Příloha č. 1 Tabulka otázek pro vedení polostrukturovaných hloubkových interview

Transkript

1 PŘÍLOHY

2 Příloha č. 1 Tabulka otázek pro vedení polostrukturovaných hloubkových interview Otázky polostrukturovaného interview Popis výzkumného souboru Věk Pohlaví (muž nebo žena) Kraj Město/obec o velikosti tis. obyvatel Ekonomická aktivita Nejvyšší dosažené vzdělání 1. návštěva centra pro léčbu bolesti Délka léčby chronické bolesti Předepisované medikamenty Délka užívání předepisovaných opioidních analgetik (medikamentů) Diagnóza Jak dlouho užíváte opioidní analgetika? Jak často užíváte opioidní analgetika? Jaký typ opioidních analgetik užíváte? Popis výzkumného rozhovoru Kdy jste poprvé užil/a léky bez přítomnosti bolesti? Proč jste v poslední době užil léky bez přítomnosti bolesti? Kdy jste naposledy užil/a předepsané léky bez předcházející lékařské intervence? Proč jste v poslední době užil léky bez přítomnosti bolesti? Kdy jste naposledy užil/a předepsané léky bez předcházející lékařské intervence? Stalo se to už předtím? Kolikrát již tato situace nastala nebo se opakovala? Jaká byla příčina tohoto užití? Jaká byla příčina užití léků naposledy? Jedná se vždy o ten samý důvod, který vede k užití léků nebo to bylo z nějakého jiného důvodu než předtím? Kdo má k opioidním analgetikům kromě vás přístup? Je možné, že by tyto léky byly zneužívány/užívány někým jiným z vašeho okolí bez předešlé

3 lékařské indikace? Pokud ano, kdo? Užil/a jste někdy předepsané léky dohromady spolu s alkoholem? Od kolika let konzumujete alkohol? Stalo se to v poslední době více než jednou? Kolikrát za týden/měsíc se to stalo? Jaké množství alkoholu nejčastěji s léky užíváte? V čem je užití alkoholu dohromady s lékem proti bolesti jiné? Proč si myslíte, že je lepší užít obě látky zároveň? Kouříte? Pokud ano, jak často? Od kolika let kouříte? Kolik cigaret denně/za týden vykouříte? Jak často kouříte po užití předepsané medikace? Mění se vaše spotřeba cigaret v závislosti na tom, když léky zrovna užíváte a když je neužíváte? Kombinujete předepsanou medikaci s nealkoholovými návykovými látkami? Jak často kombinujete léky s těmito látkami? Jaké typy nealkoholových návykových látek nejčastěji s léky užíváte? Užíváte spolu s předepsanou medikací jiné volně dostupné léky? Pokud ano, tak jaké? Co vede ve vašem případě k užití předepsaných léků s jinými volně dostupnými léky? Co pro vás představuje hlavní důvod pro užití této kombinace? Užijete jako první alkohol/nealkoholovou návykovou látku/tabák/volně prodejné léky a pak předepsané léky? Nebo u vás dochází k užití těchto látek v opačném pořadí? Dochází k užití předepsaných léků s alkoholem/drogou/tabákem nebo volně dostupnými léky v nějakou určitou hodinu nebo určitý úsek dne? Co se s vámi děje po užití..? Co se s vámi děje po skončení tohoto stavu? Jaké máte pocity během tohoto stavu? Objevují se nějaké specifické projevy v průběhu tohoto stavu? Čemu se věnuje, když jste pod vlivem těchto látek? Jste si vědom/a nějaké specifické činnosti spojené s tímto stavem? Jak tento stav pak končí? Jak vnímá vaše okolí.? Objevují se v poslední době nějaké problémy spojené s užívání alkoholu/návykové látky/tábaku/volně prodejných léků v kombinaci s předepsanými léky v souvislosti s vykonáváním každodenních činností? Jak zvládáte ostatní činnosti?

