DISERTAČNÍ PRÁCE NEOČEKÁVANÁ OBTÍŽNÁ INTUBACE FAKTORY PREDIKCE

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Lékařská fakulta DISERTAČNÍ PRÁCE Šárka Fritscherová NEOČEKÁVANÁ OBTÍŽNÁ INTUBACE FAKTORY PREDIKCE Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Olomouc Školitel: doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D. Studijní program: doktorský Obor: Chirurgie Olomouc

2 Poděkování: Svému školiteli doc. MUDr. M. Adamusovi, Ph.D. za odborné vedení a spolupráci. Svým nejbližším spolupracovnicím MUDr. J. Koutné a MUDr. K. Dostálové za spolupráci při vyšetřování pacientů a korektury textů. Mgr. Janě Zapletalové za statistické zpracování dat. Kolektivu lékařů KARIM, kteří mi hlásili pacienty s obtížnou intubací a ochotně vyplňovali a odevzdávali formuláře. Sestrám anesteziologické ambulance za spolupráci při validaci výsledků mé práce. Práce byla podpořena grantem IGA Ministerstva zdravotnictví České republiky (projekt NS /2008). 2

3 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto disertační práci vypracovala samostatně a výhradně s použitím citovaných pramenů a literatury. V Olomouci,

4 Obsah: 1. Úvod do problematiky Tracheální intubace Anatomické poznámky Možnosti zajištění dýchacích cest Vybavení k tracheální intubaci Předpověď obtížné intubace Mallampatiho skóre Testy pro předpověď obtížné intubace Skórovací systémy pro předpověď obtížné intubace Pravidla pro předpověď obtížného zajištění dýchacích cest Cíl a design studie Schválení etickou komisí Metodika měření Metodika I. fáze klinické studie Metodika II. fáze klinické studie Metodika III. fáze klinické studie Statistické zpracování Výsledky Výsledky I. a II. fáze studie Výsledky III. fáze studie Závěr Souhrn 38 4

5 8. Anotace Formuláře k metodice projektu Obrazové přílohy k metodice projektu Publikace Literatura 77 5

6 1. Úvod do problematiky Celková anestezie umožňuje denně milionům nemocných podstupovat různé operační výkony. Bezpečné zajištění dýchacích cest během operace je základním kamenem anesteziologické péče. Tracheální intubace je nejčastější a nejbezpečnější způsob zajištění dýchacích cest u velké části operačních výkonů a je jedním ze základních terapeutických postupů resuscitační péče. Právě selhání tracheální intubace a následná neadekvátní ventilace mohou vést k závažnému poškození zdraví pacienta. Je to hypoxie, která může způsobit poškození mozku na různé úrovni a tím trvalé následky anebo vést až ke smrti pacienta. Podle statistických údajů jakékoli potíže se zajištěním dýchacích cest můžeme očekávat v 1-3%. Pravděpodobnost, že se pacienta nepodaří zaintubovat je 0,05-0,35%. Situace, že se nepodaří pacienta ventilovat obličejovou maskou, se vyskytuje v 0,0001-0,03% [1]. Každý anesteziolog je od začátku své praxe trénován ve ventilaci obličejovou maskou a v tracheální intubaci, a zároveň je školen v postupech při obtížné intubaci a jejím selhání (failed intubation drill), což je situace, kterou musí naučit a umět zvládnout. Je prokázáno, že krizovou situaci je možno zvládat lépe, pokud ji lékař předpokládá a není jí zaskočen. Bude-li moci s dostatečnou přesností obtížnou intubaci předpokládat, zvolí způsob zajištění dýchacích cest, při kterém bude riziko neočekávané obtížné intubace minimální. Failed intubation drill je algoritmus postupů, který zahrnuje použití extraglotických pomůcek (obličejová maska, laryngeální maska, ) a alternativních pomůcek (videolaryngoskop, fibrobronchoskop, ) k zajištění dýchacích cest, pokud se nedaří zabezpečit dýchací cesty standardně přímou laryngoskopií a tracheální intubací. Cílem failed intubation drill je udržet průchodné dýchací cesty a dobrou oxygenaci organismu pacienta. Failed intubation drill zahrnuje i počet jednotlivých pokusů o zajištění dýchacích cest. Pokud oxygenace selhává, je poslední možností, jak udržet volné dýchací cesty, provedení koniopunkce nebo koniotomie. To samozřejmě za předpokladu, že příčina selhávání ventilace se nachází nad hlasivkami nebo 6

7 v oblasti glottis a ne, je-li příčina selhání ventilace v dolních dýchacích cestách nebo na úrovni alveolu [2,3]. V anesteziologické péči je ve většině případů příčina selhání ventilace v oblasti glottis nebo nad ní. Použití alternativních pomůcek se může lišit na základě vybavení jednotlivých anesteziologicko-resuscitačních oddělení. Proto postupy při obtížné intubaci mohou být různé, ale cíl je vždy stejný, udržet průchodné dýchací cesty a dobrou oxygenaci organismu pacienta. Pokud oxygenace selhává, má lékař jen pouhé minuty k jejímu vyřešení. Pak dochází k nevratným změnám v organismu pacienta, jejichž následky ponese pacient do konce života. 1.1 Tracheální intubace Tracheální intubace je zavedení endotracheální rourky do trachey. Rourka zajišťuje volné dýchací cesty, chrání před aspirací do plic a umožňuje napojení na dýchací přístroj a odsávání sekretu z tracheobronchiálního stromu. Rourku lze zavádět ústy nebo nosem [4]. Tracheální intubace se užívá u operačních výkonů vyžadujících nutnost umělé plicní ventilace, např. torakotomie, operační výkony v dutině břišní, kraniotomie, výkony s nutností podání svalové relaxace. Dále jsou to operace vyžadující polohu v sedu, na břiše, na boku nebo např. v nefrektomické poloze. Intubace je nezbytná pro neurochirurgické operace, operační výkony na obličeji, krku a dýchacích cestách a operace se zvýšeným rizikem aspirace [4]. Tracheální intubace je též indikována v resuscitační péči u nemocných s akutní dechovou nedostatečností, vyžadující umělou plicní ventilaci. 1.2 Anatomické poznámky Dutina nosní je rozdělena septem, tvořeným chrupavkou a kostmi překrytými sliznicí, na dvě poloviny. Kolem 30 % Evropanů má nosní přepážku vybočenou do jedné strany. Při intubaci zúženou nosní dírkou může velmi lehce dojít k poranění sliznice a krvácení, které může znesnadnit zajištění dýchacích cest. Je nezbytné při intubaci nosem si všímat deviací septa. Při poranění baze lební, která tvoří strop nosohltanu, je zavádění rourky nosem 7

8 kontraindikováno. Na zadní stěně jsou hltanové mandle. Tyto adenoidní vegetace mohou být zvětšeny tak, že téměř znemožňují dýchání nosem, a mohou být překážkou při intubaci, nejčastěji u dětí [4]. V dutině ústní intubaci znesnadňují omezeně pohyblivé čelistní klouby a velké, deviované nebo volné zuby. Především to jsou horní řezáky, které znemožňují zasunutí lžíce laryngoskopu či tracheální rourky do dutiny ústní [4]. Hltan (farynx) sahá od měkkého patra až k epiglottis. Po stranách jsou patrové mandle, které mohou být v některých případech tak zvětšené, že omezují vizualizaci hrtanu při přímé laryngoskopii a ztěžují zavedení tracheální rourky mezi hlasové vazy [4]. Hrtan (larynx) přechází v průdušnici a uzavírá ji při polykacím aktu. Podílí se na tvorbě hlasu. Hrtan je tvořen chrupavkami. Chrupavka štítná je připojena pomocí vazu k jazylce a kaudálním směrem k chrupavce prstencové prostřednictvím ligamentum conicum (membrána cricothyroidea). V tomto místě se operační cestou zajišťuje vstup do dýchacích cest, pokud všechny ostatní možnosti zajištění dýchacích cest selhaly a pacientovi hrozí smrt udušením. Chrupavka prstencová je vazem připojena k průdušnici. Epiglottis tvoří chrupavka, pokrytá sliznicí, a je fixovaná k jazylce a chrupavce štítné. Sliznice epiglottis a laryngu mohou velmi rychle otékat (epiglottitida, laryngitida, alergická reakce, ) a znesnadnit až znemožnit tracheální intubaci. Arytenoidní chrupavky mají tvar pyramid, jsou spojeny kloubem s chrupavkou prstencovou. K arytenoidním chrupavkám jsou fixovány svaly, které ovládají hlasové vazy, napjaté mezi chrupavkou štítnou a chrupavkami arytenoidními. Hlasová štěrbina a hlasové vazy společně tvoří glottis. Hlasová štěrbina je u dospělých nejužší místo hrtanu. U dětí je nejužší místo níže v subglotickém prostoru cca 1 cm pod hlasovými vazy. Pod hlasovými vazy se nachází prostor, nad nímž leží nepravé vazy hlasové, které jsou schopny se přiblížit k sobě tak, že uzavřou vchod a brání tím aspiraci do hrtanu. Jejich stažení při podráždění sliznice hrtanu je příčinou laryngospasmu. Pod prstencovou chrupavkou začíná trachea, ve výši 5. až 6. hrudního obratle se dělí bifurkací na pravý a levý bronchus [4]. 8

