nemocných s ortální stenózou. Průkz kontrktilní rezervy při zátěžové echokrdiogrfii s mlými dávkmi doutminu je používán zejmén při hodnocení význmnosti ortální stenózy peroperčního rizik u nemocných s ortální stenózou s nízkým grdientem. Mgnetická rezonnce srdce Mgnetická rezonnce srdce (MR) y měl ýt proveden u nemocných otížně echokrdiogrficky vyšetřitelných neo se spornými nálezy ke zhodnocení závžnosti chlopenních vd, velikosti funkce komor, postižení scendentní orty firózy myokrdu. Mgnetická rezonnce srdce je referenční metodou pro posouzení ojemu funkce prvé komory. Výpočetní tomogrfie Multislice výpočetní tomogrfie (MST) může přispět k hodnocení závžnosti chlopenních vd (zejmén ortál- Tulk 4 Echokrdiogrfická kritéri definující význmnou regurgitci: integrovný přístup (podle Lncellottiho spol.) Aortální regurgitce Mitrální regurgitce Trikuspidální regurgitce Kvlittivní Morfologie chlopně Anormální / vljící cíp / velká poruch koptce Regurgitční jet při revném dopplerovském mpování Kontinuální dopplerovské vyšetření regurgitčního jetu Velký u centrálních jetů, vriilní u excentrických jetů Denzní signál Ruptur šlšinky (flil leflet) / ruptur ppilárního svlu / velká poruch koptce Velký centrální jet neo excentrický jet podél stěny síně doshující ž k zdní stěně LS, kde se otáčí Denzní signál / trojúhelníkovitý tvr křivky Anormální / vljící cíp (flil leflet) / velká poruch koptce Velký centrální jet neo excentrický jet podél stěny síně Denzní signál / trojúhelníkovitý tvr křivky s čsným vrcholem (vrcholová rychlost < 2 m/s u msivní TR) Jiné Holodistolické orcení Velká zón konvergence krevního proudu v descendentní ortě (EDV > 20 cm/s) Semikvntitivní Šířk ven contrct (mm) > 6 7 (> 8 při měření ze dvou rovin) 7 Reverzní žilní tok c Systolický reverzní tok v plicních žilách Systolický reverzní tok v jterních žilách Distolický tok n chlopních Vysoká vln E 1,5 m/s d Vysoká vln E 1 m/s e Osttní PHT < 200 ms f TV trnsmitrálního průtoku/tv ortálního průtoku > 1,4 Rádius PSA > 9 mm g Kvntittivní Primární Sekundární h EROA (mm 2 ) Regurgitční ojem (ml) diltce srdečních oddílů cév LK LK, LS PK, PS, dolní dutá žíl W kontinuální dopplerovské vyšetření; EDV end-distolická rychlost reverzního toku; EROA ploch regurgitčního ústí; LS levá síň; LK levá komor; PSA proximální zón konvergence (proximl isovelocity surfce re); PHT poločs tlkového spádu (pressure hlf-time); PK prvá komor; PS prvá síň; TR trikuspidální regurgitce; TV čsově rychlostní integrál (time velocity integrl). Při Nyquistově limitu cm/s. Průměr mezi pikální čtyřdutinovou dvoudutinovou projekcí. c Pokud není jiný důvod pro zpomlení systolického průtoku (firilce síní, zvýšený tlk v síních). d Pokud není jiný důvod pro zvýšený tlk v LS není přítomn mitrální stenóz. e Pokud není jiný důvod pro zvýšený tlk v PS. f Poločs tlkového spádu (pressure hlf-time) se zkrcuje s nárůstem distolického tlku v LK, při vzodiltční léčě u pcientů s diltovnou poddjnou ortou prodlužuje se u chronické ortální regurgitce. g Nyquistův limit je snížen n 28 cm/s. h U sekundární mitrální regurgitce se používjí jiné limity. U těchto nemocných EROA > 20 mm 2 regurgitční ojem > 30 ml identifikují podskupinu pcientů se zvýšeným rizikem krdiovskulárních komplikcí.

4 K. Linhrtová, R. Kočková, H. Línková 655 ní stenózy) postižení hrudní orty. T vyšetření hrje důležitou roli při vyšetření nemocných s chlopenní vdou před ktetrizční intervencí. iomrkery Koncentrce ntriuretického peptidu typu (NP) jsou sociovány se stupněm funkční klsifikce dle w York Hert Assocition (NYHA) prognózou onemocnění, zejmén u ortální stenózy mitrální regurgitce. 2.3 nvzivní vyšetření Pokud je plánován chirurgická neo ktetrizční léč chlopenní vdy, je doporučeno provedení koronrogrfie Léč HS u pcientů s chlopenními vdmi (uprveno dle Windecker spol.) Doporučení Tříd Úroveň Dignostik HS Koronrogrfie c y měl ýt proveden před opercí chlopenní vdy při: nmnéze HS podezření n ischemii myokrdu d systolické dysfunkci LK u mužů strších 40 let postmenopuzálních žen jednom krdiovskulárním rizikovém fktoru. Koronrogrfie je doporučen u střední těžké sekundární mitrální regurgitce. T ngiogrfie y měl ýt zvážen jko lterntiv koronrogrfie před opercí chlopně u pcientů s těžkou chlopenní vdou nízkou prvděpodoností HS neo pokud není konvenční koronrogrfie technicky schůdná neo je spojen s vysokým rizikem. ndikce revskulrizce myokrdu při chlopenní vdě AG je indikován při operci ortální/ mitrální chlopně při stenóze koronární tepny 70 %. e AG y měl ýt zvážen při operci ortální/mitrální chlopně při stenóze koronární tepny %. P y měl ýt zvážen u pcientů s primární indikcí k TAV při stenóze koronární tepny > 70 % v proximálním segmentu. P y měl ýt zvážen u nemocných s primární indikcí ke ktetrizční plstice mitrální chlopně při stenóze koronární tepny > 70 % v proximálním segmentu. AG ortokoronární ypss; T výpočetní tomogrfie; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; P perkutánní koronární intervence; TAV trnsktétrová implntce ortální chlopně. Tříd doporučení Úroveň znlostí c U nemocných s nízkým rizikem terosklerózy je k vyloučení HS možno použít multislice T. d olest n hrudi, normální výsledek ergometrie. e Zvážit při stenóze 50 % kmene levé koronární tepny. k vyloučení ischemické choroy srdeční (HS). Měření intrkrdiálních tlků, srdečního výdeje hodnocení regurgitcí pomocí ventrikulogrfie neo ortogrfie je vyhrzeno pro nemocné, u kterých jsou výsledky neinvzivních vyšetření nejednoznčné. 