4 Příloha č. 2 Přehled předepisovaných opioidních analgetik určený ke snazší orientaci v průběhu vedení rozhovoru kategorie analgetik název léku ATC účinná látka Adolor 100 MCG/H Adolor 12 MCG/H Adolor 25 MCG/H Adolor 50 MCG/H Adolor 75 MCG/H Autoinjektor Morfin N02AA01 morfin DHC Continus 120 MG N02AA08 dihydrokodein DHC Continus 60 MG N02AA08 dihydrokodein DHC Continus 90 MG N02AA08 dihydrokodein Dipidolor N02AC03 piritramid Dolforin 100 MCG/H Dolforin 25 MCG/H Dolforin 50 MCGH/H Dolforin 75 MCG/H Dolocodon 10 MG N02AA05 oxykodon Dolocodon 20 MG N02AA05 oxykodon Dolocodon 40 MG N02AA05 oxykodon Dolocodon 5 MG N02AA05 oxykodon Dolsin N02AB02 pethidin Doreta 37,5 MG N02AX52, kombinace Durogesic 12 MCG/H Durogesic 25 MCG/H Durogesic 50 MCG/H Durogesic 75 MCG/H Durogesic 100 MCG/H Efemorf 20 MG N02AA01 morfin Effentora 100 MCG Effentora 200 MCG Effentora 400 MCG Effentora 600 MCG Effentora 800 MCG

5 Fentalis 100 MCG/H Fentalis 12,5 MCG/H Fentalis 25 MCG/H Fentalis 50 MCG/H Fentalis 75 MCG/H Fentanyl Actavis 100 MCG/H Fentanyl Actavis 25 MCG/H Fentanyl Actavis 50 MCG/H Fentanyl Actavis 75 MCG/H Fentanyl Sandoz 12,5 MCG/H Fentanyl Sandoz 25 MCG/H Fentanyl Sandoz 50 MCG/H Fentanyl Sandoz 75 MCG/H Fentanyl Sandoz 100 MCG/H Fentanyl - Ratiopharm 12 MCG/H Fentanyl - Ratiopharm 25 MCG/H Fentanyl - Ratiopharm 50 MCG/H Fentanyl - Ratiopharm 75 MCG/H Fentanyl - Ratiopharm 100 MCG/H Fortral N02AD01 pentazocin Instanyl 100 Mikrogramů Instanyl 200 Mikrogramů Instanyl 50 Mikrogramů Jurnista 4 MG N02AA03 hydromorfon

6 Jurnista 16 MG N02AA03 hydromorfon Jurnista 32 MG N02AA03 hydromorfon Jurnista 64 MG N02AA03 hydromorfon Jurnista 8 MG N02AA03 hydromorfon Korylan N02AA59 Lunaldin 100 Mikrogramů Lunaldin 200 Mikrogramů Lunaldin 300 Mikrogramů Lunaldin 400 Mikrogramů Lunaldin 600 Mikrogramů Lunaldin 800 Mikrogramů kodein kombinace kromě psycholeptik Mabron Mabron 50 MG Mabron Retard 100 Mabron Retard 150 Mabron Retard 200 Matrifen 100 MCG/H Matrifen 12 MCG/H Matrifen 25 MCG/H Matrifen 50 MCG/H Matrifen 75 MCG/H Morphin Biotika 1% N02AA01 morfin MSI 10 MG Mundipharma MSI 20 MG Mundipharma MSI 200 MG Mundipharma N02AA01 N02AA01 N02AA01 morfin morfin morfin MST Continus 30 MG N02AA01 morfin Nalbuphin Orpha N02AF02 nalbufin Noax Drops 100 MG/ML

7 Noax Pronto 50 MG Noax Uno 100 MG Noax Uno 200 MG Noax Uno 300 MG Norspan 10 MCG/H N02AE01 buprenorfin Norspan 20 MCG/H N02AE01 buprenorfin Norspan 5 MCG/H N02AE01 buprenorfin Oxycodon YES 5 MG N02AA05 oxykodon Oxycodon YES 10 MG N02AA05 oxykodon Oxycodon YES 20 MG N02AA05 oxykodon Oxycodon YES 40 MG N02AA05 oxykodon Oxycodon YES 80 MG N02AA05 oxykodon Oxycodon Lannacher 5 MG Oxycodon Lannacher 10 MG Oxycodon Lannacher 20 MG Oxycodon Lannacher 40 MG Oxycodon Lannacher 80 MG Oxycodon Sandoz Retard 5 MG Oxycodon Sandoz Retard 10 MG Oxycodon Sandoz Retard 20 MG Oxycodon Sandoz Retard 40 MG Oxycodon Sandoz Retard 80 MG Oxycodon - Ratiopharm 10 MG Oxycodon - Ratiopharm 20 MG Oxycodon - Ratiopharm 40 MG N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 N02AA05 oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon oxykodon

