Chronická tromboembolická plicní hypertenze

Transkript

1 Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., FESC, FACC; doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.; MUDr. David Ambrož; doc. MUDr. Jaroslav Lindner, CSc.; prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie, II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF UK, Praha Souhrn Aschermann M, Jansa P, Ambrož D, Lindner J, Linhart A.. Remedia 2016; 26: (CTEPH) vzniká při postupné obstrukci plicních cév organizací trombů v lumen tepen po embolii plicnice a při remodelaci plicních arteriol v perfundovaných oblastech. Výsledkem těchto změn je postupný vzestup tlaků v plicnici, zvýšení plicní cévní rezistence a v dlouhodobém pohledu pravostranné srdeční selhání. Dříve bylo uváděno, že CTEPH vzniká asi u 0,1 0,5 % pacientů, kteří přežijí akutní plicní embolii, řada prací však ukazuje až desetkrát častější výskyt. Cílem diagnostiky CTEPH je na prvním místě vyloučení nebo potvrzení přítomnosti plicní hypertenze jako příčiny obtíží nemocného, následuje určení velikosti plicní hypertenze a určení její etiologie. Pokud je prokázáno, že jde skutečně o CTEPH, je nutné určit lokalizaci a rozsah postižení plicního cévního řečiště. Základní metody používané v diagnostice CTEPH představují echokardiografie s dopplerovským vyšetřením, plicní scintigrafie a pravostranná srdeční katetrizace. K určení lokalizace postižení jednotlivých větví plicnice slouží výpočetní tomografie a magnetická rezonance s podáním kontrastní látky a zejména plicní angiografie, která stále zůstává zlatým standardem. Optimální léčbou je u CTEPH chirurgické řešení endarterektomie plicnice u pacientů s chirurgicky dosažitelnou obstrukcí jednotlivých větví a. pulmonalis. Ve správně indikovaných případech vede úspěšná operace až k normalizaci tlaků v plicnici. U pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty chirurgické léčby, představuje v současné době alternativu farmakoterapie (prostacyklin, bosentan, sildenafil, riociguat), vzácněji balonková angioplastika nebo transplantace plic. Rozsáhlejší zkušenosti však scházejí. Program endarterektomie plicnice byl v České republice zaveden v roce 2004 v Kardiocentru Všeobecné fakultní nemocnice. Od září 2004 do prosince 2015 bylo provedeno 269 operací endarterektomií s výborným výsledkem 30denní mortality 5,1 %. U některých pacientů je volbou léčby transplantace plic. Nezbytným předpokladem úspěchu je úzká multidisciplinární spolupráce a zkušenosti s komplexní diagnostikou a léčbou plicní hypertenze. Klíčová slova: chronická tromboembolická plicní hypertenze diagnostika endarterektomie plicnice farmakoterapie transplantace plic. Summary Aschermann M, Jansa P, Ambroz D, Lindner J, Linhart A. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Remedia 2016; 26: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) results from inadequate recanalisation of pulmonary vessels after pulmonary embolism together with ganges in microcirculation which are similar as in PAH. These ganges lead to increase of pulmonary artery pressures, increase of pulmonary vascular resistence and in the long term to right ventricular failure. Two years prevalence of CTEPH is 1 4%. The main symptom of CTEPH is progressive exertional dyspnea, fatique, and in some cases syncope. Echocardiography should be used in patiens with dyspnea, the most important diagnostic method is ventilation perfusion scintigraphy, its negative predictive value is close to 100%. CT angiography and magnetic resonance techniques are also used. Confirmation of positive diagnosis is done by right heart catheterisation and pulmonary angiography. The treatment of choice is surgical pulmonary endarterectomy, which can be performed in abou two thirds of patiens with CTEPH. Perioperative mortality is low, abou 4 5% in experienced