2.4 Koncept krdiotýmů center pro léču chlopenních vd Hlvním cílem vytvoření specilizovných center pro léču chlopenních vd je zlepšení péče o tyto nemocné. Toho y mělo ýt dosženo díky vysokým počtům léčených nemocných, specilizovnému odornému výcviku lékřů, kontinuálnímu vzdělávání soustředěnému klinickému zájmu. Hlvní poždvky n tková centr jsou uvedeny v tulce Léč přidružených onemocnění Firilce síní Použití nových perorálních ntikogulncií (NOA) je schváleno u nemocných s ortální stenózou, ortální i mitrální re- Léč firilce síní u nemocných s chlopenní vdou Doporučení Tříd Úroveň Antikogulční léč Podávání NOA y mělo ýt zváženo jko lterntiv k VKA u nemocných s ortální stenózou, ortální regurgitcí neo mitrální regurgitcí, když mjí firilci síní. Podávání NOA y mělo ýt zváženo jko lterntiv k VKA u nemocných s firilcí síní po uplynutí tří měsíců po chirurgické náhrdě ortální chlopně ioprotézou neo TAV. Podávání NOA není doporučeno u pcientů s firilcí síní střední neo těžkou mitrální stenózou. Podávání NOA je kontrindikováno u pcientů s mechnickou chlopenní náhrdou. hirurgická léč hirurgická lce firilce síní y měl ýt zvážen u nemocných se symptomtickou firilcí síní, kteří podstupují operci chlopně. hirurgickou lci firilce síní lze zvážit u nemocných s symptomtickou firilcí síní, kteří podstupují operci chlopně, pokud je možno ji provést s mlým rizikem. U pcientů podstupujících operci chlopně lze zvážit chirurgickou resekci oušk LS neo nszení clipu n ouško LS. LS levá síň; NOA nová perorální ntikogulnci; TAV trnsktétrová náhrd ortální chlopně; VKA ntgonisté vitminu K. Tříd doporučení Úroveň znlostí

5 656 Souhrn Doporučení ES pro léču chlopenních vd, 2017 Tulk 5 Doporučené poždvky n krdiocentrum pro léču chlopenních vd (uprveno podle hmerse spol.) Poždvky Multidisciplinární tým schopný provádět náhrdy chlopní, operce kořene orty, plstiky mitrální, trikuspidální ortální chlopně, ktetrizční zákroky n ortální mitrální chlopni včetně reopercí reintervencí. Multidisciplinární tým se musí scházet prvidelně postupovt podle stndrdních operčních postupů. Dostupnost zorzovcích metod včetně 3D zátěžové echokrdiogrfie, perioperčního TEE, T, MR PET-T. Prvidelné konzultce s mulntními lékři, jinými nemocnicemi jinými nekrdiologickými odděleními dále konzultce mezi neinvzivními krdiology, chirurgy intervenčními krdiology. Zázemí zhrnující krdiology, chirurgy, lékře prcující v intenzivní péči dlší specilisty. Kontrol výsledků: Rozsáhlý vnitřní udit včetně evidence mortlity, počtu komplikcí, počtu záchovných opercí, jejich úspěšnosti počtu reopercí s doou sledování minimálně jeden rok. Výsledky y měly ýt k dispozici pro interní i externí udit. Zpojení do národních neo evropských dtází sledujících kvlitu péče. 3D trojrozměrná; T výpočetní tomogrfie; MR mgnetická rezonnce srdce; PET pozitronová emisní tomogrfie; TEE jícnová echokrdiogrfie. gurgitcí firilcí síní. U nemocných s firilcí síní střední neo těžkou mitrální stenózou není použití NOA vhodné. Klíčová fkt Přesné zhodnocení nmnézy symptomů nemocného fyzikální vyšetření jsou zásdní v dignostice chlopenních vd. Echokrdiogrfie je zákldní metodou pro průkz chlopenní vdy zhodnocení její význmnosti prognózy. Dlší neinvzivní vyšetření jsou doplňková invzivní vyšetření je omezeno n koronrogrfii před opercí situce, kdy jsou výsledky neinvzivních metod nejednoznčné. Vysoce kvlitní péči o tyto nemocné dosttečné vyškolení specilistů umožňují centr pro léču chlopenních vd. Podávání NOA je možné u nemocných s firilcí síní ortální stenózou, ortální mitrální regurgitcí ioprotézou v ortální pozici déle než tři měsíce po implntci, le je kontrindikováno u nemocných s mitrální stenózou neo mechnickou chlopenní náhrdou. jet (typ 2); neo retrkce cípů při jejich postižení velký centrální neo excentrický jet (typ 3). Kvntifikce AR s použitím integrovného přístupu zhodnocení všech prmetrů (tulk 4). ndexce rozměrů levé komory (LK) n povrch těl (SA) je doporučen u pcientů s mlou postvou (SA < 1,68 m 2 ). Měření kořene orty scendentní orty ve dvourozměrném (2D) zorzení n čtyřech úrovních: nulus, Vlslvovy siny, sinotuulární junkce tuulární scendentní ort. 3.2 ndikce k intervenci Akutní AR může vyždovt urgentní krdiochirurgický zákrok. ývá způsoen zejmén infekční endokrditidou Léč ortální regurgitce Význmná diltce scendentní orty Těžká ortální regurgitce Symptomy EFLK 50 % neo LVEDD > 70 mm neo LVESD > 50 mm (neo > 25 mm/m 2 SA) 3 Aortální regurgitce Aortální regurgitce (AR) může ýt způsoen primárním postižením ortálních cípů neo diltcí kořene orty scendentní orty. Sledování Operce 3.1 Dignostik Echokrdiogrfie Zhodnocení morfologie chlopně: trikuspidální, ikuspidální pod. dentifikce mechnismu regurgitce: normální cípy, le chyí koptce při diltci kořene orty centrální jet (typ 1); prolps cípu excentrický Or. 1 Léč ortální regurgitce. SA povrch těl; EFLK ejekční frkce levé komory; LVEDD end-distolický rozměr levé komory; LVESD end-systolický rozměr levé komory. Viz definici v tulce doporučení pro indikce k chirurgické léčě těžké ortální regurgitce diltce kořene orty. Operce y tké měl ýt zvážen, pokud ěhem sledování dochází k význmným změnám velikosti LK orty (viz tulku doporučení pro indikce k chirurgické léčě těžké ortální regurgitce diltce kořene orty v kpitole 3.2).

