ÚVOD... 1 KURIKULUM INTERDISCIPLINÁRNÍHO VZDĚLÁVACÍHO KURZU... 3 TEORETICKÉ ZÁKLADY... 4 VČASNÁ DETEKCE V SYSTÉMU ZDRAVOTNICTVÍ...

Transkript

1

2

3 OBSAH ÚVOD... 1 KURIKULUM INTERDISCIPLINÁRNÍHO VZDĚLÁVACÍHO KURZU... 3 TEORETICKÉ ZÁKLADY... 4 Definice a formy násilí... 4 Specifické a nespecifické indikátory všech forem interdisciplinárního násilí na dětech (dle WHO) ) Indikátory tělesného násilí ) Indikátory sexuálního násilí ) Indikátory citového násilí ) Indikátory zanedbávání dítěte VČASNÁ DETEKCE V SYSTÉMU ZDRAVOTNICTVÍ...13 Způsob a metody včasné detekce sy CAN v ordinaci PLDD ) Úvod ) Návštěva těhotné v ordinaci PLDD ) Komplexní, opakované komplexní a cílené/kontrolní vyšetření dítěte PLDD ) Dispenzární prohlídky ) Očkování ) Návštěva PLDD/PLD v sociálním prostředí dítěte ) Zdravotnická dokumentace dítěte v ordinaci PLDD ) Zásadní problémy v ordinaci PLDD při detekci sy CAN VČASNÁ DETEKCE VE ŠKOLÁCH A ŠKOLSKÝCH ZAŘÍZENÍCH...27 DETEKCE DĚTÍ OHROŽENÝCH TÝRÁNÍM, ZNEUŽÍVÁNÍM A ZANEDBÁVÁNÍM V PŮSOBNOSTI ORGÁNŮ SOCIÁLNĚ-PRÁVNÍ OCHRANY DĚTÍ...31 Postup ) Aktivní vyhledávání ) Šetření na základě oznámení ) Spolupráce... 37

4 MULTIOBOROVÝ ALGORITMUS SPOLUPRÁCE MEZINÁRODNÍ DOKUMENTY, PRÁVNÍ PŘEDPISY A METODIKY LITERATURA SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK NKC... 46

5 ÚVOD Násilí dnes představuje jeden z hlavních problémů veřejného zdraví, a proto Světová zdravotnická organizace (WHO) vytyčila prevenci násilí jako svoji prioritu. Důvodem je skutečnost, že násilí na dětech je příčinou jejich traumatické zkušenosti v době, kdy se samy nemohou bránit a vyhledat pomoc. Pod vlivem dlouhodobého působení stresu se u těchto dětí rozvíjí komplexní trauma, které významně snižuje kvalitu jejich života přímým působením na kvalitu jejich somatického, duševního a sociálního zdraví. Podle nejnovější zprávy WHO na základě meta analýzy epidemiologických dat týkajících se špatného zacházení s dětmi v evropských zemích je prokazatelné, že 13,4 % dívek a 5,7 % chlapců je sexuálně zneužito, 22,9 % dětí je tělesně týráno a 29,1 % je vystaveno psychickému násilí. Ročně zhruba 900 dětí zemře v důsledku interpersonálního násilí. Také četnost osobní zkušenosti dětí se šikanou či kyberšikanou neustále stoupá. Ve středu pozornosti prevence a ochrany dětí před násilím je včasná detekce dětí ohrožených násilím. Její postavení je zcela klíčové, neboť má šanci ochránit dítě před rozvojem komplexního traumatu, zabránit přenosu násilí a včas zahájit intervenci a terapii dětské oběti násilí i celé rodiny. Včasná detekce dětí se sy CAN je multioborový problém, na jehož řešení se podílejí zejména zdravotníci, školy a školská zařízení, OSPODy, soudy, Policie ČR a další orgány. Cílem včasné detekce je časný záchyt a identifikace specifických i nespecifických indikátorů a oznámení události (podezření ze spáchání trestného činu) příslušenému orgánu sociálně-právní ochrany dítěte či Policii ČR. Pro systém včasné detekce dětí ohrožených násilím je tedy klíčovou kompetencí a způsobem práce multioborový algoritmus komunikace. Multioborový algoritmus komunikace týkající se detekovaných dětí, ohrožených násilím vyžaduje vysoký stupeň profesionality všech zúčastněných stran, odstranění vnitřních i vnějších komunikačních bariér a konsensuální postup v nejlepším zájmu dítěte. Tato premisa je východiskem pro organizaci a přípravu edukativních kurzů zaměřených na včasnou detekci dětí ohrožených násilím. Společná účast různých odborníků se stane východiskem plastického vnímání a prezentace problému, přispěje ke vzájemnému poznání odlišných východisek, pracovních postupů a tvorby konsensuálního řešení v nejlepším zájmu dítěte. Tímto způsobem má kurz ambici přispět k odstraňování mezioborových bariér, a tím významně zkvalitnit a zejména urychlit proces včasné detekce dětí ohrožených násilím. 1

6 2 Včasná detekce týraných, zneužívaných a zanedbávaných dětí by měla snížit úmrtnost a nemocnost související s tímto závažným problémem. Někteří odborníci se věnovali otázce evaluace nástrojů používaných pro včasnou detekci a diagnostiku a podrobili používané metody hodnocení podle kritérií QUADAS. Výsledky nebyly povzbudivé a tato skutečnost odráží i stávající realitu. Ve včasné detekci sy CAN má zásadní úlohu edukace profesionálů, jejímž hlavním cílem je zvyšování jejich citlivosti a utváření proaktivního postoje k problematice násilí, stresu a traumatu u dětí, odstraňování mezioborových bariér a jednotný postup v nejlepším zájmu dítěte včetně jeho ochrany a ochrany před sekundární viktimizací systémovým násilím. Tato forma násilí je v české praxi prozatím podceňována a nejčastěji se s ní setkáváme právě v procesu včasné detekce sy CAN, terapie dítěte se sy CAN a podpory jeho klíčové osoby.

7 KURIKULUM INTERDISCIPLINÁRNÍHO VZDĚLÁVACÍHO KURZU Tato metodika je rozdělena do šesti dílčích částí: 1. teoretické základy - definice, typy a formy násilí, epidemiologická data, ekologický model násilí, rizikové faktory, specifické a nespecifické indikátory tělesného, psychického a sexuálního násilí a zanedbávání a zdravotní dopad na zdraví dítěte 2. způsob a metody včasné detekce v ordinaci PLDD rodinná, osobní a sociální (stresová) anamnéza, diagnostika funkčnosti rodiny a rodičovských kompetencí, návštěvní služba, preventivní prohlídky, dispenzarizace dětí ohrožených vnějším prostředím, monitoring indikátorů, screening emocionální traumatizace, zdravotnická dokumentace 3. způsob a metody včasné detekce ve škole a školských zařízeních školní docházka, školní pomůcky a plnění povinností, oblečení a stravování, spolupráce s rodinou, akční rádius kamarádů, prudká změna chování a školní úspěšnosti, agresivní chování, prudké výbuchy hněvu, vzteku, nesoustředěnost, častá omluva z hodin TV, nestandardní cvičební úbor, zvláštnosti v chování v rámci výletů, projektového vyučování, dramatické výchovy, školy v přírodě, třídních hodin apod. 4. způsob a metody práce orgánů OSPOD při identifikaci rizikových rodin jako potencionálního rizika pro ohrožení dětí násilím v rodině hmotná nouze, rozvod, závislost v rodině, člen rodiny s postižením, nezaměstnanost, kriminalita v rodině, sociální izolace, vyloučená komunita, domácí násilí 5. multioborový algoritmus komunikace a spolupráce při identifikaci a diagnostice tělesného týrání, psychického násilí, sexuálního zneužívání a zanedbávání dítěte (sy CAN, child maltreatment) zdravotníci, školy a školská zařízení, OSPODy, soudy, Policie ČR 6. mezinárodní dokumenty, právní předpisy, metodiky, literatura, seznam použitých zkratek 3