8 Oxycodon - Ratiopharm 80 MG N02AA05 oxykodon Oxycontin 10 MG N02AA05 oxykodon Oxycontin 20 MG N02AA05 oxykodon Oxycontin 40 MG N02AA05 oxykodon Oxycontin 80 MG N02AA05 oxykodon Palexia 100 MG N02AX06 tapentadol Palexia 75 MG N02AX06 tapentadol Palexia 50 MG N02AX06 tapentadol Palexia Retard 50 MG N02AX06 tapentadol Palexia Retard 100 MG N02AX06 tapentadol Palexia Retard 150 MG N02AX06 tapentadol Palexia Retard 200 MG N02AX06 tapentadol Palexia Retard 250 MG N02AX06 tapentadol Palladone - SR 16 MG N02AA03 hydromorfon Palladone - SR 2 MG N02AA03 hydromorfon Palladone - SR 24 MG N02AA03 hydromorfon Palladone - SR 4 MG N02AA03 hydromorfon Palladone - SR 8 MG N02AA03 hydromorfon Partramec 37,5 MG N02AX52, kombinace Pecfent 100 Mikrogramů Pecfent 400 Mikrogramů Protradon Protradon 100 MG tablety Protradon čípky 100 MG Protradon kapky Sevredol 10 MG N02AA01 morfin Sevredol 20 MG N02AA01 morfin Talvosilen N02AA59 Talvosilen Forte N02AA59 kodein kombinace kromě psycholeptik kodein kombinace kromě psycholeptik Targin 5/2,5 MG N02AA55 oxykodon, kombinace Targin 10/5 MG N02AA55 oxykodon, kombinace Targin 20/10 MG N02AA55 oxykodon, kombinace

9 Targin 40/20 MG N02AA55 oxykodon, kombinace Temgesic N02AE01 buprenorfin Tocril 100 Mikrogramů Tocril 200 Mikrogramů Tocril 300 Mikrogramů Tocril 400 Mikrogramů Tocril 600 Mikrogramů Tocril 800 Mikrogramů Tradef 50 MG TBL EFF Tralgit Tralgit 100 INJ Tralgit 50 INJ Tralgit GTT Tralgit Orotab 50 MG Tralgit SR 100 Tralgit SR 150 Tralgit SR 200 Tramabene 50 INJ Tramabene 100 INJ Tramabene 50 tobolky Tramabene kapky Tramadol 100 VULM Tramadol AL kapky Tramadol Lannacher 100 MG Tramadol Lannacher 100 MG/ML Tramadol Lannacher 100 MG/2 ML Tramadol Lannacher 50 MG/1 ML Tramadol Lannacher 50 MG Tramadol Lannacher Retard 100 MG Tramadol Lannacher Retard 150 MG

10 Tramadol Lannacher Retard 200 MG Tramadol Retard Actavis 100 MG Tramadol Retard Actavis 150 MG Tramadol Retard Actavis 200 MG Tramadol Sandoz Retard 200 MG Tramadol Tamda TBL EFF 50 Tramadol/Paracetamol Billev Pharma 37,5 MG Tramadol/Paracetamol Disphar Pharma 37,5 MG Tramadol/Paracetamol Teva Pharma 37,5 MG N02AX52 N02AX52 N02AX52, kombinace, kombinace, kombinace Tramal čípky Tramal INJ 50 MG/1 ML Tramal INJ 100 MG/2 ML Tramal kapky 100 MG/1 ML Tramal Retard TBL 100 MG Tramal Retard TBL 150 MG Tramal Retard TBL 200 MG Tramal tobolky 50 MG Tramal UNO 100 MG tobolky Tramal UNO 150 MG tobolky Tramal UNO 200 MG tobolky Tramundin Retard 100 MG Transtec 35 MCG/H N02AE01 buprenorfin Transtec 52,5 MCG/H N02AE01 buprenorfin