6 K. Linhrtová, R. Kočková, H. Línková 657 ortální disekcí. Těmito onemocněními se zývjí specifická doporučení. ndikce k intervenci u chronické AR jsou shrnuty v následující tulce doporučení n orázku 1. U symptomtických nemocných s těžkou AR je doporučen chirurgická léč ez ohledu n ejekční frkci levé komory (EFLK), pokud operční riziko není příliš vysoké. U symptomtických nemocných s těžkou AR jsou snížení systolické funkce LK (EFLK 50 %) diltce LK s end-distolickým rozměrem LK (LVEDD) > 70 mm neo end-systolickým rozměrem LK (LVESD) > 50 mm spojeny s horší prognózou, tudíž y měl ýt při dosžení těchto hodnot indikován chirurgická léč. U pcientů s mlou postvou je vhodnější používt jko mezní hodnotu pro LVESD 25 mm/m 2 SA. Pcienti, kteří nesplňují kritéri pro chirurgickou léču, musejí ýt prvidelně sledováni. Zátěžové testy jsou vhodné k identifikci hrničně symptomtických pcientů. U symptomtických nemocných je nutné prvidelně hodnotit funkci LK fyzickou výkonnost. U nemocných s ikuspidální ortální chlopní ez význmnější regurgitce y měl ýt zvážen chirurgická léč při rozměrech orty 55 mm neo 50 mm při přítomnosti dlších rizikových fktorů neo korktce orty (viz tulku doporučení). hirurgická léč je indikován u všech nemocných s Mrfnovým syndromem mximálním průměrem orty 50 mm. U nemocných s Mrfnovým syndromem dlšími rizikovými fktory u pcientů s mutcí TGFR1 neo TGFR2 (včetně Loeysov Dietzov syndromu) y měl ýt chirurgická léč zvážen při mximálním průměru orty 45 mm. Při diltci ortálního kořene 55 mm y měl ýt chirurgická léč zvážen ez ohledu n stupeň AR typ postižení chlopně. U pcientů, kteří podstupují operci ortální chlopně, y měl průměr orty 45 mm vést k doporučení součsné operce ortálního kořene neo scendentní orty. ndikce krdiochirurgického řešení u těžké ortální regurgitce (A) diltce kořene orty (ez ohledu n význmnost ortální regurgitce) () ndikce krdiochirurgického výkonu Tříd Úroveň A Těžká ortální regurgitce Krdiochirurgický výkon je indikován u symptomtických pcientů. Krdiochirurgický výkon je indikován u symptomtických pcientů s poklesem EFLK 50 %. Krdiochirurgický výkon n ortální chlopni je indikován u pcientů s těžkou AR, kteří podstupují AG, operci scendentní orty neo jiné chlopně. U vyrných nemocných, c u kterých y mohl ýt plstik ortální chlopně vhodnou lterntivou k náhrdě chlopně, je doporučeno posouzení krdiotýmem. Krdiochirurgický výkon y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů s klidovou EFLK > 50 % s těžkou diltcí LK, LVEDD > 70 mm neo LVESD > 50 mm neo LVESD > 25 mm/m 2 SA (u nemocných s mlou postvou). ndikce krdiochirurgického řešení u těžké ortální regurgitce (A) diltce kořene orty (ez ohledu n význmnost ortální regurgitce) () Diltce kořene orty neo neurysm tuulární scendentní orty d (ez ohledu n význmnost ortální regurgitce) Plstik ortální chlopně s použitím reimplntce neo remodelce pomocí nuloplstiky je doporučen u mldých nemocných s diltcí kořene orty trikuspidální ortální chlopní, pokud je proveden zkušeným krdiochirurgem. Krdiochirurgický výkon je indikován u pcientů s Mrfnovým syndromem s postižením kořene orty s mximálním rozměrem scendentní orty 50 mm. Krdiochirurgický výkon je indikován u pcientů s postižením kořene orty s mximálním rozměrem scendentní orty: 45 mm pro pcienty s Mrfnovým syndromem rizikovými fktory e neo pcienty s mutcí TGFR1 neo TGFR2 (včetně Loeysov Dietzov syndromu); f 50 mm pro pcienty s ikuspidální ortální chlopní rizikovými fktory e neo korktcí orty; 55 mm pro osttní pcienty. Pokud je primárně indikován operce ortální chlopně, měl y ýt náhrd kořene orty neo tuulární scendentní orty zvážen při rozměru 45 mm, zejmén v přítomnosti ikuspidální ortální chlopně. g AR ortální regurgitce; SA povrch těl; AG ortokoronární ypss; T výpočetní tomogrfie; EFLK ejekční frkce levé komory; EKG elektrokrdiogrm; LVEDD end-distolický rozměr levé komory; LVESD endsystolický rozměr levé komory. Tříd doporučení Úroveň znlostí c Pcienti s jemnou neklcifikovnou trikuspidální neo ikuspidální ortální chlopní mjící mechnismus ortální regurgitce typu (diltce kořene orty s normálním pohyem cípů) neo typu (prolps cípů). d Rozměry orty y měly ýt před rozhodnutím o chirurgické léčě ověřeny EKG-synchronizovným T vyšetřením. e Pozitivní rodinná nmnéz ortální disekce (neo osoní nmnéz spontánní disekce tepny), těžká ortální neo mitrální regurgitce, plánovné těhotenství, rteriální hypertenze /neo progrese průměru orty o více než 3 mm/rok (při opkovném měření stejnou EKGsynchronizovnou zorzovcí metodou n stejné úrovni orty s možností porovnání orázků potvrzená dlší metodou). f Nižší práh 40 mm lze zvážit u žen s mlou postvou, u nemocných s mutcí TGFR2 neo u nemocných s význmnými extrortálními příznky. g Zvžujeme věk, SA, etiologii chlopenní vdy, přítomnost ikuspidální ortální chlopně peroperční tvr šíři scendentní orty.