centers. Inoperable patiens could be treated also by balloon angioplasty, medical treatment use several drugs, bosentan, prostacyclin, sildenafil and riociguat. Program of surgical treatment started in Czech republic in 2004, till patients were treated with excellent resulats and 30 day mortality 5,1%. In some patients lung transplantation can be also used. Narrow interdisciplinary cooperation and experience with complex evaluation and therapy of pulmonary hypertension are the necessary prerequisites of success. Key words: chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnostics pulmonary endarterectomy pharmacotherapy transplantation. Úvod (CTEPH) je jednou z nejčastějších příčin prekapilární plicní hypertenze (tab. 1). Plicní embolie (jedna nebo více) vedou k rozvoji intraluminálně organizovaných trombů, stenóz i uzávěrů jednotlivých větví plicnice. Výsledkem je postupný vzestup tlaků v plicnici, zvýšení plicní vaskulární rezistence (PVR) a v dlouhodobém výhledu pravostranné srdeční selhání. V patofyziologii CTEPH se uplatňuje řada mechanismů rozvoj onemocnění není vysvětlen jako následek pouhé obliterace větví plicnice organizovanými tromby. K rozvoji plicní hypertenze přispívají také změny na úrovni mikrocirkulace, kde jsou nalézány změny typické pro idiopatické formy plicní hypertenze mikrovaskulární trombangiopatie. Diagnostika i léčba CTEPH vyžadují velmi komplexní interdisciplinární přístup, který je možné uplatňovat pouze ve specializovaných centrech. Je nezbytné, aby pro nemocné byla zajištěna jak konzervativní péče, tak velmi účinná léčba chirurgická. Plicní trombendarterektomie prováděná v posledních 25 letech vedla k tomu, že se CTEPH stala jedinou formou chronické plicní hypertenze, kterou je možné úspěšně vyléčit [1,2]. Epidemiologie Přesná epidemiologie CTEPH není známa. Jednou z příčin je jistě vztah CTEPH k akutní plicní embolii, jejíž výskyt v populaci je stále pouze odhadován. Určení incidence CTEPH je obtížné především proto, že u více než poloviny nemocných s CTEPH anamnéza symptomatické akutní plicní embolie zcela chybí. Proti dřívějším odhadům, že k rozvoji CTEPH dojde u 0,1 0,5 % nemocných, kteří přežijí epizodu akutní plicní embolie, se v současné době ukazuje, že výskyt CTEPH je jistě vyšší [3]. V prospektivní studii Penga a kol. [4] byla kumulativní incidence CTEPH 3,1 % v prvním roce a 3,8 % ve druhém roce po akutní plicní embolii. Vyšší riziko vzniku CTEPH bylo prokázáno u nemocných mladšího věku, u opakované plicní embolie a při větším rozsahu poruchy perfuze plicních cév. Vyšší výskyt CTEPH však může být zčásti způsoben již přítomnou plicní hypertenzí v době manifestace předpokládané první epizody akutní plicní embolie. V České republice se roční výskyt odhaduje na plicních embolií. U mladých jedinců je výskyt plicní embolie nízký, riziko u žen však zvyšuje užívání perorálních kontraceptiv, nejčastější výskyt je ve věku kolem sedmdesáti let. Patofyziologie CTEPH V patofyziologii CTEPH je jisté pouze to, že souvisí s akutní plicní embolií, současně je 141

2 ročník 26 číslo 2/2016 však nepochybné, že rozvoj CTEPH nelze vysvětlit samotnou obliterací plicních cév. Svědčí pro to prokázaný fakt, že u více než 90 % nemocných po akutní plicní embolii dochází již během prvních 30 dní po příhodě k normalizaci hemodynamiky bez ohledu na antikoagulační léčbu [5]. U některých nemocných s prokázanou první akutní plicní embolií se může ve skutečnosti jednat o recidivu dříve asymptomatické plicní embolie. Z hlediska vzniku CTEPH jako důsledku plicní embolie se tedy nabízí několik možností; CTEPH vzniká jako důsledek jedné epizody plicní embolie, nebo po opakované plicní embolii, případně jako důsledek opakovaných mikroembolizací. Ovšem ani opakovaná plicní embolie vznik CTEPH nevysvětlí, epizody dušnosti u nemocných s CTEPH jsou často omylem považovány za recidivy