8 TEORETICKÉ ZÁKLADY DEFINICE A FORMY NÁSILÍ Násilí je podle Encyclopedicy Britannicy definováno jako jakýkoli akt chování, kterým je druhému člověku způsobena bolest, je mu ublíženo či je tímto chováním poškozen nebo poraněn. Světová zdravotnická organizace rozlišuje tři typy násilí: 1. násilí interpersonální (syndrom zneužívaného a zanedbávaného dítěte: tělesné týrání, psychické násilí, sexuální zneužívání kontaktní a nekontaktní, zanedbávání, systémové násilí, včetně vztahového incestu, Münchhausenova syndromu v zastoupení, psychického násilí, které děti zažívají v rámci domácího násilí, ale také šikana, ponižující tresty ve školách a všechny formy rizikové elektronické komunikace) 2. násilí namířené proti sobě samému (záměrné sebepoškozování a sebevražedné chování) 3. organizované násilí (obchod s dětmi, komerční sexuální zneužívání dětí) Světová zdravotnická organizace uvádí ekologický model násilí, který jednoznačně prezentuje jeho multifaktoriální příčiny a znázorňuje, že je vždy třeba souhry existence několika faktorů na různých úrovních, aby se rozvinula některá z forem násilí. 4

9 EKOLOGICKÝ MODEL NÁSILÍ Společnost Komunita Sociální prostředí Osobnost jedince Rizikové faktory násilí na úrovni společnosti: nízký životní standart rodiny socioekonomická nerovnost nebo nestabilita sociální a kulturní normy podporující nebo glorifikující násilí (např. tělesné tresty, obřízku apod.) existence dětské práce, dětské pornografie a dětské prostituce Rizikové faktory násilí na úrovni komunity: genderová a sociální nerovnost v komunitě nedostatečná nabídka služeb a podpory pro rodiny s malými dětmi a pro děti se speciálními potřebami vysoká nezaměstnanost znečištěné životní prostředí vysoká kriminalita snadná dostupnost alkoholu místo organizovaného zločinu v komunitě 5

10 Rizikové faktory na úrovni rodiny: násilí v osobní anamnéze rodičů dítěte partnerské násilí v těhotenství matky dlouhodobý stres v rodině (nezaměstnanost, dlouhodobá nemoc člena rodiny, nedostatečné bydlení, vztahové problémy) sociální izolace rodiny nebo diskriminace rodiny nedostatečná podpora rodiny ze strany širší rodiny a komunity Rizikové faktory na úrovni rodičů/pečovatelů: nízký věk a vzdělání rodičů domácí násilí obtížné těhotenství alkoholové nebo drogové závislosti nereálná vysoká očekávání a standardy kruté jednání psychiatrické onemocnění přítomnost jednoho z rodičů ve vězení nedostatečné rodičovské kompetence schvalování a užití tělesných trestů či dítě poškozujících praktik jako disciplinárních prostředků stres a nedostatek podpory Rizikové faktory na úrovni dítěte: nechtěné dítě, nežádoucí pohlaví dítěte, neočekávaný temperament a spontaneita dítěte, vrozené anomálie dítě se speciálními potřebami perzistentně plačící dítě nebo dítě těžce ukonejšitelné dítě s příznaky psychické nemoci či odlišnosti výchovné problémy dítěte školní prospěch dítěte v rozporu s rodičovským očekáváním 6

11 První Světová zpráva o násilí na dětech OSN a WHO uvádí, že v evropském regionu je tělesně týráno zhruba 10 % dětí, sexuálně zneužito je % dětí, psychickému násilí je vystavena také zhruba čtvrtina dětí a zanedbáváno je % dětí. Prezentace epidemiologických dat o zneužívaných a zanedbávaných dětech je problematická, protože každý autor pracuje s jinou definicí násilí, s odlišnou citlivostí vůči násilí v obecné rovině a také hodnocené výsledky závisí na citlivosti celé společnosti, která má k násilí odlišný stupeň vnímání a tolerance. Přes tuto skutečnost je zcela jisté, že minimálně každé desáté dítě je v útlém věku ohrožené některou z forem interpersonálního násilí a zhruba stejně vysoký počet se stává obětí sexuálního násilí v pozdějším věku, kdy se také veliká část dětí setkává s některou formou rizikové elektronické komunikace. Dnes je jednoznačně prokázáno, že všechny formy násilí mají na zdravotní stav dítěte, jeho osobnost a rozvoj schopností hluboký a celoživotní vliv. Komplexní trauma (Complex trauma disorder) neboli vývojové trauma (Developmental trauma disorder) popisuje dlouhodobý dopad na zdraví a kvalitu života dítěte při jeho expozici opakovanými traumatickými událostmi intenzivní a interpersonální povahy. Byla provedena National child trauma stress network longitudinální studie ACE - zaměřená na dlouhodobý dopad traumatu. Tato studie ukázala u více než respondentů ve věku od 19 do 90 let souvislost mezi expozicí traumatem a depresemi, sebepoškozováním a sebevražedným chováním, rizikovým chováním, ale také srdečními nemocemi, rakovinou, diabetem, úrazy a onemocněním jater. Zda a do jaké míry se u dítěte vystaveného násilí objeví následky, se odvíjí od: konstituce a resilience dítěte osobní zkušenosti s počtem a kvalitou traumatizujících událostí podpory klíčové osoby včasnosti detekce, diagnostiky a komplexní terapie 7

12 PYRAMIDA EXPOZICE DĚTÍ NÁSILÍM (Centrum prevence Atlanta) Sebevražedné chování předčasné úmrtí Porucha zdraví a sociální problémy Rozvoj rizikového chování Narušení sociálních, emocionálních nebo poznávacích funkcí Osobní zkušenost s násilím/expozice Z pyramidy expozice dětí násilím vyplývá důležitost včasné detekce dětí ohrožených násilím a minimalizace negativního dopadu násilí na jejich zdraví. Včasná detekce dětí ohrožených násilím je založená na vyhledávání a identifikaci indikátorů, a to specifických a nespecifických. U specifických indikátorů se jedná o jednoznačná poškození celistvosti či funkce části těla, kdy je třeba potvrdit pouze mechanismus vzniku (např. tvar a lokalizace modřiny), zatímco nespecifické indikátory jsou dány zpracováním traumatu, kapacitou zvládání stresu a emocionální odpovědí na událost, které se projevují změnou v rovině poznávacích funkcí, emocionálních reakcí a chování dítěte. Při identifikaci nespecifických příznaků je třeba v rámci diferenciální diagnostiky potvrdit či vyloučit násilí jako možnou příčinu obtíží dítěte. Identifikace varovných indikátorů (specifických a nespecifických) je klíčem včasné detekce. Je třeba mít na paměti, že identifikace indikátorů je pouze jedním z nástrojů včasné detekce dětí ohrožených násilím. Jak upozorňují odborníci, až u jedné třetiny dětí se nesetkáme se žádnými identifikačními markery násilí a včasná detekce násilí je založena zejména na znalosti sociální, rodinné a osobní historie a způsobu výchovy dítěte. 8