7 658 Souhrn Doporučení ES pro léču chlopenních vd, Frmkoterpie Frmkoterpie může vést k symptomtickému zlepšení nemocných, u kterých není chirurgická léč vhodná. U pcientů s Mrfnovým syndromem neo ikuspidální ortální chlopní mohou et-lokátory /neo losrtn zpomlit diltci ortálního kořene snížit riziko disekce. U nemocných s choromi pojivové tkáně je indikováno genetické vyšetření příuzných prvního řádu spolu s vhodným zorzovcím vyšetřením. U nemocných s ikuspidální ortální chlopní je vhodné vyšetřit echokrdiogrficky příuzné prvního řádu. 3.4 Sledování Asymptomtičtí pcienti s těžkou AR normální funkcí levé komory y měli ýt sledováni lespoň jednou ročně. Sledování ve tří- ž šestiměsíčních intervlech je vhodné u nemocných s nově stnovenou dignózou AR neo s význmně kolísjícími rozměry LK či kolísjící EFLK neo pokud se tyto prmetry líží prhovým hodnotám pro chirurgickou léču. Pokud je scendentní ort diltovná (> 40 mm) je doporučeno provést T neo MR. Rozměry orty y měly ýt prvidelně sledovány uď pomocí echokrdiogrfie, /neo MR. Kždý nárůst průměru orty o více než > 3 mm y měl ýt ověřen T ngiogrfií neo MR porovnán se vstupními dty. Klíčová fkt Hodnocení AR zhrnuje vyšetření morfologie chlopně, mechnismu regurgitce závžnosti vdy. U symptomtických nemocných s těžkou AR je tře pečlivě sledovt symptomy prmetry LK (velikost, funkce). jdůležitějšími důvody pro chirurgickou léču AR je přítomnost otíží /neo snížení EFLK pod 50 % /neo diltce LK (ESD > 50 mm). U pcientů s diltcí orty je nezytné přesné měření rozměrů orty. Ve vyrných přípdech je tře zvážit plstiku ortální chlopně záchovnou operci ortální chlopně. 4 Aortální stenóz Aortální stenóz (AS) je nečstější chlopenní vdou v rozvinutých zemích její prevlence roste s věkem. 4.1 Dignostik Echokrdiogrfie je hlvní dignostickou metodou (or. 2 tulk 6). Trnsvlvulární tlkové grdienty jsou všk závislé n průtoku měření plochy ústí vykzují určitou interpersonální vriilitu. Význmnost AS y měl ýt vždy hodnocen u normotenzního nemocného. Definice jednotlivých typů AS: AS s vysokým grdientem: ploch ortálního ústí (AVA) < 1 cm 2, střední grdient > 40 mm Hg. Těžkou AS lze očekávt ez ohledu n EFLK průtok. AS s nízkým průtokem nízkým grdientem ( low-flow, low-grdient ) při snížené EFLK (AVA < 1 cm 2, střední grdient < 40 mm Hg, EFLK < 50 %, index tepového ojemu (SV) 35 ml/m 2 ). Echokrdiogrfie s nízkými dávkmi doutminu může pomoci rozlišit mezi oprvdu těžkou AS pseudostenózou, která je definován zvýšením AVA n > 1,0 cm 2 při dosžení normálního průtoku. Nvíc průkz kontrktilní rezervy (zvýšení tepového ojemu o více než 20 %) je mrkerem lepší prognózy. Prdoxní AS s nízkým průtokem nízkým grdientem ( low-flow, low-grdient ) se zchovnou EFLK (AVA < 1 cm 2, střední grdient < 40 mm Hg, EFLK 50 %, SV 35 ml/m 2 ). Jedná se zejmén o strší nemocné, s nmnézou hypertenze mlými komormi s výrznou hypertrofií. Pro průkz těžké AS je tře pečlivě vyloučit chyy měření dlší důvody vysvětlující tyto echokrdiogrfické nálezy (tulk 6). U těchto nemocných je možné kvntifikovt ortální klcifikce pomocí T. AS s nízkým grdientem, normálním průtokem zchovnou EFLK (AVA < 1 cm 2, střední grdient < 40 mm Hg, EFLK 50 %, SV > 35 ml/m 2 ). Tito nemocní mívjí spíše jen střední AS. Tulk 6 Kritéri zvyšující prvděpodonost těžké ortální stenózy s AVA < 1,0 cm 2 při středním grdientu < 40 mm Hg zchovné ejekční frkci (uprveno podle umgrtner spol.) Kritéri Klinická kritéri Typické symptomy, pro které není jiné vysvětlení Strší nemocní (> 70 let) Zorzovcí metody kvlittivní dt Hypertrofie LK (je tře posoudit nmnézu rteriální hypertenze) Omezená longitudinální funkce LK, pro niž není jiné vysvětlení. Zorzovcí metody kvntittivní dt Střední grdient mm Hg AVA 0,8 cm 2 Nízký tepový ojem (SV < 35 ml/m 2 ) potvrzený jinými metodmi než dopplerovským vyšetřením (měření LVOT pomocí 3D TEE neo MST; MR; invzivně) Klciové skóre měřené pomocí MST Těžká ortální stenóz velmi prvděpodoná: muži 3 000; ženy Těžká ortální stenóz prvděpodoná: muži 2 000; ženy Těžká ortální stenóz neprvděpodoná: muži < 1 600; ženy < 800 3D trojrozměrná; AVA ploch ortálního ústí; MR mgnetická rezonnce srdce; LK lev komor; LVOT výtokový trkt levé komory; MST multislice výpočetní tomogrfie; SV index tepového ojemu; TEE jícnová echokrdiogrfie. Hemodynmik y měl ýt hodnocen při normotenzi. Hodnoty jsou uváděny v ritrárních jednotkách stnoveny pomocí Agtstonovy metody pro kvntifikci klcifikcí chlopní.

8 K. Linhrtová, R. Kočková, H. Línková 659 Morfologie chlopní při echokrdiogrfickém podezření n AS Zhodnoťte rychlost/grdient AS S NÍZKÝM GRADENTEM V mx 4 m/s, ΔPm 40 mm Hg AS S VYSOKÝM GRADENTEM V mx 4 m/s, ΔPm 40 mm Hg Zhodnoťte AVA Vyloučen vysoký tepový ojem AVA 1,0 cm 2 AVA > 1,0 cm 2 Střední AS Vylučte chyy měření, které mohou vést k podhodnocení grdientu/ průtoku/ava Těžká AS s vysokým grdientem (normální průtok/nízký průtok) (normální EF/snížená EF) Změřte tepový ojem (SV) Nízký průtok (SV 35 ml/m 2 ) Normální průtok (SV > 35 ml/m 2 ) Zjistěte, zd je vysoký průtok reverziilní reverziilní Reverziilní Zhodnoťte EFLK Těžká AS neprvděpodoná Těžká AS Znovu zhodnoťte při normálním průtoku EFLK 50 % EFLK 50 % Doutminová echokrdiogrfie ntegrovný přístup (tulk 6) Průtoková rezerv ní průtoková rezerv Pseudostenóz neo těžká AS Klciové skóre dle T (viz tulku 6) Or. 2 Algoritmus integrovného přístupu při hodnocení závžnosti ortální stenózy (uprveno podle umgrtner spol.). Vysoký průtok může ýt reverziilní v klinických situcích, jko jsou nemie, hypertyreóz, rteriovenózní zkrty. Pseudostenóz je definován vzestupem AVA n > 1,0 cm 2 při normlizci průtoku. ΔPm střední systolický tlkový grdient; AS ortální stenóz; AVA ploch ortálního ústí; T výpočetní tomogrfie; EFLK ejekční frkce levé komory; SV index tepového ojemu; V mx vrcholová systolická rychlost. Dlší neinvzivní vyšetření: ergometrie, jícnová echokrdiogrfie (TEE), MST MR, koncentrce ntriuretických peptidů (NP).