9 1.3 Možnosti zajištění dýchacích cest Cílem zajištění dýchacích cest je udržení průchodnosti horních dýchacích cest a zajištění dobré oxygenace organismu. Manuální postupy bez pomůcek K manuálním postupům patří záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti (Esmarchův hmat) a otevření úst [5]. Zajištění dýchacích cest s extraglotickými pomůckami Ventilace obličejovou maskou se používá v úvodu do celkové anestezie, než plně nastoupí efekt svalové relaxace a je možno zajistit dýchací cesty bezpečnějšími pomůckami, a při resuscitaci, do doby zajištění dýchacích cest endotracheální rourkou. Pomocí obličejové masky lze udržet dobrou oxygenaci po dobu trvání kratších operačních výkonů, které nevyžadují tracheální intubaci (např. revize dutiny děložní, repozice kostí, převazy, ) U pacientů se zachovanou dostatečnou spontánní dechovou aktivitou lze k oddálení kořene jazyka od zadní stěny faryngu využít nosní nebo ústní vzduchovod. Vzduchovody s nafukovací obturační manžetou (COPA) jsou využívány při resuscitacích, podobně jícnové obturátory [4]. Laryngeální masky jsou extraglotické pomůcky, které se zavádí do dýchacích cest naslepo, po zavedení naléhá jejich manžeta na vchod do hrtanu, aniž by traumatizovala jeho stěnu. Laryngeální maska umožňuje i umělou plicní ventilaci přerušovaným přetlakem do 20 cm H 2 O, u některých typů laryngálních masek do 30 cm H 2 O. Intubační laryngální maska je speciálně konstruovaná laryngeální maska, která umožňuje při selhání tracheální intubace intubaci příslušnou tracheální rourkou naslepo přes tělo laryngální masky do trachey [5]. Kombirourka je biluminální rourka, která se zavádí naslepo a její umístění se ověřuje poslechem. Kombirourka má dva vstupní kanály a proximální a distální lumen. Přibližně v 20 % případů se daří rourku naslepo umístit do trachey, pacient se pak ventiluje distálním koncem rourky. Asi v 80 % případů 9

10 je rourka zavedena do jícnu, v tomto případě je pacient ventilován proximálním luminem rourky [5]. Extraglotické pomůcky nezajišťují dobrou ochranu před aspirací žaludečního obsahu do trachey. Zajištění dýchacích cest subgloticky Orotracheální intubace Intubace ústy je standardním postupem u velké části anestezií a u stavů dechové nedostatečnosti. Spolu s ventilací obličejovou maskou je základní metodou, kterou musí lékař, začínající v oboru zvládnout. Pomocí laryngoskopu si nastaví do osvětleného zorného pole hlasovou štěrbinu a pod zrakovou kontrolou zavede ústy rourku mezi hlasovými vazy do trachey [4]. Nazotracheální intubace Intubace nosem je obtížnější než ústy. Používá se ve specifických indikacích zejména v otorhinolaryngochirurgii a stomatochirugii. Je též alternativní, nikoliv rutinní, možností zajištění dýchacích cest, nedaří-li se orotracheální intubace. Rourka se zavádí naslepo nosním průduchem do orofaryngu. Dále pod zrakovou kontrolou pomocí laryngoskopu a často i s pomocí dvakrát zahnutých Magillových kleští se rourka posouvá mezi hlasové vazy [4]. Tracheální rourky jsou vyráběny v různých velikostech a provedeních a tvarech bez nebo s obturačním balónkem, který po nafouknutí zabraňuje zatékání sekretů dolů do trachey. Spolu s tracheostomickými kanylami jsou nejbezpečnějším způsobem zajištění dýchacích cest. Chirurgické přístupy do dýchacích cest Koniotomie, koniopunkce V situaci nelze ventilovat, nelze intubovat, je ligamentum conicum (membrána cricothyroidea) použito jako ultima ratio pro chirurgický přístup do dýchacích cest. Koniotomie je indikována v případě, že všechny ostatní postupy zajištění dýchacích cest selhaly a jen tak může být pacient zachráněn 10

11 od smrti udušením. Přístup do trachey se provádí buď incizí skalpelem, nebo punkcí kanylou [1,4]. Tracheostomie Tracheostomie je postup, který má jasné indikace. Jedná se o operační výkon, při kterém se trachea se otevírá ve výši 2. a 3. prstence incizí nebo punkcí a dilatací. Do vzniklého otvoru se zavádí tracheostomická kanyla. Tracheostomie se provádí jako plánovaný operační výkon [4]. Retrográdní intubace Zřídka užívaný postup. Provede se punkce subglotického prostoru kanylou, pak se nasouká směrem do dutiny ústní zavaděč a po něm katetr, který poslouží jako vodič k zasunutí tracheální rourky do trachey [5]. 1.4 Vybavení k tracheální intubaci Mezi základní pomůcky připravené pro tracheální intubaci patří: tracheální rourky a obličejové ventilační masky různých velikostí [4] laryngoskop se zahnutou i rovnou lžící, různých velikostí [4] zavaděč, což je dostatečně pevný a přitom dobře tvarovatelný plastem nebo pryží potažený drát s tupým zakončením, který se zasouvá při obtížnější intubaci do tracheální rourky, aby ji vyztužil a vytvaroval do podoby, kterou anesteziolog potřebuje, aby mohl rourku dobře zavést do trachey [4] funkční odsávačka s různými průměry odsávacích cévek pro možnost odstranění slin, hlenu, zvratků, krve nebo cizích těles z dutiny ústní a hypofaryngu [4] Magillovy kleště s dvojím bočním zahnutím, používané při intubaci nosem k zasunutí rourky mezi hlasové vazy nebo k odstranění cizích těles z dutiny ústní nebo hypofaryngu [4,5] 10ml injekční stříkačka k nafouknutí těsnící manžety, zvlhčující gel, náplast k fixaci rourky 11

12 V dosahu musí být vybavení pro neočekávanou obtížnou intubaci, jehož součástí jsou: laryngeální masky Jsou preferovány typy, které jsou opatřeny i drenážním kanálem pro zavedení nazogastrické sondy a odčerpání žaludečního obsahu, lze použít k ventilaci pacienta pozitivním přetlakem až 30 cm H 2 O. Přesto je třeba si vždy uvědomit, že laryngální maska nechrání dokonale vstup do dýchacích cest a může dojít k aspiraci [1,2,4,5]. Dle vybavení anesteziologického pracoviště je součástí intubační laryngeální maska, která umožňuje po zavedení a správném usazení intubaci skrze tělo laryngeální masky speciální armovanou tracheální rourkou. Tento postup vyžaduje zručnost, zkušenost a trénink na nekomplikovaných pacientech [1,4]. bužie Tenký dlouhý zavaděč s měkkým zakončením, který se zavádí naslepo opatrně do trachey. Anesteziolog se orientuje pouze podle palpačního vjemu na konci bužie (jícen měkký, trachea prstence chrupavek). Po nasondování trachey se tracheální rourka stáhne po bužii jako po vodiči do trachey [5]. kombirourka laryngoskop pro obtížnou intubaci, flexibilní laryngoskop, videolaryngoskop či flexibilní bronchoskop Pro obtížné zajištění dýchacích cest byly konstruovány různé typy laryngoskopů např. s pohyblivou (Mc Coyův) nebo speciálně tvarovanou lžící (Bullardův). Videolaryngoskop se zavádí do dutiny ústní podobně jako laryngoskop, ale obraz v dutině ústní a faryngu sleduje anesteziolog na obrazovce. Speciálně tvarovaná lžíce umožňuje lepší přehled v oblasti faryngu a laryngu než přímá laryngoskopie. 12

13 Flexibilní bronchoskop umožní pod zrakovou kontrolou zavést optiku přístroje přímo pod epiglottis a následně po něm stáhnout tracheální rourku do dýchacích cest [5]. Používání výše uvedených pomůcek vyžaduje praxi a zkušenost. Trénink všech metod by se měl provádět nejprve na nekomplikovaných pacientech. set pro provedení koniopunkce Použití setu pro koniopunkci musí anesteziolog bezpečně znát, pokud je součástí vybavení pro obtížnou intubaci daného pracoviště. Protože set může v kritické situaci selhat, je potřeba znát techniku incize skalpelem, dilataci a zavedení rourky. Vybavení pro obtížnou intubaci se může na jednotlivých pracovištích lišit podle pomůcek, které mají pracoviště k dispozici. Každý anesteziolog musí být se všemi možnostmi a alternativami svého pracoviště obeznámen, musí je umět použít a perfektně znát postup při neočekávané obtížné intubaci (failed intubation drill). Přesto, že existuje celá řada pomůcek pro zajištění dýchacích cest, jejich použití vyžaduje zručnost a zkušenost, kterou lze získat jen praxí. Opakované pokusy o zajištění dýchacích cest mohou vést k podráždění a otoku měkkých tkání faryngu a laryngu. Nešetrnou manipulací pomůckami v dutině ústní lze snadno způsobit krvácení. Při otoku a krvácení může velice rychle nastat situace nelze intubovat, nelze ventilovat (can't intubate, can't ventilate), kdy je pacient bezprostředně ohrožen na životě udušením. 1.5 Předpověď obtížné intubace: Není možné u všech pacientů před operací předpovědět, jak se budou intubovat, anesteziolog musí být na situaci obtížné intubace stále připraven. U části pacientů se dá obtížná intubace dobře předpovědět a očekávat. Jedná se o pacienty s traumaty, otoky a nádory v orofaciální oblasti a na krku, kde bývá deformace obličeje a krku patrna při prvním pohledu. Je zde však skupina nemocných, na kterých pouhým pohledem není nic nápadné a přece 13