plicní embolie, což bylo prokázáno nezměněným nálezem na perfuzním plicním scintigramu u těchto nemocných [6]. Je také známo, že recidivy významnější plicní embolie, které by vedly ke vzniku těžké plicní hypertenze, mají samy o sobě velmi špatnou prognózu, a proto nemohou být běžnou příčinou CTEPH. Zajímavá jsou data o bezpečnosti perfuzní scintigrafie plic, při níž dochází k embolizaci až 5 % plicního cévního řečiště značeným albuminem (velikost jednotlivých částeček je 8 50 µm). Po tomto vyšetření však nebyl vznik chronické plicní hypertenze nikdy prokázán [7]. Vyšší riziko vzniku CTEPH je u chronických zánětlivých procesů, po splenektomii, u myeloproliferativního syndromu a při přítomnosti ventrikuloatriálních spojek při léčbě hydrocefalu. Je také známo, že u tromboembolické nemoci dochází k recidivám plicní embolie i při zavedené antikogulační léčbě, naopak CTEPH může progredovat bez prokázaných recidiv plicní embolie. Intravaskulární koagulace se podílí na rozvoji mnoha forem chronické plicní hypertenze. Může souviset s genetickou dispozicí nebo být důsledkem dysfunkce cévního endotelu a trombocytu v důsledku cévního postižení. U pacientů s CTEPH dosud nebyla prokázána role tradičních protrombotických rizikových faktorů, jako je deficit antitrombinu, proteinu S, proteinu C. Na vzniku trombů in situ a na fixaci trombů embolizovaných se však u CTEPH pravděpodobně významně podílí alterovaná fibrinolýza. Genetická predispozice pro vznik CTEPH nebyla dosud jednoznačně potvrzena. Klinický obraz Pouze asi třetina pacientů s CTEPH má anamnézu příhody akutní plicní embolie, na kterou navazují po bezpříznakovém období trvajícím měsíce až roky vlastní příznaky CTEPH. V ostatních případech v anamnéze známky akutní plicní embolie chybějí a v popředí symptomatologie je nejčastěji až progredující námahová Tab. 1 Klasifikace chronické plicní hypertenze 1 Plicní arteriální hypertenze (PAH) 1.2 Idiopatická PAH 1.3 Hereditární PAH mutace BMPR mutace ALK 1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK neznámé mutace PAH navozená léky a toxiny (anorektika, amfetamin, metamfetamin, L tryptofan, kokain, některá chemoterapeutika) 1.5 PAH provázející systémová onemocnění infekci HIV portální hypertenzi vrozené levo pravé zkraty (velké, malé, korigovatelné, nekorigovatelné) schistosomiázu 1 Plicní venookluzivní nemoc, plicní kapilární hemangiomatóza 1 Perzistující plicní hypertenze novorozenců 2 Plicní hypertenze při postižení levého srdce 2.1 Systolická dysfunkce levé komory srdeční 2.2 Diastolická dysfunkce levé komory srdeční 2.3 Chlopenní vady srdeční 2.4 Vrozené a získané srdeční vady postihující obstrukcí vtokový/výtokový trakt levé komory srdeční. Kongenitální kardiomyopatie 3 Plicní hypertenze při plicních onemocněních a/nebo při hypoxemii 3.1 Chronická obstrukční plicní nemoc 3.2 Intersticiální plicní procesy 3.3 Další plicní onemocnění s kombinací restrikce a obstrukce 3.3 Spánkové poruchy dýchání 3.4 Chronická alveolární hypoventilace u zdravých plic (poruchy regulace dýchání, poruchy neuromuskulární) 3.5 Chronická výšková hypoxie 3.6 Vývojové abnormality (alveolokapilární dysplazie) 4 Plicní tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) 5 Plicní hypertenze z jiných příčin 5.1 Hematologická onemocnění chronická hemolytická anemie, myeloproliferativní onemocnění. Splenektomie 5.2 Systémová onemocnění: sarkoidóza, plicní histiocytóza, lymfangioleiomyomatóza 5.3 Metabolická onemocnění: glykogenóza, Gaucherova choroba, onemocnění štítné žlázy 5.4 Ostatní onemocnění: obstrukce nádory, fibrotizující mediastinitida, chronická renální selhání. Segmentární plicní hypertenze ALK 1 activin like kinase type 1, kináza 1 podobná receptoru pro aktivin; BMPR2 bone morphogenetic protein receptor 2, receptor pro kostní morfogenetický protein 2; CAV1 caveolin 1; ENG endoglin; HIV human immunodeficiency virus, virus lidské imunitní nedostatečnosti; KCNK3 potassium two pore domain channel subfamily K member 3, gen kódující draslíkový kanál; SMAD9 mothers against decapentaplegic homolog 9 142