9 660 Souhrn Doporučení ES pro léču chlopenních vd, ndikce k intervenci (viz tulku 7 orázek 3) ndikce k intervenci u ortální stenózy doporučení pro výěr typu intervence A) Symptomtická ortální stenóz Tříd Úroveň ntervence je indikován u symptomtických nemocných s těžkou ortální stenózou s vysokým grdientem (střední grdient 40 mm Hg neo vrcholová rychlost 4,0 m/s). ntervence je indikován u symptomtických nemocných s těžkou ortální stenózou s nízkým průtokem nízkým grdientem (< 40 mm Hg) se sníženou ejekční frkcí při průkzu průtokové (kontrktilní) rezervy vyloučení pseudostenózy. ntervence y měl ýt zvážen u symptomtických nemocných s těžkou ortální stenózou s nízkým průtokem nízkým grdientem (< 40 mm Hg) s normální ejekční frkcí po pečlivém posouzení význmnosti vdy c (viz orázek 2 tulku 6). ntervence y měl ýt zvážen u symptomtické ortální stenózy s nízkým průtokem, nízkým grdientem systolickou dysfunkcí levé komory ez kontrktilní rezervy, zejmén pokud T klciové skóre potvrdí těžkou ortální stenózu. ntervence se nedoporučuje u nemocných se závžnými přidruženými onemocněními, pokud se nepředpokládá, že y intervence zlepšil kvlitu neo délku život. ) Výěr typu intervence u symptomtické ortální stenózy ntervence n ortální chlopni y měly ýt prováděny pouze v centrech s úzce spoluprcujícím krdiologickým krdiochirurgickým oddělením prvidelně se scházejícím krdiotýmem (centr pro léču chlopenních vd). Výěr intervence y se měl zkládt n pečlivém individuálním posouzení technických spektů výkonu, poměru rizik přínosu dného výkonu (posuzovné spekty jsou uvedeny v tulce 7). Nvíc je tře vzít v úvhu lokální zkušenosti s dnou intervencí její výsledky. SAVR je doporučen u nemocných s nízkým operčním rizikem (STS neo EuroSORE < 4 % neo logistické EuroSORE < 10 % d nepřítomnost dlších rizikových fktorů, které nejsou zhrnuty v těchto skórovcích systémech, jko vetchost nemocného, porcelánová ort, následky ozáření hrudníku). TAV je indikován u pcientů s ortální stenózou, u kterých SAVR dle rozhodnutí krdiotýmu není vhodná. U nemocných s vysokým operčním rizikem (STS neo EuroSORE 4 % neo logistické EuroSORE 10 % d neo jiné rizikové fktory, které nejsou zhrnuty v těchto skórovcích systémech, jko vetchost nemocného, porcelánová ort, následky ozáření hrudníku) y měl mezi SAVR TAV rozhodnout krdiotým podle individuálních chrkteristik nemocného (viz tulku 7). TAV y měl ýt dán přednost u strších nemocných, u nichž je vhodný trnsfemorální přístup. U hemodynmicky nestilních nemocných neo u symptomtických pcientů s těžkou ortální stenózou indikovných k velké urgentní nekrdiální operci lze zvážit lonkovou ortální vlvuloplstiku jko most k SAVR neo TAV. lonkovou ortální vlvuloplstiku lze zvážit v rámci dignostické rozvhy u význmně symptomtických nemocných, kde příčinou otíží je uď těžká ortální stenóz, neo jiná potenciální příčin (npř. plicní onemocnění) u pcientů s těžkou dysfunkcí myokrdu, renální insuficiencí z prerenálních příčin neo jinou orgánovou dysfunkcí, která y mohl ýt zlepšen lonkovou ortální vlvuloplstikou, pokud je proveden v centru, kde je možno následně provést i TAV. ) Asymptomtická těžká ortální stenóz (pouze pcienti, u nichž je SAVR vhodná) SAVR je indikován u symptomtických pcientů s těžkou ortální stenózou s dysfunkcí levé komory (EFLK < 50 %), pokud dysfunkce není způsoen jiným onemocněním. SAVR je indikován u symptomtických pcientů s těžkou ortální stenózou s normálním zátěžovým testem se symptomy způsoenými ortální stenózou. SAVR y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů s těžkou ortální stenózou s normálním zátěžovým testem s poklesem tlku pod počáteční hodnotu. SAVR y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů s těžkou ortální stenózou s normální EFLK žádnou z výše uvedených normlit při zátěžovém testu, pokud je chirurgické riziko nízké je přítomn lespoň jedn z následujících podmínek: těsná ortální stenóz definovná V mx > 5,5 m/s; těžké klcifikce ortální chlopně zvyšování V mx o 0,3 m/s/rok; význmně zvýšené NP (> trojnásoné zvýšení oproti normální hodnotě pro dný věk pohlví), potvrzené opkovným měřením, ez jiné vysvětlující příčiny; těžká plicní hypertenze (klidový SPAP > 60 mm Hg potvrzený invzivním měřením) ez jiné vysvětlující příčiny. D) Součsná operce ortální chlopně při jiné operci srdce či scendentní orty SAVR je indikován u pcientů s těžkou ortální stenózou podstupujících AG, krdiochirurgický výkon n scendentní ortě neo n jiné chlopni. Pokrčování n dlší strně

10 K. Linhrtová, R. Kočková, H. Línková 661 ndikce k intervenci u ortální stenózy doporučení pro výěr typu intervence (Dokončení) SAVR y měl ýt zvážen u pcientů se středně těžkou ortální stenózou e podstupujících AG, krdiochirurgický výkon n scendentní ortě neo n jiné chlopni po posouzení krdiotýmem. NP mozkový ntriuretický peptid typu ; AG ortokoronární ypss; T výpočetní tomogrfie; EFLK ejekční frkce levé komory; EuroSORE skórovcí systém Europen System for rdic Opertive Risk Evlution; SAVR chirurgická náhrd ortální chlopně; SPAP systolický tlk v plicnici; STS Society of Thorcic Surgeons; TAV trnsktétrová implntce ortální chlopně; V mx vrcholová systolická rychlost. Tříd doporučení Úroveň znlostí c U nemocných s mlou plochou ortálního ústí, le nízkým grdientem při zchovné EFLK existuje kromě význmné ortální stenózy řd dlších klinických situcí vysvětlujících tento nález, které je tře pečlivě vyloučit. Viz orázek 2 tulku 6. d Skóre STS (klkulátor: EuroSORE (klkulátor: logistické EuroSORE (klkulátor: Skórovcí systémy jsou limitovány pro prktické užití u těchto nemocných zejmén tím, že nezhrnují závžnost onemocnění hlvní rizikové fktory, jko jsou frilty (vetchost nemocného), porcelánová ort, ozáření hrudníku pod. EuroSORE význmně ndhodnocuje 30denní mortlitu mělo y ýt nhrzeno EuroSORE ; nicméně je zde zhrnuto pro srovnání, protože ylo použito v mnoh studiích registrech s TAV, je stále možno jej upltnit při rozhodování mezi léčeným strtegiemi pro predikci roční mortlity. e Středně význmná AS je definován plochou ortálního ústí 1,0 1,5 cm 2 neo středním grdientem mm Hg při normálním průtoku. Je všk nutné i klinické posouzení. Léč těžké AS Symptomy EFLK 50 % Závžné komoridity, které omezují přínos intervence Fyzicky ktivní nemocný Frmkoterpie Zátěžový test Nízké chirurgické riziko sence fktorů podporujících TAV c Symptomy neo pokles TK pod vstupní hodnotu Přítomnost rizikových fktorů nízké chirurgické riziko Pečlivé individuální posouzení technické schůdnosti poměru přínosu/rizik intervencí krdiotýmem c Přehodnoťte po šesti měsících neo při vzniku symptomů SAVR SAVR neo TAV Or. 3 Léč těžké ortální stenózy. AS ortální stenóz; EFLK ejekční frkce levé komory; SAVR chirurgická náhrd ortální chlopně; TAV ktetrizční implntce ortální chlopně. Viz definice těžké AS v orázku 2 tulce 6. hirurgická léč y měl ýt zvážen (), pokud je přítomno jedno z následujících kritérií: vrcholová rychlost > 5,5 m/s; závžné klcifikce chlopně + nárůst vrcholové rychlosti o 0,3 m/s z rok; význmně zvýšené koncentrce neurohormonů (> trojnásoek pro dný věk pohlví) nemjící jiné vysvětlení; těžká plicní hypertenze (systolický tlk v plicnici > 60 mm Hg). c Viz tulku 7 tulku doporučení ndikce k intervenci u ortální stenózy doporučení pro výěr typu intervence v kpitole 4.2.