14 anatomická konfigurace jejich obličeje a krku způsobí, že přímá laryngoskopie a vizualizace hlasové štěrbiny je velmi nesnadná, nebo neproveditelná Mallampatiho skóre Existuje mnoho vyšetření, která se snaží obtížnou intubaci předpovědět. Dosud nejrozšířenější a nejrychlejší hodnocení dle Mallampatiho, používané v modifikaci dle Samsoona a Younga, tj. inspekce dutiny ústní při maximálně otevřených ústech a v neutrální pozici hlavy se jeví jako nedostatečné [6,7,8,9]. Původní Mallampatiho hodnocení podle viditelných struktur v dutině ústní bylo pouze tříbodové: I = je přehlédnutelná uvula, přední a zadní patrový oblouk a celé měkké patro II = je přehlédnutelný přední patrový oblouk, měkké patro a kořen uvuly III = je přehlédnutelné pouze měkké patro. Uvulu a přední patrový oblouk není vidět. V současné době se používá pro hodnocení obtížnosti zajištění dýchacích cest podrobnější Mallampatiho skóre, v modifikaci dle Samsoona a Younga podle viditelných struktur v dutině ústní: I = je viditelné měkké patro, uvula, hltan a tonsily II = je viditelné měkké patro a uvula III = je viditelné měkké patro a kořen uvuly IV = je viditelné jen měkké patro Stupeň III a IV je spojen s vyšším rizikem obtížné intubace [6,9]. Předpovědní hodnota Mallampatiho testu se pohybuje kolem 40% [6] Testy pro předpověď obtížné intubace V literatuře je možno nalézt celou řadu prací, které se snaží určit prediktivní faktory obtížné intubace. Je známa celá řada faktorů, antropometrických parametrů a jejich kombinací do různých skórovacích systémů. 14

15 Pro určení možné obtížné intubace je možno měřit např. Inter-Incisor Gap, což je maximální vzdálenost mezi řezáky při otevřených ústech [4]. Sternomentální vzdálenost (SMD) je metrický parametr, používaný v mnoha studiích. Měří se vzdálenost mezi jugulem a středem brady při záklonu hlavy. Předchozí práce udávají, že vzdálenost kratší než 13,5 cm je spojena s výskytem obtížné intubace [4,10]. Thyromentální vzdálenost (TMD) dle Patila udává vzdálenost mezi prominentia laryngica superior a špičkou brady při maximálním záklonu hlavy. Je-li TMD kratší než 6 cm, přímá laryngoskopie obvykle není proveditelná [4,10,11,12]. Dalšími možnostmi jsou měření thyrosternální vzdálenosti (TSD), hybnost v temporomandibulárním kloubu, měření rozsahu hybnosti krční páteře [11,12,13,14]. Jsou navrženy různé testy jako např. Upper lip bite test, kdy pacient se snaží spodními řezáky se kousnout do horního rtu, pokud této dovednosti není schopen, je tato skutečnost spojena s rizikem obtížné intubace [15]. V roce 1988 Bellhouse publikoval práci, kde pro předpověď obtížné intubace prováděl rentgenové snímky obličeje a krku [16] Skórovací systémy pro předpověď obtížné intubace Ve snaze zvýšit prediktivní hodnotu testů jsou navrženy a používány různé skórovací systémy, které zvyšují pravděpodobnost předpovědí obtížné intubace. Pro příklad uvádím z roku 1988 Wilsonův model, který posuzuje možnou obtížnou intubaci podle hmotnosti pacienta, pohyblivosti krční páteře, pohyblivosti temporomandibulárního skloubení, výskytu mikrogenie a předkusu [17]. V roce 1992 Rocke publikoval práci, kde hodnotil Mallampatiho test, krátký krk, ustupující dolní čelist a předkus [16]. Tse se v roce 1995 zaměřil na Mallampatiho test, záklon hlavy a thyromentální vzdálenost [16]. O rok později El-Ganzouri sledoval otevření úst, Mallampatiho test, hybnost krční páteře, protruzi mandibuly, tělesnou hmotnost a předchozí anamnézu obtížné intubace [16]. Z novějších prací je to 15

16 model dle Arného, který se zaměřuje na předchozí obtížnou intubaci, onemocnění spojené s obtížnou intubací, známky svědčící o možné obtížné intubaci, pohyblivost temporomandibulárního skloubení, hybnost krční páteře a Mallampatiho klasifikaci [18]. Karkouti dal do korelace otevření úst, protruzi dolní čelisti a hybnost v atlantookcipitálním skloubení [16]. Jiná možnost je Naguibův model, který sleduje věk, pohlaví, výšku, hmotnost, Inter-Incisor Gap, thyromentální vzdálenost, thyrosternalní vzdálenost, obvod krku a Mallampatiho klasifikaci [19]. Nevýhodou skórovacích modelů je zejména časová náročnost, která znemožňuje jejich rutinní používání v anesteziologické ambulanci s vysokým počtem pacientů denně Pravidla pro předpověď obtížného zajištění dýchacích cest Pro předpověď možné obtížné intubace v anglicky psané literatuře je užitečnou mnemotechnickou pomůckou LEMON pravidlo, používané ke zhodnocení možného obtížné laryngoskopie a zajištění dýchacích cest. L (Look) znamená posouzení pacienta pohledem (vrozená vývojová vada, trauma či otok v orofaciální oblasti, ). E (Evaluate) je zhodnocení pravidla tj. pravidlo, že intubace je proveditelná, pokud pacient otevře ústa alespoň na šířku tří prstů, vzdálenost mezi jazylkou a špičkou brady je minimálně na tři prsty a vzdálenost mezi jazylkou a chrupavkou štítnou je alespoň na šířku 2 prstů anesteziologa. M (Mallampati class) je provedení vyšetření dutiny ústní podle Mallampatiho. O (Obstruction) znamená vyloučení, zda není v dýchacích cestách překážka, která by znesnadňovala zajištění a průchodnost dýchacích cest. N (Neck mobility) se zaměřuje na možné omezení hybnosti krční páteře, ať už vlivem traumatu nebo degenerativního onemocnění [20]. 16

17 Pro předpověď obtížné ventilace obličejovou maskou je užíváno pravidlo MOANS. M (Mask seal) znamená, že plnovous, poranění či otok v obličeji mohou znesnadnit držení obličejové masky a způsobit její netěsnost a neadekvátní ventilaci. O (Obese) poukazuje na fakt, že silné jedince (Body Mass Index 26) a ženy ve třetím trimestru těhotenství může být obtížné ventilovat přes obličejovou masku. Rovněž nadbytečná tkáň může způsobovat obstrukci horních cest dýchacích, předsunutí dolní čelisti může být obtížné. A (Age) věk>55 let je rizikový pro postupný úbytek elasticity tkání a ztrátu svalové hmoty. N (No teeth) chybějící zuby způsobují netěsnost obličejové masky a tím mohou vést k úniku vzduchu z vaku a nedostatečné ventilaci. S (Snore, Stiff) chrápání bývá známkou povolených měkkých tkání patra, což může zvýšit odpor v dýchacích cestách. Při odebírání anamnézy je třeba se zaměřit na syndrom spánkové apnoe. Zvýšená opatrnost je nezbytná u pacientů s akutními (pneumonie) či chronickými (astma, chronická obstrukční plicní choroba, ) onemocněními respiračního systému, které snižují compliance plicní tkáně [20]. Pravidlo RODS se zaměřuje na nesnadné použití a ventilaci pomocí extraglotických pomůcek (laryngální maska). R (Restricted mouth opening) omezené otevření úst znesnadní správné zavedení supraglotických pomůcek. O (Obstruction) překážka v oblasti laryngu nebo nad ním znemožní ventilaci přes supraglotické pomůcky. D (Disrupted or distorted airway) je téměř nemožné pacienta úspěšně ventilovat přes supraglotické pomůcky při poraněných dýchacích cestách 17