3 dušnost, která souvisí zřejmě s drážděním periferních chemoreceptorů při hypoxemii a s drážděním stretch receptorů v plicních cévách [8]. Námahová dušnost je často provázena únavností a ztrátou funkční zdatnosti, mohou se vyskytovat také presynkopy a synkopy. Synkopa, která vzniká při náhlé redukci mozkové perfuze, může být následkem nedostatečného zvýšení srdečního výdeje při reakci na tělesnou zátěž. U některých nemocných se manifestují bolesti na hrudi, které jsou shodné jako u jiných forem těžké chronické plicní hypertenze [9]. Příčinou anginózních bolestí je dilatace kmene plicnice nebo ischemie pravé komory při zvýšených plnicích tlacích a při její hypertrofii. Palpitace jsou nejčastěji projevem supraventrikulární tachykardie. Nemocní s plicní hypertenzí jsou velmi citliví k hemodynamickým důsledkům tachykardie nebo ztráty síňového příspěvku během diastoly při fibrilaci nebo flutteru síní Nechutenství, nauzea, bolesti břicha mohou souviset s kongescí trávicího traktu nebo s přítomností ascitu u pravostranného srdečního selhání. Podkladem náhlé smrti u nemocných s CTEPH může být maligní arytmie, jejíž vznik je potencován hypoxemií a acidózou, recidiva plicní embolie nebo infarkt myokardu. Ostatní nemocní většinou umírají pod obrazem progredujícího léčebně neovlivnitelného srdečního selhání. Diagnostika U každého nemocného s nevysvětlenou plicní hypertenzí je nutné vyloučit jako příčinu CTEPH jde o zásadní rozhodnutí z hlediska indikace chirurgické léčby [10]. Podezření je vždy větší, pokud má nemocný anamnézu žilní trombózy, dušnost a přetrvávající perfuzní defekty na plicní scintigrafii. Na RTG hrudníku bývá přítomna dilatace centrálních kmenů plicnice provázená zúžením periferních větví. Pro plicní hypertenzi svědčí rozšíření sestupné větve pravé plicnice (truncus intermedius) u mužů se jedná o rozšíření přesahující 17 mm, u žen o rozšíření větší než 15 mm nebo jeho rozšíření proti původnímu rozměru o 3 mm a více. U pokročilého onemocnění dochází k rotaci srdce proti směru hodinových ručiček, zmenšuje se nebo mizí aortální knoflík, pravá komora, která se posouvá dopředu a doleva, vyplňuje retrosternální prostor. V zadopřední projekci pak může pravá komora tvořit levou konturu stínu srdečního. V některých případech může být patrná rozdílná transparence v jednotlivých plicních polích, která koresponduje s různě perfundovanými oblastmi v důsledku trombotické obstrukce plicních cév [11]. Zásadní postavení má echokardiografie s dopplerovským vyšetřením. Pro odhad stupně plicní hypertenze je nezbytné dopplerovské echokardiografické vyšetření. Systolický tlak v plicnici lze odhadnout z vrcholového gradientu trikuspidální regurgitace po přičtení tlaku v pravé síni [12]. Za hranici normotenze v plicnici jsou u mladších jedinců považovány hodnoty 35 mm Hg, u starších osob 40 mm Hg. Přítomnost perikardiálního výpotku u CTEPH je považována za významný nepříznivý prognostický ukazatel. U symptomatických nemocných s hraničními tlaky v plicnici v klidu může být přítomna závažná plicní hypertenze při zátěži, kterou lze detekovat zátěžovým echokardiografickým vyšetřením. K odhalení rizika rozvoje CTEPH byl měli být echokardiograficky vyšetřeni všichni pacienti asi šest týdnů po epizodě akutní plicní embolie a pak zejména ti, u nichž dojde během dalšího období k manifestaci symptomů podezřelých z plicní hypertenze. Sonografické známky proběhlé hluboké žilní trombózy dolních končetin nalézáme jen u % nemocných. Přes pokrok v technice výpočetní tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR) zůstává v diagnostice CTEPH metodou první volby ventilačně perfuzní scintigrafie