13 SPECIFICKÉ A NESPECIFICKÉ INDIKÁTORY VŠECH FOREM INTERPERSONÁLNÍHO NÁSILÍ NA DĚTECH (DLE WHO) 1) Indikátory tělesného násilí specifické tělesné indikátory hematomy (tvar, lokalizace, četnost a opakování, zda odpovídá mechanismu vzniku) vytrhané vlasy (četné alopecie) stopy po kousnutí natržený boltec ušní, opakované zlomeniny (spirálovitá zlomenina předloktí, mechanismus vzniku, spontánní zhojení) jizvy od bodových popálenin způsobená cigaretou popáleniny (tvar a lokalizace popáleniny) otřes mozku a míchy (diferenciální diagnostika syndrom třesení u malých dětí) mnohočetná vnitřní poranění (mechanismus vzniku) a vnitřní krvácení úrazy lebky, kostí kolem kloubů nespecifické behaviorální indikátory zvýšená úzkostnost a iracionální obavy neochota a rozladěnost před návratem domů útěky z domova a záškoláctví snížené sebehodnocení dítěte obtíže v sociální komunikaci až vyhýbavé chování náhle zhoršený školní prospěch konzumace tabáku, alkoholu či drog agresivní chování, výbuchy vzteku a impulzivní chování 9

14 2) Indikátory sexuálního násilí specifické tělesné indikátory přítomnost sexuálně přenosné choroby těhotenství nespecifické tělesné indikátory ragády, fisury, hematomy nebo otok v okolí poševního vchodu, anusu či úst změněný tonus análního sfinkteru porušený poševní hymen svědění pochvy, poševní výtok, poševní krvácení opakované záněty močové roury, často rezistentní na ATB bolestivá defekace enuréza, enkopréza bolesti břicha, hlavy potíže při sezení a chůzi nespecifické behaviorální indikátory excesivní masturbace opakované sexualizované hry a neobvyklé praktiky excesivní rozrušení noční děsy strach, rozvoj panické reakce ulpívající chování, obtíže s odloučením agresivní a provokativní chování prudké změny nálad a náhlé změny chování poruchy příjmu potravy záměrné sebepoškozování a sebevražedné chování neochota se svlékat, vrstvené oblečení (často při ukládání ke spánku) promiskuitní chování regresivní chování (např. cucání palce, hra s panenkou apod.) 10

15 3) Indikátory citového násilí nespecifické tělesné indikátory poruchy příjmu potravy obezita častá kopřivka, vyrážky tiky, koktání enuréza nespecifické behaviorální indikátory lítostivost, plačtivost zvýšená úzkostnost a iracionální strach výbuchy hněvu, vzteku až agrese kruté chování pocity smutku, rozvoj apatie až depresivní symptomatologie obranné reakce zvládání stresu (např. popření, racionalizace, infantilizace) snížené sebehodnocení obtíže v sociální komunikaci 4) Indikátory zanedbávání dítěte nespecifické tělesné indikátory neprospívání dítěte poruchy růstu a vývoje karenční příznaky hypovitaminóz a nedostatků hlavních živin a minerálů vši, svrab, opruzeniny špatná hygiena 11

16 nespecifické behaviorální indikátory opožděný nebo nerovnoměrný psychomotorický vývoj dítěte nedostatečné očkování nevhodné oblečení nedostatečná slovní zásoba, neznalost zdrobnělin, pouze holé věty nedostatečné sociální dovednosti pasivita, uzavřenost lhostejnost, citová plochost nedostatečná empatie nedostatek informací absence školní docházky žádné zájmy, koníčky nerespektování soukromí druhých osob náhradní emocionální vazby rozvoj syndromu rizikového chování mladistvých nesmiřitelnost, neúprosnost V obecné rovině lze doplnit také nespecifické markery dětí ohrožených jakoukoli formou násilí o vyšší úrazovost, nemocnost, opakované rozmanité stesky a také rozvoj syndromu rizikového chování mladistvých. 12

17 VČASNÁ DETEKCE V SYSTÉMU ZDRAVOTNICTVÍ Způsob a metody včasné detekce sy CAN v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) Kazuistika: Kristýnka Kristýnka je z III. gravidity/i. porodu, porod SC, porodní hmotnost a poporodní adaptace dítěte v normě, matka před těhotenstvím experimentovala s návykovými látkami (NL) Pervitin, po porodu odmítla dítě kojit. Na preventivní prohlídky matka s dítětem docházela zpočátku řádně, později až po opakovaných urgencích, očkování bylo zahájeno až v 6. měsících. Mezi dítětem a matkou od počátku zjevně váznul užší sociální kontakt, matka v ordinaci neprojevovala k dítěti vřelejší cit, dítě bylo přesto usměvavé, komunikativní, dle matky více plačtivé. Matka řešila pláč dítěte častým krmením - u dítěte vznikla výrazná hyperalimentace (ve 3 měsících g!, v 6 měsících g!!!). Přes značnou hyperalimentaci nebylo u dítěte nikdy zjištěno opruzení, dítě bylo při návštěvách v ordinaci vždy čistě a přiměřeně oblečené, u dítěte nebyly nikdy zjištěny známky zjevného zanedbávání či fyzického násilí, PMV dítěte byl zcela v normě, chůze ve 12 měsících, nemocnost minimální, 1x úraz pád z postele. Matka často střídala místo pobytu s dítětem, od otce dítěte, který užívá NL, se s dítětem odstěhovala na ubytovnu z důvodu častých hádek a domácího násilí. Matka s dítětem žije ze sociálních dávek a finanční podpory babičky, užívá NL, dítěti fyzicky neubližuje, o dítě se stará dle svých možností, výchovu však nezvládá, dítě je často v péči babičky. Nyní budou Kristýnce 3 roky, je šikovná, velmi dobře mluví, v přítomnosti matky je zcela nezvladatelná, v přítomnosti babičky se umí podřídit. Nástroje PLDD při řešení sy CAN bývají velmi omezené. V případě Kristýnky je rizikovost prostředí, ve kterém vyrůstá, zcela evidentní. Dítě je dispenzarizováno u PLDD z důvodu ohrožení vnějším prostředím, matka se na prohlídky nedostavuje, na telefony nereaguje. Dítě je evidováno OSPOD, jeho osud není dosud vyřešen. 13