18 z důvodu deformit. Může dojít k rozvoji emfyzému. Navíc supraglotické pomůcky nezabrání stékání krve a sekretu do dolních dýchacích cest. S (Stiff lungs or cervical spine) znamená, že ventilace pomocí supraglotických pomůcek může být obtížná nebo zcela nemožná při zvýšeném odporu v dýchacích cestách (např. astma bronchiale) nebo při snížené plicní compliance (např. edém plic). Zavádění pomůcek může komplikovat onemocnění krční páteře [20]. Pravidlo SHORT upozorňuje na problematické provedení koniotomie. S (Surgery) po předchozích operacích v oblasti koniotomie může být její provedení znesnadněno jizvou či přetažením struktur krku. Rovněž pacienti po operaci krční páteře mohou mít problém se záklonem hlavy. H (Hematoma or infection) hematom nebo otok v oblasti mohou znesnadnit nebo zcela znemožnit provedení koniotomie, ale nejsou nikdy v život ohrožující situaci kontraindikací provedení výkonu. O (Obese) obézní pacienti mají ve velkém počtu případů omezený záklon hlavy, krk bývá krátký silný, struktury na krku špatně hmatné [20,21]. R (Radiation distortion) pacienti po radioterapii v oblasti krku mohou mít struktury krku značně deformované, což opět znesnadňuje provedení koniopunkce či koniotomie. T (Tumor) v oblasti laryngu může deviovat dýchací cesty, ale také být příčinou značného krvácení při provedení koniotomie [20]. Všechna výše uvedená pravidla jsou užitečná, ale i při dobré znalosti anglického jazyka se nemusí anesteziologovi automaticky vybavit. Navíc podobné formulace existují i pod jinými písmennými zkratkami (MMAP, BOOTS, ) 18

19 2. Cíl a design studie: Stanovila jsem si cíl vytipovat klinické parametry snadno a rychle vyšetřitelné, pokud možno běžně dostupnými pomůckami, které by s dostatečnou přesností upozornily už v anesteziologické ambulanci na pacienty s možnou obtížnou intubací a umožnily minimalizovat riziko neočekávané obtížné intubace. Rozhodli jsme se pro epidemiologickou studii případů a ověření poznatků bylo provedeno prospektivní zaslepenou studií. Studie byla rozdělena do tří fází: I. fáze: Definice obtížné intubace, vyhledání parametrů a skupiny pacientů s neočekávanou obtížnou intubací II. fáze: Vyhledání kontrolní skupiny a porovnání dat matching III. fáze: Validace navrženého modelu 3. Schválení etickou komisí Studie byla schválena etickou komisí Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Pacienti podepisovali informovaný souhlas s podáním anestezie a informovaný souhlas se zařazením do studie o obtížné intubaci (Příloha 1). 4. Metodika měření 4.1 Metodika I. fáze klinické studie: Definice obtížné intubace, vyhledání sledovaných parametrů a sledované skupiny s neočekávanou obtížnou intubací V první fázi jsem nejprve přesně definovala kritéria obtížné intubace, podle nichž jsem pacienty zařazovala do souboru [4]. Převzala jsem kritéria obtížné intubace dle americké asociace anesteziologů (ASA) při optimální poloze hlavy, tzv. čichací poloha, za použití vnějšího tlaku na hrtan (BURP manévr 19

20 [backword upright rightside pressure]) a po přivolání zkušeného anesteziologa jsou následující: pacienta nelze zaintubovat, ač byly provedeny více než tři pokusy o direktní laryngoskopii nebo více než tři pokusy o zavedení tracheální rourky intubace trvá déle než deset minut při přímé laryngoskopii je vidět pouze epiglottis nebo kořen jazyka (klasifikace laryngoskopického nálezu dle Cormacka a Lehanové v modifikaci dle Cooka-stupeň 3A, 3B, 4 [9,22] (Tab. 1) Tab. 1 Laryngoskopický obraz dle Cormacka a Lehanové, modif. dle Cooka 1 2A 2B 3A 3B V direktní laryngoskopii je vchod do hrtanu dokonale přehledný. Je vidět zadní komisura, i obě hlasivky v celé délce. V direktní laryngoskopii je omezeně vidět vchod do hrtanu. Je vidět zadní komisura a částečně i obě hlasivky. V direktní laryngoskopii je vidět zadní komisura. Hlasivky nejsou viditelné. V direktní laryngoskopii je vidět pouze epiglottis. Epiglottis lze nadzvednout vodičem nebo bužií. V direktní laryngoskopii je vidět pouze epiglottis. Epiglottis nelze nadzvednout vodičem nebo bužií. 4 V direktní laryngoskopii je vidět pouze kořen jazyka. Lékaři, kteří podávali anestezii na operačních sálech, vyplnili zakroužkováním jednoduchý formulář (Příloha 2) s popsáním konkrétního případu obtížné intubace a uvědomili řešitelský tým. Nemocní s obtížnou intubací byli první pooperační den vyšetřeni následujícími testy. 20

21 Na základě poznatků z literatury jsem vybrala patnáct faktorů, poměrně snadno vyšetřitelných, které jsem u obtížně intubovatelných nemocných sledovala: anamnéza obtížné intubace [4,18] nemoc spojená s obtížnou intubací [4] klinický vzhled Mallampatiho skóre [4,6,7] Upper Lip Bite Test (ULBT) [10, 23] retrogenie [17] hyomentální vzdálenost (Hyomental Distance, HMD) [12] hybnost temporomandibulárního skloubení [4,17,18, 24] anteroflexe krční páteře [17,18] retroflexe krční páteře [17,18] horizontální délka mandibuly (Horizontal Length of Mandible, HLM) [25] obvod krku [19] thyromentální vzdálenost (Thyromental Distance, TMD) [4, 10,23,26,27] sternomentální vzdálenost (Sternomental Distance, SMD) [4,10,11] Inter-Incisor Gap (vzdálenost mezi řezáky při otevřených ústech, IIG) [4,10,11,12,14,28,29,30] Metodiku měření jednotlivých parametrů jsem přesně zpracovala a zaškolila dvě kolegyně v technice měření. 21

22 anamnéza obtížné intubace (Obr. 1) Vyšetřující lékař se dotázal na předchozí anestezie, a zda pacientovi nebyly sděleny nějaké potíže při zajištění dýchacích cest. nemoc spojená s obtížnou intubací (Obr. 1) Vyšetřující lékař se dotázal na výskyt onemocnění, která by mohla souviset s obtížnou intubací. klinický vzhled (Obr. 1) Vyšetřující lékař se zaměřil na klinický vzhled pacienta, zda v něm pacient nevzbuzuje dojem, že intubace by mohla být obtížná. Jedná se o zcela subjektivní parametr, jejž nelze definovat. Mallampatiho skóre, v modifikaci dle Samsoona a Younga (Obr. 2) Vyšetřuje se vsedě, hlava je v neutrální pozici. Nemocný maximálně otevře ústa a vyplázne jazyk, bez fonace. Sleduje se přehlednost dutiny ústní a laryngu. I. je viditelné měkké patro, uvula, hltan a tonsily II. je viditelné měkké patro a celá uvula III. je viditelné měkké patro a kořen uvuly IV. je viditelné pouze měkké patro Upper Lip Bite Test (ULBT) (Obr. 3) Hlava je v neutrální pozici, nemocný je vyzván, aby předsunul dolní řezáky nad horní ret. Stupeň I: červeň horního rtu je zcela zakryta dolními řezáky Stupeň II: červeň horního rtu je částečně vidět Stupeň III. červeň horního rtu je viditelná v celém rozsahu 22

23 retrogenie (Obr. 4) Hlava nemocného je v neutrální pozici, vede se spojnice mezi středem horního víčka a nejvyšším bodem horní čelisti. Pokud brada nemocného se promítá za touto spojnicí, jedná se o retrogenii. hyomentální vzdálenost (Hyomental Distance, HMD) (Obr. 5) Při maximálním záklonu hlavy a při zavřených ústech pacienta se měří vzdálenost od těla jazylky ke středu brady. hybnost temporomandibulárního skloubení (Obr. 6) Vyšetření složené ze dvou částí. Hlava je v neutrální pozici a měří se maximální vzdálenost mezi řezáky (Inter-Incisor Gap, IIG) a slux, což je schopnost předsunout dolní řezáky před horní. Stupeň I IIG > 50 mm + slux > 0 Stupeň II IIG < 50 mm + slux > 0 Stupeň III IIG < 50 mm + slux < 0 anteroflexe krční páteře (Obr. 7) Hlava pacienta je v neutrální pozici, goniometr přiložen na tragus, jedno rameno goniometru směřuje ke středu hlavy, druhé na křídlo nosu. Pacient byl vyzván, aby předklonil pouze hlavu. Pozice ramene směřujícího k nosu se nemění, druhé rameno sleduje pohyb středu hlavy. Změna počtu stupňů se odečte na goniometru. retroflexe krční páteře (Obr. 8) Hlava pacienta je v neutrální pozici, goniometr přiložen na tragus, jedno rameno goniometru směřuje ke středu hlavy, druhé na křídlo nosu. Pacient je vyzván, aby zaklonil pouze hlavu. Pozice ramene směřujícího k nosu se nemění, druhé rameno sleduje pohyb středu hlavy. Změna počtu stupňů se odečte na goniometru. 23