11 662 Souhrn Doporučení ES pro léču chlopenních vd, 2017 Tulk 7 Aspekty, které y měl krdiotým zvážit při rozhodování mezi SAVR TAV u pcientů se zvýšeným chirurgickým rizikem (viz tulku doporučení v kpitole 4.2) Ve prospěch TAV Ve prospěch SAVR Klinické chrkteristiky STS/EuroSORE < 4 % (logistické + EuroSORE < 10 %) STS/EuroSORE 4 % (logistické + EuroSORE 10 %) Závžná přidružená onemocnění, která + nejsou zhrnut do skórovcích systémů Věk < 75 let + Věk 75 let + Krdiochirurgický výkon v nmnéze + Frilty (vetchost) + Omezená hynost stvy omezující + rehilitci po výkonu Podezření n infekční endokrditidu + Antomické technické spekty Příznivé podmínky pro trnsfemorální + TAV Otížný (jkýkoliv) přístup pro TAV + Následky ozáření hrudníku + Porcelánová ort + Průchodné koronární ypssy + ohrožené provedením sternotomie Očekávný ptient prosthesis + mismtch Těžká deformit hrudníku neo skolióz + Mlá vzdálenost mezi koronárními + ústími ortálním nulem Velikost ortálního nulu mimo rozmezí + velikostí, pro které je TAV dostupná Morfologie ortálního nulu + nevhodná pro TAV Morfologie chlopně (ikuspidální, + množství rozložení klcifikcí) nevhodná pro TAV Tromy v ortě neo LK + Dlší krdiální postižení, které y rovněž ylo indikováno k rdikální léčě Závžná HS vhodná k AG + Závžná primární vd mitrální chlopně, + kterou y ylo možno léčit chirurgicky Závžné postižení trikuspidální + chlopně Aneurysm scendentní orty + Hypertrofie sept vyždující myektomii + AG ortokoronární ypss; EuroSORE Europen System for rdic Opertive Risk Evlution; HS ischemická choro srdeční; LK levá komor; SAVR chirurgická náhrd ortální chlopně; STS Society of Thorcic Surgeons; TAV trnsktétrová implntce ortální chlopně. STS skóre (klkulátor: EuroSORE (klkulátor: logistické EuroSORE (klkulátor: html). Skórovcí systémy jsou limitovány pro prktické užití u těchto nemocných zejmén tím, že nezhrnují závžnost onemocnění hlvní rizikové fktory jko frilty (vetchost nemocného), porcelánová ort, ozáření hrudníku pod. EuroSORE význmně ndhodnocuje 30denní mortlitu mělo y ýt nhrzeno EuroSORE ; nicméně je zde zhrnuto pro srovnání, protože ylo použito v mnoh studiích registrech s TAV je stále možno jej upltnit při rozhodování mezi léčenými strtegiemi pro predikci roční mortlity. Výěr typu intervence u symptomtické AS Při výěru typu intervence u AS je tře, y krdiotým posoudil krdiální nález, přidružená onemocnění, chirurgické riziko, proveditelnost ktetrizční náhrdy ortální chlopně (TAV), lokální zkušenosti výsledky léčy. U pcientů mldších 75 let s nízkým chirurgickým rizikem nemáme stále dosttek dt chirurgická náhrd ortální chlopně (SAVR) je zde stále metodou voly. Definitivní rozhodnutí mezi SAVR TAV vyžduje individulizovný přístup. Tulk 7 shrnuje fktory ovlivňující toto rozhodování. lonkovou vlvuloplstiku je možno provést jko most k chirurgické léčě či TAV. Asymptomtická ortální stenóz Léč těžké symptomtické AS je stále kontroverzní. Rozhodnutí operovt symptomtického pcient musí zhrnovt pečlivé posouzení přínosu rizik. Čsná elektivní náhrd ortální chlopně je indikován u symptomtických pcientů se sníženou EFLK, kterou nelze vysvětlit jiným onemocněním u kterých se prokáží otíže při zátěžovém testu. 4.3 Frmkoterpie Frmkoterpie nezlepšuje prognózu AS. Pcienti s příznky srdečního selhání, kteří nejsou kndidáty pro intervenci neo kteří n intervenční léču čekjí, jsou léčeni podle doporučení pro léču srdečního selhání. Hypertenze y měl ýt korigován optrně, y nedocházelo k hypotenzi. Je důležitá snh o udržení sinusového rytmu. Rndomizovné studie neprokázly vliv sttinů n progresi AS. 4.4 Sledování U symptomtických nemocných s těžkou AS y měly ýt kždých šest měsíců zhodnoceny symptomy (ideálně včetně zátěžového testu) echokrdiogrfické prmetry. Je vhodné kontrolovt koncentrci NP. U lehké střední ortální stenózy jsou při přítomnosti význmných klcifikcí vhodné čstější kontroly. 4.5 Specifické skupiny pcientů Kominovný výkon SAVR ortokoronární ypss (AG) má vyšší operční riziko než izolovná SAVR. Avšk provedení SAVR po dřívějším AG má riziko význmně vyšší. Proto pcienti se střední AS s indikcí k AG ovykle mjí užitek ze součsné SAVR. Rovněž pcienti mldší 70 let mohou těžit z provedení SAVR součsně s AG, pokud vrcholový grdient překročí 30 mm Hg je potvrzeno jeho zvyšování o 5 mm Hg ročně. Je důležité zvážit individuální riziko, přidružená onemocnění, klcifikce cípů očekávnou délku život. U pcientů s těžkou symptomtickou AS difuzní HS nevhodnou k revskulrizci y měl ýt zvážen smotná SAVR neo TAV. Význmnost mitrální regurgitce (MR) může ýt při vysokém tlku v LK ndhodnocen. hirurgická léč mitrální chlopně není oecně nutná, pokud se nejedná o těžkou MR. Pokud je přítomno neurysm neo diltce scendentní orty, je indikován odoná léč jko u AR (kpitol 3).