18 ZPŮSOB A METODY VČASNÉ DETEKCE SY CAN V ORDINACI PLDD 1) Úvod Detekce násilí na dětech /sy CAN/ v ordinaci PLDD je složitá, časově náročná a společensky i právně značně problematická záležitost. Neexistuje jednoznačná predikce sy. CAN, avšak při dobrých znalostech rizikových faktorů a specifických i nespecifických indikátorů sy CAN lze vyslovit poměrně jednoznačné podezření na sy. CAN. Jednu z hlavních úloh v detekci sy CAN sehrávají zdravotníci/lékaři zejména následujících oborů: PLDD, PLD dětské lékařství chirurgie a traumatologie + zobrazovací metody popáleninová medicína LSPP neurologie klinická psychologie dětská psychiatrie gynekologie urologie gastroenterologie a proktologie infekce a dermato-venerologie stomatologie klinická logopedie a další Je proto nezbytné, aby všichni lékaři, zejména výše uvedených oborů, byli s problematikou sy CAN a jeho včasné detekce náležitě obeznámeni a proškoleni. Při poskytování zdravotních služeb dítěti je třeba v rámci diferenciální diagnostiky vždy pomýšlet na možnost sy CAN. Čím nižší je věk dítěte se zdravotními problémy, tím větší je pravděpodobnost sy CAN. 14 Vzrůstá počet dětí se sy CAN. Proaktivní přístup lékařů při poskytování zdravotních služeb dítěti je proto zásadní a nezbytný, mimo jiné s ohledem na skutečnost, že vzdělávání lékařů a jejich postupy v praxi jsou zaměřeny zejména na efektivitu tzn. na co nejrychlejší a

19 finančně nejméně nákladné stanovení klinické diagnózy a navržení příslušné léčby. Klíčovou roli ve včasné detekci sy CAN mají zejména registrující lékaři dětí praktický lékař pro děti a dorost (PLDD), popř. praktický lékař pro dospělé (PLD), který může mladistvého registrovat od 15 let. Lékaři ostatních ambulantních i lůžkových oborů se setkávají se sy CAN u dítěte většinou jednorázově, a to v rámci cíleného vyšetření/ošetření dítěte a stanovení příslušné diagnózy. Pro detekci sy CAN je třeba využívat Postup lékařů primární péče při podezření ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte uveřejněném ve Věstníku MZ č. 3/2008, který je stále platným, aktuálním a zásadním materiálem v problematice sy CAN. Registrující PLDD/PLD se setkává se svým dětským pacientem a jeho rodinou nejčastěji, a to nejen v nemoci, ale také ve zdraví dítěte v rámci návštěvy těhotné před registrací, v rámci komplexních vyšetření, preventivních prohlídek, cílených a kontrolních vyšetřeních, případných dispenzárních prohlídek, očkování, při vystavování různých potvrzení a posudků apod. PLDD/PLD má k dispozici také kompletní zdravotnickou dokumentaci dítěte, která by měla obsahovat všechny zdravotní záznamy o dítěti. Znalost sociálních aspektů nemoci dítěte, jeho rodinných a sociálních poměrů, úzká spolupráce s rodinou patří k základním činnostem každého praktického lékaře. 2) Návštěva těhotné v ordinaci PLDD První kontakt a pohovor s nastávající matkou v ordinaci PLDD je pro včasnou detekci rizika pro dítě velmi důležitý a přínosný. Po narození dítěte bývá pozornost v ordinaci PLDD zaměřena především na prospívání a zdravotní stav dítěte a již nebývá časový prostor pro zjišťování podrobných informací o rodině. Návštěva nastávající matky v ordinaci PLDD před registrací dítěte by měla být s ohledem na časovou náročnost a potřebnou minimalizaci kontaktu s nemocnými vždy předem naplánována a objednána. Přijde-li do ordinace PLDD nastávající matka v doprovodu partnera, který je většinou budoucím otcem dítěte, má lékař možnost zjistit nejen zdravotní stav a zdravotní rizika obou rodičů, ale také sociální situaci obou partnerů, jejich očekávání a připravenost na příchod potomka apod. Zkušený praktický lékař dovede při osobním kontaktu odhadnout problémy budoucích rodičů, jejich vzájemný soulad či nesoulad a budoucí harmonické či disharmonické nebo jinak rizikové prostředí pro dítě. 15

20 Nastávající matka přicházející do ordinace PLDD bez doprovodu bývá mnohem otevřenější i osobním otázkám, včetně otázek na případné domácí násilí a jiné problémy v rodině, zejména pokud pohovoru není přítomna zdravotní sestra či jiný pomocný personál. V rámci tohoto pohovoru lze tak zjistit stresovou anamnézu matky, funkčnost a vzorce chování v její rodině, představy o výchově vlastního potomka, funkčnost partnerského vztahu apod. Nelze zapomínat na to, že těhotenství a zejména narození dítěte bývají pro oba rodiče a zejména pro matku velmi náročným obdobím (ekonomické problémy, únava, omezení zájmů, ztráta přátel, snížení zájmu o partnera, neshody ve výchově dítěte, strach ze selhání v péči o dítě apod.), které je často provázené domácím násilím. Během pohovoru s nastávající matkou má PLDD omezený prostor také pro zásadní rady v rámci edukace s cílem minimalizace rizika pro dítě v budoucnosti. (Tato krátká edukace by měla být zaměřena zejména na znalost správných rodinných vzorců, bezpodmínečné lásky, jednotné výchovy, na důslednost ve výchově a na pozitivní rodičovství bez fyzického či jiné formy násilí.) V rámci pohovoru je vždy třeba zhodnotit také celkový dojem z budoucí matky, resp. budoucích rodičů včetně jejich chování v ordinaci PLDD. Problémem tohoto zdroje je velká časová náročnost návštěvy těhotné v ordinaci PLDD. Pohovor s těhotnou není hrazen z prostředků zdravotního pojištění a jde zcela na úkor lékaře. Navíc dosud stále není povinná registrace dítěte u PLDD/PLD, natož registrace dítěte před porodem. Takže záleží jen na odpovědnosti těhotné, zda bude registrujícího lékaře kontaktovat před porodem a zda se dostaví na setkání s PLDD. 3) Komplexní, opakované komplexní a cílené/kontrolní vyšetření dítěte PLDD/PLD Komplexní a opakovaná komplexní vyšetření (preventivní prohlídky) jsou klíčová vyšetření z hlediska detekce sy CAN, a to s ohledem na komplexní přístup při zjišťování podrobné anamnézy a zhodnocení dosavadního vývoje a zdravotního stavu dítěte. Jedná se o plánovaná, časově náročná vyšetření zdravého dítěte registrujícím praktickým lékařem. Preventivní prohlídky jsou prováděny v souladu s vyhláškou č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Cílená vyšetření jsou v rámci detekce sy CAN zaměřena na konkrétní aktuální zdravotní problém dítěte, kdy v rámci anamnézy je zjišťován vznik zdravotního problému, popř. mechanismus poranění. V rámci kontrolního vyšetření je pozornost věnována postupu a výsledku léčby a dodržování doporučené péče o dítě ze strany pečujících osob. 16