24 horizontální délka mandibuly (Horizontal Length of Mandible, HLM) (Obr. 9) Krejčovským metrem se měří vzdálenost od zevního úhlu čelisti po střed brady. Hlava pacienta je v neutrální pozici. obvod krku (Obr. 10) Hlava pacienta je v neutrální pozici, měří se obvod krku krejčovským metrem ve vodorovné rovině ve výši chrupavky prstencové. thyromentální vzdálenost (Thyromental Distance, TMD) (Obr. 11) Při maximálním záklonu hlavy a při zavřených ústech se měří vzdálenost od středu horního okraje chrupavky štítné po střed brady. sternomentální vzdálenost (Sternomental Distance, SMD) (Obr. 12) Při maximálním záklonu hlavy a při zavřených ústech se měří vzdálenost od jugula po střed brady. vzdálenost mezi řezáky při otevřených ústech (Inter-Incisor Gap, IIG) (Obr. 13) Hlava pacienta je v neutrální pozici, nemocný otevře maximálně ústa, měří se vzdálenost mezi řezáky (mezi dásněmi u bezzubých). Metodiku měření jednotlivých parametrů jsem přesně zpracovala, sestavila formulář (Příloha 3a, 3b), do kterého se naměřené údaje zapisovaly. Ze studie byli vyřazeni pacienti, u nichž se obtížná intubace předem dobře předpokládala. Důvody, pro které pacienta nelze zaintubovat, a kde lze obtížnou intubaci očekávat, jsou následující: Kongenitální příčiny: rozštěpové vady, mikrognacie, malpozice a velikost předních zubů, vrozené deformity skeletu obličeje, které jsou součástí vrozených syndromů a velmi krátký silný krk. 24

25 Zánětlivé procesy: para- a retrofaryngeální abscesy, akutní epiglottitida, záněty v čelistním kloubu, Morbus Bechtěrev, ankylózy atlantookcipitálního kloubu nebo trismus znesnadňují přímou laryngoskopii. K obtížím při tracheální intubaci vedou úrazy: fraktury obličejových kostí, devastace měkkých tkání, hematomy. Endokrinními příčinami jsou nejčastěji akromegalie nebo struma permagna. Nádorové procesy v oblasti dutiny ústní a krku, stavy po radioterapii v této lokalitě. Edém měkkých tkání hrtanu při alergické/anafylaktické reakci. Všichni pacienti, u nichž bylo jasně patrno, že problémy se zajištěním dýchacích cest mohou nastat, byli ze studie vyloučeni. Do studie byli zařazeni pacienti starší 18-ti let, kteří podstoupili operační výkon v celkové anestezii s nutností zajištění dýchacích cest tracheální intubací a u nichž došlo k neočekávané obtížné intubaci podle podmínek ASA (Americké asociace anesteziologů) uvedených výše. Pacienty, u kterých se vyskytla neočekávaná obtížná intubace, nahlásil anesteziolog řešitelskému týmu. Všechny pacienty s neočekávanou obtížnou intubací následující den navštívil anesteziolog, zaškolený v metodice měření parametrů obtížné intubace. Po podepsání informovaného souhlasu (Příloha 1) byli pacienti, u kterých se vyskytla neočekávaná obtížná intubace, dotázáni na výskyt předchozí obtížné intubace a na onemocnění, se kterým by obtížná intubace mohla souviset. Vyšetřující anesteziolog se věnoval klinickému vzhledu a možnému výskytu retrogenie. Zhodnotil Mallampatiho skóre, Upper Lip Bite Test, hybnost temporomandibulárního skloubení a hybnost krční páteře. Změřil pravítkem maximální otevření úst (IIG), hyomentální vzdálenost (HMD), thyromentální vzdálenost (TMD) a sternomentální vzdálenost (SMD). Krejčovským metrem změřil obvod krku a horizontální délku čelisti (HLM). 25

26 Zjištěné hodnoty zaznamenal do připravených formulářů (Příloha 3a,3b). Naměřená data jsem zapsala do excelovské tabulky. 4.2 Metodika II. fáze klinické studie: Matching Ve druhé fázi studie jsme s kolegyní ke všem pacientům s obtížnou intubací vyhledaly kontrolní osobu, tedy pacienta, který se intuboval snadno a odpovídal svému protějšku pohlavím, věkem, výškou a hmotností. Interval tolerance byl nastaven maximálně na 10 let věku, 10 cm výšky a 10 kg hmotnosti. U všech kontrolních pacientů jsme vyšetřila patnáct výše uvedených parametrů. Výsledky vytvořených párů pacientů jsme statisticky zpracovali a stanovili, které z vyšetřovaných faktorů mají nejvyšší vypovídací hodnotu. 4.3 Metodika III. fáze klinické studie: Validace Ve třetí fázi studie jsem významné prediktory obtížné intubace - klinický vzhled, obvod krku, hybnost v temporomandibulárním kloubu, thyromentální vzdálenost a vzdálenost mezi řezáky při maximálně otevřených ústech (IIG, Inter-Incisor Gap) postoupila k vyšetření do anesteziologické ambulance. Klinický vzhled je subjektivní parametr, který každý anesteziolog hodnotí pocitově a nelze jej kvantifikovat. Obvod krku byl parametr s nízkým odds ratio (OR 1,27) a k jeho měření byl potřeba krejčovský metr, který není součástí běžného vybavení anesteziologické ambulance a operačního sálu. Tyto dva parametry jsem z validační fáze studie vyřadila. V provozu anesteziologické ambulance jsme provedli validaci tří parametrů z pěti, které byly pro predikci obtížné intubace určeny v předchozí studii jako významné: thyromentální vzdálenost (TMD) = vzdálenost mezi incisura thyreoidea superior a dolním okrajem středu brady při maximálním záklonu hlavy vzdálenost mezi řezáky (dásněmi u bezzubých) při maximálně otevřených ústech s hlavou v neutrální pozici (Inter-Incisor Gap, IIG) 26

27 hybnost temporomandibulárního kloubu (TMK) se posuzuje vyšetřením dvou součástí: o maximální otevření úst (tj. IIG) o slux = schopnost předsunout dolní řezáky před horní stupeň I - pacient otevře ústa alespoň na 5 cm a provede slux stupeň II - pacient otevře ústa na méně než 5 cm a provede slux stupeň III - pacient otevře ústa na méně než 5 cm a neprovede slux Vyšetření těchto tří parametrů prováděly zaškolené sestry anesteziologické ambulance jako součást předanestetického vyšetření a naměřené údaje zanesly do formuláře (Příloha 4). Lékař, který podával anestezii na operačním sále, zhodnotil v jejím úvodu laryngoskopický obraz dle Cormacka a Lehane v modifikaci dle Cooka (Tab. 1) a údaje poznačil na formulář z anesteziologické ambulance, vložený do dokumentace nemocného (Příloha 4). Obtížnost intubace (obtížná [DI, difficult intubation] vs. snadná [EI, easy intubation]) jsme dali do korelace s výsledky měření v anesteziologické ambulanci (TMD, IIG, hybnost TMK). 4.4 Statistické zpracování Naměřené hodnoty I. a II. fáze studie jsme statisticky zpracovali ve spolupráci s Ústavem biofyziky Lékařské fakulty Univerzity Palackého. Ke statistické analýze dat byl použit software SPSS verze 15 (SPSS Inc., Chicago, USA). V kategoriálních parametrech byly soubory porovnány pomocí Fisherova přesného testu, pro porovnání kvantitativních parametrů byl, v závislosti na normalitě dat, použit Mann-Whitney U-test, resp. dvouvýběrový Studentův t- test. Normalita byla ověřena pomocí testu Shapiro-Wilk. Ke stanovení cut-off hodnot metrických parametrů byla použita ROC analýza. K vyhledání významných faktorů pro predikci obtížné intubace byla použita logistická regresní analýza. Testy byly dělány na hladině signifikance 0,05. 27

28 Ke statistické analýze dat III. fáze studie byl též použit software SPSS verze 15 (SPSS Inc., Chicago, USA), spojitá data jsme porovnali neparametrickým testem (Mann-Whitney), četnosti pomocí Fisherova přesného nebo chí-kvadrát testu. Za statisticky významnou jsme považovali hodnotu p < 0, Výsledky 5.1 Výsledky I. a II. fáze studie Během tří let bylo vyšetřeno celkem 98 pacientů, u kterých během zajišťování dýchacích cest endotracheální rourkou byla splněna výše uvedená kritéria neočekávané obtížné intubace. Ve II. fázi studie k pacientům s obtížnou intubací (difficult intubation, DI) byli vyhledáni pacienti, kteří též podstoupili operační výkon v celkové anestezii s orotracheální intubací a jejichž dýchací cesty byly zajištěny bez obtíží (easy intubation, EI). Pacienti v obou skupinách se vzájemně shodovali pohlavím, věkem, hmotností a výškou. Pro 24 pacientů, kteří se obtížně intubovali, se nepodařilo nalézt kontrolní osobu, proto byli ze souboru vyřazeni. Celkem jsme vytvořili 74 párů pacientů, kteří byli statisticky porovnáni. Z tabulky 2 vyplývá, že mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl (p>0.05). 28