12 K. Linhrtová, R. Kočková, H. Línková 663 Klíčová fkt Ke zhodnocení těžké AS je tře posoudit AVA, průtok, tlkové grdienty, funkci LK, její velikost tloušťku stěn, přítomnost klcifikcí chlopně, krevní tlk tolernci zátěže. Hodnocení význmnosti AS je otížné u pcientů s nízkým grdientem zchovnou EFLK. Pro indikci k intervenci jsou nejdůležitější symptomy (spontánní neo při zátěžovém testu). Prediktory rychlého vzniku symptomů mohou ýt důvodem k čsné indikci chirurgické léčy u symptomtických pcientů, zejmén pokud mjí nízké operční riziko. Přestože výsledky studií svědčí pro vhodnost TAV u strších pcientů s vysokým operčním rizikem, měl y o volě mezi TAV SAVR vždy rozhodnout krdiotým. 5 Mitrální regurgitce V Evropě je mitrální regurgitce (MR) druhou nejčstější operovnou chlopenní vdou. Pro dlší léču je důležité rozlišovt mezi primární sekundární MR. 5.1 Primární mitrální regurgitce Primární MR je nejčstěji degenertivní etiologie Dignostik Echokrdiogrfie je zákldní vyšetřovcí metodou. Kritéri definující těžkou primární MR jsou uveden v tulce 4. Pro posouzení schůdnosti plstiky je tře pečlivě popst morfologii chlopně (postižení cípů jednotlivých sclopů, funkční ntomii rpentierov klsifikce). Ve většině přípdů umožní trnsthorkální echokrdiogrfie (TTE) posouzení MR. Jícnová echokrdiogrfie je doporučován zejmén při horší vyšetřitelnosti. Trojrozměrná echokrdiogrfie umožňuje vyrt vhodný postup pro plstiku chlopně. Zátěžová echokrdiogrfie je vhodná k posouzení systolického tlku v plicnici (SPAP) funkce levé komory. Význmný nárůst SPAP při zátěži (> 60 mm Hg) zhoršuje prognózu nemocného. Gloální longitudinální strin lze využít k odhlení suklinické dysfunkce LK. Koncentrce NP její nárůst predikuje horší prognózu. Pokud je plicní hypertenze jediným důvodem, který posunuje pcient k chirurgické léčě, měl y ýt potvrzen invzivním vyšetřením ndikce k intervenci U nemocných s kutní těžkou MR je indikován urgentní chirurgická léč. Při ruptuře ppilárního svlu je oecně nutné provedení náhrdy chlopně. ndikce k intervenci jsou uvedeny v tulce doporučení orázku 4. hirurgická léč je indikován u symptomtických nemocných s těžkou primární MR. Ejekční frkce levé komory 60 %, LVESD 45 mm, firilce síní SPAP 50 mm Hg jsou sociovány s horší ndikce pro intervenci u těžké primární mitrální regurgitce Doporučení Tříd Úroveň Mitrální plstik y měl ýt preferován, lze-li předpokládt její trvnlivost. Operce je indikován u symptomtických pcientů s těžkou mitrální regurgitcí s EFLK > 30 %. Operce je indikován u symptomtických pcientů s těžkou mitrální regurgitcí s dysfunkcí LK (EFLK 60 % /neo LVESD 45 mm c ). Operce y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů se zchovnou systolickou funkcí (LVESD < 45 mm EFLK > 60 %) s firilcí síní vzniklou v důsledku mitrální regurgitce neo s plicní hypertenzí d (klidový SPAP > 50 mm Hg). Operce y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů se zchovnou EFLK (> 60 %) LVESD mm c nízkým operčním rizikem, u nichž je vysoká prvděpodonost provedení úspěšné plstiky je přítomen lespoň jeden následující nález: vljící cíp (flil leflet) neo význmná diltce LS (LAV 60 ml/m 2 SA) při sinusovém rytmu. Plstik y měl ýt proveden ve specilizovném centru pro léču chlopenních vd. Plstik mitrální chlopně y měl ýt zvážen u symptomtických nemocných s těžkou dysfunkcí LK (EFLK < 30 % /neo LVESD > 55 mm) refrkterních k frmkoterpii, u nichž je vysoká prvděpodonost provedení úspěšné plstiky kteří nemjí závžná přidružená onemocnění. Plstik mitrální chlopně y měl ýt zvážen u symptomtických nemocných s těžkou dysfunkcí LK (EFLK < 30 % /neo LVESD > 55 mm) refrkterních k frmkoterpii, u nichž je mlá prvděpodonost provedení úspěšné plstiky kteří nemjí závžná přidružená onemocnění. Perkutánní edge-to-edge plstiku mitrální chlopně lze zvážit u pcientů s těžkou symptomtickou primární mitrální regurgitcí, kteří splňují echokrdiogrfická kritéri vhodnosti této techniky kteří jsou dle posouzení krdiotýmu inoperilní neo mjí vysoké chirurgické riziko, pokud není jejich prognóz neovlivnitelná výkonem. SA povrch těl; EFLK ejekční frkce levé komory; LAV indexovný ojem levé síně; LK levá komor; LS levá síň; LVESD end-systolický rozměr levé komory; SPAP systolický tlk v plicnici. Tříd doporučení Úroveň znlostí c Hrniční hodnoty pltí pro pcienty průměrné postvy. U oso neovykle mlého neo velkého vzrůstu je nutno hrniční hodnoty uprvit. d Pokud je zvýšení SPAP jediným indikčním kritériem pro intervenci u mitrální regurgitce, měl y ýt plicní hypertenze potvrzen invzivním měřením.

13 664 Souhrn Doporučení ES pro léču chlopenních vd, 2017 Léč těžké chronické primární mitrální regurgitce Symptomy EFLK 60 % neo ESD LK 45 mm EFLK > 30 % Nově vzniklá FS neo SPAP > 50 mm Hg Refrkterní k frmkoterpii Vysoká prvděpodonost úspěšné plstiky,nízké chirurgické riziko přítomnost rizikových fktorů Frmkoterpie Vysoká prvděpodonost úspěšné plstiky málo přidružených onemocnění Sledování Rozšířená léč srdečního selhání / perkutánní edge-to-edge plstik Operce (plstik, pokud je schůdná) Or. 4 Léč těžké chronické primární mitrální regurgitce. SA povrch těl; EFLK ejekční frkce levé komory; FS firilce síní; LK levá komor; LS levá síň; LVESD end-systolický rozměr levé komory; SPAP systolický tlk v plicnici; SRL srdeční resynchronizční léč. Pokud je vysoce prvděpodoné provedení úspěšné plstiky při nízkém chirurgickém riziku, měl y ýt plstik zvážen () u nemocných s LVESD 40 mm jedním z následujících kritérií: vljící cíp (flil leflet) neo ojem LS 60 ml/m 2 SA při sinusovém rytmu. Rozšířená léč srdečního selhání zhrnuje SRL, mechnické srdeční podpory, pomůcky omezující distenzi srdce, trnsplntci srdce. prognózou po operci chlopně ez ohledu n přítomnost otíží, proto se stly indikčními kritérii pro chirurgickou léču u symptomtických nemocných. U pcientů s MR n podkldě vljícího cípu ( flil leflet ) yl prokázán horší prognóz při LVESD mm než při LVESD < 40 mm. Pečlivé sledování je ezpečným postupem pro symptomtické nemocné s těžkou primární MR, pokud není přítomn žádná z výše uvedených indikcí pro chirurgickou léču. Pcienti, u kterých lze předpokládt náročnou komplexní plstiku, y měli podstoupit operci v krdiocentru s dosttkem zkušeností, které provádí velký počet plstik s nízkou operční mortlitou. ní-li plstik možná, je indikován náhrd mitrální chlopně. Ktetrizční léč mitrální regurgitce yl nvržen pro primární MR. Jedinou široce používnou ktetrizční metodou u MR v součsné doě je perkutánní edge-to- -edge plstik, jež umožňuje spojení předního zdního cípu mitrální chlopně svorkou.