21 V rámci prohlídek a vyšetření se zaměřením na detekci sy CAN jsou vždy prováděny následující úkony: odběr/zjištění anamnézy provedení fyzikálního a dalších vyšetření stanovení závěrů, léčby a doporučení provedení záznamu do zdravotnické dokumentace provedení následných opatření Anamnéza zaměřená na detekci sy CAN Detekce sy CAN v rámci anamnézy je zaměřena na zjišťování přítomnosti specifických či nespecifických rizikových faktorů a indikátorů sy CAN u dítěte. Anamnéza zjišťovaná v rámci komplexního vyšetření či preventivní prohlídky je na rozdíl od anamnézy zjišťované v rámci cíleného vyšetření více komplexní. V případě anamnézy zjišťované v rámci preventivní prohlídky je rozhovor s rodičem zaměřený na nová anamnestická fakta od poslední preventivní prohlídky, a to včetně cílených dotazů směřujících k vyloučení známek sy CAN a rizikového chování dítěte, posouzení sociálního prostředí dítěte, zhodnocení rizik vyplývajících z rodinné i osobní anamnézy. Anamnéza zjišťovaná v rámci cíleného vyšetření je zaměřena cíleně na okolnosti a mechanismus vzniku poranění/obtíží. Je třeba vždy zvážit, zda uváděný mechanismus odpovídá klinickému nálezu, resp. psychomotorickému vývoji dítěte. V rámci anamnézy je také možné zjišťovat informace přímo od dítěte s podezřením na sy CAN dle jeho rozumových schopností, avšak dítětem uváděné informace nebývají věrohodné, dítě je snadno ovlivnitelné, manipulativní, úplatné, má strach z následků, stydí se, má pocit viny a zaslouženého trestu, má k pachateli násilí většinou pozitivní vztah, je lehce zranitelné hrozí jeho sekundární viktimizace; navíc dítě se sy CAN se snaží vytěsnit vzpomínky na špatnou událost. Již na základě dobře odebrané anamnézy je možné odhalit rizika a ohrožení dítěte a vyslovit podezření na sy CAN. Zjišťování anamnézy zaměřené na rizikové faktory je náročné nejen z hlediska časového a obsahového, ale také z hlediska společenského. Rodiče v dnešní době nejsou ochotni poskytovat bližší informace o sobě ani o rodině, a to zejména rodiče problémoví. Při zjišťování podrobné anamnézy zaměřené na detekci sy CAN je proto vhodné použít předem připravený dotazník/manuál. Tento dotazník rodiče chápou jako nutnou formalitu, kterou nevztahují osobně jako zásah do soukromí. Navíc při používání předem připraveného dotazníku nedochází k opomenutí důležitých otázek. Údaje je vhodnější zjišťovat bez přítomnosti pomocného zdravotnického personálu. Přestože úloha anamnézy je při detekci sy CAN klíčová, je třeba si uvědomit, že validita údajů zjišťovaných v rámci anamnézy závisí na ochotě rodičů pravdivě či vůbec odpovídat na dotazy, které zasahují do jejich soukromí. 17

22 Sociální anamnéza - SA: Detekce sy CAN v rámci sociální anamnézy je zaměřena na zjišťování všech rizikových vlivů, které by mohly negativním způsobem ohrozit vývoj dítěte. V rámci SA je zjišťováno sociální prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, úplnost, funkčnost, četnost, ekonomický a sociální statut jeho rodiny, vztahy se sourozenci a kamarády, pomoc a zázemí širší rodiny, vzdělání a zaměstnání rodičů, jejich způsob péče o dítě, výchovné metody, jednotnost ve výchově, přítomnost domácího násilí, návštěva školského zařízení, zájmových kroužků, sport. Rodinná anamnéza - RA: Detekce sy CAN v rámci RA je zaměřena na zjišťování nemocí a poruch v užší i širší rodině, které by mohly negativním způsobem ovlivnit zdraví a vývoj dítěte. V rámci RA je zjišťován výskyt závislostí, psychických a sexuálních poruch, psychiatrických onemocnění, pohlavních a jiných infekčních chorob, osobní zkušenost rodičů s násilím v primární rodině a partnerských vztazích. Těhotenská/perinatální anamnéza TA: Detekce sy CAN v rámci těhotenské anamnézy je zaměřena na perinatální rizika, která by mohla mít negativní vliv na zdraví a vývoj dítěte. V rámci TA jsou zjišťovány: IVF, chtěnost/ plánovanost, pořadí a četnost těhotenství, jeho sledovanost v GP poradně, zdravotní a psychická rizika během těhotenství, včetně kouření a užívání návykových látek, socioekonomické problémy, domácí násilí, porod mimo zdravotnické zařízení apod. Osobní anamnéza - OA: Detekce sy CAN v rámci osobní anamnézy je zaměřena na zjišťování přítomnosti specifických či nespecifických indikátorů sy CAN u dítěte, popř. jiných rizikových faktorů. V rámci OA dítěte se zaměřujeme na výskyt nemocí a poruch, které patří mezi specifické či nespecifické indikátory sy CAN. Zejména se zaměřujeme na výskyt opakovaných úrazů a poranění, na neprospívání, na výskyt křečí a poruch vědomí nejasné etiologie, na výskyt psychických problémů, lability, úzkostnosti, nočních děsů, tiků, enurézy, enkoprézy, fluoru, opakovaných infekcí močových cest, syndromu rizikového chování mladistvých (včetně kouření, užívání návykových látek, tetováž, piercing, sebepoškozování), pohlavně přenosných onemocnění apod. Nelze zapomínat, že některé děti kupř. nadměrně plačící novorozenci a kojenci, děti neklidné, s vyšší dráždivostí, afektivními záchvaty, ADHD - jsou náročnější na péči a výchovu, a proto z hlediska sy CAN rizikovější. V rámci OA se zaměřujeme také na existenci výchovných problémů a špatného prospěchu ve škole. 18

23 Stresová anamnéza Stres. A: V rámci stresové anamnézy se zaměřujeme na možný výskyt stresu a rizik v rodině, ve škole, v kolektivu apod., které by mohly mít negativní vliv na psychosomatický vývoj dítěte. V případě preventivních prohlídek se zaměřujeme na možný výskyt nepřiměřené zátěže v období od poslední preventivní prohlídky. Vyšetření zaměřené na detekci sy CAN V rámci cíleného vyšetření dítěte by měl registrující PLDD/PLD či jiný lékař ambulantního či lůžkového zdravotnického zařízení vždy pomýšlet na možnost sy CAN, pokud jsou přítomna specifická či nespecifická rizika a specifické či nespecifické indikátory sy CAN (fyzického násilí, psychického násilí, šikanování, sexuálního zneužívání, zanedbávání). Postup při vyšetření dítěte se zaměřením na detekci sy CAN v rámci komplexního vyšetření a preventivní prohlídky je obdobný jako postup při cíleném vyšetření. Na rozdíl od cíleného vyšetření je však toto vyšetření více holistické a zaměřeno na celkové prospívání dítěte a jeho psychosomatický vývoj. U dítěte je provedeno kompletní fyzikální vyšetření, včetně zjištění výšky, hmotnosti, obvodu hlavičky, BMI, vyšetření moče apod. Výška a hmotnost jsou vždy zaznamenány do růstového grafu který je zásadním vodítkem pro hodnocení prospívání dítěte (neprospívání, malý vzrůst, nadváha ). Součástí fyzikálního vyšetření je cílené vyšetření specifické pro daný věk a zjištění rizika sy CAN, resp. vyloučení známek sy CAN. Lékař primární péče by měl umět rozeznat případné chybné způsoby péče o dítě včetně stravování dítěte a užívání nedoporučených postupů v léčbě dítěte. V rámci vyšetření dítěte je věnována pozornost zejména anomáliím v jeho chování a problémům v navazování kontaktu s dítětem. Obzvláštní pozornost je věnována případnému nálezu zhojených poranění, jizev, tetováží, opruzenin apod.; pozornost je věnována také úrovni hygieny včetně stavu oblečení. V případě podezření na sexuální zneužívání je třeba pozorně vyšetřil genitál a řitní otvor; mnohdy jsou známky násilí patrny na prádle. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat zejména v následujících případech: pozdní příchod zraněného k prvotnímu lékařskému ošetření (i za několik dní) popisovaný mechanismus vzniku poranění, který doprovodná osoba uvádí, neodpovídá klinickému nálezu, resp. psychomotorickému vývoji dítěte každá fraktura u dítěte mladšího 2 let je podezřelá z fyzického týrání, resp. ze zanedbávání péče, 15% - 20% týraných dětí utrpí frakturu 19