29 Tab. 2 Demografická data DI EI (N=74) (N=74) P Pohlaví M/Ž 35 (47.3%) / 39 (52.7%) 35 (47.3%) / 39 (52.7%) a Věk (roky) 59.2± ± b Hmotnost (kg) 82.9± ± b Výška (cm) 169.3± ± b BMI (kg.m -2 ) 27.7 ( ) ( ) c Obezita 27 (36.5%) 23 (31.1%) a DI = obtížná intubace, EI = snadná intubace, BMI = Body Mass Index, a Fisher s exact test, b Student s t-test, c Mann-Whitney test, 1 median (25 th -75 th percentile), 2 mean±sd,obesity = BMI > 30 kg.m -2 V tabulce 3 jsou zpracována kategoriální data. Signifikantní rozdíl mezi pacienty s obtížnou a snadnou intubací byl zjištěn ve výskytu onemocnění spojených s obtížnou intubací, v klinickém vzhledu, v podílu pacientů s Mallampatiho skóre stupeň III a IV, Upper Lip Bite Testu III. stupně, v přítomnosti retrogenie a v omezené hybnosti v temporomandibulárním skloubení (p<0,0001). Pouze údaj o obtížném zajištění dýchacích cest v anamnéze nepatřil v našem souboru mezi statisticky významné parametry. 29

30 Tab. 3 Srovnání kategoriálních parametrů DI (N=74) EI (N=74) P Anamnéza DI 6 ( 8.6%) 1 ( 1.4%) a Stavy spojené s DI 20 (27.0%) 1 ( 1.4%) < a Klinický vzhled 28 (37.8%) 1 ( 1.4%) < a Mallampatiho skóre Stupeň 3 nebo 4 67 (90.5%) 28 (37.8%) < a ULBT Stupeň 3 25 (33.8%) 5 ( 6.8%) a Retrogenie 29 (39.2%) 8 (10.8%) a Hybnost TMK Stupeň 3 35 (47.3%) 3 ( 4.1%) < a DI = obtížná intubace, EI = snadná intubace, ULBT = Upper Lip Bite Test, TMK = temporomandibulární kloub, a Fisher s exact test V tabulce 4 jsou uvedené popisné charakteristiky pro kvantitativní parametry. Statisticky signifikantní rozdíl byl zjištěn v parametrech HMD (p 0,0001), TMD (p 0,0001) a IIG (p 0,0001). Pacienti s obtížnou intubací se signifikantně lišili v parametrech anteroflexe (p 0,016) a retroflexe (p 0,0002) krční páteře, HLM (p 0,005) a SMD (p 0,005). V obvodu krku nebyl statisticky signifikantní rozdíl prokázán. 30

31 Tab. 4 Srovnání kategorických parametrů DI (N=74) EI (N=74) P HMD (mm) 55.0 ( ) ( ) 1 < c Anteroflexe C- páteře ( ) 40.0 ( ) ( ) c Retroflexe C- páteře ( ) 30.0 ( ) ( ) c HLM (cm) 11.0 ( ) ( ) c Obvod krku (cm) 40.6± ± b TMD (mm) 85.0 ( ) ( ) 1 < c SMD (mm) ( ( ) ) c IIG (mm) 40.0 ( ) ( ) 1 < c DI = obtížná intubace, EI = snadná intubace, HMD = hyoidmentální vzdálenost, HLM = horizontální délka mandibuly, TMD = thyromentální vzdálenost, SMD = sternomentální vzdálenost, IIG = Inter-Incisor Gap, Mann- Whitney test, b Student s t-test, 1 median (25 th -75 th percentile), 2 mean±sd U parametrů thyromentální vzdálenost (TMD) a Inter-Incisor Gap (IIG) byly stanoveny pomocí ROC analýzy jejich cut-off hodnoty pro predikci obtížné intubace. Optimální cut-off hodnotou pro parametr IIG je 42 mm, senzitivita je 79,7% a specificita 71,6%. Pozitivní prediktivní hodnota 73,8% a negativní prediktivní hodnota 77,9%. Optimální cut-off hodnotou pro parametr TMD je 31

32 93mm, senzitivita je 67,6%, specificita 78,4%, pozitivní prediktivní hodnota 75,8% a negativní prediktivní hodnota je 70,7% (Tab. 5). Tab. 5 ROC analýza pro IIG a TMD v predikci DI IIG cut-off =42 TMD cut-off=93 AUC (95%CI) ( ) ( ) Sensitivita ( ) ( ) Specificita ( ) ( ) Přesnost ( ) ( ) PPV ( ) ( ) NPV ( ) ( ) IIG = Inter-Incisor Gap, TMD = thyromentální vzdálenost, DI = obtížná intubace, AUC = Area Under the Curve, CI = interval spolehlivosti, PPV = pozitivní prediktivní hodnota, NPV = negativní prediktivní hodnota, IIG obtížná intubace, když IIG 42, TMD obtížná intubace, když TMD 93 K vytipování významných prediktorů pro obtížnou intubaci byla použita logistická regrese (Tab. 6). Významnými faktory pro předpověď obtížné intubace jsou klinický vzhled, jehož OR (odds ratio) je 39,8, dále snížená hybnost temporomandibulárního skloubení charakterizovaná stupněm III (OR 10,2), obvod krku (OR 1,27), thyromentální vzdálenost (OR 0,894), Interincisor Gap (OR 0,819). Tedy klinický vzhled pacienta, vzbuzující v anesteziologovi dojem obtížné intubace, zvyšuje 39,8x šanci obtížné intubace. Snížená hybnost v temporomandibulárním kloubu st. III (otevření úst 5cm a neschopnost předsunout dolní řezáky před horní) zvyšuje 10,2x šanci na obtížnou intubaci. Zvětší-li se obvod krku o 1 jednotku (1 cm), zvyšuje se šance obtížné intubace 1,27x. Naopak zvýšení parametru TMD o jednotku (mm) snižuje šanci obtížné 32

33 intubace 0,894x a zvýšení IIG o jednotku (mm) snižuje šanci obtížné intubace 0,819x. Tab. 6 Logistická regrese pro určení významných prediktorů DI OR 95%CI P Klinický vzhled Hybnost TMK=III Obvod krku (cm) TMD < IIG < DI = obtížná intubace, Nagelkerke R Square = 0.762, OR = Odds Ratio, CI = interval spolehlivosti, TMK temporomandibulární kloub, TMD = thyromentální vzdálenost, IIG = Inter-Incisor Gap Získané výsledky jsem publikovala v Biomedical Papers Univerzity Palackého v roce Výsledky III. fáze studie Cílem třetí fázi studie bylo ověřit, zda je model, modifikovaný pro provádění v anesteziologické ambulanci schopen zpřesnit předpověď neočekávané obtížné intubace. Do anesteziologické ambulance jsem postoupila parametry thyromentální vzdálenost (TMD), Inter-Incisor Gap (IIG) a hybnost v temporomandibulárním kloubu. Nebyly postoupeny parametry klinický vzhled a obvod krku. Od května do září 2011 bylo v anesteziologické ambulanci změřeno 1250 pacientů. Pouze 313 vrácených vyplněných formulářů mohlo být statisticky zpracováno. U 295 pacientů byl laryngoskopický obraz 1, 2A, 2B (EI, easy intubation), u 18 byl laryngoskopický obraz 3A, 3B, 4 (DI, difficult intubation) (Tab. 7). 33

34 Tab. 7 Distribuce pacientů podle Cormack-Lehan klasifikace Cormack- Lehane 1 2A 2B 3A 3B 4 Celkem DI počet % 0% 0% 0% 61,1% 33,3% 5,6% 100% EI počet % 53,2% 35,3% 11,5% 0% 0% 0% 0% Celkem % 50,2% 33,2% 10,9% 3,5% 1,9% 0,3% 100% DI = obtížná intubace, EI = snadná intubace Soubory pacientů s obtížnou (difficult intubation, DI) a snadnou (easy intubation, EI) intubací se nelišily signifikantně věkem (medián věku difficult 63 let vs. easy 58 let, p = 0,063, Mann- Whitney U-test). V souboru pacientů s obtížnou intubací bylo signifikantně více mužů (78 % vs. 48 %, p = 0,012, chí-kvadrát test). V souboru pacientů s obtížnou intubací byly zjištěny signifikantně nižší hodnoty parametru TMD (medián 88 mm vs. 100 mm, p = 0,013, Mann- Whitney U-test) a signifikantně nižší hodnoty IIG (medián 43 mm vs. 50 mm, p = 0,001, Mann-Whitney U-test) (Tab. 8). V souboru pacientů s obtížnou intubací byl prokázán signifikantně vyšší podíl pacientů s vyšším stupněm dle klasifikace hybnosti TMK (p< 0,0001, Fisherův přesný test), resp. signifikantně vyšší počet pacientů s klasifikací III (28 % vs. 2 %, p = 0,0001, Fisherův přesný test) (Tab. 8). 34

