Má PAC dnes ještě své místo v intenzívní péči? MUDr.Pavel Štětka ARK FN u svaté Anny Brno

Transkript

1 Má PAC dnes ještě své místo v intenzívní péči? MUDr.Pavel Štětka ARK FN u svaté Anny Brno

2

3

4 Co mohu od měření očekávat? Plnící tlaky pravé a levé komory, CVP, PAOP Afterload pravé a levé komory-mpap Měření CO a SvO2

5 Oxygenace tkání O 2 Dodávka (DO 2 ) O 2 Spotřeba VO2 DO2= kardiální výdej (CO) x arteriální obsah O2 (CaO2) CO= tepový objem (SV) x tepová frekvence (TF) SV determinanty: preload, afterload, kontraktilita

6 Je použití PAC užitečné?

7 Connors AF Jr. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA Sep 18;276(11): Observační studie ---protokol léčby?? No PAC May be harmfull PAC ARF MOF ONKO MORTALITA 30DEN 30,6 38

8 Mortalita PAC vs no PAC na ICU Harvey S et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev Jul 19;3:CD

9 Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care( PAC-Man):RCT Harvey S., Lancet ICU UK, 1014 pacientů 80% jak s inotropiky n.vasoaktivními látkami Nemocniční mortalita obou skupin shodná 68/66%!!!!! epidemiologická studie ICU komplikace = 46/486 hematom, arterie, arytmie,1xdrát

10 Je použití PAC užitečné? Často ne! Proč?

11 Možné omyly při použití PAC? špatná indikace způsobí komplikace při inzercikdo,jak-utz chybné Měření způsob, frekvence špatná interpretace a následný terapeutický zásah

12 Current Indications for Use of the Swan-Ganz Catheter Not indicated as routine pulmonary artery catheterization in high-risk cardiac and noncardiac patients Indicated in patients with cardiogenic shock during supportive therapy Indicated in patients with discordant right and left ventricular failure Indicated in patients with severe chronic heart failure requiring inotropic, vasopressor, and vasodilator therapy Indicated in patients with suspected pseudosepsis (high cardiac output, low systemic vascular resistance, elevated right atrial and pulmonary capillary wedge pressures)

13 Indicated in some patients with potentially reversible systolic heart failure such as fulminant myocarditis and peripartum cardiomyopathy Indicated for the hemodynamic differential diagnosis of pulmonary hypertension Indicated to assess response to therapy in patients with precapillary and mixed types of pulmonary hypertension Indicated for the transplantation workup Kardiogenní šok Dif.dg. plicní hypertenze Srdeční selhání nejasné etiologie

14 Možné omyly při použití PAC? špatná indikace způsobí komplikace při inzercikdo,jak-utz chybné měření způsob, frekvence, jednotná metodika špatná interpretace a následný terapeutický zásah

15 Jacka MJ, Cohen MM, To T, Devitt JH, Byrick R. Pulmonary artery occlusion pressure estimation: how confident are anesthesiologists? Crit Care Med Jun;30(6): anesteziologů, Kanada, USA jen 36% správně zhodnotilo křivku zaklínění

16 Je použití PAC užitečné? EBM důkazy nejsou Diagnostický nástroj praxe

17 laktát DSF/OPS diuréza kůže CO MAP,Hb,PaO2 - BE vědomí PCO2gap S(c)VO 2

18 Klinické vyšetření Markery tkáňové oxygenace hemodynamický management Rozšířená monitorace -CO ECHO srdce Zákl. monitorace -MAP,CVP

19 Proč PAC? Korelace s Fick a barvivovou dilucí Relativně snadné zavedení vs.měření, interpretace a následná terapeut.opatření vyžadují zkušeného intenzivistu Výhody-pravé/levé srdce, SvO2 U CCO odpadá riziko chybtechnikou měření

20 máme jiné možnosti?-ano Méně invazívní způsoby měření CO Kromě PICCO,LiDCO+ vhodné spíše pro perioperační zajištění rizikových pacientů Echokardiografické vyšetření TTE, TEE vyžaduje zkušeného intenzivistu, časově náročné, přesnost???, určení dgchlopně,kontraktilita

21 Vyšetřitelnost, UPV určení dg-chlopně,kontraktilita CO ano Fluid responsiveness Trend?

22 Echocardiography as a Noninvasive Swan-Ganz Catheter, Circulation 2005

23 PAC je v rukou zkušeného uživatele stále užitečný nástroj rozšířeného hemodynamického managementu u vybrané skupiny kriticky nemocných v časné fázi onemocnění Zlatý standard invazívního měření CO Echo srdce jako pomocná neinvaz. metoda k rozhodnutí o rozšířené monitoraci

24 Klinické vyšetření Markery tkáňové oxygenace hemodynamický management Rozšířená monitorace -CO ECHO srdce Zákl. monitorace -MAP,CVP