24 zjištění opakujících se úrazů a fraktur, mnohdy na různých částech těla a v různých fázích hojení poranění/popálení/modřiny na typických místech, zejména opakované - znamená vždy fyzické násilí nález poranění/popálení na místech, která se běžně při vyšetřování dětí neodhalují, např. na chodidlech tvar poranění/modřin/popálení naznačuje předmět, kterým bylo způsobeno zlomeniny žeber spirální fraktury dlouhých kostí u dětí často vznikají kroucením, škubnutím, silným úderem opaření zadečku, rukou a zvláště nohou natržení uzdičky horního rtu při násilném krmení lžičkou poranění CNS u malých dětí vzniká úderem či nárazem hlavy na tvrdý předmět poranění nitrobřišních orgánů - je většinou přidruženým nálezem fyzicky týraného dítěte křeče a poruchy vědomí nejasné etiologie neprospívání, psychické obtíže, tiky sebepoškozování pohlavně přenosné choroby gravidita mladistvých při podezření na sy. CAN je třeba vždy vyloučit poranění genitálu a naopak - při poranění genitálu je třeba vždy vyloučit sy CAN V rámci diferenciální diagnostiky sy CAN je třeba fyzikální vyšetření doplnit o další odborná a laboratorní vyšetření (rtg. lebky a skeletu, oční pozadí, ultrazvukové vyšetření břicha, neurologické, psychologické a jiná odborná vyšetření, laboratorní vyšetření: moč a sed., KO, Fe, amylázy, popř. krev ve stolici apod.). 20

25 Závěry, léčba a doporučení Na základě vyšetření dítěte je provedeno shrnutí zdravotního stavu, psychosomatického vývoje a sociálního chování dítěte z hlediska sy CAN. Diagnózu sy CAN lze definitivně stanovit na základě komplexního vyšetření mezioborového týmu odborníků. Sy CAN a Mezinárodní klasifikace nemocí MKN: T 74 F 40 - F 48 X 85 - Y9 Z 55 - Z 65 Syndrom týrání Neurotické, stresové a somatoformní poruchy Napadení (útok) Osoby s potenciálně ohroženým zdravím ve vztahu k socioekonomickým a psychologickým okolnostem Při podezření ze sy. CAN je třeba, aby lékař zachoval profesionální jistotu v komunikaci s dítětem a jeho doprovodem, zabránil konfrontačnímu pohovoru s doprovodem dítěte a učinil náležitá opatření dle aktuální situace a zdravotního stavu dítěte: poučí doprovod, popř. provede psychoterapeutický rozhovor s rodičem, zejména jde-li o dítě ohrožené v důsledku vlivu nepříznivého rodinného prostředí či rizikového chování dítěte odešle dítě k odbornému vyšetření a pozve dítě ke kontrolnímu vyšetření (popř. zařadí do dispenzarizace), popř. zajistí hospitalizaci dle situace a zdravotního stavu dítěte, vždy u dítěte, které vyhledalo lékařskou péči samo, u dítěte v doprovodu cizí osoby, která vyslovila podezření ze sy. CAN 21

26 Záznam do zdravotnické dokumentace Popis nálezu v rámci cíleného vyšetření či preventivní prohlídky a jeho záznam do zdravotnické dokumentace musí být co nejpodrobnější; v případě poranění musí záznam vždy obsahovat: popis subjektivních obtíží a jejich vzniku, resp. mechanismu vzniku poranění včetně časových údajů popis lokalizace, velikosti, tvaru, barvy, četnosti a stáří poranění - kupř. modřina stará do 2 dnů je s otokem a bolestivostí místa, modřina stará do 5 dnů je červená až modrá, modřina stará 5-7 dní je zelená, modřina 7-10 dní stará je žlutá, modřina stará dní má hnědou barvu a z modřiny staré 2-4 týdny jsou vidět jen zbytky obrysů; vhodné je zakreslení poranění do siluety postavy, popř. pořízení fotodokumentace popis ostatního vyšetření závěr a doporučení další opatření splnění oznamovací povinnosti včetně záznamu (datum, místo a způsob ohlášení) v případě doprovodu cizí osoby, která vyslovila podezření ze sy. CAN, je zaznamenán kontakt na tuto osobu Následná opatření Podezření na sy. CAN podléhá oznamovací povinnosti, a to v souladu se zákonem č. 359/1999 Sb., ve znění pozdějších předpisů a s trestním zákoníkem. V případě podezření na sy CAN lékař telefonicky informuje OSPOD o svém podezření, popř. své zjištění oznámí Policii ČR; o provedených opatřeních učiní záznam do zdravotnické dokumentace. Je třeba mít na paměti, že v případě sy CAN rodiče účelově mění poskytovatele zdravotních služeb, a to zejména v případě akutního vyšetření/ošetření dítěte se sy CAN. Vyloučení sy CAN v rámci cíleného vyšetření je časově náročné a finančně nákladné, a to s ohledem na potřebná četná vyšetření prováděná v rámci dif. dg. (dle zdravotních pojišťoven tzv. indukovaná zdravotní péče). Zdravotní výkon cílené vyšetření je časově omezen, platby ze zdravotního pojištění jsou limitované - neexistuje příslušný zdravotní výkon, který by zohledňoval časovou a finanční náročnost detekce sy CAN. 22