35 Tab. 8 Srovnání hodnot tří prediktorů ve skupinách DI a EI Parametr DI (N=18) EI (N=295) P TMD (mm) 88 (80-91) 100 (85-110) 0,013 a IIG (mm) 43 (35-50) 50 (45-55) 0,001 a Hybnost TMK 13/5 I, II / III 1 (72,2% / 27,8%) 288/6 (98,0% / 2,0%) 0,0001 b DI = obtížná intubace, EI = snadná intubace, TMD = thyromentální vzdálenost, IIG = Inter-Incisor Gap, TMK = temporomandibulární kloub, 1 omezená hybnost TMK (otevření úst < 5 cm a nepředsunutí dolní čelisti před horní), a Mann-Whitney U test, b Fisherův přesný test medián ( percentil) V této validační studii je senzitivita testu pro parametr IIG<42mm 50,0%, specificita 80,3%. Pro parametr TMD<93 mm je senzitivita 77,8% a specificita 59,3%. Počty pacientů ve studii ve fázi validace popisuje tabulka 9. Jako správně predikovaná obtížná intubace (DI) je označen počet pacientů s výskytem obtížné intubace, u nichž byl alespoň jeden parametr (IIG<42 mm, TMD<93 mm, hybnost temporomandibulárního kloubu = III) pozitivní. Tab. 9 Četnost pacientů ve validační fázi studie DI EI Celkem Alespoň 1 test pozitivní Všechny testy negativní Celkem DI = obtížná intubace, EI snadná intubace 35

36 V tabulce 10 je uvedena kvalita predikce, když se predikční parametry zkombinují. Tab. 10 Kvalita predikce obtížné intubace kombinací tří parametrů Inter- Incisor Gap, thyromentální vzdálenosti a snížené hybnosti temporomandibulárního kloubu Senzitivita 0,833 (0,586-0,964) Specificita 0,946 (0,913-0,969) Přesnost 0,939 Pozitivní prediktivní hodnota 0,484 (0,302-0,700) Negativní prediktivní hodnota 0,989 (0,969-0,998) Výsledky validace jsem publikovala v časopise Anesteziologie a intenzivní medicína v roce Závěr: V naší práci byl zjištěn signifikantní rozdíl mezi pacienty s obtížnou a snadnou intubací ve výskytu onemocnění souvisejícího s obtížnou intubací, v klinickém vzhledu, v podílu pacientů s Mallampatiho skóre III a IV (je vidět pouze měkké nebo tvrdé patro), Upper Lip Bite Testu III. stupně (pacient není schopen se dolními řezáky kousnout do horního rtu), v přítomnosti retrogenie a v omezené hybnosti v temporomandibulárním skloubení (pacient neotevře ústa nad 5 cm a nepředsune dolní řezáky před horní). Statisticky signifikantní rozdíl byl zjištěn v parametrech hyoidmentální a thyromentální vzdálenost a Inter-Incisor Gap. Pacienti s obtížnou intubací se lišili i v parametrech anteroflexe a retroflexe krční páteře, horizontální délce mandibuly a sternomentální vzdálenosti. Nejvýznamnějšími prediktory byly Inter-Incisor Gap, thyromentální vzdálenost, omezená hybnost temporomandibulárního kloubu, obvod krku a klinický vzhled. 36

37 Ve fázi validace jsme potvrdili naši původní hypotézu, že pacienti, kteří mají laryngoskopický obraz dle Cormacka a Lehane 3. a 4. stupně, tj. je viditelnou pouze epiglottis nebo kořen jazyka, mají ve zvýšené míře kratší thyromentální vzdálenost, Inter-Incisor Gap a omezenou hybnost v temporomadibulárním kloubu. Hybnost v temporomandibulárním kloubu je jednoduchý test složený ze dvou částí, maximálního otevření úst a sluxu tj. předsunutí dolních řezáků před horní. Odds ratio tohoto parametru bylo 10,2. Snížená hybnost v temporomandibulárním kloubu st. III zvyšuje šanci na obtížnou intubaci 10,2x. Lze jej považovat za významný prediktor obtížné intubace nejen z našich poznatků, ale i podle literatury. Neschopnost předsunout dolní čelist může způsobit i obtížnou ventilaci obličejovou maskou. Tento parametr je rovněž součástí skórovacích systémů, např. Arného [18] nebo Wilsonova modelu [17]. Thyromentální vzdálenost (TMD) je parametr, jehož odds ratio bylo 0,894. Zvýšení parametru TMD o jednotku (mm) snižuje šanci obtížné intubace 0,894x. Je-li TMD kratší než 60 mm, přímá laryngoskopie a intubace není proveditelná [4]. V naší práci vycházelo cut-off této veličiny 93 mm, tedy při nižší změřené vzdálenosti než 93 mm můžeme závažnější laryngoskopický obraz očekávat a být připraveni na možné potíže při intubaci. Provedením tohoto testu si anesteziolog rovněž jednoduše ověří, zda pacient nemá omezený záklon hlavy. Maximální otevření úst (Inter-Incisor Gap, IIG) alespoň na 50 mm pro bezproblémovou tracheální intubaci a 40 mm pro snadné zavedení laryngeální masky je dalším jednoduchým testem [4,10]. Odds ratio vycházelo 0,819. Zvýšení IIG o jednotku (1 mm) snižuje šanci obtížné intubace 0,819x. V naší práci bylo cut-off této hodnoty 42 mm. Klinický vzhled je parametr subjektivní, ale s nejvyšší výpovědní hodnotou (OR 39,8). Jeho hodnocení anesteziologem s dostatečnou praxí a zkušeností by se nemělo opomíjet. 37

38 7. Souhrn: Potvrdili jsme, že pro predikci obtížné intubace lze použít tři parametry maximální vzdálenost mezi řezáky (Inter-Incisor Gap, IIG), thyromentální vzdálenost (TMD) a omezení hybnosti v temporomandibulárním skloubení. Jejich vyšetření jsou časově i technicky nenáročná, je možné je použít v anesteziologické ambulanci nebo před úvodem do anestezie na operačním sále. Na našem pracovišti se staly součásti předanestetického vyšetření. V anesteziologické ambulanci pracují atestovaní lékaři. Pokud pacient při předanestetickém vyšetření vzbuzuje v anesteziologovi podezření, že by intubace mohla být obtížná, je tato informace též poznačena do dokumentace. Žádný z testů, ani jejich kombinace není naprosto spolehlivá. O to více je nutno s možností nepředvídané obtížné intubace počítat a být připraven tuto situaci neodkladně řešit, pokud nastane (failed intubation drill). Údaj o obtížné intubaci určitě patří k těm zásadním v osobní anamnéze nemocného. Doporučili jsme u všech obtížně intubovatelných pacientů tuto skutečnost zaznamenat do nemocničního informačního systému na našem pracovišti. Současně je každý takový pacient o problému se zajištěním dýchání podrobně informován a poučen o nutnosti toto oznámit, kdykoliv bude muset podstoupit operační výkon v anestezii. 8. Anotace Aims: The incidence of difficulty in intubation is 1-3%. Failure to secure the airway and subsequent inadequate oxygenation result in serious complications potentially leading to permanent damage to the patient s health. Difficulty in intubation may occur not only in patients with apparent pathologies in the orofacial region but also unexpectedly in those without abnormalities. The study aimed at finding anthropometric parameters that are easy to examine and that would aid in predicting difficult intubation. Setting: Department of Anaesthesiology, Resuscitation and Intensive Medicine, University Hospital Olomouc. Materials and Methods: The study was divided into three parts: 38

39 I. Identifying difficult intubation, finding parameters of difficult airway, finding patients with unanticipated difficult intubation II. Matching patients with difficult and easy intubation III. Validation of predictors of difficult intubation A case-control study was performed. The first part was based on defined criteria, the 15 parameters were studied on patients with unanticipated difficult intubation. The parameters included a previous history of difficult intubation, pathologies associated with difficult intubation, external look, the Mallampati class, Upper Lip Bite Test, receding mandible, and cervical spine and temporomandibular joint movement. Neck circumference, Thyromental, Hyomental and Sternomental distances and Inter-Incisor Gap were measured. The methods were precisely defined and the measurements were carried out by a trained anesthesiologist. Then we found patients with difficult airway and they were measured. We compared patients with difficult and easy intubation. The following part of the study was held in an anesthesiology outpatient room and included validation of three pre-operative examinations. The parameters, which could predict difficult intubation, such as Inter-Incisor Gap, Thyromental Distance, Temporomandibular Joint Movement were subsequently verified by laryngoscopic findings. A prospective blinded study was performed. Thyromental Distance, Inter-Incisor Gap and Temporomandibular Joint Movement were measured during a preanaesthesiology examination in all patients who were expected to undergo general anaesthesia with tracheal intubation. The Cormack - Lehan`s laryngoscopic view in Cook`s modification was evaluated by an anesthesiologist while giving the anesthesia. Correlation between measured values of all three predictors and difficult intubation was evaluated statistically. Results: Statistical analysis was performed on data from 74 patients with difficult intubation and 74 similar controls with easy intubation. We found five important predictors: external look, Neck circumference, Inter-Incisor Gap (IIG), Thyromental Distance (TMD) and class 3 limited movement of the temporomandibular joint. The IIG and TMD cut-offs were set at 42 mm and 93 mm, respectively. The results of following part of the study suggest that 39