normální nález ventilačně perfuzního scanu prakticky vylučuje onemocnění CTEPH [13]. Naopak pro onemocnění je charakteristický nález jednoho nebo více segmentárních či větších defektů perfuze bez korespondujících defektů ventilace, senzitivita ventilační a perfuzní scintigrafie plic pro CTEPH je kolem 96 %, specificita pak % [14]. Přítomnost vícečetných oboustranných perfuzních defektů může vedle CTEPH souviset rovněž s angiosarkomem plicnice, s plicní venookluzivní nemocí, s vaskulitidou plicních cév nebo s fibrotizující mediastinitidou. Právě nehomogenní poruchy perfuze a unilaterální nálezy jsou suspektní z jiné příčiny než CTEPH [15]. CT angiografie je vyšetření, které umožňuje získat třírozměrný obraz excentricky lokalizovaných trombů v plicních tepnách nebo v jejich stěně [16]. Při použití CT s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) bývá zjištěn nález mozaikovité struktury plicního parenchymu, který je pro CTEPH relativně patognomický. Negativní nález na CT angiografii nevylučuje CTEPH. Hlavní význam CT angiografie spočívá ve vyloučení jiných vzácných klinických jednotek, které se mohou CTEPH klinicky podobat a mají zásadně odlišnou léčbu. Pomocí HRCT je možné odlišit jiné typy chronické plicní hypertenze (idiopatická plicní arteriální hypertenze, plicní kapilární hemangiomatóza). Nespecifický nález mediastinální lymfadenopatie, který bývá relativně častý u idiopatické plicní arteriální hypertenze, plicní kapilární hemangiomatózy nebo u venookluzivní nemoci, je pro CTEPH značně netypický, a pokud je přítomen, může svědčit pro periferní postižení. Při CT angiografii je rovněž možné vyšetřit srdeční dutiny a velké cévy [17], velikost srdečních komor, tvar mezikomorového septa, přítomnost vrozených vývojových vad, významnost trikuspidální insuficience při hodnocení refluxu kontrastu do dolní duté žíly a jaterních žil a konečně velikost a lokalizaci bronchiálních tepen. Některé vrozené srdeční vady (defekt septa síní typu sinus venosus, perzistující tepenná dučej, anomální návrat plicních žil) nemusejí být při transthorakálním echokardiografickém vyšetření patrné a mohou být odhaleny při CT angiografii. Klasická katetrizačně provedená digitální subtrakční angiografie plicnice zůstává nadále zásadním vyšetřením k definitivnímu stanovení diagnózy CTEPH a k rozhodnutí o způsobu léčby [18]. U CTEPH se popisuje pět charakteristických angiografických nálezů, které se různě kombinují. Jsou to jednak stopy kontrastní látky způsobené obstrukcí větve plicnice, která, pokud je přítomna proximálně ve kmeni plicnice, může být velmi podobná jako při agenezi kmene plicnice, dále jsou to příčné pruhy uvnitř cévního lumen, které připomínají struny, nepravidelnosti cévní stěny, stenózy s poststenotickými dilatacemi a také chybění segmentárních nebo lobárních větví plicnice s odpovídajícími defekty v parenchymu. Angiograficky lze prokázat u CTEPH dilatované bronchiální tepny jejich selektivním nástřikem z hrudní aorty. Tento nález, poprvé popsaný doc. Endrysem, je pro CTEPH značně typický, ač není zcela patognomický [19]. Významnou kolaterální bronchiální cirkulaci nalézáme také u některých chronických plicních onemocnění nebo u některých vrozených srdečních vad. Význam MR v diagnostice CTEPH je stále větší a MR zobrazující plicní perfuzi zřejmě brzy změní dosud zažité postupy ve využívání zobrazovacích metod obecně, u CTEPH zvláště [20]. Léčba CTEPH Léčba CTEPH se dá se rozdělit na léčbu farmakologickou, intervenční a chirurgickou. Již bylo zmíněno, že chirurgická léčba endarterektomie plicnice je u pacientů s CTEPH léčbou potenciálně kurativní. Kauzální léčbu CTEPH představuje plicní endarterektomie [21]. Pro její indikaci je zcela zásadní průkaz lokalizace obstrukce plicního cévního řečiště. Z hlediska lokalizace obstrukce v řečišti plicnice je CTEPH klasifikována do čtyř typů. U prvního typu jsou přítomny centrální tromby, pro typ II je typická přítomnost trombů v segmentárních větvích, u typu III se nacházejí tromby v subsegmentárních větvích. Typ IV představuje periferní postižení a tromby vznikající in situ při plicní arteriální hypertenzi. Typ postižení I a II představuje indikaci k chirurgické léčbě (endarterektomie plic 143