27 4) Dispenzární prohlídky Dispenzární prohlídky provádějí poskytovatelé zdravotních služeb v souladu s vyhláškou č. 39/2012 Sb., o dispenzární péči. Tyto prohlídky jsou prováděny v takovém časovém rozmezí, které vyžaduje zdravotní stav pacienta, nejméně však jedenkrát ročně. Mezi nemoci, vady nebo stavy, u nichž se poskytuje dispenzární péče, patří i děti ohrožené sociálním prostředím, to jsou děti týrané, zneužívané a zanedbávané. Poskytovatelem této péče je PLDD, popřípadě jiný poskytovatel. V praxi lze těžko očekávat hladkou spolupráci rodiče v rámci dispenzární prohlídky dítěte z důvodu ohrožení sociálním prostředím. Je-li dítě dispenzarizováno z důvodu ohrožení sociálním prostředím, rodiče většinou změní registrujícího lékaře. V praxi je u takového dítěte proto vhodnější dispenzarizaci z důvodu ohrožení sociálním prostředím dítěte před rodiči nezmiňovat a důsledně vyžadovat účast na pravidelných prohlídkách a očkování, které jsou do 18 měsíců věku dítěte velmi časté. V případě staršího dítěte, kdy preventivní prohlídky jsou méně časté (1x za 2 roky), lze doporučit pravidelná pozvání dítěte na kontroly za jiným účelem (sledování PMV, růstové křivky, krevního tlaku apod.). V rámci této kontroly lze krátce zjistit změny, ke kterým došlo od posledního vyšetření. 5) Očkování Očkování provádějí poskytovatelé zdravotních služeb v souladu s očkovacím kalendářem a vyhláškou č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Očkování je plánované a dítě by mělo být zdravé. V rámci tohoto kontaktu je vyšetření dítěte úzce zaměřeno na zdravotní stav dítěte a vyloučení kontraindikace očkování. Možnost detekce sy CAN v rámci tohoto kontaktu bývá proto minimální, pokud není očkování spojeno s preventivní prohlídkou. Důležitým indikátorem ohrožení dítěte však bývá skutečnost, že rodiče se s dítětem opakovaně nedostavili na očkování, a to většinou bez omluvy, popř. že očkování odmítají. Na komplexní vyšetření/vstupní prohlídku, preventivní prohlídku, dispenzární prohlídku a očkování, na které rodič dítě objednává, rodič sebe i dítě většinou náležitě připraví. Registrace dítěte u PLDD/PLD není povinná, stejně jako účast na preventivních a dispenzárních prohlídkách. Rovněž účast na očkování je dle platných právních norem těžko vymahatelná. Opakovaná pozvání na preventivní prohlídky a očkování se ZZ prodražují, navíc prohlídky jsou časově a finančně omezeny. 23

28 6) Detekce sy CAN v rámci návštěvy PLDD/PLD v sociálním prostředí dítěte PLDD/PLD vykonává návštěvy v sociálním prostředí svých dětských pacientů v případě návštěvy novorozence či v případě nemoci či ošetřování dítěte, které se nemůže dostavit do ordinace PLDD. Při takových návštěvách má lékař možnost zběžně poznat prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, poznat další členy rodiny, popř. pečující osoby, které jsou ve styku s dítětem a odhadnout případná rizika pro dítě. V případě dítěte ze sociálně slabého a rizikového prostředí či v případě dítěte, u kterého je podezření na sy CAN je návštěva PLDD/PLD ve vlastním sociálním prostředí dítěte velmi žádoucí. V dnešní době jsou návštěvy PLDD/PLD u novorozenců či nemocných dětských pacientů minimální, a to z několika důvodů. Většinou všichni rodiče jsou mobilní a není pro ně problém přivézt dítě do ordinace PLDD/PLD. Navíc péče poskytovaná lékařem v domácím prostředí dítěte je značně limitovaná ve srovnání s péčí poskytovanou v dobře vybavené ordinaci. Ze zdravotního pojištění je hrazena pouze jedna návštěva novorozence lékařem a zdravotní sestrou, případná návštěvní služba lékaře v domácím prostředí dítěte na vyžádání je pro lékaře časově značně náročná a není hrazena v dostatečné výši a nepokrývá náklady lékaře. 7) Detekce sy CAN a zdravotnická dokumentace dítěte v ordinaci PLDD V optimálním případě má registrující PLDD/PLD k dispozici kompletní zdravotnickou dokumentaci svého dětského pacienta - s kompletní sociální, rodinnou i osobní anamnézou dítěte, se záznamy o provedených výkonech, se záznamy o dodržování termínů preventivních prohlídek a očkování, se záznamy o dodržování a respektování rad a doporučení lékaře, se záznamy z LSPP, příslušných ambulantních i lůžkových zařízení apod. Pečlivé vedení zdravotnické dokumentace je velmi důležité, a to zejména v případě rizikových dětí, ohrožených prostředím, u kterých je podezření na sy CAN. Pozornost je třeba věnovat nejen záznamu o zjištěných skutečnostech v rámci osobního kontaktu s pacientem popř. pouze s rodičem, ale také důsledně zapisovat telefonáty s rodiči, nedostavení se na plánované prohlídky a očkování apod. Do zdravotní dokumentace by měl být vždy zapsán datum a čas prvotního podezření ze sy CAN. Pečlivě vedená zdravotnická dokumentace bývá nejen důležitým zdrojem chronologicky uspořádaných informací pro PLDD/PLD, ale také zásadním materiálem v případě šetření OSPOD, soudy či policií. Případný výpis ze zdravotnické dokumentace s popisem nálezu předává lékař na vyžádání OSPOD. 24

29 Zdravotnická dokumentace, kterou má PLDD k dispozici při registraci nového dětského pacienta, bývá málokdy kompletní a v případě ručně psaných záznamů většinou špatně čitelná. Dosud registrující lékař často předává nově registrujícímu PLDD/PLD pouhý výpis ze zdravotnické dokumentace, ze kterého lze v lepším případě vyčíst závažnější zdravotní rizika, provedená očkování a poslední ATB léčbu. Někdy bývá jediným zdrojem bližších informací Zdravotní a očkovací průkaz dítěte a mladistvého, pokud tento průkaz rodiče mají k dispozici. Problémoví rodiče často mění registrujícího lékaře svých dětí, takže kontinuita péče o jejich děti bývá úmyslně či neúmyslně narušována. Je také častou praxí, že rodiče přeregistrují své dítě za drobnou úplatu nabízenou agenty na ulici či v pohostinství. Problémoví rodiče většinou neinformují registrujícího lékaře o vyšetřeních/ošetřeních provedených v jiném zdravotnickém zařízení a poskytovatelé zdravotních služeb neposílají registrujícím lékařům zprávy o provedených zdravotních výkonech, takže registrující lékař mívá o svém dětském rizikovém pacientovi často velmi kusé informace. 8) Zásadní problémy v ordinaci PLDD při detekci sy CAN mezi lékařem a dítětem se sy CAN stojí vždy zákonný zástupce, který je často pachatelem násilí na dítěti, resp. který je přímo či nepřímo zodpovědný za násilí páchaném na dítěti či za jiné nevhodné chování vůči dítěti problémoví rodiče bývají často agresivní a na lékaře, který vysloví podezření na sy CAN, či který své podezření oznámí OSPOD, podávají trestní oznámení a požadují značné finanční částky jako odškodné lékař by proto měl mít statut veřejného činitele problémoví rodiče účelově často mění poskytovatele zdravotních služeb dosud není legislativně zakotvena povinná registrace dítěte a mladistvého u PLD- D/PLD pacient má právo na poskytování zdravotních služeb včetně preventivních prohlídek a imunizace, účast dětí na preventivních prohlídkách však není povinná. Pravidelná imunizace je legislativně zakotvena, nejsou však náležité postupy a sankce při neplnění této povinnosti ze strany zákonných zástupců sankce pro lékaře při neplnění povinností při poskytování zdravotních služeb jsou dány zákonem a jejich finanční výše je zcela nepoměrná k příjmům lékaře. Sankce za neplnění povinností zákonných zástupců při zajišťování náležité zdravotní péče jejich dětem jsou minimální 25

30 PLDD nemá možnost zrušit registraci při nespolupráci rodičů a nerespektování pokynů lékaře detekce sy CAN je časově náročná a finančně nákladná což není zohledněno v úhradovém systému zdravotního pojištění. Naopak PLDD je ze strany zdravotních pojišťoven sankcionován za provedená finančně nákladná vyšetření dítěte v rámci dif. dg. sy CAN a vyšetření dítěte s podezřením na sy CAN v rámci multioborové spolupráce je považováno za indukovanou péči PLDD neexistuje vzájemná spolupráce a informovanost PLDD/PLD a OSPOD. Navíc, pokud je z podnětu lékaře zahájeno šetření OSPOD, jsou rodiče o tomto podnětu informováni při podezření ze sy CAN bývají PLDD/PLD často nečinní, neboť se obávají problémů, přeregistrace pacientů apod. 26