14 K. Linhrtová, R. Kočková, H. Línková 665 Ktetrizční léč mitrální regurgitce y měl ýt diskutován krdiotýmem u symptomtických inoperilních pcientů neo vysoce rizikových pcientů pro chirurgickou léču. Tto metod je oecně ezpečná, zlepšuje symptomy vede k reverzní remodelci LK. Reziduální MR je při pětiletém sledování větší než po chirurgické léčě Frmkoterpie U kutní MR se ke snížení plnicího tlku LK podávjí nitráty diuretik. Nitroprusid sodný vede k poklesu fterlodu regurgitční frkce. Při hemodynmické nestilitě používáme inotropik intrortální lonkovou kontrpulsci. U chronické MR s dorou funkcí LK nemáme přesvědčivá dt pro profylktické podávání vsodiltncií včetně inhiitorů ngiotensin konvertujícího enzymu. Tto léč y všk měl ýt zvážen, pokud dojde k rozvoji srdečního selhání u nemocných, u nichž není indikován chirurgická léč neo pokud symptomy přetrvávjí i po operci chlopně Sledování Asymptomtičtí pcienti s těžkou MR EFLK > 60 % y měli ýt sledováni kždých šest měsíců. Pokud jsou splněn indikční kritéri pro operci chlopně, je čsné provedení výkonu (ěhem dvou měsíců) spojeno s lepšími výsledky. Asymptomtičtí nemocní se střední MR EFLK > 60 % mohou ýt sledováni jednou ročně. 5.2 Sekundární mitrální regurgitce U sekundární MR jsou cípy mitrální chlopně šlšinky strukturálně normální. Remodelce LK způsoená diltční neo ischemickou krdiomyoptií vede ke změně rovnováhy mezi silmi uzvírjícími chlopeň npínjícími šlšinky ( tethering ) mitrální chlopně, tk k MR. K MR rovněž může přispívt diltce mitrálního nulu levé síně Dignostik Pro průkz MR je zásdní echokrdiogrfie. U sekundární MR pltí pro těžkou regurgitci nižší prhové hodnoty: efektivní ploch regurgitčního ústí (EROA) 20 mm 2, regurgitční ojem (RV) 30 ml. Závžnost sekundární MR y měl ýt vždy znovu posouzen po optimlizci frmkoterpie. Zhodnocení dynmické komponenty prognostických prmetrů u sekundární MR umožňuje zátěžová echokrdiogrfie. U pcientů, u kterých je zvžován revskulrizce, může ýt přínosné vyšetření viility myokrdu. Je zároveň nutné zhodnotit závžnost trikuspidální regurgitce (TR) velikost funkci PK ndikce k intervenci (viz tulku doporučení) Pcienti s chronickou ischemickou MR mjí horší prognózu. V součsné doě nejsou k dispozici dt prokzující vliv zmenšení sekundární MR n mortlitu těchto nemocných. U pcientů s HS je nutné se již před opercí rozhodnout, zd chirurgicky léčit či neléčit ischemickou MR, jelikož celková nestezie může podsttně snížit závžnost MR n operčním sále. ndikce pro intervenci u chronické sekundární mitrální regurgitce Doporučení Tříd Úroveň c Operce je indikován u nemocných s těžkou sekundární mitrální regurgitcí podstupujících AG s EFLK > 30 %. Operce y měl ýt zvážen u symptomtických pcientů s těžkou sekundární mitrální regurgitcí, s EFLK < 30 %, le s možností revskulrizce průkzem viility myokrdu. Pokud revskulrizce není indikován, operce může ýt zvážen u pcientů s těžkou sekundární mitrální regurgitcí s EFLK > 30 %, jestliže pcient zůstává symptomtický nvzdory optimální frmkoterpii (včetně SRL, je-li indikován) má nízké operční riziko. Pokud není indikován revskulrizce chirurgické riziko není nízké, lze u pcientů s těžkou sekundární mitrální regurgitcí s EFLK > 30 % zvážit perkutánní edge-to-edge plstiku, jestliže pcient zůstává symptomtický nvzdory optimální frmkoterpii (včetně SRL, je-li indikován) morfologie chlopně je dle echokrdiogrfie vhodná pro tento výkon prognóz nemocného není neovlivnitelná výkonem. U pcientů s těžkou sekundární mitrální regurgitcí s EFLK < 30 %, kteří zůstávjí symptomtičtí nvzdory optimální frmkoterpii (včetně SRL, je-li indikován) u kterých není indikován revskulrizce, může krdiotým zvážit perkutánní edge-to-edge plstiku neo operci chlopně po pečlivém posouzení možnosti mechnické srdeční podpory neo trnsplntce srdce dle individuálních chrkteristik dného pcient. AG ortokoronární ypss; EFLK ejekční frkce levé komory; SRL srdeční resynchronizční léč. Kvntifikce sekundární mitrální regurgitce musí ýt vždy proveden při optimální léčě podronosti v kpitole Tříd doporučení c Úroveň znlostí Preference chirurgické techniky není jednoznčná vzhledem k vysokému výskytu perzistence rekurence MR po mitrální plstice. Přednost y měl ýt dáván plstice mitrální chlopně, le u nemocných s rizikovými fktory perzistující (rekurentní) MR je tře zvážit náhrdu chlopně. Pokud není indikován součsná revskulrizce myokrdu, jsou indikce k chirurgické léčě sekundární MR velmi omezené vzhledem k vysokému operčnímu riziku, vysokému výskytu rekurence MR chyějícím důkzům o ovlivnění mortlity. Perkutánní edge-to-edge plstik u sekundární MR je výkon s nízkým rizikem, le ovlivnění MR je menší než po chirurgické léčě. ntervence n mitrální chlopni oecně není možná při EFLK < 15 %.