MĚŘENÍ FUNKČNÍ VÝZNAMNOSTI V KATLABU MARTIN MATES, NEMOCNICE NA HOMOLCE

Transkript

1 MĚŘENÍ FUNKČNÍ VÝZNAMNOSTI V KATLABU MARTIN MATES, NEMOCNICE NA HOMOLCE

2 Pacient Symptomy Pohlaví Diabetes, hypertenze Anamnéza ICHS Předchozí IM Laboratorní testy Krevní obraz Fibrinogen Renální funkce Funkce levé komory Neivazivní testy Scintigrafie, BE, DE MRI CT angio Významná stenóza? Vizuální hodnocení SKG Významnost stenózy Kolaterály Klasifikace léze Koronární anatomie Rozsah postižení Dominance Rozsah ohroženého myokardu QCA IVUS FFR CFR

3 HODNOCENÍ KORONÁRNÍ STENÓZY Omezuje průtok koronární tepnou Způsobuje obtíže Pomůže revaskularizace

4 HODNOCENÍ KORONÁRNÍ STENÓZY Morfologické Angiografie IVUS, OCT MS-CT, MRA Funkční FFR Intrakoronární doppler Neinvazivní testování

5 Kern M et al. Circulation 2006;114: Gould KL. J Am Coll Cardiol Img. 2009;2(8):1009

6 VÝZNAMNOST STENÓZY American Journal of Cardiology 1974;33:87 Am J Cardiol 1974;34:48 Circ Res 1978;43:242 Uren NG et al. N Engl J Med 1994; 330:

7 VÝZNAMNÁ STENÓZA Reziduální lumen Délka stenózy Množství myokardu Vliv kolaterál

8 DETEKCE ISCHEMIE Neinvazivní testy: EKG zátěžové testy Zátěžová echokardiografie Scintigrafie myokardu Zátěžová magn.rezonance

9 INVAZIVNÍ TESTY FUNKČNÍ VÝZNAMNOSTI INTRAKORONÁRNÍ DOPPLER INTRAKORONÁRNÍ MĚŘENÍ TLAKŮ (FFR) KOMBINACE OBOU METOD (INDEXY)

10 FFR FRAKČNÍ PRŮTOKOVÁ REZERVA Fractional Flow Reserve Invazivní stanovení funkční významnosti koronární stenózy Intrakoronární měření tlaků za podmínek farmakologicky navozené hyperemie

11 The Control of Myocardial Blood Flow Neuro-humoral factors α 1 α 2 Metabolic factors Noradrenaline Adrenaline β 1 β 2 NO PGI 2 EDHF A 2 Adenosine Acethylcholine M M α 2 PO 2 Arterial Pressure Coronary pressure RAP, LVDP and P f=0 TXA 2 5 HT TXA 2 NO PGI 2 EDHF P 2 5 HT Endothelium P 2 B H 1 2 NO PGI 2 EDHF ET B H 2 ET AT 1 ET A ET B PCO 2, H +, K + Angiotensine II H 1 Histamine Systolic compression Diastolic compression Physical factors Bradykinine Endo- and paracrine factors

12 Pressure, Flow, Resistance, and Vessel Size Pressure (mm Hg) Flow (Q) (ml/min) Diameter (mm) Mass (g) BASE APEX

13 About Pressure, Flow, Resistance, and Vessel Size BASE APEX 100 % of value at the ostium Diameter Mass Pressure Flow Distance from the ostium

14 Two Compartment Model of the Coronary Circulation The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree

15

16 Schéma koronární tepenné cirkulace konduity rezistence 400 um

17 Epikardiální tepna tlak neklesá P 0

18 Epikardiální tepna vliv stenózy P v klidu 0

19 Mikrocirkulace: Pokles rezistence P při zátěži (hyperemie) 0

20 Pa Epikardiální tepna rozdíl tlaků před a za stenózou roste se zátěží Pd P 0

21 Pa FFR= Pd/Pa Pd P 0

22 Pa FFR= Pd/Pa Pd P 1. Koronární vodič s mikromanometrem 2. Farmakologicky navozená hyperemie 0

23 KONCEPCE FFR Q N Teoreticky normální průtok při absenci stenózy Q Reálný průtok ve stenotické tepně

24 KONCEPCE FFR Maximální průtok krve myokardem při přítomné stenóze FFR = Maximální průtok krve myokardem v té samé tepně při teoretické absenci stenózy

25 FFR MĚŘENÍ A VÝPOČET Pa Pd ADENOSIN intrakoronární bolus/intravenózní infuze PAPAVERIN ATP

26

27 1976 Andreas Gruentzig's Presentation at American Heart Association Scientific Session, November 1976.

28 FFR A CUT-OFF HODNOTA PRO PRŮKAZ ZÁTĚŽOVÉ ISCHÉMIE MYOKARDU n=45 50% stenóza proximálního segmentu tepny FFR < 0,75 Senzitivita 88% Specificita 100% PPH 100% NPH 88% Diagnostická přesnost 93% V KONTEXTU VÝSLEDKŮ DALŠÍCH ZÁTĚŽOVÝCH TESTŮ Pijls et al., NEJM, 1996

29 Angiograficky hraničně významná stenóza Je neprovedení PCI bezpečné? Kern, M. J. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:

30 FFR 0,75 HRANICE VÝZNAMNOSTI EKG Scinti Echo 1996 Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334:

31 DEFER NEPROVEDENÍ PCI JE BEZPEČNÉ, SPOJENÉ S ÚLEVOU SYMPTOMŮ 2001 Bech GJW, Circulation 2001;103:2928

32 FAME 1 PCI POUZE PŘI FFR 0, N Engl J Med 2009;360:

33 FAME 2 PCI vs. KONZERVATIVNÍ POSTUP U VÝZNAMNÝCH STENÓZ 2012 N Engl J Med 2012;367:

34 FFR POČET VÝKONŮ A PODÍL NA POČTU PCI V ČR počty FFR n= ,0% FFR% PCI - průměr 9% ,0% ,0% ,0% 50 5,0% 0 0,0%

35 FFR LIMITACE Hypertrofie LK Zvýšený LVEDP Akutní infarkt myokardu

36 ZÁVĚR Bezpečná, snadno proveditelná metoda Dobře interpretovatelná Informace přímo v katlabu Specifická pro určitou lézi, nezávislá na TF, TK. Malá šedá zóna