11 Transtec 70 MCG/H N02AE01 buprenorfin Trapamaphin 35 MCG/H N02AE01 buprenorfin Trapamaphin 52,5 MCG/H N02AE01 buprenorfin Trapamaphin 70 MCG/H N02AE01 buprenorfin Traparac 37,5 MG N02AX52, kombinace Ultracod N02AA59 kodein kombinace kromě psycholeptik Vendal Retard 10 MG N02AA01 morfin Vendal Retard 100 MG N02AA01 morfin Vendal Retard 200 MG N02AA01 morfin Vendal Retard 30 MG N02AA01 morfin Vendal retard 60 MG N02AA01 morfin Yantil 100 MG N02AX06 tapentadol Yantil 50 MG N02AX06 tapentadol Yantil 75 MG N02AX06 tapentadol Yantil Retard 50 MG N02AX06 tapentadol Yantil Retard 100 MG N02AX06 tapentadol Yantil Retard 150 MG N02AX06 tapentadol Yantil Retard 200 MG N02AX06 tapentadol Yantil Retard 250 MG N02AX06 tapentadol Zaldiar N02AX52, kombinace Zaldiar Effervescens 37,5 MG N02AX52, kombinace Zaldiar Retard 75 MG N02AX52, kombinace

12 Příloha č. 3 Informovaný souhlas s poskytnutím interview Informovaný souhlas s účastí na výzkumu Medikace opioidních analgetik na lékařský předpis v kombinaci s alkoholem nebo jinou návykovou látkou Prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s podmínkami účasti na výzkumu Medikace opioidních analgetik na lékařský předpis v kombinaci s alkoholem nebo jinou návykovou látkou a že se jej chci dobrovolně zúčastnit. Beru na vědomí, že údaje poskytnuté pro účely tohoto výzkumu jsou anonymní a nebudou použity jinak, nežli k interpretaci výsledku provedeného rozhovoru a publikaci těchto výsledků. Vyhrazuji si však, že všechna uvedená data budou podléhat mlčenlivosti ze strany Centra Adiktologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Rovněž beru na vědomí, že mohu od poskytování rozhovoru kdykoli, podle svého vlastního uvážení, odstoupit. Dne Jméno a příjmení. Podpis..

13 Příloha č. 4 Kód respondenta Kód respondenta FN Motol FN Olomouc FN u Sv. Anny FN Bulovka Centrum/ Ambulance pro léčbu bolesti Kód 1xx 2xx 3xx 4xx Centrum/ Ambulance pro léčbu bolesti Kód dle data provedení FN Motol FN Olomouc FN u Sv. Anny FN Bulovka

14 Příloha č. 5 Počet pacientů s chronickou bolestí na území ČR Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, Chtěli bychom Vás touto cestou požádat o spolupráci na studii, která se zabývá mapováním počtu pacientů s diagnózou chronické bolesti na území České republiky. Jedná se nám o zjištění údajů za období posledního roku. Údaje zjišťované v rámci této studie budou sloužit ke zjištění stavu současné situace v rámci této problematiky. Celá studie probíhá pod záštitou Centra adiktologie Psychiatrické kliniky 1. lékařské fakulty UK a Centra pro léčbu bolestivých stavů FN Motol. Děkujeme za Váš čas a spolupráci! Bc. Jana Lávičková MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. Vedoucí studie

15 POČET PACIENTŮ S CHRONICKOU BOLESTÍ NA ÚZEMÍ ČR 1) Kolik pacientů máte v současné době v péči v rámci Vašeho Centra/Ambulance pro léčbu bolesti? 2) V kolik mužů a kolik žen je mezi Vašimi pacienti zastoupeno? 3) Jaký počet pacientů máte ve věkové kohortě let? Kolik z toho je mužů? Kolik z toho je žen? 4) Jaký počet pacientů máte ve věkové kohortě let? Kolik z toho je mužů? Kolik z toho je žen? 5) Jaký počet pacientů máte ve věkové kohortě let? Kolik z toho je mužů? Kolik z toho je žen? 6) Jaký počet pacientů máte ve věkové kohortě 65 let a více? Kolik z toho je mužů? Kolik z toho je žen? 7) Jaké tři nejčastější diagnózy se vyskytují u pacientů ve Vašem zdravotnickém zařízení? 8) Jaká tři nejčastější opioidní analgetika předepisujete pacientům ve Vašem zdravotnickém zařízení? 9) Jak často dochází pacienti na kontroly do Vašeho Centra nebo Ambulance pro léčbu bolesti? Každý měsíc Jednou za dva nebo tři měsíce Jednou za šest měsíců Jiná periodicita:..