4 nice), typ postižení III je pro indikaci plicní endarterektomie hraniční a rozhodnutí musí být individuální. U postižení typu IV je endarterektomie kontraindikována [22]. Pooperační mortalita se významně zvyšuje, když po operaci nedojde k poklesu plicní cévní rezistence o více než 50 % hodnot před operací. Pětileté přežívání po plicní end arterektomii se pohybuje mezi %. Po operaci dochází u přibližně dvou třetin nemocných prakticky k normalizaci hemodynamických parametrů. Při echokardiografickém sledování je zřejmá rychlá normalizace velikosti pravostranných oddílů a postupná regrese hypertrofie pravé komory a úprava její systolické funkce. Rovněž se významně zlepšuje funkční zdatnost hodnocená testem šestiminutovou chůzí. Dlouhodobá antikoagulační léčba po operaci je nezbytná, některá pracoviště rovněž implantují kavální filtr [23]. Balonková angioplastika větví plicnice Nemocní, u kterých není chirurgické řešení možné, jsou léčeni další metodou, kterou představuje v současné době stále více používaná balonková angioplastika větví plicnice. Většího rozšíření doznala balonková angioplastika především v Japonsku, ale nyní je používána i na řadě evropských pracovišť, program perkutánní transluminární angioplastiky větví plicnice byl zahájen i na našem pracovišti. Základem je pečlivá indikace výkonu, při jeho provedení pak postupná dilatace jednoho až dvou vaskulárních segmentů při jednom výkonu, které je tedy nezbytné provádět u nemocných postupně opakovaně. Takto aplikovaná metoda pak vede ke zlepšení jak hemodynamických parametrů, tak ke zlepšení funkční zdatnosti nemocných [24]. Farmakoterapie V posledních letech je u CTEPH, stejně jako u plicní arteriální hypertenze, používána také léčba farmakologická. Základem je chronická antikoagulační léčba s cílovou hodnotou INR (International Normalized Ratio, protrombinový čas) 2,5 až 3, která může přispět ke zlepšení hemodynamiky a funkční zdatnosti. Asymptomatické nebo oligosymptomatické nemocné s přetrvávající lehkou plicní hypertenzí a s normální funkcí pravé komory je vhodné pravidelně echokardiograficky kontrolovat. Pokud po tříměsíční antikoagulační léčbě přetrvává významnější plicní hypertenze, je nezbytné podrobné vyšetření s rozhodnutím o vhodné léčebné strategii. Specifická farmakoterapie může být u CTEPH indikována v několika případech: podávána je především u nemocných s kontraindikací endarterektomie plicnice pro postižení především periferních částí plicních cév nebo pro přítomnost jiných onemocnění zvyšujících riziko výkonu. Dále je farmakoterapie zkoušena v předoperačním období k ovlivnění nepříznivých hemodynamických ukazatelů. Poslední indikační oblastí pro farmaka je významná přetrvávající reziduální plicní hypertenze po endarterektomii, která se vyskytuje u % nemocných. Používány jsou prostanoidy, antagonisté receptorů pro endotelin a inhibitory fosfodiesterázy, nově pak s nadějnými výsledky stimulátor solubilní guanylátcyklázy riociguat [25], který byl podrobně hodnocen ve studii CHEST 1 [26]. V této multicentrické studii bylo zařazeno celkem 261 pacientů trpících inoperabilní CTEPH nebo přetrvávající plicní hypertenzí po plicní endarterektomii, kteří byli randomizováni do skupiny léčené riociguatem nebo k podávání placeba. Primárním cílovým ukazatelem byla změna vzdálenosti dosažené při šestiminutovém testu chůzí jednak před zahájením léčby, jednak po šestnáctém týdnu léčby. Sekundární cíle pak představovaly změny plicní vaskulární rezistence, hodnoty