40 significant predictors of difficult intubation are Inter-Incisor Gap (IIG), Thyromental Distance (TMD) and class 3 limited movement of the temporomandibular joint. We examined 313 patients, 18 out of them were described laryngoscopic view associated with difficult airway management, i.e. only epiglottis or root of the tongue visible. Statistical analysis confirmed that patients with laryngoscopic view associated with difficult intubation have got shorter Thyromental Distance (p = 0.013), and Inter-Incisor Gap (p = 0.001) and worse Temporomandibular Joint Movement (p = ) compared to patients with laryngoscopic view in which parts of vocal cords or whole vocal cords are visible. Conclusions: Inter-Incisor Gap, Thyromental Distance and Temporomandibular Joint Movement are quick, easy to perform, and technically undemanding for prediction of difficult intubation. The tests are not absolutely sure, but they could draw attention to patients with possible difficult airway management. Key words: unanticipated difficult tracheal intubation - prediction of difficult tracheal intubation Inter-Incisor Gap - Thyromental Distance - Temporomandibular Joint Movement 40

41 9. Formuláře k metodice projektu: Příloha 1: Informovaný souhlas se zařazením do studie 41

42 Příloha 2: Formulář pro anesteziologa, který zaznamenal případ obtížné intubace 42

43 Příloha 3a: 1. strana formuláře pro měření parametrů obtížné intubace 43

44 Příloha 3b: 2. strana formuláře pro měření parametrů obtížné intubace 44

45 Příloha 4: Formulář pro měření parametrů validace v anesteziologické ambulanci a následné hodnocení laryngoskopického obrazu na operačním sále 45

46 10. Obrazové přílohy k metodice projektu Obr. 1 Klinický vzhled, anamnéza, nemoc spojená s obtížnou intubací Vyšetřující lékař se zaměřil na klinický vzhled pacienta, zeptal se na předchozí anestezie, a zda pacientovi nebyla sdělena informace o obtížné intubaci. Nemocný byl dotázán na choroby, které by mohly souviset s obtížnou intubací (onemocnění čelistního kloubu, krční páteře, struma, ) 46

47 Obr. 2 Mallampatiho test v modifikaci dle Samsoona a Younga Vyšetřující lékař zhodnotil u pacienta Mallampatiho test v modifikaci podle Samsoona a Younga. Vyšetřuje se vsedě, hlava je v neutrální pozici. Nemocný maximálně otevře ústa a vyplázne jazyk, bez fonace. Sleduje se přehlednost dutiny ústní a faryngu. I. je viditelné měkké patro, uvula, hltan a tonsily II. je viditelné měkké patro a celá uvula III. je viditelné měkké patro a kořen uvuly IV. je viditelné pouze měkké patro 47

48 Obr. 3 ULBT (Upper Lip Bite Test) Hlava je v neutrální pozici, nemocný je vyzván, aby předsunul dolní řezáky nad horní ret. Stupeň I: červeň horního rtu je zcela zakryta dolními řezáky Stupeň II: červeň horního rtu je částečně vidět Stupeň III. červeň horního rtu je viditelná v celém rozsahu 48

49 Obr. 4 Retrogenie Hlava nemocného je v neutrální pozici, vede se spojnice mezi středem horního víčka a nejvyšším bodem horní čelisti. Pokud brada nemocného se promítá za touto spojnicí, jedná se o retrogenii. 49

50 Obr. 5 Hyoidmentální vzdálenost Při maximálním záklonu hlavy pacienta se měří vzdálenost od těla jazylky ke středu brady. 50

51 Obr. 6 Hybnost v temporomandibulárním kloubu. Vyšetření složené ze dvou částí. Hlava je v neutrální pozici, měří se IIG (maximálního otevření úst) a slux (tj. schopnost předsunou dolní řezáky před horní). Stupeň I IIG > 50 mm + slux > 0 Stupeň II IIG < 50 mm + slux > 0 Stupeň III IIG < 50 mm + slux < 0 51

52 Obr. 7 Anteroflexe krční páteře Hlava pacienta je v neutrální pozici, goniometr přiložen na tragus, jedno rameno goniometru směřuje ke středu hlavy. Vyzveme pacienta, aby předklonil pouze hlavu. Pozici ramene směřujícího k nosu neměníme, druhé rameno sleduje pohyb středu hlavy. Změnu počtu stupňů odečteme na goniometru. 52

53 Obr. 8 Retroflexe krční páteře Hlava pacienta je v neutrální pozici, goniometr přiložen na tragus, jedno rameno goniometru směřuje ke středu hlavy. Vyzveme pacienta, aby zaklonil pouze hlavu. Pozici ramene směřujícího k nosu neměníme, druhé rameno sleduje pohyb středu hlavy. Změnu počtu stupňů odečteme na goniometru 53

54 Obr. 9 Horizontální délka mandibuly Krejčovským metrem se měří vzdálenost od zevního úhlu čelisti po střed brady. Hlava pacienta je v neutrální pozici. 54

55 Obr. 10 Obvod krku Hlava pacienta je v neutrální pozici, měří se obvod krku krejčovským metrem ve vodorovné rovině ve výši chrupavky prstencové. 55

56 Obr 11. Thyromentální vzdálenost Při maximálním záklonu hlavy se měří vzdálenost od prominentia laryngica superior po střed brady. 56

57 Obr. 12 Sternomentální vzdálenost Při maximálním záklonu hlavy se měří vzdálenost od jugula po střed brady. 57

58 Obr. 13 Inter-incisor gap (Vzdálenost mezi řezáky) Hlava pacienta je v neutrální pozici, nemocný otevře maximálně ústa, měří se vzdálenost mezi řezáky (mezi dásněmi u bezzubých). 58

59 11. Publikace Publikace 1: Adamus, M., Fritscherova, S., Hrabalek, L. et al. Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub, 2010, 154(4), p IF 0,716 (2010) 59

60 Publikace 1: Adamus, M., Fritscherova, S., Hrabalek, L. et al. Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub, 2010, 154(4), p IF 0,716 (2010) 60

61 Publikace 1: Adamus, M., Fritscherova, S., Hrabalek, L. et al. Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub, 2010, 154(4), p IF 0,716 (2010) 61

62 Publikace 1: Adamus, M., Fritscherova, S., Hrabalek, L. et al. Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub, 2010, 154(4), p IF 0,716 (2010) 62

63 Publikace 1: Adamus, M., Fritscherova, S., Hrabalek, L. et al. Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub, 2010, 154(4), p IF 0,716 (2010) 63

64 Publikace 2: Fritscherova S, Adamus M, Dostalova K, Koutna j, Hrabalek L, Zapletalova J, Uvízl R, Janout V. Can difficult intubation be easily and rapidly predicted? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(2): IF 0,716 (2010) 64

65 Publikace 2: Fritscherova S, Adamus M, Dostalova K, Koutna j, Hrabalek L, Zapletalova J, Uvízl R, Janout V. Can difficult intubation be easily and rapidly predicted? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(2): IF 0,716 (2010) 65

66 Publikace 2: Fritscherova S, Adamus M, Dostalova K, Koutna j, Hrabalek L, Zapletalova J, Uvízl R, Janout V. Can difficult intubation be easily and rapidly predicted? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(2): IF 0,716 (2010) 66

67 Publikace 2: Fritscherova S, Adamus M, Dostalova K, Koutna j, Hrabalek L, Zapletalova J, Uvízl R, Janout V. Can difficult intubation be easily and rapidly predicted? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(2): IF 0,716 (2010) 67

68 Publikace 2: Fritscherova S, Adamus M, Dostalova K, Koutna j, Hrabalek L, Zapletalova J, Uvízl R, Janout V. Can difficult intubation be easily and rapidly predicted? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(2): IF 0,716 (2010) 68

69 Publikace 2: Fritscherova S, Adamus M, Dostalova K, Koutna j, Hrabalek L, Zapletalova J, Uvízl R, Janout V. Can difficult intubation be easily and rapidly predicted? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(2): IF 0,716 (2010) 69

70 Publikace 2: Fritscherova S, Adamus M, Dostalova K, Koutna j, Hrabalek L, Zapletalova J, Uvízl R, Janout V. Can difficult intubation be easily and rapidly predicted? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011; 155(2): IF 0,716 (2010) 70

71 Publikace 3: Fritscherová Š, Dostalová K, Koutná J, Janout V, Zapletalová J, Adamus M. Validace faktorů predikce obtížné intubace. Anest Intenziv Med 2012; 23(2):

72 Publikace 3: Fritscherová Š, Dostalová K, Koutná J, Janout V, Zapletalová J, Adamus M. Validace faktorů predikce obtížné intubace. Anest Intenziv Med 2012; 23(2):

73 Publikace 3: Fritscherová Š, Dostalová K, Koutná J, Janout V, Zapletalová J, Adamus M. Validace faktorů predikce obtížné intubace. Anest Intenziv Med 2012; 23(2):

74 Publikace 3: Fritscherová Š, Dostalová K, Koutná J, Janout V, Zapletalová J, Adamus M. Validace faktorů predikce obtížné intubace. Anest Intenziv Med 2012; 23(2):

75 Publikace 3: Fritscherová Š, Dostalová K, Koutná J, Janout V, Zapletalová J, Adamus M. Validace faktorů predikce obtížné intubace. Anest Intenziv Med 2012; 23(2):