16 Příloha č. 6 Studie kohort Dobrý den, obracím se na Vás s prosbou o pomoc při sběru dat. Předkládaný dotazník bude sloužit pro účely zpracování studie v rámci oboru adiktologie na 1. lékařské fakultě v Praze. Dotazník se zabývá situacemi spojenými se stavem chronické bolesti, s užívání opioidními analgetiky na lékařský předpis, tj. léky proti chronické bolesti, a jejich kombinací s alkoholem, tabákovými výrobky a volně prodejnými léky. Šetření je dobrovolné a anonymní, veškeré informace získané formou dotazníků jsou důvěrné a nebudou použity k jiným účelům, než pro zmíněnou studii. Děkuji za Váš čas a spolupráci! Jana Lávičková Vedoucí studie Instrukce: 1. Pečlivě si přečtěte každou otázku a navrhované odpovědi. Odpovězte pravdivě na každou otázku. 2. U každé otázky zaškrtněte/vyberte, prosím, vždy POUZE JEDNU ODPOVĚĎ. V případě otevřených otázek uveďte, prosím, stručnou odpověď, nebo vyberte více odpovědí, které odpovídají Vaší situaci. 3. Po vyplnění vložte prosím dotazník do obálky a předejte obálku do rukou zdravotní sestry.

17 1. ČÁST Velmi dobře uspokojivě nevím neuspokojivě velmi špatně 1) Jak se v posledním měsíci cítíte po fyzické stránce? ) Jak se v posledním měsíci cítíte po psychické stránce? 3) Jak byste popsal/a kvalitu svého spánku v posledním měsíci? a) (0) velmi dobrá b) (1) uspokojivá c)(2) špatná 4) Špatný spánek zhoršil v posledním měsíci: a) (0) moji paměť b) (1) moji schopnost se soustředit c) (2) můj pracovní výkon, hůře plním své úkoly a povinnosti d) (3) můj klid, častěji jsem nervózní, netrpělivý e) (4) moji náladu, přestává mě těšit, co mě dříve bavilo 5) Večer, když si lehnete do postele, obvykle usnete: a) (0) do 15 minut b) (1) po době delší než 15 minut 6) Jak se obvykle cítíte po probuzení? a) (0) bdělý/á b) (1) ne zcela odpočatý/á c) (2) unavený/á 2. ČÁST Pociťoval/a jste v posledním měsíci některý z těchto stavů? a) Neschopnost odpočinku (0) b) Strach z nejhorší události (1) c) Neklid (2) d) Zděšení (3) e) Nervozita (4) f) Strach ze ztráty kontroly (5) Vůbec Mírně Středně Vážně

18 g) Strach ze smrti (6) h) Paniku (7) Co bylo příčinou těchto stavů? Který z těchto stavů se již opakoval předtím? (Vyberte jednu nebo více možností) a) Neschopnost odpočinku (0) b) Strach z nejhorší události (1) c) Neklid (2) d) Zděšení (3) e) Nervozita (4) f) Strach ze ztráty kontroly (5) g) Strach ze smrti (6) h) Paniku (7) Řešili jste někdy tyto nepříjemné stavy za pomoci a) ALKOHOLU (0) b) TABÁKU (1) c) LÉKŮ (2) Jednalo se o jeden z níže uvedených způsobů? a) (0) Ano b) (1) Ne A) ALKOHOL A) jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje? (0) nikdy (1) jednou měsíčně nebo méně často (2) dva až čtyřikrát měsíčně (3) dva až třikrát týdně (4) čtyřikrát nebo vícekrát týdně B) kolik sklenic alkoholického nápoje si dáte v typický den, kdy něco pijete? (označte počet sklenic alkoholického nápoje) (0) 1 nebo 2 (1) 3 nebo 4 (2) 5 nebo 6 (3) 7 nebo 8 (4) 10 nebo více C) jak často vypijete šest nebo více sklenic alkoholického nápoje při jedné příležitosti?