N terminálního pro brain natriuretického peptidu (NT probnp), funkční třídy klasifikace Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO), doba do klinického zkoušení, Borgovo skóre dušnosti, ukazatele kvality života a také bezpečnost podávané léčby. Po šestnácti týdnech podávání léčby došlo v aktivně léčené skupině k prodloužení vzdálenosti v šestiminutovém testu chůzí v průměru o 39 metrů, PVR poklesla o 226 dyn sec cm 5, současně došlo k příznivému vývoji koncentrace NT probnp a ke zlepšení funkční třídy klasifikace WHO. Z nežádoucích účinků byl nejčastějším projevem rozvoj pravostranného srdečního selhání (u 3 % nemocných) a synkopy, které byly přítomny u 3 % nemocných léčených riociguatem a u 2 % nemocných ve skupině s placebem. Určitou alternativu pro část nemocných nevhodných k plicní endarterektomii představuje transplantace plic. Výkon je u CTEPH komplikován vysokým rizikem krvácivých komplikací při významné kolaterální cirkulaci z interkostálních a bronchiálních tepen. Dlouhodobé přežívání po transplantaci je podstatně horší než po plicní endarterektomii. Prognóza U neléčené symptomatické chronické tromboembolické plicní hypertenze je prognóza špatná. Přežívání nemocných je v inverzním vztahu k závažnosti plicní hypertenze v době stanovení diagnózy onemocnění bez ohledu na počet epizod plicní embolie, lokalizaci obstrukce a věk. Pravděpodobnost dvouletého přežití u pacientů se středním tlakem v plicnici převyšujícím 40 mm Hg je kolem 30 %, při tlaku nad 50 mm Hg pak pouhých 10 % [27]. Prognózu nemocných mohou nepříznivě ovlivňovat některé další okolnosti onemocnění horší prognózu mají nemocní s CTEPH po splenektomii, s permanentními žilními katétry a s přítomností chronických zánětlivých procesů [28]. Situace v České republice Komplexní péče o nemocné s CTEPH je v České republice soustředěna do Kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze [29]. Do konce roku 2015 bylo v tomto centru operováno celkem 269 nemocných, časná operační mortalita byla 5,1 %. Významného dlouhodobého funkčního zlepšení je dosahováno u 66 % nemocných, u části nemocných však přetrvává plicní hypertenze i po endarterektomii. Nemocní, u nichž je chirurgický výkon kontraindikován, nebo pacienti s reziduální plicní hypertenzí po plicní endarterektomii jsou indikováni ke specifické farmakoterapii. Závěr je jednou ze závažných příčin těžké plicní hypertenze, která má bez léčby velmi nepříznivou prognózu. Od ostatních klinických jednotek manifestujících se syndromem plicní hypertenze se liší především v tom, že významnou část nemocných je možné zcela vyléčit chirurgickou intervencí. Diagnostika je značně složitá, vyžaduje zkušenost a v celém rozsahu má být prováděna jen na pracovišti, které se věnuje problematice plicní hypertenze včetně CTEPH a umožňuje také chirurgickou léčbu. Zásadním způsobem, jak lze diagnostiku zlepšit, je zvyšování povědomí o CTEPH a o možnostech a dostupnosti její léčby mezi lékařskou veřejností. Včasné vyslovení podezření a odeslání pacienta do specializovaného centra vede k rychlému stanovení diagnózy. Echokardiografické vyšetření všech nemocných po akutní plicní embolii může selektovat skupinu nemocných se zvýšeným rizikem vzniku CTEPH. Určení optimální léčebné strategie staví stále především na klinické zkušenosti a vyžaduje úzkou interdisciplinární spolupráci mezi kardiologem, kardiochirurgem, anesteziologem a radiologem. Program endarterektomie plicnice byl v České republice zaveden v roce 2004 v Kardiocentru Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde se rovněž soustředí péče o nemocné s plicní arteriální hypertenzí v ČR. Z evropských zkušeností je zřejmé, že jedno centrum provádějící endarterektomie plicnice s dobrými výsledky je pro zemi naší velikosti a počtu obyvatel zcela dostačující. 144