31 VČASNÁ DETEKCE VE ŠKOLÁCH A ŠKOLSKÝCH ZAŘÍZENÍCH Role škol a školských zařízení v časné detekci dětí se sy CAN je rovněž klíčová a nezastupitelná, a to s ohledem na pravidelný a osobní kontakt pedagogů s dětmi v průběhu školního roku. Škola a školská zařízení tak bývají mezi prvními, kdo detekují indikátory násilí a zanedbávání u dítěte a vyslovují podezření na sy CAN. Navíc škola a školská zařízení jsou prostředím, kde často dochází k rozvoji šikany, nepřiměřeného agresivního chování a k jiným formám rizikového chování. Dle českých studií Říčana a Koláře je na českých školách každé 5. dítě obětí šikany. Rozvoj nových technologií přinesl také nová rizika riziková elektronická komunikace (nejčastější formou je kyberšikana) a její obětí je dle odborníků každé 2. dítě školního věku v ČR. Přestože k této formě šikany nedochází výhradně ve škole, může být důsledek této formy šikany ve škole detekován. Problematiku včasné detekce dětí ohrožených násilím ve školách a školských zařízeních řeší příslušné právní předpisy, metodické pokyny, školní řád, vnitřní předpisy a programy. Například dle zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen školský zákon ) je ředitel školy povinen vypracovat a vydat školní a vnitřní řád, který mimo jiné upravuje podmínky k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví dětí, ochrany před násilím a sociálně patologickými jevy. K zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví dětí, žáků a studentů ve školách a školských zařízeních byl vydán metodický pokyn MŠMT č. 2/2006. Dle tohoto metodického pokynu je ve školním vzdělávacím programu ochrana a bezpečnost zdraví součástí výchovy ke zdravému životnímu stylu a zdraví člověka včetně prevence sociálně patologických jevů, ochrana před sexuálním zneužíváním atp. K zajištění ochrany dětí před šikanou byl také vydán metodický pokyn MŠMT 1/2013. Cílem tohoto metodického pokynu je poskytnout pedagogickým pracovníkům základní informace o řešení tohoto vysoce rizikového chování. Eliminace rizikových faktorů a tvorby bezpečného prostředí pro děti je také součástí známých programů Škola podporující zdraví a Škola přátelská dětem, ve kterých je prevence násilí jednou z priorit. Včasná detekce dětí ohrožených šikanou i dalšími formami násilí (obtěžování, kruté tresty, psychické násilí, online riziková komunikace, ale i syndrom CAN ad.) ve školním a jiném prostředí, kde děti tráví svůj školní a mimoškolní čas nabízí řadu situací umožňujících relativně rychlý screening nespecifických a specifických indikátorů násilí. 27

32 Detekce sy CAN ve školách a školských zařízeních je zaměřena na: rizikové faktory a specifické a nespecifické indikátory syndromu CAN: změny chování, obava z návratu domů, náhlé zhoršení školního prospěchu, záškoláctví, vztahové problémy a změna kamarádů, rozmanité a časté psychosomatické problémy, zvýšená únavnost a nesoustředěnost, zvýšená úzkostnost, pomočování, koktavost, tiky, afektivní záchvaty, okusování nehtů, snížené sebevědomí, vulgarismy, opakovaná nepřipravenost na vyučování, deficit ve stravování, deficit školních pomůcek, zanedbaný zevnějšek, změny zevnějšku, tělesné indikátory, projevy sebepoškozování a rozvoje sy rizikového chování v dospívání, sexualizované chování a další indikátory šikany: žák vchází do třídy s/po učiteli, postává osamoceně, nemá kamaráda, je smutný, ustrašený, má nadměrnou absenci, náhle se mu zhorší prospěch, je spolužáky přehlížen, odmítán, dostává příkazy a snaží se jim vyhovět, ostatní mu ničí věci, je terčem různých žertíků, třída se mu směje, nadává mu, ostatní do něj strkají, dobrovolně jim dává svačinu apod. indikátory syndromu rizikového chování v dospívání (SRCHD): zneužívání návykových látek, agresivní chování a sociální maladaptace (delikvence, kriminalita, autoagrese, suicidiální chování, rizikové sporty), poruchy reprodukčního zdraví (předčasný pohlavní život, promiskuita, pohlavně přenosné infekce, nechtěná těhotenství). Nejrizikovější populační skupinou mládeže jsou učni. Místa, kde mohou být všechny formy násilí včas rozpoznány a detekovány: mateřské školy, dětské skupiny, vázaná živnost péče o děti do 3 let věku v denním režimu, dětské domovy a další zařízení institucionální péče všechny typy a stupně škol další školská zařízení dle zákona zájmové kroužky, kluby a sportovní oddíly, další spolky nabízející volnočasové aktivity, náboženská obec, letní tábory pro děti, nízkoprahové kluby, centra péče o děti atd. Pedagogicko-psychologické poradny 28

33 Osoby, které mohou detekovat varovné známky ohrožení dítěte násilím: pedagog (obzvláště klíčový učitel MŠ a třídní učitel ZŠ, SŠ), jiný odborník v zařízení (výchovný poradce, metodik prevence, školní psycholog, speciální pedagog, sociální pedagog), trenér, vedoucí kroužku, vychovatelé, asistenti a další personál zařízení, poradenský psycholog při návštěvě PPP, klinický psycholog při řešení problému dítěte Sy CAN je ve školách a školských zařízeních detekován na základě: 1. oznámení/informace přímo od dítěte se sy CAN, jeho spolužáka/kamaráda, rodiče/ rodiče spolužáka, jiné osoby, schránky důvěry 2. vlastního zjištění v rámci vyučování a třídních hodin na základě zpětné vazby podle tematicky zadaných úkolů, slohových cvičení, kreseb, vyprávění, her (např. na téma rodina, rodičovství, výchovné prostředky, práva dětí, zdravý životní styl apod.), v rámci projektového vyučování a dramatické výchovy (náhlé změny chování dítěte a mladistvého) v rámci výletů, pobytů dětí na škole (mateřské škole) v přírodě, lyžařském výcviku apod. v rámci sportovních aktivit dítěte, a to zejména díky monitoringu v hodinách TV (časté omluvy, neochota se převlékat, opakovaná přítomnost hematomů různého stáří, jizev, popálenin apod.) prostřednictvím schránek důvěry při stravování (vybíravost v jídle, odmítání jídla či nadměrná konzumace jídla, braní jídla druhým, špatné/nevhodné stravovací návyky) v rámci odpočinku a spánku (noční děsy, pomočování, masturbace, neochota se převlékat ) v rámci kontaktu s rodiči (třídní schůzky apod.) v rámci vyšetření v PPP nebo konzultace se školním psychologem při poruchách učení a poruchách chování ve sportovních oddílech či zájmových kroužcích změna chování, pokles zájmu a výkonnosti, neochota účastnit se aktivit a programů apod. 29