19 (0) nikdy (1] méně než jednou měsíčně (2) každý měsíc (3) každý týden (4) denně nebo téměř denně D) jak často během posledního roku jste měl/a pocit viny nebo výčitek svědomí po pití? (0) nikdy (1) méně než jednou měsíčně (2) každý měsíc (3) každý týden (4) denně nebo téměř denně B) TABÁK: A) Kolik cigaret denně kouříte? (0) 0-10 (1) (2) (3) 31 a více B) Kouříte častěji během dopoledne? (0) Ano (1) Ne C) Kouříte, i když jste nemocen a upoután na lůžko? (0) Ano (1) Ne D) Jak brzy po probuzení si zapálíte svou první cigaretu? (0) Do 5 minut (1) Za 6-30 minut (2) Za minut (3) Po 60 minutách C) LÉKY: A) Užil/a jste extra dávku léků proti bolesti v posledním měsíci za účelem problémů spojených s výskytem bolesti? (0) ano

20 (1) ne B) Jaké léky jste užíval? Jak často? ( NAPIŠTĚ POD SEBE A UVEĎTE JAK ČASTO).. C) Užíváte v současné době nějaké léky proti bolesti? (0) ano (1) ne D) O jaké léky se jedná? Jak často? E) Užil/a jste někdy kvůli nespavosti nebo stavům spojených s úzkostmi extra dávku svých léků? (0) ano (1) ne Pohlaví: (0) muž (1) žena Věk: Kraj:.. Město: Ekonomická aktivita v posledním měsíci: (0) Stálé zaměstnání (1) Příležitostná práce (2) Nezaměstnaný s podporou v nezaměstnanosti (3) Nezaměstnaný (neevidován) (4) Důchody, dávky, sociální zabezpečení (5) Práce na černo

21 (6) Žena/muž v domácnosti Nejvyšší dosažené vzdělání: (0) Základní škola (1) Učební obor bez maturity (2) Středoškolské s maturitou (3) Vysokoškolské 1.návštěva centra pro léčbu bolesti (uveďte rok): Délka léčby chronické bolesti (uveďte v letech): Diagnóza:

22 Příloha č. 7 Code booklet Studie kohort Počet center 1 Počet respondentů 21 Počet otázek v dotazníku 35 SOCIO EKONOMICKÁ ČÁST 1. Věk let let let 2 2. Pohlaví Muž 0 Žena 1 3. Nejvyšší dosažené vzdělání Základní škola 0 Učební obor bez maturity 1 Středoškolské s maturitou 2 Vysokoškolské 3 4. Ekonomická aktivita v posledním měsíci Stálé zaměstnání 0 Příležitostná práce 1 Nezaměstnaný s podporou v nezaměst. 2 Nezaměstnaný (neevidován) 3 Důchody, dávky, soc. zabezpečení 4

23 Práce na černo 5 Žena/muž v domácnosti 6 5. Město (počet obyvatel) Do 1 tisíce tisíc tisíc tisíc tisíc tisíc 5 Více než 100 tisíc 6 6. Kraj Hlavní město Praha 0 Jihočeský 1 Jihomoravský 2 Karlovarský 3 Vysočina 4 Královehradecký 5 Liberecký 6 Moravskoslezský 7 Olomoucký 8 Pardubický 9 Plzeňský 10 Středočeský 11 Ústecký 12 Zlínský návštěva centra pro léčbu bolesti

24 Délka léčby chronické bolesti 1 5 let let let 2 Více než 15 let 3 9. Diagnóza M xxx 0 C xxx 1 G xxx 2 1. ČÁST EMA DOTAZNÍKU 10. Jak se v posledním měsíci cítíte po fyzické stránce? Velmi dobře 0 Uspokojivě 1 Nevím 2 Neuspokojivě 3 Velmi špatně Jak se v posledním měsíci cítíte po psychické stránce? Velmi dobře 0 Uspokojivě 1 Nevím 2 Neuspokojivě 3 Velmi špatně 4