5 Literatura [1] McNeil K, Dunning J. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Heart 2007; 93: [2] Jamieson SW, Kapelanski DP. Pulmonary endarterectomy. Curr Probl Surg 2000; 37: [3] Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001; 345: [4] Pengo V, Lensing AWA, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004, 350: [5] Becattini C, Agnelli G, Pesavento G, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130: [6] Tapson VF, Humbert M. Incidence and prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. From acute to chronic pulmonary embolism. Proc Am Thorac Surg 2006; 3: [7] Davidson PH, Armitage GH, McIlveen DJS, et al. Chronic cor pulmonale due to silent pulmonary embolism. Lancet 1956; 2: [8] Neumann RD, Sostman HD, Gottschalk A. Current status of ventilation perfusion imaging. Semin Nucl Med 1980; X: [9] Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23: [10] Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 113: [11] Coulden R. State of the art imaging techniques in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: [12] Daniels LB, Krummen DE, Blanchard DG. Echocardiography in pulmonary vascular disease. Cardiol Clin 2004; 22: [13] Lisbona R, Kreisman H, Novales Diaz H, et al. Perfusion lung scanning: differentiation of primary from thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Roentgenol 1985; 144: [14] Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, et al. Ventilation perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007; 48: [15] Neumann RD, Sostman HD, Gottschalk A. Current status of ventilation perfusion imaging. Semin Nucl Med 1980; X: [16] Schoepf UJ, Becker CR, Hofmann LK, et al. Multislice CT angiography. Eur Radiol 2003; 13: [17] McKie SJ, Hardwick DJ, Reid JH, et al. Features of cardiac disease demonstrated on CT pulmonary angiography. Clin Radiol 2005, 60: [18] Pitton MB, Duber C, Mayer E, et al. Hemodynamic effects of nonionic contrast bolus injection and oxygen inhalation during pulmonary angiography in patients with chronic major vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 1996; 94: [19] Endrys J, Hayat N, Cherian G, et al. Comparison of bronchopulmonary collaterals and collateral blood flow in patients with chronic thromboembolic and primary pulmonary hypertension. Heart 1997; 78: [20] Kreitner KF, Kunz RP, Ley S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension assessment by magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007; 17: [21] Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary thromboendarterectomy. Experience and results in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003; 76: [22] Thistlethwaite PA, Mo A, Madami MM, et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: [23] Klepetko W, Mayer E, Sandoval J, et al. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 73S 80S. [24] Ogawa A, Matsubara H. Balloon Pulmonary Angioplasty: A Treatment Option for Inoperable Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Front Cardiovasc Med 2015; 2: 4 9. [25] Bresser P, Pepke Zaba J, Jais X, et al. Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: [26] Ghofrani HA, D Armini AM, Grimminger F, et al.; CHEST 1 Study Group. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013; 369: [27] Riedel M, Stanek V, Widimsky J, et al. Long term follow up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982; 81: [28] Bonderman D, Skoro Sajer N, Jakowitsch J, et al. Predictors of outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2007; 115: [29] Lindner J, Jansa P, Kunstýř J, et al. Zkušenosti s plicní endarterektomií pro chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi. Cor Vasa 2009; 51: Doručeno do redakce: Přijato k publikaci: Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc. II. interní klinika VFN a 1. LF UK U Nemocnice 2, Praha 2 e mail: aschermann@seznam.cz 145