25 12. Jak byste popsal/a kvalitu svého spánku v posledním měsíci? Velmi dobrá 0 Uspokojivá 1 Špatná Špatný spánek zhoršil v posledním měsíci: Moji paměť 0 Moji schopnost se soustředit 1 Můj pracovní výkon, hůře plním své úkoly a povinnosti Můj klid, častěji jsem nervózní, netrpělivý 3 Moji náladu, přestává mě těšit, co mě dříve bavilo 14. Večer, když si lehnete do postele, obvykle usnete: Do 15 minut 0 Po době delší než 15 minut Jak se obvykle cítíte po probuzení? Bdělý 0 Ne zcela odpočatý/á 1 Unavený/á 2 2. ČÁST EMA DOTAZNÍK 16a. 2 4 Pociťoval/a jste v posledním měsíci některý z těchto stavů? Vůbec 0 Mírně 1 Středně 2

26 Vážně 3 16b. Pociťoval/a jste v posledním měsíci některý z těchto stavů? Neschopnost odpočinku 0 Strach z nejhorší události 1 Neklid 2 Zděšení 3 Nervozita 4 Strach ze ztráty kontroly 5 Strach ze smrti 6 Paniku Co bylo příčinou těchto stavů? Bolest 0 Stres Který z těchto stavů se již opakoval předtím? (Vyberte jednu nebo více možností) Neschopnost odpočinku 0 Strach z nejhorší události 1 Neklid 2 Zděšení 3 Nervozita 4 Strach ze ztráty kontroly 5 Strach ze smrti 6 Paniku Řešili jste někdy tyto nepříjemné stavy za pomoci Alkoholu 0 Tabáku 1

27 Léků Jednalo se o jeden z níže uvedených způsobů? Ano 0 Ne 1 A) ALKOHOL 21. Jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje? Nikdy 0 Jednou měsíčně nebo méně často 1 Dva až čtyřikrát měsíčně 2 Dva až třikrát týdně 3 Čtyřikrát nebo vícekrát týdně Kolik sklenic alkoholického nápoje si dáte v typický den, kdy něco pijete? (označte počet sklenic alkoholického nápoje) 1 nebo nebo nebo nebo nebo více Jak často vypijete šest nebo více sklenic alkoholického nápoje při jedné příležitosti? Nikdy 0 Méně než jednou měsíčně 1 Každý měsíc 2 Každý týden 3 Denně nebo téměř denně 4 24.

28 Jak často během posledního roku jste měl/a pocit viny nebo výčitek svědomí po pití? Nikdy 0 Méně než jednou měsíčně 1 Každý měsíc 2 Každý týden 3 Denně nebo téměř denně 4 B) TABÁK 25. Kolik cigaret denně kouříte? a více Kouříte častěji během dopoledne? Ano 0 Ne Kouříte, i když jste nemocen a upoután na lůžko? Ano 0 Ne Jak brzy po probuzení si zapálíte svou první cigaretu? Do 5 minut 0 Za 6 30 minut 1 Za minut 2 Po 60 minutách 3 C) LÉKY 29.

29 Užil/a jste extra dávku léků proti bolesti v posledním měsíci za účelem problémů spojených s výskytem bolesti? Ano 0 Ne 1 30a. Jaké léky jste užíval? Durogesic 0 Fentanyl 1 Lunaldin 2 Noax 3 Oxycontin 4 Palladone 5 Sevredol 6 Transtec 7 Tramal 8 Vendal 9 Analgetika I.typu adjuvantní léky 10 Over-the-counter/volně prodejné léky 11 30b. Jak často? 1 2 x denně 0 Více než 2 x denně x týdně 2 Více než 2 x týdně Užíváte v současné době nějaké léky proti bolesti? Ano 0 Ne 1 32a.

30 O jaké léky se jedná? DHC 0 Dolocodon 1 Durogesic 2 Fentanyl 3 Noax 4 Oxycontin 5 Palladone 6 Sevredol 7 Transtec 8 Tramal 9 Vendal 10 Analgetika I.typu adjuvantní léky 11 Over-the-counter/volně prodejné léky 12 32b. Jak často je užíváte? 1 2 x denně 0 Více než 2 x denně x týdně 2 Více než 2 x týdně Užil/a jste někdy kvůli nespavosti nebo stavům spojených s úzkostmi extra dávku svých léků? Ano 0 Ne 1

31 Příloha č. 8 AUDIT

32

33

34 Příloha č. 9 Fagerströmův test nikotinové závislosti

35

36 Příloha č. 10 Dotazník na kvalitu spánku

37 Příloha č. 11 Beckův inventář úzkosti

38